经肛门切除术

经肛门切除术（共8篇）

经肛门切除术 篇1

摘要：目的 探讨经肛门局部切除治疗直肠癌的临床疗效。方法 本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的40例直肠癌患者为实验对象, 所有患者均接受经肛门局部切除治疗, 回顾分析患者的临床治疗效果。结果 经过手术治疗, 患者的术后生存率达到90%, 局部术后复发率为20%, 治疗结果表明, 手术治疗效果与患者的手术切除方式、肿瘤分期、肿瘤位置等因素无直接联系。结论 本次实验结果表明, 经肛门局部切除治疗直肠癌, 具有较为满意的临床疗效, 因而临床应用价值较高。

关键词：肛门,局部切除,直肠癌,临床疗效

直肠癌局部切除手术具有不影响患者术后生理活动, 保持患者正常的性功能和膀胱功能, 防止永久性结肠造口的发生, 且病死率低、并发症发生率低、术后恢复速度快和手术创伤小等显著的优势, 该治疗方法的临床应用价值受到了广泛的认可。临床医学研究结果表明, 如果选择适当的病例, 该治疗方法的远期疗效也较为理想。本次临床实验对经肛门局部切除治疗直肠癌的临床疗效进行了分析, 现将本次临床实验的结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的40例直肠癌患者为实验对象, 男性23例, 女性17例, 患者年龄范围在30～70岁, 平均年龄为 (50±6.5) 岁。所有患者肿瘤与肛门之间距离均在7cm以下。其中, 12例肿瘤直径>3cm, 28例<3cm;3例溃疡型, 6例隆起型, 31例息肉型;肿瘤部位包括:12例后壁, 10例侧壁, 18例前壁。患者的病理学分型结果为:9例中分化腺瘤, 31例高分化腺瘤。所有患者术前经过MRI、CT、直肠腔内超声内镜、纤维肠镜和直肠指诊等临床检查, 均确诊为直肠癌。

1.2 方法

患者术前行骶管麻醉或全身麻醉, 后壁肿瘤患者以截石位, 前壁肿瘤患者以折刀位。将肛门充分扩大为5、6指, 保持约5min, 直至肛门括约肌基本松弛。使用撑开器或肛门镜将肛管牵开, 使肿瘤充分暴露[1]。在肿瘤周围和基底粘膜处注重含有1/20万肾上腺素的生理盐水, 并分别在肿瘤的上、下、左、右处2.0cm左右部位行缝线牵引, 使用电刀在距离肿瘤1cm左右处, 将肿瘤盘状全层切除。肿瘤完全切除后, 使用美国强生公司生产的可吸收3.0缝合线, 将手术部位连续全层缝合。术后对创面情况进行检查, 以了解切口是否发生活动性出血, 若未发生异常状况, 使用油纱对肛门处止血压迫[2]。

1.3 随访

术后通过调查问卷、信访、电话和门诊等方式对患者实施出院后随访, 每年接受一次结肠镜检查, 每6个月接受一次B超和胸片检查, 每3个月接受一次血CEA检查和直肠指检[3]。

1.4 统计学处理

使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析, 用卡方检验两组患者之间数据资料, 对计量数据使用t检验, 如P<0.05, 则表示差异有统计学意义。

2 结果

15例患者接受了部分肠壁切除术治疗, 25例患者接受了全层壁切除术治疗, 患者平均住院时间为 (5±1.3) d, 术中平均出血量为 (40±12.1) mL, 平均手术时间为 (50±10.4) min。患者术后随访时间为 (13±2.4) 个月, 5年内平均存活率达到90% (36/40) , 局部术后复发率为20% (8/40) 。患者局部术后复发率和病理特征之间关系, 如表1所示。

3 讨论

直肠癌是临床上较为常见的一种恶性肿瘤疾病, 医学研究结果认为, 直肠癌术后复发的主要原因在于切缘肿瘤残余和淋巴的潜在转移, 直肠癌的临床转移与肿瘤分化程度和浸润深度存在直接的联系[4]。本次临床实验结果表明, 肿瘤直径>3cm患者的局部术后复发率显著高于3cm以下的患者 (P<0.05) , 中分化腺癌患者的局部术后复发率显著高于高分化腺癌患者 (P<0.05) 。

综上所述, 经肛门局部切除治疗直肠癌, 具有较为理想的临床治疗效果, 且能够有效改善患者的预后情况, 提高其术后生活质量, 尤其适用于高分化的T1和T2期, 且直径在3cm以内的直肠癌患者[5], 只要掌握该治疗方法的手术适应证, 就能够获得最为满意的效果, 因而是直肠癌首选的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和使用价值[6]。

参考文献

[1]王思平.Ⅰ期低位直肠癌经肛门局部切除29例[J].中国现代普通外科进展, 2010, 3 (5) :370-371.

[2]孙立国.老年低位直肠癌经肛门局部切除加放化疗疗效观察[J].中国普外基础与临床杂志, 2007, 14 (6) :646-647.

[3]熊国文.48例早期低位直肠癌经肛门局部切除手术的临床疗效[J].外科理论与实践, 2009, 11 (5) :433-434.

[4]姚宏伟.经肛门切除治疗低位直肠癌[J].中国实用外科杂志, 2009, 23 (5) :298-299.

[5]李晓霞.经肛门局部切除治疗直肠癌116例[J].中华普通外科杂志, 2010, 25 (3) :209-210.

[6]路直美.经肛门局部切除低位直肠癌59例分析[J].中华胃肠外科杂志, 2010, 8 (6) :544-545.

经肛门切除术 篇2

[关键词] 直肠癌；经肛门拖出标本；腹腔镜Dixon术；免切口

[中图分类号] R735.37   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）04-42-02

腹腔镜直肠癌Dixon术在临床上已广泛应用，在此基础上不断改进的术式，如经肛门或阴道等自然腔道取出标本，从而避免腹部切口的腹腔镜直肠癌Dixon术不断见报道。笔者所在医院于2010年9月～2010年12月开展改良式经肛门取出标本的腹腔镜直肠癌Dixon术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例患者，男4例，女4例，年龄56～80岁；病程2周～2个月，临床均有大便次数改变、黏液血便等直肠癌典型症状，CEA阳性，均有肠镜及病理确诊为直肠癌。其中高分化腺癌2例，中分化腺癌6例，Dukes A期4例，B期4例，无C期患者；所有患者肿瘤直径≤5 cm，肿瘤下缘距齿状线4～14 cm；合并有糖尿病或高血压者5例；所有病例均经腹部+盆腔CT或MRI或PET-CT扫描提示无淋巴及其他脏器转移灶。

