经皮肾镜输尿管镜

经皮肾镜输尿管镜（共10篇）

经皮肾镜输尿管镜 篇1

随着当今医学技术的进步和设备的改进, 腹腔镜技术广泛应用于临床, 尤其对于泌尿外科。随着腹腔镜技术的进步, 上尿路结石的治疗发生革命性的飞跃, 开放性手术治疗逐步被腹腔镜技术所替代, 经皮肾镜联合输尿管镜技术已经成为治疗上尿路结石首选方法[1,2]。但微创手术也存在缺点, 术后伴有结石残留, 导致尿路结石复发或泌尿系梗阻的并发症, 可对肾功能产生损害, 严重者可导致肾脏癌变[3]。因此, 降低皮肾镜联合输尿管镜手术后的并发症及不良反应成为临床泌尿外科面临的难题。我院2010年12月～2011年12月应用标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗上尿路结石患者80例, 临床疗效明显。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年12月～2011年12月在我院接受标准经皮肾镜手术治疗的上尿路结石患者80例, 其中男43例, 女37例;年龄21～72 (41.3±7.4) 岁。按上尿路结石部位划分:肾结石患者70例, 其中单发结石患者20例, 多发结石患者32例, 肾铸型结石患者18例;输尿管上段结石患者10例;结石纵向直径1.0～7.5cm, 横向直径0.7～5.2cm。其中4例患者合并糖尿病, 6例患者合并高血压, 5例患者合并冠心病, 11例患者合并泌尿系感染。所有患者经影像学检查及实验室相关检验, 结合临床症状均明确诊断为上尿路结石, 且排除伴有凝血机制障碍、严重心肺疾病、肝肾功能严重损害患者[4,5]。

1.2 方法

所有患者给予硬膜外麻醉, 取截石位, 在输尿管镜辅助下, 于患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管到达肾盂内, 并经输尿管导管持续静滴生理盐水形成人工肾盂积水, 留置导尿管引流尿液。再取俯卧位, 将患侧腹部垫高, 超声辅助明确肾积水及结石的位置, 于患者体表选择合适的穿刺点。使用超声辅助引导, 选取第11间、12肋下腋后线至肩胛下角线作为穿刺区域。与水平面成30～60°。方向以18G穿刺针穿刺目标肾盏, 见尿液流出后, 证实穿刺成功, 放置0.038英寸斑马导丝, 将穿刺针退出。以筋膜扩张器顺导丝方向进行逐级扩张, 从F8扩张至F24, 最后留置F24 Peel～away鞘。在肾镜辅助下, 使用气压弹道碎石系统对患者进行碎石并清除。采用经皮肾镜联合输尿管镜辅助检查各肾盏是否有结石残留。对于肾盏颈较细患者或者存在角度较大致使肾镜无法到达的上尿路结石, 在输尿管镜辅助指引下行气压弹道碎石术将其清除。术中留置1根F5～7双J管及F22肾造瘘管。术后3d复查腹平片, 术后拔除尿管时间为5～7d, 手术后拔除肾造瘘管时间为11～14d。

1.3 评价标准

记录并分析患者手术时间、住院时间、拔除尿管及肾造瘘管时间、术中出血量, 同时分析患者Ⅰ期结石清除率及并发症情况。

2 结果

所有患者手术均获得成功。各项指标如下: (1) 手术时间:患者手术时间为40～120 (65.2±16.6) min。 (2) 住院时间:患者住院时间为8～17 (11.4±1.7) d。 (3) 术中出血量:患者术中出血量为45～160 (75.6±17.1) ml, (4) 拔除尿管及肾造瘘管时间:患者手术后拔除尿管时间为5～7d, 手术后拔除肾造瘘管时间为11～14d。 (5) Ⅰ期结石清除率:80例患者中, 68例患者于Ⅰ期清除结石, Ⅰ期结石清除率为85.00%。另12例患者中, 5例患者由于残留结石较多行Ⅱ期标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗后结石清除;3例患者经影像学检查显示肾盏内残留少量结石, 予体外冲击波进行碎石;4例患者因结石体积较小, 予药物治疗。 (6) 并发症情况:术后12例患者出现发热, 及时进行检查对症给予抗生素等药物治疗后感染均得到控制;术后继发性出血需要输血患者共4例, 均未行高选择性肾动脉栓塞止血, 予药物治疗后好转。

3 讨论

上尿路结石是指肾脏结石和输尿管结石, 主要临床症状是疼痛及血尿[6]。其症状发展程度与结石的部位、大小、是否活动及有无损伤、感染、梗阻等密切相关[7]。上尿路结石的主要治疗方法是手术治疗, 其主要治疗原则是保证患者长期无结石率, 降低尿路结石的复发率及感染率, 最大程度的保存肾脏功能[8,9]。标准经皮肾镜联合输尿管镜技术已是目前泌尿外科治疗上尿路结石的重要方法, 但手术后仍有部分患者存在结石残留, 最大程度清除结石, 降低结石的残留率是泌尿外科医生解决的主要问题。

本组患者手术时间40～120 (65.2±16.6) min, 住院时间8～17 (11.4±1.7) d, 术中出血量45～160 (75.6±17.1) ml。手术后拔除尿管时间为5～7d, 手术后拔除肾造瘘管时间为11～14d。Ⅰ期结石清除率为85.00%。术后12例患者出现发热, 术后继发性出血需要输血患者共4例, 经治疗后均好转。研究结果表明, 标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗上尿路结石临床效果比较理想, 其主要优势主要包括:手术时间较短、微创手术创伤小、Ⅰ期结石清除率高以及手术并发症少。标准经皮肾镜是治疗上尿路结石现代微创技术, 手术应针对患者个体差异进行方案设计, 根据结石的部位、大小、数量等建立通道位置、大小及选择相应的手术工具[10]。如果处理不当, 可能会增加出血量、并发症发生率及结石残留率。输尿管镜由于镜体细长、且韧性较好, 可到达标准肾镜不能到达的部位, 而且对肾盏颈造成损伤小, 两者相结合, 可有效提高Ⅰ期结石清除率。

同时, 应用超声辅助监测, 可提高穿刺及扩张通道的成功率, 可充分了解到从患者皮肤到各肾盏的通道情况以及肾积水的程度, 避免出现穿刺意外导致穿刺太浅或太深, 减少术中出血量, 保证清晰视野, 可有效提高结石清除率, 同时降低结石残留率。

综上所述, 标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗上尿路结石临床疗效显著、安全可靠、可有效降低结石残留率, 值得临床推广。

摘要：2010年12月～2011年12月于我院接受手术治疗的上尿路结石患者80例, 全部给予标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗, 分析其临床价值。患者手术时间40～120 (65.2±16.6) min, 住院时间8～17 (11.4±1.7) d, 术中出血量45～160 (75.6±17.1) ml。手术后拔除尿管时间为5～7d, 手术后拔除肾造瘘管时间为11～14d。Ⅰ期结石清除率为85.00%。术后12例患者出现发热, 术后继发性出血需要输血患者共4例, 经治疗后均好转。标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗上尿路结石临床疗效显著、安全可靠、可有效降低结石残留率, 值得临床推广。

关键词：标准经皮肾镜,输尿管镜,上尿路结石,临床价值

参考文献

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经皮肾镜输尿管镜 篇2

【关键词】 输尿管软镜碎石术；经皮肾镜取石术；肾下盏结石；临床疗效

【中图分类号】R691.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0697-01

肾下盏结石是泌尿系结石中的一种常见病，患者多表现为腰腹部剧烈的绞痛，肾区叩击痛等等主要现象，肾结石患者若没有及时得到正确的治疗，可能导致输尿管结石，膀胱结石，甚至使患者出现肾功能损害，肾积水和尿路感染等[1] 。经输尿管镜取石术是目前治疗肾结石的主要手段，输尿管软镜有很好的弯曲角度，具有轻易探寻到其肾脏全部肾盏的结石的优势[2-3]。经皮肾镜取石术有创伤小，安全有效的特点。本研究通过对比分析输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石的临床疗效，以期为肾结石的治疗起到指导作用，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2013年12月-2014年12月期间我院收治的66例肾下盏结石患者作为研究对象，通过静脉尿路造影和中上腹CT明确诊断患者均为肾下盏结石。按照治疗方法的不同，将其随机均分为观察组和对照组各33例，其中观察组男17例，女16例，年龄16-84岁，平均年龄（43.5±2.3） 岁，直径大于2cm的肾下盏结石20例、直径小于2cm的肾下盏结石13例；對照组男15例，女18例，年龄14-80岁，平均年龄（43.3±3.1） 岁，直径大于2cm的肾下盏结石18例、直径小于2cm的肾下盏结石15例。两组患者在性别、年龄、平均年龄、肾下盏结石大小等方面比较无显著性差异，具有可比性（ P>0.05）。

