经皮肾镜碎石技术

经皮肾镜碎石技术（共10篇）

经皮肾镜碎石技术 篇1

肾结石是一种常见病、多发病,发病率正在逐渐增高,长期以来治疗复杂性肾结石是泌尿外科的一个难题,解除结石梗阻,恢复改善肾功能,最大限度地减少对机体的创伤是肾结石治疗的根本目的[1]。目前,微创经皮肾镜碎石术(MPC-NL)是治疗体外震波碎石术等方法无法解决的肾结石的首选治疗方法,自2008年12月~2010年9月,我院对86例复杂性肾结石患者在术前常规进行CT尿路成像(CTU)检查,以辅助经皮肾通道的建立,术前碎石评估以及指导术中碎石、取净结石,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例术前均进行CTU三维重建检查,男54例,女32例;年龄18~67岁,平均49岁,右侧肾结石43例,左侧肾结石34例,双肾结石9例,有不同程度肾积水的患者63例,结石长径2.8~7.4 cm,平均5.0 cm,结石体积为4.86~18.73 cm3,平均8.02 cm3。同期患者100例术前均未进行CTU三维重建检查,但都进行IVP检查,男62例,女38例;年龄18~69岁,平均47岁;术前行B超检查,右侧肾结石46例,左侧肾结石38例,双肾结石16例;有不同程度肾积水的患者79例,结石长径2.5~7.4 cm,平均5.1 cm,结石体积为4.34~20.38 cm3,平均7.69 cm3,均无严重的心肺疾病、糖尿病、肾功能不全等。

1.2 CTU构建

86例术前均行CT尿路成像检查,采用(SIENENS)公司64层螺旋CT机从肾上极至耻骨联合上缘,扫描参数:准直5 mm×3 mm,层厚间距5 mm(必要时加用1 mm薄层扫描),螺距1,重建间隔1 mm,造影剂为欧乃派克。检查前憋尿,取仰卧位,行CT平扫后注入造影剂,一次屏气完成(14~22 s),扫描后将薄层图像传输到工作站进行三维重建并结合软件分析获得复杂肾结石的确切部位,了解其与肾结石的空间结构关系,获得整个尿路清晰的立体图像。

1.3 手术方法

术前行CTU三维重建规划设计穿刺通道组:本组86例在全麻下,先于截石位向手术侧输尿管置入F6输尿管导管,改完全俯卧位,腹部垫高使腰部平直,据术前CTU三维重建评估确定穿刺点、穿刺角度和深度,确定穿刺目标肾盏的位置,取11肋间、12肋缘下腋后线为穿刺点,输尿管导管注入泛影葡胺,在C形臂机引导下穿刺,用COOK16~18G肾穿刺针穿肾集合系统,退掉针芯,有尿液流出后放入COOK 0.035 cm斑马导丝,用COOK肾筋膜扩张器沿导丝从F6开始以F2逐渐递增进行扩张,扩张至F16或F18(多数为F16)时留置塑料薄鞘建立经皮肾微通道,Wolf F8输尿管镜沿经皮肾通道进入肾集合系统内,在生理盐水冲洗下找到结石用EMS气压弹道碎石机进行碎石并取石,术毕顺行放置双J管及留置F14或F16肾造瘘管。

术前行CTU三维重建规划设计穿刺通道组:本组100例根据IVP提供的三维信息进行穿刺手术,手术方法同前。

1.4 随访

术前行CTU三维重建组术后复查KUB了解结石残留情况,残余小结石(结石直径<0.4 cm)进行随访1个月,1个月后复查B超了解结石排出情况,对照组同法随访。

1.5 统计学方法

利用SPSS 13.0统计软件包进行处理,CTU测量的穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度及穿刺深度与术后结石清除率采用相关性分析,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺肾盏与结石所在肾盏的角度、穿刺深度与结石清除率的相关性

由表1可以得出穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度与术后结石清除率相关系数>0.2,因此可以认为二者具有相关性,穿刺深度与术后结石清除率未见明显相关性。

2.2 行CTU三维重建组设计穿刺通道组与对照组不同肾结石一期取净结石比较

两组中的多发结石及鹿角形结石的一期取净结石比较,差异有统计学意义(P<0.05),两组中的铸型结石的一期取净结石比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:*P<0.01

2.3 术前行CTU三维重建设计穿刺通道组与对照组不同肾积水肾盏穿刺单次穿刺成功的比较

两组中的无肾积水及轻度肾积水单次穿刺成功比较,差异有统计学意义(P<0.05),两组中的中度及重度肾积水单次穿刺成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 术前行CTU三维重建检查设计穿刺通道组与对照组肾盏穿刺大出血的比较

术前行CTU三维重建检查设计穿刺通道组与对照组在有肾积水穿刺中无大出血发生,差异无统计学意义(P>0.05)。两组无肾积水肾盏穿刺大出血的比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4;两组中的有肾积水的肾盏穿刺大出血的比较无显著差异(P>0.05)。

3 讨论

微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法,选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道是MPCNL成功的关键所在[2]。在复杂性肾结石的应用中以结石清除率高、肾脏创伤小、并发症少、手术时间短、容易操作的原则选择通道,穿刺前的影像学定位引导对建立适当的经皮肾通道至关重要,复杂性肾结石结石体积大,多占据了整个肾盂或肾盏。目前所用的肾镜多为金属硬镜,肾镜扫过的范围有限,难以到达各个肾盏。因此,穿刺通道的选择至关重要,穿刺套件所穿中的肾盏使肾镜要最大限度地兼顾各个肾盏,以便提高清石率。

注:组间比较,χ2=2.79,P=0.044

CTU三维重建能确定结石在肾盂、肾盏系统内的位置、数目、大小并提供各肾盏分支的方向及各肾盏分支之间的角度[3,4],以及肾脏动静脉血管的走行,运用CT手段三维重建肾结石,提供肾结石的体积、形状、大小、数目和分支情况,对结石的空间结构进行分析[5],CTU三维重建能显示肾结石距皮肤的距离、肾实质、肾周围组织器官、肾集合系统、输尿管及解剖变异等,尽量避免损伤周围脏器,术前了解肾脏皮质的厚度并对肾脏功能状况做出精确了解,进一步为术中情况做好充分评估,单通道对肾脏术后肾内血流动力学变化影响小,多通道术后肾内血流较术前明显减少[6],尽量保持单通道碎石,根据结石所在部位及其与肾盂、肾盏空间结构的关系,测量所要穿刺肾盏与结石所在部位所形成的角度及穿刺深度,选择最佳穿刺点、穿刺角度、穿刺深度。

