垂体生长激素腺瘤

垂体生长激素腺瘤（共7篇）

垂体生长激素腺瘤 篇1

生长抑素（somatostatin,SST）是人体内广泛分布的一种环状多肽类激素，其生物学效应广泛，天然SST在人体内半衰期较短。生长抑素类似物（somatostatin analogues,SSTa）是一类人工合成的8肽类化合物，具有类似生长抑素的生物学效应，常见的有司格列肽、奥曲肽、兰瑞肽等。生长抑素及其类似物已被证实可抑制多种神经内分泌肿瘤的增殖。索马杜林（Somatulin）是由法国Ipsen公司生产的一种SSTa长效制剂，其成分为醋酸兰瑞肽（lanreotide acetate），它可以有效抑制GH腺瘤患者血清生长激素水平异常升高，促进内分泌功能恢复正常，缩小肿瘤体积，于2007年被FDA批准用于治疗肢端肥大症。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析自2010年1月至2012年6月期间我院神经外科收治的23例生长激素型垂体腺瘤患者。研究的纳入标准如下：(1)具有GH腺瘤的临床表现，术前神经系统影像学证实蝶鞍区占位，实验室检查OGTTGH抑制试验显示血清GH水平>1ng/mL或随机血清GH水平>2.5ng/mL,IGF-1水平明显升高；(2)肿瘤直径>10mm；(3)术后病理检查结果证实为生长激素型垂体腺瘤。研究的排除标准为：(1)曾接受过手术或立体定向放射治疗的患者；(2)肿瘤巨大，占位效应明显，引起显著的神经功能障碍（如明显视力下降或视野缺损），需尽早行手术减压者；(3)异位GH腺瘤患者；(4)病历资料不完善者。符合标准的23例患者资料如下：男性14例，女性9例，年龄分布为19～57岁，平均年龄41.3岁。23例患者治疗前均有肢端肥大表现，16例有视力下降或视野缺损，有8例治疗前存在头痛症状，5例存在关节疼痛，16例有严重鼾症或OSAS,14例存在不同程度的心室肥厚。患者接受治疗的时间为6～24个月，平均15.2个月。所有患者都是首次诊断出GH腺瘤，并且既往没有应用生长抑素类似物的用药史。

1.2 治疗方法

治疗开始前所有患者行OGTT GH抑制试验，测定血清GH水平作为基线水平，同时测定血清IGF-1水平，全部病例行垂体MR检查测定肿瘤直径。治疗前所有患者行心脏多普勒超声观察有无心室肥厚，评价心脏功能；行肝胆B超排除胆道系统结石。治疗采用法国Ipsen公司生产的醋酸兰瑞肽缓释凝胶，商品名为索马杜林。关于剂量的选择，我们依照药物说明书并参考了Philippe Chanson等推荐的用法1[1]，每月注射一次，前4个月全部病例每人每次注射90mg,4个月后依照各个患者的血清GH水平和IGF-1水平，分别给予每次60mg、90mg或120mg注射量。治疗期间所有患者每月检查内分泌激素水平，记录血清GH水平和IGF-1水平的变化，每半年行垂体MR增强扫描，测量并记录肿瘤体积变化。治疗结束后再次行心脏B超观察心肌肥厚程度的改变，行肝胆B超观察有无胆道系统结石发生。治疗前有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者，治疗结束后行多导睡眠呼吸监测评价病情改善情况。患者药物治疗后6个月～2年不等接受手术治疗。

2 结果

2.1 症状的控制

本组患者治疗结束后，9(56.3%）例患者视力较治疗前好转，6(75.0%）例患者头痛减轻或消失，4(80.0%）例关节疼痛减轻，7(43.8%）例鼾症或OSAS病情好转，对于14例心室肌肥厚的患者，虽然没有观察到明显的病情逆转，但所有患者的病情都停止进展。

2.2 治疗前后血清GH水平与IGF-1水平的比较

所有接受治疗的患者都出现血清GH水平回降，其中13(56.5%）例患者的GH水平降至正常范围内（OGTT GH抑制试验<1ng/mL）。下图展示了全部患者治疗前后血清GH水平的变化（图1）。

所有接受治疗的患者都出现血清IGF-1水平回降。由于正常血清IGF-1水平受年龄等因素差异较大，因此研究结果并不采用IGF-1水平绝对值来比较，而是采用“实测值与该年龄段正常上限的比值”来衡量，正常情况下此比值不应高于1。比较结果如下图所示（图2）。

2.3 治疗前后肿瘤体积的比较

注:纵轴为血清GH水平,单位为ng/mL

注：纵轴为血清IGF-1水平实测值与对应年龄段正常上限值的比值

除个别患者肿瘤体积缩小不明显外，几乎所有患者肿瘤体积均明显缩小。共有15(65.2%）名患者肿瘤直径较治疗前缩小程度≥50%。具体结果见下图所示（图3）。

注:纵轴为肿瘤直径,单位为cm。

2.4 并发症发生率

有3例患者在治疗结束后发现存在轻度的胆泥淤积，但没有患者出现明显的胆道系统症状。没有观察到其他并发症发生。所有患者对药物治疗耐受良好，没有因不耐受导致治疗中断的现象。

3 讨论

3.1 促进内分泌水平恢复，减轻内分泌症状

如上所述，垂体腺瘤导致的症状主要是由于内分泌功能异常和瘤体占位效应所致。因此，接受药物治疗的患者内分泌水平能否恢复可以从一个方面来评价药物治疗有效与否。采用长效SSTa治疗GH腺瘤，可以使绝大多数病例异常升高的血清GH水平和IGF-1水平恢复正常，这一点已经得到许多研究的验证。兰瑞肽缓释凝胶作为一种专为治疗GH腺瘤而设计的新型SSTa，其降低血清GH水平和IGF-1水平具有起效迅速、作用持久的特点。根据Melmed等的报道[2]，一项为期52周、共108名受试者参与的多中心随机对照试验表明，在首次注射兰瑞肽之后的第四周，约63%的患者血清GH水平下降超过50%以上；接受4次注射之后，49%的患者血清GH水平≤2.5ng/mL,54%的患者IGF-1水平恢复正常。而Maiza等进行了一项长期研究[3]，给一组GH腺瘤患者长期应用SSTa（最长达18年之久），发现在用药后第1年，患者GH及IGF-1水平明显下降，并且在之后的10年间随着继续用药而持续下降，最终使患者平均GH水平达到1.6ng/mL,IGF-1水平接近正常值。我们在研究中发现，对GH腺瘤患者使用兰瑞肽缓释剂，可以有效促使大部分患者的激素指标恢复正常或接近正常的水平。

