交通事故性脊髓损伤（共8篇）
交通事故性脊髓损伤 篇1
随着交通业的高速发展,脊髓损伤的发生率不断上升,脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)的治疗一直没有突破。最近研究发现,蒙药那如-3对脑损伤后神经细胞有保护作用[1]。本研究观察蒙药那如-3治疗对交通损伤性脊髓损伤患者功能修复的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2007年10月~2008年8月,在我院手术治疗的交通损伤性脊髓损伤致截瘫患者66例,男42例,女24例;年龄16~67岁,平均36.8岁;均在外伤后截瘫,X线片、CT或MRI及手术证实,胸腰椎骨折合并脊髓压迫伤或脊髓挫伤。随机分为常规治疗组(A组)和常规治疗加蒙药那如-3治疗组(B组),每组33例。两组之间年龄、性别、损伤程度比较,差异无统计学意义。
1.2 研究方法
A组术后常规营养神经治疗;B组术后常规营养神经治疗的同时蒙药那如-3治疗(内蒙古乌兰浩特蒙药制药厂生产),1 g/次,1次/d,共2周。
1.3 疗效评定方法
对两组患者治疗前和治疗2周后采用ASIA(American Spinal Cord Injury Association,International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury)进行评分[2]和检测治疗前后损伤脊髓减压改善率;同样治疗前、治疗后2周,对患者血超氧化物歧化酶(SOD)、表皮细胞因子(EGF)、脂质过氧化物(LPO)进行检测。
1.4 统计学方法
经SPSS 10.0统计软件包处理,采用t检验,选择P<0.05为差异显著性标准。
2 结果
治疗后患者损伤脊髓减压改善率B组为18%,A组为11%。治疗前患者ASIA得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗2周后B组患者ASIA评分较A组患者明显提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。同样SOD、EGF、LPO指标B组明显优于A组,见表2、3。
与同组治疗前比较,★P<0.05;与A组比较,▲P<0.05
与同组治疗前比较,★P<0.05;与A组比较,▲P<0.05
与同组治疗前比较,★P<0.05;与A组比较,▲P<0.05
3 讨论
脊髓压迫伤或挫伤后导致脊髓血肿,继发脊髓缺血、缺氧、水肿、脊髓组织酸中毒及微循环障碍等一系列病理变化,形成以缺氧为中心环节的恶性循环,特别是超氧化物歧化酶(SOD)、表皮细胞因子(EGF)降低,脂质过氧化物(LPO)升高,从而加重脊髓继发损伤。氧自由基是一类具有高度化学反应活性的含氧基团,通过氧化及共价结合等方式造成损伤。在生理状态下,机体为维持各种细胞结构和亚细胞结构,可产生氧自由基,但与体内超氧化物歧化酶(SOD)等抗氧化能力达到平衡而不显毒性[3]。SCI后,由于缺血和炎症反应而产生大量氧自由基,脂质过氧化物(LPO)是氧自由基导致脂质过氧化反应的主要产物,有强烈的细胞毒性,可损伤细胞膜及亚细胞膜并引起膜蛋白和酶类功能障碍,可破坏血管内皮细胞,使血管的通透性增加,致细胞间隙水肿,细胞崩解。SOD可以清楚超氧化自由基及抗炎。当机体受伤时,氧自由基的生成和脂质过氧化反应速率加快,而生物体内合成及储备的SOD耗尽。当氧自由基进入细胞外液后,因细胞外液中SOD的含量低,难于满足机体的抗脂质过氧化反应的需要,致自由基生成过多,直至过氧化反应进一步蔓延,加速了组织细胞的破坏,从而脊髓继发损伤。表皮细胞生长因子(EGF)对皮肤细胞生长有促进作用。EGF存在于造血系统以外所有组织中,可以影响靶细胞周围转换,以加速细胞分裂增值及促进组织修复细胞内的DNA和RNA以及蛋白合成,SCI后把EGF处于高水平状态[4]。
蒙药那如-3是一种抗氧化剂,可以改善微循环功能,促进毛细血管再生和侧支循环的形成,保护病灶区周围的神经细胞。脊髓损伤后,由于酸中毒、血管内皮受损和血管收缩功能紊乱,均可导致血液黏稠度升高,引起脊髓内压力增高。如果这时只单纯大量使用手术减压、脱水剂来缓解脊髓水肿,降低脊髓内压,就很容易造成电解质紊乱和血液黏度进一步升高。而同时使用抗氧化剂蒙药那如-3治疗可以改善血液微循环、加速病灶清除和组织修复[5],也提高SOD,降低LPO,能使EGF保持高水平状态。在脊髓损伤致缺血、缺氧等病理条件下,过量释放兴奋性氨基酸(EAAs)可对神经细胞产生兴奋性毒性作用,造成继发性神经损害。因此本组患者术后神经营养联合蒙药那如-3治疗,疗效显著。B组患者ASIA评分和脊髓损伤改善率明显优于A组,SOD、EGF、LPO指标也明显优于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明交通性脊髓损伤后手术治疗的同时营养神经联合应用蒙药那如-3治疗效果较理想。
摘要：目的:观察交通事故性脊髓损伤患者用蒙药那如-3治疗66例的疗效。方法:在我院手术治疗的交通事故性脊髓损伤截瘫患者66例,随机分为常规治疗组(A组)和常规治疗加蒙药那如-3治疗组(B组),每组33例。A组术后常规营养神经治疗;B组术后常规营养神经治疗的同时加蒙药那如-3治疗。治疗前、治疗2周后两组患者进行ASIA评分标准评定、脊髓减压改善率及检测血SOD、LPO、EGF的变化。结果:治疗2周后,B组患者损伤脊髓减压改善率、ASIA评分得分及SOD、EGF、LPO等指标明显优于A组,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:交通事故性脊髓损伤后手术及营养神经治疗并联合蒙药那如-3治疗效果好。
关键词：交通事故性脊髓损伤,蒙药那如-3,疗效观察
参考文献
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交通事故性脊髓损伤 篇2
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.766文章编号：1004-7484（2013）-11-6937-02脊髓损伤是一种严重致残性损伤，患者可发生一系列的生理紊乱，易导致多系统的并发症。体位性低血压是脊髓损伤后常见的并发症，有时甚至出现低血压性休克，是阻碍脊髓损伤患者康复的重要因素。2013年我有幸跟师与我院张大炯副主任中医师学习，张大炯主任使用补中益气汤加减联合电动起立床训练治疗脊髓损伤后患者体位性低血压有明显疗效，现将经验介绍如下：1资料与方法
1.1一般资料T6以上脊髓损伤患者同时符合下列标准：①外伤致脊髓损伤并行脊柱内固定术；②患者意识清楚，配合治疗；③排除骨肿瘤、骨结核等骨质恶性病变；④排除糖尿病、心脏病等其他重要脏器病变；⑤年龄20-60岁。
1.2诊断标准采用美国高血压教育计划协调委员会于2003年5月14号公布的第七次报告提出的体位性低血压标准：立位时收缩压下降≥10mmhg，并有眩晕或虚弱症状者。
1.3方法
1.3.1①良肢位摆放，定期翻身；②关节被动训练；③呼吸操及排痰训练；④二便处理：饮水计划、定时导尿排便、膀胱功能训练、直肠功能训练；⑤肌力训练；⑥空气压力波治疗；⑦瘫痪肢体功能性电刺激训练。
