经口腔腺样体切除

经口腔腺样体切除（共7篇）

经口腔腺样体切除 篇1

腺样体肥大是儿童常见病之一, 也是引起儿童鼻窦炎、分泌性中耳炎及儿童鼾症的主要病因[1]。严重的腺样体肥大可导致儿童颌面部发育畸形, 出现腺样体面容。我院2007年11月~2009年3月鼻内镜下经口腔电动切吸器切除肥大腺样体31例, 取得满意效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年11月~2009年3月我院耳鼻咽喉科治疗经鼻咽侧位片或鼻咽部CT扫描及纤维鼻咽镜确诊为腺样体肥大患儿31例, 其中, 男17例, 女14例;年龄4~15岁, 平均6.6岁;病程6个月~5年, 患儿临床表现为反复咳嗽、鼻塞、流脓涕、耳闭、听力下降、打鼾、鼻咽部异物感等, 其中5例伴扁桃体肥大, 15例伴慢性鼻窦炎, 11例伴分泌性中耳炎。

1.2 手术方法

手术均在全麻下气管插管经口鼻内镜电视显示下使用电动切割器进行腺样体切除术。患儿取仰卧垂头位, 全麻成功后, 常规消毒铺巾, 置入Davis开口器, 5例扁桃体肥大者先行一侧或双侧扁桃体剥离术, 妥善止血后, 自双侧鼻孔导入细导尿管至口咽部, 以导尿管向前上提拉软腭、悬雍垂以充分暴露鼻咽腔。然后经口置入德国产4 mm storz70°鼻内镜, 吸净腺样体表面及后鼻孔分泌物, 仔细辨认腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝、咽鼓管咽口和咽鼓管腭咽襞等鼻咽部解剖结构以及腺样体范围大小。置入弯头吸, 利用其电动切割和同步吸引, 至腺样体下缘开始切除, 再向侧缘切除, 从边缘向中间逐渐切除, 并吸除腺样体。腺样体切割完成后, 用生理盐水纱条压迫鼻咽腔创面止血。11例伴分泌性中耳炎者, 同时行鼓室置管术。术后静脉滴注抗生素3 d, 以预防感染。

2 结果

本组31例患儿手术时间4~8 min, 术中出血量15~40 ml。术后恢复良好, 鼻内镜检查腺样体均无残留, 未出现出血、感染、粘连、咽鼓管口损伤、开放性鼻音及其他并发症。15例并发慢性鼻窦炎者鼻腔无脓性分泌物, 窦口通畅;11例并发分泌性中耳炎者咽鼓管咽口开放良好, 置管者拔管后鼓膜均愈合。声导抗鼓室曲线均呈A型, 纯音测听示听力改善10~25 d B。术后随访3个月~1年, 睡眠打鼾及张口呼吸消失, 鼻腔通气正常, 行鼻咽镜检查无鼻腔及鼻咽部粘连, 咽鼓管口区无瘢痕。

3 讨论

腺样体又称咽扁桃体, 是咽淋巴环内环的组成部分, 位于鼻咽顶后壁中线处, 位置深且隐蔽。腺样体肥大可引起鼻咽部邻近器官的多种病变, 如堵塞后鼻孔, 可引起鼻腔通气障碍, 造成张口呼吸及睡眠打鼾;如堵塞后鼻孔可导致慢性鼻窦炎、鼻炎;如堵塞咽鼓管咽口和鼻咽部, 引起咽鼓管功能障碍, 导致分泌性中耳炎。

腺样体切除术要求腺体清除彻底, 不留残根, 减少出血, 避免咽鼓管等正常组织的损伤。传统的腺样体切除术通常采用全身麻醉或局部麻醉, 用腺样体刮匙或增殖体刀经口腔非直视操作, 易导致腺样体切除不彻底[2]。近年来, 随着微型电动切割和吸收系统在鼻内镜外科手术中的广泛应用, 为腺样体完全切除提供了理想的手术器械[3]。由于该器械能切除组织的同时, 还可以进行吸血, 手术操作简单, 范围准确, 其割刀头向侧方开启, 分层推进, 术野清晰, 连续切割, 对鼻咽侧壁和咽鼓管口周围肥大的腺样体也能切除干净, 伤面整齐光滑, 且不损伤正常组织, 避免了咽鼓管口的损伤和腺样体残留。另外, 术中可根据患者的病情选择不同的手术入路方式, 本组31例患儿全部选择经口入路行腺样体切除术, 取得满意疗效。所有患儿术后均恢复良好, 鼻内镜检查腺样体均无残留, 未出现出血、感染、粘连、咽鼓管口损伤、开放性鼻音及其他并发症。

本组患者采用鼻内镜下经口径路腺样体切割术, 具有以下优点: (1) 手术时间短, 减少了出血, 并能准确止血; (2) 使用70°鼻内窥镜比用30°鼻内窥镜更能显示鼻咽部全貌, 术野清晰, 切除范围开阔, 准确彻底, 不易残留[4]; (3) 电动微型切割器切除准确, 切除量适当, 对鼻咽部黏膜及软腭损伤小, 不易伤及咽鼓管围枕, 避免了咽鼓管咽口等周围组织的损伤和腺样体残留; (4) 创伤小, 术后反应轻, 恢复快, 发生并发症的几率

手术间重复接台手术空气质量的动态观察

叶燕红

(南方医科大学附属小榄医院, 广东中山528415)

[摘要]目的:通过手术间重复接台 (即连续3台) 动态观察, 探讨洁净手术间的管理措施, 提高基层医院手术间的使用率。方法:选择10 000级层流洁净手术间, 在第2台手术结束并初步清洁后, 重启净化机30 min时, 第3台手术切皮开始时, 术中30、45、60 min及手术结束前15 min在手术区和周边区采用沉降菌检测法进行细菌菌落检测。结果:手术全过程, 手术区与周边区菌落检测结果有显著性差异 (P<0.01) 。手术开始与手术结束前15 min空气菌落数最高, 随着手术的进行菌落数逐渐下降。结论:重复接台手术, 手术间在无人状态下, 洁净时间及手术中空气质量变化一般遵循一定的变化规律, 只要规范管理, 重复接台手术同样可以保持手术间的洁净度, 提高手术间的使用率。

