经尿道输尿管镜取石术（精选9篇）
经尿道输尿管镜取石术 篇1
输尿管结石是泌尿科常见病、多发病之一,并发症较多,重者可导致肾功能减退,严重影响着患者的身心健康。经尿道输尿管镜取石术是一种微创手术,具有诸多优点,目前在很大程度上已经取代了开放性手术取石。笔者于2009年1月~2010年1月对80例输尿管中下段结石患者采用经尿道输尿管镜取石术并获得满意的效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月~2010年1月间在我院诊治的中下段输尿管结石患者80例,其中,男46例,女34例;年龄16~68岁,平均(35.28±2.40)岁;病史2~10年,平均(5.21±2.10)年;患侧腰部疼痛72例,体检时发现8例;左侧44例,右侧39例,双侧7例;输尿管中段结石33例,输尿管下段结石47例;腹部平片示结石0.3 cm×0.5 cm~1.7 cm×2.5 cm;术前行体外冲击波碎石术治疗输尿管中段结石1~3次者52例,下段结石1~10次者28例;并发急性肾后性无尿2例,肾积脓1例。
1.2 方法
应用德国产Wolf 8/9.5FWOLF输尿管硬镜及国产EMS气压弹道碎石机。患者采用腰麻或连续硬膜外麻醉,取截石位,置10号导尿管入膀胱引流,取输尿管肾镜经尿道直视下进入膀胱,确认患侧输尿管口后将输尿管导管置入输尿管内,在灌注泵连续注水情况下用旋转侧入法进镜将输尿管镜推入输尿管内,向上推进输尿管镜到达结石处,取气压弹道碎石机将结石击碎成2~3 mm的碎片后,用取石钳将结石碎片取出置于膀胱。对移动度较大结石先用套石篮将其固定后,再做碎石处理。并发输尿管炎性息肉者采用活检钳将其钳除。碎石、取石完毕后,于输尿管内留置4~6F双“J”管,膀胱内留置气囊导尿管,视情况一般留置2~7 d。
1.3 统计学方法
对所有患者资料建立数据库并采用SPSS 10.00进行统计分析。
2 结果
本组80例患者经输尿管镜成功取出结石78例,成功率为97.50%,其中输尿管中段成功率为96.15%,输尿管下段成功率为100%。手术时间5~60 min,平均(11.32±2.15)min。失败2例,均为输尿管中段结石,其中输尿管膀胱壁段狭窄而输尿管镜无法通过者1例并改开放手术,结石下方输尿管过度迂曲而输尿管镜无法到达结石处者1例并改行经皮肾镜取石术。术后高热2例,经抗生素治疗后痊愈,无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。导尿管平均留置(4.11±1.02)d。术后住院时间3~9 d,平均(5.20±1.06)d。术后随访1~7个月,2例肾积水患者均不同程度减轻,积水好转率为100%。
3 讨论
输尿管结石是泌尿科常见病、多发病之一,具有发病率高、并发症多的特点。大约90%以上的输尿管结石形成于肾内而后期降入输尿管,其主要并发症为肾脏积水、感染,严重者可导致肾功能减退。近年来,随着治疗结石各种方法的不断完善,绝大多数输尿管结石均可通过微创手术得到有效治疗。经尿道输尿管镜碎石、取石术是通过生理通道、在输尿管镜直视下将结石击碎、取出的一种微创手术,具有安全、高效、无切口、创伤小、住院时间短等特点[1],在很大程度上已经取代了过去开放性手术取石的方法而在临床应用日益广泛。
笔者采用输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石80例患者,结果显示本组80例患者经输尿管镜成功取出结石78例,成功率高达97.50%;手术时间短,5~60 min,平均为(11.32±2.15)min。但本组患者仍失败2例,失败病例中均为输尿管中段结石,1例为输尿管膀胱壁段狭窄,手术中输尿管镜无法通过狭窄处因而改开放手术;1例为长期刺激导致结石下方输尿管过度迂曲,输尿管镜无法到达结石处,故改行经皮肾镜取石术,失败病例经改用其他手术取石后均获得成功取石。本组患者术后高热2例,经抗生素治疗后痊愈,无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。术后随访1~7个月,其中2例肾积水患者经取石后均不同程度减轻,积水好转率为100%。本组80例患者总体上经输尿管镜经尿道取石后获得了满意的治疗效果。总结多年的临床操作经验,笔者认为在具体操作中需要注意以下几点:(1)过度充盈的膀胱会因为输尿管开口侧向移位或输尿管开口受压较大而影响输尿管导丝和输尿管镜的置入,因此对于过度充盈的膀胱需行膀胱引流[2]。(2)将输尿管导管置入输尿管时应先置入斑马导丝,而采用“J”形头的超滑导丝时往往能顺利置入;同时进镜时应在灌注泵连续注水情况下用旋转侧入法进镜,可使输尿管镜能够高成功率地置入输尿管内。(3)对移动度较大结石应先用套石篮将结石套取固定,此法不仅能避免结石移位,而且还能避免产生较大的结石碎片;套石篮一时无法套取时则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石,尽可能避免较大碎石片返回肾盂。(4)部分患者结石多伴有息肉包裹,采用异物钳将其钳除,暴露结石,尽量将其击碎,如确实困难可争取留置双J管行内引流,或改为开放性切开取石。(5)对于结石以下输尿管严重迂曲成角等原因导致无法进输尿管镜者可考虑行输尿管切开取石或经皮肾镜碎石术,不可强行进镜。(6)对于结石上行至肾脏者只需置入双“J”管行内引流,术后予体外冲击波碎石补充即可。
据报道,输尿管镜应用的并发症发生率为2%~8%。本组术后高热2例,发生率为2.5%,其主要原因是因取石失败后梗阻未能解除所致。另外,由于该类患者输尿管的解剖与生理特点以及疾病造成的病理改变,再加上操作者的熟练度不够、粗暴操作等因素极易引起输尿管损伤,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症。其中输尿管穿孔是输尿管镜操作中最常见的并发症,常发生于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻者,常常由于留置双“J”管时过分用力向上置管或导丝过硬造成。笔者认为入镜时尽可能在直视下进行,用导丝引导或托起患肾有可能将扭曲拉直;若出现穿孔时应留置双“J”管,而支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时应立即手术修补及置管,避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。另外,输尿管断裂、剥脱是输尿管镜碎石中最严重的并发症之一,手术中入镜至中段时易出现阻力,发生嵌顿,尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下易造成黏膜或全层损伤,因此笔者认为出入镜切忌暴力或动作幅度过大,尤其是在输尿管跨髂血管段时遇到阻力应退镜观察片刻,入镜时感到管壁同向推动皱折时不能强行进镜;退镜时阻力大难以拔出时应注意插入导管引流肾内液体,减少肾内压力,输尿管内也可注入石蜡油或局麻药物,待嵌顿完全松解再旋转缓慢拔出镜体。总之,输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石具有诸多优点,临床医师应熟练掌握操作技术,最大程度地提高手术成功率并减少并发症。
摘要：目的:探讨经尿道输尿管镜取石术的方法及体会。方法:对2008年1月～2010年1月间在我院治疗的中下段输尿管结石患者80例行经尿道输尿管镜取石术,总结治疗体会。结果:本组经输尿管镜取石术成功率为97.50%,平均手术时间(11.32±2.15)min,术后平均住院时间(5.20±1.06)d,导尿管平均留置时间(4.11±1.02)d。术后高热2例,无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。术后随访1～7个月,2例肾积水患者好转率为100%。失败2例,均为输尿管狭窄而改行其他治疗方案。结论:输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石具有诸多优点,临床医师应熟练掌握操作技术,最大程度地提高手术成功率并减少并发症。
关键词：输尿管镜,尿道,结石
参考文献
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经尿道输尿管镜取石术 篇2
关键词 上尿路结石 经皮肾镜 超声引导
资料与方法