激素水平的恢复，往往预示着患者内分泌症状的减轻。早在1996年，意大利多中心兰瑞肽缓释剂研究组（Italian Multicenter Slow Release Lanreotide Study Group）的研究称，接受兰瑞肽治疗6个月的患者，其软组织肿胀、关节疼痛、多汗等症状明显减轻[4]。对于长期高GH水平引起的心肌肥厚，Lombardi等报道采用兰瑞肽治疗6个月后，GH腺瘤患者的左心室肥厚表现明显减轻，心脏功能得到改善[5]。内分泌症状的减轻尤其是心脏功能改善，不仅提高了患者的生活质量，也一定程度上减低了随后手术的风险。生长抑素类似物对于血糖水平调节的作用比较复杂。一方面SSTa降低异常升高的GH水平，有利于降低异常升高的血糖水平；另一方面SSTa抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，有可能导致糖耐量降低。总体来说，大部分研究认为长期使用长效SSTa带来的血糖代谢的改变都在正常范围内[6,7]。

3.2 促使肿瘤体积缩小

肿瘤的占位效应是垂体腺瘤患者产生症状的另一主要原因。肿瘤在鞍内生长引起鞍内压升高，导致头痛；向前生长压迫视交叉导致视力视野障碍；向后生长压迫脑干引起脑干症状；向上生长压迫下丘脑甚至突入三脑室导致脑积水。使用长效SSTa治疗GH腺瘤患者，最终可使相当比例的肿瘤体积明显缩小，这一点已被国内外多数研究证实。Giustina等曾进行Meta分析研究奥曲肽（Octreotide）治疗GH腺瘤使肿瘤体积缩小的情况[8]。他们发现采用长效奥曲肽（Octreotide LAR）治疗的患者，有66%观察到肿瘤体积缩小；在出现肿瘤体积缩小的患者中，平均缩小幅度超过50%。而Colao等的一项研究结果更为乐观[9]，他们使用兰瑞肽治疗17名GH腺瘤患者达5年，发现肿瘤体积缩小幅度为78.2%±14.5%。肿瘤体积缩小可以带来肿瘤压迫症状的减轻。Levy等研究了84名由于垂体腺瘤导致头痛的患者，他们发现使用SSTa治疗可以使64%的肢端肥大症相关性头痛得到减轻[10]。我们在此次研究中，观察到了大部分患者在开始治疗6个月之后，肿瘤体积即可表现出缩小趋势，治疗结束后半数以上的患者肿瘤体积缩小幅度超过50%，这与其他同类研究结果一致。关于视神经受压症状的改善，虽然有研究称单纯应用SSTa治疗GH腺瘤并不能改善患者视野缺损症状[4]，但肿瘤体积的缩小既可以阻止患者视力视野障碍继续恶化，同时也为随后手术减压提供了便利。

3.3 减少围手术期并发症

肢端肥大症患者由于其咽部软组织肥厚，因此OSAS的发病率远较正常人群为高[11,12]。而OSAS患者由于其术中插管困难，术后喉头水肿、软组织塌陷，致使术后肺部感染、通气障碍等并发症发病率升高也已被广泛证实[13]。虽然没有相关研究直接证实合并OSAS的GH腺瘤患者术前应用SSTa能够降低术后呼吸系统并发症发生率，但有报道称，应用SSTa确实可以改善部分患者的OSAS病情[7,14]，在本研究中我们也发现少数OSAS患者在治疗后病情得到改善。因此合理的推论是，术前应用SSTa可能对降低此类患者术后呼吸系统并发症发生率有益。由于条件限制，我们没有对此方面内容展开进一步详细研究。

3.4 药物副作用及其他药物选择

长期应用生长抑素类似物可能诱发胆石症。有研究称在治疗的最初两年无症状胆石症或胆泥淤积的发生率高达30%[7]，但罕有报道称观察到严重并发症发生导致治疗中断的现象。我们同样观察到了少数患者在治疗后出现胆泥淤积，但患者均无主观症状，对治疗的耐受良好。因此我们认为，长期使用兰瑞肽治疗GH腺瘤患者是安全可靠的。

在其他药物选择方面，有研究认为对于SSTa治疗反应不佳的GH腺瘤患者，可以改用生长激素受体拮抗剂（pegvisomant，培维索孟），或者联合应用SSTa与培维索孟。由于本研究中大部分患者治疗结果满意，并且培维索孟尚未在国内上市，因此我们没有进行此药与兰瑞肽的对比研究。

摘要：目的 研究生长激素型垂体腺瘤患者术前接受索马杜林治疗的效果。方法 回顾近两年来我院收治的23例生长激素型垂体腺瘤患者,在患者接受手术前依照药物说明书和文献推荐的方法给予索马杜林缓释凝胶皮下注射,接受治疗期间定期给予影像学和内分泌水平的检查,疗程结束后统计数据并分析。结果 接受治疗23例患者中,13(56.5%)例患者血清GH水平及IGF-1水平可降至正常,15(65.2%)例患者肿瘤直径较治疗前缩小程度≥50%,9(56.3%)例患者视力较治疗前好转,6(75.0%)例患者头痛减轻或消失,4(80.0%)例关节疼痛减轻,7(43.8%)例鼾症或OSAS病情好转。结论 对于合适的病例,术前给予一段时间的索马杜林治疗,可使肿瘤体积缩小,患者内分泌水平恢复正常,并有可能因此降低手术困难和风险,减少围手术期并发症发生率。

关键词：生长激素型垂体腺瘤,生长抑素类似物,兰瑞肽,生长激素受体拮抗剂

垂体生长激素腺瘤 篇2

1 材料和方法

1.1 临床资料

男38例,女 228例,共266例。年龄8～59岁,平均32.9岁。病程1～360个月,平均42.4个月。患者均有典型的库欣综合征的症状体征;本组手术均采用经蝶窦垂体腺瘤切除,并经病理证实为垂体ACTH腺瘤。

1.2 MRI检查方法

部分早期患者使用日立0.3T磁共振仪,后期多使用东芝1.5T磁共振仪。常规行SE冠状位和矢状位T1WI(日立TR 400ms,TE 20ms;东芝 TR 500ms,TE 15ms)扫描,层厚3mm;增强T1WI,对比剂使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)静脉推注;自2000年以后采用东芝1.5T磁共振仪对增强扫描不能明确腺瘤的库欣病行动态增强扫描,使用高压注射泵持续泵入Gd-DTPA,用量为0.1mmol/kg体重,于15s内泵入,共进行5次动态扫描,SE T1WI,TR180ms,TE 10ms,每次动态扫描时间为1min44s,间隔时间30s,动态扫描总时长为10min30s。