[关键词]重复接台手术;洁净手术间;菌落数;管理;使用率

[中图分类号]R472[文献标识码]B

在卫生资源有限的情况下, 如何提高手术间的使用率而又不增加手术切口感染率是基层医院迫切需要解决的一大难题。自从Charnley[1]提出空气洁净技术能有效控制手术感染后, 基层医院手术间的无菌技术得到了进一步提高, 随着手术间使用率的提高, 加快了各种手术的周转。为探讨重复接台手术对手术间空气质量的影响, 本文对我院2005年5月~2008年5月10 000级层流洁净手术间重复接台手术的空气质量变化进行研究, 现报道如下:

1资料与方法1.1一般资料

我院手术部按国家标准[2], 经验收合格的层流洁净手术间分4个级别, 选择其中4间大小格局、配套、设置相同的一万级洁净手术间为本次研究对象, 室内面积36 m2, 湿度50%~60%, 温度20~25℃, 接受本次研究的患者全部为择期Ⅰ类切口手术的住院患者, 共108例, 手术种类包括剖宫产、子宫肌瘤、甲状腺、疝气、胆囊、肾结石等, 重复接台手术的开始时间大部分在12∶00以后, 少数在14∶00以后, 观察时段为重启净[文章编号]1673-7210 (2010) 01 (b) -162-02化机后30 min至手术结束, 历时 (126.5±46.1) min。1.2方法

(1) 由一名专职护士按无菌要求进行采样, 分别于第2台手术结束并清洁后, 静态下重启净化机满30 min时, 手术开始切皮时, 术中30、45、60 min及手术结束前15 min等7个时点进行。 (2) 进入手术间人员限定6~8人并严格按无菌要求着装, 原则上准入不准出, 目的是减少开门次数。进入手术间的所有物品按规定地方摆放, 不能随意搬动。 (3) 用φ90 mm培养皿, 按室内面积>30 m2的要求, 布5个采样点[3], 采样高度为与地面垂直80 cm的平面上, 培养皿置于无菌治疗巾上, 暴露5 min后立即送检培养, 每个时间点采样30次。 (4) 手术间动态空气中细菌菌落数, 菌种、手术切口感染率以及可能影响手术间洁净度的相关因素为主要观察项目和客观评价指标。

1.3统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析, 采用t检验, 计数资料用χ2检验。

小; (5) 鼻内镜可连接监视系统, 同步录像和资料的保存, 便于教学和交流, 向患者及家属讲解病情, 减少医疗纠纷的发生。

综上所述, 鼻内镜下经口径路电动切割器切除腺样体, 操作简单准确, 视野清楚, 切除彻底, 止血方便彻底, 术后反应轻, 并发症发生率低, 恢复快, 不复发[5,6,7]。

参考文献

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[2]邱建华, 陈福权, 乔莉, 等.腺样体肥大3种不同手术方式的比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2005, 19 (8) :355-357.

[3]李界, 赵进, 梅显伟.鼻内镜下电动切割器行腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2005, l1 (2) :105.

[4]袁晓辉, 薛艳峰, 聂珍珠.经口腔内镜辅助腺样体切除术[J].医药论坛杂志, 2007, 28 (20) :70.

[5]李玉环, 王东海, 孟祥远, 等.鼻内镜下经口腔电动切割器腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006, 13 (1) :1018-1019.

[6]何本超, 徐必生, 颜风波, 等.鼻内镜及反向切割器经口腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005, 12 (04) :18-19.

[7]廖军, 叶晓明, 林伟年, 等.儿童腺样体切除术183例报道[J].中国现代医生, 2007, 45 (11S) :51, 61.

经口腔腺样体切除 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

本组诊断为腺样体肥大的患儿54例, 男36例, 女18例, 年龄3～15岁, 平均年龄6岁。全部有鼻塞及睡眠打鼾史, 其中出现张口呼吸54例, 34例并发扁桃体Ⅱ°或Ⅲ°肥大, 9例并发单或双侧分泌性中耳炎 (电测听轻度传导性聋, 声阻抗呈“B”型曲线) , 35例有流浓涕 (内窥镜检查或CT示不同程度鼻窦炎) , 11例有睡眠憋气或呼吸暂停。术前全部患儿经鼻内镜或纤维鼻咽镜检查证实腺样体肥大。

1.2

腺样体肥大的诊断 所有病例行鼻咽侧位片测量, 本组病例A/N均>0.7 (A:以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度;N:以硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道宽度, 二者比值0.5～0.6为常, 0.6～0.7为中度肥大, 0.7以上为病理性肥大[1] ) 。

1.3 手术方法

54例病人全部采用全身麻醉, 经口插管。患者取仰卧位, 双鼻腔用质量分数为0.1%肾上腺素棉片收敛粘膜, 以Davis开口器开口并固定, 压舌板压舌, 再自鼻腔导入细硅胶管分别从双侧鼻腔导入至口咽, 其前端由口腔抽出, 末端留于前鼻孔之外, 拉起软腭 (适度) 并结扎, 良好暴露鼻咽。合并有扁桃体Ⅱ°或Ⅲ°肥大者, 先行双侧扁桃体摘除术。然后在电视监视下将70°直径4mm的鼻内镜经口插入, 直至悬雍垂后方, 先仔细观察鼻咽部, 了解腺样体增生程度及周围结构;确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构。经口咽将弯头电动切割器送入鼻咽腔, 利用其电动旋转刀和同步水吸引, 转速2000r/min, 从腺样体下缘开始切割, 始终保持切割刀刃朝向腺体, 逐渐移向侧缘并向中央包围, 将腺样体组织切割并吸除, 直至清晰显露咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端为止。术中注意保护好咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端。热盐水纱布、纱球压迫止血, 对较顽固的出血可用双极电凝止血。少部分较顽固分泌性中耳炎者予置入中耳通气管。全部病例腺样体切除彻底, 手术过程顺利, 5～10min内完成手术, 术中出血约20～30ml。

