皮肾镜取石法论文

皮肾镜取石法论文（共10篇）

皮肾镜取石法论文 篇1

肾结石是一种多发病、常见病, 微创技术的应用是肾结石治疗的新发展, 目前经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的主要方法, 具有损伤小、适应证广、并发症少、住院周期短等临床特点, 是泌尿外科治疗上尿路结石的首选方法之一[1]。2013 年1 月~2015 年3 月, 本科应用经皮肾镜取石术治疗30 例肾结石患者, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组30 例肾结石患者, 男18 例, 女12 例;年龄34~66 岁, 左肾结石12 例, 右肾结石14 例, 输尿管上段结石4 例。均在全身麻醉下行经皮肾镜取石术治疗。术后留置肾造瘘管、双J管及导尿管。

1. 2 术后护理

1. 2. 1 基础护理术后常规给予心电监护、低流量吸氧。绝对卧床72 h, 注意患者腰腹部有无肿胀、导尿管及肾造瘘管引流情况。术后6 h如患者无腹胀可进流质饮食, 鼓励患者多饮水, 每日饮水量≥ 2000 ml, 适量食含粗纤维的新鲜蔬菜及水果, 过渡到正常饮食, 保持大便通畅。

1. 2. 2 各种引流管的观察与护理

1. 2. 2. 1 肾造瘘管护理 (1) 妥善固定, 避免牵拉, 防止脱落, 卧床休息或下床活动时引流袋位置均不得高于造瘘口平面, 防止管腔受压或引流液逆流。 (2) 观察引流液的色、量、性质并记录。 (3) 肾造瘘管一般留置3~5 d, 以达到止血目的[2]。如患者尿液颜色红, 可夹闭肾造瘘管观察1~2 d, 再次开放后如尿液转清亮, 患者无发热、肾区胀痛、渗尿等即可拔除肾造瘘管。 (4) 保持肾造瘘口敷料干燥清洁。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多, 嘱患者健侧卧位, 避免憋尿。必要时通知医生给予处理。

1. 2. 2. 2 双“J”管的护理放置双“J”管主要起引流作用, 但也容易出现并发症, 如膀胱刺激、出血等[3], 因此护理人员应指导患者改变体位, 减轻活动。

1. 2. 2. 3 尿管护理妥善固定并保持通畅, 避免打折扭曲。观察尿液的颜色、量。尿道口护理2 次/d, 保持会阴部清洁。隔日更换引流袋, 引流袋摆放位置应低于膀胱水平, 预防逆行感染。

1. 2. 3 并发症的预防及护理

1. 2. 3. 1 出血出血是经皮肾镜取石术最常见并发症之一。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致;出血多时应密切监测生命体征变化、血红蛋白及红细胞变化情况。根据出血量、血红蛋白基础值、是否存在合并症等情况及时予输血治疗。保持尿管通畅。嘱患者绝对卧床, 避免腹压变化过大, 予止血药物配合肾造瘘管夹闭, 大部分患者经过以上处理即可有效控制出血。本组术后2 例出血患者经夹闭造瘘管及遵医嘱使用止血药物后缓解。

1. 2. 3. 2 感染多为尿路逆行感染、细菌入侵、机体抵抗力下降等原因引起。短期发展为严重脓毒症及休克[4]。一旦发现生命体征异常应予以高度重视[5]。

1. 2. 3. 3 肾周积水肾周积水多为肾造瘘管及尿管引流不畅或由于肾造瘘与皮肤间隙过大所致。术后要保持肾造瘘管引流通畅, 观察肾周围有无肿胀, 敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状。如有异常及时通知医生。

2 结果

本组患者有2 例术后肾脏出血, 给予止血药物, 夹闭肾造瘘管出血停止;1 例出现高热, 行肾造瘘管引流液和尿培养后, 选用敏感抗生素, 对症治疗后好转;1 例出现肾周积水, 严密观察, 肾周积水未合并感染, 3 d后肾周积水逐渐吸收;余26 例均顺利恢复。

3 小结

经皮肾镜取石术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点, 但术后常有并发症发生, 术后应严密观察生命体征和局部体征, 卧床休息, 做好各引流管的护理。早期发现并发症并及时处理是保证患者康复的重要措施。

参考文献

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皮肾镜取石法论文 篇2

关键词　上尿路结石　经皮肾镜　超声引导

资料与方法

2009年6月～2011年12月收治上尿路结石患者70例，男37例，女33例，年龄21～77岁，平均50.1岁。术前所有患者均行X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查。肾脏多发性结石41例（其中开放手术后复发性肾结石2例）；肾脏结石合并输尿管上段结石9例（其中开放手术后复发性肾结石1例），输尿管上段结石20例。结石直径10～72mm。体外冲击波碎石（ESWL）史2例，铸型结石11例。马蹄肾1例，肾异构旋转不良1例。无肾盂肾盏积液5例，不同程度肾脏积液65例。肾功能正常64例，伴有不同程度的肾功能受损6例。

仪器与方法：采用Mindray　DC-6Expert　Ⅱ等超声诊断仪，配专用穿刺架。术区消毒铺无菌巾。探头前端涂耦合剂，外套无菌腹腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质。70例全部采用硬膜外麻醉。在麻醉满意后患者取截石位，在输尿管镜下将5F输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂或患侧输尿管上段结石下。然后改取俯卧位，腹部肾区垫一小枕，以减少肾脏运动幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，尽量拉宽肋间隙。超声多切面检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂。观察穿刺引导线经过的各层结构，避开肋骨和大血管，测量皮肤至穿刺目标的距离、肾实质的厚度，选择最佳穿刺点及穿刺路径。实时超声引导下沿穿刺引导线用18GPTC穿刺针穿刺，刺中目标肾盂、肾盏会有落空感或顶住结石感；对无肾积水的病例，先于穿刺前应用留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，尽量形成人工肾积水。见有尿液或逆行注入的生理盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。后将针芯取出，置入斑马导丝，尖刀破皮后，用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道到18F，留置剥皮鞘，建立经皮肾镜取石通道，进入肾镜，在肾盂、肾盏或输尿管上段内寻找到结石，大的先使用气压弹道碎石，通过灌注水压冲出取石，结合取石钳取石。手术结束前先用肾镜，后应用超声复查，若无结石残留，留置双J管，退出肾镜，取石通道留置肾造瘘管，结束手术。术后2～7天复查超声及腹部平片，视引流和结石残留情况决定拔出肾造瘘管或Ⅱ期取石，2～6周拔除输尿管内双J管。

结　果

本组患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺点在12肋下18例，11肋间50例，10肋间2例。在所有含输尿管上段结石29病例中，输尿管上段息肉18例，息肉并狭窄8例，狭窄2例，无息肉无狭窄但有多发输尿管结石1例。均1次性取净结石。手术时间范围50～285分钟，平均时间112分钟。1例术中取石因出血多而终止，因其过去有肾脏手术取石史，肾盂肾盏结构紊乱，触动易出血，术后输血2U。建立单通道66例，双通道2例，2例合并输尿管上段狭窄或肾盂积脓而行Ⅱ期MPCNL；58例1次取尽结石，结石取净率82.8%（58/70），清除率100%。4例残留砂粒样结石，后未进一步处理自行排出；8例有较大或较多残石，后体外振波碎石大部分病例结石排出。未出现胸膜、腹腔脏器损伤，肾脏穿通伤，肾实质撕裂，大出血，严重感染等并发症。术后随访1～30个月，B超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。

