椎板减压融合

椎板减压融合（精选7篇）

椎板减压融合 篇1

摘要：目的:评价次全椎板切除减压、斜向植入单枚椎体融合器(cage)后路椎体间融合术治疗腰椎不稳症的临床疗效。方法:对26例采用次全椎板减压、单枚cage联合椎弓根螺钉治疗的腰椎不稳症患者的临床资料进行回顾性分析。26例均为单节段病变,术后定期随访,比较术前、术后相对椎间隙高度(椎间隙前、中、后部高度之和与下椎体前后径的比值)。按SUK标准观察椎体间融合情况,采用JOA评分及ODI评分进行临床疗效的评估。结果:相对椎间隙高度术后与术前比较差异有统计学意义(P<0.05);术后半年随访时椎体间融合率为92.31%。JOA评分优17例、良7例、中2例,优良率为92.31%;半年随访ODI评分由术前(52.61±6.75)分降至(6.42±2.39)分。结论:次全椎板减压、单枚cage后路椎体间融合术是一种治疗腰椎不稳症的有效手术方法。

关键词：腰椎不稳,椎体融合术,椎体融合器,临床疗效

后路腰椎椎体间融合术的主要适应证是椎间盘源性腰背痛、腰椎管狭窄症、复发性腰椎间盘突出症、腰椎不稳。对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术的疗效已经得到肯定。但后路腰椎体间融合术创伤较大,加上硬膜囊和神经根牵拉易引起术中及术后并发症,从而影响了其疗效[1]。我院自2008年1月至2011年6月采用椎板部分切除减压、斜向植入单枚椎间融合器+椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳26例,取得满意效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男17例,女9例,年龄42～69岁,平均53.6岁,病程6个月～10余年,平均3.5年。其中椎间盘突出症伴腰椎不稳症13例,第5腰椎椎体滑脱10例(Ⅰ°6例、Ⅱ°4例),椎间盘突出症术后复发3例。26例患者均表现为不同程度的顽固性下腰痛,合并双下肢痛者18 例,单侧下肢痛者8例,其中有间歇性跛行史15例,大、小便无力8例。

1.2 手术方法

全麻生效后患者置俯卧位,以病椎为中心,取后正中切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离骶棘肌,至关节突关节和横突,经双侧椎弓根置入定位针,正侧位透视调整定位针位置,于上下椎体双侧置入椎弓根螺钉两枚,正侧位透视见椎弓根螺钉位置良好,预弯并安装连接杆。咬去患侧上下椎体棘突、椎板、小关节突和相应黄韧带,侧隐窝减压,显露上下神经根,双侧提拉将滑脱椎体复位,切除髓核、刮除终板软骨,无菌生理盐水冲洗椎间隙,填入自体骨颗粒,斜形植入cage 1枚。适当加压拧紧螺帽。术后常规抗生素、激素治疗,24～48 h拔出引流管,3～5 d开始双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌功能训练,术后5～7 d腰围保护下开始下床适度活动。

1.3 随访及统计学处理

出院后1或2个月随访1次,半年后6个月随访1次;随访时间8～28个月,平均16个月。术后随访时每例患者均摄腰椎正侧位X线片及动力X线片,必要时行CT检查。相对椎间隙高度的测量:以总椎间隙高度(椎间隙前、中、后部高度之和)与下位椎体前后径的比值表示[2];椎间融合率:椎间融合的判断采用SUK标准[3]。临床疗效评价采用JOA评分、Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[4]评分。

随访结果数据均使用SPSS统计软件进行统计学分析,采用t检检,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者术前相对椎间隙高度平均为(0.71±0.06) mm,术后1个月为(1.16±0.08) mm,术后半年为(1.12±0.05) mm,三者间差异均有统计学意义(P<0.05);术后1个月与术后半年两者间差异无统计学意义(P>0.05),表明术后椎间隙高度恢复满意并维持良好。

26例患者中24例术后3～8个月椎体间骨性融合,2例椎体间隙未融合,融合率为92.31%。临床疗效评价结果见表1。

与术前比较,a P<0.05;与术后1个月比较,b P<0.05,c P>0.05

26例患者术后1个月随访时JOA评分:优12例、良10例、中4例,JOA评分优良率84.62%,术后半年随访JOA评分:优17例、良7例、中2例,JOA评分优良率92.31%。

3 讨论

腰椎退行性疾病是下腰痛的主要原因。两个相邻椎骨的连接部,即上位椎节和下位椎节之间,包括关节突关节,椎间盘,黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,又是最易发生退变的部位[5,6]。传统术式采用椎管减压加植骨融合术,但由于没有坚强的内固定维持,椎体间稳定性差,融合率低,并且不能控制滑脱的进展,降低了远期疗效[7]。Yuan等[8]采用椎板部分切除减压、单枚cage后路加椎弓根螺钉椎体间融合术治疗75例腰椎滑脱患者,并进行长期随访(≥4年),结果显示腰椎融合率为97.3%,临床优良率为86.7%。椎间融合术可以充分减压、松解神经根压迫,由于植入cage融合椎间隙,使患者术后脊柱功能明显改善。本组随访发现,次全椎板切除减压、斜向植入单枚cage联合椎弓根螺钉后路椎间融合术具有以下特点:(1) 选择有症状的一侧咬除部分小关节、椎板、黄韧带等以充分减压,同时保留对侧小关节及椎板。有研究[9]表明,虽然单纯全椎板切除术近期效果好,但远期易出现小关节退变、椎体滑脱和椎管狭窄的并发症。避免对腰椎后部结构过多破坏,可增加椎间稳定性。(2) 由患侧斜行植入cage可减少对健侧神经根和硬膜囊的牵拉损伤的几率。(3) 避免了因全椎板减压术后瘢痕组织增生而造成硬脊膜的粘连,压迫神经根。(4) 在植入cage前,于患侧前方植入较多骨粒,更有利于椎间融合的稳固。单枚cage植入时破坏患侧小关节、部分椎板,保留对侧的小关节、椎板,但未达到正常腰椎的稳定程度,需附加椎弓根螺钉内固定,以提高脊柱后、中柱的稳定性。术中采用椎弓根钉内固定加植骨修复椎管后壁,骨性愈合后可接近术前的生理状态,有利于保持脊柱的稳定性[9]。

