颈脊髓减压术（精选6篇）
颈脊髓减压术 篇1
随着人口老龄化的出现, 脊椎退变性疾病逐渐增多, 颈椎管狭窄需手术患者病例数也逐年上涨, 在医疗技术飞速发展的今天, 越来越多的医院相继开展了颈脊髓减压手术。由于种种原因, 其相关手术并发症仍屡见不鲜, 其中最严重的并发症为颈脊髓损伤[1,2], 如何采用有效的办法避免其发生是每一位骨科医师都希望掌握的技术。自1998年2月至2012年8月我院共行颈脊髓减压、 (植骨) 内固定手术2056例, 其中出现颈脊髓损伤12例, 同期收住其它家医院转来需二次手术减压的脊髓损伤患者4例。对这些患者的整个治疗过程及预后进行回顾性分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共16例, 男11例, 女5例;年龄35~67岁, 平均56.5岁。入选患者均合并颈椎管狭窄症, 术前脊髓压迫症状明显但无截瘫症状, 手术适应症明确, 术后或恢复过程中发现较术前脊髓压迫症状加重 (感觉障碍平面上升、肌无力症状加重) , 并行MRI确诊存在医源性脊髓压迫征象而确立脊髓再损伤诊断。其中行前路槽式减压植骨融合内固定13例, 后路全椎板减压植骨内固定2例, 后路单开门减压植骨内固定1例。表现为术中一过性颈脊髓损伤7例, 术后发生缺血再灌注损伤2例, 植骨块压迫脊髓3例, 迟发性、急性血肿压迫各1例, 植骨块部分滑脱、钢板翘起致颈椎反曲畸形脊髓压迫2例。
1.2 治疗方法
对于术中一过性颈脊髓损伤及术后发生缺血再灌注损伤的患者, 发现后立即给与大剂量甲基强的松龙1000mg冲击, 术后常规应用脱水、抗氧自由基、扩血管药物及神经营养药物;对于有明确脊髓压迫的患者及时行二次减压手术并重新固定, 术中应用冰盐水冲洗30min, 术后安脊髓损伤治疗原则给以对症治疗。
2 结果
术中一过性颈脊髓损伤的7例患者术后2周左右均完全恢复;缺血再灌注损伤的2例患者均为严重颈椎管狭窄病例, 术前已行走不稳, 四肢病理征阳性, 术后全麻清醒, 患者四肢活动功能和术前基本一致, 术后3~6h出现渐进加重的四肢无力, 立即应用激素冲击治疗, 2周后1例恢复到术前状态, 1例肌力恢复, 但出现四肢肌张力增高, 刺激后肌痉挛频发;骨块或血肿压迫需手术减压的7例患者, 二次手术减压后自觉躯体原有的沉困、压迫或束带感缓解明显, 四肢瘫症状恢复缓慢, 按照Frankel分级进行评定, 术后2周出院时4例由B级恢复到C级3例、D级1例, 3例由C级恢复到D级2例、E级1例。术后第3个月随访时术前Frankel分级为B级的4例患者恢复到C级1例, D级1, E2例;术前为C级的3例患者均恢复到E级。术后1年随访:术中一过性颈脊髓损伤及术后发生缺血再灌注损伤的9例患者均为E级, 但缺血再灌注损伤患者1例仍肌张力较高, 活动受限, 易出现肌痉挛。再手术的7例患者恢复到E级5例, D级2例。
3 讨论
颈椎管狭窄症患者, 在正常情况下只要术前没有出现瘫痪, 行椎管减压手术后患者一般均有良好的脊髓功能恢复, 但由于种种原因, 如果术中或术后出现脊髓压迫或血循环障碍, 则会导致脊髓功能的再次损伤, 该并发症的出现如果处理不当就会造成灾难性的后果。因此, 术中防止损伤, 术后一旦发现异常立即处理解决压迫, 挽救受伤的脊髓, 防止神经细胞凋亡, 从而避免或降低灾难性并发症的发生。根据我们遇到的这些病例, 回顾性分析其治疗及预后, 现总结如下几点。
3.1
术中操作不当, 脊髓受器械骚扰、挤压、牵拉, 是造成脊髓一过性损伤的常见原因, 其发生率占整个脊髓损伤患者的7/16 (43.75%) , 占同期行脊柱脊髓手术患者的7/2056 (0.34%) .分析原因主要是: (1) 术中视野不清, 切除椎体或椎间盘时枪状咬骨钳插入过深挤压脊髓前侧, 或后纵韧带增厚骨化与硬脊膜粘连紧密, 切除时反复搔刮, 使脊髓受挤压; (2) 术中椎体或静脉丛出血, 止血时慌张, 使脊髓受压。 (3) 行前路手术脊髓减压后植骨时我们常常用锤子通过錾子锤击植入骨块, 如果植骨块过大, 锤击用力较大, 可能引起脊髓震荡伤。解决办法是: (1) 手术视野清楚, 直视下看着硬膜进行减压, 咬除椎体椎体及后方骨赘时用Casper撑开器撑开, 使后纵韧带处于紧张状态, 先切除骨性组织, 扩大椎管, 至后纵韧带两侧薄弱区时用神经剥离子纵行钩入, 提拉状态下向上下左右分离硬脊膜, 然后再切除增厚的后纵韧带, 如果后纵韧带骨化并与硬膜粘连紧密, 可以使之漂浮起来, 只要无束带压迫可以不完全切除[3]。 (2) 遇到椎前静脉丛或后纵韧带上血管出血时不要惊慌, 应快速用吸引器吸净出血, 找到出血点, 用双极电烧止血或用明胶海绵压迫, 要推移明胶海绵压到椎体侧壁上, 不要压到脊髓上, 这样才能达到止血目的。 (3) 减压区与植骨块要基本匹配, 植骨块只能比减压区大0.5～1mm, 植骨时用锤子轻轻敲击即可进入, 然后松Casper撑开器并适当加压, 植骨块就会被牢牢卡住。 (4) 进行椎管减压时, 应仔细操作, 刮匙及超薄椎板咬骨钳要两手握持平稳, 紧贴椎体后缘操作, 不能向后顶压脊髓。另外, 助手及参观者与术者保持一定距离, 以免碰撞术者身体累及脊髓[3,4]。