讨　论

超声引导下经皮肾穿刺是建立最佳肾镜取石通道是保证，是MPCNL成功的前提条件，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。虽然肾的位置存在个体和性别差异，但超声能实时清晰显示肾轮廓，清晰辨别肾实质，肾盂肾盏、肾结石及输尿管开口的位置关系。超声还能准确判断肾积水程度，且不受肾脏有无功能的影响，对无功能肾同样能显示肾的各个部分。超声可选择最佳的位置建立皮肾通道，实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，进针深度和方向，可以将穿刺针准确地穿入所预定的盏，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血。同时，用超声定位时，可以清楚的观察到周围脏器，可确认穿刺线上无胸膜、肺、肠管的情况下穿刺，能避免损伤临近的器官。X线定位仅能提供平面图像，不能提供立体图像，穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率，超声在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据，这是X线定位所不能比拟的优点。且超声还可发现和定位能被X线穿透的结石，可以弥补X线不能检出和定位阴性结石的不足。此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。

同时，超声引导也存在一些不足之处：其对塑料制扩张管尖端显示欠佳，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于超声是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响，常需要小幅校正；另外，在超声定位的过程中，需要外科医生和超声医师沟通与配合，因此超声医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。不像外科医生在X线下直观地“看”到并可自行调整针尖的位置。超声引导还受到来自患者本身因素的影响，如肾脏位置过高、肋膈角太低、患者過于肥胖等，都有可能造成超声引导的偏差。

超声引导建立最佳肾镜取石通道，我们体会：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂屏气和小幅度呼吸。宜在患者平静呼吸时，选择清晰的图像，屏气后进行。若患者肾脏位置较高，可选择在吸气后屏气进行穿刺。②适当调低手术室光线亮度，有利于肾脏的超声图像清晰显示。③手术床高度与术者身高相适应，患者背部平面高度不高于术者髂前上棘连线平面，更有利于穿刺针稳定的沿着引导线行进。④超声仪器调节，适当降低增益，以增强图像对比度，调整聚焦点，以增强穿刺针显示的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺针和血管的分辨，提高安全性。⑤穿刺过程的注意事项：术前仔细的阅读静脉肾盂造影片、肾脏CT、肾脏超声报告，穿刺前超声复查确认穿刺点，穿刺点选择的原则是被穿中的肾盏能使肾镜最大限度观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏结石［1］，同时亦要考虑是否利于进入输尿管清除可能冲入的碎石。通常选择穿刺点在腋后线到肩胛旁线第11肋下或12肋下肾区的位置，一般情况下选择肾中盏。穿刺方向尽量朝向输尿管口，因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，及疏通肾盂输尿管移行部梗阻，同时利于取尽结石后顺利置入输尿管双“J”管［2］；也是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径。一定要经肾盏穿刺进入肾盂，而不要直接进入肾盂，可避免损伤肾动静脉而减少出血，同时可避免放置造瘘管后尿液外渗。对个别肾上盏结石或肾脏位置较高时也可选择第10肋间。本组2例第10肋间穿刺，超声引导下避开胸膜，未出现任何并发症。并力求穿刺距离最短，经横断面引导穿刺相对纵向穿刺距离缩短1cm［3］，穿刺角度选择既要能够清晰显示穿刺针进入体内到达预定目标的针道，同时也要尽可能地保持与体表的较大角度，以方便经皮肾镜碎石的操作，并有利于结石的排出。一般穿刺点进针时，穿刺针与体表夹角以45°～60°为宜。此外在超声引导下还要避开肠管、血管，再根据结石大小、多少、位置，确定通道数。⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。由于超声不能清晰显示扩张管，在引导线上测量皮肤至穿刺目标的距离，为操作者提供准确深度，避免穿刺所致肾穿孔的发生。且扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整，防止损伤肾盏。

随着微创泌尿外科诊疗技术的发展，MPCNL凸显出结石清除率高、创伤小、手术风险低等优越性。应用越来越广，超声引导建立最佳通道在MPCNL中发挥了重要作用。

参考文献

1　李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

2　苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验［J］.中华医学超声杂志：电子版，2008，6（5）：61.

皮肾镜取石法论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2012年11月至2013年11月间收治的80名肾结石患者, 所有患者均经B超检查确诊, 其中有48例患者由体检检出, 另外32例由于腹部疼痛进行检查证实。患者入院时均表现出不同程度的上腹痛。将患者随机分为观察组和对照组, 每组各40例, 观察组中有28例为男性, 12例为女性, 最大年龄为75岁, 最小年龄为27岁, 平均年龄 (51.84±5.73) 岁, 有35例患者为单侧结石, 另外5例为双侧结石;对照组中有29例为男性, 11例为女性, 最大年龄为76岁, 最小年龄为27岁, 平均年龄 (52.62±5.29) 岁, 有34例患者为单侧结石, 另外6例为双侧结石。2组患者年龄、性别等各项基本资料基本相同, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法:

观察组采用标准通道经皮肾镜取石术治疗, 对患者实施硬膜外阻滞麻醉, 手术取膀胱截石位, 将F5~7输尿管导管插入患侧让患者保持俯卧, 穿刺部位选择12肋或11肋间的肩胛下角线和下腋后线之间, 穿刺成功后将导丝置入, 到达肾盏、输尿管或肾盂, 采用尖刀将皮肤切开十毫米, 将导丝固定后退出穿刺针, 选择筋膜扩张器进行扩张并留置F16 Peel-Away鞘, 并将肾镜置入, 灌注水压冲洗, 找到结石进行碎石和清除, 清除干净后将导管拔除, 在直视下顺行送进斑马导丝到膀胱并留置双J管, 最后是将肾造瘘管固定稳固[2];对照组采用微创经皮肾镜取石术治疗, 穿刺方法和定位与观察组一致, 在碎石之后采用取石钳将大块结石取出, 并利用灌注冲洗将剩余的小块冲出, 术后同样留置双J管与肾造瘘管。对两组患者的取石成功率、术中流血量、手术时间等[3]进行分析对比。

1.3 数据处理:

将本次统计调查的实验数据均录入SPSS17.0软件包进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差表示, 计数资料以卡方检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间短于对照组 (P<0.05) , 但术中流血量大于对照组 (P<0.05) , 见表1;两组患者的术后不良反应发生率、取石成功率和结石残留率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

3 讨论

肾结石是临床上常见的疾病, 发病部位为肾盏、肾盂或肾盂同输尿管连接处, 患者的临床表现为右上腹有剧烈的疼痛, 并且疼痛会不断的蔓延和扩展, 如果没有及时的治疗则可能进一步对肾脏造成损伤。据有关临床统计资料表明, 如今随着经济水平的提高, 人们的生活方式和生活环境在不断的改变, 尤其是人们的生活方式发生着改变, 越来越多的人由于生活习惯、工作原因等因素出现了生活不规律、饮食结构不合理、饮水少等现象使得肾结石发病率不断升高[4], 对人们的身体健康和生活质量造成重要的影响。对于肾结石的治疗, 目前主要采用手术治疗。随着医疗技术水平的发展提高, 各种治疗肾结石的技术手段也不断增多, 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术便是常见的类型[5]。本文主要通过分组对照的形式, 对我院2012年11月至2013年11月间收治的80名肾结石患者进行了研究分析。结果表明, 两组患者的结石清除率和结石残留率比较无明显差异, 而观察组手术时间短于对照组, 主要是患者结石为鹿角形、铸型或者结石直径>2 cm以及多发性的结石, 采用标准通道经皮肾镜取石术手术切口较大, 扩大了手术视野, 因此手术时间较短, 而术中流血量也相应的增多。患者通过放置引流管可对患侧的肾盂脓液进行引流, 从而促进了肾内的炎性物质消散, 对于改善患者的全身状况以及降低感染等并发症具有良好的效果, 本次研究两组患者的术后不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

