经阴道全子宫切除论文（共9篇）
经阴道全子宫切除论文 篇1
摘要：目的 分析经阴道非脱垂全子宫切除术的临床特点和适应证范围。方法 收集2011年1月至2011年12月期间在常州市武进人民医院因妇科疾病经阴道行全子宫切除术的患者185例, 并以同期行腹腔镜全子宫切除术 (n=85) 和经腹全子宫切除术 (n=548) 的患者为对照, 比较三种术式患者的临床特点和手术适应证范围。结果 三种方式全子宫切除术患者在年龄、产次、绝经与否以及剖宫产手术史方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。三组患者在手术适应证和子宫大小的选择方面比较差异也无统计学意义 (P>0.05) 。经腹、腹腔镜和经阴道同时行附件手术者分别为192例 (35.03%) 、25例 (29.41%) 和21例 (11.35%) , 经腹组明显多于经阴道组 (P<0.05) 。经阴道全子宫切除术组的手术时间和住院时间最短, 术中出血量和手术费用最少。结论 经阴道非脱垂子宫切除术效果好, 并发症少, 对于部分子宫较大、有盆腔手术史者也同样适用。
关键词：经阴道,经腹,腹腔镜,全子宫切除术
经腹、经阴道和腹腔镜是非脱垂全子宫切除普遍采用的三种术式[1]。近年来腹腔镜和阴式手术因其微创性日益受到妇产科学界的重视。对非脱垂子宫进行阴式子宫切除 (TVH) 和腹腔镜辅助阴式全子宫切除式 (LAVH) 替代了部分开腹子宫切除术 (TAH) 。经阴道全子宫切除术由于无腹壁切口, 具有盆腹腔干扰小、住院时间短、术后恢复快及生活质量好的优点, 患者较满意易接受, 被认为是创伤最小的方法[2,3]。但选择采用经阴道全子宫切除术会受到子宫大小、既往手术史致子宫周围粘连及是否合并子宫附件等其他疾病因素的影响。常州市武进人民医院从2005年选择性开展了经阴道全子宫切除术, 随着手术的熟练、经验的积累, 进一步拓宽了手术的适应证范围, 2011年1～12月共计完成185例手术, 现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2011年1～12月期间在常州市武进人民医院因妇科各种疾病经阴道全子宫切除术的患者185例, 其中子宫肌瘤137例, 子宫腺肌症 (或合并子宫肌瘤) 23例, 宫颈及内膜早期癌11例, 宫颈及内膜良性病变6例, 功血5例, 其他3例。腹腔镜全子宫切除术患者85例, 包括子宫肌瘤55例, 子宫腺肌症 (或合并子宫肌瘤) 16例, 宫颈及内膜早期癌5例, 宫颈及内膜良性病变3例, 功血2例, 其他4例;经腹全子宫切除术548例, 其中子宫肌瘤369例, 子宫腺肌症 (或合并子宫肌瘤) 87例, 宫颈及内膜早期癌变16例, 宫颈及内膜良性病变17例, 功血3例, 其他56例 (其中因附件病变而切除子宫45例) 。
1.2 手术方法
1.2.1 经阴道全子宫切除术
钳夹牵引宫颈, 避开粘连部位, 依据手术前检查情况决定手术最佳入路 (前路或后路) , 环形切开阴道穹窿壁, 打开分离子宫膀胱及子宫直肠间隙, 向上逆行钳夹、切断并缝扎双侧子宫骶、主韧带, 打开子宫前后反折腹膜, 分别钳夹、切断、缝扎双侧子宫动静脉, 若有粘连, 则打开子宫反折腹膜后, 将子宫翻转, 自宫底向下分解子宫壁粘连。若不能翻转, 则紧靠宫体向上钝性加锐性分离。分别钳夹、切断、缝扎双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带, 需切除附件者钳夹、切断、缝扎骨盆漏斗韧带, 附件病变可予剥除或切除。闭合阴道残端。子宫较大难以取出时可将肌瘤剔除、子宫对半切开和粉碎子宫等方法, 体积缩小后取出。缝合阴道残端。
1.2.2 腹腔镜全子宫切除术
根据实用妇科腔镜手术学操作常规[4], 置举宫器, 按照操作步骤直至环切阴道穹窿壁, 切除子宫, 从阴道取出, 缝合阴道断端, 或腹腔镜下钳切子宫动、静脉, 打开腹膜反折后转至阴道操作, 严密止血, 冲洗盆腔, 查无异常拔除腹腔镜, 缝合穿刺孔。
注:P<0.05与经腹全子宫切除术组比较
注: (1) P<0.05与腹腔镜全子宫切除术组比较; (2) P<0.05与经腹全子宫切除术组比较
1.2.3 经腹全子宫切除术
包括筋膜内全子宫切除术, 按妇科手术学传统经腹全子宫切除手术步骤操作[5], 部分病例骶主韧带一并钳夹。
1.3 评价指标
评价指标包括一般资料 (年龄、是否绝经、生产次数、剖宫产史、是否既往盆腔手术史、子宫大小、一侧或双侧附件切除或部分切除) 、术中情况 (术中出血量、手术完成时间) 、术后住院时间、手术并发症、住院总费用等。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计数资料以百分比表示, 计量资料以表示, 组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料和手术适应证比较
三组病患在平均年龄、绝经后例数占有百分比及平均生产次数方面比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;三组患者在病种、既往盆腹腔手术史以及子宫大小等方面进行比较差异也均无统计学意义 (P>0.05) ;但子宫切除同时行附件手术者分别为经腹术组192例 (35.03%) , 腹腔镜术组25例 (29.41%) , 经阴道术组21例 (11.35%) , 经阴道术组明显少于经腹术组, 差异有统计学意义 (P<0.05) (表1) 。
2.2 完成手术时间、术中出血量及术中术后并发症比较
完成手术时间最短为经阴道全子宫切除术组, 差异与腹腔镜组比较有统计学意义 (P<0.05) ;术中出血量最少, 差异与经腹全子宫切除术组比较有统计学意义 (P<0.05) (表2) 。经阴道全子宫切除术组中无改开腹手术, 经阴道均完成手术;1例术中发生膀胱损伤, 给予修补;1例术后腹腔内出血, 经保守对症治疗后, 随访3个月盆腔无异常。腹腔镜全子宫切除术组中1例因粘连广泛疑肠管损伤而中转开腹;发生输尿管损伤1例;术后腹腔内出血1例, 行二次手术。经腹全子宫切除术组中发生泌尿系统损伤2例;肠管损伤1例;术后感染6例, 包括盆腔脓肿和切口感染;肠梗阻1例。
2.3 术后住院时间和住院总费用比较
术后住院时间最长为经腹全子宫切除术组, 与其他两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;住院费用最低为经阴道全子宫切除术组, 与腹腔镜全子宫切除术组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
子宫切除术是妇科的基本手术, 如何选择最佳术式, 减少手术创伤, 加快术后恢复及提高手术质量是妇产科医师共同关注的热点问题[6]。许多资料研究分析了经阴道全子宫切除术和经腹全子宫切除术的手术适应证, 认为未分娩、大子宫及多次手术史会造成困难手术, 并增加术后并发症, 故而把这些列为经阴道手术的相对禁忌证。美国妇产科指南列出, 选择全子宫切除的手术方式, 取决于手术者的经验及患者的具体解剖, 一般子宫活动度好, 子宫增大如孕≤12周 (280g) 的患者较适用。Sahin等[7]指出, 有盆腔手术史及子宫活动度差并不是经阴道子宫切除术的禁忌证, 且若阴道有某些缺陷或问题可同时一并处理。
我们除开展非脱垂子宫经阴道全切除外, 还开展经阴道子宫次全切除、子宫肌瘤剥除、扩大全子宫切除、盆底重建、盆底悬吊等手术。随着手术技巧的提高和经验的累积, 逐步感知到过大子宫并非绝对禁忌, 术前通过超声径线测量及双合诊检查以纵径增加为主的大子宫, 能确保宫旁有足够空间进行阴道手术操作。而如有子宫内膜异位症及盆腹腔手术史等可能导致子宫周围粘连者, 通过认真术前检查, 确定有非粘连区域, 从而提供手术操作入路, 能同样较顺利完成手术。故而, 这些患者也渐入阴式手术适应范畴。我院子宫腺肌瘤及子宫腺肌症经阴道手术所占的比例也逐年提高。2011年在我院开展的经阴道全子宫切除术中, 有腹部手术史者55例, 其中38例 (20.54%) 既往有剖宫产史, 23例伴有子宫腺肌症。此组资料表明, 子宫腺肌症和既往有手术史并不是经阴道手术的绝对禁忌证。同时宫颈及子宫内膜早期癌变也逐步开展阴式手术, 取得了满意的效果。经阴道全子宫切除手术185例患者中, 平均子宫重量为350g, 最大为980g, 远远超过美国妇产科指南中的280g, 且并没有增加手术的并发症。