2009年6月～2011年12月收治上尿路结石患者70例，男37例，女33例，年龄21～77岁，平均50.1岁。术前所有患者均行X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查。肾脏多发性结石41例（其中开放手术后复发性肾结石2例）；肾脏结石合并输尿管上段结石9例（其中开放手术后复发性肾结石1例），输尿管上段结石20例。结石直径10～72mm。体外冲击波碎石（ESWL）史2例，铸型结石11例。马蹄肾1例，肾异构旋转不良1例。无肾盂肾盏积液5例，不同程度肾脏积液65例。肾功能正常64例，伴有不同程度的肾功能受损6例。
仪器与方法：采用Mindray DC-6Expert Ⅱ等超声诊断仪，配专用穿刺架。术区消毒铺无菌巾。探头前端涂耦合剂，外套无菌腹腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质。70例全部采用硬膜外麻醉。在麻醉满意后患者取截石位，在输尿管镜下将5F输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂或患侧输尿管上段结石下。然后改取俯卧位，腹部肾区垫一小枕，以减少肾脏运动幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，尽量拉宽肋间隙。超声多切面检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂。观察穿刺引导线经过的各层结构，避开肋骨和大血管，测量皮肤至穿刺目标的距离、肾实质的厚度，选择最佳穿刺点及穿刺路径。实时超声引导下沿穿刺引导线用18GPTC穿刺针穿刺，刺中目标肾盂、肾盏会有落空感或顶住结石感；对无肾积水的病例，先于穿刺前应用留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，尽量形成人工肾积水。见有尿液或逆行注入的生理盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。后将针芯取出，置入斑马导丝，尖刀破皮后，用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道到18F，留置剥皮鞘，建立经皮肾镜取石通道，进入肾镜，在肾盂、肾盏或输尿管上段内寻找到结石，大的先使用气压弹道碎石，通过灌注水压冲出取石，结合取石钳取石。手术结束前先用肾镜，后应用超声复查，若无结石残留，留置双J管，退出肾镜，取石通道留置肾造瘘管，结束手术。术后2～7天复查超声及腹部平片，视引流和结石残留情况决定拔出肾造瘘管或Ⅱ期取石，2～6周拔除输尿管内双J管。
结 果
本组患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺点在12肋下18例，11肋间50例，10肋间2例。在所有含输尿管上段结石29病例中，输尿管上段息肉18例，息肉并狭窄8例，狭窄2例，无息肉无狭窄但有多发输尿管结石1例。均1次性取净结石。手术时间范围50～285分钟，平均时间112分钟。1例术中取石因出血多而终止，因其过去有肾脏手术取石史，肾盂肾盏结构紊乱，触动易出血，术后输血2U。建立单通道66例，双通道2例，2例合并输尿管上段狭窄或肾盂积脓而行Ⅱ期MPCNL；58例1次取尽结石，结石取净率82.8%（58/70），清除率100%。4例残留砂粒样结石，后未进一步处理自行排出；8例有较大或较多残石，后体外振波碎石大部分病例结石排出。未出现胸膜、腹腔脏器损伤，肾脏穿通伤，肾实质撕裂，大出血，严重感染等并发症。术后随访1～30个月，B超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。
讨 论
超声引导下经皮肾穿刺是建立最佳肾镜取石通道是保证，是MPCNL成功的前提条件，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。虽然肾的位置存在个体和性别差异，但超声能实时清晰显示肾轮廓，清晰辨别肾实质，肾盂肾盏、肾结石及输尿管开口的位置关系。超声还能准确判断肾积水程度，且不受肾脏有无功能的影响，对无功能肾同样能显示肾的各个部分。超声可选择最佳的位置建立皮肾通道，实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，进针深度和方向，可以将穿刺针准确地穿入所预定的盏，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血。同时，用超声定位时，可以清楚的观察到周围脏器，可确认穿刺线上无胸膜、肺、肠管的情况下穿刺，能避免损伤临近的器官。X线定位仅能提供平面图像，不能提供立体图像，穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率，超声在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据，这是X线定位所不能比拟的优点。且超声还可发现和定位能被X线穿透的结石，可以弥补X线不能检出和定位阴性结石的不足。此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。
同时，超声引导也存在一些不足之处：其对塑料制扩张管尖端显示欠佳，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于超声是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响，常需要小幅校正；另外，在超声定位的过程中，需要外科医生和超声医师沟通与配合，因此超声医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。不像外科医生在X线下直观地“看”到并可自行调整针尖的位置。超声引导还受到来自患者本身因素的影响，如肾脏位置过高、肋膈角太低、患者過于肥胖等，都有可能造成超声引导的偏差。
超声引导建立最佳肾镜取石通道，我们体会：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂屏气和小幅度呼吸。宜在患者平静呼吸时，选择清晰的图像，屏气后进行。若患者肾脏位置较高，可选择在吸气后屏气进行穿刺。②适当调低手术室光线亮度，有利于肾脏的超声图像清晰显示。③手术床高度与术者身高相适应，患者背部平面高度不高于术者髂前上棘连线平面，更有利于穿刺针稳定的沿着引导线行进。④超声仪器调节，适当降低增益，以增强图像对比度，调整聚焦点，以增强穿刺针显示的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺针和血管的分辨，提高安全性。⑤穿刺过程的注意事项：术前仔细的阅读静脉肾盂造影片、肾脏CT、肾脏超声报告，穿刺前超声复查确认穿刺点，穿刺点选择的原则是被穿中的肾盏能使肾镜最大限度观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏结石［1］，同时亦要考虑是否利于进入输尿管清除可能冲入的碎石。通常选择穿刺点在腋后线到肩胛旁线第11肋下或12肋下肾区的位置，一般情况下选择肾中盏。穿刺方向尽量朝向输尿管口，因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，及疏通肾盂输尿管移行部梗阻，同时利于取尽结石后顺利置入输尿管双“J”管［2］；也是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径。一定要经肾盏穿刺进入肾盂，而不要直接进入肾盂，可避免损伤肾动静脉而减少出血，同时可避免放置造瘘管后尿液外渗。对个别肾上盏结石或肾脏位置较高时也可选择第10肋间。本组2例第10肋间穿刺，超声引导下避开胸膜，未出现任何并发症。并力求穿刺距离最短，经横断面引导穿刺相对纵向穿刺距离缩短1cm［3］，穿刺角度选择既要能够清晰显示穿刺针进入体内到达预定目标的针道，同时也要尽可能地保持与体表的较大角度，以方便经皮肾镜碎石的操作，并有利于结石的排出。一般穿刺点进针时，穿刺针与体表夹角以45°～60°为宜。此外在超声引导下还要避开肠管、血管，再根据结石大小、多少、位置，确定通道数。⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。由于超声不能清晰显示扩张管，在引导线上测量皮肤至穿刺目标的距离，为操作者提供准确深度，避免穿刺所致肾穿孔的发生。且扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整，防止损伤肾盏。
随着微创泌尿外科诊疗技术的发展，MPCNL凸显出结石清除率高、创伤小、手术风险低等优越性。应用越来越广，超声引导建立最佳通道在MPCNL中发挥了重要作用。
参考文献
1 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.
