常规腹腔镜胆囊切除术

常规腹腔镜胆囊切除术（共12篇）

常规腹腔镜胆囊切除术 篇1

摘要：目的:探讨Hem-o-lok夹在腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中处理胆囊管及胆囊动脉的方法及优势。方法:选择2012年6月-2013年12月本科收治的256例择期LC患者作为研究对象, 采用随机数字表法将其分成HLC组和TLC组, HLC组术中使用Hem-o-lok塑料结扎夹处理胆囊管、胆囊动脉, TLC组术中使用钛夹处理。比较两组的手术时间、术后引流量、住院时间、住院费用、术后异物不适感和对影像学检查的影响。结果:256例患者均手术成功, 无中转开腹, 无医源性损伤。两组住院时间及住院费用比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;HLC组手术时间和术后引流量少于TLC组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.01) ;HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.01) 。结论:LC中运用Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉, 操作简单, 能缩短手术时间, 效果显著优于钛夹, 可作为常规处理手段, 有临床推广价值。

关键词：Hem-o-lok夹,腹腔镜胆囊切除术,胆囊管,胆囊动脉,胆囊三角

腹腔镜胆囊切除术 (Laparoscope cholecystectomy, LC) 因创伤小, 恢复快, 较开腹胆囊切除术 (Open cholecystectomy, OC) 优越, 已被广大外科医生和患者所接受, 成为治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等胆囊良性疾病经典术式, 被誉为“金标准”[1]。而腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键所在是胆囊三角 (Calot三角) 的解剖, 即可靠的结扎胆囊动脉和胆囊管[2]。对其常见的处理方法有钛夹结扎法、生物夹结扎法、腹腔内打结法。近年, 美国WECK公司生产出新型管道结扎材料即Hem-o-lok夹, 它是一种不可吸收的多聚复合物, 具有扣锁功能, 可安全有效的控制血管[3]。2012 年6 月-2013 年12 月本科对256 例择期LC患者选择使用Hem-o-lok塑料结扎夹和钛夹处理胆囊管、胆囊动脉, 并对其效果进行对比分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012 年6 月-2013 年12 月本科收治的256 例择期LC患者作为研究对象, 采用随机数字表法将其分成Hem-o-lok塑料结扎夹组 (HLC组) 和钛夹组 (TLC组) 。HLC组196 例, 其中男55 例, 女141 例, 平均年龄 (56.5±13.5) 岁, 平均体重 (65.1±7.5) kg, 胆囊结石120 例, 胆囊息肉76 例。TLC组160 例, 其中男45 例, 女115 例, 平均年龄 (57.9±12.2) 岁, 平均体重 (64.9±7.4) kg, 胆囊结石101 例, 胆囊息肉59 例。两组性别、年龄、体重等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 结扎工具和材料 (1) Hem-o-lok大号持夹钳 (杆径10 mm, 美国威克公司生产) , 采用大号塑料结扎夹, 结扎血管、组织束的范围为5~15 mm。 (2) 大号钛夹钳 (杆径10 mm, 美国史赛克公司生产) , 采用中/ 大钛夹 (美国强生公司生产) 。

1.2.2 手术方法256 例患者均为择期LC, 由同一医生手术操作。所有患者均采用全麻, 患者头低脚高, 左倾30°体位, 常规三孔穿刺法, 即脐上缘1 cm穿刺孔 (进镜口) 、剑突下1 cm穿刺孔、右上腹0.5 cm穿刺孔, 气腹压力不超过13 mm Hg。进境探查腹腔粘连情况, 特别是胆囊三角的粘连情况, 用无损伤抓钳提起胆囊颈部或Hartmann囊, 向右上方牵引, 最好牵引胆囊管与胆总管垂直, 充分显露胆囊三角, 遵循“象鼻”结构原则[4], 用电钩把胆囊管上的浆膜切开, 并钩开胆囊三角前、后浆膜, 钝性分离胆囊管及胆囊动脉, 解剖胆囊三角, 游离胆囊管, 准确判断胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构 (如果胆囊三角粘连严重, 无法明晰胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构, 及时中转开腹是明智选择) 。随后, 关于胆囊管及胆囊动脉的处理, HLC组使用Hem-o-lok塑料结扎夹, TLC组使用钛夹。HLC组:用大号持夹钳将Hemo-lok结扎夹由剑突下穿刺孔置入腹腔, 在距离胆总管1 cm左右, 将胆囊管和胆囊动脉一并钳夹扣合 (如胆囊动脉与胆囊管距离较远, 或有变异时, 可分别置Hem-o-lok夹结扎) , 远端胆囊管再上钛夹一枚, 于两夹之间剪断胆囊管。胆囊动脉远端直接用电钩切断, 不必再上钛夹。最后用电钩顺行剥离, 切除胆囊 (电钩剥离胆囊时, 注意剥离层面, 宁浅勿深) , 用电凝棒灼烧胆囊床止血。体内保留Hemo-lok夹1~2 枚。TLC组:用分离钳仔细解剖胆囊三角, “裸化”胆囊管和胆囊动脉, 距离胆总管1 cm左右, 施钛夹2 枚, 夹闭胆囊管近端, 其远端再施钛夹l枚, 紧靠该远端钛夹剪断胆囊管。之后, 处理胆囊动脉, 在胆囊动脉近端施钛夹2 枚, 其远端直接用电钩切断, 不必再上钛夹。最后沿着胆囊壁小心剥离, 将胆囊完整切除。体内保留钛夹数量4~5 枚。术毕, 检查胆囊窝处有无出血、漏胆, 并酌情予以处理。于胆囊窝常规留置腹腔引流管1 根, 以便于观察腹腔引流量。

1.2.3 术后处理手术结束, 即拔除胃管、尿管, 12~24 h开始低脂少量流质饮食, 逐步减少补液, 并适度下床活动, 根据腹腔引流量, 一般2~3 d拔除腹腔引流管, 3~5 d出院。

1.3 观察指标观察两组的手术时间、住院时间、住院费用、术后引流量、术后异物不适感 (随访1年, 以术后患者自觉有无上腹部不适感为判断指标) 及影响影像学检查方面的差别 (随访1年, 以术后是否影响CT、MRI等检查的诊断准确性为判断指标) 。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计学处理, 计量资料以表示, 比较采用t检验, 以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

256 例患者均手术成功, 无中转开腹, 无医源性损伤。随访3~12 个月, 未发现术后胆瘘、出血和胆道损伤及其他并发症, 无死亡病例。两组住院时间级住院费用比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;HLC组手术时间和术后引流量少于TLC组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.01) ;HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

3 讨论

随着生物- 心理- 社会新的医学模式的转变, 21 世纪外科界提出了“整体治疗”概念, 即病人治疗后获得“心理”和“生理”最大限度的康复, 在不影响疗效的前提下, 尽可能减少病人近期和远期因手术带来的痛苦[5]。腹腔镜技术的应用, 改变了传统的观念, 成为所有外科医生不断追求的目标。它以创伤小、患者痛苦少、恢复快为特点, 为广大患者所接收, 并在不断开拓新的领域[6]。腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键所在是胆囊三角的解剖, 即可靠的结扎胆囊动脉和胆囊管。由此, 先后出现了钛夹结扎法、生物夹结扎法、免钛夹腹腔内打结法等, 本研究对Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉是否能作为常规处理手段进行探讨。

3.1 钛夹处理胆囊动脉及胆囊管的缺点金属钛夹因其操作简便、价格便宜, 一度成为腹腔镜胆囊切除术中结扎胆囊动脉、胆囊管应用最广泛最受欢迎的材料。然而金属钛夹自身也存在一定缺陷, 具有不可忽视的缺点, 如产生伪影影响CT、MRI等检查[7];钢性结构, 结扎范围窄;无触觉关闭装置;结扎钉在持夹钳中回缩, 致所夹组织残留;材质较硬, 且夹子本身的“v”型结构设计, 使得钛夹不易钳紧组织, 甚至发生脱落, 如过度夹闭可引起组织切割。尤其对一些正处于炎症水肿期的胆囊管, 术后甚至可能因夹子松脱、移动切割胆囊管, 而出现胆瘘、出血等并发症[8]。甚至有可能因全部脱落并游走入胆总管引起梗阻性黄疸[9]。

