经皮肾镜碎石

经皮肾镜碎石（共11篇）

经皮肾镜碎石 篇1

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病, 输尿管结石的发病率较高。本地区是我国泌尿系结石高发地区, 严重影响了人们的身心健康以及生活质量[1]。不过随着医学技术的进步, 当前各种微创技术的应用已经使越来越多的患者避免了开刀手术, 减轻了手术的创伤, 改善了预后[2]。其中微创经皮肾镜碎石取石术是在皮肤和肾盂肾盏腔隙之间建立一条人工通道来治疗输尿管结石的方法, 具有手术创伤小、恢复快、患者痛苦小的优点[3]。本文探讨了经皮肾镜碎石术在输尿管结石中的应用价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年8月~2013年12月收治的输尿管上段结石患者60例, 纳入标准:符合输尿管上段结石的诊断标准;结石直径>0.6 cm;单侧发病;在患者知情的情况下自愿选择手术方式。排除标准:患侧肾功能严重受损, 未控制的尿路感染。其中男36例, 女24例;年龄24~73岁, 平均年龄 (50.94±7.15) 岁;左侧35例, 右侧25例;结石的直径在0.8~2.6 cm之间, 平均直径 (1.34±0.13) cm。根据手术方法的不同分为治疗组与对照组, 每组30例, 两组患者基础资料对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组:选择输尿管镜碎石术, 取膀胱截石位, 予Wolf输尿管硬性镜经尿道进入膀胱, 然后给予输尿管导管行逆行插管达到结石部, 输尿管镜进入输尿管上段确认结石后, 选择气压弹道碎石机将结石尽可能击碎后排出或者用取石钳取出, 留置导尿。

治疗组:选择经皮肾镜碎石术, 前期处理同对照组。输尿管导管行逆行插管达到肾盂处后, 采用X线透视引导穿刺经中盏进针。然后选择输尿管硬性镜进入肾集合系统, 找到肾盂后再进入输尿管结石处, 固定好结石。用气压弹道碎石机尽可能击碎后排除排出或者用取石钳取出, 留置导尿。

1.3 观察指标

观察两组的手术成功与并发症发生情况, 对手术时间、碎石时间和术后住院时间进行统计。

1.4 统计学方法

结果数据应用SPSS18.0统计分析软件统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者都手术成功, 无严重并发症。治疗组的手术时间、碎石时间和术后住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:两组比较, PP<0.05

3 讨论

尿路结石是泌尿系统最常见的疾病, 根据结石的大小、位置、形态及数量需采取不同的治疗方法。其中输尿管结石是由于肾内结石在排出过程中嵌顿于输尿管所致, 多为上段结石。其可以导致输尿管狭窄、梗阻、肾脏积水, 患者肾功能进一步损害, 造成严重的预后[4]。药物排石只对单颗<0.5 mm的泌尿系结石稍有效果, 传统的开腹治疗结石病的方式对于患者的创伤比较大。微创是现代外科的发展方向, 而且使用微创取石术, 取石的安全性、成功率大大提高, 微创取石几乎可以解决所有位置的结石。

经皮肾镜取石术是近年发展较快的一种微创治疗手段, 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道, 通过这个通道把肾镜插入肾脏, 利用超声等碎石工具, 把肾结石击碎取出。与输尿管镜碎石术相比, 经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小, 不影响以后的各种肾脏手术[5]。本文所有患者都手术成功, 无严重并发症。治疗组的手术时间、碎石时间和术后住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

总之, 经皮肾镜碎石术在输尿管结石中的应用能有效促进患者的康复, 值得推广应用。

参考文献

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经皮肾镜碎石 篇2

微创经皮肾镜取石术具有创伤小、恢复快等优点，已逐渐成为复杂上尿路结石治疗的重要方法。

微创经皮肾镜取石术虽然创伤较小，但术后部分患者可出现发热、腰部疼痛、冲洗液外渗等并发症[4]，这些并发症可能与患者术中肾盂高压或操作时间过长有关。

一项关于微创经皮肾镜取石术中肾盂高压的研究发现，若手术操作当中肾盂高压持续时间过长，可导致患者肾盏穹窿部位发生破裂，患者术后可出现肾实质增厚[5]。

本研究通过对微创经皮肾镜取石术患者术前和术后血清电解质、血肌酐和血尿素氮的测定探讨术中肾盂压力过高是否会对患者肾功能造成影响。

以往对微创手术后患者肾功能的影响大多集中在术前出现肾功能异常的患者通过手术后是否有所改善，而对手术本身是否会影响患者术后肾功能的研究相对较少。

生理状态下肾盂内正常压力小于10cmH2O[6]，而在微创经皮肾镜取石手术中为保持清晰的视野，加快碎石排除，需采用高压灌流冲洗。

而这一过程中肾盂的压力会升高，并可能影响患者术后的肾功能。

本组中78例肾结石患者在行微创经皮肾镜取石术治疗中有29例患者肾盂压力≥40cmH2O且累计时间≥10min。

根据Negret等[7]研究表明，当肾盂压力持续高于40cmH2O时，患者会出现尿量减少。

因此笔者将肾盂压力≥40cmH2O且累计时间≥10min的患者作为高压组，其余患者作为对照组，结果手术后1、3、5d两组患者血Na+、Cl-、SCr、BUN均较术前有所升高，血K+较术前有所降低，且高压组上述指标变化较低压组更大，证实了术中肾盂压力过高会引起患者术后肾功能改变。

本组资料中，患者术后血清电解质、Cr、BUN虽有不同程度升高，但波动均在正常值范围内，并未致患者肾功能恶化。

由于在手术中一旦建立逆流，只需很小的压力就可以维持逆流，因此笔者建议穿刺前向肾盂注水制造“人工肾积水”时应避免压力过大。

另外，手术过程中输尿管镜在肾盏时所测得肾盂压力可能低于肾盏的压力，因此在手术中应注意肾盏内操作的时间，尽量减少逆流和外渗，以免造成肾盂压力过高。

综上所述，微创经皮肾镜取石术中肾盂压力持续过高会增加患者术后并发症的发生，影响患者早期的肾功能，控制术中肾盂压力对患者术后恢复有积极意义。

【参考文献】

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[6] 金锡御，宋波.临床尿动力学[M].北京：人民卫生出版社，2002：3-15.

经皮肾镜碎石 篇3

肾结石的治疗方法很多，有中药排石、体外震波碎石及开放手术等，经皮肾镜下腔内碎石术是近年来发展的治疗肾结石或输尿管上段结石有效地微创治疗方法。我科2008年至2012年采用经皮肾镜下超声/气压弹道碎石术，取得了满意的疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

一般资料：本组19例，男8例，女11例，平均年龄44.6岁，其中多肾发性结石11例（其中3例同时存在双侧输尿管结石），肾铸型结石3例，单发肾巨大结石5例。本组病人就均有不同程度的肾积水。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式，经皮肾镜腔内气压弹道碎石是一种新的治疗肾结石的方法，以传统的肾切开取石相比具有手术创伤小，患者痛苦小，术后恢复快等优点，以减轻病人对手术的恐惧心理。由于术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管，可能引起一定的不适，鼓励病人积极配合，以利于术后恢复。

2.1.2 术前准备 术前应全面检查，详细了解病情。了解心、肺、肝、肾功能，血尿常规，凝血，生化检查，行静脉肾盂造影及B超，术前一天做好，备皮，备血，术前禁食8小时，禁水4小时，女性病人注意会阴部的清洁。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 术后去枕平卧6h，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。

2.2.2 观察生命体征 术后6h严密观察生命体征，尤其注意体温、血压的变化，及时发现感染征兆。观察和记录尿液颜色及量，如尿液颜色鲜红，应报告医生，给予止血药。

2.2.3 引流管的护理

2.2.3.1 肾造瘘管护理 术毕肾造瘘管内即注入20～30ml生理盐水，并关闭管道。术后2小时开放肾造瘘管，同时注意观察肾造瘘管引流液颜色，若发现引流液颜色鲜红，可关闭肾造瘘5—10分钟在开放，观察血尿有无停止，（1）妥善固定 防止脱落，用胶布双固定，指導患者翻身前先将造瘘管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管拿好。（2）保持通畅 严密观察造瘘管周围敷料情况，如发现造瘘管周围漏尿，敷料潮湿，要及时更换敷料，考虑是否血块或碎石堵塞造瘘管，先用手指挤压管道，无效时可用20ml生理盐水低压冲洗，患者出现上述症状可暂时开放肾造瘘管，待症状缓解后重新夹管。（3）观察造瘘管尿液的颜色 密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录。经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多，并逐渐减少，尿液于1～3d内由红色转清，无需特殊处理，应耐心向病人解释，消除顾虑，如引流液呈鲜红色，量有增无减，多为肾实质较大血管损伤出血，护士应镇静，祝福病人卧床休息，及时报告医生，并立即夹闭肾造瘘管5～10min后再观察血尿有无停止，注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁，发生有渗出及时更换。（4）拔管后护理 肾造瘘管一般放置3—5天，拔管前一天将其夹闭，若无不适，复查KUB无肾积水，无残留结石即可拔除肾造瘘管，如有肾区胀痛可开放造瘘管3～4小时再行夹闭，若拔管后造瘘上有尿液流出，可嘱患者俯卧，并更换敷料。

