经皮后凸椎体成形术（通用7篇）
经皮后凸椎体成形术 篇1
近年来经皮后凸椎体成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 成为治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折 (osteoporosis vertebral compression fracture, OVCF) 主要治疗方法之一[1]。从总体上说, PKP术后病人腰背部的疼痛较术前明显减轻, 可部分病人术后仍存在排除切口原因外的疼痛, 考虑是PKP术后残留痛[2]。中药熏洗治疗各种腰部疼痛 (包括PKP术后的残留腰背痛) 具有其特色和优势[3], 但目前尚未进行系统研究, 证明中药熏洗治疗PKP术后的残留痛有显著疗效, 本研究通过观察中药熏洗对PKP术后残留腰背痛早期治疗的临床疗效, 探讨其临床治疗价值, 为本病的早期治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取福建省某综合性三级甲等中医院2014年12月—2015年12月骨伤二科收治的PKP术后残留腰背痛病人60例。随机将病人分为观察组和对照组, 每组30例。观察组:男9例, 女21例, 年龄56岁~84岁, 病变节段分布于腰10~骶3;对照组:男7例, 女23例, 年龄53岁~84岁, 病变节段分布于腰9~骶3。两组病人性别、年龄、病变节段比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。病例纳入标准: (1) 骨质疏松性椎体压缩性骨折的病人, 已行PKP术, 在术后2d时间反复出现腰背部疼痛需要进行治疗者; (2) 男性年龄>50岁, 女性处于绝经后骨质疏松; (3) 能够配合进行治疗及各项评分等工作, 有良好的依从性的病人; (4) 病人无严重心、肺、肝、肾疾病, 并能保持身体仰卧位半小时以上; (5) 皮肤完好无破损、过敏、切口无渗出者。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组:病人PKP术后予口服抗骨质疏松药物 (钙尔奇D每天600 mg、骨化三醇胶丸每天0.25μg) , 给予常规护理, 嘱病人注意休息, 指导病人行五点支撑式的腰背肌功能锻炼。观察组在对照组的基础上配合中药熏洗, 具体方法:将中药洗剂放入熏洗床内煮沸至温度为40℃~46℃, 扶病人平躺于床上, 四周密封只露出头部进行熏蒸, 熏蒸30 min, 每天1次, 持续治疗1周为1个疗程, 共治疗2个疗程。中药洗剂是福建省某综合性三级甲等中医院内协定方, 具有活血化瘀、通络止痛的功效, 药物组成为当归15g、红花10g、独活20g、续断20g、桂枝20g、川牛膝20g、泽兰12g、伸筋草20g、制草乌20g、烫骨碎补20g、醋莪术15g、威灵仙20g。熏洗护理: (1) 评估了解病人既往史及现病史, 向病人解释熏洗流程, 嘱病人治疗时勿空腹; (2) 熏洗过程注意及时询问病人的感受, 控制好温度, 温度以病人最大耐热度及汗出为度。观察病人意识、面色, 预防晕倒、烫伤、过敏等不良情况出现, 及时处理。 (3) 熏洗结束时指导其及时擦干, 防受凉。
1.2.2 评价指标
(1) 疼痛视觉模拟评分 (visual ana-logue scale, VAS) [4], 该评分是用来衡量疼痛程度的指标。 (2) 治疗总疗效诊断标准根据《中医病症诊断疗效标准》[5], 将治疗前后所测得的VAS评分作为诊断疗效的指标。改善率= (治疗前VAS-治疗2周VAS) /治疗前VAS×100%。治愈:改善率≥95%, 临床症状及体征消失, 功能恢复正常;显效:改善率为75%~94%, 临床症状消失或明显减轻, 体征明显好转, 功能基本恢复正常;好转:改善率为30%~74%, 临床症状、体征减轻, 但仍遗留部分症状、体征及功能障碍;无效:改善率≤29%, 治疗前后症状及体征无变化。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析, 采用χ2检验、t检验、秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例
3 讨论
从PKP术后残余腰背痛的临床症状和体征上看, 老年性骨质疏松症可归为“骨痿”的范畴, 腰背疼痛可以归为“腰痛”来认识。“骨痿”出自《素问·痿论》中“肾者水脏也, 今水不胜火, 则骨枯而髓虚, 故足不任身, 发为骨痿”。关于“腰痛”, 《素问·脉要精微论》中说道“腰为肾之府”, 故腰痛多与肾有关, 为肾虚元气不足所致, 加之骨折及手术创伤致气血瘀滞, 痹阻脉络而致疼痛。所以本病的治疗上应以补肾填精以壮骨为主, 活血通络而止痛为辅。
中药熏洗是中华几千年的发展传承下来的护理方法, 其独特性在疾病的治疗上有很大的优势。中药熏洗融合了热疗、药疗、中药离子导入的作用[6]:病人在中药熏洗时由于蒸汽热的作用, 促进血液和淋巴液循环, 促进新陈代谢, 消除组织充血及神经炎症, 加速化学致痛物吸收[7], 松弛骨骼、活络关节, 防止背伸肌粘连、腰肌萎缩, 从而促进骨折愈合。中药洗剂中所含有的有效成分可以通过经络、俞穴、毛孔吸收到病灶所在处, 发挥调节和治疗作用, 起到补益肝肾、祛风通络、活血止痛的功效[8]。
本研究表1、表2显示, 观察组与对照组对PKP术后残留腰背痛的治疗, 在VAS评分和治疗总疗效分析上均有显著疗效, 但观察组疗效较对照组疗效显著。说明中药熏洗治疗PKP术后残余腰背痛具有较好疗效, 因其无痛、舒适、操作简便, 且对病人临床症状和体征治疗效果确切, 易被病人接受, 具有强大临床优势。
摘要：[目的]观察经皮后凸椎体成形术后残留腰背痛中药熏洗治疗的效果。[方法]将收治的经皮后凸椎体成形术后残留腰背痛病人60例随机分为对照组和观察组各30例, 对照组给予常规术后护理及抗骨质疏松治疗, 观察组在对照组的基础上配合腰部中药熏洗, 于治疗前、治疗1周、治疗2周记录病人的视觉模拟评分 (VAS) 并进行比较, 同时对两组病人的治疗效果进行比较。[结果]观察组病人治疗1周、治疗2周VAS评分明显低于对照组, 疗效明显优于对照组, 经比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]中药熏洗治疗经皮后凸椎体成形术后残留腰背痛具有确切的疗效。
关键词：残留腰背痛,经皮后凸椎体成形术后,中药熏洗,中医护理
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经皮后凸椎体成形术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组86例,其中,男38例,女48例;年龄53~96岁,平均74岁;胸椎31例(36个椎体),腰椎55例(68个椎体)。患者无明显外伤史或仅有轻微外伤史,病程1 d~2年,有不同程度的骨质疏松,主要表现为腰背疼痛、酸困,活动时加重,基本不能下床。所有患者术前均经CT或MRI检查,并有详细的临床和实验室资料。转移瘤3例7节,多发性骨髓瘤1例3节,骨质疏松并压缩性骨折82例94节。椎体压缩1/2以下有57节(54.8%),椎体压缩1/2以上有47节(45.2%),其中压缩4/5以上有8节(7.7%)。