1.2 手术方法

全身麻醉后取截石位，CO2经腹常规5孔法建立气腹，维持腹压14 mm Hg。进腹腔镜探查。取头低右倾位，将小肠置于右上中腹，超声刀沿黄白线打开后腹膜，游离肠系膜下动脉根部，hem-o-lok夹闭血管后于距腹主动脉1 cm处切断肠系膜下动脉。游离肠系膜下静脉根部，于胰腺下缘断离肠系膜下静脉。沿Toldt’s间隙自内向外游离左半结肠系膜，松解脾曲后外侧，切开左结肠旁沟侧腹膜，完成左半结肠游离，并向下游离直肠及系膜至肿物远端3 cm，完成上段直肠游离。全程注意保护输尿管、生殖血管、腹自主神经。超声刀沿左半结肠血管弓外修剪左半结肠系膜，并用断离乙状结肠动静脉2～3支分支血管，修剪至肿物近端約12 cm处，裸化肠管约2 cm，裸化肠管远端处用消毒鞋带结扎肠管。（1）对于肿瘤下缘距齿状线4～6 cm者，则扩肛后于齿状线上约1 cm处切断肠管，并从肛门脱出游离的肠管及系膜，于近端切除离肿物约10 cm以下含肿物肠管。手工环周缝合肠管于肛管。（2）对于肿瘤下缘距齿状线＞6 cm者，则于肿物下缘约3 cm处向远端裸化肠管约2 cm，于裸化肠管近端处用消毒鞋带结扎肠管。超声刀于两结扎点切断肠管，置入无菌标本袋，装入切除标本，标本远端对标本袋底部。扩肛后带齿卵圆钳肛门置入吻合器抵钉座，并手助拖出标本。冲洗、盆底后腹腔镜下闭合直肠肠管，荷包缝合吻合器抵钉座于近端肠管断端，经肛门完成直肠-结肠端端吻合。蒸馏水冲洗腹腔至干净，盆底创面放入抗肿瘤药物中人氟安。放置盆腔引流管并固定。

2 结果

所有患者手术顺利，无一例中转开腹，肛门控便良好。6例吻合器吻合，2例经肛门拖出手工吻合。手术时间（240±30）min，术中出血量（80±20）mL，腹腔镜下切断肠管时肠内容物流出腹腔8例，拖出标本时肠管标本受挤压导致其内液流出腹腔8例，拖出标本困难5例，术后肛门排气时间（2.0±0.5）d，术后两周发生直肠阴道漏1例，返院经禁食、肛门置管冲洗、对症等治疗两周治愈，余手术后5～8 d无并发症，顺利出院。

3 讨论

3.1 经肛门拖出标本腹腔镜低位直肠癌Dixon术的优点

该术式的优点：无腹部切口，美观同时避免腹部切口感染、切口疝、术后腹部切口疼痛不适等并发症；胃肠道功能恢复快，患者一般术后第1天可闻及较好肠鸣音，术后第2天上午有肛门排气，最迟到第3天早上有肛门排气。由于患者术后排气排便快，进食、下床活动等康复也快，这与以往文献报道基本相符[1]。本组病例除1例两周后发生直肠阴道漏外，其余病例无并发症，康复良好，顺利出院，提示该手术方法具有一定的临床应用意义。

3.2 经肛门拖出标本腹腔镜直肠癌Dixon术存在问题

3.2.1 可能存在淋巴清扫欠干净或破坏肠管血运风险  尽管患者术前经CT等扫描提示未见肿大淋巴，但扫描常规间距1 cm很有可能跨过肿大的淋巴，因而淋巴清扫仍很重要。有学者研究认为腹腔镜直肠癌手术在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无统计学意义[2]。但由于该法修剪较长的肠系膜要求在腹腔镜下完成，保护血管弓的同时又兼顾淋巴清扫干净，无疑是对术者腔镜手术水平的考验。

3.2.2 从肛门拖出标本挤压肿物可能增加肿瘤种植发生率 从肛门拖出方式：以往文献报道标本肿物从肛门拖出无非是两种方式：1式，肿物远端切断肠管，从肛门拖出含肿物肠管[3]；2式，肿物近端切断肠管，从肛门反向拖出标本[4]。而本组手术除3例为1式拖出外，其余则是腹腔镜下结扎、切断含肿物肠管后，经肛门拖出标本，方法较以往文献有所改进，拖出标本时仍无法避免挤压肠管，并见有液体从标本结扎断端流出至腹腔。尽管置入无菌标本袋，但标本袋底部先从肛门拖出决定了标本袋意义不大。如标本袋口先从肛门拖出，则袋内胀气无法拖出。1式标本拖出法更有可能挤压肿物造成近端肠管种植，而2式反向拖出肿物也无法避免挤压肿物致种植，甚至可损伤残存直肠[4]。

3.2.3 标本拖出困难 尽管黄世锋等[5]报道手术肿物直径≤5 cm经充分扩肛后经肛门拖出标本较容易，黄世锋等认为手术肿物直径＜3 cm适宜经肛门拖出，本组手术肿物≤5 cm，平均3 cm左右，除1例肿物直径在2 cm左右及2例超低位分离切除后拖出的病例容易拖出标本外，其余拖出均有困难。标本从肛门拖出主要受以下两个因素影响：（1）患者肛门的可扩性；（2）标本的横径，标本的横径主要由肿物的横径、肠壁、肠管外脂肪等构成，因此，不应单纯从肿物直径大小来衡量是否容易拖出标本。

3.2.4 腹腔内切断肠管时肠管内容物流出可能增加腹腔感染发生率 腹腔镜下腹腔内切断肠管要求术前肠道准备较常规方法更严格。直肠癌术前肠道准备多采用口服泻药方法，泻药的量要加大，最好术前2～3 d禁食，否则很难泻干净。因此，术中切断肠管时很可能有部分肠内容物流出，增加腹腔内感染的机会。本组病例中切断肠管时均有肠内容物流出，虽未见术后腹腔感染发生，但要证实此法无增加腹腔感染几率仍需增大观察病例数进行统计学处理。

3.2.5 手术耗时长 腹腔镜手术时间较常规直视手术时间稍长是可以理解的，在此基础上才谈得上微创。有经验的腹腔镜术者做直肠癌Dixon术所需时间与常规开腹手术基本一样，即180 min左右。本组手术较常规腹腔镜手术步骤多：（1）两切缘肠管裸化，要求较常规腹腔镜下手术裸化肠管长；（2）预切除肠管外系膜内穿孔结扎；（3）腹腔镜下修剪系膜；（4）拖出标本；（5）腹腔镜荷包缝合吻合器抵钉座。因而，本组手术由腹腔镜经验较丰富的术者完成仍需要比腹腔镜常规手术时间多1/3，由于麻醉、持续手术操作等对机体的打击较大，因而“微创”的含量明显下降。

