结石嵌顿

结石嵌顿（精选8篇）

结石嵌顿 篇1

LC手术为微创外科手术方法, 具有对机体损伤小, 术后恢复快, 患者疼痛轻微, 胃肠功能恢复快等优点, 得到广泛推广应用, 但是术中并发症明显高于开腹胆囊切除术, 特别是胆囊颈部嵌顿结石明显提高了胆道损伤的机会, 为了能更好的使LC手术顺利开展, 我科对86例胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术进行总结, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005—10～2008—10经临床、手术探查确诊的86例胆囊颈部嵌顿结石病人, 其中男50例, 女36例, 年龄25～70岁。病例选择标准:①术前B超检查示颈部嵌顿结石, 手术探查术中证实并可见胆囊颈部嵌顿结石。②并经腹腔镜手术或术中中转开腹治疗。本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例, 伴急性胆囊炎25例, 胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例, 其中2例并发胆囊十二指肠瘘, 3例并发Mirrzzi综合征, 3例冰冻状胆囊。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及体位

气管内插管全身麻醉, 取仰卧位, 头高足底15°～20°, 术者和第二助手位于病人的左侧, 第一助手和器械护士位于病人右侧。

1.2.2 建立气腹

于脐下做一约1cm切口, 用穿刺针通过切口进入腹腔, 注入气体, 使腹内压保持12～15mmHg。

1.2.3 建立手术操作通道

常用“四孔法”, ①脐孔, 置入腹腔镜, 连接气腹管、摄像和监视系统。②右腋中线稍前方肋缘下2～3cm, 作5mm的皮肤切口, 经此口插入牵拉钳。③右锁骨中线肋缘下2～3cm, 作5mm的皮肤切口, 经此口插入牵拉钳。④剑突下4～6cm做皮肤切口, 经此口插入操作钳。

1.2.4 腹腔探查

本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例, 伴急性胆囊炎25例, 胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例, 其中2例并发胆囊十二指肠瘘, 3例并发Mirrzzi综合征, 3例冰冻状胆囊。86例中40例大网膜与肝缘粘连, 其中5例粘连致密, 无法分离。术中出血12例, 其中胆囊动脉损伤3例, 肝右动脉损伤1例, 胆囊窝出血3例, 分离粘连出血5例。

1.2.5 胆囊切除

一般处理:用左手钳提起胆囊底部向上牵拉, 左手提起胆囊壶腹部, 充分显露肝门部, 沿着Hhrtmann’s袋的中部侧面用电凝钩切开腹膜反折, 通过将Hhrtmann’s袋提离肝床, 将胆囊管向上向前牵引, 可安全确认胆囊管、胆总管、胆囊动脉之间的解剖关系。然后在靠近肝总管侧钳夹钛夹2枚, 近胆囊颈部侧钳夹钛夹1枚, 切断胆囊管后, 分离胆囊动脉钛夹夹闭并凝断。然后用电凝钩分离胆囊床, 剥离出胆囊, 移出腹外。解除气腹, 缝合戳孔, 完成手术。

2 治疗结果

86例的治疗资料中, 其中腹腔镜切除胆囊69例, 2例因粘连紧密行腹腔镜胆囊大部切除术, 剩余胆囊粘膜灼烧, 15例转开腹手术, 术中出血12例, 5例经妥善处理后顺利完成LC手术, 因胆囊动脉损伤3例, 肝右动脉损伤1例, 分离粘连广泛出血3例而转开腹手术切除胆囊, 另有8例慢性萎缩性胆囊炎并发胆囊十二指肠瘘2例, 3例并发Mirrzzi综合征。冰冻状胆囊3例转开腹手术切除胆囊, 本组86例转开腹率17% , 术后9例出现胆瘘, 经7～15d充分引流治疗后消失, 本组86例全部治愈。

3 讨论

3.1 胆囊结石嵌顿的处理

用止血钳从胆囊管近端将结石推到远端或胆囊体部。结石较大, 嵌顿很牢, 用组织剪在嵌顿结石的远端纵行剪开胆囊管取出结石, 若余下的胆囊管足够长, 从近端分离出胆囊管, 在靠近嵌顿的结石处, 上钛夹夹闭并剪断胆囊管。胆囊管增粗, 钛夹夹闭不全, 可先上一枚钛夹, 剪断部分胆囊管, 再仅靠第一枚钛夹上第二枚钛夹, 然后剪断胆囊管, 或用丝线结扎。

3.2 胆囊周围及Calot三角粘连的处理

胆囊与网膜、肠管粘连复杂, 术中渗血多而手术野模糊, 先从右肝缘起, 由外向内, 靠近肝脏胆囊, 分离粘连, 边分边凝, 减少出血, 所钩起的组织尽量薄, 逐渐显露Calot三角, 再行胆囊减压。切断Calot三角任何管道结构之前, 应追踪与“三管一壶”的关系, 不要过度牵拉胆囊颈或胆囊管。如有不易辨认的条索状物, 应判断其起始走行方向和与肝总管的距离, 确认不是胆管后施夹电切。如Calot三角分离困难或渗血多, 先分离胆囊颈部后方, 前后分离相结合。若为“冰冻性”粘连, 用逆行或顺逆结合法分离胆囊床, 或直接转开腹手术。若胆囊炎症水肿较重, 组织够脆, 易撕破肝床, 或因分离过深大出血时, 可采用胆囊大部切除, 保留部分胆囊于肝床。若无法分离出胆囊管或有Mirizzi综合征者应毫不犹豫转开腹手术。

3.3胆囊萎缩的处理

遇到胆囊结肠或十二指肠内瘘, 或胆囊周围及Calot三角致密粘连, 分离胆囊比较困难, 分离时又无解剖层次, 这种情况转开腹的机会比较大, 分离应仅靠胆囊壁电切分离, 或做大部分胆囊切除, 胆囊管完全闭锁或切下胆囊后, 未发现胆囊管, 无胆汁漏出必须放置引流管。