1.2 手术方法
患者大多数取俯卧位,小部分取侧卧位,全程心电监护。采用局麻+静脉麻。保持腹部悬空C形臂X线机于三维立体透视下确认伤椎椎弓根体表投影并标记,常规消毒铺无菌巾在C形臂X线机监测下将椎体穿刺针通过椎弓根插入椎体内,针尖达椎体前中1/3处拔出针芯,将配制好的骨水泥吸入10 ml注射器并将注射器安装在加压注射装置上。若为PKP则确认位置无误后连接压力注射装置,置入球囊,侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处,缓慢扩张球囊,当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,停止加压,撤出球囊。待骨水泥由稀薄期刚进入黏稠期时在侧位X线透视监测下将骨水泥缓慢推注,注射后待体外骨水泥凝固后拔出穿刺针。每个椎体平均注入骨水泥约3.8 ml。术中、术后观察生命体征平稳后返回病房。术后观察生命体征及有无神经损伤症状。卧床24 h后可试行下床活动。常规拍X线片。术后使用抗生素3 d预防感染。
2 结果
2.1 治疗效果
穿刺成功率为98.3%。骨水泥(PMMA)用量2.0~5.5 ml。PVP与PKP治疗椎体数为1~3节/例次,平均1.36节/例次。本组病例中完全缓解(CR)+部分缓解(PR)占94%。
2.2 并发症
并发症总发生率为5.7%(6/104)。4例骨质疏松性压缩骨折患者,共5个椎体在术中发生骨水泥(聚甲基丙烯酸甲脂,PMMA)渗漏。其中渗漏到椎管内1例1个椎体,出现轻度神经损伤症状,经治疗后好转;渗漏到椎间隙2例共2个椎体,但无症状;渗漏到椎体前方且随穿刺工作通道渗漏溢出1例2个椎体但未出现神经损伤症状。见图1。肺癌并多发胸椎转移1例1个椎体患者术中出现恶心、呕吐且出现轻度肺栓塞,经积极对症治疗后症状基本缓解而出院。
3 讨论
3.1 术中并发症
3.1.1 骨水泥渗漏
为最常见的并发症。骨水泥渗漏的部位包括椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状,脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显的临床症状,但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压症状。
3.1.1. 1 最常见原因主要有:
(1)患者骨质疏松较重,椎体皮质不完整。(2)穿刺损伤椎弓根皮质或终板,多次穿刺使通道增宽。(3)为了追求骨水泥较好地弥散,骨水泥在“稀薄期”内注射,注入量多,注射压力大。(4)骨水泥注入后,拔针时间过早,骨水泥可沿不准确穿刺导致的椎弓根或椎体皮质破损处渗漏。(5)X线监测不充分。
3.1.1. 2 预防策略:
(1)准确掌握适应证及禁忌证是提高疗效与减少并发症的前提条件[3]。笔者总结的适应证为:椎体压缩骨折引起急性局部剧烈疼痛或长期不愈的慢性局部疼痛;影像学检查证实椎体后壁完整;无脊髓神经损害症状。禁忌证为:合并神经损伤的椎体骨折,后壁结构破坏;椎体压缩程度>75%;心、肝、肾功能严重障碍,不能耐受手术;难治性凝血功能障碍。(2)骨水泥注入方法一定要准确。穿刺针须穿刺至椎体的前1/3处,但若穿刺穿出椎体前缘,则必须退至椎体后1/2处再进行注射。骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎,达到椎体的后1/3时则应停止注射;如注射阻力突然消失,则提示椎体破裂,骨水泥渗漏,须立即停止注射。因此高质量的影像学监视是防止渗漏的关键[4]。(3)严格按比例调配骨水泥,切勿过稀,在“黏稠期”内进行注射。PMMA的注射必须在黏稠期(即牙膏状态)内进行,切勿过早注射,否则PMMA呈液态,流动性大,注入椎体时容易发生渗漏。若太迟,则PMMA呈固态,不能注射入椎体内。因此,必须使PMMA尽可能久地停留在黏稠期(即牙膏状态)内进行。(4)不强求骨水泥的注入量。控制注入量是避免骨水泥渗漏的关键,注入量和疼痛缓解程度并不呈正相关,而与渗漏呈正相关。我们的经验是胸椎一般不超过3 ml,腰椎一般不超过5 ml。(5)PMMA的注射不应过快,每次推注射器1/3杆,术中透视,如有渗漏则必需停止注射,后续必需在黏稠期(即牙膏状态)内进行,且特别是在注射第1支时,强大的推力易将PMMA推入静脉丛或进入椎体外,如出现骨水泥渗漏,则暂停注射,待骨水泥进一步凝固,并改变针尖的方向。(6)对严重塌陷,特别是明显存在椎体骨皮质裂隙者,是骨水泥渗漏的高危因素,则应优先选择PKP;椎体转移瘤通常血运丰富,骨水泥在椎体内的流动性较大,而且肿瘤组织常导致椎体骨皮质破坏,骨水泥渗漏风险较高,应优先选择PKP[1]。
3.1.2 栓塞
致死性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是PVP罕见的并发症。PMMA是目前行PVP最常用的生物材料,要将其注入椎体内需要较大的注入压力,这种压力可使PMMA经椎体内丰富的静脉丛走行,如果进入腔静脉系,肺栓塞就可能发生,患者会出现呼吸困难、心动过速、咳嗽、咳痰等症状,甚至呼吸衰竭而死亡,这是最严重的并发症[5]。一旦出现,马上静脉给予地塞米松5 mg、吸氧等对症处理。我们曾做过1例乳腺癌并多发腰椎转移患者,术中出现恶心、呕吐,可能就是发生经腔静脉系的肺栓塞,马上静脉给予地塞米松5 mg、吸氧等对症处理。经严密监测及治疗后,症状好转。
3.1.3 气胸
一般发生在胸椎或上腰椎(肺气肿严重的患者),主要是进针点和进针角度太靠外,或进针时没有选在椎弓根入路,以致穿刺针刺破胸膜引起气胸。预防策略:术前仔细阅读CT或MR片,选好层面,必需做到定位准确,术中可根据肋骨形态定位,并可增加术中透视次数来进行定位。用尺子量度好棘突与椎弓根外缘的距离作为进针点,该点通过椎弓根至椎体前1/3的连线与棘突水平线的夹角为进针的角度;每进0.5 cm都要在正侧位上核对后,才继续进针,始终要保证针在骨组织内,不能有落空感或突破感。
3.1.4 穿刺直接损伤神经根及脊髓
原因有穿刺针过于偏内或偏下;多次穿刺,可引起椎弓根骨皮质破裂。预防策略:提高穿刺技术,提高影像学监视质量。其中T4~L4,穿刺角度与矢状面呈现出5°~10°,而L1~L4是逐步增大的,L5更可达30°,冠状面上则需在透视监测下进行决定。
3.1.5 心血管系统反应
在骨水泥注射时可出现一过性低血压,可能为骨水泥单体抑制心肌收缩,导致低心排和心律失常所致。预防策略:心电监护、血气分析是非常必要的,我们已经列入常规监测项目。一旦出现,马上静脉给予地塞米松5 mg、阿托品0.5~1.0 mg处理。其中地塞米松能有效减轻骨水泥对循环的影响[6]。
3.2 术后并发症
3.2.1 术后疼痛加重
PVP与PKP术后一些患者出现腰背部疼痛加重,一方面是因为PMMA注入后,在体内聚合过程中的热反应导致周围组织及神经根的损伤,但骨水泥为低温固化骨水泥,神经损害大多可以恢复,而后期出现的脊髓机械性压迫引起神经损害虽最终解除压迫,但神经功能并不能完全恢复[7]。另一方面,邻近椎体新发生的骨折也可引起术后疼痛的加重。对疼痛加重的患者,CT排除骨水泥渗漏和继发骨折外,一般多为PMMA的热化学性炎症,可口服非甾体抗炎药或类固醇止痛。