根据本组病例观察，经肛门拖出标本腹腔镜直肠癌Dixon术对病例选择应作充分筛选，最好选择肿物直径≤2 cm，未侵犯浆膜层，无淋巴转移的病例，这样术前能充分做好肠道准备，减少腹腔内切断肠管致感染风险；同时也容易拖出标本，把挤压肿物致种植的风险降低；最好不要选择新辅助治疗后的患者，因放化疗后相当长时间内病灶局部水肿，标本横径较大经肛门拖出困难。该手术具有一定的优点，但目前来说存在待完善的问题不少，应充分权衡利弊，严格筛选病例并由腹腔镜经验丰富的术者操作。期待该术式经临床上逐步完善，条件成熟后能成为一种值得推广的术式。

[参考文献]

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[4] 梁家强，钟先荣，卢榜裕.直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术15例[J].广西医学，2009，3l（9）：1330-1331．

[5] 黄世锋，陈德伦，谢德智，等.肠拖出双吻合器腹腔镜直肠癌手术的应用体会[J].结直肠肛门外科，2010，16（3）：175-176．

（收稿日期：2012-01-09）

经肛门切除术 篇3

1 材料与方法

1.1 材料

本组27例, 术前均经电子肠镜及病理学检查确诊为直肠癌, 并排除远处转移。男8例, 女5例。年龄32~75岁, 平均52岁。病理类型:高分化腺癌4例, 中分化腺癌6例, 低分化腺癌3例。Dukes分期:A期3例, B期9例, C期1例。肛门括约肌功能正常。

1.2 方法

采用低位硬膜外麻醉加气管插管垒身麻醉。 (1) 腹腔镜操作:取臀高头低截石位, 建CO2气腹, 压力12~14mmHg。在脐部设置观察孔, 然后利用腹腔镜对肝脏进行常规探查, 在确定可以进行手术后, 则在左、右麦氏点和右锁骨中线平脐处设置3个操作孔。将小肠上移, 并将盆底与直肠显露出来, 女性患者还需要悬吊子宫。进行手术的步骤与开放手术相同。腹腔镜手术遵守肿瘤治疗的非接触原则。在靠近肠系膜根部切开腹膜, 将肠系膜下血管显露出来, 并将血管周围的脂肪淋巴组织清除, 将其“骨骼化”, 采用钛夹将肠系膜下动静脉闭合、离断。用超声刀沿腹膜后疏松结缔组织间隙锐性分离, 注意保护双侧输尿管及盆腔自主神经。沿双侧直肠旁沟, 用超声刀锐性分离至盆底会合。沿盆筋膜脏、壁二层之问的疏松结缔组织间隙分离骶前间隙, 切断直肠侧韧带.直至将肠管完全游离至肛提肌层面。 (2) 肛门部操作:采用碘伏对直肠肛管进行冲洗, 四周采用牵引线缝合, 斌将肛管暴露出来, 肿瘤下方采用荷包缝合的方式进行缝合, 以将肠腔关闭。距肿瘤远端2cm环形切开直肠或肛管。切口位置根据肿瘤位置而定.依次切开直肠或肛管黏膜、黏膜下层、肛门内括约肌全层进入内外括约肌间隙, 然后沿此间隙向盆腔分离, 与腹部分离间隙会合.经肛门拖出并直视下切除标本, 将标本送术中冰冻切片。最后行结肠直肠或肛管吻合。术毕放置肛管减压。

2 结果

全组病例在腹腔镜下完成直肠癌根治术, 无中转开腹及死亡。手术时间100~270min, 平均180min;术中出血量50~150m L, 平均90m L;住院时间8~20d, 平均14d;平均淋巴结检出数目13枚。切缘术后病理均为阴性。术后3d肠蠕动恢复, 术后无一病例发生吻合口瘘。术后TNM分期:I期7例, ⅡA期4例, IIIB期2例。ⅢB期患者术后接受化疗。随访5~20个月。1例患者于术后9个月出现吻合口复发, 行Miles术:l例于术后15个月肝转移, 因经济问题未能再次接受手术治疗。肛门功能:控粪情况根据Kirwan分级, 10例患者控粪良好 (I级) 。2例患者无法完全控制排气及偶有粪污 (Ⅱ~Ⅲ级) , 经提肛训练后症状缓解。

3 讨论

ISR于20世纪90年代起被应用于超低位直肠癌的保肛治疗[5]。超低位直肠癌行腹腔镜辅助下联合ISR的理论依据:直肠癌淋巴引流和转移主要是向上扩散.只有极少数高度恶性或晚期癌在向上的淋巴扩散被癌栓堵塞时才逆向下方扩散, 其扩散的范围也是极其有限的。故对于低位直肠癌, 两个观点目前已经明确[6,7,8]: (1) 直肠癌远端的切除长度>2cm就已经足够: (2) 符合保肛手术适应证的低位直肠癌不会因为施行Miles术而增加其5年生存率。临床实践研究表明[9,10], 只要完好地保留肛管、肛提肌, 便可保留肛门, 持正常的排便功能。因此超低位直肠癌只要其肿瘤下缘位于齿线上2cm即有保肛可能。另有研究表明, 排粪感受器不在直肠壁内而在直肠壁外, 位于耻骨直肠肌本身或围绕在该平面的直肠周围的结缔组织之中。动物实验发现[11]。全部肛门内括约肌切除后.外括约肌结构和功能发生适应性改变。本研究随访满1年的患者术后控粪功能恢复良好。仅2例ISR者遇腹泻时偶有粪污现象。经提肛训练后情况好转。

经肛门切除术 篇4

关键词：直肠癌,经内外括约肌间切除术,肛肠动力学,肛门功能评价

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤,我国低位和超低位直肠癌的发病率较高[1,2,3]。对传统的低位直肠癌患者的手术治疗一般采用经腹会阴切除术,然而由于其产生永久性的伤口对患者的生活质量造成较大的影响,目前逐渐被经内外括约肌间切除术( intersphincteric resection,ISR) 所取代,这种手术方式大大提高了保肛率[4,5,6,7]。目前临床上较小规模的试验结果证实,对于早期的直肠癌和直肠间质瘤而言,采用ISR可有效根治和保肛[8,9]。我院自2002年3 月起开始使用ISR治疗低位直肠癌,作者就其治疗后的肛肠动力学和肛门功能评价进行研究,探讨比较不同肛内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的疗效,具体如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