3.4术中出血的处理

浆膜下的小血管出血, 可采用凝近断远的方法处理, 分离胆囊床时, 应靠近胆囊分离, 保留较多的胆囊浆肌层组织于肝脏。在Calot三角严重粘连, 胆囊颈结石嵌顿等情况, 可用无损伤电凝抓钳, 既能牵拉胆囊, 又能钳夹出血点, 电凝或上钛夹止血, 不需要再换止血钳, 遇有胆囊动脉、右肝动脉等损伤的大量出血, 应转开腹手术, 切忌盲目电凝。少量渗血可用凝胶海绵或止血纱布填压。

为了能更好的使LC手术顺利开展, 总结: (1) 熟悉Calot三角内胆管及胆囊动脉变异, 强调“袋下找管”:Calot三角内的组织肥厚、粘连、水肿致三管解剖不清, 先辨认Hhrtmann’s袋, 在袋下端分离寻找胆囊管是最安全又简便的方法。确认此管延续进胆囊, 而不是伸向肝门, 不必强求胆总管的解剖, 可靠近壶腹部处理胆囊管, 以防止肝外胆管损伤。 (2) 果断明智的中转开腹手术:明智的剖腹手术能避免胆道损伤及出血的发生。随着LC手术例数的增多, 病种、变异情况增加, 相应使中转开腹率增高, 应强调中转开腹不是手术的并发症, 而是合理的外科决策。

结石嵌顿 篇2

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆囊管（壶腹）结石嵌顿

【中图分类号】R575.6【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0135-02

胆囊管（壶腹）结石是胆囊结石的特殊类型，可引起急、慢性胆囊炎，还可能压迫肝总管或胆总管引起Mirrizzi综合征，导致狭窄或形成内瘘。一直认为是腹腔镜胆囊切除术（LC）的相对禁忌证［1］。胆囊管（壶腹）结石嵌顿时，病程发展较快，易出现胆囊坏疽、穿孔、胆汁性腹膜炎等并发症，保守治疗效果一般较差，若无手术禁忌证，在48h内手术治疗为宜。笔者系统性回顾分析2009年1月-2011年12月64例胆囊管（壶腹）结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术病例，发现腹腔镜手术治疗胆囊管（壶腹）结石安全可行，与传统开腹手术比较优势明显。现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料：64例中，男24例，女40例；年龄19～75岁，平均年龄41.3岁；术前Ｂ超检查，胆囊长10.5～16　cm；胆囊壁0.5～1.4cm。术前确诊胆囊壶腹部结石嵌顿36例，胆囊管结石嵌顿28例。诊断主要依据B超检查所见，B超显示不清的，依靠CT检查、既往Ｂ超结果结合临床表现确定诊断。

1.2　手术方法：手术全部采用气管内插管全身麻醉，常规采用3人4孔或2人3孔腹腔镜胆囊切除术方法。器械安置成功后，常规检查胆囊的炎症程度、解剖关系、有无粘连等。对于胆囊壶腹部嵌顿结石，从胆囊管下缘靠近结石部开始，逐渐向胆总管方向分离出胆囊管，钛夹夹闭并切断，然后向胆囊管上缘方向精细解剖胆囊动脉，钛夹夹毕并切断胆囊动脉，然后常规切除胆囊。对于胆囊管嵌顿的结石，可适度提拉胆囊，绷直胆囊管，从胆总管端向胆囊方向轻轻挤压结石，争取将结石挤入胆囊内。如果胆囊管结石嵌顿较紧，不能推移，且结石距胆总管>3mm的，可直接分离这3mm的间隙，然后用1枚钛夹夹闭胆囊管。对于结石端的胆囊管残端可以不用钛夹夹闭，可能会有少量胆汁流出，但一般不会掉出结石。如果胆囊管结石嵌顿较紧，不能推移，且结石距胆总管<3mm的，则直接切开胆囊和胆囊管取出结石，切开胆囊管时应延纵轴切开，切口末端要略超过结石最大径处。取出结石后如果胆囊管残端不足上1枚钛夹的位置，则连续缝合胆囊管残端，然后再用钛夹夹闭。术后要常规放置腹腔引流管。中发现Mirrizzi综合征、胆囊三角呈"冰冻样"或"胼胝样"粘连，经精细解剖仍不能清晰辨认时，则果断中转开腹。

2　结果

全组32例，术后无胆瘘及腹腔内出血等并发症，无手术死亡。其中1例因Mirrizzi综合征伴胆囊周围广泛粘连中转开腹，术后恢复良好。所有病例治愈出院，平均住院时间为3.5天。

3　讨论

胆囊管（壶腹）结石嵌顿一般都会合并急性胆囊炎性病变，在其急性发作之前往往还存在慢性胆囊炎，所以该类手术难度较大，既往一直认为是LC的禁忌症。随着LC的广泛开展和技术的不断成熟，腹腔镜手术治疗胆囊管（壶腹）结石嵌顿已成为可能。手术时应该首先仔细观察腹腔内解剖关系、有无粘连、胆囊的炎症水肿程度、有无结石嵌顿等，制定合理的手术方案。笔者将常见胆结石嵌顿总结为两大类，A胆囊壶腹结石嵌顿，B胆囊管结石嵌顿。其中又将胆囊管结石嵌顿处与胆总管的距离是否大于3mm分为了两小类，即B1>3mm　，B2<3mm。

A类病例特点：疼痛程度相对较轻，缓解相对较快，病情反复，病程较长，易形成粘连。手术时先处理表层粘连，然后从胆囊管下缘靠近结石部开始，逐渐向胆总管方向分离出胆囊管，分离长度5mm-10mm能下2-3枚钛夹即可，必要时只需分离出2mm长度下一枚钛夹也能完成手术，并且综合风险可明显降低，本组中只用1枚钛夹的有3例。切断胆囊管后向胆囊管上缘方向细致解剖胆囊动脉，分离胆囊动脉时采用分离钳、吸引器等器械钝性分离，必要时才用电刀精细解剖，可减少误伤。钛夹夹毕并切断胆囊动脉，然后常规切除胆囊。

结石嵌顿 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组86例, 男35例, 女51例。年龄25～78岁, 平均42岁, 急性发作病史3h至5d, 以72h内居多。临床表现均有右上腹持续性胀痛伴局限性腹膜炎体征, B超均提示胆囊肿大、胆囊颈部结石嵌顿。所有病例术中均经腹腔镜超声明确诊断为急性胆囊结石嵌顿。