3.2.2 邻近椎体骨折
PVP术由于使骨折椎体内经骨水泥灌注后,椎体的刚度上升,与相邻节段形成了明显的梯度差,加速了椎间盘退变,诱发其他椎体骨折[8]。
3.2.3 穿刺处血肿形成血肿形成压迫脊髓
动脉损伤:Sam[9]报道,1例L5椎体压缩骨折行PVP术后10 d因手术位置出血再次入院,选择性腰动脉血管造影发现腰动脉一个分支被手术穿刺针刺破而出血,予以血管结扎止血。预防策略:熟悉局部解剖结构,提高手术熟练程度,细致而耐心的操作是预防PVP这一并发症的重要措施。
综上所述,PVP与PKP的并发症是比较常见的,但只要能够采取有效的预防措施,是可以预防和避免的,如出现则应积极对症治疗,直到症状减轻或消失。能充分认识PVP与PKP的并发症,并加以有效的预防,PVP与PKP不失为一种治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折及椎体良恶性病变的有效方法,具有广阔的应用前景。
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经皮后凸椎体成形术 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者女性：23例，男性：4例。年龄64～75岁，平均67.2岁。脊柱骨折部位为T8～L4，其中胸椎22个椎体，腰椎12个椎体。T4、L2椎体血管瘤两例。所有患者均表现明显胸腰背部疼痛，相应节段棘突叩痛，X线片显示存在明显骨质疏松。疼痛评分（VAS）：平均6.8分。
1.2 术前影像学准备
全部患者术前均行常规胸腰椎正侧位DR片、CT或MRI检查，确定病变部位、椎体压缩程度、椎弓根及椎体后壁有无破坏，严格确定手术适应证。
1.3 手术方法
患者俯卧位，均采用全身麻醉，在C型臂透视下定位确定病变椎体，采用上海凯利泰公司手术器械，骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）为天津市合成材料工业研究所提供，用PVP专用骨穿针穿刺，穿刺部位皮肤仅切开3mm。穿刺针经椎弓根达到椎体后壁前0.5cm处，沿导管针用骨钻进入至椎体前1/3部，用C型臂X线机透视胸腰椎正侧位，如位置良好，沿导管插入球囊扩张器进行病椎扩张、复位，扩张时应在侧位透视下全程观察，球囊扩张接近上下终板时停止，然后调制骨水泥，用1.5mL骨水泥推杆将处于牙膏状的骨水泥注入病变椎体，注射时应在侧位透视下全程观察注射过程，当骨水泥阴影靠近椎体后缘时立刻停止注射，可有效控制骨水泥外溢，提高手术的安全性。视当时情况，一般注射4～6mL即可。停留3min左右，旋转穿刺针然后拔除，针眼用纱布包好。手术时间：35～40min（单一椎体）。失血量约10mL内。
2 结果
本组病例27例患者共34节椎体均成功定位穿针，注射骨水泥量为3～6mL，平均4.5mL，术中C臂透视检查，除2例出现椎体外侧少量骨水泥渗漏，其余25例均无渗漏发生。出现骨水泥渗漏患者术后观察无阳性神经症状。按疼痛评分（VAS）:0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。术后平均为1.5分，疼痛较术前明显减轻或疼痛消失。术后24h能下地行走。
3 讨论
3.1 PVP、PKP技术的发展历史
1984年法国Amiens大学医学放射科Deramand和Galibert[2]借鉴外科手术填塞骨水泥的经验首次成功地为1名C2椎体血管瘤引起椎体破坏的患者实施经皮椎体成形术（PVP），缓解了患者的疼痛，从而开创了椎体成形术由开放性手术转入微创治疗的先河。1994年美国的Garfin等在PVP的基础上，首先提出PKP的设计构想，即用一种可膨胀性气囊（inflatable bone tamp, IBT）经皮穿刺进入椎体，充气扩张后再注入骨水泥，其基本原理是通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形。2000年美国骨科医生Wong等首次应用经皮球囊扩张后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）。十余年来PVP、PKP技术在国内得到了较广的普及和较快的发展。两者在止痛机制、适应证、禁忌证、操作方法、疗效、并发症等方面既有类似之处，又有区别，既有联系又有发展，其中PVP是基础，PKP为发展。
3.2 适应证和禁忌证
适应证： (1) 骨质疏松所致病理性椎体压缩骨折。 (2) 椎体良性肿瘤。 (3) 椎体恶性肿瘤。 (4) 椎体转移性肿瘤。绝对禁忌证： (1) 严重的心肺疾病、凝血功能障碍性疾病及体质极度虚弱不能耐受手术者。 (2) 急性感染：如骨髓炎、椎间盘炎和硬膜外脓肿。 (3) 不能纠正的凝血功能异常。 (4) 明确的脊髓及神经损伤需要外科治疗。相对禁忌证： (1) 椎弓根骨折、椎体后壁骨折。 (2) 合并神经损伤但无手术指征的椎体骨折。 (3) 合并椎管狭窄或椎间盘源性疼痛。 (4) 不能忍受俯卧体位或1～2h的全麻。
3.3 并发症
(1) 患者选择不当引起的并发症：主要是由于手术适应证、禁忌证掌握不严格造成的。a.椎体后移突入椎管。b.结核播散。c.肿瘤针道转移。d.心脑血管意外。 (2) 穿刺的并发症：a.血管损伤。b.神经根损伤。c.脊髓损伤，脑脊液漏。d.硬膜外血肿。e.肺部损伤至气胸。f.肋骨骨折。解决方法：a.胸椎：经椎弓根途径或经肋骨/椎弓根间隙途径。b.腰椎：经椎弓根途径或椎弓根外侧途径。 (3) 骨水泥渗漏是术中常见的并发症：有针道渗漏、椎前软组织渗漏、椎管内椎间盘渗漏、椎间静脉、硬膜外静脉渗漏等多个部位。其中椎间盘漏的发生率较高，尤以严重的椎体压缩骨折多见。骨水泥静脉漏可导致栓子在全身游走造成肺栓塞、心脏穿孔等严重并发症，但较为罕见[3]。解决方法：提高穿刺技巧及精度，控制骨水泥推注时的压力，术中多次透视观察，可向椎体内填塞明胶海绵防止骨水泥过快弥散，分次注射也可以减少渗漏的发生。 (4) 病椎注入骨水泥强化后导致相邻椎体骨折。解决方法：规范的抗骨质疏松治疗，减少骨折发生率。如发生其它椎体骨折，仍需要再次手术治疗。预防性的予骨折椎相邻的椎体行PVP处理增加强度，但我院尚未采取此中方法。
3.4 作用机制
PVP与PKP的止痛机制基本类似其机制尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关： (1) 骨水泥注入后其机械作用使局部血管截断； (2) 骨水泥的化学毒性作用与其聚合时产生热效应，均可杀死末梢神经细胞； (3) 骨水泥注入加强了椎体的稳定性，其本身的固定作用减轻了骨折应力，另外减轻了骨折区对椎体神经的刺激，使疼痛减轻[4]。
3.5 临床疗效评价
PKP不仅具有止痛与加强椎体强度的作用，而且还有恢复椎体高度，矫正椎体后凸畸形的作用。据初步统计，PKP后疼痛消失或明显缓解率达90%以上[5]。疼痛缓解多发生在术后4～48h内。注射骨水泥后约1h可达最大强度的90%。我院病例均于术后24～48h下地行走。疼痛缓解、患椎强化后，活动状况常明显改善，这对老年患者尤为有利[6,7]。
