经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术（共11篇）

经皮肾镜碎石术 篇1

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病, 输尿管结石的发病率较高。本地区是我国泌尿系结石高发地区, 严重影响了人们的身心健康以及生活质量[1]。不过随着医学技术的进步, 当前各种微创技术的应用已经使越来越多的患者避免了开刀手术, 减轻了手术的创伤, 改善了预后[2]。其中微创经皮肾镜碎石取石术是在皮肤和肾盂肾盏腔隙之间建立一条人工通道来治疗输尿管结石的方法, 具有手术创伤小、恢复快、患者痛苦小的优点[3]。本文探讨了经皮肾镜碎石术在输尿管结石中的应用价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年8月~2013年12月收治的输尿管上段结石患者60例, 纳入标准:符合输尿管上段结石的诊断标准;结石直径>0.6 cm;单侧发病;在患者知情的情况下自愿选择手术方式。排除标准:患侧肾功能严重受损, 未控制的尿路感染。其中男36例, 女24例;年龄24~73岁, 平均年龄 (50.94±7.15) 岁;左侧35例, 右侧25例;结石的直径在0.8~2.6 cm之间, 平均直径 (1.34±0.13) cm。根据手术方法的不同分为治疗组与对照组, 每组30例, 两组患者基础资料对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组:选择输尿管镜碎石术, 取膀胱截石位, 予Wolf输尿管硬性镜经尿道进入膀胱, 然后给予输尿管导管行逆行插管达到结石部, 输尿管镜进入输尿管上段确认结石后, 选择气压弹道碎石机将结石尽可能击碎后排出或者用取石钳取出, 留置导尿。

治疗组:选择经皮肾镜碎石术, 前期处理同对照组。输尿管导管行逆行插管达到肾盂处后, 采用X线透视引导穿刺经中盏进针。然后选择输尿管硬性镜进入肾集合系统, 找到肾盂后再进入输尿管结石处, 固定好结石。用气压弹道碎石机尽可能击碎后排除排出或者用取石钳取出, 留置导尿。

1.3 观察指标

观察两组的手术成功与并发症发生情况, 对手术时间、碎石时间和术后住院时间进行统计。

1.4 统计学方法

结果数据应用SPSS18.0统计分析软件统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者都手术成功, 无严重并发症。治疗组的手术时间、碎石时间和术后住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:两组比较, PP<0.05

3 讨论

尿路结石是泌尿系统最常见的疾病, 根据结石的大小、位置、形态及数量需采取不同的治疗方法。其中输尿管结石是由于肾内结石在排出过程中嵌顿于输尿管所致, 多为上段结石。其可以导致输尿管狭窄、梗阻、肾脏积水, 患者肾功能进一步损害, 造成严重的预后[4]。药物排石只对单颗<0.5 mm的泌尿系结石稍有效果, 传统的开腹治疗结石病的方式对于患者的创伤比较大。微创是现代外科的发展方向, 而且使用微创取石术, 取石的安全性、成功率大大提高, 微创取石几乎可以解决所有位置的结石。

经皮肾镜取石术是近年发展较快的一种微创治疗手段, 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道, 通过这个通道把肾镜插入肾脏, 利用超声等碎石工具, 把肾结石击碎取出。与输尿管镜碎石术相比, 经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小, 不影响以后的各种肾脏手术[5]。本文所有患者都手术成功, 无严重并发症。治疗组的手术时间、碎石时间和术后住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

总之, 经皮肾镜碎石术在输尿管结石中的应用能有效促进患者的康复, 值得推广应用。

参考文献

[1]Chaussy C, Eisenberger F, Forssmann B.Extracorporeal shockwave litholripsy (ESWL) :achronology.J Endourol, 2007, 21 (11) :1249-1253.

[2]吴天俊.经皮肾镜取石与输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的比较研究.中国医药指南, 2010, 8 (15) :22-23.

[3]付炼, 胡华, 谭毅, 等.两种嵌顿性输尿管上段结石微创处理方法比较.临床医药实践, 2010, 19 (7A) :89-91.

[4]王金善.经皮肾镜超声气压弹道碎石治疗上段输尿管嵌顿性结石的研究.中外医学研究, 2012, 10 (4) :5-7.

[5]池笑雨, 王刚, 何水清, 等.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石.中国微创外科杂志, 2009, 9 (10) :921-923.

经皮肾镜碎石术 篇2

来源：中国论文下载中心 [ 10-10-29 09:56:00 ] 编辑：studa20 作者：彭文成,刘玉平,张如平

【摘要】 目的 探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的手术配合和护理要点。方法 回顾性分析56例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合过程，总结术中配合技巧以及护理体会。结果 56例手术顺利，Ⅰ期结石清除率为94.2%。术中无意外事故及并发症发生。结论 术中有效的护理配合是保证手术顺利进行的关键之一。

【关键词】 肾结石;经皮肾镜;超声碎石取石术;手术配合;体会

气压弹道联合超声碎石清石系统结合经皮肾镜是治疗肾结石的一项微创新技术，该项手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、碎石效力强的优点。2009年11月—2010年5月我院采用经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗肾结石患者共56例，疗效满意，现将手术护理配合技巧总结如下。

资料和方法

1.1 一般资料 本组患者共56例，男32例，女24例，年龄35～77岁，单侧肾结石39例，双侧肾结石17例。术前常规行B超泌尿系X线片(IVP+KUB)检查，复杂性结石行螺旋CT三维重建。41例患者肾结石直径大于2.5 cm，26例伴有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 全麻后将患者安置为膀胱截石位，协助术者逆行插入F5或F6型输尿管导管至患侧肾盂，并将其固定在尿管上防止导管术中脱落，导管尾端接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。

1.2.2 建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，在第12肋下或第11肋间，腋后线与肩胛线之间，用18G穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液流出证实穿刺成功。然后引入软头导丝，退出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器从F8～F16依次扩张，建立16F微造瘘通道，在微造瘘通道上用套叠式金属扩张器进一步扩张，扩张至21F后推入24F镜鞘，使用24F标准通道肾镜进行碎石清石。

1.2.3 碎石方法 采用标准经皮肾镜，在灌注泵的冲洗下，保持术野清晰，寻找结石，根据术中情况灵活应用碎石系统。①一般先用气压弹道碎石将大结石击碎成若干0.5～1.0 cm小结石，再改用超声碎石将小结石进一步粉碎并吸出到收集器中。②直径小于1 cm的结石可直接用超声探针边粉碎边吸出体外。③如遇盏颈口狭窄的肾盏结石，无需肾镜进入，只将碎石探针伸到盏内进行碎石清石即可。如肾盏腔很大，应行盏颈扩张或切开，使引流通畅。④穿刺后如遇肾内积脓，可采用超声吸附装置清除脓液或脓栓，在无压或低压冲洗下粉碎并清除结石，以减少细菌逆流进入血液。⑤在术中还应注意调节液体灌注的速度，始终保持液体灌注量与吸附间的压力平衡。检查各盏有无结石残留，术毕放置肾造瘘管及F6DJ管行内支架引流[1]。

结 果

所有患者通过Ⅰ期和Ⅱ期碎石，均成功取净结石，术后1周复查无结石残留，Ⅰ期结石清除率为94.2%。手术时间0.5～1.8 h，出血量60～350 ml，肾造瘘管留置时间3～6天。无一例患者因术中器械原因或配合不到位而延长手术时间以及出现严重并发症，术后患者均恢复良好，住院时间6～13天。

讨 论

经皮肾镜超声气压弹道碎石取石术因具有安全及患者创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后康复快、高危患者能耐受等优点，成为治疗肾结石的常用术式。但此项手术操作较为复杂，对手术护士的要求也较高，术中器械护士和巡回护士的密切配合是手术成功的关键之一[2]。

3.1 护理配合

3.1.1 心理护理 由于该手术是一项新技术，患者对此缺乏了解。巡回护士术前1天应访视患者，主动介绍手术的相关步骤及注意事项，同时让患者了解手术的先进性和安全性，使其增强信心，从而以良好的心态接受手术。

3.1.2 体位训练 患者在手术过程中因分别要采取截石位和俯卧位，特别是俯卧位，术后可能因固定体位时间过长出现关节肢体不适。所以在术前必须向患者说明采取该体位的必要性，同时指导患者术前练习，尽可能延长手术耐受时间，减少术后不适。

3.1.3 设备的设置 专科器械准备：输尿管硬镜、肾镜、膀胱镜、鳄鱼嘴取石钳、冷光源、摄像系统、微电脑灌注冲洗泵。B超机(C型臂X线机)、斑马导丝、软头导丝。18号肾穿刺针，F8～F16筋膜扩张器及配套剥皮鞘。F4～F7输尿管导管和推管，F16肾造瘘管(或F20 T形管替代)，超声碎石机，气压弹道碎石机。超声探针、弹道探针、套叠式金属扩张器。

将气压弹道与超声两种能源的碎石探针以及负压吸附系统结合在一起，常用直径3.3 mm超声碎石探针和1.0 mm弹道碎石探针组合，负压吸引泵工作压力-0.2～-0.4 bar，两种碎石能源也可以单独使用。应用中一般将气压弹道能量设为80%～100%,频率设为8～12 Hz,超声能量设置为40%～80%，B空比(单位时间内脉冲输出时间所占比例)设为50%～70%。

常用药物准备：如止血芳酸、地塞米松、亚甲蓝等。

3.1.4 术中护理配合 消毒铺巾后，护士应将各仪器摆放到位，调试成功后连接各种导管。巡回护士应根据患者结石情况与医生的要求将压力冲洗泵压力调至合适大小，随时调节超声机能量和气压弹道碎石机能量，同时保证负压吸引和灌洗液通畅。应注意随时向灌注泵内加入生理盐水避免灌注管走空，并保持操作视野清晰。严格执行无菌技术，术中严密观察各项生命体征，如有异常随时报告术者和麻醉医师。

3.1.5 术后回访 手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，防止在过床和搬运时脱出，与病房护士做好各项交班。同时指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置尿管内引流液的色、质、量，有无胸疼、腹痛、腹胀等症状，如有异常应及时与病房护士、医生联系。指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血则应延长卧床时间，但可适当床上活动，预防下肢静脉血栓形成。

3.2 护理体会 泌尿外科腔镜属精密仪器，仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提，因此配合手术的护士不但应有常规手术经验，且必须熟练掌握该类手术的设备及器械，以及如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，做到心中有数，以及有计划、有步骤地完成手术的配合工作[3]。

3.2.1 充分的术前准备是手术顺利完成的保证 术前1天巡回护士准备手术器械消毒时，应再次检查手术所用的器械和物品是否齐全，机器是否处于良好备用状态。选择能系统了解该手术的要求和操作程序，熟练掌握手术器械性能、使用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的专科护士。