1.2 手术要点

气管插管全麻下行静脉复合麻醉, 建立CO2气腹, 常规“四孔法”操作, 病人取头高足低、左斜卧位。术中对肿大且张力高的胆囊先行穿刺减压, 引出部分胆汁, 并仔细解剖Calot三角。胆囊颈管结石嵌顿时其特点是在结石嵌顿部出现一球形体。根据术中情况采取多种方法处理: (1) 胆囊颈结石嵌顿但胆囊管不扩张, 距胆总管有一定距离, 可按常规用可吸收夹子平行施夹法处理胆囊管。 (2) 当胆囊颈管结石较大, 胆囊管较粗短, 与胆总管无明显间隙, 估计无法用可吸收夹子处理, 可纵行切开胆囊颈管取石后, 用7号丝线结扎加缝扎胆囊管残端。 (3) 胆囊颈、管结石嵌顿反复发作或急性期病程较长, 胆囊三角“冰冻样”或“胼胝样”粘连, 解剖不清, 应果断中转手术。顺逆结合剥离胆囊或行胆囊大部分切除, 于剑突下孔取出胆囊。对于术中创面渗液较多、胆囊周围炎症水肿严重者, 术中于右肝下间隙或网膜孔放置引流。

1.3 结果

8 6例中, 8 2例 (9 5.3%) 顺利完成L C, 4例 (4.7%) 中转开腹胆囊切除术。4例中有2例胆囊三角粘连严重, 胆囊壶腹部结石紧贴肝总管无法解剖;1例胆囊管结石嵌顿于胆囊开口与胆总管连接处, 无法松动;1例因分离胆囊管时解剖不清损伤肝总管前壁中转开腹, 行胆总管切开, T管引流术。手术时间48～145min, 平均74min。腹腔引流管于术后1～3天拔除, 术后3～8天出院, 未发生术后并发症。

2 讨论

在LC开展初期, 胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎被认为是LC的禁忌证, 多数学者认为该类LC易发生胆管损伤、术中出血, 中转开腹率及并发症发生率明显升高, 特别是在基层医院。但随着腹腔镜胆囊切除的普遍开展, 以及基层医院腔镜外科医生手术技巧的不断娴熟, 越来越多的学者认为只要正确掌握手术时机, 掌握手术技巧, 胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎行LC仍是安全可行的[1]。

2.1 手术时机的选择

有文献报道认为急性胆囊炎病程中, 影响手术的唯一因素是发病时间[2]。胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎一经确诊, 宜及早手术。早期因胆囊周围充血、水肿较轻, 粘连松弛, 分离、解剖较易, 故早期行LC较易成功。我们认为, 手术应在发病后48h内进行, 最长不超过72h, 急性发作超过72h, 炎性水肿开始吸收, 胆囊壁增厚, 胆囊三角粘连纤维化, 增加了解剖难度, 此时行LC, 一定要谨慎。如能显露胆囊三角, 行LC;如胆囊三角呈“冰冻样”无法解剖, 应及时中转开腹, 以减少并发症发生。本组8例超过72 h, 5例成功完成LC, 3例中转为传统开腹手术。

2.2 术中处理

2.2.1 胆囊周围粘连处理

手术过程中始终遵循“宁可分破胆, 也不损伤周围脏器”的原则[3]。分离时尽量贴近胆囊, 多用吸引器推开胆囊壁上及胆囊三角的粘连组织, 寻找间隙;张力大的胆囊可先行胆囊切开减压;有助于助手牵拉胆囊底部;对于部分网膜粘连严重的病例, 可先用钛夹夹闭网膜血管后再予以离断, 可防止出血影响术野。特别注意的是, 有些胆囊与胃窦部或十二指肠球部粘连致密, 应高度警惕形成内瘘的可能。

2.2.2 胆囊三角的分离

此为手术成败的关键。我们的体会是自胆囊壶腹部向近端胆囊管进行解剖, 辨认清楚胆囊壶腹与胆囊管的走形, 操作中首先将胆囊向后上方牵开, 先分离胆囊颈的后方, 暴露胆囊后三角, 在胆囊淋巴结上缘水平电凝切开腹膜后, 应用吸引器边吸边推开至胆囊管下方的组织分离干净。同法显露胆囊前三角, 平面以不超过肝十二指肠韧带右缘0.5cm为度, 再以分离钳紧贴胆囊壁钝性撑开, 使胆囊三角前后贯通, 并以分离钳扩大此间隙, 胆囊管暂不上钛夹。但应注意分离胆囊前三角时, 有时胆囊壶腹部与肝总管粘连致密, 无法分离, 如强行分离, 可能导致肝总管损伤。本组1例因分离胆囊管时解剖不清损伤肝总管前壁中转开腹, 行胆总管切开、T管引流术。2例胆囊三角粘连严重, 胆囊壶腹部结石紧贴肝总管无法解剖而中转开腹。

2.2.3嵌顿结石的处理

术中应根据结石嵌顿部位及大小选择不同的处理方法。对嵌顿于胆囊管远端靠近胆囊颈处的结石, 可用分离钳试将结石推回胆囊腔, 或将结石钳碎后挤回胆囊, 以分离出足够长的胆囊管上钛夹;对结石嵌顿于胆囊管中段, 如有足够上一枚钛夹的间隙, 可于近端上钛夹, 远端不上钛夹, 在结石与钛夹之间剪断胆囊管;对结石嵌顿于胆囊管中段无间隙上钛夹时, 可先切开胆囊及部分胆囊管, 挤出结石后, 再上钛夹。当大结石嵌顿于H a r t m a n n's袋时间较长时, 因长期压迫胆囊床而形成凹面, 并使胆囊三角区瘢痕化, 很难准确判断胆囊管与肝外胆管的距离, 为避免损伤肝外胆管, 可以切开Hartmann's袋, 取出嵌顿结石, 从胆囊内寻找胆囊管远端开口。必要时可保留胆囊Hartmann's袋近肝面的部分胆囊壁, 快速电灼毁损残留的胆囊壁黏膜。