2 苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验［J］.中华医学超声杂志：电子版，2008，6（5）：61.
经尿道输尿管镜取石术 篇3
1资料与方法
1.1一般资料对我院2014年1月~12月收治的122例输尿管上段嵌顿性结石患者依据手术方式差异分组,其中62例予以MPCNL治疗设为MPCNL组,其余60例给予URL治疗设为URL组;男75例,女47例,年龄27~73(42.1±3.6)岁。结石位于输尿管左侧69例,右侧53例,结石直径1.1~2.4cm。所有患者经X线腹部平片(KUB)、泌尿系B超、静脉尿路造影(IVP)等检查进行确诊[3]。两组上述各项差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
1.2方法(1)MPCNL组:本组应用微创经皮肾镜取石术。所有病患均先进行硬膜外麻并行截石位,借助患侧的输卵管并反向行之用以置入型号为F7的输尿导管,同时固定导管;再帮助患者行俯卧,于其11或12肋下肩胛的下角线到腋后线区域内,借助超引导对肾中盏或上盏予以穿刺处理,将F8到F18依顺序进行扩张并将Peel-away工作鞘予以置留以便使其作为工作时的通道;接着将F8/9.8的输尿管硬镜通过该通道插入观察是否存在肾结石,若有则应用工作鞘将其固定并予以激光碎石处理;最后借助通道灌注并清除碎石,同时患侧予以双J管30后方可拔除。手术完成后留置F16造瘘管5d左右拔除。(2)URL组:本组应用经尿道输尿管镜碎石取石术。硬膜外麻后帮助患者行膀胱截石位,按照常规行消毒与铺巾等处理,应用导丝的引导作用使Wolf F8/9.8输尿管镜置入输尿管,气压弹道方法处理结石,若存在结石回冲到近端则将其夹取出来,若有必要可行再次碎石处理。手术完毕后置留尿管与双J管,尿管可在1d后拔除,而双J管在一个月后拔除。
观察指标对比组间手术情况与效果。对比内容主要包括进行手术与住院所需平均时间、手术期间失血量、术后不同时间结石的清除效果,以及患者副反应状况。
1.4统计学处理应用SPSS 16.0软件,%与(±s)计数与计量,行χ2和t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况对比MPCNL组手术与住院所需时间,以及术中失血量均明显更低(P<0.05)。见表1。
2.2两组术后3d与1个月的清石情况及并发症对比MPCNL组术后3d与1个月的清石率依次为96.77%与100.00%,URL组术后3d与1个月的清石率依次为85.00%与88.33%,组间差异明显(P<0.05);MPCNL组与URL组术后并发症率依次为6.45%与3.33%,组间差异不大(P>0.05)。见表2。
3讨论
输尿管上段嵌顿性结石是指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹而难以移动的输尿管结石,常伴有肾积水,进而可导致输尿管的成角或者是伴随结石下的尿路狭窄[4,5]。临床诊断该病的主要依据包括:结石在相同位置停顿超过60d,因结石引发肾脏积水严重,且运用逆行插管、导管未能从结石处经过。开放手术取石术与经皮肾穿刺碎石术曾是治疗该病的主要手术方法,但前者因对患者机体损伤较大,失血较多而导致推广受限,后者也因存在创伤大、通道粗与术后副反应多等因素不宜在临床加以推广。然而随着微创手术的不断发展与腔内技术的不断提高,临床治疗输尿管上段嵌顿性结石的手术方式也日趋增多与完善。
我院本次对收治的122例输尿管上段嵌顿性结石患者分别采取了MPCNL与URL两种手术治疗方案。传统经皮肾穿刺碎石取石术因其对通道粗,对患者造成的伤害较大且并发症多,特别是手术过程中及其术后失血多而影响术野,使得其在临床推广受到制约。MPCNL是近年来发展迅速的资料上尿路结石的方法。
该法具结石清除率高、损伤小、并发症少等优点,其治疗成功的关键是定位肾穿刺[6,7]。临床采用该法治疗该病的优势主要表现在:通过皮肾通道只能扩张到F18,对肾脏损伤较小,且术中也不会出现大量失血现象,故手术相对更为安全;且该种术式取石与碎石都在输尿管镜直视情况下完成,这有利于提升临床对结石的清除率;因该种手术具微创性,更利于缩短患者的住院时间与机体的尽快康复,即使术后患者病症再次发作,仍可应用该种手术方式进行治疗。另对于结石远端输尿管狭窄而无法通过输尿管镜碎石的病例,MPCNL是在碎石的同时可处理输尿管狭窄[8]。应用MPCNL前,应注意严格把握适应症与严控手术禁忌症,对未经控制的高血压、急性尿路感染等病症以及不能控制的出血性疾病等,应禁行该种术式。
URL也具有创伤小与便于操作等优势。但URL在治疗伴有肾积水的嵌顿性输尿管上段结石时,结石易移位,碎石可反流至肾盂或肾下盏[9]。因输尿管上端和肾脏具有活动功能,容易致使管道与肾脏扩张或积水时结石下段的输尿管出现变形,输卵管的变形程度与肾积水严重程度成正相关,使得内镜很难置入输尿管,从而影响了对结石的清除率。相较于URL,MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石,其对设备与手术技术技巧等方面要求均更高,临床在实施该手术前应注意严控手术适应症和禁忌证,对未能控制的高血压等病症应禁止实施该种术式。施行手术中还需在B超定位下进行穿刺,以便术者清晰地掌握穿刺方向与深度,并对穿刺过程进行全程监视,从而有效提升穿刺的准确率与成功率,降低并发症的发生机率。
我院本次观察发现:MPCNL组手术与住院时间,以及术中失血量均明显不及URL组高(P<0.05);MPCNL组术后3d与1个月的清石率依次为96.77%与100.00%,URL组术后3d与1个月的清石率依次为85.00%与88.33%,组间差异明显(P<0.05);MPCNL组与URL组术后并发症率依次为6.45%与3.33%,组间差异不大(P>0.05)。可见:将MPCNL应用于临床对输尿管上段嵌顿性结石患者的治疗,疗效确切其安全,该法深具临床推广价值。
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经尿道输尿管镜取石术 篇4
【关键词】 微创经皮肾镜；钬激光碎石术；上尿路结石
【中国分类号】 R692【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0142-01
微创经皮肾输尿管镜碎石取石术( mPCNL)创伤小、安全有效, 逐渐取代传统开放性手术和传统经皮肾穿刺取石术(PCNL), 成为当前治疗泌尿系上尿路结石的一种重要手段。本院2010年10月至2011年10月采用mPCNL治疗86例上尿路结石患者, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组86例, 其中男58例, 女28例；年龄21～74岁, 平均42.5±4.9岁；病程1～18年，平均5.8年。左肾结石21例，右肾结石34例，左输尿管上段结石7例，右输尿管上段结石13例，肾输尿管上段同时结石11例，曾行体外冲击波碎石术( ESWL) 治疗失败11例，均伴有患侧不同程度肾积水。患者均经KUB , IVP和B超或CT检查确诊, 结石直径为1.5～ 4.7cm。