1.3.2电动起立床训练（我科使用的电动起立床为产地南京型号TGC-DZC）双下肢弹力绷带固定或穿医疗压力袜，一般起始角度为20°-30°，根据患者产生低血压症状的角度，逐渐增加倾斜角度，每次增加5°-10°，每天训练1-2次，每次持续20分钟，疗程2周。
1.3.3中药汤剂口服，一日一剂早晚分服，疗程2周方剂为补中益气汤加减。处方：黄芪30g党参9g白术12g，当归6g，陈皮9g，升麻9g，柴胡9g，炙甘草12g加减。脊髓损伤早期伴瘀血阻络证加桃仁6g，红花6g，川芎9g，白芍12g；中期伴脾肾阳虚证加肉桂10g，附子3g；后期伴肝肾亏虚证加熟地24g，泽泻9g，枸杞子12g，杜仲15g。
血壓监测：血压测量采用汞柱式血压计，被测量者至少安静休息5分钟后测量卧位血压。采用平卧位，暴露右上臂，肘部置于与心脏同一水平；立位测量血压时，被测者应在卧位改变2分钟后进行，方法同上。2体会
高位脊髓损伤患者在治疗之后经常出现的问题就是体位性低血压的问题。目前发生的机制还不是很清楚。体位性的低血压一般发生在t6患者身上，这种病发病持续的时间长，这种病一旦出现就会对今后的患者的康复造成很大的影响。针对这种病还缺乏一定时间的研究、观察，因此减少体位性低血压的发生，在平时患者康复训练时应该早些预防。
为了更好的对患者进行康复的训练，可以通过渐进体位刺激的方法进行电动起床的训练，这种起立床位练习时通过上调下丘脑血管紧张、转换酶蛋白通过增加患者的床位的耐受力提高脊髓的康复能力。
脊髓损伤性截瘫的护理体会 篇3
1 临床资料
2010年1月—2013年12月, 我科共收住截瘫患者21例, 均为男性, 平均年龄38岁, 均有不同程度的脊髓损伤, 其中4例院外发生骶尾部Ⅱ度压疮, 3例发生肺部感染。
2 临床特征
2.1 截瘫患者的心理表现
由于患者长期卧床, 日常生活受到限制, 正常工作受到影响, 思想情绪容易急躁, 经济压力加大, 怕成为家庭或亲人的负担, 对生活失去信心, 常存绝望轻生念头, 常常不愿配合医生治疗, 本组病例中普遍有上述心理状态存在。
2.2 易引起压疮及多脏器感染等并发症
2.2.1 压疮
压疮发生的主要原因是由于身体局部组织长期受压, 血液循环不良, 组织缺血缺氧使皮肤失去正常功能。正常皮肤毛细血管垂直压力一旦超过正常范围额定值, 皮肤等组织中毛细血管灌流被阻断, 引起组织缺血坏死而形成压疮。由于局部神经麻痹, 这部分神经对肢体的支配作用丧失;又因治疗需要长期卧硬板床, 使骨隆突部位长期受压, 再加上患者进食少, 营养状况差等原因, 导致全身及皮肤抵抗力降低, 易发生压疮。压疮一旦形成, 患者万分难受, 随着病情的持续绵延, 易引起继发感染, 严重时因败血症导致死亡。
2.2.2 口腔感染
人口腔中经常存有大量的正常和致病菌群, 截瘫患者由于新陈代谢功能降低, 饮水进食量减少, 致使自身免疫力下降, 口腔不洁等因素给细菌滋养繁殖创造了有利条件, 易导致口腔感染。
2.2.3 肺部感染
截瘫患者往往有肋间神经麻痹, 尤其是颈椎病变所致截瘫更明显, 患者由于保护性咳嗽反射的传入神经功能丧失, 引起咳嗽运动减弱或消失, 使呼吸道分泌物不易排出, 影响正常呼吸。再加上长期患病患者抵抗力下降或因受凉感冒或口腔感染, 极易引起肺部感染。
2.2.4 泌尿系感染
脊髓损伤或脊髓横断造成的脊髓休克, 可导致膀胱平滑肌麻痹, 全部或部分运动反射功能丧失, 出现尿潴留或充盈性尿失禁而长期留置导尿管, 逆行感染的概率随置管时间的延长也增加。
2.2.5 排便异常
截瘫患者由于脊髓神经受损, 大脑中枢对排便意识的传导路径中断而出现排便异常。又因长期卧床, 活动量少, 胃肠蠕动减慢, 排便排气障碍, 易发生腹胀。
3 截瘫患者的护理
3.1 加强心理疏导护理, 增强患者意志
临床实践中发现, 影响截瘫患者康复、提高疗效的重要因素之一, 首先取决于患者本人的心理素质, 截瘫患者的心理护理是护理中的重要一环。由于此类患者病情恢复较慢, 易产生焦虑, 失去康复信心。护理人员要抓住患者的心理特点, 耐心开导, 细心解释, 鼓励树立战胜疾病的信心, 帮助其正确面对现实。护士要具有热情、亲切诚恳和富有同情心的语言和态度, 像对待亲人一样关心患者, 增强患者对护理人员的信任感, 让他们感到社会大家庭的温暖。同时必须负责做好家属的思想工作, 广泛动员患者周围一切可以利用的力量, 坚持“必胜”的信念, 统一思想、统一意志, 积极配合护理工作。同时, 可让患者和家属参与护理计划的制定, 帮助患者建立有效的支持系统, 尽早恢复健康。
3.2 积极护理, 促进原发病治疗
截瘫患者往往发生局部压迫, 通过手术消除压迫因素, 成为截瘫患者能否尽早康复, 并避免发生并发症的方案之一。临床实践中, 医生会结合病情程度加以取舍。因严重并发症会导致死亡, 所以, 日常护理工作中要密切配合医嘱, 准确及时地消除原发因素, 避免或减少并发症发生。
3.3 并发症的护理
由于护理措施不得力的截瘫患者, 很多均有压疮及泌尿系感染等并发症[1]。有的患者就诊不及时, 或院外护理不当而引起并发症。多数患者在我院就诊后, 经过我科精心治疗和护理, 并发症均逐渐好转。现就并发症防治总结如下。
3.3.1 压疮防治
这是截瘫患者须终身注意的问题:①避免受压, 解除压迫是预防压疮的根本措施。建立翻身卡, 严格按时翻身, 每1 h~2 h翻身1次, 动作要轻巧平稳, 做到轴线翻身, 尽量采取轻扶、轻托的方式, 减少摩擦受损皮肤和二次损伤脊髓。设法给截瘫患者创造清洁、平整、干净等有利于康复的条件。②保护皮肤。清洁受损皮肤, 尽可能保持皮肤完整是护理截瘫患者不可忽缺的步骤。清洗皮肤干燥后, 可适当使用润肤品, 以润滑保护皮肤。每日用50%酒精、红花油轻轻按摩受压处, 每日至少2~3次, 每次3 min, 改善血液循环, 提高皮肤抵抗力。若皮肤擦破, 可用60 W电灯泡照射, 距离患处20 cm~30 cm, 20 min/次, 2次/d, 2 d~6 d即可痊愈[2]。③治疗创面。第一步清洁创面, 第二步去除坏死组织, 保持引流通畅, 促进肉芽组织生长。可采用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后, 涂以嘧啶银、呋喃西林等治疗。④通过改善饮食结构和静脉给予营养液, 全面提高患者营养水平, 以防压疮发生。⑤护理人员要对恢复期患者传授自查皮肤和双手撑举减压方法, 防止压疮加重。
3.3.2 泌尿系感染防治
①截瘫患者易引起尿潴留和尿失禁。护理人员应当训练患者排尿动作, 恢复排尿功能, 减少因人为导尿造成尿路逆行感染因素;同时为防止膀胱过度充盈而引起膀胱破裂和肾盂积水逆行感染, 要正确采取外力压迫方法逼尿。训练膀胱反射功能, 留置导尿管时, 夹闭导尿管, 每3 h~4 h开放1次, 每日冲洗膀胱1~2次, 以冲出膀胱内积存的沉渣。或采用隔4 h导尿1次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率, 严格无菌措施消除感染机会, 并每日清洁和护理会阴部2次。男性可用阴茎套接尿器外接。②也可采用其他先进手段, 减少患者残留尿, 防止尿道感染。鼓励患者多饮水, 增加排尿量, 利于尿液的机械冲洗。③每周作做次尿培养, 根据培养结果, 选择有效抗生素进行治疗。
3.3.3 肺部感染防治
