小切口胆囊摘除术（精选10篇）
小切口胆囊摘除术 篇1
随着胆囊切除术的进步发展, 推动了小切口胆囊切除术发展。小切口胆囊切除术具有微创性, 安全性, 费用低, 受到了人们的广泛关注。本文就我院2013年1~12月收治的49例行小切口胆囊切除术患者, 回顾分析临床资料, 观察患者治疗效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1~12月收治的49例行小切口胆囊切除术患者, 男28例, 女21例, 年龄18~75岁。患者均出现反复右上腹疼痛, 伴有恶心、胃肠道不适。部分患者因食用高脂和高蛋白食物, 会出现巩膜轻度黄染。少数患者的血清转氨酶升高。根据患者症状, 经B超检查, 其中有41例胆囊结石, 8例胆囊息肉, 均可行小切口胆囊切除术, 无术前禁忌症。
1.2 方法
患者均采取持续硬膜外麻醉, 选纵切口, 由右上腹通过腹直肌切4~5cm口, 分离粘连, 逐层进入腹腔, 进行小范围查看, 选择盐水砂垫隔开胆囊和周围组织, 采取拉钩将胆囊底部显露。当胆囊有重大和较大结石时, 从胆囊穿刺, 将胆汁抽出, 或切开取出结石。进入腹腔后, 将胆囊动脉和胆囊管结扎, 暂时不切断胆囊管, 可将胆囊进行减压。同时采用电刀, 从胆囊底部, 将胆囊到胆囊管进行分离[1]。给胆囊管切断后去胆囊, 然后双重结扎胆囊管残端。当患者胆囊床未出现明显渗血和胆汁漏出时, 可不需要缝合。术后, 患者无需留置引流, 逐层关腹。选可吸收线在皮内对皮肤进行缝合。
2 结果
49例行小切口胆囊切除术患者, 均顺利完成手术。患者手术时间50±12min, 失血20±5ml, 无患者进行输血治疗。大部分患者未使用镇痛剂, 其中5例患者给予镇痛剂。患者术后即日起床, 45例患者在第2d可下床进行轻微活动。在术后1~2d内患者进行排气并进食。患者住院时间5±2d, 均康复出院。其中有5例患者出现术后脂肪液化, 经对症治疗后, 5例患者均痊愈。49例患者切口未出现感染情况, 未发生严重的不良反应。
3 讨论
在本组研究中, 患者行小切口胆囊切除术后, 可即日起床, 次日进食。患者术中未出现胆道损伤情况, 术后未出现出血、胆漏及感染症状, 恢复良好。其中患者平均住院时间5d, 均康复出院。其中有5例患者出现术后脂肪液化, 经对症治疗后, 5例患者均痊愈。49例患者切口未出现感染情况, 未发生严重的不良反应。可见, 小切口胆囊切除术具有较高的安全性和可行性。
患者行小切口胆囊切除术时, 由于切口小, 无法全面探查病患处, 这时患者在行小切口胆囊切除术之前, 要采取B超对患者进行检查, 确保患者未合并其他胆道疾病和其他多发病。患者有着较为严重病变和较大的手术难度时, 不能随意选择小切口, 需要根据患者实际情况对患者切口大小进行确定。同时在手术时, 保证手术室有着良好照明, 确保手术可顺利实施。而且手术医生可以熟练掌握局部解剖能力, 具备着熟练的操作技术[3]。最后要对术后的引流、切口及换药进行严格观察。
综上所述, 采取小切口胆囊切除术, 具有较高的安全性和可行性, 患者行小切口胆囊切除术, 疗效确切, 无严重不良反应, 值得推广使用。
参考文献
[1]张光全, 程泰煦, 李玲, 等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志, 2000, 20 (9) :555-556.
[2]唐昌明.小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术临床对比观察[J].山东医药, 2009, 49 (34) :39-40.
[3]蔡波.腹腔镜与小切口胆囊切除术对患者创伤应激反应的影响[J].山东医药, 2012, 52 (33) :94-95.
小切口胆囊切除术80例临床分析 篇2
【摘要】目的：探讨小切口胆囊切除术方法及优点。 方法：对2011年2月～2013年6月80例小切口胆囊切除术进行临床分析。 结果：所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。结论：小切口胆囊切除术具有直观显露术野便于手术操作的优点，胆囊切除的首选术式之一。
【关键词】小切口胆囊切除术；胆囊炎；胆石症；胆囊息肉
胆囊切除术是肝胆胰外科最常见的手术，小切口胆囊切除术（MC） 具有创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快和住院时间短等优点[1]，选取2011年2月～2013年6月80例行小切口胆囊切除术患者临床分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男27例，女53例，年龄26～85岁，平均年龄46岁。病史1个月～10年。全部病例均依据病史、症状、体征及B超检查而确诊。其中胆囊结石65例，胆囊息肉15例。反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛。
1.2 方法 常用的连续硬膜外麻醉，小切口胆囊切除术多选用右上腹肋缘下斜切口，斜切口起自腹中线右侧1 cm，沿肋弓下2横指，切口长度视腹壁厚薄而定，一般为4～6 cm，体胖腹壁厚者6～7 cm。用1～2把血管钳夹住胆囊颈部，稍用力先向上拉挺胆囊颈部及胆囊管，同时稍向左外下牵拉，使Calot三角展开。用剪刀剪开胆囊颈和胆囊管前的腹膜，平行肝十二指肠韧带外缘切开腹膜，然后用血管钳夹住干纱布球（花生米）钝性剥离，推开肝总管、胆总管前和胆囊三角的软组织，可以显露肝总管、胆总管以及胆囊动脉。由于干花生米吸水，解剖关系看得更清楚。用剪刀剪开胆囊颈及胆囊管后的腹膜，用小直角钳在胆囊管和胆囊动脉之间的间隙分离，循胆囊管方向扩大间隙，若胆囊管内有结石，可用小直角钳夹住胆囊管，循胆囊管方向由下向上挤入胆囊内，同时也使胆囊管变长，以利随后的处理。当胆囊管与胆总管、总肝管三者关系明确后，用小直角钳在胆囊动脉和胆囊管之间的间隙穿过7号、4号丝线各一道，结扎，切断胆囊管。患者肥胖，术者的手不能伸入腹腔，可用深部打结器（像织毛衣的钩针）打结，也可用血管阻断钳和钛夹将胆囊管夹闭。在切断胆囊管之后，在胆囊管的后上方，Calot三角内分离，即可分出胆囊动脉。用处理胆囊管的方法处理胆囊动脉。在胆囊管和胆囊动脉切断之后，在Calot三角处靠近胆囊颈处分离胆囊与肝脏间的附着部分，即顺行性胆囊切除术[2]。待分出2 cm左右的距离后，改为逆行性胆囊切除术。移除胆囊之后，要仔细检查胆囊床，看有无出血和胆漏，必要时电凝止血或缝扎止血，胆漏处有黄染和轻度水肿，用小针细线缝扎。有时缝扎后还有小的出血，是肝脏的针眼出血，用干纱布压迫片刻即可控制出血，必要时用明胶海绵压迫止血。
2 结果