1.2 方法 :采用连续硬膜外麻醉, 先取截石位。患侧输尿管逆行插入F5导管至肾盂或输尿管上段, 改俯卧位, 患侧肾区腹部下垫一小枕使腰部平直, 经导管注入生理盐水制造"人工肾积水"。术中B超定位, 取第12肋缘下或11肋间隙, 于肩胛旁线到腋后线之间的区域为穿刺点, 以18G 肾穿刺针向目标肾盏穿刺, 引出尿液为穿刺成功, 置入安全导丝并固定, 在导丝引导下用筋膜扩张器自F8开始以F2 逐渐递增扩张至F16～18, 然后退出扩张器, 留置套鞘, 建立经皮肾输尿管镜工作通道。沿工作通道置入8/9.8输尿管硬镜至肾集合系统, 拔出安全导丝, 找到结石后以钬激光碎石术碎石, 同时给予灌注泵冲洗, 保持术野清晰, 利用高压灌注泵和经输尿管导管的快速逆行水流经套鞘冲出较小碎石,稍大碎石用取石钳夹出。术毕顺行插入双J管做支架和内引流, 经套鞘插入一根F12硅胶管作肾造瘘管, 并缝合固定。肾造瘘管术后5～10 d拔除, 二期取石术后5～7d即可进行, 双J管术后4周可拔除。部分因输尿管镜无法进入肾盏而残存的小结石于术后行ESWL。
2 结果
86例均为单通道穿刺取石, 行一期手术取石83例, 3例保留肾造瘘管, 1周后行二期手术(3例均为肾多发结石, 一期术后残留结石较多)。7例术后2～3个月复查发现有直径<1.0 cm 的碎石残留, 需要配合一次ESWL。一次结石取净率84.9%(73/86 )。手术时间为45～120 min, 平均80 min。肾造瘘管留置时间5～10d, 平均7d。双J管留置时间4周。术后住院时间6～11d, 平均7d。术中、术后无迟发大出血以及胸膜、肠管等脏器损伤,全组无死亡病例。随访2～6个月, 结石清除率94.2%(81/86), 患侧肾积水均得到不同程度减轻或消失。
3 讨论
微创经皮肾镜取石术是近年来发展起来的一种新技术，其将微通道肾造瘘、气压弹道或激光碎石、高压灌注冲洗等多项技术综合起来应用于临床实践中，实现了建立通道和碎石、取石的同步进行，明显地缩短了手术时间，减少术出血量；还具有损伤较小、恢复较快、操作简单、安全高效的特点，使mPCNL成为肾、输尿管上段复杂性结石的重要治疗方法［1］。国内李逊 ［2］等率先开展微创经皮肾镜取石方法, 使治疗的成功率不断增加，结石取净率高达93.00%， 严重并发症的发生率低于5%，使该技术在泌尿外科的应用得到迅速推广成熟。本组研究显示，我们应用mPCNL技术治疗86例上尿路结石，取得良好疗效， 结石清除率94.2% (81/86)，与国内邓若平［3］、任鹏［4］等报道结论基本相似。
mPCNL手术成功的关键因素是选择适当的穿刺点与穿刺方向以建立合适的经皮肾通道。我們认为：一般根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏, 穿刺中后组盏最为常用， 其次为上盏， 因为该穿刺点可以最大范围地从后排肾盏进入肾盂，输尿管镜可以在上、下盏及输尿管大范围摆动操作，有利于处理输尿管结石及输尿管梗阻。结石合并有肾盏积水者, 选择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺,有利于结石的寻找及取出。对于术前肾积水不明显者常需造成人为的肾积水，配合术中B超调整穿刺位置，B超引导下尽可能避开肾乳头,以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针,可避免穿刺过深, 以减少穿刺过程中并发大出血的可能［5］。另外在穿刺过程中需遵循"宁浅勿深"原则，我们进针时通常边旋转边推进，若见尿液或液体流出表明穿刺成功，立即停止向更深层穿刺，此时可置入斑马导丝至输尿管内，随后用筋膜扩张器扩张通道； 在手术操作过程中需时刻保持视野清晰，能明显提高结石取尽率。快而准的扩张瘘道留置工作通道可明显降低静脉出血；根据出血情况调整灌流量；最先出血处一般是穿刺盏瘘道或者因穿刺扩张损伤对壁肾盏、肾实质发生的。应尽快找到盏颈出口, 在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石,起到暂时封闭出血盏的作用,一般的静脉出血可因盏内压力增高停止。
结石残留是该手术一常见并发症, 本组共有10例结石残留，其中3例再行二期经皮肾镜碎石，7例术后配合ESWL治疗。我们的体会是碎石应先易后难进行寻找和处理,先找镜体易于进出的肾盏,并在安全导丝引导下,工作鞘尽可能进入盏内, 以免镜体进出对盏颈造成损伤, 导致出血；碎石过程中大的结石尽可能从结石边缘逐渐粉碎， 避免从结石中心碎石造成两半裂开，这样结石较容易粉碎，结石块较小， 可直接用水冲出通道，用灌洗液将结石洗出,尽量少用钳夹取石, 钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。在手术结束前应仔细观察全部肾盏及输尿管上段有无结石残留。但mPCNL治疗也不应强调勉强取净,以免引起肾内大出血和肾功能的损害,增大手术风险,对于小盏内未引起梗阻的小结石,如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时, 可考虑不取, 术后行ESWL治疗, 但解除梗阻应是治疗的首要目的［6］。
总之,微创经皮肾镜取石术是一种安全有效、创伤小、恢复快的治疗上尿路结石的方法，值得临床推广应用。
参考文献
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作者简介:韦强华（1976-）,男(汉族)，主治医师，医学硕士.从事泌尿外科专业。
经尿道输尿管镜取石术 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取近年我院泌尿外科住院患者60例, 随机分为MPCNL组32例, RLUL28例, MPCNL组中男21例, 女11例;年龄20～66岁, 平均 (44.6±5.8) 岁;左侧输尿管上段结石15例, 右侧17例;结石直径9～23mm, 平均 (14.7±4.8) mm, 其中12例合并同侧肾内结石, 32例均合并有不同程度肾积液。RLUL组28例中男18例, 女10例;年龄18～64岁, 平均 (42.5±4.5) 岁;左侧输尿管上段结石15例, 右侧13例;结石直径8～25mm, 平均 (14.5±4.3) mm, 其中无合并肾内结石者, 患者均合并有不同程度肾积液。两组患者的性别、年龄、以及结石直径等差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 手术方法
MPCNL组均在硬膜外麻醉下进行, 取截石位, 在输尿管镜下将输尿管导管置入, 留置输尿管导管用以建立人工肾积液。取俯卧位, 在B超引导下经皮穿刺进入肾腔, 在导丝引导下扩大筋膜到F18～F20扩张器, 通道建立好后将输尿管上段内结石击碎后取出。术后留置肾造瘘管以及双J管。术后复查KUB无残余结石4～7d拔除肾造瘘管, 4周后拔除输尿管内双J管。
RLUL组均在气管内全麻下进行, 取健侧卧位。在患侧髂嵴上方与腋中线相交处作2cm切口, 手指在腹膜后扩张出一个腔隙, 置入自制气囊, 充气, 维持5min建立好腹膜后腔后取出。置入12mm Trocar, 借助腹腔镜于12肋下腋前线及腋后线之间作10mm切口, 置入5mmTrocar。通过腹膜后间隙, 沿腰大肌找到输尿管及输尿管结石, 切开输尿管并将结石完整取出。术后常规留置引流管以及双J管。3d后拔除引流管, 4周后拔除双J管。
