巨脾切除术（精选4篇）
巨脾切除术 篇1
近几年来腹腔镜在手术科的广泛应用中, 多用于单一器官切除, 腹腔镜下同时切除2个器官以上比较少见, 并且手术风险大, 技术要求高, 护理要求更细致, 我科今年顺利施行2例采用腹腔镜下行巨脾加胆囊切除术的病人, 现介绍如下。
1一般资料
患者1, 男, 35岁, 因左上腹肿物20年伴腹胀 、头晕、心悸、双下肢浮肿入院。体查:全腹膨隆, 左上腹可触及脾肿大, 大小为甲乙线20 cm , 甲丙线25 cm, 丁戊线7 cm质中。患者2, 女, 29岁, 因反复右上腹胀痛不适7年, 诊断:①胆结石并慢性胆囊炎;②巨脾并脾亢;③重度溶血性贫血。两患者B超均提示:胆结石并慢性胆囊炎, 巨脾。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者对手术安全性、高额费用等问题, 产生顾虑、焦虑和恐惧等心理。应向患者介绍手术方式的优点及可靠性, 以增强患者对手术的安全感和信任感, 取得亲属的情感和经济支持, 以消除患者的疑虑, 取得合作。
2.1.2 营养支持
术前按病情给予高蛋白、高热量、高维生素、少渣软食半流食或流食。改善营养状况, 提高对手术的耐受力及应激能力。
2.1.3 健康教育
通知患者及家属手术时间, 告知术前准备的内容及术后的注意事项;强调术后离床活动、功能锻炼对促进康复的重要性。
2.1.4 胃肠道准备
术前一天进食易消化的少渣半流的饮食, 并禁食易产气食物, 如牛奶 、豆浆, 术前12 h开始禁食、留置胃管和尿管[1]。胃肠道准备的目的是减小麻醉引起呕吐而导致的窒息或误吸, 并防止胃肠胀气而影响术中术野显露。
2.1.5 呼吸道准备
因需全麻及二氧化碳气腹, 易造成术后高碳酸血症及呼吸道抑制, 故病人术前注意保暖, 避免感冒以减少呼吸道分泌物;指导呼吸功能的锻炼, 如深呼吸、咳嗽及排痰训练等, 有利于术后早日康复。
2.1.6 其他准备
清洁手术区皮肤, 剃除汗毛, 防止术后感染。由于腹腔镜手术需要在脐部或脐周穿刺, 因此, 要彻底清除脐内污垢, 清除时手法要轻柔, 随时询问患者有无烧灼感[2]。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
全麻术后未清醒前患者取平卧头侧位, 以防误吸。密切观察生命体征及尿量的变化。由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成, 术中吸收大量二氧化碳, 造成高碳酸血症, 导致缺氧, 术后应常规予高流量吸氧, 以提高氧分压, 促进二氧化碳的排出。而且由于人工气腹造成的腹内压升高, 引起血流动力学改变, 从而影响患者的心功能, 因此术后应监测血压、心率、注意输液速度不宜过快, 防止出现心功能衰竭。
2.2.2 腹部和切口的观察。
脾周围很多脏器, 手术有损伤腹腔脏器的可能。因此术后要密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹膜炎的征象, 早发现早处理。
2.2.3 引流管护理。
保持脾窝引流管通畅, 定时挤压, 防止引流管堵塞、扭曲、妥善固定, 注意观察引流量、流速 、温度及性质。本组2例病人术后8 h内引流管引出血性液体较多, 经止血、输血及输液等一系列处理后引流液逐渐减小, 至第三天基本无引流液引出, 经B超证实脾窝无积液后拔除脾窝引流管。
2.2.4 持续胃肠减压的护理
保持胃管通畅, 维持一定负压, 以减小胃内容物对胃肠道刺激, 有利于胃肠蠕动恢复, 肛门排气排便后无腹痛腹胀表现即可停止胃肠减压。
2.2.5 保持呼吸道通畅和预防肺部感染
全麻清醒血压平稳后以低半卧位, 指导有效咳嗽咳痰, 清除呼吸道分泌物, 教会病人每2小时做深呼吸, 为病人叩背体疗排痰。痰液粘稠患者, 每日做雾化吸入2次。鼓励患者早翻身及下床活动。
2.2.6 人工气腹后的观察