本组资料研究表明:三组患者在年龄、绝经与否、生产次数、子宫大小、病种、既往盆腹控手术史、以及合并疾病等方面比较差异均无显著性;而在医疗费用、住院时间、术中出血量、手术时间方面阴式手术明显优于其他术式。文献[8]报道, 如同时患有糖尿病、高血压、肥胖以及心肺功能下降的患者, 采用阴式全子宫切除术会降低手术的并发症, 从而降低手术风险。
在全子宫切除同时可一并处理附件病变, 分解粘连、病变剥除或切除等。Farquhar等[9]报道, 全子宫切除术伴有附件切除在美国超过一半都是经开腹术式完成;全子宫切除同时行附件手术中, 经腹手术多于经阴道手术的4.4倍。2011年我院经腹手术同时进行附件手术为35.03%, 经阴道手术同时进行附件手术者11.35%, 相差3.1倍。
阴式手术不增加术中术后并发症, 节约医疗资源, 缩短住院时间, 创伤小, 恢复快, 在某种条件下代替了传统的开腹手术。随着技术的提高越发明显。国外研究[10], 一些器械的使用能使经阴道手术出血量和手术时间明显下降, 如双极血管闭合系统 (bipolar vesse sealing system, BV SS) 不需手术缝线, 止血严密, 体内无异物, 但费用较高, 受到某些使用限制。
近几年来有资料研究[11], 对子宫较大的患者, 术前应用促性腺激素释放激素类似物 (gonadotropin-releasing horm-one analogue, GnRH-a) 使子宫血管萎缩、子宫肌瘤体积缩小从而减少术中出血量, 降低手术难度。
我院自2005年开展经阴道子宫切除术以来, 随着手术经验的累积和手术技术的提高, 对阴式子宫切除患者逐渐放宽适应证, 使经阴道手术比例逐年上升, 取得了令人满意的疗效。但因开展时间不长, 病例数量仍较少, 研究总结存在某些不足, 尚待进一步更深入探讨。
经阴道全子宫切除论文 篇2
【关键词】非脱垂子宫；经阴道切除术；护理体会
【中图分类号】R712
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0293-02
非脱垂子宫经阴道切除术主要是一种经阴道切除子宫或附件的手术方法，对患者的创伤较小，且无腹壁切口，不会干扰胃肠道，术后患者疼痛感较轻，并发症较少，有利于缩短住院时间，减少患者的经济负担[1]。目前，国内外很多相关文献已经报道表明[2]，非脱垂子宫经阴道切除术的临床疗效确切，是一种安全、有效、可靠的治疗手段。为总结有效的非脱垂子宫经阴道切除术患者的护理方法，本文对我院收治的60例患者临床资料进行回顾性分析，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院在2013年9月-2014年2月收治的60例非脱垂子宫经阴道切除术病人为研究对象，所有患者均未出现子宫脱垂症状，患者年龄介于36-60岁，平均（45.3±1.9）岁；疾病类型：1例子宫内膜炎患者，1例子宫内膜多发息肉者，6例子宫腺肌症者，8例功血者，44例子宫肌瘤者。
1.2 护理方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理护理。很多患者担心经阴道切除术会使身体的完整性受到损伤或者会提前衰老，对夫妻间的正常性生活产生一定影响，种种原因会导致患者出现紧张、焦虑、恐惧等不良心理障碍。护理人员应多与患者交流、沟通，给予患者多一些关心和照顾，在与患者交流的过程中，注意语言应温和、亲切。向患者详细讲解关于非脱垂子宫的相关知识，注意保持外阴道的卫生和清洁，告知患者切除术的必要性、重要性、手术目的、具体方法等，提高患者对疾病的科学认识，尽可能消除患者的误解和担忧。取得患者的信任，增强患者战胜疾病的信心。
1.2.2.2术前准备。术前，应协助患者做好血尿常规、免疫四项、肝肾功能、凝血四项、宫颈涂片、子宫检查、心电图、胸透、血型鉴定等全面检查。若患者合并有糖尿病、高血压、贫血等并发症，应积极采取针对性的纠正措施，使患者对手术的耐受性提高。同时术前3d左右，每天应用0. 5%碘伏棉球抹洗阴道，若患者合并有阴道炎，则应该严格按照医嘱用药。术日清晨再应用0. 5%碘伏棉球抹洗阴道后穹窿，充分清洁阴道。其次术前3d左右，应给予患者一些半流质食物，餐后2h应给予250ml浓度为25%甘露醇口服。晚上应用温肥皂水进行清洁灌肠（浓度0.2%），术日清晨再利用大量生理盐水进行清洁灌肠，使患者肠道得到充分清洁。
1.2.3术前皮肤护理。术前1d应协助患者洗澡，换干净的衣服，应用0.5%碘伏溶液擦拭外阴部及肛周皮肤，进行清洁、消毒，将肛周、外阴部、腹部、腿部的汗毛均用短刮、顺毛的方式刮干净，并用温水擦洗干净。在备皮过程中，应注意动作应轻柔，尽可能保护皮肤，保证术区皮肤的清洁，减低术后感染风险。
1.2.2术后护理
1.2.2.1基础护理。待患者返回病房后，应密切观察患者的病情变化，给予心电监护仪动态监测（包括血氧饱和度、心率、血压等指标）。观察阴道是否出血，放置的各管道是否固定妥善，引流是否通畅。结合患者的年龄及实际病情适当调整输液滴注速度，一旦发现患者出现异常症状，应立即告知医生处理。
1.2.2.2体位指导。卧术后6h内，应取患者去枕平卧位，将患者头部偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。术后12h，取将患者半卧位，有助于保持正常的呼吸循环，排出分泌物，使腹胀、腹痛症状减轻。应指导患者在床上活动，定期協助患者翻身，避免压疮形成，改善局部血液循环，加快肠蠕动，避免形成下肢静脉血栓。术后1d可结合患者实际情况制定科学、合理的运动计划，有利于减少并发症。1.2.2.3引流管护理。术后应妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压，密切观察引流液的气味、流量、性质及其颜色。若引流液颜色非常鲜红，且流量较多，可能是由于未彻底止血、阴道残端裂伤所致，应立即通知医生处理。
1.2.2.4会阴部护理。每天应用0. 5% 碘伏棉球轻轻擦洗患者的会阴部、阴道及尿道口等处2次，若患者排便，则应该在便后彻底清洗肛门及会阴周围皮肤，积极预防感染。在擦洗的过程中，应仔细观察患者阴道分泌物，协助患者勤换内衣裤，并注意保证床单、被套的干燥、平整、卫生和清洁，积极预防感染。
1.2.2.5出院健康指导。出院时，指导患者多吃一些富含维生素、高蛋白、高热量、易消化等食物，多饮水，注意保持大便畅通。日常生活中，应加强保暖，尽量不要久站、久坐，做好会阴清洁、卫生。嘱咐患者定期到医院复查，一旦出现异常，应及时到医院就诊。
2.结 果
本组60例患者均安全、顺利渡过围术期，平均住院7-10d左右均痊愈出院，且并未出现其他严重并发症。
3.护理体会
非脱垂经阴道切除术的治疗效果显著，对患者创伤较小，切口较小，可最大限度保留腹部皮肤完整，达到美观的效果[3]。术后疼痛较小，并发症发生率较低，且恢复较快。本组所有患者在围手术期加强护理干预后，均痊愈出院，且未出现并发症，因此加强手术护理显得尤为重要。笔者认为，术前应做好患者心理护理，做好术前准备工作，术后应加强基础护理、体位指导、引流管护理、会阴护理及健康教育，有利于降低术后并发症发生率，促进患者尽快康复，提高患者生活质量。
参考文献
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[2] 郑修霞. 妇产科护理学[M] . 第3 版. 北京： 人民卫生出版社， 2004：269- 271.
