后内侧骨折（精选8篇）
后内侧骨折 篇1
胫骨平台后内侧冠状面骨折相对少见,其受伤机制为当膝关节屈曲位受到强大的轴向暴力作用,致使胫骨平台后部于冠状面发生破裂、塌陷。以往常规的手术入路对骨折块不能很有效的显露,进而影响骨折的复位与固定,而胫骨后内侧入路可直接显露骨折块,切口自半膜肌腱和腓肠肌内侧头的间隙进入,对组织损伤小,且内固定牢靠。现将笔者自2009年1月至2013年5月收治的采用胫骨后内侧入路治疗的24例胫骨平台后内侧冠状面骨折的患者报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料自2009年1月至2013年5月在江苏省兴化市人民医院骨科治疗的患者共24例,男11例,女13例;年龄21 ~ 42岁,平均27. 8岁。损伤原因: 车祸伤17例,坠落伤7例; 右侧14例,左侧10例。根据Schatzker分型,Ⅴ型14例,Ⅵ型10例; 全部累及胫骨平台后髁。诊断主要依据病史、体格检查、辅助X线片、CT、多普勒彩超、肌电图和MRI。6例合并膝关节交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤。入院后患者患肢抬高,支具托外固定或跟骨牵引,膝关节冰敷等治疗。待膝关节肿胀消退,皮肤外观健康,触诊时出现皱褶后再行手术治疗,一般受伤至手术时间为4 ~ 8 d,平均5 d。
1. 2手术方法
1. 2. 1胫骨平台内后髁的手术人路在关节线上10 cm沿半腱肌向下做切口,至关节线水平,向外侧走行,至胫骨内后髁内缘,沿胫骨内后髁内缘向下走行至关节线下10 cm。切开皮肤、皮下组织后,向两侧筋膜下游离皮瓣,此时注意保护隐神经,显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头,向外牵开腓肠肌内侧头,向内牵开半腱肌腱,显露半膜肌在关节囊上的附着。自关节线向下切开半膜肌附着后,骨膜下剥离,即可显露胫骨后髁。沿关节线切开后关节囊,向上牵开内侧半月板后角,可显露胫骨后髁的关节面,然后使膝关节伸直或过伸位将塌陷的关节面骨块撬拨复位,确认关节面平整后用克氏针临时固定。关节面下缺损处用人工骨充分填充,采用“T”型钢板固定,术中修复撕裂的半月板及侧副韧带,对于合并的前后交叉韧带体部断裂予以二期重建。
1. 3术后处理术后患肢抬高,放置引流管48 h,并常规抗感染治疗。术后第2天起自主股四头肌功能锻炼及踝趾关节屈伸锻炼以防下肢深静脉血栓形成,术后第4天开始CPM被动膝关节功能锻炼,术后每个月复查一次膝关节正、侧位X线片,直至骨折愈合后开始膝关节完全负重。
2 结果
24例患者均获得随访,随访时间为8 ~ 18个月,平均14. 3个月,骨折愈合时间3 ~ 6个月,平均( 4. 4±0. 9) 个月。采用美国特种外科医院 ( the hospital for special surgery,HSS)膝关节评分,优18例,良4例,可2例,优良率91. 7% 。随访期间膝关节无关节面塌陷、膝关节内外翻畸形情况发生。典型病例影像学资料见图1 ~ 2。
3 讨论
胫骨平台后内髁骨折是一种非常少见的骨折类型,多见于高能量损伤所致,其发生机制为膝关节屈曲状态下受到沿胫骨轴线的轴向应力作用,导致胫骨平台后髁的劈裂或塌陷。但由于此处骨折断端皮肤薄,皮下脂肪少,移动性大,肌肉覆盖少,血运相对较差,加之高能量损伤所致,往往使得骨折处软组织肿胀明显,容易出现张力性水疱,若过早手术可加重局部缺血,易导致皮肤坏死,术后伤口裂开,感染,影响骨折愈合[1],我们的经验是将患肢抬高,待患肢肿胀消退,皮肤外观健康,触诊时出现皱褶后再行手术治疗,又因此类骨折为关节内骨折,其治疗原则为解剖复位,坚强内固定,早期功能锻炼[2]。在这种原则的指导下,选择手术入路首先应该考虑对骨折断端的充分暴露,传统的前内侧手术入路显露内后髁,向后剥离时易损伤内侧副韧带,且剥离范围大,暴露不充分,易出现皮肤坏死,而该入路暴露骨折断端过程中唯一需要注意的血管神经结构为隐神经,其位于切口近端的浅筋膜内,切口自半膜肌腱和腓肠肌内侧头的间隙进入,二者的移动性均较大,可以使胫骨内后髁获得充分的暴露,骨折断端充分暴露后进行骨折断端复位时,应使膝关节保持在伸直位或过伸位,以减少股骨髁对骨折块的阻挡。