1.4 疗效标准

治愈:鼻塞、脓涕、咳嗽、头痛、嗅觉减退、张口呼吸、打鼾等症状消失;有效:鼻塞、脓涕、咳嗽、头痛、嗅觉减退、张口呼吸、打鼾等症状有所改善;无效:鼻塞、脓涕、咳嗽、头痛、嗅觉减退、张口呼吸、打鼾等症状无明显改善。

1.5 统计学处理

应用SPSS11.0 软件对数据进行统计学分析, 采用χ2检验, 检验水准α= 0.05。

2 结果

本组口腔径路鼻内镜动力系统下腺样体切除术, 术后鼻内镜检查腺样体无残留, 无咽鼓管损伤及其他并发症。随访6个月～1年, 本组均复查鼻咽部侧位X片均正常;复查鼻内镜示鼻咽部粘膜光滑, 仅局部有轻度瘢痕。本组54例睡眠打鼾、张口呼吸症状消失, 说话有闭塞性鼻音等症状基本消失;2例仍有轻度睡眠打鼾但无张口呼吸, 收到满意效果。9例分泌性中耳炎者症状消失, 复查纯音测听听力提高15分贝以上, 声导抗测试鼓室图转为A型; 53例有流浓涕者症状消失, 复查CT正常, 术前与术后症状改善情况的比较P<0.01 (见表1) 。

注:*与术前比较P<0.01。

2 讨论

腺样体肥大是儿童常见疾病, 肥大的腺样体可引起鼻咽部邻近器官的多种病变, 堵塞后鼻孔, 可引起鼻腔通气障碍, 造成张口呼吸及睡眠打鼾;堵塞咽鼓管咽口和鼻咽部, 引起咽鼓管功能障碍, 致分泌性中耳炎[2];堵塞后鼻孔致慢性鼻炎、鼻窦炎。传统的腺样体切除术采用腺样体刮匙直接从口腔径路刮除, 由于视野不清, 加之刮匙的选择往往凭术者触诊或间接鼻咽镜观察后确定, 如刮匙的宽度与角度和病人鼻咽腔不符, 容易造成咽壁组织、椎前筋膜、咽鼓管咽口的损伤, 导致咽鼓管功能障碍等并发症。另外, 腺样体过度肥大可波及咽隐窝, 盲目手术可造成腺样体残留, 特别是近后鼻孔或两侧圆枕处的腺样体组织容易残留, 致使症状改善不佳或易于复发[3]。Havas等[4]在130例腺样体刮除术后立即行鼻内镜检查, 发现39%腺样体残留, 残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部, 这些部位正是刮匙的盲区。

鼻内镜直视下腺样体切除术有2种途径:经鼻腔内镜直视下腺样体切除术和经口内镜直视下腺样体切除术。经鼻鼻内镜下电动切割器腺样体切除术[5,6], 因儿童鼻腔狭小, 鼻内镜视野受限, 手术中有时需要通过两侧鼻腔操作, 增加了手术时间, 切割器操作有一定困难, 尤其在鼻中隔偏曲鼻下甲肿大者操作更难, 并有显见的创面出血, 内镜不能通过, 如强行插入, 视野不清及术后鼻腔肿胀粘连。选用经口腔径路鼻内镜动力系统下操作有以下优点: (1) 手术由盲目变为清晰、明视, 视野清楚无死角, 切除腺样体彻底不易残留; (2) 可完全切除巨大的腺样体组织而不延长手术时间; (3) 不损伤周围其他结构, 避免并发症的发生; (4) 由于内镜提供一个清晰而直接的手术视野使术者可准确地切除腺样体组织, 有效地评估出血和止血, 避免术后因出血可能引起的窒息; (5) 术后反应轻, 恢复快; (6) 不损伤鼻腔粘膜, 不影响纤毛功能; (7) 有利于手术示教和观摩。

总之, 随着鼻内镜手术的开展, 经口腔径路鼻内镜动力系统下腺样体切除术由于能够迅速、准确切除腺样体, 具有安全、创伤少的优点[7], 正逐渐替代传统的腺样体切除术式。

参考文献

[1]邹明舜.儿童增殖腺2鼻咽腔比率测定的临床价值 (J) .中华放射学杂志, 1997, 31 (3) :190-192.

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[3]孙彦, 李娜, 杨松凯.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧 (M) .北京:科学技术文献出版社, 2004.182-186.

[4] Havas T, Lowinger D, Obstructive adenoid tissue:an indicationfor powered shaver adenoidectomy (J.) Arch Otolaryngol HeadNeck Surg, 2002, 128 (19) :789-791.

[5]李永强.鼻内镜切割器腺样体切除术 (J) .中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004, 11 (8) :333-334.

[6]张永杰.鼻内镜下电动切割器腺样体切除术 (J) .耳鼻咽喉-头颈外科, 2003, 4 (11) :226-228.

经口腔腺样体切除 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2012年9月我科腺样体切除手术患儿118例, 男68例, 女50例, 年龄4~12岁, 病程6月~5年。术前均行腺样体CT矢状位摄片, 测量A/N比值, 均符合腺样体肥大的诊断 (A/N>0.61) [1]。其中伴有扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者同时行双侧扁桃体切除术92例, 伴有单或双侧鼓室积液而加行鼓膜置管21例。按治疗方式不同分为观察组63例与对照组55例。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有患儿完善各术前常规检查无手术禁忌, 在全麻下经鼻内镜辅助用吸引切割器逐步刨削切除肥大的腺样体, 直至鼻咽腔恢复宽敞。我科采用的鼻内镜为德国Wolf产2.7mm及4mm的0度广角及30度镜, 外接德国Storz产成像及显示系统, 用1%地卡因加0.1%肾上腺素浸润棉片置入双鼻腔5min以收缩鼻腔黏膜, 若鼻腔仍狭窄, 下鼻甲相对较大者, 则用薄棉片保护后, 将下鼻甲适当外移, 以尽可能拓宽总鼻道。在内镜直视下, 于同侧鼻腔或对侧鼻腔置入0度或40度背开吸引切割头, 由外向内, 由下向上, 逐步刨削切除腺样体, 注意保护好圆枕及咽鼓管咽口黏膜。直至完全切除肥大的腺样体, 为减少出血, 可以保留约3mm厚顶部腺样体组织。术腔贴敷肾上腺素棉片止血, 如仍有活动出血, 酌情电凝, 以达到创面彻底止血的效果。术毕观察组患儿首次于双鼻腔涂布手术防粘连液 (赛必妥, 山东赛克赛斯药业科技有限公司生产) 2ml, 如需要再加行扁桃体切除及鼓室置管术。术后每天嘱患者用丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻1次, 再分别于术后1周、2周随访时酌情涂布手术防粘连液0.5ml。对照组患者仅予丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻。术后随访6个月, 除观察2组患者睡眠打鼾, 鼻通气及听力改善情况外, 尚统计出现鼻腔粘连的情况。