3.2 Hem-o-lok夹处理胆囊动脉及胆囊管的优点Hem-o-lok夹1999 面世, 由美国威克公司设计生产, 通过美国FDA用于临床, 曾获美国2000 年度“医学设计优秀奖”最高荣誉设计金奖[10]。用于外科手术中体内血管和组织的结扎和吻合。Hem-o-lok结扎夹为不可吸收的多聚合物材料, 优点表现在: (1) 无组织反应性, 可透X线, CT检查无散射、伪影, 热传导低; (2) 具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计, 具备结扎范围广, 结扎后无任何方向滑动, 夹闭力度均匀, 无组织切割等优点; (3) 它还有弹性合扣的设计, 使结扎夹的关闭与开放有相应的伸缩空间, 不会因所夹组织水肿的消退, 而导致松动或脱落。故具有实用性、可靠性, 这些都是钛夹所不具有的[11]。

3.3 手术操作体会解剖胆囊三角时, 准确判断胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构。当胆囊三角粘连严重或胆囊严重萎缩时, 采用胆囊管逆行分离方法, 即于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹和胆囊管交界处进行分离, 再于前三角对应点进行分离, 将组织逐步分薄、对穿, 两边汇合[12]。采用具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计大号Hem-o-lok夹结扎, 断胆囊管时, 必须用剪刀剪断, 注意不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。

本研究提示, HLC组手术时间短于TLC组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 原因可能在于:一方面, 应用Hem-o-lok结扎夹可一并结扎胆囊管、胆囊动脉及其周围组织, 缩短了TLC组施夹前必须先“裸化”胆囊管及胆囊动脉的时间[13];另一方面, TLC组160 例中32 例 (占30%) 因胆囊管粗大, 必须先行“阶梯钛夹法”结扎胆囊管, 而HLC组196 例中无一例行“阶梯钛夹法”结扎胆囊管, 减少了手术操作步骤, 缩短了手术操作时间[14,15]。HLC组手术后引流量少于TLC组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 可能是由于HLC组解剖分离操作少, 对周围组织骚扰破坏较少所致。而TLC组施夹前必须先“裸化”胆囊管及胆囊动脉分离操作多, 对周围组织骚扰破坏大, 有时也会因钛夹自身存在一定缺陷, 如夹子本身的“v”型结构设计, 使得该钛夹不易钳紧组织, 特别是当遇见胆囊管较粗, 钛夹夹闭不严, 或因钛夹松动, 导致少量胆瘘, 致使引流量较多。Hem-o-lok夹从设计原理上基本克服了钛夹的全部缺点。另外, Hem-o-lok结扎夹120 余元/ 枚 (约相当于5 枚钛夹) , 但每例手术一般仅需1~2 枚。本研究也证实使用Hem-o-lok夹, 并没有增加患者的经济负担。即使遇上胆囊动脉变异、术中出血等特殊情况, 多用Hem-o-lok夹1~2 枚, 从患者风险与获益性价比而论, 也会优先选择Hem-o-lok夹。同时, 在术后1 年时间的随访中, HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.01) , TCL组因容易产生伪影而影响CT、MRI等检查的诊断准确性, 甚至因磁场效应, 不能行磁共振检查, 这就将以后如胆总管结石复发时, MRCP这个十分有价值的检查方法给否定了, 延误诊断, 给患者的治疗带来严重后果。TCL组有些患者术后出现明显的腹痛腹胀等不适感, 而行相关检查又没有诊断出器质性病变。HLC组类似现象较轻, 基本没有。这进一步证实使用Hemo-lok夹优于使用钛夹。

综上所述, 在腹腔镜胆囊切除术中应用Hemo-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉, 可简化手术操作, 缩短手术时间, 降低LC手术风险发生率, 可作为常规处理手段, 有临床推广价值。

常规腹腔镜胆囊切除术 篇2

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystomy，LC）为各种良性胆囊病变需要行胆囊切除的首选术式，作为肝胆科护士除了熟悉LC的适应证和禁忌证以及术前护理外，重点还有LC术后的护理。具体措施表现在以下几点可供参考：

1.建立有效的应对措施

病人在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和躁动。头晕。不配合护理等表现，要及时告诉本人和家属原因（因全麻后的反应及氧气管。腹腔引流管。心电监护仪的袖带。夹子和电极片等对身体的刺激）。以稳定病人的情绪，取得配合。

2.恶心 呕吐的护理

术后病人应随时保持口腔清洁，防止呕吐物误入气管，应观察呕吐物的性质和量，分析呕吐发生的原因（是麻醉药物刺激呕吐中枢引起的呕吐有关，还是与剥离。切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠道功能有关）。根据不同的情况进行及时的处理。

3.保持呼吸道通畅

术后病人回病房后应去枕平卧8小时，头偏向一侧，2小时内病人不能睡觉，指导其家属翻身叩背，即使清除口腔分泌物，防止误吸。

4.肩背部酸痛

病人在改变体位或者平卧时酸痛加重，要向其做好解释工作，帮助更换舒适体位，按摩酸痛部位，告诉其1－3天后症状会消失。

5.血压升高的护理

术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的病人术后应继续抗高血压治疗。以防血压持续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血。

6.高碳酸血症和酸中毒的预防及护理

术后病人应持续低流量吸氧，以监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在96％以上，如值偏底，应检查病人皮肤温度是否过底。吸氧装置是否通畅。如因术中采用CO2气腹导致PaCO2过高引起昏迷，病人呼吸浅慢，心率增快等应静脉输入5％NaHCO3，纠正电解质平衡失调，增加氧分压，行高压氧疗法，以防严重后果产生。

7.并发症的观察与护理

（1）腹腔内出血

术后8小时内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度。出血量大于600ml时立即报告医师并协助处理。（2）胆瘘 术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛。腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出。

8.心理护理

鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心。

9.健康宣教

常规腹腔镜胆囊切除术 篇3

【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术（LC）；安全性；疗效

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0305-01

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成为外科临床治疗胆囊炎、胆囊结石的常用手术，具有创伤小、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、下床活动早、恢复快、体表美观等特点，是目前治疗胆囊良性病变的主要手术方式[1] 。适应征也逐步从慢性胆囊炎扩大到急性胆囊炎。2009年1月～2013年6月对我院收治的88例急性胆囊炎患者行LC术，取得了较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组88例，男40例，女48例。年龄22～77岁，均符合急性结石性胆囊炎诊断标准：病程3h～7d，发热34例，体温在37.2℃～39.3℃。27例患者血白细胞超过10×109/L，最高22.38×109/L。53例患者总胆红素增高。术中证实急性单纯性胆囊炎21例，急性化脓性胆囊炎60例，急性坏疽性胆囊炎7例。全组患者术前均有右上腹压痛、Murphy'S阳性，术前B超胆囊均有不同程度的肿大、壁增厚；或出现"双边征"，结石性胆囊炎82例，无石性胆囊炎6例。

1.2方法 全组均采用气管插管静脉复合全麻。经脐周穿刺建立气腹，置入腹腔镜，探查腹腔及肝、胆周围情况，根据探查胆囊区炎症及粘连程度决定取3孔或4孔法完成手术操作，先分离胆囊三角，以手术器械钝、锐性相结合的方法，分离粘连，显露出胆囊管、胆囊动脉、肝总管三者解剖层次后，再钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，随后用电钩及超声刀切除胆囊，对角区"冰冻样"粘连无法辨认三管关系时可逆行切除胆囊或行胆囊大部切除术。对炎症较重、渗出较多病例术中常规放置引流管，胆囊标本自剑突下切口取出。

2 结果

统计三孔法顺行切除49例，四孔法39例，其中顺行切除31例，逆行切除法5例，88例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术中1例因术中发现胆管损伤及2例因胆囊床迷走胆管渗漏及出血而中转开腹，术后平均住院7d。术后放置腹腔引流62例，占70%。术后出现并发症3例，1例术后引流管出现少量胆汁引出，因患者无发热、腹痛等临床症状，无腹膜炎体征，考虑为迷走胆管渗漏，给予通畅引流、抗感染、通便等对症治疗，引流量逐渐减少，直至消失，另2例均为剑突下手术切口感染。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术自1987年开始成功的使用以来，由于其损伤小、生理干扰少、恢复快、住院时间短等优点[2] ，被越来越多的患者及外科医生所接受。某些LC初期的禁忌症，如急性期胆囊炎、胆囊萎缩、Mirizzi综合征、合并胆管结石以及具有上腹部手术史等一些病例现在已成为其适应证。但考虑胆囊急性炎症期出现胆囊壁增厚且合并严重的充血水肿，胆囊张力高、脆性大，局部粘连、纤维化，胆囊管结石嵌顿、胆囊三角及胆囊窝与胆囊床肝面间隙解剖层次不清等一些特殊的病理特点，大大增加了手术操作难度。急性胆囊炎LC与胆囊结石、息肉、慢性胆囊炎平稳期实施的LC相比有较高的并发症及中转开腹率，容易发生出血及胆管损伤和胆瘘，须特别注意手术适应症的把握及相关手术技巧。

