结石外科学

结石外科学（精选8篇）

结石外科学 篇1

摘要：随着科学技术的发展,泌尿系统结石的治疗方法 已由传统的开放性手术转向以微创为主导的治疗方法 。近年来,新的设备和生物材料不断出现,使结石治疗的手段和方法 也不断进步。

关键词：泌尿系统结石,治疗,进展

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病,我国人群中的患病率约为120/10万~6025/10万[1],且其发病率有上升趋势。近二十年来,泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法,本文将对泌尿系统结石的治疗进展进行综述。

1 体外冲击波碎石术

1980年首台ESWL的问世使传统开放性取石术大幅下降,目前已成为当今国际上治疗泌尿系统结石的标准方法。ESWL(Extracorporeal Shock Wave Lithotipsy)已被用于治疗整个尿路结石,但肾下盏结石仍受限制。对于同时伴有出血性疾病、失代偿性血管疾病、妊娠、极度肥胖、肾功能不全等均不可采用ESWL。ESWL治疗成功的关键因素包括:结石大小、位置、化学组成、硬度及对侧肾的状态等。2006年欧洲泌尿外科学会(EUA)泌尿系统结石诊疗指南建议ESWL是治疗直径<2 cm肾盂结石的首选方法[2]。对于直径<2 cm的结石,其成功率高达到90%,当结石直径>2 cm,成功率则显著下降[3]。目前,ESWL仍是治疗儿童上尿路结石的首选方法。但不可忽视这一治疗手段的合并症问题,主要有肾损伤、肾被膜下血肿、石街形成等,罕见合并症有腹膜后血肿、肠穿孔等,因此如果需要重复治疗,冲击波治疗的次数和能量应该受到限制。2006年EUA泌尿系统结石诊疗指南推荐ESWL的治疗次数不应超过3~5次,连续两次运用ESWL治疗肾结石的间隔时间应在10~14 d,以利于肾组织挫伤的修复[2]。

2 输尿管镜碎石术

URL(Ureteroscope Lithotripsy)虽然疗效较ESWL更为肯定,创伤较经皮肾镜取石术更小,但其仍不被认为是治疗肾结石的首选方法。URL主要用于治疗ESWL失败、合并漏斗狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质患者及有骨骼畸形、出血体质患者的结石。体内碎石器械包括液电(EHL)、超声(USL)、气压弹道(PL)和激光(LL)等。由于EHL对周围组织损伤较大,USL的碎石效率不高,两者的应用都逐渐减少。PL为机械能,对黏膜损伤轻微,但碎石过程中可能发生结石迁移,且需直的工作通道,不适用于软镜。目前使用较多的是钬激光(Ho:YAG),其探头的高能量可使结石气化,从而粉碎结石,使其易于排出,且碎石不受结石颜色和成分的影响,同时可汽化清除并存的肉芽或炎性息肉。钬激光的方向性较好,95%的能量可被周围5 mm的水递质吸收,因此使用安全,不易引起周围组织损伤,是目前比较理想的碎石激光器。Sorer[4]等2002年报道了598例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性,结石完全清除率为97%,术后仅有0.35%的患者出现输尿管狭窄。目前,首选输尿管镜来治疗输尿管中下段结石已成为一种发展趋势。输尿管镜取石后以往常规放置双“J”管引流,现在观点认为若操作顺利,创伤小的患者可无需放置[5]。

3 经皮肾镜取石术

自从1976年Ferstrom首次报道了经皮肾镜取石后,此项技术成为治疗上尿路结石的一种常用方法。但在ESWL技术出现以后,肾镜的应用逐渐减少,目前主要应用于治疗复杂性肾结石。传统上公认的适应证为:>2 cm的肾结石、鹿角形结石、胱氨酸结石、需可靠取出结石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失败、患者体型不适用ESWL者以及儿童。目前,国外较多采用小型化PCNL(Miniaturised Instrument For Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL)技术,此种肾镜直径12F,鞘的直径为15F,Lahme[6]等认为其优点是适用于较大结石,尤其是下盏结石,优点是手术时间短、损伤小、残留结石的几率小,但由于视野缩小以及鞘的直径受限制,所以不适用于大的铸形结石和大的鹿角形结石。国内则大多数采用经皮肾穿刺微造瘘和输尿管镜直视下腔内碎石的方法,用输尿管镜代替肾镜,因为输尿管镜轻便纤细,不需扩张出太大的通道,应用起来更加安全,创伤更小。同时结合使用超声、气压弹道及钬激光等碎石技术,可明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率,手术时间显著缩短,复杂性结石的清除率也能达到84%[7],该技术已成为复杂性肾结石如铸型结石的常规治疗方法。

4 腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术

1979年Wichham首次应用腹腔镜行输尿管切开取石术,近10余年来,随着器械的不断改进,腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用,腹腔镜在泌尿外科得到广泛的应用。目前认为,腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术适用于无法行ESWL、URL或失败的肾外型肾盂结石以及中上段较大、较硬或嵌顿时间较长的输尿管结石。文献报道腹腔镜手术治疗各种类型肾结石的结石清除率约为93%,且并发症较少[8]。该技术损伤小、安全有效、恢复快,但较ESWL、逆行和顺行URS稍复杂。因此,只有URL和ESWL失败后才宜选用。对有症状的肾盏憩室结石,腹腔镜被认为是有效的治疗措施,腹腔镜手术可能更为适宜,尤其是对外覆肾皮质较薄者,腹腔镜可缝合肾盏憩室颈部切口,可用氩气刀电灼憩室腔,最大限度减少损伤并可治疗解剖异常。

