经蝶窦垂体瘤切除手术（精选8篇）
经蝶窦垂体瘤切除手术 篇1
垂体瘤的手术有经蝶窦入路和经额下入路两种, 其中经蝶窦入路是现阶段切除垂体瘤的最佳治疗方法, 具有损伤小、安全性高、疗效好的特点, 适合绝大多数患者, 现分析总结我院经蝶窦入路垂体瘤切除术患者的诊治体会, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年1月—2011年6月收治的19例垂体瘤患者, 其中男6例, 女13例, 年龄19～59岁, 平均39.4岁, 病程6个月～11年, 平均9年。 术前视力下降、视野缺损者13例, 头痛9例, 停经泌乳9例, 月经不调3例, 肢端肥大4例, 性功能异常者4例, 向心性肥胖、痤疮3例, 肿瘤卒中1例。催乳素 (PRL) 升高14例, 生长激素 (GH) 升高4例, 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 升高1例。
1.2 影像学检查
颅脑CT或MRI:有蝶鞍饱满、扩大、鞍底下陷、骨质破坏改变者14例, 视交叉受压上移变形者11例, 海绵窦受累者6例, 颈内动脉受累者4例, 三脑室受压变形者1例。巨大腺瘤, 即直径>4cm者1例;大腺瘤, 即直径1～4cm者13例;微腺瘤, 即直径<1cm者5例。
1.3 方法
患者采取全麻、气管插管麻醉。取仰卧位, 上身略抬高, 头后仰15～35°, 向手术者偏转15°, 碘伏消毒面部及鼻腔, 鼻腔用去甲肾上腺素棉片填塞5min后取出。用扩张器将患侧鼻孔缓慢撑大并插入深处, 抵蝶窦前壁, 于鼻中隔根部切开, 显露出蝶窦开口, 打开蝶窦及鞍底, 放射状切开硬膜, 先用刮匙小心刮除, 再用吸引器吸出肿瘤。切除肿瘤后重建鞍底, 取出窥器, 鼻黏膜复位, 以碘仿纱条填塞双鼻腔, 并注意观察有无出血、脑脊液漏, 适量应用抗生素及激素。术后3 d拔出碘仿纱条。
2 结果
2.1 切除体积
6个月内CT或MRI证实:全切除, 即鞍隔完全下降至鞍内, 无肉眼可见残余肿瘤者和近全切除[1], 即肿瘤实质部分全切除, 少量包膜残留者12例 (占63.2%) [2];大部分切除, 即肿瘤切除体积>50%者4例 (占21.1%) ;部分切除, 即肿瘤切除体积<50%者10例 (占15.7%) 。
2.2 症状及激素水平
术后随访3个月～2年, 所有视力下降、视野缺损、头痛患者均有明显改善。停经泌乳6例、月经不调2例、性功能异常3例改善, PRL、GH、ACTH恢复正常或下降17例。均无改善患者1例, 无死亡病例。2例一过性尿崩症, 应用双氢克尿噻治疗4d内消失。早期脑脊液漏1例, 经平卧后消失。无垂体功能低下、脑出血等并发症发生。
3 讨论
脑垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤, 通常又称为垂体腺瘤, 是常见的神经内分泌肿瘤之一, 约占中枢神经系统肿瘤的10%～15%。绝大多数的垂体瘤都是良性肿瘤。虽为良性, 但除了压迫脑组织、造成相应神经系统症状外, 其激素分泌性可引起多种内分泌系统疾病。垂体瘤的治疗方法包括药物保守治疗、外科手术治疗以及放射疗法, 其中外科手术切除是根治垂体腺瘤的有效方法。我科经蝶入路微创切除垂体腺瘤操作, 有创伤较小、安全性及肿瘤全切除率高、手术后并发症少、麻醉时间短、病人恢复快且内分泌功能恢复率较高等优点, 值得临床推广。
参考文献
[1]苏长保, 任祖渊, 王维均, 等.200例垂体GH腺瘤经蝶手术疗效观察[J].中国医学科学院学报, 1995, 17 (5) :333-337.
[2]王海军, 陈明振, 何东升, 等.经蝶窦显微手术切除侵袭海绵窦的垂体腺瘤[J].中华显微外科杂志, 2002, 25 (3) :180-182.
