无脊髓损伤（共12篇）
无脊髓损伤 篇1
颈椎骨折脱位常导致脊髓损伤, 甚至高位截瘫。但临床诊疗过程中常遇到一些颈椎骨折脱位的病例却不伴有脊髓损伤的症状或仅有一些神经根刺激症状。我院1994年1月-2003年12月收治63例无脊髓损伤的颈椎骨折脱位患者 (占同期颈椎损伤入院病例的14.3%) 。现就这些患者的临床特点和治疗方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63例, 男性55例, 女性8例, 年龄10～87岁。入院时距受伤时间为3h至10个月, 3周以内50例, 3周以上13例。损伤原因:交通事故伤30例, 高处坠落伤17例, 重物砸伤8例, 头面部受撞击致伤颈部4例, 体育运动伤2例。机器挤伤1例, 原因不详1例。上颈椎骨折脱位24例, 其中陈旧性损伤3例, 新鲜损伤21例。下颈椎骨折脱位38例, 其中陈旧性损伤10例, 新鲜损伤28例。非连续性多节段颈椎骨折脱位1例。
1.2 临床表现
上颈椎骨折脱位均有颈痛, 活动受限, 合并枕部麻木1例, 枕部痛觉敏感1例, 双上肢麻木1例, 双下肢麻木1例, 鞍区麻木1例。下颈椎骨折脱位也均有不同程度的颈痛、活动受限。神经根受累的例数较多。单侧或双侧肢体麻木18例次, 颈肩酸困不适8例次, 肢体感觉减退6例次。
1.3 影像学表现
本组影像学检查环椎后弓骨折1例, 前弓骨折1例, 侧块骨折1例, Jeferson骨折1例, 单纯齿状突骨折Ⅱ型2例, Ⅲ型3例 (Anderson-D'Alonzo分类) , C2椎体爆裂骨折1例, 压缩骨折1例, Hangman骨折Ⅰ型6例, Ⅱ型1例 (Levine-Edwards分型) , 环枢椎骨折脱位6例。下颈椎骨折脱位38例, 其中C2.31例, C3.44例, C4.55例, C5.612例, C6.712例, C5爆裂骨折1例, C5、C6椎体楔型变各1例, C6椎弓骨折1例, 环枢椎旋转半脱位合并C5、6骨折脱位1例。单侧关节突绞锁16例、双侧关节突绞锁18例, 椎板骨折16例, 关节突骨折12例, 棘突根部骨折5例。合并椎间盘突出或损伤17例。
1.4 治疗方法
本组24例上颈椎骨折脱位, 有7例为不稳定性骨折脱位, 其中2例为Ⅱ型齿状突骨折, 均牵引复位在Halo-vest支架保护下行前路拉力钛钉内固定术。有两例陈旧性环枢椎骨折脱位, 均在Halo-vest保护下行后路brook环枢植骨融合术。有2例Hangman骨折, 1例行后路颈1-3融合术, 1例拒绝手术, 给予持续颅骨牵引。还有1例C2爆裂骨折, 患者拒绝手术, 也行持续颅环牵引治疗。稳定性的上颈椎骨折脱位均分别给予牵引复位后行颈围3例, 头颈胸石膏3例, Halo-vest支架9例, 另两例拒绝Halo-vest支架, 行持续颅环牵引治疗。38例下颈椎骨折脱位, 非手术治疗15例 (均不愿手术治疗) , 8例牵引复位后, 行颈围支具固定, 7例牵引复位后, 回当地医院继续治疗。手术治疗23例, 术前常规颅骨牵引, 术前复位14例, 改善4例, 未复位5例。手术分别为前路减压植骨钢板或钛板内固定10例, 前路单纯减压植骨3例, 后路侧块钢板内固定 (包括Hook) 6例, 后路棘突钢丝3例, 后路自制Loq环1例, 还有1例环枢推旋转半脱位伴C5.6骨折脱位的患者, 先持续颅环牵引, C5.6复位后在牵引下前路C5.6椎间盘切除植骨内固定术, 术后继续牵引, 环枢椎半脱位也复位, 患者拒绝手术治疗, 持续牵引2月颈托外固定。
2 结果
63例患者, 7例失访, 随访时间6个月至10年。上颈椎颈部疼痛不适感均消失, 有6例留有颈部轻度旋转受限。下颈椎非手术治疗组有5例仍有颈部不适, 3例残留手指麻木, 本组下颈椎术后均无残留症状, 术后1周内症状消失或缓解的有14例。术后3～6个月均植骨融合, 仅有1例术后9个月前路钢板内固定发生螺钉松动, 咽部不适。拍片植骨已融合, 于本院取出螺钉、钢板, 术后发生霍纳综合征, 随访半年症状消失, 现患者已正常工作。
3 讨论
3.1 关于损伤机制
对于上颈椎, 椎管相对较宽, 齿状突和脊髓失状径各约为1cm, 有约1cm的缓冲间隙, 故上颈椎外伤后不易损伤脊髓, 若损伤脊髓, 因其为延髓与颈髓的交界处, 潜在危险性大, 常在损伤当时已死亡, 未能就诊。
对于下颈椎, 特别在颈膨大处, 任何骨和软组织损伤或占位性病变, 脊髓损伤常不可避免, 据观察和研究, 在下颈椎骨折脱位时, 由于脊柱后柱结构如椎板, 椎弓, 棘突根部等骨折, 虽然椎体向前滑移, 但并不造成矢状径的狭窄, 甚至增大。脊髓幸免于损伤[1], 同时, 脊柱后部结构的损伤椎管的密闭性被破坏, 暴力对椎管内产生的压力瞬间减压, 对脊髓的损伤减轻[2], 产生幸运的颈椎骨折位。对于暴力较小的损伤, 后方韧带结构损伤轻, 至少是不完全损伤, 可使韧带在一定程度上仍能起到部分限制脊椎的过度前脱位的作用, 或者患者的颈椎管先天性宽大, 脱位后残留的颈椎管矢状径仍可容纳脊髓使其不受损伤。
3.2 关于下颈椎牵引治疗的问题及牵引前是否需行MRI检查
近年来, 随着MRI的广泛应用, 颈椎小关节脱位合并椎间盘突出的诊断率明显提高, 文献报道发生率为9%～77%[3], 有的学者担心在牵引复位过程中突出的椎间盘会压迫颈髓, 而造成继发性脊髓损伤, 因而主张复位前行MRI检查以明确, 若有椎间盘突出, 则应切开前路复位。但有许多临床研究表明, 虽然颈椎骨折脱位合并椎间盘损伤的发生率很高, 但在闭合复位中, 却很少加重脊髓损伤, Grant等[4]报道82例颈椎小关节脱位46%合并椎间盘突出或破裂, 有2例闭合复位失败, 仅有1例发生神经症状加重, 但是也是发生在复位后6h。我们这组与Grant报道的相似, 下颈椎骨折脱位合并椎间盘突出或破裂为44.8%, 在牵引复位中无一例发生颈脊髓损伤, 仅有一例陈旧颈椎骨折脱牵引时感觉恶心, 不适, 经减轻重量, 无不适。Sin等[5]应用颈椎尸体标本进行了生物力学测试, 结果表明, 一侧关节囊, 黄韧带和一半以上的纤维环撕裂即可造成单侧小关节脱位, 而前韧带和后纵韧带均能保持完整。我们分析, 在牵引过程中, 后纵韧的牵张力可能会防止椎间盘组织进一步突入椎管, 甚至可使破裂的椎间盘回复。Mahale等[6]研究, 下颈椎小关节脱位复位后, 神经功能并发症最多见于手术切开复位, 全麻下手法复位次之, 颅骨牵引复位最低。所以术前牵引复位不仅可以减少手术时间, 还可以减少术中复位损伤脊髓的危险性, 特别是陈旧性颈椎骨折脱位, 因为脱位时间长, 周围癍痕增生, 以及颈椎顺序性的改变, 在术中牵引复位容易造成脊髓的损伤。而缓慢持续的预环牵引使周围癍痕组织松懈, 恢复颈椎的生理曲度, 为下一步手术治疗奠定基础, 本组有1例陈旧性骨折脱位10个月, 右臂酸困, 经牵引后虽然未全复位, 但后突畸形较前改善, 曲度基本恢复, 后经前路植骨钢板内固定, 随访3个月植骨融合, 术前症状完全消失。总之, 我们认为下颈椎骨折脱位合并椎间盘突出术前牵引治疗不是禁忌, 颈椎MRI也需要, 但不是为了决定能否牵引治疗, 而是对下一步手术治疗提供影像依据。
3.3 无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的治疗原则和方法
无脊髓损伤的颈椎骨折脱位与其他脊柱损伤治疗原则基本一样, 都是尽早复位, 恢复颈椎的高度及生理曲度, 解除脊髓压迫或潜在压迫, 重建颈椎的稳定性, 早日融合, 防止继发性脊髓损伤, 使患者早日离床活动, 促进患者康复。对于上颈椎骨折脱位, Halo-vest支具则能很好体现以上原则。我院近年来对上颈椎损伤的患者入院后均常规行颅环牵引, 复位后如果患者身体状况许可, 即安置Halo-vest架, Halo-vest架具有三维固定作用, 可限制96%颈椎屈伸及侧屈和99%的旋转活动[7], 克服以往头颈胸石膏固定的缺点, 如压疮, 出汗散热困难, 皮疹, 不能调节牵引, 以及限制旋转活动相对差等。免去长期卧床的痛苦, 本组有9例安置了Halo-vest支架治疗, 固定时间3～4个月, 拆架后颈托固定1～2个月, 9例无明显再脱位, 3例有神经症状的患者均完全消失。但Halo-vest架也不能完全替代手术, 文献有报导支架保守治疗上颈椎骨折脱位有再次脱位的病例。故对上颈椎不稳定的骨折如环齿间距>5cm的环枢骨折脱位, 环椎侧块间距>7cm的Jeferson骨折, 横韧带断裂, Hangman骨折Ⅲ型, 以及保守治疗愈合率较低的Ⅱ型齿状突骨折, 均应手术治疗。本组2例齿壮突Ⅱ型骨折均在牵引复位后, Halo-vest支架保护下行前路拉力钛钉内固定术, 术后Halo-vest支架固定1个月后围领制动, 术后随访颈部活动完全正常。从生物学角度上考虑, 前路螺钉内固定术能够保留部分的上颈推旋转功能, 但只适应单纯、新鲜的骨折, 且骨折线要求与螺钉方向基本垂直, 大于3个月的陈旧骨折, 横韧带断裂, 桶状胸, 短颈患者均为禁忌, 且必须完全复位后才宜手术。因此临床上还不能完全替代后路环枢椎融术。本组2例陈旧性环枢椎骨折脱位均在Halo-vest保护下行后路环枢植骨融合术。术后遗留轻度旋转受限。
