经输尿管镜取石

经输尿管镜取石（精选10篇）

经输尿管镜取石 篇1

结石移位是输尿管镜取石术 (URL) 中常见并发症之一。近年来, 我院以微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) 处理URL中移位结石共21例。现对其临床疗效进行回顾分析, 报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 在我院接受URL患者中因术中结石移位而改用MPCNL共21例, 术前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建, 男性12例, 女性9例;年龄23~68岁, 平均45岁。9例结石直径≥2.0cm, 多发结石8例, 其中多发结石且最大结石直径≥2.0cm 3例, 单发结石直径<2.0 c m但术前予体外冲击波碎石术 (E SW L) 失败6例。以术前B超为准, 平均结石大小1.3cm×2.3cm。结石位于输尿管上段16例, 中段4例, 下段1例。21例均合并肾积水, 轻度8例, 中度12例, 重度1例。

1.2 手术方法

要点: (1) URL中结石移位后, 患侧输尿管内置入输尿管导管至肾盂, 改俯卧位; (2) 在B超或C臂机X线定位下, 在12肋下或11肋间肩胛下线至腋后线范围内进行穿刺, 拔除针芯见尿液流出确认穿刺成功; (3) 置入导丝, 在其引导下以筋膜扩张器将穿刺通道从6F扩张至1 6 F或以上, 留置P e e l-a w a y鞘以建立经皮肾镜取石工作通道; (4) 直视下置入F9.8/8输尿管镜, 并以U-100激光碎石机或气压弹道碎石机击碎结石, 冲出或将结石钳出体外; (5) 逆行置入双J管至膀胱, 穿刺通道置入F16或F18肾造瘘管; (6) 二次M P C N L则取俯卧位, 经由原穿刺通道置入输尿管镜进行碎石, 或根据复查结果选择穿刺通道。

1.3 结果

手术时间4 5~1 3 0 m in, 平均7 8 m in。术后3 d常规复查尿路平片 (KU B) 、B超, 残留结石直径≤0.4cm者视为结石取尽。经MPCNL一次取尽结石18例 (85.7%) , 术后7d经二期MPCNL取尽结石2例 (9.5%) , 因穿刺失败改开放手术1例 (4.8%) 。平均住院时间7.8d。术中肾盂穿孔1例 (4.8%) , 予留置双J管, 术后3d查B超见肾周少量积液, 术后7d复查肾周积液吸收。术后反复腰痛1例 (4.8%) , 术后7d经拔除肾造瘘管后好转。无气胸、大出血、严重感染及其他严重并发症发生。

2 讨论

影响U R L中结石移位的因素包括医师经验、结石直径、结石位置、体位等。在开展URL初期, 由于医师经验的欠缺, 术中操作相对生疏, 容易使结石上移进入肾盂, 使得输尿管镜不能到达移位结石所在位置, 导致URL失败。Volkan等[1]回顾分析了416位接受URL的患者, 发现结石直径<1cm者结石移位的概率明显高于结石直径≥1cm者, 提示结石直径可影响结石移位。另外, Toshifumi等[2]证实了输尿管上段、中段结石较输尿管下段结石更容易移位, 从而导致URL失败。国内有关于侧卧位、改良侧卧位可增加URL治疗输尿管上段结石成功率的报告[3,4], 提示侧卧位可能有助于提高URL治疗输尿管上段结石的成功率。我们认为, 对于直径小、输尿管中段和上段易于移位的结石, 应由经验丰富的医师进行URL, 并可适当选择侧卧位或改良侧卧位, 以降低结石移位的发生几率。

对于U R L中移位的结石, 处理办法有E S W L、MPCNL、开放手术等。开放手术因创伤大、并发症多等缺点, 已不作为首选疗法。本组病例MPCNL的结石取尽率为95.2% (20/21) , 疗效满意。我们认为, 对于URL中结石上移的患者, 若存在结石≥2.0cm、多发结石、重度肾积水或术前曾行E S W L治疗失败情况, 建议改行MP C N L。另外, 相对于E SWL, MP C N L能够更早达到结石清除状态, 故对于<2.0cm的单发结石患者, 也可根据其心理状态及意愿适当选用MPC NL。

MPCNL处理URL中移位结石的技巧与常规MPCNL处理肾结石大同小异, 我们总结经验如下: (1) 输尿管结石患者大多合并肾积水及结石近端输尿管扩张, 结石上移后在患侧输尿管内留置输尿管导管, 并在改用俯卧位后使患者适当往头侧倾斜, 可降低结石再次进入输尿管的发生几率。 (2) 单发结石患者结石移位后多位于肾盂内, 因其活动度较大, 击碎后易进入各肾盏内或再次进入输尿管, 故穿刺以利于探及其他各肾盏和输尿管上段的肾中盏为宜;多发结石患者则根据具体情况选用利于探及各结石的肾盏进行穿刺。 (3) 穿刺成功探及结石后, 不要急于碎石, 应以Peel-away鞘固定结石后再行碎石, 使碎石沿P e e l-a w a y鞘随灌注液排出体外, 避免因结石移位而增加手术难度和时间。 (4) 对于输尿管上段结石, 许多学者认为MPCNL结石清除率高、并发症少, 可作为首选疗法[5]。对此, 我们的经验是成熟的URL能达到一定的清除率, 且避免了由于肾穿刺引起的相关并发症, 即使术中结石移位, 可留置输尿管导管后改行MPCNL, 尽管增加了总手术时间, 但并不明显影响MPCNL的进程, 不增加手术耗材, 不加重患者经济负担, 仍适用于输尿管上段结石患者;而对于复杂性输尿管上段结石, URL或MP CN L的利弊则需根据具体情况斟酌。

参考文献

[1]Volkan T, Ali I, Emin O, et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol, 2008, 40 (2) :269-275.

[2]Toshifumi K, Hideaki M, Nobutoshi O, et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for2129patients with ureteral stones[J].Urol Res, 2007, 35 (4) :149-153.

[3]冯华国, 谢衡生, 周乐友, 等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较[J].医学临床研究, 2006, 23 (9) :1430-1432.

[4]洪景范, 杨增士, 叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (2) :143.

[5]陈合群, 廖锦堂, 齐范, 等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (6) :374-376.

微创经皮肾镜取石术后人性化护理 篇2

【关键词】微创经皮肾镜取石术；人性化护理；护理效果

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0309-01

微创经皮肾镜取石术相比于传统开放手术，拥有创伤小、时间少、康复快以及结石取净率大等优势，但该手术后较易发生严重的并发症[1]。本次研究的主要目的是探讨微创经皮肾镜取石术后人性化护理的效果，选取2012年1月至2013年12月于我院实施微创经皮肾镜取石术的88例患者作为本次研究的对象，其中观察组患者在采用人性化护理后，取得满意的护理效果，现将报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月至2013年12月于我院实施微创经皮肾镜取石术的88例患者作为本次研究的对象，将患者随机分为观察组与对照组，两组患者各有44例。观察组44例患者，男性32例，女性患者12例，患者年龄25～65岁，平均年龄（38.2±2.3）岁；对照组44例患者，男性30例，女性患者14例，患者年龄27～68岁，平均年龄（39.8±1.8）岁。两组患者年龄与性别等一般资料对比不具统计学差异（P>0.05）；存在可比性。

1.2护理方法

对照组44例患者实施常规护理模式护理，包括术后进行常规止血与抗感染治疗，监测患者生命体征，及时记录患者出血和发热情况等。观察组44例患者在对照组基础上实施人性化护理模式，具体护理措施包括：

1.2.1心理护理护理人员要耐心为患者介绍病情；采用亲切的语言与和蔼的态度给予患者精神鼓励，尽可能满足患者心理需求；为患者创建一个干净舒适、安静整洁的休养环境；维护好护患关系。