胆囊周围粘连的处理 急性胆囊炎或合并腹部手术史者由于胆囊与邻近大网膜、胃肠往往存有不同程度的粘连，正确处理粘连是手术成功的第一步。如果粘连以网膜为主、较疏松者，此时可钝、锐性小心分离。对较致密粘连，首先要先辨别及牵开粘连组织，尽量紧贴胆囊浆膜侧分离，多采取逐层剪切或用电钩及超声刀逐步少量凝切分离，宁浅勿深，以免凝切组织过多发生出血，或因热传导灼伤肠管、肠壁；超声刀具有良好的止血效果，热损伤小，可充分利用。对于胆囊较大，张力高，抓取牵引困难者，可行胆囊穿刺減压便于牵引并扩大手术野。术野要始终保持清晰，出现渗出及渗血，要及时用纱条吸附或吸引器吸出，以免影响手术操作。

总之， LC已逐渐成为急性胆囊炎首选的手术方法，虽然急性胆囊炎LC术难度偏大，但只要术者具备丰富的手术经验与熟练的操作技术，急性胆囊炎行LC治疗总体就是安全、有效及可行的。

参考文献

[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：234-235.

常规腹腔镜胆囊切除术 篇4

1 对象与方法

1.1 对象

选择符合研究标准的腹腔镜胆囊切除术患者60例, 男7例, 女53例;其中慢性胆囊炎合并胆囊结石患者54例, 胆囊息肉6例;将60例患者随机分为A组30例、B组30例, A组年龄23~64岁, 采用悬吊式免气腹腹腔镜胆囊切除术;B组年龄35~69岁, 采用传统气腹腹腔镜胆囊切除术。两组年龄、性别、疾病分类及病情等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

所有腹腔镜手术均采用标准3孔技术, 传统腹腔镜手术采用气腹式, 自动气腹机在术中建立CO2气腹时, 充气速度先慢后快, 气腹压力维持在10~12 mm Hg。免气腹手术使用日本瑞穗制造的悬吊式腹腔手术器械, 应用皮下悬吊法, 在开放置入第一穿刺套管后, 用直径2 mm克式针在脐上及右肋弓皮下穿刺, 两端抓手以吊链固定, 悬吊在特制的腹壁牵拉装置, 将腹壁吊起创造手术空间。术后均不给予镇痛处理。所有的腹腔镜胆囊切除术操作实行严格标准化。

1.3术后观察

记录术后首次下床活动时间、首次肛门排气及排便时间、首次进食和进水时间、住院时间。于术后24 h内由护士在腹腔镜调查表中分别记录恶心、呕吐发生的次数、时间。

1.4 数据处理

全部数据均采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。术后恶心、呕吐发生率比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恶心的观察

两组术后恶心发生率随时间而降低, A组在各时间段恶心发生率均低于B组, 在术后24 h内两组恶心发生率差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组术后呕吐的观察

两组术后呕吐发生率随时间而降低, A组在各时间段呕吐发生率均低于B组, 在术后12 h内两组呕吐发生率差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

电视腹腔镜胆囊切除术以其微创给患者带来很大的益处, 具有切口小, 缩短了手术时间、住院时间, 减轻了患者术后很多并发症及其痛苦。但常规腹腔镜手术也存在一些缺点, 例如术中应用CO2气体形成气腹, 由于CO2的作用可以造成对机体诸多不良反应, 如皮下气肿、高碳酸血症与酸中毒、心律失常、肩部酸痛、恶心及呕吐、下肢深静脉淤血和血栓形成、腹腔内脏出血、体温下降等;气腹使腹内压升高, 导致膈肌上抬, 引起肺泡无效腔增大、功能氧气量下降、肺容量减少、肺顺应性下降、气道阻力增大等导致低氧和高碳酸血症[2], 给患者的呼吸系统带来不利的影响;气腹压力增加时CO2吸收增加, 使机体内血浆儿茶酚胺、血清皮质醇分泌增加, 并直接压迫下腔静脉和门静脉使回心血量减少, 引起血液中血管加压素分泌增加, 血压升高、心搏出量减少、腔静脉压力增高、膈肌上抬, 从而引起心功能不全[3]。此外腹腔内压力升高引起腹腔内脏器血流动力学改变, CO2气腹使心搏出量降低和腹腔压力增加, 导致肾脏血流和肾小球滤过率均减少, 引起肾功能损害[4]。因此气腹腹腔镜对患者产生很多不利的影响。本研究就悬吊式免气腹腹腔镜胆囊切除术与气腹腹腔镜胆囊切除术进行对比分析, 寻找更好的手术方式及避免CO2对机体产生的诸多影响。文献报道传统气腹腹腔镜手术后的恶心、呕吐发生率为46%[5], 可能与患者的年龄、性别、肥胖程度、人工气腹、手术操作诱发局部神经递质5-HT释放、手术时间、麻醉方法[6]、麻醉用药、术后镇痛、月经周期[7]、吸烟史、晕动病史[8]等有关。有实验表明, 气腹过程可引起颅内压力增高, 颅内压的改变引起催吐中枢兴奋性增高而引起恶心、呕吐。手术建立气腹和术后腹腔内残留CO2气体是引起恶心、呕吐的两大因素。有研究表明, 低压气腹与腹壁悬吊相结合的方式行胆囊切除术, 恶心、呕吐发生率仅为8%, 提示CO2气腹是引起恶心、呕吐的重要原因[9,10]。在腹腔镜手术中CO2用来使腹部膨胀, 这增加了腹腔和胃的压力, 从而导致胃内容物挤向食管也可引起恶心、呕吐。在本研究中, 两组恶心、呕吐发生率均随时间而降低, A组各时间段恶心发生率均低于B组, 而在术后12 h内A组呕吐发生率均低于B组。患者24 h后恶心、呕吐发生率下降为CO2很快吸收所致, 因此更能支持高碳酸血症酸中毒是恶心和呕吐的原因。

参考文献

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常规腹腔镜胆囊切除术 篇5

【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control

腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术治疗胆囊良性疾病疗效好、安全、准确、创伤小、痛苦轻、康复快，深受广大医患者喜爱，但是因为二维腹腔镜本身存在深度感欠缺的弱点，立体感较差，若遇到病变复杂、解剖异常的病人，如果手术者再欠缺经验等，则很容易发生并发症，甚至导致很严重的后果[6，7]。我院自1月至12月行LC术，共938例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤者13例(1.4%)，本文就其医学并发症发生原因及防治做以分析。

1临床资料

本组938例，男375例，女563例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均年龄45岁。其发病时间最短者3月，最长者25年余。其中慢性胆囊炎、胆囊结石750例、急性胆囊炎、胆囊结石146例、胆囊息肉31例、慢性胆囊炎11例，存在能耐受LC术的合并症者占21%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，平卧位，3孔或4孔法置腹腔镜及手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术931例，中转开腹8例(0.85%)。术中出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。

2讨论

2.1腹腔出血的防治

LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血，二是肝中静脉分支出血[4，6]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：

①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。

②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理。

③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨

④术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。

肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[6]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。

2.2胆管损伤的防治

胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献[1，2，5，6，7]中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”(即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面)的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤;合理的设备配置及应用;Colot三角的处理技巧;复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等;正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹;遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Roux-y吻合术，恢复良好。

2.3胆漏的防治

LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的`第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3~5分钟，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数病人在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的病人需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。

2.4胆管继发结石的防治

胆囊结石的患者有一部分常同时合并有胆管结石[5]，术前应详细询问病史，如右上腹痛发作时有无发冷、发热和(或)黄疸等，且进行详细的检查，对可疑胆管结石的病人，可多次B超检查，以防止胃肠道气体等因素导致的B超漏诊，必要时行ERCP或MRCP，以及术中造影，以免漏诊胆管结石。若诊断明确，可采取内窥镜括约肌切开取石或腹腔镜、以及开腹胆管切开取石。