2 结果

术后随访6个月, 观察组出现鼻腔粘连2例 (3.2%) , 明显小于对照组的8例 (14.5%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

鼻腔粘连是鼻内镜手术最常见的并发症, 目前临床上认为其发生原因与鼻腔狭窄、黏膜愈合功能不良、术后感染、肉芽组织过度增生等有关。虽然不会产生严重后果, 但可影响鼻腔的通气及加温加湿功能。虽然鼻内镜技术能达到微创, 但术后鼻腔发生粘连的可能仍较高[2]。国内学者报道鼻内镜手术后鼻腔粘连的综合发生率为6%~7%[3], 虽然经鼻腔行腺样体切除术不需处理窦口鼻道复合体, 不存在中鼻甲与中隔、鼻腔外侧壁发生粘连的可能。但相较于成年人, 小儿上颌骨尚未发育成熟, 鼻腔较狭窄, 术中鼻内镜及动力切割器械操作的空间极为有限, 有相当一部分患儿需要行下鼻甲外移, 这就增加了损伤鼻腔黏膜的可能, 同时术后鼻腔黏膜尤其是下鼻甲黏膜反应性水肿程度较重, 鼻腔内外侧壁将紧贴, 如存在相对的黏膜损伤极有可能形成粘连。加之小儿患者术后多无法配合行鼻腔清洗换药, 术者的内镜技术有差异, 这些因素共同导致本文所述的患儿术后鼻腔粘连发生率较高。

此种术后鼻腔粘连一旦形成, 患儿不配合鼻腔检查及操作, 将极难分解粘连。所以对于桥状粘连等一般无明显影响的可不必处理。以往为了预防这种鼻腔粘连, 多采用喷鼻用糖皮质激素, 以减轻鼻腔黏膜炎症反应, 改善黏膜水肿, 抑制创面的纤维增生来达到减少粘连发生率。另外因为可能带来并发症, 只能短时使用的鼻用血管收缩剂作用有限, 并不推荐。

手术防粘连液为壳聚糖, 属天然多糖的几丁糖, 是几丁质的脱乙酰化产物, 具有明显诱导局部巨噬细胞增多、增强巨噬细胞吞噬能力、促进伤口收缩及愈合的作用, 是一种生物学性状优良、极具发展潜力的新一代手术防粘连材料[4]。其防止术后组织粘连的可能机制有: (1) 几丁糖的广谱抑菌作用; (2) 几丁糖选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物学特性; (3) 几丁糖有局部止血作用并抑制血纤维蛋白束形成; (4) 几丁糖胶体有润滑作用及生物屏障作用[5]。虽然手术防粘连液效果可靠, 但其必须持续均匀的存在组织表面方能防止粘连, 而凝胶易流动, 涂布于鼻腔内维持作用的时间有限, 这在一定程度上限制了其效果。本文所述处理组患儿于术毕立即涂布, 术后再酌情按一定时间间隔补涂可在一定程度上弥补此缺点。此外, 术后鼻腔内外侧壁黏膜肿胀紧贴, 黏膜纤毛运动受限, 也在一定程度上减缓了防粘连液的流失, 待黏膜炎症消退, 肿胀缓解, 鼻腔再通后, 防粘连液即便迅速流失, 但鼻腔内外侧壁互相接触的损伤黏膜已分离, 再发生粘连的可能已较小。

综上所述, 因为小儿特有的解剖结构及情智发育特点, 导致经鼻内镜下行腺样体切除术有较高的鼻腔粘连发生率, 术后常规使用鼻用糖皮质激素再加鼻腔涂布手术防粘连液可以有效预防鼻腔粘连的发生, 临床上值得推广。

参考文献

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[2] May M, Levine HL, Mester SJ, et al.Complications of endoscopic sinus surgery analysis of 2108 patients-incidence and prevention[J].The Laryngoscope, 1994, 104 (9) :1080-1083.

[3] 韩德民.鼻内镜外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2012.

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经口腔腺样体切除 篇4

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选择2011年1月至2013年1月在我院就诊的腺样体肥大患儿62例, 均符合腺样体肥大的诊断标准[2], 且肥大腺样体阻塞鼻孔50%以上。所有患儿均无严重的先天性心脏病、凝血功能障碍性疾病等严重手术禁忌证;无长期服用麻醉药物或精神类药物史。采用随机数字表法分为观察组和对照组, 各31例。观察组男18例, 女13例;年龄3~13岁, 平均 (7.2±2.1) 岁;病程2个月至10年, 平均 (3.1±0.9) 年。对照组男17例, 女14例;年龄2~14岁, 平均 (7.0±2.3) 岁;病程3个月至12年, 平均 (3.3±1.1) 年。两组性别、年龄、病程等接近。本研究方案经我院伦理委员会讨论通过, 两组患儿家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患儿入院后接受鼻咽C T及纤维鼻咽镜检查, 了解腺样体形态、大小, 与周边组织关系等。两组均常规术前准备, 麻醉方式选择气管插管全身麻醉。对照组采用传统的经口腺样体刮除术, 观察组用鼻内镜下腺样体切除术。鼻内镜下腺样体切除术:患儿仰卧位, 垫高肩部使头后仰, 鼻腔及鼻咽部黏膜喷洒1%丁卡因加1∶5000肾上腺素表面麻醉, 置Davis开口器, 将70°鼻内镜置入口咽部, 观察腺样体的大小及周围组织, 确定手术区域, 使用切割器对腺样体进行切除。切割时避免损伤咽鼓管及周围组织, 切除完毕后观察有无出血, 如出血采用电凝止血或棉球压迫止血。确认无出血后退出操作器械, 术毕。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量及住院时间。术后随访1年, 观察术后并发症发生情况。

