肝内胆管结石外科治疗

肝内胆管结石外科治疗（共11篇）

肝内胆管结石外科治疗 篇1

1 临床资料

我院1995年2月至2007年5月共收治肝內胆管结石患者186例中, 男性90例, 女性96例;年龄21～76岁。经历1-3次胆道手术史者1 8例 (9.7%) , 其中胆道切开取石外引流者1 1例 (6 0.1%) , 胆管切开取石内引流者7例 (38.9%) ;有反复黄疸史者182例 (97.8%) ;所有患者均有反复发作胆管炎症状。术前均经B超、C T、经皮肝穿刺胆管造影 (P T C) 单独或联合诊断或术中经胆道造影 (E R C P) 、内镜逆行胰胆管造影 (M R C P) 单独或联合诊断或术中经胆道镜探查或胆道造影而诊断, 并经手术证实。

1.1 结石部位

单纯左肝管结石92例 (49.5%) , 单纯右肝管结石30例 (16.1%) , 左右肝管结石64例 (34.4%) , 合并肝外胆管结石72例 (38.7%) 。

1.2 伴随病理情况

合并肝内胆管狭窄76例 (40.9%) , 其中单纯左肝管狭窄 (含开口处) 34例 (44.7%) , 单纯右肝管狭窄 (含开口处) 20例 (26.3%) , 左右肝管均狭窄22例 (含开口处) (28.9%) , 有4例合并肝外胆管狭窄;合并胆管癌7例 (3.8%) ;合并胆汁性肝硬化1 8例 (9.7%) ;合并部分肝萎缩16例 (8.6%) ;合并肝脓肿2例 (1.1%) ;合并Carolis病4例;合并Mirrizi综合征1例 (0.5%) 。

1.3 手术方式

行胆管切开取石外引流术57例 (30.6%) , 胆管切开取石十二指肠内引流3例 (1.6%) , 胆管切开取石空肠内引流58例 (31.2%) , 肝叶或肝段切除18例 (9.7%) , 肝叶或肝段切除加胆道探查外引流术10例 (5.4%) , 肝叶或肝段切除加胆道内引流术40例 (21.5%) 。

1.4 附加术式和术中术后辅助方法

术中附加肝实质切开取石者6例, 内引流时行肝内胆管支撑者8例, 术中及术后辅助胆管造影者20例, 术中及术后辅助胆管镜检查88例。术中及术后辅助胆管镜取石者66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外因留着常规胆管造影。

1.5 疗效判断标准

优良:随访期间无明显症状或有症状但不影响生活或工作者;差:随访期间症状明显影响生活或工作者;死亡:指住院期间死亡。

2 结果

2.1 随访情况、各手术方式的治疗及残石比较

全组获随访者165例 (占88.7%) , 随访时间为术后6个月至14年之间。各手术的随访及其疗效和残石的比较见表1, 肝叶 (段) 切除 (包括附加内外引流术) 和非肝叶 (段) 切除治疗和残石的比较见表2。

2.2 纤维胆管镜检查和取石

全组术中经切开的胆管或肝断面的胆管取石以及术后经T管外引流的窦道取石共66例, 其中59例取尽, 取尽率达89.4%。

2.3 手术并发症及死亡原因

手术并发症共19例, 发生率为10.2%。具体并发症为:切口感染5例 (26.3%) , 胆瘘2例 (10.5%) , 肝功能衰竭1例 (5.3%) 。全组共5例住院期间死亡, 总死亡率为 (2.7%) ;主要死亡原因为肝衰、膈下感染、胆瘘、胆管感染、胆管出血等。

3 讨论

肝内胆管结石外科治疗的方针为“解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流”, 在现时认识有效的[1]。但这需要以病理改变和术者的认识、经验为依据, 既要避免治疗中的一般化, 又要避免一律化, 应该谨慎合理的处理[2]。

作者体会, 肝叶 (段) 切除术是治疗肝内胆管结石的极重要的外科手段, 具有集中切除病灶, 除尽结石的特点, 而且还可同时清除肝内严重变形和狭窄的胆管, 解决了梗阻问题, 是目前较为满意的手术方式。本研究186例肝内胆管结石患者的外科治疗中, 有68例行肝叶或肝段切除术, 优良率达88.5%, 明显高于非肝叶或肝段切除术44.2%, 表明肝叶或肝段切除术治疗肝内胆管结石效果相当满意。肝内胆管结石病发肝胆管癌约占肝内胆管结石手术病例的1.5%, 或施行肝切除术病例的5%～10%, 因而引起临床重视[3]。本组合并胆管癌7例 (3.8%) , 其中1例为第2例手术。根据肝内胆管结合高发癌变现象, 亦支持对肝内胆管结石症应早行肝叶切除。

目前, 多将胆肠内引流术作为胆管梗阻及感染病灶去除后保证胆汁引流通畅的措施, 是一种合理的辅助措施。但吻合口上方的梗阻如未解除, 则不能发挥其应有的价值。故应在2～3级肝内胆管取尽结石和纠正狭窄后, 行2～3及胆管和肠管大口径吻合即盆式吻合。

单纯胆管切开取石引流术手术对少数病程段、结石数目少、局限于较大肝内胆管的患者可作为确定性手术[4]。本院行单纯胆管切开取石加外引流术或随访优良率59.2%, 残石率高达51.0%, 仅优于胆管十二指肠吻合术, 但却远远差于本组他术式, 故应严格选择好此术式的适应症。

手术中配合使用胆管镜可减少残石的发生率, 同时可以用于治疗某些胆管狭窄;对有结石残留患者, 术后经T型管或皮下隧道应用胆管镜碎石或取石使残石发生率进一步降低[5,6]。本组术中及术后辅助胆管镜检查88例, 术中及术后辅助胆管取石66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外引流者术后常规行胆管造影。术后取石均经T管, 术中及术后的辅助胆管镜取石66例中59例取尽, 取尽率达89.4%, 提高了手术的质量, 且使相当残石免受再手术之苦。所以纤维管镜在肝内胆管的外科治疗中有极为重要的临床辅助价值, 可弥补手术的不足, 值得推广, 若与术中、后胆管造影联合使用效果更好。

参考文献

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[2]刘永雄.肝胆管结石诊疗现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志, 1998, 5 (2) :65～66.

[3]黄志强, 韩本立, 袁玫.肝內胆管结石与肝胆管癌［Ｊ］．中华外科杂志，1981, 19:463～464.

[4]石景森.肝內胆管结石的术式选择［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，2000, 7 (2) :105～106.