我院自2002年开始使用ISR治疗低位直肠癌,选择105例低位直肠癌患者,根据手术方式的不同分为新辅助化疗联合腹腔镜直肠前切除组(A组)、腹腔镜直肠前切除组(B组)和开腹直肠前切除组(C组),每组35例患者。术前进行多学科诊疗模式(MDT)团队讨论并制定规范化的方案。根据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南,对进展期超低位直肠癌,应进行规范化新辅助治疗。A组研究对象纳入标准:肿瘤下缘距离肛缘4~6 cm;无重要脏器病变;术前肛门控便正常;术后病理检测为直肠腺癌;无远处转移等。B组和C组患者的纳入标准:肿瘤下缘距离肛缘>7 cm;肿瘤锯齿状线≤10 cm;肿瘤分期Ⅱ、Ⅲ期,患者无器质性脏器病变;肿瘤局部无浸润,远处无转移;术前术后病理证实为直肠癌。研究对象的排除标准:有重要器官病变;术前检测有转移;合并有其他肠道功能疾病;有肛门手术史和控便功能异常。本研究获得了我院医学伦理委员会的批准,且所有研究对象都签署了知情同意书。

1.2方法

A组使用新辅助化疗方法,首日静脉滴注奥沙利铂( 江苏奥赛康药业股份有限公司,国药准字H20064296)30 mg·m- 2,第1 ~ 5 天静脉滴注氟尿嘧啶( 上海旭东海普药业有限公司,国药准字H31020593) 350 mg·m- 2、亚叶酸钙( 江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20000418) 100 mg·m- 2。放疗后出现副反应的处理:白细胞低于3 ×109L- 1或者粒细胞低于1.5 ×109L- 1时使用重组人粒细胞刺激因子支持,使用5-HT3 预防呕吐。2 个疗程结束后使用腹腔镜直肠前切除术。全麻后取头低足高右倾斜截石位,断肠系膜下血管,游离乙状结肠,保护神经、输尿管和生殖血管以及盆腔自主神经。扩肛后暴露肛管,于内外括约肌间沟处切开内括约肌全层,进入内外括约肌间隙与腹腔分离平面会合,将游离直肠从肛门拖出,切除肿瘤上缘肠管,冰冻切片病理检查无癌细胞残留后,缝合腹腔镜手术的切口。

B组仅使用腹腔镜直肠前切除术,手术方法与A组相同。

C组手术方式为传统开腹直肠前切除术。

肛肠动力学各指标使用肛肠压力检测仪检测。

1.3评价标准

Kirwan分级: 对所有患者术后1 年的肛门功能评价结果进行统计。Ⅰ级: 控便良好; Ⅱ级: 不能控制排气; Ⅲ级: 偶然粪污; Ⅳ级: 经常粪污; Ⅴ级: 完全肛门失禁[10]。

1. 4 统计学处理

使用SPSS 20. 0 统计分析软件,计量资料用± s表示,组间比较使用t检验,多组之间的比较使用单因素方差分析,计数资料分析使用 χ2检验,P < 0. 05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 3 组直肠癌患者的临床资料

3 组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期等差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,见表1。

2. 2 3 组患者肛管动力学检测结果

肛管收缩压和肛管最大收缩时间: 术后3 个月3 组患者的肛管收缩压和肛管最大收缩时间均较术前有明显下降( P < 0. 05) ,且C组下降幅度较A、B组大,术后6 个月后恢复至术前水平( P > 0. 05) ,但是C组的恢复程度不及同时期的A、B组,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。肛管静息压: 术后3 个月肛管静息压较术前明显降低( P < 0. 05) ,A组降低的程度较B、C组小( P < 0. 05) ,术后6 个月恢复至术前水平( P >0. 05) 。具体数据见表2。

a与术前比较,P<0.05;b与术前比较,P>0.05

2. 3 3 组患者结肠末端动力学检测结果

结肠末端静息压: 3 组患者结肠末端静息压在手术后3 个月时较术前均有明显降低( P < 0. 05) ,C组降低的幅度明显大于A、B组( P < 0. 05) 。术后6 个月3 组患者的结肠末端静息压均恢复至术前水平( P >0. 05) ,C组恢复水平不及A组和B组( P < 0. 05) 。初始感觉容量阈值: 3 组患者术后3 个月与术前比较,该指标均有明显降低( P < 0. 05) ,C组降低的幅度明显大于A组和B组( P < 0. 05) 。A组和B组术后9 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) ,C组术后12 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) 。初始排便容量阈值和最大耐受容量: 3 组患者术后3 个月与术前比较,该指标均有明显降低( P < 0. 05) ,C组降低的幅度明显大于同期的A组和B组( P < 0. 05 ) ,A组术后6 个月恢复至术前的水平( P > 0. 05) ,与同时期的B组和C组差异有统计学意义( P < 0. 05) ,B组在术后9 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) ,与同时期的C组差异有统计学意义( P < 0. 05) ,C组在术后12 个月恢复至术前水平( P >0. 05) 。具体数据见表3。

2. 4 3 组患者肛管结肠末端动力学检测结果

肠末端肛管收缩反射阳性率: 3 组患者术后3 个月该指标均较术前明显降低( P < 0. 05) ,C组降低的幅度高于A组和B组( P < 0. 05) ,术后9 个月3 组患者该指标与术前比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,但C组该指标不如同期的A组和B组( P < 0. 05) 。结肠末端肛管抑制反射阳性率: 3 组患者术后3 个月该指标均较术前明显降低( P < 0. 05) ,同期比较,A组明显低于B组和C组( P < 0. 05) ,术后6 个月A组和B组恢复至术前水平( P > 0. 05 ) ,C组与术前水平差异有统计学意义( P < 0. 05) ,C组在术后12 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) 。球囊排出试验时间: 3 组患者术后3 个月该指标均较术前明显降低( P < 0. 05) ,C组较同期的A组和B组降低的幅度更大( P < 0. 05) ,A组术后6 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) ,与同期B组和C组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) ,B组术后9 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) ,与C组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) ,C组于术后12 个月恢复至术前水平( P > 0. 05) 。具体数据见表4。

a与术前比较,P<0.05;b与术前比较,P>0.05

2. 5 3 组患者术后肛门功能评价

3 组患者经不同方式治疗后对术后肛门功能使用Kirwan评价,然后行秩和检验( Kruskal-Wallis检验) ,结果,A组术后肛门功能明显优于B组和C组( χ2=9. 150,P = 0. 010) ,具体数据见表5。

3 讨论

通常人体排便由肛门内外括约肌和其所支配的神经以及盆底肌和趾骨直肠肌等协同作用,这其中任何因素的改变都会使得肛肠动力学发生变化。肛肠动力学的改变可由多种指标监测,且多种指标联合监测才能较为客观地评价患者排便功能的改变[11,12]。本研究中检测的指标有肛管静息压、结肠末端静息压、球囊排出试验时间、初始排便容量阈值、最大耐受容量、结肠末端肛管抑制反射阳性率、肛管收缩压及最大收缩时间、结肠末端容量感觉阈值、结肠肛管收缩反射阳性率等。通过上述指标的检测可以反映出患者术后排便控便的能力,同时也可以从侧面反映内括约肌在排便过程中所发挥的作用。对直肠癌患者,临床上常采用外科手术的方法治疗,但多数患者在就诊时往往已经处于中晚期,单纯的手术疗法往往效果并不理想,近年来在MDT下使用新辅助放化疗联合手术疗法的研究是一大热点,该研究已经获得了比较理想的成果。

