椎体次全切除减压

椎体次全切除减压（精选6篇）

椎体次全切除减压 篇1

多节段脊髓型颈椎病 (cervical spondylotic myelopathy, CSM) 是指在影像学上存在多个节段颈椎椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变, 造成对颈髓或硬脊膜前方多个平面的压迫, 并有相应临床表现的一类颈椎病, 尤其是多节段病变的颈椎病, 常合并后纵韧带肥厚骨化、椎体后缘骨赘等。随着影像学技术的进步, 特别是磁共振的出现, 对多节段颈椎病的认识越来越深入。临床治疗需根据具体临床表现和影像学特点, 选择不同的手术方式。我们对多节段颈椎病患者采用椎体次全切联合单间隙减压、钛网及Cage融合内固定进行治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16 例, 女6 例;年龄45～75 岁, 平均 56 岁。均有肢体感觉障碍、肢体灵活性差、肌张力增高、四肢肌力不同程度减弱及锥体束征阳性, 部分合并大小便功能障碍, 病变部位均为连续的多节段病变。术前融合节段Cobb′s角为 (1.39±0.34) °。术前JOA评分为 (7.90±1.12) 分。CT显示有后纵韧带部分骨化并伴椎管狭窄及椎体后缘骨赘形成。

1.2 手术方法

患者取仰卧位, 头略后仰, 颈后垫薄枕, 采用全麻。右侧颈前路斜切口暴露, 依次切开各层, 在血管鞘和内脏鞘间牵开分离, 直到椎前筋膜, C型臂X线机确认各椎间隙, 植入撑开器, 撑开器上下钉植于颈长肌内缘, 将后缘增生明显、无法从椎间隙检验彻底的椎体确定为责任椎体。用磨钻或咬骨钳将椎体及后缘的致压物特别是骨赘逐步咬除, 显露出后纵韧带, 充分减压。保留非责任椎体椎体, 因此间隙的椎间盘突出明显, 在相邻椎间隙椎间盘刮除, 潜行扩大减压。刮除软骨终板及椎体后部上下缘的骨赘, 如患者有神经根型症状需沿椎体边缘向两侧达椎弓根内缘, 刮除部分钩椎关节缓解神经根的压迫, 先在钛钢内填入随骨片, 夯实, 在切除椎体的部位植入钛网及Cage。当骨化的后纵韧带与硬膜囊黏连紧密而无法分离甚至硬膜亦产生钙化者, 不强行咬除, 留置, 让其利用硬膜的膨胀自然“漂浮”。同时在钛网后方应注意留出充分空间供切断的后纵韧带向前漂移。将大小合适的钛板用螺钉固定于上下椎体。术后常规使用广谱抗生素、利尿剂及糖皮质激素3～5 d。术后24～48 h拔除引流管, 患者可在颈托保护下坐起或离床活动。术后8～12周配合颈托固定。常规于术后5 d, 1、3、6、12个月复查X线片。

1.3 疗效评价

1.3.1 一般情况观察

观察患者术后的一般情况, 有无喉返神经、喉上神经损伤, 记录患者术中出血量。

1.3.2 影像学观察

收集所有病例的术前颈椎正侧位X线片, 术后1周内及3、6、12个月复查颈椎正侧位、侧位伸屈X线片, 观察钛网、钛板有无移位、断裂及植骨融合情况, 并测量患者术后侧位X线片融合节段的Cobb′s角, 了解颈椎的生理曲度。融合情况评价从颈椎过伸过屈侧位X线片判断, 融合节段棘突间距变化小于2 mm为融合。

1.3.3 神经功能及疗效评定

按日本矫形外科学会 (Japan Orthopedic association, JOA) 评分法分别对术前及术后3个月及6个月时的神经功能进行评分。记录患者术后6个月JOA评分改善率, 改善率= (术后评分—术前评分) / (17分一术前评分) ×100%, 优为改善率≥75%, 良为改善率50%～74%, 好转为改善率25%～49%。按照Odom临床效果分级进行评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析, 以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本组患者术中失血量平均为410 mL (90～780 mL) 。患者随访时间为6～36个月, 平均18个月。本组患者均无感染, 切口均一期愈合, 无喉返神经及喉上神经损伤及死亡。术后四肢运动功能恢复较好, 感觉障碍尤其是麻木感恢复较慢, 术前肌张力高者术后肌张力下降, 患者肢体灵活性改善。

2.2 影像学观察

手术椎间隙于术后3～6个月获骨性融合, X线片示Cage、钛网、钛板无移位及松动。Cage、钛网未见倾斜及塌陷。后纵韧带骨化与硬膜黏连不能完全切除者, 骨化后纵韧带“漂浮”并前移, 解除脊髓压迫。术后6个月融合阶段Cobb′s角为4.88±0.69) °, 与术前比较有显著性差异 (P<0.05) , 颈椎生理曲度恢复且维持良好 (见图1～3) 。

2.3 疗效评价

术后6个月JOA评分为 (12.59±0.89) 分, 改善率为55.56%, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。按照Odom临床效果分级[1]进行评价, 优:所有术前症状均缓解或消失, 本组18 例, 良:最主要的术前症状和体征得以明显缓解和改善, 本组3 例, 可:部分术前症状有明显缓解和改善, 本组1 例, 优良率为95.5%。与术前比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。其中1 例评价为可的患者手术后症状稍改善, 因C5～6间隙黄韧带肥厚, 3个月后再行后路减压症, 状明显改善。

3 讨论

3.1 病例选择的标准[2]

临床上诊断为3个以上的节段不同程度受累脊髓型颈椎病, 临床表现主要为四肢麻木, 双手握力弱, 双上肢活动欠灵活, 双下肢行走时有踩棉花感, 跟腱反射活跃或亢进, 病理征阳性及有神经根的症状与体征。MRI示颈椎多个节段椎间盘变性突出, C3～7脊髓多节段明显受压, 脊髓横断面呈新月状, 前方有压迹并可见黄韧带增生肥厚褶皱内陷、后纵韧带肥厚等。CT示有后纵韧带的部分骨化并伴椎管狭窄或椎体后缘骨质增生。

3.2 手术方式的选择

对多节段受压脊髓型颈椎病的治疗, 多年来主要是以各自的临床经验为依据对颈椎病进行治疗[3]。以前的手术方式多为椎体切除, 取自体三面皮质骨重植骨融合, 但并发症的出现率较高, 包括植骨块移位、椎间隙高度丢失、假关节形成、颈椎曲度恢复不理想等。Ikenaga等[4]对31 例4个及以上节段颈椎病患者接受前路椎体次全切并腓骨骨块植入融合术, 术后长达10多年的随访研究表明, 该术式减压彻底, 具有可信的治疗效果, 而且邻近节段退变所引起的并发症对术后病人的生活质量影响最小。随着颈椎前路手术的普及, 手术医生对于颈椎前路手术的经验积累已经较多, 但是多节段手术并不是单一节段手术的简单叠加。多节段颈椎病的前路手术适应证需严格掌握。Hwang等[5]证实, 多节段椎间盘切除与椎体次全切术在临床疗效与融合率方面差异无统计学意义, 且前者在重建颈椎生理曲度、维持颈椎稳定性方面更有优势, 还能缩短病人住院时间。但其适应证范围较窄, 高龄病人椎体常有骨赘压迫脊髓, 单纯切除椎间盘效果可能不佳, 两者合用效果更佳。