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肝内胆管结石外科治疗 篇2

肝内胆管结石饮食的注意事项

1根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。

2在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。

3限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。

4蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克～70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。

5注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。

6忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。

7采取少吃多餐，注意多饮水。 当然，若饮食治疗已经不能抑制病情的时候，患者一定要及时的接受正规治疗。

注意事项

结石患者宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。

肝内胆管结石外科治疗 篇3

【关键词】 肝胆管结石；胆管炎；治疗体会

肝内胆管结石（calculus of intraheoatic duct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，肝内胆管结石合并胆管炎是一种常见病、多发病。可引起的严重并发症，其病情复杂、死亡率高，是良性胆道疾病死亡的重要原因。在治疗感染的同时必须处理胆管结石和胆管梗阻。本文对我院近3年来收治的35例肝内胆管结石合并胆管炎患者的诊治体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年1月我院收治的35例患者，其中男25例，女10例，年龄25～68岁，平均年龄52±4.6岁，患者均有右上腹痛伴间接性畏寒、高热病史，10例有黄疸史，未发现家族性。本组全部患者合并胆管炎。

1.2 临床表现 多以持续性高热，伴有寒战、腹痛，肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部，酸、胀等不适，上腹部剑下疼痛。疼痛位置多数不准确，但疼痛呈持续性的、夜间加重，一般抗生素治疗效果不佳。

1.3 辅助检查 ①实验室检查:白细胞升高，尤以中性升高明显，肝功能正常，血清转氨酶升高，胆红素升高或正常，发病时间长时可以出现低蛋白血症。②影像学检查:B超诊断准确率为60%～90%，多排螺旋CT胆道三维成像，对肝胆结石伴胆道炎及脓肿的诊断准确率更高，优于CT。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗 本组25例采用药物治疗，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性杆菌和厌氧茵的抗生素，胆道感染控制后再行择期手术治疗。用头孢三嗪加用甲硝唑，或头孢塞肟钠加甲硝唑，同时给予对症治疗。治疗过程中如发生较重的胃肠道反应时，用环丙沙星替换甲硝唑。还可以用利胆的中药和中成药，早期用清热解毒，晚期补中益气的方法进行治疗。

1.4.2 手术治疗 本组10例采用手术治疗。我们采用抗生素治疗1周后手术，手术的方式有多种选择，但必须达到解除梗阻、通畅引流的目的。如胆管切开取石，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。尽量减少术后断面对感染、胆瘘的发生，预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉，造成大出血。

2 结果

本组35例肝内胆管结石合并胆管炎患者，治愈32例（91.4%），好转3例，无死亡病例，住院时间25～40天，平均住院32天。

3 讨论

肝内胆管结石的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关［1］。结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，而β-葡萄糖醛酸苷酶与钙离子结合而析出胆红素类结石形成［2］。在我国，胆管结石多数属于这一类。近年对胆道流体学、肝细胞代谢功能的改变、遗传因素也有深入的认识。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。

胆管炎的形成是由于胆管内细菌感染和胆管有不同程度的梗阻，造成胆汁引流不畅、胆管高压。由于上述两个因素的同时存在，非常容易产生感染，感染又容易形成脓肿。感染形成结石，结石又反过来引起和加重感染。一般情况下胆汁内是没有细菌存在的，但有病变时局部免疫力下降，胆汁内存在细菌，胆管压力超过2.5kPa时、胆汁及胆管内的细菌反流进肝脏的血管［3］。感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。

治疗肝内胆管结石合并胆管炎，除抗感染治疗外，解除梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗本病的基本原则。抗感染应选择广谱抗生素，以抗革兰阴性杆菌为主，有较好的治疗效果。因为肝胆管结石合并感染多是混合感染，需氧菌以大肠杆菌为主，厌氧菌主要是脆弱杆菌、类杆菌，选用头孢类和抗厌氧菌感染的药品。中药亦有一定的治疗效果，但进一步辨证治疗及疗效观察有待研究。手术治疗对本病的治疗起到至关重要的作用，原则为尽可能取净结石，肝内胆管结石手术后结石残留较常见。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石，经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。手术治疗应解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立项畅的服汁引流，防止结石的复发。

参考文献

［1］邹声泉.肝胆管结石的基础与临床.中华实用外科杂志，2004，1:2.

［1］杨波，张弘，朱善德，等.人肝细胞内源性β-葡萄糖醛苷酶与胆红素结石关系的免疫电镜观察.中华医学杂志，1999，79（7）:513-514.

［3］何振平.肝胆管结石并发门静脉高压症的外科治疗.中华实用外科杂志，2004，2:2

肝内胆管结石的外科治疗综述 篇4

传统开腹手术

胆总管切开探查、取石及引流术:在肝胆管结石手术中, 胆总管切开取石是基本的治疗手段, 其操作简单、手术时间短、创伤相对较小, 其目的在于快速解除胆管内压力、促进胆汁引流通畅、控制胆道感染。但对于肝内胆管结石而言, 该术式实为盲探, 无法看清结石分布范围、数目、胆管狭窄部位及狭窄程度, 故多用于重症或急诊患者中, 旨在稳定病情, 为二期确定性手术做准备。李琦的研究中显示[2], 单纯胆总管切开取石T管外引流术治疗肝内胆管结石的残余结石率可达30.00%。

肝切除术:自1957年黄志强院士报道国内首例经肝叶切除术治疗的肝内胆管结石患者至今, 肝切除术在肝内胆管结石的外科手术中得以迅速推广。因肝内胆管结石沿着胆管树呈现严格的节段性与区域性分布, 故通过肝部分切除术能有效清除结石, 因该术式一并切除了病变的胆管与纤维化、萎缩的肝实质病灶, 故对预防术后结石复发及肝内胆管癌变可起到积极作用。但研究显示, 肝切除术并不能彻底预防结石复发, 其原因主要是和结石合并存在的肝内胆管狭窄在肝切除术过程中未能得到有效解决, 引起残余结石或结石复发。因此, 在对肝内胆管结石患者行肝切除术治疗时, 可于术前、术中采取超声技术对结石进行准确定位, 以肝段为单位行规则性肝切除术, 对狭窄的胆管与其引流区域做完整切除。近年来, 随着三维成像及可视化技术的发展与应用, 精准肝切除术被逐渐应用于肝内胆管结石患者的手术治疗中。精准肝切除术通过应用现代技术, 针对不同个体, 精确、高效地对病灶进行完整切除, 在剔除病灶的同时, 可对正常的肝脏组织进行最大限度的保留, 因而有效减少了手术的创伤性, 术后并发症发生率也可随之明显下降。张生军等通过对比精准肝切除术与传统肝切除术在肝内胆管结石患者中的应用效果发现[3], 行精准肝切除术治疗的患者, 其手术时间、术中出血量、术后引流量、术后恢复时间均显著低于传统肝切除术。肖卫星等的研究则显示[4], 精确肝切除术相对于非规则性肝切除术可有效降低术中出血量、手术日引流量、术后住院时间、住院费用, 同时术后3d、7 d转氨酶峰值明显下降, 并发症发生率、结石复发率也明显降低。

肝门部胆管狭窄切开重建术:胆管狭窄是肝内胆管结石治疗的难点, 若术中狭窄胆管未能充分纠正, 可引起结石再发。对区域型胆管狭窄行肝叶或肝段切除术治疗可取得满意效果, 但对肝门部胆管狭窄则疗效欠佳。根据肝门部胆管狭窄的类型, 可选择针对性的手术治疗方案。针对肝门部胆管狭窄常用的切开重建手术类型包括:胆管狭窄成形术联合空肠Roux-Y吻合术;胆管狭窄成形术联合游离空肠段吻合术;胆管狭窄成形术联合组织补片修复术。