本组86例采用术前CTU三维重建技术检查对重建图像进行分析,了解肾盂肾盏的结构、形态及结石的分支以及盏内结石的位置和方向关系,术前测量肾盏的角度、穿刺深度,以:(1)皮肾通道短,穿刺套件的摆动范围大,宁浅勿深的原则;(2)皮肾通道与结石存在肾盏的角度大的原则;(3)选择经肾脏背部Brodel线“无血管区”穿刺入后组肾盏的原则,选择最佳穿刺点,被穿刺肾盏要最大限度兼顾各个肾盏增加穿刺套件与结石的接触面积,提高结石清除率,减少因摆动范围小、强行碎石引起的肾实质损伤及出血等并发症的发生,通过术后腹部平片检查(计算公式:结石体积=0.6×SA1.27,SA=L×W×π×0.25,π=3.1415927,结石长L,宽W)[7],获取术后实际残留结石体积,计算出术后实际结石清除率。本组86例相关性分析表明CTU测量的穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度与术后结石清除率呈正相关(P<0.01);随着穿刺肾盏与结石所在肾盏的角度增加,结石的清除率增加,穿刺深度与结石清除率未见明显相关性,86例单次穿刺成功率为91.8%,其余均在3次内穿刺成功,总成功率达到100%,同期术前未行CTU三维重建技术检查设计穿刺通道组100例,单次穿刺成功率为78%,其余均在3次内穿刺成功,总成功率达100%,两组的肾积水情况分组比较后,无肾积水及轻度肾积水患者中单次穿刺成功率有明显差异性,随着肾积水程度的增加,肾盏的相对增大,穿刺该肾盏的准确性提高,穿刺后有尿液流出,对穿刺深度有效掌握,提高穿刺成功率。两组的肾结石的形状大小不同分组比较结石的一期清除情况,多发结石及鹿角形结石的一期取净有显著差异性,术前CTU三维重建结石与肾脏的解剖关系,对肾盏内结石及肾盂及输尿管内的结石与穿刺肾盏的角度测量及穿刺深度的测量,选取穿刺通道,可有效提高结石的一期清除率,减少二期手术的进行可能,并能提高结石的总清除率,铸型结石的一期取净无显著差异,其多位于肾盂内,测量其穿刺肾盏与结石顶部及底部的成角及穿刺深度,在肾盂内部空间范围大,结石的活动性强,穿刺扩张器操作活动范围大,穿刺肾盏与结石顶部及底部成角较大,可提高清除率。大出血病例均发生在未行CTU组的无肾积水患者中,CTU三维重建提供穿刺肾盏的角度及穿刺深度,可避免穿刺肾柱及穿刺过深,而对有肾积水的肾盏,肾盏相对增大,穿刺该肾盏的准确性提高,穿刺后有尿液流出,对穿刺深度有效掌握,行CTU组10例因部分肾盏进针角度限制,穿刺套件不能触及,改体外震波碎石术,一期结石清除率为86.7%,总结石清除率为87.9%,手术时间30~120 min,平均79 min,未行CTU组18例改二期手术取石,均取净结石,19例因部分肾盏进针角度限制,穿刺套件不能触及,改体外震波碎石术,总结石取净率为73.1%,手术时间30~130 min,平均88 min。两组均无腹腔脏器及胸膜损伤,本组86例较同期术前未行CTU三维重建技术检查设计穿刺通道组100例结石清除率及单次穿刺成功率明显提高,手术时间、术后并发症明显减少,术前CTU检查可协助经皮肾镜碎石术有效选择最佳穿刺径路,较沈朋飞等[8]提到的一期手术清石率为73.8%,二期手术清石率为明显提高82.6%。避免因选择通道不合理引起的需多通道进行手术而加重对肾脏的损伤,取得了满意疗效。

总之,CTU检查在经皮肾镜碎石术的术前选择了最佳皮肾通道,在C形臂下辅助引导穿刺碎石,可有效减少穿刺引起的周围脏器的损伤,降低手术出血,缩短手术时间,提高穿刺成功率,提高结石清除率。

摘要：目的:探讨CT尿路成像(CTU)三维重建技术在微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的临床应用价值。方法:对86例复杂性肾结石患者在行微创经皮肾镜碎石术前应用CTU三维重建技术了解肾结石的部位、形状、结石分支的位置或方向以及有无肾盏积水等情况,确定穿刺点、穿刺角度和深度。提供最优的穿刺路径,术后获取结石实际清除率,对CTU测量的穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度及穿刺深度与术后结石清除率进行相关性分析,并分析对比同期100例(对照组)术前未进行CTU三维重建技术评估下穿刺的准确性和效果。结果:①相关性分析表明,CTU测量的穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度与术后结石清除率呈正相关(P<0.01);②本组86例与对照组在多发结石及鹿角形结石的一期清除率比较,差异有统计学意义(P<0.05);③两组的无肾积水及轻度肾积水肾盏的单次穿刺成功率比较,差异有统计学意义(P<0.05);④两组的穿刺无肾积水者肾盏大出血比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:①皮肾通道与结石存在肾盏的角度越大,结石清除率越高。②CTU三维重建技术术前对肾结石的评估,制定出最佳穿刺路径,在经皮肾镜碎石术中的术前应用能提高穿刺成功率及结石清除率,减少了穿刺损伤周围脏器的风险及手术出血,减少和避免了术后并发症的发生。

关键词：CT尿路成像,微创经皮肾镜碎石术,肾结石

参考文献

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经皮肾镜碎石技术 篇2

肾结石的治疗方法很多，有中药排石、体外震波碎石及开放手术等，经皮肾镜下腔内碎石术是近年来发展的治疗肾结石或输尿管上段结石有效地微创治疗方法。我科2008年至2012年采用经皮肾镜下超声/气压弹道碎石术，取得了满意的疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

一般资料：本组19例，男8例，女11例，平均年龄44.6岁，其中多肾发性结石11例（其中3例同时存在双侧输尿管结石），肾铸型结石3例，单发肾巨大结石5例。本组病人就均有不同程度的肾积水。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式，经皮肾镜腔内气压弹道碎石是一种新的治疗肾结石的方法，以传统的肾切开取石相比具有手术创伤小，患者痛苦小，术后恢复快等优点，以减轻病人对手术的恐惧心理。由于术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管，可能引起一定的不适，鼓励病人积极配合，以利于术后恢复。

2.1.2 术前准备 术前应全面检查，详细了解病情。了解心、肺、肝、肾功能，血尿常规，凝血，生化检查，行静脉肾盂造影及B超，术前一天做好，备皮，备血，术前禁食8小时，禁水4小时，女性病人注意会阴部的清洁。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 术后去枕平卧6h，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。

2.2.2 观察生命体征 术后6h严密观察生命体征，尤其注意体温、血压的变化，及时发现感染征兆。观察和记录尿液颜色及量，如尿液颜色鲜红，应报告医生，给予止血药。

2.2.3 引流管的护理

2.2.3.1 肾造瘘管护理 术毕肾造瘘管内即注入20～30ml生理盐水，并关闭管道。术后2小时开放肾造瘘管，同时注意观察肾造瘘管引流液颜色，若发现引流液颜色鲜红，可关闭肾造瘘5—10分钟在开放，观察血尿有无停止，（1）妥善固定 防止脱落，用胶布双固定，指導患者翻身前先将造瘘管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管拿好。（2）保持通畅 严密观察造瘘管周围敷料情况，如发现造瘘管周围漏尿，敷料潮湿，要及时更换敷料，考虑是否血块或碎石堵塞造瘘管，先用手指挤压管道，无效时可用20ml生理盐水低压冲洗，患者出现上述症状可暂时开放肾造瘘管，待症状缓解后重新夹管。（3）观察造瘘管尿液的颜色 密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录。经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多，并逐渐减少，尿液于1～3d内由红色转清，无需特殊处理，应耐心向病人解释，消除顾虑，如引流液呈鲜红色，量有增无减，多为肾实质较大血管损伤出血，护士应镇静，祝福病人卧床休息，及时报告医生，并立即夹闭肾造瘘管5～10min后再观察血尿有无停止，注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁，发生有渗出及时更换。（4）拔管后护理 肾造瘘管一般放置3—5天，拔管前一天将其夹闭，若无不适，复查KUB无肾积水，无残留结石即可拔除肾造瘘管，如有肾区胀痛可开放造瘘管3～4小时再行夹闭，若拔管后造瘘上有尿液流出，可嘱患者俯卧，并更换敷料。

2.2.3.2 双J管护理 放置双J管后泌尿系的抗反流机制消失，应注意让患者卧床时尽量取半卧位，减少平卧位，定时排尿，勿憋尿，让患者多饮水，使尿量大于2000ml/d，保持大便通畅。同时避免做下蹲、腰部及四肢同时伸展运动，以免双J管移位。

2.2.3.3 尿管的护理 （1）妥善固定引流袋，用别针固定床单上（2）保持引流通畅，防止扭曲，受压（3）防止逆行感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口1次，每日定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合（4）观察记录尿液颜色及量，发现尿液浑浊，应多饮水。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 术后出血 注意观察导尿管和肾造瘘管内尿液的颜色与量，如发生术后出血，必须立即卧床休息，并报告医生处理。