1.2 方法

对照组实施输尿管软镜碎石术，具体方法是先将患者麻醉、消毒，手术开始先用输尿管硬镜进入输尿管腔内行尿道检查，然后置入输尿管软镜鞘，逆行进入输尿管上端或肾盂，全面观察肾盂、肾盏并确定结石位置、大小及数量。再选用230微米钬激光光纤以1.0J功率碎石。手术结束后结石碎片小于2mm的采用体位自然排石，结石碎片大于2mm的应用套石篮取石。术后常规留置5F双J管，5周后予以取出[4] 。平均手术时间计算从输尿管硬镜进入开始至双J管留置为止。观察组实施经皮肾镜碎石术： 先将患者麻醉、消毒，顺输尿管间嵴寻及患侧输尿管后逆行插入 F5 输尿管导管并保留至肾孟后取健侧卧位，退出输尿管镜后，留置F18导尿管。在超声引导下，置入16F或18F剥皮鞘到目标肾盏，建立经皮肾通道后碎石。18F肾造瘘管留置于肾盂或穿刺肾盏。平均手术时间从穿刺通道建立至肾造瘘管留置为止。无结石或残石≤4mm为碎石成功[5] 。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、住院时间和碎石成功率。

1.4 统计学方法

对文中所得数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理并作比较分析，数据以均数 标准差（X±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、住院时间比较

直径≥2cm的肾下盏结石的手术时间、住院天数都远低于直径<2cm的肾下盏结石患者，不同直径的肾下盏结石比较有显著性差异，具有统计学意义（p<0.05）。见表1。观察组的手术时间、住院天数显著低于对照组，两组患者比较有显著性差异，具有统计学意义（p<0.05）。见表1。

3 讨论

近年来，随着医疗技术的发展，治疗肾下盏结石手段呈现多样化。采用输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术都能取得一定的临床疗效。输尿管软镜具有良好的柔韧性和主动弯曲性，随着钬激光的出现，逆行进入肾盂及肾盏进行检查及碎石操作的治疗不断完善。但在进入全段输尿管过程中，可能导致输尿管断裂、粘膜撕脱问题的出现。经皮肾镜取石术具有清石速度较快、疗效确切，对于直径大于2cm的肾结石、复杂性结石、胱氨酸结石和肾下极结石的具有很大的优势[6-7]。本研究数据表明，行输尿管软镜碎石术患者的手术时间显著的高于行经皮肾镜碎石术组，行经皮肾镜碎石术组碎石成功率显著高于行输尿管软镜碎石术组。但是行经皮肾镜碎石术组的住院时间高于行输尿管软镜碎石术患者，这也是我们在以后的研究中需要完善的地方。从整体来看，经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石的临床疗效比输尿管软镜碎石术治疗的效果更加显著，值得临床推广应用。

参考文献

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经皮肾镜输尿管镜 篇3

关键词：泌尿系结石,体外冲击波碎石术,输尿管镜,经皮肾镜

上海市杨浦区中心医院自2006年以来, ESWL治疗对于经过输尿管镜及经皮肾镜碎石术后肾、输尿管残余结石, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

甲组患者共53例, 男性32例, 女性21例;年龄20～79岁, 平均45.3岁。其中结石反流至肾内21例, 残石输尿管上段30例, 输尿管下段2例。以上病例均为输尿管镜下碎石术后, 其中输尿管上段结石经输尿管镜下碎石术后, 均留置双J管。乙组患者共6例, 男性1例, 女性5例;年龄53～70岁, 平均56.2岁, 均留置双J管。ESWL术前均行KUB复查, 与输尿管镜和经皮肾镜碎石术前片对照, 明确诊断途经。

1.2 治疗方法

在C臂X线球管定位下行ESWL, 全部患者均采用DESUNIT6030型碎石机碎石。电压:9.5～13.5kV, 震波频率1.5s, 每次冲击次数酌情, 常规设定:肾脏<1500次;输尿管<2500次。术后3d摄腹部平片。如需作第2次ESWL治疗者, 时间间隔:输尿管1周, 肾脏2周。根据患者的碎石和排石情况, 决定双J管的留置时间, 术后鼓励患者大量饮水, 适当运动。

2 结果

甲组53例患者中, 1次成功45例, 成功率84.9%;2次成功7例, 成功率13.2%;1例未成功, 另行处理。2例发生输尿管石街, 由于内置双J管, 所以未发生不良反应, 再次行ESWL。结石排净率98.11%。乙组6例患者中, 1次成功4例, 其中3例残石在肾脏, 1例在输尿管上段, 成功率66.67%;2次成功1例, 第1次残石在肾脏, 第2次残石在输尿管上段, 成功率16.67%;1例治疗5次, 其中肾脏2次, 输尿管上段2次, 输尿管下段1次, 3个月复查有残余细小结石, 但未发生并发症, 为无效残余结石。

3 讨论

随着碎石机性能的不断完善, 临床碎石技术提高和腔内技术的发展, ESWL治疗的范围逐渐扩大, 各种完善的治疗方法已在不断增加, 医学正处在这样的一种发展, 即外科医师将新技术与传统方法相结合, 试图寻找一套更安全、效果更佳的治疗方案。ESWL、输尿管镜、经皮肾镜取石术已成为泌尿系统结石治疗的主要方法。已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。近年来, 随着临床实践和经验的积累, 技术及器械的改进, 使治疗结石的成功率不断增加, 并发症减少, 治疗时间缩短。

对输尿管结石, ESWL的治疗成功率与输尿管镜相当, 但其损伤小, 无需麻醉, 并发症少, 应作为输尿管结石的首选疗法。但对于结石过大, 行ESWL易引起石街, 阻塞输尿管, 甚至影响肾功能。嵌顿、停留时间长, 炎症性肉芽组织包裹的结石, 冲击波作用结石外壳破裂产生的碎块, 不仅由于输尿管结石与管壁没有空隙, 不易排出, 而且碎石块之间形成气穴, 吸收冲击波, 结石不易被击碎、排出。此类结石运用ESWL的疗效则差。因此, 对于此类结石行输尿管镜效果更佳。但对于结石活动度大, 如输尿管上段结石, 可因子弹体的冲击力和液压灌注的压力, 而将结石或颗粒较大的碎石位置上移, 进入肾盂。此种情况的结石或残石, 位置已移动, 包裹的肉芽组织已破裂, 运用ESWL疗效极佳。结石排净率相当高, 达98.11%。

经皮肾镜碎石术是一种公认对肾结石行之有效的治疗手段。尤其是一些伴有肾、输尿管连接处狭窄或闭锁和肾积水的病人。但它也有局限性, 对于结石位于或掉入肾镜操作盲区的肾盏, 则无法进一步碎石、取石治疗。采用ESWL治疗经皮肾镜碎石术后残石的治疗, 可减少并发症的发生[1], 排净率达83.33%, 16.67%为无效残石。联合应用经皮肾镜碎石和ESWL治疗复杂性肾结石能取得取长补短的效果[2]。

以上两组均在术中留置双J管, 双J管有引流作用, 可以减少结石在输尿管的堆积, 避免出现石街, 能有效防止尿路梗阻所导致的肾功能受损[3], 可为ESWL治疗减少并发症, 碎石粉末或小颗粒可沿支架管壁自行排出, 少数颗粒结石可随支架拔除时带出, 促进结石排净。