PKP与PVP技术作为脊柱外科学的一门新兴微创技术，具有有创伤小、方便及安全等特点和即刻止痛、稳定脊柱和改善患者功能等优点，能有效缓解椎体肿瘤以及骨质疏松塌陷所致疼痛，值得临床推广。
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经皮后凸椎体成形术 篇4
1 资料与方法
1. 1 一般资料本组选自2007 年7 月至2014 年6 月收治的18 例25 椎严格选择的严重骨质疏松性椎体压缩骨折患者,其中男性6 例9 椎,女性12 例16 椎; 年龄65 ~ 88 岁,平均年龄73. 4 岁; 压缩椎体分布: T10椎体1 椎,T11椎体5 椎,T12椎体9 椎,L1椎体7 椎,L2椎体3 椎。发病至手术时间1 ~ 5 d,平均时间2. 44 d。
本组入选标准: a) 经保守治疗无效的疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折; b) 椎体压缩严重,椎体前缘压缩大于60% ~80% ,椎体后壁完整,无骨折块后退引起的椎管压迫; c) 无神经症状的急性创伤性骨折［2］。
排除标准: a) 骨折块的后退引起明显的椎管压迫; b) 无痛的稳定骨折且病程超过2 年; c) 一次同时治疗3 个或以上节段。本组病例一次手术治疗1 ~ 2 个节段［2］。
1. 2 手术方法术前常规行正侧位X线及CT检查,根据术前影像学检查,确定穿刺点及穿刺针最佳穿刺方向。本组病例均采用单侧穿刺［2-4］。术中患者俯卧,C型臂X线机透视下定位,在体表标记椎弓根位置,因术者手术习惯,均选用右侧椎弓根穿刺。1% 的利多卡因局部麻醉。透视下,严格按照术前定位确定穿刺点及穿刺针穿刺方向。经皮经椎弓根穿刺将穿刺针刺入椎体,取出内芯,插入导针,拨出穿刺针外管,沿导针置入工作通道,工作通道刺入椎体内并超过椎体后缘约2 ~ 3 mm即可。骨钻沿工作通道刺入椎体内。钻头尖到达距椎体前壁约2 ~ 3 mm处,拨出骨钻后置入球囊。连续透视监测下缓慢向球囊注入造影剂,扩张球囊,观察椎体高度恢复情况,球囊到达椎体上下终板时,停止加压。禁忌强求椎体高度复位,避免加压过大致终板破裂。取出球囊,注入丙烯酸甲酯骨水泥,调配骨水泥,在面团期低压下注入椎体。C型臂X线机监视骨水泥在椎体内的充盈情况,当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射。
1. 3 观察指标术中连续监测患者的生命体征,记录每椎骨水泥注射量、每椎手术时间及每椎出血量。术后应用10分制视觉模拟评分( visual analogue scale,VAS) 和Oswestry功能障碍指数( oswestry disability index,ODI) 评分评价患者疼痛和功能改善情况。所有患者术后均常规拍正侧位X线片,观察手术前后椎体前缘、中线、后缘高度改变; 观察骨水泥在骨质疏松椎体内的分布及渗漏情况。所有患者出院后均进行门诊随访或电话随访。
1. 4 统计学分析记数资料以( ± s) 表示,采用SPSS 10. 0统计软件配对资料t检验( Paried-Sample T Test) 进行数据处理,P < 0. 05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 术中情况所有患者均安全完成手术。切口均一期愈合。手术平均失血量12 m L,平均手术时间为47. 3 min。
本组患者平均每侧注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥( 3. 12± 1. 26) m L,每例患者均采用单球囊扩张,单球囊多节段穿刺时均无破裂。
2. 2 术后随访情况本组患者随访8 ~ 24 个月,平均10. 6个月。2 例患者失访,其余患者均获随访。本组随访患者VAS术前为( 8. 1 ±1. 8) 分,术后末次随访为( 3. 2 ± 2. 6) 分,疼痛均有明显缓解( P <0. 05) 。ODI术前为( 53. 2 ± 3. 5) % ,术后末次随访为( 29. 3 ±4. 1) % ,日常生活功能改善( P <0. 05) 。
2. 3 椎体高度改变本组患者术前骨折椎体前壁的平均高度为( 10. 25 ± 3. 26) mm,术后为( 14. 21 ± 3. 28) mm; 椎体中线的平均高度为( 13. 27 ± 3. 31) mm,术后为( 15. 92 ± 4. 03)mm; 椎体后壁的平均高度为( 21. 57 ± 4. 32 ) mm,术后为( 22. 09 ± 2. 84) mm。手术前后椎体前缘及中线高度改变,差异有统计学意义( P < 0. 01) ; 椎体后缘改变,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
2. 4 骨水泥分布情况本组患者骨水泥越过中线到达椎体对侧,骨水泥充填满意。
2. 5 并发症本组有5 例6 椎出现椎体前缘渗漏,4 例4 椎出现椎间隙少量渗漏,1 例1 椎出现椎旁少量渗漏,1 例1 椎因椎体压缩明显,前缘部分复位后因缺乏前壁有效阻挡,骨水泥前移至椎体前缘及椎间隙。无临床症状。无椎管内渗漏。患者术后均无感染,未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重并发症发生。
2. 6 典型病例a) 74 岁男性患者,因胸腰部外伤疼痛5 d入院。查体: 胸腰段脊柱明显后凸畸形,T12叩压痛明显,胸腰椎活动明显受限。X线片示T12椎体严重压缩骨折。入院4 d行T12椎体PKP手术,术后第2 天下床活动,疼痛明显缓解。T12椎体压缩骨折PKP手术前后正侧位X线片见图1 ~2。
b) 75 岁男性患者,因胸背部外伤后疼痛10 d入院。查体: 胸腰段脊柱明显后凸畸形,T11处叩压痛明显,胸腰段脊柱活动明显受限。入院4 d行T11椎体PKP手术,术后第2天下床活动,疼痛明显缓解。T11椎体压缩骨折PKP手术前后正侧位X线片见图3 ~ 4。
3 讨论
随着我国社会人口的老龄化,骨质疏松症的发病率有明显增加的趋势。因骨质疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。随着经皮椎体后凸成形术的广泛开展,大部分骨质疏松性椎体压缩骨折患者可行PKP治疗,并取得了良好的临床疗效。但对于严重压缩的骨折患者( 椎体前缘压缩80% 左右) ,因穿刺扩张困难,骨水泥渗漏风险高,传统的观点认为是PKP的相对禁忌证［3］。
图 4T11椎体压缩骨折 PKP 手术后正侧位 X 线片:可及骨水泥前缘及下方椎间隙渗漏
为了更好地评价PKP治疗严重椎体压缩骨折患者的安全性和有效性,本组病例经过严格选择,选入患者均压缩严重( 椎体前缘压缩60% ~ 80% ) ,经过术前评估及设计穿刺点及穿刺方向,术中C型臂严格检测,检测球囊扩张及骨水泥注入情况,所有患者均安全完成手术。
本组病例中术后疼痛症状和活动功能均有改善,随访时VAS和ODI评分均有显著下降,与术前相比差异有统计学意义( P < 0. 05) ,椎体前缘及中线高度术后较术前有明显恢复( P < 0. 05) 。说明PKP在治疗严重压缩的椎体骨折方面,同样可以有效缓解椎体压缩骨折患者的疼痛症状,改善患者的日常活动功能,恢复患者椎体高度及矫正后凸畸形。