2.2.4 胆囊管及胆囊动脉的处理

此类患者, 因结石嵌顿而致胆囊管水肿增粗, 与胆总管分界不清。此时不必强求显露出胆总管, 而以肝十二指肠韧带右缘为标准。笔者认为, 距其右缘0.3～0.5cm施钛夹是安全的。对于粗大胆囊管, 一枚钛夹不能完全夹闭者, 可先垂直胆囊管施一枚钛夹, 剪至2/3后再斜行施一枚钛夹夹闭余下的管腔, 或以活结套扎整个胆囊管;必要时可予以缝扎胆囊管残端。胆囊动脉的分离, 我们不主张完全裸露血管, 而是在看清血管走向后即施钛夹, 远端电凝断, 钛夹应略与肝床平行, 不宜过深, 以免损伤右肝管。

2.3 中转手术

任何手术都应遵循安全第一的原则, 不可盲目追求低中转率。本组4例 (4.7%) , 2例胆囊壶腹部结石压迫胆囊三角, 与肝总管无间隙, 无法解剖, 如强行解剖有损伤肝总管的可能, 1例胆囊管结石嵌顿于胆囊开口与胆总管连接处, 无法松动而中转手术。1例因分离胆囊管时解剖不清损伤肝总管前壁中转开腹, 行胆总管切开, T管引流术。出现下列情况时应果断中转开腹: (1) 术中大出血或重要脏器损伤。 (2) 胆囊三角区解剖结构显示不清, 粘连复杂或呈冰冻粘连, 胆囊管和胆囊动脉腹腔镜下难以分离出来。 (3) 有M ir riz z i综合征或有胆囊十二指肠内瘘。

参考文献

[1]黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中华外科杂志, 2006, 4 (23) :1585-1586.

[2]萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术适应证选择及手术难度预测[J].中国实用外科杂志, 1994, 14 (11) :643.

结石嵌顿 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群抽取2013年4月—2015年2月该院接诊的120例急性胆囊颈部嵌顿结石患者作为研究对象。所有患者术前均经B超检查或MRCP检查确诊为急性胆囊颈部嵌顿结石患者, 具体表现为[2]: (1) 具有增大的胆囊体积, 且张力提高; (2) 胆囊壁具有水肿征象, 且囊内积液, 囊壁增厚; (3) 直径0.5~0.8 cm的胆总管, 且胆总管内无结石; (4) 具有 (0.5~0.8) cm× (0.7-2.1) cm的胆囊颈部嵌顿结石。其中72例患者行腹腔镜手术治疗, 设为LC组;另48例患者行开腹手术治疗, 设为OC组。LC组男33例, 女39例, 年龄28~65岁, 平均 (42.3±5.5) 岁;OC组男23例, 女25例, (两组人数虽然不同, 但统计学分析是没有差异性的, 两组间人数分布的比较差异性为χ2=0.050, P>0.05, 也就是说具有一定的均衡性。已将随机分组的方法去掉) 年龄29~64岁, 平均 (43.4±5.2) 岁。两组患者在性别、年龄等一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者或家属均知悉该研究目的, 自愿参与该实验并签署知情同意书。

1.2 方法

(1) LC组:对患者进行全身麻醉, 沿腹壁行四孔法腹腔镜切除胆囊手术。常规气腹, 采用腹腔镜进行腹腔探查, 检查腹腔内是否存在积液, 对炎症程度进行评估, 并观察粘连情况。对Galot三角周围的大面积粘连采用电钩电凝及冲洗管钝性剥离。对于胆囊张力较大的患者先进行减压, 采用胆囊穿刺, 以便术中对胆囊进行牵拉。对Galot三角进行解剖, 并于胆囊颈下将炎性浆膜层切开, 采用组织分离钳将胆囊管与胆囊壶腹的交接处钝性分离, 进而分出胆囊动脉与胆囊管, 将胆囊管、胆总管以及肝总管之间的关系辨析清楚, 之后将胆囊动脉与胆囊管切断。将组织于胆囊浆膜下层处钩起, 并利用顺、逆结合, 最后采用电切分离法将胆囊切除。之后采用电灼法处理胆囊床, 可及时解决胆囊床的出血问题, 也可避免出现胆囊床毛细胆管漏。将胆囊取出后, 对腹腔进行冲洗, 需特别注意肝上下间隙后, 并于Winslow孔处采取腹腔引流处理[3,4]。

(2) OC组:采用常规开腹胆囊切除术, 并使用腹腔引流管。去患者仰卧位, 对其进行全身麻醉, 于右肋缘行长约7 cm的下斜切口, 充分暴露皮下组织及腹直肌前鞘, 并将其钝性分离后使腹壁膜及后鞘切开, 将腹镜探入其中, 观察有无渗液及组织粘连情况。待胆囊管及胆总管暴露后, 于胆总管0.5 cm处将胆囊摘除, 采用结扎及贯穿缝扎法对胆囊管残端进行缝合, 放置引流管, 逐层关腹。

1.3 观察指标

(1) 术中观察患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标。 (2) 术后记录患者3 d的引流量以及肛门排气时间。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计量资料采用标准差 (±s) 表示, 计量资料采用t检验, 计数资料以百分率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

LC组的手术时间略高于OC组, 然而术中出血量、住院时间以及肛门排气时间均明显优于OC组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后3d腹腔引流量的比较

LC组患者术后3 d的腹腔引流量均显著低于OC组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

腹腔镜急性胆囊切除术曾因术中出血量高, 胆管损伤率高, 一度称为急性胆囊颈部嵌顿结石的手术选择禁忌症[5]。然而, 在医疗技术不断改进的当今社会, 腹腔镜技术已达到了较高的安全性。目前, 腹腔镜手术已表现出较高的微创优势, 可达到较小的切口, 且能有效控制术中出血量, 促使患者在较短时间内恢复健康[6]。对急性胆囊颈部嵌顿结石患者进行手术治疗时, 手术时机的选择十分重要, 对于发病时间较短的患者, 及早实行LC手术可获得更高的手术成功率。对于病程超过72 h的患者, 其Galot三角无法清晰辨别, 可采用开腹手术治疗[7]。