5 开放手术

自20世纪90年代以来,作为传统方法的开放手术在泌尿系统结石治疗中处于有限的从属地位,其疗效肯定,但损伤较大。目前手术指征已局限为:复杂肾结石、ESWL及内腔镜治疗失败、合并解剖结构异常如肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻、漏斗部狭窄和(或)肾盏憩室结石、病态肥胖症及合并其他疾病者。近年来,开放手术的技术也不断提高,赵国防[9]等报道了对45例复杂性肾内型肾盂结石患者采用原位低温阻断肾动静脉、自非萎缩线切开肾实质取出结石的方法,结石一次取净率为95.6%。

近年来由ESWL转向内镜治疗的趋势更为明显,随着科技水平的不断发展,会有更为先进的技术、设备和生物材料出现,这些都将使结石的微创治疗更为安全和有效。因此在选择治疗方法时,需综合考虑结石的特点、肾脏系统的环境、患者的自身情况以及术者的具体条件等,不宜盲目追求,为患者作出最合理的选择。

参考文献

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[3]桂志明,钟文.肾结石外科治疗新进展.中国微创外科杂志,2009,3(3):230-233.

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[5]黄莆初,王良圣,魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析.临床泌尿外科杂志,2002,17(8):413-414.

[6]Lahme S,Bichler KH,Strehmaier W L,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones,Eur Urol,2001,40:619-624.

[7]徐耀庭.腔内泌尿外科的发展现状与操作思路.中国现代手术学杂志,2003,10(5):325-328.

[8]Nambirajan T,Jeschke S,Albqamin L,et al.Role of laparoscopy in management of renal stones;single-center experience and review of literature.J Endourol,2005,19(3):353-359.

[9]赵国防,李志斌,胡毅.原位低温阻断肾动静脉肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石.广西医学,2003,25(5):723.

结石外科学 篇2

7月16日，由山东省医学会主办、我院承办的山东省医学会泌尿外科分会结石学组年会暨全国泌尿结石诊疗新技术研讨会在医院9号楼七楼学术报告厅举行。医院院长任春娥教授、党委书记李志华教授、山东省医学会泌尿外科分会主任委员徐忠华教授、山东省医学会泌尿外科分会结石学组组长张龙洋教授、华中科技大学同济文昌医院詹鹰教授、南京大学医学院附属鼓楼医院孙西钊教授等专家出席开幕式。

任春娥教授代表医院为大会致欢迎辞，徐忠华教授、张龙洋教授等分别为大会致辞。会议由我院泌尿外科主任刘伟光教授主持。来自全国各地近300名泌尿外科专家同仁参加了会议。

会上，来自北京、南京、浙江、武汉、河南等全国各地及我省各地区的泌尿外科权威专家分别就泌尿外科结石性疾病的诊断、治疗、预防以及病因探究等热点、难点问题做了精彩报告。同时，与会专家针对我院收治的大量泌尿系结石疑难病例，进行了高水平的手术演示，手术所采用的的电子输尿管软镜、超微通道经皮肾镜、超细纤维输尿管软镜、智能控制灌注吸引清石辅助系统、大功率钬激光、软镜专用钬激光等技术和设备均达到国际先进水平，现场讨论热烈，学术氛围浓厚，专家们精彩的演讲和手术演示赢得了与会人员的一致好评。

肝内胆管结石的外科治疗 篇3

我院1995年2月至2007年5月共收治肝內胆管结石患者186例中, 男性90例, 女性96例;年龄21～76岁。经历1-3次胆道手术史者1 8例 (9.7%) , 其中胆道切开取石外引流者1 1例 (6 0.1%) , 胆管切开取石内引流者7例 (38.9%) ;有反复黄疸史者182例 (97.8%) ;所有患者均有反复发作胆管炎症状。术前均经B超、C T、经皮肝穿刺胆管造影 (P T C) 单独或联合诊断或术中经胆道造影 (E R C P) 、内镜逆行胰胆管造影 (M R C P) 单独或联合诊断或术中经胆道镜探查或胆道造影而诊断, 并经手术证实。

1.1 结石部位

单纯左肝管结石92例 (49.5%) , 单纯右肝管结石30例 (16.1%) , 左右肝管结石64例 (34.4%) , 合并肝外胆管结石72例 (38.7%) 。

1.2 伴随病理情况

合并肝内胆管狭窄76例 (40.9%) , 其中单纯左肝管狭窄 (含开口处) 34例 (44.7%) , 单纯右肝管狭窄 (含开口处) 20例 (26.3%) , 左右肝管均狭窄22例 (含开口处) (28.9%) , 有4例合并肝外胆管狭窄;合并胆管癌7例 (3.8%) ;合并胆汁性肝硬化1 8例 (9.7%) ;合并部分肝萎缩16例 (8.6%) ;合并肝脓肿2例 (1.1%) ;合并Carolis病4例;合并Mirrizi综合征1例 (0.5%) 。