经蝶窦垂体瘤切除手术 篇2
关键词 垂体瘤 经鼻蝶窦
2005~2007年我院开展显微镜下经鼻窦入路垂体瘤切除手术10例，现将手术配合体会报告如下。
资料与方法
本组病例10例，男3例，女7例；年龄22~68岁，平均45岁。临床表现为：头痛、视力下降、视野缺损、闭经、不孕、肢端肥大。
手术方法：全麻，仰卧位，头后仰10°~15°，以肾上腺素棉片压迫止血。切开鼻小柱，游离骨性鼻中隔，放置鼻腔撑开器，切除骨性鼻中隔，打开蝶窦腔，除去部分蝶窦前壁，确认硬脑膜并十字切开，取出垂体瘤，用双极电凝、骨蜡-明胶海绵彻底止血，缝合鼻小柱，双侧鼻腔用指套加凡士林纱条填塞。
心理护理：显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术是近年来开展的新技术，患者对手术方法及疗效缺乏了解，心存顾虑，因此我们在术前1日对患者进行访视，评估一般情况，协助做好各项术前准备，了解其心理状态，对患者及家属进行相应的健康教育和心理护理，如介绍手术的目的、方法、安全性及其优点，介绍成功病例，解除其思想顾虑，减轻对手术的恐惧心理，正确治病的信心，使其积极配合手术。
器械物品的准备：常规鼻中隔器械包、显微镜、25cm膝状双极电凝镊子、鼻腔固定撑开器、显微咬骨钳、显微小锤、显微骨凿、显微铣钻、显微取瘤钳、垂体瘤刮圈。
巡回护士配合：热情接待患者进入手术室，严格地进行三查七对，建立静脉通道，全麻平稳后，调整好手术体位，取平卧位，肩下垫一海绵，使头后仰10°~15°沙袋固定头部，并将术侧上肢紧贴躯干包裹固定与身体同侧，同时检查静脉通道、导尿管是否通畅，根据需要及时调整双极電凝及负压吸引的大小，连接电铣钻，术中密切观察病情变化及手术过程。
器械护士配合：术前15~30分钟洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点脑棉。手术显微镜用专用的一次性显微镜套，并用无菌橡皮筋固定在镜头和手柄上，便于手术中的调节。协助医师消毒（先用0.5%的碘伏消毒颜面部，再用0.05%碘伏棉签消毒鼻腔）铺巾，将吸引器、电凝器、电钻的连接线固定于手术台上。递枪状镊夹持肾上腺盐水棉片（0.9%%生理盐水100ml+肾上腺素10滴）浸润鼻黏膜，起到压迫止血的作用。递小圆刀切开鼻小柱，递鼻腔撑开器扩张鼻腔，拓宽术野，咬骨钳咬除骨性鼻中隔，并留一小块备用。确认两侧碟窦开口，充分显露碟窦前后壁，用骨凿凿开蝶窦前壁，微型咬骨钳咬除部分蝶窦前壁，递双极电凝器、骨蜡止血，侧孔吸引器头持续吸引。递7号针头接1ml注射器穿刺，确认硬脑膜并十字切开，用刮圈双极电凝镊、脑棉、明胶海绵、骨蜡彻底止血后。和巡回护士清点脑棉和缝针。用4-0可吸收缝线缝合鼻小柱。用两个乳胶手套的指套，外层涂抹红霉素，内置凡士林纱条，填塞双侧鼻腔。
讨 论
垂体位于碟鞍内，位置较深，手术经鼻腔，操作空间有限，因此对手术器械要求高。术前应仔细检查所需器械、仪器的性能并熟练掌握其使用方法，确保术中器械性能完好。
我们手术室护士不仅要有全面扎实的专业知识，掌握各种手术步骤及配合，还要不断学习新知识。手术过程中要集中精神，传递器械准确稳妥，密切配合，才能保证手术顺利完成。
严格无菌技术操作，可有效预防术后颅内感染的发生。
参考文献
1 刘丕楠，王忠诚，张亚卓.内镜下经鼻腔-碟窦入路垂体瘤切除术.中华神经外科杂志，2001,17（4）:220
“奥运测试”遇实战急救中暑不到五分钟
这不是演练。8月23日11时25分，北京奥林匹克射箭场，“好运北京”射箭测试赛现场，一位年轻女观众晕倒了。场馆医疗队经理梁存河的对讲机几乎同时传来了赛场志愿者急促的声音：“梁大夫，上担架！”此时，梁存河正巡回在赛场入口处的医疗点。
拎担架，跑步出发。在志愿者的引导下，不到一分钟，巡回点医务人员和梁存河已到达晕倒观众的座位旁。
简单查看、询问、搀扶、躺上担架，前后耗时两分钟。
“请让开通道！谢谢您配合我们工作！”4位医疗队员稳稳地抬起担架，下楼，穿过出口，把患者放在等候在外面的推车上，然后一路小跑推到观众医疗站。一分钟后，这名女观众已在站里的病床上接受量体温、测血压、测心率等检查。
记者看了看表，从接到消息到送达医疗站，耗时不到5分钟。
“我们必须做到这样，并希望能够更好。”梁存河说，这是奥运水平的要求。
据介绍，射箭测试赛是2007年北京市所有奥运测试赛中唯一要求达到“奥运水平”服务的比赛，而这位女观众则是开赛以来“上担架”的第一人。
通过询问和查看各种症状，医生初步判断这位女观众是因为没吃早饭，天气热场内温度高引起的轻度中暑。“吓一跳！”接诊医生和护士轻舒一口气。由于这几天气温较高，他们每天都要接诊很多类似患者，从昨天到这位女观众，已有10位患者前来就医。
经过10多分钟的紧急治疗和观察，患者症状渐渐缓解，可以正常观赛。由于她的“第一人”身份，医疗站门外已有多家媒体记者筑成人墙，病人与其朋友要求等记者散去再行离开，梁存河同意了。
经蝶窦垂体瘤切除手术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2011年1月~2013年5月收治的31例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者,男13例,女18例;年龄30~62岁,平均年龄46岁。患者均行核磁共振成像(MRI)、CT检查,显示蝶鞍区占位性病变,肿瘤直径3.0~22.0 mm,静脉注射造影剂鞍区肿物呈相对高信号,边缘明显强化,周围结构未见明显异常强化灶。术后病理结果回报为垂体瘤。患者入院时出现不同程度的头痛,有23例出现不同程度的视野缺损及视力下降,肢端肥大2例,闭经1例,性功能障碍1例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