经阴道全子宫切除论文 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年1月-2011年1月, 笔者所在医院共开展正常位置子宫经阴道全子宫切除术50例, 年龄40～65岁, 平均年龄48岁, 其中2例为绝经后全子宫切除, 4例术前检查子宫大小超过孕3个月, 8例为正常大小子宫, 36例子宫大小孕70～80 d。30例为子宫肌瘤患者, 5例为宫颈上皮内瘤样变患者, 5例为子宫内膜病变患者, 10例为子宫肌腺症患者。术前妇检子宫活动度好, 无粘连, 排除子宫恶性病变及阴道炎。
1.2 手术方式
1.2.1 术前准备及麻醉方法同普通开腹全子宫切除术。术前备皮, 行阴道擦洗、灌肠, 采用腰麻硬膜外联合麻醉。
1.2.2 手术步骤
(1) 体位与消毒:取膀胱截石位, 按阴式手术常规消毒; (2) 暴露术野:固定两侧小阴唇, 牵拉宫颈, 1/1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道前穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙、膀胱阴道间隙; (3) 沿阴道前穹隆切开阴道前壁:在膀胱宫颈交界处下方切开阴道壁全层; (4) 分离膀胱:剪开膀胱后壁附着与阴道前壁的疏松组织, 顺膀胱宫颈间隙, 自宫颈中线分离, 上推膀胱达膀胱反折腹膜, 剪开并向两侧延长; (5) 分离直肠宫颈间隙向两侧延长; (6) 将子宫体向下牵拉, 分次钳夹、切断、缝扎子宫骶、主韧带, 子宫动、静脉, 卵巢固有韧带, 输卵管和圆韧带; (7) 去除子宫, 探查附件及残端有无出血; (8) 缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜[3]。
1.3 观察指标
手术时间、切除子宫重量、术中失血量、有无中转开腹、术中及术后远期并发症、术后肠道恢复排气时间、停留置尿管时间及自解小便情况、术后阴道残端出血情况、有无阴道缩短、术后应用抗生素情况、住院时间。
2 结果
50例良性病变子宫经阴道行全子宫切除术全部成功, 手术时间50～90 min, 平均60 min, 4例90 min者均因子宫超过孕3个月大小, 由阴道取出较困难, 术中出血50～350 ml, 平均170 ml, 切除子宫重260～680 g, 无一例损伤肠管、输尿管、膀胱, 无残端滑脱内出血, 无中转开腹, 术后肛门恢复排气时间12～36 h, 平均26 h, 术后20例24 h停留置导尿, 30例48 h停留置导尿, 均自解小便通畅, 未使用术后镇痛, 无一例诉切口疼痛, 仅4例患者术后4～8 d出现中、少量阴道出血, 给予对症治疗后缓解, 术后应用抗生素5 d, 2例患者术后48 h内发热达38℃, 余术后体温正常, 术后7 d出院, 1个月后复查, 残端愈合好, 无明显阴道缩短。
3 讨论
近年来, 有关子宫切除手术术式的探讨多有报道, 且国内外均已逐步向微创手术方向发展。经腹子宫切除术是子宫切除的基本术式, 适用于所有需要子宫切除而无手术禁忌证的患者, 也是困难和复杂的子宫切除术以及失败的阴式子宫切除术的最后选择。随着微创手术在妇产科领域的深入开展, 探讨创伤小、恢复快、手术质量高的术式是妇产科研究的热点[4]。经阴道盆腔手术是利用阴道自然通路, 通过阴道施行手术, 与开腹手术相比, 阴道手术具有手术时间短、创伤小、出血少、对腹腔脏器干扰小, 术后对肠道功能影响较小, 发生盆腔粘连几率大大降低, 手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、无须特殊器械设备等优点, 避免了开腹手术切口大、患者术后痛苦多等许多不足, 符合微创手术观念。阴式子宫切除术是最早的妇科微创手术, 由于损伤小、恢复快, 受到广大妇科医生的青睐, 但是由于经阴道操作的手术视野较小, 所以难度较大。大子宫、特殊位置的子宫肿瘤、盆腔严重粘连更是极大限制了阴式子宫切除手术, 有报道子宫活动度差、与周围组织粘连致密者为阴式手术禁忌证[5]。但随着手术技巧的改进和成熟, 该术式的临床应用范围逐步得到扩展。对于非脱垂>80 d妊娠子宫大小的良性病变患者, 有切除子宫的手术指征, 阴式子宫切除是一种理想术式。但对于手术适应证的掌握, 目前阴式子宫切除术对子宫大小尚无严格限制, 但子宫越大, 手术难度越大, 子宫体积<12孕周, 重量在500 g左右, 经阴道切除是安全的。也有报道, 重量>1120 g, 子宫20孕周大, 阴式手术成功且效果满意[6]。故要求术者熟悉盆腔、阴道各器官的解剖关系, 具备熟练的阴道手术技巧, 正确选择非脱垂子宫阴式切除的适应证。此外, 对于手术还应注意, 术前要做好充分的评估, 包括子宫的活动度、形态、阴道的宽松度及子宫病变的性质等, 了解患者是否具备经阴道切除的条件, 术者要熟悉盆腔各器官的解剖关系, 正确寻找宫颈阴道黏膜分界处, 以利于阴道黏膜与膀胱之间组织的分离, 切开阴道黏膜深达宫颈筋膜层, 准确分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙[7]。由于阴道的解剖特点, 阴式手术视野小, 暴露差, 操作困难, 部分手术是在非直视下进行操作, 不能同时探查和处理腹腔内并存的病变, 手术技术要求高, 尤其子宫大、活动度差、盆腔有粘连时, 易致手术失败或手术并发症的增加, 对未生育过及绝经期的妇女, 手术操作难度较大, 但其具有损伤小、恢复快、住院时间短、费用低、腹壁不留瘢痕等优点, 尤其适用于高血压、肥胖、糖尿病患者, 若因人而异, 选择子宫大小适宜、活动度好的子宫良性病变患者开展不失为一种较好的手术方式。