2.5胃肠道损伤的防治

文献[6]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。

综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。

参 考 文 献

[1]刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，，31(7)：571-573

[2]方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志，，27(9)：741-743

[3]刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，，26(5)：380

[4]沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27(9)：713-715

[5]姚怀瑾.腹腔镜胆囊切除术并发症12例临床分析[J]. 中国当代医药，，17(29)：184

[6]刘国礼. 腹腔镜胆囊切除术[M]//刘国礼主编.现代微创外科学.北京：科学出版社，:133-136

常规腹腔镜胆囊切除术 篇6

【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；胆囊炎；手术时机

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0235-02

近年来，随着人们对腹腔镜技术的不断探索和改进，腹腔镜胆囊切除术逐渐成为临床胆囊炎疾病的常用术式，其疗效受到了普遍认可。在临床治疗过程中，正确选择胆囊切除术时机是改善治疗效果、保证手术安全性的关键。本文对2011年4月至2015年6月间在我院行腹腔镜下胆囊切除术的146例胆囊炎患者的临床资料和手术过程进行回顾，重点研究和分析了腹腔镜下胆囊切除术胆囊炎的最佳手术时机，现将研究结果介绍如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

此次研究的146例患者均符合胆囊炎诊断标准，均有右上腹压痛、疼痛，肠胃道反应等临床表现，其中有135例为结石性胆囊炎，52例为急性化脓性胆囊炎，18例为坏疽性胆囊炎，合并冠心病12例，合并高血压21例，合并糖尿病17例。将患者中发病72h内接受手术的77例患者设为观察组，另外发病72h后接受治疗的69例患者设为对照组，观察组男31例，女46例，年龄23～67岁，平均年龄为（44.26±3.42）岁；对照组中男29例，女40例，年龄25～69岁，平均年龄为（41.62±3.45）岁。比较两组患者的临床特点、性别及年龄等资料，无统计学意义，具备可比性（P>0.05）。

1.2 手术方法及时机

两组患者均在手术前实施全身麻醉，以脐下部位为手术切口位置，插入腹腔镜，观察胆囊和周围组织是否存在粘连情况，并分离胆囊与周围组织，充分暴露手术区位[1]。解剖胆囊三角，夹闭胆囊管和胆囊动脉后，再行胆囊切除，使用特制医用钳从腹壁口取出切除部分。之后观察切口处是否有异常，判明正常后再取出手术器械，行切口缝合术。

两组手术时机有明显不同：对照组患者中有51例在发病72～96h内接受手术，18例在发病120～144h内接受手术；观察组全部患者均在发病后72h内接受手术治疗。

1.3 疗效及安全性判断标准

①观察两组患者的手术情况，记录患者的住院时间、手术总时间、肛门排气时间。②统计两组的腹腔出血、切口感染、胆汁泄露等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

使用PSS 16.0软件包统计分析，计量资料采用均数±标准差（ ±s）来表示，运用百分比表示计数资料，统计方法以 t 检验及χ2检验为主，对比以P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两組胆结石患者的手术情况，其详情见表1。观察组的住院时间、手术总时间、肛门排气时间均短于对照组，其对比具有统计学意义（P值均<0.05）。

2.2 两组患者的治疗安全性情况如表2。观察组患者腹腔出血、切口感染、胆汁泄露等并发症发生率明显低于对照组，对比差异显著，具有统计学意义（P值均<0.05）。

表1 两组患者手术情况对比（x±s）

组别例数（n）住院时间（d）手术总时间（min）肛门排气时间（h）

观察组775.18±2.95131.56±14.5830.82±7.52

对照组698.54±3.17150.49±13.5445.62±8.01

t-8.239.769.95

P-<0.05<0.05<0.05

表2 两组患者治疗安全性比较[n（%）]

组别例数腹腔出血切口感染胆汁泄露

观察组771（1.3）1（1.3）0（0.0）

对照组696（8.7）4（5.8）2（2.9）

X2-6.845.515.01

P-<0.05<0.05<0.05

3 讨论

胆囊炎是一种常见的普外科疾病，患者以女性居多，临床上多有右上腹酸痛、恶心呕吐等症状[2]。目前急性胆囊炎在胆囊炎总发病率中占有较高比例，由于该病病情急，变化较快，若治疗不及时，可能会严重损害患者的机体。现在临床治疗胆囊炎多使用腹腔镜胆囊切除术，与传统的开腹胆囊切除术相比，该手术时间更短，造成的手术创口较小，利于患者术后尽快恢复。本研究观察发现，发病72h内接受手术的77例患者，其住院时间、手术总时间、肛门排气时间均短于对照组，且腹腔出血、切口感染、胆汁泄露等并发症发生率明显低于对照组。说明选择恰当的手术时机，对手术具有较好的改进效果，有利于手术开展，能够缩短住院、手术时间，促进患者排气。目前大量研究认为，在胆囊炎发病早期，胆囊的充血、水肿程度较轻，随着手术时间的延后，充血、水肿症状会随之加重，由此可能引起组织粘连或坏死等急症，对手术治疗不利[3]。大多数急性胆囊炎患者因充血和水肿情况严重，手术过程中渗血较多，致使胆囊三角的解剖关系不明朗，增加了手术难度。但是本次临床研究发现，结合先进的腹腔镜技术，利用好手术时机，手术中多数患者的胆囊壁与肝床剥离更加容易，胆囊三角区也较为清晰，手术实际用时短，成功率较高，同时还为患者节约了住院费用。综合上述分析，针对胆囊炎患者，要在发病72h以内尽快开展腹腔镜胆囊切除手术治疗，以促进手术顺利实施，抑制临床并发症发生。

参考文献：

[1]李忠山，孔胜兵，杨国平等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术最佳手时机的选择[J]. 肝胆外科杂志，2013，02（06）：426-428.

[2]李小伟，郭定刚，林加宝.腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎的手术时机及效果观察[J].中国现代医生，2011，06（27）： 139-140.

常规腹腔镜胆囊切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月-2012年10月来我科治疗的胆囊结石患者106例,年龄在34~70岁之间,男49例,女57例,平均年龄54.2岁。所选患者均符合实用疾病诊疗手册中胆囊结石手术指征,术前对合并有冠心病、慢阻肺、糖尿病等内科疾病的患者进行常规内科治疗。分为两组,LC组的59例患者中,男27例,女32例,平均年龄56.3岁,伴有胰腺炎患者12例;OC组的47例患者中,男22例,女25例,平均年龄52.1岁,伴有胰腺炎患者9例。两组患者在年龄、性别、并发症等方面经t检验,P均>0.05,无统计学差异,具有可比性。

1.2 手术方法 LC组采用常规4孔法进行手术,术前消毒、麻醉等准备后,取仰卧位,脐下开一小洞后气腹针插进腹腔,气腹压力成功后,插入腹腔镜,然后分别在剑突下1cm、右锁骨中线的肋缘下1cm、右腋前线肋缘腹部开3个8mm左右的小洞,分别进行器械辅助操作,腹腔镜下钝锐结合分离胆囊与周围组织粘连,显露解剖Calot三角,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下,取下胆囊,标本送检。根据具体情况需要留置引流管。术后仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤。拔出穿刺器械,关闭气腹。术后术口消毒包扎。

OC组采取仰卧位,取右上腹经腹直肌或旁正中切口进腹。应用传统开腹胆囊切除术逐层分离腹膜,避开血管和神经,探腹寻找胆囊,切除包括结石在内的整个胆囊。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者,可选择右肋缘下斜切口。

1.3 术后用药及并发症处理 术后采用常规静滴头孢西丁注射液抗生素(过敏则选用非青霉素类抗生素)3d,合并冠心病、慢阻肺、糖尿病、妇科疾病等患者分别进行相应对症处理,术后出现并发症积极处理。

1.4 观察指标 对患者随访1~3个月,统计两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间、术口长度等治疗情况指标和术后感染率、疼痛率、术后出血率、胆漏率等术后疗效指标。