4 结论

从两组的治疗资料得出:ESWL与在输尿管镜下和经皮肾镜碎石术有一定的互补性, 对于在输尿管镜下和经皮肾镜碎石术后残余结石, ESWL可有效治疗在输尿管镜下和经皮肾镜碎石术失败的病例[1]。ESWL是理想的首选治疗方法, 提高了泌尿系统结石的排净率。

参考文献

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经皮肾镜输尿管镜 篇4

关键词：经皮肾镜 围手术期 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0332-02

经皮肾镜技术（PCNL结石最先进的手术方法，其具有创伤小、愈合快、疼痛轻的优点，但并发症较多，规范的围手术期护理对减少术后的并发症、促进康复、缩短住院时间起到关键性的作用。我科2009年1月至2012年6月对180例肾、输尿管结石患者施行经皮肾镜手术，通过规范的护理，取得较为满意的效果，现分析报告如下。

1 临床资料

2009年1月至2012年6月我科共开展泌尿系经皮肾镜手术180例，其中肾结石手术132例，输尿管结石手术48例，男性106例，女性74例；年龄21-68岁，平均年龄（35.8±9.5）岁，入院后给予行术前完善血常规、尿常规、生化指标检查，并行彩超、CT等检查了解病变大小、位置等信息，进行备皮、准备肠道。常规检查，监测并控制好血糖，血压，明确诊断并排除手术禁忌后在全麻麻醉下给予行经皮肾镜手术。

2 结果

180例患者泌尿系经皮肾镜手术均顺利完成。术后均给予留置创口引流管，一周左右给予拔除，48例输尿管结石患者均给予留置双J管，1个月后给予拔除，2例患者出现继发性出血，肺部感染者2例，均得到及时发现和处理，患者好转顺利出院。

3 护理体会

3.1 心理护理。责任护士及时向患者介绍手术的简要过程及优点，如手术时创伤小、痛苦小、操作简单、出血少、恢复快等优点，同时请已行皮肾镜手术的病患介绍经历和体会，以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，以良好心态配合手术和治疗。

3.2 术后护理。调节室温24℃-26℃。予多功能心电监护、氧气吸入。严密观察肾造瘘管和导尿管引流液色、质、量的变化，告知患者术后正常的引流液情况，避免紧张情绪。给予皮肤按摩增进舒适感与血液循环，脐周涂抺风油精等促进胃肠功能恢复，满足其必需的生活所需。

3.3 管道的护理。留置易导致尿路感染，护理时做到导尿管、肾造瘘管、双J管等管道引流通畅，防止管道受压、扭曲、堵塞，妥善固定，防止逆行感染，观察引流液的颜色、性质、量，并记录。肾造瘘管会引流出不同程度的血性液，如引流液为鲜红色血性，应考虑出血，及时报告医生进行处理。如发现引流不畅应由近端到远端挤捏管道，防止阻塞，造瘘管一般不做冲洗，必要时低压少量冲洗，可用20ml注射器注入生理盐水，再缓慢抽出，反复多次，以达到冲洗目的，术后发生肾造瘘管引流不畅的情况时应向患者解释发生原因，以消除顾虑。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，如有渗液应及时更换，引流袋每1～3d更换1次，并严格执行无菌操作。肾造瘘管一般保留5～7d，待尿液逐渐转清，即可试夹造瘘管观察24h，如无不适则可拔除肾造瘘管^[1]。

3.4 术后并发症的观察与护理。①出血的观察及护理：术后出血是PCNL最常见的并发症，与穿刺部位和感染有关。观察与护理：a.术后向手术医师了解术中的情况，穿刺通道的部位及术中出血的情变化况，嘱患者去枕平卧6h，严密观察生命体征及尿量，如有血压下降，呼吸增速或变浅，脉搏加快，血氧饱和度降低，有大量出血的可能。b.肾造瘘管变化及留置尿管护理妥善固定尿管，防止尿管受压，扭曲脱落，保持尿管引流通畅，每日清洁消毒尿道口1-2次，观察尿液的颜色、量。如果尿液的颜色加深，量增多，有大量出血的可能，应夹闭肾管瘗并立即报告医师予以输血及进一步的止血，放置的“双J管患者减少弯腰活动，防止支架管移位导致血尿，拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多，嘱患者健侧卧位，术后根据医嘱及时给予抗感染治疗。c.观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体。如有腹膜刺激征，考虑有出血的可能。d.术后嘱人绝对卧床2-3d，当肾造瘘管引流液及尿液转清可下床活动。②感染的观察及护理：由于术前尿路感染未彻底控制或因腔内操作引起逆行感染及术后引流不充分、肾功能尚未完全恢复及手术耐受性差，抵抗力下降感染导致感染。观察与护理：a.严密观察生命体征及尿常规和血常规检查结果，观察肾造瘘口周围组织有无红肿，对高热患者做好降温护理。b.妥善固定各引流管，防止扭曲脱落，引流袋固定于床缘下，保持引流通畅，止引流液逆流。c.观察引流液的颜色、性质、量并作记录。d.保持肾造瘘口敷料清潔干燥，发现敷料潮湿立即更换。d.应用敏感的抗生素。③观察与护理：a.感染性结石术前应用抗生素控制感染，术中严格无菌操作；有泌尿性感染的患者，手术操作要轻柔准确，以减少出血、损伤及尿外渗。b.术后密切观察生命体征，尿液颜色和性状，察肾造瘘口周围组织及腹部是否肿胀，体温是否升高，鼓励患者多饮水，起到稀释尿液自行冲作用，也有利于感染的控制。c.做好伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口周围组织是否红肿，发现敷料潮湿立即更换^[2]。本组有2例患者出现肺部感染，鼓励患者咳嗽咳痰，给予加强抗感染治疗和雾化止咳化痰治疗后好转。

4 出院指导

①嘱患者注意休息，4周内避免剧烈运动。加强营养，多饮水，每天3000mL以上，保持每日尿量1500～2000mL，降低尿中溶质浓度，预防尿路感染及减少结石生成^[3]。②留置双“J”管的患者应向其解释说明可能出现的不适和注意事项。嘱1个月后来院拔除双“J”管。③嘱患者定期复查。

参考文献

[1]萧冰，吴芬芬.28例泌尿外科后腹腔镜围手术期的护理[J].护理实践与研究.2009.23（6）：59-60

经皮肾镜输尿管镜 篇5

1临床资料选择2011年4月 - 2013年10月收治的102例肾结石合并同侧输尿管结石患者,均经B超、CT确诊。纳入标准: 1) 肾结石合并同侧输尿管结石,伴发热、梗阻症状或经体外震波碎石无效; 2) 肾结石行体外震波碎石后结石移行至同侧输尿管。排除: 1) 合并尿路感染、糖尿病、高血压等疾病且无法控制; 2) 凝血功能异常; 3) 脊柱侧弯; 4) 严重心肺功能不全[2]。将102例随机分为治疗组与对照组,治疗组51例中男31例,女20例; 年龄25 ~ 70岁,平均( 41. 5 ± 9. 2) 岁; 病程5 ~ 12天,平均( 9. 0 ± 1. 7) d; 结石部位: 上段21例,中下段30例; 结石直径: 肾部横径0. 9 ~ 3. 3 cm,平均 ( 2. 1 ± 0. 5) cm,输尿管部横径0. 5 ~ 1. 3 cm,平均( 0. 8 ± 0. 3) cm。对照组51例中男30例,女22例; 年龄24 ~ 69岁, 平均( 40. 9 ± 10. 7) 岁; 病程5 ~ 11天,平均( 9. 1 ± 1. 5) d,结石部位: 上段19例,中下段32例; 结石直径: 肾部横径1. 0 ~ 3. 2 cm,平均( 2. 2 ± 0. 4 ) cm,输尿管部横径0. 5 ~ 1. 5cm,平均( 0. 7 ± 0. 2) cm。两组具有可比性。

