标准去骨瓣减压术（共8篇）
标准去骨瓣减压术 篇1
重型颅脑损伤是一种较为严重的神经外科疾病, 该疾病的临床病死率显著高于其他类型的脑部疾病, 而且, 随着我国社会经济的快速发展, 重型颅脑损伤的临床发病率也呈现出了逐年上升的趋势。由于重型颅脑损伤会导致较多的合并脑中线位移, 因而现阶段该疾病的主要临床治疗方法为去骨瓣减压术, 然而, 对于手术中去除骨瓣的大小, 临床上尚无统一定论[1]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的60例重型颅脑损伤患者为实验对象, 其中, 男性36例, 女性24例, 患者年龄范围在18~62岁不等, 平均年龄为 (41.5±2.5) 岁。患者主要的致伤原因包括:坠伤12例, 占20%, 车祸39例, 占65%, 其他9例, 占15%。患者的临床症状主要表现为程度不同的昏迷, 其中包括深昏迷8例, 浅昏迷52例;有11例患者发生双侧瞳孔等大光反应迟钝, 49例患者发生了一侧瞳孔散大光反应消失。所有患者经过头颅CT检查, 确诊为弥漫性脑肿胀合并广泛脑挫裂伤15例, 混合血肿8例, 蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿31例, 额颞顶硬膜外血肿6例。将患者随机分为实验组和对照组两组, 每组30人, 并保证两组患者不存在显著的统计学差异 (P>0.05) 。
1.2 手术指征
(1) 患者发生意识不清, 且在不断加重; (2) 患者有脑室受压症状, 中线位移>10mm, 且颅内血肿在30m L以上。
1.3 治疗方法
对照组患者接受常规的去骨瓣减压术治疗, 即双侧前额部冠状瓣或大型额颞部骨瓣开颅术。实验组患者接受标准去骨瓣减压术治疗, 具体治疗方法为:在伤侧颧弓上耳屏约l cm处, 打开手术切口, 向后上冠状缝以上部位, 直至中线旁2cm或是中线处, 向前达到额部眉间处。将患者颅骨打开12cm×1cm, 并扩大硬膜腔, 最后进行减张缝合[2]。
1.4 疗效评定标准
根据格拉斯哥预后评定标准, 对本次临床实验的结果进行评定, 其中, 死亡为Ⅰ级, 植物生存为Ⅱ级, 重残, 且需要他人护理为Ⅲ级, 中残, 但生活能够完全自理为Ⅳ级, 预后状况较好, 且完全能够自行学习和工作为Ⅴ级。其中, 总有效率= (Ⅴ级+Ⅳ级+Ⅲ级+Ⅱ级) /总病例数×100%[3]。
1.5 统计学处理
使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析, 用卡方检验两组患者之间数据资料, 对计量数据使用t检验, 如P<0.05, 则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
经过治疗, 两组患者临床症状都有所缓解, 其中, 实验组患者Ⅰ级8例, Ⅱ级6例, Ⅲ级6例, Ⅳ级5例, Ⅴ级5例, 总有效率为83%;对照组患者Ⅰ级3例, Ⅱ级5例, Ⅲ级6例, Ⅳ级7例, Ⅴ级9例, 总有效率为70%。两组患者的实验数据对比具有显著的统计学差异 (P<0.05) 。如表1所示。
2.2 死亡情况
实验组患者死亡5例, 其中, 3例死于肾衰, 2例死于脑干功能衰竭;对照组患者死亡9例, 其中, 5例死于肾衰, 2例死于脑干功能衰竭, 2例死于肺部感染所导致的呼吸衰竭, 两组患者的实验数据对比具有显著的统计学差异 (P<0.05) 。两组患者的死亡时间分布, 如表2所示。
3 讨论
重型颅脑损伤是一种较为严重的神经系统疾病, 也是神经外科临床治疗的难点和重点, 具有发病突然、病死率高的特点。导致重型颅脑损伤患者死亡的主要原因在于颅内血肿所导致的占位效应, 进而引起脑肿胀和脑水肿, 从而引发继发的颅内压迅速升高。若患者能够得到有效及时的救治, 则能够有效降低患者的病死率, 防止病情的进一步恶化, 这也是重型颅脑损伤临床治疗的关键[4]。标准去骨瓣减压术能够扩大患者的颅腔容积, 从而缓解和防止脑疝的产生, 减轻脑干受压和脑移位症状, 降低患者的颅内压。重型颅脑损伤常规的临床治疗方法具有以下的缺陷: (1) 无法充分暴露额颞极。颅脑对冲伤会引发额颞极出血和挫伤, 因为患者的额颞极得不到充分的暴露, 因而无法在直视条件下止血, 导致止血过程中进一步加剧了脑组织损害症状, 进而加重脑叶缺血问题; (2) 无法充分减压。脑组织受到损伤之后, 在清除坏死脑组织和占位血肿的3周以内, 会再次发生继发性的脑水肿。因为患者的骨窗娇小, 颅内的可代偿空间也较小, 因而会阻碍中线结构复位过程, 导致患者在术后出现持续性的颅内高压, 脑血管的调节功能受限限制, 发生更加严重的脑肿胀。 (3) 横窦撕裂、桥静脉、矢状窦出血症状得不到有效控制。由于患者骨窗范围有限, 因而静脉窦出血得不到充分的暴露, 止血过程会受到阻碍。而标准去骨瓣减压术具有以下显著的优势: (1) 采取早期的标准去骨瓣减压术治疗能够降低脑组织缺血性损害的发生概率, 增加脑组织的氧分压, 改善患者的脑部组织血液循环状况; (2) 能够充分降低侧裂区和额颞叶底部的压力, 降低颅内压; (3) 能够彻底清除患者的颅内血肿及脑部的坏死组织, 使颅底出血问题得到有效控制, 从而降低迟发性血肿的发生率[5]。
本次实验结果表明, 标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤与常规的去骨瓣减压术治疗相比, 具有更为显著的临床治疗效果, 且病死率更低, 能够显著改善患者的预后情况, 是一种较为理想的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和使用价值。
摘要：目的 探讨标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的60例重型颅脑损伤患者为实验对象, 将患者随机分为实验组和对照组两组, 每组30人, 并保证两组患者不存在显著的统计学差异 (P>0.05) 。对照组患者接受常规的去骨瓣减压术治疗, 实验组患者接受标准去骨瓣减压术治疗, 对比分析两组患者的临床治疗效果。结果 经过治疗, 两组患者临床症状都有所缓解, 其中, 实验组患者治疗的总有效率为83%, 对照组患者治疗的总有效率为70%, 且实验组患者的病死率显著低于对照组患者, 两组患者的实验数据对比具有显著的统计学差异 (P<0.05) 。结论 本次实验结果表明, 标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤与常规的去骨瓣减压术治疗相比, 具有更为显著的临床治疗效果, 且病死率更低, 能够显著改善患者的预后情况, 是一种较为理想的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和使用价值。
关键词：标准去骨瓣减压术,重型颅脑损伤,疗效分析
参考文献
[1]宋建华.标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并脑疝[J].莆田学院学报, 2009, 13 (2) :135.