1.4 临床疗效评定标准[3]

(1) 治愈:打鼾、鼻塞、张口呼吸、听力减退等临床症状完全消失, 鼻咽CT或纤维鼻咽镜检查正常; (2) 好转:临床症状较治疗前明显减轻, 鼻咽CT或纤维鼻咽镜检查有部分残留; (3) 无效:临床症状较治疗前无明显改善或加重, 鼻咽CT或纤维鼻咽镜检查大部分残留。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 (表1)

观察组手术时间、住院时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异均有统计学意义。

2.2两组疗效比较 (表2)

观察组疗效优于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.2 9, P<0.05) 。

2.3两组术后并发症情况

观察组有3例 (9.7%) , 其中出血、感染、鼻腔粘连各1例;对照组有5例 (16.1%) , 其中出血、鼻腔粘连各2例, 感染1例;均予以抗感染、止血等处理后好转, 无再次手术者。两组并发症发生率差异无统计学意义 (χ2=0.5 7, P>0.05) 。

3 讨论

腺样体是咽淋巴环内环的重要组成部分, 在6~7岁时发育至最大, 12岁以后开始退化, 腺样体长期受到刺激后会出现肥大。儿童鼻腔比较狭窄, 出现腺样体肥大时极易堵塞鼻腔引起OSAHS、中耳炎、鼻窦炎及反射性神经症状等并发症, 所以一旦出现腺样体肥大应尽早手术。传统的经口腺样体刮除术由于无法在直视下进行, 多数术后残留腺样体, 损伤周围组织, 导致出血, 易复发及出现术后并发症[4,5]。因此, 手术效果与医师的经验密切相关。

近年来随着微创手术的发展, 鼻内镜下腺样体切除术逐渐取代传统的经口腺样体刮除术成为治疗儿童腺样体肥大的首选手术方式[6]。鼻内镜下腺样体切除术可以在直视下切除, 手术视野清晰, 操作简便, 手术时间短, 能在不损伤周围组织的前提下最大限度地切除病变的腺样体组织, 且在切除腺样体后能清楚观察手术范围的出血情况, 彻底止血。

本文结果显示, 观察组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组, 疗效优于对照组, 是一种安全有效的手术方式。术后并发症发生率观察组低于对照组, 差异无统计学意义, 这可能与病例数较少有关。

参考文献

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鼻内镜下腺样体切除术 篇5

关键词：腺样体切除术,鼻内镜,腺样体肥大

腺样体肥大是儿童常见病, 是引起儿童张口呼吸、打鼾、鼻塞、听力下降的疾病之一, 少数成人亦可因腺样体肥大引发上诉症状。手术切除是治疗腺样体肥大的主要手段, 传统的经口腺样体切 (刮) 除术存在着腺样体切除不彻底、易出血、易造成咽鼓管咽口周围损伤等弊端, 随着鼻内镜在腺样体切除术中的应用, 传统术式的上诉弊端能够轻易去除。我们在2006至2009年对56例患者采用经鼻内镜腺样体切除术, 取得了满意的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者56例。男35例, 女21例;年龄4～21岁。临床表现为打鼾、张口呼吸、听力下降、鼻塞、流脓涕。术前均证实腺样体肥大。其中仅有腺样体肥大12例, 伴扁桃体肥大35例, 伴分泌性中耳炎11例;伴鼻窦炎8例。

1.2 手术方法

采用经口气管内插管静脉复合麻醉。患者取仰卧位, 全麻成功后, 消毒铺巾, 以20mL生理盐水+0.1%肾上腺素2mL混合液棉片行双鼻腔黏膜表面收缩2次, 对于成人及大龄儿童鼻腔宽敞者, 使用0°4mm的硬质鼻内镜, 同时自鼻腔伸入0°刀头的吸引切割器, 观察清楚肥大的腺样体与咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕的关系, 由外到内、由上到下地切除腺样体, 术毕以盐水肾上腺素棉片压迫止血, 然后交换到另一侧鼻腔切除另一半腺样体;术中注意保持刀口朝向内下方 (背离咽鼓管口方向) 。而对于鼻腔狭窄或鼻中隔明显偏曲的患者, 则置入戴维斯开口器暴露口咽部, 用两根小号导尿管分别从两侧鼻腔插入并由口腔牵出拉起软腭, 使用0°或30°2.7mm、4mm的硬质鼻内镜或耳内窥镜从鼻腔进入, 将弯头的电动吸引切割器自口腔伸入鼻咽部, 在直视下自下而上、自外而内切割并吸除腺样体, 完成腺样体切除后, 以纱球压迫鼻咽腔以止血。

2 结果

全部患者手术经过顺利, 无术后大出血, 无腺样体残留, 无咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕损伤等。全部患者术后6～12个月复查, 鼻内镜检查示:鼻咽部黏膜光滑, 无咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝损伤, 亦无腺样体残留。