由于后内髁骨折多向后下冠状面劈裂,有向下移位趋势,采用骨膜剥离子向上向前撬拨复位,骨折复位后遗留骨缺损,关节面塌陷破坏,必须充分足量植骨以维持骨折复位后的位置[3]。在骨折内固定方面,由于胫骨平台后方的解剖轮廓不规则,可使用“T”型钢板适当预弯塑形,将钢板与胫骨后髁形状一致,通过“T”型钢板螺钉可纵向与横向固定骨折块,使骨折断端固定牢固,为术后康复奠定基础。在功能锻炼方面,患者术后1周内主要行股四头肌功能锻炼,保证股四头肌肌力,防止出现股四头肌萎缩,1周后行CPM机被动活动,2周后行主动活动,以免发生膝关节僵直,12周后摄片,如骨折达影像学愈合,让患者由部分负重过渡到完全负重锻炼,这样可避免过早负重导致的胫骨平台高度的丢失,又可避免因患者长期不负重出现骨质疏松导致的平台塌陷。
摘要：目的 探讨“T”型钢板内固定治疗胫骨平台后内侧冠状面骨折的手术方法和治疗效果。方法 2009年1月至2013年5月对24例采用后内侧入路“T”型钢板内固定治疗,男11例,女13例;年龄21~42岁,平均27.8岁。损伤原因:车祸伤17例,坠落伤7例;右侧14例,左侧10例。根据Schatzker分型,Ⅴ型14例,Ⅵ型10例。结果 24例均获得随访,随访时间8~18个月,平均14.3个月。骨折愈合时间3~6个月,术后8个月,采用美国特种外科医院(the hospital for special surgery,HSS)膝关节评分,优18例,良4例,可2例,优良率91.7%。结论 “T”型钢板内固定治疗胫骨平台后内侧冠状面骨折,手术效果满意,关节功能恢复好。
关键词：胫骨平台骨折,冠状位,后内侧人路
参考文献
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卒中后如何防骨折 篇2
卒中后继发骨折的主要原因有二。其一，容易摔跤。卒中患者常常存有一侧肢体的运动功能障碍，在起坐行走过程中，由于动作不协调，身体重心偏移，病侧肢体发软磕磕碰碰，进而摔倒。其二，骨质疏松。卒中多发生于老年人，其本身就存在骨质疏松。卒中后常需卧床相当长时间，进而出现废用性骨质疏松。而患侧肢体的神经支配减弱与缺失，同样影响骨骼的代谢，使骨量减少。可想而知，松脆的骨骼遇上频发的磕碰摔倒，骨折就在所难免了。
卒中后的患者容易磕碰跌倒的场所依次为：①卫生间。如厕前后蹲下、站起过程中，常由于脚发软而摔倒。②楼梯。在上下楼时的左右腿交换过程中，患侧腿常突然发软，从而站立不住而摔倒。③起居室。多由于没看清楚而被杂物绊倒。④街上、公共汽车等公共场所。多由于急刹車而站立不稳或者躲闪不当而摔倒。
患者跌倒的姿势最常见的为屁股着地和用手撑地两种，这将引起不同部位的骨折。手掌撑地者常发生腕部骨折（桡骨远端骨折最多见）、肱骨外科颈骨折等。屁股着地者，最容易引起胸腰椎交界处椎体的压缩性骨折、骶尾椎骨折、髋部骨折（股骨颈骨折、粗隆间骨折）。该类骨折需较长时间卧床，除给患者带来痛苦外，还会导致尿路感染、呼吸道感染、褥疮、深静脉血栓形成等并发症，有的甚至会危及生命。因此，卒中后，患者要十分注意防止骨折，这需要从平时的生活琐事注意起。
1. 循序渐进地进行坐、站、行的训练。先是坐于床上，逐渐过渡到坐于床沿，然后站起，练习平衡与蹲下，最后迈步行走。需要提醒的是，开始阶段患者的机体力量还不足以支撑身体重量，需要有人陪伴保护，以防不测。
2. 配备合适的拐杖。当能够独立行走时，患者需配备一根适合自己的拐杖，随身携带。要知道，拐杖连同两脚所构成的三点支撑比仅靠两脚支撑稳当得多，患者不要嫌麻烦，或自以为影响形象而过早舍弃拐杖。
3. 注意衣着穿戴。衣服尽量简洁利索以减少牵扯。鞋子要合脚，最好没有鞋带，因为鞋带松了易被踩到而导致摔倒。即使及时发现鞋带松了，要老人弯腰绑缚也很危险。
