椎板切除减压（精选7篇）
椎板切除减压 篇1
摘要：目的 分析眼镜式放大镜下显微椎管减压以及椎板切除减压治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。方法 2006年1月-2011年5月在眼镜式放大镜下行显微减压治疗退变性腰椎管狭窄症患者42例, 椎板切除减压治疗退变性腰椎管狭窄症患者67例, 术前、术后1周内及术后1、3、6、18个月时应用Oswestry功能障碍指数 (ODI) 评分法对患者进行评定, 并进行综合满意度评估。结果 均顺利完成手术, 显微组单节段手术时间较长, 出血少, 4例患者发生硬膜破裂, 给予相应处理后痊愈, 椎板组手术时间较短, 出血多, 5例患者发生硬膜破裂, 给予相应处理后痊愈。两组患者术后无神经根损伤、感染及腰椎失稳等并发症发生, 重复测量设计方差分析显示组内手术前后评分、组间在术后1周以及1个月内评分差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后18个月评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 手术综合满意程度评估, 显微组优32例, 良6例, 可4例, 优良率90%, 椎板组优43例, 良13例, 可11例, 优良率84%。结论 眼镜式放大镜下显微减压和椎板切除治疗退变性腰椎管狭窄症均可以获得良好的疗效。
关键词：腰椎,椎管狭窄症,显微镜,外科手术
腰椎管狭窄症是腰腿痛的常见原因, 常需手术治疗, 椎板切除减压是经典的手术方式, 包括全椎板切除和半椎板切除, 对脊柱后部结构破坏较大, 可导致医源性腰椎失稳等问题。随着微创外科的发展, 显微手术在脊柱外科的应用也日益增加, 本技术可获得与椎板切除手术同等的减压效果, 且具有切口小、组织损伤小、出血量少、术野清晰、恢复快的优势。本院自2006年1月-2011年5月显微椎管减压治疗退变性腰椎管狭窄症患者42例, 椎板切除减压治疗退变性腰椎管狭窄症患者67例, 均取得良好疗效, 现就2种手术方法在手术时间、术中出血量、并发症发生率、Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) [1]评分以及综合满意度进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2011年5月显微镜椎管减压治疗退变性腰椎管狭窄症患者42例。男24例, 女18例;年龄42~81岁, 平均60.8岁;病程12个月~17年, 平均42.6个月;单节段17例, 双节段25例, 其中L3/4节段6例次, L4~5节段31例次, L5/S1节段30例次;侧隐窝狭窄22例, 中央管狭窄合并侧隐窝狭窄20例;单侧症状者25例, 双侧症状者17例。同期采用椎板切除减压术, 治疗腰椎管狭窄症患者67例。男36例, 女31例;年龄33~79岁, 平均62.4岁;病程9个月~15年, 平均41.7个月;单节段26例, 双节段41例, 其中L3~4节段9例次, L4~5节段51例次, L5~S1节段48例次;侧隐窝狭窄35例, 中央管狭窄合并侧隐窝狭窄32例;单侧症状者43例, 双侧症状者24例。两组患者性别、年龄、病程、狭窄类型、病变部位差异无统计学意义。所有患者均有间歇性跛行或根性症状, 行走或长时间站立后症状加重, 蹲下或弯腰后症状减轻, 经CT或MRI证实有肥厚的黄韧带、增生内聚的小关节突及椎间盘突出所致的神经压迫。无发育性椎管狭窄、腰椎失稳及椎体滑脱, 经3个月以上保守治疗无明显疗效。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位
硬膜外麻醉后俯卧于脊柱外科手术支架, 使腰椎微屈, 以提供较宽的椎板间隙, 便于操作。
1.2.2 定位与切口
在C型臂X线机透视下, 用1根注射针头在距中线1 cm的症状侧拟减压节段的椎板关节突连接处的椎板间隙定位, 然后, 拔出注射针头以注射针头入点为中心行纵切口。切开皮肤, 皮下及腰背筋膜组织, 暴露病变节段。
1.2.3 术中操作
显微组:在病变相对严重侧沿棘突缘剥离骶棘肌, 术者戴头灯以及眼镜式2.5倍放大镜 (Heine, 德国) 进行操作, 暴露突出间隙的上、下椎板及小关节。双极电凝彻底止血后。小心安放适当型号的显微椎间盘切除三面牵开器 (Medicon公司, 德国) , 再次C型臂X线机定位无误后转入放大镜下显微操作。以无齿髓核钳清理黄韧带外残存软组织后清楚显露黄韧带、相邻椎板边缘及关节突内缘, 进一步暴露减压间隙的上、下椎板及小关节。双极电凝彻底止血后, 用椎板咬骨钳或高速磨钻对同侧头端的半椎板进行切开减压, 再向尾侧进行相似的椎板切开术。从头侧往尾侧方向用椎板咬骨钳切除黄韧带、增生肥大内聚的关节突内侧部分, 直到手术节段神经根头端和尾端能够完全游离, 自由地出入椎间孔。对侧减压时将三面撑开器倾斜, 光线通过棘间韧带的下方照入, 切除棘间韧带的深部, 看到对侧的黄韧带前面, 用1个探子小心分离, 明确黄韧带的前方与硬膜囊没有黏连。从头侧到尾侧, 从内侧到外侧切除对侧黄韧带。向对侧边缘继续咬除黄韧带及增生肥大内聚的关节突内侧部分, 打开侧隐窝, 显露神经根, 顺神经根进行减压, 将神经根牵开后切除突出的椎间盘或用骨凿去除椎体后缘骨赘, 直至见神经走行区无压迫、神经根自由进入椎间孔。减压时所有致压的软组织及骨性组织均去除, 而非直接导致病理状态的结构保留。术中发生硬膜撕裂4例, 3例转为双侧开窗减压修补, 严密缝合;1例位于神经根根袖附近, 难以修补, 用生物蛋白胶封闭, 减压节段用生理盐水反复冲洗, 防止残留游离组织碎片, 同时清除骨屑及骨蜡碎片。硬脊膜外出血用双极电凝或明胶海绵压迫止血, 彻底止血后置负压引流管, 逐层缝合。
椎板组:剥离两侧腰背肌暴露两侧椎板及小关节突, 以枪式咬骨钳咬除病变节段上位椎板、部分小关节突内侧部分及下位椎板上缘, 双侧症状以及中央管狭窄者咬除全椎板, 单侧症状以及侧隐窝狭窄者咬除半椎板, 显露黄韧带、硬膜囊, 检查狭窄原因及部位, 切除肥厚病变的黄韧带, 暴露硬脊膜及相应神经根, 并作神经根管减压, 使神经根完全松弛, 检查硬脊膜及双侧神经根无压迫。术中发生硬膜撕裂5例, 均予以减压修补, 严密缝合。减压节段用生理盐水反复冲洗, 防止残留游离组织碎片, 同时清除骨屑及骨蜡碎片。硬脊膜外出血用双极电凝或明胶海绵压迫止血。彻底止血后置负压引流管, 逐层缝合。