1.2.2饮食护理嘱咐患者禁食辛辣等刺激性食物，尽量食用利于消化、低脂、低盐以及粗纤维丰富的食物；保证患者排便顺畅，降低因便秘所致的腹内压上升[2]。

1.2.3活动护理指导患者进行关节活动以及按摩四肢，避免关节粘连，提高肌肉活动与肢体的血液循环，避免出现血栓。

1.2.4尿管引流护理微创经皮肾镜取石后一般会留存有导尿管与肾造瘘管，临床护理过程中必须重视对肾造瘘管的护理。对肾造瘘管体表长度予以每日记录，避免发生脱落。各管道需要有效固定，保证各引流管顺畅，避免扭曲与脱落。时刻观察肾造瘘管和导尿管内尿液的色与量。若血尿不断增加，且为鲜红色，则可能出现术后出血，应当马上协助处理，将肾造瘘管夹闭，提高肾内压力，完成压迫止血的目标，同时血液于肾脏发生凝固，更有助于止血。禁止对造瘘管冲洗，防止凝血块掉落，导致出血加重。时刻观察肾造瘘管周边有无发生干燥，是否出现漏尿，及时更换引流袋，每隔2天更换一次。

1.3评价指标

观察两组患者的出血、便秘与腰部疼痛发生情况，并对比两组患者的护理效果。

1.4统计学方法

及时记录上述两组患者的各项数据后进行分类和汇总，汇总数据应用SPSS19.0统计学软件予以分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取x2检测；P<0.05，表明存在明显差异和统计学意义。

2结果

两组患者通过上述相应护理后，观察组护理有效率为86.36%，对照组护理有效率为59.09%，组间护理效果对比有明显差异（x2=8.250，P=0.004），存在统计学意义，具体分析如下表1所述。

3讨论

微创经皮肾镜取石术是因经皮肤通过肾实质通道，实施腔内造作实现碎石取石，由于肾实质具有众多脉管体系，因此穿刺扩张时可能会造成肾实质血管发生损害，同时术中碎石还会损伤肾黏膜，所以微创经皮肾镜取石术常见的并发症为术后出血[3]。因此，于微创经皮肾镜取石术后对患者实施有效的护理措施，是减少手术后并发症发生的关键，需要护理人员实施好护理服务工作。本次研究中，对我院观察组患者于常规护理基础上加用了人性化护理，通过对患者采取有效心理护理、饮食护理、活动护理以及尿管引流护理等措施后，观察组患者发生出血、便秘以及腰部疼痛等并发症情况要明显优于对照组。

综上所述，于微创经皮肾镜取石术后实施人性化护理，能够明显减少术后并发症的发生，显著提高护理效果，具有较高的护理价值，值得在临床上大力推广应用。

参考文献

[1]唐慧芹.经皮肾造瘘微创钬激光碎石取石术的术中安全护理[J].蚌埠医学院学报，2011，36（12）：1409-1410.

[2]黄惠燕，罗润娥，谢咏梅等.微创经皮肾镜弹道碎石取石术的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（z1）：52-53.

经输尿管镜取石 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月~2010年1月间在我院诊治的中下段输尿管结石患者80例,其中,男46例,女34例;年龄16~68岁,平均(35.28±2.40)岁;病史2~10年,平均(5.21±2.10)年;患侧腰部疼痛72例,体检时发现8例;左侧44例,右侧39例,双侧7例;输尿管中段结石33例,输尿管下段结石47例;腹部平片示结石0.3 cm×0.5 cm~1.7 cm×2.5 cm;术前行体外冲击波碎石术治疗输尿管中段结石1~3次者52例,下段结石1~10次者28例;并发急性肾后性无尿2例,肾积脓1例。

1.2 方法

应用德国产Wolf 8/9.5FWOLF输尿管硬镜及国产EMS气压弹道碎石机。患者采用腰麻或连续硬膜外麻醉,取截石位,置10号导尿管入膀胱引流,取输尿管肾镜经尿道直视下进入膀胱,确认患侧输尿管口后将输尿管导管置入输尿管内,在灌注泵连续注水情况下用旋转侧入法进镜将输尿管镜推入输尿管内,向上推进输尿管镜到达结石处,取气压弹道碎石机将结石击碎成2~3 mm的碎片后,用取石钳将结石碎片取出置于膀胱。对移动度较大结石先用套石篮将其固定后,再做碎石处理。并发输尿管炎性息肉者采用活检钳将其钳除。碎石、取石完毕后,于输尿管内留置4~6F双“J”管,膀胱内留置气囊导尿管,视情况一般留置2~7 d。

1.3 统计学方法

对所有患者资料建立数据库并采用SPSS 10.00进行统计分析。

2 结果

本组80例患者经输尿管镜成功取出结石78例,成功率为97.50%,其中输尿管中段成功率为96.15%,输尿管下段成功率为100%。手术时间5~60 min,平均(11.32±2.15)min。失败2例,均为输尿管中段结石,其中输尿管膀胱壁段狭窄而输尿管镜无法通过者1例并改开放手术,结石下方输尿管过度迂曲而输尿管镜无法到达结石处者1例并改行经皮肾镜取石术。术后高热2例,经抗生素治疗后痊愈,无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。导尿管平均留置(4.11±1.02)d。术后住院时间3~9 d,平均(5.20±1.06)d。术后随访1~7个月,2例肾积水患者均不同程度减轻,积水好转率为100%。

3 讨论

输尿管结石是泌尿科常见病、多发病之一,具有发病率高、并发症多的特点。大约90%以上的输尿管结石形成于肾内而后期降入输尿管,其主要并发症为肾脏积水、感染,严重者可导致肾功能减退。近年来,随着治疗结石各种方法的不断完善,绝大多数输尿管结石均可通过微创手术得到有效治疗。经尿道输尿管镜碎石、取石术是通过生理通道、在输尿管镜直视下将结石击碎、取出的一种微创手术,具有安全、高效、无切口、创伤小、住院时间短等特点[1],在很大程度上已经取代了过去开放性手术取石的方法而在临床应用日益广泛。

笔者采用输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石80例患者,结果显示本组80例患者经输尿管镜成功取出结石78例,成功率高达97.50%;手术时间短,5~60 min,平均为(11.32±2.15)min。但本组患者仍失败2例,失败病例中均为输尿管中段结石,1例为输尿管膀胱壁段狭窄,手术中输尿管镜无法通过狭窄处因而改开放手术;1例为长期刺激导致结石下方输尿管过度迂曲,输尿管镜无法到达结石处,故改行经皮肾镜取石术,失败病例经改用其他手术取石后均获得成功取石。本组患者术后高热2例,经抗生素治疗后痊愈,无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。术后随访1~7个月,其中2例肾积水患者经取石后均不同程度减轻,积水好转率为100%。本组80例患者总体上经输尿管镜经尿道取石后获得了满意的治疗效果。总结多年的临床操作经验,笔者认为在具体操作中需要注意以下几点:(1)过度充盈的膀胱会因为输尿管开口侧向移位或输尿管开口受压较大而影响输尿管导丝和输尿管镜的置入,因此对于过度充盈的膀胱需行膀胱引流[2]。(2)将输尿管导管置入输尿管时应先置入斑马导丝,而采用“J”形头的超滑导丝时往往能顺利置入;同时进镜时应在灌注泵连续注水情况下用旋转侧入法进镜,可使输尿管镜能够高成功率地置入输尿管内。(3)对移动度较大结石应先用套石篮将结石套取固定,此法不仅能避免结石移位,而且还能避免产生较大的结石碎片;套石篮一时无法套取时则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石,尽可能避免较大碎石片返回肾盂。(4)部分患者结石多伴有息肉包裹,采用异物钳将其钳除,暴露结石,尽量将其击碎,如确实困难可争取留置双J管行内引流,或改为开放性切开取石。(5)对于结石以下输尿管严重迂曲成角等原因导致无法进输尿管镜者可考虑行输尿管切开取石或经皮肾镜碎石术,不可强行进镜。(6)对于结石上行至肾脏者只需置入双“J”管行内引流,术后予体外冲击波碎石补充即可。