4. 去除活动范围内的障碍。保持道路通畅，避免跨越什物和不必要的碰撞。同时要有充足的照明，夜间能清楚地看见道路。上下楼梯时，应靠近扶手一边，一手把着扶手，一手撑着拐杖。上楼梯时，好腿先上。一次上一级台阶比双腿交替上楼更安全。下楼时，应先下病腿。
5. 卫生间避免滑倒。首先卫生间设备尽量简洁，不放杂物，保持行走通畅。其次要在浴缸周围、马桶附近安装适当高度的把手，便于老人坐下站起时能扶一把。要保持地面干燥无积水，防止打滑。浴缸内最好铺上防滑的橡胶垫。
后内侧骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折患者, 男29例, 女21例, 年龄20~45岁, 平均 (32.3±1.5) 岁。MooreⅠ型骨折17例, MooreⅡ型骨折33例;骨折部位为左侧者28例, 右侧者22例。病例采集标准如下:患者有外伤史, 临床症状、体征及X线提示符合胫骨平台后内侧骨折表现。全部患者均为非开放性骨折, 排除合并重要血管及神经的损伤, 无合并其他部位骨折。将患者按照手术入路分为两组, 27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。两组患者年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1试验组
术前检查提示患者无相关手术或麻醉禁忌证, 完善术前用药或其他准备。送进手术室麻醉成功后摆好手术体位, 一般患者取仰卧位, 患肢屈膝约20°, 选择内侧入路单切口, 作大小合适的切口便于术野的暴露, 注意避免伤及相关肌腱、神经和大血管, 充分暴露好骨折处后将断端对位、对线复位, 并采取合适的固定装置固定好, 若有韧带或者半月板损伤应及时缝合修复, 然后彻底冲洗患处, 避免血液或其他物质滞留引起关节炎症而影响其功能。依据病情需要使用抗生素抗感染和促进骨愈合的药物, 加置引流管应适时拔除, 按时进行关节功能锻炼, 定期行骨折部X线检查, 观察骨折修复情况。避免肌体过早负重而影响骨折愈合。观察并记录患者手术所需时间、住院时间, 注意跟踪患者骨折愈合所需时间和并发症出现情况。
1.2.2对照组
完善相关术前准备, 行外科手术治疗, 术中选用后侧入路术式, 充分暴露好术野后骨折复位并选用合适装置进行固定, 如果有韧带或者半月板损伤应缝合修复, 彻底冲洗干净。术后相关处理同试验组, 跟踪记录各项指标与试验组相同。
1.3 观察指标及评价标准
(1) 手术时间:手术开始到手术结束所需时间; (2) 住院时间:患者入院到出院的时间; (3) 骨折愈合所需时间:骨折断端复位固定成功到患部复合骨折愈合标准的时间; (4) 出现并发症例数及并发症的发生率[5]。
骨折愈合标准为:骨折局部压痛、纵向叩击痛消失;骨折局部无异常活动;骨折处X线可见连续性骨痂, 骨折线模糊[6]。常见并发症为:深部感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。试验组有1例 (3.7%) 出现并发症, 对照组有4例 (17.4%) 出现并发症, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
3 讨论
胫骨平台后内侧骨折是由于外力作用使股骨髁撞击平台后内侧而引起, 一般为垂直方向或内翻、外翻的应力所致, 这些高能量的损害, 容易引起周围软组织肿胀而导致创伤性关节炎[7,8], 骨折发生时膝关节一般处于屈曲位或半屈曲位[9]。患处正位X线片一般不易发现其位于骨部冠状面的骨折线, 侧位片或CT有助于诊断。胫骨平台后内侧骨折线偏后, 偶尔合并外侧平台骨折有塌陷, 传统胫骨骨折选用的的前侧入路切口比较局限, 不易于暴露平台后内侧骨折处, 手术过程中不易操作, 也不易将骨折断端行有效的复位和固定, 因此近几年多选用后侧入路, 此术式有助于暴露骨折处, 利于断端的复位[10]。但目前缺乏完善的后位固定装置, 术后固定处容易出现松动而骨折的愈合甚至引起已初期形成的骨痂断裂, 引起骨折部位发生异常活动、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等并发症, 术后总体治疗效果欠佳。选用内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术方案既能使术野暴露满意, 便于骨折断端的准确对线、对位和手术过程中的止血等操作, 同时有利于骨折断端的完善固定, 可修复内侧半月板损伤及副韧带损伤, 防止移位和再骨折的出现[11,12]。
