输尿管上段嵌顿结石（精选6篇）
输尿管上段嵌顿结石 篇1
输尿管结石是泌尿外科常见病,对上段结石的治疗首选体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),但对于嵌顿性输尿管上段结石,ESWL治疗效果差,可以采用微创经皮肾镜取石术(minimally percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)和经尿道输尿管镜取石术(transureteroscope lithotripsy,URL)治疗,两种不同的微创术式有各自的优缺点[1]。本文旨在通过回顾性分析,比较两种术式的优缺点,从而为临床治疗上尿路嵌顿性结石选择最佳的术式提供更多依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年5月~2010年12月我院收治的单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例,按照患者对手术的选择分为两组,MPCNL组和URL组。其中,MPCNL组共有65例,男31例,女34例;年龄62~85岁,平均73.45岁;结石直径1.0~3.2 cm;左侧35例,右侧30例;25例曾行ESWL治疗1~5次,同侧肾既往有开放手术取石史9例。URL组共有50例,其中,男22例,女23例;年龄63~88岁,平均74.15岁;结石直径1.1~3.3 cm;左侧24例,右侧21例,双侧5例;19例曾行ESWL治疗1~3次,同侧肾既往有开放手术取石史6例。病例选择需要同时满足以下标准:(1)位于第4腰椎以上的输尿管结石,结石最大径≥1 cm;(2)静脉肾盂造影(IVP)造影剂不能通过结石所在部位;(3)结石原位停留时间超过2个月。排除标准:肾功能不全,血肌酐>309μmol/L,既往有局部放疗或后腹腔手术史者,IVP或经肾造瘘顺行造影提示结石近端有长段扭曲者。两组年龄、性别、结石部位和结石直径等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 MPCNL组
予以腰麻满意后,取截石位,予以导尿,后改俯卧位,充分暴露手术区域。在B超引导下穿刺,输尿管导管术中连续注水,穿刺点选择第11肋间或12肋缘下,肩胛线至腋后线间区域为皮肤穿刺点范围,当肾穿刺针穿入积水的肾盂肾盏,此时可见有尿液或注入的盐水流出。置入斑马导丝,置入F16 Peel away鞘,沿鞘置入F8/9.8 Wolf输尿管,并行肾镜观察,找到上段输尿管,用钬激光碎石,并将碎石冲洗或钳夹排出,若合并息肉,行息肉切除术。术后F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5~10 d。
1.2.2 URL组
行连续硬膜外麻醉,麻醉满意后取膀胱截石位,将输尿管硬镜经尿道置入膀胱,在输尿管导管的指引下,将输尿管镜引导至患侧输尿管,将输尿管镜找到结石处,用气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石,对于较大的结石可用取石钳取出。对反流回肾脏的整块结石或较大的碎石块,术后可行1~2次ESWL治疗。两组患者均术中患侧放置双J管,1个月后拔除。
1.3 疗效判定
两组术后1周内接受腹部平片和B超复查,详细记录结石清除率,结石碎至长径≤0.3 cm,为临床治疗成功,>0.3 cm的残余结石结合ESWL。统计患者手术时间、手术中的出血量、术中并发症、术后感染情况、平均住院时间、血红蛋白水平和术后辅助ESWL的病例数。并嘱患者术后1个月返院复查尿路平片(KUB)并拔除双J管。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后疗效、手术时间和住院时间比较
MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,URL组为62.00%,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P<0.01)。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组的明显缩短,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
注:“-”表示运用Fisher检验
2.2 两组术中术后并发症和术后辅助治疗的比较
两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。而MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.54%,明显低于URL组的18.00%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
注:“-”表示运用Fisher检验
3 讨论