所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。
3 讨论
胆囊切除术手术前，应对手术的难度和手术风险进行评估，其中病史、体征、常规化验和影像学检查是评估的重要依据。急性胆囊炎或慢性胆囊炎胆囊结石伴急性发作时，随着B超的广泛应用，对胆囊病变的程度和范围有更直观的了解。加之麻醉和手术技巧的提高，只要具备急诊手术指征，不管发病后几天，均可安全地施行胆囊切除术。
由于胆囊炎症有轻重的不同，胆石有大小的差异，解剖有多种变异，因此，在技术上应根据不同的情况做相应的变更。胆囊动脉可于胆囊壁的不同部位进入胆囊壁，如胆囊动脉起点在肝总管后侧，肝右动脉隐藏在胆囊动脉深面，按常规分离时有可能误伤肝右动脉，导致肝组织缺血。应特别注意胆囊动脉的变异。当病人肥胖时[3]，由于Calot三角内丰富的脂肪，给分离胆囊动脉带来困难，且肥胖病人组织脆，若局部有粘连或炎症时，不必勉强解剖胆囊动脉，解剖出胆囊动脉后亦以丝线先穿过结扎一道，不打死扣，不切断，直至将胆囊分离，判明清楚后再在靠近胆囊壁处切断，动脉的近切端应予双重结扎。有时胆囊动脉和胆囊管紧密并行，不易分离，可一并处理。对胆道解剖结构不清，或怀疑有胆总管结石，可行术中经胆囊管胆道造影。靠近胆囊之胆囊管穿过4号丝线，结扎一道，结扎线牵引，胆囊管切个小口，插入输液用塑料管，用20%胆影葡胺经胆囊管造影。有时胆管的解剖很难确定，需要切开假定的胆总管，然后插入胆道探子，确定各种管道的位置。逆行性胆囊切除术 在一些外科医生是作为常规的，尤其是在小切口的情况下，切除胆囊多从底部開始。胆囊大部切除术受到一些外科医生的推荐，在分离很困难的情况下，切开胆囊，清除内容物，沿肝脏剪除到胆囊颈部，将胆囊与肝脏附着的部分留在原处，然后结扎胆囊管。将胆囊残壁的黏膜刮除或行电灼或用碘酊涂布，放置潘氏引流。这种方法较胆囊造瘘术可节省1次手术。
总之，小切口胆囊切除术中血管阻断钳和钛夹将胆囊管和胆囊动脉夹闭，简化了手术操作。皮肤用薇荞可吸收缝线（4/0Vicryl）缝合，既美观，又不用拆线，缩短住院时间。绝大多数病人在术后3～6 d出院。但由于小切口的限制，不能进行全腹腔的探查，也不能完成很复杂的胆囊切除术是其缺点。当显露很困难，或手术需要做大时，要果断地延长切口，不要为小切口而小切口，这是提高手术质量，防止医源性损伤的重要措施[4]。近年来，有些医生开展切口小于3 cm的微创口胆囊切除术，但其安全性值得考虑。我们在临床的会诊中，已遇到因追求切口小而造成医源性损伤的严重病例，应引以为戒。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.1272.
[2]蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：7-8.
[3]郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13（1）：3-4.
小切口胆囊切除术的效果评价 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年5月至2010年1月在本院行MC的胆囊疾病患者186例,男116例、女70例,年龄22~66岁,平均年龄(39.2±9.1)岁。其中慢性结石性胆囊炎110例,急性结石性胆囊炎41例,胆囊结石合并胆总管结石35例。
1.2 方法
术前进行硬膜外持续阻滞麻醉,通过B超定位胆囊底部与胆囊颈部连续位置及肝下缘,在右上腹肋缘下体表做“直角三角形”标记[1],根据个体肋角宽窄度选择直、斜、横切口长2.0~7.0cm。按标记切开皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、切开后鞘及腹膜,然后用手指探查肝、胆囊、胆总管及胃窦部。置无菌纱布垫于切口内侧和下方,在切口位置的上、下、内侧各放置1把直角拉钩。显露出胆囊(Calot)三角,明确胆总管、胆囊管和肝总管的解剖关系[2],自距离肝缘1.5cm处或胆囊底部开始切开胆囊浆肌层,顺胆囊壁向颈部方向钝锐结合分离直到切下胆囊,将胆囊管残端双重结扎并用碘酒及酒精烧灼,胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合,电凝止血,对有污染的切口常规用甲硝唑洗液冲洗后逐层关腹,进行皮肤消毒,再敷以无菌敷料,进行腹带保护。患者均未放置腹腔引流。
2 结果
全部患者共186例,其中单纯胆囊切除术152例,胆囊切除加胆总管探查术34例。手术时间最短30min,最长70min,平均55min;术中出血30~60m L,平均47m L;切口长度2.0~7.0cm,平均4.3cm;术后30例(16.13%),患者需要使用止痛剂150例(80.65%)患者当天可以下床活动。术后患者住院时间最短为3d,最长为8d,平均为4d。术中术后有2例患者有并发症,其中术中大出血1例,切口感染1例,经过紧急处理后无后遗症产生。随访6个月~1年无并发症。
3 讨论
胆囊切除手术是目前治疗胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉等胆囊疾病的最终方法。随着科学技术的不断发展,如何更好的减轻患者创伤、减少手术并发症的发生,是当前手术医务人员的发展方向。MC作为近年来微创手术在胆囊切除术的主要应用方法之一[3],被不少医生认为是当前最安全的胆囊切除术式之一[4]。
在本组患者治疗过程中,MC切口长度仅2.0~7.0cm,患者手术时间最短30min,最长70min,平均55min;术中出血30~60m L,平均47m L;这都说明MC能够较大程度降低腹壁肌肉的损伤,从而明显减少患者的精神负担,有利于患者术后的早期活动和快速恢复。由于手术创伤小,患者在住院时间方面最短为3d,最长为8d,平均为4d,且患者进食早,恢复快,补液量和抗生素的使用量均明显少于经典性胆囊手术,从而减轻患者住院时间和住院费用。MC主要用于治疗胆囊疾病中的良性胆囊病变,而对体形肥胖病人、粘连重、合并胆总管结石、癌变等复杂情况则不宜采用。MC具有创伤小、恢复快等优点,较传统开放法胆囊切除术具有并发症少,可直视下操作等特点,但是如果因操作不熟练、炎症水肿及粘连明显导致局部解剖结构分辨不清等,都可能引发胆囊切除术中胆道损伤[5~6]。因此临床上只有严格掌握手术适应证及手术时机,才能有效的减轻患者的负担和并发症的发生。
此外,在本组患者治疗过程中除术中术后有2例患者有并发症,其中术中大出血1例,切口感染1例,但经过紧急处理后均无后遗症产生。这些结果都说明了MC具有良好的安全性,建议临床进一步推广。
参考文献
[1]张光全,程泰煦,李玲,等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):555～556.