3 讨论

腺样体肥大影响咽鼓管咽口使咽鼓管引流不畅引发分泌性中耳炎, 腺样体肥大长期不治疗还可引起颌面发育障碍如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上列牙突出、唇厚等腺样体面容, 甚至引起患者生长发育障碍。因此, 腺样体肥大的患者确诊后应早期手术干预。腺样体位置深且隐蔽, 传统的腺样体切除术使用腺样体切除器或刮匙, 在无法直视的情况下进行, 由于手术具有一定的盲目性[1], 术后易有不同程度的腺样体残留, Havas等[2]在传统的腺样体刮除术后立即行鼻内镜检查, 发现39%有腺样体残留。而应用鼻内镜下行腺样体切除术近年来在临床上逐步广泛使用, 鼻内镜使腺样体切除手术可以在直视下进行, 视野清晰, 腺样体切除准确、彻底, 可避免咽鼓管圆枕及周围正常组织的损伤;同时对出血点可以准确定位, 利于止血;对合并有分泌性中耳炎的患者, 可同时在鼻内镜或耳内镜下行鼓膜切开、置管术, 无需再于显微镜下置管, 与显微镜下置管同样具有视野清晰、定位准确的优点, 但操作更简便。术中电动吸引切割器的使用, 使保留下来的正常粘膜几乎无损伤, 能有效地减少术中出血及术后疼痛。鼻内镜下腺样体切除根据鼻内镜及切割器导入部位大致可分为: (1) 二者均经鼻腔导入; (2) 经鼻导入鼻内镜, 经口导入切割器; (3) 经口导入70°鼻内镜, 经鼻导入切割器; (4) 均经口腔导入等方法[3]。我们认为无论哪种方式的鼻内镜下腺样体手术均应始终保持在直视、清晰视野下进行, 并始终保持刀口背向咽鼓管咽口方向, 避免损伤咽鼓管咽口及其周围正常组织。总之经鼻内镜下腺样体切除术术野清晰、切除准确、并发症少, 值得推广。

参考文献

[1]刘悦胜, 王跃进, 马玲国等.内窥镜下鼻咽腺体切除术[J].中国内镜杂志, 2004, 10 (7) :59.

[2]Havas T, Lowinger D.Obstructive adenoid tissue:an indication for powered shaver adenoidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128 (7) :789-791.

69例儿童腺样体切除术护理体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2007年1月至2009年5月收治因腺样体肥大引起的相关疾病75例, 年龄在21个月~19岁之间, 超过13岁 (包括13周岁) 的有6例, 占8%, 21个月~12岁的有69例, 占92%, 其中男孩38例, 女孩31例。在69例儿童腺样体切除术, 单纯腺样体切除16例, 附加鼓膜穿刺术2例, 上颌窦置管术2例, 腺样体与扁桃体同时切除43例, 附加上颌窦置管术4例, 鼓膜穿刺术2例。这些患者均在鼻内镜、CT明确诊断后, 无手术禁忌证的情况下实施手术的。

1.2 方法

患者全麻后口腔置入Dives开口器, 暴露咽腔, 需做扁桃体切除的, 先行扁桃体切除, 彻底止血后, 双鼻孔插入细胶管经鼻咽部将软腭及悬雍垂拉起, 在鼻内镜下用美国美敦力公司生产的XPS-3000动力系统的切割系统边切割边吸引将腺样体完整切除, 在实行其它附加手术, 如鼓膜置管, 上额窦置管, 手术干净无残留, 副损伤小, 术后静脉输入抗生素3~5d预防感染。

2 护理配合

2.1 术前准备

术前患儿及家长多数情绪紧张焦虑, 护士以理解的态度对其进行宣教, 减轻家长的心理负担, 鼓励患儿使其充满信心, 同时简捷解释手术程序, 介绍成功病历的经验, 告知术后出血与疼痛是必然的, 指导其如何将危害降到最低, 以及术前的必要准备, 确保手术顺利。

2.2 术后护理

2.2.1 按全麻术后护理, 首先去枕平卧、头偏向一侧, 若口腔有血性分泌物嘱患儿轻吐出, 用面巾纸拭净, 防止血液下咽, 引起胃部不适;避免用力咳嗽加重疼痛与出血。注意观查患儿吐出的口腔内分泌物的颜色及量, 以判断术区渗血量的多少, 告知患儿及家长黏膜手术不能缝合止血, 少量渗血不要过于紧张, 无需特殊处置。若出血量过多, 通知医生进行止血处理。本组病人无一例出现术后出血情况。

2.2.2 颈部冰袋冷敷2h, 可以止疼止血, 患儿麻醉清醒后因术区疼痛哭闹, 而哭闹会加重疼痛与渗血, 让家长配合安抚患儿, 以免引起出血。

2.2.3 患儿术后4h才可进食水, 患儿因饥饿而哭闹, 可适当补液, 以减轻不适。4h后进冷流食如:凉牛奶, 备用吸管, 以免因进食太快引起呛咳, 次日开始可进凉的鸡蛋糕, 豆腐脑之类的软食, 1周后逐渐恢复正常饮食, 2周内禁止进硬食, 都不可以过热。

2.2.4 只要进食就要在最后饮凉开水或纯净水以减少口腔内食物残留, 术后24h开始濑口, 可以用濑口液或是生理盐水, 以保持口腔清洁, 预防感染。

2.2.5 保持病室安静, 病床舒适, 室内空气湿润, 监测生命体征, 注意观察患儿有无频繁的吞咽动作, 面色有无苍白, 口唇有无青紫, 以判断有无大量的术区出血。

2.2.6 术后患儿因咽痛不愿进食及说话, 手术当日要少讲话, 术后24h加强语言训练及吞咽训练, 要鼓励患儿进食和说话, 以利黏膜恢复防止瘢痕挛缩。

2.2.7 术后有的牙齿松动、脱落, 舌根肿胀, 这是因为暴露困难, 手术时支撑喉镜压迫止血时间过长所致[3]。在护理中注意适当延长进流食、软食时间, 保护松动牙齿, 做好口腔护理, 若有呼吸困难及时通知医生。

2.2.8 术后3d内患儿易出现低热属术后吸收热, 不需特殊处置, 只要保证患者进水进食充足, 不要着凉感冒, 即可恢复正常。

2.2.9 有便秘者可用缓泻剂, 避免用力排便引起出血。

2.3 出院指导

现代护理已进入一个以患者健康为中心的阶段, 以多种形式对院内外患者实行全程整体的健康服务才能满足人类的健康需求[4]。患儿术后3~5d出院, 告知患儿按时吃药定期复查, 在饮食上注意一个月内禁止吃过烫过硬辛辣等刺激性食物以防损伤咽部黏膜, 患儿多食营养丰富易消化吸收的食物, 积极锻炼身体, 随气候变化增减衣物预防感冒, 有事随诊。