①做好辅助治疗, 提高机体抵抗力。②保持病室空气新鲜, 定时开窗通风, 将保暖和通风有机结合。③加强患者漱、刷口腔保洁工作, 防止口腔感染。④帮助患者翻身叩背, 做好体位引流。鼓励患者咳嗽, 保持呼吸道通畅, 护理人员要指导患者进行呼吸功能训练, 帮助患者排痰时, 护理人员双手紧压患者肋下部, 运动要随患者呼吸节奏, 可以使患者将痰咳出, 力量不宜过大, 以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折[3]。痰液黏稠不易咳出时, 可雾化吸入, 选择各种药物加入 (α-糜蛋白酶、地塞米松、盐酸氨溴索等药物加生理盐水) 。⑤一旦发现患者肺部有感染现象, 应当尽早使用抗生素全面给予控制。
3.3.4 口腔感染
嘱咐患者每天早晚刷牙后用醋酸氯已啶嗽口, 不能自理者, 每天进行3次口腔护理。多饮水, 口腔黏膜有溃疡时, 应涂擦口腔溃疡膏, 2~3次/d。
3.3.5 便秘或失禁
做好饮食护理, 适量给予富含维生素和纤维素食物, 适当给予热饮, 以促进肠蠕动。鼓励患者自行排便, 养成定时排便的习惯, 适当服蜂蜜、梅子汁, 以防治便秘, 也可以用中医按摩、针灸技术。每日观察患者大便的性状、量、颜色、排便时间, 失禁时可用收敛药, 并保持肛门皮肤的清洁干燥。
4 结果
本组21例脊髓损伤性截瘫患者, 经过我科对症治疗和悉心护理, 并发症均逐渐好转或痊愈。
5 体会
通过临床实践, 对截瘫患者的护理, 我们护理人员要做到对患者耐心细致。生活上无微不至地关心患者, 精神上给予开导和安慰, 视患者如亲人, 要密切观察病情变化及好转情况, 观察患者全身各个器官的变化, 防止并发症的产生或利于并发症早日痊愈。
耐心做好患者心理疏导是基础;精心细致对患者病情观察是关键;及时周到的护理照顾是良策。
摘要：目的 探讨脊髓损伤性截瘫的护理对策, 规范护理行为, 减少并发症的发生。方法 回顾性总结我科2010年1月—2013年12月期间收治的脊髓损伤性截瘫病例的护理措施。结果 并发症均得到痊愈。结论 耐心、贴心做好患者心理疏导是基础;严密细致对患者的病情观察是关键;及时、周到对患者护理是良策。
关键词：脊髓损伤性截瘫,并发症,预防,护理
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交通事故性脊髓损伤 篇4
1 一般资料
选取2010年8月—2013年6月间我院收治的脊髓损伤致神经源性膀胱患者76例, 其中男54例, 女22例;年龄最小9岁, 年龄最大73岁, 平均年龄 (42.6±15.7) 岁;按照脊髓损伤的原因分类, 交通事故54例, 高空坠落16例, 硬物刺伤4例, 外科手术损伤2例;按照损伤部位分类, 颈髓损伤18例, 胸髓损伤16例, 腰髓损伤42例;按照神经源性膀胱的临床症状分类, 痉挛性神经源性膀胱18例, 患者会不自主排尿, 表现为尿失禁, 松弛性神经源性膀胱58例, 临床表现为尿潴留。所有患者在手术治疗后4周生命体征稳定时, 开始实施康复护理。
2 综合康复护理措施
2.1 心理护理[2]
脊髓损伤多是由于突发的意外事故所造成, 属于严重的创伤性疾病, 患者往往遗留有不同程度的残疾, 从而丧失基本生活能力;另一方面, 由于神经源性膀胱的发生, 患者的膀胱功能受损, 小便失禁, 使得患者很难接受。面对这些情况, 患者会表现出抑郁、焦虑、悲观等消极情绪;又由于术后康复期较长, 患者往往会对治疗失去信心, 从而不愿意配合护理人员进行康复训练。此时, 护理人员需要教育患者敢于面对生活中的不幸, 多与患者交流, 可通过一些人物事迹鼓励患者建立乐观向上的生活态度, 以引导患者积极配合治疗。
再者, 对于患者家属的心理支持也是进行综合康复护理的重要举措。在康复治疗过程中, 患者家属需要负责照顾患者的日常生活, 还要解决患者医疗费用等带来的经济问题, 因此对于患者家属的心理指导具有重要意义。护理人员需要积极与患者家属沟通, 帮助患者家属了解患者的治疗进展, 同时指导患者家属如何协助康复训练, 以便家属能够督促并帮助患者进行康复训练。
2.2 膀胱残余尿量和膀胱容量、压力的测定
膀胱残余尿量即在患者尽可能排尿后, 使用导尿引出的尿液量, 在康复训练中, 可指导患者采用腹式呼吸和缩唇呼吸训练, 提高呼吸肌和腹肌的肌力, 从而减少残留尿量。一般残余尿量>100 m L时需要进行导尿, 导尿次数需要根据患者的膀胱容量、压力来确定[3]。对于膀胱容量、压力的测定, 以膀胱内压力等于40 cm H2O时作为上限, 具体操作如下:嘱患者平躺, 使用导尿管排空膀胱, 采用三通管将导尿管、具有刻度的膀胱冲洗用输液和测压管连接, 并调整输液架的高度使测压管的零刻度与患者的耻骨平齐, 后以10~30 m L/min速度向膀胱内输液, 仔细观察测压管的变化, 并记录每输液50 m L对应的变化值, 直至有尿液漏出或者测压管达到40 cm H2O以上停止, 记录此时的压力, 并使用导尿管排出膀胱内的液体, 计算引出尿量, 此即为膀胱的压力和容量[4]。护理人员可根据患者的膀胱容量和压力计算每天导尿次数, 以实施间歇导尿, 同时对于膀胱容量较小的患者可进行留置导尿管持续引尿。
2.3 间歇导尿
间歇导尿 (intermittent catheterization, IC) 是指当患者膀胱充盈, 一般在残余尿量>100 m L时, 采用导尿管引流, 以排空膀胱内尿液, 不进行留置尿管, 每次操作结束后拔除导尿管。间歇性导尿便于操作且成本较低, 目前已成为国际尿控协会推荐的治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[5]。同时, 间歇性导尿能够模拟正常生理状况下膀胱规律性的扩张与收缩, 从而有规律地排出尿液, 不仅避免了膀胱过分膨胀而引发的肾积水等症状, 而且对于膀胱功能的恢复起到一定的刺激作用, 有利于促进患者膀胱的自主性排尿。间歇性导尿分为2个阶段:初期实施有护理人员进行, 采用无菌间歇导尿;后期经护理人员的教育指导, 可由患者或其家属实施清洁间歇性导尿。
2.3.1 操作流程
对于无菌性间歇性导尿, 一般由护理人员在无菌条件进行, 适用于留置尿管刚取出或者在住院期间的患者。对于脊髓损伤患者出院后的护理过程中, 建议采用清洁性间歇导尿, 其方法如下:①准备用具, 包括洁净且无菌处理的导尿管、弯盘、尿壶等。②清洁会阴部, 保持会阴部的洁净卫生。③清洁双手, 可使用肥皂或洗手液。④使用石蜡油等润滑导尿管。⑤经尿道口轻轻插入导尿管。⑥进行排尿, 尽量排空尿液, 在导尿末期可利用双手按压腹部, 以挤压膀胱, 促进尿液的排出。按压时力量由轻到重, 逐渐加压, 反复进行多次, 力求排尽残余尿液。⑦待尿液排出后, 缓慢拔除导尿管, 并对所用用具进行分类处理并消毒。⑧每次操作均要记录。
2.3.2 间歇导尿的注意事项
①合理饮水。对于实施间歇导尿的患者, 需要制订相应的饮水计划, 从而能够对导尿时间和次数进行合理控制, 可使患者养成定时排尿的习惯, 从而适时进行膀胱训练, 促进膀胱功能恢复。同时饮水计划的实施, 可避免膀胱过度充盈的情况发生, 对输尿管反流、肾积水、尿路感染、尿路结石等并发症可起到预防的作用。患者每天的饮水总量控制在1 800~2 000 m L, 每次饮水时间间隔1 h为宜。②导尿管的选择。对于导尿管的选择, 需要遵循以下原则:无菌、良好的生物相容性、质地柔软、无创伤、使用方便等。目前非亲水涂层和亲水涂层两种导尿管使用较广, 其中亲水涂层导尿管以其良好的生物相容性, 能够减少患者泌尿系统病变, 降低尿道黏膜损伤, 成为间歇性导尿管的首选, 但其价格较为昂贵, 对于康复后期的患者可选择使用非亲水涂层导尿管。③导尿管的插入。在行导尿管插入时, 可使用石蜡油等润滑剂对导尿管进行润滑, 以便使其在插入时较为顺畅, 避免引起不适。在导尿管插入过程中, 患者须放松, 轻轻地缓慢插入, 切不可用力过猛对尿道黏膜造成损伤;若此过程中遇到阻碍, 须停止进管, 并进行深呼吸几次后再缓慢插入。④导尿管的取出。待排尿完成, 须缓慢拔除导尿管, 若此时出现拔管受阻的现象, 多是由于尿道痉挛所致, 患者可静静等待几分钟, 并深呼吸以放松肌肉, 然后缓慢取出导尿管。⑤对于每一次导尿操作均须如实记录, 内容包括尿液的气味、颜色、尿量等, 以便及时发现问题。⑥在间歇排尿的过程中出现血尿、疼痛等现象时, 须及时与护理人员或医师进行沟通, 以便采取相应措施处理。