2.3.2 感染 术后患者持续高热，应考虑感染，护理措施，遵医嘱及时使用抗生素，嘱患者多饮水，保持肾内低压和留置导尿管及肾造瘘管的通畅。

2.3.3 尿漏 为造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿，多由血块或碎石堵塞造瘘管所致，用向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法，以保持管道通畅。

2.3.4 邻近脏器损伤 （1）胸腔损伤 术后患者若出现胸痛、呼吸困难、紫绀，应及时报告医生，给予吸氧。胸腔闭式引流，抗感染治疗（2）肠管穿孔 观察有无腹胀，腹膜刺激等症状，可予抗生素，禁食等处理。

经皮肾镜碎石术疗效分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年8月~2013年12月收治的输尿管上段结石患者60例, 纳入标准:符合输尿管上段结石的诊断标准;结石直径>0.6 cm;单侧发病;在患者知情的情况下自愿选择手术方式。排除标准:患侧肾功能严重受损, 未控制的尿路感染。其中男36例, 女24例;年龄24~73岁, 平均年龄 (50.94±7.15) 岁;左侧35例, 右侧25例;结石的直径在0.8~2.6 cm之间, 平均直径 (1.34±0.13) cm。根据手术方法的不同分为治疗组与对照组, 每组30例, 两组患者基础资料对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组:选择输尿管镜碎石术, 取膀胱截石位, 予Wolf输尿管硬性镜经尿道进入膀胱, 然后给予输尿管导管行逆行插管达到结石部, 输尿管镜进入输尿管上段确认结石后, 选择气压弹道碎石机将结石尽可能击碎后排出或者用取石钳取出, 留置导尿。

治疗组:选择经皮肾镜碎石术, 前期处理同对照组。输尿管导管行逆行插管达到肾盂处后, 采用X线透视引导穿刺经中盏进针。然后选择输尿管硬性镜进入肾集合系统, 找到肾盂后再进入输尿管结石处, 固定好结石。用气压弹道碎石机尽可能击碎后排除排出或者用取石钳取出, 留置导尿。

1.3 观察指标

观察两组的手术成功与并发症发生情况, 对手术时间、碎石时间和术后住院时间进行统计。

1.4 统计学方法

结果数据应用SPSS18.0统计分析软件统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者都手术成功, 无严重并发症。治疗组的手术时间、碎石时间和术后住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:两组比较, PP<0.05

3 讨论

尿路结石是泌尿系统最常见的疾病, 根据结石的大小、位置、形态及数量需采取不同的治疗方法。其中输尿管结石是由于肾内结石在排出过程中嵌顿于输尿管所致, 多为上段结石。其可以导致输尿管狭窄、梗阻、肾脏积水, 患者肾功能进一步损害, 造成严重的预后[4]。药物排石只对单颗<0.5 mm的泌尿系结石稍有效果, 传统的开腹治疗结石病的方式对于患者的创伤比较大。微创是现代外科的发展方向, 而且使用微创取石术, 取石的安全性、成功率大大提高, 微创取石几乎可以解决所有位置的结石。

经皮肾镜取石术是近年发展较快的一种微创治疗手段, 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道, 通过这个通道把肾镜插入肾脏, 利用超声等碎石工具, 把肾结石击碎取出。与输尿管镜碎石术相比, 经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小, 不影响以后的各种肾脏手术[5]。本文所有患者都手术成功, 无严重并发症。治疗组的手术时间、碎石时间和术后住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

总之, 经皮肾镜碎石术在输尿管结石中的应用能有效促进患者的康复, 值得推广应用。

参考文献

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经皮肾镜碎石技术 篇4

【關键词】经皮肾镜；气压弹道碎石；并发症；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0373—02

在肾结石及输尿管上段结石的治疗方法中经皮肾镜气压弹道碎石取石术发挥着越来越重要的作用[1]。2012年7月——2013年6月我院采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石及输尿管上段结石256例，出现并发症30例，经积极采取针对性的病情观察，治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组256例患者，男209例，女47例，年龄25-79岁，所有患者均经B超或KUB+IVP确诊为肾结石或输尿管上段结石。单侧肾结石138例，肾结石合并同侧输尿管上段结石66例，单侧输尿管上段结石28例，双肾肾结石24例。结石大小1.5cm×3.5cm--5.6cm×6.7cm。1例肾积脓，89例有不同程度的肾积水。其中术后并发症出血16例，感染6例，腹腔积液2例，尿外渗3例，气胸1例，结石残留2例。手术采用全麻或硬膜外麻醉，建立T24标准经皮肾镜通道，采用气压弹道碎石取石。术毕常规留置肾造瘘管5—7天，双丁管3—4周。

2 结果

本组发生并发症30例，出血16例，经积极保守治疗均达到止血目的；6例感染患者经抗感染对症治疗、积极护理后痊愈；尿外渗3例，造瘘管引流通畅后漏尿停止；气胸1例经胸腔穿刺抽吸后痊愈；结石残留5例经体外震波碎石治疗及二期取石，均治愈。

3 术后并发症的观察及护理

3.1 出血 出血是经皮肾镜术后最常见的并发症，术后因肾造瘘管口内有血性引流液或造瘘管周围渗血，会出现不同程度血尿，术后应严密观察造瘘管导管引流液的颜色及量。一般情况下通过输液、大量饮水，在术后12—24h颜色逐渐变淡，如发现造瘘口周围敷料不断渗血，造瘘管内每小时引出鲜红色血尿200ml以上，甚至出现血压下降、心率加快、面色苍白等早期休克表现，立即嘱患者卧床休息，并立即夹闭造瘘管，使肾盂内压增高使血凝块形成，达到压迫止血的目的[2]。同时遵医嘱迅速应用止血药物，及时快速补充血容量，必要时配合输血，应用血管活性药物等措施。夹闭后5—10天可开放造瘘管以观察血尿有无停止。本组16例患者14例发生在术后4-10h，均及时发现并采取紧急有效的措施，使生命体征平稳，引流尿液逐渐变淡，1-2天后转清，均经积极保守治疗达到止血目的。本组2例严重出血患者及时行肾动脉栓塞，治疗效果好，痊愈出院。

3.2 感染 经皮肾镜术后炎症反应综合征的发生率高达9.8%，严重者可出现感染性休克而危及生命[3]。术后感染可能与术前有反复尿路感染史、糖尿病史、术中灌注压高致液体吸收、尿外渗、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤等有关，经皮肾镜气压弹道碎石术后患者常规留置肾造瘘管、双丁管、导尿管，给予充分引流，能降低术后肾盂内压的升高，可以有效降低感染等并发症的发生。所以术后嘱患者多饮水，保持肾造瘘管、双丁管、尿管在位通畅，引流袋采用抗返流引流袋，放置引流袋位置低于肾造瘘口，以防止逆行感染甚至脓毒血症及感染性休克的发生[4]。本组患者均有不同程度发热，一般持续2-3天后恢复正常。对于体温持续高达38℃以上患者，要给予物理降温，抽血培养，留尿培养，根据药敏结果选择有效抗生素。本组术后发生感染6例，经抗感染治疗及精心护理后，感染控制好，未发生感染性休克。

3.3 腹腔积液 因经皮肾气压弹道碎石术需要使用一定压力的大量灌洗液，手术时间过长后灌洗液渗入肾周，经后腹膜渗入腹腔，产生腹腔积液。术后要注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛、腹部移动性浊音等腹部体征变化，若发现异常及时报告医生，本组出现2例腹腔积液，其中1例自行吸收，1例经穿刺抽液对症处理治愈。