3.3 关于颈椎前路联合减压技术

Ashkenazi等[6]报道—种“联合减压固定”技术, 包含椎体次全切除和椎间盘切除术, 而在减压范围内尽可能维持椎体的完整性, 从而增加颈椎的力学稳定性。证实该技术是安全有效的, 对于多节段CSM, 该技术避免了颈椎手术后可能出现翻修的可能。王建岳等[7]运用椎体次全切加单间隙减压治疗12 例多节段脊髓型颈椎病, 结果J0A评分由术前的平均82分上升到术后平均130分。所有病例植骨均获骨性融合, 无明显植骨吸收, 无假关节形成, 无颈椎曲度改变。行内固定的病例无钢板螺钉松动、折断及滑脱等。

3.4 影响手术效果的因素

减压需彻底, 切除增生骨赘及肥厚后纵韧带;如有骨化的后纵韧带与硬膜囊黏连紧密而无法分离时, 不能强行操作。尽量咬薄骨化灶并在骨化灶四周游离, 以使其得以漂浮。漂浮骨化灶在硬膜囊内压力的挤压下进入骨槽内使其充分减压[8,9]。充分准备植骨床, 钢板放置处的骨赘需切除, 椎间融合器长短需合适;严格掌握手术适应证, 合理选择术式;术后需正确的康复锻炼。

多节段脊髓型颈椎病的手术, 椎体次全切联合单间隙减压操作相对简便, 最大限度地保留了椎体的骨量, 增加了颈椎稳定性, 可避免椎体次全切除后长节段钢板固定的缺点, 有利于固定节段的稳定性。对广泛椎管狭窄以及连续型后纵韧带骨化的节段可选择椎体次全切除、钛网植入内固定术;仅椎间盘突出的节段用Cage植入[10]。总之, 椎体次全切联合单间隙减压是治疗多节段脊髓型颈椎病较好的手术方式。

参考文献

[1]Odom GL, Finney W, Woodhall B.Cervical disc le-sions[J].JAMA, 1958, 166 (1) :23-28.

[2]徐敏, 刘保新.前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (9) :513-515.

[3]刘忠军.对脊髓型颈椎病手术入路与术式的思考[J].中国脊柱脊髓杂志, 2009, 19 (7) :481-482.

[4]Ikenaga M, Shikata J, Tanaka C.Long-term resultsover 10 years of anterior corpectomy and fusion formultilevel cervical myelopathy[J].Spine, 2006, 31 (14) :1568-1575.

[5]Hwang SL, Lee KS, Su YF, et al.Anterior corpecto-my with iliac bone fusion or discectomy with inter-body titanium cage fusion for multilevel cervical de-generated disc disease[J].J Spinal Disord Tech, 2007, 20 (8) :565-570.

[6]Ashkenazi E, Smorgick Y, Rand N, et al.Anterior de-compression combined with corpectomies and discec-tomies in the management of multilevel cervicalmyelopathy:a hybrid decompression and fixationtechnique[J].J Neurosurg Spine, 2005, 3 (3) :205.

[7]王建岳, 李伟, 全仁夫, 等.颈椎前路混合固定融合技术治疗多节段颈椎病[J].中医正骨, 2007, 19 (6) :25-26.

[8]张宏其, 向伟能, 肖勋刚, 等.椎体次全切除植骨融合治疗伴间断型OPLL的脊髓型颈椎病[J].中国医学工程, 2006, 14 (4) :344-347.

[9]陈德玉, 陈宇, 卢旭华, 等.颈椎后纵韧带骨化症合并硬膜囊骨化的前路手术治疗[J].中华骨科杂志, 2009, 29 (9) :842-846.

[10]姜永庆, 张挺, 董大明, 等.钛网联合Cage配合自锁钛板治疗多节段颈椎间盘突出症[J].中国修复重建外科杂志, 2008, 22 (8) :897-900.

椎体次全切除减压 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例24例, 男16例, 女8例;年龄44～70岁, 平均51.7岁, 病程5个月～6年, 平均3.9年。临床表现:大多数病例为慢性起病, 进行性加重, 症状主要表现为颈痛、不适或僵硬感, 活动不便, 上肢麻木, 持物不稳, 活动不灵活, 精细动作差, 胸部束带感, 下肢行走不稳, 有踩棉花感, 大、小便障碍等;体征:运动功能障碍者24例, 其中18例步态不稳, 6例下肢肌力减弱;感觉及反射功能:躯体感觉减退者19例, 上肢感觉减退者18例, 腱反射亢进者22例, 病理反射阳性者24例。神经功能按JOA法评分3～16分, 平均8.3分, 其中0～4分3例、5～8分7例、9～12分9例、13～16分5例。

1.2 影像学表现

常规颈椎正侧位X线片及前屈后伸位X线片检查和MRI检查, X线表现为颈椎生理曲度变直或反曲, 受累节段可见不同程度椎间隙狭窄、椎间关节退变及椎体后缘骨质增生、骨赘形成;MRI提示椎间盘退变、突出, 局部骨赘形成, 相应节段脊髓受压, 呈串珠样改变, 累及2个椎间隙者20例, 累及3个椎间隙者4例, 其中C3～C5者12例、C4～C6者8例、C4～C7者4例, 其中9例还伴有受压节段脊髓内MRI长T1长T2信号, 其中合并发育性颈椎管狭窄者4例, 合并颈椎陈旧性骨折者3例, 合并后纵韧带骨化者6例。

1.3 手术方法

颈丛阻滞麻醉或插管全麻麻醉成功后 (其中颈丛阻滞18例, 插管全麻6例) , 患者仰卧位, 肩下垫高, 使颈椎后伸, 24例全部采取颈右侧横切口, 颈阔肌下上下潜行分离, 沿气管食管内脏鞘与颈动脉鞘之间钝性分离, 进入颈前筋膜, 剥离并向两侧牵开颈长肌、切开前纵韧带和骨膜, 向两侧显露颈椎椎体及相邻椎间盘。术中用C型臂X光机定位所要切除的颈椎体后, 行颈椎椎体次全切 (和椎间盘切除) , 椎管减压, 椎体后方行潜式减压, 修整切除后所形成的骨槽宽不小于1.5 cm, 仔细测量骨槽的大小, 选钛网宽度与骨槽宽度相似, 长度比骨槽长1～2 mm, 将减压时所取出的自体椎体松质骨充入钛网内。在颈椎牵引状态下, 并使颈椎适当屈曲, 将充满骨块的钛网植入槽式减压区, 不能突出椎体前缘。选用合适长度的自锁钛钢板置于椎前正中央, 两端分别与椎体平面呈15°角固定单皮质螺钉, 最后拧紧锁钉, 使内植物与椎体成为一体。冲洗伤口, 彻底止血, 置引流管, 缝合伤口。