所谓非嵌顿性结石患者是指结石近端没有或轻度积水的患者,其用ESWL治疗成功率可达93%;对于嵌顿性结石患者即结石近端存在中、重度积水的患者,用ESWL治疗,其成功率仅为35%[2]。嵌顿性输尿管上段结石因结石与输尿管黏膜接触紧密,采用ESWL结石不易排出;因输尿管中下段扭曲成角,结石下方输尿管黏膜肉芽组织增生、炎性息肉形成引起输尿管管腔狭窄,常导致经尿道输尿管镜逆行置管困难而选择开放手术。随着泌尿科微创技术的发展,MPCNL已成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要方法之一[3],其适应证[4,5,6]主要有以下几点:(1)运用ESWL和URL治疗输尿管上段结石较为困难,其结石直径>1.0 cm,且合并中、重度肾积水。(2)需要同时行同侧肾结石或输尿管狭窄手术的患者;(3)有手术史,且不愿再次行开腹手术的患者;(4)其他原因,如开腹取石结石残留并掉入输尿管且肾造瘘管者,儿童输的尿管上段结石,由于肾移植引起的输尿管上段结石,肠代膀胱引起的输尿管结石,肾结石行MPCNL术后的患者。本研究发现,MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,而URL组为62.00%,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P<0.01)。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组明显缩短,差异有高度统计学意义(P<0.01)。两组术中并发症,术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.84%,明显低于URL组的18.00%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。
随着内镜技术的发展,在超声引导下行MPCNL术,其技术相对比较成熟[6,7],且技术难度不大,易于掌握。本研究显示,MPCNL术结石清除率高于URL,与文献报道的结果类似。但由于该术式为有创的,对肾脏实质有一定创伤,甚至有严重的并发症发生,如实质撕裂及大出血,需要及时处理,有肾脏手术史的患者可能更易出血。故MPCNL只能处理第4腰椎上缘水平以上的输尿管结石,而无法窥见该水平以下的结石;此外,对于结石过大的患者,手术操作较长,局部损伤的机会也较大,对恢复不利。故本术式术前评估尤为重要,对于结石位置较低、结石过大、局部有炎症或瘢痕,均不是本术式的适应证。肾盂积水较重时,肾盂与输尿管出现一定的角度,输尿管镜可能达不到目标区域,故需调整穿刺路径,如将穿刺目标设为上盏或中盏,降低手术难度,提高手术的成功率。术中应谨慎操作,提高本术式的熟练程度是避免并发症的发生的重要因素[8]。
摘要：目的 观察微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法 回顾性分析单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例,根据患者的选择分别采用MPCNL(65例)和经尿道输尿管镜取石术(URL)(50例)治疗,分别对其结石清除率、手术时间、住院时间、术中并发症发生率、术后辅助治疗、术后并发症等数据进行对比分析。结果 MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%,而URL组的术后3 d结石清除率为62.00%,两组比较差异有统计学意义(P=0)。随访术后1个月的结石清除率,MPCNL组为100.00%,较URL组的84.00%明显提高(P=0.001)。MPCNL组的手术时间(t=5.753,P=0)和住院时间(t=8.635,P=0)较URL组的明显缩短。两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。而MPCNL组术后辅助体外冲击波碎石术(ESWL)治疗率为1.54%,明显低于URL组的18.00%,差异有统计学意义(P=0.002)。结论 MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石结石清除率高、并发症少、安全有效,可作为嵌顿性输尿管上段结石的首选治疗方法。
关键词：微创经皮肾镜取石术,输尿管镜,输尿管结石
参考文献
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输尿管上段嵌顿结石 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012-2015年本院收治的输尿管上段嵌顿性结石合并同侧输尿管畸形患者50例作为研究对象,年龄20~60岁,术前查静脉泌尿系造影显示造影剂不能通过梗阻部位,行下腹部CT+盆腔CT+泌尿系三维重建检查,必要时行MRI水成像以确诊患有一侧输尿管上段嵌顿性结石合并同侧的接近结石处输尿管迂曲畸形,结石宽度为1.5~3.0 cm,长度为1.5~4.0 cm,50例患者均有患侧不同程度的肾积液。根据治疗方法随机分为观察组和对照组,每组25例。观察组男12例,女13例,共有5例肾功能损害;对照组男14例,女11例,共有6例患者肾功能损害。两组患者术前均完善肝肾心功能、凝血功能、心脏彩超、心电图等检查,均未发现严重器质性心肺功能疾病,两组性别和合并肾功能损害情况比较差异均无统计学意义(P<0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前控制患者血压,维持血压小于160/90 mm Hg;糖尿病患者需术前控制血糖接近正常范围再手术;如果患者长时间服用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片,则须停药至少1周;中老年患者术前需备血;所有患者术前留尿管。
1.2.2 手术方法