3.4 尿外渗 表现为造瘘管在位渗出尿液，局部敷料渗湿，多由血块或碎石堵塞造瘘口所致。术后要注意询问患者有无腰腹部胀痛，观察造瘘口周围敷料有无浸湿，造瘘管有无血块或碎石堵塞，若发现造瘘管引流不畅可向远端挤压管道或抽吸生理盐水低压冲洗。本组发生尿外渗3例，2例经向远端管挤压造瘘管数次，另1例采用生理盐水低压冲洗造瘘管后引流通畅而漏尿停止。

3.5 气胸 有文献[5]报道，经皮肾镜气压弹道碎石可引起邻近脏器损伤，如十二指肠、结肠、脾、肺及胸膜损伤，术后应注意观察腹部体征，注意有无胸闷及呼吸异常，若发生异常及时通知医生并及时处理。本组出现1例气胸，行胸腔穿刺抽吸后随即好转，1周后痊愈出院。

3.6 结石残留 术前完善造影检查，明确结石的数目及位置。术中超声检查，查找有无残留结石，争取一次取尽。本组患者术后5天常规行平片检查，发现5例术后残留结石，其中4例通过体外震波碎石，1例择期二期取石，均获治愈。

4 小结

经皮肾镜气压弹道碎石术并发症中，出血及感染最常见，严重并发症发生概率小。加强术后并发症的观察与护理，可有效防止严重并发症的发生，提高手术成功率。

参考文献：

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学【M】济南：山东科学技术出版社，2004：713.

[2] 刘忠泽，李世俊，张福庆，等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析【J】.中华泌尿外科杂志，2006，27（7）：447-449.

[3] 魏武，葛京平，马宏青，等.经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素【J】.临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：264-266.

[4] 李家宽，王洛夫，靳风烁，等.微创经皮肾镜治疗27例肾脏感染性结石的疗效观察【J】.重庆医学，2010，39（2）：152.

经皮肾镜碎石技术 篇5

1 临床资料

2009年8月—2011年11月我科行经皮肾镜钬激光碎石术65例, 男35例, 女30例;年龄最大79岁, 最小25岁;其中肾结石39例, 输尿管上段结石26例, 肾积水52例。

2 护理

2.1 生命体征的观察

严密观察生命体征的变化, 监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化。当病人血压下降、心率增快应考虑有肾内出血的可能。若病人气促胸闷, 要考虑有气胸的发生。发现以上异常应立即报告医师给予进一步处理。

2.2 卧床休息

术后绝对卧床3 d～4 d, 无明显出血可适当下床活动, 若仍有出血, 可适当延长卧床时间, 可做适当的床上运动。

2.3 饮食指导

术后禁食6 h, 若无恶心、呕吐可给予流食, 次日改普食, 每日饮水量不少于2 000 mL, 多食新鲜、营养丰富、含粗纤维的蔬菜及水果, 以防便秘。

2.4 管道护理

保持造瘘口敷料干燥, 如有渗液及时更换, 妥善安置各种引流管, 保持通畅, 防止管道受压, 引流袋应低于造瘘口, 防止反流, 指导病人及家属观察引流液的颜色、性质及量。每日在无菌操作下更换引流袋, 保持尿道口清洁, 每日消毒2次。拔管前, 指导病人练习膀胱收缩功能。造瘘管留置48 h～72 h, 密切观察引流液的颜色, 定时挤压以免血块堵塞;尿液转清、体温恢复正常, 即可夹管。造瘘管拔除后, 造瘘口用凡士林纱块堵塞, 嘱病人健侧卧位。留置双J管期间, 不宜剧烈运动, 勿加压排尿, 避免突然下蹲及弯腰动作, 保持大便通畅, 避免增加腹压等动作, 以防止双J管脱落或移位。

2.5 并发症的观察与护理

术中、术后出血是最常见的并发症, 可表现为肉眼血尿、造瘘管内流血或造瘘口周围渗血, 应及时观察引流液的颜色、性质、量。术后如果短时间内造瘘管引流出大量血性液体, 应及时夹管, 利用增高的肾内压止血并及时通知医生。若有血块或碎石堵塞造瘘管可用手向远端挤压, 或用生理盐水在无菌操作下低压冲洗造瘘管, 以保持管道通畅, 防尿漏。术后发热的原因除可能是尿路原来已存在的感染外, 与输尿管插管、导尿、冲洗受伤时间长有关, 一般48 h会消退。观察体温变化, 高热应及时给予物理降温处理, 并给予必要的抗感染治疗。

2.6 出院指导

嘱病人多饮水, 勤排尿, 有利于小结石排出, 多吃蔬菜水果, 保持大便通畅;避免重体力劳动, 防止双J管移位。嘱病人4周～6周返院拔双J管, 并说明不按时拔管的后果及危害, 指导病人学会自己观察尿液的性状, 如有异常及时就诊。

摘要：总结经皮肾镜肾结石、输尿管上段结石钬激光碎石术病人的术后护理, 包括严密监测病人生命体征, 加强管道护理及并发症的观察与护理等。

经皮肾镜碎石技术 篇6

1 临床资料

75例中, 男46例, 女29例;年龄25～55岁, 平均46岁。术前均经B超、X线腹部平片 (KUB) 、泌尿系增强CT确诊, 结石直径大小为1.3～3.2cm。其中输尿管上段结石30例 (40.0%) , 单发肾结石35例 (46.7%) , 多发肾结石10例 (13.3%) 。既往12例 (16.0%) 有体外冲击波碎石史, 3例 (4.0%) 有开放手术取石史, 余60例 (80.0%) 均体健。术后71例 (94.7%) 有少量出血, 出血时间1～3d, 累计出血量50～150ml, 给予对症治疗后治愈;4例 (5.3%) 术后出血时间>5d, 累计出血量约800ml, 均在术后第2～3天开始尿色加深, 呈鲜红色, 给予保守治疗无效, 经介入肾动脉造影栓塞治疗后治愈。

2 MPCNL术后出血的观察与护理

2.1 肾造瘘管的观察与护理

肾造瘘管是M P C N L术后最重要的引流管之一, 主要起到引流、作为二期手术通道、压迫止血的作用, 一般放置6～7d待复查B超和K U B确定结石排出后给予拔除。术后应保持造瘘管固定妥善, 引流通畅, 要密切观察引流液颜色、性质、量的变化。大量出血患者肾造瘘管内引流液呈鲜红色, 且不凝固。本组4例大出血患者术后第1天肾造瘘管内引流液呈淡血色, 第2～3天引流液颜色加深呈鲜红色, 且造瘘管周围渗血明显。立即暂夹闭肾造瘘管1～2h, 使血液在肾、输尿管凝固, 升高肾内压力, 形成压迫性止血状态, 达到止血目的[3]。同时, 注意观察肾造瘘管口渗血情况, 及时更换敷料, 并用厚纱布或棉垫加压包扎, 直至停止渗血。

2.2 导尿管的观察与护理

M P C N L术后常规留置导尿管, 应保持引流通畅, 观察尿液颜色、性质、量的变化。导尿管内引流的尿液为两侧肾脏分泌的尿液, 一般略呈淡血色。术后大出血患者导尿管内尿色也逐渐加深。本组4例大出血患者导尿管与肾造瘘管同时出现鲜红色尿液, 且伴血凝块, 为防止血凝块堵塞导管, 均予0.9%氯化钠注射液持续膀胱冲洗。出现引流不畅时, 给予膀胱加压注射器抽吸血凝块, 直至引流通畅。本组4例患者在膀胱冲洗过程中3例出现膀胱痉挛, 遵医嘱对症治疗后缓解。

2.3 抗感染、止血、输血补液的护理

本组71例患者经常规用药后治愈, 4例大出血患者遵医嘱加用凝血酶原复合物, 输新鲜血液400～800ml, 并补液扩充血容量, 未出现失血性休克。在输血过程中严密观察输血不良反应, 本组1例患者输血过程中出现发热 (小于38.8℃) , 遵医嘱予地塞米松5 m g静推后好转。