3.2 术中内置物安放不当直接造成脊髓的压迫。
常见的是植骨块陷入过深, 或高度过大, 螺钉过长, 顶压脊髓造成损伤。解决办法是:置入植骨块时要一点一点轻轻用锤子击入, 不能用力向后塞, 防止滑脱;植骨块深度 (钛网直径) 一般做到1.5cm以下, 要低于上下正常椎体矢状径3~5mm;选择螺钉使用14mm的固定钉即可。
3.3 术后血肿压迫。
术中止血不彻底, 存在活动性出血是造成术后血肿压迫的主要原因, 本组2例患者术后出现植骨块后方血肿形成压迫脊髓, 1例在术后3h出现渐进加重的由肢体远端向近端发展的截瘫症状, 1例出现在术后6h, 均为前路手术患者, 行MRI检查明确诊断后立即再次原切口入路行血肿清除术, 术中探查未发现明确的出血灶, 但创面有点状渗血。分析原因可能为术中止血不彻底, 术后靠血肿压力止血, 当患者搬动、咳嗽、用力大小便等腹压增高因素存在或由于疼痛等血压升高时, 出血会进一步增多, 最后形成较大有张力血肿压迫脊髓引起症状。因此手术结束后必须详细检查, 确定无活动性出血才可关闭伤口, 植骨块与减压槽侧壁上应保留引流孔, 一旦有渗血能自动流出而不形成张力, 术后如有血肿压迫脊髓征象应立即手术, 不可消极观察, 期望应用脱水、止血治疗来控制。
3.4 术后出现缺血再灌注损伤。
严重的颈椎管狭窄症患者, 由于脊髓长期处于受压状态, 血供差, 充分减压后, 血供短时间恢复, 造成脊髓瞬时充血, 细胞活性提高, 氧自由基释放增加, 使细胞水肿加剧, 从而导致脊髓功能进一步下降, 称为脊髓再灌注损伤[5]。本组术后发生缺血再灌注损伤2例, 均为严重颈椎管狭窄症患者后路长节段全椎板切除椎管减压, 术后麻醉清醒后患者自觉全身轻松, 四肢活动正常, 约3h后出现渐进性的由下肢向上肢的运动感觉障碍, 且进展较快, 行MRI检查排除术后血肿、骨块等机械因素引起的脊髓压迫, 表现为明显的脊髓增粗肿大, 髓内可有点状高信号影而确诊。其预防治疗措施是: (1) 术前预防性应用抗氧自由基药物; (2) 手术时减压动作轻柔缓慢, 不快速减压, 不突然的“大掀盖式”减压; (3) 减压开始就用大剂量甲强龙 (MP) 1000mg冲击, 稳定溶酶体膜, 减少氧自由基释放, 防止细胞水肿; (4) 术后一旦发现有脊髓缺血再灌注损伤征象, 就立即应用大剂量甲强龙 (MP) 冲击治疗、同时应用抗炎、脱水及神经营养药物。MP使用方法[6]:第1小时内按30mg/kg, 15min滴完, 生理盐水维持至1h, 后23h按5.4mg/kg.h, 持续静脉滴注。同时应用20%甘露醇125mL, 3~4次/d, 单唾液酸四己糖圣经节苷脂100mg, 1次/d, 维生素C 4g/d, 依达拉奉120mg/d, 连续应用5d, 同时辅以理疗和针炙等。
3.5 术后搬运不当或护理失误造成内置物的移位压迫脊髓。
颈椎管前路减压术后, 颈椎稳定性丧失, 植骨融合带锁钢板内固定后只起到临时的初始稳定性作用, 其抗压、抗旋转、抗剪切力弱, 而对后伸时起的张力带作用稍强, 特别是两间隙以上或长节段开槽减压者, 其颈椎稳定性更差[7], 当搬抬患者头部, 使颈部过屈时, 容易使钢板翘起, 退钉、植骨块脱出, 颈椎反曲畸形, 形成折角而造成脊髓二次受压;本组出现2例这样患者, 均为前路切除2椎体3间盘椎管减压患者, 术后家属护理时搬着患者枕部坐起造成。预防措施是:术中确保固定螺钉都在椎体内, 术后带颈托外固定, 严格制动, 不能搬抬患者的头部使颈椎过屈, 坐起时以托患者肩背部为主, 保持直线翻身, 定期复查X线照片, 植骨块骨性愈合后方可活动。
参考文献
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颈脊髓减压术 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2002年6月至2006年10月手术治疗脊髓型颈椎病48 例, 男31 例, 女17 例;年龄34～74 岁, 平均54.7 岁。病程7个月～15年。所有病例均有不同程度的颈痛, 肢体的肌力减退和活动障碍。
1.2 手术方法
前路颈椎间盘切除或椎体次全切除加自体髂骨植骨加钢板内固定 (ORION钢板或ZEPHIR钢板) 。
1.3 结果
本组采用Odom′s临床疗效评定, 48 例中39 例得到随访, 优良率达80%以上, 本组无一例发生严重并发症, 5 例术后发生咽喉疼痛、吞咽困难, 3 例短暂声音嘶哑, 经过对症处理10 d内缓解。
2 康复护理
2.1 心理康复指导
心理康复对机体的功能康复有积极的作用, 而机体的功能康复为心理康复奠定了基础。脊髓型颈椎病因进行性肢体活动功能障碍和其他症状加重, 保守治疗效果不显著, 病程长, 而且病人对该手术了解甚少, 又由于脊柱外科手术的复杂程度较高, 危险性较大, 病人会产生各种各样的情绪反应, 对手术的担心和术后恢复期望程度也不尽相同, 大多心情紧张、焦虑。我们利用自己掌握的知识, 根据病人的具体情况, 如性别、年龄、文化程度等, 用病人能理解的语言, 耐心向病人介绍该疾病的病因、治疗过程、成功病例以及注意事项, 安排好需要的费用, 说明发挥自身潜能的重要意义, 使患者保持最佳心理状态, 达到心理康复与功能康复的充分协调。