2治疗方法

2. 1手术器械20. 8F经皮肾镜及9. 8F输尿管硬镜均购自德国Wolf公司,3. 5F斑马导丝、18G肾穿刺针、Aloka彩色B超穿刺专用探头套装、肾脏穿刺扩张套件及气压弹道超声清石系统均购自美国Boston公司。ACMI导视系统购自澳大利亚Buro North公司,钬激光碎石机购自德国威孚莱公司,液压灌注泵由福州捷迈电子科技有限公司提供[3]。

2. 2手术方法取截石位,行连续硬膜外腔阻滞,插入9. 8F输尿管硬镜至结石部位,行气压弹道碎石取石术,将F5~ F7双J管留置。对于结石横径≤0. 8 cm直接行气压弹道击碎,若结石横径较大,则将其打击松动后,取出小结石,其余结石推入同侧肾脏。将留置的F5导管推入。肾脏结石部位,于11 ~ 12肋穿刺,切开穿刺点皮肤,将18G肾穿刺针推入,扩张筋膜,建立手术通道[4]。对肾部结石实施激光碎石,ACMI系统下确认无结石残留即可退出输尿管经及肾镜,留置造瘘管3 ~ 5天。术中连续硬膜外腔阻滞后帮助患者保持截石位,输尿管结石排出后则取俯卧位,术中应注意对患者腘窝血管和腓总神经的保护,可在其腿上加附棉套或腿部垫上棉垫等。俯卧时应密切关注其呼吸、循环功能,避免胸腹部受压造成的影响。

2. 3术后分组给药及护理术后两组患者均予以常规药物治疗,每日除饮水或补液量大于2500 m L外,要做适度跳跃、 慢跑和跳绳等活动。对照组患者口服左氧氟沙星0. 2 g/次, 2次 / d; 治疗组患者在此基础上加用四金化石汤治疗,2次 / d,治疗4周为1疗程,四金化石汤组方: 金钱草15 g、熟地黄10 g、山药、制附子、茯苓、茜草各5 g组成。药品购自同仁堂,并经水煎煮3次,浓缩备用。热重者加黄柏、半边莲各10 g; 湿重者加薏苡仁5 g; 肾阴不足者加鳖甲、旱莲草各10 g; 肾气亏虚、阳气不足者加黄芪10 g、桂枝5 g、生蒲黄5 g; 下焦瘀滞者加土鳖虫10 g、三棱10 g、延胡索5 g等,剧烈疼痛者加延胡索7 g、乌药5 g; 结石较大且出现嵌顿者加莪术、 穿山甲各7 g。两组患者每周至少随访1次,检查患者康复情况,并进行体格检查( B超、X线摄片) ,记录结石排出情况及不良反应。嘱患者卧床休息24小时以上,并实时检测其血压、心率等指标; 禁食6小时,6小时后可适当给予流食, 按照患者消化吸收情况给予进一步营养支持。术后5天将造瘘管夹闭,夹闭8小时后可拔除; 术后3周拔除双管[5]。 双管拔除后再次进行结石扫描,对出现结石残留的患者于2周后行二期手术。

2. 4观察指标观察两组患者的手术时间、住院时间、结石清除率、并发症发生情况和安全性。

2. 5统计分析方法采用STATA统计软件处理。计量资料用( ± s) 表示,比较采用t检验; 计数资料比较采用 χ2检验,对于存在差异的采用Cox单因素分析; P < 0. 05为差异具有统计学意义。

3结果见表1~2。

△P < 0. 05

4讨论传统手段对于肾结石合并同侧输尿管结石需进行分期治疗,即震波碎石打碎输尿管结石,再进行手术取出肾结石,对患者带来较大的创伤,且疗效不够理想[6]。随着腔镜技术的发展和广泛应用,目前肾结石已可借助经皮肾镜进行处理,且可有效解决同侧输尿管中下段出现结石的问题。 但该方法会引发输尿管上段结石上移至肾脏,导致结石残余或复发,影响疗效[7]。

本病属祖国医学“石淋”“腰痛”“尿血”等病的范畴。乃肾虚气化无力以及下焦湿热蕴结而成。治宜清利下焦湿热、 降气、利尿通淋、补肾扶正。四金化石汤贯穿着利、降、排3个要点。不仅清化湿热、利尿通淋,还能够降气促石下行,通过从静到动,从上到下的方法,全面促使结石排出。

本文结果显示,两组在二期手术率上相比具有统计学意义( P < 0. 05) ,表明四金化石汤在促进碎石排除和提高疗效上有显著作用。参照毕革文等[8]治疗方法,本院在治疗中按照输尿管结石横径进行了区别处理,即对横径较小的结石实施直接碎石取出,而对横径较大的结石则在打击松动后将结石送至肾脏,使其变为肾结石,再通过经皮肾镜方法处理, 使较大的输尿管结石得到有效解决,同时降低了手术时间, 使术中出血、感染风险随之下降[9]。观察过程中治疗组出现1例肾盏颈部撕裂出血,2例感染; 对照组出现1例失血性休克,4例感染。经过分析,笔者发现,肾盏颈部撕裂出血主要与术中肾镜摆动幅度较大有关,因此,在今后的治疗中, 应避免追求单一通道取净结石,对于结石较分散的患者可在取石后口服药物排石,加强手术效果。而对于贫血或存在电解质紊乱状态的患者,应在确保其机体生理机能稳定后再进行手术,以避免失血性休克的发生[10]。笔者在术中着重强调了患者体位的保持,这一点可以保证取石的效果,且能够最大限度保证其手术的安全性,降低并发症风险; 而在术后护理中,应在营养支持方面加以注意[11]。由于手术对输尿管黏膜的刺激,可能会导致术后肉眼血尿的发生,应提前告知患者术后可能出现的正常反应,使其保持平稳、积极的心态,同时,应嘱其术后6个月 ~ 1年内避免剧烈体力劳动,避免尿路感染等后遗症的出现。

经皮肾镜输尿管镜 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 在我院接受URL患者中因术中结石移位而改用MPCNL共21例, 术前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建, 男性12例, 女性9例;年龄23~68岁, 平均45岁。9例结石直径≥2.0cm, 多发结石8例, 其中多发结石且最大结石直径≥2.0cm 3例, 单发结石直径<2.0 c m但术前予体外冲击波碎石术 (E SW L) 失败6例。以术前B超为准, 平均结石大小1.3cm×2.3cm。结石位于输尿管上段16例, 中段4例, 下段1例。21例均合并肾积水, 轻度8例, 中度12例, 重度1例。

1.2 手术方法

要点: (1) URL中结石移位后, 患侧输尿管内置入输尿管导管至肾盂, 改俯卧位; (2) 在B超或C臂机X线定位下, 在12肋下或11肋间肩胛下线至腋后线范围内进行穿刺, 拔除针芯见尿液流出确认穿刺成功; (3) 置入导丝, 在其引导下以筋膜扩张器将穿刺通道从6F扩张至1 6 F或以上, 留置P e e l-a w a y鞘以建立经皮肾镜取石工作通道; (4) 直视下置入F9.8/8输尿管镜, 并以U-100激光碎石机或气压弹道碎石机击碎结石, 冲出或将结石钳出体外; (5) 逆行置入双J管至膀胱, 穿刺通道置入F16或F18肾造瘘管; (6) 二次M P C N L则取俯卧位, 经由原穿刺通道置入输尿管镜进行碎石, 或根据复查结果选择穿刺通道。

1.3 结果

手术时间4 5~1 3 0 m in, 平均7 8 m in。术后3 d常规复查尿路平片 (KU B) 、B超, 残留结石直径≤0.4cm者视为结石取尽。经MPCNL一次取尽结石18例 (85.7%) , 术后7d经二期MPCNL取尽结石2例 (9.5%) , 因穿刺失败改开放手术1例 (4.8%) 。平均住院时间7.8d。术中肾盂穿孔1例 (4.8%) , 予留置双J管, 术后3d查B超见肾周少量积液, 术后7d复查肾周积液吸收。术后反复腰痛1例 (4.8%) , 术后7d经拔除肾造瘘管后好转。无气胸、大出血、严重感染及其他严重并发症发生。