(1)观察组:术中采用气管插管全身麻醉,健侧卧位抬高腰桥,常规消毒铺无菌巾。先取腋后线肋缘下约2 cm小切口,用大弯血管钳撑开肌层和腰背筋膜,置入自制的扩张气囊,充气500~600 m L维持3~5 min,形成腹膜后腔隙后置入10 mm套管,然后插入观察镜,在直视下分别于腋中线髂嵴上一横指和腋前线肋缘下各作10 mm切口,分别置入10 mm套管,然后将观察镜从髂嵴上套管导入,另2个套管分别导入分离钳、超声刀或吸引器,再根据术中情况于腋后线或腋前线置入1个5 mm套管,导入抓钳以帮助术中暴露。以腰大肌为标志线,近腰大肌处用超声刀纵行打开Gerota筋膜囊。沿腰大肌及肾下极找到输尿管结石处,持电凝钩纵形切开输尿管,持弯钳取出结石。将结石装入标本袋,找到输尿管折曲畸形处,腹腔镜监视下游离该段输尿管,持弯剪将输尿管畸形段剪除,并装入标本袋,沿输尿管两断端稍游离拉直输尿管,且保证输尿管端吻合后吻合口无张力,并在斑马导丝的引导下置入输尿管内支架管,予4-0可吸收缝线行输尿管两断端吻合,用0.9%Nacl注射液反复冲洗术野,检查无活动性出血,留输尿管旁引流管,将标本袋从10 mm处取出或稍扩大切口取出,缝合各小切口,术毕。术后常规予抗感染、营养支持及止血等治疗,定时行切口换药,如输尿管旁引流管24 h引流量少于20 m L则可拔除,输尿管内支架管于术后1~3月拔除。(2)对照组:术中采用气管插管全身麻醉,健侧卧位抬高腰桥,常规消毒铺无菌巾。第12肋下缘切口,长约8~10 cm,切开皮肤、皮下组织、腰部各层肌肉和腰背筋膜,将腹膜向腹侧推开,打开Gerota筋膜,以腰大肌为标志线,近腰大肌处用超声刀纵行打开Gerota筋膜,沿腰大肌及肾下极找到输尿管结石处,持尖刀纵形切开输尿管,持取石钳取出结石,找到输尿管折曲畸形处,游离后持弯剪裁剪输尿管畸形段,沿输尿管两断端稍游离拉直输尿管,且保证输尿管端吻合后吻合口无张力,并在斑马导丝的引导下置入输尿管内支架管,予4-0可吸收缝线行输尿管两断端吻合,用0.9%Nacl注射液反复冲洗术野,检查无活动性出血,留输尿管旁引流管,逐层缝合切口,术毕。术后常规予抗感染、营养支持及止血等治疗,定时行切口换药,如输尿管旁引流管24 h引流量少于20 m L则可拔除,输尿管内支架管于术后1~3个月拔除。
1.3 观察指标
观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后拔除引流管时间、术后下床活动所需时间、住院时间及是否有尿瘘和切口感染情况,详细汇总数据求得平均数。
1.4统计学处理使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料以(±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后相关指标比较所有患者手术均获得成功,术中及术后均无输血,观察组患者无1例中转开放手术。观察组手术时间、术中出血量、术后并发症情况、拔除引流管时间、术后下床活动所需时间及平均住院时间均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 术后随访情况
两组患者中术前有肾功能损害的11例,术后50例病例均获随访6~12个月,复查肾功能均有不程度的恢复,所有患者均无结石复发,对照组患者8例出现患侧切口周围不同程度肌肉酸痛和皮肤感觉麻木。
3 讨论
导致输尿管梗阻并停留在同一个部位至少2个月的输尿管结石称为输尿管嵌顿性结石。嵌顿性输尿管结石可引起输尿管壁水肿、慢性炎症或炎性息肉形成,其病变甚至可以累及输尿管周围组织,且由于结石慢性压迫、继发感染及异物免疫反应,常常导致嵌顿部位和附近输尿管壁发生息肉或狭窄等病理损害[7,8,9,10]。另一方面,输尿管结石嵌顿导致输尿管梗阻引起患侧输尿管扩张和肾积液,长时间的输尿管近端扩张和肾积液会由于重力作用导致结石上方输尿管迂曲畸形,严重时呈“C”形或“N”形改变,如术中仅行输尿管切开取石,而未切除畸形的输尿管段,日后新生结石将会滞留于输尿管畸形段,无法排下而重新形成嵌顿性输尿管结石,再次引起肾积液,故需行输尿管畸形段裁剪后吻合,必要时切除息肉处和炎症处输尿管段,适当牵直输尿管,才是保持输尿管通畅的根本条件,才能有效地预防结石和肾积液的再发生。故输尿管上段嵌顿性结石合并同侧输尿管畸形,需同时行输尿管切开取石和输尿管整形术。
目前治疗输尿管结石的方法尚有保守排石治疗、体外冲击波碎石、经尿道输尿管镜下碎石取石术及经皮肾镜取石术,对于输尿管上段嵌顿结石,保守治疗明显不可行,而体外冲击波碎合并输尿管畸形的输尿管上段嵌顿结石,虽能击碎结石,由于输尿管炎症狭窄、瘢痕、输尿管畸形等因素,碎石亦无法排下,反而形成石街,进一步加重输尿管梗阻[11,12]。对于经尿道输尿管镜取石和经皮肾镜取石,即使能成功取出结石,但亦无法去除引起结石嵌顿的输尿管炎症狭窄、瘢痕、输尿管畸形等病因,仍会在病变段输尿管形成新的结石或输尿管梗阻。开放手术既能成功取出结石,又能根据术中情况行输尿管整形,但术中创伤大,术后患者恢复慢。随着泌尿外科微创技术的发展和泌尿外科医生手术操作技能的不断提升,经后腹腔镜手术已广泛应用于泌尿外科,经后腹腔镜手术不仅弥补了开放手术的缺陷,并取得与开放手术等同的疗效。
输尿管上段嵌顿结石 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