2.2 术前康复护理
2.2.1 术中体位及术后卧位训练 a) 训练术中卧位:患者仰卧位, 肩部垫枕, 使颈部呈后伸位并制动, 直至能坚持1～2 h;b) 训练术后卧位:仰卧位时枕不宜过高, 侧卧位时头可略抬高, 使颈与躯干保持一条直线不向任何方向偏离, 并教会其翻身的方法;c) 训练卧位大小便, 以防术后因不习惯造成尿潴留和便秘。
2.2.2 气管食管牵拉训练 用一侧手四指将气管食管向非手术切口侧牵拉, 另一手协助推移, 牵拉要使气管食管过正中线, 牵拉的时间每次10～20 min, 逐渐增加至能耐受20～40 min, 而且不发生呛咳。一般在术前3～5 d开始训练, 注意不要过于用劲以免造成喉头水肿、疼痛, 同时要禁烟, 做好口腔护理, 不吃刺激性食物, 以防术中呛咳。
2.2.3 评估四肢肌力、感觉异常的平面、有无括约肌功能障碍及其他症状, 并记录, 为术后对比提供依据。
2.3 术后康复护理
2.3.1 呼吸道康复护理
颈椎前路手术中只有将气管、食管牵向切口对侧才能暴露椎体, 而长时间受牵拉会造成气管、食管水肿, 呼吸道分泌物增加, 同时术中对脊髓的刺激也可使脊髓和神经水肿, 呼吸肌麻痹以及术后切口疼痛或出血压迫等原因皆可使喉头水肿、痰液堆积、气管受压, 随时可导致呼吸阻塞, 引起呼吸困难、窒息、甚至死亡。故保持呼吸道通畅是护理工作中最关键的一步。a) 吸氧。术后立即面罩或鼻塞吸氧, 用多功能监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。待患者全麻完全清醒后鼓励咳嗽排痰, 向患者及家属讲清咳痰的重要性, 以得到积极配合。b) 呼吸功能锻炼。加强营养的同时, 协助病人呼吸功能锻炼, 指导病人做有效咳嗽, 练习腹式呼吸。咳嗽方法:咳嗽时将腹肌收缩, 腹壁内缩, 一次吸气, 连咳三声停止, 缩唇时将余气尽量呼尽。腹式呼吸方法:全身肌肉放松, 静息呼吸, 经鼻吸气, 从口呼出, 吸呼气要缓、细、均匀。呼气时, 可见上腹部鼓起, 吸气时内收, 而胸廓保持最少活动幅度或不动, 每天3次, 每次10～15 min, 熟练后增加次数和时间。这样训练可使肺通气量增加, 有助于气体交换, 改善全身氧供应情况[1]。c) 术中对食管、气管的刺激, 使病人常有喉头水肿、吞咽困难, 这样进食尤其是老人极易发生误吸, 加上喉上神经损伤也是前路手术常见的并发症之一, 其损伤表现为进食特别是饮水时容易发生呛咳, 因此术后应以半流食为主, 慢慢吞咽, 以防呛咳、窒息[2]。
2.3.2 术后特殊体位的护理
术后卧床休息, 颈部制动, 可用颈围护颈, 按术前训练的方法指导卧位及翻身。
2.3.3 切口引流护理
经常巡视、观察创口渗血情况, 注意切口周围有无肿胀, 一旦发现血肿压迫, 立即通知医生拆除颈部缝线, 清除血肿。所有患者均放置负压引流, 注意观察引流液的量、颜色、性质, 保持引流通畅。若发现引流液较清澈或为淡红色液体, 需高度怀疑脑脊液漏, 此时应将切口负压引流改为普通引流, 并去枕平卧, 观察患者有无头晕、头痛症状, 并立即通知当班医生处理[3]。
2.3.4 吞咽与进食
一般术后6 h开始给予半流质饮食, 药物应研碎, 逐步过度给予普食。对于一过性咽喉痛、吞咽困难者, 给予雾化吸入、消炎止痛等处理, 予以流食少量多餐或适当的静脉营养支持。
2.3.5 大小便护理
无括约肌功能障碍者大多能自行排尿, 术后尿潴留者, 给予持续导尿, 便秘者要调节饮食结构, 必要时给予缓泻剂。
2.3.6 休息与活动
若病情稳定, 术后24 h可在颈托保护下半卧位或坐位, 以减少颈部水肿、出血, 改善呼吸, 有利进食, 72 h后可下床活动。
2.3.7 神经系统评估
术后要全面、认真、详细、精确的评估神经系统, 严密观察病人四肢感觉及运动情况。观察的方法:a) 触摸病人四肢, 让病人活动双手双脚, 检查其四肢的感觉及运动是否存在;b) 留置尿管者, 牵拉尿管检查其膀胱是否有感觉。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应的髓节, 造成四肢及膀胱感觉、运动的不同障碍, 甚至全部丧失。对术后有排尿障碍的患者, 排除因卧床、使用导尿管、麻醉剂引起的因素外, 考虑相应的神经损伤, 立即报告医生, 并做及时处理。
2.3.8 预防可预见性并发症
a) 防止泌尿系统感染结石, 鼓励病人多饮水, 留置尿管者, 保持尿管引流通畅, 尿袋低于膀胱区, 保持尿道口清洁。b) 压疮的预防, 卧气垫床, 避免皮肤长时间受压, 及时处理大小便, 保持床单清洁、干燥、平整无碎屑, 皮肤清洁干燥。
2.3.9 障碍肢体的功能锻炼及护理
术后肢体功能锻炼旨在增强肌力, 提高活动力, 调整活动的协调性, 改善全身机体状态。a) 评估术后肢体的肌力、感觉运动能力改善情况, 根据存在的问题进行护理诊断, 制定功能锻炼计划;b) 手功能锻炼。脊髓型颈椎病脊髓受压损害后, 可造成脊髓病手 (指间肌麻痹, 致手指并拢及握拳障碍) [4], 因此主要锻炼手的捏与握的功能。方法有: (a) 拇指对指练习; (b) 手握拳然后用力伸指; (c) 分指练习外展内收, 用手指夹纸; (d) 揉转石球或核桃; (e) 捏橡皮球或拧毛巾。以上方法每日可练习3～4次, 每次20～30 min;c) 步行锻炼。病情许可可早日下床活动, 但须专人看护, 活动量以不疲劳为度。