参考文献
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经阴道全子宫切除论文 篇4
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0530-02
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，C SP ）是孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产术后瘢痕处一种非常罕见的异位妊娠，占剖宫产后异位妊娠 6.1%[1]，CSP 在所有妊娠发生率为 0.15[2]。近年来 ，随着 剖宫产率 的上升 ，剖宫产瘢痕妊娠的发病率也逐渐升高。目前治疗常用的方法为药物治疗、清官术、介入治疗、经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等。对于经 阴道 子宫瘢痕妊娠物切除的方法，本院使用较少，本文对 2013 年 1 月至 2013年11月，5例B超引导下经阴道 子宫瘢痕妊娠物切除的术中护理心得如下。
1 临床资料
本组5例，年龄为 28～37 岁，平均32岁 ，孕次 3 ～4 次 ，产次 1 ～3 次 ，剖宫产据此次发病时间 5 个月 ～3 年，手术方式均为子宫下段横切口剖宫产术，前次剖宫产手术均顺利，术后均恢复 良好 ，无产后感染史。停经天数 40 —60 天 ，平均 58天 ，手术前检测人绒毛膜促性腺激 素βH CG 值为2203～25000U /L 。
2手术方法简介
2.1 B超 联系B超室，需进行床边B超。由B超医生在床边行腹部B超。
2.2 手术步骤 ：患者取膀胱截石位 ，由B超医生在床边行腹部B超，确定位置。用宫颈钳向下牵拉宫颈 ，于宫颈膀胱间隙注射含肾上腺素的生理盐水以分离膀胱，将宫颈前方阴道黏膜横向切开，分离膀胱宫颈间隙，将膀胱自宫颈推开至膀胱腹膜反折处，暴露子宫峡部，可见剖宫产术的子宫切 口处凸出形成的肿块，呈紫蓝色，肌层薄 ，有囊性感。剪开肿块表面菲薄的肌层 ，可见绒毛组织膨出，用卵圆钳夹出妊娠组织 ，并修剪切 口周围菲薄的肌层，至组织物完全取出、切 口周围见到正常组织为止。在B超引导下确认无残留物。最后进行缝合为避免在缝合时将子宫前后壁缝合在一起 ，从宫颈口置入探条至宫腔 ，在 探 条 指 引下 以0﹟ 可吸 收线 连 续缝 合切 口止血，取出探条 ，再以0﹟可吸收线锁扣缝合阴道黏膜，阴道内放置复方碘纱布一块，留置尿管，手术结束。
3手术配合
3.1 术前准备
3.1.1 护理人员准备：手术护士术前了解手术方案及手术步骤，积极与手术医生交流。
3.1.2 物品准备：常规准备高频电刀、吸引器、人流包、子宫包、小S包、截石位脚架。
3.1.3 患者准备：患者对手术存在不程度的紧张、恐惧等心理。巡回护士术前1天访视患者，以减轻不良心理，更好地配合手术。
3.2 术中配合
3.2.1 巡回护士配合：与手术医生、麻醉医生共同核对患者。患者取截石位，头低15度，准备实施麻醉。连接电刀、吸引器、开无影灯等。划刀前，再次核對，术中严密观察患者的出血情况，血压、呼吸、心率等。
3.2.2 洗手护士配合：协助手术医生消毒、铺巾。递宫颈爪钳牵拉宫颈，配制肾上腺生理盐水兑成 l：1200的比例，在宫颈和膀胱之间的缝隙中进行水压分离，递术者长血管钳和组织剪，在包块张力最大部位用组织剪横向剪开，清除妊娠包块，针对不同患者的病情切开破 裂口边缘或者是子宫下段，使用0﹟微乔线进行简单的缝合腔隙被缝合之后，再进行第二次缝合，用以加固。
3.3 术后处理 离开手术室前再次核对。逐一将下肢放平，以免血压下降，送入复苏室。
4小结
5例均手术顺利 ，术中均未出现麻醉及手术并发症，术后阴道伤口愈合好、无感染及膀胱损伤等并发症。经 阴道手术治疗 CSP 具有操作简单 、微创 、可保留生育功能 、疗效确切 、住院时间短 、一次性治愈等优点，在B超引导下，定位更加准确，清除瘢痕妊娠物更加彻底。在心理护理方面，由于患者基本上想再次妊娠并生育，所以都比较紧张、焦虑。在摆体位的时候，要充分交流，以免引起患者不快，语言缓和，动作轻柔。截石位易导致小腿血液回流障碍和腓总神经压迫，术后容易发生与体位摆放有关的并发症。在截石位的摆放过程中，要求护理人员不但要掌握人体力学知识和解剖知识，还要根据患者的具体情况选着合适的体位架，降低截石位术后的并发症发生率。
参考文献
[1] Tinelli A ，T inelli R ，Malvasi A.Laparoscopic management of cervicalisthmic pregnancy ：a proposal method（J].Fertil Steril，2009，92（2） ：8293—8296.