1.5 统计学方法 利用SPSS17.0统计软件对所记录的数据进行分析处理,计量资料以$(\overline{x}\pm s)$表示,两组均数比较采用Hotelling T2检验,两组之间不同术后疗效率的比较采用Friedman M秩和检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05时有统计学差异,P>0.05时无统计学差异。

2 结果

2.1 治疗情况

两组患者手术均顺利完成,手术中LC组5例患者转开腹手术,患者术后进行常规B超及血生化等出院检查,未发现结石,病情未见恶化现象。经对比两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间、术口长度等治疗情况,有统计学差异,P<0.05,说明在总体治疗方面腹腔镜胆囊切除术优于开腹胆囊切除术。见表1。

注:经Hotelling T2检验,两组各治疗情况指标统计学结果P均<0.05。

2.2 术后情况

两组患者术后恢复情况可,出院后进行1~3个月的随诊,其中术口常规应用抗生素后发现有感染者视为术后感染,疼痛按照疼痛分级法严重疼痛患者视为阳性(使用止痛药),术后术口出血及复诊发现胆漏视为并发症,经对比术后感染率、疼痛率、术后出血率、胆漏率等术后疗效指标,统计学结果显示两组在不同术后疗效指标率的比较中有统计学差异, P<0.05,说明在术后恢复情况方面腹腔镜胆囊切除术优于开腹胆囊切除术。见表2。

注:经Friedman M秩和检验,χ2=4.00,P=0.046。

3 讨论

开腹胆囊切除术自从1882年发明后已经成为治疗胆囊结石的经典手术沿用至今,解除了大量胆石症患者的痛苦。但传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症,导致患者痛苦大、术后恢复不良等问题。1987年,Philippe Mouret完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术逐渐应用于临床,目前已在我国外科广泛应用于胆囊结石的治疗。本研究通过分别对比开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的治疗情况和术后疗效,发现随着现代科技的进步与发展,采用腹腔镜胆囊切除术无论是在手术时间、住院时间等治疗情况方面还是在术后出血率、胆漏率等术后疗效方面,临床疗效均优于开腹胆囊切除术。在手术操作熟练、专科专家医生操作下,可以避免严重并发症的发生,但是在手术创伤、术后恢复、手术安全等方面,相对于传统开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术具有明显的优势。治疗情况方面,手术时间、住院时间、术后排气时间的缩短,不仅保证了手术的成功、患者的恢复,同时也在一定程度上减少了患者的经济负担;术口长度小、术中出血量小,是患者恢复快及手术创伤小的保证。术后疗效方面,在感染率、疼痛率、术后出血率及胆漏率方面,开腹胆囊切除术明显高于腹腔镜胆囊切除术,经分析原因,一是OC组术口长,二是OC组手术时间长,三是OC组手术创伤大,增加了感染机会、疼痛、术后出血和胆漏的发生率,其中术口长直接影响感染、疼痛和术后出血,而手术时间长、创伤大则容易导致脏器粘连及水肿,从而影响胆漏率及疼痛的发生。

同时,应该认识到腹腔镜在推广中受到医院医疗条件的限制,另外在操作上腹腔镜存在视野的限制,如果组织水肿粘连严重,对分离和分辨正常胆道系统增加很大难度[3]。外科医师如果经验不足,无法正确分离胆道系统,容易存在中转开腹,本研究LC组中转开腹5例,但应该认识到中转开腹并不是手术失败,而是临床工作中一个医师应具备的职业道德,是对患者负责。

综上,对比腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的治疗情况和术后疗效,腹腔镜胆囊切除术明显减少了手术时间、住院时间、术中出血量和术后排气时间,手术切口小,并直接降低患者感染率、疼痛率、术后出血率及胆漏率,腹腔镜胆囊切除术明显优于传统开腹胆囊切除术,值得临床推广。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉.外科学(M).第7版.北京:人民卫生出版社,2008:543.

[2]程丑夫,何永恒,等,主编.实用疾病诊疗手册(M).长沙:湖南科学技术出版社,2006:243-244.

常规腹腔镜胆囊切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2008年9月—2012年4月普外科收治的早期胆囊癌患者60例临床资料进行分析, 其中男性20例, 女性40例, 年龄46～75岁, 平均年龄 (56.7±10.0) 岁, 临床分期:Ⅰ期21例, Ⅱ期39例。患者有不同程度的右上腹部疼痛, 术前的诊断为慢性结石性胆囊炎16例, 胆囊萎缩8例, 慢性结石性胆囊炎合并胆囊息肉30例, 单纯的胆囊息肉6例。60例早期胆囊癌患者依据手术治疗方式不同进行分组, 根治性胆囊切除术组30例与腹腔镜胆囊切除术组30例, 两组胆囊癌患者一般资料无统计学差异, P>0.05。

1.2 方法

根治性胆囊切除术组:标准的胆囊癌根治术主要包括完整的全胆囊切除, 对于胆囊床肝组织适当的切除, 对胆囊三角区、肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁十二指肠周围、胰头后方淋巴结和肠系膜上动脉周围淋巴结的清除。腹腔镜胆囊切除术组:CO2建立气腹进行腹腔镜下胆囊癌切除术, 注意对淋巴结转移的观察, 切除胆囊和胆囊床远方肝楔形对胆囊引流区域的淋巴结进行清扫。

1.3 观察指标

(1) 观察两组胆囊癌患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间情况;

(2) 观察两组胆囊癌患者感染、胆漏、复发率情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 15.0对胆囊癌患者临床资料建立数据库, 通过t检验和卡方检验分析计数资料和计量资料, P<0.05表示研究结果的差异有统计学意义。

2 结果

(1) 两组胆囊癌患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间情况见表1。

(珚x±s)

(2) 两组胆囊癌患者感染、胆漏、复发率情况 (如表2)

3 讨论

胆囊癌泛指胆囊的恶性肿瘤, 其可以分为腺癌、腺瘤恶性病变、鳞状细胞癌、息肉恶变、类癌等, 腺癌所占比例约为90%[3]。胆囊癌发生的原因较为复杂, 胆囊癌在早期临床症状不是十分明显, 大多是结石性胆囊炎的反复浸润, 有资料表明[4], 只有20%患者的癌性病变局限于胆囊内, 有80%病变侵犯邻近组织器官。对于胆囊癌早期诊断应密切关注以下因素: (1) 年龄大于50岁中老年女性胆囊结石患者, 病程大于5年患者, 单发胆囊腺瘤、息肉及生长速度较快的1.0cm直径以上的病变者, 特别是合并有胆囊结石患者;患者胆囊轮廓模糊、胆囊壁有不同程度的增厚、胆囊萎缩、瓷化样胆囊;肿瘤学指标CA199异常升高者。腹腔镜在普外的广泛应用, 其在治疗胆囊癌过程中的重点问题是能否对病灶进行根治性切除。有资料[5]显示, 腹腔镜胆囊癌切除术和腹腔转移时严重困扰腹腔镜手术的弊病。腹腔镜下手术会出现烟囱效应, 当腹腔内游离恶性肿瘤细胞在气腹压力作用下通过套管针和腹壁切口之间的缝隙侵入到腹壁切口从而形成穿刺部位的转移, 通过腹膜裂隙侵入到腹壁、腹腔脏器表面或者实质内形成转移病灶[6]。腹腔镜胆囊癌根治术有其相应的手术适应证。笔者通过对我院收治的早期胆囊癌患者临床资料进行分析, 依据手术治疗方式不同进行分组, 分为根治性胆囊切除术组与腹腔镜胆囊切除术组各30例, 结果表明, 腹腔镜胆囊切除术组治疗胆囊癌患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均明显低于根治性胆囊切除术组, 腹腔镜胆囊切除术组治疗胆囊癌患者感染、胆漏均低于根治性胆囊切除术组, 但是复发率低于根治性胆囊切除术组, 提示腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌创伤小、恢复快、住院时间短, 感染和胆漏等并发症的发生少, 但是其对于淋巴结转移清除效果不如根治性胆囊切除术, 因而根治性胆囊切除术组复发率优于腹腔镜胆囊切除术治疗。综上所述, 早期胆囊癌患者, 临床应首选胆囊癌根治术治疗, 其虽然创伤相对较大, 但是其复发率较理想, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]戚永胜.根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗[J].亚太传统医药, 2011, 7 (12) :108-109.

[2]程雷, 谭广, 董擂, 等.腹腔镜手术意外胆囊癌的处理[J].大连医科大学, 2010, 32 (4) :450-452.