2.2.3.2 双J管护理 放置双J管后泌尿系的抗反流机制消失，应注意让患者卧床时尽量取半卧位，减少平卧位，定时排尿，勿憋尿，让患者多饮水，使尿量大于2000ml/d，保持大便通畅。同时避免做下蹲、腰部及四肢同时伸展运动，以免双J管移位。

2.2.3.3 尿管的护理 （1）妥善固定引流袋，用别针固定床单上（2）保持引流通畅，防止扭曲，受压（3）防止逆行感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口1次，每日定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合（4）观察记录尿液颜色及量，发现尿液浑浊，应多饮水。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 术后出血 注意观察导尿管和肾造瘘管内尿液的颜色与量，如发生术后出血，必须立即卧床休息，并报告医生处理。

2.3.2 感染 术后患者持续高热，应考虑感染，护理措施，遵医嘱及时使用抗生素，嘱患者多饮水，保持肾内低压和留置导尿管及肾造瘘管的通畅。

2.3.3 尿漏 为造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿，多由血块或碎石堵塞造瘘管所致，用向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法，以保持管道通畅。

2.3.4 邻近脏器损伤 （1）胸腔损伤 术后患者若出现胸痛、呼吸困难、紫绀，应及时报告医生，给予吸氧。胸腔闭式引流，抗感染治疗（2）肠管穿孔 观察有无腹胀，腹膜刺激等症状，可予抗生素，禁食等处理。

经皮肾镜碎石术出血防治进展 篇4

关键词：经皮肾镜碎石术,肾出血

经皮肾镜碎石术 (percutaneous nephrolithotomy, PCNL) 是1985年左右欧美地区的一些学者提出的新的治疗人体肾脏碎石的方案, 该方案自开展以来, 立刻受到广大医务工作者和患者的青睐, 其原理是在患者腰部, 切一小口, 建立皮肤到肾脏的通道, 再将肾镜插入肾脏器官中, 进行碎石, 取石等一系列微创操作, 该手术与传统开放手术相比具有切口小, 清除率高, 创伤小, 疼痛较轻, 皮肤切口较为美观, 患者心理更容易接受等优点, 受到越来越多人的欢迎[1]。

目前, 我国许多医院都已经开展了PCNL治疗肾脏碎石, 该手术已经逐渐取代传统治疗而成为治疗复杂性肾结石和输尿管上段结石的主要方法, 但在实际治疗过程中, 临床工作者发现该手术存在一定的并发症, 其中肾出血是常见的并发症之一, 甚至出现大量肾出血, 威胁患者生命, 现将PCNL肾出血的原因及预防、诊疗措施进行阐述。

1 PCNL肾出血的相关特征

临床研究发现肾血管的破裂是引起PCNL术中大出血的最主要的因素, 而肾血管破裂与肾假性动脉瘤、肾实质血管裂伤、穿孔、肾盏肾盂撕裂、肾动静脉瘘、肾段、弓状动脉或肾叶间或弓状动脉损伤有关[2]。同时还要鉴别肾血管损伤出血与肋间血管出血和相邻器官出血的不同这三种部位流出血液的不同点[3]。

按照患者出血时间可分为术中出血和术后出血。后者是指术后至拔出造瘘管后所发生的出血, 一般于术后3周内发生。按照破损血管出血的不同特征可分为混合型、静脉、动脉等出血类型。根据术后出血量的大小以及严重程度, 一般分为3种类型, 分别是Ⅰ型 (急促型) 、Ⅱ型 (间歇型) 、Ⅲ型 (缓慢持续型) , 其中Ⅰ型 (急促型) 占总体出血类型的20%左右, 其特点是患者出现不间断出血症状, 同时出血量多, 尿中含有大量血凝块, 使尿液变红, 另外血液中的血红蛋白和血细胞比容出现下降趋势, 若治疗不及时, 容易出现休克症状, 严重者引发生命危险。Ⅱ型 (间歇型) 占总体出血类型的40%左右, 其特点是患者间断性出血, 出血量约250 ml, 尿液变红, Ⅲ型 (缓慢持续型) 占总体出血类型的40%左右, 其特点是患者持续出血, 尿液呈暗红色, 血红蛋白和血细胞比容减少[4]。

PCNL术后出血的发生率为1%~2%, 其主要原因是合并有假性动脉瘤、动静脉瘘形成, 其中最多见是假性动脉瘤[5]。动静脉瘘术后出血一般出现一周内, 其原因是患者的相邻动静脉受到损伤, 导致动脉血进入静脉血, 血管造影可见引流静脉迂回扩张、囊状扩张形态[6]。利用数字减影血管造影技术, 可看到引流静脉迂回扩张, 第一交通支早期肾静脉显影等特征。而假性动脉瘤引发术后出血一般出现在术后13 d左右, 患者动脉壁受损, 引起搏动性血肿, 血管造影可发现患者伤口处的造影剂呈放射状, 造影剂进入瘤腔后, 呈球状或不规则状, 可引起血栓的形成[7]。

2 PCNL肾出血的因素和风险因素

2.1 患者个人因素

患者合并糖尿病、高血压、肾功能不全等疾病或曾有肾脏开放手术的患者发生PCNL术后出血的风险极大。肾的组织血液丰富, 侧枝循环数量多等是导致PCNL术后出血的重要影响因素[8]。营养不良、低蛋白血症、贫血等会影响组织的修复, 降低凝血因子和血小板功能, 故增加出血的风险[9]。结石的性质、体质量指数 (BMI) 、肾积水严重程度等均对PCNL术后出血产生不同程度的影响[10]。

2.2 手术因素

手术操作者的技术水平也能影响患者PCNL出血。其原因是穿刺过程中, 操作不规范、盲目多次穿刺引起。肾脏穿刺、扩张通道、结石探查、碎石等任何操作均可能导致肾脏出血, 肾脏出血亦可发生在术后至拔除造瘘管或延迟发生[11]。PCNL术后出血主要因肾脏血管损伤, 主要与以下因素有关: (1) 穿刺不当:穿刺的部位、手法、以及深度不正确均会导致肾脏出血, 一般情况下很少发生。肾脏周边供血充足, 与Brodel线相邻的血供较少, 故此处是进行穿刺术的最合理的部位。穿刺成功后沿着设定好的肾盏方向刺入至漏斗部, 避免偏离此线, 否则会增加周围肾脏动脉血管的损伤风险, 从而导致术中、术后出血。另外, 对肾盂进行多次的穿刺会导致大量出血。 (2) 肾通道扩张不合理:肾造瘘通道扩张不合理时更易引起大出血, 主要是因为扩张肾通道未沿导丝方向、动作过大导致肾实质和肾血管损伤, 或扩张太深破坏肾盂、肾实质等, 并且由于通道的扩张, 加大了血管损伤的可能性。临床实践表明多通道会显著增加肾出血的发生概率。 (3) 肾脏碎石操作错误或不规范:PCNL手术操作者不能及时准确的碎石, 盲目、粗暴碎石, 导致手术时间过长, 损伤肾实质, 肾盏甚至大动脉, 最终引起肾出血。 (4) 术后继发或迟发出血:是指患者手术后通道受损、血管破裂, 造瘘管坚硬, 破坏肾实质而引起的出血症状[12]。