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[3]蔡文华, 郭协力, 蒋宇钢.改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用[J].创伤外科杂志, 2011, 13 (2) :193-142.
[4]崔勇.标准外伤大骨瓣减压术治疗体会[J].中国社区医师, 2009, 11 (10) :40-41.
[5]莫贻敏, 秦坤明, 杨朝华.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志, 2009, 9 (9) :985-993.
标准去骨瓣减压术 篇2
[关键词] 标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；预后；死亡原因
[中图分类号] R651.11 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-55-02
重型颅脑损伤是脑外科的常见病、多发病，具有病情重、病情复杂、救治难度大、预后较差等特点。早期手术及去骨瓣减压是缓解颅内高压及降低死亡率的重要方法。以往采取常规去骨瓣减压术是根据血肿或者脑挫裂伤的位置采用颞顶瓣、额颞瓣或额瓣等小骨窗减压，减压效果有限，术后还可能造成脑膨出及脑组织嵌顿等[1]。笔者所在医院2009年6月～2011年6月应用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2009年6月～2011年6月收治的重型颅脑损伤患者60例，其中男39例，女21例，年龄16～72岁，平均（42.3±2.7）岁。全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移。瞳孔改变：单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大12例。合并四肢骨折9例，胸腹腔内出血3例，骨盆骨折2例。根据治疗方法不同随机分为治疗组、对照组各30例。两组性别、年龄、病程、术前GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组基线资料比较
组别n性别
（男/女）年龄（岁）术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分
6～8分3～5分
治疗组3017/1343.8±2.72010
对照组3016/1441.7±3.01911
1.2 治疗方法
全部患者均于全麻插管下手术，术前均予以脱水、利尿、止血等处理。治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压治疗，切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前延正中线至前额部发际，顶部骨瓣成型旁开正中线矢状窦2～3 cm，并常规将蝶骨嵴向深处咬除，及咬除颢骨鳞部下缘，直达中颅窝底。先自血肿较厚处切开1.0 cm切口，缓慢放出部分血性液体再放射状剪开硬膜，清除颅内积血及挫伤坏死组织，硬膜敞开[2]。术后常规置硬膜下引流管。必要时气管切开，早期脑保护，营养支持，补液维持内环境稳定、控制感染、抗酸等。对照组采用常规去骨瓣减压术。
1.3 疗效评定[3]
中线恢复结合GOS分级评定预后，GOSⅠ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，可正常工作。
1.4 统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者全部获得随访，22例患者去除骨片，9例患者术后CT发现脑肿胀，再次手术去除骨块并减张缝合硬膜，恢复满意。两组预后比较见表2。治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。
表2 两组预后比较[ n（%）]
组别n良好中残重残植物生存死亡*
治疗组309（30.0）7（23.3）5（16.7）2（6.7）7（23.3）
对照组304（13.3）4（13.3）7（23.3）3（10.0）12（40.0）
注：*死亡原因：肺部感染9例，术后并发脑积水6例，脑疝致中枢性呼吸循环衰竭3例，急性肾功能衰竭1例
3 讨论
重型颅脑损致死、致残率高，病情复杂，手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统骨瓣开颅手术和颞肌下减压术受制于暴露和减压不彻底的影响，效果差。
标准大骨瓣减压术显著降低了颅内压，改善了脑组织的供血、供氧，增加了大脑向侧方扩张的空间及颅腔容积，能够缓解颅内压增高，及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干。空间加大有利于增加脑灌注压，防止脑梗死进一步加重。颞肌贴敷术可以建立颅内外血管交通，建立侧支循环，增加梗死灶周边脑组织的血供，改善术后脑缺血、缺氧。此手術入路兼有翼点入路、额颞顶联合入路及颞肌下减压等优点，骨窗范围大而低，术野开阔，显露清楚，有效控制颅内压安全、方便、迅速、简单且并发症少。
谢隽等[4]对比观察标准大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。其中74例采用常规骨瓣减压术，82例标准大骨瓣减压术治疗。术后随访6个月，观察组总有效率为87.8％；对照组总有效率为64.9％；两组总有效率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上证明，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可有效降低颅内压，显著改善患者的预后，降低病死率。
本组资料显示，治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组（P＜0.05）。与汤建明等[5]报道基本一致。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效确切，能够显著降低患者的死亡率，改善预后，且操作方法简单，值得基层医院广泛推广和应用。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：284.
[2] 徐斌，钟建荣，周次生.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J]．广东医学，2009，30（6）：961-962.
[3] 刘文鹏，郑冬，方伟武，等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附49例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：602-604.
[4] 谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药，2011，51（18）：107-108.
[5] 汤建明，谢万福，何成锰，等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析[J].中华现代外科学杂志，2010，7（1）：15-17.