2 讨论

影响U R L中结石移位的因素包括医师经验、结石直径、结石位置、体位等。在开展URL初期, 由于医师经验的欠缺, 术中操作相对生疏, 容易使结石上移进入肾盂, 使得输尿管镜不能到达移位结石所在位置, 导致URL失败。Volkan等[1]回顾分析了416位接受URL的患者, 发现结石直径<1cm者结石移位的概率明显高于结石直径≥1cm者, 提示结石直径可影响结石移位。另外, Toshifumi等[2]证实了输尿管上段、中段结石较输尿管下段结石更容易移位, 从而导致URL失败。国内有关于侧卧位、改良侧卧位可增加URL治疗输尿管上段结石成功率的报告[3,4], 提示侧卧位可能有助于提高URL治疗输尿管上段结石的成功率。我们认为, 对于直径小、输尿管中段和上段易于移位的结石, 应由经验丰富的医师进行URL, 并可适当选择侧卧位或改良侧卧位, 以降低结石移位的发生几率。

对于U R L中移位的结石, 处理办法有E S W L、MPCNL、开放手术等。开放手术因创伤大、并发症多等缺点, 已不作为首选疗法。本组病例MPCNL的结石取尽率为95.2% (20/21) , 疗效满意。我们认为, 对于URL中结石上移的患者, 若存在结石≥2.0cm、多发结石、重度肾积水或术前曾行E S W L治疗失败情况, 建议改行MP C N L。另外, 相对于E SWL, MP C N L能够更早达到结石清除状态, 故对于<2.0cm的单发结石患者, 也可根据其心理状态及意愿适当选用MPC NL。

MPCNL处理URL中移位结石的技巧与常规MPCNL处理肾结石大同小异, 我们总结经验如下: (1) 输尿管结石患者大多合并肾积水及结石近端输尿管扩张, 结石上移后在患侧输尿管内留置输尿管导管, 并在改用俯卧位后使患者适当往头侧倾斜, 可降低结石再次进入输尿管的发生几率。 (2) 单发结石患者结石移位后多位于肾盂内, 因其活动度较大, 击碎后易进入各肾盏内或再次进入输尿管, 故穿刺以利于探及其他各肾盏和输尿管上段的肾中盏为宜;多发结石患者则根据具体情况选用利于探及各结石的肾盏进行穿刺。 (3) 穿刺成功探及结石后, 不要急于碎石, 应以Peel-away鞘固定结石后再行碎石, 使碎石沿P e e l-a w a y鞘随灌注液排出体外, 避免因结石移位而增加手术难度和时间。 (4) 对于输尿管上段结石, 许多学者认为MPCNL结石清除率高、并发症少, 可作为首选疗法[5]。对此, 我们的经验是成熟的URL能达到一定的清除率, 且避免了由于肾穿刺引起的相关并发症, 即使术中结石移位, 可留置输尿管导管后改行MPCNL, 尽管增加了总手术时间, 但并不明显影响MPCNL的进程, 不增加手术耗材, 不加重患者经济负担, 仍适用于输尿管上段结石患者;而对于复杂性输尿管上段结石, URL或MP CN L的利弊则需根据具体情况斟酌。

参考文献

[1]Volkan T, Ali I, Emin O, et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol, 2008, 40 (2) :269-275.

[2]Toshifumi K, Hideaki M, Nobutoshi O, et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for2129patients with ureteral stones[J].Urol Res, 2007, 35 (4) :149-153.

[3]冯华国, 谢衡生, 周乐友, 等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较[J].医学临床研究, 2006, 23 (9) :1430-1432.

[4]洪景范, 杨增士, 叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (2) :143.

经皮肾镜输尿管镜 篇7

关键词：经皮肾镜取石术,输尿管软镜碎石术,孤立肾结石

肾结石是一种常见的、多发性的泌尿系统疾病,多发于中青年男性群体,多数患者在出现肾结石后常伴有不同程度腰痛症状。临床表现为恶心呕吐、腹胀、腰腹部绞痛、血尿等症状,严重影响患者身心健康及生活质量[1]。肾结石病因较为复杂,多与遗传因素、年龄、种族、生活习惯、环境因素等有关,机体功能代谢异常、感染、药物使用、尿路感染等是导致结石形成的主要原因[2]。孤立肾结石作为临床泌尿外科治疗较为棘手的难题之一,若在治疗过程中出现不当的处理可引发严重并发症,造成失肾且需进行肾移植,危害患者生命安全[3]。随着医疗水平的提高,医疗器械得到广泛研发,微创技术发展快速,临床治疗方式更为丰富[4]。本研究采用经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管软镜碎石术(RIRS)治疗孤立肾结石,对比分析两者治疗效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年1月-2015年12月收治的80例孤立肾结石患者作为研究对象。随机分为两组,对照组40例,其中男26例,女14例;年龄27~75岁,平均(48.2±9.8)岁;23例左侧孤立肾结石,17例右侧孤立肾结石;8例解剖性孤立肾,32例功能性孤立肾。试验组40例,其中男23例,女17例;年龄25~75岁,平均(47.4±9.1)岁;25例左侧孤立肾结石,15例右侧孤立肾结石;6例解剖性孤立肾,34例功能性孤立肾。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:所有患者术前均经CT、KUB、肾动态显像等检查,确诊符合孤立肾结石相关诊断标准、手术适应证;结石直径1.5~4.0 cm,年龄>18岁;无精神疾病、意识障碍、重要脏器疾病;具备一定的沟通能力,对本研究均知情,且为自愿参加。(2)排除标准:伴有妊娠肾、肾脏恶性肿瘤、移植肾结石、异位肾、多囊肾及海绵肾等合并症患者,脓肾无法控制;伴有血液系统疾病、精神疾病、重要脏器疾病及手术禁忌证患者。

1.3 方法

两组患者均行气管插管全身麻醉,对照组患者行PCNL手术治疗:采取截石位,采用逆行方法将输尿管导管插入,后改取俯卧位,垫高腰腹部,经留置输尿管导管将水慢慢的注入促使人工肾积水形成,在B超引导条件下,使用18G的穿刺针进行穿刺,并将导丝置入,使用筋膜扩张器将其扩张到F18-22,从而建立皮肾通道,通过通道将经皮肾镜或输尿管镜置入,用超声或气压弹道碎石清石系统将结石粉碎并取出,结石取出完成后放置双J管。试验组患者行RIRS手术治疗:采取截石位,使用输尿管硬镜对输尿管情况进行探查,并将斑马导丝置入,顺着导丝对COOK输尿管鞘进行安置,后将组合式输尿管软镜插入,对结石情况进行检查与窥见,后将钬激光光纤置入将结石粉碎并取出,结石取出完成后放置双J管。术后给予两组患者3个月随访。

1.4 观察指标

比较两组患者手术指标(手术时间、术中失血量、术后恢复肠道功能时间、术后住院时间)、术后效果(一期清石率、术后感染率、术后出血率及复发率)、肾功能。肾功能:使用ELISA(酶联免疫吸附法)测定患者NGAL(中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白),采用全自动生化分析仪对Scr(血清肌酐)进行检测[5]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据处理,计量资料用(±s)表示,比较用t检验,计数资料以率(%)表示,比较用字2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

对照组患者手术时间短于试验组,术中失血量多于试验组,术后恢复肠道功能时间、术后住院时间长于试验组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组术后效果比较

对照组患者一期清石率、术后出血率均高于试验组,术后感染率低于试验组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 两组肾功能比较

治疗后对照组患者Scr水平高于试验组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术后NGAL水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3 讨论

孤立肾是指患者先天性缺如、后天疾病造成的一侧肾功能异常或丧失,只有一侧肾维持生活。孤立肾因健肾代偿丧失,局部通过肾脏的结石成分具有相对较高的浓度,结石、梗阻发生风险高于正常人,易发生梗阻导致肾功能损害、尿路感染,危害患者健康[6]。