2.4 出院康复指导
a) 术后颈围护颈3个月, 防止颈部过度活动;b) 继续手功能锻炼, 方法同术后, 并做四肢、颈部按摩, 进一步进行较精确的活动训练, 如写字、做针线活、织毛线等;c) 保持正确的姿势, 伏案时间长, 每隔2 h活动颈部1次;d) 睡眠时枕头高低适宜, 颈肩要防止着凉;e) 术后颈椎植骨块临床愈合后, 开始进行颈部功能锻炼。方法: (a) 颈部左右前后旋转, 旋转时颈部肌肉必须在紧张的状态下进行, 不宜过于松弛[5], 每天15～30 min; (b) 用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右, 头手对抗, 每次10 min, 每天3次。
3 结 论
脊髓型颈椎病围手术期的康复护理较一般护理更加广泛, 既包括使疾病减轻或痊愈的护理, 还包括对患者机体功能的重建护理。本组手术治疗患者术后情况表明, 患者的心理康复与躯体康复同样重要。强化训练患者术前、术中、术后的体位和手术耐受能力及术后活动能力, 积极预防了并发症, 提高了生活质量, 是康复护理的重要内容。我们认为, 康复护理必须贯穿整个围手术期, 忽略任何一个环节均可影响其康复效果。
参考文献
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颈脊髓减压术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共29 例, 男20 例, 女9 例;年龄38~63 岁, 平均52 岁。病变累及单一节段10 例, 其中C3~4 2 例, C4~5 3 例, C5~6 5 例;累及2个节段17 例, 其中C3~4、C4~5 3 例;C4~5、C5~6 9 例, C5~6、C6~7 5 例, 累及3个节段2 例, 均为C3~4、C4~5、C5~6节段。发病时间4个月~28年, 平均6.5年。9 例有明显外伤史, 16 例与职业有关, 其中驾驶员9 例, 会计7 例。按日本骨科学会制定的颈椎病疗效评定标准 (JOA评分法) 评分为7~12分, 平均9.2分。
1.2 影像学检查
本组所有病例均行正、侧、斜位, 过伸过屈位X线片和MRI检查, 19 例行CT检查。全部病例颈椎生理前凸均减小或消失, 3 例呈现反屈。21 例椎体后缘增生, 骨赘压迫脊髓或神经根。18 例椎间盘明显变性突出, 节段性压迫脊髓, 呈串珠样改变, 7 例后纵韧带骨化。9 例钩椎关节增生显著, 椎间隙变窄, 椎管相对狭窄, 4 例合并有颈椎不稳。
1.3 手术要点
本组均选用气管插管静脉复合麻醉, 患者取仰卧位, 肩下垫一薄枕, 头后伸15°~20°。经右侧颈前横切口或斜切口, 沿胸锁乳突肌及颈动脉鞘内缘、气管食管外缘逐渐进入达椎前筋膜后, C型臂X线机下定位确定病变间隙, 电刀切开病变间隙前纵韧带和前方纤维杯, 彻底摘除或刮除变性的间盘组织、上下软骨板和后方纤维环, 在椎间开槽或行椎体次全切除 (多节段患者) 。用Caspar撑开器撑开病变间隙, 直视下用刮匙和0号或1号椎板咬骨钳清除椎体后缘增生的骨赘和残余纤维环碎屑。后纵韧带切断后尽量给予清除, 若伴有后纵韧带骨化, 操作应轻柔、谨慎, 以免损伤脊髓, 可将其四周切断让其漂浮, 解除脊髓压迫。上下椎体后缘及侧方潜行减压, 去除增生的钩椎关节。用生理盐水冲洗病变间隙后, 测量间隙或骨槽大小, 取相应大小 (较骨槽大约1~1.5 mm) 带三面皮质骨的自体髂骨植入。轻轻叩击, 使其牢固植于病变间隙或骨槽中, 距椎体前缘约2 mm。然后用AO钛板系统固定, C型臂X线机透视见钛板及螺钉位置理想后冲洗切口并置负压引流管, 逐层关闭切口。
1.4 术后处理
术后24~48 h拔除切口引流管, 3~6 d下地活动, 佩戴颈围或支架2~3个月, 每月复查1次。
2 结 果
手术时间50~140 min、平均80 min;术中出血约40~100 mL, 平均70 mL;切口均一期愈合, 住院时间7~20 d, 平均11 d;1 例发生一过性声音嘶哑, 对症处理后痊愈。全组均获得随访, 随访时间为6~38个月, 平均13个月。椎间骨性融合起始时间2.5~4个月, 平均2.8个月。仅2 例发生椎体塌陷, 间隙变窄, 高度轻度丢失, 延长支架固定时间, 5个月后复查, 椎间隙已骨性融合, 颈椎稳定。术后无感染、脑脊液漏、断钉及内固定松动等并发症。按JOA评分, 术后12~16分, 平均14.6分, 优16 例, 良10 例, 好转3 例, 优良率达90%。
3 讨 论
颈椎病是严重的颈椎退变性疾病。颈椎椎间关节因长期承载各种应力负荷而发生退变, 椎间盘变性突出, 椎间隙高度丢失, 后纵韧带及黄韧带增生肥厚甚至钙化, 椎体后缘、构椎关节及小关节突骨赘形成, 导致椎管矢状径减小、椎管狭窄。这些病变刺激或压迫神经根、脊髓或血管及相关组织, 从而引起与之相关的临床症状和体征。脊髓前动脉提供脊髓65%~70%的血供, 如脊髓前压迫进行性加重, 则通过脊髓前动脉终末支供应脊髓的血供可能被中断[1]。长期血供障碍, 使局部缺血、脊髓脱髓鞘及轴浆流动中断, 神经细胞受损, 导致一系列临床表现和体征。脊髓型颈椎病就是这些退变增生突出的组织刺激和/或压迫脊髓而引起。