据报道,输尿管镜应用的并发症发生率为2%~8%。本组术后高热2例,发生率为2.5%,其主要原因是因取石失败后梗阻未能解除所致。另外,由于该类患者输尿管的解剖与生理特点以及疾病造成的病理改变,再加上操作者的熟练度不够、粗暴操作等因素极易引起输尿管损伤,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症。其中输尿管穿孔是输尿管镜操作中最常见的并发症,常发生于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻者,常常由于留置双“J”管时过分用力向上置管或导丝过硬造成。笔者认为入镜时尽可能在直视下进行,用导丝引导或托起患肾有可能将扭曲拉直;若出现穿孔时应留置双“J”管,而支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时应立即手术修补及置管,避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。另外,输尿管断裂、剥脱是输尿管镜碎石中最严重的并发症之一,手术中入镜至中段时易出现阻力,发生嵌顿,尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下易造成黏膜或全层损伤,因此笔者认为出入镜切忌暴力或动作幅度过大,尤其是在输尿管跨髂血管段时遇到阻力应退镜观察片刻,入镜时感到管壁同向推动皱折时不能强行进镜;退镜时阻力大难以拔出时应注意插入导管引流肾内液体,减少肾内压力,输尿管内也可注入石蜡油或局麻药物,待嵌顿完全松解再旋转缓慢拔出镜体。总之,输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石具有诸多优点,临床医师应熟练掌握操作技术,最大程度地提高手术成功率并减少并发症。

摘要：目的:探讨经尿道输尿管镜取石术的方法及体会。方法:对2008年1月～2010年1月间在我院治疗的中下段输尿管结石患者80例行经尿道输尿管镜取石术,总结治疗体会。结果:本组经输尿管镜取石术成功率为97.50%,平均手术时间(11.32±2.15)min,术后平均住院时间(5.20±1.06)d,导尿管平均留置时间(4.11±1.02)d。术后高热2例,无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。术后随访1～7个月,2例肾积水患者好转率为100%。失败2例,均为输尿管狭窄而改行其他治疗方案。结论:输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石具有诸多优点,临床医师应熟练掌握操作技术,最大程度地提高手术成功率并减少并发症。

关键词：输尿管镜,尿道,结石

参考文献

[1]刘大强,王志远,崔建军,等.输尿管镜取石术治疗输尿管结石350例临床分析[J].医学创新研究,2008,5(23):33-34.

[2]毛厚平,魏勇,高锐,等.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术1036例报告[J].福建医科大学学报,2008,42(6):491.

[3]陈勇杰,陈世伟.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石305例体会[J].临床军医杂志,2008,36(6):855.

经输尿管镜取石 篇4

关键词 胆道手术 残余结石 胆道镜取石

2004年4月～2007年5月，我院用日产OlympusCHP2OQ胆道镜及与之配套的取石网、活检钳、冲水管等治疗胆道手术后残留结石患者72例，现总结报告如下。

资料和方法

临床资料：本组男40例，女32例；年龄21～71岁，平均41.8岁。全部病例胆道术后经T管造影或B超、CT检查证实均存在结石。肝内胆管结石51例，其中左肝管23例，右肝管28例；Ⅰ、Ⅱ级胆管结石31例，Ⅲ、Ⅳ级胆管结石20例。肝外胆管结石21例，其中肝总胆管及胆总管上段13例，胆总管末端8例。胆道术后6周，用纤维胆道镜经T管窦道取石，共行取石204次。

方法：日本OlympusCHP2OQ型纤维胆道镜术后经T管瘘道取石，一般在T管引流术6周后进行。全组病例于取石前常规检查血常规及凝血功能。不需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾、拔出T管后经T管瘘道置入胆道镜，遵循见腔进镜原则，观察瘘道及肝内外胆管情况，明确胆结石分布、数量、性状等基本情况后，以取石网篮逐一套取或活检钳挖沟蚕蚀，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经Oddi氏开口冲入十二指肠。术毕置入与T管瘘道口径相当的乳胶管引流减压，并外固定。开放引流胆汁24小时后可试夹管，1周后行B超检查，确认无结石后拔管。

结 果

全组72例患者中69例均治愈，经胆管造影及B超复查证实无结石残留，治愈率达到95.83%。其中1次取净者12例(16.67%)，2次取净者34例(47.2%)，3次及以上者23例(31.94%)，每例取石次数为1～6次，平均为2.83次；3例(4.2%)未取净者主要原因是合并胆管炎或引流管脱出未及时重插致取石无法进行。21例(29.17%)各级肝胆管开口狭窄经取石网篮及活检钳、胆道镜身扩张后得到不同程度改善。治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。 

讨 论

国外的肝内胆管结石发病率较低，但国内肝内胆管结石的发病率较高，特别是福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。

肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

我国肝胆管残石率高达40%～96%［1］，其中以肝内胆管结石残石率最高，处理上非常棘手。由于肝胆管结石取石术后，留有残余结石需要行二次手术时，因肝内外胆管复杂化的解剖关系及结石与狭窄并存的现象，使手术治疗肝胆管残余结石存在一定的盲区和局限性，且肝内胆管结石常难以取净，所以，胆道术后残余结石已成为胆道外科的难点。如果再次行开腹手术，难度很大，由于原手术部位各组织器官的粘连，使得局部解剖层次不清，容易造成不必要的损伤，且分离时易出血，况且又不一定能取净残留结石，难以达到预期治疗效果。另外，开腹手术均需插管全身麻醉或硬膜外麻，手术时间长，一般均需2小时以上，存在麻醉插管、用药及手术并发症等风险，因此，传统开腹手术对病人的创伤非常大，病人的危险性增高，而且，要禁食水，须肠外营养和抗生素的支持，医疗费用高，住院时间长。纤维胆道镜技术为治疗胆道术后残余结石提供了一条比较理想的治疗途径。胆道镜具有直视和可弯曲的特点，利用外科手术提供的T管瘘道可进入扩张的Ⅲ级以上肝内胆管，克服了传统开腹手术的盲区，既可取石、碎石，又可发现胆管狭窄并进行扩张，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经 Oddi氏开口冲入十二指肠。利用纤维胆道镜经T管窦道进入胆道取石，患者無需住院，无需麻醉，亦不需剖腹，手术时间短，对病人的创伤非常小，且不良反应极少，易处理，取石率高，如1次未能取净，可行第2次、第3次，直至取净，每次手术后无需特殊用药，术中耗材很少，因此费用相对住院再次开腹手术取石来说非常低，并且可免去病人因肝内结石遭受肝叶切除、多次开腹之苦。

由于肝内胆管分支细，结石部位分散，常规器械取石常难以取净肝内胆管结石，加之肝内胆管狭窄不能解除，致使肝内胆管反复感染，结石复发率高。术后纤维胆道镜的使用，使肝胆管结石术后残余取净率可达99.23%［2］，本组应用纤维胆道镜取肝胆管结石术治疗术后肝胆管残余结石的取石率达95.83%，与上述结果相近。

由此可见纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残石最有效的方法。

参考文献

1 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998：187-191.