对于下颈椎骨折脱位来说, 下颈椎的稳定性不仅取决于轴向支撑结构, 其张力带结构在稳定中的作用也很主要。因此, 在下颈椎稳定评估中必须考虑椎间盘前后纵韧带, 以及后柱关节韧带结构的完整性。保守治疗虽然可起到一定复位固定, 但难以恢复椎间高度, 尤其椎间盘、韧带损伤不易愈合, 是不稳定的潜在因素, 本组15例保守治疗 (不愿行手术治疗) , 有5例仍有颈部不适, 3例残留手指麻木。本手术治疗组中有3例为在外院保守牵引1个月后颈托外固定拍片示再次脱位, 就诊于我院, 分别行前路钛板内固定2例, 后路Hook内固1例, 术后随访3～6个月均植骨融合, 术前症状完全消失。故下颈椎骨折脱位手术治疗是首选。
目前下颈椎手术入路主要有前路、后路及一期前后路联合入路三种方式。前入路手术适应证主要为: (1) 骨折脱位合并椎间盘突出或损伤; (2) 椎体爆裂骨折有碎骨块突入椎管压迫或潜在压迫椎管; (3) 陈旧性骨折脱位后凸畸形等。后入路适应证主要是: (1) 后方结构受损如关节突, 椎弓, 椎板, 棘突根部骨折; (2) 小关节交锁术前牵引未复位, 椎间盘损伤轻的骨折脱位等。前后联合入路适应证主要为前后均有突入椎管的致压物, 或者前方有致压物, 后为骨折脱位牵引未复位, 本组有1例C5.6骨折脱位合并椎间盘突出, 牵引小关节交锁未复位, 前方有椎间盘突出。手术先以后路复位后棘突钢丝固定, 一期前路椎间盘切除植骨钛板内固定, 患者术后神经刺激症状即消失, 随访半年, 植骨融合, 现已恢复正常工作。
综上所述, 对于无脊髓损伤的上颈椎骨折脱位稳定型的可给予牵引、复位、Halo-vest支架固定, 不稳定型手术治疗。而对于下颈椎骨折脱位宜选手术治疗。手术方式依据术前检查及影像资料, 选择合适的手术入路, 从而达到复位、减压、恢复颈椎生理曲度, 重建颈椎稳定性, 以防继发脊髓损伤。
摘要：目的:探讨外伤性无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的发病原因、机制及治疗方法。方法:对63例外伤后颈椎骨折脱位者进行全面影像学检查, 通过临床症状及影像学改变分析颈椎骨折脱位的损伤机制, 总结病变特点, 提出治疗原则。结果:63例患者, 7例失访, 随访时间6个月至10年。不稳定型上颈椎骨折脱位的患者给予手术治疗, 稳定型给予包上非手术治疗, 颈部疼痛不适感均消失, 有6例留有颈部轻度旋转受限。下颈椎骨折脱位的患者非手术治疗组有5例仍有颈部不适, 3例残留手指麻木, 手术治疗组术后均无残留症状, 术后1周内症状消失或缓解的有14例。术后3～6个月均植骨融合。结论:无脊髓损伤的颈椎骨折脱位, 发病机制特殊, 对于无脊髓损伤的上颈椎骨折脱位稳定型的可给予牵引、复位、Halo-vest支架固定, 不稳定型手术治疗。而对于下颈椎骨折脱位宜选手术治疗。手术方式依据术前检查及影像资料, 选择合适的手术入路, 从而达到复位、减压、恢复颈椎生理曲度, 重建颈椎稳定性, 以防继发脊髓损伤。
关键词：颈椎,骨折脱位,脊髓损伤
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无脊髓损伤 篇2
1.脊髓震荡：脊髓受损伤之后短暂的传导及反射功能遭到抑制，是可逆性的生理性紊乱。无肉眼及显微镜下可见的病理改变。
2.脊髓挫裂伤：其损伤程度可有所不同。轻者有挫伤改变，但软膜保存完好，叫脊髓挫伤;重者脊髓软膜和脊髓都有不同程度的破裂、出血及坏死，称脊髓裂伤，甚至有脊髓断裂。
3.椎管内出血：椎管内有出血，包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔及脊髓内。血块可迫脊髓引起坏死。
4.脊髓缺血：当颈椎过伸或脱位时可使椎动脉牵拉，引起脊髓供血障碍、缺血缺氧、坏死。血管本身受损、压迫也可产生同样现象。
5.脊髓中央灰质出血性坏死：是一种特殊而又严重的继发性脊髓损伤，可在伤后立即发生，并成为不断发展的脊髓自体溶解过程。在伤后数小时和数天，受力点附近的脊髓中央管周围和前角区域出现许多点状出血，并逐渐向上下节段及断面周围扩展，有时可遍及整个脊髓，但脊髓表面的白质区较少出现这种出血。
脊髓坏死、水肿，各种神经组织成分被破坏。整个病理过程在2～3天达到高峰，2周后逐渐出现神经组织损伤后的修复征象。脊髓损伤动物实验研究发现，脊髓受损后，有大量的儿茶酚胺类神经递质积储及释放，包括去甲肾上腺素、多巴胺及肾上腺素等，使脊髓局部平滑肌受体处的浓度达到中毒的程度，有微血管痉挛、血栓形成及栓塞，微血管通透性增加，小静脉破裂。
治疗脊髓损伤“青睐”干细胞 篇3
脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症。有资料显示，在发达国家，一年内百万人中会出现13.3～45.9人脊髓损伤，我国一些城市发病率更高。脊髓损伤往往导致损伤节段以下肢体出现严重的功能障碍，多数需要手术治疗，同时也适合考虑用干细胞移植治疗。我们治疗的脊髓损伤患者，最小年龄为2岁，最大年龄为60岁，受伤后到接受干细胞治疗的时间，最短的为3个月，最长的为15年。
干细胞移植疗效好
干细胞是一种未充分分化尚不成熟的细胞，具有再生各种组织器官和人体的潜在功能，医学界称为“万用细胞”。在一定条件下，干细胞可以分化成多种功能细胞，修复损伤的脏器和组织。而且自身干细胞移植没有免疫排斥反应，对传统治疗方法疗效较差的疾病多有惊人的效果。
美国研究人员2008年就已指出，脊髓损伤后，如果脊髓中的干细胞被诱导分化成更多的愈合细胞和较少的疤痕细胞，将有望开发出一种脊髓损伤非手术治疗新法。
在手术、药物康复治疗、营养支持和合并症的预防基础上，脊髓损伤患者可通过提取相应干细胞体外分离、纯化，再大量扩增，通过短期培养，移植回患者体内或损伤部位，来修复和代替受损或坏死的组织细胞。被移植到患者体内的干细胞，就像种入身体的种子，在血液循环微环境调节下“入乡随俗”，分化为正常的组织细胞，从而改善或恢复患者截瘫部位的部分功能。
患者接受干细胞移植后，将产生新的神经元和胶质细胞，分泌多种神经营养因子，改善脑、脊髓局部的微环境，增强损伤平面以下肌肉力量，肢体的运动功能较术前有所提高。
多数患者感觉平面下移，皮肤温度恢复到接近正常。由于植物神经功能损伤而导致的体位性低血压、排汗功能障碍可以得到不同程度的好转，尤其是高位颈髓损伤患者，体温调节接近或恢复正常。对于括约肌功能障碍引起的大小便障碍，能获得一定程度的改善，如严重的便秘得到缓解，大便容易解出，能够更好地感知和控制小便。
使干细胞移植更简便
以往做脊髓干细胞移植，需要通过手术切开的方法，暴露脊髓损伤部位及其上下两端的部分正常脊髓组织，在直视下进行细胞移植。虽然可以取得较好疗效，但也有创伤大、手术时间长、术后恢复时间长等不足。
头部立体定向干细胞移植术，是主要针对高颈段脊髓损伤独创出来的一种干细胞移植方式。通过头部立体定向注射的方法，将干细胞移植到皮质脊髓束走行的附近脑功能核团内，通过影响皮质脊髓束，从而影响受损伤的脊髓。此外，还可以采用静脉干细胞移植术，将制备好的干细胞悬液通过静脉进行输注治疗，使干细胞通过血液循环，对中枢神经、周围神经、瘫痪肢体肌肉组织起到营养调节作用，但多为头部或腰椎穿刺干细胞移植术的辅助治疗。
采用这些新技术，风险小，痛苦少，费用低，即使是受伤后数年的老损伤，干细胞移植依然有效。但脊髓损伤后在病情基本稳定的前提下，越早接受干细胞治疗，效果越明显。干细胞移植后，结合规范、系统的康复锻炼，可以获得事半功倍的治疗效果。
干细胞移植也具有许多局限性，如手术部位有炎性反应或皮肤破溃者、损伤部位存在压迫性病变者、全身情况差不能耐受手术者、神经功能仍有恢复趋势者，均不适用该技术。伴有脊髓空洞者损伤，需要先进行脊髓空洞的相关治疗；伴有外伤后血管畸形者，需要先针对血管畸形行血管内栓塞或手术切除后，再考虑行干细胞移植治疗。
无脊髓损伤 篇4
关键词：颈椎,脊髓损伤,无骨折脱位,手术