(1)常规术前采血化验血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、皮质醇、离子、尿常规、心电图。(2)术前1d修剪双侧鼻毛,剪鼻毛时动作轻柔,切勿损伤鼻黏膜,以免引起鼻腔感染。术前3 d氯霉素滴眼液每4小时1次,盐酸环丙沙星滴眼液每4小时1次滴鼻。0.9%氯化钠100 ml+地塞米松10 mg,q.d.静脉滴注。(3)告知患者术后会在鼻腔填塞纱条,不能用鼻腔呼吸会有不适,指导患者练习张口呼吸。(4)指导患者多进食水果、疏菜易消化的食物,保持大便通畅,避免用力排便,注意保暖,避免感冒,减少或控制打喷嚏。(5)手术前要了解患者的24 h尿量。给患者讲解术后会出现尿崩的可能,全身疼痛都只是暂时的,避免患进出现恐惧心理。(6)介绍其他同类患者在治疗、护理过程中的配合和体会,让患者认识到手术医师经验丰富,技术好,值得信任,充分调动其积极性和主动性,并增强对疾病治疗的安全感和信心[3],使患者达到最佳的心理状态来接受手术治疗。(7)术前常规配血、药敏试验,术前禁食水8~12 h,术晨留置导尿管,安定10 mg、阿托品0.5 mg术前10 min肌内注射。
1.2.2 术后护理
(1)全身麻醉未清醒的应置患者去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。清醒后将床头抬高30 cm,以减轻头部充血,有利于口鼻腔内分泌物的引出,减少脑脊液漏发生。(2)患者应绝对卧床1周,严密观察生命体征变化,准确记录24 h出入量和每小时尿量,如果每小时尿量≥300 ml要及时通知医生并遵医嘱给药。(3)记录鼻腔内纱条填塞时间,有分泌物时用盐水棉球清除鼻咽分泌物,保持鼻腔的清洁,防止逆行感染。避免术后剧烈咳嗽和抠鼻,以防脑脊液鼻漏。(4)禁止剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、擤鼻。严密观察鼻腔分泌物的颜色、量,如患者自觉有咸味液体流入咽部或发现鼻腔内有清亮液体流出应考虑脑脊液漏的可能,嘱患者平卧位,头偏向健侧,床头抬高15~30 cm,脑脊液鼻漏者可借助脑的重力作用压闭漏口[4]。(5)术后24 h进食清淡易消化的食物,防止便秘,以防颅内压增高,影响伤口愈合。(6)术后激素水平下降引起全身疼痛,遵医嘱给予激素治疗0.9%氯化钠100 ml+地塞米松10 mg,q.d.静脉滴注,注意观察疗效。并给予按摩,缓解疼痛。(7)加强口腔的护理。术后患者由于鼻腔填塞纱条,张口呼吸,口唇干裂、口腔黏膜干燥,可用无菌生理盐水棉球清洁口腔[5]。也可用0.9%氯化钠10 ml+糜蛋白4000 IU每4小时雾化1次。(8)不经鼻腔吸痰及插胃管,以免导致逆行感染。(9)鼻腔内纱条3 d后拔除。随时观察鼻孔内有无脑脊液流出,同时用氯霉素液滴鼻4次/d,连续14 d。(10)术后第10天复查垂体功能,检查内容同术前。
1.2.3 健康指导
使患者保持心情愉快,注意休息,加强营养,增强体质。定期门诊复诊,复查视力、视野及眼底。定期复查垂体激素水平,术后3~6个月复查头部增强MRI,之后1~2年复查1次,以了解肿瘤有无复发。
2 结果
30例患者中,治愈27例,好转3例,术后发生尿崩症2例脑脊液鼻漏1例。原垂体瘤症状均消失。患者术后住院时间7~11 d,手术后视力改善明显,鼻腔色泽、通气功能、嗅觉均恢复正常。
3 小结
加强内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤患者的护理和细心观察,是保证患者手术顺利进行、术后早日康复的关键。
摘要：目的 探讨神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的临床护理方法及效果。方法 30例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者,围术期给予精心护理,加强并发症的观察及护理。观察其临床效果。结果 30例患者中,治愈27例,好转3例,术后发生尿崩症2例,脑脊液鼻漏1例。原垂体瘤症状均消失,住院711 d后鼻腔各功能恢复正常。结论 加强内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤患者的护理和细心观察,是保证患者手术顺利进行、术后早日康复的关键。
关键词：内镜,垂体瘤切除,蝶窦,护理
参考文献
[1]吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2006:307-308.
[2]彭玉平,漆松涛,张喜安,等.神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):85-86.
[3]陆以佳,刘咸璋,刘淼.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2001:11.
[4]涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社,1995:108-109.
经蝶窦垂体瘤切除手术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
男21例, 女24例;年龄18～89岁, 平均46岁。病情2天～8年。大腺瘤27例, 巨大腺瘤18例, 其中5例为复发性。头痛19例;视野缺损、视力下降25例;失明1例;闭经、不育7例;泌乳4例;肢端肥大5例;外展神经麻痹3例;动眼神经麻痹2例;脑脊液外漏2例;无症状6例。功能性腺瘤26例, 其中混合性腺瘤12例.;无功能腺瘤19例。
1.2 影像学检查
均行头颅正侧位片、脑垂体MRI及鞍区薄层扫描+矢冠状头颅CT重建, 肿瘤直径1.0～5.8cm, 其中1.0～2.9cm 27例, 3.0～5.8cm 18例。有侵袭表现的31例, 亚玲型12例。蝶窦气化良好41例, 气化不良4例, 其中甲介型1例。