2.4 肾动脉栓塞的观察与护理

本组4例大出血患者经上述对症治疗后仍无明显好转, 复查血常规, 血红蛋白及红细胞压积仍有下降趋势, 遂急诊下行肾动脉造影栓塞术。术后24h密切观察患者生命体征, 穿刺侧下肢制动6h, 穿刺处予纱布加压包扎并用沙袋压迫24h;观察患者穿刺侧肢体及皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况, 注意穿刺点有无出血迹象, 同时观察肾造瘘管及导尿管内引流液是否较前转清。

2.5 生命体征的观察与护理

M P C N L术后患者给予心电监护、动态持续监测生命体征24～48h, 出血多者延长监护时间, 尤其注意心率、血压的变化。本组4例大出血患者中2例心率加快至90～120次/分, 予输血补液治疗后好转, 血压均稳定。若出现呼吸困难、气促等, 给予吸氧, 流量3L/min。本组病例经术后吸氧1～2d未出现胸闷、气促情况, 血氧饱和度维持在9 5%～1 0 0%。

2.6 饮食与活动的护理

术后患者平卧6h, 生命体征平稳后取半卧位。由于肾造瘘管位置偏后方, 一般交替更换健侧卧位及仰卧位。取健侧卧位时, 背后垫一软枕予以支撑, 使患者感觉舒适, 并协助患者轻翻身活动。M P C N L术后患者应卧床休息3d, 出血者应延长卧床时间。待肛门排气恢复后饮食逐步由流质过渡至普食。鼓励患者进流质饮食后多饮水, 饮水量2000～2500ml/d, 以达到内冲洗作用。指导患者避免做一些增加腹压的动作, 如用力排便、咳嗽等, 多吃蔬菜、水果, 如香蕉、青菜。出现便秘时, 遵医嘱可予缓泻药物, 如大黄苏打片;出现咳嗽者, 遵医嘱使用止咳化痰药;出血后出现贫血者, 指导进食高热量、高蛋白、易消化的食物, 如鱼类、蛋类等。

2.7 心理护理

术后出血的患者会有不同程度的紧张、焦虑、恐惧心理, 害怕出血不止, 甚至对医护人员的技术及医院医疗质量产生怀疑。对此, 护理人员应与患者建立良好的护患关系, 主动与其沟通交流, 了解患者的心理状态, 认真解释或回答其存在的疑问, 并熟练冷静进行操作, 给患者以安全感, 有利于消除其紧张情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗。本组病例对护理人员的工作均表示满意。

参考文献

[1]金大社, 黄煜, 梁明华, 等.微创经皮肾镜取石术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志, 2005, 20 (5) :312-313.

[2]李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志, 2003, 7 (5) :338-344.

超声监测经皮肾镜碎石术的意义 篇7

1 材料和方法

1.1 研究对象

本组31例,男19例,女12例,年龄25～65岁,平均41岁。结石最长径2.2～7.6cm,其中左肾结石12例,右肾结石19例;鹿角形结石13例,多发结石11例,孤立结石7例;重度积水7例,中度积水19例,轻度积水5例。

1.2 仪器

采用西门子公司ADARA型超声诊断仪,凸阵探头,频率3.5～5.0MHz,附属穿刺引导架;Cook18G肾穿刺针;肾筋膜扩张器,规格为F8、F10、F12、F14、F16、F18;Boston公司生产的F3.5斑马导丝;国产PRL-C型气压弹道碎石机。

1.3 手术方法

在全身麻醉或硬膜外麻醉下先行输尿管插管和留置输尿管导管,在超声引导下,将18G穿刺针进入结石周边集合系统内后送入导丝,使用筋膜扩张器,顺导丝扩张,插入镜芯,在持续生理盐水的灌注下运用气压弹道碎石机撞针进行碎石术并将碎石吸出至体外。

1.4 超声监测

1.4.1 术前

注意观察肾结石位置、大小、数目,根据结石部位,大小及进针经过的肾实质厚度,选择离肾结石最近,皮质相对较薄,最好具有积水的区域确定为进针路线。

1.4.2 术中

引导穿刺过程,当针尖进入目标区域有尿液样或非血性液体经穿刺针溢出提示引导穿刺成功。碎石过程中注意观察和提示气压弹道撞针前端位置,肾及肾周的声像图变化,以临床肾镜下反复观察各组肾盏未见明显结石后作为退镜标准。

1.4.3 术后于术后即时、术后4～5天、2周超声复查。

注意观察术后肾脏声像图变化以及肾内有无残留结石,术后2周超声复查若无大块结石残留可拔出肾造瘘管。若残留结石>2cm者可经肾造瘘管通道再次经皮肾镜碎石术处理,<2cm者辅以体外冲击波碎石治疗。

2 结果

2.1 超声实时全程监测26例,5例未能实时全程监测。

其未能实时全程监测5例中,3例因结石位于肾门区,堵塞肾盂输尿管移行部,导致不能通过插入的输尿管导管逆行灌注生理盐水产生人工“肾积水”,无尿液样或非血性液体经穿刺针溢出,从而不能明确穿刺成功与否,另外术中出血明显;2例因超声定位错误改作开放取石术。

2.2 经皮肾镜碎石术(PCNL)的不同时期的声像图表现

2.2.1 碎石术前

患侧肾大小形态正常或肾体积稍大,皮髓质结构清晰,肾周未见液性暗区回声;肾内可见1个或多个强回声团块(最长径为2.2～7.6cm;鹿角形结石呈沿肾盏分布的参差不齐的但相互间连续的强回声团块),后伴声影, 集合系统内可见大小不一的形态不规则液性暗区,范围2.6cm×1.0cm～9.3cm×2.5cm。逆行灌注形成人工“肾积水”后,28例集合系统内液性暗区相对以前扩大,3例未见明显变化。根据结石情况确定穿刺点,明确穿刺路线,调整出超声引导线,测量到达目标肾盏的距离,从而估侧进针深度(图1)。

2.2.2 碎石术中

穿刺时可见针尖产生的强回声沿着引导线依次进入皮肤、肾包膜、肾实质、集合系统内(图2)。当针尖进入集合系统内见尿液样或非血性液体从经皮肾通道中溢出时,集合系统内液性暗区相对变小,碎石过程中肾周(以非肾门侧明显)可见宽窄不一的液性暗区(较宽处0.4～2.1cm);因术中出血明显转为开放取石术的3例,全肾肾实质回声弥漫性增强(图3),其余患者于近穿刺部位可见不同范围的肾实质回声稍增强或增强;肾集合系统内可见多处散在分布的强回声,强回声旁可动态显示气压弹道碎石机撞针前端强回声的位置(图4)。

2.2.3 碎石术后

碎石术后即时: 肾周还可见宽窄不一的液性暗区,部分肾实质回声增强,集合系统内可见多处散在强回声,从肾脏至表皮间可见造瘘管的线状强回声带(图5)。碎石术后4～5天或2周复查: 肾周液性暗区21例消失,5例明显减小;6例集合系统内可见强回声斑块,直径0.3～0.9cm,造瘘管没拔出者可见造瘘管回声,拔出后可见线状低回声区。输尿管内可见放置的双“J”管回声。

3 讨论

3.1 经皮肾通道的建立

随着临床经验的积累和设备的进步,经皮肾镜碎石术(PCNL)已经成为治疗肾结石的重要方法之一,准确建立经皮肾通道是经皮肾镜手术成功的关键[2]。 理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能达到各组肾盏,最大限度地处理结石[3]。一般选择12肋下或11肋间腋后线到肩胛线之间最接近结石处作为穿刺点,从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质,经肾中盏的后组进入肾盏,应该避免直接穿刺肾盂。没有经过肾实质的通道容易发生灌注液外渗、肾脏移位及瘘道导致手术失败。 目前临床建立经皮肾通道常选用引导方法有X线和超声 传统的经皮肾镜碎石术多是在X线定位下完成[4]。X线定位的优点在于能直观地显示导丝,扩张器及造瘘管的全貌,但由于其对操作者存在放射线损害,而且基本上是盲穿,增加了操作的风险,降低了理想肾盏的穿刺成功率[5]。超声不仅能提供穿刺肾脏的内部结构,结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度,穿刺路线通过的结构等资料,而且有穿刺架固定,穿刺过程中不易发生穿刺路线的偏移[6]。