3.2.2 术中灌洗液的冲洗是保证手术视野清晰的必要条件 应注意灌洗液的温度，一般控制在接近人体正常体温为宜。术中应减少冷光源、气压弹道碎石机、超声碎石机等所有仪器无效工作时间，开机时能量均遵循从小到大原则，结束时调至最小再关电源。术中要注意镜面的保护，防止锐器碰伤镜面。由于肾镜器械比较长，手术过程中，手术护士应随时提醒术者，避免头部或其他任何未消毒的部分与肾镜器械接触，以免污染。同时备好开放手术的器械和用物，便于随时进行开放手术的配合。

3.2.3 术后器械的清洗和保养 ①器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将所有可拆卸部件全部拆开清洗。②术中所用仪器应实行专人管理，最好放在防尘、防潮、通风的橱柜，以提高仪器的使用寿命。③光纤不能折叠，术后将其环形盘放，环形直径大于15 cm。肾镜禁超声清洗、禁烘干处置。

总结我院56例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合，深刻体会到术前充分准备，术中积极配合，术后注意特殊仪器的消毒和保养是手术成功的关键。腔镜技术是一种互相配合的技术,手术过程中分工细化，符合护理专业性的理念[4]。【参考文献】

[1] 陈明,徐丹枫,崔心刚,等.B超引导下经皮穿刺肾镜碎石术的临床应用[J].山东医药,2010,50(10):78-79.[2] 唐媛,冯湛华,彭玲.B超引导经皮肾镜取石术围手术期的观察与护理[J].护理实践与研究,2009,6(6):108-110.[3] 陈雪莉.经皮肾镜气压弹道及超声碎石术35例护理配合[J].齐鲁护理杂志,2009,15(8):68-69.[4] 徐建芳.腹腔镜手术的手术室护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):195，198.经皮肾镜治疗上尿路结石的术中配合及护理

来源：中国论文下载中心 [ 11-04-12 09:31:00 ] 作者：杨春芳，李微 编辑：studa20

【关键词】 尿路结石；肾镜治疗；护理

传统的肾切开取石术，手术创伤大，对肾脏的损伤重，病人恢复时间较长。经皮肾镜取石（碎石）术对病人损伤小，痛苦轻，康复快，能在短期内恢复正常的工作和生活。是泌尿外科治疗肾、输尿管结石的又一重大进展。我院于2008年1月开展经皮肾镜手术，至2009年1月共有62名肾结石患者进行了此项手术治疗，效果良好，现将手术中的护理配合总结如下。

资料与方法

1.1 一般资料

本组62例均为肾结石患者，男44例，女18例，年龄31～52岁，平均43岁，结石最大4.0cm×5.3cm,最小1.0cm×1.0cm,平均3.5cm×4.0cm。

1.2 特殊用物

C-臂X线机、输尿管镜、气压弹道碎石机、液压灌注泵、斑马导丝、5F输尿管导管、输尿管取石钳、筋膜扩张器1套、18号经皮穿刺针、76%泛影葡胺造影剂等。

1.3 手术方法

术前准备按肾脏手术。麻醉可根据情况采用全麻或硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，局麻下经尿道做患侧输尿管插管，将5F输尿管导管插入患侧输尿管膀胱开口至输尿管上段或肾盂；再插入16F双腔气囊尿管并与留置输尿管一起固定，尿管接引流袋，用双层无菌纱布包裹输尿管导管。更换体位为俯卧位，腰部皮肤常规消毒铺巾及贴3M脑科皮肤保护膜，在C-臂X线机透视下行经皮肾穿，穿刺针刺入肾脏后取出针芯，见液体流出显示穿刺成功；从穿刺针鞘插入斑马导丝，使之进入输尿管上段或盘曲在肾盂内。切开穿刺点皮肤、皮下及肌肉，退出穿刺针鞘，用筋膜扩张器套在斑马导丝上，扩张穿刺道，由8F管逐级扩张至16F，留置peel-away外鞘工作通道，输尿管镜通过peel-away鞘进入肾内观察，寻找结石及导丝位置。从输尿管镜工作通道插入气压弹道碎石杆，将结石击碎。结石被击碎后，退出气压弹道碎石杆，插入取石钳，钳夹取尽肾内结石。将双J管套在导丝外，插入输尿管内做支架引流，退出导丝、输尿管镜；从peel-away外鞘将肾造口引流管插入肾盂，退出外鞘，在肾造口管旁皮肤缝合2针，固定肾造口管连接引流袋，消毒皮肤、覆盖切口。术中配合要点

2.1 巡回护士的配合

2.1.1 协助医生摆放病人体位为膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道行患侧输尿管插管，同时留置16F双腔气囊尿管与输尿管导管一起固定，尿管接引流袋，用双层无菌纱布包裹输尿管导管。

2.1.2 更换手术体位为俯卧位，患侧垫高，双肘、髂骨、膝关节处垫软枕，面部垫头圈，防止压伤。总之，巡回护士要注意掌握体位摆放的总体原则：患者舒适、安全、无并发症；充分显露手术野、便于医生操作；固定牢靠、不易移动；不影响呼吸循环功能［1］。

2.1.3 配合医生连接好电视摄像转换器、冷光源、气压弹道碎石机及腔内灌注泵于无菌操作台上，接通各仪器电源，并打开电源开关，根据手术需要调节好灌注泵流量及压力；根据结石大小和硬度情况，选择碎石的功率和频率（每秒探针撞击石头的次数）。

2.1.4 术中密切观察患者病情变化，及时添加灌注盐水（0.9%生理盐水）。如室温过低，采用加温冲洗液，以防止患者体温快速下降出现并发症［2］。手术结束，协助医生覆盖敷料包扎伤口。

2.1.5 术中仪器的摆放

此手术使用仪器较多，摆放时要避免杂乱无章，影响手术操作。建议摆放时将X光机及电视监视系统摆放在术者对侧，便于术者观看；气压弹道碎石机及腔内灌注泵置于术者同侧右上方，便于管道的连接与操作。2.2 洗手护士的配合

经皮肾镜手术为微创手术，洗手护士在配合上相对简单，主要掌握：（1）熟悉台上所用精密仪器的性能、使用方法及保养；（2）备好术中所需的无菌器械、物品，并将各器械管腔用生理盐水充分冲洗，以除去残余消毒气体或液体，擦干备用。手术过程集中注意力，及时为医生传递所需用物；（3）碎石过程中注意提醒术者正确使用内镜器械，避免操作不当损耗器械，造成不必要的损失：如气压弹道碎石时受柄应与输尿管镜在同一水平线，勿成角度，以防撞针折断；长时间的连击对输尿管镜的机械性损耗严重，缩短内镜的寿命，应尽量避免［2］；（4）术后及时收回器械检查零配件是否完整，防止细小配件遗失。术中所用内镜器械严格按内镜清洗消毒要求进行消毒保养。

护 理

3.1 术前护理

术前访视病人，以了解患者的基本情况和特殊问题，做到心中有数，提前准备。同时向病人及家属做好解释，交代手术的方法及与传统手术相比的优越性，以消除患者的恐惧心理，做好充分的心理准备。

3.2 术中护理

术中密切监测患者生命体征情况；随时检查受压部位情况，防止并发症的发生；根据需要及时添加灌注盐水并注意为患者保暖。认真做好术中护理记录。

3.3 术后护理

（1）术后鼓励患者多饮水，增加尿量，促进碎石排除。（2）密切观察病情，及早发现出血：由于肾血液循环极为丰富，术后多有渗血，对手术后常规留置的肾造瘘管，应密切观察引流尿液变化及生命体征，及时更换潮湿敷料。（3）严格无菌操作严防感染及交叉感染的发生。（4）认真做好基础护理工作：对术后留置的引流管应做好护理。引流管应固定牢固，防止松脱，保持引流管通畅，切勿扭曲受压，移动病人时应注意引流管、引流袋的位置（引流袋应低于插引流管的位置）防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。

出院指导

（1）嘱咐患者多饮水，稀释尿液以利残余碎石的排除及术后结石的复发。（2）合理安排饮食结构，出院后根据结石分析结果安排饮食。（3）注意休息，按规定时间到医院复查。【参考文献】

［１］魏 革，刘苏君.手术室护理学［M］.北京：人民军医出版社，2006：33.［2］王朝阳，程 琳.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的护理46例［J］.实用护理杂志，2003，19（9）：18-19.B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术的护理配合

来源：中国论文下载中心 [ 11-03-08 09:51:00 ] 作者：覃红梅 编辑：studa20

【关键词】 B型超声波;经皮肾镜钬激光碎石术;手术配合

随着腔镜技术的发展，绝大多数上尿路结石患者已无需开放手术治疗。输尿管镜、肾镜等腔镜技术，为肾内结石的处理，提供了一条有效安全的治疗途径。经皮肾镜钬激光碎石术是一种新的治疗肾结石的微创手术，具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点[1]。我院于2006年12月至2008年6月共开展B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术20例，取得了良好疗效。现将护理配合的体会报告如下。临床资料 本组病例男性14例，女性6例;年龄18～70岁，平均45 岁。腹部X线平片测量结石大小:纵径2.2～7.2 cm,横径1.8～6.1 cm。根据病情或患者年龄大小选择硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，患者先取截石位。用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂，插管成功后患者取俯卧位[2]。术者在B超机定位后行肾穿刺至结石所在肾盏，在斑马导丝引导下用肾穿刺扩张器从小到大依次扩张穿刺通道并放置穿刺鞘。输尿管镜通过穿刺鞘进入肾结石处，通过钬激光击碎结石，碎石随水流从穿刺鞘冲出或用钳取出结石。手术完毕留置双“J”管和肾造瘘管[3]。本组20例手术均能顺利完成，术中无不良反应发生，术后恢复良好。手术配合与护理

1.术前准备

(1)术前护理 术前一日巡回护士访视病人，了解病人病情，精神状态，皮肤状况，静脉穿刺条件及一般情况。与病人沟通，并针对其顾虑进行疏导，鼓励并监督病人去除饰物、手表、义齿等。介绍医生技术水平、麻醉方法及手术的先进性、安全性。保护病人隐私，避免伤害自尊，解除患者对手术的顾虑和恐惧，使病人有良好的心态进行手术。

(2)器械、仪器及物品准备 B超机、电视摄像系统、钬激光机、钬激光光纤、灌注水泵、肾穿刺针、肾穿刺扩张器、穿刺鞘、斑马导丝、输尿管镜、输尿管取石钳、肾造瘘管、双“J”管、脑用护皮贴膜及普通手术用物。

2.手术配合

(1)术前配合 术晨病人进人手术室时要热情接待，与麻醉医生认真核对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位，减轻其内心紧张与恐惧。核对随身携带的药品和CT、MRTA片子;建立静脉通路，根据病情或患者年龄大小配合麻醉医师做好硬膜外麻醉或全身麻醉。