微创手术

腹腔镜手术:近年来, 随着腹腔镜技术的日益成熟, 腹腔镜下肝左叶、左外叶、右后叶、右前叶切除术逐渐被应用于肝内胆管结石的治疗中, 并取得了满意效果。然而由于肝脏属于实质性器官, 门静脉与肝动脉对其进行双重供血, 腹腔镜下肝脏切面因止血效果不理想, 故早期腹腔镜肝切除术的使用受到一定的限制。近年来, 随着切肝技术的不断改进以及超声刀、双极电凝、钛夹、Hemolock的应用, 使得腹腔镜下肝切面止血效果显著提升。安正平对左肝内胆管结石患者行腹腔镜肝左外叶切除术治疗后[5], 患者的手术时间、术中出血量、镇痛药物使用时间、拔引流管时间、术后住院时间、术后并发症发生率均明显小于开腹肝左外叶切除术治疗组, 且术后即刻至术后24 h, 腹腔镜手术组患者的血清IL-6、CRP水平均明显低于开腹手术组。李建军等通过对比腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石得出[6], 腹腔镜肝切除术手术时间长于开腹术, 但术后住院时间、术后止痛药使用率明显低于开腹手术。且腹腔镜手术组患者术后下床活动及进食更早。但盲目采用腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石可使结石残留率与手术风险增加。因此需要掌握腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证。对于合并肝门部胆管狭窄、门静脉高压、全肝弥漫性结石、肝内胆管手术史的患者均不可行腹腔镜肝切除术治疗。

纤维胆道镜手术:胆道纤维镜在肝内胆管结石治疗中的优势主要有: (1) 胆道纤维镜通常可进入二级肝内胆管中, 当肝内胆管扩张明显时, 也可进入三级及以上胆管中, 对胆管内病变情况进行直接观察, 明确结石分布情况、数目、大小、性状等, 胆管狭窄部位及程度。 (2) 可于胆道镜直视下采用取石网篮取石及碎石, 有效防止了胆道探查术引起的副损伤, 同时将残石率降至最低。 (3) 胆管内若合并异物或新生物, 也可采用活检钳将其取出。 (4) 可于胆道镜直视下, 针对肝内胆管狭窄类型选择相应的手术治疗。 (5) 可作为术后补救措施, 经T管窦道将肝内残余结石取出。根据纤维胆道镜探查到的情况, 可对手术方案的选择进行指导。例如, 若经纤维胆道镜发现结石较多地局限在某一肝段或肝叶, 可行该肝段或肝叶切除术。若左右肝管汇合处狭窄明显, 需给予狭窄胆管切开成型联合胆管肠吻合术。若肝左外叶胆管结石合并明显的胆管狭窄, 尤其是合并肝萎缩, 需给予肝左外叶切除术治疗。

小结

目前, 肝内胆管结石的外科手术治疗正在由开放手术逐步向微创手术转变, 腹腔镜、纤维胆道镜等微创技术已被广泛应用于肝内胆管结石的手术治疗中。但由于肝内胆管结石病情复杂, 在行手术治疗时, 需根据患者的具体情况制定个性化手术治疗方案, 以最大限度提高结石清除率, 同时减少并发症的发生。

参考文献

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肝内胆管结石外科治疗 篇5

【摘要】目的 探讨肝部分切除联合胆道镜手术在治疗肝内胆管结石过程中的临床效果。方法 选取2012年11月至2014年11月我院收治的肝内胆管结石患者108例为研究对象，根据患者的治疗意愿分为观察组和对照组，每组54例患者。观察组患者给予肝部分切除联合胆道镜手术治疗，对照组患者给予肝部分切除术治疗。结果 观察组患者临床治疗优良率、复发率以及结石残留率均明显优于对照组，具有统计学意义（p<0.05）。结论 在对肝内胆管结石患者实施治疗的过程中，肝部分切除联合胆道镜手术治疗的运用可以提高临床治疗优良率，降低结石残留率和复发率，值得临床应用和推广。

【关键词】肝部分切除；胆道镜手术；肝内胆管结石；结石残留率

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0164-01

肝内胆管结石是我国临床上常见的疾病之一，这一疾病具有较高的发病率，同时手术治疗之后复发率和结石残留率均较高，一直是临床上肝胆道外科治疗中较为棘手的问题，随着我国医学技术的高速发展，各种治疗手段在不断的改革和创新，常规的治疗方法逐渐被新型的治疗手段所取代，肝部分切除联合胆道镜手术治疗就是肝胆内结石的一种新型治疗方法[1]。本文选取2012年11月至2014年11月我院收治的肝内胆管结石患者108例为研究对象，对肝部分切除联合胆道镜手术在治疗肝内胆管结石过程中的临床效果进行了探讨和分析，并取得了很好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年11月至2014年11月我院收治的肝内胆管结石患者108例为研究对象，其中男性49例，女性59例，年龄最大的为68岁，年龄最小的为35岁，平均年龄48.5岁，病程在3～18年之间，平均病程为6.45年，按照患者的治疗意愿分为观察组和对照组，每组54例患者。两组患者性别、年龄以及病程等基本情况上没有明显差异，具有可比性（p>0.05）。

1.2方法

观察组患者给予肝部分切除联合胆道镜手术治疗：在治疗前给予患者全方面且详细的检查，对患者实施全身麻醉，在其右侧肋弓下方进行皮肤切开，并逐层分离皮下的组织，游离并切除胆囊，将胆道镜置入胆总管，运用纤维胆道镜直接观察患者肝内外的胆管情況，并在胆道镜直视下取石。根据术前的影像检查结果以及胆道镜探查得到的结果，决定患者肝脏切除的具体部位，主要包括：后叶部分切除、左半肝切除、左半肝联合右肝后叶下段切除以及左外叶切除和右肝前叶切除等。对照组患者给予单纯的肝部分切除术治疗。

1.3观察指标

对两组患者临床治疗优良率、复发率以及结石残留率等情况进行详细的记录，以供统计和分析。

1.4统计学分析

通过 SPSS18.O版本软件实现对两组患者治疗资料的录入及统计分析，组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析，两组均数比较用 t 检验，计数资料以百分率表示，将P<0.05作为表明具有统计学意义的标准。

2结果

2.1观察组共54例患者，其中治疗效果优秀的有29例，良好的有23例，尚可的有2例，其临床治疗优良率为95.3%；对照组共54例患者，其中治疗效果优秀的有22例，良好的有27例，尚可的有5例，其临床治疗优良率为90.7%，观察组患者临床治疗优良率明显优于对照组，具有统计学意义（p<0.05）。

2.2观察组共54例患者，其中残留结石的有4例，结石残留率为7.4%，有有复发情况的患者有2例，复发率为3.7%；对照组共54例患者，其中残留结石的有10例，结石残留率为18.5%，有复发情况的患者有5例，复发率为9.3%，观察组患者结石残留率和复发率明显优于对照组，具有统计学意义（p<0.05）。

3 讨论

肝内胆管结石只要是指分布在患者左右肝管汇合部以上的结石，主要发生在患者二级以上胆管，由于这一疾病类型特殊的解剖位置和病理变化，治疗中往往会出现取石不彻底以及二次手术等问题，对患者造成了一定的影响和二次伤害，应该对更好的治疗方法进行探讨和分析[2]。