颈椎外伤后发生颈脊髓损伤却不伴有颈椎骨折脱位是颈椎损伤的一种特殊类型。随着MRI的普及, 骨科医师对该类损伤的认识加深, 早期手术治疗逐渐成为较好的选择。我院自2000年7月至2009年1月收治该类患者24 例, 经手术治疗疗效满意, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24 例, 男18 例, 女6 例;年龄25～62 岁, 平均40 岁。致伤原因:车祸伤9 例, 高处坠落伤8 例, 重物砸伤6 例, 骑自行车摔伤1 例。脊髓损伤按Frankel分级, A级1 例, B级6 例, C级13 例, D级4 例。
1.2 影像学资料
a) X线片检查。伤后行颈椎正侧位检查均未见有骨折脱位, 其中22 例有颈椎退变, 3 例出现颈椎不稳;b) CT检查。本组患者中颈椎间盘突出6 例, 发育性椎管狭窄1 例, 退变性颈椎管狭窄9 例, 颈椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化8 例;c) MRI检查提示脊髓肿胀、髓内水肿, 髓内出血或血肿, 椎间盘突出压迫硬脊膜及脊髓, 蛛网膜下腔狭窄或消失 (见图1～3) 。
1.3 手术方法
a) 颈前路手术:根据影像学检查, 5 例颈脊髓腹侧受压者行颈前路椎间盘或/和椎体次全切除, 自体髂骨植骨或钛网植入钢板内固定;b) 颈后路手术:对伴有发育性椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、多节段退变性颈椎管狭窄、黄韧带骨化者选择颈后路手术, 本组18 例。术式为经后路棘突悬吊式椎管扩大成形术, 对伴有颈椎不稳患者行侧块钉棒内固定;c) 前后路联合手术:1 例因前后均有致压因素造成钳夹性脊髓损伤的患者一期行前后路联合手术。所有患者术中常规应用甲泼尼龙1 000 mg, 术后继续小剂量应用3～5 d, 并用颈椎围领保护3个月。
2 结 果
所有患者术中未发生椎动脉或神经根损伤, 无脊髓损伤加重, 无脑脊液漏。术后所有患者均获得随访, 随访时间12～46个月, 平均21个月。术后半年X线片或CT检查示植骨融合良好, 后路单开门手术者椎管明显扩大, 未出现再关门及门轴断裂现象, 所有患者脊髓功能均得到不同程度改善。术后Frankel分级, B级3 例, C级6 例, D级12 例, E级3 例 (见图4～5) 。
3 讨 论
无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤, 其发病基础包括先天性或发育性颈椎管狭窄、颈椎退行性变、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、颈椎间盘退变突出等, 导致椎管的储备空间减小。尽管颈部遭受的外力不足以引起颈椎骨折脱位, 由于椎管的代偿空间减小, 脊髓在椎管内退让余地减少甚至消失, 尤其在颈部过伸时, 椎间盘向椎管内突出增加, 黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢状径的变化等共同因素的作用, 使椎管有效矢状径进一步狭窄, 意外的外力使椎间关节发生轻度位移即可导致颈脊髓的损伤。有些外力产生挥鞭样运动致使颈椎不同程度的脱位又复位, 造成颈髓的损伤或椎管内出血[1]。本组病例X线片、CT检查无颈椎骨折或脱位, 表现颈椎不同程度的退变、椎管狭窄 (Pavlov值小于0.75) 、后纵韧带骨化等。而MRI可显示脊髓损伤的严重程度、颈椎间盘突出的节段和数量、椎管狭窄的程度和范围、脊髓水肿、出血轻重和范围情况等。
对无骨折脱位型颈脊髓损伤的非手术治疗可使脊髓功能得到一定的恢复, 但真正的病理基础并未解除, 有报道显示非手术治疗后部分患者可能出现功能倒退的现象。这是因为脊髓外伤后引起水肿, 经过治疗得到暂时缓解, 而颈椎不稳持续存在, 导致恢复过程缓慢甚至恶化[2,3]。从传统非手术治疗发展到如今的手术治疗, 大多数学者认为手术减压可以固定不稳定或潜在不稳定的椎体, 减轻脊髓水肿, 降低脊髓内压力, 改善脊髓的血液循环, 避免或减轻脊髓的继发损害, 为神经功能恢复创造良好条件[4]。目前手术最佳时机尚无一致标准, 但很多文献支持早期手术治疗[5]。Mirza等[6]报道, 对急性颈脊髓损伤后72 h内行减压和稳定手术, 不仅可获得较快的脊髓功能恢复, 还可早期离床活动, 便于护理, 减少并发症的发生。术式的选择与其病理基础相关, 对于局限性脊髓腹侧的压迫, 如椎间盘突出、孤立性后纵韧带骨化者行前路减压、椎间植骨融合内固定手术。对X线片及CT检查示发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、后纵韧带骨化及多节段黄韧带肥厚、增生、脊髓水肿的患者, 采用经C3～7后路单开门椎管扩大成形术较适宜。颈椎不稳可通过颈椎过伸过屈动力位X线片检查得以诊断。然而颈椎外伤后这种检查有可能加重脊髓的损伤, 这种不稳定可能无法在影像学上体现出来。我们可以通过以下方式来判断颈椎的稳定程度:a) 前纵韧带损伤伴血肿;b) 椎间盘撕裂;c) 脊髓严重损伤。对于出现以上情况者, 在进行后路单开门的同时行侧块钉棒内固定, 术后使颈椎获得即刻的刚度和稳定, 有助于维持较好的远期疗效。本组病例根据影像学表现, 采用不同的手术治疗后均获得较好地脊髓功能恢复。
对无骨折脱位型急性颈脊髓损伤是否采取手术治疗目前仍有争议。如果我们手术适应证选择合理, 手术时机恰当, 根据具体情况选择适当的手术入路, 早期解除对脊髓的压迫, 改善脊髓血液循环, 同时加强脊柱的稳定性, 可获得较好的临床效果。
参考文献
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治疗脊髓损伤方法有哪些 篇5
治疗脊髓损伤方法有哪些
1物理治疗：主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作)。
2作业治疗;主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动动作(如编织等)，使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。
3心理治疗：针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗的计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。
4康复工程：可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。
5临床康复：用特殊护理和药物如维生素A、C/E、固齿强骨胶囊、钙片等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。
6文体康复：利用文娱、体育手段使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练(如耐力和技巧训练)，并且为进行社会活动做出适应训练。
7理疗：利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。
8中医康复：利用祖国传统医学，进行针灸。按摩、电针、中药离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。
脊髓损伤后膀胱功能训练的护理 篇6
【关键词】脊髓损伤；膀胱功能训练；护理
【中图分类号】R473.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01328-01
脊髓损伤可导致膀胱和排尿功能障碍，排尿功能障碍可严重影响脊髓损伤患者的生活质量，而且排尿障碍及尿路感染還可损害肾功能，是脊髓损伤患者常见死亡原因之一。长期使用导尿管容易发生泌尿系感染，给患者造成很大的痛苦。为促使患者尿管尽早拔除尿管、建立良好排尿规律、减少各种可能并发症、降低治疗费用应对脊髓损伤患者进行早期膀胱功能康复训练，现将我院2011年5月～2013年7月收治的20例
例脊髓损伤患者进行的膀胱康复训练报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，为我院2011年5月～2013年7月收治的脊髓损伤的患者。男15例，女7例，年龄28～59岁，平均年龄42.5岁，其中颈段脊髓损伤12例；胸腰段脊髓损伤8例；脊髓圆锥及马尾损伤1例，经CT及MRI或手术探查证实脊髓损伤，手术治疗18例，非手术治疗4例。留置导管时间最长560天，最短17天。
1.2 训练方法