由于戳孔固定不牢及患者皮下松弛等诸多原因, 患者术后可出现腹壁积气、高碳酸血症等并发症[3]。术后注意观察患者的面色、皮温 、有无皮下气肿、血肿、腹壁积气等。
2.2.7 防止血栓形成
协助患者早期活动四肢, 1～2 h做肢体被动运动, 避免在双下肢静脉输液, 严密监测血小板值的变化, 发现异常及时报告医生及时处理。
2.2.8 康复指导
向家属及患者说明术后需要继续遵医嘱服药治疗, 指导病人定期复查血常规, 观察血小板及血红蛋白的变化。预防感冒, 保持穿刺术口清洁干燥, 若出现腹痛、腹胀伴肛门停止排便排气时, 及时来院就诊。医务人员定期电话随访。
3结果
2例患者均在气管插管全麻腹腔镜下行巨脾加胆囊切除术, 男性患者脾重量3.5 kg, 女性患者脾重量3.2 kg 。术后均未发生胆漏和出血 、高碳酸血症状、下肢静脉血栓等并发症, 住院8～10 d, 均痊愈出院。
4小结
腹腔镜下行脾脏加胆囊切除术, 手术难度大, 技术要求高, 手术能否成功护理是关键。
摘要：目的寻找促进腹腔镜巨脾及胆囊切除术后康复的最佳护理方法。方法对2例均在气管插管全身麻腹腔镜下行巨脾加胆囊切除的患者, 充分进行术前护理、术后加强腹腔镜CO2气腹后的观察及护理, 预防并发症, 指导早期活动, 做好出院宣教。结果术后未发生胆漏和出血、高碳酸血症状、下肢静脉血栓等并发症, 2例均痊愈出院。结论腹腔镜巨脾及胆囊切除术后, 做好术前术后病情观察及护理, 预防并发症的发生, 是手术成功的关键。
关键词：腹腔镜,巨脾加胆囊切除,护理
参考文献
[1]吴曼云.腹腔镜胆囊切除不置胃管的护理体会.实用护理杂志, 1996, 12 (11) :56.
[2]毛仑.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究.中华护理杂志, 2002, 37 (1) :6-8.
[3]葛淑芝.腹腔镜胆囊切除术的护理.实用护理杂志, 2004, 20 (5) :26.
巨脾切除术 篇2
关键词：腹腔镜巨脾切除,适应证、
随着现代医学技术的发展与成熟, 腹腔镜手术已广泛应用于外科手术领域。自1991年Delaitre开展了首例腹腔镜脾切除后, 其以创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、患者恢复快等优点而被临床接受, 腹腔镜脾切除术 (LS) 已成为普通脾切除的金标准, 但对门脉高压症巨脾、脾功能亢进等引起的巨脾切除术的安全性有待于进一步证实[1]。我院对22例腹腔镜巨脾切除术与18例开腹巨脾切除术的临床资料进行对比分析, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2012年3月~2013年3月我院收治的巨脾需手术切除治疗患者40例, 按手术方法分为开腹组18例和腹腔镜组20例。开腹组中男10例, 女8例, 年龄29~70 (43.4±6.8) 岁;腹腔镜组中男10例, 女12例, 年龄28~69 (44.2±6.5) 岁。所有患者术前均经B超及CT检查脾长超过20cm。两组性别、年龄及脾脏肿大等方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
两组均在气管插管全麻后, 头抬高10°~30°, 并向右侧倾斜45°卧位, 常规消毒铺巾。开腹组于左肋缘下做18~30cm的L型切口, 分离脾周韧带并切除脾脏。腹腔镜巨脾切除术:于剑突和脐连线中下1/3处左腹直肌外缘穿刺10mm的观察孔 (Trocar) , 建立CO2气腹, 维持腹内压为1.6k Pa;左锁骨中线肋下4~5cm处置入10mm的主操作孔, 置入超声刀及止血装置;剑突下和左腋中线脐水平5mm为辅助操作孔。腹腔镜常规探查腹腔后, 暴露脾脏, 以超声刀游离、切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带及脾胃韧带, 然后以腔内切割闭合器离断脾蒂, 将脾脏切除后放入标本袋, 经辅助孔取出脾脏组织, 最后置入引流管, 关闭操作孔及切口。