（收稿日期：2012-01-16）
标准去骨瓣减压术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月—2012年5月在我院住院治疗的重度颅脑损伤患者78例。其中, 男41例, 女37例;年龄16～65岁, 平均 (42.2±13.1) 岁;均为首诊患者, 受伤后3h内到医院治疗。对照组78例患者为同期采用大骨瓣减压术治疗的重度颅脑损伤患者。其中, 男42例, 女35例;年龄17～67岁, 平均年龄 (43.3±13.5) 岁;均为首诊患者, 受伤后3h内到医院就诊。两组患者术前GCS评分、平均年龄、性别构成比等资料具有可比性。
1.2 方法
两组均严密监护生命体征, 常规给予降低颅内压、清除自由基、脑保护剂治疗, 存在呼吸循环障碍的给予心肺复苏和体液复苏治疗[1]。在上述治疗的基础上对照组联合应用大骨瓣减压术治疗。观察组采用急诊标准去骨瓣减压术治疗:患者均取平卧位, 受伤一侧朝上牢固固定, 麻醉成功后进行去骨瓣开窗减压治疗:额颞顶部开颅, 皮肤切口从自颧弓上耳屏前约1cm, 向上然后向后达顶结节, 上至中线旁1cm, 向前止于发际内。骨瓣向下达颅中窝底, 去除骨瓣, 咬除蝶骨嵴。根据患者受伤情况确定去除面积, 去除骨瓣后进行血肿清除和严格止血治疗, 在必要的情况下联合应用人工硬脑膜对脑膜进行修补缝合, 严格遵循减张缝合原则[2,3]。完成修补后, 逐层缝合, 结束手术。
1.3 评价指标
观察记录两组患者颅内压恢复正常时间、手术情况、手术并发症发生率以及患者术后7d GOS评分。手术情况主要记录比较手术时间和术中出血量。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件, 计量资料以
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量和颅内压恢复正常时间比较差异均有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 两组患者手术并发症发生率以及患者术后7d GOS评分比较差异均有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。
3 讨论
重度颅脑损伤是临床常见病, 临床致残致死率极高。因此, 早保证患者生存率的前提下, 设法提高临床救治效率, 改善患者的生存状态, 促进患者回归社会是目前临床治疗中的主要目标。因此, 综合利用有效治疗手段, 包括研究和利用国内外神经外科研究成果, 总结治疗经验, 对手术治疗方案进行改进、完善后续配套治疗方案, 早期进行康复治疗对降低手术并发症发生率、提高患者生存质量具有重要意义[2,3]。本研究数据显示, 观察组患者手术时间和颅内压恢复正常时间明显缩短, 手术并发症发生率有效降低, 术后7d GOS评分明显提高。
综上所述, 标准去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤可有效改善患者预后, 值得临床研究应用。
摘要：目的 研究标准去骨瓣减压术在治疗重度颅脑损伤中的应用价值。方法 回顾性分析2010年5月—2012年5月我院采用标准去骨瓣减压术治疗78例重度颅脑损伤患者的临床资料, 并与采用大骨瓣减压术治疗的患者进行临床对照, 比较两组患者颅内压恢复正常时间、手术情况、手术并发症发生率以及患者术后7dGOS评分。结果 观察组患者手术时间和颅内压恢复正常时间明显缩短, 手术并发症发生率有效降低, 术后7dGOS评分明显提高, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 标准去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤可有效改善患者预后, 值得临床研究应用。
关键词：标准去骨瓣减压术,颅脑损伤,治疗结果
参考文献
[1]彭飞.重度颅脑损伤合并其他器官损伤临床抢救80例[J].中外医疗, 2011, 30 (32) :23-24.
[2]李伟.标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤60例临床分析[J].蚌埠医学院学报, 2010, 35 (6) :583-584.
标准去骨瓣减压术 篇4
去骨瓣减压术 (Decompressive Craniotomy, DC) 是神经外科常用的手术方式之一, 改良去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术相比有如下优点: (1) 减压充分; (2) 清除血肿彻底; (3) 使患者顺利度过的高峰期; (4) 避免手术后脑组织坏死。从而可以更有效地治疗颅脑损伤, 更适合于重症患者。为了分析改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床疗效, 笔者选取四平市第一人发医院神经外科100例颅脑损伤的患者将其随机分为两组, 观察组50例用改良去骨瓣减压术治疗, 对照组50例用标准去骨瓣减压术治疗, 比较两组患者的临床疗效, 且研究成是显著, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象为该院100例颅脑损伤的患者, 将其随机分为两组, 观察组50例用改良去骨瓣减压术治疗, 对照组50例用标准去骨瓣减压术治疗, 比较两组患者用不同方式治疗后的临床疗效。
1.2 临床表现
去骨瓣减压术在临床上适合重度颅脑损伤患者, 患者的临床表现主要有:昏迷时间大多在1 h以上, 生命体征有明显改变, 如血压下降、脉搏缓慢等, 神经系统体征为阳性, 经CT诊断显示:有水肿区域或出血区域或脑干区低密度影像, 有时会伴随恶心、呕吐、头晕、头痛、记忆力减退、意识障碍等, 病情复杂, 变化迅速, 并发症多, 需要予以高度重视, 加强护理[1]。
1.3 诊断
脑损伤48例:CT表现为脑内密度区混杂, 高低密度界限不清, 颅脑边界比较模糊, 有一定的占位效应, 血肿的直径在1~2 cm。