我们采用次全椎板减压、斜向植入单枚椎间融合器加椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳,由于术中保留健侧小关节及椎板,减少破坏椎体间稳定,提高了cage与椎板的融合,斜行植入单枚cage联合双侧椎弓根内固定,增加了节段稳定性。术后半年椎体融合率为92.31%,所有患者椎间隙高度、腰椎稳定性恢复和维持良好,26例中24例椎体融合成功,未发生融合器移位、脱出、下沉以及内固定断裂等情况。术后患者腰椎功能明显改善。随着随访时间的延长,JOA评分优良率升高,这可能与术后腰椎融合成功致椎体稳定有关。

单枚融合器斜向植入,只需切除症状侧部分椎板和关节突,保留棘突和对侧后部结构,如此即使双侧都有症状需要减压,也能最大程度保留非植入侧的后部结构,尽可能减少对椎节稳定性的破坏,缩短手术时间,减少出血和创伤,同时降低了费用[10]。由于我们的随访时间较短,椎弓根螺钉内固定系统对临近节段椎体退变情况等的影响还需进一步的随访和观察。

参考文献

[1]UZI E A,DABBY D,TOHSSA E,et al.Early retropulsion of ti-tanium-threaded cages after posterior lumbar interbody fusion:a report of two cases[J].Spine,2001,26:1073-1075.

[2]徐格,许建中,王序全,等.3种常用影像学指标在椎间融合器疗效评估中的比较[J].重庆医学,2005,34(7):28-29,31.

[3]SUK S,LEE C K,KIM W J,et al.Adding posterior lumbar in-terbody fusion to pedicle screw fixation and posteriolateral fu-sion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine,1997,22(2):210-220.

[4]ROLAND M,FAIRBANK J.The Roland-Morris disabilityquestionnaire and the Oswestry disability questionnaire[J].Spine,2000,25(24):3115-3124.

[5]高金亮,孙刚,刘新宇.腰椎管狭窄症的解剖学基础与病理机制研究[J].医学综述,2007,13(4):285-287.

[6]庞晓东,匡正达,叶启彬,等.节段减压联合椎弓根螺钉内固定治疗退行性多节段腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2008,29(3):218-219.

[7]李光辉,李锋,夏仁云.椎弓根系统固定加后路减压融合治疗腰椎滑脱[J].临床外科杂志,2004,12(3):160-161.

[8]YUAN J D,WANG J,ZHOU H B,et al.Analysis of results onminimum 4-year follow-up of modified posterior lumbar inter-body fusion for the treatment of isthmic spondylolisthesis[J].Zhongguo Gu Shang,2010,23(7):519-522.

[9]沈奕,凌卓彦,王伟力.后路椎板减压植骨成形椎弓根钉内固定术治疗腰椎管狭窄症36例[J].现代医学,2007,35(6):482-484.

[10]尹毅,李忆杰,单辉强,等.改良经椎间孔单枚融合器行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病[J].东南大学学报:医学版,2010,29(1):45-47.

椎板减压融合 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月~2013年6月西京医院脊柱外科确诊的多节段(≥3)脊髓型颈椎病(包括后纵韧带骨化症)行MOLP及LIF的患者286例,其中随访245例患者,失访41例,随访率为86%。行MOLP的患者为A组118例,其中行LIF的患者为B组127例。两组患者年龄、性别、病变分型、手术节段等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

纳入标准:存在不同程度步态不稳、上肢动作笨拙等症状,进行性发展的多节段脊髓型颈椎病患者,保守治疗6个月无效或加重。排除标准:急性感染、颈椎外伤、肿瘤、存在颈椎后凸、既往有颈椎手术史、资料不全或失访的患者。

1.2 手术方法

A组:保留C2及C7肌肉附着点,磨钻于C3~6开门侧和门轴侧制备纵形骨槽,开门侧结合超薄椎板钳咬透全层,门轴侧磨透外侧皮质即可,椎板全层向门轴侧掀起,开门角度大约30°,用10~14 mm微型钢板保持开门角度。

B组:采用Margel法在相应减压节段侧块处预备侧块钉道(C2及C7预备椎弓根钉道),磨钻结合超薄椎板钳去除C3~6全层椎板,安装侧块螺钉固定装置。

两组患者术后即刻颈托保护,24~72 h拔出引流管,颈托保护3个月。

1.3 评价指标及方法

记录两组手术时间及术中出血量,术后1周、3个月、6个月及1年复查,观察神经功能恢复及并发症情况。采用Cobb法在颈椎过伸过屈位片上测量颈椎活动度(ROM);采用Ishihara法在颈椎侧位片上测量并计算颈椎曲率指数(CCI);采用颈椎功能障碍指数(NDI)评估颈椎功能;采用VAS评估轴性症状,对于VAS评分≥3分定义为轴性疼痛[1];采用JOA17分评分法评估术后神经功能恢复情况,并根据公式[(末次随访时评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%,计算术后JOA评分改善率。

1.4 统计学方法

采用Image-Pro Plus 6.0行影像学资料测量,采用SPSS 19.0统计软件行数据分析,同时用Graph Pad Prism 5.0软件行图表处理。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间及出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。随访时间为12~36个月。

2.1 两组术前与术后各评价指标比较

两组术前、术后6个月及1年JOA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后6个月及1年JOA评分较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。A、B两组术后6个月改善率分别为(62.59±14.41)%和(62.91±14.25)%,术后1年改善率为(67.82±13.35)%和(68.25±14.36)%,两组术后1年及6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组平VAS评分、NDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后两组VAS评分、NDI评分较术前显著改善(P<0.01)。术前、术后6个月及1年A、B两组CCI比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术前A、B两组ROM比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月及1年ROM与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1年与术后6个月ROM比较,差异有统计学意义(P<0.05),B组术后1年与术后6个月ROM比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2 两组并发症情况

两组术后均未发生切口感染、医源性神经功能恶化、假关节形成等并发症。术后A、B两组分别有3例和17例发生C5神经根麻痹,发生时间为术后6~72 h,给予药物及物理治疗,1年随访均完全恢复。术后B组1例出现脑脊液漏,经保守治疗治愈。末次随访A、B两组轴性疼痛发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症具体情况见表4。A、B两组术前及术后典型病例见图1、2。