1.3 术后处理
术后所有患者早期活动, 上午手术的患者, 手术当晚即在床上进行被动仰卧抬腿练习, 术后第1天鼓励患者在腰围保护下, 离床活动并在无不适及劳累感的情况下逐渐增加活动时间, 卧床2~3 d后开始下床活动。术后应用抗生素和糖皮质激素2~3d, 常规口服神经营养药物。术后第5~11天出院, 不从事体力劳动的患者, 手术1周后恢复正常生活, 4周后参加工作。
1.4 评价方法
统计两组患者手术时间、术中出血量及并发症发生率, 两组患者术前、术后1周内, 以及术后1、3、6、18个月时应用ODI评分法进行评定, 并使用改善率进行综合满意度评估[2], 改善率=[ (治疗前分值-治疗后分值) /治疗前分值]×100%。疗效标准:优, 改善率>75%;良, 50%≤改善率<75%;可, 25%≤改善率<50%;差, 改善率<25%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 两组之间以及组内数据分析用对照重复测量设计方差分析, 率的比较用χ2检验, ODI评分用对照重复测量设计检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者手术切口均Ⅰ期愈合, 无伤口感染、神经根损伤、马尾神经损伤等并发症发生, 显微镜组均顺利完成手术, 无椎管内显露及操作困难而转行开放手术者。影像学复查无腰椎不稳情况发生, 手术节段未再发生椎管狭窄症状。两组患者手术时间无明显区别, 显微组手术出血量少, 两组患者的硬膜撕裂发生率差异无统计学意义, 术前ODI评分以及综合满意度和术后3个月以后差异无统计学意义, 术后1个月内评分显微组要好于椎板组, 见表1~3。
注:显微组优良率90%, 椎板组优良率84%, P>0.05
3 讨论
腰椎管狭窄按解剖部位分为中央管狭窄和侧隐窝狭窄, 已形成骨性腰椎管狭窄的患者保守治疗通常无效[3], 常需要手术治疗。目前, 全椎板切除术或半椎板切除术是治疗腰椎管狭窄症的主流手术方式。全椎板切除减压切除棘突以及韧带、椎板, 可以清楚地显示硬膜以及神经根, 减压充分, 操作方便, 是应用较早的手术方式, 术后效果明显。但由于脊柱后部结构对维持脊柱的稳定性有着重要的作用, 全椎板切除术对脊柱后部结构的破坏易导致医源性腰椎失稳, 局部骨赘瘢痕增生, 纤维椎管逐渐狭窄, 长期疗效逐渐下降。半椎板减压保留了大部分后柱稳定结构, 损伤相对较小, 但存在视野不足, 对中央管狭窄以及双侧侧隐窝狭窄无能为力。为此, 国内外学者一直在尝试寻求一种创伤小, 操作方便的手术方法来治疗腰椎管狭窄症, 显微椎管减压应运而生。
显微椎管减压是一种微创理念, 在能够彻底减压的前提下尽可能多地保留腰椎后部的生理结构, 维持腰椎的稳定性[4,5]。目前国内报道的显微椎管减压多在椎间盘镜下完成, 国外则多在显微镜下完成, 本院采取的手术方式是利用椎间盘切除三面撑开器为通道, 在头灯以及眼镜式放大镜辅助下完成[6]。
本组显微椎管减压病例采用了特殊通道, 减少了椎旁肌肉的损伤, 有效地保护脊柱后方稳定结构, 较好地维持了脊柱的稳定性, 同时可以获得良好的手术视野, 在放大镜下同侧神经根、血管以及硬膜囊等重要组织显示相当清楚, 通过灯光及操作方向变动还可显示对侧椎管背侧, 从而对对侧椎管进行减压, 保证手术效果。与传统椎板切除减压比较, 显微椎管减压的特点为:1皮肤切口小、组织剥离损伤少, 三面撑开器通道还有止血的作用, 且视野放大后止血效果明显增强, 显微组的出血量单节段和双节段分别为 (69±9) mL和 (82±12) mL, 明显少于椎板组 (145±20) mL和 (163±22) mL;2显微组组织结构显示清晰, 对原有稳定结构干扰小, 术后患者恢复快, 效果好。从两者的术后评分可以看出, 术后1个月内的手术效果和综合满意度, 显微组要优于椎板组, 3个月后由于损伤的结构逐渐恢复, ODI评分以及综合满意度趋于一致;3显微组在眼镜式放大镜下操作, 硬膜以及神经根结构显示更加清晰, 减压时可以更加清楚细致地分离硬膜囊以及神经根, 有效减少硬膜破裂, 4例硬膜破裂患者有3例在放大镜下缝合, 无脑脊液漏, 1例在神经根袖下无法修补, 用生物蛋白胶封闭。术后均能恢复良好;4眼镜式放大镜下显微操作技术, 实际上是传统开放手术的延续, 与传统手术方式比较, 手术范围基本不受限制, 只要开放手术可以涉及的节段均可使用显微镜操作, 可多节段手术, 操作不受通道影响, 角度、范围随意, 减压更彻底, 操作更精确[7];5由于术者头灯控制光源, 无需巡回或助手调灯, 手术过程更加顺畅;6显微组由于视野有一定的放大倍数, 操作时更加精细, 但手术时间有所延长。
尽管显微椎管减压术有损伤小、恢复快的优点, 与传统的椎管切除减压比较, 仍有其局限性:1患者有Ⅱ度或以上的椎体滑脱;椎体后缘中部有骨化或钙化物, 突出物较大并且粘连严重, 显微减压术难以彻底, 需要广泛分离, 甚至融合。2先天性腰椎管狭窄或节段不稳。对本身存在节段不稳的患者或先天性狭窄病例, 不应勉强行微创手术, 通常仍需行常规的开放手术全椎板切除减压, 甚至内固定手术;3腰椎前凸或者退行性侧凸椎体侧滑严重, 难以减压对侧的椎管, 不宜显微减压。4由于放大镜置于术者眼镜上, 根据术者视力、瞳距等具体情况需准备专用的眼镜式放大镜, 本科室所有的医生均需配有专用的显微工具。5由于放大倍数, 操作者视线由术野转到外部时会产生不适感, 需时间适应或巡回护士移开放大镜。
显微椎管减压术减少创伤, 保留了大部分椎板、棘突和棘间韧带复合体, 出血少, 且效果良好[8], 主要适用于发生在椎间孔或椎间盘水平的退变性腰椎管狭窄, 尤其是以后部结构致压病变为主的病例, 并且无明显的节段不稳及侧隐窝狭窄。把握好适应证和禁忌证, 注意操作要点, 眼镜式放大镜下显微椎管减压技术可以获得良好的效果。
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椎板切除减压 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例共23 例, 其中男17 例, 女6 例, 年龄65～82 岁, 平均72.4 岁。病史5～12年, 平均6.8年, 术前经临床表现和影像学检查确诊为老年性退行性腰椎管狭窄症。
1.2 临床表现