2010年3月至2011年3月本院收治嵌顿性输尿管上段结石患者46例, 均经临床症状、体检、影像学检查确诊。输尿管上段结石停留时间在同一部位大于8周, 结石直径>10m m, 并伴有不同程度肾积水。根据入院顺序分为输尿管镜碎石术组 (对照组) 20例和后腹腔镜输尿管切开取石术组 (观察组) 26例。观察组:男18例, 女8例, 年龄39～65岁, 平均 (46.9±9.3) 岁, 结石大小 (1.9±0.6) cm;对照组:男17例, 女3例, 年龄38～67岁, 平均 (47.4±9.5) 岁, 结石大小 (1.6±0.4) cm。两组患者在性别、年龄、结石大小方面大体一致。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组
术前行X线摄片确定结石位置, 留置导尿管, 行全身麻醉, 取健侧卧位, 于髂嵴上方腋中线2cm处做一1.5cm切口, 分离腰背筋膜, 扩张腹膜后间隙, 分别在腋中线置入10m m T rocar、腋后线置入10m m T rocar和腋前线肋弓下缘置入5m m T rocar, 充入二氧化碳, 气压维持在1.33～2.00kP a (1k P a=7.5m m H g) 。用超声刀切开肾中下极背侧肾周筋膜, 在腰大肌前方游离找到扩张的输尿管, 在结石隆起部位分离输尿管, 冷刀纵行切开输尿管前壁, 取出结石并装入标本袋。常规置入双J管, 使用5-0可吸收肠线间断缝合输尿管切口, 留置腹膜后引流管。术后3d无液体引出时拔出腹膜后引流管, 双J管于术后1个月拔除。
1.2.2 对照组
连续硬膜外麻醉, 取截石位, 经尿道将F 8硬输尿管镜插入膀胱, 用斑马导丝引导, 液压灌注泵扩张输尿管开口, 进镜至输尿管结石下方部位, 从输尿管镜工作通道插入钬激光光纤, 击碎结石, 用取石钳取出较大结石。常规留置双J管, 术后2～4周拔除。
1.3 术后复查
所有患者均术后3d内复查腹部X线平片, 观察双J管位置及残余结石。无残余结石或残余结石直径≤4m m者认为结石清除, 残留结石直径>4m m者采用药物排石, 术后1个月和 (或) 拔除双J管前复查腹部平片, 明确结石排出情况。
1.4 观察指标
两组患者的手术成功率、结石一次性取净率, 以及手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症情况。1.5统计学方法采用S P S S 13.0软件处理数据, 计量资料比较采用t检验, 数据用均数±标准差 (χ-±s) 表示, 计数资料比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术成功率
观察组手术全部成功 (26/26) , 无中转开放手术。对照组手术成功率80.0% (16/20) , 1例患者因输尿管穿孔中转开放手术, 3例患者因结石冲回肾盂, 留置双J管后行体外冲击波碎石。两组手术成功率比较, 差异有统计学意义 (χ2=31.89, P<0.01) 。
2.2 两组结石一次性取净率比较
观察组结石全部一次性取净 (26/26) ;对照组结石一次性取净率为70.0% (14/20) , 其中1例患者因输尿管穿孔中转开放手术, 3例患者因结石冲回肾盂, 2例患者术后因残留结石较大行体外震波碎石 (E SW L) 。两组结石一次性取净率比较, 差异有统计学意义 (χ2=28.94, P<0.01) 。
2.3 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较
与对照组比较, 观察组患者手术时间长, 术中出血量少, 住院时间短, 但差异均无统计学意义。具体结果见表1。
2.4 两组患者术后情况
观察组发生术后尿漏3例 (11.5%) , 延长住院时间及拔管时间后尿漏愈合。对照组发生输尿管损伤1例 (5.0%) , 术后结石残留2例 (10.0%) , 结石冲入肾盂3例 (15.0%) 。
3 讨论
自1995年B ag ley等[3]首先报道应用钬激光腔内治疗泌尿系结石以来, 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石已在各级医院广泛开展。该方法与气压弹道相比, 几乎不存在结石硬度问题, 可全部击碎结石成粉末状自行排出或碎石过程中被冲洗液冲出, 缩短了处理残石时间, 颇受广大泌尿外科医师喜爱。但也有不足之处, 即碎石过程中产生大量碎石屑, 导致术野不清, 需要频繁停止操作, 待石屑沉淀或冲出后方能继续碎石, 碎石过程不连贯, 大量时间消耗在等待术野恢复清晰上, 特别是结石较大、结石嵌顿较紧、输尿管镜冲水困难情况下, 该弊端尤为突出。输尿管镜碎石术是中下段输尿管结石最佳的治疗方法, 但输尿管上段结石因其位置的特殊性, 目前尚无广泛认可的手术方法[4]。腹腔镜有诸多优势, 在输尿管上段结石的治疗中应用越来越广泛。笔者在临床实践中总结以下经验与大家一起探讨:
在后腹腔镜输尿管切开取石的难点在双J管的放置, 虽然目前在学术上输尿管切开取石术是否需常规放置双J管尚有争论, 但笔者认为术中放置双J管可明显减少术后尿漏的发生, 缩短住院时间, 故本院行输尿管切开取石术均放置双J管。找到输尿管后, 在结石处进行必要游离, 在结石上方用冷刀纵行切开输尿管, 取出结石。在腹腔镜用的吸引器引导下置入斑马导丝, 插入双J管, 先插入远端, 近端双J管留一环, 在分离钳帮助下将双J管向肾盂内推, 膀胱内灌注亚甲蓝证实双J管置入膀胱后, 用5-0肠线间断缝合输尿管。此方法能明显缩短放置双J管的时间, 工具简单易找, 是一种较好的方法。