3 PCNL肾出血的预防

3.1 合理的手术时间选择

对于高血压患者要进行降压治疗, 感染患者要进行抗感染治疗, 病情好转后在进行手术治疗。对于肾脏有脓液患者, 要先进行肾造瘘引流脓液, 给予抗生素, 好转后, 进行手术[13]。对于凝血功能不良患者, 先对症治疗, 病情好转后, 再进行手术。血小板计数减少者需在术前1天补充血小板治疗;术前使用过抗凝药物者需停用药物15 d左右;慢性肾功能不全患者需排除凝血因子障碍, 并可选择透析质量待肾功能恢复后再行手术[14]。

3.2 穿刺部位的确定

准确确定穿刺部位是手术成功的关键所在, 穿刺点尽量选择距离肾脏结石最短的部位, 减少对相邻器官和皮肤的刺激, 所以要熟练掌握肾脏部位解剖结构或在具有丰富穿刺经验的医师协助下, 进行穿刺手术, 避免盲目穿刺, 给患者带来潜在的危险。最佳穿刺点一般选择血管较少的位置、肾盂和肾盏交界或肾盏穹窿部。该条穿刺路线附近血管较少, 距离脊柱有一定距离, 穿刺方向与冠状面呈30°~60°夹角[15]。肾上盏漏斗部一般是肾背侧动脉传入肾实质的经过处, 因此避免在此处穿刺[16]。

术前完善CT、静脉尿路造影、超声、尿路平片等检查, 明确肾脏解剖结构及结石、积水情况, 以明确最佳的穿刺部位。临床上一般采用超声检查方法, 确定穿刺的合适位置以及深度, 避免过量出血。

利用CT三维重建能准确了解肾脏结构、结石体积、形态和所在部位, 也能检出常规方法难以发现的结石, 还可进入肾大盏的肾小盏, 探查各盏颈、各盏分支、血管走向向等, 利于确定最佳的穿刺部位, 减少肾血管损伤。CT三维重建对复杂肾结石患者尤其有利[17]。

3.3 肾通道的形成

选择最合适的穿刺点, 将引导丝置入穿刺点, 将皮下筋膜和真皮层划开, 将筋膜扩张器顺导丝旋转挤压循序渐进扩张, 扩张深度不宜过深, 注意防止引导导丝脱出。穿刺深度是7~8 cm, 穿刺深度一般低于扩张鞘深度0.5~1 cm[18,19]。

3.4 碎石方案的选择及处理

选择哪种碎石方案, 需因人而异, 根据患者的具体病情, 选择相应的碎石工具, 以及合理的的碎石方法。需先沿结石周边外缘进行分次击碎, 逐渐缩小结石体积, 再将结石全部粉碎、分次取出, 先击碎结石周边, 以避免较大结石碎块产生, 从而减少黏膜受损, 引发大出血[20]。

碎石过程中, 工作鞘的摆动幅度不宜过大, 可通过深浅移动镜体代替工作鞘的摆动以减少神经组织所受的牵拉, 减少工作通道邻近组织的损伤, 若肾盏结石大于一般结石, 可利用镜顶住结石边缘后方, 向上用力撬起, 直到结石滑落。对鹿角型结石可采取双通道或分期手术取石, 视野模糊时, 可停止手术, 留置输尿管持续引流, 经过4 d左右, 引流液不浑浊后继续手术, 不可随意操作[21]。

3.5 防范术后肾出血

先固定好肾造瘘管和肾造瘘管并确保通畅, 术后早期卧床休息, 常规抗感染治疗。若手术时出现多次出血, 术后适度延长肾造瘘管留置时间, 减少剧烈运动;若术大量出血, 术后将导丝置入后再将造瘘管拔出。

4 PCNL肾出血的处置

4.1 术中PCNL肾出血处置措施

PCNL术中肾出血的特征是冲洗液显示鲜红色, 所在的手术区域显示不清楚。大量出血时, 可用止血剂并夹闭工作鞘15~20 min, 或将大号筋膜扩张器, 或压迫止血。术中小动脉及静脉性出血时, 会较快形成血痂, 减少出血。若手术视野未受影响, 可继续手术操作, 若大量出血, 血液鲜红, 可用导尿管压迫止血、同时可利用导尿管输血并终止手术, 6 d左右进行二期手术。若患者身体耐受手术能力欠佳时, 肾脏结石复杂, 术中频繁出血者不宜强求一期手术。

4.2 PCNL术后肾出血的处置

处理方式随肾出血类型、缓解、出血量不同而存在较大的差别。对大部分不严重或出血缓慢的动静脉瘘患者, 可用夹闭造瘘管、卧床休息等方法治疗。而对假性动脉瘤患者, PCNL术后出血呈持续性、出血量大等特点, PCNL术后, 假性动脉瘤患者的出血症状常表现为急性不间断、出血量多等特征, 尿液显示鲜红色。

部分患者可发生休克, 必要时给予输血、抗休克等治疗, 若病情复杂, 则需要手术处理, 一小部分患者的假性动脉瘤会形成闭塞机制, 从而防止血液流出。王宇雄等[22]报道PCNL术后肾出血使用经皮肾扩张鞘压迫通道, 压迫止血, 减少外渗, 增加肾盂内压, 压迫非通道而止血, 从而减少了肾出血量。急促型患者出血迅速或间断型活动性出血, 出血次数不少于3次, 每次出血量不少于200 ml, 经保守治疗后, 引流液呈鲜红色, 尿管被大量血凝块堵塞, 患者出现腰部胀痛, 血压紊乱, 心慌、烦躁等失血性休克的表现, 超声可见肾周血肿变大,

经皮肾镜碎石 篇5

【關键词】经皮肾镜；气压弹道碎石；并发症；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0373—02

在肾结石及输尿管上段结石的治疗方法中经皮肾镜气压弹道碎石取石术发挥着越来越重要的作用[1]。2012年7月——2013年6月我院采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石及输尿管上段结石256例，出现并发症30例，经积极采取针对性的病情观察，治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组256例患者，男209例，女47例，年龄25-79岁，所有患者均经B超或KUB+IVP确诊为肾结石或输尿管上段结石。单侧肾结石138例，肾结石合并同侧输尿管上段结石66例，单侧输尿管上段结石28例，双肾肾结石24例。结石大小1.5cm×3.5cm--5.6cm×6.7cm。1例肾积脓，89例有不同程度的肾积水。其中术后并发症出血16例，感染6例，腹腔积液2例，尿外渗3例，气胸1例，结石残留2例。手术采用全麻或硬膜外麻醉，建立T24标准经皮肾镜通道，采用气压弹道碎石取石。术毕常规留置肾造瘘管5—7天，双丁管3—4周。

2 结果

本组发生并发症30例，出血16例，经积极保守治疗均达到止血目的；6例感染患者经抗感染对症治疗、积极护理后痊愈；尿外渗3例，造瘘管引流通畅后漏尿停止；气胸1例经胸腔穿刺抽吸后痊愈；结石残留5例经体外震波碎石治疗及二期取石，均治愈。

3 术后并发症的观察及护理

3.1 出血 出血是经皮肾镜术后最常见的并发症，术后因肾造瘘管口内有血性引流液或造瘘管周围渗血，会出现不同程度血尿，术后应严密观察造瘘管导管引流液的颜色及量。一般情况下通过输液、大量饮水，在术后12—24h颜色逐渐变淡，如发现造瘘口周围敷料不断渗血，造瘘管内每小时引出鲜红色血尿200ml以上，甚至出现血压下降、心率加快、面色苍白等早期休克表现，立即嘱患者卧床休息，并立即夹闭造瘘管，使肾盂内压增高使血凝块形成，达到压迫止血的目的[2]。同时遵医嘱迅速应用止血药物，及时快速补充血容量，必要时配合输血，应用血管活性药物等措施。夹闭后5—10天可开放造瘘管以观察血尿有无停止。本组16例患者14例发生在术后4-10h，均及时发现并采取紧急有效的措施，使生命体征平稳，引流尿液逐渐变淡，1-2天后转清，均经积极保守治疗达到止血目的。本组2例严重出血患者及时行肾动脉栓塞，治疗效果好，痊愈出院。

3.2 感染 经皮肾镜术后炎症反应综合征的发生率高达9.8%，严重者可出现感染性休克而危及生命[3]。术后感染可能与术前有反复尿路感染史、糖尿病史、术中灌注压高致液体吸收、尿外渗、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤等有关，经皮肾镜气压弹道碎石术后患者常规留置肾造瘘管、双丁管、导尿管，给予充分引流，能降低术后肾盂内压的升高，可以有效降低感染等并发症的发生。所以术后嘱患者多饮水，保持肾造瘘管、双丁管、尿管在位通畅，引流袋采用抗返流引流袋，放置引流袋位置低于肾造瘘口，以防止逆行感染甚至脓毒血症及感染性休克的发生[4]。本组患者均有不同程度发热，一般持续2-3天后恢复正常。对于体温持续高达38℃以上患者，要给予物理降温，抽血培养，留尿培养，根据药敏结果选择有效抗生素。本组术后发生感染6例，经抗感染治疗及精心护理后，感染控制好，未发生感染性休克。