1.4 术后处理

术后常规给于抗炎、利尿脱水、应用糖皮质激素治疗, 24～48 h拔除引流管。术后当日戴颈托坐起, 四肢肌力较好的患者, 术后第2天后鼓励病人在颈托保护下下床活动。术后有效佩戴颈托3个月。术后3天内及6周、12周、6月、12月、18月复查X线, 观察减压后脊髓和神经根功能的恢复情况及钢板、钛网内固定的稳定程度以及植骨融合情况。

2 结果

本组病例未出现术后呛咳;2例术后出现声音嘶哑, 术后2周内声音嘶哑症状消失;术后未出现食管漏、脑脊液漏并发症, 伤口内未形成血肿;24例病人神经功能均有不同程度的改善。随访时间12～18个月, 未见内植物松动现象, 颈椎稳定性良好, 颈椎生理曲度有不同程度恢复。临床疗效按Odom标准[2]评定:优 (原症状基本消失, 恢复工作) 15例, 良 (症状大部分消失, 可坚持工作, 患者满意) 6例, 可 (枕颈部疼痛明显缓解, 步态仍不稳, 未恢复工作) 3例, 优良率为87.5%。

3 讨论

脊髓型颈椎病是由于脊髓受到突出的椎间盘或 (和) 椎体后缘的骨赘压迫而出现相应的临床症状, 多节段脊髓型颈椎病临床并不少见, 其主要临床特点是病变涉及的功能节段较多, 症状较为严重, 随着MRI的普及和广泛应用, 多节段脊髓型颈椎病的诊断率也明显增加。研究证明, 慢性压迫可以导致脊髓不可逆性损害, 该病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关, 病程越长, 脊髓损害程度越重, 疗效越差[3], 尽早手术是获得最佳疗效的重要因素之一。

多节段颈椎病治疗以往常选择后路椎板切除减压术或椎管成形术。后路椎板切除或椎管成形术的原理是后方切除椎板或将椎板翘起扩大颈椎管腔的容积, 旨在使颈髓向后漂移, 从而达到减压的目的。由于颈椎后路手术不能切除脊髓前方的致压物, 仅有间接减压作用, 并且后路手术的前提是脊髓具备后移的可能, 颈椎序列应具有一定的前凸曲度, 对颈椎生理曲度消失或出现后凸畸形时, 后路手术不能起到减压作用, 经前路减压直接切除致压物才是清除脊髓压迫的根本途径, 是治疗前方压迫为主的脊髓型颈椎病最为有效的方法[4]。传统的颈前路多节段减压植骨融合术缺乏内在稳定性, 颈椎的微动可使假关节的发生率增高[5,6]。而且单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收, 使椎间高度再丢失, 难以维持颈椎的生理曲度。1986年, Morscher等首先应用AO颈椎带锁钢板, 该系统可使钢板、螺钉及椎体、植骨块连接成一牢固整体, 减少了螺钉松动和滑脱的危险性, 颈椎稳定性加强, 植骨融合率提高 (可达100%) , 并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理弧度, 而且因固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质, 大大提高了手术安全性。随着内固定器械的发展, 已有多种颈前路钢板系统应用于临床, 颈椎前路椎体间植骨融合+内固定系统已成为治疗脊髓型颈椎病的主要手段之一, 术后仅需简易颈托保护, 有利于早期康复。本组24例患者均采用颈椎前路椎体次全切除手术去除致压物, 术后神经症状明显改善, 手术效果优良率87.5%, 植骨全部获得融合, 颈椎术后的生理曲度和椎间高度得以部分重建, 随访过程中维持良好。随访结果表明前路椎体次全切除减压植骨融合术是稳定颈椎、恢复脊髓功能有效的治疗方法。椎体次全切除术可能较多节段单间隙椎间盘切除融合术更具优越。Hilibrand等[7]认为:大块自体骨植人由于增大了骨接触面积、减少了融合界面以及更高的机械稳定性, 其融合率较椎间盘切除、椎间植骨更高。对于相邻两个椎间盘节段的病变, 可考虑行一个椎体次全切除术, 因为一节段的次全切较两节段单间隙椎间盘切除融合可减少两个植骨块-椎体骨融合界面, 有助于提高融合率, 其减压范围更广。对本组24例累及相邻两个椎间盘节段的患者采用此方法;对累及3个椎间盘节段的脊髓型颈椎病患者, 可行一个椎体的次全切除及一个间盘切除融合术;因仅一个椎间植骨融合, 术中髂骨切开小取骨也较少, 切口仅长2.5 cm, 本组24例中4例行髂骨小块取骨, 最长随访18月未出现取骨区局部疼痛及局部皮肤麻木。颈椎带锁钢板虽属坚强内固定, 但其设计上考虑了应力遮挡的问题, 特别是钢板形状方面的改进大大减少了应力遮挡的程度, 本组最长18月随访的病例未发现颈椎因应力遮挡作用出现的骨质疏松, 但过分减压在解除神经系统的压迫、多节段内固定融合稳定颈椎的同时, 又可能对颈椎的功能造成损害。颈椎活动度减少、相邻节段退变加快已经引起人们的注意[8], 其远期疗效尚有待于进行长期随访及评价。

钛网植骨联合颈椎锁定钢板内固定具有明显生物力学优势, 钛网还具有良好的结构性支持和界面稳定作用。植入是将颈椎适当牵开, 使钛网两侧锯齿在牵引松弛后能紧紧地嵌入上下椎体骨质内, 无异常活动, 并能支撑上下椎体, 恢复和维持椎体与椎间隙高度。手术中还可根据减压区域的大小选择合适长度的钛网, 经椎体减压咬出的小骨块即能丰富填充钛网, 满足植骨的需要。而且钛网周壁多孔, 其内腔的小骨块可通过周围壁孔和上下腔孔与非减压区骨质紧密接触, 保证骨质融合。钛网尤其适合用于多节段颈椎疾患的病人, 因为随着节段切除的增多, 颈椎的稳定性丧失越多, 血运破坏越多, 并发症越多, 而钛网能有效防止椎间隙和椎体高度丢失、假关节形成、后凸畸形等并发症的发生。颈前路带锁钢板的结合应用进一步加强了钛网植骨融合的稳定性, 提高了植骨融合率。通过对本组病例的随访, 均获得骨性愈合, 本组病例中无1例病人出现钢板翘起、螺丝钉松动及钛网位置变化。

摘要：目的:探讨经前路椎体次全切除减压钛网植入锁定钢板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的临床应用效果。方法:对24例多节段脊髓型颈椎病患行前路椎体次全切除减压钛网植入锁定板内固定术, 并观察疗效及手术融合节段的稳定性。结果:随访时间12～18个月, 所有病人的神经症状得到不同程度的恢复。术后影像学资料显示无1例螺钉松动钛网下沉及钢板翘起, 颈椎生理曲度恢复良好。结论:椎体次全切除脊髓减压充分, 钛网植入可以避免取髂骨所带来的并发症及椎间高度丢失, 联合颈前路锁定板固定, 可达到安全、有效的即时稳定作用, 有利于病人的早期下床活动和功能恢复。

关键词：经前路,椎体次全切除减压,锁定板,颈椎病

参考文献

[1]Ono K, Ota H, Tada K, et al.Cervical myelopathy second-ary to multiple spondylotic protusions:a clinic pathologicalstudy[J].Spine, 1977, 2 (1) :109-125.