3 结果

术后3~5d出院, 出院后口服粘液分泌物化解药-标准桃金娘油或仙璐贝1~2个疗程巩固疗效。在2个月~2年复查及电话随访中, 有64例痊愈, 5例好转, 无一例复发。

4 讨论

因为严重的腺样体肥大引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停, 低通气综合征 (OSAHS) , 可引起患儿生长发育迟滞[5], 危害极大。对不能用药缓解的, 行腺样体切除术是唯一有效的解决方法, 但是对于儿童而言, 由于家长的过分溺爱, 孩子恐惧疼痛心理, 年幼体弱、易出并发症等原因, 不能很好地配合治疗, 因此, 为了提高手术的成功率, 对接受该项治疗患儿的护理工作也提出了更高的要求。在护理中, 我们体会到充分的术前准备、心理指导、术后的精心护理和观察, 详尽的出院指导是保证儿童的腺样体肥大切除术成功的关键因素之一。本组接受腺样体切除术的患儿, 通过完善的术前术后护理、出院指导、均取得了良好的效果。事实证明良好的术前术后护理、详尽的出院指导对提高手术成功率及减少术后并发症有着重要作用。

摘要：目的总结69例儿童腺样体切除术的护理经验和教训。方法对69例行腺样体切除术患儿进行术前准备, 术后护理, 出院指导等措施的回顾性总结。结果通过对行腺样体切除术患儿有效的术前准备, 术后护理, 出院指导, 使患儿术后恢复良好。结论护理人员对腺样体切除术、儿童的心理特点掌握程度和术后对病情变化的观察、判断、处理能力是患儿痊愈的重要保障之一。

关键词：儿童,腺样体切除术,护理配合

参考文献

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经口腔腺样体切除 篇7

分泌性中耳炎 (secretory otitis media, SOM) 也是耳鼻喉科临床常见病, 儿童发病率高于成人, 是导致儿童听力障碍的常见原因。SOM的发病基础是咽鼓管功能不良, 而在儿童期导致咽鼓管功能不良的主要原因就是腺样体肥大。因此, 也是SOM发病的重要因素[2]。

由于儿童理解、配合、语言表达能力差, 各项主观评价及检查方法缺乏统一评价标准。而声道抗检查则是一种客观的检查方法, SOM的早期阶段仅有中耳腔气压的改变, 而声导抗检查是反映中耳腔气压变化的敏感检测方法, 同时还能反映出鼓膜、听骨链的情况变化。它能够在早期就比较准确的反映出SOM的情况。同时其又具有方便、快捷、无创、敏感的特点, 方便临床上对于儿童患者使用。所以声导抗测试对分泌性中耳炎的早期诊断具有较高的临床诊断价值[3]。

为探讨儿童腺样体肥大与分泌性中耳炎发病的关系及腺样体刮除术对SOM的治疗效果, 对82例腺样体肥大患儿临床资料进行分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 入选标准:

0~14岁;经鼻咽部CT或鼻内镜检查明确腺样体肥大;接受手术治疗。

1.1.2 排除标准:

本组排除各种先天性疾病、急性化脓性中耳炎、感音神经性耳聋病例。

1.1.3 一般资料:

经上述入选及排除标准筛选, 收集新疆医科大学第五附属医院2007年1月至2009年1月期间收治的82例腺样体肥大患儿, 所有患儿均经鼻咽部CT、电子鼻咽镜检查, 均确诊为不同程度的腺样体肥大。入选82例患儿中, 男性48例, 女性34例, 年龄2~14岁, 中位数年龄6.6岁。

1.2 诊断标准

按Liden/jerger分类法[4]分为5型:A型, 正常型;As型, 声导纳减低型;Ad型, 声导纳增高型;B型, 平坦型;C型, 负压型。

1.3 检查设备及方法

所有患儿术前、术后1周、术后1个月均行声导抗检查。声导抗测试全部采用丹麦Interacoustics AZ26型测试仪。患儿取坐位, 检查及清洁外耳道, 选择合适大小探头耳塞, 封闭外耳道, 排除影响声道抗检查的外界因素, 按常规每次测试前进行标准耦合腔校准。对啼哭不止、不能配合检查的患儿, 给予与其体质量相适应量的水合氯醛催眠 (0.5mL/kg) , 在睡眠状态下进行检测。

1.4 手术设备及方法

全部使用美国史赛克鼻内镜及配套手术成像系统, 美国史赛克电动刨削系统。取口腔、鼻腔双进路, 全麻后在内镜直视下进行腺样体切除手术。全部手术均以:腺样体组织消失;鼻咽顶后壁光滑、恢复正常结构;后鼻孔完全暴露;双侧圆枕等其他结构无损伤为标准。

1.5 统计学方法

采用χ2检验, SPSS12.0软件进行统计学分析。

2 结果

本组病例均于术前、术后1周、术后1个月进行声导抗检查, 结果见表1~3。

注:V=4, α=0.01, χ2=48.48, P<0.05

3 讨论

本组结果分析如下。 (1) 3组数据比较, 均有明显统计学差异, 表表2手术前、术后1个月声导抗检查结果比较明肥大增生的腺样体确实对中耳气压结构存在影响。 (2) 随着术后随访时间延长, 声导抗检查结果恢复正常的病例数逐渐增多, 表明术后仍存在一定时间的恢复期。考虑不排除术区水肿等因素影响。术后1个月或更长的随访期对于手术效果评价更有意义。 (3) 术后1个月随访, 仍有部分病例呈现异常图型。考虑不排除中耳、咽鼓管本身结构性病变影响可能。对此部分病例, 仍应进一步研究。