1.3 手术方法
全麻 (气管内麻) 下进行。先于大腿外上侧取肌肉约3-4g备用 (36例) 。使用德国蔡司显微镜。经上唇-鼻中隔-蝶窦入路18例, 经右鼻孔-蝶窦入路27例。病人仰卧头稍后仰位, 使上门齿与外耳道连线基本与地面垂直。暴露双侧蝶窦前壁, 用咬骨钳或磨钻打开双侧蝶窦前壁并扩大至约1.8×1.5cm2。烧灼蝶窦粘膜暴露鞍底, 用磨钻或骨凿打开鞍底并扩大到约1.2×1.0cm2。用细针穿刺确定非血液或脑脊液后, 烧灼并“+”字切开鞍底硬膜, 用不同型号的刮匙对肿物搔扒, 使用“立体定向爆破法”, 逐层刮掉肿瘤组织, 止血。鞍底用明胶海绵+自体肌肉浆+链霉素粉混合物修补 (36例) , 止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物修补 (9例) 。用油纱及碘仿纱填塞鼻腔5g (单鼻孔入路只填塞右鼻腔) 。
2 结果
术后随仿3个月～5年, 平均25个月。根据术后3个月的脑垂体MRI结果, 大腺瘤27例:全切除19例, 大部份切除8例;巨大腺瘤18例:全切除7例, 大部份切除11例。复发病例中5例需再次手术, 13例辅予r-刀治疗。术后除1例 (失明) 视力, 5例肢端肥大体征无明显改善外, 其余症状、体征均有消失或改善。6例出现一过性尿崩, 其中2例比较顽固伴有明显的胃肠功能及电解质混乱 (2例均用止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物修补鞍底) , 经药物治疗好转, 1例于手术后2周出现脑脊液外漏, 经卧床2周治愈。0死亡率, 0输血率, 平均住院时间12d。
3 讨论
3.1 垂体腺瘤起源于蝶鞍内脑垂体细胞, 约占颅内肿瘤12%[2]。
随着影像学及显微外科技术的发展, 垂体腺瘤的诊断和治疗取得了很大的进步, 其中经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术的方法已趋成熟[3,4], 因其具有创伤少, 并发症及后遗症少, 死亡率低, 住院时间短而费用低的优点, 逐渐取代传统的开颅手术。但要求医生要有良好的显微技术及先进的显微镜, 经蝶显微器械及C-臂X光机。
3.2 操作技巧及经验
严格消毒:因口鼻腔间隙多, 微生物多, 尤其是患有慢性副鼻窦炎的病人, 所以必须严格消毒。术前预防性应用抗生素1d及“氯霉素眼水”滴鼻3d, 术中可用碘伏及双氧水交替消毒3-4次鼻腔及鼻咽部粘膜, 打开蝶窦后再用双氧水冲洗2次, 这是预防术后感染的关键。本组没有围手术期感染的病例, 可能与此有关。定位与方向:病人仰卧头稍后仰位, 使上门齿与外耳道连线基本与地面垂直, 在行单鼻孔入路时, 可于后鼻孔上1cm处向上切开粘膜, 直至蝶窦开口上0.5cm。蝶窦前壁应扩大至1.8×1.5cm2左右, 太小会阻碍以后的显微操作;如遇蝶窦分隔多而复杂时, 此时容易搞错方向, 最好应用C-臂X光帮助对位。鞍底暴露与肿物切刮:鞍底骨窗最好为1.2×1.0cm2, 太小难操作, 肿物易残留;太大易损伤海绵窦及颈内动脉, 引起大出血;宜偏后, 否侧易致后组筛窦损伤及脑脊液外漏。刮除肿物宜轻巧, 分层分次进行, 方向由后向前, 这样不易损伤垂体及蛛网膜。当见到正常垂体、鞍隔及下陷的蛛网膜时, 肿物基本被切除。对侵入海绵窦及颈内动脉间隙的肿物, 不必强
行切除, 否则会引起致命的大出血。鞍底修补:鞍底修补的种类繁多, 本组均应用明胶海绵+自体肌肉浆+链霉素粉混合物作修补[5]或止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物修补。本组病人术后脑脊液外漏极低及无感染病例, 可能与此有关。但在9例应用止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物作鞍底修补的病例中, 有2例出现比较顽固的尿崩症伴有明显的胃肠功能及电解质混乱, 复查头颅CT示肿瘤残腔积液, 混有密度不均的固态物质 (估计为止血纱和血液的混合物) , 使垂体受压, 垂体柄上抬致尿崩症, 在残腔积液和混有密度不均的固态物质吸收后 (大约3周) , 尿崩症症状才得以缓解。然而, 在36例鞍底用明胶海绵+自体肌肉浆+链霉素粉混合物修补的病例中, 却没有类似的情况出现, 这可能与自体肌肉浆的特性有关, 因为它具有一定的通透性, 而没有止血纱的吸附膨胀特性, 尝试用止血纱代替自体肌肉浆作鞍底修补的效果有待进一步观察。
3.3 经鼻-蝶入路技术的优缺点
与传统的开颅手术比较, 经鼻-蝶入路手术具有创伤少, 并发症和后遗症少, 死亡率低, 住院时间短及费用低等优点, 但也有它的局限性和缺点, 比如肿物较大, 尤其是鞍上为主的;质地坚韧的肿物, 不易达到全切除或大部份切除。此外, 蝶窦气化不良也增加手术难度。对手术操作者的显微技术要求较高及器械较昂贵。
参考文献
[1]陈革, 张秋航, 郭宏川, 等.经双鼻孔入路内镜下垂体腺瘤切除术[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2010, 15 (7) :289-291.
[2]严琪, 王嘉沪, 余化霖, 等.单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤并发症的预防与治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2008, 21 (3) :162-164.
[3]张亚卓, 王忠诚, 刘业剑, 等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12 (2) :51-54.
[4]裴傲, 张亚卓, 宗绪毅, 等.内镜经鼻蝶入路手术治疗大型垂体腺瘤[J].中国神经肿瘤杂志, 2009, 7 (1) :22-24.