1.3 手术方式

行胆管切开取石外引流术57例 (30.6%) , 胆管切开取石十二指肠内引流3例 (1.6%) , 胆管切开取石空肠内引流58例 (31.2%) , 肝叶或肝段切除18例 (9.7%) , 肝叶或肝段切除加胆道探查外引流术10例 (5.4%) , 肝叶或肝段切除加胆道内引流术40例 (21.5%) 。

1.4 附加术式和术中术后辅助方法

术中附加肝实质切开取石者6例, 内引流时行肝内胆管支撑者8例, 术中及术后辅助胆管造影者20例, 术中及术后辅助胆管镜检查88例。术中及术后辅助胆管镜取石者66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外因留着常规胆管造影。

1.5 疗效判断标准

优良:随访期间无明显症状或有症状但不影响生活或工作者;差:随访期间症状明显影响生活或工作者;死亡:指住院期间死亡。

2 结果

2.1 随访情况、各手术方式的治疗及残石比较

全组获随访者165例 (占88.7%) , 随访时间为术后6个月至14年之间。各手术的随访及其疗效和残石的比较见表1, 肝叶 (段) 切除 (包括附加内外引流术) 和非肝叶 (段) 切除治疗和残石的比较见表2。

2.2 纤维胆管镜检查和取石

全组术中经切开的胆管或肝断面的胆管取石以及术后经T管外引流的窦道取石共66例, 其中59例取尽, 取尽率达89.4%。

2.3 手术并发症及死亡原因

手术并发症共19例, 发生率为10.2%。具体并发症为:切口感染5例 (26.3%) , 胆瘘2例 (10.5%) , 肝功能衰竭1例 (5.3%) 。全组共5例住院期间死亡, 总死亡率为 (2.7%) ;主要死亡原因为肝衰、膈下感染、胆瘘、胆管感染、胆管出血等。

3 讨论

肝内胆管结石外科治疗的方针为“解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流”, 在现时认识有效的[1]。但这需要以病理改变和术者的认识、经验为依据, 既要避免治疗中的一般化, 又要避免一律化, 应该谨慎合理的处理[2]。

作者体会, 肝叶 (段) 切除术是治疗肝内胆管结石的极重要的外科手段, 具有集中切除病灶, 除尽结石的特点, 而且还可同时清除肝内严重变形和狭窄的胆管, 解决了梗阻问题, 是目前较为满意的手术方式。本研究186例肝内胆管结石患者的外科治疗中, 有68例行肝叶或肝段切除术, 优良率达88.5%, 明显高于非肝叶或肝段切除术44.2%, 表明肝叶或肝段切除术治疗肝内胆管结石效果相当满意。肝内胆管结石病发肝胆管癌约占肝内胆管结石手术病例的1.5%, 或施行肝切除术病例的5%～10%, 因而引起临床重视[3]。本组合并胆管癌7例 (3.8%) , 其中1例为第2例手术。根据肝内胆管结合高发癌变现象, 亦支持对肝内胆管结石症应早行肝叶切除。

目前, 多将胆肠内引流术作为胆管梗阻及感染病灶去除后保证胆汁引流通畅的措施, 是一种合理的辅助措施。但吻合口上方的梗阻如未解除, 则不能发挥其应有的价值。故应在2～3级肝内胆管取尽结石和纠正狭窄后, 行2～3及胆管和肠管大口径吻合即盆式吻合。

单纯胆管切开取石引流术手术对少数病程段、结石数目少、局限于较大肝内胆管的患者可作为确定性手术[4]。本院行单纯胆管切开取石加外引流术或随访优良率59.2%, 残石率高达51.0%, 仅优于胆管十二指肠吻合术, 但却远远差于本组他术式, 故应严格选择好此术式的适应症。

手术中配合使用胆管镜可减少残石的发生率, 同时可以用于治疗某些胆管狭窄;对有结石残留患者, 术后经T型管或皮下隧道应用胆管镜碎石或取石使残石发生率进一步降低[5,6]。本组术中及术后辅助胆管镜检查88例, 术中及术后辅助胆管取石66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外引流者术后常规行胆管造影。术后取石均经T管, 术中及术后的辅助胆管镜取石66例中59例取尽, 取尽率达89.4%, 提高了手术的质量, 且使相当残石免受再手术之苦。所以纤维管镜在肝内胆管的外科治疗中有极为重要的临床辅助价值, 可弥补手术的不足, 值得推广, 若与术中、后胆管造影联合使用效果更好。

参考文献

[1]黄志强.肝內胆管结石治疗的现状与展望［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志, 2001, 8 (2) :65～66.

[2]刘永雄.肝胆管结石诊疗现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志, 1998, 5 (2) :65～66.

[3]黄志强, 韩本立, 袁玫.肝內胆管结石与肝胆管癌［Ｊ］．中华外科杂志，1981, 19:463～464.

[4]石景森.肝內胆管结石的术式选择［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，2000, 7 (2) :105～106.

[5]马利林, 陆丽萍, 许青, 等.纤维胆道镜在肝內胆管结石系统性治疗中的作用[J].外科理论与实践, 2002, 7 (3) :193～195.