经输尿管镜取石 篇5

1资料与方法

1.1一般资料对我院2014年1月~12月收治的122例输尿管上段嵌顿性结石患者依据手术方式差异分组,其中62例予以MPCNL治疗设为MPCNL组,其余60例给予URL治疗设为URL组;男75例,女47例,年龄27~73(42.1±3.6)岁。结石位于输尿管左侧69例,右侧53例,结石直径1.1~2.4cm。所有患者经X线腹部平片(KUB)、泌尿系B超、静脉尿路造影(IVP)等检查进行确诊[3]。两组上述各项差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2方法(1)MPCNL组:本组应用微创经皮肾镜取石术。所有病患均先进行硬膜外麻并行截石位,借助患侧的输卵管并反向行之用以置入型号为F7的输尿导管,同时固定导管;再帮助患者行俯卧,于其11或12肋下肩胛的下角线到腋后线区域内,借助超引导对肾中盏或上盏予以穿刺处理,将F8到F18依顺序进行扩张并将Peel-away工作鞘予以置留以便使其作为工作时的通道;接着将F8/9.8的输尿管硬镜通过该通道插入观察是否存在肾结石,若有则应用工作鞘将其固定并予以激光碎石处理;最后借助通道灌注并清除碎石,同时患侧予以双J管30后方可拔除。手术完成后留置F16造瘘管5d左右拔除。(2)URL组:本组应用经尿道输尿管镜碎石取石术。硬膜外麻后帮助患者行膀胱截石位,按照常规行消毒与铺巾等处理,应用导丝的引导作用使Wolf F8/9.8输尿管镜置入输尿管,气压弹道方法处理结石,若存在结石回冲到近端则将其夹取出来,若有必要可行再次碎石处理。手术完毕后置留尿管与双J管,尿管可在1d后拔除,而双J管在一个月后拔除。

观察指标对比组间手术情况与效果。对比内容主要包括进行手术与住院所需平均时间、手术期间失血量、术后不同时间结石的清除效果,以及患者副反应状况。

1.4统计学处理应用SPSS 16.0软件,%与(±s)计数与计量,行χ2和t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况对比MPCNL组手术与住院所需时间,以及术中失血量均明显更低(P<0.05)。见表1。

2.2两组术后3d与1个月的清石情况及并发症对比MPCNL组术后3d与1个月的清石率依次为96.77%与100.00%,URL组术后3d与1个月的清石率依次为85.00%与88.33%,组间差异明显(P<0.05);MPCNL组与URL组术后并发症率依次为6.45%与3.33%,组间差异不大(P>0.05)。见表2。

3讨论

输尿管上段嵌顿性结石是指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹而难以移动的输尿管结石,常伴有肾积水,进而可导致输尿管的成角或者是伴随结石下的尿路狭窄[4,5]。临床诊断该病的主要依据包括:结石在相同位置停顿超过60d,因结石引发肾脏积水严重,且运用逆行插管、导管未能从结石处经过。开放手术取石术与经皮肾穿刺碎石术曾是治疗该病的主要手术方法,但前者因对患者机体损伤较大,失血较多而导致推广受限,后者也因存在创伤大、通道粗与术后副反应多等因素不宜在临床加以推广。然而随着微创手术的不断发展与腔内技术的不断提高,临床治疗输尿管上段嵌顿性结石的手术方式也日趋增多与完善。

我院本次对收治的122例输尿管上段嵌顿性结石患者分别采取了MPCNL与URL两种手术治疗方案。传统经皮肾穿刺碎石取石术因其对通道粗,对患者造成的伤害较大且并发症多,特别是手术过程中及其术后失血多而影响术野,使得其在临床推广受到制约。MPCNL是近年来发展迅速的资料上尿路结石的方法。

该法具结石清除率高、损伤小、并发症少等优点,其治疗成功的关键是定位肾穿刺[6,7]。临床采用该法治疗该病的优势主要表现在:通过皮肾通道只能扩张到F18,对肾脏损伤较小,且术中也不会出现大量失血现象,故手术相对更为安全;且该种术式取石与碎石都在输尿管镜直视情况下完成,这有利于提升临床对结石的清除率;因该种手术具微创性,更利于缩短患者的住院时间与机体的尽快康复,即使术后患者病症再次发作,仍可应用该种手术方式进行治疗。另对于结石远端输尿管狭窄而无法通过输尿管镜碎石的病例,MPCNL是在碎石的同时可处理输尿管狭窄[8]。应用MPCNL前,应注意严格把握适应症与严控手术禁忌症,对未经控制的高血压、急性尿路感染等病症以及不能控制的出血性疾病等,应禁行该种术式。

URL也具有创伤小与便于操作等优势。但URL在治疗伴有肾积水的嵌顿性输尿管上段结石时,结石易移位,碎石可反流至肾盂或肾下盏[9]。因输尿管上端和肾脏具有活动功能,容易致使管道与肾脏扩张或积水时结石下段的输尿管出现变形,输卵管的变形程度与肾积水严重程度成正相关,使得内镜很难置入输尿管,从而影响了对结石的清除率。相较于URL,MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石,其对设备与手术技术技巧等方面要求均更高,临床在实施该手术前应注意严控手术适应症和禁忌证,对未能控制的高血压等病症应禁止实施该种术式。施行手术中还需在B超定位下进行穿刺,以便术者清晰地掌握穿刺方向与深度,并对穿刺过程进行全程监视,从而有效提升穿刺的准确率与成功率,降低并发症的发生机率。

我院本次观察发现:MPCNL组手术与住院时间,以及术中失血量均明显不及URL组高(P<0.05);MPCNL组术后3d与1个月的清石率依次为96.77%与100.00%,URL组术后3d与1个月的清石率依次为85.00%与88.33%,组间差异明显(P<0.05);MPCNL组与URL组术后并发症率依次为6.45%与3.33%,组间差异不大(P>0.05)。可见:将MPCNL应用于临床对输尿管上段嵌顿性结石患者的治疗,疗效确切其安全,该法深具临床推广价值。

参考文献

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经输尿管镜取石 篇6

1 临床资料

本组患者共456例, 男195例, 女261例, 年龄17~80岁, 平均年龄52.5岁, 其中双肾结石12例, 左肾结石211例, 右肾结石233例。术前常规B超、KUB+IVU检查明确诊断, 并行CT检查, 明确患肾积水情况。所有患者均排除手术禁忌证。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理准备:

术前1d常规访视患者, 阅读病历, 了解患者的一般情况、各种生化常规检查结果, 巡回护士到床边评估患者的病情及配合能力, 主动介绍自己, 并介绍室间环境设施及手术医师、麻醉医师、护士等, 让患者有安全感, 简单介绍麻醉及体位摆放, 简述手术过程、MPCNL术的优越性、安全性及注意事项, 耐心回答患者的疑问, 消除患者紧张恐惧心理。

2.1.2 体位训练:

告知患者术中先取截石位后改俯卧位, 指导患者进行术前模拟体位的练习, 从俯卧30min开始训练最后达到可以俯卧2~3h, 提高手术体位的耐受力。

2.1.3 器械与物品的准备:

气压弹道碎石机及手柄, 输尿管镜, 取石钳, B超机或C-臂型X线机, 摄像显示系统, 心电监护仪, 腔道窥镜灌注泵, 各种型号筋膜扩张器, 穿刺针, 脑科专用手术粘贴膜, 双腔气囊尿管、尿袋, F5双“J”管, F14或F16肾造瘘管, 斑马导丝, F5或F6输尿管导管, 30m L注射器, 尖刀, 简单的缝合器械, 大量的无菌生理盐水, 截石位和俯卧位物品一套。

2.2 术中配合

2.2.1连接冷光源及摄像系统、弹道碎石机、灌注泵、B超机、监护仪等设备, 并调节流量、压力功率等;检查手术所需的物品与器械是否准备齐全, 设备是否处于正常状态, 设备的摆放是否符合利于术者的操作。

2.2.2巡回护士热情接待并护送手术患者到手术室间, 认真做好手术患者查对工作, 建立静脉通道, 严密观察生命体征, 腰硬联合麻下患者取截石位, 常规消毒铺巾, 在输尿管镜直视下向患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂, 并留置导尿管将其拉至膀胱颈部与输尿管导管一并妥善固定, 为穿刺准备。