[2]Schneeberger AG, Boos N, Schwarzenbach O, et al.Anteri-or cervical interbody fusion with plate fixation for chronicspondylotic radiculopathy:a 2 to 8 year followup[J].J Spi-nal Disord, 1999, 12:215.

[3]邓展生, 孙太存, 朱勇, 等.Orion颈前路钢板系统在颈椎前路手术中的应用[J].中国现代医学杂志, 2001, 11 (12) :22-24.

[4]Suda K, Abumi K, Ito M, et al.Local kyphosis reducessugical outcomes of expansive open-door laminoplasty forcervical spondylotic myelopathy[J].Spine, 2003, 28 (12) :1258-1262.

[5]Okada K, Shirasaki N, Hayash H, et al.Treatment of cervi-cal spondylotic mydopathy by enlargement of the spinal canalanteriorly, followed by arthrodensis[J].J Bone Joint SurgAm, 1991, 73 (3) :352-364.

[6]Saunders RL, Bernini PM, Shirreffs TG, et al.Central cor-pectomy for cervical spondylotic myelopathy:a consecutiveseries with long-term folow-up evaluation[J].J Neuro-surg, 1991, 74 (2) :163-170.

[7]Hilibrand A, Fye M, Emery SE, et al.Improved rate of arth-rodesis with strutgrafting after multilevel anterior cervical de-compression[J].Spine, 2002, 27 (2) :146-151.

椎体次全切除减压 篇3

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2015年12月来本院骨科进行治疗的40名脊髓型颈椎病患者作为研究对象, 上述研究对象中男性25名, 女性15名, 年龄35~74岁, 平均 (57.5±2.5) 岁, 上述研究对象中受累颈椎单节段如下C3-44例, C4-56例, C5-66例, 两节段C3-4和C4-512例, C4-5和C5-612例, 该研究中单节段和双节段脊髓受压病例主要采用该种手术方式;患者的临床症状主要包括明显的四肢无力, 行走不便, 下肢僵硬, 明显的踩棉花感, 部分患者会出现排尿功能障碍, 出现排尿无力或尿不尽感, 少数患者会出现肌张力升高, 腱反射亢进, 巴彬斯基征阳性。上述患者入院后立即给予拍摄颈椎正侧位及动力位前屈、后伸侧位X射线片、CT片、MRI片。

1.2 方法

首先对患者进行全身麻醉, 按患者体表的标志选择颈椎截段, 在颈部右侧取横切口, 将胸锁乳突肌及颈血管鞘牵向外侧进行钝性分离, 同时将气管食道牵向内侧, 通过C臂X射线机确定需要减压的颈椎节段在术野中的位置, 在受累间隙的上下椎体处拧入牵开钉, 利用自动牵开器将其牵开, 将椎前筋膜和前纵韧带切开, 利用髓核钳咬出间盘内的组织, 制造一个减压骨槽的环境, 利用长柄刮勺将受累间隙上位椎体及下位肢体上部的骨质刮出干净, 两侧则以颈长肌内侧缘为界, 直至后纵韧带, 利用带钩神经剥离子将其挑起切开, 潜行向两侧刮除骨质以达到减压的目的, 同时还可以将后纵韧带和椎体后缘骨赘去除, 如果两节段同时受压则要切除中位的椎体, 在椎间隙撑开的状态下植入钛网, 一般要求钛网比骨槽长2mm, 为了防止脊髓受压, 在植入的过程中要注意钛网与椎管前壁留有3~4mm的距离, 同时在椎体前方安置钉板系统, 利用C臂X机下再次确认减压及内固定位置满意后对患者的伤口进行冲洗, 在冲洗的过程中需要放置橡皮片引流, 术后24~36h将引流管拔出。利用雾化吸入的药物促进痰液的排除, 术后7~10d拆线, 利用颈托对患者的颈部进行固定, 固定时间直至术后3个月[2]。

1.3 观察指标

分别于术后13~35个月对上述患者进行随访, 分别对患者的X射线片进行检查, 观察患者的X射线片及植骨融合及内植物情况。

1.4 统计学方法

利用SPSS 20.0对上述数据进行分析, 其中计数资料采用%进行一般描述, 组间比较采用χ2检验, 计量资料采用±s进行一般描述, 组间比较采用t检验, 检验水准为0.05, P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

分别于术后13~35个月对上述患者进行随访, 观察患者的X射线片及植骨融合及内植物情况, 结果发现3个月、6个月、12个月、24个月患者的症状之间比较有差异, 差异有统计学意义 (χ2趋势1=5.99, P=0.03) , 3个月、6个月、12个月、24个月患者的肌张力之间比较有差异, 差异有统计学意义 (χ2趋势1=8.04, P=0.01) , 随着随访时间的增加, 患者皮肤的感觉明显好转, 在随访24个月的过程中踝阵挛和巴彬斯基征明显减轻, 患者的行走功能和生活重量得到明显的改善。

3. 讨论

近年来, 受不良生活方式的影响, 颈椎病已经变成影响人群健康的主要疾病, 颈椎病中又以脊髓型颈椎病的患者较为常见, 对于脊髓型颈椎病的治疗, 相关研究指出手术治疗是其首选方式。有研究曾提出, 手术治疗脊髓型颈椎病是一种根据压迫的来源选择手术减压入路的一种方式[3]。本研究结果发现, 在3个月、6个月、12个月、24个月对上述患者进行随访发现其症状之间比较有差异, 差异有统计学意义 (χ2趋势1=5.99, P=0.03) , 3个月、6个月、12个月、24个月患者的肌张力之间比较有差异, 差异有统计学意义 (χ2趋势1=8.04, P=0.01) 。随着随访时间的增加, 患者皮肤的感觉明显好转, 在随访24个月的过程中踝阵挛和巴彬斯基征明显减轻, 患者的行走功能和生活重量得到明显的改善。究其原因主要在于脊髓型颈椎病恢复的好坏取决于手术过程中减压是否彻底, 前路椎体次全切减压椎间植骨融合的手术方式, 能够达到去除椎间骨赘及神经根减压的目的, 最终达到减轻患者的疼痛, 提高生活质量的目的[4,5]。

参考文献

[1]Park Y, Maeda T, Cho W, etal.Comparison of anterior cervical fusion after two-level discectomy or single-level corpectomy:sagittal alignment, cervical lordosis, graft collapse, and adjacent-level ossification[J].Spine J, 2010, 10 (3) :193-199.