结石外科学 篇4

资料与方法

2013年1月-2014年1月收治胆结石患者100例, 男41例, 女59例;年龄46~85岁, 平均 (58.2±12.1) 岁;病程1~12年, 平均 (2.9±0.4) 年。将所有患者随机分成观察组与对照组, 各50例。两组在年龄、性别、文化程度、病情等方面差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

手术方法:给予两组患者相同外科手术治疗, 具体如下:对患者进行气管插管全身麻醉;根据患者实际病情选择行胆囊切除术、胆管探查术、胆囊造瘘术等外科手术。

临床常规护理: (1) 术前观察与检查:患者入院后, 护理人员需对其症状进行严密观察, 了解患者是否存在腹痛、发热、寒颤、黄疸以及血压下降等症状。同时, 手术开始前护理人员还需要对患者进行各项常规检查, 尤其是要进行肝功、肾功等检查, 并将各项观察及检查资料交给主治医生以帮助医生制定合适的手术方案。 (2) 特殊处理:针对患者存在的特殊情况, 在手术开始前我们一般要对患者进行特殊处理。例如:对合并急性胆道感染患者需要行鼻胆管引流处理, 而且在引流处理过程中护理人员需要及时记录引出胆汁的颜色、流量等, 并做好预防引流管堵塞工作[3]。 (3) 临床诊断护理:采用经皮肝穿刺胆道造影对患者进行检查诊断后, 护理人员需采取相应措施以预防穿刺孔出血、胆管炎、胆漏等。 (4) 引流管护理:手术后通常需要置T管或U管引流, 此时护理人员需对患者进行细心护理以避免管道脱落或堵塞。例如:指导患者正确翻身以及下床活动;及时观察引出液体的颜色、性质及流量以决定是否需拔出引流管;嘱咐患者多喝淡盐水等以补充水分和电解质, 维护体内水电解质平衡, 避免出现脱水症状[4];若腹腔引流管内流出不凝血, 护理人员则要及时通知医生进行急诊手术处理。 (5) 并发症预防:肝胆管结石手术后常见并发症有胆漏、膈下肿胀、急性胰腺炎等, 对此护理人员在术后要采取有效措施预防以上并发症的发生。例如:术后严密观察患者的临床症状及时发现引流胆汁的颜色变化, 从而有效预防并尽早控制胆漏的出现。

优质护理方法: (1) 术前健康教育:患者入院后, 护理人员要向其讲解有关肝胆管结石的发病原因、常见症状、预防方法等健康知识。同时向患者介绍所采用的外科手术方法、流程以及施术者基本资料等, 并结合我院以往成功案例对患者进行鼓励, 从而增强其对手术治疗的信心, 确保手术顺利开展。 (2) 术前心理指导:护士要密切关注患者的心理及情绪变化, 主动与患者进行沟通交流, 加强与患者的沟通, 多倾听患者的内心感受, 与患者建立良好关系。同时, 护理人员需训练患者掌握自我情绪调节方法, 从而确保患者在围术期间始终保持良好的心态, 进而提高手术成功几率。 (3) 饮食护理:向患者强调合理饮食的重要性, 并指导患者养成良好的饮食习惯。嘱咐患者多食用清淡、低脂肪、高维生素以及容易消化的食物, 并且每次进食需细嚼慢咽, 切忌暴饮暴食。另外, 禁止患者食用辛辣等刺激性强的食物;同时, 还要叮嘱患者每日保证充足饮水。 (4) 出院前指导:患者出院前, 医护人员还需对其进行必要的叮嘱, 包括:嘱咐患者多休息、做好保暖工作以预防感冒;叮嘱患者在恢复期间尽量不到公共场所活动;叮嘱患者出院后需定期回院检查、更换引流管等。

观察指标[5]:本研究我们需要观察统计两组患者术后排气时间、住院时间及并发症发生情况等, 并且需计算并发症发生率;同时, 计算治疗总有效率。

疗效判定标准[6]: (1) 痊愈:患者相关临床症状完全消失, 且经影像检查确认结石完全消失; (2) 显效:相关临床症状明显改善, 经检查确认结石缩小>50%; (3) 有效:相关临床症状有所改善, 结石有所减小, 但减小不明显; (4) 无效:相关症状无改善或加重, 结石大小无明显变化。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

注:与对照组相比, *P<0.05。

注:P<0.05。

统计学方法:采用SPSS 18.0软件进行统计学分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 进行t检验;计数资料采用百分比表示, 进行χ2检验;P<0.05说明差异具有统计学意义。

结果

两组治疗结果分析:观察组术后排气时间、住院时间及并发症发生率均明显优于对照组;两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

两组治疗疗效比较:观察组治疗总有效率98.0%, 对照组治疗总有效率80.0%;观察组高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

讨论

结石病虽是常见外科急腹症之一, 但是其临床治疗的每一步都存在风险, 因此我们在给予患者常规外科手术治疗及常规护理的同时, 还需要给予其必要的心理干预、健康教育及生活指导等, 从而确保手术的顺利进行, 降低术后并发症发生率, 加快术后恢复[7]。

本文研究发现, 在常规护理的基础上接受优质护理干预的观察组患者的术后排气时间、住院时间及并发症发生率明显优于对照组;另外, 观察组治疗总有效率明显高于对照组。以上结果表明, 肝胆管结石患者围术期给予患者包括心理护理、饮食指导、健康教育以及并发症预防等在内的优质护理干预, 能够明显缩短患者术后恢复时间, 降低手术并发症发生率, 进而提高患者生活质量, 因此该方法值得临床推广应用。

参考文献

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[2]张二胜.肝胆管结石手术后并发症状的临床观察[J].大家健康 (学术版) , 2013, 19 (7) :17-18.