该研究通过对120例急性胆囊颈部嵌顿结石患者进行对照实验, LC组患者的手术时间 (59.6±13.4) min较OC组 (48.2±12.3) min略长, 然而术中出血量 (38.8±9.7) m L、住院时间 (4.5±1.2) d以及肛门排气时间 (15.3±3.2) h明显优于OC组, 可见腹腔镜手术治疗因胆囊充血水肿、胆管粘连等症状, 其视野较为模糊, 无疑增加了手术难度, 因此需要更长的手术时间。但其微创的优势使术中出血量得到了较好的控制, 患者经治疗后也可较快恢复健康, 其治疗效果更好。同时, 对两组患者术后3 d的腹腔引流量进行对比观察, 结果LC组术后3d的引流量 (41.5±9.7) m L、 (22.3±7.2) m L、 (10.4±2.8) m L均显著对于OC组, 提示腹腔镜手术因创伤小, 对于胆囊及周围脏器的刺激可大大减少, 因此机体的恢复功能更快。该研究与陆必存等[8]学者的研究结果一致, 具有一定的临床意义。

综上所述, 对急性胆囊颈部嵌顿结石患者采用腹腔镜手术较开腹手术具有更小的手术切口, 术中出血量少, 患者恢复时间快, 具有更高的手术疗效和临床价值。

摘要：目的 对比腹腔镜与开腹手术治疗急性胆囊颈部嵌顿结石的临床疗效。方法 整群抽取2013年4月—2015年2月该院接诊的120例急性胆囊颈部嵌顿结石患者作为研究对象, 其中72例患者行腹腔镜手术治疗, 设为LC组;另48例患者行开腹手术治疗, 设为OC组。观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等指标, 并比较两组术后的引流量。结果 LC组的手术时间稍高于OC组, 然而术中出血量、住院时间以及肛门排气时间均明显优于OC组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;LC组患者术后3d的腹腔引流量均显著低于OC组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 采用腹腔镜切除胆囊术较开腹手术对急性胆囊颈部嵌顿结石可以减少术中出血量, 缩短患者的住院时间, 可在临床推广使用。

关键词：腹腔镜,开腹手术,急性胆囊颈部嵌顿结石,疗效

参考文献

[1]陈建忠, 张小清.腹腔镜与开腹手术治疗急性胆囊颈部嵌顿结石的对比研究[J].医学信息, 2011, 24 (4上旬刊) :2257-2259.

[2]杜立学, 张煜, 耿西林, 等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎528例临床分析[J].肝胆外科杂志, 2009, 17 (1) :19-21.

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结石嵌顿 篇5

关键词：胆总管嵌顿结石,Kocher手法,胆总管低位切开

胆总管结石是外科常见病、多发病, 传统的胆总管切开取石虽然面临着微创外科技术的巨大挑战, 但以其定型的术式和确切的疗效, 尤其在处理胆总管下段嵌顿结石时, 传统的胆管切开取石手术仍有不可替代的作用。胆总管下段嵌顿结石术中探查及取石较为困难, 具有一定的特殊性, 处理不当会引起胆胰结合部甚至十二指肠的损伤[1]。如何提高此类病人的取石成功率显得尤为重要, 笔者对此类病人采用Kocher手法联合胆总管低位切开取石治疗, 取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病人男20例, 女30例, 年龄18~75岁, 平均年龄50岁。其中合并胆囊结石38例。并发急性胆管炎10例, 急性胰腺炎3例。合并高血压17例, 糖尿病9例。临床表现为程度不等的上腹疼痛、黄疸等。术前均行B超、MRCP检查, 证实胆总管下段存在结石, 排除肝内胆管病变。

1.2 术中处理

全组病人均采用Kocher手法联合胆总管低位切开取石治疗。先切除胆囊, 然后于十二指肠第二段外侧缘切开后腹膜, 在一个无血管间隙处游离十二指肠, 进一步游离胰头, 至下腔静脉右侧缘, 分离十二指肠后段胆总管与十二指肠之间的疏松组织, 暴露出十二指肠后段胆总管, 前壁低位切开。

先取出胆总管内易取结石, 再处理下段嵌顿结石。术者左手握住十二指肠降部及胰头, 扪及结石并固定, 右手用取石钳从胆总管切口在左手定位下直接取石, 若结石难以取出, 用小血管钳在左手引导下适当用力将结石夹碎, 使之破碎松动, 取石钳取石, 生理盐水反复冲洗, 最后用胆道镜检查胆总管下段结石是否取尽, 若有结石残留, 则用网篮反复套取, 如怀疑奥迪丝括约肌狭窄时可试用金属胆道探条扩张。取结石, 胆管置型号适中的T管, 仔细缝合, 引出T管时, 周围覆以网膜组织, 尤其T管与十二指肠上部之间必须覆盖大网膜, 防止T管长时间压迫引起十二指肠漏, 术毕常规温氏孔放置腹腔引流管。

1.3 治疗结果

49例术中结石取净, 1例术后残留小结石, 残石率为2.0% (1/50) , 术后予抗炎、解痉治疗, 待黄疸消退, 肝功能接近正常后夹闭T管, 拔除腹腔引流管后出院, 3个月后全部行T管造影后拔管, 49例胆总管下端通畅, 未见结石影及狭窄, 胆总管残留结石1例, 经T管窦道胆道镜取石, 成功取出结石。术后并发症:并发胆漏1例, 1周后消失。3例切口感染。无胆道出血, 无假道形成, 无胰腺炎、十二指肠漏发生, 无围手术期死亡。术后随访1年, 无复发, 无胆管狭窄并发症。

2 讨论

胆总管下段位于胆总管胰腺段及十二指肠壁内段, 该段上部多由胰头后方通过, 胆总管末段斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁, 与胰管会合后膨大, 形成肝胰壶腹, 该段较细, 末段含壶腹结构, 结石容易在此形成嵌顿。因解剖结构关系, 造成该处结石处理困难, 即使配合胆道镜取石, 亦常难取净结石。传统的处理方法, 采取“上取下推”, 即用取石钳通过上段胆总管切口反复盲取, 下推即用胆道镜看到结石后将其推入十二指肠, 若再取不出结石, 则切开十二指肠并切开大乳头[2]。这不仅使手术范围扩大、耗时长, 破坏奥迪丝括约肌, 而且极易发生十二指肠漏、胰漏等严重并发症[3], 给病人带来不可弥补的伤害。