[2]潘星源.颈椎前路椎体次全切减压钛网植骨钉板系统治疗脊髓型颈椎病[J].临床医药实践, 2011, 20 (10) :795-796.

[3]Sasso RC, Anderson PA, Riew KD, etal.Results of cervical arthroplasty compared with anterior discectomy and fusion:four-year clinical outcomes in a prospective, randomized controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am, 2011, 93 (18) :1684-1692.

[4]Cabraja M1, Koeppen D, Lanksch WR, et al.Polymethylmethacrylate-assisted ventral discectomy:rate of pseudarthrosis and clinical outcome with a minimum follow-up of 5 years[J].BMC Musculoskelet Disord, 2011, 28 (12) :140.

椎体次全切除减压 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

共12例, 男7例, 女5例;年龄36~71岁, 平均47岁, 本组病例均有行椎体次全切除术的指征, 病程1个月~10年, 其中4例超过5年, 平均24.6个月;病变节段:C3~5者3例, C4~6者7例, C5~7者2例。

1.2 手术方法

手术时在气管插管全身麻醉下, 取仰卧位, 采用右侧颈部横行或斜行切口, 沿胸锁乳突肌内侧缘, 在颈血管神经鞘与内脏鞘之间钝性分离, 显露椎体前缘及颈椎间盘, C型臂X射线机透视确定病变节段。定位后安装撑开器, 切除椎体上下椎间隙并经椎间隙减压达椎体后缘, 沿剥离后的颈长肌内缘纵向切除椎体骨质, 逐渐深入, 切骨深度达椎体后壁时, 保留椎体后壁约2ml之后, 沿椎间隙扩大减压, 彻底切除上下位椎体后缘的骨赘及游离至椎体上下缘的椎间盘组织, 用后纵韧带切除钩沿椎间隙钩起后纵韧带, 并将其横断, 去除脱出于后纵韧带下方的髓核组织。取三面皮质髂骨块或将切除椎体的碎骨块填塞入大小合适的钛网, 将其嵌入减压槽内, 应将髂骨块或钛网尽量植入椎体深部, 使其与椎体后壁接触, 然后用钢板固定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件包, 计量资料采用两样本t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义[3]。

2 结果

12例均有6个月以上的随访, 均未发生钢板松动及植骨脱落、塌陷, 所有患者病变节段稳定, 无假关节形成, 植骨均在术后4个月后与上、下正常椎体的终板及椎体后壁融合。

3 讨论

(1) 治疗相邻节段颈椎病现有的其它常用术式及其优缺点。经椎间隙减压法是常用的颈前路治疗颈椎病的方法[4], 此术式操作简单, 损伤小, 但临床上颈椎病患者往往同时合并椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘形成, 在实际操作中行单纯的经椎间隙减压难度太大, 且有损伤脊髓的风险;采用不保留后壁的椎体次全切除减压治疗此类病变[5], 术野暴露清楚, 操作相对简单, 减压彻底。但椎体次全切除在方便操作和彻底减压的同时也带来创伤较大, 过多破坏椎体骨质结构造成术后椎体不稳定。且较多的显露椎管容易出现硬膜外血肿, 导致发生神经症状。没有后壁的保护术后植骨块容易发生移位, 椎体出现塌陷, 植骨愈合率低等。

(2) 保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术的临床优点。保留后壁椎体次全切手术创伤较小, 手术目标更明确, 减压部位聚焦于责任节段和责任部位。椎体后壁的保留可作为屏障避免植骨块脱落, 避免植骨块或钛网脱落至椎管内的潜在危险[6]。植骨于上下椎体及病椎保留的后壁三面接触面, 有利于骨融合。保留后壁的椎体次全切减压术, 操作较局限, 减少出血, 避免术后血肿形成, 又增加了椎体的稳定性。从生物力学上看[7], 保留后壁维持了颈椎骨质的框架结构, 使得颈椎具有更高的几何稳定性, 对各方向的轴向及扭转负荷具有更强的抵抗力, 而且使颈椎应力得以分散, 可以承受更强的负荷。

(3) 保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术的适应症选择、常见并发症及处理措施。保留后壁的颈椎椎体次全切手术临床使用于相邻节段脊髓型颈椎病, 连续两节段局灶性颈椎后纵韧带骨化者, 其致压组织也局限于椎间隙部位者。对于连续两节段颈椎后纵韧带骨化并有大量骨赘形成的患者, 采用保留后壁的颈椎椎体次全切, 手术操作复杂, 难度大, 并且有减压不彻底可能, 故对于此类患者, 我们仍选用不保留后壁的椎体次全切。保留后壁的颈椎椎体次全切手术后可能会出现一些并发症[8], 给患者造成一定的伤害。因此应该先了解一些手术并发症, 提前做好预防工作。①植入植骨块或钛笼后椎体前缘容易突出压迫颈前组织, 造成吞咽不适。防范方法是术前充分的气管食管推移训练, 可能减少或避免该并发症的发生。②保留了椎体后壁, 对于椎体后缘的致压物清除较困难, 手术时间长, 出血量较大。防范方法是手术中严密止血, 减少废动作, 次全切病椎可选用分层切除, 巧妙使用骨腊。③植骨也可能出现不融合、植骨快塌陷、螺钉钛板松动退出[9~10]。防范方法是术中植骨尽量与上下椎体及保留的椎体后壁三面紧贴, 术后早期制动, 避免过度活动, 适当延长颈拖制动的时间。

摘要：目的:探讨保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病的临床疗效。方法:采用保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病12例。结果:12例均有6个月以上的随访, 均未发生钢板松动及植骨脱落、塌陷, 所有患者病变节段稳定, 无假关节形成, 植骨均在术后4个月后与上、下正常椎体的终板及椎体后壁融合。结论:采用保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病具有减压充分简便, 操作安全, 增加颈椎稳定性, 植骨融合率高等优点。

关键词：椎体后壁,椎体次全切,颈椎病

参考文献

[1] 邓伟雄, 闵志海, 龚雅强, 等.颈前路减压融合术结合切除后纵韧带治疗神经根型颈椎病疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012;27 (9) :814~815

[2] 袁文, 王新伟, 陈德玉, 等.保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术[J].中华骨科杂志, 2005;25 (11) :667~670

[3] 张世民, 张兆杰, 刘昱彰, 等.两种手术方法治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效比较研究[J].中华骨与关节损伤杂志, 2013;28 (7) :604~605

[4] 宋玉光, 江伟, 叶蜀新, 等.保留椎体后壁的椎体次全切治疗相邻二节段脊髓型颈椎病[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013;28 (5) :4~5