3.3 腹腔积液 因经皮肾气压弹道碎石术需要使用一定压力的大量灌洗液，手术时间过长后灌洗液渗入肾周，经后腹膜渗入腹腔，产生腹腔积液。术后要注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛、腹部移动性浊音等腹部体征变化，若发现异常及时报告医生，本组出现2例腹腔积液，其中1例自行吸收，1例经穿刺抽液对症处理治愈。

3.4 尿外渗 表现为造瘘管在位渗出尿液，局部敷料渗湿，多由血块或碎石堵塞造瘘口所致。术后要注意询问患者有无腰腹部胀痛，观察造瘘口周围敷料有无浸湿，造瘘管有无血块或碎石堵塞，若发现造瘘管引流不畅可向远端挤压管道或抽吸生理盐水低压冲洗。本组发生尿外渗3例，2例经向远端管挤压造瘘管数次，另1例采用生理盐水低压冲洗造瘘管后引流通畅而漏尿停止。

3.5 气胸 有文献[5]报道，经皮肾镜气压弹道碎石可引起邻近脏器损伤，如十二指肠、结肠、脾、肺及胸膜损伤，术后应注意观察腹部体征，注意有无胸闷及呼吸异常，若发生异常及时通知医生并及时处理。本组出现1例气胸，行胸腔穿刺抽吸后随即好转，1周后痊愈出院。

3.6 结石残留 术前完善造影检查，明确结石的数目及位置。术中超声检查，查找有无残留结石，争取一次取尽。本组患者术后5天常规行平片检查，发现5例术后残留结石，其中4例通过体外震波碎石，1例择期二期取石，均获治愈。

4 小结

经皮肾镜气压弹道碎石术并发症中，出血及感染最常见，严重并发症发生概率小。加强术后并发症的观察与护理，可有效防止严重并发症的发生，提高手术成功率。

参考文献：

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学【M】济南：山东科学技术出版社，2004：713.

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经皮肾镜碎石 篇6

1 临床资料

75例中, 男46例, 女29例;年龄25～55岁, 平均46岁。术前均经B超、X线腹部平片 (KUB) 、泌尿系增强CT确诊, 结石直径大小为1.3～3.2cm。其中输尿管上段结石30例 (40.0%) , 单发肾结石35例 (46.7%) , 多发肾结石10例 (13.3%) 。既往12例 (16.0%) 有体外冲击波碎石史, 3例 (4.0%) 有开放手术取石史, 余60例 (80.0%) 均体健。术后71例 (94.7%) 有少量出血, 出血时间1～3d, 累计出血量50～150ml, 给予对症治疗后治愈;4例 (5.3%) 术后出血时间>5d, 累计出血量约800ml, 均在术后第2～3天开始尿色加深, 呈鲜红色, 给予保守治疗无效, 经介入肾动脉造影栓塞治疗后治愈。

2 MPCNL术后出血的观察与护理

2.1 肾造瘘管的观察与护理

肾造瘘管是M P C N L术后最重要的引流管之一, 主要起到引流、作为二期手术通道、压迫止血的作用, 一般放置6～7d待复查B超和K U B确定结石排出后给予拔除。术后应保持造瘘管固定妥善, 引流通畅, 要密切观察引流液颜色、性质、量的变化。大量出血患者肾造瘘管内引流液呈鲜红色, 且不凝固。本组4例大出血患者术后第1天肾造瘘管内引流液呈淡血色, 第2～3天引流液颜色加深呈鲜红色, 且造瘘管周围渗血明显。立即暂夹闭肾造瘘管1～2h, 使血液在肾、输尿管凝固, 升高肾内压力, 形成压迫性止血状态, 达到止血目的[3]。同时, 注意观察肾造瘘管口渗血情况, 及时更换敷料, 并用厚纱布或棉垫加压包扎, 直至停止渗血。

2.2 导尿管的观察与护理

M P C N L术后常规留置导尿管, 应保持引流通畅, 观察尿液颜色、性质、量的变化。导尿管内引流的尿液为两侧肾脏分泌的尿液, 一般略呈淡血色。术后大出血患者导尿管内尿色也逐渐加深。本组4例大出血患者导尿管与肾造瘘管同时出现鲜红色尿液, 且伴血凝块, 为防止血凝块堵塞导管, 均予0.9%氯化钠注射液持续膀胱冲洗。出现引流不畅时, 给予膀胱加压注射器抽吸血凝块, 直至引流通畅。本组4例患者在膀胱冲洗过程中3例出现膀胱痉挛, 遵医嘱对症治疗后缓解。

2.3 抗感染、止血、输血补液的护理

本组71例患者经常规用药后治愈, 4例大出血患者遵医嘱加用凝血酶原复合物, 输新鲜血液400～800ml, 并补液扩充血容量, 未出现失血性休克。在输血过程中严密观察输血不良反应, 本组1例患者输血过程中出现发热 (小于38.8℃) , 遵医嘱予地塞米松5 m g静推后好转。

2.4 肾动脉栓塞的观察与护理

本组4例大出血患者经上述对症治疗后仍无明显好转, 复查血常规, 血红蛋白及红细胞压积仍有下降趋势, 遂急诊下行肾动脉造影栓塞术。术后24h密切观察患者生命体征, 穿刺侧下肢制动6h, 穿刺处予纱布加压包扎并用沙袋压迫24h;观察患者穿刺侧肢体及皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况, 注意穿刺点有无出血迹象, 同时观察肾造瘘管及导尿管内引流液是否较前转清。

2.5 生命体征的观察与护理

M P C N L术后患者给予心电监护、动态持续监测生命体征24～48h, 出血多者延长监护时间, 尤其注意心率、血压的变化。本组4例大出血患者中2例心率加快至90～120次/分, 予输血补液治疗后好转, 血压均稳定。若出现呼吸困难、气促等, 给予吸氧, 流量3L/min。本组病例经术后吸氧1～2d未出现胸闷、气促情况, 血氧饱和度维持在9 5%～1 0 0%。

2.6 饮食与活动的护理

术后患者平卧6h, 生命体征平稳后取半卧位。由于肾造瘘管位置偏后方, 一般交替更换健侧卧位及仰卧位。取健侧卧位时, 背后垫一软枕予以支撑, 使患者感觉舒适, 并协助患者轻翻身活动。M P C N L术后患者应卧床休息3d, 出血者应延长卧床时间。待肛门排气恢复后饮食逐步由流质过渡至普食。鼓励患者进流质饮食后多饮水, 饮水量2000～2500ml/d, 以达到内冲洗作用。指导患者避免做一些增加腹压的动作, 如用力排便、咳嗽等, 多吃蔬菜、水果, 如香蕉、青菜。出现便秘时, 遵医嘱可予缓泻药物, 如大黄苏打片;出现咳嗽者, 遵医嘱使用止咳化痰药;出血后出现贫血者, 指导进食高热量、高蛋白、易消化的食物, 如鱼类、蛋类等。

2.7 心理护理

术后出血的患者会有不同程度的紧张、焦虑、恐惧心理, 害怕出血不止, 甚至对医护人员的技术及医院医疗质量产生怀疑。对此, 护理人员应与患者建立良好的护患关系, 主动与其沟通交流, 了解患者的心理状态, 认真解释或回答其存在的疑问, 并熟练冷静进行操作, 给患者以安全感, 有利于消除其紧张情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗。本组病例对护理人员的工作均表示满意。

参考文献

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[2]李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志, 2003, 7 (5) :338-344.