腰痛23 例, 单侧下肢放射痛19 例, 双侧下肢放射痛伴有间歇性跛行者4 例, 无大小便功能障碍, 腰椎活动受限20 例, 腰椎生理前凸减小17 例;侧弯畸形3 例, 滑脱2 例, 病理性腰椎压缩骨折3 例;足足母趾背伸力量减弱者12 例, 双侧直腿抬高试验阳性者4 例, 单侧直腿抬高试验阳性者13 例, 腱反射异常12 例。
1.3 治疗方法
采用硬膜外麻醉。取后正中入路, 暴露椎体后方结构, 咬除全椎板, 摘除单侧 (或双侧) 突出的椎间盘, 选择拟融合节段椎体, 打入椎弓根钉棒系统。后外侧植骨时, 取减压时所得碎骨植于磨钻打磨后的横突及关节突表面;椎间植骨时, 用铰刀和刮匙去除终板的软骨板, 然后用髂骨块植入椎间隙后方;或用腰椎后路椎间融合器植骨。本组13 例单纯后外侧植骨, 3 例椎体间植骨, 7 例选用椎间融合器植骨融合。
2 结 果
本组随访3个月～3年, 平均1.8年。临床疗效按改良Macanb法标准进行评定, 优:症状体征消失, 恢复正常工作;良:偶有疼痛, 可恢复工作;可:症状有改善。本组优20 例, 良2 例, 差1 例, 优良率95.65%。
3 讨 论
3.1 对于老年性退行性腰椎管狭窄症进行椎管减压
老年性退行性腰椎管狭窄症手术治疗时, 既能解决椎间盘突出问题, 又能解决椎管狭窄问题。以往很多学者提倡行“有限腰椎管减压”, 以减少对脊柱稳定性的影响。但由于广泛的多因素引起椎管狭窄的存在, 对老年性退行性腰椎管狭窄症过分强调有限减压, 往往导致减压不彻底, 影响减压效果。有研究发现, 在腰椎管狭窄症手术失败病例中, 有56%是因为减压不充分造成的[3]。在腰椎间盘摘除的基础上, 消除所有导致硬膜囊和神经根受压的病理因素, 对老年性退行性腰椎管狭窄症的治疗至关重要, 椎管减压的彻底性往往决定了术后并发症的改善程度。本组采用全椎板减压、髓核摘除、植骨钉棒系统内固定术的方法取得了95.65%优良率, 临床效果显著。
3.2 彻底减压后脊柱稳定性的重建
对老年性退行性腰椎管狭窄症椎管减压后, 虽然改善患者坐骨神经痛与间歇性跛行症状, 但远期疗效不能令人满意。腰椎广泛减压使腰椎后部结构进行破坏, 加之髓核摘除, 导致或加重脊柱不稳。按Denis三柱理论分析, 存在至少二柱以上不稳, 有些老年人腰椎滑脱, 或有椎体的楔形改变, 进一步加重了腰椎的不稳定性。因此对于老年性退行性腰椎管狭窄症的患者, 在椎间盘摘除椎管彻底减压后, 有必要通过脊柱融合重建脊柱的稳定性。单纯脊柱融合后的假关节发生率高, 而使用内固定可以大大提高融合率。Zdeblick[4]报道, 使用内固定后脊柱融合术的融合率从65%提高到86%。脊柱的坚强内固定也使得早期下床活动成为可能, 对老年病人可以大大减少术后并发症的发生。但对于伴有严重骨质疏松症的病例, 可能导致内固定失败, 应避免使用。本组1 例疗效较差的病人就是如此。
3.3 手术方式
笔者认为, 对于老年性退行性腰椎管狭窄症病程较长, 且伴有神经根压迫症状的骨质疏松患者, 施行髓核摘除加全椎板减压加植骨融合内固定术是必要的。是否需要腰椎植骨内固定尚存在争议。Fischgrund等于1997年对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄症行减压后是否使用内固定辅助融合进行了前瞻性研究, 认为不能得出使用内固定能提高临床疗效的结论[5]。Kornblum等[2]于2004年对退行性腰椎滑脱的患者进行了进一步的随访, 结果表明, 融合组比假关节形成组的疗效明显提高。他们的研究都仅仅是从下腰痛和腰椎融合率方面进行了相关比较。合并多种内科疾病的老年退行性腰椎管狭窄病人, 常合并严重的骨质疏松症, 行腰椎全椎板减压术后, 为了提高腰椎稳定性, 使用椎弓根钉内固定植骨融合术, 通过随访取得了满意效果。胥少汀[6]认为, 在腰椎退变性疾患中, 需要融合及内固定的主要是退变加上不稳定和进行性滑脱压迫神经的患者。唐礼明等[7]也认为, 对于退行性腰椎管狭窄症的病人, 术前腰椎稳定性很重要, 应依据个体情况总体评价行单纯减压或减压结合腰椎融合术。
3.4 老年性退行性腰椎管狭窄症术后复发原因分析
3.4.1 髓核摘除不彻底
术后一段时间内效果良好, 部分病例出院后恢复体力劳动或弯腰活动, 间隙内残余变性椎间盘可突破纤维环压迫刺激神经, 引起症状。本组病人由于减压彻底, 硬膜及神经根有足够的活动“空间”, 故不易由此原因引起复发。
3.4.2 对髓核其他间隙突出
王昭等[8]认为原椎间盘摘除后相对削弱了脊柱的稳定性, 改变了邻近间盘组织的应力载荷, 增大了邻近间盘的劳损程度, 从而容易导致新的间盘突出。本组手术采用植骨内固定术克服了上述缺点。
3.4.3 瘢痕增生、黏连
本组2 例为此情况, 造成椎间盘术后瘢痕增生及黏连与以下因素有关:a) 术中止血不彻底, 术后血肿机化形成;b) 术中操作粗糙, 组织损伤严重;c) 术野冲洗不干净。我们的体会是:术中操作轻柔, 避免和减少创面出血, 止血要彻底, 术毕加压冲洗, 并用明胶海绵覆盖创面, 外层腰背筋膜覆盖硬膜。术后用脱水剂减轻神经水肿, 术后2～3 d行直腿抬高活动, 1周后行腰背肌功能锻炼, 可最大限度避免瘢痕增生与黏连, 防止术后症状复发。
3.4.4 侧隐窝狭窄及椎体后缘骨赘形成, 也可造成术后症状复发
通过对患者术前、术后CT或MRI反复对照阅读, 了解该间隙侧隐窝狭窄及神经根受压情况, 确定选择此类手术, 随访期间, 未见该原因引起的症状复发。
3.4.5初次定位失误
由于患者高龄、腰椎退化严重, 加之影像学检查有一定的假阳性率, 造成定位失误, 也可引起术后症状的复发, 故采用该手术。全椎板切除后, 涉及上下两个椎间隙, 硬膜及神经根缓冲有一定的空间, 术后症状复发率明显降低。本组仅有1例, 占4.34%。
3.4.6心理因素
老年性退行性腰椎管狭窄症的患者, 往往对手术寄予很高的期望, 或者一部分患者对手术治疗产生恐惧、怀疑的态度, 基于这两方面的原因, 术者在术前要如实将术后可能发生的情况详告患者本人, 既要让其树立手术治疗的信心, 又可客观地对待手术治疗的现实。
采用全椎板切除、髓核摘除、植骨内固定手术的益处在于手术减压彻底、术后复发率低、症状改善彻底, 不足之处在于要求术者技术水平高、花费多、需二次手术取出内固定物, 虽然植骨, 但对术后脊柱稳定性的效果值得商榷。