[5] 曾小军, 施永彦, 李安军, 等.颈前路减压两种术式治疗二或三节段颈椎病的比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013;28 (1) :4~6

[6] 杨杰, 贾长青, 刘瑞瑞, 等.颈椎前路动力性与限制性固定系统的临床比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010;25 (5) :385~387

[7] 张俊杰, 袁文, 张竞, 等.保留后壁的颈椎椎体次全切除术的生物力学研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006;16, (5) :377~379

[8] 王霄光, 王淙清.颈椎前路钢板手术后期并发症的预防[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013;28 (1) :41~42

[9] Mummaneni PV, Kaiser MG, Matz PG, et al.Cervical surgi-cal techniques for the treatment of cervical spondylotic my·elopathy[J].J Neurosurg Spine, 2009;11 (2) :130 ~141

椎体次全切除减压 篇5

1 材料与方法

1.1 一般资料

共26例。男性16例,女性10例;年龄19~55岁,平均34.6岁。受伤原因:重物砸伤6例,坠落伤12例,交通伤8例。骨折分布:26例共计26个节段,损伤部位:T11,2例;T12,5例;L1,10例;L2,6例;L3,2例;L4,1例合并其他部位骨折者14例。所有患者均系新鲜骨折,受伤至手术时间18h~14d,平均9.7d。按Franke1分级:A级2例;B级8例;C级10例;D级4例;E级2例。所有患者接受常规X线片、MRI检查和CT扫描,均显示椎体爆裂骨折,骨折块突入椎管。所有患者均行后路经椎弓根伤椎椎体次全切除减压,钛网植骨支撑,椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定。

1.2 手术方法

全麻满意后,患者俯卧位,常规后侧入路将两侧骶脊肌剥离并牵向外侧,显露骨折椎及邻近上、下一个节段的椎板、关节突关节和横突。采用上关节突外缘垂线与横突中线交叉点为后路椎弓根螺钉进钉点,于骨折椎的邻近上下一个节段内拧入椎弓根螺钉,安装连接杆,锁定一侧螺钉后,利用椎弓根螺钉及连接杆系统进行撑开复位,C臂透视见骨折椎部位高度基本恢复正常后,锁紧固定螺钉。根据术前骨折椎横断面CT图像,从椎管压迫明显的一侧将骨折椎横突从基底部截断,并行同侧骨折椎椎板切除。将受压部位适当的松解后,剪除椎弓根,将截断的横突连同其前方的腰大肌向外侧牵开,显露骨折椎椎体的侧面。将神经根牵开后,从椎体侧方将骨折碎块及相邻的上下椎间盘全部切除,对受压的椎管进行充分减压。测量骨折椎部位椎体连同其上下椎间盘高度,剪取相应长度的钛网,用自体松质骨进行打压填塞,将钛网安放人前侧。前后位及侧位C臂透视证实骨折椎部位脊柱高度恢复、钛网位置居中后,旋松后侧椎弓根螺钉系统的连接杆锁定螺钉,适当行椎体间加压,使钛网被牢固钳夹于上下椎体之间,再锁定连接杆螺钉,椎板间植骨融合。观察手术前后椎体高度、椎管内径及神经功能恢复情况。前3个月每月拍摄X线片,其后每3个月拍摄X线片。记录术前、术后及随访1月时椎体高度变化及脊柱椎管内占位变化及神经功能恢复(Franke1分级)情况。

2 结果

本组26例患者均顺利完成手术,术中出血600~1800m L,平均870m L,术毕清醒后神经功能损伤均无进一步加重。术后X线检查示脊柱生理曲度基本恢复正常,手术后Cobb角矫正13°~26°,平均17°。本组患者均随访10~12个月,平均10.8个月。2例神经损伤Frankel A级患者神经功能未恢复;8例B级患者中2例未恢复,6例恢复至C级;10例C级患者中9例恢复至E级,1例恢复至D级;4例D级患者均恢复至E级。随访期内均未发现钛网移位下沉及矫正丢失,椎弓根螺钉连接杆无断裂现象。其中15例恢复至E级患者已能正常行走,参加一般体力劳动。以L4椎体爆裂骨折为例,见图1~3。

3 讨论

3.1 胸腰椎爆裂性骨折的手术入路选择

经胸腰椎爆裂性骨折手术入路的选择仍有争论。按Denis三柱理论[2],胸腰椎爆裂骨折累及前、中柱或前、中、后三柱,对于手术入路的选择,我们一般遵循以下原则:(1)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≤35%,L1≤45%,L2≤55%,以及下腰椎爆裂性骨折宜采用后路手术。(2)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≥35%,L1≥45%,L2≥55%,宜采用前路手术或前后路联合手术。两种手术入路相比较,前路手术由于具有直接减压、能实现前柱融合、重建前柱高度及保持后柱结构完整性等优点,目前经前路行手术正日益受到推崇,但存在技术和条件要求高、手术显露及创伤大、易造成副损伤、对患者干扰大及费用高等缺点[3],同时单纯前路对于术前即存在严重后凸畸形的患者矫形力度交差,与之相比,后路经椎弓根短节段内固定具有如下优点[4]:(1)三柱固定,稳定可靠。脊柱后柱结构对其稳定性起着重要作用[5],椎弓根处具有最佳承受支撑的能力,后路椎弓根钉技术能够提供三维空间的固定,符合生物力学特性,是伤椎切除减压后最可靠的固定方式。(2)可以通过撑开加压,有强大的后凸畸形矫正力,可以实现间接复位、减压的作用。(3)可经椎弓根或后外侧直接减压。本术式从后路经椎弓根切除伤椎直接减压脊髓前方的同时,通过对椎板或半椎板的切除,可解除脊髓后方的压迫因素,去除椎管内血块、游离骨片或破裂椎间盘等达到环脊髓减压的目的。(4)可行后外侧植骨融合及椎间钛网植骨支撑。椎体间钛网植入能够提供高强度的支撑作用,本术式经后路置入钛网有效重建脊柱前中柱,同时配合后路椎弓根钉系统达到坚强的固定,获得良好的重建效果[6]。尤其是对于部分合并其他脏器损伤的患者,后路手术创伤小,其手术时间、出血量和围手术期并发症均明显少于前路手术,有利于患者早期康复。

3.2 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的可行性

从解剖学角度观察,该入路安全性较高,主动脉和下腔静脉皆位于椎体前方,与骨折椎体有腰大肌相分隔;截断横突后,紧贴椎体表面进行剥离,将腰大肌向外侧牵开,可避免损伤主动脉和下腔静脉;同时,结合半椎板切除窗口,可从侧面对前侧移位的骨折碎块直视下清理,椎管减压充分。在切除半椎板和椎弓根前,利用椎弓根螺钉系统撑开骨折部位间隙,有利于减压操作和钛网安放。另外,胸椎爆裂骨折,脊髓受压因素来自椎管前方,本术式设计经椎弓根向前掏空伤椎,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的。术中仔细操作,脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症不易发生[7,8,9]。本组26例患者,术中失血量平均870m L,经术中或术后补液扩容、7例患者输注浓缩红细胞后,所有患者围手术期生命体征均较为平稳。