经皮肾镜碎石取石术护理配合体会 篇7

经皮肾镜取石术是近年开展的一项新技术, 它具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦少、费用省、成功率高、效果优于开放性手术[1]等优点。我院2014年4月~2015年1月对265例泌尿系统结石患者进行经皮肾镜钬激光联合超声碎石取石术治疗, 通过对术中进行精心的护理配合, 取得了良好的效果。现将手术护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组265例患者, 男168例, 女97例, 年龄16~75岁, 平均年龄41岁。其中70岁以上15例。既往有肾或输尿管结石手术者52例。患肾单纯性囊肿5例, 尿路感染86例, 高血压71例, 糖尿病35例, 冠心病34例。所有病例均经B超、腹部平片、静脉肾盂造影及CT检查确诊。高血压、糖尿病、冠心病及尿路感染者经有效治疗后手术。

1.2 手术方法

全麻麻醉成功后, 取截石位, 患侧输尿管逆行插管, 持续注入生理盐水造成人工肾盂积水。患者采取俯卧位俯卧于手术台上, 垫高腰部, 而腰部拱起呈平面状, 使胸腹部悬空, 患者用眼贴保护好眼睛并妥善安放于海绵头托上。进针方向与脊柱垂直, 并与水平面形成45度角。患者摆好体位后均在B超引导下穿刺, 穿刺点选择在11~12肋腋后线至肩胛下角线区域, 有尿液溢出则穿刺成功, 置入斑马导丝, 退出针鞘, 分别用F6~F22筋膜扩张器扩张通道, 留置Peel-away鞘, 建立经皮肾取石通道。置入肾镜后, 连接电视摄像系统和灌注泵, 在液压冲洗泵作用下行钬激光击碎大结石, 利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲所产生的水流冲出碎石, 较大结石可用取石钳夹出。取石结束后, 置入26号胸腔引流管作肾造瘘管造瘘引流。

2 结果

本组265例均在B超引导下一期穿刺成功并建立皮肾通道, 241例一期结石清除成功;24例残余结石中行二期手术, 其中19例结石清除完毕, 5例行三期手术成功。术中无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、大出血及压伤等并发症发生。

3 护理

3.1 术前护理

1) 术前访视与评估:对患者进行术前访视, 重点了解有无高血压、心脏病等病史。了解患者年龄, 意识, 皮肤, 静脉状况。向患者及家属讲解经皮肾镜取石术的优点, 减轻患者焦虑心情, 增强手术信心。评估手术时间, 手术方式, 特殊手术体位, 术中防压疮措施, 所需特殊器械以及术中可能出现的情况和应急措施。

2) 物品准备。

一般物品:经皮肾镜器械, 输尿管镜检器械经皮肾镜包, 手术衣, 手术小单, 一次性腹单, 腔镜保护套, 脑外科薄膜, 20ml注射器, 造瘘管, 14号尿管, 引流袋, 11号刀片。

特殊物品:经皮肾镜摄像系统, B超机, 钬激光机, 液压灌注泵, 斑马导丝, 4F和5F输尿管导管, 取石钳, 筋膜扩张器1套, 18G经皮肾穿刺针。

体位用物:截石位用物, 俯卧位用物。

3.2 术中护理

巡回护士术中密切观察患者生命体征, 尤其是血压和尿量, 熟练配合手术, 连接好各种仪器设备, 组织并指导术中安全变换体位, 尽量避免压疮的发生, 同时要保持术中冲洗液的连续, 防止空气进入液压泵管, 从而影响术中B超。

手术结束作最后一次核查, 按病人转运流程安全将患者转运到推床上, 完善各种手术护理记录单, 妥善固定并标识各种管道, 检查皮肤是否完好, 有无压疮发生, 束缚好患者, 与恢复室仔细交接完毕并签名。

3.3 术后随访

肾造瘘管一般留置5~7天, 尿液颜色逐渐转清, 患者体温恢复正常, 夹闭24h, 无不适即拔除肾造瘘管, 造瘘口皮肤无红肿, 正常愈合预计两天后出院。患者及家属对手术全程均感到满意。

4 体会

术前准备要充分:泌尿外科腔镜属精密仪器, 仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提。因此配合手术的护士不但应有常规手术经验, 且必须熟练掌握该类手术的设备及器械性能, 以及消毒保养及使用方法, 充分了解手术过程, 做到心中有数, 有计划、有步骤地完成整个手术的配合。充分的术前准备是手术顺利完成的保证。了解该手术的要求和操作程序, 熟练掌握手术器械性能、作用原理及操作方法, 具有一定故障排除能力的专科护士为最佳人选。

积极防范术中并发症:1) 脊髓损伤:全身麻醉后患者中枢神经系统受到抑制, 神志消失、肌肉松无力, 保护性反射作用大部分消失或减弱, 基本上失去了自主调节能力。医护人员在搬动患者时, 对患者身体的每一个部位都要有足够的支撑, 转换体位时, 患者的头颈部、胸、腰部、下肢等部位均设专人负责, 统一步调, 使患者的头颈部与脊柱同时转动, 避免牵拉扭转。2) 呼吸循环系统障碍:麻醉后, 截石位下行患侧输尿管逆行插管, 此时双腿抬高, 回心血量增加, 对心肺功能低下的患者, 可能超出心脏负荷, 引起急性肺水肿, 如将抬高的下肢放平, 有效循环血量骤减, 可出现血压下降。因此, 摆放截石位时, 双下肢放平时动作宜轻缓, 可防止大量血液瞬间移向下肢, 避免有效循环血量锐减而出现循环衰竭。安置俯卧位时, 避免胸部受压引起通气不足加重呼吸困难。腹部受压引起下腔静脉回流受阻, 影响回心血量。术中要密切观察患者血压、呼吸、心率等生命体征变化。一旦发生, 随时调整。3) 压疮的防护:俯卧位时身体主要受力点是两侧肩峰、两侧肋骨、髂前上嵴、膝、胫前等部位, 平卧位时身体主要受力点是尾骶部等处。由于身体的全部重量都集中在的这些部位都为骨隆突处或肌肉、脂肪较薄处, 受压时间长易引起皮肤压伤。对于虚弱的病人, 在骨隆突处加垫海绵垫, 以缓解局部压力, 预防皮肤压伤。术中需经常检查垫枕是否移位, 及时调整至合适位置[2]。4) 眼睛和面部受压的预防:头部使用T型海绵头托固定时, 眼眶、额部、颧骨和下颌骨中点是头面部的主要受力点, 应注意调整面部皮肤与头托接触的部位, 使前额和两侧颧骨、下颌骨受力点对称均匀。俯卧位时眼受压可导致视网膜受压而失明, 需特别注意保护患者眼睛。5) 生殖器官压伤:男性患者俯卧位时应注意外生殖器的保护, 阴茎和阴囊血运丰富, 皮肤薄、娇嫩, 摆放体位时, 使其不与体位垫接触, 避免阴茎受压而发生水肿等现象。女性患者俯卧位时双侧乳房是重要的保护器官, 因乳腺组织血运丰富, 腺体有一定的弹性, 受挤压易引起损伤。摆放体位时, 将双侧乳房护送至体位垫中空处以避免挤压损伤。6) 保暖:遮盖好病人, 合理使用电热毯, 输注加温液体, 用温生理盐水冲洗, 调节好室温[3]。7) 留置管道的护理:留置导尿是导致尿路感染的重要危险因素, 需妥善固定尿管, 其高度不可超过耻骨联合水平, 防止逆行感染。同时持续开放尿管, 防止膀胱尿液反流至肾盂。观察引流液的颜色、性质、量并作记录。术中碎石过程对肾粘膜存在损伤, 因而术后出血是常见并发症[4], 如有异常, 立即通知主管医生共同查找原因并积极配合工作。

护理配合是手术治疗的重要组成部分, 有效的护理配合是经皮肾镜取石术成功的重要保障。

参考文献

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经皮肾镜碎石 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组72例患者中男52例, 女20例, 年龄14~75岁, 平均年龄为 (43.61±3.51) 岁。其中31例多发性肾结石、12例单发肾结石、29例输尿管上段结石。患者均有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

全组患者均采用硬膜外麻醉, 取截石位, 于患侧行逆行输尿管插管;再指导患者取平俯卧位, 术中定位方式借助C臂机X线或超声进行, 对于部分肾积水显著者, 术中可不予以定位, 可直接在第11、12肋间向上、中盏穿刺, 以便输尿管镜能够准确抵达UPJ。在18号肾穿刺针准确穿刺后, 将斑马导丝置入, 并将筋膜扩张器由原来的F8向F14 (或F16) 扩张, 同时将塑料薄鞘向内部推进, 建立起经皮肾镜碎石通道。由此可将F 8及F 9置入肾集合系统当中, 在明确结石位置后, 将体积较大的结石击碎, 使其能够经塑料薄鞘导出, 再配合以高压灌注冲洗以及钳夹结石方式取净, 术后常规留置导管, 其中PVC肾造瘘管留置4 d左右, 双J管留置21~28 d;术后2 d内为全组患者进行腹平片复查。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