3 讨论

单开门椎板成形术自20世纪70年代末在日本兴起后,广泛用于治疗多节段脊髓型颈椎病。但2012年北美脊柱外科学会调查发现70%的脊柱外科医生更倾向用LIF治疗多节段脊髓型颈椎病[2]。目前针对这两种术式的选择尚存争议,支持单开门椎板成形术者认为此术式在减压的同时保留了患者颈椎的活动度,术后生存质量明显高于减压融合术[3,4,5];而支持椎板减压融合固定术者认为,单开门椎板成形术不仅适应证范围有限,而且存在术后再关门的风险[6,7]。本研究结果表明,两种术式术后神经功能恢复相似,但是MOLP组术后具有更好的活动度,轴性疼痛及C5神经根麻痹等并发症发生率也低于LIF组。MOLP相比LIF最大的优势在于保留了颈椎的活动度。有研究显示,LIF与传统单开门椎板成形术比较,术后1年C2~7之间的活动度较术前,前者下降75%,而后者下降20%[8]。Hyun等[9]报道,单开门椎板成形术患者术后颈椎活动度下降是随着时间变化的,术后1个月内颈椎活动度下降幅度最大,至18个月达到高峰。本组数据显示,LIF组术后6个月及1年颈椎活动度较MOLP组明显减低(P<0.05)。LIF组术后1年与术后6个月相比颈椎活动度无明显改变(P>0.05),而MOLP组患者术后1年与术后6个月相比颈椎活动度有部分减低(P<0.05),这与Hyun等[9]的报道相一致。

A、B:术前颈椎过伸过屈位X线片;C、D:术前颈椎MRI;E、F:术后1年颈椎过伸过屈位X线片;G、H:术后1年颈椎MRI

A、B:术前颈椎过伸过屈位X线;C、D术前颈椎MRI片;E、F术后1年颈椎过伸过屈位X线;G、H术后1年颈椎MRI片

轴性疼痛的发生可能是由于颈背部肌肉损伤、小关节破坏、术中神经根损伤或植骨不融合等引起。椎板成形术后轴性疼痛发生率较高,严重影响患者的生活质量[10,11,12]。采用改良单开门椎板成形术,术中避免破坏小关节,尽量保留C2及C7的肌肉附力点,同时微型钢板重建椎管为椎板提供支撑,铰链侧植骨提高融合率,轴性疼痛的发生率明显降低。而椎板减压融合固定术通过内固定实现了椎间的稳定,但是牺牲了颈椎的活动度,引起了颈部的僵硬及肌肉萎缩,轴性疼痛的发生率相对较高[13]。临床研究显示单开门椎板成形术患者由于“回弹”现象导致术后6个月再关门的发生率为10%,而术后的神经功能恶化与再关门有关[14]。开门角度的增大并不能防止再关门现象发生[15,16]。Matsumoto等[17]报道,34%的单开门椎板成形术患者术后至少有一个节段发生再关门。而本研究未发现MOLP患者出现再关门,这可能由于微型钢板给予即刻稳定支撑,铰链侧植骨提高术后融合率有关。LIF后颈椎正常的生物力学发生改变,轴向旋转力不再按正常生理方式传到下方结构,连续的固定节段增加了力臂的长度,也增加了相邻节段小关节及椎间盘的压力,最终导致相邻节段的退变[18],随融合节段的增加,临近节段的退变也明显增加。而MOLP由于保留了后方的结构,未破坏小关节,临近节段小关节及椎间盘压力未明显增加,临近节段退变发生率低[19,20]。本研究随访时间最长为36个月,两组均未发现临近节段退变情况,两种术式对相邻节段退变的影响尚需要进一步随访。

椎板减压融合 篇3

关键词：伤椎置钉,半椎板减压,椎体内植骨,胸腰椎爆裂骨折

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%～70%, 其中爆裂性骨折占脊柱骨折的20%[1]。对不稳定骨折既往行后路跨伤椎椎弓根固定, 得到良好的效果, 但部分病例出现复位不良以及晚期复位丢失现象, 所以近年有作者报道经伤椎置钉以及经椎弓根椎体内植骨等方法, 以期获得更好的复位固定, 远期效果良好。自2008年4月至2011年10月应用经伤椎置钉结合半椎板减压椎体内植骨的方法治疗胸腰椎爆裂骨折26 例, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26 例中男18 例, 女8 例;年龄17～65 岁, 平均39 岁。致伤原因:坠落伤18 例, 压砸伤2 例, 交通事故5 例, 其他伤1 例。26 例中25 例为单节段椎体骨折, 1 例为相邻节段压缩骨折。损伤节段:T11 3 例, T12 10 例, L1 9 例, L2 4 例。神经损伤ASIA分级:A级0 例, B级2 例, C级3 例, D级8 例, E级13 例。术前伤椎前后缘高度比32%～65%, Cobb角12°～39°, 椎管堵塞率35%～80%, CT示一侧或两侧椎弓根完整。伤后至手术时间3～7 d。

1.2 手术方法

气管内插管全麻, 俯卧位置脊柱手术托架上, 先行胸腰段过伸, 体位复位, 腹部悬空。以伤椎为中心作脊柱后正中切口, 显露伤椎及上下各一个椎体棘突、椎板关节突。在伤椎以及上下椎体各制备钉道, 伤椎置钉钉道原则为斜及短。斜向下终板方向较正常椎弓根短, 置入伤椎骨质较为完整部位, 制备植骨钉道则应向爆裂骨折部位, 跨过椎弓根即可。C型臂定位后拧入椎弓根螺钉, 植骨侧留待骨折撑开复位后, 椎体内空腔形成, 再行植骨。预弯纵向连接杆, 安装并撑开复位, 恢复伤椎高度, 矫正后突畸形。选择脊髓压迫较重一侧行半椎板减压及经椎弓根植骨, 取下连接棒, 行半椎板减压, 小心牵开硬膜囊和神经根, 用“L”形脊柱滑刀或硬质神经剥离子伸于椎管前方, 将突入椎管内骨折块挤压、嵌击, 推向前方椎体内复位。然后行经伤椎椎弓根椎体内植骨, 钉道向椎体骨折部位, 用小刮匙伸入已制备好的钉道内, 向上撬拨椎体塌陷骨质, 并探查扩大钉道, 将减压所得自体骨颗粒及人工骨制成0.2 cm大小颗粒植入椎体内。再次检查椎管内减压充分, 无植骨颗粒漏入椎管内, 重新安装一侧纵连杆和横连杆, 适度撑开固定。未减压侧椎板打磨毛糙后植骨。放置引流管, 负压引流, 缝合切口。术后卧床2周即可带支具下床行走。