综上所述, 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石均具有良好的临床疗效, 微创经皮肾镜取石术手术时间较长, 但术中流血量少, 在手术方式的选择上应根据实际情况决定。

参考文献

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皮肾镜取石法论文 篇4

【关键词】 微创经皮肾镜；钬激光碎石术；上尿路结石

【中国分类号】 R692【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0142-01

微创经皮肾输尿管镜碎石取石术( mPCNL)创伤小、安全有效, 逐渐取代传统开放性手术和传统经皮肾穿刺取石术(PCNL), 成为当前治疗泌尿系上尿路结石的一种重要手段。本院2010年10月至2011年10月采用mPCNL治疗86例上尿路结石患者, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料: 本组86例, 其中男58例, 女28例；年龄21～74岁, 平均42.5±4.9岁；病程1～18年，平均5.8年。左肾结石21例，右肾结石34例，左输尿管上段结石7例，右输尿管上段结石13例，肾输尿管上段同时结石11例，曾行体外冲击波碎石术( ESWL) 治疗失败11例，均伴有患侧不同程度肾积水。患者均经KUB , IVP和B超或CT检查确诊, 结石直径为1.5～ 4.7cm。

1.2 方法 :采用连续硬膜外麻醉, 先取截石位。患侧输尿管逆行插入F5导管至肾盂或输尿管上段, 改俯卧位, 患侧肾区腹部下垫一小枕使腰部平直, 经导管注入生理盐水制造"人工肾积水"。术中B超定位, 取第12肋缘下或11肋间隙, 于肩胛旁线到腋后线之间的区域为穿刺点, 以18G 肾穿刺针向目标肾盏穿刺, 引出尿液为穿刺成功, 置入安全导丝并固定, 在导丝引导下用筋膜扩张器自F8开始以F2 逐渐递增扩张至F16～18, 然后退出扩张器, 留置套鞘, 建立经皮肾输尿管镜工作通道。沿工作通道置入8/9.8输尿管硬镜至肾集合系统, 拔出安全导丝, 找到结石后以钬激光碎石术碎石, 同时给予灌注泵冲洗, 保持术野清晰, 利用高压灌注泵和经输尿管导管的快速逆行水流经套鞘冲出较小碎石,稍大碎石用取石钳夹出。术毕顺行插入双J管做支架和内引流, 经套鞘插入一根F12硅胶管作肾造瘘管, 并缝合固定。肾造瘘管术后5～10 d拔除, 二期取石术后5～7d即可进行, 双J管术后4周可拔除。部分因输尿管镜无法进入肾盏而残存的小结石于术后行ESWL。

2 结果

86例均为单通道穿刺取石, 行一期手术取石83例, 3例保留肾造瘘管, 1周后行二期手术(3例均为肾多发结石, 一期术后残留结石较多)。7例术后2～3个月复查发现有直径<1.0 cm 的碎石残留, 需要配合一次ESWL。一次结石取净率84.9%(73/86 )。手术时间为45～120 min, 平均80 min。肾造瘘管留置时间5～10d, 平均7d。双J管留置时间4周。术后住院时间6～11d, 平均7d。术中、术后无迟发大出血以及胸膜、肠管等脏器损伤,全组无死亡病例。随访2～6个月, 结石清除率94.2%(81/86), 患侧肾积水均得到不同程度减轻或消失。

3 讨论 

微创经皮肾镜取石术是近年来发展起来的一种新技术，其将微通道肾造瘘、气压弹道或激光碎石、高压灌注冲洗等多项技术综合起来应用于临床实践中，实现了建立通道和碎石、取石的同步进行，明显地缩短了手术时间，减少术出血量；还具有损伤较小、恢复较快、操作简单、安全高效的特点，使mPCNL成为肾、输尿管上段复杂性结石的重要治疗方法^［1］。国内李逊 ^［2］等率先开展微创经皮肾镜取石方法, 使治疗的成功率不断增加，结石取净率高达93.00%， 严重并发症的发生率低于5%，使该技术在泌尿外科的应用得到迅速推广成熟。本组研究显示，我们应用mPCNL技术治疗86例上尿路结石，取得良好疗效， 结石清除率94.2% (81/86)，与国内邓若平^［3］、任鹏^［4］等报道结论基本相似。

mPCNL手术成功的关键因素是选择适当的穿刺点与穿刺方向以建立合适的经皮肾通道。我們认为：一般根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏, 穿刺中后组盏最为常用， 其次为上盏， 因为该穿刺点可以最大范围地从后排肾盏进入肾盂，输尿管镜可以在上、下盏及输尿管大范围摆动操作，有利于处理输尿管结石及输尿管梗阻。结石合并有肾盏积水者, 选择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺,有利于结石的寻找及取出。对于术前肾积水不明显者常需造成人为的肾积水，配合术中B超调整穿刺位置，B超引导下尽可能避开肾乳头,以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针,可避免穿刺过深, 以减少穿刺过程中并发大出血的可能^［5］。另外在穿刺过程中需遵循"宁浅勿深"原则，我们进针时通常边旋转边推进，若见尿液或液体流出表明穿刺成功，立即停止向更深层穿刺，此时可置入斑马导丝至输尿管内，随后用筋膜扩张器扩张通道； 在手术操作过程中需时刻保持视野清晰，能明显提高结石取尽率。快而准的扩张瘘道留置工作通道可明显降低静脉出血；根据出血情况调整灌流量；最先出血处一般是穿刺盏瘘道或者因穿刺扩张损伤对壁肾盏、肾实质发生的。应尽快找到盏颈出口, 在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石,起到暂时封闭出血盏的作用,一般的静脉出血可因盏内压力增高停止。

结石残留是该手术一常见并发症, 本组共有10例结石残留，其中3例再行二期经皮肾镜碎石，7例术后配合ESWL治疗。我们的体会是碎石应先易后难进行寻找和处理,先找镜体易于进出的肾盏,并在安全导丝引导下,工作鞘尽可能进入盏内, 以免镜体进出对盏颈造成损伤, 导致出血；碎石过程中大的结石尽可能从结石边缘逐渐粉碎， 避免从结石中心碎石造成两半裂开，这样结石较容易粉碎，结石块较小， 可直接用水冲出通道，用灌洗液将结石洗出,尽量少用钳夹取石, 钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。在手术结束前应仔细观察全部肾盏及输尿管上段有无结石残留。但mPCNL治疗也不应强调勉强取净,以免引起肾内大出血和肾功能的损害,增大手术风险,对于小盏内未引起梗阻的小结石,如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时, 可考虑不取, 术后行ESWL治疗, 但解除梗阻应是治疗的首要目的^［6］。

总之,微创经皮肾镜取石术是一种安全有效、创伤小、恢复快的治疗上尿路结石的方法，值得临床推广应用。

参考文献

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［5］ 陈合群,廖锦堂,齐范,等.经皮肾镜取石术处理肾结石［J］.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):374- 375.

［6］ 袁武雄,樊皓明,向旻,等. 微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例［J］.中国微创外科杂志,2007,7(5):468-469.