对于严重压缩的椎体骨折患者来说,如何减少骨水泥的渗漏率,尤其是避免椎管内渗漏,提高手术安全性,是至关重要的问题［5-6］。因椎体压缩严重,球囊在椎体内扩张,存在撑破椎体骨皮质或终板的机会,导致骨水泥渗漏率较高。而相关文献也报告了PKP手术骨水泥渗漏风险［7］。因此术前对穿刺点及穿刺方向的设计尤为重要,通过术前对影像学的评估,设计出最佳的穿刺方向及球囊的最佳置入位置。因椎体压缩严重,球囊置入要求高,为有效扩张椎体,我们设计的穿刺方向为椎体前缘中点及后缘中点连线,沿此连线穿刺,可以将球囊置入椎体中心,达到均匀扩张椎体的目的,有效降低撑破上下终板及骨皮质的风险。
术中C型臂连续监测是必不可少的,可以准确穿刺、准确确定球囊置入位置; 扩张球囊过程中准确确定球囊的扩张位置,一旦发现球囊接近上下终板立即停止扩张; 骨水泥注入过程中早期发现骨水泥渗漏,一旦出现骨皮质及终板破裂,或者出现骨水泥渗漏,立即停止扩张或注射,可以有效地减少骨水泥渗漏风险。术中扩张过程中切忌强行扩张球囊、追求椎体高度复位。
为有效减少骨水泥渗漏,本研究中骨水泥注射量偏小,研究者另一组病例中平均骨水泥注入量( 4. 27 ± 1. 08)m L［3］。严格把握骨水泥注射时机,面团期注射,可以有效减少骨水泥渗漏风险,术中C型臂严格检测,发现骨水泥渗漏立即停止注射。因椎体压缩严重,球囊扩张过程中亦导致终板及椎体前缘破裂,骨水泥注射过程中骨水泥渗漏率明显增高( 12 椎渗漏) ,尤其前缘破裂复位后因缺乏有效阻挡,骨质疏松严重对于骨水泥黏合力差,1 例出现骨水泥前移漏出,术中需严密监测骨水泥注射过程,一旦出现渗漏,立即停止注射。通过上述措施,可有效预防严重并发症发生,术后患者疼痛改善及功能改善显著。
综上所述,通过术前设计及准确穿刺,有效控制骨水泥注射量,应用经皮椎体后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折安全、有效。
参考文献
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经皮后凸椎体成形术 篇5
1 椎体扩张器的适应证和禁忌证
1.1 适应证
随着PKP技术不断完善和临床应用的增加, 其适应证也在扩大。主要包括由良恶性病变引起的椎体压缩性骨折:a) 原发性骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折, 疼痛症状持续不能缓解或为防止长期卧床可能引发并发症者;b) 近期发生骨质疏松椎体骨折 (一般小于36个月) 或继发性骨质疏松症患者中容易出现骨密度降低或松质骨变脆者, 可考虑行预防性治疗, 但目前仍然有争议;c) 骨坏死性椎体骨折 (如Kummell病) ;d) 部分椎体肿瘤 (如侵袭性椎体血管瘤、浆细胞瘤、椎体骨髓瘤) 或淋巴瘤疼痛、溶骨性转移瘤等累及椎体, 疼痛明显, 放化疗后不能缓解, 或椎体不稳者。由于脊柱转移性肿瘤通常是多发性、跳跃性病灶, 同时累及数个节段, 传统开放手术无法清除每个椎体的病灶。而由于PKP是微创手术, 即使耐受性很差的晚期肿瘤病人一般也都能接受该治疗方法。
1.2 禁忌证
a) 无痛的骨质疏松椎体压缩性骨折或椎体骨折不是疼痛的主要原因;b) 感染性疾病或有全身性感染存在;c) 有骨块向椎体后方突出, 或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块, 手术前必须对这种骨块或肿瘤团块进行评估, 避免扩张椎体过程中将这些实质性团块挤压入椎管;d) 椎体压缩程度超过70%者[2];e) 病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或者不完整者, 可视为相对禁忌证;f) 椎弓根骨折;g) 椎体骨折合并神经损伤;h) 成骨转移性肿瘤;i) 凝血功能障碍或有出血倾向者;j) 严重心肺疾病者或极度虚弱不能耐受手术者。
2 椎体扩张器的置入方式和手术入路的选择
以球囊扩张器为例, 患者局部麻醉, 俯卧位, 首先透视定位, 调整C型臂X线机显示患椎为标准位相。侧位透视下, 钻入带芯穿刺针, 当侧位显示针尖到达椎体后壁时, 正位应显示针尖位于椎弓根影的内侧缘, 说明进针方向正确, 可继续钻2～3 mm后停止。抽出穿刺针的内芯, 置入导针, 拔出穿刺针, 按序沿导针置入扩张套管和工作套管, 使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2～3 mm处。经工作套管将精细钻缓慢钻入, 当侧位显示钻头尖到达椎体前后径的1/2处时, 正位应显示钻头尖不超过椎弓根与棘突连线的1/2;当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时, 正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。取出精细钻, 放入可扩张球囊, 侧位显示其理想位置为椎体前3/4处, 由后上向前下倾斜。同法完成对侧穿刺和球囊的放置。连接注射装置, 同时扩张两侧球囊, 通过C型臂X线机监视球囊扩张和骨折复位情况, 当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压, 压力不能超过300磅平方英寸, 一般不超过200磅/平方英寸, 并在术中扩张球囊时严密注意观察球囊的形状, 预防术中球囊破裂。取出球囊, 将处于拉丝期的骨水泥注入椎体, C型臂监视骨水泥在椎体内的充盈情况, 骨水泥将到椎体后缘处停止灌注, 注射完成后在骨水泥完全凝固前取出手术器械。
Sky骨扩张器置入方式与球囊扩张器相似, 只是术中导针穿人椎体不宜过深, 一般到椎体前3/5处即可。因为在扩张组织、置人手术套管和建立成形器置人通道等过程中均有可能引起导针前移, 导针一旦前移, 有可能刺破椎体前壁, 损伤椎体前面的大血管。因此手术助手可用血管钳夹持导针尾端以固定导针的位置, 这样有利于手术者进行其他的手术操作。其次, 在置入手术套管时, 手术套管的深度应适宜, 置入过浅则容易出现术中脱落, 而置人过深会导致成形器回缩拔出困难, 当出现成形器回缩困难时, 可逆时针旋转通用把手后小心拔出成形器[3]。由于Sky骨成形器的扩张过程是一种强行扩张, 扩张后的直径是固定的, 因此扩张前保证成形器在椎体内处于一个合适位置这点十分重要。若扩张前成形器靠近椎体的骨皮质或终板, 那么在扩张过程中成形器就有可能撑破椎体的骨皮质或终板, 造成新发的椎体骨折, 还会导致注射骨水泥时发生渗漏[4]。
手术入路有三种:a) 单侧经椎弓根或椎弓根旁;b) 双侧经椎弓根或椎弓根旁;c) 单侧椎体侧方。
3 椎体扩张器常见的临床问题
3.1 选择球囊还是Sky骨扩张器