在对肝内胆管结石患者实施治疗的过程中，肝部分切除联合胆道镜手术治疗的运用，可以在胆道镜全面探查的基础上联合手术前的影像检查结果，分析出最佳的肝部分切除部位，不仅仅可以彻底的清除结石的再生位置，同时可以防止病变组织的癌变，更好的提高手术治疗的有效性，是一种非常有效的手术治疗方法组合[3]。在本次试验研究中，观察组患者临床治疗优良率、复发率以及结石残留率均明显优于对照组，具有统计学意义（p<0.05）。

综上所述，在对肝内胆管结石患者实施治疗的过程中，肝部分切除联合胆道镜手术治疗的运用可以提高临床治疗优良率，降低结石残留率和复发率，值得临床应用和推广。

参考文献

[1]屠金夫，蒋飞照，张维建，等.腹腔镜左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的疗效分析[J]. 中华肝胆外科杂志.2010，16（07）：547-548

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肝内胆管结石外科治疗 篇6

复杂性肝内胆管结石是结石弥漫分布于左右肝内胆管或结石位于较高的分支肝管上, 可发生胆管狭窄、肝实质萎缩、肝脓肿或胆管癌, 是胆管结石病中最严重的病例, 一直以来以病变广泛、病情复杂、并发症多、手术风险大、复发率高而成为危害人类健康的常见重大疾病之一[1,2,3,4,5]。复杂性肝内胆管结石病当前的外科治疗观点是更早的切除性治疗, 肝切除术已成为治疗肝内胆管结石病的主要手术方式[1,2,3,4,5,6]。目前复杂性肝内胆管结石外科治疗的围手术期护理仍是一项重要的临床课题, 现将护理综述如下。

1 目前复杂性肝内胆管结石病的外科治疗发展状态[1,2,3,4,5,6,7]

肝内胆管结石病的外科治疗主要靠外科手术并辅助内镜及药物治疗。手术方式大概分为三类:肝叶或肝段切除、肝管肠道吻合和肝管切开取石并引流。近20年来, 肝部分切除技术得到了迅速的普及和提高, 特别是近10年相关医学技术的发展, 肝部分切除术式日益增多, 肝叶或肝段切除治疗是目前能获得最好结果的主要术式。术后主要并发症有术后出血、肝功能不全、肝肾综合征、胆瘘、感染、胸腔积液等。

2 复杂性肝内胆管结石病外科治疗的护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估及心理护理

术前应对患者进行全面评估, 包括生理、心理及社会状况等方面。正确的评估有利于制订正确的个性化护理措施, 做好充足的术前准备。充分的术前准备是保证手术成功避免再手术的关键[1,2,3,4,5,6]。此类患者病情多反复发作, 痛苦大, 都有恐惧、焦虑、孤独等异常感知, 对手术预后有多种顾虑, 因此术前心理护理很重要。医护人员应从关怀、鼓励出发, 以恰当的言语和安慰的口气对患者作适度的解释, 以高尚的道德, 高超的医护技术, 良好的仪表和情绪去影响患者、感染患者, 唤起患者对生活的热情, 驱散患者抑郁、恐惧、焦虑孤独等感知。向患者交待手术的目的及必要性, 详细介绍科室开展此项手术的情况, 使其了解有关疾病知识, 手术效果, 术前、后如何配合以及术后可能出现的并发症和术后应注意的事项, 增强患者战胜疾病信心, 使其以良好和平稳心态对待即将到来的手术, 积极配合术前、术后治疗, 提高手术的成功率[8,9,10,11,12]。

2.1.2 高热护理

复杂性肝内胆管结石病常并发急性梗阻性化脓性胆管炎, 体温呈持续升高 (39~40℃或更高) , 呈弛张热型。主要原因是细菌及其代谢产物以及抗原物质等致热物质持续进入血流所至[13]。严密观察体温变化, q4h测体温, 采用温水擦浴、冰敷等物理降温, 防止体温继续升高。在物理降温的基础上, 可根据病情遵医嘱给予药物降温, 遵医嘱联合应用足量有效的广普抗生素, 以有效控制感染使体温恢复正常。做好口腔及皮肤护理。

2.1.3 术前准备

术前必须协助医师查清复杂的病情, 对患者做全面检查, 如三大常规、免疫系统功能、心电图、胸片、B超、CT、胆道造影等检查;必须纠正水电解质及酸碱平衡紊乱, 纠正低蛋白血症, 纠正凝血缺陷, 加强营养支持及护肝治疗[1,2,3,4,5,6,7]。对合并有糖尿病、高血压的患者, 积极控血压与血糖, 空腹血糖控制在8.9mmol/L, 血压控制在18.6/12k Pa, 以增加患者耐受手术的能力[10,12];术前指导患者为手术后的变化作适应性训炼:术前1周练习卧床大小便, 进行呼吸功能训练, 吸烟者劝其戒烟;术前备皮并配血, 以备术中出血。术前晚予清洁灌肠消除宿便, 以促进术后肠道功能的早期恢复, 亦有利于预防术后肝昏迷的发生[14]。术前12h禁食、4h禁水, 术前遵医嘱用术前药、留置胃管、尿管。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后患者入ICU病房监护, 护士首先了解手术采用的麻醉方式、术中阻断肝动脉时间长短和出血情况, 肝断面的处理情况、术中是否顺利, 引流管的放置及作用[12], 立即接通各种管道, 明确标志妥善固定并保持引流通畅。给予氧气吸入, 心电监护、血氧监测, 注意保暖, 避免意外损伤。对术后患者可能出现的情况作充分的估计, 严密观察患者BP、P、R、心率的变化及意识表情, 对危重、失血较多的患者每30min测1次BP, 平稳后改1小时1次, 及时静脉补液, 注意滴速勿过快, 还要准确记录出入量、了解肝肾功能, 为合理补液提供依据。BP平稳后取半坐卧位, 减轻腹壁张力并减少膈下脓肿的发生。要准确及时发现征兆并及时处理, 减少并发症的发生率。

2.2.2 各管道的护理

肝部分切除辅以胆肠吻合、引流, 手术难度较大, 手术时间较长, 术后留置的引流管有胃管、T管、腹腔引流管、尿管等多管道, 加强管道护理有利于观察和预防术后并发症的发生。因此各引流管应有明确的标志并妥固定, 保持各引流管通畅, 防止扭曲、脱落[10,13,15,16]。对腹腔引流管和T管要定时挤压, 防止堵塞。准确地观察和记录各引流管引流液的颜色、性质、量。术后患者肠功能恢复时应及早拔除胃管、尿管。T管护理要按T管护理常规严格执行, 带T管出院者, 应告知尽量穿宽松柔软的衣服, 以防T管受压, 避免提举重物或剧烈活动, 注意引流袋的高度不能超过伤口, 防止胆汁逆流造成感染, 有不适随诊。