[2]蔡福珍,丁健民,皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):7～8.
[3]受穗生.临床外科诊疗关键[M].南宁:广西科学技术出版社,2001:376.
[4]徐书福,许玉友,邹米红.小切口胆囊切除术不同方法的探讨[J].肝胆外科杂志,2002,10(2):127.
[5]皋岚雅.小切口胆囊切除术适应证及要领[J].临床外科杂志,2002,10(1):6～7.
小切口胆囊摘除术 篇4
[关键词] 小切口；胆囊大部分切除术；临床观察
中图分类号R657.4文献标识码：B
近些年来，小切口胆囊大部分切除术因其痛苦小、创伤小、安全性、恢复快，费用较低，术后并发症少，术后瘢痕小，外形美观等成为普通外科手术胆囊切除的首先之一。我院自2010年9月——2011年12月行小切口胆囊大部分切除术49例，其效果得到患者肯定，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料本组患者49例，其中男19例，女30例，年龄在23~68岁。患者均有不同程度的反复右上腹痛、恶心、呕吐等消化系症状。患者病史最长达25年，最短为15天。其中急性膽囊炎20例，慢性胆囊炎10例，胆囊结石10例，胆囊息肉9例。
1.2 手术方式手术时机最好在患者急性发作后缓解期为宜。均先对患者行全麻或持续硬膜外麻醉。从胆囊底部向内侧肋缘下行3~6cm的斜切口，逐层进入腹部。由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶边缘共同形成一个三角区域， 从胆囊底开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜，完整将胆囊从胆囊床剥离[1]。距胆总管约0.5cm处断开缝扎胆管。急性胆囊炎患者放置引流管，择期手术不予引流。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉确认无误后，即可逐层关腹，切口逐层缝合即可。
2结果
本组49例患者手术时间在25~60min，术中出血15~36ml，切口长度在3~6cm。术中术后患者均无不良反应、无死亡病例，患者在术后8~24h内均能下床活动。45例患者术后不需要止痛药物，另4例只口服止痛药，术后第一天患者均可以进流食，患者平均住院4天，大部份患者在术后15天均恢复了正常的工作。术后半年回访49例患者，无复发无感染，未见其它不良反应等。行小切口胆囊大部分切除术，患者痛苦小、疤痕小、恢复快，外形美观，可与胆囊切除术持同样效果，值得治疗胆囊疾病临床推广应用。
3讨论
胆道系统，即起自于肝内毛细胆管，继而汇集成为赫令管、小叶间胆管、肝左右管。肝左右管在肝门处汇集成肝总管，后再与胆囊管汇合成胆总管。向下斜行插入十二指肠壁内，与胰管汇合开口于十二指肠乳头，组成胆道系统。胆道系统有肝内、肝外两部分，通常将肝管分叉部以上的胆管称为肝内胆管，分叉部以下的部分称为肝外胆道[2]。由于处于肝门部的胆管解剖变异较常见，并且肝门部胆管的疾病需要手术处理的较多，因此临床上也有将胆道系统分为肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆道。而肝门部胆管是指自肝总管中部以上至肝门横沟内肝左、右管这一范围。下面分别介绍胆道系统的几个组成部分[3]。
胆囊位于肝左、右界面前缘的胆囊窝内，胆囊窝是肝中裂的前面标志。正常胆囊呈梨形，长为4～12cm，宽为3～5cm，容积为40～60ml，内压约30cmH2O，具有储存、浓缩胆汁及调节胆道压力的作用。胆囊的体表投影相当于右肋缘下右锁骨中线处。胆囊分为胆囊底、体和颈部。胆囊底完全被腹膜覆盖并贴近前腹壁。胆囊底向左逐渐移行的膨大部分为胆囊体部，全部被腹膜所覆盖，仅约4％发现有胆囊系膜，此种胆囊易发生扭转，胆囊体逐渐变细，在近肝门处成为胆囊颈，颈部呈膨大或作S形弯曲，有时在胆囊颈部呈袋样凸出，称胆囊壶腹，在此处最易发生胆结石的嵌顿阻塞，颈部下接胆囊管[4]。胆囊淋巴结位于肝总管与胆囊管的汇合处，它收集胆囊的淋巴，注入肝淋巴结，最后注入腹腔淋巴结。胆囊淋巴还与肝内淋巴相联系，胆囊癌时容易经淋巴途径侵犯邻近的肝组织，而胆囊炎症时可使淋巴结受累而肿大，甚至可压迫胆总管造成胆道的不全梗阻。胆囊在B超的纵切面上通常呈圆形或卵圆形，正常胆囊壁厚1～2cm，呈轮廓清晰的光环，胆囊腔内呈无回声液性暗区。正常胆囊超声长度一般不超过9cm，前后径为3cm。由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶边缘共同形成一个三角区域，称为肝胆囊三角，正常情况下胆囊动脉在此区域内通过。Cal- ot三角是胆囊动脉、胆囊管和肝总管所构成的三角区域，胆囊动脉为三角上界，现在习惯上所称的Calot三角实际上已经把肝右叶边缘视为三角的上界，这样Calot三角和肝胆囊三角就相一致了。在此区域内，有重要的血管，此外，变异的肝动脉或肝管也常在此，因此此区域在胆道外科手术中应特别引起注意。
小切口胆囊大部分切除术适应各种类型的胆囊结石，包括单纯性胆囊结石，充满型胆囊结石，胆囊萎缩并结石，Ⅰ型Mirrizi征等；各种类型的胆囊炎性疾病包括急、慢性胆囊炎，有症状的慢性非结石性胆囊炎；胆囊息肉样病变包括胆囊腺瘤、胆固醇黏膜沉积症、炎性息肉及腺肌增生症等；部分胆总管结石并胆囊结石；胆囊疾患与其他腹腔疾患并存，如阑尾炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等需手术切除者，可一并行小切口胆囊大部分切除术及病变脏器切除。胆囊结石的形成十分复杂，是综合性因素所致。常见的能形成结石的因素有以下方面：①长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食，使体内胆固醇增加；②不能按时进餐，使胆汁在胆囊内滞留时间过长；③胆囊炎症，使其收缩功能减退；④长期禁食导致胆囊内胆汁淤滞；⑤某些溶血性疾病或肝硬化可导致胆囊结石；⑥行胃大部分切除或迷走神经干切断术后，胆囊排空延迟；⑦妊娠可以引起胆汁淤滞。告知患者一天三餐有规律进食是预防结石的最好方法，这有利于胆囊的收缩，使胆汁能排进肠道内，从而防止结石的形成。选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食，适当选择一些富含纤维素的食物。积极治疗能引起胆囊结石的原发病。对长期禁食的病人，应定期使用促使胆囊收缩的药物，如胆囊收缩素等。急性胆囊炎临床表现多见于中年以上肥胖经产女性，既往有类似发作病史。表现为右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放射至右肩背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状，病情加重时可出现畏寒和发热。查体见右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性，并在右上腹触到肿大的胆囊，部分病人出现黄疸。胆囊坏死穿孔后可出现弥漫性腹膜炎。急性胆囊炎的诊断主要依靠临床表现和B超检查，B超检查显示胆囊增大、囊壁增厚，部分病人可见到胆囊结石影像。慢性胆囊炎临床表现不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后出现厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状，也可出现右上腹部和肩背部隐痛，较少出现畏寒、高热和黄疸。B超检查显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失。口服胆囊造影是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法，可了解胆囊的浓缩及收缩功能，适用症状酷似慢性胆囊炎而超声检查报告正常，或超声诊断难以肯定，或病人拟行碎石、溶石治疗时[5]。