摘要：目的探讨治疗老年性退行性腰椎管狭窄症手术的临床效果。方法自2004年1月至2008年10月对23例65岁以上的老年性退行性腰椎管狭窄症行腰椎后路全椎板减压、髓核摘除、椎弓根钉棒系统内固定加后路植骨融合术。结果23例病人随访3个月～3年, 平均随访1.8年;治疗效果按改良M acanb法标准评定, 优20例, 良2例, 差1例, 优良率95.65%。结论腰椎后路全椎板减压、髓核摘除, 椎弓根钉棒系统内固定加后路植骨融合术治疗老年性退行性腰椎管狭窄症的疗效满意。
关键词：老年退行性,腰椎管狭窄症,椎板减压,脊柱融合术
参考文献
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椎板切除减压 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集笔者所在科自2008年2月-2011年6月收治的退行性腰椎管狭窄患者109例, 男73例, 女36例, 年龄38～77岁, 平均 (59.2±3.3) 岁。病程7个月～19年, 平均 (5.2±1.3) 年, 患者均有腰痛伴下肢麻木胀痛症状, 其中单侧下肢痛97例, 双侧下肢痛12例, 71例伴有不同程度的间歇性跛行, 跛行间距50～700 m, 平均 (312±25) m。患者均行X线、CT、MRI检查确诊, 排除单纯腰椎间盘突出、单纯腰痛、腰椎或骨盆肿瘤等疾病。L4～5间隙55例, L5～S1间隙31例, 两个节段同时发病23例, 合并神经根管狭窄56例, 直腿抬高试验 (+) 59例, 棘突旁压痛伴放射或椎旁叩击征 (+) 42例, 腱反射减弱或消失14例。CT显示:椎间盘突出, 椎板增厚、黄韧带肥厚。MRI显示:椎间隙有缩窄、串珠样改变。随机将患者分为两组, 椎板开窗减压术治疗 (开窗组) 56例, 椎板切除减压术治疗 (切除组) 53例, 两组年龄、性别、症状、病变节段分布等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
患者术前均进行检查确定狭窄部位和程度。开窗组采用硬膜外麻醉, 俯卧位, 腹部悬空, 显露腰椎后正中, 以病变间隙为中心做一长约4～6 cm的切口, 依次切开皮肤至筋膜, 自棘突和椎板上剥离骶棘肌, 显露两侧椎板, 椎板拉钩牵开伤口, 核实定位开窗间隙。用棘突剪沿棘突基底部咬断, 保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜的连续性, 剥离器剥离黄韧带在上位椎板下的附着点, 咬除上位椎板直至暴露黄韧带上缘, 用骨凿凿除上位椎的部分下关节突, 暴露下位椎上关节突内缘, 并于黄韧带外咬除其内缘, 切除黄韧带, 咬除上下椎板和棘突基底部的内板, 使其形成直径为2～3 cm的骨窗, 开窗后根据狭窄范围扩大、分离神经根和椎管, 然后去除突出髓核及椎体后缘增生的骨赘, 减压神经根管, 使其有约0.5～1.0 cm的活动范围, 减压时要注意避免咬除整个关节突, 对伴有腰椎不稳的患者可行内固定加椎间植骨。减压后观察神经根活动度, 椎管静脉丛有无活动出血, 然后逐层缝合, 完成手术。
椎板切除减压术:患者硬膜外麻醉下俯卧位显露腰椎后正中, 剥离两侧骶棘肌, 显露一侧椎板, 根据狭窄节段将病变节段的棘突、椎板及大部分小关节切除, 不切断棘间和棘上韧带, 然后对神经根进行减压, 对合并椎间盘突出者一并切除椎间盘或凿除钙化的骨赘, 直至切除的组织缘与硬膜囊关系正常, 如狭窄节段长时, 可保留部分椎板, 避免棘突韧带复合结构下沉压迫硬膜囊。
1.3 术后处理
术后卧床休息, 抗生素3～5 d。根据情况鼓励患者进行床上功能锻炼, 1～1.5个月带腰围保护下地活动, 2个月后去除并加强腰背等肌群功能锻炼, 前3个月内避免长时间弯腰及扭腰, 3～6个月后逐步恢复体力活动, 术后随访6～18个月。
1.4 疗效评定标准
术后随访6～18个月, 按Macnab分级标准进行判定:术后间歇性跛行消失, 下肢肌力正常, 不影响正常工作和生活为优;术后间歇性跛行消失或明显好转, 但劳累后可有轻度腰腿痛, 不影响正常工作和生活为良;术后间歇性跛行改善, 仍有腰腿痛, 下肢肌力未恢复正常, 但较术前减轻为可;术后临床症状无改善为差。
1.5 统计学处理
采用SPSS 11.0统计学软件进行处理, 计量资料以 (x-±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后疗效
患者均完成手术, 开窗组与切除组手术时间分别为 (96.8±10.2) min、 (104.5±9.7) min, 出血量分别为 (137.6±13.1) ml、 (141.4±16.2) ml, 住院时间分别为 (8.4±0.7) d、 (8.9±1.0) d, 两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。随访6～18个月, 按Macnab分级标准[3], 开窗组优31例, 良18例, 可7例, 差0例, 优良率为87.5%, 切除组优22例, 良16例, 可13例, 差2例, 优良率为71.7%。开窗组明显优于切除组 (P<0.05) 。开窗组间歇性跛行消失39例 (82.9%) , 切除组间歇性跛行消失31例 (70.5%) , 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。CT、MRI检查显示原有节段的狭窄椎管扩容满意。
2.2 并发症及不良反应
术后发生神经损伤1例, 下肢麻木疼痛3例, 经对症治疗后缓解, 无严重并发症发生。
3 讨论
腰椎管狭窄症是骨科临床上常见病、多发病, 也是中老年骨退行性变的主要表现之一。随着年龄的增长, 椎间盘髓核组织脱水变性[4], 使椎间盘厚度变薄, 椎间隙变窄, 再加上老年人骨质或纤维组织增生、肥厚, 脊柱失去原有的结构和形态, 椎管内有效容积减少, 椎体间活动度变大, 使患者椎管侧隐窝及神经根管发生程度不等的狭窄, 从而压迫神经根导致腰痛、肢体麻木、跛行症状的发生。目前, 减压术已被广泛认可, 国内许多学者也报道了减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的可行性[5], 可有效增加椎管腔内的容量, 达到对神经组织减压的目的。