2.4 膀胱功能训练
脊髓损伤致神经源性膀胱的康复目标, 是能够使患者恢复膀胱自主性排尿, 因此, 及早进行膀胱功能训练对于患者的康复具有重要意义[6]。护理早期, 间歇性导尿对于刺激膀胱规律性排尿具有积极作用, 可帮助患者建立反射性膀胱, 但其作用有限, 在临床使用的效果并不理想。目前有研究表明, 采用生物反馈训练可使患者利用新的方式感知尿液量, 并建立主动排尿意识。其次, 指导患者采用手压法、肛门牵张和盆底肌训练以及其他自主排尿训练方法, 以促进患者建立排尿意识、排尿反射, 尽快恢复患者的膀胱功能, 提高生存质量。同样, 对于训练也须进行记录, 了解不良反应的发生情况, 并及时终止出现输尿管反流、肾积水等症状患者的训练[7]。
3 结果
本组76例患者, 经过综合康复护理, 22例患者能自行清洁导尿;12例患者可在其家属帮助下, 实施清洁导尿;其余42例患者的膀胱功能恢复良好, 均可自主排尿, 膀胱残余尿量<50 m L。在康复护理实施期间, 仅3例患者出现泌尿系统并发症, 其中输尿管反流1例、肾积水1例、尿路感染1例, 3例患者经对症处理后均得以恢复。
4 小结
神经源性膀胱是脊髓损伤后较为常见的并发症之一, 患者膀胱功能的恢复需要一个漫长的过程, 如何选择合适的康复护理方法对于患者的排尿障碍恢复具有重要意义。综合康复护理的实施, 依据患者自身的生理特征、临床表现等, 采取有针对性的护理措施, 有效减少了泌尿系统并发症, 同时改善了排尿功能障碍, 提高了患者的生活质量, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨脊髓损伤致神经源性膀胱的康复护理措施。方法 采用心理护理、间歇导尿、膀胱功能训练等综合康复护理措施, 对脊髓损伤致神经源性膀胱患者进行康复护理。结果 本组76例患者, 经过综合康复护理, 22例患者能自行清洁导尿;12例患者可在其家属帮助下, 实施清洁导尿;其余42例患者的膀胱功能恢复良好, 均可进行自主排尿。结论 综合康复护理的实施, 有效减少了脊髓损伤致神经源性膀胱患者泌尿系统并发症, 改善了排尿功能障碍, 提高了患者的生活质量。
关键词：脊髓损伤,神经源性膀胱,康复护理,排尿功能
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交通事故性脊髓损伤 篇5
1 膀胱尿道的神经支配特点及临床常用的功能障碍分类
膀胱尿道的神经支配包括3个方面:发自T12~L3的交感神经, 发自S2~4的副交感神经以及发自S2~4的躯体神经, 并共同接受脊髓、脑桥的神经调节和大脑皮层的意识控制。正常膀胱功能包括储尿和排尿两方面, 是由膀胱逼尿肌和尿道括约肌的相互协同而完成的。
临床上根据脊髓损伤平面将膀胱功能障碍分为两大类: (1) 圆锥上脊髓损伤:指发生在胸腰段脊髓以上的损伤, 属于上运动神经元损伤 (upper motor neural lesion, UMNL) , 由于膀胱的脊髓反射弧完整, 在脊髓休克期过后发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱 (spastic bladder) , 膀胱功能障碍为储尿与排尿双重功能障碍。临床上形成残余尿量, 导致尿路感染, 亦形成反射性膀胱收缩, 造成频繁的反射性尿失禁, 膀胱内高压加上长期的尿路感染易引起膀胱-输尿管反流逆向损害肾脏功能, 最终导致肾功能衰竭。 (2) 圆锥部脊髓损伤:累及脊髓圆锥部及骶髓的损伤, 属于下运动神经元损伤 (lower motor neural lesion, LMNL) , 膀胱的脊髓反射弧失去完整性, 形成低张力、无反射的弛缓性膀胱 (flaccid bladder) , 储尿功能存在, 排尿功能障碍, 残余尿量多, 多发尿路感染。
2 弛缓性膀胱的传统治疗方法
2.1 间隙性清洁导尿术
20世纪中期, Guttmann提出脊髓损伤膀胱功能障碍可采用无菌性间断导尿术, 使膀胱获得周期性的扩张与排空, 以维持膀胱功能的近似正常生理状态, 使患者摆脱长期导尿管的留置, 并随访发现经此手段部分膀胱功能障碍可出现自控性排尿。但无菌性间断导尿技术要求相对较高, 需熟练无菌操作技术, 一般人员难以施行, 操作不严格时可并发尿路感染。Lapides等 (1972年) 提出采用间隙性清洁导尿术代替无菌导尿术, 该方法操作相对简便。间断清洁导尿采用细导尿管, 操作前肥皂水清洗双手, 用等渗盐水反复冲洗尿管, 行常规导尿管插入, 导尿量一般限制在300~400m L/次、4次/d。Lapides (1979年) 报道一组218例间隙性清洁导尿术患者中, 48%患者尿道无菌, 仅有1例患者发生急性肾盂肾炎。对大多数患者来讲, 每天饮水量控制在1800ml左右, 每隔5~6h排尿一次、每次约300m L, 即可保持尿液内无菌。导尿管使用完毕可用清水冲洗后放入消毒液中保存, 以供循环使用[1]。在清洁导尿同时, 应同步训练患者逐步建立自律性膀胱, 当患者可反射性排出适当尿量或残余尿量<80m L时, 可停止间断导尿。当膀胱容量达500m L以上时, 扩张的膀胱壁受到挤压, 可造成膀胱壁供血阻力增大、血液供应减少, 使膀胱内膜对细菌的抵抗力降低, 易造成膀胱、尿路感染[2]。间隙性清洁导尿时由于导尿时间的掌握相对困难, 且部分患者难以坚持按时导尿, 故该措施正常实施较困难。
2.2 物理方法排尿
物理方法主要有Crede法、扣击下腹部、腹部加压法、牵拉阴囊及骚刮骶尾部等。以Crede法相对效果较好, 为临床常用。操作时双手拇指置于髂前上棘, 其余手指指尖重叠放置于耻骨上膀胱区, 用力向下压迫膀胱区, 手指直达耻骨联合后方, 继续向下压迫膀胱底部, 双手向下深压尽可能至骨盆区。Crede法可对膀胱产生50cm H2O以上的压力, 足够提供尿液排出的压力。但该方法有引起泌尿系统等并发症的风险。Chang等[3]报道一组长期使用Crede法排尿的74例病例, 有82.4%的患者出现脓尿, 31.3%并发泌尿系结石, 35.1%患者出现肾盂积水, 16.2%存在肾功能损伤。因此认为, Crede法对于脊髓损伤膀胱功能障碍患者并非一种安全有效的治疗方法。
2.3 药物治疗
正常膀胱的排尿是由周围自主神经 (交感神经、副交感神经) 、躯体神经和中枢神经相互协调的结果。膀胱、尿道平滑肌细胞由为植物神经的交感与副交感系统神经支配, 而支配尿道外括约肌 (横纹肌) 为躯体运动神经。毒蕈碱胆碱能受体及肾上腺素能受体为膀胱、尿道内主要神经受体, 但二者在膀胱、尿道内分布优势不同。对膀胱尿道功能发挥作用的神经递质有三磷酸腺苷、血管活性肽、神经肽等[4]。药物治疗SCI后膀胱尿道功能, 主要是通过神经介质的功能来实现[5]。