总之，小切口胆囊切除术美观、对患者痛苦、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得治疗胆囊疾病临床推广应用。
参考文献
[1] 蔡福珍,丁健民,皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):7-8.
[2] 张光全,程泰煦,李玲,等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):555~556.
[3] 梁显周,杨进华,何国永,等.微创小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术式比较[J].临床医学,2005,25(4):66~67.
[4] 陈晓泉;龚振斌;郑志刚;朱立群;小切口胆囊切除术226例临床应用体会[J];新医学;2008年09期.
小切口胆囊摘除术 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
我院2010年10月—2013年10月期间行胆囊切除术患者68例, 所有患者均行B超以及CT检查得以确诊[2]。将68例患者采用随机数字表法分为2组, 对照组30例中男18例, 女12例;年龄26岁~65岁, 平均年龄 (41.5±6.6) 岁;病程5个月~10年, 平均病程 (18.2±5.5) 个月;4例胆囊结石, 5例胆囊结石+急性胆囊炎, 7例胆囊息肉, 9例急性化脓性胆囊炎, 3例胆囊结石+慢性萎缩性胆囊炎, 2例胆囊结石+胆总管结石。观察组38例中男22例, 女16例;年龄27岁~65岁, 平均年龄 (41.6±6.8) 岁;病程6个月~10年, 平均病程 (18.1±5.7) 个月;6例胆囊结石, 7例胆囊结石+急性胆囊炎, 8例胆囊息肉, 10例急性化脓性胆囊炎, 4例胆囊结石+慢性萎缩性胆囊炎, 3例胆囊结石+胆总管结石。2组患者在性别构成比、年龄、病程等基线资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。入选患者依从性好, 在知情同意下签署相关的协议, 自愿接受治疗并参与本次研究。
1.2 治疗方法
对照组30例患者行传统开腹胆囊切除术治疗:患者于术前均禁食8h, 禁水4 h, 并行常规备皮及消毒铺巾处理。指导患者取平卧位, 完成全麻之后, 于患者右上腹腹直肌或者腹直肌旁或者右肋缘下行切口操作, 长度为10 cm, 然后逐层切开皮肤、皮下组织, 进入患者腹腔, 确定胆囊三角。选用顺逆行法行胆囊切除操作, 对胆管行探查处理后, 留置T管进行引流, 最后关腹[3]。术后给予患者抗生素、抗感染等常规治疗。
观察组38例患者行小切口不结扎胆囊动脉胆囊切除术治疗:患者于术前均禁食8 h, 禁水4 h, 并行常规备皮及消毒铺巾处理。术前另行B超定位操作, 于患者右上腹腹直肌或者右肋缘下行切口操作, 长度为5 cm, 然后逐层切开皮肤、皮下组织, 进入患者腹腔, 对其肝脏、胆囊、十二指肠等脏器行探查操作, 并分离粘连, 将胆囊充分暴露。选择S拉钩对胆囊及胆囊三角行牵引操作, 完成胆总管、胆囊管、肝总管解剖后, 将胆囊三角 (Calot三角) 包膜剪开, 然后将胆囊及胆囊三角分离, 选择夹钳将动脉夹闭。结扎胆囊管后, 行悬提操作, 并于胆囊底部将胆囊从患者的胆囊床分离出来, 将胆囊管剪断, 并行电凝止血处理, 将胆囊床缝合, 行切口清洗处理, 最后依次关腹[4]。术后给予患者抗生素、抗感染等常规治疗。
1.3 观察指标
观察2组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、住院时间及并发症情况。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 18.0软件包对数据进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者的手术情况对比
观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、住院时间均明显少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 2组患者并发症情况对比
观察组术后并发症率为2.63%, 明显少于对照组的16.67%, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表2。
3 讨论
随着人们生活方式的不断改变, 胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎的发病率呈逐年递增趋势, 极大程度地影响患者的生活质量。临床传统开腹手术存在创伤大, 瘢痕明显, 术中出血量大, 恢复慢等缺陷, 极难达到治疗的预期目标。而对胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等患者行小切口不结扎胆囊动脉胆囊切除术, 具备以下显著优点: (1) 切口小:由于该术式不必对胆囊动脉行结扎操作, 仅使用S拉钩牵开胆囊及胆囊三角, 完成胆总管、胆囊管、肝总管解剖, 将Calot三角包膜剪开, 便能完整地游离胆囊, 并不发生出血现象, 故手术切口较小。 (2) 操作简便:从胆囊底部将胆囊从患者的胆囊床分离出来, 然后行胆囊切除操作, 胆囊切除顺利者只需十余分钟[5]。 (3) 创伤小, 恢复快:由于手术切口较小, 不必切断肌肉, 可减少患者的术后痛苦, 缩短其恢复时间。通常情况下, 患者术后第2天便可下地, 并能进流质饮食。 (4) 费用低, 患者术后2 d~7 d便可出院, 切实地减少了治疗费用。
本研究结果显示, 小切口手术组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、住院时间均明显少于传统手术组 (P<0.05) ;小切口手术组术后并发症率为2.63%, 明显少于传统手术组的16.67% (P<0.01) , 和国内外相关研究结论基本一致[6]。
综上所述, 小切口不结扎胆囊动脉胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复时间短、并发症少、操作简便、安全经济等优点, 值得在基层医院临床实践中应用和推广。
参考文献
[1]范力, 李天勇.直视微创胆囊切除术后迟发性胆囊动脉假性动脉瘤破裂出血1例分析[J].中国中医药咨讯, 2011, 3 (16) :270.