2 结 果

本组均顺利完成手术, 手术时间120～260 min, 平均150 min。住院时间14～24 d, 切口均一期愈合。26 例均获得随访, 时间10～24个月。1 例术后出现神经根刺激疼痛症状, 经CT证实植骨颗粒进入椎管, 压迫神经根, 经手术探查处理后缓解, 无内固定松动、断裂。术后3 d影像学检查, 椎体高度较术前明显恢复, Cobb角较术前明显变小, 椎管堵塞率变小, 差异有显著的统计学意义 (P<0.05) 。术后3 d与1年骨愈合取内固定后影像学对比, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。脊髓功能ASIA分级变化情况, B级1 例不变, 1 例恢复至D级;C级1 例不变, 2 例恢复至D级;D级2 例不变, 6 例恢复至E级;平均恢复一级。

3 讨 论

胸腰椎骨折为临床常见的脊柱损伤, 其中不稳定性爆裂骨折脊柱稳定性差, 常合并神经损伤或潜在性神经损伤, 目前多采用经后路椎弓根螺钉固定, 入路简单, 损伤小, 复位良好[2]。传统的四钉跨伤椎固定, 通过后纵韧带牵张复位, 须后纵韧带完整, 多数能使骨折在早期得到良好复位, 但伤椎高度恢复后中央塌陷处无骨质填充, 远期伤椎愈合骨质强度疏松, 形成空壳样椎体。固定则依赖于椎弓根钉支撑传导应力, 应力集中于上下椎弓根钉, 负荷大部分通过骨钉界面, 中间伤椎传导力较少, 形成悬挂效应, 易出现疲劳断裂、松动、脱落。所以术后内固定失败、远期椎体塌陷、矫正度丢失等情况发生率高[3,4]。

经伤椎置钉的优越性近年文献报道较多。卢厚微等[5]认为, a) 稳定性增加。经伤椎置钉后, 其轴向承载能力增加160%, 抗屈能力增加48%, 抗扭转能力增加38%。b) 改善螺钉应力分布。跨伤椎固定时全部弯矩由内固定承担, 而伤椎置钉后, 其上、下位螺钉所受弯矩为四钉固定的50%～70%, 34%～44%的弯矩通过脊柱传递, 使骨折椎体、相邻椎间盘及关节突直接固定, 不再漂浮。c) 有利于骨折块复位。伤椎置钉后以伤椎为支点推顶椎体后缘及两侧椎弓根, 有利于矫正骨折所形成的后凸畸形以及骨折椎的水平移位。d) 增加内固定系统的把持力。伤椎置钉后增加了固定点, 使连接棒变短, 为跨伤椎固定的1/2, 降低了传统四钉固定的“悬挂效应”, 减少了骨—金属界面应力, 整个内固定系统更加牢固, 减少了断钉断棒、螺钉拨出以及椎体高度丢失等问题。目前多数学者选择2枚钉固定伤椎, 但是对于严重的椎弓根爆裂骨折置钉时容易损伤脊髓神经根, 且把持力度不足;椎体爆裂骨折不重者, 单钉固定也可达到和2钉固定同样的效果, 所以作者多选择单钉固定, 另一侧行经椎弓根椎体内植骨。伤椎置钉的区域骨质应相对完整, 因椎体骨折多靠近上终板, 所以一般都是向下终板倾斜进钉, 同时椎弓根钉应较短, 约为正常椎弓根钉的80%, 体现“短、斜”二字。

对于合并脊髓神经不全损伤及潜在脊髓神经损伤患者, 椎管堵塞大于50%以上的严重中柱爆裂骨折, 作者选择压迫较重一侧行半椎板切除减压, 用“L”型脊柱滑刀或硬质神经剥离子, 顺椎管侧壁探查椎管前方, 推挤嵌压椎体后缘骨块, 使之直接复位、直接解压, 达到压实骨折椎体、扩大骨折平面椎管容量的目的。半椎板潜行减压, 减小损伤, 操作快捷, 省时省力, 可以达到充分减除脊髓压迫和扩大椎管的目的, 而且最大程度保留了脊柱后侧结构的完整性, 防止了全椎板减压后脊髓后方瘢痕形成压迫脊髓。但是如果脊髓是完全性损伤、有骨折并脱位严重、椎管占位很重者, 为了减压的彻底性, 应行全椎板减压。

周飞等[6]认为, 经后路椎弓根钉复位过程中, 依赖后纵韧带牵张力使骨折椎间接复位, 虽使伤椎高度恢复, 但挤压破坏的骨小梁不能随之复位, 导致伤椎体内空壳的形成。在骨愈合过程中, 空隙内血肿机化, 肉芽组织充填, 椎体力学强度下降, 导致内固定承受过大过久应力, 易造成内固定失败、椎体高度丢失, 所以有必要行椎体内填充植骨, 以恢复其强度。殷军等[7]用硫酸钙人工骨经椎弓根注入伤椎, 取得了良好效果。还有文献报道使用自体骨颗粒、同种异体骨和骨水泥作为伤椎填充材料, 各有优缺点[8]。作者用减压椎板所得的自体骨颗粒加入人工骨颗粒, 约0.2 cm大小, 作为填充材料, 植骨区域应选择在骨质较粉碎, 塌陷较重部位, 起到填充缺损、诱导成骨作用。植骨颗粒宜小, 经伤椎一侧椎弓根, 用漏斗形注入器植入椎体内, 一边植入, 一边压实, 一边退出, 一般不超过椎弓根部。一定要植入椎体内, 防止进入椎管压迫、刺激脊髓神经。

如同时将未减压侧椎板横突间打磨植骨, 可取得后外侧融合的效果。如对侧椎板间不行植骨融合, 则因为相邻椎间盘及椎间关节仍完整, 去除内固定后, 仍可以保留原有的脊柱运动单元, 减少了邻节段退变、运动功能丧失等固定并发症。

经伤椎置钉后路短节段固定, 半椎板减压、经椎弓根椎体植骨, 作者一般选择适应证为:a) 单椎体新鲜爆裂骨折, 单侧或双侧椎弓根完整。b) 脊柱失稳并脊髓神经不完全损伤。c) 椎管堵塞50%以上。然而作为个体病例, 该术式可以组合或分解应用, 灵活选择。术前应充分了解椎弓根结构的完整性, 预计伤椎置钉的角度及深度, 决定半椎板减压的侧别以及范围, 经椎弓根椎体植骨的侧别和植骨钉道的方向位置。测量伤椎及相邻椎体前缘高度、Cobb角、椎弓根间距、椎管堵塞率。术中行体位复位很重要, 仔细调整体位, 使伤椎达到初步复位。半椎板减压侧选择在压迫较重或神经症状较重一侧, 使用器械推挤骨折块复位时, 在椎管侧后方两神经根之间进入, 慢慢触刨突入椎管的骨折块, 推挤嵌击, 要严防打滑损伤脊髓神经。术后置负压引流管2根, 在棘突两侧分别引流, 量少于50 mL后拔管。第3天复查术后X线及CT, 行腰背肌肉锻炼, 2周后带支具下地活动。

参考文献

[1]陈建华, 毋崇岭, 王盛海, 等.经伤椎椎弓根置钉椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[M].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (9) :807.