1.3 内分泌检查

所有患者入院后常规内分泌检查包括:血皮质醇(F)节律测定、ACTH、大剂量和小剂量地塞米松抑制试验(24小时尿游离皮质醇,UFC/24h。典型的库欣病患者血F水平升高,节律消失;地塞米松抑制试验,小剂量不能抑制,大剂量能抑制;ACTH水平升高。

2 结果

按照垂体腺瘤大小分类,本组微腺瘤(直径<1cm)179例(67.3%),冠状平扫腺垂体等T1信号164例,略长T1信号15例,增强扫描均为明确不增强的长T1低信号。大腺瘤(直径1～3cm)42例(15.8%),冠状平扫等T1信号35例、略长T1信号7例,增强扫描肿瘤均匀增强28例、长T1低信号10例、不均匀增强4例。巨大腺瘤(直径>3cm)4例(1.5%),平扫等T1信号2例,等、略长T1信号1例,略短T1信号1例,增强扫描T1均匀增强3例,周边增强、中心长T1长T2信号1例,术中证实为垂体卒中。MRI阴性41例(15.4%)。本组鞍区增强及动态增强MRI对垂体ACTH腺瘤的阳性发现率为84.6%(225/266),对微腺瘤为81.4%(179/220);对普通MRI平扫和增强未发现肿瘤的19例行蝶鞍区动态增强,明确长T1低信号14例;另20例普通增强和动态增强均表现为长T1低信号;动态增强组和普通增强微小腺瘤的发现率分别为87.2%(34/39)和51.3%(20/39,图1～3)。本组合并垂体卒中13例;微腺瘤合并卒中6例,呈等、长混杂T1,长T2信号;大腺瘤、巨大腺瘤合并卒中7例,等、长混杂T1,长T2信号5例,等、短混杂T1长T2 信号2例。本组MRI显示微腺瘤和未见异常患者的近期内分泌治愈率分别为90%和87.8%,无明显差别(P>0.05)。

3 讨论

对于有典型的高皮质醇血症患者,除了全面的内分泌检查以外,蝶鞍区薄层增强MRI扫描发现肿瘤有助于从影像学支持库欣病的诊断。目前磁共振分辨力不足以发现直径小于3mm的垂体腺瘤,而垂体ACTH腺瘤以微小腺瘤为主,部分病理证实垂体腺瘤的库欣病MRI未见异常。MRI诊断垂体微腺瘤有直接征象和间接征象。典型微腺瘤的直接征象表现为等T1或略长T1,增强后垂体腺内有明确的增强减低区域,仅垂体内不均匀增强减低不能确诊为微腺瘤;间接征象包括垂体上缘膨隆、垂体柄偏斜等,研究发现,正常人因垂体腺偏斜而使垂体柄偏移的比例占34%,因垂体柄入垂体点偏位而偏斜占12%。少数位于一侧的微腺瘤,可使本来偏斜的垂体柄移至正中,垂体形态上的这种特点和生理性变化,也给影像学定位定性带来了难度。仅有间接征象不能确定微腺瘤。垂体ACTH腺不能排除库欣病的诊断。虽然近年来影像学技术的不断进步,出现了高分辨力MRI,但对于肿瘤直径<5mm的垂体微腺瘤的发现率仅能达到50%～80%[4],本组垂体微腺瘤的发现率为81.4%。文献报道,MRI未能显示腺瘤的库欣病比例达36%～63%[5,6]。本组资料显示,病理证实腺瘤的库欣病中,MRI阴性、微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤的比例分别为15.4%、67.3%、15.8%和1.5% 。据Gao等[7] 报道,使用Gd-DTPA后MRI可将微腺瘤的发现率提高15%～20%。受磁共振技术条件的限制,普通平扫和增强MRI难以发现直径小于3mm的微小腺瘤,动态扫描有助于提高垂体微小腺瘤的发现率,其机理在于微腺瘤注射对比剂后增强慢于或弱于正常垂体,动态扫描早期,正常垂体组织的增强大于微腺瘤的增强,增大了腺瘤和正常垂体的对比,从而发现普通增强未能发现的微小腺瘤,随着垂体组织中对比剂的流出以及腺瘤逐渐被增强,后期这种对比就逐渐减弱。在扫描序列分辨力较差的情况下,如采用低场强的磁共振机,动态增强并不能提高诊断率而且会造成假阳性率的升高。Gao 等[7]报道的动态MRI 冠状位和矢状位结合的敏感度为88.9 %。本组研究表明动态增强和普通增强相比,能将微小腺瘤的发现率从51.3%提高到87.2%。与微腺瘤不增强的长T1低信号不同,库欣病大腺瘤或巨大腺瘤表现为平扫等T1为主,增强不均匀增强的信号,术前MRI多能明确诊断。

库欣病合并垂体卒中较少见,本组合并卒中的发生率为4.9%(13/266)。微腺瘤合并卒中以长T1长T2信号为主,增强扫描不增强,有时术前不易确诊,容易被认为微腺瘤信号,术中发现瘤腔内有陈旧性出血是确诊依据。大腺瘤或巨大腺瘤卒中符合垂体腺瘤卒中的一般规律,术前MRI能明确诊断[8]。

库欣病的微小腺瘤要与小的Rathke裂囊肿鉴别。不是所有的不增强低信号都是微腺瘤信号,垂体的中间叶因为纤维成份较多或合并小的拉克氏囊裂而表现为低信号。根据囊液成分的不同其MRI表现不同,典型的表现为长T1长T2信号,增强扫描囊肿不增强;如果囊液中蛋白成分较高或合并出血,平扫T1为不均匀混杂信号。

本研究与Salenave等[9]的研究均显示,MRI阴性和明确微腺瘤患者的手术治愈率无明显差别。对于内分泌检查和临床均符合垂体源性库欣综合征,MRI阴性且术中未发现明确肿瘤组织,可以行垂体前叶大部分切除,我院MRI阴性的库欣病经蝶手术治愈改善率可达86%[10]。

摘要：目的:探讨垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤的MRI特点。材料和方法:回顾性分析266例垂体ACTH腺瘤的MRI特点。患者均行蝶鞍区矢状位和冠状位T1WI薄层增强和平扫,39例同时行动态增强扫描。结果:MRI显示未见异常41例(15.4%),微腺瘤179例(67.3%),大腺瘤42例(15.8%),巨大腺瘤4例(1.5%);垂体卒中13例(4.19%)。MRI对垂体ACTH腺瘤的阳性发现率为84.6%(225/266);动态增强的阳性发现率为87.2%(34/39)。本组MRI未见异常和明确微腺瘤的术后内分泌治愈率分别为90.0%和87.8%,两者之间无明显差别(P>0.05)。结论:蝶鞍区冠状位增强扫描有助于垂体ACTH微腺瘤的术前定位,动态增强扫描能提高垂体微小腺瘤的术前检出率。