[2]李闻, 赵恩峰, 孟江云, 等.经阴道软式内镜胆囊切除术[J].中华腔镜外科杂志 (电子版) , 2010, 3 (5) :389-392.
[3]乔勇.顺逆结合小切口胆囊切除360例[J].按摩与康复医学 (下旬刊) , 2011, 2 (6) :209-210.
[4]郭林.196例经小切口行胆囊切除手术的体会[J].当代医学, 2010, 16 (22) :68.
[5]王定本.32例小切口胆囊切除术的临床分析[J].健康必读 (中旬刊) , 2012, 11 (2) :401.
小切口胆囊摘除术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月—2013年6月本院收治的胆囊切除手术患者86例。其中男39例, 女47例;年龄18~71岁, 平均 (44.5±3.8) 岁;胆囊结石伴胆囊炎72例, 胆囊息肉14例。排除标准:严重心肺功能障碍;出凝血异常;胆总管病变;1个月内有急性胆囊炎急性发作;重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎;伴有腹腔感染、腹膜炎。按照随机数字表法将患者分为腔镜组和开腹组, 每组43例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
两组患者均采用全身麻醉。开腹组经右上腹直肌切口, 长约4~6cm行囊切除术;腔镜组采用美国skryker腹腔镜, 标准四孔操作方法行囊切除术[2]:先在脐周作1cm长的皮肤小切口, 用气腹针经此创口穿入腹腔, 向腹腔注入CO2气体, 维持腹压12~15mm Hg。通过该皮肤切口穿入1cm套针, 插入腹腔镜, 连接电视摄像系统, 通过监视器荧光屏观察腹腔内情况, 确定可行镜下胆囊切除后, 在内镜直视下戳入另外3个套针, 并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等, 通过观察电视荧光屏进行分离及切除胆囊的手术操作。两组患者的手术均由同一组医生完成。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的住院总费用、手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及并发症等。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果比较
腔镜组除住院总费用较开腹组高外, 手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均较开腹组低, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 两组患者并发症比较
开腹组患者发生切口感染4例, 术后出血1例, 并发症发生率为11.6%;腔镜组患者均未出现并发症, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
MC是在传统胆囊切除手术的基础, 通过4~6cm的切口进行胆囊切除, 由于胆囊位置较深, 给手术野暴露及术中操作带来一定的困难, 尤其是肥胖患者, 常需延长手术切口, 利于暴露, 造成手术切口感染的机会增多, 而且腹部切口瘢痕明显。LC是通过1~2cm的戳卡戳孔直接进腹, 对腹壁组织损伤小, 有利于手术恢复, 缩短住院时间、减轻术后疼痛;手术通过戳卡在腹腔内操作, 不受肥胖因素影响;腔镜术中借助CO2气腹的压力将腹前壁与腹内脏器分开, 为术者提供了宽阔的视野和易于操作的手术环境, 而且腔镜具有放大功能, 对各个解剖位置能十分清晰暴露, 有效避免对周围组织的损伤;腹腔镜由脐孔处套管针伸入与电视摄像系统连接, 其视野广阔, 不像开放手术时的管状视野[3], 同时术者可通过监视器荧光屏全方位观察腹腔内情况, 对有病变的部位可以一同切除, 一改过去大切口广泛探查引起的手术创伤;腹腔镜直达病变部位手术, 并通过腹腔镜的冲洗吸引器, 可以在直视下将腹腔炎性渗液吸引冲洗干净, 减少术后腹腔残余脓肿、积液的机会。
综上所述, LC因其对患者创伤小、疼痛轻、恢复快等优点, 值得临床推广。
参考文献
[1] 李富荣, 崔朝阳, 冯小琴, 等.微创腹腔手术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 11 (5) :441-442.
[2] 吴在德, 吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2003:570.