经蝶窦垂体瘤切除手术 篇5
关键词：蝶窦,垂体腺瘤
随着手术技术的发展, 单鼻孔经蝶窦入路越来越多地适用于垂体腺瘤的治疗。结合我科2008年1月至2011年6月行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤的20例患者, 对其进行临床分析, 报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤, 术后均经病理证实。其中男6例, 女14例, 年龄35～62岁, 平均42岁。病程0.5～4年。临床表现:头痛17例, 视力减退伴视野缺损14例, 闭经、泌乳12例, 肢端肥大4例。
1.2 影像学检查
所有患者均行垂体冠状CT扫描、MRI增强扫描检查, 微腺瘤 (<10 mm ) 6例, 大腺瘤 (10～30 mm ) 14例, 大腺瘤中2例肿瘤侵入单侧海绵窦。
1.3 内分泌检查
常规于术前行垂体激素、皮质醇激素及甲状腺功能学检查。术后72 h内复查激素水平。其中催乳素 (PRL) 升高12例, 生长激素 (GH) 升高4例。
1.4 手术方法
全部病例在全身麻醉插管下行单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者仰卧位, 头后仰15°～30°, 碘伏纱条鼻道消毒, 于一侧鼻孔骨性鼻中隔前方切开鼻黏膜, 沿鼻中隔分离两侧黏膜, 解剖显露蝶窦开口, 打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜确定鞍底, 于鞍底中部打开鞍底 (骨窗直径约在1.0～1.2 cm, 电凝鞍底硬膜后, “十”字形剪开 ) , 探查肿瘤, 刮圈及吸引器反复刮除肿瘤注意对垂体、垂体柄及鞍隔蛛网膜的保护。确定基本全部切除肿瘤后, 电凝或明胶海绵压迫止血, 瘤腔内填塞明胶海绵, 用人工可吸收硬膜修补硬膜切口, 再用明胶海绵涂以生物胶修补鞍底, 两侧鼻腔填塞凡士林纱条, 术后6～72 h内拔除。
2结果
术中肿瘤全部切除13例, 大部切除7例, 术后病理学分类:PRL腺瘤10例, GH腺瘤4例, PRL和GH混合性腺瘤2例, 无功能腺瘤4例。术后1个月内头痛缓解者15例;视力改善14例。术后6例PRL恢复正常。4例PRL有不同程度下降, 4例GH腺瘤术后肢端肥大症状均有改善, 1例GH检测正常, 术后短暂性尿崩症4例, 使用垂体后叶素或弥凝片20 mg/d, 1～2周停止。
3讨论
经蝶垂体瘤切除术中, 单鼻孔经蝶窦入路已成为治疗的发展趋势和标准手术, 因时间短、创伤小、并发症少为广大神经外科大夫所推崇[1,2]。
该入路手术路径短, 鼻腔内伤口小, 术毕无需缝合, 减少了感染机会;它不必剥离梨状孔下缘和切除前鼻嵴, 避免了上牙槽神经损伤所致的上唇部麻木, 术后不出现鼻中隔穿孔;同时鼻中隔的主体不切除, 术后无鼻外形的改变;术中出血少, 不需要输血。显微镜下手术由显微镜提供术野的照明, 放大和一定景深范围的立体观, 术区三维深度感强, 由鼻道扩张器提供的“开放通道”加之熟悉的显微镜使术者工作舒适, 符合常规手术习惯, 在处理一些出血较多情况时较方便。
为确保手术的安全性, 应重点强调以下几点:①术前常规行冠状CT扫描, 明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔, 结合临床综合判断, 设计治疗方案, 严格把握手术适应证;②正确寻找蝶窦开口, 正常情况下蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐窝内, 顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻找, 如未能找到蝶窦开口, 应确定鼻扩位置是否正确, 可以通过收缩黏膜、部分切除中鼻甲后部以扩大视野;③鞍底位置的确定, 防止损伤邻近结构, 海绵间窦出血可电凝或压迫止血后继续手术;④肿瘤刮除应轻柔, 注意侧方生长肿瘤;⑤应注意颅底重建, 多层重建, 硬膜修补尤为重要, 术后出现脑脊液漏可尽早行腰大池引流。提高肿瘤切除程度需要注意:①鞍底骨质和硬膜切除的范围应足够大, 外侧达海绵窦内侧壁, 前到鞍结节, 后方到上斜坡; ②肿瘤切除顺序:从下方开始, 沿两侧下角、侧方、两侧上角、鞍隔前隐窝, 最后切除肿瘤中央部分;③肿瘤切除后使用弯头吸引器伸入鞍内用温盐水冲洗术腔, 可进一步切除附壁肿瘤;④防止鞍隔过早进入鞍内, 尤其在合并卒中的患者, 一旦过早降入鞍内, 可使用棉片将鞍隔顶起, 再进一步切除肿瘤。
根据本组病例的初步治疗经验, 作者认为:显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除手术是目前利用微创技术治疗垂体瘤的理想手段。
参考文献
[1]张宏伟, 于春江, 闫长祥, 等.垂体微腺瘤的诊断和治疗 (附56例报告) .中华神经外科杂志, 2006, 22:340-342.
经鼻—蝶窦垂体瘤手术的术中管理 篇6
1 手术体位
建立静脉通道, 配合麻醉医师行深静脉、动脉穿刺。深静脉穿刺可选择洗手护士对侧的股静脉。采取全身麻醉气管插管。气管插管全麻后将气管导管偏向左侧口角, 口腔填塞消毒砂条。用眼膜保护眼睛, 以防消毒液流入眼里, 造成伤害;头托固定头部, 肩下垫软枕, 双手放于身体两侧, 中单固定。
2 术中人员和主要器械设备位置