关键词：垂体促肾上腺皮质激素腺瘤,磁共振,动态增强扫描

参考文献

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[2]Vest-Courtalon C,Ravel A,Perez N,et al.Pituitary MRI and Cushing disease:reviewof14patients with surgical correlation.J Radiol,2000,81(7):781

[3]Buchfelder M,Nistor R,Fahlbusch R,et al.The accuracy of CT and MR evaluation of the sella turcica for detection of adrenocorticotropic hor-mone-secreting adenomas in Cushing disease.Am J Neuroradiol,1993,14(5):1183

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[5]Ludecke DK,Flitsch J,Knappe UJ,et al.Cushing’s disease:a surgical view.J Neurooncol,2001,54(2):151

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[7]Gao R,Isoda H,Tanaka T,et al.Dynamic gadolinium enhanced MR imaging of pituitary adenomas:usefulness of sequential sagittal and coro-nal plane images.Eur J Radiol,2001,39(3):139

[8]幸兵,李永宁,任祖渊,等.垂体卒中的MRI诊断与手术、病例对照研究(附52例分析).中国医学影像学杂志,2001,9(5):321

[9]Salenave S.Gatta B,Pecheur S,et al.Pituitary MRI findings do not in-fluence surgical outcome in adrenocorticotropin secreting microadenomas.J Clin Endocrinol Metab,2004,89(7):3371

垂体腺瘤患者的临床护理 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月~2015年1月收治的22例垂体腺瘤患者,其中男15例,女7例,年龄20~73岁,平均年龄42岁。22例患者中合并冠心病4例,合并高血压6例,合并肺心病2例。

1.2 手术治疗对11例患者采用经颅垂体腺瘤切除术,另11例经蝶窦垂体腺瘤切除术。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

术前做好心理护理,部分患者由于内分泌紊乱出现肥胖、皮肤粗糙造成形象丑陋,出现脾气暴躁、焦虑等心理障碍,护士应向患者耐心解释,使其增强信心,配合治疗。部分患者肿瘤压迫视神经及视交叉出现视力减退和视力缺损,应告知家属及患者要专人陪护,避免单独外出,以免发生意外。为提高患者对手术的耐受性和防止垂体功能低下,术前3 d口服泼尼松(强的松)5 mg,3次/d。术前常规检查,内分泌功能的检测,如生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、卵泡刺激素、黄体生成素等。视力及视野的检查。术前常规做心电图、X线片、CT、核磁共振成像(MRI),做抗生素皮试、备血等。术前1 d病情许可情况下行沐浴更衣或床上擦浴。术前禁食水6~8 h。开颅手术术晨剃光头,用1:1 000苯扎溴铵酊清洁皮肤,并戴上无菌手术帽。经蝶窦入路者,术前3 d用棉球塞鼻孔锻炼张口呼吸,以缓解术后不适,术前1 d剪鼻毛,并用0.25%氯霉素眼药水滴鼻,每2小时1次,2滴/次,以清洁鼻腔、预防术后感染。术晨取下义齿及各种首饰,术前30 min肌内注射术前用药并带上CT及MRI检查结果由专人推至手术室。

1.3.2 术后护理

术后神志清醒,血压平稳,头部抬高30°,有利于颅内静脉血回流,保持呼吸道通畅。术后24 h禁食水,氧气经口腔吸入,干渴者可用棉签蘸少量温水湿润口唇。术后第2天可逐渐进流质饮食,第3天进半流质,手术1周以后给予普食。经蝶窦手术后可出现眼部灼痛是由于消毒液刺激所致,滴0.25%氯霉素眼药水2滴/次,6次/d,可缓解症状。若感到喉咙口有异物,可能为鼻填塞物,切勿强行拔除,以免出血,可告知医务人员及时处理。经蝶窦手术后2~3 d取出鼻腔填塞海绵,可有少量鲜血渗出,让患者不要紧张,应及时告知护士或医生处理,经用药后可止血。术后平卧2~3 d,若患者鼻腔中有清亮液体流出。此时患者应绝对卧床,去枕平卧2~3周。保持鼻腔清洁,禁忌冲洗、滴药,尽量避免屏气、咳嗽、打喷嚏、擤鼻,并保持大便通畅,防止逆行感染,可采用足量抗生素,一般可自行愈合。保持口腔清洁,每次进食后用朵贝尔漱口液漱口。术后留置尿管观察尿量,及时发现尿崩。指导患者口服补液,选择含钾、钠的饮料,如橙子、香蕉、鲜榨果汁。

1.3.3 并发症脑脊液鼻漏的观察与护理

脑脊液鼻漏由于术中损伤鞍隔所致。脑脊液鼻漏常发生于术后第3天拔除鼻腔填塞纱布条后,鼻腔有清亮液体流出,或患者自觉有液体流入咽部,应取流出液送生化检查,糖定性阳性者,即为脑脊液。如出现脑脊液鼻漏,在护理上应注意以下几点:(1)应嘱患者卧床休息,取半卧位或头部抬高20~30°直到症状消失。(2)避免一切会使颅压升高的动作,禁止用鼻吸痰或者冲洗鼻腔、鼻饲等。每天观察脑脊液鼻漏的量及性状有无改变。(3)密切观察体温变化。(4)同时加强抗炎,给予大剂量抗生素以控制感染。(5)一般轻度的脑脊液鼻漏在1周内自愈,如有顽固性鼻漏则需手术修补。

1.3.4 出院指导

康复期饮食以清淡为主,鼓励患者多吃带皮的水果和各种蔬菜,保持大便通畅,1~2次/d,禁饮刺激性饮料、酒、浓茶等,戒烟。避免重体力劳动,避免情绪激动,以免颅内压增高影响伤口愈合。患者因手术抵抗力降低,为了预防交叉感染,出院后注意保暖,尽量避免去公共场所,预防感冒。经蝶窦手术后鼻塞症状可持续数月,可用呋喃西林麻黄碱液滴鼻数次,鼻腔干燥者可用消毒液状石蜡滴鼻[2]。3~6个月后门诊复查。

2 结果

经精心治疗及护理后22例患者均好转出院。

3 讨论

垂体瘤属颅内良性肿瘤,手术效果好,痊愈后可参加正常工作。加强营养,多食富含纤维素、高蛋白的食物,保持大便通畅增强体质,使病后机体早日康复。3个月内避免剧烈活动,保证每日睡眠8~9 h。对不能完全切除肿瘤者,术后可行放疗。放疗时间一般在术后1个月左右,放疗期间少去公共场所,定期测血象[3]。对尿量较多者,仍需继续观察尿量。如需继续服药者,遵医嘱用药。3个月后复查内分泌指标,每年复查1次颅脑CT。如有不适,随时复诊。对患者加强心理护理,患者有多年不育不孕,再加上外貌的改变,患者常有自卑、烦躁、压抑心理,应针对患者及家属不同的心理状态做好耐心的疏导工作,使患者及家属树立战胜疾病的信心积极配合治疗。

总之,垂体腺瘤患者手术后应严密观察患者的生命体征及有无并发症发生,给予患者对症护理,使患者可以早日康复出院。

参考文献

[1]曲国香,朱家祯,董亚杰.经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术围手术期护理.中国社区医师(医学专业),2008(22):181.