2.2.3 营养支持治疗及饮食护理

肝内胆管结石的病因仍是一种营养不良, 尤其是蛋白质缺乏所至的营养不良[17]。术后必须重视患者的营养与水分的摄入, 以促进代谢机能的恢复。在患者未恢复进食或量不足时, 需丛胃肠外途径补充营养。遵医嘱静脉输入营养液和充分的维生素C以及血浆和白蛋白, 促进蛋白质的合成。术后肠功能恢复慢者应按医嘱给予低压灌肠以促进肠蠕动的恢复。肠功能恢复后, 进清淡流质, 以后根据病情, 逐渐过度到半流和普食, 忌油腻食物及饱餐, 少食蛋黄及动物内脏, 避免结石复发。注意观察进食后有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等, 如因胆道引流丧失胆汁, 应注意补充氯化钾、氯化钠, 以维持电解质平衡。

2.2.4 术后主要并发症的预防护理

2.2.4. 1 术后出血

由于手术复杂、创面大, 给患者机体较强的刺激, 术后易并发消化道应激性溃疡出血及腹腔内出血[18]。术后给予止血护胃治疗, 密切观察生命体征、神志变化及出入量, 还要观察腹腔引流管引出液的性质、量, 并不断顺向对引流管挤压, 保持引流管通畅。若患者出现烦躁不安、面色苍白、血压下降、脉搏加快、呼吸急速、四肢湿冷或腹腔引流量增多, 颜色鲜红, 提示有腹腔出血的可能;胃管引出暗红色或咖啡色液, 提示有应激性消化道溃疡出血的可能, 应立即报告医师, 稳定患者情绪, 及时对症处理。出血较大者, 在止血的同时配血, 做好输血的准备及抢救准备, 必要时做好急诊手术的准备。

2.4.4. 2 胸腔积液

主要原因是:术前肝硬化、术后肝功能不良出现低蛋白血症[19]。术后须严密观察患者呼吸情况, 出现胸闷、胸痛、气急、心慌、发热等, 应行胸片或B超检查, 胸水量多时配合医师行胸腔穿刺抽液。纠正低蛋白血症。

2.4.4. 3 感染

由于该手术术中时间长、切口大, 术前均有不同程度感染, 术后易发生切口感染、膈下感染及肺部感染等并发症。术后BP平稳后取半坐卧位, 注意观察切口有无红肿、渗血、渗液;严密监测氧饱和度及呼吸频率、深度, 认真倾听患者的主诉, 有无胸闷、心慌、呼吸困难等不适;注意体温变化;观察腹腔引流管引流液的性质, 保持引流通畅。若患者术后持续高热或术后3d突然高热, 腹腔引流管引出脓性液, 则提示感染的存在。结合患者的症状体征及辅助检查, 分析感染部位, 及时给予处理, 加强有效抗生素治疗, 加强翻身、叩背协助排痰及雾化吸入, 及时控制感染[18]。

2.4.4. 4 肝功能不全及肝肾综合征

肝功能不全是最常见并发症[5];术后必需严密观察患者神志变化, 监测肝肾功能及血电解质。术后持续吸氧2~3d, 流量3~5/L/min, 以提高血氧浓度增加肝细胞的供氧量, 利于肝细胞的再生和修复[19]。如术后再次出现黄胆或黄胆加重、逐渐加重的氮质血症、少尿、低血钠、低尿钠, 伴有不同程度的低蛋白血症, 凝血酶原时间延长等都提示可能出现肝肾综合征, 应配合医师扩充血容量, 纠正水电解质紊乱, 给予血浆、白蛋白或右旋糖酐进行扩容, 以增加肾小球滤过率, 同时注意保护肝、肾功能, 禁用对肝肾功能有损害的药物, 逐渐恢复其功能。保持大便通畅, 术后3d仍未排便, 应灌肠, 降低肠道氨的吸收, 减少肝性脑病发生[10,19]。

2.4.4. 5 胆漏的观察及护理

胆漏是肝叶切除术后严重的并发症之一[19,21]。术后应严密观察腹部体征, 保持T管及腹腔引流管的通畅, 若患者出现腹膜炎体征及腹腔引流管引出胆汁样液体或切口敷料被胆汁样液污染, 应警惕胆漏的发生。一旦发生胆漏, 应将患者取右侧卧位或半坐卧位, 采用腹腔双套管引流, 早期禁食、胃肠减压并补液, 加强抗感染及支持疗法, 保证T管、腹腔引流管通畅至关重要[13,19,20,21]。

3 健康教育和出院指导

健康宣教的目的是教给患者有关疾病护理知识和技能, 调动其主观能动性, 让其自觉配合医疗护理, 有利于疾病的恢复[15]。护士在工作中应积极采取各种方式、方法与患者接触和交流。健康教育是健立在熟悉和了解患者的基础上, 解决患者的实际问题, 满足患者生理、心理、社会各方面的需要, 内容包括饮食、休息、活动、、影响伤口愈合的相关因素、心理指导方式及康复指导等[13]。术后患者胆道引流管带管时间较长, 影响患者活动, 要指导患者妥善保护引流管, 以防引流管牵拉脱落。鼓励协助患者早期下床活动, 早期下床活动有利于预防肺部并发症、促进肠蠕动、防止肠粘连、促进血液循环, 预防褥疮及下肢静脉血栓形成[13,15]。指导患者出院后仍须注意休息, 进少油腻、高维生素、低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜, 少吃油炸类的食物。适当体育锻炼, 提高机体抵抗力。遵医嘱服消炎利胆药, 定期复查对预防胆管结石的复发起一定的作用。

4 结论

肝内胆管结石外科治疗 篇7

1资料与方法

1.1 临床资料

本组肝内胆管结石患者158例, 男88例, 女70例;年龄 (50.6±7.4) 岁;其中左肝胆管结石44例 (27.8%) , 右肝胆管结石36例 (22.8%) , 双侧肝胆管结石78例 (49.4%) 。依据术前检查方式的不同, 将患者分为A组52例、B组56例、C组50例。3组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法

A组单用B型超声检查, B组单用CT检查, C组采用B型超声联合CT检查。结合术中结果比较3组患者术前检查的诊断准确率。依据术中观察将病例类型分为单侧和双侧肝胆管结石, 分析不同手术治疗方式的疗效。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析, 计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 术前诊断准确率

术前A、B、C组诊断准确率分别为88.5% (46/52) 、89.3% (50/56) 、88.0% (44/50) , 3组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 临床疗效

单侧肝内胆管结石80例患者采用单纯切除病灶肝段或肝叶治疗, 其中术后引流42例, 结石残留率为7.1% (3/42) ;术后未采用引流38例, 结石残留率为7.9% (3/38) , 2组结石残留率比较差别无统计学意义 (P>0.05) 。双侧肝内胆管结石78例患者中, 采用肝段切除联合高位胆管切开取石36例, 采用单纯肝段切除22例, 单纯高位胆管切开取石20例, 其结石残留率分别为5.6% (2/36) 、13.6% (3/22) 、15.0% (3/20) , 统计显示, 肝段切除联合高位胆管切开取石结石残留率明显低于其他两种手术方式, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。

2.3 术后并发症

78例双侧肝内胆管结石患者采用不同治疗方案。肝段切除联合高位胆管切开取石术后并发症发生率为16.7% (6/36) , 其中结石残留2例, 胆汁漏1例, 膈下感染1例, 反流性胆管炎2例;单纯肝段切除并发症发生率为13.6% (3/22) , 均为结石残留;单纯高位胆管切开并发症发生率为15.0% (3/20) , 均为结石残留。3种手术方式的并发症发生率比较差别无统计学意义 (P>0.05) 。