1.2.1 留置导尿期的训练 为使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下牵拉或疲劳，留置导尿初期三天内持续引流。3天后夹闭尿管，不输液的患者每4小时放尿一次，输液的患者每2小时放尿一次。对于持续留置尿管开放引流的患者如无尿路感染、血尿等情况时可予夹管，然后据周围环境温度、补液量、入水量、本身体温、出汗情况、呼吸情况、消化道排泄量的种类、量而定，每2～4 h放尿1次，每次尿量控制在300～500 ml，每次放尿前辅助按摩热敷膀胱，放尿时按压膀胱、病情允许下摇高床头，并且嘱患者做排尿动作练习。待患者病情相对稳定后，即可开始进行针灸对症，取三阴交、水道、曲骨、气海、阴陵泉等穴位进行电针治疗，必要时加用维生素B12等营养神经的药物穴位注射疗法。对于持续尿潴留患者尚可采用膀胱点送、尿失禁治疗仪等物理康复治疗手段。患者脱离尿管后继续进行膀胱排尿功能训练。
1.2.2 手法排尿期的训练 膀胱充盈后，单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手摊放脐下，另一手心放于其手背之上，朝着盆骨弓的方向用力向下、向里挤压直至没有尿排出，松手待几分钟，再重复3～5次，力求将尿液排尽，残余尿小于100ml[2]。每次操作始终在患者视线内，诱导患者建立排尿意识，并指导患者自我按摩体会膀胱收缩感，直至由患者完全自我按摩排尿。
1.2.3 反射性排尿的训练 经过以上步骤的训练，大部分患者可自行排尿，但它不受大脑支配，因此必须将排尿训练成一个条件反射，即在患者身体寻找一个能引起排尿的扳机点，利用皮肤-膀胱的反射作用，建立反射性膀胱。膀胱充盈后，轻叩患者下腹部、大腿内侧皮肤、阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位，每次排尿动作须重复2～3次，力求将尿液排尽。
1.3 控制水份摄取及尿量 每小时饮水量100～150ml是包括饮水及主食、汤类、水果各含水总量，此饮水量可因应天气热、出汗多而需略为增加；维持每4小时理想尿量350～400ml[3]，因为此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩。
2 结果
22例患者经过训练，在3周内拔管者7例，25～54天拔管者15例。17例建立了反射性膀胱，可自主控制排尿，手法排尿者3例，伴有尿失禁者1例，需配合假性导尿。
3 体会
脊髓损伤排尿障碍是由于脊髓内有关的排尿中枢或脊髓神经通路受到损害，逼尿肌和尿道括约肌失去正常神经控制而发生尿潴留[4]。又因长期卧床，机体代谢降低，骨质发生退化、脱钙、大量钙由肾脏排出，易发生尿路感染和结石。因此应对脊髓损伤患者加强排尿功能训练，尽可能减少并发症的发生。利用留置尿管按膀胱容量进行排尿的方式，可使膀胱规律性充盈与排空而达到接近生理的状态，可促进脊髓低位中枢与大脑间的联系，这是截瘫患者尽早建立反射性膀胱的基础[5]。手法排尿可使患者早期排除尿管，其按摩、按压训练可促使反射性膀胱的早期形成，并且降低了泌尿系感染的发生率，减轻患者的心理负担，增强患者的信心。
控制尿量很重要，若尿量小于300 ml不易诱尿自解，因不易引起膀胱壁逼尿肌的反射性收缩；膀胱总容量绝对不可超过500 ml，因膀胱过度膨胀会破坏膀胱壁的肌肉纤维与神经组织，而太少的尿量无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，如此易造成尿路感染及尿路结石，所以每天的尿量最好有1500～2000ml[6]。
脊髓低级中枢位于脊髓圆锥，损伤在脊髓圆锥以上者，由于脊髓中低级排尿中枢的存在，反射弧完整，较易形成反射性膀胱，而脊髓圆锥及马尾神经损伤者，由于低级排尿中枢的反射弧中断，易形成尿失禁，训练排尿功能更为困难。本组有1例脊髓圆锥损伤患者尿失禁，需配合假性导尿。
参考文献
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[5]周君桂，张秀华，周晓梅等，热冷交替膀胱冲洗对脊髓损伤患者排尿功能恢复的影响[J]护理研究2007，1（5）：5
无脊髓损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月-2013年6月在本院骨科接受治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者127例。诊断标准: (1) 有颈部外伤史, 伤后出现四肢肢端麻木及乏力等颈脊髓损症状; (2) 经X线检查未发现骨折以及脱位等现象; (3) 通过MR扫描发现[5,6]。并排除70岁以上, 伴有糖尿病、高血压等严重疾病以及不配合随访的病患。男73例, 女54例;年龄38~69岁, 平均 (51.2±4.2) 岁。受伤机制:过伸型损伤61例, 屈曲型损伤38例, 以及不明机制28例。伤后脊髓功能状态Ⅰ度患者59例, Ⅱ度患者46例以及Ⅲ度患者22例。JOA评分0~4分27例, 5~8分69例, 9~12分31例。受伤至治疗时间大于3个月82例, 超过3个月45例。其中选择保守治疗43例, 记为对照组, 男28例, 女15例;年龄39~69岁, 平均 (51.3±4.5) 岁。选择手术治疗84例, 记为观察组, 男45例, 女39例。两组患者在年龄、性别等基本资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组的保守治疗应用甲基强的松龙方案进行治疗, 只以颈外辅助托住固定, 避免运动后再接受高压氧以及营养神经治疗。观察组手术治疗中分别有行前路减压植骨融合内固定术 (37例) 、后路单 (双) 开减压内固定术 (29例) 以及前后路联合手术 (18例) 。手术前后需要使用脱水剂和激素治疗, 并在术后均加以颈部围领进行保护3个月左右。记录两组病患康复训练情况、伤后至手术时间、JOA评分, 并以门诊或电话的方式随访12个月。
1.3 疗效评价
(1) 伤后脊髓功能状态:Ⅰ度表示出现过四肢完全瘫痪症状, 并且在脊髓休克结束后显示为不全瘫痪的病患。Ⅱ度表示四肢麻木且使不上力气, 但是未出现完全瘫痪的病患。Ⅲ度仅上肢麻木无力, 下肢完全瘫痪的病患。 (2) JOA17分评分表是根据病患上下肢的运动、感知以及膀胱括约肌等功能来评价治疗前后的脊髓功能状态[7]。并以JOA评分得到JOA评分改善率 (术前评分-术后评分) (17-术前评分) %来评价治疗效果。JOA改善率>75%表示治疗效果为优, 50%~75%表示治疗效果为良, 而<50%表示治疗效果差。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 采用Pearson单因素与多元Logistic回归分析的方法对影响疗效的因素进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗疗效比较
两组在治疗前JOA评分无差异, 治疗后观察组的JOA评分较对照组上升更明显, 且观察组JOA改善率为 (58.92±19.28) %, 高于对照组的 (36.02±13.29) %, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 影响治疗效果的相关因素比较
将所有可能影响因素比较, 结果发现:性别、年龄以及伤后脊髓功能状态为Ⅱ度、Ⅲ度对疗效无影响。而伤后脊髓功能状态为Ⅰ度、伤后至手术时间、是否进行康复训练以及治疗方式比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3影响治疗无骨折脱位型脊髓损伤疗效的Logistic回归性分析
根据Logistic回归性分析, 将无骨折脱位型脊髓损伤疗效作为因变量, 将其他因素作自变量, 筛选出4个影响因素:伤后脊髓功能状态为Ⅰ度、伤后至手术时间、是否进行康复训练以及治疗方式, 见表3。
3 讨论
无骨折脱位型颈脊髓损伤在临床中是常见的神经损伤类疾病之一, 经MRI图像检测确诊后进行针对性治疗能得到良好的效果[8,9]。这种损伤一般是在颈椎已经出现慢性退化的前提下受到外力再次伤害而导致的, 因此造成损伤的原因众多。主要是病患在颈部受伤时颈部过伸或过曲受力导致纤维环受到挤压后破裂, 伤害脊髓导致其损伤。另外还有可能是在各种颈椎管狭窄、颈椎不稳等病理基础上, 外伤导致颈过度伸曲活动挤压颈脊髓发生损伤。因此, 临床治疗中对于恢复颈脊髓功能成为重要课题研究[10,11]。