[2]叶凤云,邵培双,夏继平,等.垂体腺瘤切除术患者的护理体会.中国实用医药,2010,5(7):176-177.

垂体腺瘤质地及其相关因素分析 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院神经外科2012年1月-2014年1月未行内科治疗且病理诊断为垂体腺瘤的90例患者的临床资料, 包括患者术前核磁、术中肿瘤质地、详细手术记录、术后病理结果及随访患者术后是否出现复发情况;其中男37例, 女53例;年龄20~70周岁;年龄>60岁者9例;病理回报:泌乳素型24例, 生长激素型2例, 混合型36例, 非功能型28例;磁场强度为1.5T的MRI机:T1WI低或等信号66例, T1Wl高信号24例;T2WI低或等信号39例, T2WI高信号51例;核磁强化65例, 核磁未强化25例。术中肿瘤残留组34例, 完整切除组56例;大腺瘤 (直径≥1.0 cm) 65例, 微腺瘤 (直径<1.0 cm) 25例。

1.2 方法

依据垂体腺瘤质地程度判定标准分为质地软、质地中、质地硬。依据肿瘤在核磁信号不同分为高信号、低信号、强化、未强化。依据肿瘤病理结果回报分为功能型、非功能型。

1.3 垂体腺瘤质地判断标准

依据术中所见将肿瘤分组, 主要判断标准如下: (1) 质地软:瘤体为液状不成形, 切开鞍底后自行涌出, 使用吸引器较为容易吸除切且吸净; (2) 质地中:瘤体成形且不规则, 有小瘤体能自行涌出, 使用吸引器不能完全吸净, 刮匙可刮除, 其中少许肿瘤组织质韧; (3) 质地硬:瘤体使用吸引器及刮匙均不能将其刮除, 必须依靠双极电凝将其切除。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 垂体腺瘤质地与性别、肿瘤大小, 生长方式关系

结果表明, 垂体腺瘤质地与性别、肿瘤大小、生长方式均无明显相关 (P>0.05) , 见表1。

2.2 垂体腺瘤质地与核磁信号的关系

结果表明, 垂体腺瘤的质地与T2WI信号比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且T2WI高信号的垂体腺瘤质地软, T2WI低信号的垂体腺瘤质地韧, 见表2。

例

例

2.3 垂体腺瘤质地与垂体腺瘤类型及垂体腺瘤残留与否的关系

结果表明, 垂体腺瘤的质地与垂体腺瘤类型比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且功能性垂体腺瘤质地软, 非功能性腺瘤质地韧;同时垂体腺瘤硬度与腺瘤残留发生率比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 肿瘤的硬度越高, 发生残留的几率越大, 见表3。

例

3 讨论

由于多数垂体腺瘤质地柔软, 如无周围广泛侵袭, 切除部分瘤体后鞍膈可以自行塌陷, 故经蝶入路相对容易全切肿瘤。相反, 对于质地坚韧的垂体腺瘤来说, 经蝶手术难度则很大:一方面肿瘤极难全切, 另一方面易致肿瘤出血, 以及损伤周围组织, 其主要原因是术前无法很好地判断垂体腺瘤的质地, 因此, 垂体腺瘤质地成为了外科治疗中选择手术方式的重要条件[3]。本研究通过综合多种因素较准确地判断垂体腺瘤的质地, 评估术中术后出现的风险, 选择最佳的治疗手段, 以提高肿瘤的治愈率。

本研究显示, 垂体腺瘤质地与患者的性别、肿瘤大小、生长方式无明显相关, 但一些学者得出肿瘤的生长方式与之相关, 目前国内观点不一, 有待进一步研究分析。

通常情况下, 肿瘤质地越软其中水分含量越多, 肿瘤质地较硬则反之;而含水量不同也是瘤体之间磁共振成像信号差异的主要原因。尤其在核磁共振的T2WI上, 肿瘤含水量的不同在影像学上表现的更突出。目前大部分专家认为, MRI信号强度的差异与腺瘤含水量密切相关[4,5]。Hiyama、Chen等学者的研究结果显示, 在T2WI上呈相对高信号的肿瘤质地软[5], 本研究结果与之基本相似。核磁增强能改变组织和病变的弛豫时间差, 进而提高组织与病变的对比, 从本次研究结果来看核磁增强对肿瘤质地意义不大。

本研究结果显示, 无功能型腺瘤质地较韧, 而功能型腺瘤质地软。赵志宏等[6]学者也得出类似的研究结果, 目前大致认为其与腺瘤分泌激素有密切关系, 因激素分泌超过正常水, 表现出明显的临床症状, 容易被患者发现而及时就诊, 而非功能型症状不明显, 就诊时间晚, 长时间生长期肿瘤纤维化而质硬, 已有的研究成果可证实此种观点[7,8]。目前, 胶原含量的多少已成为垂体腺瘤纤维化的衡量标准。王辉等[9,10]学者的研究表明, 垂体腺瘤质地硬度与间质中Ⅰ型胶原蛋白的多少密切相关。

垂体瘤硬度经蝶窦切除垂体瘤, 质地较硬的术中无法清除干净而达不到手术的目的, 对于质地软的瘤体组织虽有四周侵袭的可能, 但也能够获得满意的切除。所以, 垂体腺瘤质地的判断直接影响到术中切瘤体组织的多少, 术前垂体腺瘤质地对手术方式、入路的选择及术后是否复发有重要意义。本研究结果显示, 垂体瘤质地越硬, 其手术切除的难度越大, 残留、复发的几率越大。

垂体腺瘤质地的判断到目前为止尚无统一、标准的方法, 这与不同学者收集的样本数、质量不等、采用的评估方法等因素不同有关, 随着科学技术的发展, 仍有待进一步探索。而对于其相关因素的研究, 目前较为一致认为的观点是:T2WI低信号、无功能性的垂体腺瘤相对较硬。