过去认为脊髓型颈椎病只有在发生以下情况才去考虑手术治疗。a) 轻度脊髓压迫症状, 经短期保守治疗无效;b) 有急性进行性脊髓压迫症状, 经脊髓造影或CT、MRI证实者;c) 进行性脊髓受压症状突然加重者[2]。随着脊髓型颈椎病基础研究的深入、影像学技术的发展、材料工艺改进、临床经验的积累和手术技术提高, 人们对脊髓型颈椎病发生、发展及临床病理表现有了更为深刻而广泛的认识, 治疗观念也发生了很大转变, 通常认为一旦确诊应尽早手术治疗。早在19世纪50年代已开展了经颈前路手术治疗颈椎病, 主要是通过摘除变性突出的椎间盘组织, 解除对脊髓的压迫, 行椎间植骨融合稳定颈椎达到治疗效果。但那时因认识条件和技术条件所限, 无法完全彻底切除病变组织以达到充分减压, 且术后植骨块容易发生松动、脱出, 植骨不融合而形成假关节, 导致颈椎稳定性差, 反而加速了颈椎退变, 远期效果差而不为人们推崇。王松刚等[3]在400 例颈椎前路未用钢板内固定患者中发现植骨块脱出率为0.75%。现在人们发现椎间盘变化突出只是颈椎病的表现之一, 更重要的是颈椎后缘、钩椎关节、关节囊、关节突的增生和骨赘形成, 以及黄韧带和后纵韧带增生、肥厚骨化, 压迫脊髓、神经根或椎动脉而引起相应症状, 是退变的结果。故仅摘除椎间盘植骨融合是不够的, 必须行椎间骨性减压术, 彻底清除增生、骨化的组织, 扩大椎管矢状径, 彻底解除压迫, 效果方佳。单纯植骨骨不连发生率为12%~20%, 多节段则高达33%[4]。陈德玉等[5]总结了29 例颈椎病前路减压术后再手术的原因, 主要有:a) 术式选择不当;b) 致压物清除不彻底, 减压不充分;c) 新的致压物形成, 并指出下位椎体上缘骨赘常因技术操作不便遗留太多, 导致减压不充分。张涛等[6]将显微外科技术与传统的颈前路经椎间隙减压融合技术相结合用于治疗颈椎病, 通过提供充分照明、放大视野来弥补肉眼下的不足, 以达到彻底减压。术中应切除增生骨化的后纵韧带, 可明显提高疗效。王新伟等[7]采用自制的后纵韧带切除钩及超薄枪钳, 使其操作更简便、安全、有效。对骨化严重, 黏连紧密, 强行切除易损伤脊膜或脊髓等组织而引起各种并发症者, 可将其四周切断, 让其漂浮。
广泛减压后, 单纯依靠骨移植物融合手术, 不仅术后需要长时间颈部制动, 而且部分植骨会发生吸收、塌陷, 从而引发椎间隙变窄, 颈椎高度丢失, 椎间不稳, 假关节形成, 反而会加速退变, 导致症状复发。于是, 获得牢固的稳定性和良好的骨性融合是病灶彻底清除术后人们追求的目标。颈椎前路钛板固定, 在直视下操作, 简便, 快捷, 损伤轻、出血少, 并发症少, 可获得即刻稳定、恢复正常的生理前凸, 增加间隙高度, 促进融合, 减少植骨的脱出, 缩短融合时间, 效果好。钛组织相容性好, 弹性模量低, 术后骨性融合快, 对组织刺激小, 反应轻, 不易断钉、脱钉, 且术后可行MRI复查, 便于了解术后情况。本组29 例患者经用颈前钛板内固定术, 椎间骨性融合起始时间2.5~4个月, 平均2.8个月, 仅有1 例发生轻度塌陷、高度轻度丢失, 优良率达90%。但其固定为偏心性固定, 在伸展位时起张力带作用, 在屈曲位时相当于支持钢板, 应力分布不均, 钛板螺钉孔是应力集中之处, 尤其是椎体后缘病灶潜行扩大清除后, 应力更大, 容易发生螺钉钛板松动、断裂。手术中要彻底清除与植骨块相接触的上下软骨终板, 形成创面, 以利于植骨块与上下椎体融合。植骨块形状大小要规范适当, 植入要到位, 使之与椎间隙匹配, 嵌入稳定牢固, 使植骨块与上下椎体充分接触。若植骨块过大或植入偏后容易向后压迫脊髓导致术后效果不佳;若植骨块过小或植入偏前易增加钛板的剪应力而致钛板松动断钉, 植骨块过小还易发生松动、脱出, 影响骨融合。陈雄生等[8]在观察颈椎前路手术并发症时发现植骨块脱出发生率约0.25%。张英泽等[9]通过切取两侧颈长肌内侧肌瓣 (蒂在头侧) 于钢板之前交叉重建缝合以防植骨块滑脱。一般要求植骨块较骨槽大约1~1.5 mm, 距椎体前沿约2 mm。前路钛板固定, 其抗后伸作用佳, 但抗旋转及抗前曲能力差, 所以术后应佩戴颈围或支架2~3个月。
综上所述, 只有严格地掌握手术适应证, 做好充分术前准备, 准确把握手术时机, 正确选择手术方式和手术器械, 认真规范操作, 重视患者围手术期每一环节, 方能减少或杜绝各种并发症, 达到预期疗效。
摘要：目的探讨颈前路减压自体骨植骨钛板内固定手术治疗脊髓型颈椎病的疗效及其相关影响因素。方法2003年10月至2007年1月共收治脊髓型颈椎病29例, 采用颈前路减压、自体髂骨植骨及AO钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病。结果所有病人均获得随访, 平均随访时间13个月, 按JOA评分评定手术效果, 术前评分平均为9.2分, 术后评分平均为14.6分, 本组优16例、良10例、可3例, 优良率达90%。结论颈前路减压植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病疗效可靠, 安全性高。