3.2经皮肾镜碎石术中不同声像图表现产生原因分析

3.2.1肾周出现液性暗区

由于穿刺及扩张导致经皮肾通道经过的组织损伤出血后积聚而成。(2)由于输尿管导管逆行灌注造成人工“肾积水”后肾内压力增大灌注液从经皮肾通道外渗至肾周形成。(3)由于在碎石过程中,气压弹道碎石机撞针前端为到达各组肾盏上下左右偏移导致肾包膜裂口增大血液或灌注液容易外渗。(4)如果肾周积液太多则要考虑是否穿刺针是直接传入肾盂造成灌注液外渗或者是出血太多,应该调整穿刺线路或根据情况改变手术方式。

3.2.2 近穿刺部位肾实质回声增强或全肾实质弥漫性增强

(1)与肾周出现的液性暗区的后方回声增强有关。(2)穿刺或碎石造成肾内血管损伤出血后造成不同程度的肾实质的受损的表现,尤其因术中出血太多改作切开取石的3例表现为全肾肾实质弥漫性增强同时合并肾周大量液性暗区,较宽处均>1.7cm。

3.2.3 集合系统内出现的散在强回声

(1)是由于建立经皮肾通道后肾与外界相通,再加上气压弹道碎石机撞针前端反复振动及进出导致肾内部分气体形成可能。(2)是由于碎石过程对肾内结构的损伤造成。

3.3 5例改开放取石术的主要原因

3例由于结石位于肾盂输尿管移行部,导致肾中～重度积水。结石堵塞逆行灌注通道,灌注液通过缓慢而细小,另外,进针后原肾内中～重度积水外渗导致人工“肾积水”效果不理想。改开放取石术的原因是: (1)无尿液样或非血性液体经穿刺针溢出从而不能明确穿刺成功;(2)中～重度积水后,肾盂皱褶多不能清晰辨认肾盂输尿管移行部或容易损伤肾门区大血管导致出血; 2例由于集合系统内散在强回声给超声确定结石以及穿刺针针尖和气压弹道碎石机撞针前端位置增加难度,再加上超声的容积伪像容易造成定位错误,致使肾镜不能进入到肾盂内。当时超声提示针尖位于理想位置,但实际位于肾实质中。

3.4 体会

(1)当肾实质弥漫性增强合并肾周大量积液(宽>1.5cm),是否提示临床考虑改作其他方式碎石,有待进行更多的病例证实。(2)进针前,逆行灌注时集合系统内液性分离暗区的扩大是证实输尿管到肾盂通畅的表现,也是造成肾盂内压升高保证手术成功的因素之一。(3)运用”十”字交叉法观察穿刺针及气压弹道碎石机前端,有力于克服超声的容积伪像,以便准确定位。

3.5 超声对经皮肾镜碎石术的监测意义

3.5.1 术前

超声能反映肾实质厚度,结石的位置、大小、数目,以及合并肾积水程度,确定穿刺点和穿刺路线;根据穿刺引导线,可大致提供进针深度。

3.5.2 术中

超声的引导穿刺过程中可实时监测穿刺针针尖到达位置,可即时调整和明确穿刺效果;在碎石过程中能实时监测气压弹道碎石机撞针的前端位置,可为临床在碎石术中撞针到达各肾盏位置提供引导;同时还可提供肾脏及肾周的情况,为临床碎石及了解患者病情提供有参考价值的信息。

3.5.3 术后

术后还可以监测肾脏内是否有较大结石残留及肾脏恢复情况,为临床选择后续治疗方案提供依据。

总之超声对经皮肾镜碎石术进行全程监测是一种微创,经济,实用,安全,准确,能降低手术风险值得推广的简单的好方法。

参考文献

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[2]曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):671

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[5]Yang RM,Morgan T,Bellman GC.Radiation protecting during percuta-neous nephrolithotomy:a newurologic surgery radiation shield.J Endou-rol,2002,16:727

经皮肾镜碎石技术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组72例患者中男52例, 女20例, 年龄14~75岁, 平均年龄为 (43.61±3.51) 岁。其中31例多发性肾结石、12例单发肾结石、29例输尿管上段结石。患者均有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

全组患者均采用硬膜外麻醉, 取截石位, 于患侧行逆行输尿管插管;再指导患者取平俯卧位, 术中定位方式借助C臂机X线或超声进行, 对于部分肾积水显著者, 术中可不予以定位, 可直接在第11、12肋间向上、中盏穿刺, 以便输尿管镜能够准确抵达UPJ。在18号肾穿刺针准确穿刺后, 将斑马导丝置入, 并将筋膜扩张器由原来的F8向F14 (或F16) 扩张, 同时将塑料薄鞘向内部推进, 建立起经皮肾镜碎石通道。由此可将F 8及F 9置入肾集合系统当中, 在明确结石位置后, 将体积较大的结石击碎, 使其能够经塑料薄鞘导出, 再配合以高压灌注冲洗以及钳夹结石方式取净, 术后常规留置导管, 其中PVC肾造瘘管留置4 d左右, 双J管留置21~28 d;术后2 d内为全组患者进行腹平片复查。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

微创经皮肾镜碎石术作为一种全新的手术技术, 患者可能未全面了解其手术方法, 难免出现恐惧、焦虑心理[2]。医护人员需要给予患者必要的心理疏导, 缓解或消除患者的不良情绪, 提高其治疗依从性及治愈的信心。

1.3.1. 2 体位训练指导

在手术过程中, 患者需要采取截石位、平俯卧位。医护人员在访视期间需要对患者进行体位训练, 尤其是俯卧位。

1.3.1. 3 器械用物准备

经皮肾穿刺包及敷料、C臂X线或超声机、电视摄像系统、8~16 F筋膜扩张器、18号肾穿刺针、导丝、取石钳、灌注泵、脉冲100 W钬激光机, 膀胱镜及输尿管镜, 以及4~7 F输尿管导管、顶管, 5 F和7 F双J管, 14 F和16 F肾造痿管等。

1.3.1. 4 常规手术用物准备

11号刀片, 脑外科专用的3 L漏斗集液袋, 4号丝线和持针器, 以及76%造影剂、50 m L一次性针筒、3000 m L生理盐水, Y型灌注管和体位架等。

1.3.2 术中护理

具体包括: (1) 在术者实施膀胱镜下输尿管逆行插管的过程中, 医护人员需要予以协助; (2) 对铺巾进行常规消毒, 同时在术野处置1块手术巾, 保持长带下端与污物桶垂直, 以便术中收集冲洗液及结石。在患者患侧的腰部以上位置, 安置已套有机套的C臂X线机, 并于术者左、右前方安置钬激光机及灌注泵, 准备用于定位的26%造影剂以及用于扩展通道的11号刀片; (3) 将摄像头、Y型灌注管等进行连接, 按照术者要求, 对摄像系统的明亮度进行调整, 将灌注泵每分钟的流量大小设定在1.5 L左右, 将其压力设定在100 cm H2O左右;同时, 钬激光的参数可设定在0.5~0.8 J及8~10 Hz之间, 方便将最大直径<2 mm的结石排净, 另外, 还应定时对灌注液进行更换, 将灌注液温度调整到与室内环境相类似, 保持在24℃~26℃。 (4) 术中密切观察患者生命体征变化, 并协助医师摆好病人的手术体位和麻醉体位。