由于胆总管下段结石发生嵌顿时, 结石与胆总管壁粘连, 且胆总管下段空间小, 完整取出结石困难大, 只能将结石夹碎, 使之松动后取出。传统胆总管切口由于距离壶腹部较远, 不做Kocher切口术者无法用手指固定住嵌顿结石, 盲取时无法定位, 将结石夹碎松动就变得困难。

游离出十二指肠后段胆总管后, 胆总管切口更接近十二指肠乳头, 缩短取石的距离。同时打开Kocher切口, 游离十二指肠第二段及胰头, 左手固定住结石, 可以轻揉、捏、上挤结石, 部分结石可松动, 如果结石硬而固定, 则可用小号血管钳, 在左手引导下适当用力将结石夹碎再行取石, 就显得相对容易了, 避免了反复盲取可能造成的并发症:胆总管下段水肿, 黏膜破溃, 胆道出血, 甚至胰腺炎。结石夹碎后, 可分次将结石取出, 同时结合生理盐水反复冲洗, 配合胆道镜网篮取净结石, 最大可能避免了结石的残留。但使用该手术方法游离十二指肠后段胆总管时应避免损伤十二指肠及胰腺。如果发现病人有十二指肠溃疡胼体时, 应放弃此解剖, 因为此时疤痕粘连致密, 勉强分离会造成难以控制出血及十二指肠漏可能。T管周围必须用大网膜包裹, 与十二指肠隔开, 防止长时间压迫十二指肠, 形成十二指肠瘘的发生。不可用暴力捏碎结石, 可造成胰腺及胰胆管合流处损伤。

参考文献

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[2]李军成, 刘根寿, 田斌.胆囊切除和胆总管探查术中异常情况的处理[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12 (3) :154-155.

结石嵌顿 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次实验以该院收治的100例嵌顿输尿管结石患者为实验对象, 男60例, 女40例, 患者年龄范围在30～70岁之间, 平均年龄为 (51.5±12.1) 岁, 患者平均病程为 (3.5±2.3) 年。所有患者均经过临床检查确诊为嵌顿输尿管结石, 同意接受治疗, 且均由患者或其家属签署知情书。将患者随机分为实验组和对照组两组, 每组50例。

1.2 方法

对照组患者常规行体外冲击碎石法治疗, 实验组患者行输尿管镜钬激光碎石治疗, 具体方法为:患者以膀胱截石位行硬膜外麻醉, 选择半硬性输尿管镜和60 W钬激光碎石设备。透视下将输尿管镜置入尿道内, 在输尿管导管或斑马导丝的引导下置入输尿管内, 逐渐向上进镜直到肉芽和结石下缘, 将钬激光光纤插入, 设置功率为0.8～1.2 J/8～12 Hz。首先用钬激光灼烧、切割、汽化结石周围肉芽组织和结石, 结石用钬激光光纤抵住, 以“虫蚀样”从结石边缘开始碎石, 若残石向上移动, 可用取石钳或套石篮将其下拉到输尿管腔远端再碎石, 直至残石直径达到3 mm以下。完成碎石后, 对结石上段输尿管情况进行检查, 了解病变情况, 术后2周～1个月内留置F6或F4.5双J管。

1.3 统计方法

实验所有数据均使用SPSS17.0软件进行统计学分析, 用χ2检验两组患者之间计数资料, 对计量数据使用t检验。

2 结果

经过碎石治疗, 两组患者的临床症状均显著改善, 且两组患者临床治疗过程中均未发生严重的并发症, 实验数据对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。实验组术患者术后均未复发, 对照组患者有3例患者复发, 复发率为6%, 两组患者的实验数据经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。实验组患者治疗的总有效率为90%, 对照组患者治疗的总有效率为70%, 两组患者的实验数据经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

嵌顿输尿管结石是临床上较为常见的一种泌尿系统疾病, 该疾病通常具有急性发作、发病率高等显著的特征, 结石一旦发作, 就会出现较为剧烈的疼痛, 进而给患者造成较大的痛苦, 同时, 因为结石阻塞尿道, 常会出现继发性感染, 进而对患者的肾功能造成极为严重的影响, 发生无法逆转的器官损伤, 从而错过最佳的手术治疗时机, 增加了患者的死亡率, 并进一步加大临床治疗的难度。

微创手术是嵌顿输尿管结石较为常用的临床治疗方法, 主要包括经皮微创肾输尿管镜取石法和输尿管镜取石法两种手术治疗方法。输尿管镜取石法是现阶段最先进、最新的泌尿外科手术治疗方法, 该方法为一种在腔内实施的尿路结石微创手术临床治疗方法, 并得到了广泛的临床应用, 且其应用价值受到了广泛的认可。该次研究中, 实验组患者采用输尿管镜钬激光碎石进行治疗的有效率为90%, 而对照组采用常规体外冲击碎石法进行治疗的有效率仅为70%, 两组患者在治疗效果方面的对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。该次研究表明, 嵌顿输尿管结石采用输尿管镜钬激光碎石方法进行治疗的效果更佳。输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石具有下述显著的优势:治疗成本低, 操作方法简单易行, 并发症发生率较低, 复发率较低, 住院时间较短, 恢复速度较快, 手术创伤小, 治疗效果理想, 手术时间短等。而且, 该方法治疗嵌顿输尿管结石的疗效和价值得到了广泛的认可。但该方法还存在一些无法避免的缺陷, 例如, 若穿刺部位太低, 则可能导致肾盏颈部或肾实质发生破裂性出血问题, 从而影响手术治疗效果, 使患者术后肾功能受到影响。

综上所述, 输尿管镜钬激光碎石技术治疗嵌顿输尿管结石, 具有十分满意的临床疗效, 且治疗过程中和术后不良反应现象和临床并发症的发生率较低, 能有效避免术后复发问题, 因此是一种比较理想的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和使用价值。