本文通过对比保守方式和手术分别治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤病患, 得到结果:观察组在治疗后JOA改善率高于对照组。并依据JOA改善率得到治疗效果为优良的病患占73.81%, 显著高于对照组, 与陈春等[8]的报道一致, 说明应用手术治疗能更针对性地治疗, 从而改善病症。另外, 本研究通过Logistic回归性分析, 得到4个影响因素:伤后脊髓功能状态为Ⅰ度、伤后至手术时间、是否进行康复训练以及治疗方式, 与相关文献[12-13]的报道类似。手术治疗组能取得更好的治疗效果原因是:手术减压内固定可以及时解除颈脊髓压迫, 降低脊髓水肿程度以及使脊髓中血液循环得到有效改善, 对于合并颈椎不稳病患内固定手术可以获得颈椎稳定、恢复椎间隙高度, 避免颈椎不稳造成继发性颈脊髓损伤, 对于局限性颈脊髓腹侧受压病患可以采用前路减压内固定[14,15]。对于多节段颈间盘突出或者多节段退变性颈椎管狭窄病患应采用后路单 (双) 开减压内固定术。对于脊髓前后方存在明显压迫病患宜选用一期后路单/双开门减压术-前路钢板内固定联合手术。而治疗后的康复训练时针对病患恢复情况制定适当的运动计划, 主要依据训练让脊髓得到更好的恢复。
综上所述, 应用手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤得到的效果比保守治疗好, 并且受伤后及时治疗以及治疗后进行针对性康复训练均能提高疗效, 减少病患疼痛。
摘要：目的:探究无骨折脱位型脊髓损伤不同治疗方式的效果以及影响疗效的相关因素分析。方法:选择2011年1月-2013年6月在本院骨科接受治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者127例。根据治疗方式分为观察组 (手术治疗84例) 和对照组 (保守治疗43例) 。对所有患者的治疗效果应用JOA评分进行判定, 记录受伤至手术时间、伤后脊髓功能状态以及随访结果。结果:观察组JOA改善率高于对照组, 且通过Logistic回归性分析得到影响疗效的4个因素:伤后脊髓功能状态为Ⅰ度、伤后至手术时间、是否进行康复训练以及治疗方式。结论:无骨折脱位型颈脊髓损伤应用手术治疗效果好于保守治疗, 且及时治疗加以术后适当的康复训练能明显改善疗效。
无脊髓损伤 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组367例,其中男241例,女126例,最小17岁,最大91岁,胸椎骨折102例,腰椎骨折265例,非手术组180例,男116例,女64例,术前X线片示Cobb角16°～29°,平均(18.9±0.8)°。椎体前缘的高度平均为原高度的(52.03±11.5)%,其中94例椎体后缘骨块突入椎管,其中Ⅰ度62例,Ⅱ度32例。手术组187例,术前X线片示Cobb角18°～32°,平均(19.1±0.6)°。椎体前缘的高度平均为原高度的(48.06±10.1)%,其中97例椎体后缘骨块突入椎管,其中Ⅰ度59例,Ⅱ度38例。
1.2 治疗方法
(1)非手术组:通过脊柱X线片确定受伤椎体的位置并在患者背部做标记,在受伤椎体对应的背部放置一个复位枕垫约20cm×15cm×10cm,在1周内逐渐升高枕垫高度,拍片证实受压缩的椎体基本复位。保持卧床及使用复位后高度的矫形枕垫4～6周。改变体位时可适当放置厚垫使脊柱保持过伸位。伤后1周开始在床上进行5点式腰背肌锻炼,每天3组,每组10～30次。2周后改用三点式腰背肌锻炼,锻炼过程循序渐进,次数和强度以患者能忍受为原则,4～6周后摄片观察骨折复位和愈合情况,可穿戴过伸腰背支具下地活动。腰背支具可佩戴至伤后2～3个月。(2)手术组:麻醉下俯卧位,腹部悬空。后正中切口,以伤椎棘突为中点,长约10～14cm。暴露伤椎和上下相邻椎板、小关节。在伤椎上下椎体椎弓根处安放4枚椎弓根螺钉,角度的选择依据伤椎的位置而定。安装钉棒系统连接杆,用撑开器撑开椎间隙后再拧紧固定螺栓。此时被压缩的椎体恢复高度。术中视具体情况可取自体松质骨碎块、同种异体骨通过伤椎椎弓根植入伤椎椎体并压实。装上连接杆,固定两侧螺栓。C臂X线透视了解椎弓根螺钉位置和椎体植骨后的高度恢复情况。冲洗创面、放引流管,关闭切口。术后应用抗生素预防感染,48～72h后拔除引流。卧床2个月后腰围保护下床行走;术后12～18个月可以取出内固定。
1.3 疗效评定
治疗期间及随访时观测相关指标并按一定标准[4]评定疗效。治愈:压缩椎体大部分恢复正常形态,骨折愈合,胸腰部无不适,功能完全或基本恢复;好转:骨折愈合,胸腰痛基本消失,胸腰段外观及椎体形态较治疗前改善;未愈:局部疼痛,局部畸形无改变,功能障碍。
2 结果
2.1 两组Cobb角测量结果
见表1。
注:治疗前P>0.05;治疗后P<0.01;随访期末P<0.01。
2.2 两组患者伤椎高度比值测量结果
见表2。
注:治疗前P>0.05;治疗后P<0.01;随访期末 P<0.01。
2.3 疗效
见表3。
注:手术组与非手术组比较P>0.05。
3 讨论
3.1 手术与非手术治疗
胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构,重建脊柱的完整性和稳定性,并为神经功能的恢复创造有利条件。随着脊椎外科的内固定技术发展,越来越多的人主张对合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折早期手术。但对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折至今尚无统一意见。许多文献都表明对于没有脊髓神经损伤或脊髓神经轻微损伤相对稳定的胸腰椎骨折,保守治疗就可以取得较好的疗效。对于无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折治疗方法的选择,多数意见主张应首先考虑骨折的稳定性,尤其是无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折稳定程度。Wood等[5]对无神经损害的爆裂性骨折作比较研究后认为,非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义,而Siebenga等[6]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。主张对无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折非手术治疗的理由是胸腰椎椎体骨折经过腰部垫枕辅以腰背肌锻炼后,可以恢复骨折椎体大部分的高度,椎管内骨折块随时间推移也会有不同程度的吸收[7]。所以非手术治疗是可供选择的一种十分重要的手段。对于大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗。
随着内固定技术的进步和脊柱生物力学研究的深入,越来越多的学者认为保守治疗不能使脊柱解剖复位,不能早期活动,手术治疗比保守治疗有更好的长期疗效。对于不稳定型胸腰段骨折、Chance骨折等应尽早手术[8],对于保护脊髓神经的功能,改善预后具有重要意义。手术治疗主要有以下几方面的优点[9]:可以尽快重建、恢复胸腰椎的稳定性,减少脊髓神经继发性损伤的危险,使患者能早期活动,方便护理,防止长期卧床引发的各种并发症,尤其对于多发骨折患者,有利于早期恢复正常的工作和生活,避免晚期神经损伤等并发症。因此,手术治疗被越来越多的患者所接受。
3.2 治疗的方法和时机
(1)非手术治疗:具体疗法主要包括卧床休息、早期椎体复位、支具保护、功能锻炼等。(2)手法复位法:利用身体纵向牵引和患者背伸肌为患椎提供足够的过伸整复矫正力,借助前纵韧带和纤维环的张力,恢复脊柱的生理弯曲和椎体高度。同时通过运用手法使伤椎得到复位消除椎体后凸畸形[10,11,12,13]。(3)垫枕及功能锻炼法:采用以骨折处为中心垫枕,致腰椎呈过伸位牵引,通过肌肉的协调活动产生的杠杆力量,以关节突或椎体后缘为支点,间歇性促进前纵韧带、后纵韧带和伤椎的上下椎间盘纤维环发挥收缩力量,牵拉椎体前缘张开,达到部分甚至全部复位,同时后侧关节突关节毗邻关系也得到恢复和改善,配合腰背肌主动收缩,防止肌肉萎缩,减轻骨质疏松和晚期脊柱关节僵硬挛缩的可能,有助于脊柱稳定[14,15,16,17]。(4)外固定支具法:根据具体情况选用胸腰骶支具(TLSO)或躯体石膏固定,固定后可以早期下地活动,一般压缩性骨折固定3～6个月,爆裂性骨折则要损伤后卧床3～4周后延迟下地并使用外固定8个月[18,19,20]。
3.3 手术治疗的方法