2.2.3患者取俯卧位, 患侧腰垫高5~10cm。改变体位时动作应缓慢、轻柔, 注意床单的平整;取俯卧位时, 因腹部受压导致气流不通, 呼吸困难, 而引起血压下降[1], 一旦发生血压降低, 可将患者体位复原, 暂缓操作, 大多数患者可自行恢复, 注意体位舒适及受压情况, 保持呼吸通畅。使用薄膜把消毒区域以外的躯体保护好, 防止术中灌注液溅湿周边布类, 避免患者受凉引起寒战, 影响对手术的耐受性。

2.2.4协助B超技师行B超定位做标记, 常规消毒铺巾, 手术区粘贴脑科专用手术粘贴膜, 袋内置一纱块, 利于结石的收集, 下端接污物桶, 灌注泵冲洗连接管连接3000m L/袋的0.9%生理盐水, 调设压力和流量 (压力上限调到200~250mm Hg, 流量300~400m L/min[2]) , 注意观察补充生理盐水, 避免灌注泵走空 (灌注液中断而造成镜下视野模糊, 影响手术进程) 。

2.2.5术中严密观察患者生命体征、出血情况, 流管引流是否通畅, 注意室温的调节 (22~25℃) 、灌洗液的速度、温度 (采用与体温37℃相同的) 对患者的影响, 预防术中寒颤。

2.2.6术毕置F16或F18肾造瘘管接引流袋, 护送患者途中防止管道被压、扭曲、阻塞、脱落, 并观察尿管、造瘘管引流液的颜色, 以防出血。与病房护士做好交接班。

3 体会

3.1术中严密观察患者生命体征、出血情况;MPCNL术中由于应用大量灌洗液, 不但可能随着灌洗压力的升高导致肾皮质肾功能单位的损害, 同时也可能由于手术时间长、灌洗液用量大造成大量水分进入血液循环, 导致循环超负荷, 组织水肿等病理改变[3]。清醒患者应询问其自身感受, 术中注意灌洗液是否流出顺畅, 观察引流液的颜色, 判断出血情况, 及时发现病情变化, 采取有效的防治措施, 预防并发症的发生。

3.2预防术中寒颤, 除了麻醉药物的反应外, 要注意在结石合并感染基础上快速灌注冲洗造成肾内压升高, 细菌或毒素进入血液, 即菌血病或毒血病的可能[4]。术前预防性使用抗生素, 在冬季, 注意灌洗液温度及手术间室温的调节和患者的保暖。

3.3术后1~2d, 巡回护士到病房回访患者, 了解患者手术后伤口愈合情况, 体温是否正常, 皮肤是否破损、灼伤, 并进行术后健康教育, 征求满意度及建议, 并认真做好记录。通过反馈以达到改进手术室工作的目的。

3.4充分的术前准备是手术顺利完成的第一步, 术中严密观察监护和采取有效的护理措施, 减少了术后并发症的出现, 避免了原有合并症的加重。在MPCNL术技术进一步改进、护理经验更进一步丰富的情况下, 优势更加充分的发挥出来, 缩短了住院时间, 节约了人力物力, 使患者更顺利渡过手术期。

摘要：目的 探讨经皮肾穿刺输尿管镜取石术 (MPCNL) 治疗肾结石、输尿管结石的术中有效的观察与配合的护理措施, 总结经验, 提高手术治疗质量。方法 对456例肾结石、输尿管结石患者MPCNL术前、术后访视, 充分了解需求, 做好术前心理辅导, 让患者了解手术过程, 取得患者配合;术中运用整体护理责任制模式对患者提供全程优质护理服务;术后及时回诊, 了解患者手术的效果。结果 456例患者因术前准备充分、术中配合得当, 患者无意外事故及并发症发生。结论 充分的术前准备, 有效的护理措施, 避免了并发症的出现, 原有合并症的加重, 使患者顺利渡过手术期。

关键词：经皮肾穿刺输尿管镜取石术,手术配合,护理

参考文献

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[3]黄健, 李逊.微创泌尿外科学[M].湖北科学技术出版社, 2010:211.

经输尿管镜取石 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月~2010年12月我院收治的单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例,按照患者对手术的选择分为两组,MPCNL组和URL组。其中,MPCNL组共有65例,男31例,女34例;年龄62~85岁,平均73.45岁;结石直径1.0~3.2 cm;左侧35例,右侧30例;25例曾行ESWL治疗1~5次,同侧肾既往有开放手术取石史9例。URL组共有50例,其中,男22例,女23例;年龄63~88岁,平均74.15岁;结石直径1.1~3.3 cm;左侧24例,右侧21例,双侧5例;19例曾行ESWL治疗1~3次,同侧肾既往有开放手术取石史6例。病例选择需要同时满足以下标准:(1)位于第4腰椎以上的输尿管结石,结石最大径≥1 cm;(2)静脉肾盂造影(IVP)造影剂不能通过结石所在部位;(3)结石原位停留时间超过2个月。排除标准:肾功能不全,血肌酐>309μmol/L,既往有局部放疗或后腹腔手术史者,IVP或经肾造瘘顺行造影提示结石近端有长段扭曲者。两组年龄、性别、结石部位和结石直径等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组

予以腰麻满意后,取截石位,予以导尿,后改俯卧位,充分暴露手术区域。在B超引导下穿刺,输尿管导管术中连续注水,穿刺点选择第11肋间或12肋缘下,肩胛线至腋后线间区域为皮肤穿刺点范围,当肾穿刺针穿入积水的肾盂肾盏,此时可见有尿液或注入的盐水流出。置入斑马导丝,置入F16 Peel away鞘,沿鞘置入F8/9.8 Wolf输尿管,并行肾镜观察,找到上段输尿管,用钬激光碎石,并将碎石冲洗或钳夹排出,若合并息肉,行息肉切除术。术后F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5~10 d。

1.2.2 URL组

行连续硬膜外麻醉,麻醉满意后取膀胱截石位,将输尿管硬镜经尿道置入膀胱,在输尿管导管的指引下,将输尿管镜引导至患侧输尿管,将输尿管镜找到结石处,用气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石,对于较大的结石可用取石钳取出。对反流回肾脏的整块结石或较大的碎石块,术后可行1~2次ESWL治疗。两组患者均术中患侧放置双J管,1个月后拔除。

1.3 疗效判定

两组术后1周内接受腹部平片和B超复查,详细记录结石清除率,结石碎至长径≤0.3 cm,为临床治疗成功,>0.3 cm的残余结石结合ESWL。统计患者手术时间、手术中的出血量、术中并发症、术后感染情况、平均住院时间、血红蛋白水平和术后辅助ESWL的病例数。并嘱患者术后1个月返院复查尿路平片(KUB)并拔除双J管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效、手术时间和住院时间比较

MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,URL组为62.00%,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P<0.01)。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组的明显缩短,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

注:“-”表示运用Fisher检验

2.2 两组术中术后并发症和术后辅助治疗的比较

两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。而MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.54%,明显低于URL组的18.00%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。

注:“-”表示运用Fisher检验

3 讨论

所谓非嵌顿性结石患者是指结石近端没有或轻度积水的患者,其用ESWL治疗成功率可达93%;对于嵌顿性结石患者即结石近端存在中、重度积水的患者,用ESWL治疗,其成功率仅为35%[2]。嵌顿性输尿管上段结石因结石与输尿管黏膜接触紧密,采用ESWL结石不易排出;因输尿管中下段扭曲成角,结石下方输尿管黏膜肉芽组织增生、炎性息肉形成引起输尿管管腔狭窄,常导致经尿道输尿管镜逆行置管困难而选择开放手术。随着泌尿科微创技术的发展,MPCNL已成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要方法之一[3],其适应证[4,5,6]主要有以下几点:(1)运用ESWL和URL治疗输尿管上段结石较为困难,其结石直径>1.0 cm,且合并中、重度肾积水。(2)需要同时行同侧肾结石或输尿管狭窄手术的患者;(3)有手术史,且不愿再次行开腹手术的患者;(4)其他原因,如开腹取石结石残留并掉入输尿管且肾造瘘管者,儿童输的尿管上段结石,由于肾移植引起的输尿管上段结石,肠代膀胱引起的输尿管结石,肾结石行MPCNL术后的患者。本研究发现,MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,而URL组为62.00%,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P<0.01)。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组明显缩短,差异有高度统计学意义(P<0.01)。两组术中并发症,术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.84%,明显低于URL组的18.00%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。