合理安排人员和器械的位置, 手术室内大致分为两个区域:相对无菌区, 安置麻醉机、手术显微镜、双极电凝器、电钻等:绝对无菌区, 安置手术床、手术器械台等。手术室人员和器械设备应由相对固定的位置, 不要随意越位。一般医生在头侧, 洗手护士及器械台在右侧, 麻醉师及麻醉机和病人身上所带的各种管道 (包括输液管、导尿管等) 都放置在左侧。
3 术中物品和药物准备
术前应详细清点病人所带物品, 包括收缩血管药物: 1∶20000肾上腺素盐水。垂体后叶素, 氢化考的松100 mg, 庆大霉素8万单位加生理盐水500 mL。还要准备双氧水、金霉素眼膏, 膨胀海绵, 保持冲洗液温度为33～34℃。加温输液或冲洗液不仅可以应用于临床普通外科手术, 同时可以可靠、安全地应用于神经外科手术中, 对于病人术中安全、术后转归、恢复均有不可估量的作用, 且因加温输液方便可行, 可在临床推广使用。
4 器械护士配合
术前20 min常规洗手, 整理器械台, 与巡回护士共同清点物品。根据术中的需要剪出不同大小的脑棉、明胶海绵。配制好1∶20000肾上腺素盐水、庆大霉素8万单位加生理盐水500 mL。协助手术医师消毒, 0.5%碘伏消毒面部口鼻腔, 铺治疗巾, 手术开始时再用0.5%碘伏消毒鼻腔。用配置好的肾上腺素棉片填塞鼻腔, 使血管收缩, 减少出血。
经右侧鼻腔中鼻甲平行处切开鼻粘膜并撇开鼻中隔, 分离对侧鼻黏膜, 暴露蝶窦前壁, 寻找蝶窦开口, 准确找到后, 用蝶窦咬骨钳咬除蝶窦前壁, 双极电凝止血, 切除蝶窦粘膜, 打开鞍底直径约1～1.5 cm。器械护士用盐水纱布及时擦去双极电凝尖上的焦痂, 双极电凝可采用持续少量滴入生理盐水, 可减少双极电凝焦痂的形成。手术医师“十”字切开鞍底硬脑膜及肿瘤包膜, 显露肿瘤, 用刮勺及肿瘤钳取出肿瘤, 放入盐水杯内送病检。医师可电凝止血、明胶海绵填塞瘤腔, 用配好的庆大霉素冲洗蝶窦腔。检查有无脑脊液漏并止血, 清点器械、物品。必要时用人工硬脑膜和医用EC生物胶修复硬膜及鞍底重建。术侧鼻腔内填塞膨胀海绵。
5 术中无菌管理
经鼻—蝶窦垂体瘤手术为无菌手术, 有鼻腔感染者应列为禁忌。术中要严格无菌操作, 避免感染的发生。
(1) 手术前数日让病人反复进行鼻腔内冲洗, 或定期滴入抗生素溶液, 手术前1天剪除鼻毛, 并进行清洗, 滴入抗生素溶液。术前30 min应用抗生素。
(2) 术中铺开颅单时左侧相对无菌区可用两把消毒钳夹于两侧的输液架上, 这样两个区域严格分开, 又利于麻醉师观察病情和及时用药, 以及巡回护士观察尿量。洗手护士的坐凳铺无菌巾再次避免感染的途径。
(3) 消毒鼻腔时的枪状镊, 吸引器用后视为污染, 要分开放。
(4) 术中所用冲洗液为庆大霉素8万单位加生理盐水500 m L。
(5) 在打开鞍底之前应用双氧水及抗生素盐水反复冲洗蝶窦腔。
(6) 无菌显微镜塑料膜套好显微镜要保持无菌状态。
6术中病情观察
(1) 尿量:
由于术中垂体后叶或垂体柄损伤所致, 术中应严密观察, 区分脱水剂与手术所致的尿崩症。尿量每小时大于200 m L时要及时汇报医生, 酌情处理给予垂体后叶素使用, 同时注意水电解质紊乱。
(2) 出血:
大的海绵前间窦向前伸展至垂体前方, 及鞍膈前缘乃至覆盖整个蝶鞍前壁, 手术切开鞍底硬模时容易引起大出血, 应注意血压的变化。
(3) 术中重新定位:
颈内动脉距离垂体中线小于4 mm, 由于垂体侧方突向蝶鞍内, 压迫垂体导致切除肿瘤时手术操作空间狭小, 护士传递器械时应避免遮挡。鞍底过厚, 尤其是部分蝶窦气化不良者, 术中定位及凿开鞍底困难, 应及时准备术中拍片、定位。
7手术标本管理
垂体瘤标本体积小, 容易丢失, 手术完毕后需及时将标本放置在培养瓶或合适的标本袋中妥善保管, 以防止丢失。
8术中注意脑棉的清点
经蝶窦垂体瘤切除手术 篇7
关键词：垂体瘤,神经内镜,微创手术,鼻-蝶入路
随着近代电子光学技术的持续发展, 垂体瘤切除的手术方法得到不断改进;目前显微镜下切除垂体瘤已取得良好效果, 但其手术时术野窄, 不易发现残余肿瘤。神经内镜的诞生进一步改进了垂体瘤切除的方法, 神经内镜辅助下经双鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术, 既能在直视下操作, 又能给术者最大限度的操作空间, 以便最大限度地保护周围重要组织, 减少创伤, 提高手术质量。更重要的是能突破以往手术禁区, 使部分大腺瘤、巨大腺瘤避免开颅切除垂体瘤带来的风险;同时缩短了住院时间, 减少创伤, 提高手术质量。我院神经外科2013年1月—12月应用此种手术方式切除垂体瘤51例, 取得较好效果, 现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组51例, 男22例, 女29例;年龄23岁~64岁, 平均年龄 (47.24±12.9) 岁;病程3个月~8年。主要临床表现:视力下降、视野缺损12例, 闭经或月经失调、泌乳16例, 头痛头晕11例, 性欲下降14例, 肢端肥大或面容改变6例。51例患者中泌乳素 (PRL) 增高16例, 生长激素 (GH) 增高6例, 促肾上腺皮质激素腺瘤 (ACTH) 2例, 无功能腺瘤27例。
1.2 影像学检查
术前行头颅MRI及增强检查了解垂体瘤形状、大小;行鞍区和鼻窦冠状三维CT平扫+增强扫描检查了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度和分隔情况。按照垂体瘤的大小分为:微腺瘤15例 (直径<1.0 cm) , 大腺瘤30例 (直径1.0 cm~3.0 cm) , 巨大腺瘤6例 (直径>3.0 cm) 。