本研究结果显示,3 组患者的肛肠动力学指标在术后3 个月检测时均有明显下降,组间比较,使用新辅助化疗联合腹腔镜直肠前切除组的患者术后恢复较腹腔镜直肠前切除组和开腹直肠前切除组快,且腹腔镜直肠前切除组的恢复较开腹直肠前切除组好,由此说明使用腹腔镜直肠前切除术可有效减少对肛管周围神经和组织的损伤,促进术后患者肛门功能的恢复。A组和B组在术后6 个月肛管静息压和直肠肛管抑制反射阳性情况即可恢复至术前水平,相较C组而言明显提前,说明外括约肌和肛提肌等的存在降低了内括约肌切除后对排便功能的影响,同时也说明腹腔镜手术有利于上述结构对排便功能的代偿作用。另外,新辅助化疗不仅可以缩小肿瘤的体积,减轻肿瘤的负荷,降低局部肿瘤的复发率,提高保肛率,而且对患者术后的排便功能影响较小[13,14,15]。本研究显示,新辅助化疗联合腹腔镜直肠前切除术治疗后对患者肛管静息压的改变相较于仅使用腹腔镜直肠前切除术治疗的患者影响更小、优势更为明显,术后排便功能的恢复较另外两组更快,说明使用新辅助化疗后缩小了肿瘤的积体,降低了临床分期,为微创性根治创造更好的局部条件,从而促进外括约肌、肛提肌和结肠末端功能最大代偿化,进而使患者术后的排便功能更快更好地恢复至术前的水平[16,17,18,19]。然而放、化疗也具有一定的风险,例如放、化疗后容易诱发血管内皮变性,易引发术后感染等,需要相应有效的临床应对措施才能使其应用更为合理规范。

a与术前比较,P<0.05;b与术前比较,P>0.05

例

经肛门切除术 篇5

关键词：经肛门局部切除,早期直肠癌,临床疗效

目前, 我国直肠癌的发病率逐年升高, 而低位直肠癌所占直肠癌比率也逐年升高[1]。低位直肠癌的保肛及切除肿瘤比较矛盾, 这双重要求是长久以来对结直肠和肛门外科的一大挑战。传统对此疾患采用的经腹低位的前切除或者经腹会阴联合切除术进行切除, 创伤较大且花费高[2,3]。我院进行经肛门局部切除低位早期直肠癌的临床疗效及安全性分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月-2013年1月我院接诊的140例低位早期直肠癌患者进行研究。按照随机数表法将其分为观察组和对照组。男88例, 女52例, 年龄为26~77岁, 平均年龄为 (54.8±7.3) 岁。观察组70例, 其中男46例, 女24例, 年龄为26~69岁, 平均年龄为 (55.3±3.5) 岁, 其肿瘤大小 (4.1±2.1) cm。对照组为70例, 其中男42例, 女28例, 年龄为28~77岁, 平均年龄为 (54.3±6.4) 岁, 其肿瘤大小 (3.9±1.8) cm。观察组采用经肛门局部切除术来治疗早期低位直肠癌, 对照组采用传统经腹切除术治疗早期低位直肠癌, 然后对比分析二者的临床效果。两组患者的年龄、性别及病情等一般资料状况无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

经肛门局部切除的手术方法:于术前1 d患者服用聚乙二醇使肠道排空, 并于术前常规进行留置尿管来排空膀胱。患者采用静脉全麻, 然后取体位, 肿瘤位于后方的取截石位, 肿瘤位于前方的取折刀位, 对患者进行常规扩肛, 探视到肿瘤全貌时进行肿瘤全层切除, 且必须保持切口边缘距肿瘤边缘>1 cm, 肿瘤在切除后立即将其送病理进行冰冻切片, 判断切除边缘是否为阴性。然后在直肠缺损部分使用组织可吸收的缝线进行缝合, 术后患者按普外常规护理进行护理, 于患者恢复肠蠕动后方可进食流质。经腹低位前切除术或经腹会阴联合切除术, 具体手术的方法及术后护理方法据《胃肠外科手术学》。记录和比较两组患者的年龄, 性别, 肿瘤大小与肿瘤侵润深度等一般资料及手术时间, 住院时间及围手术期的并发症人数, VAS评分。对患者进行随访, 记录患者局部复发、远处转移及1年、3年、5年生存期存活患者人数。

1.3 统计学方法

选择SPSS 18.0进行数据统计, 计量资料采用±s表示, 比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验, 当P<0.05时, 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤大小以及肿瘤侵润的深度相比较

两组患者的肿瘤大小以及肿瘤侵润的深度相比较无统计学差异 (P>0.05) , 见表1。

2.2 两组患者住院期间的情况比较

观察组的患者的手术时间短于对照组 (t=22.7318, P<0.0001) ;观察组的患者的住院时间也短于对照组 (t=8.6366, P<0.0001) ;观察组的患者的VAS低于对照组 (t=6.9614, P<0.0001) 。观察组与对照组的围手术期的并发症发生率分别为21.4%与50%, 观察组低于对照组 (χ2=12.4444, P=0.0004) , 说明观察组的临床效果优于对照组, 详见表2。

2.3 两组患者随访的情况比较

观察组的局部复发人数与对照组相比无统计学差异 (χ2=0.2074, P=0.6488) ;两组患者的远处转移相比也无统计学差异 (χ2=0.6965, P=0.4040) ;两组患者的1年生存期, 3年生存期, 5年生存期相比均无统计学差异 (P>0.05) 。两种治疗方法的远期效果无统计学差异, 详见表3。

3 讨论

低位早期的直肠癌是指在腹膜返折以下有直肠黏膜内癌变和黏膜下层癌变[4]。目前认为直肠黏膜内缺乏淋巴及血管, 所以患者一般不会发生经淋巴道转移和经血道转移[5]。目前对于低位早期的直肠癌的治疗方法主要有经肛门局部切除术和传统经腹切除术治疗。经对于直径在3 cm以下的肿瘤, 研究发现可以直接经肛门局部切除即可。早期低位的直肠癌经肛门局部切除术手术范围较小以及创面小, 患者恢复快, 操作也相对简单, 而且也能很好地保证直肠癌的根治效果, 是目前较为理想的手术方式。研究显示, 观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组, 观察组患者的VAS低于对照组, 观察组与对照组围手术期的并发症发生率分别为21.4%与50%, 观察组低于对照组, 两组患者的局部复发人数、远处转移相比均无统计学差异。传统方法经腹低位前切除或者经腹会阴联合切除术的创口很大, 治疗费用也比较高, 更重要的是围手术期并发症的发生率很高, 但远期治疗效果还不错。研究结果显示, 两组患者的1年生存期, 3年生存期, 5年生存期相比均无统计学差异, 观察组取得了更好的近期临床效果, 并不改变治疗的远期效果。而从目前来看, 我国的直肠癌发病多在低位且低位的直肠癌发病逐年升高, 越来越应引起重视[6]。