2.3.1 减少出口阻力
药物支配膀胱尿道出口的神经主要为肾上腺能神经, 故抑制肾上腺能神经功能可减轻膀胱尿道出口对排尿的阻力。目前临床使用的减少出口阻力药物主要如下: (1) α受体拮抗剂。酚苄明、α肾上腺素能受体阻滞剂, Scott等 (1978年) 报道该药物能选择性阻断膀胱颈部及尿道平滑肌处α受体, 降低出口处平滑肌对排尿阻力而促进尿液排出。使用该药时有造成体位性低血压可能, 故在使用时需要监测卧位及立位的血压变化。哌唑嗪:选择性突触后α1受体拮抗剂。特拉唑嗪:是目前最新的并具有高选择性的突触后α1受体阻断剂, 口服吸收良好, 生物活性达24h。Swierzewski (1994年) 报道在12例SCI患者使用特拉唑嗪5mg/d治疗, 对于尿道痉挛, 治疗效果良好;同时膀胱顺应性增高, 逼尿肌压力平均降低36cm H2O。近来出现的高选择性的突触后α1受体阻断剂还有Doxazosin和Alfluzosin, 尤其后者对泌尿道的亲和力较大, 具有良好的应用前景。 (2) 抑制外括约肌痉挛。巴氯芬为γ-氨基丁酸的衍生物, 能抑制中枢神经系统的单突触和多突触反射, 可有效缓解尿道外括约肌痉挛, 降低尿道出口的阻力减少残余尿。Bushman (1993年) 报道在硬膜内注射巴氯芬, 可显着增加膀胱容量, 并有效减少残余尿量。
2.3.2 增加膀胱收缩功能
药物主要是胆碱能制剂。膀胱逼尿肌细胞主要受胆碱能神经支配, 所以采用胆碱能制剂能加强膀胱逼尿肌的收缩促进尿液排出。临床使用的胆碱能制剂主要有盐酸乌拉胆碱及氨基甲酰甲基胆碱。盐酸乌拉胆碱为拟副交感药, 能抵抗胆碱酯酶活性, 选择性作于膀胱平滑肌细胞, 增强膀胱张力, 促进尿液排出。氨基甲酰甲基胆碱:能选择性作用于膀胱和肠道平滑肌细胞, 具有抗胆碱酯酶活性。影响膀胱排尿功能的神经递质及受体较复杂, 且神经递质的作用效能并非固定不变, 长期的神经药物使用可导致神经递质受体的敏感性降低。因此, 对脊髓损伤膀胱功能障碍患者治疗方案, 应采用个体化药物治疗, 同时应与其他治疗方法配合, 来提高临床疗效。
3 手术治疗
3.1 膀胱尿道结构性手术
脊髓圆锥损伤后膀胱呈去神经支配状态, 导致膀胱逼尿肌无力, 针对此状况, Stenzl等[6]设计采用有神经支配的躯体骨骼肌代替膀胱逼尿肌重建排尿功能。Stenzl等[7,8]使用带血管、神经的背阔肌肌瓣移植包裹膀胱重建排尿功能, 并通过实验证明带神经支配的背阔肌可有效代替膀胱逼尿肌功能。背阔肌位置表浅, 面积较大, 易切取, 且神经血管蒂长, 适合用于带血管的肌瓣游离移植, 而使其成为理想的膀胱功能重建材料。手术方法为:术前先设计好应取下的背阔肌位置及范围, 采用显微外科技术将分布于背阔肌的胸背动静脉与腹壁下动静脉吻合, 胸长神经与支配腹直肌最低节段的运动神经吻合, 移植的背阔肌血供建立后, 将背阔肌塑形以轻度螺旋形包绕膀胱, 保留膀胱三角和其侧方不覆盖背阔肌[9,10], 腹直肌运动神经与胸长神经吻合, 以保证背阔肌的神经支配。背阔肌重建膀胱功能的主要缺点在于: (1) 血管吻合后, 吻合口容易血栓形成, 导致移植肌肉萎缩、缺血坏死。 (2) 由于神经吻合后生长速度慢, 大约0.5mm/d, 背阔肌恢复神经支配约需至少6个月的时间, 此期间背阔肌仍处于无神经支配状态, 易肌肉萎缩、脂肪化从而丧失收缩功能。基于以上原因, 赵继懋等[11]改用腹直肌来重建膀胱功能。腹直肌位于腹前正中线两侧、腹直肌鞘内。手术时切开腹直肌前鞘将腹直肌游离, 在近耻骨联合处行内侧半腹直肌肌腱横段, 保留其外侧半, 将腹膜向上推开, 游离腹直肌后鞘;游离膀胱两侧、顶部和顶后部, 将游离的腹直肌下缘与膀胱顶后部缝合, 腹直肌断端分别缝合于膀胱颈侧壁及耻骨后方的骨膜, 游离的腹直肌内侧与膀胱侧后壁缝合。此术式优势有:腹直肌与膀胱相毗邻, 可直接行局部移植包裹膀胱;且腹直肌血管蒂长, 可移动范围较大。故移植时无需行血管、神经吻合, 避免术后因肌肉失神经支配及血管吻合后吻合口血栓形成导致手术失败。在此基础上, 张玉海等设计了腹直肌间置术重建膀胱排尿功能。将大部分膀胱间置于腹直肌前鞘之后、腹直肌之前的间隙内, 当腹部收缩时, 包绕膀胱的腹直肌及鞘直接压迫膀胱, 加大了逼尿肌排尿时的力量。其缺点在于:术后易并发腹直肌肌腱撕脱;排尿时尿道压力增高可导致膀胱输尿管反流。贺金传等[12]采用乙状结肠肌瓣包膀胱术。将截取的乙状结肠去粘膜后与膀胱浆膜游离面连成一体, 通过充盈的膀胱牵拉刺激膀胱-乙状结肠复合壁的平滑肌引起收缩排尿过程。乙状结肠平滑肌细胞属单式平滑肌特性, 而膀胱逼尿肌具有复式平滑肌和单式平滑肌的双重特点, 膀胱和乙状结肠同属盆神经支配, 脊髓损伤后患者盆神经传导通路异常使复式平滑肌完全失去功能, 而单式平滑肌的主动性张力反应仍可存在, 采用乙状结肠平滑肌瓣包绕低张力膀胱后, 加强了主动张力反应能力, 再通过膀胱训练达到主动性排尿的目的。
3.2 膀胱尿道的神经性手术
早在20世纪中期就有学者提出应用躯体神经修复骶神经行手术。1968年Carlsson等将猫损伤节段以上的下位腰神经前根与支配膀胱的骶神经前根吻合, 实验表明排尿反射可得以恢复, 神经根组织学检查显示良好的神经轴突再生。该实验首次证明体躯体运动神经纤维与自主神经纤维吻合后能长入自主性神经纤维, 使膀胱神经再支配并替代副交感性神经支配膀胱。1972年Sundin等动物实验研究再次证实躯体神经能使失神经支配的膀胱神经再支配。Xiao等[13,14]根据神经移植的原理建立“皮肤-脊髓-膀胱”人工反射弧, 其方法为:硬膜外将L4神经前根近端与S1神经前根远端相吻合, 当神经移植成功后, 刺激受L4支配区的皮肤时, 神经冲动经“皮肤-脊髓-膀胱”传导通路引起膀胱逼尿肌的收缩。但在脊髓损伤的患者中, 常见腰、骶髓神经同时受损, 因此这种方法适用范围相对狭窄。侯春林等[15]通过大鼠截瘫平面以上的脊神经前根与支配膀胱功能的骶脊神经吻合, 建立“腹壁反射-脊髓中枢-膀胱”反射弧使失神经支配的膀胱神经再支配。通过硬膜囊内神经根自体神经移植法, 使体神经的运动传出支轴突长入自体副交感神经纤维。免疫组织化学实验证实躯体运动神经轴突成功长入膀胱副交感神经节细胞。“腹壁反射-脊髓中枢-膀胱”人工反射弧, 通过刺激下腹壁皮肤即可产生膀胱逼尿肌收缩和尿道外括约肌松弛, 产生排尿, 实现截瘫患者的可控制性排尿功能。但人工反射弧建立需行神经移植手术, 所以神经缝合的质量及神经生长时间均会影响到人工反射弧最终的效果。侯春林等[16]又以脊髓损伤平面以下健存的膝腱反射, 建立犬的“膝腱-脊髓中枢-膀胱”人工反射弧, 该反射弧利用了截瘫平面以下残存的深反射-膝腱牵张反射来重建膀胱反射弧。根据截瘫平面的高低选择适合的反射弧, 截瘫平面在脊髓圆锥部可以选择“腹壁反射-脊髓中枢-膀胱”反射弧, 截瘫平面在脊髓圆锥下可选择“膝腱-脊髓中枢-膀胱”人工反射弧, 若更低可选择跟腱反射或下腹壁反射重建膀胱反射弧。目前, 这些人工反射弧已经应用于临床, 初步回访已开始收到确切疗效。
交通事故性脊髓损伤 篇6
1 病因病机
脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢,是将膀胱尿道的感觉冲动传至高级排尿中枢的上行神经纤维及高级排尿中枢冲动传导至脊髓初级排尿中枢下行神经纤维的共同通路。脊髓排尿中枢主要位于交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核,分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤致不同类型的膀胱尿道功能障碍,损伤后不同时间段的临床表现也有所不同。骶髓水平以上损伤由于骶髓内排尿中枢仍保持完整,但失去高位中枢控制,多表现为逼尿肌反射亢进及逼尿肌括约肌不协调,膀胱充盈膨胀,膀胱壁张力下降,膀胱过渡充盈时可发生溢流性滴流,即从尿道溢出数滴尿液,为尿失禁;骶髓部位损伤因低级排尿中枢受损,排尿反射不能发生,则出现逼尿肌无力,膀胱松弛扩张,大量尿液滞留膀胱内,为尿潴留。
2 诊断与评定
2.1 临床评价
采集病史,排除食物、饮水量、药物、环境和其他疾病影响,详细记录2～3天的排尿情况;临床查体包括腹部、会阴部、感觉、运动及反射检查,特别是鞍区检查。研究表明,脊髓损伤后神经源性膀胱患者的神经学检查可评价下尿路功能。老年男性患者神经疾病可能伴前列腺梗阻,根据症状和临床体征不能鉴别流出道梗阻和神经病变所致的逼尿肌过度活动。神经疾病患者确诊下尿路功能障碍不能仅凭病史和临床检查判断。
2.2 影像学检查
(1)静脉尿路造影(排泄性尿路造影)超声:可见膀胱壁小梁形成,憩室及典型“圣诞树”样膀胱,动态观察可见逼尿肌异常收缩,逼尿肌收缩与尿道内外括约肌关系异常,剩余尿增加等。(2)膀胱尿道镜检查:确定膀胱流出道梗阻的程度,低张性膀胱恢复期检查膀胱内压可提示逼尿肌功能。(3)尿动力学检查:动态研究储尿和排尿的生理及病理过程,能较客观地反应膀胱逼尿肌和尿道外括约肌的功能状态,是诊断排尿功能障碍性疾病和评价疗效最可行的方法之一,主要包括尿流率测定、膀胱压力容积测定、尿道压力分布测定、括约肌肌电图。
3 康复治疗
3.1 保守治疗
3.1.1 留置尿管
SCI患者早期为脊髓休克期,此时膀胱逼尿肌完全性麻痹,尿道括约肌张力降低但不完全丧失,致使尿道阻力高于膀胱压力,脊髓休克期一般约为3～4周[4]。为免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳,可行Folay尿管导尿规律性排空膀胱,每隔4～6小时(此时膀胱尿量为400～500mL)开放尿管1次,膀胱定期充盈和排空,接近生理状态,有助于膀胱功能恢复。留置导尿时尿管应每月更换1次,并停用会导致尿潴留的药物、处理粪便嵌塞。膀胱过度活动症患者一般不主张留置尿管,因尿管刺激可加重逼尿肌过度活动,出现明显不适。此法适应于脊髓损伤休克恢复期逼尿肌无反射的患者。
3.1.2 间歇性导尿
目前认为患者全身情况稳定后行无菌性间歇导尿(AIC)[5]是脊髓损伤后神经源性膀胱功能训练的首选方法。间歇导尿患者应严格限制水的摄入量,为患者制订饮水导尿计划,每日饮水2000mL内,且均匀摄入,约每小时100mL,以免短时间内大量饮水使膀胱过度充盈膨胀[6];导尿次数根据膀胱容量、残余尿量调整,残余尿量>600mL者每日导尿6次,残余尿量400～600mL者每日导尿4次,残余尿量200～400mL者每日导尿2～3次,残余尿量<200mL者每日导尿1～2次;残余尿量<50mL或残余尿量小于膀胱容量的10%可停止间歇导尿,立即建立新的膀胱平衡[7]。AIC刚开始每周查尿常规和中段尿培养,1个月后视患者情况2～4周检查1次。此方法能有效治疗脊髓损伤后排尿功能障碍,维护膀胱顺应性,保护肾功能,恢复膀胱自主排尿功能,减少泌尿系并发症[8];适用于逼尿肌无反射的骶髓损伤、马尾损伤患者。另外,逼尿肌反射亢进合并外括约肌不协同的骶髓水平的患者,用药抑制逼尿肌反射亢进后也可采用AIC。
3.1.3 刺激排尿技术
可通过扳机点,辅以听流水声、热敷下腹部、温水浴等提高康复训练效果,其刺激腰骶皮肤神经节段,如轻叩耻骨上区,牵拉阴毛、挤压阴蒂/阴茎,或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,产生排尿(扳机排尿)[9]。
3.1.4 手法排尿
(1)Grede手压法:膀胱充盈、膀胱底达脐上2指即行手法按摩排尿[10,11],先用手按摩膀胱区3～5min,再单手由外向内均匀按摩下腹部,动作缓慢柔和,待膀胱缩成球状时一手托住膀胱底向前下方挤压膀胱,排尿后左手手背上加压排尿,尿液再外流时松手再加压1次,力求排尽;尿失禁患者用力要稍大,方向朝向会阴部。(2)Valsalva屏气法:早期患者取坐位,身体前倾放松腹部,屏气呼吸,用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部,屈曲膝关节与髋关节,使大腿贴近腹部,增加腹部压力,指导患者自己加腹压排尿;后期指导患者做腹肌锻炼,促使排尿[12]。排尿意识与体位训练,指导患者每次排尿时有意识地练习正常排尿动作,使协同肌配合,利于排尿反射形成;能站立者指导其站立排尿意识训练,利于膀胱内沉淀排出,残余尿减少,引流膀胱感染。Crede法和Valsalva法通过增加膀胱内压促进膀胱排空,适用于脊髓损伤逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。(3)耻骨上扣击法:用手指在耻骨上区进行有节奏的轻扣击,每次7～8下,间歇3s再扣7～8次,反复2～3min。此法通过逼尿肌对牵拉反射的反应,经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩但不伴尿道括约肌同时收缩,促进尿液排出,适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者[13]。
3.1.5 逼尿肌收缩诱发训练
尿排空后在膀胱区频谱照射15min;排尿后用手按摩膀胱区15min,随后快速灌注5℃～10℃冷生理盐水500mL,再按摩15min,快速排出全部灌注盐水;两法交替使用,适用于脊髓损伤早期逼尿肌反射未恢复者。
3.1.6 盆底肌功能训练(PFME)
盆底肌功能训练又称Kegel训炼,已被证明是一种非常有效、无创的治疗尿失禁的方法。患者平卧于床上,主动收缩肛门括约肌,不收缩腿部、臀部及腹部肌肉,保持10s;重复10次,每日3次。肛门括约肌有规律地主动收缩可增加尿道阻力,减少尿失禁发生的可能。此法适用于骶髓水平以上损伤存在尿失禁的患者。
3.2 物理治疗
(1)电刺激:电刺激直接刺激膀胱区可增加逼尿肌反射,刺激骶神经区激活低位中枢神经反射,帮助排尿功能恢复。据报道[14,15]电刺激治疗后膀胱收缩,膀胱内压力增高,排尿量增加,并促进膀胱排空,临床用于逼尿肌反射差者。(2)磁刺激:利用一定强度的时变磁场刺激可兴奋组织,组织内产生感应电流,研究发现高速功能性磁刺激器刺激骶部神经有助于排尿。磁刺激刺激盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经和下肢肌肉神经可以抑制逼尿肌的过度活动,刺激S3传入神经根可激活脊髓抑制通路。有学者认为,磁刺激可能刺激骶神经分支而抑制逼尿肌过度反射,使逼尿肌压力下降、收缩减少[16]。
3.3 药物治疗