本研究经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折, 手术时间 (120.5±14.9) min, 骨折愈合时间 (14.3±1.4) 周, 住院时间 (23.6±3.5) d, 后侧入路术式手术时间 (146.7±17.7) min, 骨折愈合时间 (16.9±2.3) 周, 住院时间 (30.3±4.6) d。数据显示, 内侧入路单切口术式的手术时间较后侧入路术式短, 主要原因是此入路术野暴露较好, 便于手术操作而节省时间。手术时间较短可减少医疗耗费和降低麻醉药物用量, 增加手术的安全性。内侧入路切口治疗胫骨平台后内侧骨折能保障骨折断端能完善地复位和固定, 使患者恢复较快, 同时也降低了并发症的发生率, 预后较好。
综上所述, 各项观察指标结果均可证明经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在胫骨平台后内侧骨折临床治疗中推广使用。
摘要：目的:探讨胫骨平台后内侧骨折使用经内侧入路单切口手术治疗的疗效。方法:选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折外科治疗患者, 按照手术入路分为两组, 其中27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。回顾性分析所有病例治疗过程及病情变化, 采集并分析相关观察数据得出结果。结果:试验组的住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组明显缩短, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且试验组和对照组的并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在临床治疗中推广使用。
后内侧骨折 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16 例, 男12 例, 女4 例;年龄19～67 岁。左踝7 例, 右踝9 例。骨折按Lauge-hansen分型, 旋后外旋型14 例, 旋前外旋型2 例。后踝骨折块占胫骨下端关节面1/4者4 例, 1/3者8 例, 1/2者4 例。车祸伤4 例, 坠落伤3 例, 重物砸伤2 例, 体育运动扭伤3 例, 滑跌伤4 例。就诊时间平均35 d (28～50 d) 。所有的病例均为非手术治疗引起。
1.2 手术方法
于内踝和跟腱的中点与胫骨下段内侧棘向后1.5 cm的连线作小腿内后侧切口, 远端弧向内踝前缘, 切开皮肤、皮下、深筋膜, 沿内侧棘钝性纵行分离胫后肌、趾长屈肌, 直达骨膜。切开踝管分裂带, 将胫后肌、趾长屈肌及其外侧的胫后动静脉、胫神经拉向外, 显露内、后踝, 清除骨折周围的骨痂和内踝关节面与踝穴间的瘢痕及肉芽组织;作腓骨前外缘切口, 显露外踝及下胫腓联合, 清除骨折周围的骨痂和下胫腓联合间瘢痕及肉芽组织。后踝的整复和内固定在外踝或内踝整复固定之前进行, 屈膝跖屈踝关节直视下处理后踝骨折块, 用刀尖轻轻探查后踝原始骨折线, 骨膜剥离器沿骨折线撬拨分离出后踝骨折块, 清理骨折断端。以骨折块尖端及内侧边缘为复位标志, 将胫骨远端后内侧解剖板置于胫骨后内侧面及后踝骨折块之上, 利用螺丝钉和板之间的压力使后踝骨块复位。