3.3 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的注意事项

(1)本术式只适用于单一椎体骨折,否则因距离过长,无法放入钛网。(2)切除伤椎时需经椎弓根内进入伤椎,从松质骨入手,掏空伤椎减压,可避免损伤邻近血管、神经、脊髓、胸膜等重要组织器官;(3)切除伤椎时尽量保留后纵韧带,一方面在切除后突骨块时不易损伤硬膜,另一方面后纵韧带的张力有助于维持植入钛网的位置;(4)选择钛网时一定要大小、长短适度,伤椎切除后向前方安置钛网时,应先将对侧钛棒安装好并撑开,再置入钛网,然后松开对侧螺帽并略加压,最后拧紧螺帽并安装同侧钛棒。本组所选择病例均为单节段爆裂性骨折患者,术中仔细操作,均未出现医源性神经损伤。

本组26例患者随访10~12个月,术后Cobb角无显著丢失,神经功能恢复情况稳定,术后内固定稳妥,远期结果有待于进一步随访跟踪。

参考文献

[1]Willen J,Lindah LS,Nordwall A.Unstable thoracolumbar factures:acomparative clinical study of conservation treatment and Harr-ington instrumentation[J].Spine,1985,10(2):111-113.

[2]Denis E.The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injury[J].Spine,1983,8(8):817-831.

[3]邹德威,牛军,高音.胸腰椎损伤治疗的现状及其进展[J].中华创伤杂志,2002,18(1):9.

[4]袁文.胸腰椎骨折外科治疗相关问题探讨[J].中华创伤杂志,2006,22(1):8.

[5]韦峰,刘忠军,党耕町,等.胸腰椎肿瘤全脊椎切除术后的重建方式[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(11):807-811.

[6]王向阳,戴力扬,徐华梓,等.胸腰椎不同程度前中柱骨折内固定后的生物力学特征及前路重建的意义[J].中华创伤杂志,2006,22(3):214-217.

[7]郑燕平,汤继文,李建民,等.经后路一期全脊椎切除治疗胸椎单脊椎肿瘤的临床疗效[J].中华骨科杂志,2003,23(1):23-27.

[8]张永刚,王岩,张雪松.单纯后路经椎弓根截骨或脊椎切除的临床分析[J].中华外科杂志,2007,45(8):525-528.

椎体次全切除减压 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2006年1月至2011年12月,选取120例伴有脊髓损伤的胸腰段骨折的患者,采用Denis分型[1],均为B型爆裂性骨折,有明显神经症状者。其中男75例,女45例;年龄18~61岁,平均37.5岁。致伤原因:高处坠落伤67例,车祸伤36例,暴力伤17例。伴不同程度神经根压迫或脊髓压迫症状。120例均为单节段椎体骨折,其中T1115例,T1235例,L158例,L212例。伤后距手术时间5~6 d,平均3.5 d。随机分2组,每组60例;A组为后路治疗组,B组为前路治疗组。

后路治疗组,男39例,女21例;年龄18~57岁。致伤原因:高处坠落伤35例,车祸伤17例,暴力伤8例;损伤节段:T118例,T1219例,L126例,L27例。神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级8例,B级14例,C级22例,D级16例。

前路治疗组,男36例,女24例,年龄18~61岁;致伤原因:高处坠落伤32例,车祸伤19例,暴力伤9例;损伤节段:T117例,T1216例,L132例,L25例;神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级6例,B级16例,C级25例,D级13例。

两组患者的性别、年龄、病情、神经功能等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 采集资料及抽血化验

(性别、年龄、血压、既往史、血常规、血糖、血凝、肝功能、术前四项)。所有患者均要求拍摄胸腰椎正侧位片、CT扫描和MRI检查,了解骨折情况及脊髓受压情况。

1.3 手术方法

A组:采用全麻或硬膜外麻醉,俯卧,胸前及双髂前垫高,腹部悬空。取后正中切口,常规剥离双侧腰背肌,暴露伤椎及其上下节段的关节突关节,自动牵开器牵开,用定位针定位,C型臂X线机确认。伤椎上下椎各植入2枚椎弓根钉。于非减压侧上固定棒并适度撑开后,根据骨折情况决定采用半椎板或全椎板切除减压,打开椎板并充分显露脊髓或硬膜囊。切除伤椎双侧(或仅脊髓受压侧)椎板、横突、关节突等附件,经伤椎椎弓根潜行切除伤椎后上缘骨块,上位椎间盘,保留伤椎下半部椎体及椎间盘,彻底减压,于髂后取三面皮质髂骨块,植于伤椎与上位椎体间,安装另一侧连接棒,两侧加压。剩余椎板骨棘突骨修剪后植于横突间。逐层关闭伤口。

B组:全麻右侧卧位,全麻后根据骨折部位行经胸、经胸腹膜后、经胸膜外腹膜后或腹膜后入路,均从左侧入路。取左侧损伤节段上方两个节段肋上胸腰切口,去除相应节段的肋骨,从髂腰肌和脊柱上钝性分离腹膜后结构,从椎体侧前方暴露伤椎及其上位椎体,显露损伤节段上下各一椎体,游离结扎伤椎及固定椎体的节段血管,切除伤椎上下椎间盘组织和软骨终板,切除损伤椎体,尽量保留前侧和对侧皮质的完整,彻底切除伤椎椎体后上角突入椎管内的骨折块,使受压硬脊膜完全减压。在上位椎体使用开路锥在椎体上开孔,使椎体后方螺钉孔道向前倾斜10°,椎体前方螺钉孔道在冠状位0°。将螺钉拧入椎体,每个螺钉头端超出对侧皮质1~2 mm以确保双皮质固定。用椎体撑开器撑开椎间隙以纠正后凸畸形,直至上下邻椎终板平行。根据测量的椎间距离于髂前取三面皮质髂骨块,植于伤椎的上下椎体间,保持上下椎体终板平行且在植骨与上下椎体间有适当的压力后拧紧螺丝。术后置负压引流24~48 h,术后常规抗炎、脱水及神经营养等治疗,指导患者功能锻炼。术后4~6周视脊髓神经功能恢复情况,佩戴支具坐轮椅或下地行走。支具保护3~6个月。

1.4 观察指标

手术前后及随访阶段均以骨折椎体为中心摄正、侧位X线片,行CT及MRI检查。了解术后及随访期间骨折复位丢失情况,有无内固定折断,椎弓根钉松动、拔出,椎弓根钉或内固定圆棒折断等。在侧位X线片上沿伤椎上下终板画直线,测椎体成角,沿伤椎相邻椎体的上下终板(上位椎体的上终板和下位椎体的下终板)画直线,测上下终板成角。按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能。比较各组手术时间、出血量、术后1周及术后12个月椎体成角、上下终板成角有无差异、神经功能恢复情况。