3讨论

肝内胆管结石具有一定的危害性, 因此, 具有临床症状的患者, 现多主张采用外科手术干预治疗[5]。目前肝内胆管结石的外科治疗原则为取尽结石、解除梗阻、切除病灶和通畅引流[6,7]。但由于术前辅助检查对肝内胆管结石评估存在差异, 以及不同手术方式的选择对疗效以及术后并发症的发生率均具有一定程度的影响, 因此, 寻找经济、准确率高的辅助检查手段, 以及寻找最佳手术治疗方式对减少结石残留率, 以及提高治疗效果, 减轻患者经济负担均具有重要的价值。

本研究结果表明, 与联合采用B型超声和CT检查相比, 术前单独采用B型超声或CT检查的准确率均较高, 但B型超声费用明显低于CT检查, 且B型超声检查具有重复性好、无辐射、能够进行床边检查等优点, 因此, 笔者认为, 在基层医院, 采用B型超声检查肝内胆管结石具有较好的经济/效益比。对于单侧肝内胆管结石患者, 切除病灶肝段或肝叶后, 采用引流与否对结石残留率无明显影响, 结合既往研究报道, 笔者认为, 对于单侧肝内胆管结石患者, 切除病灶肝段或肝叶后, 减少引流管的放置可能降低感染的发生率。对于双侧肝内胆管结石患者, 虽然采用肝段切除联合高位胆管切开取石术, 术后结石残留率较低, 但总体术后并发症稍高于单纯肝段切除或单纯高位肝胆管切开取石术。笔者认为, 这可能与如下因素有关: (1) 采用肝段切除联合高位胆管切开取石术, 不但可以直接切除病灶, 而且高位胆管切开后, 有利于复杂结石的引流, 从而可以更好地降低结石残留率; (2) 肝段切除联合高位胆管切开取石术, 在一定程度上增加了组织的创伤性, 从而也导致了术后并发症发生率的上升。

综上所述, 笔者认为, 在基层医院, 对于肝内胆管结石患者, 采用B型超声检查具有较好的敏感性和经济/效益比;单侧肝内胆管结石患者, 术后可不采用引流, 以减少感染等并发症的发生率;而对于双侧肝内胆管结石患者, 采用肝段切除联合高位胆管切开取石术能够较好的减少结石残留率, 但并发症发生率也稍增加, 因此, 对于不同病例, 需严格掌握好手术方案的选择, 才能提高诊疗效果。

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肝内胆管结石82例手术治疗体会 篇8

1资料与方法

1.1一般资料

本组82例, 男34例, 女48例, 年龄20～70岁, 平均45岁。病程1～30年, 有胆管炎病史者18例, 左、右肝管并存结石14例, 右肝管结石19例, 左肝管结石59例, 尾状叶结石4例。

1.2手术方式

肝段切除的范围应根据肝内胆管结石的分布、是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩范围等因素决定。肝叶段切除术60例, 其中肝左叶者50例, 肝断面胆管与肝外胆管联合切开取石, 术后T型管支撑引流59例, U型管支撑引流1例;高位胆管劈开取石、胆肠内引流术6例, 均为中央型结石;肝叶段切除, 胆管空肠吻合术14例;单纯胆总管探查和 T 型管引流者2例。术中均配合使用胆道镜取石。

1.3疗效评价

优:手术治疗与残余结石治疗结束后, 患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状;差:仍有上述症状发作;良:介于优与差之间。

2结果

术后进行6个月～5年随访, 优 56 例, 良21例, 差 5 例, 优良率 93.9%, 术后残余结石 11例 (13.4%) , 经术后胆道镜取石治愈9例, 再次手术 2 例, 伤口感染5例, 膈下脓肿1例, 均经非手术治疗痊愈。未发生手术死亡。

3讨论

肝内胆管结石是指结石分布在左右肝管汇合部以上的结石, 其发病率较高且手术后结石残留率, 复发率高。术前明确肝内胆管结石及狭窄的位置和分布状况是制定手术方案和手术成败的关键[1]。B超和CT检查是术前诊断结石常用的影像方法。术前行PTC或ERCP, 术后行T型管造影检查可显示胆树、胆管狭窄、胆管变异、胆石负影等。

手术治疗的目的是解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流, 目前各种手术方式中对具体的病例能满足这三方面要求的手术方法效果好, 残石率和复发率低。解除结石和 (或) 狭窄造成的梗阻是手术的关键, 去除病灶是解除梗阻的重要手段, 通畅的胆-肠内引流是以解除梗阻, 去除病灶为基础。肝叶切除是惟一能将结石、狭窄胆管和肝病灶一并切除的术式, 疗效肯定[2]。结石仅局限于左肝外叶者, 作左肝外叶切除加T管引流术即可;局限于右肝后叶者, 则行右肝后叶切除, 只要切除包括病灶在内的肝段即可, 可不必强调规则性肝切除 [3]。如左肝结石、左肝肥大、右肝相对萎缩, 则只能行1～3级胆管切开肝胆盆式内引流术, 如全肝结石, 也只能行左右1～3级胆管切开肝胆盆式Roux-en-y内引流术, 如结石只局限于左右一级肝管且胆总管下段通畅, 无狭窄则行胆总管切开取石T管引流术即可, 尽量保存胆道生理屏障。对尾叶胆管结石, 以牛角式灌洗器冲洗结石, 而不必冒较大风险去行尾叶切除, 但是应注意是否有尾叶胆管的开口变异、狭窄、结石, 以防遗漏, 造成手术失败。本组病例术中均配合使用胆道镜取石, 在直视和双手触诊下有效减少残石。

内镜技术在胆管结石治疗中发挥着重要的作用。目前肝内外胆管结石的治疗, 更多是采用手术开腹再配合胆道镜取石。本组术中均使用胆道镜术中探查和取石, 术后胆道镜取石9例, 其中1 例术后胆道镜取石多次。T 管的放置为术后胆道镜取石提供方便途径并能有效降低胆管的术后残石率。胆道镜用于治疗肝内胆管结石的局限性在于受管径的限制而不能取出胆管小分支内的结石, 且在应用过程中可能损伤胆管。

本组病例中并发症主要是伤口感染和残余结石, 无死亡病例。选择适当的手术时机, 避免在胆管炎症期手术, 除化脓性胆管炎急症手术外, 控制感染后, 再行手术可减少并发症;术中取胆汁做细菌培养和药物敏感试验, 术后针对性应用抗生素可降低感染发生率。对肝断面的大血管、胆管逐个结扎, 然后用大网膜覆盖肝断面, 可以有效预防胆漏;术毕留置腹腔引流管和T型管可减少腹腔感染和有利于术后胆道镜取残石;术前纠正低蛋白血症, 改善肝肾功能, 提高机体免疫力, 维持水电解质平衡可有效降低术后并发症。

摘要：目的:探讨不同类型的肝内胆管结石的手术治疗方法。方法:对我院收治疗的82例肝内胆管结石患者的临床资料及随访结果进行分析。结果:82例患者获得6个月～5年的随访, 全组优良者77例 (占93.9%) , 差5例 (占6.1%) 。结论:肝内胆管结石病情复杂, 术中应视具体情况选择合适的手术方式。