临床常用拟胆碱能、抗胆碱能药物作用于膀胱逼尿肌,α或β肾上腺素能兴奋剂、阻滞剂作用于尿道括约肌,神经毒性药物减少膀胱传入冲动等。治疗前先明确患者贮尿功能障碍的原因是膀胱收缩过强还是尿道阻力过低,排尿功能障碍的原因是膀胱收缩乏力还是尿道阻力过高,再针对性应用一种或多种药物,提高患者的储存和排尿功能。(1)胆碱能受体激动剂(氟乙酰胆碱、氨甲酰胆碱):增加膀胱逼尿肌收缩力,提高膀胱内压,促进排尿功能恢复,适用于逼尿肌无力患者;(2)抗胆碱能制剂(阿托品、托特罗定):抑制膀胱逼尿肌收缩,降低膀胱内压,增加膀胱容量及稳定性,改善尿频和漏尿症状,适用于逼尿肌反射亢进者[17]。(3)α肾上腺素能受体阻滞剂(特拉唑嗪、阿夫唑嗪):松弛膀胱颈平滑肌,降低尿道内口阻力,促进排尿功能恢复,适用于逼尿肌内括约肌不协调和逼尿肌无力,郑樱等[18]研究发现阿夫唑嗪可降低尿道阻力,利于膀胱排空。(4)骨骼肌松弛剂(bacolofen):缓解尿道外括约肌痉挛,临床用于逼尿肌外括约肌不协调及外括约肌痉挛的患者[19]。膀胱肌肉注射A型肉毒毒素(BTX-A)可通过阻滞乙酰胆碱释放而产生可逆性肌肉麻痹和萎缩,减少尿道口阻力[20]。
3.4 针灸疗法
针灸能双向调节脊髓损伤后神经源性膀胱的排尿障碍与抗泌尿系感染。据报道[21,22],针灸具有促进膀胱排空、减少膀胱残尿量、提高逼尿肌反射亢进患者膀胱顺应性、降低膀胱压和逼尿肌压等治疗作用,从而改善患者尿潴留、尿失禁等临床症状。电针疗法是目前SCI神经源性膀胱针灸治疗的主流方法,其最常用穴位是八髎穴,尤其是次髎穴,其次为会阳、关元、中极、肾俞、膀胱俞等。非电针针刺主要为辨证选穴,常选膀胱经、任脉和脾经腧穴,包括局部取穴及循经选穴,常用穴为关元、中极、气海、膀胱俞、肾俞、三阴交、水道、阴陵泉等。据报道,电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍有积极作用[23,24,25],许多实验和临床研究都证实电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效显著[26]。电针既有电刺激作用,又有针刺效果。
3.5 手术
神经源性膀胱常用手术方法可分为治疗储尿功能障碍及排尿功能障碍两大类。治疗膀胱储尿功能障碍通过扩大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力实现;治疗排尿功能障碍则通过增强逼尿肌收缩力及降低流出道阻力实现。①扩大膀胱容量:包括A型肉毒毒素膀胱壁注射术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等,其扩大膀胱容量,抑制逼尿肌过度活动,改善膀胱壁顺应性,为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件,从而降低上尿路损害的风险。②增加尿道控尿能力:任何增加尿道控尿能力的手术都会相应增加排尿阻力,神经源性括约肌力量减弱致尿失禁时,尿道阻力可以通过人工尿道括约肌植入术、尿道周围填充剂注射术、尿道吊带术、股薄肌尿道肌肉成型术、人工尿道括约肌植入术等方法加以提高。③增强逼尿肌收缩力:骶髓上脊髓损伤患者以逼尿肌活动低下为主时,可通过骶神经前根刺激增加逼尿肌活动,以电刺激排尿、诱导勃起和改善肠道功能;或采用逼尿肌成形术,其主要包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等,主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者。④降低流出道阻力:流出道阻力高的男性患者可以通过电刀或激光进行尿道括约肌切断术或用尿道括约肌支架植入术或BTX-A直接注射入尿道外括约肌等降低尿道阻力;术后配合阴茎套导管或阴茎夹管护理尿失禁,女性患者可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘。
3.6 其他
(1)行为疗法:主要是排尿记录、训练膀胱功能。定时排尿,每隔2～5天排尿间隔增加10～15min,直至合理间隔时间;每日饮水量控制1000～1500mL,每小时平均100～125mL;对认知或言语功能障碍的脑卒中后尿失禁患者有良好效果。辅以视力或听力提示的生物反馈(如放水或吹口哨等),效果更佳;但要几周或几个月才能达到满意效果,需要一对一操作训练方可起效。(2)外部集尿器:常用于逼尿肌反射亢进伴严重尿失禁者,可代替留置导尿管,但阴茎短小者不能使用,且并发症较多,如阴茎皮肤溃疡、尿路感染、尿流梗阻等。
4 小结
交通事故性脊髓损伤 篇7
关键词：脊髓损伤,神经源性膀胱,临床治疗,作用机制
神经源性膀胱(NB)尿道功能障碍是一类由神经病变或损害如脊髓损伤(SCI)引起的膀胱和(或)尿道的功能障碍性疾病,常伴有膀胱尿道功能协调性失常。神经源性膀胱尿道功能障碍可产生极其复杂的排尿症状,常见有排尿不畅、尿潴留等[1],由此诱发的泌尿系并发症也是导致患者死亡的重要原因,因此治疗SCI后NB必须控制泌尿系统并发症。目前临床对SCI后NB的治疗手段包括药物、手术、电刺激、磁刺激、康复训练等,传统针灸治疗也有一定疗效[2]。本文将对我院收治的脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床资料进行详细分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月～2013年6月我院收治的脊髓损伤后神经源性膀胱患者70例,其中男38例,女32例,年龄38～76岁,平均56.7±1.2岁,病程2～15个月,平均8.5±2.6个月;完全性脊髓损伤31例,不完全性脊髓损伤39例。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①经MRO及CT确定所有患者均符合《脊髓损伤审计学分类标准》[3]中的相关规定,生命体征稳定、神志清楚;②在脊髓休克期过后合并膀胱功能障碍;③家属知情并签署同意书。
1.2.2 排除标准
①合并全身性或泌尿系统疾病,尿道畸形、尿道损伤及膀胱颈梗阻;②合并心肺功能障碍、脑血管疾病等。
1.3 治疗方法
70例患者中,病情较轻者选择电、磁刺激治疗,病情较重及电、磁刺激治疗无效者采用手术治疗。对于逼尿肌发射较差的患者选择如下电刺激治疗方案:以SARS结合膀胱区及腰骶部相当于骶髓神经区,以一定参数模拟多种活动时的神经电活动,发挥控制膀胱尿道活动的作用。磁刺激治疗:通过一定强度、变化性磁场刺激使组织兴奋,使得组织内产生感应电流,促进排尿。手术治疗:根据损伤部位不同选择不同术式,对于逼尿肌乏力、膀胱容量大、尿道高压、尿潴留类患者可选择膀胱颈口电切术,纠正膀胱出口梗阻;对于顺应性交叉、膀胱容量小的患者可选择自体膀胱扩大手术或肠道膀胱扩大术式;对于膀胱残尿量大、存在肾积水、难治性压力尿失禁等患者可选择膀胱造瘘术;对于逼尿肌无反射的NB患者可选择腹直肌转位膀胱重建术或背阔肌转位膀胱重建术;术后针对患者的具体情况开展合适的康复锻炼,如膀胱功能训练,以进一步促进排尿反射形成。
1.4 观察指标
分别于治疗前后采用B超测定患者的平均膀胱容量、残余尿量、日均单次排尿量,并采用LUTS评分[4]评定患者的下尿路情况。
1.5 统计方法
计量资料以均值加减标准差表示,自身前后对照采用配对t检验,由SPSS 18.0统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
70例患者经治疗后,日均单次排尿量及膀胱容量均显著高于治疗前(P<0.01),残余尿量及LUTS评分均显著低于治疗前(P<0.01)。见表1。
注:与治疗前比较,(1)P<0.01