[2]皮佑辉, 夏暴权, 陈穗生, 等.椎弓根钉固定结合伤椎自体骨椎体形成和横突间植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (11) :999.

[3]赵勤鹏, 郝定均, 贺宝荣, 等.经伤椎置钉辅以经伤椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (11) :1004-1005.

[4]潘建宏, 郭永良, 惠华, 等.经伤椎椎弓根椎体植骨短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27 (3) :237.

[5]卢厚微, 罗远明.伤椎置钉治疗胸腰椎单椎体爆裂骨折的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (5) :434-435.

[6]周飞, 周文玉, 于跃芹, 等.经伤椎一侧椎弓根通道椎体内植骨并对侧椎弓根置钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (4) :272.

[7]殷军, 李爱民, 王宁, 等.短节段加伤椎固定结合硫酸钙填充治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21 (7) :561-565.

椎板减压融合 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在科自2008年2月-2011年6月收治的退行性腰椎管狭窄患者109例, 男73例, 女36例, 年龄38～77岁, 平均 (59.2±3.3) 岁。病程7个月～19年, 平均 (5.2±1.3) 年, 患者均有腰痛伴下肢麻木胀痛症状, 其中单侧下肢痛97例, 双侧下肢痛12例, 71例伴有不同程度的间歇性跛行, 跛行间距50～700 m, 平均 (312±25) m。患者均行X线、CT、MRI检查确诊, 排除单纯腰椎间盘突出、单纯腰痛、腰椎或骨盆肿瘤等疾病。L4～5间隙55例, L5～S1间隙31例, 两个节段同时发病23例, 合并神经根管狭窄56例, 直腿抬高试验 (+) 59例, 棘突旁压痛伴放射或椎旁叩击征 (+) 42例, 腱反射减弱或消失14例。CT显示:椎间盘突出, 椎板增厚、黄韧带肥厚。MRI显示:椎间隙有缩窄、串珠样改变。随机将患者分为两组, 椎板开窗减压术治疗 (开窗组) 56例, 椎板切除减压术治疗 (切除组) 53例, 两组年龄、性别、症状、病变节段分布等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

患者术前均进行检查确定狭窄部位和程度。开窗组采用硬膜外麻醉, 俯卧位, 腹部悬空, 显露腰椎后正中, 以病变间隙为中心做一长约4～6 cm的切口, 依次切开皮肤至筋膜, 自棘突和椎板上剥离骶棘肌, 显露两侧椎板, 椎板拉钩牵开伤口, 核实定位开窗间隙。用棘突剪沿棘突基底部咬断, 保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜的连续性, 剥离器剥离黄韧带在上位椎板下的附着点, 咬除上位椎板直至暴露黄韧带上缘, 用骨凿凿除上位椎的部分下关节突, 暴露下位椎上关节突内缘, 并于黄韧带外咬除其内缘, 切除黄韧带, 咬除上下椎板和棘突基底部的内板, 使其形成直径为2～3 cm的骨窗, 开窗后根据狭窄范围扩大、分离神经根和椎管, 然后去除突出髓核及椎体后缘增生的骨赘, 减压神经根管, 使其有约0.5～1.0 cm的活动范围, 减压时要注意避免咬除整个关节突, 对伴有腰椎不稳的患者可行内固定加椎间植骨。减压后观察神经根活动度, 椎管静脉丛有无活动出血, 然后逐层缝合, 完成手术。

椎板切除减压术:患者硬膜外麻醉下俯卧位显露腰椎后正中, 剥离两侧骶棘肌, 显露一侧椎板, 根据狭窄节段将病变节段的棘突、椎板及大部分小关节切除, 不切断棘间和棘上韧带, 然后对神经根进行减压, 对合并椎间盘突出者一并切除椎间盘或凿除钙化的骨赘, 直至切除的组织缘与硬膜囊关系正常, 如狭窄节段长时, 可保留部分椎板, 避免棘突韧带复合结构下沉压迫硬膜囊。

1.3 术后处理

术后卧床休息, 抗生素3～5 d。根据情况鼓励患者进行床上功能锻炼, 1～1.5个月带腰围保护下地活动, 2个月后去除并加强腰背等肌群功能锻炼, 前3个月内避免长时间弯腰及扭腰, 3～6个月后逐步恢复体力活动, 术后随访6～18个月。

1.4 疗效评定标准

术后随访6～18个月, 按Macnab分级标准进行判定:术后间歇性跛行消失, 下肢肌力正常, 不影响正常工作和生活为优;术后间歇性跛行消失或明显好转, 但劳累后可有轻度腰腿痛, 不影响正常工作和生活为良;术后间歇性跛行改善, 仍有腰腿痛, 下肢肌力未恢复正常, 但较术前减轻为可;术后临床症状无改善为差。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件进行处理, 计量资料以 (x-±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效

患者均完成手术, 开窗组与切除组手术时间分别为 (96.8±10.2) min、 (104.5±9.7) min, 出血量分别为 (137.6±13.1) ml、 (141.4±16.2) ml, 住院时间分别为 (8.4±0.7) d、 (8.9±1.0) d, 两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。随访6～18个月, 按Macnab分级标准[3], 开窗组优31例, 良18例, 可7例, 差0例, 优良率为87.5%, 切除组优22例, 良16例, 可13例, 差2例, 优良率为71.7%。开窗组明显优于切除组 (P<0.05) 。开窗组间歇性跛行消失39例 (82.9%) , 切除组间歇性跛行消失31例 (70.5%) , 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。CT、MRI检查显示原有节段的狭窄椎管扩容满意。

2.2 并发症及不良反应

术后发生神经损伤1例, 下肢麻木疼痛3例, 经对症治疗后缓解, 无严重并发症发生。

3 讨论

腰椎管狭窄症是骨科临床上常见病、多发病, 也是中老年骨退行性变的主要表现之一。随着年龄的增长, 椎间盘髓核组织脱水变性[4], 使椎间盘厚度变薄, 椎间隙变窄, 再加上老年人骨质或纤维组织增生、肥厚, 脊柱失去原有的结构和形态, 椎管内有效容积减少, 椎体间活动度变大, 使患者椎管侧隐窝及神经根管发生程度不等的狭窄, 从而压迫神经根导致腰痛、肢体麻木、跛行症状的发生。目前, 减压术已被广泛认可, 国内许多学者也报道了减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的可行性[5], 可有效增加椎管腔内的容量, 达到对神经组织减压的目的。