[3]马海, 周良, 何振兴, 等.腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的外科治疗[J].华西医学, 2010, 25 (9) :1723-1724.

[4]梅长青, 谭慧陵, 龚江波, 等.腹腔镜胆囊切除意外胆囊癌的处理[J].中国普通外科杂志, 2011, 20 (8) :893-894.

[5]许峰峰, 黄俐明, 肖隆斌, 等.腹腔镜胆囊切除意外胆囊癌的临床分析[J].消化肿瘤杂志, 2010, 2 (2) :108-111.

常规腹腔镜胆囊切除术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月至2012年2月我院收治老年胆囊良性病变患者116例, 其中, 60例采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗, 列为观察组;56例采用小切口胆囊切除术方式治疗, 列为对照组。观察组男38例, 女22例;年龄在62～80岁之间, 平均年龄68.7岁。对照组男35例, 女21例;年龄在64～83岁之间, 平均年龄69.2岁。所有患者均经彩超检查, 并确诊为胆囊息肉、胆囊炎或者胆囊结石患者。两组患者在性别、年龄、病情类型、病情程度等一般资料上比较, 差异不具显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

进行全麻, 行腹腔镜胆囊切除术, 建立常规性CO2气腹, 保持压力在12～15mm Hg之间, 腹腔镜器械采用四孔法置入, 对预解剖结构予以探明, 胆囊切除后, 彻底清洗干净腹腔, 并进行持续负压引流[2]。

1.2.2 对照组

硬膜外持续麻醉, 采用小切口胆囊切除术, 采用超声方式对病灶进行探查, 并于右肋边缘下方行切口, 逆行切除胆囊, 使用抗生素防止出现感染。

1.3 疗效评定标准

(1) 对两组患者手术出血量、手术时间、排气时间、卧床时间和住院时间进行比较评定。 (2) 对两组并发症发生例数和具体情况进行比较评定。

1.4 统计学方法处理

采用SPSS15.0统计软件进行数据分析处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料用χ2检验, 以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者围手术期基本情况

两组患者在手术出血量、手术时间、排气时间、卧床时间以及住院时间等方面分别进行比较, 观察组患者各项均较明显少于对照组, 表明观察组围手术期的基本情况更具优势, 比较差异具有显著性 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 两组患者并发症情况

观察组60例患者中, 出现3例切口感染, 占5.0%;2例肺部感染, 占3.3%;1例心力衰竭, 占1.7%。对照组出现8例切口感染, 占14.3%;4例肺部感染, 占7.1%;1例心力衰竭, 占1.8%;另, 出现2例腹腔感染, 占3.6%;2例尿路感染, 占3.6%。并发症发生率比较, 观察组明显要低于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) 。详见表2。

3 讨论

胆囊疾病随着老龄化社会的逐步到来, 在老年人中的发病数量逐渐增多。老年患者由于自身的器官功能出现下降, 抵抗力较差, 一旦发生胆囊疾病, 往往治疗难度相对更大, 且老年患者容易并发其他疾病, 常常增加临床治疗难度。

临床对老年胆囊良性病变的治疗传统方式常采用小切口胆囊切除术进行, 手术存在的风险较大, 部分老年患者因承受力有限, 而导致出现各种并发症或者出现其他危险性因素, 增加了治疗难度[3]。

腹腔镜胆囊切除术相比于传统手术方式, 由于对患者的损伤相对较小, 且手术的并发症更少, 对老年胆囊良性病变的患者而言, 是一种更加科学有效的方式。由以上资料也可看出, 较之传统的小切口胆囊切除术, 腹腔镜胆囊切除术在手术出血量、手术时间、排气时间、卧床时间以及住院时间等方面, 均要更短。另外, 在术后的并发症方面, 腹腔镜胆囊切除术组出现3例切口感染, 2例肺部感染, 1例心力衰竭;小切口胆囊切除术组出现8例切口感染, 4例肺部感染, 1例心力衰竭, 2例腹腔感染, 2例尿路感染。并发症发生率比较, 观察组明显更低。两组比较差异均具有显著性 (P<0.05) , 具有统计学意义。

综上, 较之小切口胆囊切除术, 腹腔镜胆囊切除术是一种更加适于老年胆囊良性病变患者的治疗方式, 手术更加安全可靠, 值得在今后临床推广应用。

参考文献

[1]麦志惠, 潘辅全.开腹胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗老年糖尿病伴胆囊结石效果评价[J].山东医药, 2009, 53 (4) :235-237.

[2]吴武军, 杜立学, 张煜, 等.762例老年患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (9) :126-128.

常规腹腔镜胆囊切除术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例中,男21例,女33例,年龄32～62岁,平均为42.3岁,发病时间均在8～72h。术前均经B超检查,结果显示:胆囊结石伴急性胆囊炎,其中有颈部结石嵌顿情况35例,这些病例中都有不同程度胆囊壁增厚的情况。患者的临床表现有:有不同程度的右上腹疼痛、压痛等症状,Murphy征阳性。体温在37.5～38.7℃之间。术后病理告报:急性结石性胆囊炎54例,其中有1例为急性坏疽性胆囊炎。

1.2 手术方法

术前仔细进行准备,胃管留置,抗生素在静脉途径下静滴。气管插管方法进行全身麻醉,患者采取头高脚低体位进行手术,利用常规四孔法,建立气腹进行LC,气腹压力维持在12～14mmHg范围内。紧靠胆囊,将胆囊与胃之间,胆囊与结肠之间,胆囊和十二指肠之间的脏器粘连予以钝性分离,如果有胆囊肿大情况出现的患者,常规在体部进行减压并抽吸胆汁的操作。对胆囊三角部位予以解剖,首先从胆囊颈部部分开始解剖,用分离钳将位于胆囊三角区右侧前方浆膜部分撕分开,然后再转向分离胆囊颈后外侧浆膜部分,利用分离钳、吸引器或电凝钩等手术工具,向内侧方向,逐步将胆囊管游离,游离过程中,手术操作者要将胆囊颈、肝总管、胆囊管和胆总管等几个部分之间的解剖关系辨认清楚,辨清各部分之后,才可以上钛夹将胆囊管和胆囊动脉切断,切除胆囊后,用电凝方法在胆囊床处止住出血。手术结束后,用替硝唑液体反复将腹腔冲洗干净,并检查脏器之间的解剖关系,放置引流条,如果有以下情况者:严重炎症、水肿或粘连使解剖不清者或坏疽,应及时转为开腹手术治疗,术后要认真及时观察,如果没有胆汁及血性渗液出现则可以拔除引流条,术后需要继续使用抗生素3～5d以预防感染。

2 结果

54例急性胆囊炎合并胆囊结石的患者采用腹腔镜下胆囊切除术治疗,其中有50例患者(92.6%)成功的施行了LC手术,其中腹腔镜完整胆囊切除术有44例,胆囊大部切除术加残余胆囊黏膜电灼破坏术有6例。手术时间一般为40～130min,术中出血一般为50～200mL,54例患者均未输血,其中有4例(7.4%)患者手术中转为开腹手术,开腹的原因为:Calot三角出现致密样粘连,解剖层次模糊不清,转为开腹手术3例;出现胆囊坏疽情况,转为开腹1例。54例患者均治愈,住院时间为5～10d,平均住院时间为7.2d,术后未发生严重的并发症及死亡病例。

3 讨论

急性胆囊炎时,患者常容易出现胆囊壁及Calot三角部位组织水肿、增厚,也容易出现胆囊增大,局部出现粘连的情况,这些都给给手术操作过程带来极大的困难。但出现胆囊及Calot三角组织病理学改变的情况和胆囊炎发作的时间之间,存在着直接相关的联系[1]。在急性胆囊炎症的早期,由于有大量炎性细胞,纤维浆液性的渗出,这常容易导致在胆囊与周围组织之间,有纤维蛋白粘连的形成,从而使LC的手术难度增加。本研究中就是因为出现上述情况,最终有3例患者转为开腹手术。急性结石性胆囊炎疾病发作的最初72h内,虽然有较严重的炎性水肿现象出现,但是脏器之间的粘连容易被分离清楚,各个胆囊壁的层次也比较清楚,分离过程中出血一般较少,手术相对操作起来比较容易[2]。而发作72h以后,因为纤维素渗出开始增多,胶原出现机化,纤维粘连也开始变得严重起来,胆囊三角的解剖关系变得模糊不清,操作者辨认起来相当困难,反而失去了进行LC的绝佳机会。如果病变没有被及时控制,疾病发生72h后,胆囊发生梗阻症状,并使胆囊内的压力持续升高,导致胆囊血运障碍的发生,也可能引起胆囊发生坏疽甚至引起胆囊穿孔出现,这些症状的出现均增加了并发症发生率,使中转开腹率提高。因此,本研究中有条件的挑选采用LC治疗方法的患者,发作时间均在起病72h内,避免出现上述并发症。