头皮损伤20例:CT表现为丘状密度增高影、头皮局限性, 或弥漫性密度增高影、头皮下新月形, 跨越颅缝。
颅骨骨折22例:CT主要显示为骨折线, 颅骨骨皮质线样中断, 骨折端无移位, 未见明显碎骨片, 或颅内多发气体密度影。
脑膜损伤10例:CT表现为颅骨内板下双凸透镜状、梭形密度增高影, 边缘光滑, 内缘弧度与脑表面弧度相反, 一般不跨越颅缝, 个别跨越颅缝者, 形如双梭形, 占位效应轻微[2]。
1.4 方法
手术方式分类: (1) 改良去骨瓣减压术: (1) 大额颞瓣; (2) 双额瓣; (3) 颞顶瓣; (4) 颞骨瓣。 (2) 标准去骨瓣减压术。大额颞瓣去骨瓣减压术是脑损伤患者的首选方案, 主要用于广泛颅脑损伤伴有血肿或脑出血的患者, 也可用于大面积脑梗塞患者。双额瓣去骨瓣减压术可以有效的清除血肿, 主要用于视神经周围损伤和累及双侧额叶的患者。颞顶瓣去骨瓣减压术主要用于伴随急重型脑出血累及基底节区的患者。颞骨瓣去骨瓣减压术适用于主要累及枕叶的患者。标准去骨瓣减压术可以有效的处理脑损伤引起的广泛病变, 但是比较容易造成二度脑损伤, 所以选择时应相当慎重[3]。
具体操作: (1) 手术切口:在患者颧骨弓上耳屏前1 cm处进行切口, 沿着耳廓上方延伸到顶骨正中线, 然后沿顶骨正中线向前延伸到前额发际, 部分患者由于额叶损伤严重, 可以一直延伸到眉间。 (2) 骨瓣:选用带颞肌骨瓣或游离骨瓣, 顶部骨瓣必须沿正中线旁开矢状窦2~3 cm。骨窗的下缘尽量与前颅底及中颅底相平, 一定要打好颅底的打;第1孔要打在额骨颧突后方, 第2孔打在额结节下并尽量靠近中线, 第3孔在耳前尽量靠颞底, 其余3~4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。 (3) 清除硬脑膜外血肿。 (4) 切开硬脑膜:从颞前部开始切开硬脑膜, 再作“T”字弧形切开硬脑膜, 并悬吊硬膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。 (5) 清除硬脑膜下血肿、脑内血肿, 彻底止血。 (6) 减张缝合硬脑膜, 逐层缝合手术切口。
1.5 统计方法
所有资料采用SPSS13.0统计学软件处理, 计量资料采用均数±标准差 (x±s) 表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
观察组总有效率为94%, 对照组50例总有效率为52%, 观察组的总有效率比对照组高42%, 临床疗效明显优于对照组, 患者症状改善显著, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.1 两组患者临床治疗效果对比分析
治疗组患者中显著有效17例, 有效30例, 无效3例, 总有效率为94%;对照组患者中显著有效6例, 有效20例, 无效24例, 总有效率为52%, 两组患者治疗效果对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者治疗前与治疗后各临床症状改变对比
两组患者在治疗前脑损伤、头皮损伤、颅骨骨折、脑膜损伤情况对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗组患者治疗前与治疗后脑损伤、头皮损伤、颅骨骨折、脑膜损伤情况对比差异有统计学意义 (P<0.01) ;对照组患者治疗前与治疗后脑损伤、头皮损伤、颅骨骨折、脑膜损伤情况对比差异有统计学意义 (P<0.01) ;两组患者治疗后对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组优于对照组, 见表2。
3 讨论
对于重型颅脑损伤的患者, 采用改良大骨瓣减压术可以充分降低颅内压, 逆转颅脑损伤导致的脑血肿、脑缺血、脑缺氧状态和脑干受压等继发性脑损伤的病理过程[4]。值得强调的是, 该手术必须重视两点: (1) 颅底充分有效减压; (2) 硬脑膜减张缝合。标准大骨瓣减压术后会出现较多并发症, 而使用改良去骨瓣减压术后, 有效弥补了这种缺陷, 可以针对颅脑损伤的程度和部位选择相应的手术方式, 且方法并不是十分复杂, 只要严格遵循手术指征, 规范执行手术操作步骤, 细致观察病情动态变化, 及时有效做出处理, 就能让让这一术式发挥更大的作用。
本次临床实验中, 观察组总有效率为94%, 对照组50例总有效率为52%, 观察组的临床疗效明显优于对照组, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , 因而可知改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤疗效显著, 满意度好, 是一种值得在临床上积极进行推广颅脑损伤联创治疗方法。
参考文献
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标准去骨瓣减压术 篇5
关键词：重型颅脑外伤,去骨瓣减压术,护理
颅脑损伤作为临床外科较为危重性病症之一, 其病症具有发病危急、病情发展迅速、复杂多变等特点[1], 加之患者因机体颅脑受损可导致机体各处组织诱发并发症, 稍有不慎将引发患者死亡。目前临床外科主要通过手术方式进行治疗重型颅脑外伤, 其中又属去骨瓣减压术最为常用于急性脑损伤或颅内血肿清除手段[2]。不过手术治疗仅仅属于重型颅脑损伤患者救治第一步, 紧随而后的围手术期护理也是减少致残致死率及保障手术疗效的关键。对此该研究回顾该院2013年8月—2015年11月期间收治的71例重型颅脑损伤患者临床资料, 采取不同的护理模式探讨总结去骨瓣减压术后护理要点, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院2013年8月—2015年11月期间收治的重型颅脑损伤患者71例, 男性47例, 女性24例, 年龄29~69岁, 平均年龄 (49.6±5.3) 岁, 全部患者均行头颅CT检测, 均符合中华医学会神经外科分会制定的颅脑损伤诊断标准[3], 均属于闭合性损伤, 格拉斯哥GCS评分均在5~8分, 为重症型, 其中脑内血肿24例, 硬膜下血肿11例, 脑挫裂伤36例。