开窗减压术可在清除引起狭窄因素的同时最大限度保留腰椎后部结构, 减少对腰椎稳定性的破坏, 也有效避免了椎板切除术后形成瘢痕和萎缩的椎旁肌肉神经对硬膜和神经根的刺激[6], 有效防止了腰椎的不稳和滑脱, 而且开窗减压术中用棘突剪咬断棘突基底部, 保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜的连续性, 从而有效防止了腰椎过度屈曲, 保留了腰椎后部张力带结构, 对维持腰椎的形态和稳定性具有重要作用;术中将突出髓核及椎体后缘增生的骨赘切除, 显著增大狭窄的椎管容积和神经管的活动范围。本组资料结果显示, 开窗组在术后随访中优良率明显优于切除组 (P<0.05) , 间歇性跛行症状消失例数也优于切除组 (P<0.05) , 提高了患者的生存质量, 近期疗效满意。手术时要严格掌握椎板开窗减压的适应证和时间, 确定开窗的范围, 以保持脊柱的稳定性, 手术时避免用力拉扯韧带和组织, 保留棘突韧带复合结构[7], 以免使脊柱产生后凸畸形。总之, 椎板开窗减压是治疗退行性腰椎管狭窄的有效术式, 近期疗效满意, 值得推广。
参考文献
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[6]许文.椎板开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察[J].中外健康文摘, 2011, 8 (27) :229.
椎板切除减压 篇4
1资料与方法
1.1一般资料胸腰椎骨折患者51例,男42例,女9例;年龄20～61岁。损伤部位:T115例,T129例,L116例,L213例,L34例,L1与L1同时骨折3例,L1与L3同时骨折1例。骨折类型:爆裂型38例,压缩型13例,其中骨折脱位9例。术前神经功能按ASIA分级:A级8例、B级5例、C级10例、D级12例、E级16例。内固定方式:采用的是RF、AF、CD、CF等内固定材料,所有病例均在伤后3 d内手术。
1.2治疗方法采用硬膜外麻醉后局部加强麻醉。患者俯卧于脊柱弓形手术架上,常规后路正中切口,暴露伤椎上下各一节段脊椎棘突及小关节,咬除一侧或双侧椎板及棘突根部,保留棘突、棘间韧带及棘上韧带,即椎板潜行减压,准确置入并安装好后路椎弓根内固定系统,撑开复位,然后用神经剥离子仔细分离硬脊膜,探查椎管前壁致压物,用特制的打入器将突出椎管的骨块压入或锤向椎体复位,缝合或固定好撕裂的后韧带骨结构,即重建后韧带骨结构,再取骨条行横突间、关节突间植骨。术后常规抗炎,1周内可行腰背肌功能锻炼,5周后可戴护腰下地活动。
2结果
本组病例随访3个月～3年,神经功能情况恢复较好,术后伤椎前后缘高度及Cobb角度缩小,无术后死亡病例。治疗前及治疗后随访的神经功能情况见表1,术后即刻及术后半年左右伤椎前后缘高度及Cobb角(平均)的变化情况见表2。至最后随时无断钉及弯钉,钉松动3例,无脊柱滑移。
3讨论
传统的椎板减压术以全椎板切除为常用方法,但后路全椎板切除对脊柱后柱损伤是毁灭性的,而脊柱后韧带骨结构对维护脊柱的稳定有重要的作用,后韧带骨结构的相对完整将明显增加脊柱的抗屈强度,提高屈腰时脊柱的稳定度,防止椎体前缘高度丢失[1,2]。笔者在手术中发现脊柱屈曲或爆裂骨折,后韧带骨结构或完整或损伤撕裂,如果再人为手术进行全椎板切除,三柱皆失稳,此时即便采取较牢固的内固定系统固定,对脊柱的稳定及早期的康复还是会有影响,容易造成内固定松动和脊柱滑移后凸。
所以,寻求一种既能充分减压,又最大限度的减少脊柱破坏程度,维护脊柱稳定的减压方法,显得非常重要。笔者所在医院采用保留棘突、棘上韧带及棘间韧带的方法,对其有损伤撕裂者予以缝合重建的椎板行潜行减压术,并不影响椎管的减压效果,而对脊柱稳定有非常重要的作用,可以从人体结构上起到减压内固定松动断裂的作用,有利于早期功能康复及减少后期并发症的发生。
不同的椎弓根钉内固定系统受力原理不同,操作也不一样,笔者采用的是RF、AF、CD、CF。短节段内固定系统固定节段少,可以最大限度保持脊柱的灵活性,较少干扰脊柱本身活动状态,不易发生平背综合征,避免了“医源性后凸”[3]。后路手术显露范围小,对伴有椎板骨折、硬膜囊破裂可以及时进行修补。手术时间短,出血少,操作方便,便于基层医院开展。
植骨融合是脊柱手术的重要组成部分,在坚强内固定的基础上,植骨融合是重建脊柱稳定的必要条件。椎弓根内固定系统仅在骨折早期起固定作用,支撑作用短暂,长期稳定依赖于椎体本身生物力学性能的重建,否则可因脊柱活动度的增加,应力集中,金属疲劳,导致螺钉松动和断裂[4]。因此,植骨融合应视为常规,采用伤椎相邻节段小关节突外侧及横突之间植骨。椎弓根内固定后未采用植骨1年内经CT发现术后骨缺损率100%。术后骨缺损发生由椎体松质骨特性确定,骨缺损可以愈合,但生长速度缓慢,故植骨融合是必要的,既重建了中、后柱稳定性,又防止了椎体塌陷的发生。
摘要：目的 评价胸腰椎爆裂性骨折椎板减压及脊柱后韧带骨结构的处理结果。方法 采用保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,经椎弓根内固定,横突间植骨,恢复脊柱的稳定性。结果 本组病例随访3个月～3年,无术后死亡病例。椎体前缘高度:术前平均压缩49%,术后恢复到92%。椎体后缘高度:术前平均85%,术后恢复到96%。Cobb角:术前平均25°,术后为6°。神经功能:8例A级,4例无改善,2例恢复为B级,另外2例恢复到C级和D级;余者晋升1～2级。结论 保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,经椎弓根内固定,横突间植骨,畸形矫正,神经功能有良好的恢复,脊柱的稳定性恢复良好。
关键词：后韧带骨结构,减压,固定
参考文献
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椎板切除减压 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年6月~2013年6月西京医院脊柱外科确诊的多节段(≥3)脊髓型颈椎病(包括后纵韧带骨化症)行MOLP及LIF的患者286例,其中随访245例患者,失访41例,随访率为86%。行MOLP的患者为A组118例,其中行LIF的患者为B组127例。两组患者年龄、性别、病变分型、手术节段等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