摘要：目的:研究垂体瘤质地相关性因素。方法:回顾性总结2012年1月-2014年1月笔者所在科室收治的90例垂体腺瘤患者的临床资料, 分析肿瘤质地与患者的性别、肿瘤大小和生长方式、MRI信号值、肿瘤类型及术后残留的关系。结果:入选的90例患者中, 肿瘤质地与T2WI信号、垂体腺瘤类型、腺瘤残留发生率均有相关性 (P<0.05或P<0.01) , 而与患者的性别、肿瘤大小和生长方式无相关性 (P>0.05) 。结论:肿瘤硬度与非功能腺瘤、术后残留发生率、T2WI低信号呈正相关;与T1WI信号及增强信号无相关性。

关键词：垂体瘤,肿瘤质地,核磁信号,肿瘤类型,肿瘤生长方式

参考文献

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垂体生长激素腺瘤 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例均为女性, 年龄25~48岁, 平均年龄36.5岁。

1.2 临床表现

闭经18例, 占60%;闭经泌乳6例, 占20%;单纯泌乳12例, 占40%;雌激素低下表现12例 (主要表现为乳房变小) , 占40%;不孕12例, 占40%。

1.3 MRI检查方法

采用德国西门子0.35 T永磁型磁共振扫描仪, 头颅线圈, 自旋回波 (SE) 序列成像, 常规行垂体扫描, 包括轴位T1WI、T2WI, 矢状位T2WI, 冠状位T1WI, 层厚3mm, 层间距1mm。其中30例全部做Gd-DTPA增强扫描, 剂量为0.1mmol/kg体重。

2 结果

MRI表现MRI检查可呈各种信号变化, 比较清楚显示微腺瘤的位置和大小, 典型18例在T1WI呈圆形低信号区 (图1) , T2WI呈高信号区 (图2) 。12例在冠状位显示垂体上缘膨隆, 垂体柄左右移位 (图3) 。增强扫描注射Gd-DTPA 3 min内扫描, 正常腺体部分较肿瘤强化显著, 肿瘤相对低信号 (图4) 。增强扫描对垂体微腺瘤的诊断非常有价值。垂体微腺瘤强化高峰出现时间较正常垂体腺瘤晚。这对疾病的检出和鞍区其它疾病的鉴别诊断有非常重要的意义。

3 讨论

3.1 垂体腺瘤起源于垂体前叶, 系脑外肿瘤, 依据肿瘤的大小, 将垂体腺瘤分为微腺瘤与大腺瘤。

直径<10 mm者称为微腺瘤。直径>10 mm者为大腺瘤。正常垂体的高度根据不同的人群有不同的标准, 儿童垂体高度略低, 哺乳期及孕产期妇女垂体高于10mm。MRI显示垂体微腺瘤比其他检查优越, 应作为首选;小的垂体微腺瘤需要行动态MRI增强扫描;鞍内小的囊肿可能与泌乳素细胞腺瘤表现类似, 所以, 没有高泌乳素的患者不能诊断为泌乳素细胞腺瘤;对于青春期经期女性和妊娠期间表现的垂体腺轻度增大和信号不均匀, 不能诊断垂体微腺瘤。还有对于年轻患者, 特别是20多岁的女性, 冠状位扫描腺垂体可以轻度向上方突起, 这是正常表现的一种, 千万不要轻易诊断为垂体微腺瘤。而35岁以上女性, 一般就较平直了。所以, 这时动态增强扫描可能是其唯一诊断依据。

3.2 垂体微腺瘤的诊断要点

典型的垂体微腺瘤在T1加权图呈低信号, T2加权图呈高或等信号, MRI冠状位图像不仅能清楚地显示垂体上缘的膨隆情况, 而且对垂体柄的左右移位也能清楚显示, 矢状位MRI图像还能判断垂体柄有无前后移位或弯曲缩短, 这些都是垂体微腺瘤诊断的重要间接征象[1]。MRI诊断垂体微腺瘤的要点是能否把微腺瘤与正常垂体间的信号强度的差别最大程度地显示出来。常规磁共振扫描多数微腺瘤表现为T1加权低信号, 少数为等信号, 合并出血可呈高信号, T2加权意义不大。有文献报道用常规扫描方法增强后垂体微腺瘤的检出并不十分令人满意。而将造影剂快速注入、用尽可能短的时间重复扫描的动态MRI是非常有用的。垂体的血供比较复杂。上下垂体动脉首先通过垂体漏斗部下降到达垂体前叶形成垂体门脉系统。正常垂体前叶通过垂体门脉系统, 由上下垂体动脉来间接供给其血液。垂体后叶的血液供应直接来源于颈内动脉的分支。因此, 动态增强时, 最早期是后叶及漏斗部强化, 垂体前叶由于是通过垂体门脉系统间接供血的, 所以在动态增强时比后叶强化慢。垂体周边部的强化更晚于上述部位。垂体微腺瘤的血供也有不同。一般认为是由垂体门脉系统供血, 大概由于肿瘤内的血流缓慢的缘故, 微腺瘤增强的高峰比正常垂体出现要慢, 表现为低信号, 而强化持续的时间则长于正常垂体组织。但也有少数垂体微腺瘤由颈内动脉直接供血, 所以在动态增强早期强化, 表现为高信号。因此, 在动态增强早期的MR影像对垂体微腺瘤的诊断是最有效的。为了更好地显示垂体微腺瘤, 造影时间一般要在2min以内, 这时病灶表现为低信号, 而后期 (55min后) 则高于正常垂体, 介于两者之间时则为等信号。因此, 在临床高度怀疑垂体微腺瘤, 而常规T1加权没有显示病灶时, 动态增强扫描早期对诊断是有所帮助的, 如果仍不能显示病灶, 则应做延迟扫描。

3.3 垂体微腺瘤的临床鉴别诊断

(1) 高泌乳血症:临床上停止哺乳后半年仍持续溢乳并有闭经7个月者, 或非妊娠却有泌乳及闭经者, 称为闭经———泌乳综合征。与垂体微腺瘤的闭经, 泌乳素表现相同, 只是垂体微腺瘤所致的闭经、泌乳征, 常伴有生殖器萎缩, 而前者无。 (2) 空泡蝶鞍综合征:由于先天性或后天性原因导致蝶鞍横隔不完整, 蛛网膜下腔侵入垂体窝, 压迫垂体, 造成骨质破坏, 引起促性腺激素分泌不足。患者除闭经外, 泌乳素可正常或稍高, 常伴有头痛。 (3) 垂体微腺瘤内出血, 在MRI检查时需要与鞍内Rathke’s囊肿区别, 两者在MRI的T1WI和T2WI均表现为高信号, 最可靠的区别办法是定期MRI复查, 如果在数月后仍然表现为高信号, 可认为是Rathke’s囊肿;鞍内蛛网膜囊肿和多数Rathke’s囊肿的信号可类似于泌乳素腺瘤, 常误认为垂体微腺瘤。观察病变的信号, 如果与脑脊液完全一样, 应考虑为囊肿。MRI可清楚显示腺瘤的垂体周围结构, 为临床治疗提供帮助, PRL的测定, 对选择药物治疗及早期发现潜在垂体肿瘤有指导意义。