[3]李艳艳.预见性护理模式运用于肝胆管结石手术中的临床疗效研究[J].现代生物医学进展, 2013, 32 (17) :3355-3357.

[4]何敏.肝胆管结石手术患者的护理[J].中国医药指南, 2013, 7 (20) :763.

[5]朱新福.肝胆管结石手术患者围术期护理[J].中国当代医药, 2013, 19 (15) :119-121.

[6]朱素珍.肝胆管结石手术患者的护理体会[J].求医问药 (下半月) , 2012, 28 (9) :128-129.

探究肝内胆管结石的现代外科治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2007年1月至2009年1月共收集并经随访1年以上肝内胆管结石127例, 皆经过手术治疗。其中男68例, 女59例。年龄l9~83岁, 平均 (42.9±6.4) 岁。病程6个月~21年, 平均 (5.7±1.1) 年。既往肝外胆管切开取石手术史1次者26例 (20.4%) , 2次者15例 (11.8%) , 3次者9例 (7.1%) , 3次以上者3例 (2.4%) 。其中有1例已行胆肠Roux-en-Y吻合后再次入院手术。

1.2 结石分布情况

依据2009年肝内胆管结石诊断治疗指南进行分型, 其中区域型 (Ⅰ型) :左肝管结石21例 (16.5%) , 右肝管结石9例 (7.1%) , 弥漫型 (Ⅱ型) :左右肝管均有结石18例 (14.2%) , 附加型 (E型) :合并肝外胆管结石89例 (70.1%) 。

1.3 合并症情况

(1) 胆管狭窄:本组有43例 (33.8%) 合并胆管狭窄, 其中首次胆道手术并胆管狭窄者27例 (62.7%) , 2次手术并狭窄者11例 (25.6%) , 3次及3次以上手术并狭窄者5例 (11.6%) 。左肝管狭窄24例 (58.1%) , 右肝管狭窄8例 (18.6%) , 肝门部狭窄11例 (23.3%) 。 (2) 合并肝硬化门脉高压症6例 (4.7%) 。 (3) 胆管癌:本组中有4例 (3.1%) 合并胆管癌, 其中2例为左右肝内胆管结石合并胆管癌, 2例为左肝管结石合并胆管癌。胆管狭窄通过术前CT、MRCP和术中胆道镜证实, 胆管癌通过术前CT、MRCP提示, 术中术后病理得到确诊。

1.4 手术治疗方法

胆总管切开取石 (术中胆道镜取石) 12例 (9.45%) , 胆总管切开取石+胆囊切除 (术中胆道镜取石) 9例 (7.09%) , 胆总管切开取石+Ⅱ、Ⅲ段切除34例 (26.77%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除25例 (19.69%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除+胆肠内引流8例 (6.30%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除10例 (7.87%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+V、Ⅵ段切除17例 (13.39%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+狭窄切开整型+胆肠内引流12例 (9.45%) 。所有手术, 术中均行胆道镜检查取石;术后均留置T管或胆道外引流管;术后4~6周行胆道造影或胆道镜检查。

2 结果

2.1 手术方式和治疗结果

2.1.1 疗效评价

术后通过定期门诊复查、电话咨询等方式进行随访。本组皆在术后6个月开始随访, 参照黄志强肝内胆管结石术后治疗结果评定方法, 分为优、良、差三级:优:无症状;良:较术前明显好转, 偶有一过性轻微发热及上腹隐痛, 无需住院;差:仍发作频繁, 高热、黄疸, 需住院治疗或再手术。经0.6~3.0年随访, 失访0例, 随访率100%。其中效果达优良以上有113例, 占88.98%。

2.1.2 统计学处理

采用统计软件SPSS 13.0。多个率之间的比较先做行×列表的χ2检验, χ2检验P<0.05认为各手术组治疗效果有差别。以肝外胆管切开引流组为对照组, 另外4个手术组分别与对照组比较, P<0.05有统计学意义, 可以认为4个手术组较肝外胆管切开引流组手术效果好。4组中再以高位胆肠吻合组为对照组, 含肝叶切除组分别与对照组比较, 所得P值均<0.05, 有统计学意义。可以认为含肝叶切除组术后效果最好。

2.2 纤维胆道镜取石

我们在术中经切开的胆总管、肝总管或肝创面的胆管使用纤维胆道镜取尽结石的有44例, 术后经T管窦道反复取石直到取尽的有73例, 术后结石残留7例, 结石残留率5.51%。取石失败的原因主要为胆管走行变异2例。管口狭窄2例, T管脱落1例, 病人不愿意坚持2例。

2.3 术后并发症及死亡分析

127例肝内胆管结石手术, 术后并发症15例, 发生率为11.8%, 以膈下感染、胆瘘、胆道出血和胆管炎发生率高;以肝叶切除 (包括肝叶切除加胆肠吻合) 并发症最多, 占7例 (7/15) , 其中主要是膈下感染和胆瘘。膈下感染, 保持原膈下的引流通畅, 全身和局部选用有效抗生素, 加强全身支持治疗多能痊愈, 仅有1例再手术切开引流。肝切除后的胆瘘, 需保持胆汁引流通畅, 胆汁会逐日减少痊愈。在127例肝内胆管结石手术病例中, 共有3例术后死亡, 总死亡率2.36%。其中2例老年病人术前重症胆管炎, 均急诊行肝外胆管切开取石+T管引流术, 分别于术后第1天和第2天死于感染性休克、另外1例老年病人系附加型肝内结石患者, 合并肝硬化及糖尿病, 术中发现肝门部严重狭窄, 行高位胆肠吻合术, 术后吻合口漏并发肺部感染, 术后第7天死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的定位诊断