我院研究表明经肛门局部切除术治疗低位早期直肠癌的治疗效果优于传统经腹切除术治疗效果, 能有效地减短手术时间与住院时长, 并能减少围手术期的并发症发生率, 经肛门局部切除术和传统经腹切除术治疗的远期效果大致相当。

综上所述, 经肛门局部切除低位早期直肠癌, 相比在治疗期间传统经腹切除术有更好的临床效果, 其手术创口小, 手术时间和住院时间短, 并能减少患者围手术期的并发症发病率, 且不改变患者远期的临床效果, 若患者能经肛门局部切除则尽量选择此法治疗低位早期直肠癌。

参考文献

[1]李耀锋, 张香云, 刘小虎, 等.CT仿真内镜对低位直肠癌手术治疗策略的影响[J].国际外科学杂志, 2012, 39 (4) :233-235, 289.

[2]庄华章, 赵兴文, 王明, 等.42例中段直肠肿瘤经骶尾部入路手术的临床分析[J].现代预防医学, 2011, 38 (3) :597-598.

[3]马东明, 佟伟华, 所剑, 等.经肛门内镜显微手术直肠疾病患者103例[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (6) :1277-1278.

[4]宁勇.直肠癌局部切除术进展[J].中国普通外科杂志, 2011, 20 (10) :1101-1105.

[5]周海涛, 周志祥.低位直肠癌术前分期的意义及应用[J].实用肿瘤杂志, 2011, 26 (1) :9-12.

经肛门内镜显微手术的临床分析 篇6

1 TEM手术适应证

TEM是专门用于不适合传统的经肛门局部切除及经内镜切除的直肠中上段病变的局部切除, 目前TEM的手术适应证[2,3,4,5]包括直肠良性腺瘤, 以及经直肠腔内超声或内镜超声检查除外有浸润的早期直肠类癌、直肠间质瘤和诊断不明的直肠黏膜下结节等;对于直肠癌, 目前认为直肠原位癌 (Tis期) 和T1期直肠癌中组织分化良好、无血管和淋巴浸润、无盆腔淋巴结转移者是TEM适应证。对于T2期直肠癌, 因术后有较高的肿瘤局部复发率, 故需谨慎选择

尚有报道选择性地应用TEM治疗诸如肛门直肠瘘 (括约肌上或括约肌外型) , 直肠尿道瘘, 和直肠阴道瘘等瘘管性疾病[6];应用TEM治疗直肠吻合口狭窄 (狭窄成形术) 或纠正治疗直肠脱垂 (将直肠后壁固定到骶前组织上) 等[7,8]。

2 TEM手术方法

2.1 TEM手术设备与器械

(1) 直径40 mm, 长12 cm或20 cm的两种直肠镜 (Richard Wolf公司, 德国) ; (2) 将直肠镜固定于手术台的支持臂; (3) 通常采用的光源系统、CCD摄像头、显示系统; (4) 25°斜视硬质镜; (5) 钳子类、电剪刀、注射针、电针刀、吸引管、超声刀等。

2.2 TEM手术方法

手术前一天常规进行肠道清洁准备, 术前选择性预防应用抗生素。

2.3 麻醉与体位

通常采用全身麻醉, 并留置导尿管。术前确定病灶在直肠腔内的位置, 根据病灶在直肠内的位置决定术中体位, 原则上将病灶放置在术野的正下方6点钟位置, 如病灶位于直肠后壁则采取膀胱截石位, 病灶位于直肠前壁则采取俯卧位, 病灶位于左侧或右侧壁则分别采取左侧或右侧卧位。

2.4 操作方法

轻缓扩肛两指宽后, 将已润滑的直肠镜缓慢插入直肠, 找到病灶后将直肠镜固定在手术床上。盖上直肠镜面板, 插入双目镜和电视镜, 接上各种管线并向直肠内注入CO2气体, 将气压控制在12~15 mm Hg。在显示器上仔细观察病灶的形态、大小, 并确认直肠镜的位置合适后, 将针形电刀等操作器械通过后面板上的操作孔插入直肠。先用电刀在病灶四周电灼出拟切除界线, 如为良性病灶此线可距病灶边缘0.5 cm以外, 如病灶为恶性则须距病灶1.0 cm以外。用电刀在切线的某点加深切口 (通常选择在病灶右下缘) , 切口深度依据病情而定, 如为良性病灶切至黏膜下或深浅肌层, 如为恶性病灶则切至肠壁外脂肪, 即全层切除。切口加深处可作为病灶的起始点, 沿着已设定的切除线, 用电刀或超声刀逐渐将包含病灶在内的整块肠壁完整切除。用针线将留下的直肠创面连续缝合, 边缝合边收紧创口。严密可靠的缝合以防止术后创面裂开和创面出血, 横向行进的缝合方式以最大程度地避免术后出现肠腔狭窄。将手术切除的肿瘤标本用大头钉将其周边固定在小块塑料泡沫上, 浸泡福尔马林溶液后及时送检, 做精确病理分期 (T分期) 。