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作者简介:韦强华（1976-）,男(汉族)，主治医师，医学硕士.从事泌尿外科专业。

经皮肾镜取石手术与并发症的防治 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2004~2011年运用PCNL治疗复杂性肾结石且出现并发症220例, 其中男136例, 女84例, 年龄20~72, (平均45.00±18.01) 岁, 均为复杂性泌尿系统结石患者。

1.2 临床表现

患者均出现不同程度的腰背部隐痛, 肾区叩击痛, 不同程度的蛋白尿史。

1.3 诊断

经B超、X线片、CT或是肾盂造影检查辨别。

1.4 方法

全部患者均术前常规禁食、禁水, 全麻膀胱截石位, 用6F输尿管导管逆行插入, 注水形成人工肾积水, 留置气囊导尿管, 改变体位于仰卧位, 稍抬高腰部, 以利于手术进行。选择穿刺点, 可以借助B超定位, 约腋后线与第11肋间为穿刺点, 成功穿刺后运用筋膜扩张器扩张至F22, 留置18F peel-away鞘, 放置肾镜, 进一步寻找结石, 找到后应用气压弹道碎石杆击碎并取出结石。术后常规留置D-J管和肾造瘘管。严密观察术中术后患者身体情况, 临床症状, 是否有并发症出现。术后常规复查B超, 确定是否有未排出结石, 如果有且难于自然排出, 可以再次进行PCNL[2]。

2 结果

220例术后效果满意者124例中, 有96例出现并发症, 但经过积极治疗, 都明显好转出院, 见附表。

2.1 感染及处理

术后出现合并感染45例, 表现为发热, 体温>38.5℃血象增高。积极予以抗生素治疗, 运用头孢唑啉钠5.0g加左氧氟沙星0.4g联合点滴治疗, 3d后体温正常, 5d后血象恢复正常。

2.2 出血及处理

术中、术后均有不同程度出血情况。术中26例出血较多, 予以暂停手术, 积极对症治疗, 好转后行2次PCNL治疗。术后出现6例出血, 应用止血药物云南白药胶囊口服加止血敏、止血芳酸注射液静脉滴注, 肾造瘘管夹闭2~4h, 均好转。

2.3 结石残留及处理

术后经B超、X线片、CT或是肾盂造影等检查发现, 有16例患者出现不同程度的结石残留, 其中15例结石较小, 未做任何处理, 增加饮水量, 促进排出。1例较大, 予以再次PCNL治疗。

2.4 肾造瘘管脱落及处理

术后3例患者出现肾造瘘管脱落。沿安全导丝鞘扩张后重新放置肾造瘘管。

2.5 器官损伤及处理

3例出现胸膜损伤情况, 为穿刺损伤, 予以闭式引流, 抗炎治疗, 1周后痊愈, 未出现脓肿等严重并发症。

2.6 冲洗液外渗

术中出现冲洗液外渗3例, 出现呼吸急促等呼吸循环系统症状, 及时终止手术, 吸氧, 腹部切开引流治疗, 恢复后再次行PCNL。

3 讨论

PCNL具有微创、手术相对安全等优点, 但手术空间狭小, 容易出现损伤等并发症, 在我国PCNL接触少, 属于摸索阶段, 合理有效地预防和及时处理并发症, 有利于进一步推广运用此项新技术。

本组患者出现45例感染者, 考虑是由于存在泌尿系统感染或是由于输尿管逆行插管, 肾镜等导致。因此术前、术后常规运用抗生素, 有明显感染者控制后予以PCNL治疗, 术中严格无菌操作技术, 都有助于预防。

术中出血时PCNL常见并发症, 但只要预防大出血不会影响手术进行, 出血量大要及时终止手术, 处理出血, 以免出现危险。本组出现出血并发症26例, 多数是由于穿刺部位欠佳损伤血管、扩张不当造成肾实质损伤、扩张管穿刺太深造成肾贯穿伤导致。预防要求术者细心、有手术禁忌证绝对禁止手术等都可以有效预防, 术中如果出现患者血压下降、血色素进行性下降或是肉眼血尿多者, 积极终止手术, 进一步查明出血原因, 积极治疗[3]。

术后残余结石, 出现16例, 多为人为原因导致, 多见于术者操作不当、不细心、器械选择不当、穿刺路径不当、视野不清晰导致, 只要是认真掌握手术方法、合理选择器械、术前合理选择穿刺路径、熟练手术操作等, 都可以有效预防。

肾造瘘管脱出是术后严重并发症, 如果不及时处理, 容易出现肾周积尿甚至不能控制腹膜后出血。因此为安全起见, 一般术中放置两根导丝, 出现肾造瘘管脱落后, 沿安全导丝插入即可。

周围脏器损伤常见于损伤胸膜、结肠、十二指肠、肝、脾等邻近脏器。本组出现3例, 是由于穿刺不当导致。但也有患者因素导致, 如肝脾肿大、胃肠胀气等也容易出现损伤情况, 因此术前积极检查, 了解患者病情、穿刺部位解剖结构、术中选择B超或是X射线监测下进行穿刺, 都可以有效预防出现[4]。

冲洗液外渗通常是由于肾盂压力增高灌注液吸收或是碎石过程中出现穿孔未发现或是发现后继续手术导致。本组术中出现3例, 是由于有小穿孔导致。预防方法, 术中严格按照手术原则进行, 严密观察渗出液和患者体征等, 合理选择碎石设备、穿刺通道避免直接穿刺肾盂, 都可以有效预防。

PCNL还可以出现电解质紊乱、非感染轻微发热、肾动静脉瘘、肾盂输尿管连接部狭窄等情况, 只要谨慎操作, 了解解剖关系等, 都可以有效预防。

综上所述, PCNL具有损伤小、出血少疗效肯定等优点, 是治疗复杂性泌尿系统结石最有效、最理想的微创方法, 虽然有一定的并发症, 但只要是严格按照手术原则进行、充分做好术前准备、合理选择手术路径、术中操作细心轻柔、术后严密观察患者体征、合理运用抗生素预防感染等相应处理, 都可以有效预防并发症出现。出现并发症后根据情况积极处理治疗, 都可以有效治愈。

摘要：选取我院20042011年运用经皮肾镜取石手术治疗复杂性肾结石患者且出现并发症患者220例, 均运用经皮肾镜取石术 (PCNL) 术治疗。结果术后效果满意, 124例患者中, 有96例出现并发症, 其中合并感染45例, 合并出血26例, 合并残余结石16例, 合并肾造瘘管脱落、周围脏器损伤、冲洗液外渗各3例, 经过积极治疗, 全部痊愈出院。

关键词：泌尿系统结石,并发症,经皮肾镜取石手术,防治

参考文献

[1]夏小雄, 谢力全.微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析及处理[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (3) :223.

[2]王安方, 岑松, 刘元晓.上尿路结石微创经皮肾镜取石术86例临床观察[J].海南医学, 20078, 1 (7) :36.

[3]陈丽周, 李丽星, 方志洁.经皮肾镜取石术后并发症的观察与护理[J].井冈山医专学报, 2009, 61 (3) :83.