1.3 观察指标
比较分析两组手术时间、术中出血量、住院天数及术后发热、腹腔出血、切口感染及结肠损伤发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用±s表示, 应用配对t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
腹腔镜组手术时间长、术中出血量较多, 但术后住院时间短, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与开腹组相比, *:P<0.05
2.2 两组术后并发症比较
经随访观察, 腹腔镜组术后发热、腹腔出血、切口感染及结肠损伤发生率均少于传统开腹组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
腹腔镜手术自1987年应用于胆囊切除术后, 经过一个多世纪的发展, 其技术不断提高, 临床经验也不断丰富, 且随着腹腔镜设备及手术器械的完善、创新, 腹腔镜手术已成为各种外科急症治疗的重要手段, 而腹腔镜脾切除术亦是在其基础上逐渐成熟起来。临床对巨脾的定义为:脾脏长径≥20cm或质量>100g的脾脏, 巨脾主要病因可分为继发性脾功能亢进、Evan综合征及脾恶性淋巴瘤等, 其中继发性脾亢发生在肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化及门静脉高压后[2,3]。巨脾患者多合并有脾功能亢进, 出现脾周围血管增粗、扭曲、数量增多的病理改变, 所以行腹腔镜巨脾切除术具有一定的风险, 临床对其存在许多争议。竺杨文等[4]在腹腔镜巨脾切除术的研究中有2例中转开腹 (2.7%) , 认为此种方法安全、有效适用于脾功能亢进和巨脾患者。高远等[5]对腹腔镜与开腹巨脾切除术做出的对比研究显示, 与开腹组相比, 腹腔镜组手术时间长、术中出血量少、术后住院时间短。
注:与开腹组相比, *:P<0.05
本次研究结果为腹腔镜巨脾切除术虽手术时间长、术中出血较多、住院时间短, 其结果与以上研究虽有一定的差异但均证实了腹腔镜手术具有创伤小、对生理功能干扰小、术后疼痛轻、身体恢复快等优点。常规脾切除术的常见并发症有腹腔内出血、感染、血栓形成及栓塞、持续低热等, 其中腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一, 所以减少脾切除术后并发症是提高手术效果的关键[6]。本次研究中, 腹腔镜组术后发热、腹腔出血发生率均为4.6%, 无感染及其它损伤发生, 而开腹组中发热、腹腔出血、切口感染及结肠损伤的发生率分别为5.6%、11.1%、5.6%、5.6%, 可见, 腹腔镜手术在保证手术安全方面有明显作用。
综上所述, 腹腔镜巨脾切除术虽手术时间长, 术中出血较多, 但手术创伤小, 患者恢复快, 且并发症少, 是一种安全可靠的治疗方式。
参考文献
[1]刘丽艳, 郭静, 马金颖, 等.腹腔镜下脾切除术的手术配合[J].国际护理学杂志, 2011, 2 (24) :1902-1904.
[2]胡逸林, 曹庭加.应用脾动脉结扎法行全腹腔镜巨脾切除术的临床研究[J].现代生物医学进展, 2012, 25 (5) :4858-4861.
[3]刘虎, 王晓琴.巨脾切除术术式的改进[J].中国社区医师, 2010, 11 (12) :70-71.
[4]竺杨文, 王跃东, 谢志杰, 等.腹腔镜巨脾切除术[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (5) :335-336.
[5]高远, 林雨冬.手助腹腔镜与开腹巨脾切除术的临床对比研究[J].中国微创外科杂志, 2012, 12 (1) :30-31.