球囊和Sky骨扩张器是目前PKP应用最多的骨扩张器。球囊是通过液态加压膨胀, 在椎体内向阻力较小的方向膨胀, 由于骨质疏松的椎体骨强度下降、骨结构疏松, 球囊扩张时向周围挤压过程中, 可以压实疏松的骨小梁, 使原有的骨折裂隙和小静脉受压变小或封闭, 在球囊周围形成相对封闭的松质骨壳, 同时能给骨水泥的充填提供一定空间, 骨水泥容易在高黏滞和低压力状态下注入, 有效预防骨水泥渗漏。根据球囊这一特点, 杨惠林等[5]认为部分椎体周壁破裂仍然可以行椎体后凸成形术, 并在动态C型臂X线机监视下, 结合不同黏度的骨水泥, 对部分椎体后壁破裂的患者施行PKP, 取得满意效果。另外, 由于球囊能在同一患者反复使用, 对骨质疏松性多发骨折尤其适用, 即使单侧穿刺骨水泥填充不满意, 还可以一期对侧穿刺注射骨水泥, 这样并不增加器械费用。
与球囊的液压扩张方式不同的是, Sky骨扩张器通过高分子聚合材料围绕金属轴心折叠出来达到扩张目的, 属于机械性扩张, 且扩张后的形态固定, 使得Sky骨扩张器PKP的骨水泥分布依赖于穿刺针的位置。若穿刺针不能越过椎体中线到达对侧, 则骨水泥就局限在穿刺侧, 虽然患者近期疼痛症状能缓解, 但长期有椎体侧方塌陷的可能[6]。Sky骨扩张器通常不能在同一患者中反复使用, 若单侧穿刺骨水泥分布不满意, 对侧再穿刺则增加了器械费用。因此, 为了获得一个较好的骨水泥分布, 手术要求穿刺针越过或接近椎体中线, 但Sky系统穿刺针较粗, 对单侧穿刺技术要求较高, 也大大增加了穿刺风险, 这在上胸椎或严重塌陷的压缩骨折病例中尤其明显。另外, 若在Sky周围存在一些较为致密的松质骨块, 扩张时就会强行抬起松质骨块, 撑开椎体的骨折裂隙甚至造成新发骨折。在注射骨水泥时, 骨水泥容易从这些裂隙或裂缝中渗漏。
从众多使用两种骨扩张器的报道来看, 两者均能有效缓解疼痛症状和恢复椎体高度[7]。有报道认为Sky骨扩张器比球囊扩张具有更高的渗漏风险[8], 且骨水泥注射量较小, 多局限于穿刺侧。另外, Sky骨扩张器穿刺技术要求高, 可能出现拔出困难和造成椎体新骨折。
但是Sky骨扩张器操作简单, 价格相对低廉, 由于强度较大, 对单节段相对陈旧椎体骨折有其优势。球囊系统较为理想, 单侧穿刺即可获得较满意的骨水泥充填, 因其可以反复使用, 对多节段相对新鲜的椎体病变显得更为经济、适用。但进口球囊价格较为昂贵, 国产球囊有良好的前景[9]。
3.2 单侧穿刺还是双侧穿刺
关于采用双侧穿刺还是单侧穿刺, Liebschner等[10,10]认为经双侧椎弓根穿刺灌注可以使灌注剂分布更加均匀, 从而达到更有效的椎体强化作用。但Tohmeh等[11]认为经单侧椎弓根注入灌注剂后, 灌注剂可通过扩散分布于整个椎体, 不会出现灌注剂偏于一侧而导致椎体倾斜, 从而获得同样有效的椎体强化作用。球囊扩张椎体后凸成形术常规是采用双球囊两侧同时扩张、复位椎体, 但会大大增加治疗费用。杨惠林等[12]对部分椎体压缩性骨折的患者行单球囊双侧扩张, 并与双球囊后凸成形术进行对比研究, 椎体复位效果及临床疗效两组间差别无统计学意义。但单侧穿刺创伤小, 手术时间短, 降低了穿刺风险, 减少射线暴露和器械费用, 在缓解疼痛方面取得了满意的效果[13]。总的来讲, 采用单侧穿刺还是双侧穿刺应根据病变椎体的具体情况具体分析, 如病椎塌陷的程度、双侧塌陷是否一致及椎弓根是否有破坏等。
3.3 多节段骨质疏松椎体骨折治疗椎体的选择
多椎体的压缩骨折是骨质疏松性脊柱骨折的一个特征。目前, 对多节段脊柱骨折手术椎体的选择仍有争议。有学者主张对多个椎体均应手术治疗, 也有学者主张只对致痛性椎体进行手术治疗[14,15]。如果对每个骨折椎体进行手术治疗, 则会因一次过多注入骨水泥, 使骨水泥单体对人体的毒性增加, 引起心血管反应及肺栓塞[16]。有学者研究了手术椎体数目与手术疗效的关系, 回顾性地分析1～2个椎体接受后凸成形术和3椎体手术的两组资料后发现, 3椎体手术组可改善整个脊柱矢状面平衡, 而1～2椎体手术组纠正后凸畸形主要局限于手术椎体, 但两组均可获得较好的临床疗效。由此看来, 不必对每个骨折椎体进行手术治疗, 关键是要正确选择手术椎体。一项前瞻性研究显示, 根据骨折椎体MRI信号的改变可以较好地确定手术椎体, 针对手术椎体行PKP治疗, 可以获得满意的疗效[17]。确定手术椎的方法有以下两点:a) 脊柱叩痛点与X线片上的骨折节段一致;b) MRI的T2加权像上的高信号影或骨扫描片上的信号浓集区与X线片上的骨折节段一致。如确定有多个椎体需要手术治疗, 一般也主张分次手术, 一次手术椎体不超过3～4个。
3.4 填充剂的研究进展
聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate, PMMA) 最早用于经皮椎体成形术 (pescutaneous vertesbroplasty, PVP) 和PKP手术中, 也是目前最常见的填充剂。PMMA能迅速止痛及重建椎体生物力学性能, 但它有聚热反应、单体毒性、无生物活性、无骨传导性、不可生物降解性以及在X线下显影效果不理想等缺点, 决定它并非椎体成形术理想的填充材料。生物活性材料得到研究者的关注, 主要有磷酸钙骨水泥、天然珊瑚、珍珠母、生物陶瓷等。目前已开发出可吸收注射用磷酸钙骨水泥、含骨诱导因子的多孔天然珊瑚和碳酸钙骨替代物[18]等, 不仅具有可注射性和椎体成型能力, 还具有良好的组织相容性和生物降解性, 但是生物力学性能尚待研究。
4 PKP扩张器的研究进展
为了进一步降低球囊和Sky骨扩张器造成的骨水泥渗漏等并发症概率以及降低治疗费用, 许多新型扩张器问世。其中被认为球囊扩张椎体成形术替代选择的Vesselplasty已在临床开展[19], 这是一种撑开与成形一次完成的新手术。该器械由聚对苯二甲酸醇酯材料互相交错编织成网袋状结构, 通过直接灌注黏稠的骨水泥即可达到膨胀目的, 其致密的高分子网层结构能包裹绝大部分的骨水泥, 并允许少许骨水泥渗漏到网层外, 与骨组织锚合, 其相对固定的膨胀后形状能较好控制骨水泥在椎体内的分布。另外, Vessel-X骨材料填充器能留置在椎体内, 不需要撤出, 避免了手术椎体发生“回弹”的可能。由于目前病例数量报道较少, 也缺乏长期的研究观察, 对其临床安全性和有效性有待进一步研究。
针对部分胸腰椎爆裂性骨折的治疗, 周云等[20,21]研制并运用了一种可吸收球囊, 其来源于可吸收高分子物质聚乳酸/聚己内醋的共聚物。可吸收球囊椎体成形术是在后路经椎弓根螺钉系统内固定基础上, 将可吸收材料制成的可吸收球囊应用于胸腰椎爆裂骨折的治疗, 取得了满意的效果。
镍钛形状记忆合金具有良好的形状记忆效应和超弹性, 具有卓越的机械稳定性、耐腐蚀性、耐磨损和良好的生物相容性。利用这些特性, 一些学者设计出了几种记忆合金椎体扩张器。沈建雄等[22]设计出了螺旋形、单叶张开形、双叶张开形、鱼钩张开形和鱼嘴张开形五种扩张器, 经过生物力学试验, 发现螺旋形撑开器的设计有一定的实用性、合理性和有效性, 但除了双叶“S”型扩张器[23]有进一步的研究设计外, 未见其他相关后续报道。毛克亚等[24]设计了一种网状扩张器, 通过生物力学试验发现其有足够的撑开力并能恢复椎体的高度。目前, 还未见记忆合金椎体扩张器体内实验的相关报道。