皮肾镜取石法论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年2月～2012年4月行PCNL患者共380例,其中男260例,女120例,平均年龄(49.2±14.7)岁。患者术前均行B超、CT、排泄性尿路造影(IVP)或尿路平片(KLJB)等检查确诊为肾结石。其中左肾结石210例,右肾结石133例,双肾结石37例;结石直径0.7～6.9 cm;伴不同程度肾积水者290例,无肾积水者90例;合并高血压70例,糖尿病11例;术前尿常规白细胞(+)～(+++)者156例。术后体温>38℃诊断为发热。

1.2 治疗方法

术前存在尿路感染的患者均给予抗生素治疗,感染控制后再行手术。对梗阻性肾功能不全患者行穿刺引流,待病情改善后进行手术。合并糖尿病、高血压患者均服用相应药物,血糖、血压维持平稳。术前半小时常规应用抗生素预防感染。手术在腰麻和连续硬膜外联合麻醉下进行,取截石位,输尿管镜下逆行插管至患侧肾盂,留置F 5输尿管导管以便于形成人工肾积水。后采用俯卧位,患侧垫高,常规消毒铺巾。通过B超引导定位,行肾穿刺,制作经皮肾通道,用EMS三代超声联合气压弹道碎石探针击碎结石,用负压装置将碎石吸出。结石取出后留置Fr5双J管和Fr14肾造瘘管,术中抽出脓性尿液者行细菌培养,术后应用抗生素治疗,发热超过38℃患者行血培养检查,根据药敏结果调整治疗方案。

1.3 观察指标

制定统一表格,记录患者具体临床信息,包括患者年龄、性别、术前血尿常规、生化指标和尿培养病原学检查结果、结石大小;手术持续时间、术中出血量和灌注液量;术后是否发热、体温以及用药情况等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计数资料以率表示,采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析,对各个因素进行单独检验,结果有统计学意义者纳入多因素Logistic模型,并用逐步法筛选,最终得出有统计学意义的因素。同时计算相对危险度(OR)及其95%置信区间,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCNL术后发热单因素Logistic回归分析结果

380例接受PCNL手术的患者,术后发热116例(30.5%),未发热264例(69.5%),对所有可能对术后发热有影响的因素进行单因素Logistic回归分析。结果显示,术前是否合并尿路感染、是否急性梗阻、结石直径、灌注液量、术中出血量、手术时间等因素均有统计学意义(均P<0.05),性别、年龄无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 PCNL发热多因素Logistic回归分析结果

以患者术后是否发热为应变量,将单因素Logistic分析有统计学意义的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型,模型筛选方法采用逐步法。模型检验(χ2=52.091 3,P<0.01),说明所建立的回归模型具有统计学意义。最后纳入模型的因素包括术前是否合并尿路感染、结石直径、手术时间和术中出血量,提示这4个因素为独立危险因素。见表2。

3 讨论

近几年来,随着PCNL技术的应用,肾结石的治疗已由传统的开放式手术转为微创性手术为主,而且有关设备的不断更新和技术的日益完善,为PCNL在肾结石治疗领域开辟了广阔前景。PCNL术后并发症难以避免,国内外文献报道的PCNL手术的并发症发生率达8.0%～38.0%[5,6],而发热是其最常见的并发症之一。本研究PCNL术后发热率为30.5%。经多因素Logistic回归分析得出,术前是否合并尿路感染、结石直径、手术时间和手术出血量是术后发热的主要危险因素,根据这些危险因素,采取有效的预防和治疗措施,可降低术后发热率,控制并发症。

术前尿路感染很大程度上会增加术后感染率,魏武等[7]研究表明,PCNL术前合并尿路感染能引起术后全身炎症反应综合征(SIRS)发生率的增加。麦源等[8]发现术前合并尿路感染、肾积水的患者在术后发热病例中占了近85.7%。PCNL手术碎石过程中,手术操作以及结石碎片可能对肾盂黏膜造成一定的损伤,肾盂黏膜损伤后对细菌的防御能力随之下降,细菌及其产生的内毒素和外毒素将会随着高压灌注液逆流入血液,导致术后产生SIRS以及发热等一系列的并发症。多因素Logistic回归分析可知,术前合并尿路感染的OR值为5.693,因此术前必须明确尿路感染诊断,必要时予以逆行插管或肾穿刺引流,控制感染后方可手术。糖尿病不利于控制尿路感染,术前须明确患者是否患糖尿病,同时给予相关药物,控制血糖平稳。术中肾穿刺后若发现尿液浑浊,须收集尿液样品,术后进行尿菌培养和药敏试验,进行有针对性的抗感染治疗[9]。

单因素和多因素Logistic回归分析结果均显示结石大小有统计学意义(P<0.05),OR值为2.686,对术后发热有影响。孔祥波等[10]报道结石大小对PCNL术后是否发热影响较大。结石大小引起术后发热的原因可能是,大结石容易发生梗阻,同时引起尿液淤滞,而结石是细菌的良好载体,感染同时增加了结石大小,两者相互影响,加重病情。而且术中碎石的过程相当于细菌释放的过程,细菌入血后极易引起术后感染发热。虽然术前对结石较大患者无法采取有效措施,但是应用抗生素治疗,控制感染是相当必要的。

手术过程中诸多因素对术后并发症发生的影响至关重要,如手术时间、出血量、灌注液量、术中无菌操作观念等。单因素Logistic回归分析结果显示手术时间、术中出血量、灌注液量有统计学意义(P<0.05),而多因素Logistic回归分析中手术时间和术中出血量是危险因素,OR值分别为1.618和8.705。由于PCNL术中涉及器械很多,如果无菌操作观念不强,器械受污染,细菌极易通过手术通道进入患者血液引发感染。PCNL术中常使用大量的灌注液,用于保持视野清晰,加快取出碎石和提高手术效率。手术时间较长时,使用的灌注液量相应增加,导致灌注液大量吸收。有研究证实PCNL术中灌注时间的延长将引起液体吸收量的增加[11]。碎石过程可能造成肾盂黏膜损伤,灌注液中的细菌和内毒素容易通过损伤黏膜逆流入血,术后感染的可能性随之增大,尤其是术中大量出血患者,血管开放使感染可能性进一步加大,引起术后发热等并发症[12]。由此可见,过分追求术野清晰,加大灌注压力来强行碎石,将增加患者术后感染的危险性。统计学分析也显示手术时间长,出血量大的患者术后发热比例较大。因此,PCNL手术需严格控制手术时间、减少灌注液量,对于术中出血量>500 mL者,不能强行完成手术,可留置F 14～F 16造瘘管压迫止血,之后进行分期手术取石。

综上所述,为有效减少PCNL术后发热,可采取如下措施:术前应用抗生素治疗尿路感染;术中严格操作规范,控制手术时间,减少术中出血量和灌注液量;对于手术时间长和出血量大者,考虑二期手术。

摘要：目的 探讨经皮肾镜取石术(PCNL)后患者发热的危险因素,为预防PCNL后并发症提供有效措施。方法 回顾性分析380例行PCNL术患者的临床资料,采用Logistic回归模型分析术后发热的影响因素。结果 单因素Lo-gistic回归模型分析显示术前是否尿路感染、是否急性梗阻、结石直径、灌注液量、手术出血量、手术时间等因素均有统计学意义(均P<0.05),而年龄、性别因素无统计学意义(P>0.05),经Logistic多因素分析可知,术前是否尿路感染、结石直径、手术时间和手术出血量有统计学意义(P<0.05)。结论 术前合并尿路感染、结石大、手术时间长且出血量大的患者更易发生术后感染发热,可通过控制以上因素,如术前应用广谱抗生素、控制手术时间和规范手术操作有效预防PCNL术后发热。

皮肾镜取石法论文 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 在我院接受URL患者中因术中结石移位而改用MPCNL共21例, 术前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建, 男性12例, 女性9例;年龄23~68岁, 平均45岁。9例结石直径≥2.0cm, 多发结石8例, 其中多发结石且最大结石直径≥2.0cm 3例, 单发结石直径<2.0 c m但术前予体外冲击波碎石术 (E SW L) 失败6例。以术前B超为准, 平均结石大小1.3cm×2.3cm。结石位于输尿管上段16例, 中段4例, 下段1例。21例均合并肾积水, 轻度8例, 中度12例, 重度1例。