纳入标准:存在不同程度步态不稳、上肢动作笨拙等症状,进行性发展的多节段脊髓型颈椎病患者,保守治疗6个月无效或加重。排除标准:急性感染、颈椎外伤、肿瘤、存在颈椎后凸、既往有颈椎手术史、资料不全或失访的患者。
1.2 手术方法
A组:保留C2及C7肌肉附着点,磨钻于C3~6开门侧和门轴侧制备纵形骨槽,开门侧结合超薄椎板钳咬透全层,门轴侧磨透外侧皮质即可,椎板全层向门轴侧掀起,开门角度大约30°,用10~14 mm微型钢板保持开门角度。
B组:采用Margel法在相应减压节段侧块处预备侧块钉道(C2及C7预备椎弓根钉道),磨钻结合超薄椎板钳去除C3~6全层椎板,安装侧块螺钉固定装置。
两组患者术后即刻颈托保护,24~72 h拔出引流管,颈托保护3个月。
1.3 评价指标及方法
记录两组手术时间及术中出血量,术后1周、3个月、6个月及1年复查,观察神经功能恢复及并发症情况。采用Cobb法在颈椎过伸过屈位片上测量颈椎活动度(ROM);采用Ishihara法在颈椎侧位片上测量并计算颈椎曲率指数(CCI);采用颈椎功能障碍指数(NDI)评估颈椎功能;采用VAS评估轴性症状,对于VAS评分≥3分定义为轴性疼痛[1];采用JOA17分评分法评估术后神经功能恢复情况,并根据公式[(末次随访时评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%,计算术后JOA评分改善率。
1.4 统计学方法
采用Image-Pro Plus 6.0行影像学资料测量,采用SPSS 19.0统计软件行数据分析,同时用Graph Pad Prism 5.0软件行图表处理。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术时间及出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。随访时间为12~36个月。
2.1 两组术前与术后各评价指标比较
两组术前、术后6个月及1年JOA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后6个月及1年JOA评分较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。A、B两组术后6个月改善率分别为(62.59±14.41)%和(62.91±14.25)%,术后1年改善率为(67.82±13.35)%和(68.25±14.36)%,两组术后1年及6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组平VAS评分、NDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后两组VAS评分、NDI评分较术前显著改善(P<0.01)。术前、术后6个月及1年A、B两组CCI比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术前A、B两组ROM比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月及1年ROM与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1年与术后6个月ROM比较,差异有统计学意义(P<0.05),B组术后1年与术后6个月ROM比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.2 两组并发症情况
两组术后均未发生切口感染、医源性神经功能恶化、假关节形成等并发症。术后A、B两组分别有3例和17例发生C5神经根麻痹,发生时间为术后6~72 h,给予药物及物理治疗,1年随访均完全恢复。术后B组1例出现脑脊液漏,经保守治疗治愈。末次随访A、B两组轴性疼痛发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症具体情况见表4。A、B两组术前及术后典型病例见图1、2。
3 讨论
单开门椎板成形术自20世纪70年代末在日本兴起后,广泛用于治疗多节段脊髓型颈椎病。但2012年北美脊柱外科学会调查发现70%的脊柱外科医生更倾向用LIF治疗多节段脊髓型颈椎病[2]。目前针对这两种术式的选择尚存争议,支持单开门椎板成形术者认为此术式在减压的同时保留了患者颈椎的活动度,术后生存质量明显高于减压融合术[3,4,5];而支持椎板减压融合固定术者认为,单开门椎板成形术不仅适应证范围有限,而且存在术后再关门的风险[6,7]。本研究结果表明,两种术式术后神经功能恢复相似,但是MOLP组术后具有更好的活动度,轴性疼痛及C5神经根麻痹等并发症发生率也低于LIF组。MOLP相比LIF最大的优势在于保留了颈椎的活动度。有研究显示,LIF与传统单开门椎板成形术比较,术后1年C2~7之间的活动度较术前,前者下降75%,而后者下降20%[8]。Hyun等[9]报道,单开门椎板成形术患者术后颈椎活动度下降是随着时间变化的,术后1个月内颈椎活动度下降幅度最大,至18个月达到高峰。本组数据显示,LIF组术后6个月及1年颈椎活动度较MOLP组明显减低(P<0.05)。LIF组术后1年与术后6个月相比颈椎活动度无明显改变(P>0.05),而MOLP组患者术后1年与术后6个月相比颈椎活动度有部分减低(P<0.05),这与Hyun等[9]的报道相一致。
A、B:术前颈椎过伸过屈位X线片;C、D:术前颈椎MRI;E、F:术后1年颈椎过伸过屈位X线片;G、H:术后1年颈椎MRI
A、B:术前颈椎过伸过屈位X线;C、D术前颈椎MRI片;E、F术后1年颈椎过伸过屈位X线;G、H术后1年颈椎MRI片
轴性疼痛的发生可能是由于颈背部肌肉损伤、小关节破坏、术中神经根损伤或植骨不融合等引起。椎板成形术后轴性疼痛发生率较高,严重影响患者的生活质量[10,11,12]。采用改良单开门椎板成形术,术中避免破坏小关节,尽量保留C2及C7的肌肉附力点,同时微型钢板重建椎管为椎板提供支撑,铰链侧植骨提高融合率,轴性疼痛的发生率明显降低。而椎板减压融合固定术通过内固定实现了椎间的稳定,但是牺牲了颈椎的活动度,引起了颈部的僵硬及肌肉萎缩,轴性疼痛的发生率相对较高[13]。临床研究显示单开门椎板成形术患者由于“回弹”现象导致术后6个月再关门的发生率为10%,而术后的神经功能恶化与再关门有关[14]。开门角度的增大并不能防止再关门现象发生[15,16]。Matsumoto等[17]报道,34%的单开门椎板成形术患者术后至少有一个节段发生再关门。而本研究未发现MOLP患者出现再关门,这可能由于微型钢板给予即刻稳定支撑,铰链侧植骨提高术后融合率有关。LIF后颈椎正常的生物力学发生改变,轴向旋转力不再按正常生理方式传到下方结构,连续的固定节段增加了力臂的长度,也增加了相邻节段小关节及椎间盘的压力,最终导致相邻节段的退变[18],随融合节段的增加,临近节段的退变也明显增加。而MOLP由于保留了后方的结构,未破坏小关节,临近节段小关节及椎间盘压力未明显增加,临近节段退变发生率低[19,20]。本研究随访时间最长为36个月,两组均未发现临近节段退变情况,两种术式对相邻节段退变的影响尚需要进一步随访。