胸腰椎骨折手术的方法选择日趋多样化,包括前入路、后入路、前后联合入路和微创手术,内固定的方法也有很多,包括:前路钉扳系统,前路钉棒系统以及后路钉棒系统。近年来后路内固定技术在固定与融合范围上也有较大的发展,形成胸腰椎骨折的手术原则是:“复位矫形+减压+植骨+内固定”[21]。前路手术的优缺点:可在直视下行脊髓前方减压及椎体间融合,能够获得预期的椎管减压效果和术后神经功能的恢复,并且能有效纠正后凸畸形,重建脊柱正常序列容易,有更高更坚固的融合率[22,23]。但前路手术的钉扳系统及钉棒系统对脊柱的抗旋转能力较差,手术持续时间长,操作难度高,创伤大,出血量多及探查脊髓困难等缺陷,限制其运用。后路手术的优缺点:后方入路解剖结构简单,操作较容易,创伤小、出血少,术后恢复较快,椎弓根固定系统能重建椎体高度和脊柱的稳定性,基本恢复椎管的容积,维持腰椎生理曲度,有利于骨组织的恢复,减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现,减少了脊柱后弓畸形加大可能,减少了卧床时间及护理量,为早期康复创造条件[24]。是目前许多医师广泛采用的入路。后路手术对骨折的复位是通过紧张后纵韧带的韧带整复技术来完成的,复位成功的前提是后纵韧带的完整性,当后纵韧带完全断裂时常影响复位效果。当需要椎板减压或后外侧切除一侧椎弓根来减压或复位前方骨块时,存在着减压不彻底,牵拉脊髓加重神经损伤的风险。脊柱骨折复位内固定只能提供暂时的稳定,由于骨折间隙生成的疤痕组织对骨折愈合有一定影响,骨折后的椎体呈“蛋壳样”改变[25],影响脊椎后期的稳定性。如求永久的稳固,则须采取植骨融合。因此胸腰椎骨折手术需常规植骨融合。手术方法的选择取决于患者的损伤类型和术者对手术方法的熟练程度及偏爱,没有一种十全十美的手术方法能有完美的效果。因此,如何选择最佳的手术方法降低手术并发症,维持较好的远期疗效,仍是脊柱外科医生需要解决的一个问题[26],仍需要临床上进一步的随机化对照研究来比较不同手术方法的疗效。关于胸腰椎骨折的手术时机选择,应综合评估患者的全身情况,权衡手术治疗的利弊,当有危及生命的损伤时,如颅脑、胸腹腔脏器损伤等,则应考虑延期手术。
无脊髓损伤 篇9
关键词：无骨折脱位型颈脊髓损伤,颈椎管狭窄,后路单开门椎管扩大成形术
颈椎外伤伴有颈脊髓损伤是一种致死率或致残率极高的骨科创伤,其中以颈椎骨折或脱位常见,但临床上也有不少患者颈髓损伤却不伴有颈椎骨折脱位。1982年Pang 将此列为外伤性颈髓损伤的一种特殊类型。本院自2005年7月～2009年9月收治无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者23例,均采用颈后路C3～7单开门椎管扩大成形术治疗,取得良好的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例,男19例,女4例,年龄35～68岁,平均53.3岁。伤后1～48 h入院。受伤原因:交通事故伤15例,高处坠落伤3例,下楼梯踏空2例,前额碰壁致伤1例,骑单车跌倒2例。损伤机制划分:颈部过伸型损伤17例,屈曲型损伤4例,受伤机制不明确2例。
1.2 临床表现
患者伤前均无神经系统症状。受伤后出现脊髓损伤的表现:四肢肌力不同程度的减退,感觉减退或消失,或出现上肢感觉过敏、病理征阳性等。术前按Frankel评分B级4例,C级12例,D级7例。
1.3 影像学检查
入院后23例患者均常规行颈椎正侧位X线、CT及颈椎MRI检查,均未发现有骨折脱位征象。在X线片上测量发现颈椎存在发育性椎管狭窄8例(椎管/椎体比值连续三个节段<0.75),5例为椎体后缘骨赘压迫脊髓,10例出现后纵韧带骨化或黄韧带肥厚以至椎管呈退行性狭窄改变,其中12例MRI提示合并多节段椎间盘突出,颈脊髓多段受压呈串珠样改变。
1.4 治疗方法
所有患者入院后常规颈围领制动或枕围领牵引,伤后8 h入院患者(12例)采用大剂量甲基强的松龙冲击疗法(MP方案),余病例采用常规脱水、营养神经治疗。入院后3 d内手术14例,7～10 d接受手术9例。完善相关术前检查,检查无明显手术禁忌证后进行手术。23例患者均采用全麻,患者俯卧位,颈部屈曲,头部固定于头架上,常规消毒铺巾,取颈后正中切口,以C2棘突宽大、分叉,C7棘突最长作为解剖定位标志,充分显露C2～T1棘突、椎板及两侧小关节突,在棘突基底部穿孔以便在椎板掀起后穿线悬吊固定,将C2～3及C7～T1的棘上、棘间韧带切断,于双侧椎间关节内缘垂直椎板用双关节尖嘴咬骨钳(或气钻磨)纵行开槽,一侧椎板作为开门之活页侧,将对侧椎板切断,同时向活页侧轻轻缓慢地掀起“开门”,开门幅度以45°～60°为宜。椎管扩大后,多可见硬膜搏动,伤口彻底止血后,用盐水反复冲洗伤口后,放置负压引流管,逐层缝合伤口。
1.5 术后处理
术后颈部围领制动,颈椎手术围手术期常规治疗与护理,术后给予脱水、营养神经等药物治疗,预防性应用抗生素3 d,术后24～48 h拔除伤口引流管。术后4～6周可解除颈围领于小范围内行颈部功能锻炼。
2 结果
本组病例中所有患者术中未出现血管、神经等严重并发症,术中平均出血量为300 ml,术后未出现伤口感染、脑脊液漏等现象。其中18例术后复查X光片及CT片均未见关门现象。本组23例病例随访时间为10～36个月,平均22个月。按Fankel分级评定,术后17例提高了2个等级,6例提高了一个等级,患者自觉恢复情况满意。
3 讨论
3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病机制
无骨折脱位型颈脊髓损伤是由多种综合因素造成的,包括解剖因素、动力因素与血管因素等。而颈椎管发育性狭窄或退行性椎管狭窄是此类损伤的解剖基础,也是影响此病发生的最重要因素,而外力则是颈椎损伤的直接原因。在老年患者中,颈椎椎体后缘的骨赘、后纵韧带的骨化及黄韧带的增厚使椎管发生退行性狭窄而使椎管有效储备减少甚至消失,这在发育性椎管狭窄时更为严重,此时如颈椎遭受过伸或过屈的外力时,颈椎间盘可发生较小范围水平的一过性脱位,使颈髓受到挤压,因椎管狭窄而使相对容量缩小,致代偿到极限的脊髓发生损伤[1]。
3.2 无骨折脱位型颈脊髓损伤的特点
(1)此类损伤以中老年人居多,颈椎退变明显,多存在多节段椎间盘膨出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚及多节段退变性椎管狭窄等基础病变。如此组病例中患者的平均年龄为53.3岁,影像学资料多显示有椎管狭窄等病变。(2)致伤的外力较轻,但脊髓损伤可能很重。受伤以过伸型损伤较多,临床表现以颈脊髓不完全性损伤多见。(3)MRI显示损伤范围多见于多个节段,平面多发生在C4水平以上。
3.3 后路C3～7单开门椎管扩大成形术的适应证及原理
对于无骨折脱位型颈脊髓损伤,过去常用保守治疗,如用颈围领制动、脱水、营养神经和高压氧治疗等,患者能得到一定程度的恢复,但效果十分有限。笔者认为,早期手术减压能使肿胀的脊髓消肿和避免受压,改善脊髓的血液循环,避免或减轻脊髓的继发损伤。手术应尽早进行,72 h内为最佳,如超过72 h未进行手术者,应在一周后进行,期间制动、药物治疗等[2,3]。脊髓的病理改变是进行性不可逆的,如压迫的时间越长,则损伤越重,减压过晚不利于脊髓神经功能的恢复。对于伴有颈椎退行性狭窄或发育性颈椎管狭窄且伴有脊髓多节段受压或脊髓水肿的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者,应首选后路单开门椎管扩大成形术。其手术治疗的原理:(1)单开门椎管扩大后,对颈椎后方的压迫有直接减压的作用。(2)对于压迫来自前方的颈椎管狭窄征,根据“弓弦原理”,脊髓向后退让,脊髓前方得到间接减压。(3)通过受压节段的颈脊髓后移,缓解颈脊髓压迫,改善脊髓血运,有利于脊髓功能的恢复。(4)单开门椎管扩大成形术可有效地保留颈椎的运动节段,对脊柱的稳定性破坏较少。对于局限性脊髓腹侧的压迫,如单个颈椎间盘突出、孤立性后纵韧带骨化等患者,不适宜选用单开门扩大成形术,可采用前路减压植骨内固定术[4]。
3.4 手术注意事项
(1)手术操作要轻巧,切勿粗暴,防止因动作过大而加重损伤的颈脊髓。(2)减压充分的必要性,范围应从C3～7,症状较重侧为开门侧。(3)术中硬膜要小心剥离,避免硬膜撕裂而致术后出现脑脊液漏,如硬膜撕裂尽量用较小的肌腱缝线修复。(4)术中要注意彻底止血,根据笔者经验采用双极电凝止血是不错的选择。(5)如术前影像学资料显示颈椎节段不稳者需行侧块钢板螺钉固定或侧块钉棒固定,也可在不稳定节段行植骨融化[5,6]。
综上所述,利用后路单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤,手术操作不复杂,容易掌握,且手术并发症少,是一种有效的治疗方法。
参考文献
[1]刘晓岚,刘社庭,罗为民,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因与手术疗效观察[J].脊椎外科杂志,2004,2(5):272-275.