经皮后凸椎体成形术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例, 男19例, 女7例, 年龄35～55岁, 平均41岁。受伤原因:跌伤15例。高处坠落伤6例, 车祸伤5例。其中, 合并四肢骨折4例, 合并胸腹脏器损伤2例。所有病例均为单椎体压缩性骨折。累及节段:T9 1例, T10 3例。T11 5例, T12 9例, L1 5例, L2 3例。患者均无脊髓和神经压迫症状和体征, 术前均行CT或MRI检查, 椎体后壁及椎弓根完整, 椎管内无骨折块。手术距受伤时间1～10天, 平均3天。病例的入选及剔除应有一定的标准: (1) 椎体压缩<50%, 后凸畸形<20°, 无神经损伤。 (2) 椎体后壁完整, 无椎弓根骨折。 (3) 年龄<55岁。年龄>55岁者多属老年骨质疏松性骨折, 不在本文讨论内容。
1.2 手术方法
俯卧位, 胸部及髂嵴处垫软枕, 以手掌缓慢用力按压骨折椎棘突, 必要时将手术台背板翘起, 以帮助椎体复位。C型臂X光机透视正侧位, 椎弓根投影点外上象限进针, 穿刺进入椎弓根, 向前达椎体后缘, 退出穿刺针芯, 手钻经穿刺套筒钻出骨道至椎体前1/3, 保留穿刺套筒, 经套筒插入椎体扩张器, 至椎体前1/3, 旋转手柄使终板进一步复位, 椎体复位良好后, 撤除扩张器, 经套筒注入拉丝期骨水泥, 透视见骨水泥将要溢出椎体范围时停止。至骨水泥面团期时旋转拔除套筒, 穿刺孔缝合, 敷料包扎。
2 结果
经皮椎弓根穿刺26例, 20例行双侧椎弓根穿刺, 6例行单侧椎弓根穿刺, 均安全顺利。每个椎体平均40～60min, 平均出血10mL。每个椎体平均注入4mL骨水泥。患者均能很好的耐受手术过程。1例骨水泥泄露至椎间隙, 无症状。所有病例均随访12～24个月。分别进行术前、术后第3天、术后12个月的VAS评分, X线侧位片上测量术前、术后的椎体前缘、中线的高度 (表1) 。以上数据采用SAS6.12统计学软件进行方差分析检验。结果表明, 术后3d及12月椎体前缘、椎体中间高度及VAS评分与术前比较, 差异具有显著性 (F值分别为28.35、22.16、12.30, P值均<0.05) , 术后3d及12个月椎体前缘、椎体中间高度较术前明显恢复, VAS评分较术前显著降低。术后3d和12个月比较椎体前缘、椎体中间高度及VAS评分无统计学差异 (F值分别为3.12、2.14、1.84, P值均>0.05) 。
3讨论
随着建筑业及交通工具的发展, 脊柱骨折呈现上升趋势。脊柱后路或前路手术已取得很好的效果[1,2]。仍存在手术创伤重、有脊髓神经损伤、内固定失效、椎体高度丢失等问题[3]。相比之下椎体后凸成型术具有明显的优势。该手术创伤小, 出血少, 对身体影响小。疼痛缓解快且明显, 术后第1天即可下床, 减少长期卧床带来的并发症。手术无金属内固定物存留, 不需二次手术, 减少患者的痛苦和经济负担。因为不需椎体间或关节突间融合, 故对脊柱的活动功能影响小。吴继功等[4]的实验认为骨水泥锥体成形在离体常规负荷下可恢复积脊柱运动单元的三维稳定性。
SKY椎体扩张器主要优点:1.它采用可控性定向扩张的方式, 在椎体冠状面上扩张, 不会对椎体侧壁产生压力, 能够最大限度的降低骨水泥泄露及神经和血管损伤[5]。2.SKY成形膨胀力大, 能够有效恢复椎体高度, 不规则的扩张表面增加了骨水泥注入后的稳定性。3.采用高分子聚合物材料制成, 为实心物体, 不易破裂。4.较国外同类产品价格低廉, 易于推广。
椎体后凸成形术具有显著的止痛效果, 疼痛缓解快速且明显, 骨水泥注射对疼痛缓解的机制尚不清楚, 可能是通过骨水泥对椎体骨折、微骨折进行直接充填固定或骨水泥单体毒性破坏神经末梢而发挥止痛作用, 骨水泥固化时产热灼伤疼痛神经末梢也是止痛的机制之一[6]。临床经验显示一侧椎弓根穿刺与两侧椎弓根穿刺止痛效果无差异, 止痛效果与注射骨水泥的量多与少无直接关系。
经皮椎体后凸成型术不适用于一切椎体骨折, 选择病例时应严格把握适应证, 才能取得良好的手术效果。一般用于神经功能完好, 后凸畸形<20°, 并且椎体压缩<50%, 脊柱稳定的单节段新鲜骨折[7]。并且术者要熟练掌握椎弓根技术, 使椎弓根穿刺针准确经椎弓根进入椎体, 保证椎弓根完整, 可以防止损伤脊髓和神经根[8]。
总之, 经皮椎体后凸成形术是一种微创脊柱外科技术, 可以在掌握好适应证的前提下应用于椎体轻中度压缩性骨折, 效果良好。但我们的病例数尚少, 随访时间短, 远期疗效还有待进一步观察。
摘要：目的 探讨椎体后凸成形术治疗中青年椎体新鲜压缩骨折。方法 26例中青年脊柱压缩性骨折, 行椎体后凸成形术, 单侧或双侧椎弓根穿刺椎体扩张后注入骨水泥 (PMMA) 。测量术前、术后3d和术后12个月侧位X线椎体前缘、中线处高度, 记录分析视觉模拟评分 (VAS) 变化。结果 术后骨折处疼痛快速且明显缓解, VAS评分从术前的 (9.03±0.27) 降至术后3天的 (3.0±0.32) 及术后12个月的 (1.5±0.35) , 术后与术前比较, 差异具有显著性 (P<0.05) 。椎体前缘及中线高度恢复明显。随访12-24个月, 椎体高度无明显丢失, 疼痛无加重。结论 经皮椎体后凸成形术治疗中青年新鲜椎体压缩骨折是安全有效的。
关键词：压缩性骨折,经皮椎体后凸成形术
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经皮后凸椎体成形术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年7月~2011年9月广东省江门市中心医院骨科采用PKP治疗的患者136例(256椎),其中男49例,女87例;年龄57~86岁,平均73.5岁;单节段51例,两节段57例,三节段20例,四节段8例;骨折分布:T12:59个椎体,T11:24个椎体,T10:8个椎体,T9:10个椎体,T8:4个椎体,T7:4个椎体,T6:3个椎体,L1:68个椎体,L2:30个椎体,L3:28个椎体,L4:14个椎体,L5:4个椎体。病程3 d~3年。所有患者术前X线片、CT或MRI扫描检查确诊为老年性骨质疏松性脊柱骨折,所有的胸椎及腰椎骨折均无明显的脊髓和神经根受损的症状和体征,主要症状为胸、腰背部疼痛,疼痛剧烈或保守治疗无效,无伴有心肺肾器质性病变。所有患者术前均签署手术知情同意书。严重内科疾病不能耐受手术者、局部皮肤或其他器官存在明显感染者、椎体后缘骨皮质断裂或椎体后缘突入椎管者和有明显神经压迫症状者等排除。
1.2 手术方法
采用俯卧位,在C型臂X线机透视下定位一侧椎弓根入点。采用1%利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺针道软组织全层浸润麻醉,在C臂机透视下,将穿刺针尖置于病椎椎弓根的外上缘(左侧为10:00位置,右侧为2:00位置),所有类型的骨折穿刺针与身体矢状位呈10°~15°(如遇椎体有旋转,根据具体情况选择角度),与冠状位(椎体水平位)夹角根据骨折类型不同而不一样(上终板骨折者针尖略靠近上终板,下终板骨折者针尖略靠近下终板,中央压缩性者针尖位置在中部)。调整穿刺针方向,缓慢锤入椎弓根,调整C臂机显示侧位像,继续锤入穿刺针,直至椎体前中1/3交界处;正位像针尖近中线位置。再换至侧位像,将针蕊退出,建立通道并置入球囊椎体扩张器,在侧位透视下监视骨扩张器膨胀和骨折复位情况。取出骨扩张器,将合适黏稠度的骨水泥(骨水泥呈挤牙膏状)注入椎体中,每椎体2.5~6.0 m L,注射过程在侧位C型臂X线机密切监视下进行,一旦发现骨水泥有渗漏现象应立即停止注射,注射后旋转注射通道左右各1圈,待骨水泥凝固后即可拔出套管。