随着内镜技术的发展,在超声引导下行MPCNL术,其技术相对比较成熟[6,7],且技术难度不大,易于掌握。本研究显示,MPCNL术结石清除率高于URL,与文献报道的结果类似。但由于该术式为有创的,对肾脏实质有一定创伤,甚至有严重的并发症发生,如实质撕裂及大出血,需要及时处理,有肾脏手术史的患者可能更易出血。故MPCNL只能处理第4腰椎上缘水平以上的输尿管结石,而无法窥见该水平以下的结石;此外,对于结石过大的患者,手术操作较长,局部损伤的机会也较大,对恢复不利。故本术式术前评估尤为重要,对于结石位置较低、结石过大、局部有炎症或瘢痕,均不是本术式的适应证。肾盂积水较重时,肾盂与输尿管出现一定的角度,输尿管镜可能达不到目标区域,故需调整穿刺路径,如将穿刺目标设为上盏或中盏,降低手术难度,提高手术的成功率。术中应谨慎操作,提高本术式的熟练程度是避免并发症的发生的重要因素[8]。

摘要：目的 观察微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法 回顾性分析单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例,根据患者的选择分别采用MPCNL(65例)和经尿道输尿管镜取石术(URL)(50例)治疗,分别对其结石清除率、手术时间、住院时间、术中并发症发生率、术后辅助治疗、术后并发症等数据进行对比分析。结果 MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,而URL组的术后3 d结石清除率为62.00%,两组比较差异有统计学意义(P=0)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P=0.001)。MPCNL组的手术时间(t=5.753,P=0)和住院时间(t=8.635,P=0)较URL组的明显缩短。两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。而MPCNL组术后辅助体外冲击波碎石术(ESWL)治疗率为1.54%,明显低于URL组的18.00%,差异有统计学意义(P=0.002)。结论 MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石结石清除率高、并发症少、安全有效,可作为嵌顿性输尿管上段结石的首选治疗方法。

关键词：微创经皮肾镜取石术,输尿管镜,输尿管结石

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经输尿管镜取石 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

2 0 0 8年3月至2 0 1 1年1 1月我院采用MPCNL技术治疗肾及输尿管上段结石患者304例, 男1 7 2例, 女132例;年龄22~75岁, 平均 (42.5±3.2) 岁。结石部位:肾220例 (72.4%) , 输尿管上段84例 (27.6%) ;铸形结石34例 (11.2%) , 鹿角形结石38例 (12.5%) , 多发结石44例 (14.5%) , 其他188例 (61.8%) 。左侧结石154例 (50.7%) , 右侧结石150例 (49.3%) 。结石长径1.5~5.5 c m, 平均 (3.6±0.8) c m。2 4例 (7.9%) 有开放手术史, 42例 (13.8%) 曾在外院行体外冲击波碎石治疗。肾积水212例 (69.7%) , 其中重度积水40例, 中度积水110例, 轻度积水62例;无积水92例 (30.3%) 。

1.2 治疗方法

在连续硬膜外麻醉下建立经皮肾取石通道, 在肾镜直视下寻找结石, 并用钬激光击碎结石, 利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲洗出碎石, 较大的结石由鳄嘴取石钳夹出, 合并肾盂输尿管连接部狭窄用钬激光切开。术后常规留置F5~F8双J管和F14~F16硅胶管为肾造瘘管。若术中出血明显致视野不清, 先夹闭深造瘘管, 待术后5~7d再行二期碎石取石术。

1.3 结果

304例手术过程基本顺利, 平均手术时间82min, 术中平均出血量200ml, 其中输血20例 (6.6%) 。术后复查X线腹部平片, 结石取净274例 (90.1%) , 其中一次性结石取净238例 (包括多通道6例) , 二次取净结石36例;2例 (0.7%) 残留结石行体外冲击波碎石治疗;28例 (9.2%) 因视野不清改为二期手术, 术后平均住院7d。38例 (12.5%) 患者因术中操作时间过长有呼吸困难、胸闷、烦躁表现, 暂停手术, 予二期延期手术。术后出现发热10例 (3.3%) , 未见严重并发症。266例 (87.5%) 获得随访2个月至2年, 未见明显结石复发, 肾功能正常。

2 讨论

经皮肾镜取石术已成为治疗复杂上尿路结石的首选方法, 包括三大步骤:穿刺、建立经皮肾通道和腔内碎石取石, 建立适当的经皮肾通道是手术成功的关键[1]。笔者认为, B超能实时观察穿刺针经过的结构, 可以清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石部位、肾实质厚度, 以及穿刺针角度、方向和深度。同时, 还能避开肾内较大的血管及腹腔器官、胸膜等, 从而有效降低出血、损伤周围器官及气胸等并发症的发生率, 且对人体健康无损害[2]。

从某种程度来说, 集合系统扩张越明显, 穿刺越容易。但对于某些类型的铸形结石, 即使集合系统不扩张, 因结石大, 穿刺目标大, 也容易穿刺成功。注意尽量使导丝在肾内盘曲, 达到顺利扩张通道的目的。当肾积水不明显时, 用穿刺针在B超定位下反复试探推移结石, 必要时经输尿管导管注水扩大空间, 以利于导丝置入。在扩张过程中, 扩张管应与导丝方向完全一致, 同时轻微抽插导丝, 如有阻力表明二者存在成角现象, 必须及时调整。对于单通道难以取净结石的, 可以选择多通道穿刺, 但各个穿刺点应保持2cm以上的间距, 避免因距离过近造成肾实质撕裂性损伤。若术中出血导致视野模糊经冲洗无效时, 应及时停止手术, 放置肾造瘘管并夹闭管腔, 应用止血药, 5~7d后再行二期取石术。另外, 当角度和视野受限不能完成对复杂铸形结石操作时, 不能强求施行手术。对于一些通过单个微造瘘通道难以取尽的鹿角形结石, 随着经验的积累, 需建立双通道甚至三通道取石。

本文结果显示, 微创经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管上段结石, 出血少, 恢复快, 并发症少, 住院时间较短, 具有创伤小、取石率高等优点。

参考文献

[1]刘志, 陈永骞, 王金铭, 等.超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 21 (10) :743-744.

经输尿管镜取石 篇9

【摘要】目的 比较微创经皮肾穿刺取石术与经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的方法。方法 从1996年6月到2004年6月，对202例单侧输尿管上段结石的患者，92例采用MPCNL进行治疗；110例采用URL治疗后，46例接受辅助的ESWL治疗。结果 MPCNL组术后3d结石清除率为94.6%，术后1个月结石清除率为100%。URL术后3d结石清除率为20.9%，术后1个月的结石清除率为84.5，均显著低于MPCNL组。结论 微创经皮肾穿刺取石治疗嵌顿性输尿管上段结石有很高的结石清除率；经尿道输尿管镜手术治疗效果稍差，可以联合体外冲击波碎石来提高疗效。

【关键词】输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术

【Abstract】Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in management of upper ureteric calculi， compared with transurethral ureteroscope lithotripsy. Methods A total of 202 patients were diagnosed as having upper urteric calculi， 92 of whom accepted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， and 110 accepted transurethral ureteroscopic lithotripsy. Of them 46 patients accepted auxiliary extracorporeal shock wave lithotripsy afterwards. The stonefree rate was recorded in 3 days and 1 month postoperation. Results 3 days and 1 month after MPCNL， the stonefree rate was 97.8% and 100% respectively. 3 days after URL， the stonefree rate was 20.9%. A month after the auxiliary ESWL， the stonefree rate was 84.5%. Conclusion High stonefree rate can be obtained with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for impacted upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy， but the result can be improved with auxiliary ESWL.