研究显示,孤立肾结石可随着时间延长引起程度不同的肾积水,造成机体代谢功能障碍,增加代谢产物排出难度,引发氮质血症,重者可出现尿毒症,威胁患者生命安全[7]。因此临床针对孤立肾结石患者需及时采取科学、有效的方法进行治疗,降低生命威胁。孤立肾结石作为临床常见的多发性疾病,病因较为复杂,患者常伴有酸碱平衡失常、水与电解质紊乱及其他不良疾患,是临床泌尿外科治疗关注的重难点。故术后降低并发症发生风险、减少出血量、减少复发、提高手术治疗安全性是泌尿外科治疗孤立肾结石的关键[8]。临床治疗孤立肾结石多采用开放手术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜手术及输尿管软镜碎石术等方法,均可有效控制病情发展。但体外冲击波碎石术易使石街形成,对输尿管造成堵塞,增加肾脏功能损伤;开放手术后创伤较大,多发结石取净难度大;腹腔镜手术针对肾内结石的取净难度较大;故经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术成为临床治疗孤立肾结石较为有效的方法。

本研究结果显示,对照组患者手术时间短于试验组,术中失血量多于试验组,术后恢复肠道功能时间、术后住院时间长于试验组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明采用PCNL技术治疗能有效缩短手术时间;而RIRS技术能减少术中出血量、缩短患者术后肠道功能恢复时间及住院时间,促进患者恢复。对照组患者一期清石率、术后出血率均高于试验组,术后感染率低于试验组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明PCNL技术在碎石清除方面效果优于RIRS,术后感染发生风险低,但术后易出血。同时,治疗后对照组患者Scr水平高于试验组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术后NGAL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明采用PCNL、RIRS技术均能改善患者肾功能。分析原因为随着医学技术的发展,经皮肾镜取石术发展已较为成熟,通过直接在皮肾通道使用超声结合气压弹道能对结石进行快速、高效的粉碎与取出,后在直视条件下对肾盏进行检查与清石,具有清石率高、手术时间短、创伤小、碎石快等优势,但因孤立肾长时间保持代偿状态,具有较厚的肾皮质、丰富的肾血流,血管走向表现异常,术内行穿刺与扩张操作时易增加出血量;且肾结石多变复杂,术后结石残留率、出血率较高。输尿管软镜在人体自然腔道基础上进行取石,具有术中失血量少、术后创伤小、复发率低、恢复快等优势,但因内腔较为狭窄,故手术操作通道较小,易增加肾内压,导致碎石时间延长。

综上所述,采用经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石均具有较好的效果,能对肾结石进行有效的碎石取石;但经皮肾镜取石术具有手术时间短、清石率高、术后感染发生风险低等优势;而输尿管软镜碎石术具有术中出血量少、术后恢复时间短、改善肾功能效果显著等优势;因此在孤立肾结石的临床治疗中可根据患者肾结石实际情况合理选取手术治疗,以保证手术效果。

参考文献

[1]张庆云,蒙清贵,易贤林,等.软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石12例临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(8):632-634.

[2]周均洪,唐炎权,廖芝健,等.经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术治疗孤立肾上尿路结石[J].中国医师杂志,2016,18(z1):147-149.

[3]张林,刘同族,王行环,等.输尿管软镜碎石取石术辅以体外冲击波碎石术治疗2cm以下孤立肾结石的临床观察[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(8):577-579.

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经皮肾镜输尿管镜 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组112例肾合并输尿管上段结石的患者, 分为对照组和观察组, 各56例。两组患者基本资料无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 方法

所有的患者在手术前均通过B超、KUB+IVC检查, 部分患者还通过CT检查确定结石的位置和大小, 并做常规血、尿、心电图等检查。对照组:采用硬膜外麻醉, 以腰部为切口进行取石, 并常规放置引流管和输尿管支架管。观察组:先取截石位, 采用硬膜外麻醉, 在患侧以逆行法插入F8//9.8输尿管后留置并固定, 患者改为俯卧位, 并在肾区用软垫垫高, 让腰背部成拱形。通过C臂X线定位, 以11肋间为穿刺点进入中盏, 并通过输尿管注入造影剂。再以18G肾穿刺针穿刺, 完成后放置斑马导丝, 并用扩张器使F8扩至F14~16, 并留置塑料薄鞘形成经皮肾取石通道。通过肾镜探查结石并粉碎取出, 术后留置导尿管。

1.3 疗效标准

术后通过KUB或B超检查, 结石击碎在3mm以下为成功, 否则为失败。

1.4 统计学分析

本组数据应用SPSS12.0统计软件进行处理, 通过t和χ2检验, P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

对照组成功率为80.36%, 观察组成功率为94.43%, 且观察组清除率和次数均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:与对照组比较, P<0.05

2.2 两组患者其他指标的比较

观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流时间、住院时间和并发症等均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

肾合并输尿管上段结石是泌尿外科的常见病, 由于其初期不易被察觉的, 容易被忽视, 但会随着结石疾病的加重, 出现不同程度的疼痛, 产生一系列的危害。比如会造成尿路梗阻, 损害肾功能, 而且结石部位越高, 梗阻越严重, 时间越长, 并发感染越重, 肾损害则越严重。同时结石可刺激、擦伤输尿管黏膜, 以致出血, 并发感染, 致使输尿管扩张, 管壁变薄, 伸长弯曲更为严重;结石嵌顿处的输尿管由于炎变致使组织增生而纤维化, 输尿管变厚[2]。

随着医疗技术的发展, 泌尿外科技术也有大幅度的改善, 对于肾合并输尿管上段结石的治疗方法比较多。早期主要有开放手术, 此种方法虽然具有一定的效果, 但创伤大, 对患者的耐受度有一定的要求, 而且术后切口瘢痕明显, 一旦结石残留, 再次手术比较困难, 而且危险度比较大, 已无法满足临床的需求。随后便出现了ESWL、URL和PCNL等方法, 其中ESWL (体位冲击波) 具有创伤小、并发症少、无需麻醉, 可作为急症处置措施, 迅速解除梗阻, 控制肾绞痛的优点, 但对于较大的结石, 碎石后容易残留结石碎片, 需多次治疗, 增加患者的病痛, 而且对于嵌钝时间长, 结石被炎性息肉包饶的介绍, 单纯采用ESWL那样达到满意的效果[3], 此种方法对于直径<20mm的结石比较适用, 因此临床有一定的局限性。URL (输尿管镜取石术) 通过自然管道进行结石的清除, 对机体的侵袭性小, 当对于输尿管上段的结石容易在碎石过程中流入肾盂、肾盏, 从而失去继续治疗的机会。在肾镜技术不断成熟和适应证不断扩展下, PCNL (传统肾镜) 被临床予以重视, 有学者报道采用PCNL治疗巨大的嵌钝型输尿管上段结石其结石清除率高达86%。随后越来越多的学者报道PCNL的疗效优于ESWL, 而且适应症更广。但PCNL需扩展通道至F30, 存在一定的创伤, 而且传统的肾镜比较短且粗, 处理腰椎L3~5结石比较困难, 常需Ⅱ期完成, 而且术中出血较多, 术后并发症也比较多, 不足的暴露也限制了其使用。

在微创概念和技术在临床的推广, 微创手术在泌尿外科得到前所未有的发展, 继而微创经皮肾镜取石术由此产生。微创经皮肾镜取石术只需扩至F14~16, 明显减少了其创伤性, 在肾造瘘通道时对肾脏的损伤明显减少, 因而也减少了出血量和并发症的发生;采用F8//9.8输尿管取代粗大的肾镜, 更同样通过肾盏和肾盂空间达到输尿管上段进行结石的击碎和取出;术前先进行输尿管的留置, 避免了较大结石在击碎过程中进入输尿管远端的可能, 而且术中通过输尿管注入冲洗液或造影剂, 能够辅助取石, 提高结石的清除率;留置的塑料薄鞘有利于碎石的全部冲出, 而且碎石完成后可便于检查肾盏有无残余结石, 以便再次将结石碎石冲出, 提高结石清除率[4]。从本组研究中可以看出, 观察组治疗效果、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流时间、住院时间和并发症等均优于对照组, 再次证明微创经皮肾镜取石术确实可行, 值得临床推广使用。

摘要：目的 通过与传统手术比较, 探讨微创经皮肾镜碎石术治疗肾合并输尿管上段结石的效果。方法 选取蓝山县人民医院收治的112例肾合并输尿管上段结石的患者, 分为对照组和观察组, 各56例。对照组采用传统手术治疗, 观察组采用微创经皮肾取碎石术治疗, 比较两组治疗效果。结果 对照组成功率为80.36%, 观察组成功率为94.43%, 且观察组清除率和次数均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流时间、住院时间和并发症等均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 微创经皮肾镜取碎石术治疗肾合并输尿管上段结石能够提供手术成功率, 结石清除更佳, 值得临床推广。

关键词：肾合并输尿管上段结石,经皮肾镜碎石,应用

参考文献

[1]王仁顺, 谢衡生, 莫克俭等.输尿管结石治疗进展与现状[J].中华泌尿外科杂志, 2005, 22 (10) :636-638.