(2)术中配合 麻醉生效后，患者取截石位。协助手术医师用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂。插管成功后患者取俯卧位，患侧腰部稍垫高，摆放体位时注意防止硬膜外导管或气管导管脱出，不影响病人的呼吸循环功能。配合手术医师常规消毒铺巾，贴上脑用护皮膜保护切口，利用脑用护皮膜带有的一盛水袋，收集术中灌注液，避免液体浸湿手术铺巾，污染切口，盛水袋长带尾端垂于污物桶内，以利收集结石。逆行插管处接8号头皮针，剪去针头，接20 ml注射器，以便于术者术中进行冲洗。连接摄像头线、光源线、调节好摄像头的白平衡。连接灌注管，根据术者需要调节好灌注泵的流量、压力。连接B超机探头，将B超机摆放到具体位置。连接好钬激光光纤，检测好钬激光光纤备用。定位穿刺成功后，移开定位装置，打开摄像系统及钬激光，根据结石大小和术者需求设置激光参数。将激光机固定在安全位置，专人保护激光光纤，术中随时注意更换灌洗液，并观察引出灌洗液及尿液的颜色，如有异常及时通知麻醉医师和术者。严密观察各项生命体征，询问清醒患者有无呼吸困难、腹胀等情况。碎石完毕协助术者妥善固定好肾造瘘管。滤出污物桶内的结石，并将结石交给家属保管[3]。

(3)器械保养 用清水认真洗去器械上所有血迹，污垢，再用酶洗液浸泡清洗后，用低温超声机超声10～15分钟，再用清水清洗，管腔内用高压水枪清洗，完毕风干。器械的关节处用润滑油保护，摄像系统钬激光实行专人专管，定位放置，并注意通风、防潮、防尘、少搬动，确保其功能良好，延长其使用寿命。护理体会 B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术是我院泌尿外科开展的新的微创治疗肾结石的手术方法,它是一项技术精度较高的手术方法，需用到多种高科技精密仪器，手术护士应掌握各项仪器的功能及使用技巧。术中操作应轻柔，以免损坏器械，注意保护钬激光光纤，不能打折弯曲。手术护士应熟悉手术流程，及时准确供给术者所需物品，根据手术进展调节好各项仪器，保证手术顺利进行。手术室护士要不断学习发展中的B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术，不断提高和总结手术配合和监护工作中的经验，使这些经验更加系统、更加规范、更加科学。【参考文献】

经皮肾镜碎石术 篇3

【关键词】碎石术;超声;上尿路结石

【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0072-01

通常人们说的肾结石和输尿管结石，又称为上尿路结石，症状主要是疼痛和血尿。对于上尿路感染的治疗有多种方法，药物保守治疗疗程长，开放手术治疗风险大，创伤大恢复慢，而各种碎石术则是目前上尿路结石主要的治疗方法，包括体外冲击波碎石术，经皮肾镜碎石术，输尿管镜碎石术以及腹腔镜碎石术。

经皮肾镜碎石术是经皮肤小切口（小于1厘米），放置内窥镜到肾盏和肾盂内，经由建立一个皮肤到肾集合的手术通道，对肾和输尿管结石定位碎石的手术方法。它对于大于2cm的结石，输尿管发生狭窄梗阻，其他治疗方法失败的情况都适用。

1 临床资料

1.1 一般资料。我院于2009年9月~2010年6月收治56例上尿路结石患者，男性37例，女性19例，年龄在22~65岁之间，平均53.5岁。术前经超声波、尿路平片、排泄性尿路造影等检查确诊，单侧肾结石25例，双侧31例，肾脏多结石21例，单个结石12例，鹿角状结石8例，输尿管上段结石15例，测定结石大小为横径23~57mm，纵径25~74mm。56例患者全部行经皮肾镜碎石术进行治疗。

1.2 手术方法。行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取截石位，膀胱镜或输尿管镜直视下向患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管至肾盂，导管外接50 ml注射器针头，穿刺同时向输尿管导管滴注或推注生理盐水造成人工肾盂积水。

患者改俯卧位，患侧抬高，于第11肋间或第12肋缘下腋后线与肩胛线之间区域利用X射线透视或B超引导定位患侧肾盂。以18G穿刺针刺入目标肾盏，有落空感或接触到结石或有尿液溢出证实穿刺成功。穿刺后置入斑马导丝，退出穿刺针，使扩张器沿导丝逐步扩张至18 F～21 F，用输尿管镜观察通道是否建成，若已建成则进一步扩张至24 F，退出扩张器，插入肾镜，锁定结石部位。

采用EMS第三代气压弹道联合超声碎石机，对于硬度较高，或体积较大的结石，首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成碎石块，再联合使用气压弹道与超声两个系统，进一步粉碎并清除结石。而硬度较低的结石则直接使用超声碎石或气压弹道联合超声碎石系统粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部有无残留结石，如发现则予以清除。结石清除完全后，经皮肾通道顺行置入5 F双J管，退出观察镜并置入20 F肾造瘘管。

患者术后24~48h拔除留置导尿管，静卧3 ~4d以减少出血，一周后B超或尿路平片复查，若显示无大结石残留则可拔除肾造瘘管。

2结果

56例患者均一期成功建立皮肾通道，手术时间50min~120min，平均在85min，未出现大出血、气胸、尿瘘等严重并发症。术后3~5d复查尿路平片，47例患者结石清除干净，一次碎石取净率83.9% (47 /56)。术后一周复查9例患者有结石残留，其中6例患者为巨鹿角结石，考虑手术风险制定二次碎石方案，另3例患者结石均小于72mm，行原通道或重建通道二期肾镜碎石，或是采用体外冲击波碎石术治疗后均排尽结石。

3讨论

以往，上尿路结石多采取开放手术治疗，创伤大，并发症多，且术后恢复慢。而传统的经皮肾镜取石术多采用28-34F大口径肾镜，虽然效率增加，但扩张通道较大，手术风险增加，并发症发生率较高，可能引起肾皮质的永久损伤。

目前，新型气压弹道联合超声碎石设备有单纯气压弹道碎石、单纯超声碎石和气压弹道联合超声碎石多种工作方式。一般结石应用超声碎石术均能取得很好效果，而质地较坚硬的结石，单纯应用气压弹道碎石容易使结石碎块被洗液冲至肾镜视野死角而导致残留，则可选用气压弹道联合超声碎石。本研究实践证明经皮肾镜气压弹道碎石术联合超声碎石术比单独一种碎石术更为有效，经皮肾镜碎石术可快速击碎结石，但需洗液冲出或取石钳取出结石，降低了结石清除效率，增加了手术时间和术后发生并发症的可能；而超声碎石术可快速清除碎石，但对于坚硬的结石过程缓慢，效率低，该设备将二者合二为一，优势互补，并结合负压吸引技术，可以更快的击碎并清除结石，明显提高碎石和清石效率，缩短手术时间，而且操作简单，安全性高，具有创伤小，恢复快，并发症少等优势，值得临床推广应用。

参考文献

［1］郭丰富，邵志强，王广健等. B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石（附496例报告）［J］. 山东医药，2008（3）

［2］刘晓光，张占学，岳霄等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石385例效果观察［J］. 实用医院临床杂志，2010（2）

［3］黄书堤, 庄建良, 辛军等. 经皮肾镜联用气压弹道碎石和超声碎石术治疗复杂性上尿路结石18例［J］. 四川医学，2006（6）

［4］曹建伟, 郎根强, 章益峰等. 超声引导经上盏径路微创经皮肾镜碎石术（附76例报告）［J］. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009（6）

经皮肾镜碎石术出血防治进展 篇4

关键词：经皮肾镜碎石术,肾出血

经皮肾镜碎石术 (percutaneous nephrolithotomy, PCNL) 是1985年左右欧美地区的一些学者提出的新的治疗人体肾脏碎石的方案, 该方案自开展以来, 立刻受到广大医务工作者和患者的青睐, 其原理是在患者腰部, 切一小口, 建立皮肤到肾脏的通道, 再将肾镜插入肾脏器官中, 进行碎石, 取石等一系列微创操作, 该手术与传统开放手术相比具有切口小, 清除率高, 创伤小, 疼痛较轻, 皮肤切口较为美观, 患者心理更容易接受等优点, 受到越来越多人的欢迎[1]。

目前, 我国许多医院都已经开展了PCNL治疗肾脏碎石, 该手术已经逐渐取代传统治疗而成为治疗复杂性肾结石和输尿管上段结石的主要方法, 但在实际治疗过程中, 临床工作者发现该手术存在一定的并发症, 其中肾出血是常见的并发症之一, 甚至出现大量肾出血, 威胁患者生命, 现将PCNL肾出血的原因及预防、诊疗措施进行阐述。

1 PCNL肾出血的相关特征

临床研究发现肾血管的破裂是引起PCNL术中大出血的最主要的因素, 而肾血管破裂与肾假性动脉瘤、肾实质血管裂伤、穿孔、肾盏肾盂撕裂、肾动静脉瘘、肾段、弓状动脉或肾叶间或弓状动脉损伤有关[2]。同时还要鉴别肾血管损伤出血与肋间血管出血和相邻器官出血的不同这三种部位流出血液的不同点[3]。

按照患者出血时间可分为术中出血和术后出血。后者是指术后至拔出造瘘管后所发生的出血, 一般于术后3周内发生。按照破损血管出血的不同特征可分为混合型、静脉、动脉等出血类型。根据术后出血量的大小以及严重程度, 一般分为3种类型, 分别是Ⅰ型 (急促型) 、Ⅱ型 (间歇型) 、Ⅲ型 (缓慢持续型) , 其中Ⅰ型 (急促型) 占总体出血类型的20%左右, 其特点是患者出现不间断出血症状, 同时出血量多, 尿中含有大量血凝块, 使尿液变红, 另外血液中的血红蛋白和血细胞比容出现下降趋势, 若治疗不及时, 容易出现休克症状, 严重者引发生命危险。Ⅱ型 (间歇型) 占总体出血类型的40%左右, 其特点是患者间断性出血, 出血量约250 ml, 尿液变红, Ⅲ型 (缓慢持续型) 占总体出血类型的40%左右, 其特点是患者持续出血, 尿液呈暗红色, 血红蛋白和血细胞比容减少[4]。

PCNL术后出血的发生率为1%~2%, 其主要原因是合并有假性动脉瘤、动静脉瘘形成, 其中最多见是假性动脉瘤[5]。动静脉瘘术后出血一般出现一周内, 其原因是患者的相邻动静脉受到损伤, 导致动脉血进入静脉血, 血管造影可见引流静脉迂回扩张、囊状扩张形态[6]。利用数字减影血管造影技术, 可看到引流静脉迂回扩张, 第一交通支早期肾静脉显影等特征。而假性动脉瘤引发术后出血一般出现在术后13 d左右, 患者动脉壁受损, 引起搏动性血肿, 血管造影可发现患者伤口处的造影剂呈放射状, 造影剂进入瘤腔后, 呈球状或不规则状, 可引起血栓的形成[7]。