参考文献

垂体生长激素腺瘤 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例中男17例, 女21例, 年龄24岁～65岁, 平均45.6岁, 以30岁～50岁年龄段发病率最高。

1.2 症状与体征

视力下降19例, 视野改变21例, 肢端肥大9例, 闭经、泌乳14例, 头痛22例, Cushing综合征4例。

1.3 内分泌检查

术前常规行各项内分泌检查, 术后5 d～10 d复查, 泌乳素 (PRL) >30 μg/L 18例, 生长激素 (GH) >5 μg/L 12例, 血皮质醇高伴节律紊乱2例, 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 为120 μg/mL 5例。另1例激素水平在正常范围。

1.4 影像学检查

均行头颅CT及磁共振成像 (MRI) 检查, CT检查采用冠状薄层扫描, 可显示蝶窦气化程度、确定鼻中隔情况及蝶窦分隔状态;MRI检查可清晰地显示肿瘤大小、形态及向鞍上、鞍旁伸展情况。

1.5 术前准备

所有患者均在术前3 d行氯霉素眼液滴双鼻腔、朵贝尔氏液漱口 (5～6) 次/日;口服泼尼松片10 mg , 3次/日。术前1 d 剪除鼻毛并清洁鼻腔。

1.6 手术器械

加长蝶窦专用咬骨器、显微镜、加长小口径吸引器、Cottle 鼻窥器、枪状显微剥离子、长绝缘双极电凝镊、垂体瘤钳、刮匙等。

1.7 手术方法

采取在全麻气管插管下施行手术。患者取仰卧位, 头略后仰15°, 面部转向术者30°, 鼻腔内碘伏严格消毒。显微镜下寻找蝶窦开口, 以此为标志, 切开蝶窦前壁黏膜, 将鼻中隔和蝶前壁交界处骨性隆起结构蝶嵴作为手术中线, 用咬骨钳向下、外、内扩大蝶窦开口, 咬除蝶窦前壁, 向下至蝶窦底, 向外至蝶筛隐窝, 向内咬除蝶骨嘴、蝶窦中隔及部分梨状骨。调整 Hardy 氏扩张器, 严格以犁状骨为中线, 同时参照蝶窦开口位置, 骨凿后打开蝶窦前壁, 骨窗外、上界均不超过蝶窦开口。进入蝶窦后, 根据术前MRI 检查所示蝶窦及蝶窦内纵隔、横膈与鞍底的关系, 选择鞍底骨窗位置, 严格沿中线磨开鞍底, 骨窗直径10 mm, 穿刺抽吸无误后, “十”字切开硬脑膜, 用刮拭、瘤钳切除肿瘤。肿瘤切除后严密止血, 瘤腔内可用止血纱、明胶海绵填塞, 去除扩张器。对于鼻小柱切开者, 可用无创缝合线缝合, 黏膜不必缝合。填塞鼻腔油纱条时, 应先填塞对侧再填塞同侧, 使鼻中隔完全复位。对于巨大腺瘤, 手术全切除较困难, 采用分次手术切除肿瘤, 并建议患者术后行立体定向伽玛刀治疗。

1.8 术后处理

术后鼻腔内填塞油纱条, 3 d后拔除。应用大剂量抗生素, 防止创口感染及颅内感染; 适当补充激素, 防止垂体功能低下; 统计24 h 出入量, 及时纠正电解质紊乱及预防尿崩症。

2 结 果

术后所有标本均行光镜和免疫组织化学染色检查, 诊断为垂体腺瘤。术后1周, 22例头痛患者中17例症状消失, 3例不同程度减轻, 2例无明显变化; 15 例泌乳瘤患者激素水平恢复正常, 4例性功能下降改善; 肢端肥大9例中7例术后感手足松弛, 2例变化不明显; ACTH患者3个月后皮肤色泽及面部痤疮均改善; 停经患者有6例术后3月至1年恢复正常月经; 尿崩症和垂体功能低下患者, 术后替代疗法, 临床症状均改善。

3 讨 论

3.1 手术适应证

目前经蝶手术已成为大多数垂体肿瘤的首选治疗方法, 而显微镜或内镜下经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术是该领域的发展方向[2,3,4]。向鞍上扩展的垂体腺瘤能否经蝶窦手术切除, 取决于鞍上部分肿瘤能否在术中有效塌陷。因此, 术前病例的选择比较重要。经蝶窦手术切除垂体腺瘤较好的适应证是:蝶窦发育良好;鞍内型垂体瘤;垂体微腺瘤;垂体腺瘤侵入蝶窦者; 垂体腺瘤向鞍上扩展, 但不呈哑铃形, 且未向鞍旁侵袭, 影像学检查提示肿瘤质地松软。手术禁忌证为:垂体腺瘤向鞍旁扩展, 呈哑铃形, 影像学检查提示肿瘤质地坚硬者;瘤体大部分在鞍上, 呈倒立葫芦形;蝶窦发育不良;副鼻窦及鼻腔有炎症。本组38例患者, 经该术式均取得良好效果。

3.2 手术技巧

凿开蝶窦前壁时应先紧靠蝶嵴开小窗, 然后逐步扩大, 防止损伤两侧海绵窦;蝶窦内骨窗上界最好不要超越双侧蝶窦开口连线;鼻中隔后缘上部可作为确定垂体窝中部的解剖学标志[5];术中鞍底轮廓一般容易看出, 但个别蝶窦中隔偏曲或鞍底扁平者要反复核对影像片;鞍底切口要充分, 一般达到直径1.5 cm以上, 肿瘤刮除顺序是先中央, 再后部及双侧, 最后到前部, 可避免鞍隔或鞍上池蛛网膜过早塌陷, 妨碍肿瘤全切除; 海绵间窦出血可用明胶海绵或止血纱布压迫止血; 肿瘤基本吸除完时, 要注意防止吸破下陷的蛛网膜而致脑脊液漏。

3.3 手术优点

①创伤小, 安全, 经蝶窦手术在显微镜直视下切除肿瘤, 可妥善保护肿瘤后上方受压的垂体柄, 术中经鼻孔直达蝶窦, 手术路径短, 术中只需钝性分离部分黏膜及打开蝶窦即可切除肿瘤, 避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤, 而且不易伤及丘脑下部, 减少了尿崩及精神症状等并发症, 而经颅入路手术损伤下丘脑后难以恢复[6];提高肿瘤全切除率[7];手术时间短, 减少了手术及麻醉对患者的创伤打击; 住院时间短, 费用少。手术缺点: 由于手术空间相对狭小, 需使用专用手术器械; 当肿瘤太大且瘤体质地坚韧时, 完整切除较困难;与经颅入路手术相比, 术后易出现脑脊液鼻漏。