[2]李仙.输尿管结石治疗进展及其治疗策略的选择[J].中国煤炭工业医学杂志, 2008, 11 (5) :784-786.

[3]李伟, 梁建波, 李信众等.微创经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志, 2009, 24 (5) :365-366.

经皮肾镜输尿管镜 篇9

【关键词】 经皮肾镜；结石；护理

经皮肾镜手术是一项微创新技术，创伤小、术中出血少、并发症少是其优点。在加上系统的专业的专科护理手术的成功率大大的提高，而且能有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保键。我科自2012年1月开展此技术，取得较好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例，男性19例，女性3例，年龄28-55 岁，平均41岁，术前均行B超、KUB、IVU等检查。

2 护理过程

2.1 术前护理

2.1.1 对患者来说心理的护理是非常重要的，虽然只是一个微创手术，因为大多数患者对手术的方式和术后的恢复有一定的了解，一定程度上加重了心理负担。因此，术前进行必要的宣教，并向患者及家属介绍该在心情愉悦平静手术的风险及有可能在手术中有可能出现的事件，所以一定要向家属说明白，最大的赢得家属和患者的配合和心理上的安心，并且对术后的恢复和手术的效果对患者解释清楚，在术前就帮助患者建立战胜疾病的信心。

2.1.2 详细告知术中注意事项，如术中如何更换体位，避免由于个人帮助和调整患者在整个手术中的状态，这样就可以稳定患者的情绪，使得患者呼吸稳定，避免了穿刺失败的情况的发生。

2.1.3 术前行KUB、IVU、血生化、在术前要对患者进行心电图、胸部线片的检查，来检测患者是否能承受麻醉手术，并对患者的皮肤进行清洁，尤其是阴部的清洁，以防手术被污染。

2.1.4 术前晚进流质，22：00后禁食水，术晨灌肠，以清洁肠道。

2.1.5 手术日晨测生命体征，取下眼镜、假牙、发夹、耳环等金属物品。

2.2 术后护理

2.2.1 一般護理术后严密监测生命体征，尤其术后24小时内生命体征的变化，警惕出血发生，给予吸氧，床栏防护。而且术后应遵医嘱予以静脉补液2 500-3 500 mL以增加尿量，这样利于碎石的排除。患者还要认真的记录24小时的出入量，各引流管引流液量。术后绝对卧床休息，在医生指导下活动。

2.2.2 患者在术后的第一天要吃流质的事物，水、小米汤或者其他的流质事物，如果出现了不舒服的反应。可在第二天吃一些面条和粥，依据个人的情况，在第三天吃一些高热量、高蛋白的食物，但是尽量少吃一些寒性的食物，这样会引起胃肠道的胀气，造成一定不舒适感。

2.2.3 管道护理，包括肾造瘘管、导尿管、双J管的护理。

2.2.3.1 妥善固定各引流管，确保有效引流。

2.2.3.2 观察引流液的颜色、性状、引流量，一般术后患者的尿液均为淡红色尿液，观察尿色的改变，注意有无出血，准确记录。

2.2.3.3 医护人员要认真对患者进行留置导尿管进行护理，并且要实时的对患者的尿液的颜色进行观察。如发现异样及时的通知医生进行必要的处理。每天护理两次尿道外口，避免感染。术后肾造瘘管三天内夹闭状态，利用肾盂内的压力止血。医生开放肾造瘘管后，密切注意引流液的颜色与量，并与导尿管引流液的颜色进行对比，护理上定时挤压以避免血块堵塞。医护人员要对每天的引流袋进行更换，并且指导患者的家属注意更换病人的体位，以免使管道扭曲、牵拉和打折，避免危险情况的发生。

2.2.3.4 患者应该注意纤维素的摄入，以免便秘等情况的出现，要多吃些新鲜的水果，这样就可以保证管是固定的，不会出现移位，并且要多喝水，以免上火引起咳嗽。管处在患者的体内时，患者尽量做一些轻微的运动，避免一些大的动作的出现。

2.2.4 患者并发症的观察与护理

2.2.4.1 患者术后出血 如果用肉眼可以看见血尿等，术后也要对患者的尿液进行观察。若患者拔除肾造瘘管后，主诉左腰部疼痛难忍，左肾造瘘处鲜血流出，应立即通知医生，遵医嘱予以保留导尿，补液抗炎、止血、生理盐水膀胱持续冲洗等治疗，妥善固定引流管。嘱患者绝对卧床，给予心理护理。

2.2.4.2 周围脏器损伤 术后应严密观察患者呼吸情况，因为穿刺位于11肋间以上时易伤及胸膜，如有呼吸困难及时通知医生，本组无1例发生。

2.2.4.3 尿漏 在漏尿的情况中，本组没出现，如果出现了造瘘后周围漏尿的情况，这种原因大多数因为血块和碎石的堵塞造成的，此时可以用手对造瘘管进行挤压，或者是在医生的指导下进行无菌操作，这样就可以避免管道的堵塞。

2.2.4.4 发热与感染 发热的原因与输尿管插管、留置导尿、冲洗及受伤时间长，肾盏内压力增高有关。注意观察体温的变化，护理上及时给予降温措施，做好基础护理。本组有2例发生。

2.2.5 患者出院后一定要谨遵医嘱，多喝水，并且要保证每天的饮水量在2500毫升；除了饮食方面的注意，还要尽量少做一些剧烈的活动和体力劳动，避免管的移位。而且要告诉病人一定要按时拨出管，否则会出现一定的危险性。并且要告诉病人自己实时的观察自己的尿液的情况，如有不适就来医院及时的就诊。注意饮食和生活的规律，合理膳食，防止结石复发，并在医生指导下定期复查。

3 结 论

经皮肾镜碎石术治疗肾结石具有高效、可靠、安全、损伤小、出血少及恢复快等优点。我院22例患者术后无严重并发症发生，护理人员应加强基础护理、围手术期护理知识学习，以适应科学技术的发展，使广大患者更好的康复。

参考文献

[1] 何冰，经霁，程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究[J].护理研究，2008，22（7）：1905.