2 PCNL肾出血的因素和风险因素

2.1 患者个人因素

患者合并糖尿病、高血压、肾功能不全等疾病或曾有肾脏开放手术的患者发生PCNL术后出血的风险极大。肾的组织血液丰富, 侧枝循环数量多等是导致PCNL术后出血的重要影响因素[8]。营养不良、低蛋白血症、贫血等会影响组织的修复, 降低凝血因子和血小板功能, 故增加出血的风险[9]。结石的性质、体质量指数 (BMI) 、肾积水严重程度等均对PCNL术后出血产生不同程度的影响[10]。

2.2 手术因素

手术操作者的技术水平也能影响患者PCNL出血。其原因是穿刺过程中, 操作不规范、盲目多次穿刺引起。肾脏穿刺、扩张通道、结石探查、碎石等任何操作均可能导致肾脏出血, 肾脏出血亦可发生在术后至拔除造瘘管或延迟发生[11]。PCNL术后出血主要因肾脏血管损伤, 主要与以下因素有关: (1) 穿刺不当:穿刺的部位、手法、以及深度不正确均会导致肾脏出血, 一般情况下很少发生。肾脏周边供血充足, 与Brodel线相邻的血供较少, 故此处是进行穿刺术的最合理的部位。穿刺成功后沿着设定好的肾盏方向刺入至漏斗部, 避免偏离此线, 否则会增加周围肾脏动脉血管的损伤风险, 从而导致术中、术后出血。另外, 对肾盂进行多次的穿刺会导致大量出血。 (2) 肾通道扩张不合理:肾造瘘通道扩张不合理时更易引起大出血, 主要是因为扩张肾通道未沿导丝方向、动作过大导致肾实质和肾血管损伤, 或扩张太深破坏肾盂、肾实质等, 并且由于通道的扩张, 加大了血管损伤的可能性。临床实践表明多通道会显著增加肾出血的发生概率。 (3) 肾脏碎石操作错误或不规范:PCNL手术操作者不能及时准确的碎石, 盲目、粗暴碎石, 导致手术时间过长, 损伤肾实质, 肾盏甚至大动脉, 最终引起肾出血。 (4) 术后继发或迟发出血:是指患者手术后通道受损、血管破裂, 造瘘管坚硬, 破坏肾实质而引起的出血症状[12]。

3 PCNL肾出血的预防

3.1 合理的手术时间选择

对于高血压患者要进行降压治疗, 感染患者要进行抗感染治疗, 病情好转后在进行手术治疗。对于肾脏有脓液患者, 要先进行肾造瘘引流脓液, 给予抗生素, 好转后, 进行手术[13]。对于凝血功能不良患者, 先对症治疗, 病情好转后, 再进行手术。血小板计数减少者需在术前1天补充血小板治疗;术前使用过抗凝药物者需停用药物15 d左右;慢性肾功能不全患者需排除凝血因子障碍, 并可选择透析质量待肾功能恢复后再行手术[14]。

3.2 穿刺部位的确定

准确确定穿刺部位是手术成功的关键所在, 穿刺点尽量选择距离肾脏结石最短的部位, 减少对相邻器官和皮肤的刺激, 所以要熟练掌握肾脏部位解剖结构或在具有丰富穿刺经验的医师协助下, 进行穿刺手术, 避免盲目穿刺, 给患者带来潜在的危险。最佳穿刺点一般选择血管较少的位置、肾盂和肾盏交界或肾盏穹窿部。该条穿刺路线附近血管较少, 距离脊柱有一定距离, 穿刺方向与冠状面呈30°~60°夹角[15]。肾上盏漏斗部一般是肾背侧动脉传入肾实质的经过处, 因此避免在此处穿刺[16]。

术前完善CT、静脉尿路造影、超声、尿路平片等检查, 明确肾脏解剖结构及结石、积水情况, 以明确最佳的穿刺部位。临床上一般采用超声检查方法, 确定穿刺的合适位置以及深度, 避免过量出血。

利用CT三维重建能准确了解肾脏结构、结石体积、形态和所在部位, 也能检出常规方法难以发现的结石, 还可进入肾大盏的肾小盏, 探查各盏颈、各盏分支、血管走向向等, 利于确定最佳的穿刺部位, 减少肾血管损伤。CT三维重建对复杂肾结石患者尤其有利[17]。

3.3 肾通道的形成

选择最合适的穿刺点, 将引导丝置入穿刺点, 将皮下筋膜和真皮层划开, 将筋膜扩张器顺导丝旋转挤压循序渐进扩张, 扩张深度不宜过深, 注意防止引导导丝脱出。穿刺深度是7~8 cm, 穿刺深度一般低于扩张鞘深度0.5~1 cm[18,19]。

3.4 碎石方案的选择及处理

选择哪种碎石方案, 需因人而异, 根据患者的具体病情, 选择相应的碎石工具, 以及合理的的碎石方法。需先沿结石周边外缘进行分次击碎, 逐渐缩小结石体积, 再将结石全部粉碎、分次取出, 先击碎结石周边, 以避免较大结石碎块产生, 从而减少黏膜受损, 引发大出血[20]。

碎石过程中, 工作鞘的摆动幅度不宜过大, 可通过深浅移动镜体代替工作鞘的摆动以减少神经组织所受的牵拉, 减少工作通道邻近组织的损伤, 若肾盏结石大于一般结石, 可利用镜顶住结石边缘后方, 向上用力撬起, 直到结石滑落。对鹿角型结石可采取双通道或分期手术取石, 视野模糊时, 可停止手术, 留置输尿管持续引流, 经过4 d左右, 引流液不浑浊后继续手术, 不可随意操作[21]。

3.5 防范术后肾出血

先固定好肾造瘘管和肾造瘘管并确保通畅, 术后早期卧床休息, 常规抗感染治疗。若手术时出现多次出血, 术后适度延长肾造瘘管留置时间, 减少剧烈运动;若术大量出血, 术后将导丝置入后再将造瘘管拔出。

4 PCNL肾出血的处置

4.1 术中PCNL肾出血处置措施

PCNL术中肾出血的特征是冲洗液显示鲜红色, 所在的手术区域显示不清楚。大量出血时, 可用止血剂并夹闭工作鞘15~20 min, 或将大号筋膜扩张器, 或压迫止血。术中小动脉及静脉性出血时, 会较快形成血痂, 减少出血。若手术视野未受影响, 可继续手术操作, 若大量出血, 血液鲜红, 可用导尿管压迫止血、同时可利用导尿管输血并终止手术, 6 d左右进行二期手术。若患者身体耐受手术能力欠佳时, 肾脏结石复杂, 术中频繁出血者不宜强求一期手术。

4.2 PCNL术后肾出血的处置

处理方式随肾出血类型、缓解、出血量不同而存在较大的差别。对大部分不严重或出血缓慢的动静脉瘘患者, 可用夹闭造瘘管、卧床休息等方法治疗。而对假性动脉瘤患者, PCNL术后出血呈持续性、出血量大等特点, PCNL术后, 假性动脉瘤患者的出血症状常表现为急性不间断、出血量多等特征, 尿液显示鲜红色。

部分患者可发生休克, 必要时给予输血、抗休克等治疗, 若病情复杂, 则需要手术处理, 一小部分患者的假性动脉瘤会形成闭塞机制, 从而防止血液流出。王宇雄等[22]报道PCNL术后肾出血使用经皮肾扩张鞘压迫通道, 压迫止血, 减少外渗, 增加肾盂内压, 压迫非通道而止血, 从而减少了肾出血量。急促型患者出血迅速或间断型活动性出血, 出血次数不少于3次, 每次出血量不少于200 ml, 经保守治疗后, 引流液呈鲜红色, 尿管被大量血凝块堵塞, 患者出现腰部胀痛, 血压紊乱, 心慌、烦躁等失血性休克的表现, 超声可见肾周血肿变大,

经皮肾镜碎石术 篇5

【关键词】经皮肾经镜；碎石；手术配合

【中图分类号】R472 【文献标识码】A

1 臨床资料

本组30例患者，男20例，女10例，年龄40--65岁，单肾结石25例，双肾结石5例，无其他合并症

2 手术方法

全麻后，患者先取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管，置入5F输尿管导管和18F双腔尿管，将输尿管导管固定。再取俯卧位，患侧抬高20-30°，头胸、下肢低位，腰背呈轻度弓状，使肾脏相对固定。常规消毒铺巾，在B超引导下穿刺定位，选择腋后线第11、12肋间或12肋下向上、中盏穿刺，用18G带鞘肾穿刺针，抽出针芯有尿液外流时证明穿刺成功，置入斑马导丝，以8F筋膜扩张器开始扩张至16F，留置皮鞘建立经皮肾通道。用输尿管镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以钬激光击碎大的结石，细小结石用高压灌注冲洗出。碎石结束后，检查各个肾盏，未见结石残留，向输尿管留置双J管，在扩张鞘内插入肾造瘘管并固定，肾造瘘管保留3-5天后拔出，双J管保留1-2个月，使输尿管扩张，促进排石。

3 结果

本组手术全部顺利完成，手术时间60-180min，27例一次碎石成功，3例1周后再次碎石，无术后并发症。

4 护理

4.1术前护理

4.1.1物品准备：术前充分评估手术器械的完整性，检查各仪器性能是否良好。设备有腔镜摄像系统一套，冷光源，灌注水泵，输尿管镜，碎石机，F8-F16筋膜扩张器及鞘，斑马导丝，5F输尿管导管，F5-F7双J管，16号T管，18号尿管，一次性开腹包，产2包，经皮肾器械，NK手术膜，大量盐水，吸引器， 垃圾水桶。

4.1.2心理护理：手术室护士术前一日到病房访视患者，查阅病例，了解病情，针对患者心理做好解释工作，将手术环境、麻醉方式、体位、手术过程做简单介绍，增强患者自信心，消除顾虑，指导俯卧位的体位训练，避免在转换体位时造成较大程度的血液动力学变化，更好的配合手术。

4.2手术配合

4.2.1巡回护士配合：待患者进入手术室与麻醉医师及手术医师共同核对患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、术前诊断、麻醉方式、手术部位等，核对无误后，立即开通静脉通道，协助麻醉师完成麻醉；协助医师消毒，与器械护士共同清点台上的物品；正确连接各种仪器导线，分别测试仪器各部分是否运转正常，根据术者的习惯和需要调节显像系统亮度和液压灌注泵流量和压力，流量为250ml/min—400ml/min，压力150mmHg—250mmHg；手术中及时更换冲洗液，用无菌生理盐水，术中协助麻醉师观察患者生命体征，及时发现患者病情变化，发现异常及时报告医生；此手术所需的仪器较多，且体积大，应选择在较大的手术间，室温保持在25°左右，注意给患者保暖，并在四肢暴露处加盖无菌手术巾，减少热量流失，保持体温恒定。安置好患者的体位，注意体位的舒适、安全，是手术护理的关键步骤。患者截石位时支腿架上要垫上软垫，注意保护膝关节，防止损伤腓总神经。俯卧位是：胸腹部、膝部足部要垫上软垫，注意腹部不受压，以免影响呼吸。在经皮肾镜手术中，为保持内窥镜的视野清晰，需要大量的脉冲灌洗液，这些相当量的灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量很大，则灌洗液成分的温度对机体的水电解质内环境平衡的维持有严重的影响，造成水中毒及低钠血症，所以，我们选用加热至接近人体温度的等渗冲洗液灌洗，以减少机体温度的过度下降，不致使病人感到发冷，出现寒颤。特别是在冬天，更应注意保暖。此外灌洗液的高度距手术床30CM，并保持持续的灌注，保证术野清晰，提高碎石效率，同时避免灌注压力过高对肾功能的影响。