输尿管镜手术中1例患者发生中转开放手术, 主要原因是患者为老年男性, 有前列腺增生病史, 术中发现患者膀胱颈口抬高非常明显, 导致膀胱颈口与输尿管开口间出现一个较明显的角度, 术中输尿管镜虽然已插入输尿管内, 但进镜很困难, 最终导致输尿管穿孔, 故中转开放手术。输尿管结石被冲入肾盂内, 与术中液压灌注泵压力过高, 且不易调节有关。总结经验后, 术中我们采取手工灌注、体位选择头高脚低, 以及推注呋塞米等方法, 结石冲入肾盂发生率有所下降。
本文结果显示, 后腹腔镜输尿管切开取石术组结石一次性取净率和手术成功率均高于输尿管镜碎石术组;两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率无明显差别。表明后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石效果较输尿管镜好。
参考文献
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输尿管上段嵌顿结石 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2008年11月至2011年7月间收治的嵌顿性输尿管上段结石患者94例, 在入院后根据腹部X线平片、超声及逆行肾盂造影等临床确诊为嵌顿性输尿管上段结石。按照手术方式的不同将患者分为观察组和对照组, 观察组患者54例, 其中男37例, 女17例;年龄在33~57岁, 平均年龄39.6岁;对照组患者40例, 其中男23例, 女17例, 年龄在35~56岁, 平均年龄42.4岁。
1.2 治疗方法
观察组患者予经皮肾镜取石术 (MPCNL) 治疗, 局部麻醉, 于患侧输尿管插入F4-F6输尿导管, 患者取俯卧位, 于B超引导下穿刺至肾中盏, 筋膜扩张器扩张穿刺道, 置入肾镜, 超声联合气压弹道粉碎结石后, 采用负压清除结石、钳出碎石或灌注冲洗法冲出。对照组患者予输尿管碎石术 (URSL) 治疗, 局部麻醉, 直视下以输尿管镜插入至患侧结石下, 气压弹道碎石或钳夹, 若出现较大石块返流回肾脏, 可联合使用体外冲击波碎石。两组患者术后均放置双J管。
1.3 观察指标
比较观察组与对照组的手术时间、结石清除率、住院时间及并发症发生情等。
1.4 统计学处理
使用spss11.0软件进行统计学分析, 计量资料采用t检验;计数资料采用卡方检验;计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者结石清除率比较
观察组患者经治疗后共有38例完全清除结石, 结石清除率为95.0%;对照组共有41例完全清除结石, 结石清除率为75.9%;观察组患者结石清除率明显高于对照组, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者手术时间、住院时间及手术并发症比较
观察组手术时间44~65min, 对照组手术时间在37~53min, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组住院时间在7~1 2 d, 对照组住院时间在7~1 0 d, 两组间比较差异没有统计学意义 (P>0.05) ;观察组共有3例出现手术并发症, 对照组共有4例, 两组间比较差异没有统计学意义 (P>0.05) ;观察组患者手术时间明显高于对照组, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者住院时间及手术并发症组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
3 讨论
临床上, 输尿管上段结石是泌尿系统疾病中常见病症之一。多项研究表明, 由于泌尿系统结石临床保守治疗效果不佳, 临床多采用碎石治疗, 并且体外碎石治疗是常采用的治疗手段。由于结石慢性压迫、继发感染和异物免疫反应, 常常导致嵌顿部位及附近输尿管壁发生息肉或狭窄等病理损害[2], 这些病理改变增加了处理结石的难度, 经体外碎石治疗后, 碎石难以排尽, 极易造成尿道感染或结石复发。目前临床上多采用经皮肾镜取石或输尿管碎石治疗。
输尿管碎石治疗输尿管结石创伤小、恢复快, 并发症少, 但由于嵌顿性结石一般体积较大, 术后碎石不易进入排尿管, 且可能返流回肾脏, 故采用此法难以完全有效地清除结石[3]。有研究表明, 经皮肾镜取石术治疗输尿管结石疗效确切, 结石部位肾盂肾盏扩张便于肾镜定位穿刺。相对于输尿管镜碎石术而言, 虽创伤较大, 可有术中或术后出血、术后高热及感染性休克的可能性, 却能得到更高的结石清除率, 还可同时治疗其他泌尿系统病症, 取得更好的临床疗效, 提高了患者的生命生存质量[4,5]。
从本次观察结果来看, 观察组患者虽手术时间较对照组长, 但观察组患者的结石清除率明显高于对照组, 而两组患者的住院时间及手术并发症的发生率无较大差异。由此可见, 经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石临床效果整体优于输尿管碎石术, 且与之相比手术风险不高, 安全性佳, 值得推广使用。
参考文献
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[2]王大伟.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床分析[D].上海:上海交通大学, 2008.