由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者处理的经验, 导致术后残留结石的发生率仍高达10%~30%, 因此术前的定位诊断非常重要。B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索。CT与B超联合应用, 一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树, 可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。我们对肝胆管结石的术前诊断以联合应用B超、CT和/或MRI为主;诊断术后结石残留以CT作为依据。

3.2 梗阻型肝内胆管结石术前处理

梗阻性黄疸 (obstructive jaundice, OJ, 简称梗黄) 是肝胆胰外科疾病的常见临床表现。OJ可导致肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃黏膜损害、免疫功能低下等全身损害。此类病人在手术后易发生出血、胆漏、腹腔感染、肝肾功能衰竭等并发症, 手术死亡率增高。有效的术前胆道引流可改善病人的肝功能和全身情况, 提高手术耐受性。

3.3 重症胆管炎型肝内胆管结石

即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症, 是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补液、抗生素等非手术治疗措施。经过短期的非手术治疗, 若症状和体征未能缓解, 呈持续脓毒症状态, 原则上宜早期手术。急症手术的主要目的是胆管引流和减压, 待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石。保守治疗过程中, 抗生素的选择首先应针对肠道内细菌或选用广谱抗生素, 待细菌培养结果后再选用合适的抗生素。经过保守治疗不见好转, 表现为高烧不退、血压不稳, 甚至出现意识障碍, 应急诊手术治疗。

4 总结

肝内胆管结石的现代外科治疗主要强调规则性肝叶 (段) 切除术, 肝门部胆管狭窄处理和术后胆道镜应用。具有肝切除指征的肝内胆管结石患者, 应要求做到规则性肝叶 (段) 切除术。对于肝内胆管结石合并左右肝管狭窄或肝门部狭窄处理多采用以下2种方法: (1) 胆管狭窄成形、组织补片修复术:缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣修复; (2) 肝门部胆管广泛切开, 整形, 大口径胆肠吻合术。胆肠内引流是一个永久性的内引流, 应严格选择。

参考文献

[1]段炼, 李宜雄.肝胆管结石发病机制的研究进展[J].国外医学外科分册, 2005, 32 (4) :255～260.

[2]韩天权, 张圣道.继续重视胆石病的基础研究[J].外科理论与实践, 2003, 8 (2) :92～94.

结石外科学 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收集2004～2009年本院183例急性结石性胆囊炎急诊手术治疗的临床资料, 男101例, 女82例;年龄28～83岁, 平均52.3岁;病史最长者30多年, 最短者14h。

1.2 临床表现

入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热58例 (高热12例) , 黄疸11例, 伴有恶心呕吐98例, 腰背酸痛86例。查体:右上腹压痛肌紧张168例, 墨菲征阳性95例。血WBC>15×109/L 117例, 肝功能损害19例, 心电图不良改变22例 (心肌供血不足11例) , 超声提示胆囊肿大109例。入院后急诊MRCP均未见胆总管结石。

1.3 术中所见及术式

本组均行急诊胆囊切除手术。术中所见胆囊粘连明显65例, 均有水肿。胆囊坏疽43例, 4例形成胆囊周围脓肿, 胆囊积脓10例。

2 结果

183例均治愈出院。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染2例, 切口感染5例, 切口脂肪液化10例, 胆漏4例, 均非手术治愈。住院8～21d, 平均10.4d。

3 讨论

3.1 急性胆囊炎手术指征

(1) 腹部压痛, 腹肌紧张, 有明显腹膜炎者; (2) 超声示胆囊胀大, 积液张力高, 右肋下扪及胆囊肿块; (3) 患者有寒战、高热, 中毒症状, 白细胞计数20×109/L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽, 须立即手术; (4) 有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者;现在一般不急诊行胆囊切除术, 而是行ERCP治疗, 放置胆管引流, 分为鼻胆管外引流和支架内引流; (5) 合并重症胰腺炎 (SAP) 者。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术治疗[1], 张圣道主张“个体化治疗方案”[2]。笔者同意伴有轻型胰腺炎者, 应在病情稳定2～4周施行胆囊切除术的观点[3]; (6) 保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组32例保守效果不佳, 转而手术治愈。

3.2 手术时机的选择

笔者认为急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作3d内为手术选择的最佳期限, 超过72h则因胆囊及周围粘连严重失去正常的解剖层次, 特别是三角区根本无法解剖, 造成胆管损伤的可能性很大, 使手术困难与风险加大。老年人有合并症者, 应尽量避免被迫的急症手术, 而是经过积极充分的术前准备后, 早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者, 若为胆道梗阻胆源性胰腺炎, 经24～72h治疗胰腺炎加重, 则应及时手术切除胆囊, 胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者, 最好等病情稳定2～4周后再切除胆囊。