1.3 统计学处理
用SPSS17.0软件做统计学分析, 率的比较采用χ2检验, 数值的比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
MPCNL组手术时间短于RLUL组 (P<0.05) , RLUL组术中出血、术后出血率优于MPCNL组 (P<0.05) , 在结石清除率两组差异无显著性 (P>0.05) , 见表1。
3 讨论
目前用于输尿管结石的治疗方法包括ESWL, URSL, MPCNL以及RLUL。ESWL治疗体积较小, 远端无梗阻的输尿管上段结石效果较好, 但对于体积较大以及嵌顿性输尿管上段结石疗效欠佳, 而URSL因为没有有效的击碎结石或有结石返流而至结石残留清除率降低, 对于腰4以上的输尿管结石通常不适合使用[1]。传统的输尿管切开取石术创伤比较大, 已经很少使用。故MPCNL以及RLUL目前为治疗输尿管上段结石的常用方法。
MPCNL手术适应症较广, 能处理输尿管中、上段及肾脏的多发结石, RLUL不适合于输尿管多发结石以及输尿管合并肾结石;MPCNL术结石需先被击碎, 后被取出, 可能会有结石的残留, 而RLUL术结石为完整的取出, 不会有结石残留问题[3];MPCNL创伤小, 术后恢复快;MPCNL只需进行硬膜外麻醉, 麻醉要求不高, RLUL需进行气管全麻, 有出现插管并发症的危险;对于较大 (直径≥2cm) 、质硬的结石, MPCNL术取石时间较长或为取净常需多次取石, 此时RLUL术是首选;对于输尿管崎型, 弯曲或同时并发输尿管狭窄患者, 特别是压迫导致的狭窄, MPCNL处理效果不佳, 但RLUL对于输尿管弯曲, 狭窄也能顺利进行手术;尽管MPCNL为微创, 但由于需要经肾建立通道, 肾实质的损伤不可避免, 易导致术中出血以及术后出血, 而RLUL利用经皮至腹膜后的通道, 不会造成肾实质的直接损伤, 出血极少。肾功能不全的患者手术时要求尽量保护原有肾功能少受损伤, 因此此时不宜选用MPCNL;若结石合并感染时行MPCNL术, 需要行快速灌注冲洗, 此时肾内压升高, 细菌或毒素可以进入血液, 导致菌血症或毒血症。而RLUL不需要进行灌洗, 不会引起肾内压的增高以及菌血症以及毒血症的发生[3];需要注意腰部有既往手术史的患者不适合于采用RLUL。
MPCNL与RLUL在治疗输尿管上段结石均有较好的安全性以及疗效, 都具有创伤轻、痛苦少、恢复快的特点, MPCNL不可避免肾实质的损伤, 术中出血较RLUL多, 术后出血率也较RULU高, 但手术时间短。临床医生进行治疗时, 应该结合患者的具体病情, 多发结石, 输尿管合并肾结石, 患者有腰部手术史应优先考虑MPCNL, 注意穿刺点最好选择经后外侧Brodie氏无血管区经过肾实质穿刺入肾集合系统路径达到尽量减少血管的损伤的目的[4], 患者输尿管狭窄, 弯曲, 有肾功能损伤以及合并感染时宜选用RLUL。
摘要：目的 比较微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) 与腹腔镜输尿管切开取石 (RLUL) 处理输尿管上段结石的临床疗效。方法 选取60例患者, 32例采用微创经皮肾镜取石术, 28例采用腹腔镜输尿管切开取石术分别进行输尿管上段结石的处理, 并进行手术时间, 术中出血, 术后并发症, 结石清除率的对比。结果 术后结石清除率RLUL组高于MPCNL组 (P<0.05) 。术中出血量, 术后并发症MPCNL组高于RLUL组 (P<0.05) 。手术时间MPCNL组与RLUL组差异无显著性 (P>0.05) 。结论 MPCNL与RLUL在治疗输尿管上段结石均有较好的安全性以及疗效, MPCNL难以避免损伤肾实质, 术中出血较RLUL多, 术后并发症较RLUL高, RLUL术术中出血少, 创伤小, 术后并发症少, 但要求经验较丰富的临床医师完成。临床医生应视患者的具体情况选择手术方案。
关键词：输尿管上段结石,微创经皮肾镜取石术,腹腔镜,疗效
参考文献
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经尿道输尿管镜取石术 篇6
1 临床资料
本组患者共456例, 男195例, 女261例, 年龄17~80岁, 平均年龄52.5岁, 其中双肾结石12例, 左肾结石211例, 右肾结石233例。术前常规B超、KUB+IVU检查明确诊断, 并行CT检查, 明确患肾积水情况。所有患者均排除手术禁忌证。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理准备:
术前1d常规访视患者, 阅读病历, 了解患者的一般情况、各种生化常规检查结果, 巡回护士到床边评估患者的病情及配合能力, 主动介绍自己, 并介绍室间环境设施及手术医师、麻醉医师、护士等, 让患者有安全感, 简单介绍麻醉及体位摆放, 简述手术过程、MPCNL术的优越性、安全性及注意事项, 耐心回答患者的疑问, 消除患者紧张恐惧心理。
2.1.2 体位训练:
告知患者术中先取截石位后改俯卧位, 指导患者进行术前模拟体位的练习, 从俯卧30min开始训练最后达到可以俯卧2~3h, 提高手术体位的耐受力。
2.1.3 器械与物品的准备:
气压弹道碎石机及手柄, 输尿管镜, 取石钳, B超机或C-臂型X线机, 摄像显示系统, 心电监护仪, 腔道窥镜灌注泵, 各种型号筋膜扩张器, 穿刺针, 脑科专用手术粘贴膜, 双腔气囊尿管、尿袋, F5双“J”管, F14或F16肾造瘘管, 斑马导丝, F5或F6输尿管导管, 30m L注射器, 尖刀, 简单的缝合器械, 大量的无菌生理盐水, 截石位和俯卧位物品一套。
2.2 术中配合
2.2.1连接冷光源及摄像系统、弹道碎石机、灌注泵、B超机、监护仪等设备, 并调节流量、压力功率等;检查手术所需的物品与器械是否准备齐全, 设备是否处于正常状态, 设备的摆放是否符合利于术者的操作。
2.2.2巡回护士热情接待并护送手术患者到手术室间, 认真做好手术患者查对工作, 建立静脉通道, 严密观察生命体征, 腰硬联合麻下患者取截石位, 常规消毒铺巾, 在输尿管镜直视下向患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂, 并留置导尿管将其拉至膀胱颈部与输尿管导管一并妥善固定, 为穿刺准备。
2.2.3患者取俯卧位, 患侧腰垫高5~10cm。改变体位时动作应缓慢、轻柔, 注意床单的平整;取俯卧位时, 因腹部受压导致气流不通, 呼吸困难, 而引起血压下降[1], 一旦发生血压降低, 可将患者体位复原, 暂缓操作, 大多数患者可自行恢复, 注意体位舒适及受压情况, 保持呼吸通畅。使用薄膜把消毒区域以外的躯体保护好, 防止术中灌注液溅湿周边布类, 避免患者受凉引起寒战, 影响对手术的耐受性。