椎板切除减压 篇6
关键词：腰椎不稳,椎体融合术,椎体融合器,临床疗效
后路腰椎椎体间融合术的主要适应证是椎间盘源性腰背痛、腰椎管狭窄症、复发性腰椎间盘突出症、腰椎不稳。对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术的疗效已经得到肯定。但后路腰椎体间融合术创伤较大,加上硬膜囊和神经根牵拉易引起术中及术后并发症,从而影响了其疗效[1]。我院自2008年1月至2011年6月采用椎板部分切除减压、斜向植入单枚椎间融合器+椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳26例,取得满意效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例,男17例,女9例,年龄42～69岁,平均53.6岁,病程6个月～10余年,平均3.5年。其中椎间盘突出症伴腰椎不稳症13例,第5腰椎椎体滑脱10例(Ⅰ°6例、Ⅱ°4例),椎间盘突出症术后复发3例。26例患者均表现为不同程度的顽固性下腰痛,合并双下肢痛者18 例,单侧下肢痛者8例,其中有间歇性跛行史15例,大、小便无力8例。
1.2 手术方法
全麻生效后患者置俯卧位,以病椎为中心,取后正中切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离骶棘肌,至关节突关节和横突,经双侧椎弓根置入定位针,正侧位透视调整定位针位置,于上下椎体双侧置入椎弓根螺钉两枚,正侧位透视见椎弓根螺钉位置良好,预弯并安装连接杆。咬去患侧上下椎体棘突、椎板、小关节突和相应黄韧带,侧隐窝减压,显露上下神经根,双侧提拉将滑脱椎体复位,切除髓核、刮除终板软骨,无菌生理盐水冲洗椎间隙,填入自体骨颗粒,斜形植入cage 1枚。适当加压拧紧螺帽。术后常规抗生素、激素治疗,24～48 h拔出引流管,3～5 d开始双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌功能训练,术后5～7 d腰围保护下开始下床适度活动。
1.3 随访及统计学处理
出院后1或2个月随访1次,半年后6个月随访1次;随访时间8～28个月,平均16个月。术后随访时每例患者均摄腰椎正侧位X线片及动力X线片,必要时行CT检查。相对椎间隙高度的测量:以总椎间隙高度(椎间隙前、中、后部高度之和)与下位椎体前后径的比值表示[2];椎间融合率:椎间融合的判断采用SUK标准[3]。临床疗效评价采用JOA评分、Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[4]评分。
随访结果数据均使用SPSS统计软件进行统计学分析,采用t检检,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
26例患者术前相对椎间隙高度平均为(0.71±0.06) mm,术后1个月为(1.16±0.08) mm,术后半年为(1.12±0.05) mm,三者间差异均有统计学意义(P<0.05);术后1个月与术后半年两者间差异无统计学意义(P>0.05),表明术后椎间隙高度恢复满意并维持良好。
26例患者中24例术后3～8个月椎体间骨性融合,2例椎体间隙未融合,融合率为92.31%。临床疗效评价结果见表1。
与术前比较,a P<0.05;与术后1个月比较,b P<0.05,c P>0.05
26例患者术后1个月随访时JOA评分:优12例、良10例、中4例,JOA评分优良率84.62%,术后半年随访JOA评分:优17例、良7例、中2例,JOA评分优良率92.31%。
3 讨论
腰椎退行性疾病是下腰痛的主要原因。两个相邻椎骨的连接部,即上位椎节和下位椎节之间,包括关节突关节,椎间盘,黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,又是最易发生退变的部位[5,6]。传统术式采用椎管减压加植骨融合术,但由于没有坚强的内固定维持,椎体间稳定性差,融合率低,并且不能控制滑脱的进展,降低了远期疗效[7]。Yuan等[8]采用椎板部分切除减压、单枚cage后路加椎弓根螺钉椎体间融合术治疗75例腰椎滑脱患者,并进行长期随访(≥4年),结果显示腰椎融合率为97.3%,临床优良率为86.7%。椎间融合术可以充分减压、松解神经根压迫,由于植入cage融合椎间隙,使患者术后脊柱功能明显改善。本组随访发现,次全椎板切除减压、斜向植入单枚cage联合椎弓根螺钉后路椎间融合术具有以下特点:(1) 选择有症状的一侧咬除部分小关节、椎板、黄韧带等以充分减压,同时保留对侧小关节及椎板。有研究[9]表明,虽然单纯全椎板切除术近期效果好,但远期易出现小关节退变、椎体滑脱和椎管狭窄的并发症。避免对腰椎后部结构过多破坏,可增加椎间稳定性。(2) 由患侧斜行植入cage可减少对健侧神经根和硬膜囊的牵拉损伤的几率。(3) 避免了因全椎板减压术后瘢痕组织增生而造成硬脊膜的粘连,压迫神经根。(4) 在植入cage前,于患侧前方植入较多骨粒,更有利于椎间融合的稳固。单枚cage植入时破坏患侧小关节、部分椎板,保留对侧的小关节、椎板,但未达到正常腰椎的稳定程度,需附加椎弓根螺钉内固定,以提高脊柱后、中柱的稳定性。术中采用椎弓根钉内固定加植骨修复椎管后壁,骨性愈合后可接近术前的生理状态,有利于保持脊柱的稳定性[9]。