术后第1~3天带腰围起床下地活动,并开始行腰背肌功能锻炼,下地带腰围保护3个月,3个月内禁忌弯腰提重物,活动量不可过多。术后3~7 d出院,并继续口服抗骨质疏松治疗1年以上。
1.3 观测指标
采用视觉模拟评分法(VAS)进行手术前后疼痛评估,所有患者术后常规拍正侧位X线片,观察骨水泥在椎体内的分布和是否渗漏,测量病椎的前缘高度、后缘高度,必要时行CT扫描。所有患者出院后均进行门诊随访或电话随访。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,手术前后指标采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疼痛及VAS评分比较
(1)136例(256椎)均穿刺成功,其中11例单椎体压缩性骨折行双侧穿刺。出血量平均约6 m L/例,手术时间22~65 min。注射骨水泥量为2.5~8.0 m L/椎,平均4.6 m L/椎。术后X线片及CT显示骨水泥呈斑片状、团块状或弥散状分布于伤椎(图1、2)。(2)所有病例疼痛症状均缓解,VAS评分分别为术前(9.12±4.00)分、术后(2.89±1.40)分,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)椎体高度均有明显的恢复,椎体前缘高度术前为(14.28±2.43)mm,术后为(20.51±2.26)mm;椎体后缘高度术前为(22.18±2.12)mm,术后为(23.49±2.35)mm,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 并发症情况
其中8例骨水泥渗漏到椎体旁,2例患者出现椎体后缘渗漏,均未出现神经症状。所有患者无手术中死亡,2例术中出现意识不清,术后4小时后均清醒;1例术中出现呕吐,3例术后第2天出现头晕、呕吐,治疗后症状均缓解(CT证实出现腔隙性脑梗死)。
a:L1椎体压缩性骨折术前MR片;b和c:双侧穿刺椎体后凸成形术后X线正侧位片
3 讨论
PVP和PKP是微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的两种技术,近年来在国内发展迅速,可达到稳定骨折和缓解疼痛的目的,目前研究认为PKP效果优于PVP[1,2]。杨惠林等[3]研究报道,球囊扩张椎体后凸成形术不仅能有效缓解患者疼痛症状,而且可明显恢复椎体高度及后突畸形Cobb角,术后椎体高度平均恢复率61.5%,后突畸形Cobb角平均矫正8.5°;疼痛视觉模拟评分由术前8.4分降至2.1分。Bouza等[4]认为PKP治疗椎体压缩性骨折不仅可恢复椎体的高度,改善椎体后凸畸形,同时扩张后的空腔可减少骨水泥注入时的压力,减少骨水泥的渗漏,注入后的骨水泥可以提高椎体的强度和稳定性,从而减少或消除了对神经的疼痛刺激;同时骨水泥在聚合时产生热量,高温可使疼痛感受器及神经末梢失活,达到缓解疼痛的目的。本研究采用PKP治疗老年骨质疏松脊柱骨折136例,所有病例疼痛症状均有缓解,VAS评分分别为术前(9.12±4.00)分、术后(2.89±1.40)分,差异有统计学意义(P<0.05);椎体高度均有明显的恢复,椎体前缘高度术前为(14.28±2.43)mm,术后为(20.51±2.26)mm;椎体后缘高度术前为(22.18±2.12)mm,术后为(23.49±2.35)mm,差异均有统计学意义(P<0.05)。仅10例发生未引起临床症状的骨水泥渗漏,临床效果满意。
经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折关键是要防止骨水泥渗漏,避免穿刺针损伤神经血管及周围组织。通常需注意如下事项:(1)掌握好穿刺技术刺:置入导针的进针点,方向深度要准确,一般在椎弓根影外上象限(左侧为10点位置,右侧为2点位置)方向进针,进针后角度方向及途径应根据拟扩张部位进行调整,通常穿刺针与身体矢状面成10°~15°角。中上段胸椎由于椎弓根较窄,不宜采用经椎弓根穿刺进针,可采用经肋骨头与椎弓根间隙穿入椎体,此时的穿刺角度一般在10°。(2)导针的深度不要太靠近椎体前缘,常位于椎体前中1/3,以免导针突破椎体前缘,致前方脏器损伤。(3)采用球囊扩张时,骨水泥球囊放在椎体的中、前半部扩张,扩张部位不要太靠近终板和椎体前缘,以免造成新的骨折。应当缓慢逐步扩张球囊,并注意观察压力表。(4)骨水泥填充器经工作通道进入椎体空腔的前部,注入骨水泥时要掌握好时机,骨水泥呈挤牙膏状才开始推注,推注时要求缓慢,同时持续地侧位X线透视,监视骨水泥是否渗漏。(5)骨水泥注射量要适中,不用过分追求骨水泥的注射量,有学者研究认为骨水泥注射量、骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系[5]。一般术中观察骨水泥正位片达到中线,侧位片达到椎体后1/3,或观察到骨水泥即将出现渗漏时即要停止注射。一般腰椎注射4~6 m L,胸椎2~4 m L。(6)如术前估计患椎骨水泥分布可能会不理想或术中发现骨水泥分布不理想可经双侧椎弓根穿刺椎体后凸成形注入骨水泥,Liebschner等[6]认为经双侧椎弓根穿刺灌注可以使灌注剂分布更加均匀从而达到更有效的椎体强化作用,这样也可以避免或减少骨水泥的渗漏。(7)骨水泥填充器不用拔出太早,以免骨水泥从工作通道中向后渗漏,要等骨水泥开始硬化后,才拔出骨水泥填充器及旋转退出工作管道。
本组资料有1例患者术中穿刺后出现呕吐,并出现窒息表现,经合理护理后未再出现类似并发症;2例术中穿刺完成后尚未注射骨水泥时出现意识不清,呼叫不应,中断手术返回病房12 h后均清醒,患者病情稳定后再次行PKP术,有可能是术前应用鲁米那及术中麻醉药物吸收过快产生的毒性反应,后经调整后未再出现类似反应;3例患者出现顽固性头晕及呕吐,持续时间2周,术后CT证实有脑梗塞,后转神经内科治愈,本组病例中出现的脑梗死患者症状均出现在术后24 h后。Dahl等[7]发现,骨水泥注入后,其大量单体入血可激活凝血系统,具有使肺毛细血管床凝血酶产生的可能性。皮国富等[8]研究认为,PVP术中注入骨水泥对凝血功能正常患者基本安全,但注入后回产生一过性轻微的高凝倾向。笔者认为骨质疏松患者均为老年患者,术前患者因疼痛等因素均有较长时间卧床史,同时部分患者本身合并有高血压病及心脑血管等疾病,有较高的脑血管疾病发生的风险,同时术中球囊扩张时椎体中的骨髓及脂肪组织挤压入血,可能增加脑梗死风险。所以笔者建议术前最好做好围术期准备工作,控制好血压、血糖,同时应用少量抗凝药及扩血管药,防止术中、术后血液高凝状态,避免术后脑梗塞发生。
总之,PKP治疗治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可迅速有效地缓解患者的疼痛,有效地恢复病椎的高度,增加相应椎体强度、提高脊柱稳定性,同时术中术后并发症少,可使患者早期下地活动,恢复患者的生理自理能力。
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