微创经皮肾镜碎石术作为一种全新的手术技术, 患者可能未全面了解其手术方法, 难免出现恐惧、焦虑心理[2]。医护人员需要给予患者必要的心理疏导, 缓解或消除患者的不良情绪, 提高其治疗依从性及治愈的信心。

1.3.1. 2 体位训练指导

在手术过程中, 患者需要采取截石位、平俯卧位。医护人员在访视期间需要对患者进行体位训练, 尤其是俯卧位。

1.3.1. 3 器械用物准备

经皮肾穿刺包及敷料、C臂X线或超声机、电视摄像系统、8~16 F筋膜扩张器、18号肾穿刺针、导丝、取石钳、灌注泵、脉冲100 W钬激光机, 膀胱镜及输尿管镜, 以及4~7 F输尿管导管、顶管, 5 F和7 F双J管, 14 F和16 F肾造痿管等。

1.3.1. 4 常规手术用物准备

11号刀片, 脑外科专用的3 L漏斗集液袋, 4号丝线和持针器, 以及76%造影剂、50 m L一次性针筒、3000 m L生理盐水, Y型灌注管和体位架等。

1.3.2 术中护理

具体包括: (1) 在术者实施膀胱镜下输尿管逆行插管的过程中, 医护人员需要予以协助; (2) 对铺巾进行常规消毒, 同时在术野处置1块手术巾, 保持长带下端与污物桶垂直, 以便术中收集冲洗液及结石。在患者患侧的腰部以上位置, 安置已套有机套的C臂X线机, 并于术者左、右前方安置钬激光机及灌注泵, 准备用于定位的26%造影剂以及用于扩展通道的11号刀片; (3) 将摄像头、Y型灌注管等进行连接, 按照术者要求, 对摄像系统的明亮度进行调整, 将灌注泵每分钟的流量大小设定在1.5 L左右, 将其压力设定在100 cm H2O左右;同时, 钬激光的参数可设定在0.5~0.8 J及8~10 Hz之间, 方便将最大直径<2 mm的结石排净, 另外, 还应定时对灌注液进行更换, 将灌注液温度调整到与室内环境相类似, 保持在24℃~26℃。 (4) 术中密切观察患者生命体征变化, 并协助医师摆好病人的手术体位和麻醉体位。

1.3.3 术后护理

1.3.3. 1 术后器械清洗与保管

术后对所有器械进行清洗, 清洗时需要将其关节、螺丝等打开, 以便彻底洗净, 必要时可选用适酶洗涤剂进行清洗;对于管腔较为细长的器械, 可通过压缩空气将其吹干, 再通过水溶性润滑剂将其铰链、关节等加以润滑, 以确保备用良好。

1.3.3. 2 术后导管及并发症护理

密切关注患者肾造瘘管是否出现局部反应, 避免出现导管脱落、移位等情况。同时为了保持肾造瘘管通畅, 可以采取适量的生理盐水低压反复冲洗造瘘管, 并指导患者采取科学翻身方法, 4 d后拔除肾造瘘管, 6 d后拔除导尿管[3]。

1.3.3. 3 健康指导

在患者住院期间, 根据结石成分[4], 给予其健康教育指导, 包括饮食、运动、生活等方面。当患者转回普通病房时, 护理人员向患者和家属交待转出院后的有关注意事项, 定时随访。在出院后保持良好的心态, 采取科学的饮食方法, 进食易消化、清淡的食物, 防止出现便秘情况。

2 结果

72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。手术时间在50~150min之间, 平均时间为 (85.61±5.51) min, 术中失血量约为 (103.02±10.83) m L, 无严重并发症。手术下床活动时间为 (4.21±1.34) d, 平均住院天数为 (7.42±2.34) d。

3 讨论

在肾结石临床治疗中采取经皮肾镜碎石取石术治疗, 由于其具有微创、术中出血少、术后恢复快, 以及结石碎石、取石率高、并发症少等典型特征, 使得该手术方式为大多数患者所接受。在本组研究中, 72例患者均行微创经皮肾镜碎石术治疗, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。提示微创经皮肾镜碎石术可用于泌尿科复杂肾结石与输尿管上段结石患者的有效治疗。同时, 在给予患者微创经皮神经碎石术治疗的同时, 根据患者生命体征变化, 开展术前、术中、术后护理等措施, 能够确保患者的内环境在术中保持平衡, 从而有效提高手术效果, 降低术后并发症的发生率, 促进康复[5]。术中加强患者的心理护理, 维护良好的医患关系, 并采取正确的定位, 指导患者采取合适的体位, 加强对术后引流管的护理, 不断完善健康指导, 提高了手术的成功率与患者在手术中的配合程度。本研究中, 72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例, 无严重并发症。合理缩短患者平均手术时间、术中失血量、手术下床活动时间、平均住院天数等。总之, 给予微创经皮肾镜碎石术患者优质的全程护理, 有利于降低并发症的发生率, 提高患者生命质量, 值得临床推广。

参考文献

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经皮肾镜碎石取石手术的临床观察 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

取我院2011年6月～2012年12月间收入的100例肾结石患者作为研究对象,将其随机分为观察组对照组各50例患者。所有患者均有腹部疼痛,血尿等症状。经B超、CT检查确诊为肾结石患者。均有明确的手术体征,且同意手术。观察组的50例患者中,男31例,女19例,年龄24～71岁,平均(51.84±2.43)岁,左侧结石28例,右侧结石20例,双侧结石2例,结石直径0.9～2.7cm,平均(2.0±0.3)cm。对照组的50例患者中,男30例,女20例,年龄25～74岁,平均(49.94±3.12)岁,左侧结石26例,右侧结石21例,双侧结石3例,结石直径0.8～2.8cm,平均(2.1±0.3)cm。两组患者的年龄、性别、结石大小等方面比较,无明显差异,具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组的患者行经皮肾镜碎石取石手术,对照组的患者行开放手术。观察组的患者行全麻,采取俯卧位,使用B超对结石进行定位,依据结石的情况,选择适宜的肋间隙作为穿刺点,常在12肋下、11肋间以及腋后线交点处进行穿刺。穿刺时,用穿刺针向结石所在盏或是向上盏、中盏进行穿刺。穿刺成功后,将F3/3.5英寸的斑马导丝导入穿刺部位,用8F筋膜扩张器进行扩张,以2F递增,增长至F14或F16,推入塑料薄鞘,建立取石通道。自鞘将WolfF8.0/9.8输尿管硬镜置入患者肾集合系统,用灌注泵进行冲洗,冲洗的同时使用钬激光将较大的结石粉碎,利用灌注泵的水压将细小结石碎块冲出,也可使用取石钳直接夹取小的结石碎块。取净结石后,可见输尿管导管,检查患者的输尿管腔、肾盂、肾盏有无残石。若无残石,拔出输尿管导管,顺行放置一根上达肾下盏下至膀耽的F4双J管,详细检查肾脏有无出血和残石后留置肾造瘘管。术毕常规留置导尿管。

对照组的患均使用开放手术进行治疗,采取连续硬膜外麻醉或是全麻插管的方式对患者进行麻醉。采取健侧卧位,取11肋间进行切口,游离肾脏,沿患者输尿管方向向肾门进行游离,待找到正确的分离平面后,钝性分离肾盂。剥离肾盂直至肾大盏后弧形切开肾窦内的肾盂,取出结石。

1.3 统计学分析

记录两组患者的首次结石清除率,服用流食的时间、肾造瘘管留置时间及住院时间。使用SPSS13.0统计学软件对所得数据进行处理分析,采用卡方和t对结果进行检验,若P<0.05,差异具有显著性,有统计学意义。

2 结果

2.1 首次结石清除率比较

观察组的50例患者中,结石清除48例,首次结石清除率为96.0%。对照组的50例患者中,结石清除40例,首次结石清除率为80.0%。观察组患者的首次清除率明显高于对照组,差异具有显著性,有统计学意义(P<0.05)。