接着处理外踝, 同上法分离出骨折块或沿骨折线截骨, 直视下复位, 用小钢板螺丝钉固定, 注意应把钢板预弯, 以适应腓骨下端正常的生理曲度, 否则术后导致外翻曲度变直, 外踝内收, 踝穴变窄, 若骨折太小可选用空心钉或克氏针张力带固定。在固定外踝之前应检查距骨是否完全复位, 如无复位, 则内侧踝穴仍嵌有关节囊或肉芽组织, 必须彻底清理直至踝穴满意复位。若术前有明确的下胫腓联合分离或外踝固定术后轻拉外踝示外踝松弛, 则应用1～2枚拉力螺钉在关节近端3～4 cm处平行于关节面固定下胫腓联合。内踝骨折同上法复位骨折块, 用空心螺丝钉或可吸收钉固定, 对大块骨折则选用三叶形钢板固定。术后应用抗生素、脱水消肿药物并抬高患肢, 尽早指导患者行踝、膝关节功能锻炼。术后定期复查X线片, 患肢负重活动时间根据骨折愈合情况决定。
2 结 果
本组患者获得8～24个月随访, 平均12个月。所有伤口一期愈合, 无皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等严重并发症。骨折临床愈合时间10～16周, 平均12周。根据Mazur等踝关节功能评分系统, 从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面进行评分, 优:大于92分, 踝关节无肿痛, 步态正常, 活动自如;良:87～92分, 踝关节轻微肿痛, 步态正常, 活动度可达正常3/4;可:65～86分, 活动时疼痛, 步态正常, 活动度为正常的1/2;差:小于65分, 跛行, 踝关节肿胀, 活动度小于正常1/2。按此标准, 本组优12 例, 良3 例, 可1 例, 差0 例, 优良率为93.75%。典型病例图片见图1～4。
3 讨 论
3.1 原因分析
当后踝骨折累及胫骨下端关节面1/4以上时, 距骨极不稳定, 常向后上方脱位, 这是由于距骨向后上方移位的外力所致。由于跟腱的紧张与牵拉, 以及距骨在踝穴内支点的丧失, 因此单纯背伸踝关节、企图利用踝关节后侧关节囊的牵拉而使后踝复位的闭合整复手法往往失败, 整复时或整复后距骨可以有向后上方的脱位或半脱位。对于小于1/4的后踝骨块, 虽然后踝骨块不会继续向近端移位, 但是可以导致距骨轻度向后半脱位[2]。踝部损伤不仅是骨结构的紊乱, 也有韧带及软组织的复合伤, 单纯外固定难以维持有效的固定, 致使骨折脱位再移位[3]。这就是临床上保守治疗失败从而成为陈旧性骨折并踝关节后脱位的常见原因。由于后踝骨折向侧上方移位导致胫骨下关节面面积减少, 胫距关节面受力不均, 压强升高, Ramsey等[4]指出, 距骨向外错位1 mm, 即可使胫距关节面的接触减少42%, 使创伤性关节炎发病率增高。因此, 大于或等于胫骨下关节面10%的后踝骨折, 必须准确复位和有效固定[5]。
3.2 治疗方案的选择
从生物力学角度分析, 后踝骨折的解剖复位较内、外踝更为重要, 陈旧性后踝骨折由于距受伤时间长, 骨折块与周围形成瘢痕黏连及关节囊挛缩。同时后踝与下胫腓后韧带存在着密切的关系, 下胫腓后韧带常因后踝骨折而保持其连续性完整, 由于此韧带较下胫腓前韧带强大, 骨折复位难度大, 若强行复位或利用螺丝钉来复位, 易造成骨折块碎裂。同时术后早期功能锻炼时距骨向后上方的应力和下胫腓后韧带牵拉应力仍有导致骨折块移位的趋势, 因此术后仍需辅以石膏固定而影响踝关节功能[6]。
3.3 本术式优点
作者采用自行设计的胫骨远端内后侧解剖板治疗陈旧性后踝骨折伴踝关节后脱位, 取得满意效果。该钢板的外形符合胫骨远端内后侧的解剖形态, 术中无需塑形即能与骨皮质紧密贴合, 操作简便, 对陈旧后踝骨折块无法满意复位时该板的解剖塑形可作为复位参考。同时该板远端的解剖型设计起到一种压板效应, 利用板与螺钉间压力使骨块复位, 在力学上由于作用面积增大, 避免强行复位或利用螺丝钉来复位造成骨折块碎裂的后果, 能使骨折连成一体, 增加了固定的稳定性, 符合生物力学原理, 可抵抗距骨向后上方的应力和下胫腓后韧带牵拉应力, 恢复踝穴正常的解剖结构, 防止距骨再脱位, 从而保持踝关节的稳定[7]。患者能早期背伸跖屈踝关节, 促进关节软骨的早期磨造, 防止手术创伤后渗出的机化和黏连, 避免了关节僵硬肌肉萎缩或关节内软骨营养不良, 减少了创伤性关节炎的发生, 对骨愈合、关节功能恢复起到了事半功倍的效果。