[2]朱振军.单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤[J].中原医刊,2004,31(18):95-96.
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[5]Dare Ao,Dias MS,Li V.Magnetic Resonance Imaging Correlation in Pediatric Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality[J].J Neurosurg,2002,12(2):90-92.
无脊髓损伤 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
A组:颈前路手术者21例, 男18例, 女3例。年龄27～78岁, 平均48岁。B组:非手术治疗11例, 男9例, 女2例。年龄22～78岁, 平均45岁。两组术前ASIA分级情况见表1。
1.2 影像学特点
X线、CT检查未发现颈椎骨折脱位, 但影象学显示颈椎管多有先天或退变性病理因素存在;MRI显示损伤节段脊髓高信号, 无脊髓断裂。
1.3 治疗方法
A组21例行颈前路手术: 10例行颈前路单节段间盘摘除+椎间植骨融合钢板内固定术 (图1) ;11例行颈前路椎体次全切除+病变间盘摘除+椎间植骨融合钢板内固定术 (图2) 。B组所有伤后就诊者予以颈围、牵引制动沙袋固定。使用脱水剂、激素、高压氧治疗3周。
1.4 统计方法
数据采用χ2检验和秩和检验。
2 结果
2.1 随访
两组患者术后随访9～24个月, 平均随访13个月。A组术后3个月内取髂骨区疼痛2例, 后缓解。B组2例患者症状较前加重;应激性溃疡4例。
2.2 影像学评价
A组:颈前路手术患者 (21例) 术后6个月随访X线正侧位见内置物无松动、脱落或断裂, 固定节段均获得骨性融合;MRI检查显示, 椎管容积扩大, 颈髓受压缓解。B组:MRI检查显示, 颈髓受压缓解 (4例) , 颈髓受压无缓解 (7例) 。
2.3 疗效评价
依据神经功能改善国内标准[1]分四级:优、良、可、差。以术后6个月随访结果为准, 获得神经功能改善优良率, 见表2。依据美国脊柱损伤协会 (ASIA) 2000年修订的脊髓损伤分级标准:A组术后ASIA分级情况及B组治疗后ASIA分级情况, 见表1。
注:两组间差异有显著性 (P<0.05) 。
注:两组患者治疗后神经改善优良率, 两组间有显著性差异 (P<0.01) 。
3 讨论
成人颈椎外伤后出现颈脊髓损伤表现, 影像学检查无明显骨折脱位, 无论颈椎有无原发病变, 均可诊断为无骨折脱位型颈脊髓损伤 (CSCIWFD) 。颈椎退行性变、椎管狭窄、颈椎节段不稳及外伤引起的已变性间盘突出是成年人CSCIWFD的主要病理基础, 在此基础上较轻外力可致颈脊髓损伤 。早期手术减压可减轻脊髓水肿, 改善脊髓的血液循环, 防止了脊髓的继发性损害, 有利于脊髓功能恢复[2];手术疗效明显优于保守治疗、一旦确诊应积极早期手术[3]。颈椎前路减压、植骨融合内固定术可以直接解除脊髓前方的压迫, 通过钛板固定获得颈椎的即刻稳定, 后期植骨融合获得颈椎永久稳定, 尤其适用于动力性节段失稳者。颈前路优势还在于: (1) 颈椎生理弯曲恢复; (2) 手术减压及融合节段全部获骨性融合, 维持了颈椎前柱的高度; (3) 切除了脊髓前方的致压物, 达到减压目的; (4) 植骨椎间融合, 加用钛板辅助固定, 维持颈椎的稳定性。本文中运用的颈前路手术, 在术中应注意:①摆体位时, 避免颈部过伸, 切忌粗暴动作, 不能对后纵韧带施加任何压力, 可防术中损伤脊髓。②植骨块设计合理, 大小合适, 植入深度应在12.5mm以内, 尽量安置紧, 可防骨块向后滑脱压迫脊髓。③前路自体髂骨作椎间融合, 减压为一个节段, 植入骨的长度应比减压窗长2mm, 二节段长3～4mm, 植入骨块为三面皮质髂骨, 也可以弥补因减压骨窗上下椎体松质骨的塌陷而造成的椎间隙高度的丢失。但颈前路植骨融合内固定术存在不融合、相邻节段退变加速等远期并发症。Okada等[4]研究表明, 随着融合节段的增多, 骨不连和相邻节段退变的发生率显著增高。因而, 颈前路手术应以短节段为主要适应证。本组研究结果表明, 无骨折脱位型颈脊髓损伤的预后相对较好。在损伤后初期, 无论是药物治疗还是手术治疗脊髓功能都有一定程度的恢复, 而颈前路减压手术治疗能获得较理想疗效。
参考文献
[1]曾岩, 党耕町, 马庆军.颈椎前路融合术后颈部运动功能的评价[J].中华外科杂志, 2004, 4 (2) :1481-1484
[2]孙宇, 蔡钦林, 王少波, 等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志, 2001, 3 (11) :139
[3]杨进顺, 黄文铎, 王胜标.无骨折脱位型颈髓损伤手术与非手术治疗疗效对比观察[J].中华创伤杂志, 2004, 6 (20) :330
无脊髓损伤 篇11
关键词：脊髓损伤;康复护理;瘫痪 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0175-01
脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能的改变。交通，工业，高空作业的常见原因，体育事故或自然灾害，战争的创伤和脊髓病。颈脊髓损伤表现为四肢瘫，胸腰脊髓损伤表现为截瘫。脊髓损伤可引起轰动，运动，反映损伤平面以下的障碍，尿失禁和性功能障碍，其次是各种并发症，心理，社会的许多障碍，生活和职业，给家庭和社会带来沉重负担。康复治疗和康复护理的早期介入，可预防并发症、减轻残疾及提高生活质量，使患者能够重新回归家庭和社会。
1 临床资料
1.1 一般资料:收集2012年7月-2013年12月，经我院手术室治疗的35例脊髓损伤患者，其中男20例，女15例。年龄30-55岁。平均年龄为42.6岁。
1.2 治疗
1.2.1 早期功能干预:开始从脊髓损伤急性期治疗恢复。在现场抢救中，对估计有可能脊柱、脊髓损伤的患者，采取制动固定后再移动是至关重要的。早期康复治疗及护理对患者入院后，预防并发症，预防压疮的挛缩。以防止废用性萎缩，和早期教育病人和他们的家属，积极配合与康复。
1.2.2 防止关节挛缩:躯干和四肢的姿势正确，防止攣缩和褥疮。肩关节应处于外展位，腕关节通常用夹板固定于功能位。定期处于俯卧位，可使髋关节伸展，防止髋关节屈曲挛缩。应用夹板或穿高腰运动鞋，使踝关节处于背屈90。。截瘫的患者如果髋和踝关节屈曲畸形，将限制其未来的行走。截瘫或四肢瘫患者一些特定的关节，大于或小于正常活动范围对功能有益。
1.2.3 起立床站立训练:在脊髓损伤患者尽快与站立床站立训练，每一天逐渐增加倾斜角，不头晕等低血压症状。下肢可用弹力绷带，腹部可用腹带，以增加回心血量。适应损伤的时间和程度有关。损伤程度高，长的和短。
2 护理
脊髓损伤的康复护理是康复过程中的一个重要组成部分，护理人员应始终围绕综合康复治疗（包括生理，心理，社会和职业康复）目标，与康复医师， OT师，心理社会康复工作者，康复工作者，矫形器师，以最大限度地提高脊髓损伤患者的功能补偿剩余的动员部分被禁用。