结核所致巨脾1例报告 篇3
患者男性, 汉族, 36岁。因左上腹部持续性胀痛, 阵发性加剧20余天, 以脾大、脾占位性病变性质待查于2009年8月31日收入院。调查病史得知, 患者于2008年4月, 因持续性发热 (中等度热) , 伴乏力、出虚汗、消瘦、咳嗽就诊。X线胸透示:左肺结核, 左侧胸腔中度积液。以左肺结核、左侧结核性渗出性胸膜炎收住传染科。经“三联”抗结核药和局部穿刺抽液治疗, 3个月后好转带药出院, 继续抗结核治疗。同年12月患者因左侧胸腹部痛、低热, 再次收住传染科。查体:左季肋部压痛明显, 余未见阳性体征。X线胸透示:左侧肋膈角稍变钝, 无胸水。B超检查示:肝、脾、双肾未见异常。继续抗结核治疗40天后带药出院。患者当时仍有低热, 1个月后低热、胸腹痛等自觉症状完全消失, 患者食欲好转, 体重增加, 体力恢复正常, 可从事生产劳动。
2009年7月, 患者因左侧上腹部及左背部胀痛不适, 持续性加重, 饭后呈阵发性加剧, 伴打嗝, 而再次入院。查体:患者无低热、盗汗等结核中毒症状, 无恶心、呕吐及腹泻, 有大便秘结史。痛苦病容, 弯腰双手按压于左上腹和左季肋部, 行走缓慢, 左上腹轻度肌紧张, 压痛明显, 左肋下可触及肿大的中等硬度触痛的脾边缘, 无反跳痛。左季肋骨叩痛明显, 以左第九、十肋压痛更显。做肝、肾功能, 电解质、血细胞分析、血凝四项检查, 均未见异常。胸腹透视示:双侧肋膈角清晰, 双肺未见异常。B超示:脾大, 可见大小不等的低密度病变区。CT平扫示:脾大, 可见大小不等的占位病变, CT值35~42Hu;增强扫描, 动脉期、静脉期均不强化, 病灶边缘清晰, 脾包膜下可见混杂密度影, 腹膜后淋巴结无肿大。行开腹探查术。术中见脾大, 占据整个左季肋区, 周围组织水肿, 无腹水, 脾表面可见大小不等的凸起的颗粒状结节, 脾与膈肌、侧胸壁、左侧结肠等周围组织粘连成块, 胃大弯有三处约1cm×1cm×0.5cm的灰白色结节, 胃后壁有散在的1cm×1cm×0.5cm凸起的暗红色结节。病理报告示: (1) 脾脏结核伴灶状异位胰腺; (2) 胃大弯结核; (3) 胃后壁炎性病变。脾脏切除术后未发生手术后并发症, 体质恢复后出院。
2 讨论
脾结核较为罕见, 一般由肺结核通过血液播散到脾而引起, 可伴有多脏器受累, 临床表现缺乏特异性。脾是单核-巨噬细胞系统的重要组成部分, 主要功能是滤过血液, 脾血5%~10%缓慢的流入红髓。红髓中分布较多的巨噬细胞, 形成网状滤过床, 通过红髓的细菌、异物, 或者表面覆盖了抗体及补体的细胞, 将充分的与巨噬细胞接触而被吞噬。结核病是典型的巨噬细胞内传染病。大量结核菌经肺进入血液循环造成菌血症, 被脾红髓巨噬细胞所吞噬, 并在巨噬细胞内繁殖, 使巨噬细胞肿胀继之破裂, 结核菌扩散到细胞外病变中, 又被其他的巨噬细胞所吞噬繁殖, 如此反复结核菌的数量可增加数千倍, 在此过程中只有少数结核菌被杀灭。
从本例病史中我们可了解到, 肺结核造成的菌血症导致持续性中度以上的发热等临床症状, 经过血液运送到脾而引起结核。由于结核菌的繁殖成几何倍数的增长, 所以在机体抵抗力弱的情况下发生脾结核并致巨脾。脾切除术后未出现血小板增加、脾热等特有的术后并发症, 笔者分析, 系脾结核导致脾脏的生理功能已完全丧失。
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严重粘连性巨脾外科手术临床分析 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院1998年1月～2010年12月收治的59例严重粘连性巨大脾脏患者,其中,男33例,女26例,年龄26～71岁,平均48岁;肝炎后肝硬化门静脉高压42例,血吸虫病2例,门静脉海绵样变性3例,骨髓纤维异样增殖症2例,特发性门静脉高压合并巨脾1例,特殊病史:3例脾脏动脉栓塞,2例上腹部外伤合并化脓性腹膜炎,2例脾脏射频治疗后,2例超声微波固化治疗后。