经阴道全子宫切除论文 篇5
关键词：非脱垂子宫,阴式子宫全切术
阴式子宫切除术是临床上一种传统手术, 但由于医生对阴道手术缺乏必要的训练与经验, 以及患者对手术途径缺乏了解而没有推广应用。阴式子宫切除术 (TVH) 作为一种微创手术越来越多地被临床应用, 不仅限于脱垂小子宫[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年10月～2012年5月, 共行新式非脱垂子宫经阴道全切除术96例, 其中无阴道分娩史者4例, 有盆腔手术者4例。患者年龄40～55岁 (平均47) 岁, 均已婚, 100例主要病理分类为:子宫肌瘤79例 (79%) , 子宫腺肌病10例 (10%) , 子宫颈上皮内瘤样病变6例 (6%) , 功能失调性子宫出血4例 (4%) 。
1.2 手术方法
用1:20万肾上腺素生理盐水溶液注入到宫颈阴道交界处的膀胱沟水平的阴道粘膜下3点、9点、6点、12点处, 如合并有高血压的患者则改用催产素, 100ml生理盐水含催产素20单位。正确地确定切开阴道粘膜的部位很重要。环切阴道粘膜最好用稍弯曲的电刀, 尽量使刀头与宫颈垂直的方向切开粘膜全层, 宫颈两侧3点和9点处, 切口稍向上扬约5mm。前壁粘膜切口不应超过膀胱横沟上方0.2cm, 距宫颈外口约1.5cm以内;阴道后壁切口距宫颈外口约2.5cm处为宜[2], 这样的切口较宽大, 利于下一步的操作。
2 结果
所有病例手术过程顺利, 无膀膀或直肠损伤, 中转开腹及尿潴留。手术时间 (55±20) min, 术中出血量 (150±20) ml, 离体子宫重量 (350±204) g, 体温在38℃以上2例 (2/48) 。患者均于术后2个月, 3个月进行随诊, 有1例阴道残端炎性息肉形成经微波治疗后治愈, 无阴道断端脱垂。
3 讨论
选择经阴道子宫全切术的依据: (1) 手术医生所受的训练程度。包括是否有经验丰富的得力助手, 如果术者和助手都经过正规的训练, 并均有丰富的经验, 则适应症可适当放宽, 反之适应症应控制较严。 (2) 子宫的大小和活动度。这是相对的指标, 大子宫及盆腔手术史通常被认为是TVH的禁忌症, 但术者只要能熟练掌握分碎子宫的技巧, 如对半切开子宫进, 逐一剔除肌瘤, 减少子宫体积[3], 成功地切除大子宫。国内报道[4], 经阴道全切除的子宫大如孕24w, 重1680g, 只要子宫周围无粘连, 有较丰富的阴道手术经验, 阴道较松弛, 子宫的大小已不成为能否经阴道作全切除术的决定因素。 (3) 阴道的松紧度。这也是相对指标, 经产妇阴道的容量和弹性, 完全可适用于经阴道子宫全切除术的操作。对于既往有手术史者, 能否进行经阴道子宫全切术, 不能一概而论, 主要应根据盆腔当前的情况而定, 大多数的盆腔手术并不遗留盆腔广泛的粘连, 术前查明如无明显盆腔粘连, 只有局部小面积粘连, 可以行TVH[5];既往手术遗留盆腔广泛粘连者, 不应选择经阴道手术。存在的问题是术前如何准确判断盆腔有无粘连, 以及粘连的程度, 有时单凭一般的妇科检查难以确定, 此时有条件者最好先作腹腔镜检查, 了解盆腔粘连的情况再决定术式。可选择镜下分离粘连后再行经阴道子宫全切术, 也可选择腹腔镜辅助经阴道子宫全切术, 如条件允许包括镜下操作熟炼程度和腹腔镜手术器械齐全, 也可选择腹腔镜子宫全切术。
新式阴式全宫切除有手术时间短, 创伤小, 术后肠道功能恢复快、住院天数短, 腹壁无疤痕等优点。此外阴式手术后因腹部无切口, 术后无明显切口疼痛, 只有腰骶部轻度胀痛, 可忍受。术后当晚大多无需用止痛药。而腹式术后当晚均常规需肌注度冷丁止痛、镇静, 因此此法值得推广应用。
参考文献
[1]朱兰, 朗景和, 刘朱凤, 等.三种途径子宫切除术的临床评估[J].中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24 (1) :623-625.
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[5]柳晓春, 郭晓玲.新式非脱垂子宫经阴道切除术[J].中华妇产科杂志, 2000, 35:186-187.
经阴道全子宫切除论文 篇6
子宫切除术是治疗子宫疾病最常用的手术方法之一。阴式子宫切除术 (TVH) 是经阴道进行子宫或附件切除的一种手术。以往TVH只选择脱垂子宫, 而非脱垂子宫难以经阴道切除。近年来, 利用阴道这一自然腔道进行手术具有组织创伤小, 对腹腔脏器干扰少, 术后疼痛轻, 康复快, 腹部不留瘢痕等优点, 符合现代审美的要求, 更符合微创手术的原则。因此, 在同等条件下, 若能实施阴式手术, 应尽量以实施阴式手术为宜[1]。本院自2007年8月至2008年12月成功进行了改良式非脱垂子宫经阴道全切除术65例, 取得了满意的效果, 现将围手术期护理体会介绍如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者65例, 年龄41～62岁, 平均52岁, 平均产次2.5 (1～6) 次, 包括子宫肌瘤51例, 功能性子宫出血4例, 子宫腺肌症10例;子宫增大相当于孕8～14周, 其中子宫体积大于12周8例, 有下腹手术史5例 (剖宫产3例, 输卵管结扎术2例) 。
1.2 手术禁忌症
(1) 生殖道恶性肿瘤, 需行腹腔探查或盆腔淋巴清扫术者。 (2) 子宫增大超过14孕周者。 (3) 附件肿物超过12孕周子宫大小或估计囊肿壁薄易破裂者。 (4) 阴道炎症、阴道狭窄和阴道畸形无法暴露手术野者。 (5) 盆腔重度黏连, 子宫活动度受限, 有可能伤及盆腔脏器者[2]。
1.3 手术方法
取腰麻和硬膜外联合麻醉。主要改良步骤包括直接切断子宫骶韧带和主韧带, 无须缝扎, 分别钳夹两侧子宫血管, 切断, 双重缝扎, 钳夹动静脉段端向上撕, 推过阔韧带无血管区, 紧贴宫颈绕行充分剪开阔韧带后叶, 采用子宫颈切开, 子宫体粉碎, 子宫肌瘤剔除或去核等小子宫体积的方法联合使用, 直到宫体缩小到完全能从阴道娩出。
2 结果
65例非脱垂子宫切除手术均成功, 无膀胱、直肠损伤等并发症, 阴道残端愈合好。
3 护理
3.1 术前准备与护理
3.1.1 心理护理:
由于外阴阴道的位置靠近肛门, 血管神经丰富, 又属机体私处, 首先在感情上与患者沟通, 取得信任, 了解患者及家属的心理反应, 特别是丈夫的反应。与病人及家属一起讨论手术的必要性, 简单介绍手术步骤, 可能出现的不适及应对处理对策, 告诉他们手术不会影响夫妻生活。鼓励其以正确的态度对待手术, 积极主动配合医疗护理, 以取得良好的手术效果。
3.1.2 协助患者做好常规检查:
血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、白带常规、梅毒及艾滋病检查。做心电图、X线胸片了解患者心肺功能, B超检查了解子宫的大小、肌瘤的形态位置及性质, 且有无附件肿瘤;必要时可以先做腹腔镜检查, 了解腹腔情况。还需常规做宫颈细胞学或病理学检查, 排除宫颈恶性病变。
3.1.3 阴道准备:
阴式手术是阴道操作的手术, 因此要严格、充分地做好阴道准备, 确保阴道内清洁是减少术中出血, 避免术后发生逆行感染及切口感染的关键。术前3天用0.5%聚维酮碘液阴道冲洗及会阴消毒, 每日1次。