该研究均告知患者及家属同意并签订知情同意书, 及该院伦理委员会签订同意书。根据患者采用的护理措施的差异性分为观察、对照两组, 其中35例单纯应用常规护理方式进行护理服务 (对照组) , 男性23例, 女性12例, 年龄29~68岁, 平均年龄 (50.3±4.9) 岁, 脑内血肿12例, 硬膜下血肿5例, 脑挫裂伤18例;另有36例患者则在去骨瓣减压围手术期实行预见性综合护理模式对患者治疗前后进行全面监测体征病症, 加强体位、呼吸道护理, 提供饮食指导, 重视患者心理干预及健康指导 (观察组) , 男性24例, 女性12例, 年龄30~69岁, 平均年龄 (49.1±5.8) 岁, 脑内血肿12例, 硬膜下血肿6例, 脑挫裂伤18例。两组患者对比GCS评分、伤情、年龄性别等基本资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 对照组
患者采用常规的颅脑损伤护理方式给予服务, 遵照医嘱行通气支持、体征监测、静脉治疗以及颅内控压等护理。
1.2.2 观察组
患者在去骨瓣减压围手术期实行预见性综合护理模式对患者治疗前后进行全面监测体征病症, 加强体位、呼吸道护理, 提供饮食指导, 重视患者心理干预及健康指导。
(1) 术前护理。由于颅脑损伤可造成继发性颅内血肿, 诱发脑疝等危急并发症, 因此及时发现颅脑血肿及妥善处理可有效挽回患者生命。颅脑损伤48 h内属于伤情重要监测节点, 通畅意识行为可在一定程度反映患者颅脑受损程度, 多表现为昏迷嗜睡等症状。对此护理人员在术前需密切观察患者状况, 全面掌握患者意识障碍情况, 适当采取呼唤、感觉刺激等了解患者意识行为是否异常变化, 连续记录1~7 d, 注意定期记录 (1~2 h记录) , 为患者临床诊断提供数据参考。同时对患者瞳孔若患者体征变化剧烈, 意识障碍加重或瞳孔突发性散大, 即表明颅内形成血肿[4], 对此护理人员需重点关注, 加强甘露醇的应用, 通知临床医师做好急诊手术处理准备。行术前常规准备, 如抽血、静脉留置针、插尿管、床边心电图等。
(2) 术后护理。①基础护理:术后去枕平卧6~8 h, 随后可适当抬高床头, 注意患侧头位变化, 保护骨窗行无菌巾防护。对术后留置引流管患者加强引流护理, 注意引流液颜色、性状;对鼻饲患者加强口腔清洁, 减少预防口腔秽物或分泌物影响气管通畅, 引发物质误吸情况。②术后生命体征观察:当患者术后意识仍旧未改善或伴有加重迹象, 则表明颅内再次出血或伴有脑水肿;若患者瞳孔散乱且光感较弱或无光感则表明颅内高压;通过密切观察患者意识、瞳孔等症状表现对其给予合理预见性分析, 确保在短时间内做出准确病情判断, 及时告知医生对症处理。同时在去骨瓣减压术后需重点观察骨窗状况, 可轻触去骨瓣区域, 动作轻柔感受骨窗张力, 查探恢复情况, 若张力较强或异常性外展, 可能存在血肿, 需明确诊断处理。③呼吸道的护理:重点护理患者呼吸道通畅度, 定期清洁口腔及咽喉部位痰液及分泌物, 细致清洁呕吐秽物;对头颈部位做好防护, 避免颈部拉伸。若患者意识尚不清晰可行雾化吸入药物化痰, 行翻身拍背咳痰;对机械通气或气管切开患者加强气道护理, 适当湿化气道, 避免痰栓结痂。④术后饮食指导:重型颅脑损伤患者在去骨瓣减压手术治疗后清醒24 h之后可流质食物喂食, 随后第2~4天可行半流食逐步过渡至常规饮食, 以高热量、丰富维生素、蛋白质丰富且清淡食物为主。若患者意识昏迷或难以吞咽者, 可检查明确无消化道出血后行鼻饲流质食物加强营养, 注意鼻饲单次减量, 增加鼻饲频率, 可在胃肠得到适应后逐步增加鼻饲流量;在操作中注意无菌操作, 且控制最大食量不可超过200 m L, 加强胃管护理, 注重清洁。⑤心理干预与健康指导:由于重型颅脑损伤普遍会导致患者头部外观改变, 造成患者心理压力负担过重[5], 对此护理人员需及时与患者交流沟通, 让患者正确客观接受事实, 对今后生活有全面的评估及认识, 加强心理情绪疏导, 增加面对疾病的信心, 以积极正性的状态来面对后期治疗, 让患者治疗依从性保持良好。护理人员可安排患者与其他颅骨修补术后患者交流, 重拾信心走向社会。最后加强出院指导, 安排患者术后复查时间, 可适当应用抗癫痫药物。
1.3 观察指标
观察记录两组患者护理后GCS评分改善情况及期间相关并发症的发生率, 并采用自制问卷调查表评估患者对护理服务质量的满意度。其分为非常满意、满意及不满意三个选择项。
1.4 统计方法
2 结果
观察组患者护理治疗后格拉斯哥GCS提升为 (9.6±0.8) 分, 明显高于对照组 (8.2±0.7) 分, 差异有统计学意义 (t=7.8387, P=0.0000) ;观察组患者并发症率明显低于对照组 (χ2=12.2465, P=0.0004) 差异有统计学意义;观察组患者对护理服务质量的满意度高达88.9% (36例) , 对照组患者满意度仅为65.8% (23例) , 两组差异有统计学意义 (χ2=15.3106, P=0.0001) , 见表1。
3 讨论
近年来国内医疗理念不断转变, 临床医疗也越加重视护理治疗的作用, 众多学者也由此提出各类护理理念, 其中预见性综合护理理念得到广泛应用发展, 通过护理人员科学、合理、精细化对日常护理工作进行预判评估, 从而制定更为个体化针对性护理服务, 以此来减少医疗风险, 将过去传统的被动式护理变为主动型模式[6]。颅脑损伤则是近几年较为多见的外性损伤, 其病情普遍危急, 难治愈, 预后情况较差, 死亡率高等特点, 为护理治疗带来较大的挑战。因此在护理重型颅脑损伤患者时, 护士需根据患者病情状况, 制定针对性的护理干预, 对患者临床中高风险因素进行有效护理干预及预防, 降低颅脑损伤者治疗期间并发症率, 提高预后效果, 促进患者恢复。李冬梅[7]研究报道, 重型颅脑损伤患者死亡率高达50%以上, 对此该院针对重症颅脑损伤患者病症特点, 重视患者去骨瓣减压术围手术期的护理, 采取具有精细化、预见性综合护理模式对患者服务, 护理人员通过细心、周到的护理, 优质的技术保障来提升患者术后治疗效果, 同时将患者围手术期各类危险因素降到最低, 确保患者在医疗就诊期间安全性。该组研究结果也充分证实精细化综合护理科有效改善患者围手术期治疗效果, 与张庆[8]在52例重型颅脑外伤去骨瓣减压术观察与护理中患者治疗后格拉斯哥评分提升至 (9.3±0.6) 分, 且患者术后并发症率明显下降至18%以下, 这一结果也与本组研究中采用去骨瓣减压围手术期实行预见性综合护理模式服务的观察组患者预后格拉斯哥GCS提升为 (9.6±0.8) 分, 并且并发症率仅为13.9%, 患者对护理服务质量的满意度高达88.9%, 结果明显高于常规护理服务组, 差异有统计学意义。