腹部超声检查和CT三维重建,均可见巨大的脾脏以及脾胃间迂曲扩张的静脉球瘤(图1、图2),3例门静脉呈海绵样变性,3例门静脉和脾静脉陈旧性血栓改变,4例脾静脉显示不清,2例脾脏动脉瘤。巨脾标准[3,4]:平仰卧位深吸气时脾下缘超过脐水平或脾右缘超过前正中线。本组病例肝功能储备:28例Child A级,31例Child B级。外周血白细胞计数(119～462)×109/L,平均303×109/L;外周血血小板计数(27～118)×109/L,平均71.94×109/L。
1.2 治疗方法
患者行脾脏切除术,全身麻醉,其中选择左上腹L型切口52例,左肋下弧型切口7例。开腹后游离胃结肠韧带,显露胰体尾部,胰腺表面扪及脾动脉并予以结扎(成功游离结扎56例,3-0 Prolen线缝扎3例),适度挤压脾脏使其变软后离断脾脏周围韧带和粘连带,包括脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带,清除脾门区脂肪及结缔组织,离断脾蒂。血管钳分步离断脾蒂13例,一次性切割闭合器(强生公司弧形切割闭合器或智业公司直线切割闭合器)离断脾蒂46例,均行全脾切除术,其中脾包膜下切除术9例。移除脾脏后创面行浆膜化。术中行选择性贲门周围血管断流术49例,远端脾肾静脉分流术10例。
2 结果
59例患者均痊愈出院,无围术期死亡。术后44例恢复顺利,无胃、结肠穿孔、坏死等严重并发症。15例出现常见并发症,发生率为25.4%。其中脾静脉血栓性静脉炎3例,予以皮下注射低分子量肝素钙溶栓,维持1周;口服阿司匹林或硫酸氯吡格雷抗凝,维持3～6周治疗。大量腹水4例,行异甘草酸镁护肝、补充人血白蛋白及利尿等治疗。肺部感染4例,肺不张1例,左胸腔积液1例,左膈下脓肿1例,行抗炎、胸腔穿刺或置管引流处理;胰漏1例,静脉应用生长抑素思他宁3000 U,维持2周,持续腹腔引流。经上述对症治疗后13例治愈,2例脾静脉血栓性静脉炎患者无症状出院。
3 讨论
3.1 巨脾及脾脏周围广泛粘连的原因
巨脾广泛粘连病因分析资料表明[3,4],造成巨脾及脾脏周围广泛粘连的常见原因有:(1)巨脾周围无菌性纤维素性炎:脾肿大、脾静脉回流受阻,血管内外渗透压差致浆液渗出,肝硬化低蛋白血症及机体免疫功能低下等诸多原因常形成脾脏周围无菌性纤维素性炎,继发广泛性粘连并建立侧支血管循环。常见疾病包括脾脏肿大(门静脉海绵样变性、原发性区域性门静脉高压症、肝硬化门静脉高压症引起的瘀血性脾脏肿大)和血液疾病(骨纤维异样增殖症、慢性粒细胞白血病等)。本组肝硬化门静脉高压症43例,占巨脾总数的75.4%,脾脏肿大以骨纤维异样增殖症和区域性门静脉高压症最为明显。(2)上腹部手术或腹腔感染导致大量纤维素机化增生:上腹部术后腹腔纤维瘢痕粘连、牵拉,腹腔感染炎症后期覆盖脾脏表面,导致脾脏与周围组织形态改变,被膜正常结构消失,从而引起的广泛粘连并建立大量侧支循环。(3)医源性粘连:近年微创手术治疗门静脉高压或脾脏疾病呈逐年增加趋势,包括脾动脉栓塞、脾脏射频或微波固化治疗、脾脏囊肿穿刺硬化剂注射等,以上措施在治疗原发疾病的同时常常导致脾周继发病理改变,可称为“医源性病变”,主要指脾脏炎性反应,脾周广泛粘连,侧支循环建立,脾脏梗死等。炎症反应中后期大量纤维素包绕脾周侧支血管并粘连固定,进一步形成广泛性血管性脾脏周围粘连,目前已经成为临床上不容忽视的脾脏周围严重粘连的原因之一。
3.2 术前评估
注重术前评估包括病史(近期有无腹痛、低热、出血)及血液样本采集分析,脾脏肿大分级,肝功能储备分级,明确病因并归纳分类,术前有无微创介入治疗史等,通过上述分析,可基本推断脾脏病变及脾周粘连情况,进而评估手术难度及预后。术前影像学检查对了解脾脏解剖结构及其周围侧支循环十分重要,CT三维重建扫描能清晰显示脾脏、周围血管的形态结构及走行,广泛血管性脾脏周围粘连可有血管迂曲、增粗的影像[5],核磁共振检查可判断侧支血管血流的流速及流向,对判定是否自发分流有重要意义。