3.1.4 胃肠道准备:
术前保持胃肠道空虚, 以防麻醉后引起呕吐、窒息和术后肠胀气。术前3天用肠道消毒剂, 如口服氟哌酸胶囊、甲硝唑片等。术前常规禁食12小时, 禁水4～6小时, 术前晚行温肥皂水清洁灌肠, 术日晨再次给予温肥皂水清洁灌肠, 充分清洁肠道, 使手术野充分暴露, 便于操作, 避免肠管损伤。
3.1.5 皮肤准备:
备皮范围为上界至剑突两侧至腋中线, 下至大腿上三分之一皮肤 (包括会阴部、臀部) 。
3.1.6 尿道准备:
由于是经阴道手术, 术中放置金属导尿管, 故术前不予以放置气囊导尿管。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测:
术后24小时注意生命体征变化, 每1小时测血压、脉搏和呼吸1次, 4次平稳后改为2小时测1次共4次, 以后每4小时测1次至24小时。手术次日按一级护理监测患者生命体征至病情平稳, 观察其面色及精神状况。
3.2.2 体位:
由于手术取硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉, 术后6小时去枕平卧, 8小时后改半卧位, 有利于呼吸和分泌物流出, 同时可减轻小腹胀痛。术后24小时指导并鼓励患者下床活动。
3.2.3 饮食与排便:
术后8小时进食流食, 肛门排气后可进半流食, 24～48小时后可给予含高蛋白、高维生素、高碳水化合物和无机盐的饮食, 多吃蔬菜和水果, 避免便秘。3天未解大便者给予缓泻剂。
3.2.4 会阴伤口的护理:
保持外阴清洁、干燥, 每日用0.5%聚维酮碘液棉球消毒外阴2次, 观察阴道内有无脓性及带臭味的分泌物排出。LAVH后病人常规阴道填塞无菌纱布团, 以保护阴道内伤口, 压迫止血。纱布于术后24小时做外阴消毒后轻轻取出, 一般无阴道出血或只有少量渗血, 若术中缝线残端结扎不牢或滑脱, 可出现较多渗血, 应及时处理。
3.2.5 尿管及引流管的护理:
术后注意观察尿量及颜色性质, 注意及时发现有无术中膀胱损伤、输尿管损伤的并发症。双腔气囊导尿管留置导尿并开放4～5天, 以免膀胱过度充盈压迫阴道内伤口影响愈合, 遵医嘱拔除尿管前1天定时夹管, 4小时放1次。嘱患者多饮水, 增加尿量。每日用0.5%聚维酮碘液棉球消毒尿道口2次。有的患者术后放置引流管, 注意保持引流管通畅, 观察引流液量及颜色性质, 引流袋每日更换1次, 严格无菌操作。
3.2.6 术后并发症的观察与护理:
术后出血及感染是经阴道子宫手术的主要并发症。术后必须严密观察生命体征和腹部情况及引流管引流液的多少, 及时发现内出血。有时引流管被凝血块阻塞, 引流出来的血液并不多, 但腹腔内可能有大量积血, 此时患者可出现脸色苍白、血红蛋白下降、腹部膨隆及出现移动性浊音等。密切注意腹部体征变化, 动态监测血常规, 可尽早发现内出血。术后阴道流出血性或淡血性分泌物属正常现象, 嘱病人及家属不必惊慌, 如阴道出血量多、颜色鲜红应报告医生及时处理;术前阴道准备不充分、阴道消毒不严、手术时间长、盆腔引流不畅积血、术中术后出血多或术后近期有月经来潮等均是感染的诱因。因此, 术前排除阴道炎症, 避免月经前手术, 严格无菌操作, 充分阴道准备及做好术后会阴护理避免逆行感染, 是减少术后阴道残端处感染的重要预防措施。
3.2.7 出院指导:
术后6天指导病人做会阴收缩运动, 嘱出院后继续坚持做下去, 以锻炼盆底肌肉的张力;告诉患者避免增加腹压的动作, 不宜久站, 提重物及久坐看电视, 1个月内不做体力劳动;遵医嘱定期复查, 若发现下腹疼痛不适, 阴道有不正常的出血或有异味分泌物, 应及时就诊;注意保持外阴清洁, 术后复查阴道残端愈合正常, 遵医嘱恢复性生活。
4 讨论
近年来, 有关子宫切除手术途径的探讨多有报道, 且国内外均已逐步向微创手术方向发展[3,4]。经阴道手术因符合微创原则得到了较快的发展, 逐步呈现出取代部分经典腹式子宫切除术和部分腹腔镜子宫切除术的趋势, 成为现代手术方式的一种补充和创新[5]。而且经过对阴式非脱垂子宫手术步骤及手术方法的改良, 手术适应症进一步得到扩大。随着阴式手术的拓展, 手术并发症也会逐渐增多, 主要分为术中并发症 (周围脏器损伤及出血) 和近期并发症 (韧带残端或创面出血及感染) , 这也为临床上阴式子宫手术的护理提出了新的挑战。通过对65例改良式非脱垂子宫阴式子宫切除术的护理, 使笔者认识到:对病人的护理是系统的、动态连续和有计划的。要做到防患于未然, 护理工作还应该是全面的, 整体的, 包括身心两方面, 有效的心理护理和患者家属支持是手术成功的又一保障。
参考文献
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经阴道全子宫切除论文 篇7
关键词：腹腔镜,经阴道,子宫切除术
2011年8月-2013年6月我科利用Ligasure对103例子宫病变患者进行了腹腔镜辅助下全子宫切除术, 手术临床效果较好, 现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2011年8月至2013年6月我科进行腹腔镜下经阴道全子宫切除术的患者103例, 年龄40~65岁, 平均49岁。术前对所有患者进行了常规宫颈细胞学检查, 所有患者均无严重的心肺疾病, 本研究排除子宫过大、频繁腹部手术、严重盆腔粘连等患者。103例患者中子宫内膜不典型增生3例, 子宫肌瘤70例, 宫颈原位癌11例, 子宫肌腺病19例, 合并卵巢囊肿者15例。妇科检查显示子宫正常大小10例, 子宫增大8~10周20例, 子宫增大10~12周58例, 子宫增大12~16周15例。
1.2 手术方法
术前先对患者的腹部皮肤、外阴及阴道进行消毒。从脐孔中间切开皮肤筋膜, 插入腹腔镜, 在下腹左右两侧用5cm套管穿刺一个长约4cm的切口, 再于左下腹穿刺点与脐孔连线中点处用10cm的套管穿刺, 然后将杯状举宫器置入阴道以便在术中摆动子宫, 并留置导尿管。待操作器械都植入后在脐部穿刺并构建一个二氧化碳气囊, 腹腔内压力设定为12~13mmHg, 置镜探查。常规检查子宫, 附件及盆腔情况。如有盆腔粘连, 先用单级电钩或双极电凝行粘连分解术。利用10cm腹腔镜Ligasure, 将子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带凝固并切断, 再紧贴子宫钳夹、电凝、切断双侧宫旁组织, 用单极电钩打开子宫膀胱反折腹膜, 向下及两侧分离子宫膀胱反折腹膜, 用Ligasure紧贴子宫钳夹、电凝、切断双侧子宫动静脉。转经阴道手术。钳夹宫颈、于阴道前后穹窿处环形切开宫颈阴道粘膜层, 将宫颈阴道间隙和宫颈膀胱间隙分离开来, 在距子宫大约2cm处电凝切断子宫圆韧带, 并将输卵管峡部也进行电凝、切断。打开子宫直肠反折腹膜, 钳夹、电凝、切断双侧子宫骶棘韧带及子宫动脉下行支, 经阴道取出子宫, 缝合后腹膜及阴道残端, 腹腔充气腔镜探查, 如合并卵巢囊种或输卵管系膜囊肿, 再行囊肿剥除或切除术。针对患者术中出现的不同情况在术后护理中予以适量的抗感染药物, 并对患者的各项生命体征进行严密的观察, 6小时后进流质, 导尿管在术后留置24小时左右方可拔出, 术后第3天复查血常规。
2 结果