摘要：目的 探讨输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床效果。方法 该次实验以该院2010年1月—2011年1月所收治的100例嵌顿输尿管结石患者为实验对象, 将患者随机分为实验组和对照组两组, 对照组患者行体外冲击碎石法治疗, 实验组患者行输尿管镜钬激光碎石治疗, 对比分析两组患者的临床治疗效果。结果 治疗后, 实验组患者治疗的总有效率为90%, 对照组患者治疗的总有效率为70%, 两组患者的实验数据经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 该次实验结果表明, 与传统的体外冲击碎石技术相比, 输尿管镜钬激光碎石具有更加理想的治疗效果, 且不良反应和并发症的发生率更低, 临床应用价值更高。

关键词：输尿管镜钬激光碎石,嵌顿输尿管结石,临床效果

参考文献

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结石嵌顿 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月~2010年12月我院收治的单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例,按照患者对手术的选择分为两组,MPCNL组和URL组。其中,MPCNL组共有65例,男31例,女34例;年龄62~85岁,平均73.45岁;结石直径1.0~3.2 cm;左侧35例,右侧30例;25例曾行ESWL治疗1~5次,同侧肾既往有开放手术取石史9例。URL组共有50例,其中,男22例,女23例;年龄63~88岁,平均74.15岁;结石直径1.1~3.3 cm;左侧24例,右侧21例,双侧5例;19例曾行ESWL治疗1~3次,同侧肾既往有开放手术取石史6例。病例选择需要同时满足以下标准:(1)位于第4腰椎以上的输尿管结石,结石最大径≥1 cm;(2)静脉肾盂造影(IVP)造影剂不能通过结石所在部位;(3)结石原位停留时间超过2个月。排除标准:肾功能不全,血肌酐>309μmol/L,既往有局部放疗或后腹腔手术史者,IVP或经肾造瘘顺行造影提示结石近端有长段扭曲者。两组年龄、性别、结石部位和结石直径等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组

予以腰麻满意后,取截石位,予以导尿,后改俯卧位,充分暴露手术区域。在B超引导下穿刺,输尿管导管术中连续注水,穿刺点选择第11肋间或12肋缘下,肩胛线至腋后线间区域为皮肤穿刺点范围,当肾穿刺针穿入积水的肾盂肾盏,此时可见有尿液或注入的盐水流出。置入斑马导丝,置入F16 Peel away鞘,沿鞘置入F8/9.8 Wolf输尿管,并行肾镜观察,找到上段输尿管,用钬激光碎石,并将碎石冲洗或钳夹排出,若合并息肉,行息肉切除术。术后F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5~10 d。

1.2.2 URL组

行连续硬膜外麻醉,麻醉满意后取膀胱截石位,将输尿管硬镜经尿道置入膀胱,在输尿管导管的指引下,将输尿管镜引导至患侧输尿管,将输尿管镜找到结石处,用气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石,对于较大的结石可用取石钳取出。对反流回肾脏的整块结石或较大的碎石块,术后可行1~2次ESWL治疗。两组患者均术中患侧放置双J管,1个月后拔除。

1.3 疗效判定

两组术后1周内接受腹部平片和B超复查,详细记录结石清除率,结石碎至长径≤0.3 cm,为临床治疗成功,>0.3 cm的残余结石结合ESWL。统计患者手术时间、手术中的出血量、术中并发症、术后感染情况、平均住院时间、血红蛋白水平和术后辅助ESWL的病例数。并嘱患者术后1个月返院复查尿路平片(KUB)并拔除双J管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效、手术时间和住院时间比较

MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,URL组为62.00%,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P<0.01)。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组的明显缩短,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

注:“-”表示运用Fisher检验

2.2 两组术中术后并发症和术后辅助治疗的比较

两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。而MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.54%,明显低于URL组的18.00%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。

注:“-”表示运用Fisher检验

3 讨论

所谓非嵌顿性结石患者是指结石近端没有或轻度积水的患者,其用ESWL治疗成功率可达93%;对于嵌顿性结石患者即结石近端存在中、重度积水的患者,用ESWL治疗,其成功率仅为35%[2]。嵌顿性输尿管上段结石因结石与输尿管黏膜接触紧密,采用ESWL结石不易排出;因输尿管中下段扭曲成角,结石下方输尿管黏膜肉芽组织增生、炎性息肉形成引起输尿管管腔狭窄,常导致经尿道输尿管镜逆行置管困难而选择开放手术。随着泌尿科微创技术的发展,MPCNL已成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要方法之一[3],其适应证[4,5,6]主要有以下几点:(1)运用ESWL和URL治疗输尿管上段结石较为困难,其结石直径>1.0 cm,且合并中、重度肾积水。(2)需要同时行同侧肾结石或输尿管狭窄手术的患者;(3)有手术史,且不愿再次行开腹手术的患者;(4)其他原因,如开腹取石结石残留并掉入输尿管且肾造瘘管者,儿童输的尿管上段结石,由于肾移植引起的输尿管上段结石,肠代膀胱引起的输尿管结石,肾结石行MPCNL术后的患者。本研究发现,MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,而URL组为62.00%,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P<0.01)。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组明显缩短,差异有高度统计学意义(P<0.01)。两组术中并发症,术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.84%,明显低于URL组的18.00%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。

随着内镜技术的发展,在超声引导下行MPCNL术,其技术相对比较成熟[6,7],且技术难度不大,易于掌握。本研究显示,MPCNL术结石清除率高于URL,与文献报道的结果类似。但由于该术式为有创的,对肾脏实质有一定创伤,甚至有严重的并发症发生,如实质撕裂及大出血,需要及时处理,有肾脏手术史的患者可能更易出血。故MPCNL只能处理第4腰椎上缘水平以上的输尿管结石,而无法窥见该水平以下的结石;此外,对于结石过大的患者,手术操作较长,局部损伤的机会也较大,对恢复不利。故本术式术前评估尤为重要,对于结石位置较低、结石过大、局部有炎症或瘢痕,均不是本术式的适应证。肾盂积水较重时,肾盂与输尿管出现一定的角度,输尿管镜可能达不到目标区域,故需调整穿刺路径,如将穿刺目标设为上盏或中盏,降低手术难度,提高手术的成功率。术中应谨慎操作,提高本术式的熟练程度是避免并发症的发生的重要因素[8]。