[3]刘余庆, 卢剑, 肖春雷.微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的比较研究[J].中国微创外科杂志, 2009, 9 (7) :626-268.
[4]丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (2) :122-123.
输尿管上段嵌顿结石 篇5
关键词：微通道,经皮肾镜钬激光碎石术,嵌顿性输尿管上段结石
输尿管结石一般是肾结石在排出过程中, 暂时受阻在输尿管狭窄处嵌顿所致, 原发输尿管结石很少见[1]。输尿管结石常伴有明显症状, 如肾绞痛、血尿等, 需要急诊治疗。由于嵌顿性输尿管上段结石与输尿管黏膜紧密接触, 取石难度较大, 过去多数选择开放式手术。经皮肾镜穿刺取石手术 (P C N L) 及钬激光技术是近几年发展起来的治疗肾结石的一种常用方法。我院采用PCNL与钬激光治疗嵌顿性输尿管上段结石, 取得了满意的效果, 现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2011年12月至2013年3月我院收治的40例嵌顿性输尿管上段结石患者, 其中男22例, 女18例;年龄25~58岁, 平均 (46.8±5.2) 岁;病程1~15个月, 平均 (6.5±1.8) 个月;伴腰部疼痛、酸胀30例 (75.0%) , 肉眼可见血尿12例 (30.0%) , 恶心呕吐8例 (20.0%) 。所有患者均经过X线、彩超、静脉尿路造影 (I V U) 及C T等检查明确诊断为嵌顿性输尿管上段结石, 术前IVU提示肾中度积水18例 (45.0%) , 重度积水22例 (55.0%) ;伴同侧肾结石12例 (30.0%) , 其中5例为多发性肾结石;输尿管上段单发结石2 8例 (7 0.0%) , 多发结石1 2例 (3 0.0%) ;结石最大直径2.5cm;有体外冲击波碎石 (ESWL) 治疗史20例 (50.0%) 。
1.2入选标准
结石直径在1.0cm以上、结石处在肾盂输尿管连接部及第4腰椎体下缘之间、IVU造影剂未显示输尿管下段结石、输尿管镜下的斑马导丝未能通过结石与输尿管的间隙。
1.3 方法
1.3.1 麻醉方法
30例 (75.0%) 选择连续硬膜外麻醉, 10例 (2 5.0%) 选择气管插管麻醉。
1.3.2 手术方法
患者取截石位, 在患侧输尿管逆行放入F6输尿管导管, 直至结石的下缘。之后改为俯卧位, 垫高肾区腹部, 在X线引导下选择第11肋间或第12肋下肩胛下线与腋后线交界处为穿刺点, 使用18号穿刺针刺入上盏、中盏, 准确进入系统后放入斑马导丝, 开始以F8筋膜扩张器扩张肾瘘口直至F14~F18, 顺利推入P e e l-a w a y鞘后建立皮肾镜取石通道, 再用F8输尿管镜经Peel-away鞘进到肾盏和肾盂内, 进入输尿管到达结石所在位置, 导入钬激光光纤, 以20~40W钬激光粉碎结石, 选择灌注泵水压冲出碎石, 结合取石钳取出结石。清除结石后置入F7双J管, 并留置F16、F18肾造瘘管。
1.3.3 并发症的处理
合并肾结石者进行同期碎石, 对输尿管息肉患者及输尿管肉芽组织患者同期进行钬激光切除息肉及肉芽组织, 对输尿管狭窄患者进行同期钬激光切开狭窄段。
1.3.4 术后处理
术后1周复查确认结石是否残留, 无须二次手术治疗者术后7天可拔除肾造瘘管, 术后4周拔除双J管。
2 结果
40例患者中37例 (92.5%) 一期结石彻底清除, 3例 (7.5%) 术后1周复查显示存在残留结石, 给予ESWL辅助治疗。手术时间45~120min, 平均 (65.2±12.8) min;术中出血量30~150ml, 平均 (56.8±20.4) ml;术后住院5~11d, 平均 (7.5±1.9) d。伴输尿管息肉或肉芽组织15例 (37.5%) 经钬激光切除, 存在输尿管狭窄8例 (20.0%) 给予钬激光切开狭窄段。围术期未发生气胸、结肠损伤、胸腹腔积液、迟发性出血等相关并发症。术后随访半年, 复查未发现残留结石, 且肾积水程度减轻, 无输尿管狭窄。
3 讨论
输尿管结石可采取ESWL、腹腔镜下切开输尿管取石、输尿管镜下碎石等手段治疗[2]。嵌顿性输尿管上段结石与输尿管的黏膜接触紧密, E S W L等常规方法难以彻底清除结石, 加上输尿管中下段呈扭曲状态, 输尿管镜置管难度较大, 同时结石下方黏膜肉芽组织增生、形成息肉等, 还会导致输尿管狭窄, 结石排出困难[3]。因此, 既往输尿管上段嵌顿性结石多需选择开放式手术。邓景球等[4]研究证明经尿道输尿管镜治疗输尿管结石, 上段结石清除率小于中、下段清除率, 所以输尿管镜对于上段结石疗效欠佳。腹腔镜下切开输尿管取石, 虽然切口本身较小, 但分离后寻找输尿管难度较大, 易于对周围组织造成损伤, 且术中对手术器械及操作技术要求较高[5], 所以临床应用受限。