小切口胆囊切除术的临床效果分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月~2013年4月在我院胆道外科接受胆囊切除治疗的67例患者作为研究对象, 男32例, 女35例, 年龄28~67 (42.5±5.3) 岁, 病程1~5年不等。本次研究经本院伦理委员会批准, 在取得患者和其家属同意的情况下, 采用抽签的方式将67例患者随机分为观察组和对照组, 观察组34例, 对照组33例。两组患者在性别、年龄、病情等临床资料的差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。1.2方法采用小切口胆囊切除术对观察组患者予以治疗, 首先护理人员需要对患者进行术前清洁, 常规消毒铺巾后, 帮助和指导患者保持平卧位, 给予患者持续硬膜外麻醉后, 在患者右上腹肋缘下方做一长约5cm左右的小切口, 通过拉钩牵拉腹壁切口来显露胆囊后, 将胆囊从患者体内取出, 采用纱布对出血部位进行压迫止血, 常规留置引流管[2], 对患者进行专业的术后护理。按照传统的开腹胆囊手术的操作方法对对照组患者进行手术治疗。
1.3 观察指标
对两组患者接受治疗过程中的手术耗时、术中出血量、不良反应及住院时间等相关临床指标进行观察和统计。
1.4 疗效判定[3]
根据VRS法, 患者治疗后疼痛分级为:0级 (无疼痛) , Ⅰ级 (轻度) , Ⅱ级 (中度) , Ⅲ级 (重度) 。显效:疼痛程度为0级或Ⅰ级, 且未发生放射痛及腹膜刺激征情况。有效:疼痛程度为Ⅱ级或Ⅲ级, 并未出现复发或加重症状情况。无效:临床症状未得到明显改善, 甚至出现了恶化局面, 疼痛无减轻或加重。总有效率=显效率与有效率之和。
1.5 统计学处理
所有资料均采用SPSS10.0统计软件包进行处理, 计量资料采用±s表示, 采用t检验, 计数资料行χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床指标比较
对比两组手术耗时、术中出血量、住院时间等临床指标, 观察组明显优于对照组 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组治疗效果比较
对比两组治疗效果, 观察组总有效率明显优于对照组, 两组之间差异显著 (P<0.05) , 详见表2。
2.3 两组术后并发症比较
观察组34例患者中, 发生并发症2例, 发生率为5.88%。对照组33例中, 发生不良反应7例, 发生率为21.21%。两组比较, 差异显著 (P<0.05) , 有统计学意义。
3 讨论
近些年来, 随着人们生活水平的提高, 人们对健康保健的关注度也越来越高, 胆囊疾病作为常见疾病, 发病率呈逐年上升的趋势, 手术切除作为治疗急性胆囊疾病的首选方式, 能够有效减轻疾病对患者造成的痛苦, 保障患者的生命安全。结合本次研究活动所得相关数据, 观察组患者术中出血量为 (143.35±16.26) ml, 术后并发症的发生率为5.88%;对照组患者术中出血量为 (210.28±25.27) ml, 术后并发症的发生率为21.21%。可见, 采用小切口胆囊切除术的临床效果要优于传统开腹胆囊手术的临床效果, 并且小切口胆囊切除术与传统的开腹胆囊手术相比, 具有切口小、手术时间短、出血少、复发率低、并发症少及术后恢复快等特点[4]。传统开腹胆囊切除术一旦处理不当, 极易对患者胆道造成伤害, 严重时甚至损害肝功能从而危及患者的生命安全。而小切口胆囊切除术对人体的生理扰乱比较小, 特别适合有高危因素如心脏病、慢性肺病的患者。小切口胆囊切除术作为一种行之有效的治疗胆囊疾病的手术方式, 值得推广应用。
摘要：为了进一步提高胆囊疾病的临床疗效, 保障患者的生命安全, 就小切口胆囊切除术的临床治疗效果进行探讨。将收治的67例需要进行胆囊切除治疗的患者随机分为观察组和对照组, 观察组34例, 对照组33例。给予对照组患者行常规手术治疗, 给予观察组患者行小切口胆囊切除术治疗, 对两组患者的治疗效果进行观察和统计。观察组的治疗效果明显优于对照组, 两组之间的差异显著 (P<0.05) 。采用小切口胆囊切除术治疗胆囊疾病的临床效果十分理想, 保障了患者的生命安全, 值得推广。
关键词：小切口胆囊切除术,胆囊疾病
参考文献
[1]胡威.小切口胆囊切除术的临床应用效果分析[J].中外医学研究, 2012, 16 (10) :55-56.
[2]李留峥, 罗开元, 罗廷光, 等.小切口胆囊切除术胆管损伤的教训分析[J].中国实用外科杂志, 2010, 12 (12) :273-274.
[3]王文萍.肿瘤与疼痛·什么是主诉疼痛分级法 (VAS) [M].北京:中国中医药出版社, 2006.95-141.
小切口胆囊切除术45例临床分析 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年6月—2008年2月行小切口胆囊切除术45例, 男15例, 女30例, 年龄18岁~77岁。全组病例均有不同程度反复发作的右上腹痛, 伴有右肩部或右背部放射痛, 且与进食油腻食物有关。病史最长20余年, 最短1个月。少数患者巩膜轻度黄染, 绝大多数患者右上腹有压痛, 部分患者右上腹腹肌紧张, 胆囊触痛征 (Murphy征) 阳性。全部病例均依据病史、症状、体征及B超检查而确诊。其中急性胆囊炎、胆囊结石9例, 慢性胆囊炎、胆囊结石21例, 胆囊息肉15例。
1.2 手术方法
本组病例中择期手术39例, 急诊手术6例。采用连续硬膜外麻醉, 取以胆囊底部为起点向内侧肋缘下斜切口, 一般以腹直肌外缘为终点做4 cm~6 cm的斜切口, 逐层进腹, 暴露出胆囊 (Calot) 三角, 明确胆囊管、胆总管和肝总管的解剖关系[1], 先后分离出胆囊管和胆囊动脉, 以粗丝线结扎胆囊管后悬提, 暂不切断。再从胆囊底部开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜, 将胆囊从胆囊床完整剥离, 然后确认胆囊动脉无疑后再切断、结扎。在距胆总管约0.5 cm处切断并结扎、缝扎胆囊管。遇到Calot三角区解剖不清者可逆行分离切除胆囊, 胆囊床彻底止血, 不予引流。逐层关腹, 缝合皮肤切口2~3针。