经皮肾镜输尿管镜 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者1 830例, 男890例, 女740例;年龄18~71岁, 平均46岁, 单侧1 156例双侧337例, 其中约389例既往有肾脏开放手术史, 经皮肾镜手术史, ESML治疗史, 部分病例并发肾功能不全, 糖尿病, 高血压, 心率失常等。

1.2 手术方法

腰硬麻 (或全麻) 下, 患者取截石位, 逆行置入F-5-6输尿管导管于患侧肾盂, 留置气囊导尿管将输尿管导管固定, 预留作肾穿刺前推注生理盐水, 改患者体位为俯卧位或侧卧位, 腹下或腰下中度枕高, 穿刺定位于11肋间或12肋缘下, 腋后线与肩胛线之间, 参考IVP, CT片, B超引导下选择目标肾盏 (通常取后排中组肾盏) , 17.5G穿刺针穿刺目标肾盏或结石, 拔出针芯, 确定穿刺针进入肾集合系统后, 置入斑马导丝或安全导丝, 在针鞘外取切口1.5 cm, 退出针鞘, 用筋膜扩张器顺导丝依次扩张到F16, 置入PAWL鞘, 依次使用金属套叠状扩张器扩张至F21号, 推入F24金属鞘, 撤出金属扩张器, 置入WOLF肾镜, 观察寻找结石, 使用瑞士EMSⅢ代超声联合气压弹道碎石清石。超声能量设为70, 占空比为70。先用肾镜用超声功能对肾上、中、下各组肾盏及肾盂、输尿管上段结石给予碎石、清石, 对照IVP片, 使用奥林帕斯F8.9/9.8输尿管镜检查, 清除各小盏结石, 如结石硬, 超声功率处理困难, 则配合使用气压弹道碎石功能。反复检查清石满意后, 肾、输尿管内置F5或F6双“J”管, 留置肾造瘘管, 退出镜鞘[1]。

术后24 h拔除导尿管, 术后3 d复查KUP, 若无结石残留或残留直径≤4 mm结石为一期清石成功。术后第4~5天拔除肾造瘘管, 术后2~4周拔除双“J”管。

2 结果

本组1 830例 (1493例) 一期成功建立经皮肾通道1 805例, 5例因出血明显而行二期碎石术, 7例于1周后第2次穿刺成功, 13例因建立通道困难而改行开放性手术。其中单通道手术时间40~180 min。平均 (92+15) min.7周后B超随访1 761例 (85%) , 结石一期清石成功。术后待患者完全清醒后送回病房, 手术结束和护送途中妥善保护肾造瘘管, 未造成脱出。患者术中、术后出血而行介入选择性肾动脉栓塞2例, 无肾切除, 无周围组织脏器损伤。术后24 h拔除导尿管, 3~5 d拔除肾造瘘管。

3 讨论

皮肾镜超声联合气压弹道治疗肾及输尿管上段主要是针对直径大于2.5 cm的肾结石, 硬度较高的草酸钙结石, 肾内型结石合并连结部狭窄的结石以及包括多发性结石, 鹿角形结石及铸型结石, 开放性手术残留复发结石和输尿管上端结石直径大于1.5 cm。由于X线定位所提供的平面图像难以从三维角度掌握, 因此难度较大, 且X线对医务人员身体的损害, 造成难以大量开展该手术, 而带穿刺架的B超引导能显示肾实质厚度、积水深度、结石与肾盂、肾盏关系, 穿刺针的精细走向及周围正常脏器的解剖位置。因此应用中能作用准确、成功率高。

3.1 常见并发症

术中及术后严重出血是经皮肾镜取石术最常见的并发症, 其与通道的建立关系最大:

(1) 经皮肾穿剌造成的出血。常规使用的穿剌针为G18, 一般情况下, 对肾实质不会造成太大的损伤。但多次的穿剌或集中在某一肾实质区域试穿, 可能会造成较严重的出血, 此时包膜下血肿是不可避免。为避免多次穿剌造成肾实质损伤出血。下述的几点很有帮助: (1) 对行经皮肾镜术的病人, 常规地先行逆行输尿管插管。注入造影剂加美兰以充分显示肾收集系统, 必要时可注入造影剂加空气15CC, 以显示肾后盏, 这对正确引导穿剌, 减少穿剌的次数十分有利和帮助。 (2) 有一种特的双管穿剌针, 其最内的针管为G21。外套针为G18, 内针长4~6 cm长, 因较细可多次穿剌而对肾实质损伤较小, 初学者使用此穿剌特别有用。 (3) 术前审慎了解病人解剖情况十分重要, 除常规要求行IVP造影外必要时要参照CT, 特别注意肾脏与其他脏器的关系。 (4) 尽管有经验的医生行经皮肾穿剌造瘘发生大出血的机率为1%~3%。有34%的病人需要输血。为减少出血的风险, 通过肾乳头和肾漏斗的轴线穿入肾收集系统十分重要, 避免从漏斗弯进入而撕裂血管造成大出血。

(2) 肾造瘘通道扩张时时造成出血。与穿剌相比, 肾造瘘通道扩张造成肾实质损伤出血更为多见, 更严重。从我院的经皮肾镜术临床经验来说, 金属套管扩张器已基本不再采用, 主要是容易造成导丝的脱落, 致使肾实质损伤较大。气囊扩张器是最安全, 有效, 但气囊扩张器价格较高不容易被病人接受。微造瘘扩张术, 对建立正确的经皮肾通道特别是多通道的建立, 与其他扩张方法相比, 更安全。这可能因为从较细外径的筋膜扩张管F6开始, 逐级扩张, 将肾实质挤开, 细小的血管, 主要是静脉可能撕裂引起出血, 但比较容易控制, 而动脉因壁厚有弹性, 可适应扩张器的挤压, 不会撕裂, 加上扩张管最粗也只有F16, 不会造成较大的动脉损伤出血。在行扩张中, 无论采用何种扩张器材, 都要沿着金属导丝进行。则可大大地减少并发症的发生。

3.2 导丝的放置

一旦穿剌针进入肾收集系统后, 首先将金属导丝经针通道进入肾内, 导线最好能经肾盏到肾盂送入输尿管, 如因各种原因不能送入输尿管, 则用称眼镜蛇的血管导管, 沿导丝进入肾收集系统, 并在X光透视下用手摆动将导线送入输尿管, 如用此法仍不能送入输尿管则尽量将导丝送进积水的肾盏内, 导线进入输尿管后, 对下一步进行扩张起着安全的作用。除非粗暴的动作或由于穿剌通道内严重纤维疤痕, 扩张器难于扩开疤痕组织, 术者又盲目硬扩时, 容易造成导丝成角而造成肾实质撕裂, 出血。一般情况下, 导丝是不会脱落的, 特别是采用微造瘘扩张器很少出现扩张失败。当导线只能进入积水的肾盏时, 应尽量将导丝送入并在行扩张时要在X光透视下进行。选好导丝。行经皮肾扩张时, 采用的导丝最好是导丝杆身较硬, 不易成角, 斑马导丝可能是较好的选择。如用普通的导丝, 容易出现成角打折。最好不用。

感染性休克是本实验中严重的并发症, 经皮肾镜取石术后菌血症的发生率也较高。故可以在术中尽量使用超声碎石及间歇性低压灌注以防止细菌及内毒素的扩散。手术时间超过2 h或有较严重的粘连时可以应用一次抗生素和地塞米松10 mg, 可有效防止术后严重感染的发生, 术后保持个引流管引流通畅, 可有效避免感染性休克的发生。

经皮肾镜碎石术关键在穿刺、扩张、清石几个过程。穿刺方面:我们首选后排中组肾盏进针, 经肾乳头到肾盏、肾盂。宁浅勿深。采用侧卧位手术消除了术中对胸腹部的压迫, 手术更平稳更安全, 但手术难度稍大, 有两组肾盏难以进入。扩张步骤:置入导丝够长、拉直, 循序渐进扩张, 使用金属扩张器要控制力度, 由于金属扩张器容易损伤粘膜, 易出血, 因此动作要轻柔[2]。清石步骤:使用肾镜时勿遗漏肾盏, 必要时换输尿管镜检查肾小盏或细通道肾盏。EMSⅢ代超声联合弹道碎石器材具备了大通道、粉碎与除石的高效功率, 且水中毒低、并发症低、手术时间短等优点。使得经皮肾镜碎石术可替代传统肾开放取石术[3]。针对复杂结石制定有效的手术方案, 加强操作技能的培训, 避免不必要的术中出血, 做好清石处理, 避免结石散落于肾盏可以提高PCNL手术的疗效, 减少术后结石残留给患者带来的痛苦。

参考文献

[1]邵志强, 郭丰富, 杨文彦, 等.B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].中国医学工程, 2010, 18 (2) :42-43, 45.

[2]杨凡, 牛刚, 安恒庆, 等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石 (附38例报告) [J].新疆医学, 2011, 41 (4) :92-93.