1.2 手术方法

要点: (1) URL中结石移位后, 患侧输尿管内置入输尿管导管至肾盂, 改俯卧位; (2) 在B超或C臂机X线定位下, 在12肋下或11肋间肩胛下线至腋后线范围内进行穿刺, 拔除针芯见尿液流出确认穿刺成功; (3) 置入导丝, 在其引导下以筋膜扩张器将穿刺通道从6F扩张至1 6 F或以上, 留置P e e l-a w a y鞘以建立经皮肾镜取石工作通道; (4) 直视下置入F9.8/8输尿管镜, 并以U-100激光碎石机或气压弹道碎石机击碎结石, 冲出或将结石钳出体外; (5) 逆行置入双J管至膀胱, 穿刺通道置入F16或F18肾造瘘管; (6) 二次M P C N L则取俯卧位, 经由原穿刺通道置入输尿管镜进行碎石, 或根据复查结果选择穿刺通道。

1.3 结果

手术时间4 5~1 3 0 m in, 平均7 8 m in。术后3 d常规复查尿路平片 (KU B) 、B超, 残留结石直径≤0.4cm者视为结石取尽。经MPCNL一次取尽结石18例 (85.7%) , 术后7d经二期MPCNL取尽结石2例 (9.5%) , 因穿刺失败改开放手术1例 (4.8%) 。平均住院时间7.8d。术中肾盂穿孔1例 (4.8%) , 予留置双J管, 术后3d查B超见肾周少量积液, 术后7d复查肾周积液吸收。术后反复腰痛1例 (4.8%) , 术后7d经拔除肾造瘘管后好转。无气胸、大出血、严重感染及其他严重并发症发生。

2 讨论

影响U R L中结石移位的因素包括医师经验、结石直径、结石位置、体位等。在开展URL初期, 由于医师经验的欠缺, 术中操作相对生疏, 容易使结石上移进入肾盂, 使得输尿管镜不能到达移位结石所在位置, 导致URL失败。Volkan等[1]回顾分析了416位接受URL的患者, 发现结石直径<1cm者结石移位的概率明显高于结石直径≥1cm者, 提示结石直径可影响结石移位。另外, Toshifumi等[2]证实了输尿管上段、中段结石较输尿管下段结石更容易移位, 从而导致URL失败。国内有关于侧卧位、改良侧卧位可增加URL治疗输尿管上段结石成功率的报告[3,4], 提示侧卧位可能有助于提高URL治疗输尿管上段结石的成功率。我们认为, 对于直径小、输尿管中段和上段易于移位的结石, 应由经验丰富的医师进行URL, 并可适当选择侧卧位或改良侧卧位, 以降低结石移位的发生几率。

对于U R L中移位的结石, 处理办法有E S W L、MPCNL、开放手术等。开放手术因创伤大、并发症多等缺点, 已不作为首选疗法。本组病例MPCNL的结石取尽率为95.2% (20/21) , 疗效满意。我们认为, 对于URL中结石上移的患者, 若存在结石≥2.0cm、多发结石、重度肾积水或术前曾行E S W L治疗失败情况, 建议改行MP C N L。另外, 相对于E SWL, MP C N L能够更早达到结石清除状态, 故对于<2.0cm的单发结石患者, 也可根据其心理状态及意愿适当选用MPC NL。

MPCNL处理URL中移位结石的技巧与常规MPCNL处理肾结石大同小异, 我们总结经验如下: (1) 输尿管结石患者大多合并肾积水及结石近端输尿管扩张, 结石上移后在患侧输尿管内留置输尿管导管, 并在改用俯卧位后使患者适当往头侧倾斜, 可降低结石再次进入输尿管的发生几率。 (2) 单发结石患者结石移位后多位于肾盂内, 因其活动度较大, 击碎后易进入各肾盏内或再次进入输尿管, 故穿刺以利于探及其他各肾盏和输尿管上段的肾中盏为宜;多发结石患者则根据具体情况选用利于探及各结石的肾盏进行穿刺。 (3) 穿刺成功探及结石后, 不要急于碎石, 应以Peel-away鞘固定结石后再行碎石, 使碎石沿P e e l-a w a y鞘随灌注液排出体外, 避免因结石移位而增加手术难度和时间。 (4) 对于输尿管上段结石, 许多学者认为MPCNL结石清除率高、并发症少, 可作为首选疗法[5]。对此, 我们的经验是成熟的URL能达到一定的清除率, 且避免了由于肾穿刺引起的相关并发症, 即使术中结石移位, 可留置输尿管导管后改行MPCNL, 尽管增加了总手术时间, 但并不明显影响MPCNL的进程, 不增加手术耗材, 不加重患者经济负担, 仍适用于输尿管上段结石患者;而对于复杂性输尿管上段结石, URL或MP CN L的利弊则需根据具体情况斟酌。

参考文献

[1]Volkan T, Ali I, Emin O, et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol, 2008, 40 (2) :269-275.

[2]Toshifumi K, Hideaki M, Nobutoshi O, et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for2129patients with ureteral stones[J].Urol Res, 2007, 35 (4) :149-153.

[3]冯华国, 谢衡生, 周乐友, 等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较[J].医学临床研究, 2006, 23 (9) :1430-1432.

[4]洪景范, 杨增士, 叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (2) :143.

皮肾镜取石法论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共283例, 其中男163例, 女120例;年龄4岁～82岁, 平均39.5岁;均为心肺功能无异常的病人, 术前血压均属正常范围。经静脉肾盂造影+腹部平片、泌尿系统B超确诊, 结石最大为13 cm×7 cm, 最小为0.8 cm×0.6 cm。

1.2 方法

在病人患侧输尿管逆行插管后, 改俯卧位前用药, 按医嘱予止血敏1 g静脉缓慢注射。

2 结果

在对283例上尿路结石病人行一期微创经皮肾镜取石术中应用止血敏的护理配合中, 281例用药顺利, 无过敏反应发生, 术中血压变动不大, 心率波动不明显, 手术顺利, 出血少;其中有2例发生暂时性低血压, 经及时处理恢复正常而没有影响手术。

3 讨论

针对有2例不良反应发生, 笔者认为与用药后马上改变体位有很大关系。体位的改变会诱发使用止血敏暂时性低血压的发生, 并容易与麻醉状态下体位改变引起的低血压混淆。为了辨别, 我们提议最佳用药时间为:在病人行患侧输尿管逆行插管后, 由截石位改变为俯卧位之前10 min, 即提醒医生予止血敏静脉注射, 并且不要在用药后马上翻身;也可以在改俯卧位后, 待麻醉平面稳定后, 再使用止血敏防止术中出血;记录好用药前和用药后的血压数值用于参考。用药过程中, 必须以药理学、心理学等理论知识为依据, 对病人“察颜观色”和时刻注意生命体征的变化。

4 护理

4.1 用药前护理

4.1.1 心理护理

病人进入手术室后都会有不同程度的恐惧心理, 手术室护士应在了解病史和病情的基础上, 安慰鼓励病人, 回答病人的疑问, 介绍手术的大致过程、给药的途径及作用和需要配合的内容, 以消除其紧张、焦虑的情绪, 力求减轻病人的心理负担, 从而更好地接受和配合各项操作。

4.1.2 用药前观察记录生命体征

记录用药前血压, 以便与用药后的血压作比较, 及时发现药物不良反应。同时避免在体位改变时用药, 其中包括麻醉状态下体位的改变导致循环不稳定也会引起血压下降, 所以要区别开来才能有效的预防和对症采取措施。

4.1.3 药物准备

抽吸地塞米松、止血敏、阿托品、麻黄碱、呋塞米备用。MPCNL术直接使用筋膜扩张器扩张肾皮质, 出血时不容易止血, 提前使用止血敏等止血药可以明显减少术中出血。另外, 由于术中持续肾盂高压灌注, 引起肾盂内压升高, 使细菌及其内毒素反流至血液循环, 导致菌血症, 甚至感染性休克和术中寒战, 使用地塞米松后, 能减少这些并发症的出现[3,4,5]。