为保障手术顺利进行以及术后顺利恢复,术前静脉应用异甘草酸镁注射液,用于保护肝脏和改善肝脏功能,它是传统中药材的提取物,是一种肝细胞保护剂,适用于慢性病毒性肝炎,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用,对术后病情恢复十分有利。
3.3 手术安全措施或方法的探讨
首先要求操作者具有丰富的切脾经验和娴熟的外科操作技能,原因在于:巨大脾脏使脾周的解剖间隙非常狭窄,显露困难,广泛性脾周围粘连、丰富的侧支循环,使术中脾脏游离极为困难并极易出血。加之脾脏胃底间血管较短,损伤出血凶猛,脾蒂因炎症反应与胰尾粘连固定,容易误伤胃壁、胰尾[3,4,5,6,7]。同时,因脾功能亢进导致凝血机制异常,使脾切除后创面广泛渗血,增加了手术不利因素。对于发生脾梗死的患者更要特别注意,脾梗死常常成不规则状,局部液化吸收或纤维化后,脾脏形态严重变形,局部粘连也变得复杂,增加了手术难度和手术出血量。本组有7例这类患者,均为介入治疗后发生的脾梗死,纤维渗出、网膜组织的粘连以及血管组织的形成,脾脏游离十分困难,出血凶猛。为安全起见,笔者认为下列措施或方法值得采用。
3.3.1 脾脏动脉结扎及特殊情况的处理
结扎脾动脉,适度挤压使脾脏变小变软,增大解剖间隙,减少出血风险是实施脾切除常规措施之一。但巨脾或脾周严重粘连,常常使得脾动脉显露、游离及结扎并不容易。另外由于脾动静脉并行,炎症导致组织水肿,游离脾动脉时易损伤脾静脉,出血风险极高,不易控制,一旦发生,可在保持术野清晰情况下,使用3-0Prolen血管缝合线缝合脾静脉破损处。对脾动脉游离确实困难者,可直接缝扎脾动脉,对局部炎症明显、血管显露不清者,应放弃脾动脉结扎。但当脾周严重粘连固定,分离不清,无法切除脾脏时,可单纯行脾动脉结扎手术。有文献报道[8]脾动脉结扎可获得良好疗效。我们采用近端7号线双重结扎,远端单股结扎法,结扎应松紧适当,以免过紧切割血管使之断裂。
3.3.2 脾周围粘连带及韧带的处理
因脾周严重粘连、血供丰富,加之脾脏巨大,常规分离操作往往无法实施,应从表浅部位着手。一般先分离脾脏前下方粘连及脾结肠韧带,注意勿损伤结肠及其系膜,同时结扎脾脏二级甚至三级血管,其次分离侧后腹膜,最后处理脾肾韧带、脾胃韧带上极和脾膈韧带,操作切忌暴力。如广泛性血管性脾脏周围粘连,其粘连索条内含有丰富的侧支血管,分离时必须特别小心,一旦破裂,不仅止血困难,而且延长手术时间,可用连发钛夹钳逐一夹闭并离断。如脾脏与膈面粘连严重,脾膈间隙可完全消失,无法游离脾脏上极,为避免强行分离造成膈肌破损或破坏胸腔脏器,此时可采用脾包膜下切除,将粘连部分包膜残留在膈肌上,但常造成残留部分广泛渗血,要求迅速完成手术,可用氩气刀对创面止血,缝扎活动出血点。老年合并心血管系统疾病、术中出血较多血压不稳定者,不宜采用该术式。
3.3.3 脾蒂的快速无血离断
对正常脾脏或稍增大的脾脏,脾蒂的离断十分容易,仅需注意防止胰腺尾部损伤即可,在接近脾门处安置两把血管钳,切断后移出脾脏,脾蒂较宽者可采用边钳夹边离断方法,近胰腺处残余脾蒂结扎并缝扎[3,4,5,6,7,8,9]。但对巨大脾脏合并周围广泛粘连者,脾门处脾蒂显露十分困难,常规离断操作困难、出血很多。近年来,我院使用一次性切割闭合器(强生公司弧型切割闭合器或智业公司直线切割闭合器)离断脾蒂,提高了手术安全性和效率[10],同时缩短了手术时间,为了安全起见,残余脾蒂通常用血管缝合线连续缝合予以加固。
3.3.4 脾床浆膜化
由于脾脏切除后腹腔创面巨大,短期内凝血机制改善不明显,肝功能不同程度受损导致凝血因子匮乏,极易发生大面积渗血。脾脏切除后常规检查胃底大弯侧浆膜破损情况并予以缝合,结扎腹膜后出血点,将后腹膜间断缝合,使之浆膜化,同时将胰尾及脾动静脉残端包裹其内,减少创面渗血和渗液。