因此, 胫骨远端内后侧解剖型板能使陈旧性后踝骨折块复位容易, 固定确切可靠, 符合后踝骨折固定的生物力学原理, 对于陈旧后踝骨折伴踝关节后脱位具有明显的优越性。
摘要：目的探讨胫骨远端后内侧解剖板治疗陈旧性后踝骨折伴踝关节后脱位的临床疗效。方法采用小腿后内侧入路胫骨远端后内侧解剖型钢板内固定, 对16例陈旧性后踝骨折伴踝关节后脱位患者进行手术治疗。结果术后随访824个月 (平均12个月) , 所有伤口均一期愈合, 无皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等严重并发症。骨折临床愈合时间1016周, 平均12周。按M azur踝关节功能评定标准进行评价, 本组优12例, 良3例, 可1例, 优良率93.75%。结论胫骨远端内后侧解剖型板符合胫骨远端内后侧的解剖形态, 起到一种压板效应, 能使陈旧后踝骨折块容易复位, 固定确切可靠, 符合后踝骨折固定的生物力学原理, 对于陈旧后踝骨折伴踝关节后脱位具有明显的优越性。
关键词：后踝骨折,骨折固定术,内,手术治疗
参考文献
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后内侧骨折 篇5
1 临床资料
胫骨下段骨折应用内侧锁定板固定后感染的患者共18例, 男10例, 女8例, 年龄19~75岁, 平均38岁。其中9例为行闭合复位, 小切口插入锁定钢板, 5例为切开复位锁定板内固定治疗, 4例为开放性骨折, 一期清创外支架固定, 待伤口愈合, 肿胀消退后, 再行内侧锁定钢板固定。18例患者中10例为伤口尚未拆线即发生感染;8例为伤口痊愈, 出院后1~10个月内出现感染, 其中3人因被蚊子叮咬小腿内侧, 骚痒抓破皮肤引起, 3人因不小心擦破钢板表面皮肤, 逐步出现感染, 2人引经常触摸、按压皮肤下面钢板突出部位, 致钢板突起部位皮肤破损引起感染。
2 治疗方法与结果
2.1 治疗方法
2.1.1 一般治疗
对所有考虑到内固定术后感染患者均取分泌物进行细菌学检查, 先经验应用抗生素, 待药敏结果出来后再选用敏感抗生素。同时加强换药。
2.1.2 清创引流
对未拆线伤口则拆除部分缝线, 清除切口内的线结以及感染坏死的组织, 放置纱条引流, 每天换药1~2次。
2.1.3 清创VSD负压吸引
经过清创引流换药以及抗生素治疗, 局部炎症已经基本控制, 但感染灶皮肤软组织缺损过大, 且无骨外露的情况下, 经X线片以及三维CT检查不考虑骨髓炎, 行创面VSD负压吸引。
2.1.4 内固定取出
对出院后数月因皮肤破损引起的感染, 经X线片及三维CT证实骨折已经愈合, 行内固定取出、感染灶清除术, 包括彻底清除软组织感染灶以及沿镙钉进入骨质内的感染灶。如果骨折尚未完全愈合, 考虑到取出内固定术后有再次骨折可能, 但经以上治疗感染难以控制, 也可以取出锁定板, 清除感染灶, 行外支架固定。内固定取出后, 局部软组织缺损不大, 松解周围, 拉笼缝合。如果经清创后, 软组织缺损大, 行VSD负压吸引或者皮辨覆盖创面。
2.2 结果
2.2.1 细菌学检查结果
金黄色葡萄球菌14例, 表皮葡萄球菌2例, 大肠埃希菌1例, 细菌培养阴性1例。
2.2.2 创面结果
有4例经过抗生素治疗及换药后, 在2周内痊愈。5例经清除伤口感染组织及缝线, 缺损面积较大, 行VSD负压吸引5d, 换药后在4周内痊愈。4例经X线片及三维CT证实骨折已经愈合, 行内固定取出、感染灶清除术, 术后切口愈合, 无感染迹像。3例经抗生素治疗及换药后, 感染灶无愈合现象, 且感染沿钉道进入骨质内, X线片表现为骨折尚未完全愈合, 有骨痂生长, 部分螺钉松动, 清创后取出钢板行外支架固定, 最终痊愈。2例行内固定取出、外支架固定, 并且转移皮辨覆盖创面后痊愈。
3 讨论