开窗减压术可在清除引起狭窄因素的同时最大限度保留腰椎后部结构, 减少对腰椎稳定性的破坏, 也有效避免了椎板切除术后形成瘢痕和萎缩的椎旁肌肉神经对硬膜和神经根的刺激[6], 有效防止了腰椎的不稳和滑脱, 而且开窗减压术中用棘突剪咬断棘突基底部, 保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜的连续性, 从而有效防止了腰椎过度屈曲, 保留了腰椎后部张力带结构, 对维持腰椎的形态和稳定性具有重要作用;术中将突出髓核及椎体后缘增生的骨赘切除, 显著增大狭窄的椎管容积和神经管的活动范围。本组资料结果显示, 开窗组在术后随访中优良率明显优于切除组 (P<0.05) , 间歇性跛行症状消失例数也优于切除组 (P<0.05) , 提高了患者的生存质量, 近期疗效满意。手术时要严格掌握椎板开窗减压的适应证和时间, 确定开窗的范围, 以保持脊柱的稳定性, 手术时避免用力拉扯韧带和组织, 保留棘突韧带复合结构[7], 以免使脊柱产生后凸畸形。总之, 椎板开窗减压是治疗退行性腰椎管狭窄的有效术式, 近期疗效满意, 值得推广。

参考文献

[1]刘彦杰.腰椎后路全椎板切除减压椎体间植骨融合内固定术治疗退行性腰椎管狭窄症临床疗效观察[J].山东中医药大学, 2010, 30 (1) :1-5.

[2]陈学明, 漆建鑫, 罗平, 等.半椎板切除全椎管减压治疗退行性腰椎管狭窄症的效果观察[J].现代生物医学进展, 2011, 11 (15) :136-137.

[3]Matsumoto M, Hasecawa T, Ito M, et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in2007by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci, 2010, 15 (1) :92.

[4]李华, 曹贞国, 魏东.椎板减压术治疗退变性腰椎管狭窄症60例中远期疗效观察[J].海南医学, 2011, 23 (22) :329-330.

[5]黎应森, 黄炯锋, 王泽锦.退行性腰椎管狭窄症手术方式及选择探讨[J].中国当代医药, 2012, 5 (1) :67-68.

[6]许文.椎板开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察[J].中外健康文摘, 2011, 8 (27) :229.

椎板减压融合 篇5

1资料与方法

1.1一般资料胸腰椎骨折患者51例,男42例,女9例;年龄20～61岁。损伤部位:T115例,T129例,L116例,L213例,L34例,L1与L1同时骨折3例,L1与L3同时骨折1例。骨折类型:爆裂型38例,压缩型13例,其中骨折脱位9例。术前神经功能按ASIA分级:A级8例、B级5例、C级10例、D级12例、E级16例。内固定方式:采用的是RF、AF、CD、CF等内固定材料,所有病例均在伤后3 d内手术。

1.2治疗方法采用硬膜外麻醉后局部加强麻醉。患者俯卧于脊柱弓形手术架上,常规后路正中切口,暴露伤椎上下各一节段脊椎棘突及小关节,咬除一侧或双侧椎板及棘突根部,保留棘突、棘间韧带及棘上韧带,即椎板潜行减压,准确置入并安装好后路椎弓根内固定系统,撑开复位,然后用神经剥离子仔细分离硬脊膜,探查椎管前壁致压物,用特制的打入器将突出椎管的骨块压入或锤向椎体复位,缝合或固定好撕裂的后韧带骨结构,即重建后韧带骨结构,再取骨条行横突间、关节突间植骨。术后常规抗炎,1周内可行腰背肌功能锻炼,5周后可戴护腰下地活动。

2结果

本组病例随访3个月～3年,神经功能情况恢复较好,术后伤椎前后缘高度及Cobb角度缩小,无术后死亡病例。治疗前及治疗后随访的神经功能情况见表1,术后即刻及术后半年左右伤椎前后缘高度及Cobb角(平均)的变化情况见表2。至最后随时无断钉及弯钉,钉松动3例,无脊柱滑移。

3讨论

传统的椎板减压术以全椎板切除为常用方法,但后路全椎板切除对脊柱后柱损伤是毁灭性的,而脊柱后韧带骨结构对维护脊柱的稳定有重要的作用,后韧带骨结构的相对完整将明显增加脊柱的抗屈强度,提高屈腰时脊柱的稳定度,防止椎体前缘高度丢失[1,2]。笔者在手术中发现脊柱屈曲或爆裂骨折,后韧带骨结构或完整或损伤撕裂,如果再人为手术进行全椎板切除,三柱皆失稳,此时即便采取较牢固的内固定系统固定,对脊柱的稳定及早期的康复还是会有影响,容易造成内固定松动和脊柱滑移后凸。

所以,寻求一种既能充分减压,又最大限度的减少脊柱破坏程度,维护脊柱稳定的减压方法,显得非常重要。笔者所在医院采用保留棘突、棘上韧带及棘间韧带的方法,对其有损伤撕裂者予以缝合重建的椎板行潜行减压术,并不影响椎管的减压效果,而对脊柱稳定有非常重要的作用,可以从人体结构上起到减压内固定松动断裂的作用,有利于早期功能康复及减少后期并发症的发生。

不同的椎弓根钉内固定系统受力原理不同,操作也不一样,笔者采用的是RF、AF、CD、CF。短节段内固定系统固定节段少,可以最大限度保持脊柱的灵活性,较少干扰脊柱本身活动状态,不易发生平背综合征,避免了“医源性后凸”[3]。后路手术显露范围小,对伴有椎板骨折、硬膜囊破裂可以及时进行修补。手术时间短,出血少,操作方便,便于基层医院开展。

植骨融合是脊柱手术的重要组成部分,在坚强内固定的基础上,植骨融合是重建脊柱稳定的必要条件。椎弓根内固定系统仅在骨折早期起固定作用,支撑作用短暂,长期稳定依赖于椎体本身生物力学性能的重建,否则可因脊柱活动度的增加,应力集中,金属疲劳,导致螺钉松动和断裂[4]。因此,植骨融合应视为常规,采用伤椎相邻节段小关节突外侧及横突之间植骨。椎弓根内固定后未采用植骨1年内经CT发现术后骨缺损率100%。术后骨缺损发生由椎体松质骨特性确定,骨缺损可以愈合,但生长速度缓慢,故植骨融合是必要的,既重建了中、后柱稳定性,又防止了椎体塌陷的发生。