2.2.4协助B超技师行B超定位做标记, 常规消毒铺巾, 手术区粘贴脑科专用手术粘贴膜, 袋内置一纱块, 利于结石的收集, 下端接污物桶, 灌注泵冲洗连接管连接3000m L/袋的0.9%生理盐水, 调设压力和流量 (压力上限调到200~250mm Hg, 流量300~400m L/min[2]) , 注意观察补充生理盐水, 避免灌注泵走空 (灌注液中断而造成镜下视野模糊, 影响手术进程) 。
2.2.5术中严密观察患者生命体征、出血情况, 流管引流是否通畅, 注意室温的调节 (22~25℃) 、灌洗液的速度、温度 (采用与体温37℃相同的) 对患者的影响, 预防术中寒颤。
2.2.6术毕置F16或F18肾造瘘管接引流袋, 护送患者途中防止管道被压、扭曲、阻塞、脱落, 并观察尿管、造瘘管引流液的颜色, 以防出血。与病房护士做好交接班。
3 体会
3.1术中严密观察患者生命体征、出血情况;MPCNL术中由于应用大量灌洗液, 不但可能随着灌洗压力的升高导致肾皮质肾功能单位的损害, 同时也可能由于手术时间长、灌洗液用量大造成大量水分进入血液循环, 导致循环超负荷, 组织水肿等病理改变[3]。清醒患者应询问其自身感受, 术中注意灌洗液是否流出顺畅, 观察引流液的颜色, 判断出血情况, 及时发现病情变化, 采取有效的防治措施, 预防并发症的发生。
3.2预防术中寒颤, 除了麻醉药物的反应外, 要注意在结石合并感染基础上快速灌注冲洗造成肾内压升高, 细菌或毒素进入血液, 即菌血病或毒血病的可能[4]。术前预防性使用抗生素, 在冬季, 注意灌洗液温度及手术间室温的调节和患者的保暖。
3.3术后1~2d, 巡回护士到病房回访患者, 了解患者手术后伤口愈合情况, 体温是否正常, 皮肤是否破损、灼伤, 并进行术后健康教育, 征求满意度及建议, 并认真做好记录。通过反馈以达到改进手术室工作的目的。
3.4充分的术前准备是手术顺利完成的第一步, 术中严密观察监护和采取有效的护理措施, 减少了术后并发症的出现, 避免了原有合并症的加重。在MPCNL术技术进一步改进、护理经验更进一步丰富的情况下, 优势更加充分的发挥出来, 缩短了住院时间, 节约了人力物力, 使患者更顺利渡过手术期。
摘要：目的 探讨经皮肾穿刺输尿管镜取石术 (MPCNL) 治疗肾结石、输尿管结石的术中有效的观察与配合的护理措施, 总结经验, 提高手术治疗质量。方法 对456例肾结石、输尿管结石患者MPCNL术前、术后访视, 充分了解需求, 做好术前心理辅导, 让患者了解手术过程, 取得患者配合;术中运用整体护理责任制模式对患者提供全程优质护理服务;术后及时回诊, 了解患者手术的效果。结果 456例患者因术前准备充分、术中配合得当, 患者无意外事故及并发症发生。结论 充分的术前准备, 有效的护理措施, 避免了并发症的出现, 原有合并症的加重, 使患者顺利渡过手术期。
关键词：经皮肾穿刺输尿管镜取石术,手术配合,护理
参考文献
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[3]黄健, 李逊.微创泌尿外科学[M].湖北科学技术出版社, 2010:211.
经尿道输尿管镜取石术 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
2 0 0 8年3月至2 0 1 1年1 1月我院采用MPCNL技术治疗肾及输尿管上段结石患者304例, 男1 7 2例, 女132例;年龄22~75岁, 平均 (42.5±3.2) 岁。结石部位:肾220例 (72.4%) , 输尿管上段84例 (27.6%) ;铸形结石34例 (11.2%) , 鹿角形结石38例 (12.5%) , 多发结石44例 (14.5%) , 其他188例 (61.8%) 。左侧结石154例 (50.7%) , 右侧结石150例 (49.3%) 。结石长径1.5~5.5 c m, 平均 (3.6±0.8) c m。2 4例 (7.9%) 有开放手术史, 42例 (13.8%) 曾在外院行体外冲击波碎石治疗。肾积水212例 (69.7%) , 其中重度积水40例, 中度积水110例, 轻度积水62例;无积水92例 (30.3%) 。
1.2 治疗方法
在连续硬膜外麻醉下建立经皮肾取石通道, 在肾镜直视下寻找结石, 并用钬激光击碎结石, 利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲洗出碎石, 较大的结石由鳄嘴取石钳夹出, 合并肾盂输尿管连接部狭窄用钬激光切开。术后常规留置F5~F8双J管和F14~F16硅胶管为肾造瘘管。若术中出血明显致视野不清, 先夹闭深造瘘管, 待术后5~7d再行二期碎石取石术。
1.3 结果
304例手术过程基本顺利, 平均手术时间82min, 术中平均出血量200ml, 其中输血20例 (6.6%) 。术后复查X线腹部平片, 结石取净274例 (90.1%) , 其中一次性结石取净238例 (包括多通道6例) , 二次取净结石36例;2例 (0.7%) 残留结石行体外冲击波碎石治疗;28例 (9.2%) 因视野不清改为二期手术, 术后平均住院7d。38例 (12.5%) 患者因术中操作时间过长有呼吸困难、胸闷、烦躁表现, 暂停手术, 予二期延期手术。术后出现发热10例 (3.3%) , 未见严重并发症。266例 (87.5%) 获得随访2个月至2年, 未见明显结石复发, 肾功能正常。
2 讨论
经皮肾镜取石术已成为治疗复杂上尿路结石的首选方法, 包括三大步骤:穿刺、建立经皮肾通道和腔内碎石取石, 建立适当的经皮肾通道是手术成功的关键[1]。笔者认为, B超能实时观察穿刺针经过的结构, 可以清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石部位、肾实质厚度, 以及穿刺针角度、方向和深度。同时, 还能避开肾内较大的血管及腹腔器官、胸膜等, 从而有效降低出血、损伤周围器官及气胸等并发症的发生率, 且对人体健康无损害[2]。
从某种程度来说, 集合系统扩张越明显, 穿刺越容易。但对于某些类型的铸形结石, 即使集合系统不扩张, 因结石大, 穿刺目标大, 也容易穿刺成功。注意尽量使导丝在肾内盘曲, 达到顺利扩张通道的目的。当肾积水不明显时, 用穿刺针在B超定位下反复试探推移结石, 必要时经输尿管导管注水扩大空间, 以利于导丝置入。在扩张过程中, 扩张管应与导丝方向完全一致, 同时轻微抽插导丝, 如有阻力表明二者存在成角现象, 必须及时调整。对于单通道难以取净结石的, 可以选择多通道穿刺, 但各个穿刺点应保持2cm以上的间距, 避免因距离过近造成肾实质撕裂性损伤。若术中出血导致视野模糊经冲洗无效时, 应及时停止手术, 放置肾造瘘管并夹闭管腔, 应用止血药, 5~7d后再行二期取石术。另外, 当角度和视野受限不能完成对复杂铸形结石操作时, 不能强求施行手术。对于一些通过单个微造瘘通道难以取尽的鹿角形结石, 随着经验的积累, 需建立双通道甚至三通道取石。
本文结果显示, 微创经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管上段结石, 出血少, 恢复快, 并发症少, 住院时间较短, 具有创伤小、取石率高等优点。
参考文献
[1]刘志, 陈永骞, 王金铭, 等.超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 21 (10) :743-744.