3 讨论
脊髓损伤后神经源性膀胱是医学上的一大难题,随着医学技术发展及进步,国内外在神经源性膀胱治疗方法及机制研究中也取得了很大进展[5]。神经源性膀胱十分复杂,不同形式神经源性膀胱的治疗方法不同,一般多建议采用综合治疗方案。在治疗前,首先要检查患者的尿动力学,找出患者症状的主要矛盾,从而对症选择合理的治疗方案;治疗中要以“低压储尿-控尿-低压排尿”为准则[6,7],在治疗的同时还要注意控制感染,减少早期、晚期并发症;此外,还有必要进行膀胱功能综合训练,改善和加强膀胱逼尿肌与括约肌间的协同作用,促进排尿反射形成。
3.1 手术治疗机制
手术治疗主要针对保守非手术治疗无法取得良好效果的患者,针对不同部位的损伤,手术方法也不尽相同,主要有膀胱扩大术、纠正膀胱出口梗阻手术、逼尿肌成形术及尿流改道术等[8,9]。手术治疗可纠正膀胱出口梗阻、降低出口阻力和尿道高压,还可扩大膀胱增加其安全容量,从而为膀胱在安全压力下储尿、排尿提供必要条件,降低上尿路受损风险。此外,手术治疗还可通过腹直肌、背阔肌的转位和收缩,增加腹压,促进排尿。
3.2 电、磁刺激治疗机制
刺激治疗主要以调节支配膀胱尿道的中枢神经及周边神经的抑制性和兴奋性来调节膀胱功能[10]。电刺激治疗常用于逼尿肌发射差的患者,直接电刺激膀胱区有利于增加逼尿肌反射,刺激骶神经区域并激活点位中枢神经反射,有助于恢复排尿功能;相关实验已证实电刺激能够促进膀胱收缩,增加内部压力和排尿量,最终促进膀胱排空。磁刺激则通过刺激盆底神经肛门直肠分支、下肢肌肉神经、阴部神经等来抑制逼尿肌活动过度,刺激S3传入神经根,激活脊髓抑制通道,具有微创、安全、无副作用等特点[11]。
3.3 小结
交通事故性脊髓损伤 篇8
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年6月~2013年6月在我院接受治疗的875例脊髓损伤患者, 其男453例, 女422例;年龄33~72岁, 平均 (51.6±10.2) 岁。 损伤类型:完全性损伤420例, 腰骶部损伤268例, 颈脊髓损伤142例, 胸脊髓损伤45例。 临床诊断主要依靠影像学检查得以确诊, 排除原有的肠道疾病。 本研究采用随机数字表法将所有病例分为干预组 (438例) 和对照组 (437例) 。 两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P > 0.05) , 具有可比性。
1.2方法
对照组患者给予常规护理, 干预组在对照组常规护理的基础上实施综合护理干预, 具体护理方法如下:
1.2.1对照组护理
1.2.1.1心理护理向患者及家属主动提供疾病的相关信息, 告知注意事项, 令其充分配合护士的工作。
1.2.1.2饮食护理对患者进行饮食指导, 告知患者应该多吃蔬菜、水果等食物, 少吃牛奶、糖等易产气的食物。 在饭菜保持新鲜的同时, 也需要保证充足水分的摄入, 从而达到软化大便的作用。
1.2.1.3药物导泻使用番泻叶、果导等药物协助排便。
1.2.1.4人工通便护理人员或家属戴上手套, 将润滑剂 (液体石蜡或食用麻油等) 涂在示指上, 将其慢慢插入直肠将粪便取出。
1.2.2干预组护理
1.2.2.1腹部按摩患者取仰卧位, 护理人员指导患者进行腹部按摩, 按摩方向按照以脐部为中心, 顺时针做环行按摩, 按摩力度以患者不感到疼痛为宜。 按压时告诉患者呼气, 每天2次, 每次15~20 min。
1.2.2.2肌肉锻炼在排便过程中, 腹肌和骨盆肌肉的力量起到非常重要的作用, 应指导患者进行腹肌训练和吸气训练, 如仰卧起坐, 腹式深呼吸和提肛运动等。
1.2.2.3刺激肛门训练指导家属定时以示指和中指给患者扩肛, 以刺激排便反射, 使患者能够进行自主排便。
1.3观察指标
1.3.1肠功能指标
患者护理干预前后的各项肠功能指标, 包括腹痛、便秘、药物依赖、排泄时间及Wexner评分进行比较。肛门失禁Wexner评分:失禁类型分为固体、液体、 气体、卫生垫及生活方式改变五项内容, 频率分为从不、很少、有时、经常及总是。 0分=正常, 20分=完全失禁。
1.3.2生活质量
采用生活质量评定问卷 (GQOL-74) 对患者护理干预前后进行生活质量方面的评分, 生活质量方面内容主要包括患者躯体功能、心理功能、角色功能及社会功能4项, 并对以上4项及总分的得分情况进行比较。
1.3.3满意度调查
共发放875份调查评分表, 收回有效评分表875份。 满意度= (满意人数+基本满意人数) /总人数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件分析, 计量资料数据以均数±标准差 (x±s) 表示, 采用t检验。 计数资料以率表示, 采用 χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者干预后各项肠功能指标的比较
研究结果显示, 干预组患者护理干预后的各项肠功能指标与对照组比较, 差异有统计学意义 (P < 0.05) 。 见表1。
2.2两组患者干预后生存质量总分及各领域得分的比较
本研究结果显示, 干预组经护理干预后, 患者的生存质量总分及躯体功能、心理功能及角色功能得分均较对照组有所提高, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 干预组经护理干预后患者的社会功能与对照组比较差异无统计学意义 (P > 0.05) , 见表2。
2.3两组患者干预后满意度的比较
由表3可知, 干预组患者满意人数为329人, 基本满意人数为88人, 不满意人数为21人, 满意度为95.2%, 对照组患者满意人数为118人, 基本满意人数为173人, 不满意人数为146人, 满意度为66.6 %, 两组差异有统计学意义 (χ2=2.132, P < 0.01) 。 见表3。
3讨论
脊髓损伤患者因神经系统通路的完整性受到破坏, 可出现感觉、运动、反射等功能障碍[8,9,10]。 其中脊髓损伤对神经源性肠道神经系统影响十分严重, 因而造成患者的发生率较高, 导致出现便秘、腹胀、大便失禁、排便时间延长等一系列问题, 甚至引发机械性肠梗阻[11,12,13,14,15]。 这些都会导致患者饮食受限、户外活动受限、精神压力增加等一系列问题。
本研究结果表明:脊髓损伤神经源性肠道功能障碍患者经过综合护理干预后, 干预组和对照组经干预后各项肠功能指标 (腹痛、便秘、药物依赖、排泄时间及Wexner评分) 均较干预前降低, 且干预后干预组的各项肠功能指标显著低于实施常规护理的对照组, 说明综合护理干预后患者的肠功能恢复高于常规护理组。 表明干预组在降低患者便秘腹泻的发生率、减少药物依赖性、缩短排泄时间及减少肛门失禁评分方面较对照组有明显效果。干预组和对照组经干预后的生存质量 (总分、生理领域、心理领域、社会领域及环境领域等方面) 得分情况均较干预前升高, 且干预后干预组的生存质量得分情况显著高于实施常规护理的对照组, 说明综合护理干预后患者的生活质量高于常规护理组。 分析干预后效果较好的原因可能在于:通过手指直肠探查、手指定时辅助排便、腹部按摩、规范用药、正确的饮食指导等护理干预帮助患者建立大肠反射、胃大肠反射、直肠肛门反射, 能及时保护残存的肠道功能, 有效防止便秘造成的肠道膨胀损伤肠壁牵张感受器, 实施肠道整体护理可有效改善患者的脊髓损伤神经源性肠道功能障碍情况。