摘要：目的 评价胸腰椎爆裂性骨折椎板减压及脊柱后韧带骨结构的处理结果。方法 采用保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,经椎弓根内固定,横突间植骨,恢复脊柱的稳定性。结果 本组病例随访3个月～3年,无术后死亡病例。椎体前缘高度:术前平均压缩49%,术后恢复到92%。椎体后缘高度:术前平均85%,术后恢复到96%。Cobb角:术前平均25°,术后为6°。神经功能:8例A级,4例无改善,2例恢复为B级,另外2例恢复到C级和D级;余者晋升1～2级。结论 保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,经椎弓根内固定,横突间植骨,畸形矫正,神经功能有良好的恢复,脊柱的稳定性恢复良好。

关键词：后韧带骨结构,减压,固定

参考文献

[1]夏群,金鸿宾.脊髓损伤严重度评定标准研究进展.中华骨科杂志,1998,18(3):176-178.

[2]Weinstein JN,Spratt KF,Spergler D,et al.Spinal pedide fixation:reliability and validity of roentgengroam - based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine,1990,15(3):251 - 256.

[3]吕实川,苏伟,刘恩荣,等.脊髓内外减压治疗胸腰椎脊髓损伤(附111例报道).中华骨科杂志,1995,15(4):210-212.

椎板减压融合 篇6

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组资料全部来源于2005年9月至2007年8月来华容县中医院就诊的腰椎间盘突出症未行手术的患者, 共100例, 男59例, 女41例, 年龄分布在35~72岁, 病程1~10年。所有患者均经CT结合临床症状与体征确诊。将符合纳入标准的患者按就诊时间顺序编号, 采用随机数字表法分组, 分别将100例患者随机分配到CT引导臭氧消融术组 (观察组) 50例和椎板开窗减压术组 (对照组) 50例。将两组在年龄、性别、病程、病情等方面进行均衡性比较及分析, 以使两组之间具有齐同可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 CT引导下臭氧消融术

患者俯卧于CT扫描床上, 行下腰段椎间盘常规扫描, 确定病变椎间隙, 选定患侧或者症状较重侧棘突旁开7~10cm为表穿刺点并做标记。局部皮肤常规消毒铺巾, 待2%利多卡因穿刺点局麻成功后, 持用19~21G带针芯穿刺针, 按照设计好的进针点, 穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入椎间盘内, 使针尖位于椎间隙中央或后1/3处, 再次进行CT扫描, 以确定针尖到达预定位置, 抽取浓度为60μg/mL臭氧混合气体15~20mL, 匀速注入椎间盘内。再一次进行CT扫描, 以观察气体分布的情况并观察针尖位置及气体的分布, 然后将穿刺针尖退到椎间孔, 并且要确保未在蛛网膜下腔的情况下, 缓慢注入浓度为40μg/mL臭氧20mL, 稍后注入1mL复方倍他米松、2%利多卡因2mL局部封闭, 拔出穿刺针, 外敷创可贴。

术后处理:术后卧床休息3d, 8h后可在支具保护下下床活动, 给予脱水、抗生素预防感染3d。观察6d即可出院。

1.2.2 椎板开窗减压术

患者在侧卧位下行硬膜外麻醉后, 选俯卧位于手术台上, 常规手术消毒铺巾, 切口位置选定:选腰部后正中, 以病变椎间盘上位椎体棘突为中心, 长5~6cm为手术切口部位。依次切开皮肤、皮下组织及筋膜, 根据患者的具体情况 (突出椎间盘为单侧时剥一侧, 双侧或巨大中央型须剥离两侧) 从棘突和椎板上剥离骶棘肌, 咬除相邻椎板上下部分 (椎板下部咬除范围要大些) 。自上至下剥离切除黄韧带, 潜行咬除狭窄部分椎板的内壁, 根据狭窄范围可咬除关节突内侧半, 扩大神经根管。注意至少保留外侧半关节突, 避免咬除整个关节突。再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗范围或行半椎板切除。

术后处理:术后常规引流管接引流袋引流24~48h, 常规卧床休息2周, 静脉滴注地塞米松防治神经根水肿, 根据血常规检查应用抗生素4~5d, 给予甲钴胺营养神经。术后10左右拆线。15d可出院, 3个月后进行正常活动。

1.2.3 观察方法

对两组患者在手术后0.5、1、1.5、2年进行为其2年的电话随访, 以观察其疗效。采用Macnab标准功能评定法[4]和VAS评分法评定疗效[5]。采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析。资料比较统计方法:计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验。

2 结果

两组患者经两年随访, 均未出现严重并发症, 且疗效评分优良率都在80%以上, 两组病例均有1例复发患者, 具体结果见表1~表3。

3 讨论

随着现代科技的进步, 医学在进步, 人们的理念也在进步, 各种微创介入治疗手段也层出不穷。CT引导下臭氧消融术已经在世界各地广泛应用, 近年来国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展。在许多医院, 开窗减压术仍是腰椎间盘突出症治疗首选方案。因为椎板开窗减压术对周围组织创伤少, 减少了对腰椎结构的破坏, 有效维持了腰椎后柱结构的完整性、保持脊柱的稳定性。臭氧治疗椎间盘突出症是有两方面功效[6]:一是臭氧对椎间盘氧化髓核内蛋白多糖和髓核细胞, 使髓核结构遭到破坏, 髓核被氧化后体积缩小、固缩, 继而消除对神经根的压迫, 并且臭氧对周围其他组织和结构几乎无损伤;二是臭氧具有消炎镇痛的功效。其优点是见效较快、疗效确定、操作简单, 并且安全可靠又经济。

本研究中, 从表1、表2可知观察组与对照组在长期和短期疗效优良率上无差异无统计学意义 (P>0.05) 。由表3可知, 观察组与对照组对于患者的选择统计学上无显著性差异 (P>0.05) , 两组复发率基本持平。从住院时间分析, 观察组明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组病例在出院时以及两年后的随访的平均VAS评分两组间无显著性差异, 并且较手术前VAS评分平均值均下降3分以上, 患者前后对照有显著性差异 (P<0.05) 。笔者认为, CT引导下臭氧消融术与椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效上相当, 但手术的安全性、创伤、并发症等均是椎板开窗减压术治无法比拟的。

所以, CT引导下臭氧消融术是新时代快捷、简便、临床效果良好的治疗腰椎间盘突出症的手术方式, 有较高的临床实用价值, 值得临床推广。

参考文献

[1]董杨.新编腰椎间盘突出症防治问答[M].上海:上海交通大学出版社, 2007:26.