4.2 用药护理

充分了解所用药物的药理作用、适应证、不良反应、注意事项和用法。

4.2.1 止血敏

别名:酚磺乙胺、止血定、氢锟磺乙胺、羟苯磺乙胺等。

4.2.2 药理作用

增加血小板生成, 增强其聚集和粘附力, 促使凝血活性物质释放, 增强毛细血管抵抗力, 缩短凝血时间, 并加速血块收缩。

4.2.3 适应证

防止手术及内脏和皮肤出血。

4.2.4 不良反应

恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压。

4.2.5 注意事项

有血栓形成史慎用, 勿与氨基酸混合注射, 以免中毒。

4.2.6 用法用量

口服:成人每次0.5 g～1.0 g, 每日3次。肌肉注射:每次0.25 g～0.75 g, 每日2次或3次。静脉给药:静脉注射, 每次0.25 g～0.75 g, 每日2次或3次;静脉输注, 1.25 g～2.50 g加入5%葡萄糖液500 mL稀释后输注, 每分钟不超过5 mg。

4.2.7 认真查对

执行医嘱前, 必须了解医生的用药目的, 包括对病人疾病的诊断结论、目前的病情与药物的适应证是否适合等。执行时对药名、剂量、剂型、浓度、给药时间、次数和给药途径逐一核对。

微创经皮肾镜取石术中应用止血敏时, 一般在截石位下患侧输尿管逆行插管后, 俯卧位下经皮肾穿刺前使用, 用于预防术中出血。病人处于麻醉状态下, 大幅度的改变体位会容易造成生命体征的改变, 特别是血压。护士应及时提醒医生在最佳的时间内用药, 并且不要在用药前后马上改变体位。静脉推注药品时, 推药速度宜慢, 以免引起不良反应。发生不良反应时, 马上使病人平卧, 给予吸氧, 使用升压药、保暖等对症治疗。

摘要：[目的]总结微创经皮肾镜取石术中应用止血敏的护理要点。[方法]观察了283例上尿路结石病人行一期微创经皮肾镜取石术中应用止血敏的护理过程。[结果]在283例经皮肾镜取石术中常规应用止血敏, 281例手术顺利, 出血少, 无过敏反应发生, 其中有2例发生暂时性低血压, 经及时处理而没有影响手术。[结论]术前充分的用药准备和术中仔细观察、总结经验是减少药物不良反应的关键, 是微创经皮肾镜取石术配合成功的关键。

关键词：经皮肾镜取石术,止血敏,用药护理,最佳用药时间

参考文献

[1]李逊.微创经皮肾穿刺取石术 (MPCNL) [J].中国现代手术学杂志, 2003, 7 (5) :338-344.

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[4]何冰, 经霁, 程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究[J].护理研究, 2008, 22 (7C) :1905.

皮肾镜取石法论文 篇9

【摘要】 目的：比较微创经皮肾镜穿刺取石术（MPCNL）与经尿道输尿管镜碎石术（URL）对输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果。方法：我院2012年1月至2014年6月共对148例输尿管单侧嵌钝性结石患者实施手术治疗，80例行微创经皮肾镜穿刺取石术（PCNL组），68例行经尿道输尿管镜碎石术（URL组），对比两组的临床疗效。结果：两组的手术时间、术中出血量、术后发热率对比，差异不具有统计学意义（P>0.05），但MPCNL组术后3d、术后1月的结石清除率（96.25%，100%）均高于URL组（29.4%，86.8%），差异均具统计学意义（P<0.05）。结论：MPCNL与URL相比，结石清除率更高，手术安全有效，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

【关键词】微创经皮肾镜穿刺取石术；经尿道输尿管镜碎石术；输尿管嵌钝性结石

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0095-01

由于输尿管上段空间结构特殊，结石易发生滞留，其上段迂回、狭窄的位置结石可能出现嵌顿或包裹，即输尿管上段嵌顿性结石。由于输尿管位置的特殊性，体位冲击波碎石、后腹腔镜输尿管上段取石等方法均有所限制，目前临床应用较多的是微创经皮肾镜取石术（minimally invasive pre cutane-ous nephrolithotomy，MPCNL）和经输尿管镜取石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）。特别是MPCNL具有清除率高、并发症少等优点。本研究对2012年1月至2014年6月我院行MPCNL的80例与行URL的68例输尿管上段嵌顿性结石患者进行回顾性分析，对比两种手术方法的疗效，报道如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选择我院2012年1月至2014年6月收治的148例输尿管上段嵌顿性结石患者，腹部平片显示结石位置在L4以上，均经B超确诊。排除结石长径<2cm者。按手术方式分为MPCNL组和URL组。MPCNL组80例，男48例，女32例，年龄25～56（平均37.8±10.1）岁。结石长径0.9～2.0（平均1.52±0.31）cm；URL组68例，男41例，女27例，年龄24～58（平均39.1±12.4）岁。结石长径1.0～2.0（平均1.56±0.37）cm；两组患者性别、年龄、结石大小对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 MPCNL组

麻醉方式为连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经由患侧尿道逆向安置输尿管导管4F，固定导尿管。改俯卧，适当垫高腰部，从患侧11或12肋下肩胛下角线处进针，B超引导下穿刺肾中盏，待尿液从穿刺针流出后，植入斑马导丝。使用肾筋膜扩张器沿导丝扩张皮肾通道，8F增至16F，递增幅度2F每次。留置薄壁鞘作为工作通道，向内插入输尿管镜，寻找结石位置，插入钬激光光纤粉碎结石，灌注冲洗排出。然后在患侧放置双J管，1个月后拔除。术后常规留置16F造瘘管3～5d。

1.2.2 URL组

麻醉方式同样为连续硬膜外麻醉，截石位，患侧尿道插入输尿管镜至结石下方，以钬激光粉碎结石。

1.3评价指标

对比两组手术时间，术中出血量，术后3d及1个月的结石清除率，术后发热情况。结石清除复查以X线片无结石影为依据，发热指体温高于38.5℃者。

1.4统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行统计学分析。采用t检验对比计数指标，χ2检验对比计量指标，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

手术时间：MPCNL组平均手术时间（46.37±12.09）min，URL组（45.81±16.33）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

术中出血量：MPCNL组术中平均出血量（8.83±4.15）mL，URL组（7.93±2.76）mL，两组差异也无统计学意义（P>0.05）。

术后3d结石清除率：术后3d复查结果显示，MPCNL组的清除率达96.25%（77/80），而URL组的清除率仅为29.4%（20/68），两组差异明显（P<0.01）.

术后1个月结石清除率：术后1个，MPCNL组的清除率已达100%，URL组的清除率达到86.8%（59/68），两组差异有统计学意义（P<0.05）.