关键词：脊髓型颈椎病,钛板,内固定
参考文献
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颈脊髓减压术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2007年1月至2010年3月脊髓型颈椎病患者53例,男性28例,女性25例,年龄35~68岁,平均年龄(49.8±3.4)岁,病程1个月~10年。其中主要症状为颈肩痛、上肢无力、上肢麻木的为17例,主要症状为下肢乏力僵硬、走路不稳或有踩棉花感、胸腹束带感等脊髓受压为36例;Hoffman征阳性9例,Babinski征阳性31例,上下肢均呈阳性13例。患者术前均进行X线、MRI及CT检查。
1.2 方法
患者均采用颈前路减压内固定法,术前均常规进行气管推压训练,颈前采用颈丛麻醉或气管插管全麻右侧横切口或斜切口,透视定位,对病变椎间隙与上下椎体确定后行充分减压,单椎间隙病变患者,采用开窗法减压,两个或三个间隙病变患者,采用椎体次全切除减压术,注意避免对两侧椎动脉、脊髓及神经根造成伤害。植入相应大小的自体骼骨钛网,透视下确定准确位置后使用带锁的钛板螺钉内固定,满意后,对切口进行逐层缝合,放置皮片引流1~2d。术后常规监护、脱水、使用抗生素、激素及维生素5~7d。术后3d内进行雾化吸入,使气管受牵拉的反应减轻,术后3d依靠颈托的保护患者逐渐开始半卧位、坐起至离床活动。依据患者的病情颈托外固定28~60d,术后定期复查,常规X线片、MRI及CT。
1.3 疗效判定标准
神经功能(JOA评分),优:改善率≥75%;良:改善率50%~74%;中“改善率25%~49%;无效:改善率<25%。临床功能,优:患者上、下肢运动功能正常,可以生活自理,自觉良好;良:患者上、下肢运动功能好转,生活基本可以自理,自觉易产生疲劳;差:患者步态不稳,经常卧床,生活不能自理。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理,计数资料采t检验,计量资料采用χ2检验,以P<0.05,为有显著差异性,提示有统计学意义。
2 结果
2.1 神经功能情况
53例患者术中均无死亡。随访1~2年,平均(1.6±0.2)年,其中优27例(50.94%),良16例(30.19%),中7例(13.21%),无效3例(5.66%)。患者术前评分为(9.0±2.5)分,术后为(17.5±3.3)分,患者术前、术后JOA评分有显著差异性,P<0.05,有统计学意义。
2.2 临床功能情况
5 3例患者优3 3例(6 2.2 6%),良1 9例(3 5.8 5%),差1例(1.89%)。
2.3 影像学情况
所有患者术后、出院前、术后3~6个月常规行X线片,植骨块、钛网未脱落、松动、塌陷,螺钉与钛板未出现松动、断裂,颈椎高度与曲度基本恢复正常。本组术后3~12个月常规行颈椎MRI检查,18例患者结果显示压迫因素解除。
3 讨论
前路减压植骨加钛板内固定法治疗脊髓型颈椎病可立刻稳定融合节段,植骨块不易脱出、移位、塌陷等,术后不采用石膏外固定,使植骨融合率提高,椎体高度得到有效的维持[3]。而传统的治疗脊髓型颈椎病,只是采用单纯自体骼骨植入融合术,易造成颈椎不稳定,植骨块易发生脱落、移位、塌陷等,植骨不融合、丢失椎间隙高度、假关节形式及进行性颈椎后凸畸形,且需要长时间外固定,缺点较多。前路减压植骨加钛板内固定法,其中钛金属与人体相容性较好,无磁性,不会对MRI检查造成明显影响[4]。前路减压与稳定手术同时结束,符合解剖与生理的需求,防止后路再次进行稳定手术,且术后仅使用颈托保护,有助于患者的早日康复。若患者为严重骨质疏松,会存在钢板螺钉松动或断裂、增大钛网植骨椎间沉降率等,所以此方法不适合严重骨质疏松患者。
根据患者的基础功能、临床症状及体征等综合因素给予治疗方案,同时避免医源性损伤。如果脊髓型颈椎病患者通过短期非手术治疗未得到好转,特别是病情持续超过半年、压迫率<0.4、脊髓横截面积<40mm2及MRI检查显示脊髓高信号患者具有手术指征,应及早进行手术治疗,可增强病变节段及颈脊椎间稳定性[5]。如果患者丧失了最佳手术时间,再次进行手术也可能改变脊髓型颈椎病的临床症状,对患者仍存在好处。
患者的神经根受损节段、X线显示退变显著与伸屈侧位时显著不稳的节段、MRI或CT显示脊髓受压节段为主要切除范围。还可扩展为椎间盘、部分相应椎体、骨赘与骨化后的后纵韧带及钩锥关节内侧部位。切除椎间盘后,将椎体后缘骨赘用小刮勺尽可能刮除,同时也可进行神经根减压。但对椎间盘与上下椎体的软骨板病变清除时,应对软骨板下密质骨进行保留,可加强椎间融合的稳定性,维持椎体间不会发生塌陷及变窄现象。
综上所述,脊髓型颈椎病患者采用颈前路减压钛网植骨或植自体骼骨于颈前路带锁钢板内固定治疗,疗效明显,其方法具有稳定、支撑手术椎体节段与诱导成骨的特点,植骨融合迅速,且椎间融合率高,其并发症少、卧床时间短及住院时间短,对术后护理有较大帮助,值得临床推广、应用。