综上所述,在患者手术期间,应做到如下几点:(1)重视对患者的术前评估:在术前做好充分的准备,正确的术前评估可控制手术时出现的紧急情况和难点;(2)提高外科医师的个人素质:对于操作手术的外科医师来说,熟练掌握手术技术及具备丰富的临床经验是手术进行的必要条件;(3)现代医疗器械的合理应用:如一次性切割闭合器、超声刀等,能辅助操作医师更好的完成手术,减少患者的痛苦,虽然手术的难度是大的,但是只要全面的提高医疗水平,对于严重粘连性巨脾切除仍是安全可行的。
摘要：目的 总结严重粘连性巨脾切除术的治疗方法。方法 对1998年1月～2010年12月我院收治的59例严重粘连性巨大脾脏患者切除术,分析术前相关资料、术中病理解剖特点、特殊处理措施、术后并发症的处理以及临床疗效。结果 59例均获得临床痊愈,无围术期死亡及胃、肠道穿孔等严重损伤,其中15例术后出现肺部感染、肺不张、腹水以及脾静脉血栓性静脉炎等,发生率为25.4%。结论 充分的术前评估,规范的手术操作,仔细的脾周粘连组织分离以及脾蒂的正确离断,是确保严重粘连性巨大脾脏切除的关键。
关键词：巨大脾脏,脾切除,门静脉高压症
参考文献
[1]Ushitora Y,Tashiro H,Takahashi S,et al.Splenectomy in chronic hepaticdisorders:portal vein thrombosis and improvement of liver function[J].Dig Surg,2011,28(1):9-14.
[2]Strickland A,Lloyd D.The spleen and indications for splenectomy[J].Surgery(Oxford),2007,25(2):98-100.
[3]Kordiak J,Wcis?o S,Santorek-Strumi??o E,et al.Upper gastrointestinalbleeding in patients with portal hypertension-review of clinical casesfrom 2002-2008[J].Pol Merkur Lekarski,2009,26(155):488.
[4]陈炜.脾肿大有分级吗?肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的手术适应证如何掌握?[J].中国实用外科杂志,2009,14(1):90.
[5]杨连粤,郭磊.复杂性脾切除102例回顾性分析[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):403.
[6]王家臣,巩若葴,田军,等.多层螺旋门静脉成像在食管静脉曲张栓塞术前评估中的价值[J].实用放射学杂志,2008,24(4):483.
[7]Cadili A,de Gara C.Complications of splenectomy[J].Am J Med,2008,121(5):371.
[8]Amin MA,el-Gendy MM,Dawoud IE,et al.Partial splenic embolizationversus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic pa-tients[J].World J Surg,2009:Aug,33(8):1706-1709.
[9]高峰,吴德全,李国良.原位二级脾蒂离断脾切除术的临床应用[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(5):286-287.