P C N L技术是针对肾、输尿管结石的微创治疗手段。与传统经皮肾镜相比, PCNL就是把手术的皮肾通道由F28~F34降低至F14~F16, 可以有效减少肾实质的损伤, 降低手术并发症发生率等。李炳勋等[6]研究, 46例直径在1cm以上的输尿管上段结石患者微通道PCNL碎石后结石清除率达100%, 明显高于标准通道的结石清除率。钬激光作为众多手术激光中的一种, 光纤头的水分能吸收激光能量, 发生热电离, 形成等离子体, 并以超音速膨胀产生高压强的冲击波, 达到粉碎结石的目的[7]。钬激光在组织浅层被吸收, 一般穿透深度为0.5mm, 不会损伤周围组织。此外, 钬激光技术还能同时处理并发的肉芽组织、息肉、肿瘤及输尿管狭窄等问题。我们通过结合微通道经皮肾镜及钬激光对嵌顿性输尿管上段结石进行治疗, 结果显示, 嵌顿性输尿管上段结石一期结石清除率达92.5%, 这与吕民等[8]报道的100%清除率接近, 表明微通道经皮肾镜钬激光碎石临床效果可靠。同时, 本文结果亦显示, 围术期所有患者均未发生气胸、结肠损伤、胸腹腔积液、迟发性出血等相关并发症, 术后随访半年, 未发现残留结石, 且肾积水程度减轻, 无输尿管狭窄。说明该技术结石清除率高, 手术安全。另外, 钬激光能同时处理输尿管内息肉及肉芽组织, 对于合并输尿管狭窄及息肉的患者有独特的治疗优势。
综上所述, 微通道经皮肾镜钬激光碎石术对嵌顿性输尿管上段结石治疗效果较好, 手术安全, 残石率低, 值得进一步研究。
参考文献
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[3]Falahatkar S, Khosropanah I, Allahkhah A, et al.Open Surgery, laparoscopic Surgery, or transureteral lithotripsyWhich Method?Comparison of ureteral Stone management outcomes[J].J Endourol, 2011, 25 (1) :31.
[4]邓景球, 李宋荣, 史向民, 等.经皮肾取石和输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版) , 2009, 3 (3) :222.
[5]王大伟, 鲁军, 夏术阶, 等.输尿管上段结石经输尿管镜碎石失败66例再治疗经验[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (9) :899.
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[7]张劲松, 李炯明, 刘健和, 等.微通道经皮肾穿刺造瘘钬激光治疗输尿管上段结石伴息肉56例报告[J].昆明医学院学报, 2010, 31 (6) :135.
输尿管上段嵌顿结石 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究资料为2011年1月至2012年1月在我院泌尿外科进行治疗的94例单侧嵌顿性输尿管上段结石的患者, 其中男63例, 女31例, 年龄16～57岁, 平均年龄 (34.5±2.5) 岁。所有都经泌尿系B超或肾盂造影 (IVP) 确诊为输尿管上段嵌顿性结石, 结石大小7mm×5mm～25mm×14mm大小, 平均结石大小为13.8 mm×9.4mm。94例患者中左侧输尿管结石45例, 右侧输尿管结石49例。主要症状包括39例腰部不适, 28例尿路刺激症, 19例肉眼血尿, 体外碎石失败8例。随机将94例患者分成两组, URL组及MPCNL组, 每组47例, 两组患者一般资料比较无明显差异 (P>0.01) , 无统计学意义。
1.2 方法
(1) URL组方法:在患者的患侧输尿管插入Wolf F8/9.8的输尿管硬镜, 然后可将直径较小的结石钳夹或击碎后直接取出, 对于直径较大的结石可用弹道碎石器将其击碎, 然后在取出, 对于反流会肾脏的的结石, 可在复查B超后联合ESWL治疗。 (2) MPCNL组方法:患者取俯卧位, 在患者的患侧输尿管插入F4～6输尿管导管, 在X线机下将结石定位, 然后穿刺肾中盏, 穿刺位置一般选择在肩胛下角线第11～12肋下处, 少数患者也会选择在第10肋下, 穿成后, 插入Wolf F8/9.8的输尿管硬镜, 通过输尿管镜将肾盂找到, 然后插入输尿管, 插入后应用气压弹道碎石杆将结石击碎, 然后通过取石钳及灌注冲洗的方法将结石取出。术后3d及30d为两组患者复查B超及KUB, 检查两组患者的结石清除率 (一般结石直径≤4mm视为临床治疗成功) 。同时统计两组患者术后的发热情况及治疗费用。