胫骨下段骨折, 包括部分pilon骨折, 都可以在胫骨内侧应用加压锁定钢板, 可以采用闭合复位或者切开复位植入内固定器材[2]。但由于胫骨内侧软组织覆盖差, 较外侧容易出现感染。本文就18例感染病例进行分析, 总结为以下几个方面。
3.1 操作因素
术中过分要求小切口, 而用力牵拉切口周围皮肤, 造成部分皮肤受损, 另外有可能切口积血, 为细菌繁殖提供有利条件导致感染发生[3]。术时机选择不当:若闭合性骨折8h后, 软组织开始水肿, 肿胀尚未完全消除就进行手术, 术后切口张力大, 有可能增加感染发生概率[4]。
3.2 术后患者因素
18例感染患者中, 有8例为伤口拆线痊愈后出现的感染, 占相当大的份量。主要是由于钢板植入区皮肤被抓破、擦破等因素, 细菌经破损的皮肤向内入侵可能, 造成感染, 严重的造成镙钉松动, 内固定失败。另外锁定钢板闭合复位插入, 并非按胫骨解剖外形贴服紧密, 偶有钢板突出向外压迫皮肤的状况, 由于患者好奇心理或者不小心碰撞造成内固定外面皮肤受损也占相当大一部分。
总之, 胫骨远下段骨折, 因其本身的解剖特点以及内侧锁定板的应用, 术后出现感染情况比较常见。不仅要在手术中注意细致的操作, 术后也要嘱咐患者保护好患肢, 不要出现内固定表面的皮肤碰撞及擦伤, 以免出现细菌经皮肤由外向内感染。在治疗上, 以维护骨折稳定, 清除或引流感染灶并用敏感抗生素治疗[5]。
摘要：目的 胫骨远端内侧锁定板固定, 因操作简单、方便, 广泛用于治疗胫骨下段骨折或者pilon骨折。但术后感染经常可见, 本文就感染原因进行分析。方法 回顾性分析了我院2009年～2011年收治的18例胫骨内侧锁定板术后感染的病例, 分析主要感染原因, 总结治疗方案以及感染控制及骨折愈合情况。结果 部分感染是在术后尚未拆线时就发生, 多与术中操作有关, 如过度牵拉切口以及消肿不完全时就手术。有些是在伤口全部愈合, 在出院后钢板表面皮肤因意外擦伤或者不小心撞破, 出现皮肤感染, 由外向内使骨折内固定区域感染。结论 胫骨远下段骨折不仅要在手术中注意细致的操作, 术后也要嘱咐患者保护好患肢, 不要出现内固定表面的皮肤碰撞及擦伤, 以免出现细菌经皮肤由外向内感染。在治疗上, 以维护骨折稳定, 清除或引流感染灶并用敏感抗生素治疗[5]。
关键词：胫骨骨折,锁定板,感染
参考文献
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[4]武湘云, 黄印启, 冯和林.骨折内固定术后感染防治进展[J].山东医药, 2008, 48 (47) :112-113.
后内侧骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例,其中男9例,女1例;年龄24~56岁,平均年龄36.5岁。左侧7例,右侧3例。伤因:交通事故伤2例,高处坠落伤6例,跌倒伤2例。病例纳入及排除标准:闭合性胫骨Pilon骨折,CT平扫及三维重建显示胫骨远端有较大的后侧、内侧及前外侧骨折块,合/不合并腓骨远端移位骨折。本组骨折按AO/OTA分型,43C1型2例,43C2型8例。按照Tscherne分度[3]对Pilon骨折软组织损伤进行评价,0度4例,1度4例,2度2例。
1.2 术前准备
2例行急诊手术,其余8例入院后常规行跟骨牵引或小腿石膏托固定,甘露醇等药物脱水消肿处理,待软组织消肿、皮肤出现褶皱(Wrinkle征)、张力性水疱吸收后,予以确定性手术治疗。损伤至进行确定性治疗时间5h~14d,平均9d。常规摄踝关节正侧位及胫腓骨全长正侧位X线片,行踝关节CT平扫及三维重建。术前明确主要骨折块大小及方向、关节面移位及塌陷程度,制定相应手术方案。
1.3 手术方法
1.3.1 前外侧有限切开