对Calot三角的处理情况的好坏,是决定LC治疗方法能否成功的关键,如果处理情况不恰当,则很可能会造成肝外胆管的损伤、胆囊动脉的出血。根据多次手术经历体会如下:(1)急性胆囊炎胆囊壁会出现充血、水肿等情况,胆囊的囊壁出现增厚,张力较大,用钳夹夹取较困难,所以应该在仔细认清胆囊三角解剖关系后,给予其部分或者全部减压处理,只有这样才能使手术操作顺利进行。(2)分离Calot三角时,操作者应当采用钝性分离方法,从胆囊的壶腹部开始分离,将前后两侧的浆膜部分分开,边分离浆膜边用液体冲洗,以使胆总管、胆囊管、胆囊动脉三者的解剖关系得以清楚的显示。Calot三角解剖完成后,除胆囊管、胆囊动脉和少量结缔组织外,三角区内不应该存在有其他的组织结构[3]。此时期可发现有明显的局部炎症水肿,脏器组织较脆,分离手法应该轻柔,紧靠着胆囊部分分离,宁可损伤胆囊脏器也不能损伤胆管部分。如果胆囊颈有较大的结石嵌顿,为了先将局部的结构恢复正常,可将结石退回到胆囊内,这样有利于寻找胆囊管部分。如果挤压后,结石出现不能进入胆囊内的现象,此时如果将胆囊管剪断,将嵌顿结石取出,虽然此时的结石已经取出,但易使胆汁流入到腹腔内,造成腹腔的大量污染,而且由于近端胆囊管出现回缩,这样就是夹闭难度增加了,容易造成漏夹、误夹等失误出现[4]。在胆囊管近胆囊端处,此时可以使用一个钛夹将胆囊管完全夹闭,防止从胆囊管中流出胆汁污染腹腔,靠近钛夹,然后再将胆囊管剪开,进行不完全的离断,留小部分的位置作为牵引的地方,将结石取出,采取上述办法,可有效的防止剪断胆囊管后引起的腹腔污染的现象出现,而且能避免引起夹闭胆囊管的难度增加[5]。(3)根据胆囊壁的厚度、胆囊三角粘连的程度、胆管部分变异的有无等情况,操作者在手术中应该采取不同的手术方式。当胆囊三角粘连情况不严重的时候可以采用顺行切除方法;而对于三角区出现粘连现象,胆囊管解剖层次比较困难但胆囊壁水肿情况较轻的情况,则可采用顺逆相互结合的方法进行手术。将胆囊壶腹部的两侧解剖,如果遇到胆囊动脉则可以先行将其处理,从两侧部分会合以后,向胆囊管方向,再解剖约0.5cm长度的胆囊管即可。胆囊炎反复的发作,容易使胆囊壁出现纤维化增厚,进而导致胆囊的萎缩,这些情况和胆囊三角在一起,致使组织的结构模糊不清,出现上述情况的时候,进行逆行切除的手术方法相对比较安全。而胆囊管视野清晰,胆囊壁出现纤维增厚情况,解剖层次模糊不清,从胆囊床部位,手术者如果出现完整将囊壁剥离比较困难的时候,可以采取胆囊大部切除术进行手术。(4)术中如果发现有坏疽等情况,应及时的中转开腹[6]。(5)手术进行当中,要在适当的时候将腹腔引流条放置。急性胆囊炎术后出现炎性渗出、出血、胆漏等情况的可能性比较大,根据术中情况适时放置引流,这样可以及时观察患者病情的变化。

急性结石性胆囊炎采用LC方法治疗,虽然手术创面伤口小、患者受到的痛苦减轻、患者康复时间较快、手术所耗费用较少,但同时也要求手术操作者的技术较高:(1)熟悉掌握正常胆道的解剖关系,知道常见的几种胆道变异情况;(2)具备熟练的腹腔镜下手术操作的基本功;(3)能对常规LC进行熟练的操作;(4)可正确判断手术过程的难易程度;(5)手术过程中,能认真操作,仔细将胆囊三角部分解剖,确认“三管一壶腹”解剖关系后,才能夹闭胆囊管和胆囊血管,当出现胆囊张力较高而导致不易抓住时,能先将胆囊穿刺减压,剥离胆囊的时候,应该将完整的胆囊床保留下来,当胆囊床渗出较多的时候,则应该适时放置引流管;(6)术后严密观察引流管引流出液体的量以及性质等情况,及早发现可能出现的胆漏或者出血等并发症,并及时处理上述情况。

早期对急性胆囊炎采取保守治疗,这曾经被人们认为是处理急性胆囊炎疾病唯一可行的方法,但是在现在的腹腔镜手术适应证中,建议对急性胆囊炎进行急症治疗。对于经验丰富的腹腔镜外科医生,急性胆囊炎已经不再是手术禁忌证之一。只要起病72h内,掌握上述手术操作方法和术后各项注意事项,对急性胆囊炎合并胆囊结石的患者采取LC术治疗是安全有效的。

参考文献

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常规腹腔镜胆囊切除术 篇11

【关键词】急性胆囊炎　腹腔镜 胆囊切除术

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0374-01

近年来，腹腔镜因其损伤小、恢复快、术后疼痛轻及无明显疤痕等优点，而被广泛应用[1]。回顾分析我院2004年8月～2011年12月期间920例LC术病例，期中急性胆囊炎248例，占26.9％，现总结分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料248例中，男134例，女114例，年龄16～82岁(平均46岁)，均伴有明显的右上腹痛、发热等症状，查体示皮肤巩膜无黄染,Murphy’s征(+)，白细胞计数增高，肝功及血胆红索正常或轻度升高。B超示胆囊肿大，胆囊壁厚模糊，呈双边征。单发结石 106例，多发结石142 例，其中结石嵌顿 67 例，胆总管无结石。病程均≤72 h。排除胆石性胰腺炎、肝内外胆管结石,上腹部有手术史者,排除凝血功能异常、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、合并有其它系统严重疾病或需要进行其它手术的病例。合并高血压13例,糖尿病12例,有下腹部手术史8例,肝硬化6例，Mirizzi综合征6例。

1.2手术方法 气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，常规3孔或4孔法，Veress法建立CO₂人工气腹，气腹压力为12-14mmHg，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹．动脉远端用一道钛夹(胆囊管较粗时，缝合或使用圈套)。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，若腹腔粘连较重且渗出较多则放置腹腔引流管。顺行法胆囊切除134例，逆行法胆囊切除32例，顺逆结合法胆囊切除36例，胆囊大部份切除16例，放置腹腔引流管92例。

1.3结果 248例完成LC术242例，中转开腹6例，平均手术时间40min（30-140min）,术后平均住院4天（2-7天），无术后并发症，中转开腹6例,2例坏疽型，2例合并肝硬化肝功能B级，因术中出血较多腹腔镜下难以控制，2例Mirizzi综合征Ⅲ型，腔镜下难以修补，中转率2.4％。

2 讨论

2.1手术时机 急性胆囊炎72 h内病理改变为急性单纯性胆囊炎，胆囊及其周围组织充血、水肿明显，炎性反应粘连尚有一定解剖层次，解剖、分离胆囊壁与肝床较容易，胆囊管、肝总管、胆总管三者关系较易辨认[2]。超过72 h后由于炎性水肿的吸收，或者慢性胆囊炎急性发作者，周围组织粘连较重，calot三角分离困难而无露胆囊管，则手术难度增大。急性胆囊炎起病后72 h内手术时机与传统开腹胆囊切除术相似，均可行腹腔镜治疗，且越早越好，病程越长手术难度就会越大。通过多年的临床不断积累和总结以及借鉴他人经验，我们认为，其实大多的急性胆囊炎均可采用腹腔镜方法予以治疗，避免了因保守治疗,使症状缓解后延期1—3月再行手术的必要。