经尿道输尿管镜取石术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月-2015年1月笔者所在医院收治的200例输尿管结石患者, 所有患者均在术前行CT、MRI、B超等项检查, 并由专家会诊确诊, 所选病例的结石位置、年龄均符合输尿管镜碎石、取石术的适应证要求。在患者知情、自愿参与本研究的前提下, 按照随机数表法, 将患者分为预防组和常规组, 每组100例。预防组男40例, 女60例, 年龄27~67岁, 平均 (43.9±10.2) 岁;平均病程 (2.6±1.8) 年。常规组男43例, 女57例, 年龄28~65岁, 平均 (43.5±9.0) 岁;平均病程 (2.7±1.7) 年。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1镜下碎石、取石手术方法
(1) 常规组:在术前调整患者处于仰卧位, 并采用硬膜外麻醉全麻, 麻醉起效后, 取膀胱截石位, 置入输尿管, 在电镜监视下将12Fr型输尿管肾镜 (德国产) 细探针缓慢插入输尿管中并深入至结石所处位置, 同时调节焦距、亮度、灌注压力等以获得清晰、稳定影像, 手术者应仔细观察结石的形态结构、体积状况、输尿管黏膜组织, 确定结石部位后, 通过输尿管镜通道置入气压弹道碎石针充分粉碎结石, 同时切除输尿管周边的粘连息肉, 并控制ELE型腔内气压弹道碎石机 (杭州好克光电仪器有限公司生产) 将腔内经粉碎的结石取出。术后对患者行负压引流装置引流4~6周, 观察并记录期间患者的并发症发生情况, 并在术后采用B超观察输尿管结石情况, 评价手术效果。 (2) 预防组:按照常规组中的手术步骤进行碎石、取石、术后处理, 并在术前、术中、术后采取针对性措施预防相关并发症。
1.2.2并发症的预防措施
在术前做好相关药品、手术器具的准备工作, 同时要求手术者确认、证实患者的结石状况 (包括位置、大小等情况) 、制定合理的手术方案;在术中应针对置管失败、输尿管损伤、结石残余、移位等常见并发症做好相应预防措施;在术后应针对血尿、尿路感染、发热、输尿管狭窄等术后并发症做好相应的护理工作。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中并发症发生情况比较
预防组术中并发症率为1.0%, 显著低于常规组的8.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
例 (%)
2.2 两组术后并发症发生率比较
在术后, 常规组并发症发生率为4.0%, 而预防组并发症发生率为1.0%, 组间术后并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表2。
例 (%)
3 讨论
输尿管结石是临床常见病, 该病使患者的排尿困难、生活质量降低, 且该病具有反复性, 还可能引发感染等合并症, 如何选择有效方法碎石、取石是临床关注的重点问题。在结石病的临床治疗中, 保守治疗、手术治疗是两种最为常见的方案, 而对于适应证患者而言, 手术治疗更彻底、更有效、复发率更低, 也是更为理想的治疗方案。
在诸多手术方法中, 内窥镜引导的碎石取石术具有微创、安全、有效、易于操作、并发症少等临床优势, 可明显减轻患者痛苦、提升治疗效果, 因此这种手术方法也在临床中广泛地应用, 并成为了常规术式之一, 备受医患青睐[1,2]。但由于输尿管的黏膜容易粘连、组织结构复杂、管口面积相对较小, 因此在输尿管结石的临床手术中, 探针置入失败、输尿管损伤等并发症也时常发生。另有研究显示, 在经尿道输尿管镜下碎石、取石术的临床病例中, 4%~9%的患者在术中发生了上述并发症[3]。如何采取有效的措施预防和处理相关并发症也是临床中值得探讨的问题。
本文将200例结石适应证患者分为两组, 常规组行常规手术, 预防组在常规手术操作的基础上在术前、术中及术后均采取了针对性的预防措施, 对比观察的结果显示, 与常规组相比, 预防组的术中并发症发生率更低 (P<0.05) 。上述结果证明了笔者所在医院采取针对性预防措施可有效降低患者的并发症发生率, 现将几种主要的并发症的诱发原因、预防性措施具体介绍如下: (1) 置管失败:相关研究提示患者输尿管口狭窄, 并伴随痉挛、器械性损伤及组织出血等情况是探针置入失败的重要影响因素[4]。本研究的结果也显示, 预防组患者中无置管失败情况出现, 这也说明了笔者所在医院通过扩张气囊增大了输尿管口面积, 更有利于探针置入, 同时也有效避免了硬质管扩展造成的痉挛、出血情况, 有效提高了置管的成功率。 (2) 输尿管黏膜损伤、断裂、穿孔:手术操作不谨慎、视野模糊等原因造成的器械性输尿管损伤是最为常见的并发症类型, 通过要求手术者在术中集中注意力、在电镜的监控下实施缓慢操作、调节好视野清晰度等, 可显著降低输尿管损伤的发生率, 而在轻度触损黏膜后, 应当收回探针, 并采取原位支架、黏膜修复, 这样也可降低失误操作对输尿管黏膜的损伤程度[5,6]。本研究的结果中显示, 预防组患者仅有1例发生输尿管黏膜损伤、穿孔, 这也证明了在术中采取上述预防措施的必要性。 (3) 结石残余、移位:扩张、灌注是造成输尿管上段结石残余和发生移位的重要原因, 通过使患者的头部高于脚部, 并采用低压力灌注的方法可有效预防结石移位[7]。本研究的结果中显示, 预防组患者均无结石残留、移位发生, 这也证明了在术中采取上述预防措施的有效性。 (4) 血尿、尿路感染、发热:在术后发生较少, 手术操作所致尿路损伤、感染为发病原因, 应加强患者术后的病情监控和基础护理, 嘱咐患者多饮水, 并予以抗感染、止血处理可有效预防术后并发症出现[8]。在采取上述措施进行预防的100例患者中, 术后仅1例出现发热症状, 可见上述术后并发症预防经验也值得借鉴。
综上所述, 置镜失败、输尿管黏膜损伤、输尿管断裂、输尿管穿孔为术中常见并发症, 而发热、血尿、尿路感染等反应症状则在术后较为常见, 针对上述近期并发症的形成原因在术前、术中及术后采取相应的预防、处理措施, 可有效降低临床治疗的并发症发生概率, 从而有助于提升手术安全性和临床疗效, 同时也可促进患者迅速康复, 值得借鉴、应用。