综上所述, 在重型颅脑外伤患者行去骨瓣减压术治疗围手术期实施预见性综合护理模式, 通过细心、周到的护理, 提升患者术后治疗效果, 减少围手术期危险, 确保患者在医疗就诊安全性。
参考文献
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标准去骨瓣减压术 篇6
1.1 一般资料
本组26例中男18例, 女8例, 年龄26岁~68岁, 平均 52.6岁。伴高血压病15例, 风湿性心脏病9例, 房颤7例, 头颈部外伤4例。以上病例均经和/或CT、头颅MRI证实, 梗死区位于优势半球18例, 非优势半球8例;位于额颞顶17例, 颞顶部9例;有6例合并出血。3例有额、颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿。梗死面积12 cm~14 cm×8 cm~10 cm, 中线结构侧移≥5 cm。
1.2 手术方法
采用额颞顶马蹄形或倒问号形切口, 大骨瓣开颅, 前方位于发迹内近中线, 后方达顶结节, 向下延伸达中颅窝底, 并咬除颞骨达颞窝, 形成骨窗约8 cm×16 cm, 分离皮瓣时注意保护颞浅动脉。星形剪开硬脑膜, 清除挫伤坏死的脑组织与血肿, 对梗死的脑组织不做处理, 术中撕破脑表面部分蛛网膜, 严格止血后将颞肌贴敷于脑表面, 颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合, 以获得充分减压。手术减压有效的标志为脑搏动改善和张力下降。
1.3 手术适应证及手术时机
本组病例经常规内科治疗后仍不能控制颅内高压而病情进行性加重, 遂选择手术治疗。手术适应证[1]: 经内科积极治疗无效, 且意识障碍进行性加重或脑疝早期患者; 头颅CT见大面积脑梗死和水肿, 中线结构侧移≥5 mm, 基底池受压; 颅内压 ( ICP) ≥30 mmHg; 年龄≤70 岁;高龄、脑疝晚期及合并严重的其他器官疾病者不考虑手术治疗。
2 结 果
随访6个月至1年, 26例患者存活21例, 半年存活率80.76%, 功能均有不同程度的恢复, 按ADL评分标准[1]:Ⅰ级5例, Ⅱ级7例, Ⅲ级6例, Ⅳ级5例。后期12例行颅骨修补术。死亡5例, 病死率为19.23%。其中1例58岁男性, 额、颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿, 既往有高血压病, 保守治疗72 h后出现大面积脑梗死, 减压术后31 h死亡。另4例梗死累及三个脑叶以上, 年龄分别为62岁、64岁、67岁、68岁, 3例既往有高血压病、风湿性心脏病合并严重房颤, 减压术后合并出血, 1例为既往有风湿性心脏病合并严重房颤。
3 讨 论
大面积脑梗死多由颈内动脉或大脑中动脉 (MCA) 闭塞引起的一侧脑半球广泛缺血性疾病, 缺血同时累及三个脑叶以上。由于起病急, 缺血范围广泛, 造成脑组织缺氧、肿胀, 使颅内压不断升高, 进而形成脑疝危及生命。常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法, 已形成一套较完善的治疗方案, 也是治疗大面积脑梗死的最基本和必要的手段。对一部分大面积脑梗死的患者, 经积极内科治疗后, 病情仍进行性加重, 若不进行减压手术, 很难存活。因此, 此时进行的减压手术称为“救命”性手术。手术的机制:由于梗死区的血流中断或骤然降低, 使脱水剂不能进入梗死区的血管内, 无法达到有效的缩小脑组织的体积而起到降颅压的作用, 大脑后动脉、中脑及其供应血管都受到牵拉、挤压, 造成血管痉挛, 血栓形成, 脑水肿、脑脊液循环障碍, 使颅内压更得不到调整, 进一步加重病情的恶化。随着移位的增加, 中脑内动眼神经核和网状结构压迫加重而致双侧瞳孔散大, 昏迷加深。
去骨瓣减压术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤, 也不能改善梗死灶引起的神经功能缺损[2]。但有效的去骨瓣减压手术能增加颅腔容积, 使颅内压和脑组织压下降[3,4]。原因可能为①通过软脑膜侧支血管的进行逆行灌注增加半暗区血流量, 保护缺血半暗区尚未死亡的细胞, 减少脑梗死的体积。②由于颅高压的缓解, 缺血区域及周边脑组织的血管扩张, 改善了梗死区域的脑组织血供, 使缺血范围逐步缩小, 促进了脑功能的恢复[5]。本组26例均行手术减压治疗, 减压窗均在8 cm×12 cm以上, 均达到有效的减压目的。
目前对于手术时间窗的确定还没有统一标准, 一项回顾性研究显示[6], 脑疝出现之前进行手术, 存活患者的Barthel指数显著提高, 脑疝出现后再进行手术的存活患者Barthel指数与未手术者无明显差别。也有研究表明[7], 在脑疝早期, 若没有中脑受损的影像学证据, 对于预后无明显的影响。Forsting等[8]的实验研究显示, 在MCA的大鼠梗死模型中, 在梗死发生后的 1 h~24 h实行去骨瓣减压手术在很大程度上减少梗死脑组织的容积, 减少死亡率。Hofmeijer等[9]进行的大鼠MCA闭塞后实施延迟的去骨瓣减压手术, 实验结果表明受损伤组织的容积增加, 脑血流量在损伤的半暗带区减少。一项临床随机双盲研究显示[10], 脑梗死发病48 h后, 多数患者出现不可逆脑水肿, 即使积极抢救, 病死率仍超过80%。脑梗死发病早期单纯依据CT确诊困难, 发病<8 h头颅CT扫描仅少数可发现广泛低密度影, 发病24 h~72 h后, CT均可发现与临床症状和体征相符合的广泛低密度影[11]。