3.4 并发症及其处理

尿崩症及电解质紊乱, 术后尿量每小时超过200 mL, 持续5 h～6 h后, 即可确定为尿崩症, 应即刻予双克或去氨加压素 (弥凝) 等药物治疗, 避免术后脑脊液漏, 关键在于术中避免撕裂鞍膈及蛛网膜, 处理好肿瘤与鞍膈的关系[8]。破裂后要严密修补, 术后一旦发生脑脊液鼻漏, 可嘱患者平卧休息, 禁止鼻孔填塞及擤鼻, 防止脑脊液逆流引起颅内感染, 一般大多数患者可自愈。视力恶化部分患者术后出现视力进行性下降, 多为术区出血、不适当的填塞物压迫视神经所致。此外, 颅内压增高, 视神经血管痉挛和空蝶鞍也是导致视力下降的原因。术中直接损伤视神经造成的视力下降, 一般不呈进行性发展。出现这种情况应及时行影像学检查, 必要时二次手术, 效果多较理想[9,10]。

显微镜下经单鼻孔垂体瘤切除手术是一种安全有效的方法, 由于操作空间狭小, 要求术者有丰富的显微外科手术经验, 能正确掌握手术适应证及禁忌证, 术前完善各种检查, 特别是对手术入路的评价, 是其成功的前提;熟悉鼻腔、蝶窦、鞍区解剖结构是手术成功的关键。 从而保证手术效果, 减少并发症的发生。

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垂体生长激素腺瘤 篇7

关键词：蝶窦,垂体腺瘤

随着手术技术的发展, 单鼻孔经蝶窦入路越来越多地适用于垂体腺瘤的治疗。结合我科2008年1月至2011年6月行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤的20例患者, 对其进行临床分析, 报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤, 术后均经病理证实。其中男6例, 女14例, 年龄35～62岁, 平均42岁。病程0.5～4年。临床表现:头痛17例, 视力减退伴视野缺损14例, 闭经、泌乳12例, 肢端肥大4例。

1.2 影像学检查

所有患者均行垂体冠状CT扫描、MRI增强扫描检查, 微腺瘤 (<10 mm ) 6例, 大腺瘤 (10～30 mm ) 14例, 大腺瘤中2例肿瘤侵入单侧海绵窦。

1.3 内分泌检查

常规于术前行垂体激素、皮质醇激素及甲状腺功能学检查。术后72 h内复查激素水平。其中催乳素 (PRL) 升高12例, 生长激素 (GH) 升高4例。

1.4 手术方法

全部病例在全身麻醉插管下行单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者仰卧位, 头后仰15°～30°, 碘伏纱条鼻道消毒, 于一侧鼻孔骨性鼻中隔前方切开鼻黏膜, 沿鼻中隔分离两侧黏膜, 解剖显露蝶窦开口, 打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜确定鞍底, 于鞍底中部打开鞍底 (骨窗直径约在1.0～1.2 cm, 电凝鞍底硬膜后, “十”字形剪开 ) , 探查肿瘤, 刮圈及吸引器反复刮除肿瘤注意对垂体、垂体柄及鞍隔蛛网膜的保护。确定基本全部切除肿瘤后, 电凝或明胶海绵压迫止血, 瘤腔内填塞明胶海绵, 用人工可吸收硬膜修补硬膜切口, 再用明胶海绵涂以生物胶修补鞍底, 两侧鼻腔填塞凡士林纱条, 术后6～72 h内拔除。

2结果

术中肿瘤全部切除13例, 大部切除7例, 术后病理学分类:PRL腺瘤10例, GH腺瘤4例, PRL和GH混合性腺瘤2例, 无功能腺瘤4例。术后1个月内头痛缓解者15例;视力改善14例。术后6例PRL恢复正常。4例PRL有不同程度下降, 4例GH腺瘤术后肢端肥大症状均有改善, 1例GH检测正常, 术后短暂性尿崩症4例, 使用垂体后叶素或弥凝片20 mg/d, 1～2周停止。

3讨论

经蝶垂体瘤切除术中, 单鼻孔经蝶窦入路已成为治疗的发展趋势和标准手术, 因时间短、创伤小、并发症少为广大神经外科大夫所推崇[1,2]。

该入路手术路径短, 鼻腔内伤口小, 术毕无需缝合, 减少了感染机会;它不必剥离梨状孔下缘和切除前鼻嵴, 避免了上牙槽神经损伤所致的上唇部麻木, 术后不出现鼻中隔穿孔;同时鼻中隔的主体不切除, 术后无鼻外形的改变;术中出血少, 不需要输血。显微镜下手术由显微镜提供术野的照明, 放大和一定景深范围的立体观, 术区三维深度感强, 由鼻道扩张器提供的“开放通道”加之熟悉的显微镜使术者工作舒适, 符合常规手术习惯, 在处理一些出血较多情况时较方便。

为确保手术的安全性, 应重点强调以下几点:①术前常规行冠状CT扫描, 明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔, 结合临床综合判断, 设计治疗方案, 严格把握手术适应证;②正确寻找蝶窦开口, 正常情况下蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐窝内, 顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻找, 如未能找到蝶窦开口, 应确定鼻扩位置是否正确, 可以通过收缩黏膜、部分切除中鼻甲后部以扩大视野;③鞍底位置的确定, 防止损伤邻近结构, 海绵间窦出血可电凝或压迫止血后继续手术;④肿瘤刮除应轻柔, 注意侧方生长肿瘤;⑤应注意颅底重建, 多层重建, 硬膜修补尤为重要, 术后出现脑脊液漏可尽早行腰大池引流。提高肿瘤切除程度需要注意:①鞍底骨质和硬膜切除的范围应足够大, 外侧达海绵窦内侧壁, 前到鞍结节, 后方到上斜坡; ②肿瘤切除顺序:从下方开始, 沿两侧下角、侧方、两侧上角、鞍隔前隐窝, 最后切除肿瘤中央部分;③肿瘤切除后使用弯头吸引器伸入鞍内用温盐水冲洗术腔, 可进一步切除附壁肿瘤;④防止鞍隔过早进入鞍内, 尤其在合并卒中的患者, 一旦过早降入鞍内, 可使用棉片将鞍隔顶起, 再进一步切除肿瘤。

根据本组病例的初步治疗经验, 作者认为:显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除手术是目前利用微创技术治疗垂体瘤的理想手段。

参考文献

[1]张宏伟, 于春江, 闫长祥, 等.垂体微腺瘤的诊断和治疗 (附56例报告) .中华神经外科杂志, 2006, 22:340-342.