摘要：目的:对输尿管镜下进行的碎石、取石术的术中、术后的常见并发症的发生原因进行分析, 探讨相应的预防措施。方法:选取2011年3月-2015年1月笔者所在医院行输尿管镜辅助碎石取石术的200例适应证患者, 按照随机数表法, 将其分为预防组和常规组, 每组100例。预防组采取针对性的并发症预防措施, 常规组行镜下常规碎石、取石术, 比较分析两组术中、术后并发症的发生率。结果:预防组在术中未出现置镜失败, 有1例输尿管黏膜损伤, 无输尿管断裂, 无输尿管穿孔, 无结石残留或移位, 术中并发症发生率为1.0%, 显著低于常规组的8.0% (P<0.05) ;在术后, 常规组中出现1例血尿, 1例尿路感染, 2例发热, 并发症发生率为4.0%, 而预防组出现发热1例, 术后并发症发生率为1.0%, 组间术后并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:针对输尿管结石治疗过程中的常见并发症, 在术前、术中及术后采取相应的预防、处理措施, 可有效降低临床治疗过程中的并发症发生率, 从而有助于提升手术安全性和临床疗效, 值得借鉴和应用。
关键词：输尿管镜,碎石取石术,并发症,原因分析,预防措施
参考文献
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经尿道输尿管镜取石术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月~2012年2月期间我科接受URL治疗的184例输尿管中下段结石患者, 男性123例, 女性61例;年龄12-83岁, 平均50.8岁;输尿管中段结石37例, 下段结石147例;曾进行过体外冲击波碎石术23例, 有开放手术史3例。所有患者通过腹部超声、腹部平片、静脉尿路造影、CT等检查确诊。
1.2 材料Wor F8.0/9.8F输尿管硬镜, 杭州HAWK腔内气压弹道碎石机, ISA-III医用加压器。
1.3 治疗方法
术前给予患者尿常规、尿培养检查, 有尿路感染的患者给予抗感染治疗。采用连续硬膜外麻醉或腰麻, 取截石位;在8.0/9.8F输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱, 在F3输尿管导管引导下直接进入输尿管内, 缓慢进镜至结石下缘, 仔细观察结石周围输尿管的情况, 置入气压弹道碎石杆击碎结石。术中使用灌注泵, 保持视野清楚, 如结石被息肉或肉芽包裹, 先予异物钳摘除部分, 露出结石下端, 自结石边缘开始碎石, 把结石粉碎至3mm以下, 开始连续冲击式碎石, 用异物钳取出较大的碎石块, 小于3mm的碎石可等待其自行排出, 碎石后常规放置F5双J管。术后2~3d常规复查KUB, 了解双J管位置及结石清除率, 术后3~4周膀胱镜下将双J管拔出。
2 结果
182例患者入镜成功, 手术时间20~70min, 平均为35min;5例患者有输尿管穿孔或假道形成;2例患者改为开放手术, 无输尿管断裂和套脱;住院时间平均为6d。
3 讨论
气压弹道碎石技术在20世纪90年代初用于临床泌尿外科, 碎石技术其原理是利用压缩气体产生的猝发气流驱动碎石手柄内的子弹体, 子弹体高速运动撞击碎石杆, 碎石杆冲击结石将结石击碎[3]。它的能量是机械动能, 没有电, 热的产生, 影响之前和之后的幅度不超过2.0mm, 只对黏膜造成轻度水肿, 出血轻微和短期的损害, 但没有长期的影响。
输尿管中下段结石体外震波碎石失败, 结石部位往往存在严重的炎症, 许多碎石外有息肉包裹, 不易排出。硬性输尿管镜可以通过炎性包裹在结石下方进行有效的治疗, 从而避免了传统的开放手术[4]。笔者认为, 嵌在结石附近的输尿管黏膜因长期刺激而形成息肉, 这种情况下, 可以先进后退, 等观察清楚管腔内的情况后, 再进镜;同时, 灌注泵的流量应尽可能小, 以减少结石移位;如能见度差, 可以稍微加压注水, 使息肉向四周扩散倾斜, 露出结石;不影响视野的息肉不需要处理, 以避免出血, 以免造成视力模糊和影响手术。在输尿管狭窄的情况下, 应该后退输尿管镜, 看到狭窄及结石, 然后进镜, 如果仍然无法看到, 可以尝试导丝穿过狭窄段, 然后再进镜, 不要强行向前, 否则容易导致撕裂或穿孔[5]。此外, 结石近端输尿管扩张迂回甚至倒闭形成N型的变化时, 很容易导致输尿管穿孔。如果输尿管损伤, 应终止治疗, 留置J管, 或改行开放手术, 以避免加重损伤。
是否成功进镜是输尿管镜下进行气压弹道碎石的先决条件, 结石清理治疗的关键和目的: (1) 了解输尿管的解剖和生理学结构, 在输尿管导管引导下能够顺利进镜, 动作轻柔, 通常可以成功。 (2) 输尿管镜上行过程中, 始终保持管腔位于视野中央, 应该考虑输尿管蠕动的生理弧度, 在能见度低或狭窄处, 在看不清的弯曲处, 应稍微后退一些, 然后在确保看清的情况下再进镜[6]。 (3) 输尿管镜进入, 在不影响视野清晰的情况下, 可减少或关闭灌注泵压力, 以便观察结石位置, 大小, 形状, 带或不带息肉和包裹。 (4) 减少输尿管镜进出次数, 尽可能将结石击碎至3mm以下, 大结石可以用取石钳取出, 以避免反复取石, 以减少输尿管壁的损害。 (5) 严格注意适应症和禁忌症, 以减少并发症的发生率。 (6) 输尿管镜阻力太大, 很难拔出来时, 不可蛮力硬扯, 避免可能引起的输尿管痉挛, 可加强麻醉, 或经镜体注入润滑剂或利多卡因。注意插入导管引流肾内液体, 以减少肾内压力。
URL应用也存在一定的局限性, 如治疗输尿管上段结石, 主要的原因如下: (1) 运用输尿管镜治疗输尿管上段结石时, 输尿管镜需要插入相对较长的距离, 穿过两处生理狭窄处, 而且输尿管上段的结石在术中的镜下视野会受到呼吸等因素的明显影响, 操作起来相对困难。 (2) 结石在上段输尿管会引起上段输尿管扩张, 结石因灌注或者被碎石杆冲击的过程后, 较易再次返回肾内。 (3) 如果碎石的过程时间较长, 灌注和冲洗的量较大, 肾孟内的压力就会过高, 可能会出现严重的泌尿系感染、发热, 甚至休克等症状。因此使用URL治疗输尿管上段结石的成功率仍然较低, 但对于治疗输尿管中下段的结石, URL仍是首选的治疗方法, 尤其是针对梗阻较重的单侧多发结石的患者, 或者是已经导致肾功能不全的患者必需尽快解除梗阻时, 也以选择URL为佳。
总之, 输尿管镜取石快速、有效地去除中下段输尿管结石, 使梗阻快速解除, 快速消除病人的痛苦, 创伤小, 恢复快, 已经成为绝大多数输尿管结石患者的首选方法治疗。
摘要：目的 探讨输尿管镜取石术 (URL) 治疗输尿管中下段结石疗效及安全性。方法 选择2009年7月2012年2月期间我科收治的184例输尿管中下段结石患者作为研究对象, 所有患者均接受输尿管镜取石术治疗, 现观察上述患者的疗效。结果 182例患者入镜成功, 手术时间2070min, 平均为35min, 5例患者有输尿管穿孔或假道形成;2例患者改为开放手术, 无输尿管断裂和套脱;住院时间平均为6d。结论 URL治疗输尿管中下段结石患者具有安全有效、结石清除率高、并发症少、恢复快等优点。
关键词：输尿管镜取石术,输尿管中下段结石,并发症,疗效
参考文献
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