4.2.2 器械护士的配合：合理放置各种器械：因肾镜碎石器械较长，故备一个宽大无菌器械台，按使用顺序放置使器械井然有序，使用方便。洗手护士提前20min洗手上台，检查器械是否备齐，用无菌生理盐水反复冲洗器械表面及腔内的残余消毒液，擦干备用，与巡回护士共同清点器械，协助医生消毒、铺巾。与巡回护士共同将输尿管镜与光纤摄像头、冷光源、灌注泵连接，术中集中精力为手术医生传递器械，术毕和关腔前再次与巡回护士手术用物，检查器械有无损失及遗失零件。

4.2.3 术后器械处理：经皮肾镜取石术所使用的器械大部分为精密仪器，价格昂贵，稍使用不慎就会损失惨重，使用完器械后应专人清洗、晾干、上油保护，放入特制器械箱中备用；摄像头、光源纤维导线圆形弯曲，避免折叠成角、受压、扭曲，做好使用登记，专人保管。

5 术后护理

手术结束后，在医生的协助下，将患者改为平卧位，观察生命体征，防止坠床，防止管道脱出，观察引流液的量和颜色，注意患者保暖，护送患者回病房。

6 小结

MPCNL是目前治疗肾结石的主要方法之一，具有结石取尽率高、损伤小、出血少、患者恢复快、对肾脏影响很小等优点[1]，逐步取代了传统的开放手术，成为上尿路结石的主要治疗方法[2]。手术配合相当重要。因此，配合护士必须了解手术步骤，充分掌握器械的性能及使用方法，术前严格检查各种仪器及器械的完好性及完整性，术中严密观察手术的进展，及时，准确提供手术器械及材料，及时遵医嘱调节灌注泵，以缩短手术时间，保证手术顺利进行。

参考文献：

[1] 赵燕，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].现代护理，2005年21期

超声监测经皮肾镜碎石术的意义 篇6

1 材料和方法

1.1 研究对象

本组31例,男19例,女12例,年龄25～65岁,平均41岁。结石最长径2.2～7.6cm,其中左肾结石12例,右肾结石19例;鹿角形结石13例,多发结石11例,孤立结石7例;重度积水7例,中度积水19例,轻度积水5例。

1.2 仪器

采用西门子公司ADARA型超声诊断仪,凸阵探头,频率3.5～5.0MHz,附属穿刺引导架;Cook18G肾穿刺针;肾筋膜扩张器,规格为F8、F10、F12、F14、F16、F18;Boston公司生产的F3.5斑马导丝;国产PRL-C型气压弹道碎石机。

1.3 手术方法

在全身麻醉或硬膜外麻醉下先行输尿管插管和留置输尿管导管,在超声引导下,将18G穿刺针进入结石周边集合系统内后送入导丝,使用筋膜扩张器,顺导丝扩张,插入镜芯,在持续生理盐水的灌注下运用气压弹道碎石机撞针进行碎石术并将碎石吸出至体外。

1.4 超声监测

1.4.1 术前

注意观察肾结石位置、大小、数目,根据结石部位,大小及进针经过的肾实质厚度,选择离肾结石最近,皮质相对较薄,最好具有积水的区域确定为进针路线。

1.4.2 术中

引导穿刺过程,当针尖进入目标区域有尿液样或非血性液体经穿刺针溢出提示引导穿刺成功。碎石过程中注意观察和提示气压弹道撞针前端位置,肾及肾周的声像图变化,以临床肾镜下反复观察各组肾盏未见明显结石后作为退镜标准。

1.4.3 术后于术后即时、术后4～5天、2周超声复查。

注意观察术后肾脏声像图变化以及肾内有无残留结石,术后2周超声复查若无大块结石残留可拔出肾造瘘管。若残留结石>2cm者可经肾造瘘管通道再次经皮肾镜碎石术处理,<2cm者辅以体外冲击波碎石治疗。

2 结果

2.1 超声实时全程监测26例,5例未能实时全程监测。

其未能实时全程监测5例中,3例因结石位于肾门区,堵塞肾盂输尿管移行部,导致不能通过插入的输尿管导管逆行灌注生理盐水产生人工“肾积水”,无尿液样或非血性液体经穿刺针溢出,从而不能明确穿刺成功与否,另外术中出血明显;2例因超声定位错误改作开放取石术。

2.2 经皮肾镜碎石术(PCNL)的不同时期的声像图表现

2.2.1 碎石术前

患侧肾大小形态正常或肾体积稍大,皮髓质结构清晰,肾周未见液性暗区回声;肾内可见1个或多个强回声团块(最长径为2.2～7.6cm;鹿角形结石呈沿肾盏分布的参差不齐的但相互间连续的强回声团块),后伴声影, 集合系统内可见大小不一的形态不规则液性暗区,范围2.6cm×1.0cm～9.3cm×2.5cm。逆行灌注形成人工“肾积水”后,28例集合系统内液性暗区相对以前扩大,3例未见明显变化。根据结石情况确定穿刺点,明确穿刺路线,调整出超声引导线,测量到达目标肾盏的距离,从而估侧进针深度(图1)。

2.2.2 碎石术中

穿刺时可见针尖产生的强回声沿着引导线依次进入皮肤、肾包膜、肾实质、集合系统内(图2)。当针尖进入集合系统内见尿液样或非血性液体从经皮肾通道中溢出时,集合系统内液性暗区相对变小,碎石过程中肾周(以非肾门侧明显)可见宽窄不一的液性暗区(较宽处0.4～2.1cm);因术中出血明显转为开放取石术的3例,全肾肾实质回声弥漫性增强(图3),其余患者于近穿刺部位可见不同范围的肾实质回声稍增强或增强;肾集合系统内可见多处散在分布的强回声,强回声旁可动态显示气压弹道碎石机撞针前端强回声的位置(图4)。

2.2.3 碎石术后

碎石术后即时: 肾周还可见宽窄不一的液性暗区,部分肾实质回声增强,集合系统内可见多处散在强回声,从肾脏至表皮间可见造瘘管的线状强回声带(图5)。碎石术后4～5天或2周复查: 肾周液性暗区21例消失,5例明显减小;6例集合系统内可见强回声斑块,直径0.3～0.9cm,造瘘管没拔出者可见造瘘管回声,拔出后可见线状低回声区。输尿管内可见放置的双“J”管回声。

3 讨论

3.1 经皮肾通道的建立

随着临床经验的积累和设备的进步,经皮肾镜碎石术(PCNL)已经成为治疗肾结石的重要方法之一,准确建立经皮肾通道是经皮肾镜手术成功的关键[2]。 理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能达到各组肾盏,最大限度地处理结石[3]。一般选择12肋下或11肋间腋后线到肩胛线之间最接近结石处作为穿刺点,从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质,经肾中盏的后组进入肾盏,应该避免直接穿刺肾盂。没有经过肾实质的通道容易发生灌注液外渗、肾脏移位及瘘道导致手术失败。 目前临床建立经皮肾通道常选用引导方法有X线和超声 传统的经皮肾镜碎石术多是在X线定位下完成[4]。X线定位的优点在于能直观地显示导丝,扩张器及造瘘管的全貌,但由于其对操作者存在放射线损害,而且基本上是盲穿,增加了操作的风险,降低了理想肾盏的穿刺成功率[5]。超声不仅能提供穿刺肾脏的内部结构,结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度,穿刺路线通过的结构等资料,而且有穿刺架固定,穿刺过程中不易发生穿刺路线的偏移[6]。

3.2经皮肾镜碎石术中不同声像图表现产生原因分析

3.2.1肾周出现液性暗区

由于穿刺及扩张导致经皮肾通道经过的组织损伤出血后积聚而成。(2)由于输尿管导管逆行灌注造成人工“肾积水”后肾内压力增大灌注液从经皮肾通道外渗至肾周形成。(3)由于在碎石过程中,气压弹道碎石机撞针前端为到达各组肾盏上下左右偏移导致肾包膜裂口增大血液或灌注液容易外渗。(4)如果肾周积液太多则要考虑是否穿刺针是直接传入肾盂造成灌注液外渗或者是出血太多,应该调整穿刺线路或根据情况改变手术方式。

3.2.2 近穿刺部位肾实质回声增强或全肾实质弥漫性增强

(1)与肾周出现的液性暗区的后方回声增强有关。(2)穿刺或碎石造成肾内血管损伤出血后造成不同程度的肾实质的受损的表现,尤其因术中出血太多改作切开取石的3例表现为全肾肾实质弥漫性增强同时合并肾周大量液性暗区,较宽处均>1.7cm。

3.2.3 集合系统内出现的散在强回声

(1)是由于建立经皮肾通道后肾与外界相通,再加上气压弹道碎石机撞针前端反复振动及进出导致肾内部分气体形成可能。(2)是由于碎石过程对肾内结构的损伤造成。

3.3 5例改开放取石术的主要原因

3例由于结石位于肾盂输尿管移行部,导致肾中～重度积水。结石堵塞逆行灌注通道,灌注液通过缓慢而细小,另外,进针后原肾内中～重度积水外渗导致人工“肾积水”效果不理想。改开放取石术的原因是: (1)无尿液样或非血性液体经穿刺针溢出从而不能明确穿刺成功;(2)中～重度积水后,肾盂皱褶多不能清晰辨认肾盂输尿管移行部或容易损伤肾门区大血管导致出血; 2例由于集合系统内散在强回声给超声确定结石以及穿刺针针尖和气压弹道碎石机撞针前端位置增加难度,再加上超声的容积伪像容易造成定位错误,致使肾镜不能进入到肾盂内。当时超声提示针尖位于理想位置,但实际位于肾实质中。

3.4 体会

(1)当肾实质弥漫性增强合并肾周大量积液(宽>1.5cm),是否提示临床考虑改作其他方式碎石,有待进行更多的病例证实。(2)进针前,逆行灌注时集合系统内液性分离暗区的扩大是证实输尿管到肾盂通畅的表现,也是造成肾盂内压升高保证手术成功的因素之一。(3)运用”十”字交叉法观察穿刺针及气压弹道碎石机前端,有力于克服超声的容积伪像,以便准确定位。