3 TEM手术并发症及处理

3.1 并发症处理

据报道, TEM治疗直肠良、恶性疾病总体并发症发生率为6%~31%[9,10], 围术期并发症包括:直肠镜插入导致直肠壁损伤、穿孔 (肠壁穿孔进入腹膜腔) 、出血、直肠阴道瘘、直肠狭窄、切除不彻底与缝合处裂开等。 (1) 直肠镜插入所致直肠壁损伤:直肠镜盲目深插有导致直肠裂伤、穿孔危险。直肠镜插入至直肠膨大部后, 拔除内芯, 安装观察用的密封盖、光源线、充气装置, 一边观察肠腔一边往里插入直肠镜; (2) 穿孔:穿孔进入腹膜腔, 有可能需要中转开腹手术治疗。穿孔的发生率为0%~9%[9,10,11], 然而, 穿孔进入腹膜腔并不总是一定需要中转开腹手术治疗;Ganai等[12]报道TEM手术治疗的144例患者中, 有9例 (6%) 发生穿孔进入腹膜腔, 但所有的患者均经一期缝合缺损而避免了中转开腹手术。切除时, 见到直肠深筋膜与黏膜下层之间的界线后, 如行黏膜切除则于固有肌层表面进行剥离, 如直肠上部出现肠管穿孔, 则病变切除后, 分两层缝合缺损部位。如肠道准备良好一般没有问题, 但术者判断是否需要中转开腹手术也尤为重要; (3) 出血:据报道术后出血的发生率在1%~13%之间[13]。直肠创面缝合后裂开或缝合不严密是导致出血的主要原因;切除时如涉及直肠固有肌层, 则往往可能导致出血。黏膜下层内注射稀释20万倍的肾上腺素+0.9%氯化钠注射液, 不仅有助于手术切除时止血, 尚有助于正确判断直肠固有肌层与血管, 便于止血。动脉性出血可用左手所持钳子行高频电刀电凝止血; (4) 切除不完全:切除不完全包括水平方向和垂直方向的切除不完全。切除前以电刀标记外科切缘是预防水平方向切除不完全的重要方法。垂直方向切除不完全的原因是术前肿瘤浸润深度诊断有误。如黏膜下注射时病变上抬不良, 则应考虑全层切除或行肠管切除; (5) 直肠阴道瘘:当直肠内病灶位于直肠前壁的直肠阴道相交段, 手术易伤及阴道后壁, 严重者可并发直肠阴道瘘。预防方法是术中严格掌握位于直肠阴道相交段直肠病灶的切除深度, 以切至直肠外脂肪为度; (6) 术后缝合裂开、狭窄:全层缝合后, 如仅浅浅缝合黏膜, 形成死腔或止血不彻底, 导致黏膜下血肿形成, 就可发生术后缝合处裂开, 因此, 在止血操作后, 应充分冲洗, 确切缝合固有肌层。另外, 为防止直肠狭窄, 必须沿肠管横轴方向缝合。

3.2 局部复发

TEM主要用于切除不适合内镜切除的大的直肠腺瘤, 直肠腺瘤行TEM手术后的复发率在0%~16%[9]。直肠腺瘤TEM术后局部复发与年龄、性别、类型、或腺瘤位置及距肛缘距离等无明显相关性, 而与腺瘤切除不完全、切缘断端腺瘤组织残留和阳性切缘明显相关[4], 是预测其局部复发的独立危险因子;另一个预测直肠腺瘤TEM术后局部复发的危险因子是肿瘤的大小, 直肠腺瘤直径≥5 cm者TEM术后阳性切缘率为21%, 而直肠腺瘤直径<5 cm者阳性切缘率为9% (P=0.047) , 直肠腺瘤直径≥5 cm是预测直肠腺瘤TEM术后局部复发的危险因子 (P=0.007) [4]。

TEM在T1期直肠癌 (早期直肠癌) 中的应用仍有争议, 主要是因为TEM不能进行充分的淋巴结清扫。T1期直肠癌行TEM切除术后复发率在0%~26%之间[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]。研究表明[14]阳性切缘、肿瘤直径 (肿瘤大小) 和黏膜下浸润深度的T分期是T1期直肠癌行TEM切除后局部复发的危险因子。通常认为T1期直肠癌病灶直径>4 cm是局部切除术后复发的危险因子, 因其与增加了阳性切缘有关。T1期直肠癌切除前, 在癌灶周边黏膜容易标记出外科切缘, 是预防水平方向切除不完全的重要方法;而TEM直肠壁全层切除则减少了垂直方向的阳性切缘率。黏膜下 (sm) 浸润是淋巴结转移的最强预测因子之一, 局部复发伴随淋巴血管浸润, T1sm1期直肠癌淋巴结转移率非常低 (0%~3%) , 但在T1sm2-3期和T2期直肠癌则分别增加到15%~25%。Morino等[14]回顾分析了107例直肠癌TEM切除的结果表明, 平均随访54个月, 48例p T1期直肠癌总体局部复发率为10.4%, 其中26例p T1sm1期直肠癌中无一例局部复发, 而22例p T1sm2-3期直肠癌中5例局部复发 (22.7%, P=0.036) , p T1sm1期直肠癌在60个月时100%无病生存;多因素分析表明, 黏膜下浸润深度>sm1是独立的局部复发预测因子。当T1期直肠癌TEM切除术后标本的病理检查评估出现诸如肿瘤浸润深度>p T1sm1、肿瘤分级为低分化、淋巴血管浸润或阳性切缘等时, 原则上推荐行补救性根治手术—全直肠系膜切除术 (TME) , 以降低局部复发的危险。

经肛门巨结肠根治术10例分析 篇7

1 临床资料

本组10例患者，其中8例为男性，2例为女性，年龄8个月～12岁，术前诊断依据病史、肛诊、腹部平片、钡灌肠X线片。术后常规结肠全层病理检查确诊。根据术前钡灌肠X线片中移行段的位置，估计狭窄段范围在直肠、乙状结肠远端者(常见型)采用本术式。

2 手术方法

基础+骶管麻醉后，截石位，置保留尿管，充分扩肛，直肠内消毒，切口设计在直肠后壁齿状线上1 cm及直肠前壁齿状线上2 cm～3 cm，呈前高后低的斜面。牵开肛门，在预设切线切开直肠黏膜，将其与肌层分开，向近端钝性分离，边分离边止血。进入腹腔后，横断肌鞘一周，切除腹膜外直肠肌鞘达肛提肌水平，将残留的肌鞘后壁做“V”形切除，下端至吻合线。牵拉直肠黏膜管及乙状结肠，直视下游离乙状结肠系膜至正常结肠，游离时注意结扎或缝扎系膜及血管。切除病变结肠后将正常结肠残端上1 cm范围的浆肌层和直肠远端的残留肌鞘固定3～4针，然后将正常的结肠切缘和直肠齿状线上黏膜的斜行切缘用4-0可吸收线间断缝合完成吻合。吻合口呈前高后低的斜面，肛门及肠管内置油纱。

3 结果

本组均经肛门完成手术，手术时间均在2 h内，术中出血<100 ml。术中切除的病变肠管长10 cm～40 cm。所有患儿均在术后6 h内排气、24 h内排便;术后8 h之内进水、24 h内进流食。术后未应用止痛剂，仅在手术当晚应用镇静剂即可。术后住院时间5 d～7 d，无术中并发症，术后未发现小肠结肠炎、吻合口瘘、肛周感染及吻合口狭窄等并发症。4例扩肛，6例未扩肛。

4 讨论

治疗先天性巨结肠的术式众多，多需从腹部进行，切口长、出血多、术中并发症多且可能因盆底神经损伤，导致排尿功能及性功能障碍。本术式仅从肛门内完成整个手术，手术时间明显缩短。腹壁无切口，保持了腹壁美观，无腹壁创伤和切口感染裂开的可能，因盆腔未分离，避免了盆底神经损伤及骶前感染的可能，减少了出血，也无闸门及盲袋现象的结构基础。本术式创伤小、手术时间短、出血少、痛苦小、进食早、恢复快[3]。