【key words 】ureteric calculi； ureterscope； percutaneous nephrolithotomy

【中圖分类号】R699 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0022-01

不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石，目前多首选体外冲击波碎石[1]。但是对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲、合并同侧肾结石、严重肾功能不全的病例，ESWL的疗效多不理想[2-3]。20013年6月至2014年6月，我们对临床诊断为嵌顿性输尿管上段结石的患者202例，分别采用微创经皮肾穿刺取石术和经尿道输尿管镜碎石术为主的两种方法进行治疗，对其临床疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者202例，男118例，女84例；年龄17-77岁，平均年龄为45岁；左侧输尿管结石87例，右侧115例。腰部疼痛或不适151例，尿路刺激症状44例，肉眼血尿37例，无症状体检发现结石27例，ESWL治疗失败6例。术前所有患者都接受泌尿系B超、IVP检查，根据结石近端存在中度以上肾积水或确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石并入选。其中157例中度肾积水，43例重度肾积水；18例确知结石停留在同一部位超过2个月；所有结石位于第1-5腰椎之间。URL组110例，男61例，女49例，结石大小7mm×5mm至25mm×14mm，平均大小为16mm×9mm。MPCNL组，男57例，女35例，结石大小7mm×4mm至31mm×17mm，结石平均大小18mm×8mm，其中3例结石位于第5腰椎平面。

1.2 治疗方法 MPCNL组接受微创经皮肾穿刺取石术治疗。术中于患侧插入F4-6的输尿管导管，在C臂X线机辅助定位下，采用俯卧位腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，少数病例采用第十肋下穿刺上盏，通道扩张至F14-16，引入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，找到肾盂后进入输尿管，用气压弹道碎石杆击碎结石，用取石钳钳夹及灌注冲洗的方法将结石取出，合并炎性息肉的可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术治疗。采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜进入患侧输尿管，少数结石较小可以直接钳夹或击裂后将碎块取出，部分结石能够用弹道碎石器击碎成最大径≤4mm的碎石。对于由于液体灌注和碎石使较大碎石反流回肾脏的结石，于手术后3d内复查KUB或B超，必要时联合一次ESWL治疗。两组皆术中患侧放置双J管，1个月后复诊时拔除。

1.3 评估方法 两组术后3d内都接受KUB或B超复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径≤4mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。

1.4 统计学方法 使用统计学SPSS软件，两组结石大小和血红蛋白下降之间的差异采用两样本t检验，以P<0.05为有统计学意义。两组结石清除率和发热率的差异采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

URL组，术后3d复查，结石清除率为20.9%，临床治疗成功率为58.2%，其中46例需接受ESWL辅助治疗一次，1个月后的结石清除率为84.5%；住院期间血红蛋白下降平均为g/L。有10%患者的体温超过38.5℃。MPCNL组，术后3d内复查，结石清除率为94.6%，临床治疗成功率为100%，1个月后复查的结石清除率为100%。住院期间患者血红蛋白下降平均为g/L，没有患者需要输血治疗。只有7.6%患者的体温超过38.5℃。URL组平均住院时间5.4d，MPCNL组平均住院时间8.2d，前组住院费用比后者约低近一半。根据统计学分析，两组在结石大小、术后发热和血红蛋白下降之间的差异没有统计学意义；而两组在术后3d结石清除率和术后1个月结石清除率之间的差异有显著的统计学意义。

3 讨论

对于嵌顿性输尿管上段结石，单纯采用ESWL的疗效并不理想。Srivastava等治疗输尿管上段结石，并将其分为嵌顿性和非嵌顿性两组，对于结石近端没有或轻度积水的病例定为非嵌顿性，单用ESWL治疗获得93%的成功率；对结石近端存在中至重度积水的病例认定为嵌顿性，单用ESWL治疗的成功率只有35%。

Kumar等使用传统的经皮肾镜手术治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，获得86%的结石清除率，并认为疗效要明显好于ESWL[4]。Srivastava等使用传统的经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，由于存在扩张工作通道大，术中出血比较多，术后并发症也比较多，而且由于镜体粗大，多只能處理腰3以上的结石。随着近几年微创经皮肾穿刺取石术的开展，Jackman和Lahme等总结认为它具有创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点[56]。Maheshwari等通过顺行的经皮输尿管镜手术治疗嵌顿的输尿管上段结石，3个月后复查的结石清除率为100%，而逆行的输尿管镜手术的结石清除率为85%[7]。我们体会使用微创经皮肾穿刺取石，以F8/9.8纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜操作，在嵌顿的输尿管结石引起扩张的肾盏和肾盂的空间里，硬输尿管镜能够较容易地到达扩张的输尿管上段来处理结石，理论上可以处理所有上段的结石；在术中先行留置的输尿管导管，避免了较大的结石碎块进入到输尿管远端的可能，并且可以通过留置的输尿管导管注水，逆行冲洗而保持视野清楚和辅助取石，再结合钳夹和灌注冲洗设备的应用，可以获得极高的结石清除率；由于只采用F14-16的肾造瘘通道，要比传统F30-36的肾造瘘通道对肾脏的损伤小得多，几乎可以避免肾实质撕裂引起叶间血管损伤而造成的大量出血，术后患者血常规的变化也有力地说明了这一点；对于合并有同侧肾脏结石或UPJ狭窄者，使用MPCNL可以在手术中同时进行处理。采用微创经皮肾穿刺取石治疗嵌顿性输尿管上段结石，虽然术中绝大多数患者的结石都能够被清除，但是仍然存在术中部分碎石停留在输尿管中下段，甚至是反流到肾脏的可能。我们统计的92例采用MPCNL治疗的患者中，术后3d复查，2例有碎石反流到肾脏未能被完全清除，3例输尿管中下段有残留小碎石。

Robert等的治疗经验显示，经尿道输尿管镜下气压弹道碎石结石清除率相对较低，主要原因是有31%的结石及其碎块在手术中反流到肾脏，而需要辅助的ESWL治疗，对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，结石距肾脏很近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易返流回肾脏，失去术中继续治疗机会。对于这类结石，我们认为手术中将结石取出的可能性不大，所以不能为了能将结石取出，而使输尿管镜反复进出输尿管，导致输尿管不必要的损伤。在不能将结石取出时，手术的目的应集中在将结石尽量击碎，以利碎石自行排出。对于比较大的残留于输尿管和肾脏的碎石可以联合ESWL治疗，来增加其排出机会，从而提高疗效。

从我们研究结果来看，对于嵌顿性输尿管上段结石，采用MNCNL和URL治疗，各有自己的优缺点。MPCNL组与URL组比较，住院费用更高，住院时间也较长，但MPCNL组术后3d及术后1个月的结石清除率均明显高于URL组，疗效更为确切。MPCNL组的血红蛋白下降值及术后发热与URL组比较，无统计学差异，MPCNL治疗并不会增加更多的术后并发症，但因术中需要经皮肾造瘘，仍有一定的创伤。而URL虽然不需要再建立手术通道，但是疗效要差一些，很多时候需要联合ESWL治疗来提高疗效。

参考文献

[1]Daniel J， Painter， Francis X， et al. New concepts in the treatment of ureteral calculi [J]. Curr Opin Urol， 2001，11：373378.

[2]Srivastava A， Ahlawat R， Kumar A， et al. Management of impacted upper ureteric calculi： Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy [J]. Br J Urol， 1992，70：252257.

[3]Park H， Park M， Park T. Two year experience with ureteral stones： extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic manipulation [J]. J Endourol， 1998， 12：501504.