MRI及SPECT在梗死4 h后即可发现明显异常, 诊断价值巨大。本组有8例通过连续CT检查确诊, 余经头颅CT及头颅MRI检查确诊。其中5例发病后24 h内手术, 死亡1例。14例发病后24 h~48 h内手术, 死亡1例。7例发病48 h后手术, 死亡3例均因脑疝时间过长所致。本组21例存活患者, 按ADL评分标准:Ⅰ级6例, Ⅱ级8例, Ⅲ级6例, Ⅳ级3例。年龄及原有系统性疾病是影响术后病死率及生存质量的重要影响因素。Uhl等[12]等的研究表明, 年轻患者行去骨瓣减压手术后和内科治疗后12个月的病死率没有明显差别, 老年患者手术后的病死率明显高, 其中没有危险因素的患者6个月的病死率是20%, 而有两个危险因素患者的病死率是59.7%。本组死亡5例, 病死率为19.23%, 除1例为外伤后脑梗死死亡外, 其余4例年龄均在60岁以上, 且均患有两个或以上危险因素, 1例先后3次发生脑梗, 本组死亡率偏低, 为19.23%, 可能与病例数少有关, 有待今后进一步研究。
大面积脑梗死病情重, 进展快, 病死率和致残率高, 治疗要点在于早期诊断, 早期彻底减压, 恢复血供[13]。因此, 应根据患者的神经系统体征的变化, 连续CT检查和/或MRI检查以明确诊断, 进行综合分析以决定最适合的手术时机。
摘要：目的探讨去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法对我院经CT及MRI证实的26例大面积脑梗死患者行标准去骨瓣减压术, 分析手术的临床疗效及影响因素。结果本组患者存活21例, 半年存活率80.76%, 死亡5例, 病死率为19.23%。结论去骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的重要措施, 关键是把握手术时机。
标准去骨瓣减压术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例, 其中男14例, 女7例;年龄49～72岁, 中位年龄62.2岁。发病前均有明确高血压病史, 病程4～21年。发病到入院时间均在5h内。意识状态按脑出血后神经功能状态分级:I级1例, Ⅱ级2例, Ⅲ级6例, IV级10例, V级2例。一侧瞳孔散大13例, 双侧瞳孔散大3例。中线对侧移位<5mm3例, 5～10mm10例, >10mm8例。出血类型:浅表型 (外囊皮质下) 5例, 内侧型 (基底节、内囊) 12例, 脑室型 (丘脑出血破入脑室) 4例。血肿量按多田氏公式计算:30～50mL13例, 50～70mL5例, >70mL3例。
1.2 入选标准
(1) 有高血压病史或发病时血压高, 排除其他原因引起的自发性脑出血; (2) 意识呈浅昏迷, ≤7分; (3) 急诊CT扫描显示基底节内囊或伴发脑室内出血, 血肿量≥30mL; (4) 无严重的心肺等器官性或凝血障碍疾患。
1.3 手术方法
全麻下行骨瓣开颅, 在距离血肿最近处脑表面无血管区向脑内穿刺达血肿腔, 证实血肿位置后用脑压板分开脑组织至血肿腔, 直视下沿血肿腔将血肿清除达血肿腔边缘与脑组织交界处, 尽量不损伤血肿边缘脑组织。彻底止血, 创腔一般不放明胶海绵等止血材料及引流管。去除骨瓣, 骨窗面积约12cm×12cm, 颞肌筋膜与硬脑膜松弛状缝合, 置皮下引流管并分层缝合切口。如血肿破入脑室可行侧脑室钻孔引流。术后给予控制血压、血糖, 降颅压和预防应激性溃疡出血等处理。
2 结果
术后第2天病情平稳后复查头颅CT, 血肿清除率为80%～95%, 平均清除率为86%。本组死亡3例, 其中2例死于脑疝脑干功能衰竭, 另1例因多脏器功能衰减死亡。18例随访10个月～2年, 平均15个月。意识状态分级:I级2例;Ⅱ级6例, Ⅲ级7例;Ⅳ级2例;V级1例。
3 讨论
高血压性脑出血是一种常见的脑血管疾病, 致残率、死亡率较高, 一般超过60%。高血压性脑出血的基本病理变化主要是由于出血形成的血肿急性膨胀导致脑疝和脑血管缺血坏死, 另外, 出血后局部血管活性物质的产生和释放使得血肿周围的脑组织逐步发生水肿、变性、出血和坏死。另外, 同颅脑损伤、缺血性脑卒中一样, 高血压性脑出血也具有级联效应, 可引起一系列的继发性脑损害, 这也是其预后不良的主要因素, 继发性损害时间越长, 恢复可能性越小。如在6h内及时清除血肿, 可为神经功能恢复提供更大可能性[2～3]。
高血压性脑出血突然发作, 起病急骤, 临床表现为头痛伴喷射状频繁呕吐, 数分钟或数10min后神志昏迷, 伴大小便失禁。出血量>30mL可产生颅内占位效应, 中线结构移位, 脑组织受压水肿[4]。其次是止血以防止再出血, 对抢救患者生命、降低死亡率和伤残率至关重要。
脑出血死亡的患者75%～84%是在发病3～4d内死亡, 因此, 早期手术解除血肿的压力可以降低病死率, 并减轻脑功能损害。去骨瓣减压术是缓解颅高压最常见术式, 通过大骨瓣减压所获得的颅腔容积代偿增加值可达79cm[3～5], 因此去骨瓣减压对缓解颅高压, 顺利度过脑水肿高峰期有很大帮助。本组采用去骨瓣减压加血肿清除术清除部分血肿, 通过去骨瓣减压, 降低颅内压, 减轻中线偏移程度, 减少或避免脑疝发生。本研究中全部病例均在早期内行手术治疗 (发病至就诊时间均在5h内) , 此时血肿周围脑组织的血运改变和继发性水肿尚不严重, 以便打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环, 减少血肿周围脑组织的水肿、坏死等继发性损害, 促使缺血半暗区的功能恢复。
参考文献
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标准去骨瓣减压术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本科2007年10月-2012年9月收治的TBI患者132例为研究对象。年龄13~83岁, 平均年龄 (39.5±22.8) 岁, 男102例, 女30例。损伤机制:交通事故伤80例, 坠落伤25例, 打击伤15例, 其他伤12例。术前GCS评分:13~15分10例, 9~12分35例, , 6~8分60例, 3~5分27例。