关键词：肝内胆管结石,手术治疗,体会

参考文献

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肝内胆管结石外科治疗 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例85例, 男36例, 女49例;年龄23～71岁, 平均47.5岁。参照1983年全国肝内胆管结石研讨会标准, 所选病例均经B超、CT、PTC、T型管造影等证实为肝内胆管结石。其临床症状主要表现为不同程度的畏寒、发热、右上腹痛, 部分病例伴有黄疸。结合术中探查, 肝内胆管结石部位及病理改变统计见表1。

1.2 手术方式

本组病例肝脏切除部位及手术方式, 见表2。

1.3 疗效评价标准

参考黄志强[1]提出的肝内胆管结石治疗标准, 对患者行历时1.5年的随访, 手术1年后对患者再次复查CT、B超, 与术后造影结果比对。术后胆管镜检查与T管造影显示无结石, 且1年内症状无明显变化;否则为结石残留。具体疗效标准拟定如下:优:无临床症状, 恢复正常工作;良:偶发轻度胆管炎症状, 可正常生活、工作;差:胆管炎频发或较为严重, 甚至需住院、手术治疗;死亡:随访期间患者死亡。

2 结果

经疗效评定, 手术优良率达92.94% (79例) , 残石率14.12% (12例) , 本组病例无手术死亡。随访观察表明, 部分患者术后发生轻度胆管炎症状, 共7例 (8.24%) , 无黄疸及发热;患者复发胆总管结石再手术2例 (2.35%) ;共发生术后并发症19例 (22.35%) , 包括切口感染7例, 术后肺炎3例, 胆道术后出血2例, 肝断面感染并发胆漏4例, 右胸腔积液3例, 经保守治疗完全治愈。

3 讨论

3.1 理论依据

随着肝脏外科基础研究及临床医学的发展, 肝切除术的应用经验逐渐丰富;加上胆道外科逐步引用CT、MRI、MRCP等技术, 肝内胆管结石定位得到了明确的影像学资料支持。肝内胆管结石病理变化也表明, 传统手术方式无法根除肝内胆管结石的病理因素, 达到黄志强提出的治疗目标:取尽结石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流[2]。

由于肝胆管解剖的复杂性, 结石引发的胆管梗阻及频频发作的胆管炎症, 易出现引流肝组织纤维化、萎缩;且肝胆管结石大多伴有胆管狭窄或扩张。单纯行胆管切开取石, Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄切开往往会因肝方叶肥大, 狭窄切开、成形不理想而影响疗效。杨国栋、陈锦俊等研究表明, 62.2%的左Ⅰ、Ⅱ级胆管切开病例需行结扎门静脉左肝, 会影响到术后左肝血供;且在为排除肝胆管狭窄环境的情况下建立胆管引流, 以期达到排出肝内结石的目标, 往往会进一步破坏胆管内环境, 使肠内容物返流, 加剧胆管炎严重程度[3]。而局限于叶或段的肝叶切除术, 可兼顾去除病灶、切除狭窄胆管、结石分布肝叶等治疗目标, 无需行胆肠内引流术, 手术出血少、费时少, 病灶切除彻底, 疗效更为理想。本组病例手术优良率达92.94%, 术后观察显示, 肝切除手术有效控制了术后残石率 (14.12%) 和术后复发率 (2.35%) , 手术程序简化, 避免了术中取石的困难, 使胆道生理通道得到保持, 达到了去除病灶、通畅引流的手术目标。

3.2肝切除联合手术应用原则

在本组肝内胆管结石病例治疗中, 肝切除联合高位胆管切开、胆肠Roux-Y吻合术, 疗效显著。其总的治疗原则包括两点: (1) 切除包括结石、狭窄胆管及部分肝组织在内的原发灶; (2) 分析病理特征, 采用个体化方案, 恰当地应用肝切除术与胆肠Roux-Y吻合术[4]。以去除病灶即切除肝叶、段为治疗重心, 考察1、2级肝管是否狭窄、扩张作为基本点, 有区别地实施肝切除为主的联合手术。如好发部位左外叶局限的结石, 治疗中通常采取左外叶切除, 并发症少、操作技术成熟;1、2级肝管存在狭窄、扩张, 且胆总管扩张高于2cm者, 应行左外叶切除加2、3级胆管切开、胆肠RouxY吻合术等。

综上所述, 在肝内胆管结石的外科手术治疗中, 肝切除为主的联合手术在术后残石、症状复发率等方面均优于传统术式, 是当前肝内胆管结石病例的首选疗法。

参考文献

[1]王克俭, 曹玉根, 杨忠全.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志, 2008, 15 (8) :37-39.

[2]李绍强, 梁力建.肝内胆管结石患者胆汁的细菌谱及临床意义[J].中华普通外科学文献, 2009, 23 (8) :183.

[3]张涛.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志, 2010, 17 (3) :253.

肝内胆管结石外科治疗 篇10

【关键词】超声；肝内胆管结石；肝内钙化灶；鉴别诊断

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0277-02

肝内胆管结石和肝内钙化灶是临床上的常见病和多发病，两者的原因和治疗大不相同。两者的正确诊断和鉴别诊断对指导临床治疗方案起到关键性作用。超声在肝内胆管结石与肝内胆管钙化灶的鉴别诊断中具有着重要的临床价值 [1]。

1 资料与方法

1.1资料:本组为2009年3月-2012年3月间来我院诊断和治疗的患者，其中肝内胆管结石56例，年龄为23岁- 65岁，平均年龄为41岁，男性36例，女性20例；肝内钙化灶38例，年龄为20岁- 66岁，平均年龄为40岁，男性25例，女性13例。

1.2 使用仪器: 为飞利浦IU-22彩色超声多普勒诊断仪和西门子S-2000彩色超声多普勒诊断仪，探头频率为3.5-5.0MHz。

1.3 检查方法：患者取仰卧位和左侧卧位，然后对肝脏进行多角度、多层次的超声扫查。当发现肝内有强回声团块时重点观察强回声团块的大小和多少，后方有无声影，强回声团块近端的肝内胆管是否扩张，强回声团块与肝内胆管的走行关系等 [2]。

2 结果

本组56例肝内胆管结石， 38例肝内钙化灶，均经手术、CT、 MRI诊断所证实。（1）在56例肝内胆管结石中：位于肝左叶17例，位于肝右叶33例，肝左右叶同时存在6例。二维声像图表现为：强回声团存在于肝内胆管中，该强回声团其后方都伴有声影，形态多为圆形或椭圆形，在结石的近端出现不同程度的肝内胆管扩张，最大结石1.3×0.8cm，最小结石0.6×0.3cm，肝内胆管扩张最大直径1.5cm。（2）在38例肝内钙化灶中：位于肝左叶20例，位于肝右叶13例，肝左右叶同时存在5例。最大直径2.0×1.6cm，最小直径0.6×0.3cm。二维声像图表现为：强回声存在于肝内实质中，近端肝内胆管无扩张现象，该强回声团其后方可伴有或不伴有声影，形态多为短条状、斑块状或弧形状。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石：是指左右叶肝管汇合部及其分支以上发生的结石，多发生左外叶和右后叶肝内胆管内。形成原因多是由于肝内胆管走行弯曲、胆道蛔虫、胆系反复感染等使肝脏分泌的胆汁排泄不畅最终形成肝内胆管结石。结石形成后使近端胆管扩张，导致胆汁淤积、胆系感染引起其他并发症，如急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆汁淤积性肝硬化，甚至发生胆管癌等。超声表现：肝内胆管内可见团块状强回声其后伴有声影，近端胆管扩张。但0.3cm以下的小结石，肝内胆管扩张和声影都不明显，很容易误诊为肝内钙化灶[3]。