[4]Kumar V， Ahlawat R， Banjeree GK， et al. Percutaneous ureterolitholapaxy： the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi [J]. Arch Esp Urol， 1996， 49：8691.

[5]Jackman SV， Docimo SG， Cadeddu JA， et al. The ‘minipere technique： a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy [J]. World J Urol， 1998，16：371374.

[6]Lahme S， Bichler KH， Strohmaire WH， et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones [J]. Eur Urol， 2001， 40：619624.

[7]Maheshwar PN， Oswal AT， Andankar M， et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi [J]. J Endourol， 1999，13：441444.

经输尿管镜取石 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月~2012年2月期间我科接受URL治疗的184例输尿管中下段结石患者, 男性123例, 女性61例;年龄12-83岁, 平均50.8岁;输尿管中段结石37例, 下段结石147例;曾进行过体外冲击波碎石术23例, 有开放手术史3例。所有患者通过腹部超声、腹部平片、静脉尿路造影、CT等检查确诊。

1.2 材料Wor F8.0/9.8F输尿管硬镜, 杭州HAWK腔内气压弹道碎石机, ISA-III医用加压器。

1.3 治疗方法

术前给予患者尿常规、尿培养检查, 有尿路感染的患者给予抗感染治疗。采用连续硬膜外麻醉或腰麻, 取截石位;在8.0/9.8F输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱, 在F3输尿管导管引导下直接进入输尿管内, 缓慢进镜至结石下缘, 仔细观察结石周围输尿管的情况, 置入气压弹道碎石杆击碎结石。术中使用灌注泵, 保持视野清楚, 如结石被息肉或肉芽包裹, 先予异物钳摘除部分, 露出结石下端, 自结石边缘开始碎石, 把结石粉碎至3mm以下, 开始连续冲击式碎石, 用异物钳取出较大的碎石块, 小于3mm的碎石可等待其自行排出, 碎石后常规放置F5双J管。术后2~3d常规复查KUB, 了解双J管位置及结石清除率, 术后3~4周膀胱镜下将双J管拔出。

2 结果

182例患者入镜成功, 手术时间20~70min, 平均为35min;5例患者有输尿管穿孔或假道形成;2例患者改为开放手术, 无输尿管断裂和套脱;住院时间平均为6d。

3 讨论

气压弹道碎石技术在20世纪90年代初用于临床泌尿外科, 碎石技术其原理是利用压缩气体产生的猝发气流驱动碎石手柄内的子弹体, 子弹体高速运动撞击碎石杆, 碎石杆冲击结石将结石击碎[3]。它的能量是机械动能, 没有电, 热的产生, 影响之前和之后的幅度不超过2.0mm, 只对黏膜造成轻度水肿, 出血轻微和短期的损害, 但没有长期的影响。

输尿管中下段结石体外震波碎石失败, 结石部位往往存在严重的炎症, 许多碎石外有息肉包裹, 不易排出。硬性输尿管镜可以通过炎性包裹在结石下方进行有效的治疗, 从而避免了传统的开放手术[4]。笔者认为, 嵌在结石附近的输尿管黏膜因长期刺激而形成息肉, 这种情况下, 可以先进后退, 等观察清楚管腔内的情况后, 再进镜;同时, 灌注泵的流量应尽可能小, 以减少结石移位;如能见度差, 可以稍微加压注水, 使息肉向四周扩散倾斜, 露出结石;不影响视野的息肉不需要处理, 以避免出血, 以免造成视力模糊和影响手术。在输尿管狭窄的情况下, 应该后退输尿管镜, 看到狭窄及结石, 然后进镜, 如果仍然无法看到, 可以尝试导丝穿过狭窄段, 然后再进镜, 不要强行向前, 否则容易导致撕裂或穿孔[5]。此外, 结石近端输尿管扩张迂回甚至倒闭形成N型的变化时, 很容易导致输尿管穿孔。如果输尿管损伤, 应终止治疗, 留置J管, 或改行开放手术, 以避免加重损伤。

是否成功进镜是输尿管镜下进行气压弹道碎石的先决条件, 结石清理治疗的关键和目的: (1) 了解输尿管的解剖和生理学结构, 在输尿管导管引导下能够顺利进镜, 动作轻柔, 通常可以成功。 (2) 输尿管镜上行过程中, 始终保持管腔位于视野中央, 应该考虑输尿管蠕动的生理弧度, 在能见度低或狭窄处, 在看不清的弯曲处, 应稍微后退一些, 然后在确保看清的情况下再进镜[6]。 (3) 输尿管镜进入, 在不影响视野清晰的情况下, 可减少或关闭灌注泵压力, 以便观察结石位置, 大小, 形状, 带或不带息肉和包裹。 (4) 减少输尿管镜进出次数, 尽可能将结石击碎至3mm以下, 大结石可以用取石钳取出, 以避免反复取石, 以减少输尿管壁的损害。 (5) 严格注意适应症和禁忌症, 以减少并发症的发生率。 (6) 输尿管镜阻力太大, 很难拔出来时, 不可蛮力硬扯, 避免可能引起的输尿管痉挛, 可加强麻醉, 或经镜体注入润滑剂或利多卡因。注意插入导管引流肾内液体, 以减少肾内压力。

URL应用也存在一定的局限性, 如治疗输尿管上段结石, 主要的原因如下: (1) 运用输尿管镜治疗输尿管上段结石时, 输尿管镜需要插入相对较长的距离, 穿过两处生理狭窄处, 而且输尿管上段的结石在术中的镜下视野会受到呼吸等因素的明显影响, 操作起来相对困难。 (2) 结石在上段输尿管会引起上段输尿管扩张, 结石因灌注或者被碎石杆冲击的过程后, 较易再次返回肾内。 (3) 如果碎石的过程时间较长, 灌注和冲洗的量较大, 肾孟内的压力就会过高, 可能会出现严重的泌尿系感染、发热, 甚至休克等症状。因此使用URL治疗输尿管上段结石的成功率仍然较低, 但对于治疗输尿管中下段的结石, URL仍是首选的治疗方法, 尤其是针对梗阻较重的单侧多发结石的患者, 或者是已经导致肾功能不全的患者必需尽快解除梗阻时, 也以选择URL为佳。

总之, 输尿管镜取石快速、有效地去除中下段输尿管结石, 使梗阻快速解除, 快速消除病人的痛苦, 创伤小, 恢复快, 已经成为绝大多数输尿管结石患者的首选方法治疗。

摘要：目的 探讨输尿管镜取石术 (URL) 治疗输尿管中下段结石疗效及安全性。方法 选择2009年7月2012年2月期间我科收治的184例输尿管中下段结石患者作为研究对象, 所有患者均接受输尿管镜取石术治疗, 现观察上述患者的疗效。结果 182例患者入镜成功, 手术时间2070min, 平均为35min, 5例患者有输尿管穿孔或假道形成;2例患者改为开放手术, 无输尿管断裂和套脱;住院时间平均为6d。结论 URL治疗输尿管中下段结石患者具有安全有效、结石清除率高、并发症少、恢复快等优点。

关键词：输尿管镜取石术,输尿管中下段结石,并发症,疗效

参考文献

[1]李建昌, 张会清, 张英杰, 等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (3) :251.

[2]谢军, 陈光耀, 梁健峰, 等.上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭的急诊处置[J].现代医院, 2009, 9 (5) :53.

[3]方冬生, 王书华, 朱建伟.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床分析[J].中国现代手术学杂志, 2008, 12 (2) :106.

[4]卓文利, 徐廷昭, 林文洪, 等.输尿管镜手术并发症分析与防治[J].临床泌尿外科杂志, 2008, 23 (12) :903.

[5]张正星.泌尿系上尿路结石伴肾功能衰竭的急诊处理[J].当代医学, 2007 (15) :68.