2.2 进流质时间、肾造瘘管流质时间、住院时间对比

观察组患者服用流食的时间、肾造瘘管的留置时间及住院时间远小于对照组的患者,差异具有显著性,有统计学意义(P<0.05),具体见下表。

3 讨论

肾结石在人们的日常生活中十分常见,是发病率较高的几种疾病之一。当代的年轻人迫于工作压力,日夜劳作,作息颠倒,饮食不规律,极易导致肾结石的发生[3]。不仅如此,超过1/3的肾结石患者并无明显的症状,容易被人忽略。其余2/3的患者会感觉肾角轻微痛,出现血尿。许多病患直到发烧、感染去医院进行检查时,才知晓已经患有肾结石。在患者尿路通畅、肾功能正常的前提下,喝水不仅能有效预防肾结石的发生,还能让患者自主排出直径在0.6 cm以下的结石。超过0.6 cm的结石很难自然排出,需利用体外冲击波碎石、输尿管硬镜等方法取出[4]。体外碎石术治疗输尿管上端结石的效果良好。无法击碎的小结石,可用输尿管软镜取出。输尿管硬镜看用以治疗输尿管中、下段小结石。对于直径在2 cm以上的大结石,则要经皮肾镜取石。输尿管软镜属于新型技术,虽然不会像体外碎石术一般对肾脏造成损伤,但是其仅适用于直径在2 cm之下的结石。而皮肾镜碎石取石术使用B超定位,引导准确,可以再距离结石最短处进行穿刺,方便取石,极大提高了手术成功率。本文研究表明,使用皮肾镜碎石取石术的观察组患者的首次结石清除率为96.0%,远高于使用开放手术治疗的对照组患者的80%,差异具有统计学意义。皮肾镜碎石取石术也可显著减少患者服用流食的时间,减少患者肾造瘘管的留置时间和住院时间,减轻了患者的痛苦,提高了患者的生活质量,效果显著。

虽然皮肾镜碎石取石术效果优异,但是仍有可能出现各类并发症和紧急状况。医护人员须对患者进行适宜的护理服务,做好各类紧急情况的应对工作,将患者发生各类并发症降到最低。术前应对患者进行体位训练,增加患者对不适姿势的耐受能力。在术前对手术器械进行检查,保证用品齐全,性能良好。术中严格进行无菌操作,实时监测患者的各项生命体征,导尿管尿液的颜色、形状,及时更换尿袋。手术时间过长,冲洗液的灌注压力过大时,冲洗液容易大量进入患者组织间隙,造成全身水肿。故而,术中应密切监测患者各项生命体征,尽可能将手术时间缩短,若手术视野清晰,可适当降低灌注压力。注意灌注液体的出入量,保证进出量平衡,防止潴留体内[5]。医护人员还要叮嘱患者保持良好的生活、饮食习惯。忌食辛辣食物,多饮水,多排尿。进行适量的锻炼,但不可过量运动.置管期间不宜进行体力劳动。患者还应定期进行B超复查。

总而言之,经皮肾镜碎石取石术安全性高,效果良好,是治疗肾结石的有效途径。并且此类手术属于微创技术,疼痛轻微,短时间便可取得良好的疗效,显著提高了患者的生活质量,值得在临床工作中推广、应用。

参考文献

[1]李逊,曾国华,刘建河,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2009,20(3):147-149.

[2]李炯明,徐鸿毅,刘建和,等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,2(21):137-138.

[3]邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗.临床泌尿外科杂志,2010,25(6):401-403.

[4]周玉彩,李艳萍.复杂性肾结石经皮肾镜碎石术的手术配合[J].泰山医学院学报,2009,30(9):720-721.

经皮肾镜碎石 篇10

【关键词】 微创；经皮肾镜；钬激光碎石；上尿路结石

【中图分类号】R693+.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0112-01

上尿路结石是一种泌尿外科常见疾病，手术是治疗该疾病的有效方法。随着腹腔镜技术和碎石器械的发展，腔内碎石技术逐渐应运而生。笔者采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石临床效果显著，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取62例上尿路结石患者，随机分为治疗组和对照组，每组均31例。治疗组男22例，女9例；年龄25～78岁，平均年龄（46.35±10.15）岁；结石直径1.3～3.4cm，平均直径（2.5±0.6）cm。对照组男23例，女8例；年龄26～80岁，平均年龄（47.61±11.17）岁，结石直径1.4～3.5cm，平均直径（2.6±0.5）cm。两组患者年龄结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比。

1.2 方法 治疗组采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗。实施全麻或腰硬联合麻醉，患者先取截石位，患侧逆行插入6F输尿管导管并留置导尿管，后改为俯卧位。术中通过C臂机进行定位，无积水或积水不明显患者无需术中定位。从患者第12肋下腋后线和肩胛下角线间向中盏穿刺，用18G穿刺针穿中目标肾盏，将针芯退出，小便滴出后顺穿刺针放入0.035英寸斑马导丝至输尿管上段或肾集合系，做一长约1.0cm左右切口，并将穿刺针鞘退出，通过导丝引导，用筋膜扩张器将8F逐渐扩张到16F或18F，退出筋膜扩张器，留置Peel-away鞘，建立经皮肾通道。在电视监测下放置输尿管镜并对患者结石状况进行观察，通过钬激光碎石机将其击碎，之后用灌注泵冲洗，将结石清除干净。术后，常规留置双 J管和肾造瘘管。对照组患者行开放性取石手术，肾盂结石患者于第11、12肋间做切口取石；输尿管结石患者于腰部或腹部做切口取石治疗。

1.3 观察指标[1] 对两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率和并发症发生率进行观察比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 治疗组手术时间和住院时间明显短于对照组，治疗组术中出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者结石清除率和并发症发生率比较 治疗组结石清除率为90.32%明显高于对照组67.74%；治疗组并发症发生率9.69%明显少于对照组32.26%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

上尿路结石是泌尿科常见疾病，手术可解除泌尿系梗阻，改善患者肾脏功能。开放性取石手术虽在一定程度上可改善患者临床症状，但有手术时间长、且术中出血量多和术后并发症较多等局限性。随着医学技术的发展，微创手术应运而生。微创经皮肾镜钬激光碎石术可极大改善患者临床症状，减少组织创伤和对肾的损伤，提高结石清除率，降低术后并发症发生率等[2]。迟发性出血是上尿路结石术后常见的一种并发症，多与动静脉瘘的形成或动脉瘤破裂等因素有关，对于该类患者给予保守治疗或动脉栓塞治疗后通常可痊愈。感染也是上尿路结石手术治疗后常见的并发症，该现象的发生多与腔镜插入、逆行插管等因素有关。邻近脏器损伤也为上尿路结石术后发生率较高的一种并发症，其多与结石部位及穿刺部位相关，给予患者对症支持治疗后通常可痊愈。本次研究中治疗组患者并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），且治疗组患者手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率均优于对照组（P<0.05）。

综上所述，微创经皮肾镜钬激光碎石术可明显提高上尿路结石患者结石清除率，降低术后并发症发生率等，临床治疗效果优于开放取石手术。

参考文献

[1]丁新飞，言峰，罗四海.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（31）：164-165.

[2]石涛，张小平，张大虎，等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].华西医学，2011，26（04）：528-531.

经皮肾镜碎石 篇11

关键词：肾结石,微创经皮肾镜碎石术,微创手术,护理

治疗肾结石传统的方法是开放性手术, 该手术创伤较大, 患者住院时间较长。随着腔内泌尿外科技术的发展, 越来越多的泌尿系结石患者不需行开放手术[1]。微创经皮肾镜碎石术 (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL) 是近年发展应用的一项泌尿外科腔内碎石技术, 也是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分[2]。它具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、并发症少而轻等优点[3]。笔者对湖南省祁阳县人民医院97例肾结石, 实施MPCNL治疗, 并予以精心的护理, 取得了满意的效果, 现将护理体会回顾性总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者97例, 其中男64例, 女33例, 年龄20～72岁。肾多发性结石84例, 单发性结石13例。其中, 肾鹿角形结石17例, 铸行结石11例, 结石大小2.0cm×1.4cm～4.0cm×6.0cm, 肾单个巨大或复杂结石12例;合并尿路感染13例, 合并血尿7例, 肾功能不全2例;91例1次取石成功, 6例在1次取石后5～7d行2次取石, 术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 方法