摘要：目的 观察微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法 回顾性分析单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例,根据患者的选择分别采用MPCNL(65例)和经尿道输尿管镜取石术(URL)(50例)治疗,分别对其结石清除率、手术时间、住院时间、术中并发症发生率、术后辅助治疗、术后并发症等数据进行对比分析。结果 MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,而URL组的术后3 d结石清除率为62.00%,两组比较差异有统计学意义(P=0)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P=0.001)。MPCNL组的手术时间(t=5.753,P=0)和住院时间(t=8.635,P=0)较URL组的明显缩短。两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。而MPCNL组术后辅助体外冲击波碎石术(ESWL)治疗率为1.54%,明显低于URL组的18.00%,差异有统计学意义(P=0.002)。结论 MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石结石清除率高、并发症少、安全有效,可作为嵌顿性输尿管上段结石的首选治疗方法。

关键词：微创经皮肾镜取石术,输尿管镜,输尿管结石

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结石嵌顿 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的60例采用腹腔镜胆囊切除术治疗的胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎患者, 其中男39例, 女21例。年龄最小28岁, 年龄最大70岁, 患者的平均年龄为 (39±8.5) 岁。

术前检查发现, 所有患者均有急性化脓性胆囊炎的症状表现, 主要表现为患者的上腹或右上腹和剑突下出现持续性的疼痛, 并阵发性加重, 多数患者的右肩背部有放射痛, 同时伴有发热症状, 巩膜未有黄染, 对右上腹和剑突下触诊, 有明显的压痛感, 胆囊触痛征均为阳性。实验室血常规检查发现, 白细胞为 (10~25) ×109/L, 中性粒细胞为78%-95%。经腹部B超检查发现, 胆囊的大小为 (7~15) cm× (4~8) cm× (3.5~7) cm, 囊壁出现水肿, 囊壁的厚度为3.5~7cm呈现出边影, 在胆囊颈部有结石嵌顿并伴有胆囊积液, 胆总管的直径为0.5~0.9 cm, 肝内的胆管未出现扩张。

1.2 手术方法

常规术前准备, 给予患者进行气管插管后行全麻术, 在患者的脐上处或者脐下缘处选择切口位置, 作切口长度为1 cm, 注入氧气二氧化碳, 充气压12~15 mm Hg, 之后放入腹腔镜。首先进行探查, 对结石的大小、结石的性质、胆囊的情况、周围组织的情况进行仔细观察, 以及手术视野的清晰程度, 后进行常规腹腔镜手术操作[3]。因胆囊肿大较严重, 胆囊壁的厚度增加, 胆囊内张力较高, 且组织因充血和水肿变脆, 导致弹簧抓钳对胆囊的抓持出现困难, 同时术野的显露较差[4]。结石嵌顿在胆囊的颈管处引起胆囊管出现增粗和变短的情况, 且局部发生粘连的情况较为严重, 导致胆囊的三角区显效不清。鉴于以上操作的具体情况, 采取以下措施。在胆囊颈部选择无血管区, 采取开窗的方法对胆囊进行减压。如果胆囊管较粗, 不能夹闭, 需要用7号线对胆囊管进行结扎, 对远侧给予断离。在仔细的解剖后, 胆囊的三角区显效依然不清的, 可以沿着结石的表面向着胆囊颈管的方向作纵切, 把结石取出。在直视下对胆囊管进行夹闭或者缝扎。对于胆囊的后壁和肝床发生粘连且较为严重无法进行分离的患者, 需要对胆囊的大部分给予切除, 对残余的胆囊后壁的粘膜进行电灼。同时在小网膜空放置引流管[5]。

2 结果

发病至手术在72 h以内的患者40例, 手术成功率为100% (40/40) , 在术中和术后未有出血和胆漏等严重并发症发生。发病至手术在72 h以外的患者20例, 手术成功率为90% (2/20) , 术中有1例患者胆囊的三角区发生出血, 因在镜下无法止血而选择中转实施开腹手术。术中有1例患者的胆道壁损伤, 而选择中转实施开腹手术, 进行胆道壁的修补同时置T管进行引流。术后有2例患者的切口发生感染2例患者发生胆漏, 给予相应对症处理后痊愈, 1例患者发生多器官的功能衰竭而死亡。

3 讨论

目前, 腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证尚无具体统一的定论, 急性胆囊炎患者的胆囊壁发生充血和水肿, 胆囊的张力高, 曾一度成为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症, 但随着临床上腹腔镜应用技术的不断提高, 以及操作经验的积累, 使急性胆囊炎不再成为腹腔镜胆囊切除术禁忌证。据相关文献报道[7], 胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者的手术时机及白细胞水平是影响腹腔镜胆囊切除术中转开腹的一个独立的危险因素。胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者发病在72 h以内的患者, 其胆囊与周围组织粘连还较为疏松, 可以松解, 在松解的观察中出血较少。但发病在72 h以外的患者, 其胆囊与周围组织粘连牢固, 纤维渗出物分泌的增多, 纤维性粘连严重。导致对胆囊的三角的区无法进行正常的解剖辨认, 同时粘连也不易进行分离[6]。该研究中发病在72 h以内的患者的治疗效果明显优于发病在72 h以外的患者, 说明腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎应在发病在72 h以内进行手术治疗。所以, 对于一些手术指征较为明确, 又无明显的手术禁忌症的患者, 在经保守治疗无效的情况下, 应在72 h以内尽快进行手术, 既能够降低手术的难度, 又减少了手术并发症的发生, 使患者的痛苦减轻, 缩短了患者的住院时间, 减少了患者的医疗费用。

腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的一个重要环节就是预防并发症的发生, 而胆管损伤是较为常见的严重并发症, 据相关报道称[7], 腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的几率为0.2%~0.6%, 高于开腹的胆囊切除手术。由于胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者的胆囊肿大, 胆囊周围的组织和网膜发生充血和水肿, 导致胆囊的三角区结构发生紊乱, 在对粘连进行松解时出血较多, 使手术的视野模糊, 极易造成胆管的损伤。所以, 在腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎时, 一定要仔细观察, 审慎操作, 避免发生误伤。如果一旦发生误伤, 一定要及时的中转开腹, 使并发症减少。

综上所述, 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床疗效显著, 特别是对于发病至手术在72以内的患者, 治疗效果更好。

参考文献

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