1.3.3 术后护理

1.3.3. 1 术后器械清洗与保管

术后对所有器械进行清洗, 清洗时需要将其关节、螺丝等打开, 以便彻底洗净, 必要时可选用适酶洗涤剂进行清洗;对于管腔较为细长的器械, 可通过压缩空气将其吹干, 再通过水溶性润滑剂将其铰链、关节等加以润滑, 以确保备用良好。

1.3.3. 2 术后导管及并发症护理

密切关注患者肾造瘘管是否出现局部反应, 避免出现导管脱落、移位等情况。同时为了保持肾造瘘管通畅, 可以采取适量的生理盐水低压反复冲洗造瘘管, 并指导患者采取科学翻身方法, 4 d后拔除肾造瘘管, 6 d后拔除导尿管[3]。

1.3.3. 3 健康指导

在患者住院期间, 根据结石成分[4], 给予其健康教育指导, 包括饮食、运动、生活等方面。当患者转回普通病房时, 护理人员向患者和家属交待转出院后的有关注意事项, 定时随访。在出院后保持良好的心态, 采取科学的饮食方法, 进食易消化、清淡的食物, 防止出现便秘情况。

2 结果

72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。手术时间在50~150min之间, 平均时间为 (85.61±5.51) min, 术中失血量约为 (103.02±10.83) m L, 无严重并发症。手术下床活动时间为 (4.21±1.34) d, 平均住院天数为 (7.42±2.34) d。

3 讨论

在肾结石临床治疗中采取经皮肾镜碎石取石术治疗, 由于其具有微创、术中出血少、术后恢复快, 以及结石碎石、取石率高、并发症少等典型特征, 使得该手术方式为大多数患者所接受。在本组研究中, 72例患者均行微创经皮肾镜碎石术治疗, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。提示微创经皮肾镜碎石术可用于泌尿科复杂肾结石与输尿管上段结石患者的有效治疗。同时, 在给予患者微创经皮神经碎石术治疗的同时, 根据患者生命体征变化, 开展术前、术中、术后护理等措施, 能够确保患者的内环境在术中保持平衡, 从而有效提高手术效果, 降低术后并发症的发生率, 促进康复[5]。术中加强患者的心理护理, 维护良好的医患关系, 并采取正确的定位, 指导患者采取合适的体位, 加强对术后引流管的护理, 不断完善健康指导, 提高了手术的成功率与患者在手术中的配合程度。本研究中, 72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例, 无严重并发症。合理缩短患者平均手术时间、术中失血量、手术下床活动时间、平均住院天数等。总之, 给予微创经皮肾镜碎石术患者优质的全程护理, 有利于降低并发症的发生率, 提高患者生命质量, 值得临床推广。

参考文献

[1]彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].护士进修杂志, 2010, 4 (8) :367-368.

[2]吴桂芬, 齐飞, 周学颖.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].吉林医学, 2010, 6 (12) :447-448.

[3]王爱爱, 王静.微创经皮肾镜碎石术的手术配合及护理[J].包头医学院学报, 2011, 3 (12) :102-104.

[4]崔仙美, 王莲芬, 潘树琼.微创经皮肾镜碎石术围术期的护理体会[J].现代医药卫生, 2012, 18 (1) :2838-2839.

经皮肾镜碎石技术 篇9

【关键词】 微创；经皮肾镜；钬激光碎石；上尿路结石

【中图分类号】R693+.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0112-01

上尿路结石是一种泌尿外科常见疾病，手术是治疗该疾病的有效方法。随着腹腔镜技术和碎石器械的发展，腔内碎石技术逐渐应运而生。笔者采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石临床效果显著，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取62例上尿路结石患者，随机分为治疗组和对照组，每组均31例。治疗组男22例，女9例；年龄25～78岁，平均年龄（46.35±10.15）岁；结石直径1.3～3.4cm，平均直径（2.5±0.6）cm。对照组男23例，女8例；年龄26～80岁，平均年龄（47.61±11.17）岁，结石直径1.4～3.5cm，平均直径（2.6±0.5）cm。两组患者年龄结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比。

1.2 方法 治疗组采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗。实施全麻或腰硬联合麻醉，患者先取截石位，患侧逆行插入6F输尿管导管并留置导尿管，后改为俯卧位。术中通过C臂机进行定位，无积水或积水不明显患者无需术中定位。从患者第12肋下腋后线和肩胛下角线间向中盏穿刺，用18G穿刺针穿中目标肾盏，将针芯退出，小便滴出后顺穿刺针放入0.035英寸斑马导丝至输尿管上段或肾集合系，做一长约1.0cm左右切口，并将穿刺针鞘退出，通过导丝引导，用筋膜扩张器将8F逐渐扩张到16F或18F，退出筋膜扩张器，留置Peel-away鞘，建立经皮肾通道。在电视监测下放置输尿管镜并对患者结石状况进行观察，通过钬激光碎石机将其击碎，之后用灌注泵冲洗，将结石清除干净。术后，常规留置双 J管和肾造瘘管。对照组患者行开放性取石手术，肾盂结石患者于第11、12肋间做切口取石；输尿管结石患者于腰部或腹部做切口取石治疗。

1.3 观察指标[1] 对两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率和并发症发生率进行观察比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 治疗组手术时间和住院时间明显短于对照组，治疗组术中出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者结石清除率和并发症发生率比较 治疗组结石清除率为90.32%明显高于对照组67.74%；治疗组并发症发生率9.69%明显少于对照组32.26%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

上尿路结石是泌尿科常见疾病，手术可解除泌尿系梗阻，改善患者肾脏功能。开放性取石手术虽在一定程度上可改善患者临床症状，但有手术时间长、且术中出血量多和术后并发症较多等局限性。随着医学技术的发展，微创手术应运而生。微创经皮肾镜钬激光碎石术可极大改善患者临床症状，减少组织创伤和对肾的损伤，提高结石清除率，降低术后并发症发生率等[2]。迟发性出血是上尿路结石术后常见的一种并发症，多与动静脉瘘的形成或动脉瘤破裂等因素有关，对于该类患者给予保守治疗或动脉栓塞治疗后通常可痊愈。感染也是上尿路结石手术治疗后常见的并发症，该现象的发生多与腔镜插入、逆行插管等因素有关。邻近脏器损伤也为上尿路结石术后发生率较高的一种并发症，其多与结石部位及穿刺部位相关，给予患者对症支持治疗后通常可痊愈。本次研究中治疗组患者并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），且治疗组患者手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率均优于对照组（P<0.05）。

综上所述，微创经皮肾镜钬激光碎石术可明显提高上尿路结石患者结石清除率，降低术后并发症发生率等，临床治疗效果优于开放取石手术。

参考文献

[1]丁新飞，言峰，罗四海.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（31）：164-165.

[2]石涛，张小平，张大虎，等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].华西医学，2011，26（04）：528-531.

经皮肾镜碎石清石术后的护理体会 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组1 6 1例中男1 0 7例, 女54例;年龄9～72岁, 平均41岁, KUB+IVP和B超检查示左肾结石67例, 右肾结石86例, 双肾结石8例, 其中肾鹿角形结石7例, 肾多发性结石15例, 合并肾积水31例, 合并血尿15例, 肾功能不全10例, 铸型肾5例, 脓肾3例, 43例曾接受体外冲击波碎石 (ESWL) 治疗未果, 结石最小1.2cm×1.2cm, 最大4.5cm×10.5cm, 所有患者均留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 手术方法

腰麻加硬膜外麻醉后患者取膀胱截石位, 经膀胱镜置入6F输尿管导管并留置导尿管妥善固定, 然后患者取俯卧位, 消毒, 铺巾, 肾区腹部下垫一小枕, 使腰背部成拱形。超声定位下肾穿刺针穿刺结石所在小盏, 置入导丝, 先后用一次性筋膜扩张器、金属扩张器扩张穿刺通道, 置入金属镜鞘, 建立标注肾镜通道, 再行超声道碎石清石术, 结石坚硬者, 联合气压弹道碎石。