2.1 脊髓损伤的早期护理:在脊髓损伤早期损伤1个月，脊髓损伤的修复应在受伤部位开始，加重脊髓损伤或损伤可能错误的移动和移动（不完全损伤为完全损伤）造成终身残废。急性康复护理的内容如下：①紧急和术后常规护理：要注意脊柱，脊髓术后护理，特别注意以下肢体瘫痪，预防各种并发症的发生。②防止压疮出现。③颈椎术后患者，除有手术内固定和颈部围领外固定外，翻身时一定要注意"轴向翻身"，头和躯干必须同时翻转，否则会使颈椎部位扭动，造成严重后果。注二：急性输血治疗应该更多，留置导管，处于打开状态，尿道口应注意清洁护理，每周应更换一次导尿管，尿袋应防止反吹袋，防止引起尿路感染。大便应定时排，可口服缓泻剂，并在肛门内注入甘油。每次不少于20ml，一定要用力推入，以扩张直肠，引起排便反射。超过6日无大便需通知医生及时处理，否则会引起自主神经反射亢进。⑤鼓励早期床上病人康复训练，尤其是被动的运动，防止关节挛缩。⑥要配合PT师，经常给患者叩击胸背部，鼓励病人咳嗽、咳痰，防止坠积性肺不张、肺炎。有痰时，除叩击胸部还应注意体位排痰。⑦要做好心理护理。
2.2 脊髓损伤的中、后期护理:脊髓损伤中、后期系指受伤后2～6个月内。这个时候属于病情稳定、脊柱骨折已愈合、康复训练进入全面进行阶段(即PT、0T、心理、社会、文体、配套支具、辅助具训练及家属配合康复训练教育等)，也是为配合回归家庭和社会做好准备。康复护理亦是残疾人终生健康管理的重要组成部分，必须由患者本人和家属在集中康复训练期间掌握所有康复护理内容，才有可能预防各种合并症的发生，保证患者顺利回到社会中去。
3 健康教育
在医院的病人和他们的家庭教育完成"替代护理"到"自我照顾"，对教学病人如何自我保健的重点，避免各种并发症。心理护理应贯穿整个病程。教育患者培养良好的心理素质，最大限度发挥患者潜在能力，提高功能训练水平，改善生活质量。制定一个长期的康复训练计划，家庭成员掌握康复训练技能基本知识教育，预防两个残疾人并发症的发生。随着社会康复、职业康复部，帮助患者回归社会的帮助，家庭和工作环境的设施，使其适合于患者的生活和工作。住院期间患者，养成良好的卫生习惯，尤其是肺部和泌尿系统感染的预防，患者要定期到当地医院查体，防止主要脏器受到合并症侵扰。注意饮食调节，制定出合理膳食食谱，注意营养。维生素、蛋白质、钙的合理摄人需要指导，这是增加体能、抗病能力和身体免疫能力的重要环节。加强二便管理教育，一定使患者学会自己处理大小便，高位颈髓损伤病人的家属要学会协助患者处理大小便问题。
参考文献
[1] 罗梅琴; 张丽丽. 60例脊髓损伤患者的康复护理体会. 中国伤残医学. 2013,11;314-315.
[2] 王雅利. 脊髓损伤患者恢复期的康复护理. 中国康复医学杂志.2000,07;247.
无脊髓损伤 篇12
脊髓损伤是一种严重影响人类生命质量和生活质量的疾病,可造成其受损平面以下的运动、感觉、反射及括约肌功能障碍,不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害,还会对整个社会造成巨大的经济负担。
出院准备服务计划主要利用专业人员帮助患者及照顾者在转换医疗照顾机构时,能达到完整且持续性的照顾,以求得到最佳的健康状况及生活质量[1]。我院提供此项服务从患者入院始介入,由个案管理员予以执行,出院计划服务包括评估、制订计划、实施计划和随访等过程[2],期间需制定完善的出院计划程序或指引,形成格式化的医院和社区间的转介系统,患者及家属参与决定服务计划,有详细的出院计划书写记录,建立全面完善的个案管理档案。
2 脊髓损伤患者的出院计划
本文将对一例颈椎完全性脊髓损伤患者的出院计划进行总结,现报道如下。
2.1 一般情况
患者男,36岁,车祸致“颈椎完全性脊髓损伤”,在当地医院进行手术处理,伤后5个月转至我院行系统康复治疗。入院后个案管理员予以持续性跟进,针对伤残适应、家庭关系、工伤政策等问题提供服务。
2.2 出院准备服务
2.2.1 出院计划的评估
在患者临近出院的1个月,通过半结构化访谈法进行患者需求评估,评估情况如下:①健康状况。双肩关节和背部疼痛成为影响患者睡眠、情绪的重要因素,四处寻求治疗方法和改善措施。②功能情况。ADL完全依赖。③情绪状态。患者偶感烦躁,易激惹,好发脾气。④家庭情况。患者父母早年离异,伤后父亲在身边照顾,但父子关系较疏离,母亲健康状况不佳,妻子是主要照顾者,已基本掌握照顾技巧;患者担心妻子离开,用“责骂”的方式试探妻子对自己的心意;患者担心返乡后如何面对亲朋好友;患者妻子常有无助感、睡眠障碍。⑤社会资源。居住所二楼,无电梯,房屋内设施基本适合轮椅使用;患者及家属不了解当地针对残疾人的优惠政策,经济维持依靠工伤的伤残补助金。
2.3 出院计划的制订
根据评估结果,由个案管理员、患者及家属共同制订可实现的具体目标及有效措施,具体如下:①具体目标。协助患者习得自我处理疼痛的方法,以减少疼痛对生活质量的影响;提高患者及家属的心理、社会适应能力;掌握家居环境改造的知识;使患者全面了解可利用的社区资源;增进夫妻间的情感交流,鼓励患者与妻子学习有效的沟通方式。②措施。每周一次康复辅导、周期性的小组辅导、脊髓损伤训练营等方法介入。
2.4 出院计划的实施
针对出院计划评估结果提供个体化的出院准备服务,并由个案管理员将各专业人员建议整合,形成书面材料提供给患者。
2.4.1 脊髓损伤训练营
课程涉及体能训练、生活自理、社会适应、伤残辅导等4个方面,以个案辅导、小组辅导、社会适应性训练、知识教授等为介入手法,在此过程中需要各专业合作和配合、“同路人”的示范与支持,使患者重拾生活自信,达成生活重整的目标。
2.4.2 康复辅导
通过专业的辅导技巧进行深入面谈,针对疼痛自理、伤残心理的适应、家居环境改造、长远的生活规划(包括家庭康复训练技巧的指导、日常生活安排表的制定、家庭财政计划及持续性生计的探讨等)提供服务。
2.4.3 家庭关系辅导
针对夫妻关系、亲子关系进行辅导。
2.4.4 链接社区资源
个案管理员与当地残联联系,获取残联可利用资源。
2.4.5 家居环境改造
通过观看影像资料,了解同病情患者家居环境改造的情况。
2.5 出院准备的评价
①疼痛自理:知晓疼痛原理,清楚疼痛将终身伴随,对情绪的影响减少。②家庭财政计划:患者的劳动能力鉴定等级为一级伤残、一级护理,按月领取伤残津贴,获得伤残津贴满足日常的生活开支。③制定日常生活安排表,进行家庭康复训练。④伤残适应情况:患者可较好地进行压力管理,睡眠情况改善,发脾气次数减少,找到了人生价值。⑤家庭关系:患者与妻子关系融洽。⑥社区可使用资源:当地残联每年提供申请护理补助和免费辅助器具配置。⑦家居环境改造:患者计划重新购置房屋。⑧持续性生计的考虑:投资合适项目。
2.6 随访
患者己出院返回湖南家乡,返乡后一周每天均有亲朋好友探望,患者认为“回家这件事并没有想象中那么困难”;个案管理员通过电话随访,出院后第1个月每周1次,第2个月每半个月1次,第3个月至半年每个月1次,协助患者处理出院后遇到的实际困难。
3 小结
脊髓损伤患者出院准备计划紧紧围绕患者的个体需求提供持续性的医疗服务,充分体现了以人为中心、以患者为中心的服务宗旨;出院准备服务计划提高了照顾者的准备度,满足了患者和照顾者的需求,提高了患者的健康状况和生存质量。
参考文献
[1]卢珏.出院计划的研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(6)709-710.