在所有患者中, 有2例术中中转开腹, 1例是因子宫过大, 如孕16周大小, 且盆腔粘连, 腹腔镜探查发现手术困难直接开腹, 一例是处理子宫血管后, 子宫侧血管未闭合, 出血多, 止血困难, 中转开腹;手术时间65~150 min, 平均80±20.2 min, 术中出血50~900ml, 平均201±23.2ml。术后排气时间平均为 (15.5±3.4) h。
术后疼痛情况:术后有5例因惧怕疼痛, 要求术后用镇痛泵, 余均未使用镇痛泵。未使用镇痛泵者, 术后没有1例反映疼痛难忍, 要求使用药物镇痛, 术后第2天询问患者是否疼痛, 均诉“还好, 不怎么疼”。患者均未出现泌尿系及肠管损伤等并发症。有两例术后第二天诉肛门坠胀, 有持续低热, B超检查提示盆底有6~8cm大小混合性包块, 考虑血肿, 预抗炎、止血治疗3~4天后, 体温正常, 肛门坠胀好转, 复查B超, 盆腔包块明显缩小, 术后半月复查B超, 盆腔包块消失。术后住院4~6天, 平均5天。术后一月复查阴道残端愈合好, 无术后疼痛及其他不适。
3 讨论
Ligasure是最新研究出来的一种血管闭合系统, 它所应用的主要技术是智能主机技术和实时反馈技术, 它能够通过不断调整输出电流与电压, 并结合电凝钳间压力, 将组织内的纤维蛋白和胶原蛋白溶解, 并使其变性使血管壁融合, 最终使管腔出现永久性的闭合[1]。但操作中发现紧贴子宫钳夹电凝切割后, 由于子宫张力大, 切割后子宫侧血管未闭合, 会引起止血困难, 造成出血, 所以处理卵巢固有韧带可距子宫0.5-1cm钳夹, 处理子宫血管, 因子宫血管靠近输卵管, 为避免损伤输卵管, 事先打开子宫膀胱反折腹膜, 并分离下推反折腹膜, 处理子宫血管, 要紧贴子宫钳夹、电凝切割, 避免损伤输卵管, 切割子宫血管后, 可能子宫侧血管闭合不好, 要立即钳夹, 用双极电凝止血。
在腹腔镜下进行腹腔内手术操作时必须要在直视下操作, 待电凝、剪切等操作步骤在明确定位后方可通电[2], 以免对其他组织造成伤害。本研究中对肌瘤位于宫颈及子宫下段的患者在进行手术操作时, 先对解剖结构做了明确的认识, 操作中将周围组织进行充分游离, 确定子宫操作位置后进行钳夹、电凝、剪切等, 按照先剥离肌瘤, 后处理两侧子宫动静脉的先后顺序进行, 以免损伤输卵管。转经阴道手术后, 血管闭合器要紧贴子宫处理宫颈主韧带、子宫骶棘韧带, 如发现盆腔有较多血流出, 要考虑是否因牵拉子宫, 子宫血管下行支断裂出血, 要尽快盆腔充气后, 腔镜下找到出血血管, 尽快止血。经阴道操作时手术视野小且阴道组织容易出血, 缝合阴道残端时要将阴道剥离面及前后反折腹膜缝上, 术后阴道内常规填塞两块小纱, 压迫止血, 防止术后出血, 血肿形成[3]。
腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术, 宫颈主韧带、骶棘韧带、子宫血管下行支, 切开阴道穹窿及缝合阴道均是经阴道完成, 对于子宫大小选择较完全在腹腔镜下行子宫切术可以放宽些, 子宫4月大小也可以完成微创手术, 且因盆底手术经阴道完成, 相对距输尿管远些, 不易损伤输尿管, 但手术医生需要熟练掌握腹腔镜操作技术及经阴道切除子宫术。
综上所述, 腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术的临床效果非常不错, 手术切口小、并发症少、成功率高, 这都取决于操作者对适应症的合理选择, 盆腔解剖结构、腹腔镜及经阴道切子宫的操作技巧的熟练掌握。因此, 这也是临床进行腹腔镜操作和经阴道手术需要注意的问题。
参考文献
[1]周斯娜, 熊秀华.LigaSure在阴式子宫切除术中的应用[J].中国微创外科杂志, 2010, 10 (4) :360-361.
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经阴道全子宫切除论文 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年1月至2010年12月, 东莞市大朗医院因子宫肌瘤或子宫腺肌瘤需行全子宫切除术患者共33例, 随机分成两组, 一组16例, 行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术, 另一组17例, 行传统腹式筋膜外或筋膜内全子宫切除术, 两组病例均无手术史, 年龄45～52岁, 患者均无内科合并症, 手术医师及麻醉师为同一团队, 两组患者年龄、病种等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性, 手术均成功, 腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术术中无中转开腹。
1.2 手术指征
两组患者均已婚, 均为子宫肌瘤或子宫腺肌瘤需行子宫切除术, 子宫均小于如孕3个月大小, 盆腔粘连不严重, 患者均同意行子宫全切除术, 术前均常规行宫颈细胞学检查、盆腔B超检查、诊刮术排除子宫、附件恶性病变, 患者均无手术禁忌症。
1.3 手术方法
腹腔镜组用全麻+腰硬联合麻醉, 开腹组用腰硬联合麻醉。腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术:患者麻醉后取膀胱截石位, 常规插入腹腔镜, 另在两侧麦氏点及耻骨联合上各穿刺Trocar, 助手从宫颈置简易举宫器, 以利术中更好地暴露子宫, 对侧操作孔抓钳钳夹圆韧带, 距子宫角2cm双极电凝切断;剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜, 向下分离膀胱宫颈间隙;双极电凝输卵管峡部及卵巢固有韧带, 再用单极电凝剪断分离输卵管和卵巢固有韧带;钝性分离宫旁组织至子宫峡部;转阴道手术。环形切开宫颈穹隆部阴道黏膜至宫颈筋膜层, 向上钝性分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙, 将膀胱直肠推开, 暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜, 剪开膀胱反折腹膜, 钳夹部分主韧带和膀胱宫颈韧带、切断, 7号丝线缝扎残端, 钳夹切断子宫动脉, 游离子宫, 经阴道取出, 若子宫较大, 予碎解缩小子宫体积后经阴道取出, 再经阴道用可吸收线连续一并缝合阴道壁及盆腔腹膜, 重新充入二氧化碳, 冲洗检查盆腔。开腹全子宫切除术参照《妇产科手术学》[1]行筋膜外或筋膜内子宫切除术标准。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 计量资料用t检验或秩和检验, 计数资料用χ2检验。
2 结果