3.5 超声对经皮肾镜碎石术的监测意义

3.5.1 术前

超声能反映肾实质厚度,结石的位置、大小、数目,以及合并肾积水程度,确定穿刺点和穿刺路线;根据穿刺引导线,可大致提供进针深度。

3.5.2 术中

超声的引导穿刺过程中可实时监测穿刺针针尖到达位置,可即时调整和明确穿刺效果;在碎石过程中能实时监测气压弹道碎石机撞针的前端位置,可为临床在碎石术中撞针到达各肾盏位置提供引导;同时还可提供肾脏及肾周的情况,为临床碎石及了解患者病情提供有参考价值的信息。

3.5.3 术后

术后还可以监测肾脏内是否有较大结石残留及肾脏恢复情况,为临床选择后续治疗方案提供依据。

总之超声对经皮肾镜碎石术进行全程监测是一种微创,经济,实用,安全,准确,能降低手术风险值得推广的简单的好方法。

参考文献

[1]李逊.经皮肾镜术.临床泌尿外科杂志,1996,11:365

[2]曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):671

[3]Goel A,Aron M,Gupta NP,et al.Relook percutaneous nephrolithoto-my:a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system.Urol Int,2003,71:143

[4]刘鸿玉,王淑玲,蒋雪梅,等.介入性超声在经皮肾镜术前造瘘中的临床应用.中国超声医学杂志,2004,20(10):793

[5]Yang RM,Morgan T,Bellman GC.Radiation protecting during percuta-neous nephrolithotomy:a newurologic surgery radiation shield.J Endou-rol,2002,16:727

经皮肾镜碎石术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组72例患者中男52例, 女20例, 年龄14~75岁, 平均年龄为 (43.61±3.51) 岁。其中31例多发性肾结石、12例单发肾结石、29例输尿管上段结石。患者均有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

全组患者均采用硬膜外麻醉, 取截石位, 于患侧行逆行输尿管插管;再指导患者取平俯卧位, 术中定位方式借助C臂机X线或超声进行, 对于部分肾积水显著者, 术中可不予以定位, 可直接在第11、12肋间向上、中盏穿刺, 以便输尿管镜能够准确抵达UPJ。在18号肾穿刺针准确穿刺后, 将斑马导丝置入, 并将筋膜扩张器由原来的F8向F14 (或F16) 扩张, 同时将塑料薄鞘向内部推进, 建立起经皮肾镜碎石通道。由此可将F 8及F 9置入肾集合系统当中, 在明确结石位置后, 将体积较大的结石击碎, 使其能够经塑料薄鞘导出, 再配合以高压灌注冲洗以及钳夹结石方式取净, 术后常规留置导管, 其中PVC肾造瘘管留置4 d左右, 双J管留置21~28 d;术后2 d内为全组患者进行腹平片复查。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

微创经皮肾镜碎石术作为一种全新的手术技术, 患者可能未全面了解其手术方法, 难免出现恐惧、焦虑心理[2]。医护人员需要给予患者必要的心理疏导, 缓解或消除患者的不良情绪, 提高其治疗依从性及治愈的信心。

1.3.1. 2 体位训练指导

在手术过程中, 患者需要采取截石位、平俯卧位。医护人员在访视期间需要对患者进行体位训练, 尤其是俯卧位。

1.3.1. 3 器械用物准备

经皮肾穿刺包及敷料、C臂X线或超声机、电视摄像系统、8~16 F筋膜扩张器、18号肾穿刺针、导丝、取石钳、灌注泵、脉冲100 W钬激光机, 膀胱镜及输尿管镜, 以及4~7 F输尿管导管、顶管, 5 F和7 F双J管, 14 F和16 F肾造痿管等。

1.3.1. 4 常规手术用物准备

11号刀片, 脑外科专用的3 L漏斗集液袋, 4号丝线和持针器, 以及76%造影剂、50 m L一次性针筒、3000 m L生理盐水, Y型灌注管和体位架等。

1.3.2 术中护理

具体包括: (1) 在术者实施膀胱镜下输尿管逆行插管的过程中, 医护人员需要予以协助; (2) 对铺巾进行常规消毒, 同时在术野处置1块手术巾, 保持长带下端与污物桶垂直, 以便术中收集冲洗液及结石。在患者患侧的腰部以上位置, 安置已套有机套的C臂X线机, 并于术者左、右前方安置钬激光机及灌注泵, 准备用于定位的26%造影剂以及用于扩展通道的11号刀片; (3) 将摄像头、Y型灌注管等进行连接, 按照术者要求, 对摄像系统的明亮度进行调整, 将灌注泵每分钟的流量大小设定在1.5 L左右, 将其压力设定在100 cm H2O左右;同时, 钬激光的参数可设定在0.5~0.8 J及8~10 Hz之间, 方便将最大直径<2 mm的结石排净, 另外, 还应定时对灌注液进行更换, 将灌注液温度调整到与室内环境相类似, 保持在24℃~26℃。 (4) 术中密切观察患者生命体征变化, 并协助医师摆好病人的手术体位和麻醉体位。

1.3.3 术后护理

1.3.3. 1 术后器械清洗与保管

术后对所有器械进行清洗, 清洗时需要将其关节、螺丝等打开, 以便彻底洗净, 必要时可选用适酶洗涤剂进行清洗;对于管腔较为细长的器械, 可通过压缩空气将其吹干, 再通过水溶性润滑剂将其铰链、关节等加以润滑, 以确保备用良好。

1.3.3. 2 术后导管及并发症护理

密切关注患者肾造瘘管是否出现局部反应, 避免出现导管脱落、移位等情况。同时为了保持肾造瘘管通畅, 可以采取适量的生理盐水低压反复冲洗造瘘管, 并指导患者采取科学翻身方法, 4 d后拔除肾造瘘管, 6 d后拔除导尿管[3]。

1.3.3. 3 健康指导

在患者住院期间, 根据结石成分[4], 给予其健康教育指导, 包括饮食、运动、生活等方面。当患者转回普通病房时, 护理人员向患者和家属交待转出院后的有关注意事项, 定时随访。在出院后保持良好的心态, 采取科学的饮食方法, 进食易消化、清淡的食物, 防止出现便秘情况。

2 结果

72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。手术时间在50~150min之间, 平均时间为 (85.61±5.51) min, 术中失血量约为 (103.02±10.83) m L, 无严重并发症。手术下床活动时间为 (4.21±1.34) d, 平均住院天数为 (7.42±2.34) d。

3 讨论

在肾结石临床治疗中采取经皮肾镜碎石取石术治疗, 由于其具有微创、术中出血少、术后恢复快, 以及结石碎石、取石率高、并发症少等典型特征, 使得该手术方式为大多数患者所接受。在本组研究中, 72例患者均行微创经皮肾镜碎石术治疗, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。提示微创经皮肾镜碎石术可用于泌尿科复杂肾结石与输尿管上段结石患者的有效治疗。同时, 在给予患者微创经皮神经碎石术治疗的同时, 根据患者生命体征变化, 开展术前、术中、术后护理等措施, 能够确保患者的内环境在术中保持平衡, 从而有效提高手术效果, 降低术后并发症的发生率, 促进康复[5]。术中加强患者的心理护理, 维护良好的医患关系, 并采取正确的定位, 指导患者采取合适的体位, 加强对术后引流管的护理, 不断完善健康指导, 提高了手术的成功率与患者在手术中的配合程度。本研究中, 72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例, 无严重并发症。合理缩短患者平均手术时间、术中失血量、手术下床活动时间、平均住院天数等。总之, 给予微创经皮肾镜碎石术患者优质的全程护理, 有利于降低并发症的发生率, 提高患者生命质量, 值得临床推广。

参考文献

[1]彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].护士进修杂志, 2010, 4 (8) :367-368.

[2]吴桂芬, 齐飞, 周学颖.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].吉林医学, 2010, 6 (12) :447-448.

[3]王爱爱, 王静.微创经皮肾镜碎石术的手术配合及护理[J].包头医学院学报, 2011, 3 (12) :102-104.

[4]崔仙美, 王莲芬, 潘树琼.微创经皮肾镜碎石术围术期的护理体会[J].现代医药卫生, 2012, 18 (1) :2838-2839.

经皮肾镜碎石术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月~2013年1月本院共行100例经皮肾镜超声碎石手术, 其中男性55例, 女性45例, 平均年龄 (45±3.5) 岁, 左肾结石40例, 右肾结石45例, 双肾结石5例, 单发结石15例, 多发结石52例, 鹿角性及铸性结石33例。

1.2 术前准备

手术间准备:术前1 h对手术室进行清洁消毒, 打开层流开关, 调节温度在22~26℃之前, 相对湿度50%~60%。

物品器械准备:电视摄像系统, 膀胱镜, 冷光源, 灌注泵, B超, 负压吸引装置, EMS超声气压弹道碎石系统, 肾镜, 输尿管镜, 一次性肾造瘘套件, 金属扩张套管, 输尿管导管, 双J管, 斑马导丝, 肾取石钳, 20 F造瘘管, 恒温0.9%的3000 ml袋装生理盐水若干袋等。认证检查各种器械设备性能。

1.3 术前护理

患者入手术室后, 核对患者及患者的腕带, 建立上肢静脉通道, 并协助麻醉医师麻醉。

1.4 手术配合

1.4.1 体位配合

患者先取截石位时, 注意保护腘窝血管和神经, 分腿时注意适度大小, 以防止造成髋关节损伤, 并固定好两小腿以防止滑脱。由截石位更换成俯卧位时, 协助医生及麻醉师翻身, 注意输尿管导管和尿管的固定和保护, 避免拉拖。该俯卧位后, 面部置于硅胶头枕上, 避免压迫眼睛, 腹部垫一大枕, 充分暴露手术视野, 胸部垫一小枕, 以防止悬空, 膝盖处垫一软枕保护, 以防止压疮。

1.4.2 逆行插管配合

逆行插管目的是术中通过向输尿管导管内注入生理盐水以形成人工肾积水, 有便于观察分辨目标肾盏的部位及穿刺成功的确认, 还可以阻止术中碎石进入输尿管。患者输尿管逆行插管成功后, 留置导尿管, 将输尿管导管和导尿管妥善固定在一起, 以防止输尿管导管滑脱, 导管尾部消毒好后, 用手套包扎起来, 以防污染, 该俯卧位, 消毒铺巾时, 在医生配合下移去。

1.4.3 术中冲洗配合

碎石中要用到大量的冲洗液, 随时注意保持持续性灌洗, 以防止超声碎石过程中因缺少灌洗, 负压吸引时损伤肾脏, 另一方面还会影响手术进程。灌洗液应加温至人体正常体温, 能有效防止机体体温下降。