3.3 手术方式的选择

(1) 以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高, 周围有网膜粘连, 胆囊颈部有结石嵌顿, 胆囊三角区水肿明显, 手术时可先用手指分离粘连, 并穿刺抽液胆囊减压, 再以顺逆结合法先解剖胆囊三角, 后逆行剥离。颈部有结石嵌顿, 胆囊三角区水肿难以解剖时, 可以切开胆囊取出结石, 以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除; (2) 胆囊大部切除术。在坏疽性胆囊炎时, 特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时, 其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿, 有时形成块状粘连, 分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难, 病理情况复杂的患者行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点[4,5]; (3) 腹腔引流。急性胆囊炎的手术, 常有水肿粘连, 炎性渗出, 再加解剖困难, 手术的安全性自然不如择期手术, 放置引流可以观察术后并发症的情况, 又可在胆漏时及时引流, 起到治疗作用。笔者认为在急性胆囊炎的手术后, 应常规放置引流。

总之, 对于急性胆囊炎的手术治疗, 应持积极的态度。正确把握手术指征和手术时机, 合理采用手术方式, 围术期的合理处理以及具有丰富手术经验的医生是手术成功的关键。

参考文献

[1]黎介寿, 李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志, 2003, 23 (9) :514.

[2]张圣道, 雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题.中国实用外科杂志, 2003, 23 (9) :516.

[3]朱明炜, 唐大年, 曹金铎, 等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治.航空航天医药, 2007, 18 (4) :177-179.

[4]黄志强, 顾倬云, 张晓卫, 等.我国肝内胆管结石外科治疗的现况.中华外科杂志, 1988, 26:513-522.

肝硬化合并胆结石的外科治疗分析 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年12月到2011年12月收治的92例肝硬化合并胆结石患者, 手术前全部经过B超检查被诊断为肝硬化合并胆石症, 并全部经手术证实。其中男性61例, 女性31例;年龄最小的36岁, 最大的76岁, 平均年龄为 (51.05±3.16) 岁;单纯胆囊结石69例, 胆囊并肝内外胆管结石23例;结石直径最大3.8cm, 最小1.1cm, 解释平均直径 (2.35±0.52) cm;患者因为胆结石而就诊的60例, 消化道出血合并门静脉高压症而就诊32例;出现上腹中饱胀或者隐痛54例 (占58.70%) , 发热81例 (占88.04%) , 黄疸9例 (占9.78%) , 休克2例 (占2.17%) , 白细胞出现上升82例 (占89.13%) , 经肝功能检查ALT大于40U/L的71例 (占77.17%) 。

1.2 方法

所有患者在手术前全部进行B超、CT检查和血常规检查以肝功能检查, 给予常规保肝治疗支持。手术开始, 所有患者进行气管插管的全麻[2], 使用腹腔镜进行外科手术治疗, 压力设置在12mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) 。患者取仰卧位, 先从右上腹经过腹直肌位置取5cm左右切口, 对患者腹腔内的情况进行观察。72例胆囊三角区域比较清晰的患者采取胆囊切除术治疗, 12例存在胆囊积液的患者首先进行减压再切除胆囊, 8例存在多发性结石并胆囊三角解剖情况不清的患者先取出结石后再切除胆囊。

2 结果

2.1 治疗效果92例肝硬化合并胆石症的患者经临床治疗后治愈65例, 占70.65%;好转25例, 占27.17%;死亡2例, 占2.17%。

2.2 术后并发症发生率

手术后出现并发症8例, 占8.70%。其中腹腔积液3例, 占3.26%;切口感染3例, 占3.26%, 上消化道出血1例, 占2.17%;急性肾功能衰竭1例, 占2.17%。

2.3 手术相关指标

手术中出血量最大为1 600m L, 最小为600m L, 平均出血量是 (821.25±120.13) m L;手术时间最长的103min, 最短的31min, 平均手术时间 (52.15±10.12) min;住院时间最长的11d, 最短的3d, 平均住院时间 (5.13±1.13) d。

3 讨论

肝硬化合并胆结石的患者一般肝功能已经遭到了比较严重的损害, 很容易导致术后并发症发生。所以很多报道都强调肝硬化合并胆结石为一种胆道手术中较为危险的手术[3]。经多年临床手术经验发现, 对肝硬化合并胆结石的患者在进行手术前, 一定要进行肝功能术前检查并进行分级, 经肝功能分级为A, B级的患者可以择期安排外科手术治疗, 对于C级的患者应先经过护肝以及肝功能支持等术前治疗后, 将患者的肝功能尽量恢复B级以上后再择期进行外科手术治疗。所以在进行外科治疗前, 一定要对患者的实际情况进行考察, 这样能有利于对外科手术及预后的效果预测, 尽量降低术后并发症的发生。

目前采取外科手术治疗胆结石是一种最为彻底、有效的方法, 而出现肝硬化合并胆结石, 会因为患者肝功能的程度, 而出现合成蛋白质能力的下降, 出现门脉高压而导致静脉曲张的发生, 会严重影响外科手术治疗的效果[4]。所以在手术前要进行对患者的全面评估, 把手术中可能出现的问题做到提前预防, 根据患者的实际情况设计手术方案, 在容许条件下尽量采取腹腔镜手术, 减少患者手术中出现, 加快术后康复速度。本组患者经有针对性的手术治疗后, 治愈65例, 占70.65%;好转25例, 占27.17%;死亡2例, 占2.17%。综上所述, 使用腹腔镜对肝硬化合并胆结石患者进行外科手术治疗具有比较确切的临床疗效, 手术创伤小, 在手术中要注意灵活运用相关操作技巧。

参考文献

[1]张劲中, 廖海波, 杨进华.肝硬化合并胆结石84例的外科治疗分析[J].中国社区医师:医学专业, 2011, 13 (278) :100.