1.2 手术适应证及手术方法
手术适应证: (1) CT表现血肿、脑肿胀、环池受压、中线移位>5mm; (2) GCS评分≤6分; (3) 脑疝; (4) 血肿清除术后脑肿胀。手术方法包括常规去骨瓣减压术、标准大骨瓣减压术、双额去骨瓣减压术, 均行颞肌筋膜、骨膜或人工硬脑膜、补片硬膜减张缝合。
2 结果
术后6个月依据GOS评估患者的预后。恢复良好 (GOS 5分) 20例, 轻度残疾 (GOS 4分) 33例, 重度残疾 (GOS 3分) 35例, 植物状态 (GOS 2分) 12例, 死亡 (GOS 1分) 32例。全组发生并发症64例 (48.5%) , 颅内再出血11例 (8.3%, 2h~3d) ;脑膨出26例 (19.7%, 2~15d) ;脑梗死8例 (6.1%, 2~10d) ;颅内感染5例 (3.8%, 5~14d) ;癫痫10例 (7.6%, 2d~5个月) ;伤口脑脊液漏12例 (9.1%, 3~14d) ;硬膜下积液23例 (17.4%, 7~21d) ;脑积水9例 (6.8%, 21d~2个月) ;颅骨缺损综合征30例 (22.7%, 1~3个月) ;36例 (27.3%) 发生1个以上并发症。早期易发生颅内出血、脑梗死、癫痫、颅内感染、脑膨出和脑脊液切口漏。中晚期出现硬膜下积液、脑积水和颅骨缺损综合征。
3 讨论
3.1 颅内再出血
术后再出血常见原因为术中止血不彻底、术后血压控制不佳、颅内压急剧变化、凝血机制障碍、血管舒缩机制障碍及全身病理情况等[2]。出血可发生于手术区域及远隔部位, 再内出血以24h内为高峰, 本组8例再出血发生于术后24h内, 笔者建议在术后24h内常规复查头颅CT。伤后首次CT距受伤时间间隔短 (<4~6h) , 术前CT显示颅内小血肿, 骨折线经过小硬膜外血肿者, 易发生再出血。术后注意观察骨窗张力, 避免过量使用甘露醇, 骨窗张力高、GCS评分下降和不见好转者及时复查头颅CT, 发现再出血有手术指征者及早手术。
3.2 外伤性癫痫
术后癫痫的发生机制尚不清楚, 可能与突触性机制和非突触性机制有关[3]。早期癫痫 (本组5例) 可能与皮层损伤有关, 抗癫痫药物治疗有效, 去骨瓣减压术后局部脑皮层容易受外界气压、温度、震动等环境因素刺激, 可诱发晚期癫痫发生, 早期颅骨修补可能会减少癫痫发生, 本组5例早期颅骨修补后癫痫发作较前好转。
3.3 颅骨缺损区脑膨出
本组脑膨出26例 (19.7%) 均为颅内压增高所致, 急性弥漫性脑肿胀、脑缺氧、脑血流再灌注的调节功能受损, 骨窗过小等所致。笔者认为脑膨出应注意以下几点: (1) 骨瓣应足够大, 位置尽可能的低, 甚至平于中颅底; (2) 术中硬膜减张缝合; (3) 对术前提示全脑肿胀者可行双侧去大骨瓣减压, 双额减压不留骨桥; (4) 对术中发现脑肿胀明显者, 可行脑叶切除, 颞肌肥厚者切除部分颞肌; (5) 术后应用脱水药物, 纠正低蛋白血症及低氧血症; (6) 注意复查头颅CT, 迟发血肿者及早行血肿清除术。
3.4 外伤性脑梗死
本组发生率为6.1%, 与血液高凝状态、血管继续性损伤、栓子脱落、动脉闭死等有关, 医源性过度脱水、利尿, 限制入量引起血液浓缩, 止血药均可引起血液高凝状态, 增加脑梗死发生率[4]。笔者认为: (1) 术中慎用控制性低血压; (2) 术后早期使用钙通道拮抗剂, 适当的扩容, 监测患者24h出入量, 避免医源性因素引起患者出现高凝状态; (3) 术后止血药使用时间不宜太长, 一般不超过3d, 为患者进行凝血功能检查, 若检查结果没有纤溶亢进指标, 尽量不用止血药, 有助于防止脑梗死的发生。患者病情变化时及早复查头部CT, 早期发现予扩容、抗凝治疗及高压氧治疗。3.5脑脊液切口漏和颅内感染术后1~2周内容易出现, 脑脊液漏易发生于皮瓣张力高、硬脑膜及帽状腱膜缝合不严密患者。手术应严密缝合帽状腱膜及皮下, 术后早期换药, 发现伤口渗出及早缝合, 并延迟拆线, 发现切口漏的患者均行伤口脑脊液菌培养加药敏。脑脊液切口漏的患者易发生颅内感染, 及早选用敏感抗生素是治疗的关键。
3.6 硬膜下积液
形成机制有蛛网膜单向活瓣、脑脊液循环和吸收障碍、血脑屏障破坏等学说, 孙吉书等[5]认为预防措施为: (1) 提倡硬脑膜的减张缝合和硬脑膜修补。 (2) 强调颞肌、颞肌筋膜和帽状腱膜严密缝合, 减少脑组织的膨出及嵌顿效应。 (3) 术毕提倡用绷带适度帽式加压包扎, 减少脑组织的过分膨出。笔者认为还应注意避免长期、大剂量使用脱水药。本组70%的患者采用保守治疗即可痊愈, 治疗上脑组织膨出较严重者, 可采用绷带适度加压帽式包扎, 加压方法无效或积液量不断增多, 可采用穿刺抽吸积液加压包扎法, 穿刺2次无效可采取头皮穿刺置管积液外引流方法, 对侧行钻孔引流术 (对造影剂不显影者效果好) , 再度无效时采取积液-腹腔分流手术。
3.7 脑积水
本组9例均为交通性脑积水, 5例颅骨修补后脑积水缓解, 2例行脑室-腹腔分流术。硬脑膜修补可使脑组织保持正常形态, 使皮瓣渗出无法进入脑内阻塞蛛网膜颗粒, 降低脑积水发生率, 并且减少组织粘连, 为术后早期颅骨修补提供了良好条件。在条件允许的情况下应尽可能早期进行颅骨成形术, 必要时行脑室-腹腔分流术[6]。
3.8 颅骨缺损综合征
指DC后由于颅骨缺损皮瓣内陷导致的头痛、眩晕、易怒、癫痫、精神异常等, 与脑脊液循环紊乱以及颅骨缺损区脑皮质受压有关, 所有患者在行颅骨成型术后症状明显改善。因此, 建议术后2~3个月内行颅骨修补为宜[7]。
DC能缓解颅高压, 给许多患者带来益处, 同时并发症较多, 应尽量早期预防、早期发现、早期治疗, 个体化治疗争取患者获得最佳预后。
关键词：创伤性脑损伤,去骨瓣减压术,并发症
参考文献
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[6]于如同, 谷佳, 张根堂.颅脑损伤去骨瓣减压与术后脑积水的相关性分析〔J〕.中华创伤杂志, 2010, 26 (10) :880-881.