1.5 统计分析

首先对入选不同组别的患者的一般情况和主要临床资料进行统计分析,确定各组间是否具有可比性。比较各组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角的差异,及手术时间,出血量的差异、神经功能恢复情况的差异。所有数据均用表示,所有数据用SPSS 13.0软件包完成统计,组间比较采用t检验,ASIA分级采用秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术中无椎弓根钉植入位置错误及脊髓神经、血管损伤等并发症发生,所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后无伤口感染。120例均获随访,随访时间21~48个月,平均26个月。术后随访期间无内固定松动移位、断钉断棒等并发症发生,植骨融合良好,无植骨不融合、无继发性后凸畸形等不良后果发生。所有患者未出现术后神经功能恶化情况。

A组后路治疗组与B组前路治疗组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角及神经功能恢复情况有明显差异,两组之间同一时间段比较无明显差异(见表1);但手术时间、出血量有明显差异,A组相对于B组手术时间短、出血量少(见表2);术后1年神经功能有不同程度恢复,两组均无神经损伤加重病例,脊髓神经功能恢复差异无统计学意义(见表3)。

典型病例为一41岁男性患者,高处坠落伤后腰痛双下肢无力伴小便费力10 h入院。查体:胸腰段后凸畸形,双侧大腿麻木,膝腱反射减弱。术前X线片及CT示L1denis B型胸腰椎爆裂性骨折,MRI示脊髓受压明显,ASIA分级为C级。术后减压彻底,伤椎高度恢复。术后1年ASIA分级为E级,CT显示植骨愈合良好(见图1~6)。

3 讨论

Denis[1]最早提出爆散分离骨折,并将累及前中柱的胸腰椎爆裂骨折分为五型:A型为上下终板型;B型为上终板型;C型为下终板型;D型为爆裂旋转型;E型为爆裂侧屈型。其中占比例最多的B型占54.7%,其特点是椎体上位终板的破坏,椎体上部分压缩并向后凸,下终板及下位椎间盘完整。此型骨折往往是高能量损伤,潜在脊柱不稳定的可能性大,应采取积极手术治疗,重建脊柱稳定性。

此型骨折传统的后路手术方式为后路椎弓根系统固定,椎管减压,横突及关节突间植骨,该术式损伤小,手术操作相对简单,被认为是目前较为理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法,已在临床上广泛应用[2]。Stancic等[3]通过对不稳定胸腰椎爆裂性骨折进行前路和后路手术比较,发现后路手术较前路手术有更好的心理美学,更少的住院费用,更小的手术风险。

但单纯后路固定不能解决椎管内前方骨块及破碎椎间盘等组织对硬膜囊的压迫,往往减压不彻底,不能解决前柱支撑力。后路撑开复位后伤椎椎体内骨小梁并未完全复位,存在“空壳椎体”现象,力学结构被破坏,应力集中在后中柱上,易出现椎体高度丢失,内固定断裂移位松脱等并发症[4],同时后路减压,破坏了后柱稳定性,致使内固定物失败率较高。单纯后路撑开复位还要求具备完整的后纵韧带,对椎体压缩严重,突入椎管的骨块较大,或存在韧带损伤,其撑开复位间接减压的效果不佳,且易出现假关节形成,发生矫正度丢失致后凸畸形,进而出现继发性神经损伤,表现为顽固性腰腿痛麻、间歇性跛行等,影响生活质量。

对于此类骨折前入路可在直视下对椎管前侧充分减压、矫正畸形、固定融合,为脊髓马尾神经功能恢复创造了条件,且不影响脊柱后路结构,达到一期重建脊柱稳定性目的,符合生物力学特性[5]。但前入路的解剖层次多,毗邻结构较复杂,需切断部分腹壁肌群;对节段动脉处理不当易致大量出血;术中有可能损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经,术者需有胸外科及普外科基础,操作相对复杂,且具有创伤较大、出血较多、手术技术要求较高、手术时间长等缺点,术后易出现血气胸、肺不张、肺部感染等,存在较高的治疗费用等,其在临床上的广泛应用受到一定限制。

对于Denis B型腰椎爆裂性骨折,重建前柱的完整性和稳定性是手术成功的关键因素之一。我们对此型骨折采用后路经椎弓根切除部分伤椎体上部,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的,保留伤椎下部及间盘,通过髂骨块椎间植入重建前柱结合椎弓根系统内固定的方法,单一后路既解决了减压问题,又获得了脊柱的稳定性重建,比单纯前路或后路固定具有更强的抗旋转、抗屈曲的能力,符合脊柱生理载荷,能够提供更良好的稳定性,通过稳定性的增加达到促进植骨融合的目的。并且可以同时处理椎体骨折及椎板骨折引起的硬膜及神经根的损伤,手术过程中不必处理节段血管。无脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症发生,单间隙融合是安全有效的[6]。

在本研究中,A组后路治疗组与B组前路治疗组术后两组神经功能恢复相当,两组在重建前柱的完整性和稳定性方面没有明显差异,提示前路直接减压与后路减压对椎管内占位的减压效果相当,但后路手术在出血量、手术时间上优于前路手术。然而本术式也存在术野及操作空间狭小的局限性,要求术者对胸腰椎及其毗邻解剖结构熟练掌握并具备较高的手术操作技能和经验,脊髓横跨术野,术中保留部分椎弓根内侧骨皮质,可以避免对其损伤。我们认为该术式克服了常规后路术式的缺点,又较传统前路术式具有手术时间短、出血少、融合节段少、植骨融合快、脊柱畸形矫正满意、复位确切、远期邻近椎间盘退变率低的优点。

参考文献

[1]Denis F.Spinal instability as defined by the three-col-umn spine concept in acute spinal trauma[J].Clin Or-thop Relat Res,1984(189):65-76.[1]Denis F.Spinal instability as defined by the three-col-umn spine concept in acute spinal trauma[J].Clin Or-thop Relat Res,1984(189):65-76.

[2]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Shortsegment fix-ation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.[2]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Shortsegment fix-ation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.

[3]StanciMF,GregoroviE,Nozica E,et al.Anterior de-compression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst tho-racolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42(1):49-53.[3]StanciMF,GregoroviE,Nozica E,et al.Anterior de-compression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst tho-racolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42(1):49-53.

[4]Angevine PD,Dickman CA,McCormick PC.Lumbar fu-sion with and without pedicle screw fixation[J].Spine,2007,32(13):1466-1471.[4]Angevine PD,Dickman CA,McCormick PC.Lumbar fu-sion with and without pedicle screw fixation[J].Spine,2007,32(13):1466-1471.

[5]Aebi M,Thalgott JS,Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery[M].Berlin:Springer,1998:83-100.[5]Aebi M,Thalgott JS,Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery[M].Berlin:Springer,1998:83-100.