3.2 肝实质钙化灶：多因肝脏外伤、肝脓肿或肉芽肿等疤痕性钙化、或肝内寄生虫病虫体死后钙化等所形成，一般不需要特殊处理。二维声像图表现特点是：肝脏实质内的强回声改变，形态为短条状、斑块状或弧形状，其后有或无声影，因钙化存在于肝脏实质内，所以近端肝内胆管无扩张现象 [3]。

3.3 肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别：（1）肝内胆管结石与肝内钙化灶的存在部位不同：肝内胆管结石存在于肝内膽管中，而肝内钙化灶存在于肝实质内.（2）肝内胆管结石可引起胆管扩张，而肝内钙化灶不引起胆管扩张（3）肝内胆管结石的强回声改变

为圆形或椭圆形，而肝内钙化灶强回声改变呈短条状、斑块状或弧形状（4）肝内胆管结石可导致并发症，需排石或手术治疗，而肝内钙化灶不引起并发症，无需特殊治疗。此外肝内胆管结石还应与肝内胆管积气、正常肝圆韧带、慢性胆管炎等形成强回声改变进行鉴别 [4]。

实践证明，二维超声多普勒具有方便简单、迅速易行，无痛苦、无损害，在诊断肝内胆管结石和肝内钙化灶方面具有很高的临床使用价值，应做为的首选诊断方法。

参考文献：

[1] 周永昌，郭万学.超声医学.第六版[M].北京：人民军医出版社,2011:927-929

[2] 吴鹏,殷军,宋鑫等,术中超声与超声造影在肝内胆管结石术中的应用[J].临床超声医学杂志,2010,12(2):102-104.

[3] 廖东.肝内胆管结石与肝内钙化灶的超声表现对比分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(28):6873-6874.

[4] 张亚男. 肝内胆管结石超声诊断与肝内钙化灶鉴别诊断的探讨[J].基层医学论坛，2011，15（7）：242-243.

作者简介：

肝内胆管结石外科治疗 篇11

关键词：钬激光,纤维胆道镜,胆管结石

肝内胆管结石的发生以上的汇合部左右肝管结石，胆管结石在我国的发病率很高，往往是伴有胆管狭窄或变异，也有很高的发病率，术后残余结石，胆道良性疾病死亡。胆管结石仍然是胆道外科目前存在的问题，主要的手术治疗，术后残余结石是难以避免的。临床实践证明，纤维胆道镜技术在胆管结石的诊断和治疗中发挥了重要作用，胆道镜技术的发展，开辟了肝内胆管结石的理想方法，甚至可以实现了手术将无法实现角色。随机抽取我院于2005年4月至2009年9月，案件胆管结石患者，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男29例，女17例，年龄21～76岁，平均年龄36.5岁。术前经B超、CT, MRI和术中证实，均为肝内胆管结石，结石直径0.5～1.5cm，所有患者未合并胆管狭窄或变异。左右肝内胆管及胆总管并胆囊结石28例，胆囊结石，胆总管结石并左肝内胆管结石9例，胆总管结石并右肝内胆管结石9例。

1.2 手术设备器械准备

美国钬激光，波长2.1µm，最大输出功率100W，光导纤维直径用365µm功率设定1.0 J/10 Hz。纤维胆道镜日本OLYRPNS.CHF 20型。

1.3 手术方法

本组钬激光碎石术的所有患者的全身麻醉（奥林巴斯超清晰型）腹腔镜胆囊三角区解剖，分离出胆囊管，胆囊动脉，钛夹夹胆总管。应用钬激光碎石术，然后胆道镜（OLYRPNS.CHF-T20型）光纤头端的应用之外，经受结石后边冲水边粉碎结石。结石嵌顿在肝内胆管，胆道镜不能探索和篮网不能取石，而不是注水冲洗和肝内胆管活检术，放置T管引流。T管，超细输尿管软镜钬激光碎石术是从肋下穿刺。

2 结果

45例均为一次性完全清除，1例术后残余结石。因肝内结石窦道过窄胆道镜不能通过，采用灌注T管的方法后消除残余结石。碎石时间4～7min，碎石总数64。术后4个月行胆道造影和B超检查，未发现残留结石。手术应用钬激光碎石胆道镜取石方法大大提高手术成功率同时也缩短手术时间，术后胆道无出血，无漏胆汁，经2个月随访，经腹部B超或T管胆道造影检查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄和胆道感染并发症[1]。

3 结论

胆管结石的治疗仍然是肝胆外科一个重要的问题[2]。影响选择的手术方法，由于在肝内胆管结石的分布范围，结石，胆管和肝变化伴随着时间的手术，如手术在急性期或慢性期，以前的手术次数，手术的目的，手术常与不同的患者有高度的个体特殊性，应根据病理类型或手术结合纤维胆道镜选择手术，大多数的胆管结石的诊断是依赖于术前B超，CT等影像学检查手段，但复杂的胆管结石。成像并不能完全掌握的病理变化及肝内胆管结石在肝内胆管分布的全貌。胆总管结石，B超，CT有一定的局限性。以前的手术为胆管造影，它的存在是为了延长的操作时间，并不能直接处理的缺点。术中应用纤维胆道镜直接有关的肝外胆管结石的位置，大小，数量，观察是否新的生物及肝内胆管，胆管狭窄存在是否有利于选择正确的手术，以减少术后残石率，同时也简化了操作，减少创伤。使用纤维胆道镜在胆道外科手术的一次重大革命，大大降低了内引流手术的情况。当患者出现有发烧，胆管开放引流未经抗生素治疗，体温仍可降至正常。术前，术后胆管炎症过重，肝功能差，凝血机制异常，应积极治疗，以防止术后出血。值得注意的是，内部引流，而不是一劳永逸的，彻底解决了残余结石的复发，我们发现，许多患者仍然以消除内部引流的纤维胆道镜发现有很多碎石。内引流术未使用纤维胆道镜术后仍有残余结石。钬激光纤维胆道镜取石术大量液体进入肠道，导致间质水肿，轻微的疼痛和痛苦的工作表的改造品尝过多的冲洗液一般3d内消失，腹痛较重的行麻醉医师服用止痛泵治疗能够缓和。手术在纤维胆管内镜监视下操作，有放大数十倍的图象，胆管远端部位结石清晰，光束准确，缩短了手术治疗时间。

随着经济的快速发展，激光机变得越来越普遍，而不是采取结石患者钬激光碎石术结石胆道镜治疗肝内胆管狭窄，是一种安全有效的新技术值得推广。

参考文献

[1]朱明德, 方驰华.胆管结石的微创治疗进展[J].中国微创外科杂志, 2005, 5 (4) :302-304.