先天性巨结肠分为短段型、常见型、长段型、全结肠型几种主要类型，常见型占各种类型的75%左右。短段型通过更为简便的术式即能达到治疗目的，本术式适合于常见型[3]，长段型可配合腹壁小切口或腹腔镜。

手术应注意： (1) 切口在直肠齿状线上，呈前高后低的斜面，保留直肠前壁部分黏膜，维持正常排便反射，黏膜-黏膜缝合，吻合口呈斜形不易出现吻合口瘘和狭窄。 (2) 直肠下段黏膜层与肌层界限不很清楚，分离过浅易造成黏膜破裂，分离过深易造成肌层剥离或肌层剥穿，出血增多。 (3) 直肠黏膜游离成直肠黏膜管后，应钳夹直肠黏膜管末端，整体牵引，以免牵拉剥离时引起黏膜破坏、残留，而发生鞘内感染。 (4) 判断是否进入腹腔根据以下几点综合判断：a)术前钡剂灌肠摄片提供的狭窄段长度;b)直肠肌鞘游离度(进入腹腔肌鞘游离度明显增大，其近端可拖出至肛门外);c)直肠黏膜管和肌鞘外形(短段型病例进入腹腔即见移行段、黏膜管增宽、肌鞘增宽增厚)。必要时可切开肌鞘观察。 (5) 切除腹膜外残留肌鞘达肛提肌水平，残存肌鞘后壁做V形切除，使直肠后空间增大，便于术中处理肠系膜，利于术后拖出结肠形成新的直肠储便壶腹; (6) 直肠肌鞘断缘应与靠系膜断离上端的乙状结肠或降结肠肌层缝合固定，以免无系膜段肠管过长，引起吻合口段肠管缺血，同时要注意腹腔段肠管张力不要过大，以免影响愈合; (7) 处理好肌鞘创面的渗血，以减少肌鞘积血感染的可能。

摘要：目的探讨Ⅰ期经肛门巨结肠根治术的可行性。方法本组10例, 男8例, 女2例, 年龄8个月～12岁, 根据术前钡灌肠X线片中移行段的位置, 估计狭窄段范围在直肠、乙状结肠远端者采用本术式。结果本组均经肛门完成手术, 手术时间均在2h内, 术中出血<100ml。术中切除的病变肠管长10cm～40cm。所有患儿均在术后6h内排气、24h内排便;术后8h之内进水、24h内进流食。术后未应用止痛剂, 仅在手术当晚应用镇静剂即可。术后住院时间5d～7d。无术中并发症, 术后未发现小肠结肠炎、吻合口瘘、肛周感染及吻合口狭窄等并发症。4例扩肛, 6例未扩肛。结论Ⅰ期经肛门巨结肠根治术是可行的。

关键词：Ⅰ期,经肛门,巨结肠根治术

参考文献

[1]郑珊, 肖现民.经肛门SoaveⅠ期拖出根治术治疗小婴儿先天性巨结肠[J].中华小儿外科杂志, 2001, 22 (5) :267～268

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经肛门切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组20例患儿, 男7例, 女13例, 年龄6个月~3岁。均有生后胎便排出延迟、腹胀、便秘等典型的先天性巨结肠的症状及体征, 均术前钡剂灌肠和直肠肛管测压确诊, 其中短段型3例, 常见型11例, 长段型6例。

1.2 手术方法

术前给予生理盐水灌肠10 d~14 d, 口服甲硝唑片肠道准备, 术晨清洁灌肠, 气管插管全麻, 取平卧膝胸位, 扩肛后, 环肛门缝合8根牵引线, 牵开肛门, 齿状线上0.5 cm环形切开直肠黏膜, 沿黏膜下向上分离4 cm~8 cm, 见直肠肌层随黏膜牵拉呈脱垂现象。打开直肠肌鞘后壁, 环形切开直肠肌鞘, 进入腹腔, 向上游离直肠、结肠, 紧靠肠壁, 分离切断结直肠系膜血管, 直达无扩张的肠段, 确定切除肠段水平, 将直肠黏膜连同需切除的肠管一并拖出, 切除病变肠管 (痉挛狭窄段及扩张段) , 6点钟处纵向切开直肠肌鞘后壁, 行结肠肛管全层缝合, 注意勿使拖出肠管扭转。术中常规送快速冰冻病理检查, 确认神经节细胞正常, 方可吻合, 对于长段型或年长儿在腹腔镜辅助下, 先在腹腔内游离至腹膜返折处, 解除气腹后, 手术转至会阴部, 行Soave术。

2 结果

本组手术时间90 m in~150 m in, 术后第1天起饮水及流质饮食, 术后静脉用抗生素5 d, 吻合口愈合好, 无鞘内感染、出血等并发症, 术后1周出院。2周返院复查, 指导扩肛治疗, 扩肛3个月~6个月。术后随访患儿几乎无污粪、便秘、腹胀等并发症。

3 讨论

先天性巨结肠手术方式很多, 传统手术时间长、创伤大、出血多、恢复时间长、并发症多。经肛门改良Soave术治疗先天性巨结肠, 不游离直肠, 仅剥离直肠黏膜, 在腹腔外切除病变肠管, 由于不解剖盆腔, 术后可获得较好的控制排便能力, 具有创伤小、出血少、恢复快等特点, 近年来逐渐被国内外各家医院采用。

我院自2006年开展经肛门改良Soave治疗先天性巨结肠以来, 治愈率达100%, 随访1年以上无污粪、便秘、腹胀等并发症[1]。根据本组病例的经验, 我们认为手术操作有以下要点:剥离直肠黏膜时勿损伤肛门内括约肌, 否则可致术后大便失禁或污粪[2];直肠黏膜剥离完全, 勿残留, 直肠肌鞘止血彻底, 减少鞘内感染的可能;术前常规留置尿管, 环形切开直肠肌鞘时勿损伤尿道或阴道等器官;拖出结肠时注意保持系膜的正确方向, 勿扭转, 吻合前用吸引器套筒检查有无扭转[3];术中常规行快速冰冻检查, 确认神经节细胞正常;拖出的结肠应在血运好、无张力下吻合。

经肛门改良Soave术治疗先天性巨结肠对腹腔干扰减少到最低程度, 操作易掌握, 并发症少且具有微创手术的特点, 是安全有效的治疗方法, 将会替代传统手术作为先天性巨结肠治疗的新方法。

参考文献

[1]李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:990-991.

[2]张金哲, 潘少川, 黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 2003:810.