1.3 手术器械和设备
应用硬性HOPKINS 0°和30°神经内镜 (德国Storz公司, 型号分别为7230AA/7230BA) 和其可拆卸冲洗保护套管、配套的影像光源系统和相关手术器械。磨钻为Medtronic高速气钻和各种型号金刚砂钻头。
1.4 手术方法
1.4.1 术前根据肿瘤大小, 取腹部脂肪或大腿外侧肌筋膜备用。
1.4.2 麻醉成功后, 取仰卧位, 上半身抬高约20°, 后仰约15°, 右旋约10°。面部和口、鼻腔常规安多福消毒, 铺手术薄膜和无菌巾。口咽腔内填塞湿纱, 双鼻腔肾上腺素盐水棉片浸润、扩大双侧鼻孔。在脑室镜下寻找蝶窦开口, 在窦后切开鼻黏膜, 长约4 cm, 将骨性鼻中隔推向左侧, 分离右侧鼻黏膜, 暴露对侧蝶窦开口及蝶窦前壁。于蝶窦开下方磨开蝶窦腹侧的前壁进入蝶窦, 蝶窦黏膜形态正常, 去除蝶窦黏膜和蝶窦中隔, 根据CT和MRI定位, 蝶窦开窗约1.2 cm×1.2 cm。磨开鞍底, 形成骨窗约1.0 cm×1.0 cm, 电灼并十字切开硬膜, 术中内镜下全切除肿瘤, 将30°镜配合下伸入鞍内, 检查有无肿瘤残留及有无渗血。瘤腔彻底止血, 清点手术器械无误, 填入可吸收速即纱、自体脂肪和抗生素, 骨性鼻中隔重建鞍底。骨性鼻中隔复位, 双侧鼻腔填塞膨胀海绵, 术毕切除肿瘤送病理。
2 结果
2.1 手术结果
手术时间为30 min~180 min, 平均约81.4 min。术中失血量约20~400 m L, 平均约49.6 m L, 术中均未输血。术后72 h~48 h拔除鼻腔填塞物。肿瘤全切除38例 (74.5%) , 近全切除11例 (21.5%) , 部分切除2例 (3.9%) 。术后3 d复查:泌乳素恢复正常13例 (81.2%, 13/16) , 皮质醇恢复正常2例 (100%, 2/2) , 生长激素恢复正常5例 (83.3%, 5/6) 。
2.2 术后并发症
术后发生脑脊液漏3例 (5.8%) , 行腰大池引流, 避免过量活动约5 d~7 d, 出院时脑脊液鼻漏痊愈。发生暂时性尿崩症17例 (33.3%) , 给予口服醋酸去氨加压素片后尿崩缓解, 术后随访3个月, 尿崩均痊愈。发生颅内感染1例 (1.9%) , 患者为复发性垂体泌乳素型巨大腺瘤, 肿瘤侵犯海绵窦区, 术中出现脑脊液鼻漏, 予加强抗感染, 鞘内注射抗生素7 d后顺利痊愈出院。术后随访3个月~12个月, 平均6个月, 原有症状均有不同程度改善。
3 讨论
垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤, 约占颅内肿瘤的15%[1], 近年来, 其发病率呈上升趋势[2]。手术切除肿瘤是治疗垂体腺瘤的主要手段, 如何做到创伤小的同时提高患者全切率成了当今神经外科所追求的方向。手术中, 充分暴露术野是安全有效切除肿瘤的基本保证, 据大样本研究报道 (n=4 050) :显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术全切率91.0%[3]。本组病例全切率为96.1%。Cappabianca等[4]强调, 不使用牵开器与将内镜作为照明和观察设备, 是内镜经鼻蝶手术的重要特征。神经内镜下可清楚分辨鞍区重要的神经解剖, 如:视神经管、双侧颈内动脉隆起、海绵窦等。在内镜下观察鞍区和蝶窦结构, 一般都能清楚辨别重要的神经解剖标志。神经内镜可清晰观察病变组织及其周围结构, 本组患者通过双侧鼻孔入路, 增加了手术操作的灵活度和术者操作空间, 增加了神经内镜下的视野范围, 通过不同角度的内镜观察显微镜下看不到的视野死角, 显著提高了手术全切率。
内镜直视下操作切除肿瘤较显微镜下操作更安全。北京协和医院经鼻蝶手术892例, 死亡4例, 病死率为0.44%[5]。本组病例未出现死亡。对垂体微腺瘤, 应在内镜下辨别清楚肿瘤和正常组织, 尽可能减少对正常组织的创伤。对较大的垂体腺瘤, 更可显示出内镜的优势。通常可在切除部分肿瘤后, 将内镜伸入瘤腔, 直视下切除残余肿瘤, 并观察瘤腔的结构。特别是部分巨大腺瘤侵犯海绵窦, 以往为避免伤及重要的神经, 避免大出血, 该部位常被视为手术禁区, 术后肿瘤残留多位于海绵窦及其周围。现在内镜直视下, 结合Surgical止血纱布, 边切边止血, 能有效提高肿瘤的切除率, 减少大出血的发生。切除肿瘤应当首先切除最邻近鞍底的肿瘤, 按顺时针方向切除肿瘤, 最后处理海绵窦周围的肿瘤。这样有利于肿瘤的全切, 避免漏切、残留。本组患者中5例侵犯海绵窦区垂体瘤, 术中直视下, 利用刮圈对海绵窦区肿瘤进行刮除, 术中结合止血纱止血, 4例全切肿瘤, 1例大部分切除, 有效提高了海绵窦区垂体瘤全切率。部分肿瘤与颈内动脉关系密切, 甚至包绕着颈内动脉生长, 在手术过程中, 神经内镜直视下用刮圈围绕颈内动脉轻柔操作, 结合术前影像学资料, 必要时应用术中超声定位颈内动脉位置, 多数情况下能安全地将颈内动脉周围肿瘤切除干净, 而不会出现颈内动脉破裂等情况。