术后发热率：MPCNL组2例患者术后有发热迹象（2.5%），URL组1例出现发热（1.5%），差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

输尿管嵌顿性结石是指输尿管结石被水肿的输尿管黏膜或息肉包裹而难以移动者，临床上，输尿管上段嵌顿性结石患者常并发输尿管梗阻、肾积水、肾积脓等症，结石刺激、机体排异反应及感染均可能导致输尿管壁炎性息肉。其治疗方法主要有开放手术、体外冲击波碎 石（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）以及微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）。开放性手术是以往治疗的首选方法，但其创伤大，并发症多，随着微创技术的发展，MPCNL和URL成为目前的主要手段。

本組研究表明，相比于URL，MPCNL在手术时间、术中出血量方面并不占优（P>0.05），但在结石清楚率方面，MPCNL具有巨大优势。

MPCNL组术后3d、术后1月的清除率分别高达96.25%和100%，而URL组的清除率仅为29.4%与86.8%，差异显著（P<0.05）。主要原因可能是：由于输尿管狭窄迂回，URL手术时视野不佳，碎石时可能导致结石移位或回流。而MPCNL从皮肾通道上方碎石，仅需将其扩张至18F，对机体创伤小，安全性好。同时，输尿管镜使得可在直视下取石，结石难以移位，且冲水后碎石迅速排入膀胱，清除率高。

综上，MPCNL与URL相比，结石清除率更高，手术安全有效，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

参考文献

[1] 程红刚.不同微创手术方法治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效对比[J].黑龙江学，2014，（6）：644-646.

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皮肾镜取石法论文 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

术后并发大出血是指术后需输全血在400 m L以上者。2例男性, 2例女性, 年龄33~55岁, 平均42岁。B超检查结果表明:肾内集合系统无或轻度扩张3例, 中度扩张1例, 肾功能异常1例, 术前感染1例, 1例曾多次行体外冲击波碎石术。4例均为术后延迟出血, 术后第5天开始出血1例, 术后第7天拔除肾造瘘管出血2例, 术后第20天出血1例。表现为造瘘管口、尿管有鲜红血液引出, 血红蛋白进行性降低。

1.2 方法

大出血后均首先卧床休息、扩充血容量、输血、静脉输注立止血、压迫止血等, 症状体征不缓解或加重时, 紧急介入栓塞治疗。1例患者反复出血, 多次急诊介入栓塞术止血。

2 结果

本组3例采取保守治疗, 予绝对卧床休息, 静脉用止血药物, 输血等治疗, 出血逐渐缓解。1例反复出血患者经输血、止血药物治疗无效, 行肾动脉造影提示假性动脉瘤, 行超选择肾动脉分支栓塞, 明确控制了出血, 取得了良好效果, 出院后随访肾功能无明显影响。4例患者肾功能情况均恢复良好,

3 讨论

国外有学者报道, P C N L术后迟发性大出血的发生概率约1%~2%[1];国内有学者[2]使用14~16F的Mini经皮肾通道, 使用输尿管镜行PCNL术, 其术后迟发性大出血的发生率大大降低至0.31%。国外学者应用肾动脉DSA检测PCNL前后的影像学资料, 证实了PCNL术中因肾动脉损伤致假性动脉瘤、肾动静脉瘘形成或者二者共存、肾动脉撕裂伤等是常见的出血原因[1]。术后迟发性大出血的常用治疗方法如下: (1) 保守疗法:包括应用止血药物、输血, 保持尿路通畅, 血尿明显时予以膀胱冲洗, 膀胱内凝血块较多时需在膀胱镜下将血块冲洗出来。 (2) 重新放置肾造瘘管压迫止血:肾内比较轻微的出血需要重新放置较粗的肾造瘘管压迫止血;或者在导丝的引导下, 放置剪去头端的Foley气囊尿管至肾实质的出血部位, 气囊注水4~8 m L, 用微力牵引固定, 压迫止血[3]。如何处理拔去造瘘管后肾造瘘管口出的大量出血:应立即用纱布加压包扎压迫造瘘管口及肾周, 阻止肾造瘘管内及肾脏周围继续出血, 严密观察病情变化, 保持尿管通畅, 血尿明显时应给予膀胱冲洗。 (3) 介入栓塞治疗:何永忠等[2]报道了12例PCNL术后迟发性大出血患者的肾动脉造影情况, 发现动静脉瘘5例, 假性动脉瘤7例, 应用选择性肾动脉介入栓塞治疗成功。我院2例患者为拔除肾造瘘管后出血, 由于未行肾动脉造影, 未明确出血原因, 考虑为肾内出血或皮下肋间血管出血, 前者可压迫造瘘管口及肾周保守治疗, 后者可采取皮下缝扎或延长切口处理。其中1例重新放肾造瘘管, 从而压迫止血, 1例压迫造瘘管口及肾周并留置尿管及膀胱冲洗, 出血均慢慢缓解。1例肾血管造影者, 证实肾假性动脉瘤形成, 行出血动脉分支栓塞, 明确控制了出血。因肾脏假性动脉瘤、肾动静脉瘘没有正常的解剖结构, 所以耐受压力的能力差, 在各种诱发因素 (如咳嗽、用力大便、活动等) 的激发下, 引起其腔内压力骤升时, 容易发生破裂, 导致出血。腔内外压力达到平衡后, 出血自然停止。但是下次又可诱发破裂, 以致反复出血。PCNL术后迟发性大出血的症状体征明显, 比较容易诊断。因为出血速度快、出血量大, 常常有腰部和膀胱区胀痛、尿意频繁、膀胱内血凝块填塞尿道导致排尿困难、甚至发生失血性休克。在肾血管介入栓塞治疗问世以前, 临床医师只能采用药物保守疗法, 或者在危及生命时, 采用肾脏部分或肾切除术以止血, 创伤角大、风险很高。肾脏血管栓塞术应用于临床以来, 不仅仅造影明确了PCNL术后大出血的部位和确切原因, 还可以同时对出血部位的进行有效的栓塞止血。我们的经验体会是:如果初次出血量在400 m L以上、保守治疗的效果不明显或者出现反复者, 进行肾动脉造影就能发现明显的异常, 积极准备手术后, 果断进行肾血管造影和栓塞止血治疗, 尽早控制大出血, 可以有效的挽救患肾的功能和患者的生命。选择性肾动脉分支插管, 然后注入栓塞制剂, 堵塞破损的血管, 促进出血部位的血栓形成, 损伤的血管内膜也会逐渐修复。所以, 止血效果快, 并且可靠, 持续时间也长。即使第一次栓塞止血失败, 仍可再次重复进行栓塞, 如果多次栓塞治疗无效时, 再考虑肾部分或全肾切除术[4]。尽量选择性或超选择性置管至近肾动脉分支出血处进行栓塞治疗, 可以将因肾动脉分支间无交通支而栓塞后缺血梗死和功能丧失的肾脏组织减少至最少, 术后患者不良反应较轻[5]。患者栓塞后3~5 d内可出现腰部疼痛、恶心和发热, 经服用布洛芬缓释胶囊治疗后症状消失, 未出现肾性高血压和肾功能损害, 与报道的结果相同[6], 证实了选择性肾动脉分支栓塞疗效确切而且安全可靠。

总之, 遇到PCNL术后大出血, 可先采取保守治疗。在保守治疗无效时, 进行肾动脉造影, 找到明确的出血部位后, 选择性肾动脉分支栓塞是目前比较理想的选择。

摘要：目的 分析经皮肾镜碎石取石术 (percutaneous nephrlithotomy, PCNL) 术后大出血的原因, 并探讨出血的处理及介入栓塞术止血的效果和相关经验。方法 回顾性分析该院2008年7月至2011年6月4例PCNL大出血患者的临床资料, 其中男性2例, 女性2例, 年龄36~57岁, 平均43岁。对出血原因, 出血的处理及介入栓塞止血治疗的效果进行分析和探讨。结果 1例为假性动脉瘤形成所致, 患者行超选择肾动脉介入栓塞治疗, 3例患者采取保守治疗。结论 保守治疗配合超选择性肾动脉栓塞治疗PCNL术后迟发大出血效果满意。

关键词：经皮肾镜碎石术,出血,介入栓塞止血

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