1.3 结果

全部病例均为一期手术成功, 结石的清除率达100%。平均手术时间45min, 术中平均出血量100mL, 平均住院天数10d, 术中、术后无继发性大出血。

2 护理

2.1 术前护理

护士在患者入院后应全面收集患者资料, 评估患者的情况, 根据患者的具体情况, 制定系统有效的干预措施。此外还要增加护患沟通, 因为与患者建立良好的信任关系, 不仅是全面准确地收集资料的基础, 同时有效的沟通也是减轻和消除患者不良情绪的重要措施。我们可以根据患者的个性、职业、文化修养的不同, 简要地向患者及家属介绍病情, 使患者对自己的疾病有所了解, 并有针对性的解除患者的思想顾虑, 使其在接受治疗时处于最佳的心理状态。

2.1.1 手术体位的训练

患者在手术过程中分别要采取截石位和俯卧位, 术前护士指导患者练习2种体位, 特别是俯卧位, 由于复杂结石取石时间较长, 以防术中不能耐受俯卧位时, 出现呼吸困难而致手术中断[2]需1.5～3.5h, 从俯卧30min开始训练, 再延长至45min、1、2、3h。

2.1.2 术前准备

查三大常规;肝、肾、凝血功能;行静脉肾盂造影;做好皮试、禁食、备皮、备血等术前准备;术前晚予清洁灌肠;术前肌肉注射镇静剂。

2.1.3 心理护理

重点让患者及其家属了解手术的目的、方法及优点, 由于此手术是一种新型的手术方式, 因此患者对经皮肾镜碎石取石术缺乏知识, 故有恐惧感, 思想紧张。护理人员应主动与病人交谈, 说明该手术传统的肾切开取石相比具有损伤小、出血少、恢复快等优点, 同时给患者介绍碎石原理及手术步骤, 观看此手术录像并介绍本科的技术及设备力量雄厚, 向病人解释手术治疗的必要性, 帮助病人克服恐惧心理, 使病人配合手术治疗, 增强信心。

2.2 术后护理[3]

2.2.1 生命体征观察

患者送回病房后按硬膜外麻醉术后常规去枕平卧4～6h, 详细了解术中情况, 了解手术中穿刺点的位置和失血量等, 24h严密观察生命体征的变化, 特别是血压、脉搏、体温和呼吸的观察, 必要时予氧气吸入及对症处理, 术后根据具体情况一般卧床7～8d。

2.2.2 肾造瘘管的护理

术后常规留置肾造瘘管, 既能提供充分的引流, 也有压迫止血作用, 肾造瘘管均固定于腹侧, 用大块一次性敷料包扎。保持引流管通畅, 引流袋保持低位水平, 注意引流液颜色和量, 并做好记录。由于手术肾脏多有创伤, 术后肾造瘘管引流出不同程度的血性液体, 应向患者解释发生的原因, 以消除其顾虑。经常挤压引流管, 如果出现造瘘管引流不畅时, 及时报告医生给予处理, 术后短时间内肾造瘘引流出大量血性液体, 则不能强求造瘘管通畅, 而应夹闭造瘘管, 集合系统压力升高便于止血, 并及时报告医生。肾造瘘管最少应留置1周, 拔造瘘管前摄腹部X线平片, 了解有无残留结石及输尿管是否通畅。拔管前需先夹闭造瘘管1～2d确认无不良反应后方可拔除。

2.2.3 尿量的观察

留置导尿管期间, 妥善固定尿管, 防止发生逆行感染, 引流袋高度不超过耻骨联合水平, 保持会阴部清洁, 每日用0.5%的碘伏清洗尿道外口, 留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素, 因此, 一般术后留管7～8d, 应尽早的拔除尿管。鼓励患者多饮水, 每日2500～3000mL, 保证每日尿量不少于2000mL, 以达到尿液经常自然地冲洗尿道, 同时, 有利于残余微小结石排出, 减少尿路感染的机会。

2.2.4 预防感染

在造瘘管堵塞冲洗时, 应严格无菌, 定时更换引流袋, 一般每日1次。

3 并发症的观察及护理

3.1 感染

术后患者持续高热, 应考虑感染, 护理措施: (1) 使用抗生素1周; (2) 嘱患者多饮水; (3) 保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅。

3.2 血尿

本组患者术后均有不同程度的血尿, 血尿发生与结石的大小, 手术对肾脏损伤的程度有关, 可嘱患者多饮水, 给予抗炎补液止血的治疗, 加强会阴部护理, 大部分患者症状消失。

3.3 尿漏

多由于造瘘管引流不畅所致, 注意观察有无血块、碎石堵塞, 指导患者保持肾区皮肤干燥预防感染, 拔除肾造瘘管后造瘘口后, 嘱患者健侧卧位。

3.4 器官的损伤

(1) 胸膜损伤。术后严密观察呼吸情况, 有无胸痛、呼吸困难, 及时报告医生, 予胸腔闭式引流。 (2) 肠管穿孔。术后体征:腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可予抗生素、禁食等处理。

3.5 造瘘管的脱落及移位

术中固定牢靠, 术后患者应防止过度牵拉, 妥善固定引流带, 防止过度牵拉造成造瘘管的脱落和移位, 引起肾脏损伤和出血。

3.6 尿道刺激症状

是留置双J管常见的并发症, 原因是双J管刺激膀胱三角区及放置双J管后损伤尿道黏膜引起, 拔除双J管后症状多可自行消失[1]。

3.7 双下肢静脉血栓

是患者手术后长时间卧床容易发生的并发症, 原因是常时间卧床双下肢活动减少造成下肢静脉回流缓慢引起, 可嘱患者术后6h活动双下肢, 家属每日定时按摩双下肢5～6次, 能有效预防血栓形成。

3.8 肾造瘘管区皮下渗尿

是比较少见的并发症, 原因是患者术后留置肾造瘘管移位造成皮下渗尿, 术后肾造瘘管妥善固定, 注意观察患者肾造瘘管皮肤颜色的变化, 发现后及时报告医生进行处理。

3.9 肺动脉栓塞

是比较罕见的并发症, 本组161例患者有1例发生双肺动脉栓塞, 原因患者长期卧床下肢活动受限, 形成血栓栓子脱落致肺动脉所致, 术后指导患者双下肢活动, 观察患者病情变化, 注意倾听患者主诉, 发现患者有胸疼、胸闷、咳鲜血后立即报告医生及时进行处理。

4 出院指导

(1) 取出的结石均送检, 根据分析结果指导患者饮食, 以防复发; (2) 嘱患者出院后多饮水, 以增加尿量、降低尿中溶质浓度, 减少晶体沉积, 定时排尿, 以防尿液反流, 引起尿路感染; (3) 泌尿系结石病人适当调节饮食, 多食用维生素类食物, 养成多饮水的习惯; (4) 嘱患者出院后仍需卧床休息1～2个月, 防止剧烈运动后肾脏出血, 造成血尿, 排小便困难, 双J管脱落; (5) 定期门诊复查B超, 留置双J管期间, 部分患者可能会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况, 多为双J管膀胱端刺激所致, 向患者解释清楚, 一般经多饮水和对症处理后均能缓解, 尽量避免剧烈运动, 按时间回医院拔双J管。

5 结语

经皮肾镜碎石取石术, 是泌尿外科微创诊疗技术的重要组成部分它具有微创、恢复快、术后住院时间短等优点。特别是对>2cm以上、单发和多发性结石、巨大结石、鹿角状结石、复发性结石、开放手术无法解决的复杂肾结石、孤立肾合并结石梗阻等都是手术适应证, 是目前治疗泌尿系结石安全有效的治疗方法技术, 本组以161例患者为研究对象, 对术前、术后护理, 并发症观察及护理加以总结。

参考文献

[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:821.

[2]张艳.心理及体位护理干预对经皮肾镜取石术的影响[J].齐鲁护理杂志, 2006, 12 (3B) :511～512.