内镜下经双鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术以创伤小为特点, 同时术后严重并发症也明显减少。本组患者术前根据MRI及CT结果, 尽可能小地打开蝶窦前壁, 很大程度上减少了手术创伤。Moreland等[6]指出只切开一侧蝶窦前壁, 即能完全切除肿瘤。本组的临床实践发现, 选择切开一侧蝶窦前壁还是切开更大的范围, 取决于肿瘤的生长特点和影像学特点, 以鞍底完全暴露为要求, 这样有利于直视下切除肿瘤, 既有利于肿瘤全切术, 也有利于保护重要的结构减少术后并发症。Cappabianca等[7]在1997年—2001年7月间, 采用内镜经鼻蝶入路治疗146例垂体瘤, 与以前大宗经蝶显微手术治疗的病例组相比, 并发症明显减少。为尽量全切肿瘤, 暂时性尿崩有时候不可避免, 但均能顺利恢复。本组病例中, 暂时性尿崩症达17例 (33.3%) , 给予口服醋酸去氨加压素片后尿崩缓解, 术后随访3个月, 尿崩均痊愈。术后出现的并发症主要为脑脊液鼻漏3例 (5.8%) , 全部经腰大池引流, 卧床休息, 加强营养等治疗约5 d~7 d后, 患者均痊愈出院, 脑脊液鼻漏修补率为0。总体并发症的出现明显低于传统的手术方法。
总之, 神经内镜经双鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤是一种创伤小、安全和有效的治疗方法, 随着术者手术技巧的熟练和经验的提高、内镜配套器械的完善, 以及新止血材料的应用, 其临床应用必定会越来越广泛。
参考文献
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经蝶窦垂体瘤切除手术 篇8
1 术前护理
1.1 患者评估
术前1 d进行病房探视, 了解患者的临床症状, 生活习惯, 生活自理能力, 入院后的心理反应, 有无焦虑、恐惧, 情绪不稳不合作, 以及对疾病的认知程度, 家庭经济状况。针对每例患者的心理、生理特点, 制定护理计划, 做好充分的术前准备。
1.2 心理指导
经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术为一种新的手术方法, 患者的配合对手术效果产生重要的影响。因此, 应向患者做好耐心细致的心理指导, 以促进早日康复。其主要内容是: (1) 介绍手术方法。患者对新的手术方式存在不同程度的疑虑, 担心手术效果, 我们采用解释与术后患者现身说法相结合的方法, 让患者了解到神经外科目前的发展状况。采用经单鼻孔蝶窦入路手术, 手术入路路径短, 不需要分离中隔黏膜, 正常组织损伤小, 术后康复快, 手术简便、省时, 可减少费用, 而且术前不需要剃头发, 术后不留瘢痕, 从而增加其对手术的信心。 (2) 指导患者对手术的配合, 术前12 h禁食, 6 h禁水。当患者麻醉前口渴难以耐受, 要求饮水时, 应耐心向其解释, 麻醉前不能喝水, 否则可能导致窒息及吸入性肺炎, 必要时可用棉签蘸水湿润唇舌缓解症状。本组经上述心理指导, 均使患者消除了对手术的顾虑, 以积极、平稳的心态接受手术。
2 术后护理
2.1 苏醒期护理
严密观察患者生命体征。若患者舌根后坠则抬高患者下颌角或唤醒患者, 以保持其呼吸道通畅。苏醒期间患者易躁动, 言语表达不太清楚, 应注意仔细观察, 耐心倾听其不适, 妥善固定患者, 防止受伤。
2.2 输液的护理
根据患者的病情及手术失血量, 严格控制输血量和输液速度, 同时做好出入量详细记录。用刺激性药物时, 应严密观察, 防止药物外渗引起组织坏死和静脉炎的发生, 必要时行局部封闭或热敷。
2.3 尿崩症的护理
尿崩症是蝶鞍区肿瘤手术常见的并发症之一。应准确记录尿量及入水量, 及时监测尿糖、血糖及电解质, 以便及时发现尿崩症。尿崩症的处理措施是首先用弥柠6 U皮下注射, 然后根据监测结果作出处理。
2.4 高热的护理
发热增加脑的耗氧代谢, 应监测体温变化, 当患者体温升高大于38℃时, 采取冰敷或温水擦浴等措施降温。
2.5 肺部并发症的护理保持呼吸道通畅, 及时正确地吸痰, 吸痰时严格无菌操作, 动作要轻柔。
2.6 术后健康指导
患者清醒后6 h可给患者喂食米汤等流质饭食, 之后进食清淡、易消化食物。术后多有不适症状, 家属应多给予关怀、安慰, 有异常情况及时上医院就诊, 正常情况下, 术后3个月来专科门诊复查。
3 结果
7例患者中出现尿崩4例, 高热1例, 术后脑脊液鼻漏1例, 均经及时处理后控制, 7例全部治愈出院。术后1个月随诊, 生活自理至完全正常。
4 讨论
经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术这一新技术的开展, 开辟了垂体腺瘤治疗的新途径, 尽管经鼻蝶入路切除垂体腺瘤增加了手术的安全性, 但由于其手术进路深, 解剖复杂, 周围有重要的神经、血管, 可能出现并发症。要求护理人员不断更新知识, 熟悉此项技术的特点, 有针对性地做好术前指导和心理护理, 保证手术的顺利进行, 术后严密观察症状改善情况, 及时发现各种并发症, 采取有效的护理措施, 提高患者的生存质量。
4.1 颅内出血是颅脑手术最严重的并发症[2]。尽管本组病
例中无1例发生, 我们认为仍然要严密观察患者的生命体征及出血量, 及时补充其血容量, 以免导致不良预后或死亡。
4.2 尿崩症与高热等是肿瘤累及周边结构, 护理过程中
应注意: (1) 观察处理与再观察相结合, 及时发现尿崩症与高热, 及时报告医生, 遵医嘱处理的同时, 及时记录并对比观察效果; (2) 一般情况下不使用甘露醇, 以免诱发和加重尿崩。
4.3 护理支持是患者早日康复的基础。在心理指导过程
中, 针对患者关于手术的疑惑和担忧我们采取了心理干预措施, 消除了患者的顾虑, 从而保持良好的心态, 保证了手术疗效。
参考文献
[1]孙建新, 等.经单鼻孔窥镜下垂体瘤切除术[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8 (2) :83.