[2]王泽军.肝硬化合并胆结石187例临床分析[J].浙江临床医学, 2005, 7 (7) :757.

[3]黄景勇, 施红旗, 蓝升红, 等, 肝硬化合并胆石症的手术治疗[J].肝胆胰外科杂志, 2001, 13 (2) :90.

结石外科学 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月~2011年6月本院收治胆囊炎并胆囊结石患者42例, 其中女32例, 男10例, 患者年龄35~65岁, 平均年龄50岁;所有患者均来自同一地区, 患者的年龄、生活习惯以及周围环境差别不大, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床辅助检查

患者入院后进行临床辅助检查, 实验室检查可见白细胞明显升高, 血清转氨酶升高, 21例患者出现血清胆红素升高, 10例患者出现血清淀粉酶升高;CT:胆囊体积增大, 胆囊壁明显增厚, 胆囊内见多个大小不等的高密度影, 患者变换体位进行再次CT检查, 可见高密度变化位置, 定为结石。

1.3 护理

1.3.1 心理护理

患者入院前由于受到疼痛的折磨, 出现焦虑、烦躁的临床症状, 再加上患者对于自己的病情缺乏临床了解, 往往出现拒绝治疗的临床表现, 特别是对于年龄较大的临床患者, 此时, 临床护理人员要在第一时间对患者进行劝慰, 告诉患者的病情, 对于文化水平较低的临床患者, 可以以图画或者宣传册的形式进行教育, 为了增强患者的信心, 可以带领患者到隔壁病房进行参观一些已经手术治疗并且康复较好的患者。

1.3.2 术前护理

手术前临床护理人员配合临床医生做好术前查体, 对患者的身体状况做一个初步的临床评估, 评估患者对于手术的耐受力, 对患者进行血常规以及生化、血型、心电图检查, 做好临床术前护理。术前应用一定的广谱抗菌药物, 预防患者术后出现感染的可能。

1.3.3 预防术后感染

患者术后, 临床护理人员一定要时刻注意患者切口的变化, 注意有无渗血以及渗液, 定期为患者进行敷料更换, 注意保持切口周围的清洁与干燥;对于采用引流的患者, 时刻注意引流管液体的颜色改变, 并对引流液体的量、引流时间以及引流液体的颜色做好记录, 如果发生改变, 及时报告给上级临床医生;注意患者有无黄疸症状, 避免术后出现胆管阻塞[2]。

1.3.4 呼吸道护理

由于是全麻手术, 患者术后要平卧, 患者清醒后, 可以根据患者的临床情况, 由平卧状态改为半卧位;对于年龄较大的老年患者, 一定要注意翻身, 这样有利于痰液的排除, 同时, 护理人员一定要协助患者进行咳嗽, 对于痰液咳出较为困难的患者可以进行雾化吸入, 避免患者因为咳嗽过度, 造成伤口撕裂。

1.3.5 饮食护理

患者术后6 h内严禁进食进水, 等患者肛门排气后, 可以适量给予患者流质食物, 等患者临床症状恢复一定程度后, 可以给予半流质食物, 患者完全恢复后可以改为普通食物, 食物一定要高能量、高纤维、低脂肪饮食, 同时多吃新鲜的蔬菜水果, 避免出现大便干燥, 影响患者伤口的康复[3]。

1.3.6 出院指导

患者出院后, 嘱咐患者一定要养成良好的生活习惯, 禁止吸烟喝酒以及长时间熬夜等, 鼓励患者多进行体育锻炼, 保持积极乐观向上的心态, 定期进行体检复查, 如果发现问题及时进行就医。

2 结果

42例患者经过临床积极治疗与有效护理, 40例患者完全康复, 2例患者生活质量明显改善, 2例患者主要是出现胆管内结石, 导致术后无完全康复。

3 临床体会

术前对患者进行有效的临床评估, 纠正患者水电解质平衡失调, 对患者进行全身支持疗法, 为患者手术做充分准备, 是手术成功的关键因素之一;术后的抗感染治疗, 心理康复护理以及出院指导是患者术后康复的关键, 本组42例患者, 经过临床有效治疗与术后护理, 40例完全康复, 康复率为95.2%。由此可见, 术前的充分准备与术后的有效护理能够明显改善患者手术后的临床症状以及增加患者术后的康复率, 促进患者的早日康复。

摘要：目的 探讨胆囊炎并胆囊结石的临床外科护理体会。方法 胆囊炎并胆囊结石患者42例, 现搜集其临床治疗及其护理方法进行总结分析。结果 42例患者经过临床手术治疗及其有效护理, 40例完全康复, 2例明显好转。结论 胆囊炎合并胆囊结石患者经过积极的护理干预能够明显改善患者的临床治疗效果。

关键词：胆囊炎,胆囊结石,临床护理,体会

参考文献

[1]李盛英.循证护理在腹腔镜胆囊炎患者切除术后的效果观察.贵阳中医学院学报, 2013, 3 (54) :215-217.

[2]邵亚楠, 邱杰, 蔡明明.胆囊炎患者住院费用的多因素分析及模型选择.中国卫生信息管理杂志, 2012, 9 (3) :89-93.