2 结果
本组45例全部治愈, 手术时间为 (50±10) min, 切口长度为 (5±1) cm.无术中胆管损伤及围术期死亡。所有患者均在术后10 h~24 h内下床活动。大多数患者术后不需止痛剂, 术后第1天均进流质饮食, 术后平均住院时间5 d.大多数患者术后2周恢复工作。门诊及信函随访6个月~12个月, 术后切口脂肪液化1例, 常规换药后痊愈。无切口感染, 未见其他严重不良反应及并发症。切口瘢痕小, 外形美观。
3 讨论
3.1 小切口胆囊切除术适应证
从广义上讲小切口胆囊切除术适合于需行胆囊切除者, 据本组45例手术治疗体会, 以下几种情况较为适合: (1) 慢性结石性胆囊炎, 胆囊与周围粘连不明显, 无内瘘和胆总管结石者; (2) 急性结石性胆囊炎, 经抗炎、解痉等治疗炎症可控制者; (3) 胆囊息肉、胆固醇性息肉和胆囊腺瘤性息肉。但过度肥胖, 胆囊炎多次反复发作而可能导致胆囊周围粘连者, 胆囊穿孔腹腔污染严重, 合并急性胰腺炎以及术前疑诊胆囊癌者不宜行小切口胆囊切除术。
3.2 切口选择
一般的小切口胆囊切除术采用的是缩小的经腹直肌或肋缘下斜切口。为使切口接近胆囊, 我们选择肋缘下以胆囊底部为起点向内侧做平行肋弓斜形切口4 cm~6 cm, 该切口距离Calot三角近, 利于解剖胆囊管和胆囊动脉, 利于胆囊的剥离[2]。
3.3 手术操作体会
3.3.1 良好暴露胆囊及Calot三角
小切口胆囊切除术有限的术野常被充盈的胆囊所占据, 为达到良好的暴露胆囊及Calot三角, 我们的体会是: (1) 手术腰桥抬高5 cm~8 cm; (2) 胆囊穿刺减压, 吸瘪胆囊内胆汁, 扩大腹腔内操作空间; (3) 必要时可先行切开胆囊底部, 取出胆囊内大于2 cm的结石。
3.3.2 顺逆结合法切除胆囊
我们体会切除胆囊宜采用顺逆结合法: (1) 临时阻断胆囊管及胆囊动脉, 即钳提胆囊颈解剖Calot三角, 用7号丝线临时结扎, 既可阻断胆囊的血供, 又能防止胆囊剥离时将结石挤入胆总管内, 同时还可作为胆囊分离时的标志。 (2) 浆膜下剥离胆囊, 即从胆囊底部距肝缘1 cm浆膜下剥离胆囊至二管汇合处。 (3) 胆囊床可以不缝合, 用电刀紧贴胆囊电凝, 切除胆囊后用纱布压于胆囊床和Calot三角2 min~3 min, 检查是否有活动性出血及纱布黄染。
3.4 重视术前检查和处理
小切口胆囊切除术由于切口小, 暴露不充分, 术中不能在腹腔内广泛探查, 故术前应全面检查以防漏诊。术中为达到良好暴露, 减少牵拉等因素增加对机体的影响, 术前对高龄及疑有心、肺、肝、肾并发症的患者应予相应的护心、保肝等措施, 3 d~5 d后手术为佳, 以防止并发症的发生。
3.5 小切口胆囊切除术的优点
(1) 切口小, 损伤轻, 术中失血少, 手术时间短, 患者痛苦少; (2) 术后恢复快, 能较早恢复正常活动和饮食; (3) 并发症发生率低; (4) 费用低, 无需昂贵的设备和器械; (5) 手术适应证范围宽; (6) 手术在直视下进行, 术中有异常发现时可及时扩大切口加以处理, 手术安全性高; (7) 术后瘢痕细小, 外形美观。故小切口胆囊切除术可作为胆囊切除的首选术式之一。
摘要：目的 探讨小切口胆囊切除术的临床应用效果。方法 回顾性分析我院2004年6月—2008年2月45例小切口胆囊切除术的临床资料。结果 本组45例痊愈出院。切口长度 (5±1) cm, 手术时间 (50±10) min, 术后平均住院时间5d.切口瘢痕小, 无切口感染, 无死亡病例, 无严重术后并发症。结论 该术式具有创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快、切口瘢痕小、外形美观、手术安全性高、无需特殊器械、费用低等优点, 应为胆囊切除的首选术式之一。
关键词：小切口,胆囊切除术,胆囊炎,胆石症,胆囊息肉
参考文献
[1]蔡福珍, 丁健民, 皋岚雅, 等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12 (1) :7-8.
小切口胆囊摘除术 篇9
关键词 胆囊结石 胆囊切除术 传统开腹与小切口外科手术
资料与方法
一般资料：本组共40例，其中传统切口20例，男6例，女14例。年龄29~62岁，平均年龄42．4岁，小切口手术20例，男3例，女17例。年龄27~56岁，平均年龄39．05岁。两者中胆结石各占16例，胆囊炎患者各占4例。
诊断标准：患者需有典型的反复右上腹隐痛病史且B超证实有胆囊结石或胆囊炎征象，具体参照第六版外科学诊断标准。另外要求40例患者体型、体重基本一致。
术前准备：①常规术前行肝肾功、血糖、血常规、血型、输血前十项，心电图、胸片检查，必要时手术前再次复查B超排外胆总管结石。②术前使用抗生素1次并禁食禁饮8小时。③切口定位和选择：习惯取上腹正中白线旁开(右)2cm与肋弓缘下1cm交叉点为起点做右上腹直肌正中切口长4~5cm。
手术方法：所有患者均采用全身麻醉。病人平卧位，按预定的切口开腹，先用手指探查肝、胆囊、胆总管及胃窦部。显露胆囊后分别用纱布将小网膜及十二指肠隔开，于内、外及下方各置1把中号带光拉钩、用卵圆钳或持物钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提。充分显露后解剖胆囊三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，根据术前患者的要求分别用钛夹或推线器深部结扎处理胆囊管和胆囊动脉，对解剖不清或粘连较重者先过线固定胆囊管，随后向右牵拉胆囊Hartmann袋，自距肝缘1．5cm处或胆囊底部开始切开胆囊浆肌层顺胆囊壁向颈部方向钝锐结合分离直到切下胆囊。双重结扎或钳夹胆囊管残端并用碘酒及酒精烧灼。胆囊床用电刀仔细止血后填压明胶海绵压迫，一般不缝合。清点所用物品及确认手术满意和胆总管无异常后常规丝线间断关腹、皮下采用易吸收DJ线缝合，一般不拆线。手术间时最短35分钟最长76分钟,平均60分钟,术后疼痛较轻，一般2O小时内自行下床活动，肠蠕动恢复时间最快5小时，平均术后通气时间为44．5小时。平均出院时间为术后第5．55天。