[2]徐永强.经皮穿刺腰椎间盘髓核臭氧消融术162例远期疗效[J].徐州医学院学报, 2007, 27 (7) :477-479.

[3]王明友, 胡效坤.CT引导下臭氧消融术治疗椎间盘突出症的临床应用[J].中国临床医学影像杂志, 2008, 19 (11) :827-828.

[4]Macnab I.Negative disc exploration;an analysis of the causes of nerve-root involvement in68patient[J].J Bone Joint Surg[Am], 1971, 53 (5) :891-903.

[5]金大地.脊柱椎间关节成形术[M].北京:科学技术出版社, 2004:78-79.

椎板减压融合 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫患者22例,男14例,女8例,年龄(16～48)岁,平均38.6岁。高处坠落伤13例,车祸伤6例,重物砸伤3例。按Denis[6]均为爆裂骨折,其中A型4例,B型14例,C型1例,D型2例,均为单节段骨折,其中L110例,L28例,L33例,L41例。脊髓功能按Frankel分级,B级6例,C级4例,D级11例。

1.2 影像学资料

所有患者术前均行以伤椎为中心脊柱正侧位X线片,并行CT或MRI检查,全部患者术前伤椎前缘高度为22%～70%,平均42.6%;后凸Cobb角14°～49°,平均32.6°;所有病例CT或MRI均示椎体后缘不完整,向后移位压迫硬膜囊或马尾神经,伤椎椎管正中矢状径42%～61%,平均48%。

1.3 手术方法

手术均在全麻下进行,取俯卧位,胸腰段略过伸,以伤椎为中心,后正中切口,充分暴露伤椎及其上下各两个椎体的椎板、小关节突,在移动X光机透视下,按人字脊定点法在伤椎上下各两个椎体各植入两枚型号相当的椎弓根Ⅱ型钉,撑开至伤椎高度及脊柱序列恢复正常后固定,切除椎板减压,探查椎管,用弧形骨刀将伤椎前缘突出骨块直接锤顶复位,视情况经伤椎一侧椎弓根用探针将终板撬拨复位,所有病例均经伤椎一侧椎弓根植入减压下来的椎板骨粒或混合人工骨的椎板骨粒。切口冲洗,彻底止血,留置负压引流后逐层缝合。术后常规静点抗生素、脱水剂和激素,卧床一周后于硬性支具保护下下地活动。

1.4 术后随访

所有患者术后常规定期行正侧位X线及CT检查,观察骨折椎体前缘高度、伤椎Cobb角、内固定情况及神经功能恢复情况。

1.5 统计分析

计量资料采用t检验,技术资料采用卡方检验或秩和检验。

2 结果

术中定位准确,未出现螺钉进入椎管情况,手术时间(100～150)分钟,平均135分钟,术中出血量(300～800)ml,平均470 ml。22例患者手术伤口均I/甲愈合,无伤口感染、脑脊液漏及神经损伤的并发症,21例患者获得随访,随访时间(7～12)个月,平均10.5个月,术后三天X线检查示伤椎平均前缘高度恢复至97.1%,伤椎平均Cobb角恢复至3.5。,CT示伤椎周边骨皮质完整,椎管狭窄解除,植骨位置良好,)伤椎椎管平均正中矢状径恢复至94%,均较术前有明显那改善(P<0.05),患者神经功能较术前有所恢复,无一例椎弓根螺钉松动、断裂、内固定失败等并发症发生。

3讨论

在脊柱损伤中,腰椎是最常见的受伤部位之一,伤椎后缘骨块对脊髓或马尾神经的损伤是腰椎爆裂骨折最严重的危害[7],神经损伤的类型因伤椎节段及相应水平椎管大小和内容物的不同而不同[8],第一腰椎爆裂骨折主要累及脊髓圆锥,第二腰椎及其以下椎体爆裂骨折主要累及马尾神经。关于圣经损伤的机制及手术治疗的方式尚有很大争议,但手术的目的非常明确,就是恢复记住正常解剖序列及生物力学稳定性,彻底解除椎管狭窄,促进神经功能恢复,因此术式的选择应尽可能满足以上要求[9]。

腰椎爆裂骨折后路椎弓根螺钉固定术操作简单,创伤小,可提供三维矫正和坚强内固定,在临床上广泛应用[10],但单纯使用这种术式又出现迟发后凸畸形及内固定物断裂的危险;前路手术减压彻底,但只固定一侧,缺乏对称性,且不是“三柱”固定;前后联合手术效果好,但对患者创伤太大,应慎重考虑。我们采用后路椎板减压椎弓根螺钉固定加伤椎后缘突出骨块直接锤顶复位,减压彻底,固定牢固,起到了前后联合的作用,但避免了前后联合的缺点。

脊柱的长期稳定有赖于椎体自身生物稳定性的重建,任何坚强的内固定都只能起到临时辅助作用,为脊柱骨折愈合提供条件,虽然椎弓根螺钉系统可以早期恢复椎体高度,但骨小梁支架结构已破坏,伤椎高度恢复时不能同时恢复原有的的骨架结构,因此形成不具备正常承重能力的“蛋壳样”椎体[11],术后长期负重易导致椎体再次塌陷,使应力集中于内固定物上,造成断钉、断棒等严重不良后果[12],经伤椎椎弓根植骨可填补追体内空洞,增加椎体内骨含量,提高椎体抗压能力,避免术后椎体高度丢失及应力集中所致的内固定物松动、断裂。

Oner等[13]对胸腰椎骨折的相邻椎间盘进行MRI分析发现,大部分椎间盘并未被破坏,而是由于终板骨折使椎间盘陷入椎体,Rudig等[14]的研究也发现胸腰椎骨折相邻的椎间盘即使髓核组织发生破坏后也很少发生退变,因此均不主张摘除骨折椎体相邻的椎间盘。我们在多例手术中通过椎弓根用探针向头尾两侧将终板撬拨复位,可以辅助椎体恢复形态,同时行椎弓根植骨,不但消除了植骨不愈合因素,而且重建了椎体高度,增加了记住前中柱的抗压能力。