两组手术均成功, 成功率100%, 腹腔镜组术中无中转开腹, 两组均无脏器损伤及术后感染等并发症, 术后无异常阴道出血。腹腔镜组手术时间长于开腹组, 手术费用高于开腹组, 术中出血量无统计学意义, 但术后抗生素使用时间、应用止痛药、术后病率、肛门排气时间、住院时间均明显优于开腹组, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术不用剖腹, 仅在腹壁行3～4个0.5～1.0cm大小切口, 减少了对组织、血管、神经的离断、损伤, 减少了异物对腹腔脏器的刺激[2], 胃肠功能恢复快, 减少了术中及术后并发症的发生, 术后患者疼痛轻、活动早、恢复快。大量的事实证明, 经阴道手术对机体的打击和影响较开腹手术小得多[3]。经阴道子宫切除术开展至今已有近200年的历史, 最早的子宫切除术是经阴道进行的, 较经腹子宫切除术早开展约50年, 1813年langenbeck首次施行了经阴道子宫切除术, 然而, 由于医师的手术习惯和缺乏阴道手术经验, 以及缺乏适用于阴道的手术器械等原因, 在后来的半个多世纪内, 这一理想的子宫切除途径未能得到广泛应用, 而逐渐被经腹子宫切除术所取代。20世纪90年代后, 随着腹腔镜技术的出现, 微创手术的观念被引入妇科领域, 患者对医疗服务的需求也在逐渐改变, 创伤小、恢复快的微创手术成为越来越多患者的选择, 经阴道子宫手术是利用阴道这一天然腹穴进行的子宫手术, 较传统之开腹手术及腹腔镜手术更加体现了“微创”的优点, 但阴式手术对手术者技术要求较高, 术中操作空间小, 且对盆腹腔了解较局限, 对初学者手术难度较大, 故对病例选择较局限, 限制了阴式手术的广泛开展。而传统开腹手术术中盆腹腔术野暴露较清楚, 但由于干扰腹腔内环境, 术后恢复较慢, 术后并发症多, 经腹子宫切除术的并发症可高达50%[3]139。行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术, 将两者结合起来, 虽增加了腹部小伤口, 术中可了解盆腹腔状况, 避免术野局限, 在腹腔镜下进行盆腔内的手术操作步骤, 再经阴道完成手术, 降低了初学者行阴式手术的难度及风险, 利于阴式手术的开展。
从本组资料可见, 腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术与开腹手术对比, 手术时间明显长于开腹组 (P<0.05) , 分析原因:因腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术是我院新开展手术, 操作技术尚无传统开腹手术熟练, 且我院目前未具备超声刀, 用双极或单极电凝切断组织需用时间较长, 随着腹腔镜技术日益熟练及业务发展需要, 东莞市大朗医院将会配备如超声刀等腹腔镜专用先进器械, 手术时间差距将会缩小。故腹腔镜手术除了具备完善的腹腔镜设备、器械外, 对术者要求相对较高, 并不是能熟练进行常规妇科手术就自然而然能够进行腹腔镜手术[1], 术者要有扎实的解剖学基础及丰富的临床经验, 还要有熟练的腹腔镜手术操作技巧。表中可见, 手术费用腹腔镜组明显高于开腹组 (P<0.05) , 考虑与腹腔镜的应用 (消毒保养费用较高) 及手术时间长、麻醉用药及监护费用增多有关, 待技术成熟, 手术时间缩短费用将会有所下降。目前, 在基层医院, 对经济相对困难或盆腔粘连严重患者仍可选用传统开腹手术方式。术中出血无统计学意义, 术后抗生素使用时间、应用止痛药、术后病率、肛门排气时间、住院时间均明显优于开腹组, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , 有统计学意义。相信随着腹腔镜技术的提高, 将来多数妇科手术会选择腹腔镜手术完成。
参考文献
[1]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:142-155.
[2]王建列.妇科腹腔镜手术303例分析[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6 (11) ;122-123.
经阴道切除子宫肌瘤病人的护理 篇9
1 临床资料
本组子宫肌瘤病人28例, 年龄40岁～58岁, 平均49岁, 子宫体积均<12 孕周, 活动度好, 附件无包块, 周围无粘连, 住院6 d～8 d, 手术后5 d～6 d均痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
病人均有不同程度的紧张、恐惧、焦虑心理。应多与病人沟通, 充分了解病人身心情况及社会背景, 正确解释疾病特点及耐心细致地解释此项技术操作过程及优点, 关心、爱护、同情、体贴病人, 提供心理支持, 主动向病人介绍手术医生的情况, 如资历、技术水平、临床经验等, 使病人对手术充满信心, 积极配合治疗。
2.1.2 常规准备
完善各项常规检查和辅助检查, 术前晚服用镇静剂, 备皮 (同腹部手术) , 但特别注意会阴及肛门周围的准备, 两侧达大腿内侧1/3。
2.1.3 阴道准备
手术前2 d, 用0.5%络合碘棉球抹洗阴道, 每天2次。
2.1.4 肠道准备
术前1 d进半流质饮食, 术前晚进流质饮食, 术前12 h禁饮食, 术前日口服25%甘露醇250 mL, 术前晚予0.2%温肥皂水灌肠, 术晨清洁灌肠, 避免术中粪块污染而引发感染。
2.1.5 留置尿管
由手术者在手术室置入金属导尿管, 不但起到引流尿液的作用, 同时作为手术的指示标志, 手术结束后更换为双腔气囊导尿管, 保留导尿管。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察
术后去枕平卧6 h后改为自由体位, 严密观察生命体征的变化, 予心电监护、血氧饱和度、动态监测血压24 h, 并做好记录。如出现异常, 立即报告医生并配合处理。
2.2.2 外阴护理
每日用1∶5000高锰酸钾溶液抹洗会阴及尿道口2次, 及时清除分泌物, 保持会阴清洁, 禁止会阴冲洗。臀部垫清洁中单, 有污染时及时更换, 注意观察阴道出血情况, 发现异常及时报告医生并配合处理。
2.2.3 尿管护理及拔除时机
留置尿管期间, 保持尿管通畅, 观察尿液的量及性质, 防止尿管阻塞、受压、打折及脱出, 每日更换尿袋, 预防尿液倒流引起泌尿系统感染, 24 h后连同阴道引流管一起拔除, 拔管后鼓励病人多饮水, 尽早下床活动排小便, 防止尿潴留。
2.2.4 阴道引流管的护理及拔除时机
保持引流管通畅, 勿扭曲。观察引流液的性质及量。病人宜半卧位, 将引流管固定在床旁, 长短适宜。病人活动时, 引流管位置应低于耻骨水平, 避免引流液反流引起逆行感染。每日更换引流袋, 严格无菌操作并准确记录。24 h后引流量少于50 mL时与尿管一起拔除。
2.2.5 疼痛护理
术后病人出现疼痛时, 应给病人提供一个安静舒适的环境, 减少不良刺激, 必要时遵医嘱给止痛剂;保证病人充足睡眠, 术后24 h取出阴道纱布, 按常规静脉输注广谱抗生素、缩宫素3 d～5 d。
2.2.6 饮食护理
手术后禁食6 h后改流质饮食或喝水, 以促进胃肠蠕动, 肠蠕动恢复后进半流质饮食, 宜少量多餐, 清淡饮食, 多吃蔬菜, 防止便秘, 及时补充营养, 满足机体需要。
2.2.7 出院指导
手术后第3天做好出院指导, 嘱每日清洗外阴1次或2次, 保持会阴清洁, 禁盆浴及忌性生活2个月左右, 经阴道检查痊愈后可恢复性生活。
3 体会
经阴道子宫切除术或子宫肌瘤剔除术对病人的创伤小, 未打开腹腔, 手术对盆腔干扰少, 且手术出血少, 减少了手术后粘连等并发症的发生, 保持了腹部的完整性、美观等优点, 术后痛苦少, 恢复快, 住院时间短, 费用低, 减轻了病人的经济负担, 且不增加护理的难度和工作量。
参考文献