摘要：目的 探讨脊髓型颈椎病患者的治疗方法与疗效分析。方法 对本院53例脊髓型颈椎病患者均采用颈前路减压内固定法进行治疗,对患者术后的神经功能、临床功能、影像学情况进行评价、分析。结果 53例患者术中均无死亡。随访1-2年,平均(1.6±0.2)年,其中神经功能优27例(50.94%),良16例(30.19%),中7例(13.21%),无效3例(5.66%)。患者术前、术后JOA评分有显著差异性,P<0.05,有统计学意义。临床功能优33例(62.26%),良19例(35.85%),差1例(1.89%)。本组术后3-12个月常规行颈椎MRI检查,18例患者结果显示压迫因素解除。结论 脊髓型颈椎病患者采用颈前路减压钛网植骨或植自体骼骨于颈前路带锁钢板内固定治疗,其疗效显著,方法稳定、支撑手术椎体节段与诱导成骨的特点,值得临床推广。
关键词：脊髓型颈椎病,颈前路减压,内固定
参考文献
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颈脊髓减压术 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
收治的34例患者中,其中男性21例,女性13例,年龄44~78岁,平均年龄57岁。病程3个月~5年,平均2.6年。所有患者临床症状均出现四肢无力及麻木,活动不便,胸背部束带感,走路不稳,踩棉花感,严重者出现二便障碍:主要体征为躯干肢体存在不同程度感觉障碍,四肢肌张力增高,腱反射亢进,霍夫曼征阳性,巴氏征阳性,踝阵挛阳性。
1.2 手术方法
术前常规行推移气管训练。手术采取全身麻醉,患者仰卧位,右侧横行切口,沿颈部血管鞘与气管食管间隙进入,暴露椎体前方,术中行C型臂透视定位,以两侧颈长肌为界,确定病变椎体及间盘,行减压椎体次全切除。切除椎间盘及终板软骨,切除椎体后壁增生骨赘,充分减压,注意勿损伤硬膜及两侧的椎动脉。测量骨槽长度,修剪钛网,填入椎体次全切时咬取的碎骨块,植入钛网,选取合适前路钛板固定,透视下位置满意,放置负压引流管,关闭切口,术后颈托保护,抗炎补液对症治疗,48 h内拔除引流管,术后常规行颈椎正侧位片复查。
2 结果
本组34例患者均获得随访,随访时间为14个月~2年,平均18个月,所有病例全部骨性愈合,未出现神经损伤及坠积性肺炎、切口感染、钢板螺钉断裂等并发症,未出现椎间隙高度改变及钛笼下沉。按JOA评分标准对脊髓功能进行评价,优14例,良17例,好转3例,优良率88%,疗效满意。
3 讨论
颈椎病是颈椎间盘退行变性后,椎体间松动,椎体缘产生骨赘,或间盘破裂脱出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状。脊髓型颈椎病一经诊断,经过半年以上系统的保守治疗无效,且患者已经出现肌张力增高等阳性体征时即应考虑手术治疗[1]。ONO等报道5例严重脊髓型颈椎病的临床症状和死后病理变化,表明受压部位可以向上下扩展,如出现脱髓鞘改变则为不可逆的病变,也就是说此时行减压治疗已经无效,故减压手术应当在出现病理变化之前。目前颈前路减压,植骨融合被认为是治疗该病最有效的办法[2]。
手术适应证及手术方式的选择:脊髓型颈椎病之诊断明确,非手术治疗无效者,即应采取手术治疗。手术方式包括前路手术、后路手术及前后路联合手术。其中前路手术适应于局限性颈椎管狭窄,2个或2个节段以下的脊髓型颈椎病[3],而对于累计3个节段以上的多节段脊髓型颈椎病,多采用后路手术或前后联合手术[4]。前路手术的优点有直接解除脊髓压迫,稳定脊髓;创伤小,沿间隙入路,出血少,操作方便;减压范围大,可切除突出间盘及增生骨赘,以及合并的后纵韧带骨化等致压因素。随着前路手术的广泛开展,越来越多得脊髓型颈椎病采用前路治疗,取得了满意的疗效。
前路减压手术的操作要点及注意事项:(1)行椎体次全切时,操作应轻柔,避免加重脊髓损伤。尤其当接近椎体后壁时,应先将椎间盘切除干静,从椎间隙仔细寻找椎体后比与后纵韧带间的空隙,找到突破口时用薄型咬骨钳逐步咬除增生骨赘。(2)正确使用椎体撑开器,避免撑开过大致脊髓损伤。(3)术中操作细致,术前进行有效的推移气管训练,避免损伤气管食管及喉返神经。(4)减压充分,术中准确确认中线,注意减压范围不能越过两侧的Luschka关节,这样可以避免损伤椎动脉。(5)另外修剪钛网时避免修剪成尖刺状,以免钛网下陷造成椎体高度的丢失。(6)术中正确选择钛板长度,根据颈椎生理屈度正确预弯钛板,以免术后影响吞咽[5]。
因此,正确选择手术适应证,术中彻底减压,解除脊髓压迫,重建脊髓稳定性,前路减压钛网植骨内固定术效果令人满意,值得临床推广应用。
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颈脊髓减压术 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组脊髓型颈椎病患者43例, 其中, 男26例, 女17例;年龄37~75岁, 平均50.5岁;病程3个月~9年, 平均3年。患者临床症状表现为颈部疼痛、酸胀不适, 上肢及手指麻木无力, 活动不便, 存在胸腹束带感, 步态不稳、有踩棉花感, 大小便障碍;主要体征为肢体存在不同程度感觉障碍、肌力减弱、肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛阳性、Babinski征阳性和Hoffmann征阳性。