我们采用次全椎板减压、斜向植入单枚椎间融合器加椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳,由于术中保留健侧小关节及椎板,减少破坏椎体间稳定,提高了cage与椎板的融合,斜行植入单枚cage联合双侧椎弓根内固定,增加了节段稳定性。术后半年椎体融合率为92.31%,所有患者椎间隙高度、腰椎稳定性恢复和维持良好,26例中24例椎体融合成功,未发生融合器移位、脱出、下沉以及内固定断裂等情况。术后患者腰椎功能明显改善。随着随访时间的延长,JOA评分优良率升高,这可能与术后腰椎融合成功致椎体稳定有关。
单枚融合器斜向植入,只需切除症状侧部分椎板和关节突,保留棘突和对侧后部结构,如此即使双侧都有症状需要减压,也能最大程度保留非植入侧的后部结构,尽可能减少对椎节稳定性的破坏,缩短手术时间,减少出血和创伤,同时降低了费用[10]。由于我们的随访时间较短,椎弓根螺钉内固定系统对临近节段椎体退变情况等的影响还需进一步的随访和观察。
参考文献
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椎板切除减压 篇7
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组资料全部来源于2005年9月至2007年8月来华容县中医院就诊的腰椎间盘突出症未行手术的患者, 共100例, 男59例, 女41例, 年龄分布在35~72岁, 病程1~10年。所有患者均经CT结合临床症状与体征确诊。将符合纳入标准的患者按就诊时间顺序编号, 采用随机数字表法分组, 分别将100例患者随机分配到CT引导臭氧消融术组 (观察组) 50例和椎板开窗减压术组 (对照组) 50例。将两组在年龄、性别、病程、病情等方面进行均衡性比较及分析, 以使两组之间具有齐同可比性。
1.2 手术方式
1.2.1 CT引导下臭氧消融术
患者俯卧于CT扫描床上, 行下腰段椎间盘常规扫描, 确定病变椎间隙, 选定患侧或者症状较重侧棘突旁开7~10cm为表穿刺点并做标记。局部皮肤常规消毒铺巾, 待2%利多卡因穿刺点局麻成功后, 持用19~21G带针芯穿刺针, 按照设计好的进针点, 穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入椎间盘内, 使针尖位于椎间隙中央或后1/3处, 再次进行CT扫描, 以确定针尖到达预定位置, 抽取浓度为60μg/mL臭氧混合气体15~20mL, 匀速注入椎间盘内。再一次进行CT扫描, 以观察气体分布的情况并观察针尖位置及气体的分布, 然后将穿刺针尖退到椎间孔, 并且要确保未在蛛网膜下腔的情况下, 缓慢注入浓度为40μg/mL臭氧20mL, 稍后注入1mL复方倍他米松、2%利多卡因2mL局部封闭, 拔出穿刺针, 外敷创可贴。
术后处理:术后卧床休息3d, 8h后可在支具保护下下床活动, 给予脱水、抗生素预防感染3d。观察6d即可出院。
1.2.2 椎板开窗减压术
患者在侧卧位下行硬膜外麻醉后, 选俯卧位于手术台上, 常规手术消毒铺巾, 切口位置选定:选腰部后正中, 以病变椎间盘上位椎体棘突为中心, 长5~6cm为手术切口部位。依次切开皮肤、皮下组织及筋膜, 根据患者的具体情况 (突出椎间盘为单侧时剥一侧, 双侧或巨大中央型须剥离两侧) 从棘突和椎板上剥离骶棘肌, 咬除相邻椎板上下部分 (椎板下部咬除范围要大些) 。自上至下剥离切除黄韧带, 潜行咬除狭窄部分椎板的内壁, 根据狭窄范围可咬除关节突内侧半, 扩大神经根管。注意至少保留外侧半关节突, 避免咬除整个关节突。再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗范围或行半椎板切除。
术后处理:术后常规引流管接引流袋引流24~48h, 常规卧床休息2周, 静脉滴注地塞米松防治神经根水肿, 根据血常规检查应用抗生素4~5d, 给予甲钴胺营养神经。术后10左右拆线。15d可出院, 3个月后进行正常活动。
1.2.3 观察方法
对两组患者在手术后0.5、1、1.5、2年进行为其2年的电话随访, 以观察其疗效。采用Macnab标准功能评定法[4]和VAS评分法评定疗效[5]。采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析。资料比较统计方法:计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验。
2 结果
两组患者经两年随访, 均未出现严重并发症, 且疗效评分优良率都在80%以上, 两组病例均有1例复发患者, 具体结果见表1~表3。
3 讨论
随着现代科技的进步, 医学在进步, 人们的理念也在进步, 各种微创介入治疗手段也层出不穷。CT引导下臭氧消融术已经在世界各地广泛应用, 近年来国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展。在许多医院, 开窗减压术仍是腰椎间盘突出症治疗首选方案。因为椎板开窗减压术对周围组织创伤少, 减少了对腰椎结构的破坏, 有效维持了腰椎后柱结构的完整性、保持脊柱的稳定性。臭氧治疗椎间盘突出症是有两方面功效[6]:一是臭氧对椎间盘氧化髓核内蛋白多糖和髓核细胞, 使髓核结构遭到破坏, 髓核被氧化后体积缩小、固缩, 继而消除对神经根的压迫, 并且臭氧对周围其他组织和结构几乎无损伤;二是臭氧具有消炎镇痛的功效。其优点是见效较快、疗效确定、操作简单, 并且安全可靠又经济。
本研究中, 从表1、表2可知观察组与对照组在长期和短期疗效优良率上无差异无统计学意义 (P>0.05) 。由表3可知, 观察组与对照组对于患者的选择统计学上无显著性差异 (P>0.05) , 两组复发率基本持平。从住院时间分析, 观察组明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组病例在出院时以及两年后的随访的平均VAS评分两组间无显著性差异, 并且较手术前VAS评分平均值均下降3分以上, 患者前后对照有显著性差异 (P<0.05) 。笔者认为, CT引导下臭氧消融术与椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效上相当, 但手术的安全性、创伤、并发症等均是椎板开窗减压术治无法比拟的。
所以, CT引导下臭氧消融术是新时代快捷、简便、临床效果良好的治疗腰椎间盘突出症的手术方式, 有较高的临床实用价值, 值得临床推广。
参考文献
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