1.3 统计学方法
本组研究资料采取统计学软件SPSS13.5进行统计学分析, 计数资料应用χ2检验, 计量资料应用t检验, P<0.01有统计学意义。
2 结果
2.1 结石清除率比较
两组患者术后3天及术后1个月的结石清除率比较见表1, 从表1可以看出URL组术后3d清除率为21.28%, 术后1个月的结石清除率为82.98%, MPCNL组术后3d清除率为97.87%, 术后1个月的结石清除率为100%, MPCNL组的术后3d及1个月的结石清除率明显高于URL组 (P<0.01) , 有统计学意义。
注:两组比较P<0.01
2.2 发热率与治疗费用比较
两组患者手术后的发热率及治疗费用比较见表2, 从表2可以看出两组患者的发热率及治疗费用相比无明显差异 (P>0.01) , 无统计学意义。
注:两组比较P>0.01
3 讨论
对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗, 目前临床中有很多治疗方法, 包括体外碎石及微创经尿道输尿管镜碎石 (URL) 治疗与微创经皮肾穿刺取石 (MPCNL) 治疗等, 但很多研究都显示, 体外碎石对于输尿管上段嵌顿性结石治疗的临床疗效仅为35%[2], 因此在目前临床治疗中逐渐被其它方法取代。而Men在1989年体出, 对于输尿管上段嵌顿性结石可应用经尿道输尿管镜碎石 (URL) 进行治疗, 且通过很多研究也显示, 此法临床疗效明显, 且具有安全经济的特点, 因此在临床治疗中此法的应用比较广泛。但1994年, Robert等研究显示, 输尿管上段嵌顿性结石的体积一般都较大, 且结石距肾脏很近, 同时近端输尿管扩张, 在碎石取石的过程中, 结石会容易返流回肾脏, 因此会经尿道输尿管镜碎石的结石清除率会相对比较低, Devaiajan的研究也证明了这一点[3], 为故为了弥补这个缺点, 临床中我们通常会与体外碎石 (ESWL) 相结合, 提高结石的。进年来, Jackman等研究显示, 微创经皮肾穿刺取石 (MPCNL) 治疗嵌顿性输尿管上段结石的具有操作简单, 创伤小, 并发症少, 术中出血量少等优点[4], 这与本次研究结果相符。分析其原因在与MPCNL在治疗过程中, 一般都会采取Wolf F8/9.8的输尿管硬镜, 由于输尿管镜的直径相对比较细, 非常容易到达扩张的输尿管上段来清除结石。同时在治疗的过程中, 会先留置输尿管导管, 这就很多程度上避免了结石的碎块反流到输尿管远端及肾脏, 从而提高了结石的清除率。同时在肾脏造瘘管的选择上, 我们选择了相对比较细的造瘘管, 这在很大程度上减少了对患者的损伤, 从本次研究结果来看, MPCNL组术后并发症的发生率及治疗费用与URL组相比无明显差异, 无统计学意义。
综上所述:微创经皮肾穿刺取石 (MPCNL) 治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效明显, 结石清除率高, 且不增加术后并发症及治疗费用, 故可在临床中推广应用
摘要：目的 比较微创经尿道输尿管镜碎石 (URL) 治疗与微创经皮肾穿刺取石 (MPCNL) 治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效, 为临床治疗提供参考。方法 选择2011年1月至2012年1月在我院泌尿外科进行治疗的94例单侧嵌顿性输尿管上段结石的患者作为观察对象, 随机将94例患者分成两组, URL组与MPCNL组, 每组47例, URL组采取经尿道输尿管镜碎石进行治疗, MPCNL组采取经皮肾穿刺取石进行治疗, 比较两组患者的术后3d及术后1个月的结石的清除率, 同时比较两组患者术后发热及治疗费用情况。结果 MPCNL组术后3d的结石清除率及术后1个月的结石的清除率都明显优于URL组 (P<0.01) , 有统计学意义;两组的术后的发热率及治疗费用相比无明显差异 (P>0.01) , 无统计学意义。结论 微创经皮肾穿刺取石 (MPCNL) 治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效明显, 结石清除率高, 且不增加术后并发症及治疗费用, 故可在临床中推广应用。
关键词：输尿管镜碎石,经皮肾穿刺取石,嵌顿性输尿管上段结石,临床疗效,比较
参考文献
[1]黄锦坤, 李逊.三种不同术式治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较-随机对照研究[J].中国微创外科杂志, 2008, 6 (2) :103-105.
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