所有患者均在硬膜外麻醉下, 先取膀胱截石位。行患侧输尿管逆行插输尿管导管, 连接生理盐水持续点滴注水造成人工肾积水, 在B超引导或X线定位下行肾穿刺, 达到理想位置后沿穿刺针孔置人安全导丝。先后用筋膜扩张器F8扩张至F18和金属扩张器由F8扩张至F21, 再置人经皮肾镜镜鞘 (F20) , 插人安全导丝, 用Wolf肾镜 (F20) 通过镜鞘进入肾盂内找到结石。先将碎石探针抵住结石, 直接进行碎石;再利用碎石机强大的雾化吸附功能, 将结石击碎并吸出体外。若结石较坚硬, 则可用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石。快速地把结石击碎, 并将结石碎片吸出至收集瓶内。反复碎石并吸净结石后行床边摄片, 确认结石无明显残留后, 经肾造瘘口的Peelaway鞘内的斑马导丝置入F6双J管, 同时从尿道口拔出输尿管内导管, 镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内, 再经Peelaway鞘置入F18肾造瘘管。

2 结果

本组97例患者均采用标准通道成功取石, 无中转开放手术。97例患者中, Ⅰ期取石取净手术91例。Ⅱ期取石取净手术6例, 取净率93.81%。平均手术时间65min, 术中估计失血量平均为50mL。术后复查血常规无贫血, 均无需输血, 手术经过顺利。13例术后发热, 体温超过38.5℃, 持续1～3d, 通过加强抗感染、物理降温等措施后均缓解。2例术后3d因起床活动过猛, 致肾造瘘管及留置导尿管引流出鲜红色血性尿液, 造瘘口渗血多, 经夹闭肾造瘘管, 更换导尿管及造瘘口换药、止血、输血处理后好转。无尿外渗、肾脏穿孔等并发症。患者术后第3～4d即可下床活动, 术后平均住院6～8d。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

术前充分完善有关辅助检查, 了解患者心、肝、肾功能及出、凝血时间, 常规行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查, 了解肾的分泌功能、结石的大小及尿路的通畅性。做好备皮、备血、皮试等常规术前准备。高血压患者将血压控制在正常范围内。

3.1.2 心理护理

由于MPCNL是一项新的手术技术, 患者普遍存在怀疑、恐惧和焦虑的心理。与患者交流, 耐心讲解手术步骤、麻醉过程以及和其他治疗方法的比较, 详细说明微创手术方式的优越性和安全性, 也可请其他成功接受此手术的患者现身说法, 做好术前患者的心理疏导工作, 消除患者对手术的恐惧感和陌生感, 增强患者对手术的信心, 以良好的心态接受手术[4]。笔者予以患者耐心讲解肾结石的手术方式, MPCNL的优越性, 介绍手术医师的技术水平和手术经验, 说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题, 请已经行该类手术的患者介绍体会, 消除患者的思想顾虑, 使其愉快地接受治疗和护理, 增强对手术的信心。

3.1.3 体位训练

由于手术需要, 患者需采取膀胱截石位和俯卧位两种体位, 且复杂肾结石手术时间较长, 故术前指导患者进行俯卧位训练[5]。俯卧位容易压迫胸腹部, 时间长会导致患者呼吸困难, 尤其老年和肥胖患者。所以入院后即嘱患者经常练习俯卧位, 同时练习调整呼吸, 能配合手术随时屏气, 防止术中因不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而中止手术[6]。

3.1.4 控制感染

活动性尿路感染是经皮肾镜的禁忌。因此术前留取尿培养加药敏并使用抗生素控制感染。术前1～3d常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性的感染, 防止术后败血症发生。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

术后平卧6h, 予以吸氧、心电监护30min测量1次, 平稳后酌情测量。遵医嘱予以静脉补液2500～3500mL, 以增加尿量。各班护士准确记录肾造瘘管引流量。

3.2.2 出血的观察及护理

(1) 监测生命体征的变化观察肾造瘘管及留置导尿管的引流液的颜色、性质、量, 并记录, 发现异常及时报告。 (2) 应急处理:术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红, 可采用夹闭肾造瘘管5、10min后再观察血尿有无停止[7]。因夹闭肾造瘘管, 使肾盂内压力增高, 形成压迫性止血状态。静脉出血一般都通过上述方法止血, 必要时予以静脉止血、输血等对症处理。本组有1例患者术后第2天出血严重, 经上述方法处理好转, 并嘱患者绝对卧床1～2d。 (3) 术后嘱患者卧床休息24～48h, 无明显出血即可下床活动, 如有血尿延长卧床时间, 可做适量的床上运动, 在静脉补液基础上, 多饮水, 饮水量在2000mL以上, 增加尿量, 以减轻血尿, 利于碎石排出。多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果, 防止便秘。 (4) 发热者加强基础护理, 嘱患者卧床休息, 合理使用抗生素预防感染。

3.2.3 肾造瘘管和导尿管的护理

MPCNL术后一般留置肾造瘘管。一般情况下, 肾造瘘管在术后2～4h夹闭, 以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后, 应密切注意引流液的颜色, 并与导尿管引流液的颜色进行比较。肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石的患者意义尤为重要, 因为它是Ⅱ期手术的主要工作通道。因此, 必须加强肾造瘘管的有效固定, 严防脱落。若脱落, 重新置管后皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向, 并用胶布双向固定。指导患者变更体位时注意保护肾造瘘管, 勿使管道扭曲及过度牵拉, 导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医师, 必要时重新置管。瘘口敷料渗湿时及时更换, 以保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状, 肾造瘘管留置5～8d, 待尿液转清, 复查腹部平片。如无明显残余结石则可拔管。拔管后应注意伤口敷料是否有渗湿, 溢出较多时应予凡士林纱布堵塞[8]。如残余结石需要Ⅱ期手术则保留造瘘管。术后常规留置导尿管, 注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅, 如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3次, 及时清除尿道外口的分泌物, 一般术后待肾造瘘口基本愈合后 (7～10d) 拔除导尿管。

3.2.4 留置输尿管内支架管 (双J管) 的护理

输尿管内留置的双J管可引导尿液内引流。防止输尿管粘连, 但同时引起患侧胀痛不适, 护士应指导患者多饮水、不憋尿, 以立位排尿为主, 定时排空膀胱, 预防便秘, 避免用力咳嗽等腹压增大动作, 不做剧烈弯腰和下蹲动作, 避免双J管移位。

3.2.5 并发症的防治

(1) 控制感染:a.使用敏感的抗生素;b.嘱患者多饮水;c.保持肾内低压状态, 保持留置导尿管及肾造瘘管的通畅, 导尿管堵塞, 予以膀胱冲洗, 肾造瘘管堵塞, 可在无菌操作下慎行低压冲洗 (生理盐水5～10ml, 压力1～2kPa) 用力适度以免损伤肾脏;d.防止倒流。指导患者引流管的自我护理方法。本组2例术后感染, 患者高热、腰部疼痛, 经抗炎治疗缓解。 (2) 防止邻近器官的损伤:a.胸膜损伤。术后严密观察患者的呼吸情况, 有无胸痛、呼吸困难, 及时报告医师, 必要时予胸腔闭式引流。b.管穿孔。术后观察腹部体征, 有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张, 肠管穿孔经肾造瘘管未发现造影剂溢入腹腔, 保守治疗成功率很高, 给予足量的抗生素、禁食等处理。本组病例均未出现邻近器官的损伤。

3.3 出院指导

(1) 避免重体力活动:嘱患者出院后1～2周避免重体力活动, 特别是带双J管出院的患者, 带管期间, 不要突然下蹲弯腰, 防止双J管脱落或上下移动, 出现尿液颜色异常, 及时来院。 (2) 饮食指导:a.动物蛋白和食糖适量摄入;b.因菠菜含草酸极高, 草酸钙结石最好避免食用, 其他如荠菜、竹笋、豆腐也不宜一次吃太多;c.茶以淡茶为主;d.牛奶或乳制品不必太限制[9]。此外, 尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物, 如动物内脏。注意纤维素的摄入, 避免大便干结。 (3) 大量饮水:反复嘱患者多饮水, 日饮水量不少于2000mL, 定时排尿, 以防泌尿系统感染。不饮高钙水和生水, 嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。 (4) 嘱其术后1个月来院复查腹平片, 拔除双J管, 以后每3个月来院复查1次。

4 小结

MPCNL是临床上治疗肾复杂结石的新技术, 是近年治疗肾结石的理想方法, 只有完善的术前准备、熟练的定位, 精细的手术操作配合, 术后严密观察和精心护理, 才是保证手术成功的重要条件, 更是促进患者康复的重要措施。因此, 笔者认为, 护理上做好心理护理、术前体位训练、术后引流管的护理及完善健康指导是手术成功的重要保证之一。

参考文献

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[4]姚树桥.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:122.

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