1.4.4 仪器摆放及使用配合

首先, 仪器摆放应合理, 监视系统和B超机放于主刀医生对侧, EMS碎石机、负压吸引器和灌注泵放于主刀医生后方, 灌洗液放于主刀医生同侧侧方。其次, 应准确连接台上递下的各种管道、线路, 注意防止冷光源线, 手柄、冲洗管道打折。医生找到结石后, 采用EMS公司的第三代气压弹道联合超声碎石系统碎石, 超声能量和占空间比 (单位时间内脉冲输出时间所占的比例) 均设为90%, 频率设为12 Hz, 若结石较硬改用气压弹道碎石时, 弹道部分能量设置100%, 频率设置8~6 Hz。灌注泵流量调节在300~500 ml/min, 根据需要调节大小, 并注意灌注泵管道中避免产生气泡影响操作。吸引器负压为0.02~0.04 Kpa, 并及时更换已满的吸瓶, 以免影响手术进程。

1.5 术后处理

擦净各种仪器并逐一检查性能完好后, 再关闭, 切断电源归位。术后妥善固定造瘘管, 注意保暖, 护送患者回病房并与病房护士认真交接。做好术后的病情观察、心理疏导, 了解术后造瘘管、导尿管、引流管的量和颜色, 并指导患者及家属注意卧床休息和近期饮食, 避免过早下床活动, 以免出现出血等并发症发生。

2 结果

100例患者均顺利完成手术, 2例患者应残留结石单个直径大于1 cm行二次PCNL术。术中未出现休克、邻近器官损伤、体温降低、压疮等并发症。

3 讨论

随着碎石手段的改进, 经皮肾镜近年来得到迅速的普及与推广, 在一些医院已经取代传统开放手术而成为上尿路结石外科治疗的主要方法[2]。通过100例手术实践, 体会到一些经验:PCNL术所用手术器械较多, 术前做好充分物品器械准备, 检查各仪器功能是否正常, 避免术中出现情况而耽误手术时间;应根据手术需要摆好仪器位置, 方便术者舒适手术;手术室护士必须熟练掌握仪器设备及器械, 能根据手术过程的变化迅速调整仪器参数, 充分了解手术的每一个过程, 才能与术者共同配合确保手术的顺利进行[3];两次体位变化, 搬动患者时注意各导管滑脱, 让患者体位舒适, 避免压迫。术后应检查各种仪器是否损坏, 并擦拭干净归放原位。

摘要：目的 总结经皮肾镜超声碎石手术 (PCNL) 的手术护理及配合经验。方法 回顾性分析本院100例患者行经皮肾镜超声碎石术的手术护理及配合过程。结果 100例患者, 2例患者因结石多发且过硬, 担心手术时间过长增加并发症发生, 1周后行2次手术, 其余患者术中生命体征平稳, 均无并发症发生。结论 做好术前充分准备, 对手术每一个环节熟练掌握, 术中团队合作, 是顺利完成手术的关键。

关键词：经皮肾镜,肾结石,护理,配合

参考文献

[1]石磊, 高振利, 姜仁慧, 等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石.中国微创外科杂志, 2005, 5 (10) :834-844。

[2]卢剑, 肖春雷, 马潞林, 等.超声引导下经皮肾镜治疗肾结石 (附73例报告) .中国微创外科杂志, 2007, 7 (6) :532-533。

经皮肾镜碎石术 篇9

1.1 一般资料

我院2007年8月以来, 共有43例因双肾或单肾结石行经皮肾镜碎石术的老年病人, 其中男31例, 女12例;年龄60~73岁, 体重 (62±14) kg, ASAI~Ⅱ级的患者31例, ASAⅢ级12例。合并高血压15例, 术前行内科治疗将舒张压降至90mm Hg, 并口服降压药至手术当日;合并糖尿病5例, 术前血糖控制在8.3mmol/L以内, 无酮症酸中毒;合并冠心病8例, 经内科治疗使其在术前1周内无心绞痛;合并慢性支气管炎5例, 术前3d常规应用抗生素预防肺部感染。

1.2 麻醉方法与监测

43例老年病人均采用气管插管全麻。术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g, 阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入室后建立上肢静脉通道, 连接多功能监护仪, 持续监测心电图、脉搏、血压、脉搏血氧饱和度。予咪达唑仑0.05~0.08mg/kg, 依托咪酯0.3mg/kg, 舒芬太尼0.1~0.2μg/kg, 阿曲库铵6~8mg/kg静注, 2%利多卡因3m L气管内表面麻醉后, 快速诱导气管插管。气管插管后行机械通气, 呼吸频率为12次/min, 潮气量为8~10m L/kg, 吸:呼比为1∶2。麻醉维持采用丙泊酚4~7mg/kg/h持续静脉泵入, 间断静注舒芬太尼、阿曲库铵。术中依据体液缺失量和血液动力学的变化, 调整输液速度, 以维持循环的稳定。当术中血压较基础值下降或升高20%以上, 除适当调整麻醉深浅和输液速度外, 效果不满意者则给予相应的血管活性药, 如麻黄碱、多巴胺、乌拉地尔等, 以维持血压稳定。心率过缓或过速, 心律不齐等, 则作相应的对症处理。术毕待病人自然苏醒, 呼之睁眼, 自主呼吸恢复良好, 咳嗽、吞咽反射灵敏, 呼吸空气10min, 脉搏血氧饱和度持续保持在93%以上, 拔除气管导管。

2 结果

全组病人手术时间为 (187±28.6) min, 手术全过程 (包括2次体位变动、升腰桥等) 心率、血压均无明显变化。有2例因术中肾严重出血, 改行开放手术。所有患者麻醉效果满意, 术后随访患者无术中知晓, 均未见麻醉后并发症。

3 讨论

经皮肾镜碎石术具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点, 适用于较大直径或体外震波有困难的肾结石的取出[1]。其主要步骤是:病人麻醉后, 于截石位下经尿道于患侧逆行插入输尿管导管并留置再转俯卧位或侧卧位, 在B超定位下行经皮肾穿刺至结石区, 置入输尿管硬镜, 直视下碎石, 利用灌注水压冲洗出结石, 结合取石钳取出结石。随着社会老龄化, 老年病人逐渐增多, 与年龄相关的围术期危险因素增加, 因此选择合适的麻醉方法来减少围术期死亡率及并发症的发生率显得非常重要。老年患者常并存多种疾病或重要脏器功能减退, 只要术前详细了解各脏器功能及并存病的情况, 并做好充分的术前准备, 就可使患者平稳渡过围麻醉期[2]。

老年人由于骨质增生、韧带钙化可造成椎管内麻醉穿刺困难, 此外, 因硬膜外腔隙变窄容积减小, 使老年人阻滞平面易增宽, 且老年人循环系统代偿能力较差, 硬外阻滞后极易发生血压下降, 甚至发生循环呼吸抑制。经皮肾镜碎石术中, 患者需经历由仰卧位到截石位, 再由截石位到俯卧位或侧卧位的2次体位变动, 且病人俯卧位或侧卧位后需升起腰挢以显露肾区, 体位变动大, 易造成血流动力学波动。俯卧位腹部受压, 呼吸活动受限, 通气量下降, CO2潴留, 导致SPO2下降, 这对老年人或心肺疾病患者极为不利。在俯卧位时, 若出现出血休克、呼吸抑制、呕吐误吸等意外, 麻醉管理将处于被动状态。且此类手术时间一般较长, 清醒患者多难以忍受, 从而影响手术进行, 使手术风险增加。基于以上考虑, 我们采取气管插管全麻, 即能保证俯卧位下患者呼吸道通畅和术中的充分氧供, 有利于维持心、脑等重要脏器氧供需平衡。又能维持适宜的麻醉深度及血流动力学稳定, 特别是对于手术时间较长的患者能避免术中体位不适所引起的躁动, 保证手术的顺利实施。另外, 若手术出现意外情况, 需抢救时, 全麻亦更为有利[3]。

经皮肾镜碎石术需使用大量的灌流液及较高的灌流速度以保证手术野清晰。而灌流液吸收入血液循环的量与手术时间及灌流液的总量成正相关, 手术时间延长, 灌流液用量增多, 术中吸收液体增多, 可出现循环超负荷的危险, 术中应进行严密的监测并及时处理[4]。若碎石时间超过2h, 且使用冲洗液量较大时, 术中还应适当给予利尿剂和激素类药物, 以降低心脏负荷, 增加肺的顺应性, 有利于维护心肺功能, 防止肺水肿的发生, 这对于老年患者的安全十分重要。综上所述, 老年病人经皮肾镜碎石术, 如能术前做好充分准备, 对并存病进行适当处理和纠正, 术中严密观察生命体征变化并及时处理, 气管插管全麻是一种比较安全且较为理想的麻醉方法。

摘要：经皮肾镜取石术目前已逐渐成为治疗上尿路结石的主要手段, 近年来发展较快。我院采用气管插管全麻用于老年病人经皮肾镜碎石术, 取得良好的麻醉效果。

关键词：老年病人,经皮肾镜取石术,麻醉

参考文献

[1]顾晓箭, 周志耀, 郑世广, 等.ESWL治疗完全鹿角形结石[J].中华泌尿外科杂志, 1993, 14 (3) :213～215.

[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:144l～1458.

[3]代海滨, 杨建军, 周志强, 等.经皮肾镜激光碎石术中突发心跳骤停成功复苏一例[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (3) :274～275.

经皮肾镜碎石术 篇10

【关键词】鹿角形肾结石；经皮肾镜碎石取石术；护理

肾结石是泌尿系统的一种常见疾病，鹿角形肾结石的治疗是泌尿外科的一个难点。开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”[1]。随着腔内泌尿外科技术的发展，传统开发手术的使用率已逐渐下降，以经皮肾镜碎石术（percutaneou nephrolihotomy，PCNL）为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法[2]。PCNL具有创伤小、手术时间短、结石残留率低，术后恢复快的优点，近年来，该手术方法以成为治疗鹿角形肾结石的首选。我科2007年7月——2013年3月共收治456例应用PCNL技术治疗上尿路结石的患者，现将围手术期护理体会报告如下：

1临床资料

本组456例，男性257例，女性199例，患者年龄20-73岁，平均年龄47岁，鹿角形结石295例，肾多发性结石161例。456例均手术成功，45例有结石残留，24例在留置肾造瘘管6-7d后行二期MPCNL一次性取石成功，21例经体外冲击波碎石排出，8例大出血，在DSA下行肾动脉超选择性栓塞止血成功。

2术前护理

2.1心理护理经皮肾镜是近年来新开展的一项新手术，对新技术缺乏了解，护士应向患者及家属讲解手术方法，效果、优点及其安全性，解除心理压力。重点指导术中、术后的注意事项，鼓励患者消除鼓励。

2.2体位训练由于术中患者需要采取俯卧位，患者抬高30cm，因此为避免术中因不耐受体位、呼吸困难而影响手术，术前应指导患者进行上述体位的训练，方法：采取俯卧位，平均呼吸，头偏向一侧，双手上举环保一软枕，腹部下方垫一方枕，注意观察患者的呼吸、脉搏及病人的面色。术前3d开始训练，从俯卧位15min-30min开始，然后逐渐延长4h[3]。