2.2手术技巧 在急性胆囊炎行LC术时，进腹分离粘连后，胆囊肿大者需要胆囊减压，先不要急于解剖Calot三角，要仔细辨认胆道结构之间的关系，确定关系后，左手切开Calot前后浆膜，然后尽管采用钝性方法刨开其中的脂肪组提起胆囊壶腹上下摆动，靠近胆囊壁用钳子钝性分离, 可清楚地显示其中之结构，确认“三管一壶腹”后，辨认胆囊动脉,沿其走行向胆囊侧多游离一段距离才施夹，以防一旦损伤回缩后不易止血，再钳夹胆囊管。胆道结构变异常见，要有充分的认识，如遇Calot三角内有较粗大的管道结构时，应反复辨认清楚。有时顺行切除困难，可逆行切除。在遇Calot三角致密粘连无法分离时，也可采用逆行部份胆囊切除或顺逆结合胆囊切除，通过切开的胆囊探查胆囊管走行，在清晰视野下可靠地缝扎胆囊管，余下的胆囊粘膜于以电灼破坏，效果一样。术中若出现较多渗血或者胆囊管残端处理不理想时，可附加腹腔引流术，于术后3d后拔除。Mirizzi综合征处理较为困难，按照Csendes分型，I型(胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管)7例，Ⅱ型(胆囊管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1／3)1例。III型(瘘口口径超过胆总管周径的2／3)2例。I型急性炎症肿大且张力高而难以夹持，先于胆囊底前侧减压，勿使胆囊过分瘪陷而影响胆囊的剥离。手术以钝性分离为主，电钩分离应慎重因其趋肤效应可能损伤肝总管。为防止分离过程巾结石被挤入胆总管．用分离钳紧靠胆囊管分叉处向胆囊方向交替挤压结石，动作要轻柔，辨认清“三管一腹壶”后，回缩胆囊管以确认施夹部位，防止肝总管成角而狭窄。如遇胆囊管结石嵌顿过紧挤压不动时，分离胆囊管后，先于结石近端用4号线结扎胆囊管，但只打个结，松紧适宜，然后纵行切开胆囊管，取除结石，重新调整好4号线的位置，打紧后再施一钛夹，于钛夹远端约0．5cm处切断胆囊即可。II型则行胆囊大部切除，取尽结石后，将靠近瘘口的部分胆囊壁作瓣修补瘘口，用可吸收线缝合胆囊管残端，放置引流管。Ⅲ型不宜LC，果断开腹[3]。腔镜下的缝合打结技术对于腔镜外科医生来说应熟练掌握，对于Mirizzi综合征的病例来说。没有这一技术是较难完成手术的，当然，在腹腔镜难以完成的情况下，应果断中转手术。

2.3冲洗与引流 对于坏疽型、胆囊积脓型胆囊，应常规放置引流管，较为安全，以利于观察及防止胆囊窝积液与感染发生。

总之,腹腔镜手术治疗急性胆囊炎较传统的开腹胆囊切除术，只要方法得当,灵活掌握，并不增加中转开腹率和并发症的发生率。术中出血量少，手术时间短,术后胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短。只要严格掌握手术适应证，术中认真处理胆囊的特殊解剖关系是可以完成急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除手术的[4]。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，安全有效，值得在临床上推广应用。

参考文献：

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[3] 杨文辉.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎 65 例体会[J].医学信息，2010，（5）：1186-1187.

常规腹腔镜胆囊切除术 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2002年1月一2009年6月收治并确诊行手术治疗的58例早期胆囊癌患者为研究对象。其中, 男18例, 女40例, 男女比例1:2.22;年龄30～78岁, 平均60.3岁;58例患者合并症:胆囊结石34例 (58.62%) , 慢性胆囊炎40例 (68.97%) , 胆囊息肉15例 (25.86%) ;病程:1个月至10年。术前临床表现右上腹疼痛28例 (48.28%) , 黄疸22例 (37.93%) , 右上腹部包块16例 (27.59%) , 恶心呕吐13例 (22.41%) , 发热8例 (13.79%) 。所有病例均经术后病理证实为早期胆囊癌, 其中, I期22例、II期36例。

1.2 治疗及随访

手术方法根治性胆囊切除术30例, 腹腔镜胆囊切除术28例。国内有研究认为, 胆囊癌越是早期病例越应实施彻底手术切除术, 并表明彻底手术切除是目前提高远期疗效根本措施[2]。58例患者术后1周行腹部B超检查, 1月行CT或MRI检查;以后每3个月B超、CT或MRI检查;随访发现种植转移或腹部新转移灶者, 定性为复发。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以 (珚x±s) 表示, 组间比较采用t检验。计数采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

58例均为早期胆囊癌, 其中, 腺癌53例 (91.38%) , 粘液癌4例 (6.90%) , 鳞癌1例 (1.72%) 。临床的病理分期应用国际Nevin分期标准[3]:根治性胆囊切除术组30例, 其中I期12例、II期18例;腹腔镜胆囊切除术组28例, 其中I期10例、II期18例。

2.2 并发症发生情况

根治性胆囊切除术组30例, 9例出现有并发症, 占30%。类型主要有:腹腔感染3例、肺部感染3例、切口感染2例、胆漏1例。腹腔镜胆囊切除术组28例, 并发症出现1例 (3.57%) , 为轻度胆漏, 经对症治疗得到缓解。对比分析显示根治性胆囊切除术并发症发生率明显高于腹腔镜胆囊切除术, P<0.05。见表1。

2.3 生存分析

58例均无术中死亡病例。2011年6月研究随访结束, 共有46例死亡, 12例存活。I期病例, 根治性切除组平均生存期限85.3个月, 腹腔镜切除组平均生存期限为43.2个月。II期病例, 根治性切除组平均生存期限39.2个月, 腹腔镜切除组平均生存期限为14.2个月。术后l、3、5年的生存率如下:根治性胆囊切除术:I期生存率分别为100%、100%和100%, II期生存率分别为76.7% (24例) 、46.7% (14例) 和26.7% (8例) ;腹腔镜胆囊切除术:I期生存率分别为82.1% (23例) 、67.9% (19例) 和28.6% (8例) , II期生存率分别为17.8% (5例) 、7.14% (2例) 、0% (0例) 。I期、II期病例组间生存率, 根治性胆囊切除术生存率明显高于腹腔镜胆囊切除术组, P<0.01。

2.4 术后复发率

根治性胆囊切除术30例, 术后有22例出现复发, 复发率为73.3%;28例腹腔镜胆囊切除术患者有25例出现复发, 复发率为89.2%, P<0.05, 表明根治性胆囊切除术复发率明显低于腹腔镜胆囊切除术组。

3 讨论

胆囊癌为胆道系最常见恶性肿瘤, 但胆囊癌早期诊断率较低。由于近年来B超、CT、MRI影像技术及病理检查设备的广泛发展应用, 早期胆囊癌诊断率有所上升。胆囊癌的治疗主要依靠手术治疗, 但其效果在较大程度上取决于其分期。同时与手术方式及手术技术有关。本研究在腹腔镜手术后平均生存期约为14.2～43.2个月。对于胆结石行腹腔镜切除时发现胆囊癌的病例是否直接行根治术尚存在争议, 现一般认为, 若癌肿局限在黏膜或肌层内, 行单纯胆囊切除。如癌肿侵入胆囊全层或者胆囊床, 则需行根治手术, 术中必须保证无瘤[4]。从手术难度及对患者影响方面, 腹腔镜手术具有明显优势, 它微创、安全、直观、花费少, 同时研究结果显示, 其并发症发生率仅3.57%, 且病情较轻;而根治性手术并发症发生率高达30%, 且病情较严重。但经术后生存率和复发率统计分析, 根治性切除明显优于腹腔镜切除术。不论I期或II期, 根治性胆囊切除术并发症发生率及生存率明显高于腹腔镜胆囊切除术, P<0.05, P<0.01。但复发率明显低于腹腔镜胆囊切除术组, P<0.05。可见根治性手术治疗早期胆囊癌具有明显优势。

综上, 早期胆囊癌患者, 我们首选胆囊癌根治术, 它可有效提高患者生存率, 降低肿瘤复发率, 提高肿瘤患者术后生存质量。

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