结果
我院按上级主管部门要求随机进行40例抽样调查分析如下：手术切口传统手术切口及小切口手术均取上腹正中白线旁开(右)2cm与肋弓下缘下1cm交叉点为起点，传统切口长度在12~15cm。而采用小切口术式则切口一般<5cm，平均4．5cm。
讨论
小切口胆囊切除术80例临床分析 篇10
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者80例, 男20例, 女60例。年龄20~77岁, 平均48.5岁。病种分类:胆囊结石并慢性胆囊炎45例, 胆囊结石10例, 急性胆囊炎10例, 慢性胆囊炎10例, 胆囊息肉5例。有上腹部手术史6例 (占7.5%) , 合并糖尿病6例 (占7.5%) , 慢性胰腺炎2例 (占2.5%) , 高血压8例 (10%) , 心电图异常12例 (15%) , 肺部疾病者8例 (占10%) 。
1.2 术前准备
(1) 术前检查, 本组患者均做过B超及肝肾功能检查; (2) 术前4~6h禁食禁饮, 使用抗生素, 不留胃管; (3) 切口定位和选择:习惯取右肋缘下斜切口, 切口距离肋缘2cm, 切口内侧起点为腹正中线, 作一与肋弓相平行长5cm切口。
1.3 手术方法
选连续硬膜外麻醉。患者仰卧位, 按预定的切口进腹, 先用手指触摸肝、胆囊、胆总管及胃窦部。显露胆囊后分别用3块纱垫将十二指肠网膜及肝结肠韧带隔开, 下方用压肠板1把, 将胃肠组织网膜向下拉开, 上方用小s拉钩拉住肝脏, 暴露胆囊三角, 血管钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提, 显露Calot三角、胆总管, 胆囊肿大有碍手术者, 可先穿刺胆囊减压。显露并解剖Calot三角, 认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后, 分离出胆囊管, 用7号丝线作牵引, 暂不切断胆囊管。胆囊动脉明显可见者可切断, 否则不必强行分离。向右牵拉Hartmann袋, 显露胆囊三角系膜并分开, 距肝缘1.5cm切开胆囊浆肌层顺胆囊壁向颈部方向分别用锐、钝性分离电刀直将整个胆囊完全摘除止。小出血点用电凝, 明显血管出血则行缝扎止血。胆囊残端双重结扎, 缝合胆囊床。如胆囊动脉、胆囊管、胆总管位置较深手指直接打结困难, 可用密斯钳打结结扎胆囊动脉、胆囊管, 胆总管探查结束后可用密斯钳打结缝合胆总管切口。如遇胆总管扩张或结石则经胆囊管或切开胆总管探查取石, 直接缝合胆总管或置T管引流, 一般不留腹腔引流管。所有患者行皮内缝合。手术时间最短30min, 最长70min, 平均45min。术后肠蠕动恢复时间最快5h, 恢复肛门排气时间最短9h, 最长42h, 平均21h。术后24h内恢复饮食达95%。
2 结果
本组完成MC80例, 其中胆总管探查4例 (5%) , 1例 (1.25%) 术中炎症严重改为胆囊取石造瘘术。发生在术中并发症1例 (1.25%) [1], 为Mirizzi综合征, 导致胆囊管与肝总管严重粘连, 解剖时损伤肝总管, 术中行T管引流加修补, 4个月后拔管, 随访3年无不适。一般并发症3例 (3.75%) 。其中切口感染2例, 脂肪液化1例, 无1例死亡。
3 讨论
传统的开腹胆囊切除 (open cholecystectomy, OC) 是施行大切口胆囊切除术, 因手术创伤大, 对机体的干扰也大, 术后恢复慢。微创手术在近几年来开展较快, 尤其是腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 术广泛用于胆囊切除以来, OC受到了很大的挑战, 但是, 由于LC设备要求高, 费用昂贵, 而LC及微创胆囊切除术所致的并发症有逐年增加的趋势, 特别是目前医疗纠纷的增多, 在基层医院广泛开展仍有一定的困难。
成功的胆囊切除要求有充分的切口显露, 良好的照明、满意的腹肌松弛、清楚的解剖辨认和彻底的止血。MC集二者之长, 其优点有: (1) 切口小, 创伤小, 对机体的损伤、干扰小, 痛苦亦较轻, 需用止痛药少; (2) 在直视下进行, 术野和视野清晰, 操作方便, 灵活自如, 不受解剖限制; (3) 手术时间短, 连续硬膜外腔麻醉即可, 不需全麻; (4) 手术部位局限对腹腔的干扰少, 术后恢复快, 并发症少。该术式适应证范围较宽, 操作可根据患者体形, 解剖与病理情况作者习惯选择顺~逆结合方法灵活自如。特别是MC所用器械比较普通, 费用低廉, 易被绝大多数患者所接受。
为确保MC手术成功, 应注意以下问题: (1) 病例选择应为择期病例, 以良性胆囊疾病为主; (2) 对肥胖脂肪堆积者或病情复杂合并肝硬变, 门脉高压者慎之; (3) 术前检查要认真, 因切口小, 探查所限; (4) 解剖胆囊三角时应仔细处理胆囊动脉并尽量远离动脉主干, 紧靠胆囊壁; (5) 在断胆囊管时要慎之又慎, 在未确认前不要切断, 用7号丝线牵引即可; (6) 在分离胆囊时如有破损应及时给予钳夹, 以免胆汁污染, 明显出血时应及时结扎止血; (7) 胆囊切除后要反复检查创面有无出血或胆漏, 一旦发现要及时处理;缝合胆囊床有利于消灭粗糙面, 并有压迫止血和防止肝脏胆囊间存在迷走副胆管损伤所引起的胆漏[2];一旦术中发生或遇到意外如大出血或其他副损伤, 应毫不迟疑果断地延长切口, 在术野显露清楚的条件下妥善处理, 完成手术。
具有创伤小, 恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、费用少等优点, 并发症明显低于LC。但是MC手术操作难度大, 探查局限, 要求手术者必须经过严格的OC训练, 具备熟练的胆囊切除经验外, 还要求术者有高度的警觉感。时时都应想到胆囊切除术是一个颇具危险性的手术, 绝不可以掉以轻心, 要认真对待每一个操作步骤。同时手术组之间应配合默契, 方能杜绝一切可能发生的并发症。
参考文献
[1]高根五.胆囊切除术[J].中国实用外科杂志, 1999, 19 (10) :634.