2.3肺部功能训练经皮肾镜取石术一般采用静脉复合全身麻醉。为防止肺部感染和肺不张等并发症，术前指导患者进行有效咳嗽训练，以增加肺活量，改善肺功能。

2.4控制感染活动性尿路感染是经皮肾镜的禁忌。因此要完善术前各项检查，需遵医嘱留取尿常规及尿培养加药敏，并使用抗生素控制感染。

3术后护理

3.1一般护理术后平卧8-12h，术后1-2d绝对卧床休息，术后持续吸氧6-8h，心电监测24h，密切观察生命体征及神志的变化，注意观察胸部和腹部等情况，了解有无气胸的发生。做好病人的基础护理，预防下肢静脉血栓及压疮的发生，术后病人容易发生腹胀，术后第一天遵医嘱予四磨汤口服。

3.2出血的观察和护理密切观察生命体征及血压的变化，观察并记录肾造瘘管及导尿管内引流液的量、性状、颜色等，如发现颜色鲜红、量多，应考虑肾内出血，应及时报告医生。

3.3漏尿的观察术后观察肾穿刺处的情况，保持皮肤及敷料的干燥清洁，如有渗湿应及时更换，拔除肾造瘘后应予无菌凡士林纱布覆盖造瘘口，若造瘘口渗液较多，嘱患者取健侧卧位，并及时通知医生换药。

3.4导尿管和肾造瘘管的护理肾造瘘管在术后2小时是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘后应密切注意引流液的颜色，并与导尿管的颜色进行比较，并记录每小时的尿量。引流管要妥善固定，防扭曲、受压、脱落，防止逆流，引流袋每日更换。每日用0.5碘伏消毒尿道口2次，及时清除尿道口分泌物。肾造瘘管对于需要做二期取石手术的患者意义尤为重要，因为它是二期手术的主要通道，因此必须加强肾造瘘的有效固定，嚴防脱落，列为高危管道，严格交班。

3.5双J管的护理输尿管内留置的双J管有可引导尿液内引流，防止输尿管粘连的作用，但同时可引起患侧胀痛不适，护士评估病人腰部是否酸胀不适。观察患者有无血尿、膀胱刺激症状、尿液反流等情况。患者改变体位或活动时动作必须轻、慢，避免下蹲等剧烈活动和导致腹压增高的因素[4]。并指导病人多饮水、不憋尿、预防便秘。

4出院指导

嘱患者多饮水，>3000ml/d，勤排尿，避免腰部剧烈活动及重体力劳动，防止双J管移位，如患者出现严重的尿频，有可能是双J管拖出，应及时就诊，4-6周后复查腹部平片并拔除双J管，注意强调说明不按时拔管的后果和危害。指导病人学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适可随时就诊。根据病人结石分析成分结果，耐心详细向患者讲解饮食与结石的重要关系，做好相关的饮食指导，不吃辛辣性食物，禁烟酒，定期复查。

5讨论

通过对456例肾结石病人行经皮肾镜取石的护理，精心做好病人的围手术期的护理，术前的心理护理，术后细致完善的护理，及时发现术后并发症，是手术成功的关键。

参考文献

[1]Barnaba D，Grossi FS，Raguso M，et al.Percutaneous treatment of staghorn stones：A retrospective case-control study with evaluation of single vs.multiple accesses to the kid-ney[J].Arch Ital Urol Androl，2009，81（1）：40-42.

[2]那彦群，叶章群，孙光，等.2001版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2001：276.

[3]刘小白.肾镜激光碎石术的围手术期护理[J].当代护士，2007（4）：26.

经皮肾镜碎石术 篇11

1 术前准备

1.1 术前访视

术前1 d访视病人, 了解病人病情, 做好心理疏导, 并耐心细致向病人及家属介绍超声碎石手术的特点、麻醉方式、手术体位、手术所需大概时间, 使其以最佳的心态配合手术。

1.2 手术室准备

调节室温22 ℃ ～24 ℃, 湿度40%～60%, 选择较大的手术间, 以方便仪器设备的摆放及操作。

1.3 术前物品准备

术前1 d晚上向MMC液压式灌注泵管道内注入2%强化戊二醛溶液行管腔内灭菌。术前1 d常规检查手术所需设备运转是否正常, 术前30 min开机, 使机器通过自检系统处于待机状态[1], 准备好常规器械和超声碎石手术需要的特殊器械。

1.4 病人准备

巡回护士到病房接病人, 常规查对病人姓名、床号、住院号、术前用药, 查对B超、CT及尿路平片等检查报告, 再次确认手术部位;检查各项术前准备工作是否完善。建立有效的静脉通道, 采用22G静脉留置针行上肢浅静脉穿刺, 连接三通延长管, 妥善固定。

2 术中配合

2.1 麻醉方式

选用静吸全身麻醉或腰麻+持续硬膜外麻醉, 协助麻醉师完成麻醉操作。

2.2 手术体位

麻醉完善后帮助病人摆放截石位, 会阴部消毒铺巾后外用3L裤腿铺盖, 连接摄像头、冷光源。膀胱镜 (润滑后) 下行患侧逆行6F输尿管导管插至肾盂处, 成功后留置16F气囊导尿管, 接尿袋, 6F输尿管导管末端保持无菌。病人改俯卧位, 在改换体位时, 将病人上肢伸直, 小心翻动, 避免肢体扭伤、压伤 (男性病人防止阴茎受压) , 保持尿管、输尿管导管、输液管、气管插管等通畅, 防止脱出。胸前垫一软枕, 患肾侧垫高, 使穿刺点置于手术床的折刀位并妥善固定四肢。重新合理调整各仪器设备的摆放位置, 监视系统、灌注泵、X光机置于病人健侧, EMS弹道超声波碎石机置于患侧。第11肋间或等12肋下缘与腋后线交点作穿刺点。确定穿刺点后常规消毒铺巾, 外用脑科粘贴膜并将其下水袋下端置于污水桶内、尿袋开放置于污水桶内;协助戴上X光套, 连接好摄像头、冷光源、灌注泵管道等。

2.3 术中配合

在X光机下定位, 定位时手术医生经输尿管导管向肾内注水15.2 g泛影葡胺 (20 mL原液+生理盐水80 mL) 造影剂以利于穿刺点显影。穿刺时静脉推注酚磺乙胺1 g, 以减少出血。用18G穿刺针穿入目标肾盏, 见到尿液则可确认穿刺成功, 然后置入硬导丝、筋膜扩张器, 扩张至F15, 退出穿刺鞘, 使用套叠式金属扩张器顺导丝逐步扩张至F21, 用F22肾镜短外鞘插入肾盏并固定, 形成通道。经皮肾通道建好后, 将超声波手柄和碎石手柄连接至主机的对应输入接口上, 将结石收集器的吸附管连接至超声波手柄, 将连接在结石收集器上的硅胶管置于针顶阀门内夹紧, 调节超声功率为50%, 超声占空比为50%, 弹道碎石功率为80%;用液压灌注泵冲洗, 流量设为350 mL/min～400 mL/min, 压力100 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa) , 灌洗液的温度要接近人体正常体温, 根据视野和碎石情况调整灌注液的压力及流速, 以保证视野清晰, 并避免灌注液压力过高造成对肾脏的损害。注意保持灌注液的连续, 避免空气注入灌注管内导致气栓。负压吸引调节在0.02 kPa左右, 太高易引起肾脏出血。随时保持负压通畅, 防止吸引管脱落、堵塞, 对超声手柄和探针起不到降温作用而造成损坏。在进行超声和气压弹道碎石过程中随时观察病人生命体征及自身反应, 有无胸闷、气促等。根据结石硬度选择单独使用弹道或超声系统, 也可以两系统联合使用。先取出穿刺肾盏内结石, 再检查其他肾盏并清除结石。小碎石可被超声吸引吸出, 较大碎石用取石钳夹出。结石清除干净后, 通过肾镜找到肾盂输出口, 拔除输尿管导管顺行置入14.7F双J管。取出肾镜, 留置F20肾造瘘管并用缝线固定, 接尿袋, 无菌敷料铺盖伤口。

3 术后处置

术毕病人改平卧位, 在手术医生、麻醉医生的协助下取出软枕等体位垫, 翻身时注意防止坠床, 及时观察病人的生命体征和自觉症状, 检查各种管道有否脱落, 并观察引流液的颜色和量, 整理好衣被, 麻醉清醒后巡回护士护送病人回病房, 做好床头交班, 并将取出的结石交于病人本人或家属。由于手术器械和设备昂贵, 故术后严格按照清洗、消毒流程处理, 以防损坏和消毒不严而影响继续使用。

4 体会

通过开展肾镜、输尿管镜超声碎石手术, 体会到:①应经过专科培训合格后方可上岗, 操作者 (包括医生、护士) 必须熟悉内镜手术器械的性能、特点、使用方法、操作步骤, 严格执行操作规程。②术前将所有物品准备充分, 设备摆放合理, 检查各仪器的性能, 调整好摄像系统, 保证视野清晰, 保持各管道通畅, 充分配合医生, 使手术顺利完成[2]。③严格无菌操作, 手术中需二次改变体位, 各种仪器及手术器械在重新摆放过程中易引起污染, 因此需特别注意无菌操作[3]。④摆放体位时注意肢体是否舒适、胸前受压情况, 随时注意血氧饱和度的监测, 保持呼吸通畅。⑤调节超声功率最好为50%, 如功率不够可调节超声占空比为50%～80%, 新的EMS超声弹道碎石功率应小于80%;负压吸引调节在0.02 kPa左右, 灌注量和吸出量应保持平衡, 避免过量或不合适的冲洗, 否则结石可能被冲至其他位置。医生在使用过程中要注意保持超声手柄、探针、肾镜在同一轴线上, 不能形成角度, 以免探针断裂[4,5]。超声气压弹道碎石机使用后应将残余气体排净, 使气压表指针归零。⑥术毕腔镜清洁吹干, 镜面用拭镜纸擦净, 两人核对完好后签名, 定位放置, 以免损坏。纤维导光束、摄像头碎石手柄使用后用湿纱布擦去血迹及污迹后再用75%乙醇擦拭, 环形盘放好, 注意盘放时不可成角对折或扭曲。术后器械的维护应做到专人管理, 常规清洁吹干后及时归类、按要求打包放入低温等离子灭菌、备用。

关键词：气压弹道超声碎石,微创,护理

参考文献

[1]王亚兰, 何静盈.经皮肾镜气压弹道超声碎石术的护理配合[J].浙江临床医学, 2008, 10 (8) :1139-1140.

[2]李淑珍, 张凤萍, 姬艳燕.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗输尿管及肾结石43例手术配合[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14 (4) :106-107.

[3]赵雪梅.经皮肾镜气压弹道碎石术病人护理[J].家庭护士, 2007, 5 (1C) :39.

[4]李改珍.输尿管镜下气压弹道碎石术病人的护理[J].护理研究, 2004, 18 (12B) :2205-2206.