1.2 影像学检查
所有患者术前均行X线、CT扫描以及MRI检查, 均符合脊髓型颈椎病诊断标准[2]。常规颈椎正侧位、过伸过屈侧位片, X线片主要表现为颈椎生理曲度减小或消失, 椎间隙狭窄及椎体边缘骨赘增生等非特异性征象;CT扫描发现椎间盘突出以及颈椎骨赘形成;MRI检查示颈椎间盘变性向后突出及骨赘形成并压迫脊髓。
1.3 治疗方法
患者取仰卧位, 肩部垫软枕, 采用颈前气管插管全麻或颈丛神经阻滞麻醉。常规消毒铺巾, 保持颈部置于后伸15°~20°, 行颈前右侧斜切口或横切口, 切开皮肤、皮下组织以及颈阔肌, 分离血管神经、筋膜, 充分暴露病变椎体以及椎间盘前方, C形臂X线机定位, 透视下确定病变椎间隙以及上下椎体, 然后进行充分减压, 切勿伤及两侧椎动脉、脊髓以及神经根。对于单节段椎间盘突出者, 切除椎间盘以及相邻软骨终板, 用咬骨钳咬除致压物, 并用弧形刮匙沿椎骨后壁刮除增生骨赘, 两侧抵达椎体间钩椎关节, 以使脊髓和神经根充分减压。对相邻多节段椎间盘突出者行椎体开槽式扩大减压术, 先切除突出椎间盘, 然后对相应椎体上纵形开槽减压, 抵达椎体后纵韧带, 若后纵韧带增生或骨化则予以切除。取合适大小的自体髂骨块植入减压后的开槽区内, 选择相应长度带锁纯钛板固定开槽减压区上下椎体以及植骨块, 于钛板上下两端对角螺孔内依次钻孔、攻丝, 各旋入1枚固定螺钉, 头端螺钉向上和向内分别倾斜15°和12°, 其他螺钉于钛板上仅向内倾斜12°。C型臂X线机透视证实钛板系统安放准确满意后, 再分别拧入另外2枚螺钉, 攻丝时使用软组织保护套以防止攻入过深。根据情况可向钛板中央的螺钉孔拧入1枚固定螺钉, 使钛板与植骨块之间固定。切口内置橡皮引流管1根, 逐层缝合伤口。术后常规监护, 应用脱水剂、激素以及抗生素治疗5~7 d;佩戴颈围3个月, 指导患者功能锻炼及床边活动。术后第3、6个月摄颈椎正侧位片定期复查。
1.4 疗效判断标准
优:四肢运动功能恢复正常或接近正常, 自我感觉无明显异常, 排便功能正常, 可参加轻劳动且生活可自理;良:四肢运动功能和生活质量明显改善, 自我感觉较好, 偶尔肢体无力, 易疲劳, 生活可自理;可:运动功能受限制, 手指无力, 下肢常打软腿跌倒, 仅能借助手杖行动, 生活尚可自理;差:步态不稳, 双手无力握物, 不能作精细动作, 常需卧床[3]。有效=优+良+可。
2 结果
本组43例患者于术后3~4个月椎间植骨均达骨性融合, 融合率为100%。随访3~12个月, 平均8个月, 全部患者植骨未出现椎间高度的再丢失, 颈椎生理曲度恢复良好, 无植骨块松动移位、断板、断钉和滑脱现象发生。43例患者中, 优18例 (41.86%) , 良20例 (46.51%) , 可3例 (6.98%) , 差2例 (4.65%) , 总有效率为95.35%。
3 讨论
CSM是由于椎间盘和椎体后缘以及韧带组织退变增生, 椎节松动与不稳形成韧带-椎间盘间隙及局部创伤性反应, 甚至出血, 进而激化、骨化或钙化, 最终形成骨刺, 导致颈椎椎管容量减少, 从而压迫脊髓、血管, 表现出相应的临床症状。CSM有进行性发展的特点, 一经明确诊断, 通过正规的保守治疗半年无效者应考虑行手术治疗。有文献指出, CSM以颈髓前方受压为主, 颈前路减压、植骨融合被认为是治疗该病最有效的方法[4]。2个或2个以上间隙同时突出时, 在行开槽减压后, 植骨块稳定性较差, 植骨块缺乏可靠的稳定性, 容易导致植骨块不愈合且易脱落, 并可导致严重的并发症。近年来, 随着颈前路内固定术的不断问世和改进, 在行颈前路减压、植骨的同时, 行前路钛板内固定手术已成为治疗CSM的新方法。
CSM手术指征如下[3]: (1) 经临床及影像学检查证实, 急性进行性颈脊髓受压症状明显; (2) 诊断明确, 病程较长, 症状持续加重者; (3) 颈脊髓受压症状虽为轻、中度, 但经1~2个疗程保守治疗无改善者。
由于钛板材料在强度、生物相容性以及影像学中的优点, 所以得到广泛关注和应用[4]。钛板通过锁定螺钉锁定椎体固定螺钉, 使钛板螺钉成为一个整体, 这样能吸收更大张力, 颈屈曲和伸展时钛板螺钉分别起支撑和张力带的作用, 具有更好的内在稳定性, 提高了植骨融合率, 防止了植骨块向前滑脱, 避免了相关并发症的发生[5]。另外, 稳定钛板的锚定螺钉不需穿透椎体后皮质, 避免了损伤脊髓的危险。本组患者椎间植骨融合率为100%, 无一例出现假关节形成。随访期间全部患者植骨未出现椎间高度的再丢失, 颈椎生理曲度恢复良好, 无植骨块松动移位、断板、断钉和滑脱现象发生。
综上所述, 在满足手术适应证的前提下, 颈椎前路减压植骨融合钛板内固定术治疗CSM具有稳定性好、安全可靠、椎间植骨融合快、植骨融合率高、并发症少、住院时间短等优点, 值得临床广泛推广应用[6]。
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