注:V=4, α=0.01, χ2=96.97, P<0.05;术后1个月复查2例 (4耳) 失访, 术前4耳均为B型, 按最差结果分析, 视其为无效

注:V=4, α=0.01, χ2=29.36, P<0.05;术后1月复查2例 (4耳) 失访, 术前4耳均为B型, 按最差结果分析, 视其为无效

腺样体又称咽扁桃体、增殖体, 其位于鼻咽顶壁和后壁的交界处, 两侧借圆枕与咽鼓管咽口相隔。腺样体出生时即存在, 一般10岁以后逐渐萎缩, 而4~7岁时为其增生旺盛期。增生肥大的腺样体除了阻塞后鼻孔, 影响鼻腔的正常通气及引流外, 还常向两侧挤压圆枕, 导致咽鼓管咽口开放困难或完全闭合。而咽鼓管则是维持中耳气压平衡的重要解剖结构, 是连接中耳腔与鼻咽部的桥梁。咽部腭帆张肌的运动调节咽鼓管咽口的开放和闭合, 从而调节中耳腔的气压, 使鼓膜两侧的压力保持平衡。腺样体肥大的患儿咽鼓管咽口正常开放功能异常, 咽鼓管咽口多处于闭合状态, 导致中耳腔内压力下降, 或出现负压情况。而持续的负压状态则易引起鼓膜内陷、听骨链异常、中耳腔渗出等情况, 从而导致SOM的发生和反复发作。这是腺样体肥大引发SOM的解剖学基础。Gates等[5]认为腺样体引起SOM的发病机制为:腺样体功能活跃, 导致组胺大量释放, 引起周围血管扩张、通透性增高及咽鼓管黏膜水肿, 从而导致咽鼓管功能障碍, 诱发SOM。另外增生肥大的腺样体容易出现反复的炎症, 急性炎症时病原菌可直接侵犯咽鼓管。并逆行而上引起中耳的炎症感染。咽鼓管发生炎症时可因组织水肿、分泌物增多等原因导致咽鼓管开放受影响, 从而使咽鼓管的气压平衡和引流功能下降, 形成SOM出现的病理基础。另外长期的或反复发作的咽鼓管功能障碍, 使中耳腔始终处于异常气压状态, 久之则可影响鼓室、鼓窦、乳突等气房的发育, 最终导致气房引流功能受影响, 造成慢性化脓性中耳炎发病的病理基础。所以有学者认为腺样体刮除术应作为SOM的前驱治疗[6]。

分泌性中耳炎 (SOM) 是耳鼻喉科临床常见病, 儿童发病率高于成人, 是导致儿童听力障碍的常见原因。SOM是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病, SOM的发病基础是咽鼓管功能不良, 而在儿童期导致咽鼓管功能不良的主要原因就是腺样体肥大。目前认为肥大的腺样体引起SOM的机理主要有以下四种观点[7]: (1) 咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍; (2) 咽鼓管返流; (3) 腺样体是细菌的储蓄池; (4) 腺样体免疫异常。临床上儿童分泌性中耳炎的高发年龄与其鼻咽部淋巴组织增生年龄相一致的现象, 证明腺样体肥大对儿童分泌性中耳炎有重要影响[8]。文中82例腺样体肥大患儿有94耳声导抗表现B型、20耳声导抗表现C型, 均提示中耳气压结构异常。与文献报道相符。综上所述, 进行腺样体肥大切除手术治疗SOM的理论基础一是解除肥大腺样体对咽鼓管咽口的机械性阻塞, 二是消除咽鼓管咽口周围的慢性炎症病灶, 恢复咽鼓管的通气、引流等正常功能, 最终恢复中耳腔的正常状态。文中82例腺样体肥大患儿经腺样体刮除术后, 声导抗检查结果发生明显变化。研究结果显示:对于明确腺样体肥大的病例, 切除腺样体对于恢复咽鼓管功能, 恢复中耳腔正常气压状态有明确效果。建议对于患有SOM的儿童患者, 一旦发现腺样体肥大应尽早切除, 从而达到治疗SOM的目的。

随着声导抗测试法在我国的普遍开展, 目前该病的早期诊断水平明显提高, 但临床仍然存在着误诊漏诊现象。声导抗检查对于中耳腔压力情况、咽鼓管通畅情况、以及是否有积液、是否有粘连等情况的判断, 有重要的诊断价值。由于患儿理解、配合、语言表达能力差, 各项主观评价及检查方法缺乏统一评价标准。而声道抗检查则是一种客观的检查方法, SOM的早期阶段仅有中耳腔气压的改变, 而声导抗检查是反映中耳腔气压变化的敏感检测方法, 同时还能反映出鼓膜、听骨链的情况变化。它能够在早期就比较准确的反映出SOM的情况。同时其又具有方便、快捷、无创、敏感的特点, 方便临床上对于儿童患者使用。所以声导抗检查对于儿童分泌性中耳炎的早期诊断具有很好的临床诊断意义。

对于儿童分泌性中耳炎患者, 要首先想到腺样体肥大的可能, 因为它是诱发儿童分泌性中耳炎的重要原因之一。因此凡是声导抗检查显示鼓室导抗图为B型或C型图者, 均应进行鼻咽部相关检查。根据患儿年龄及合作程度, 或行鼻内镜、电子鼻咽镜等内镜检查或行鼻咽侧位片、鼻咽CT扫描等影像学检查, 以确诊是否患有腺样体肥大。一旦明确诊断后, 则应尽快治疗, 以利咽鼓管功能的恢复, 从而治疗儿童分泌性中耳炎。

摘要：目的 探讨腺样体切除手术对于中耳气压结构的影响。方法 对82例腺样体肥大患儿行鼻内镜下腺样体切除手术, 并分别于手术前、手术后1周、手术后1个月进行声导抗检查, 并将结果对比分析。结果 手术前后声导抗检查结果差异存在统计学意义。结论 腺样体切除对于改善咽鼓管功能、中耳气压结构有重要意义;声导抗检查是一种敏感、快速、客观、无创伤的检查, 特别是对于儿童分泌性中耳炎的早期诊治有较高临床价值。

关键词：腺样体切除,声导抗检查

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