采用连续硬膜外麻醉,患者常规取仰卧位,消毒铺单,止血带下手术。先行前外侧有限切开,于腓骨远端前缘作“L”形切口,近端延伸至能完成腓骨骨折内固定,远端经外踝前方成弧形至踝关节线。切开皮肤、皮下组织及深筋膜,切断伸肌上支持带,辨别并保护腓浅神经分支。向内侧剥离至完整显露前外侧Chaput骨块,将伸肌腱牵向内侧,作有限剥离显露胫骨远端前侧骨折块,保护附着的软组织,适当显露并探查胫骨远端关节面。通过牵引及撬拨使胫腓骨远端对位对线,复位腓骨骨折并用腓骨远端外侧锁定板固定。直视及C臂机透视下,以前外侧Chaput骨块为复位参考标志,由外向内撬拨复位胫骨远端骨折块,恢复前侧关节面平整,克氏针临时维持骨折块对线及对位。用2~3枚空心拉力螺钉将前外侧Chaput骨块与胫骨远端固定,注意前侧螺钉不宜过长,以免影响到后侧骨折复位及固定。胫骨远端前侧明显的骨缺损处植入人工骨或自体髂骨。
1.3.2 后内侧手术入路
对侧臀部垫高,下肢呈外旋位。沿内踝后侧作弧形切口,近端沿胫骨后缘延伸,远端沿内踝下方弧向前延伸,逐层切开,向前剥离显露内侧骨折块。于内踝后方切断屈肌支持带及胫后肌鞘,将胫后肌腱向前脱位于内踝上方,向后外侧牵开趾长屈肌腱及神经血管束,即可显露后侧骨块。将后侧骨折块复位,并用克氏针临时固定,明显骨缺损予以植骨。一般以3枚螺钉固定后侧骨折块,依次以螺钉固定内侧各骨折块。用4.5 mm胫骨远端内侧锁定加压板行经皮微创接骨术,完成胫骨远端骨折最终复位及固定。沿切口近端作胫骨内侧皮下剥离,不剥离骨膜,将内侧锁定板插入皮下隧道。透视下调整板到位,用1枚普通螺钉从板中部加压固定,使板和胫骨贴服。用尖刀在骨折近端板螺钉孔位置处作小切口,远近端各至少3枚锁定螺钉固定。去除克氏针,冲洗后依次关闭后内侧及前外侧切口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素24h,消肿药物3~5d。患肢抬高,用小腿托保持踝关节功能位2~3周。早期行踝关节功能锻炼。严格禁止早期负重,直至术后12周X线片显示骨折愈合后方能开始逐步负重。
2 结果
患者均获随访,随访时间12~24个月,平均16.5个月。其中9例手术切口I期愈合,1例手术切口部分延迟愈合,经换药于术后4周愈合。骨折愈合时间12~20周,平均15.1周。采用Burwell-Charley标准对骨折复位行影像学评估,解剖复位8例,复位一般2例。按Mazur踝关节评分系统评价术后疗效,优6例,良2例,可2例,优良率为80%。
典型病例为一27岁男性患者,高处坠落致左Pilon骨折,为AO/OTA 43C2型骨折,手术前后影像学资料见图1~5。
3 讨论
3.1 Pilon骨折手术入路选择原则
胫骨Pilon骨折的干骺端骨折粉碎严重,常合并严重软组织伤,经基于X线分型所采用传统的后外侧结合前内侧入路行切开复位内固定术,不能有效显露及固定所有骨折块,术后易出现以严重伤口并发症为首的多种并发症,因而临床上研究出多种手术入路及内固定方法,目的为在保护软组织的基础上有效完成骨折复位及固定,进而降低并发症发生率[3]。随着Topliss[4]CT分型的普及,大家逐渐认识到Pilon骨折治疗中应根据主要骨折块的位置选择相应手术入路[5]。Maccan[1]等比较包括后内侧入路在内的6种手术入路的术后并发症,指出传统入路软组织并发症最高,因此提出直接手术入路概念,即手术入路应直接位于主要骨折块处,易于骨折显露复位,并可减少术中软组织损伤。
图1术前正侧位X线片示Pilon骨折
图2前外侧有限切开复位,螺钉固定前外侧骨块
图3后内侧入路显露复位胫骨远端后侧及内侧骨折块,注意胫后肌腱向前脱位于内踝上方
图4采用内侧MIPPO技术,经后内侧切口插入胫骨远端内侧锁定板固定,加强骨折端稳定性
图5术后正侧位X线片示骨折复位良好,关节面平整
3.2 后内侧手术入路
Topliss[4]CT分型表明,Pilon骨折中胫骨远端包含后侧、内侧及前外侧三部分主要骨折块,对于胫骨远端后侧较大移位骨折块,治疗中可以优先考虑应用后内侧手术入路对其行切开复位内固定[2,5]。采用后内侧入路符合直接入路原则,最有利于直视下行后侧骨折块复位内固定,同时可兼顾内侧骨折块。传统后外侧结合前内侧入路的缺点是由于胫骨远端后侧被踇长屈肌腱等结构阻挡,不能有效处理胫骨远端后侧、特别是偏后内侧位的骨块[2,6]。其他常用入路,如单一前外侧手术入路不能显露后侧及内侧骨折,一般是通过韧带复位术予以间接复位或另作切口复位固定。后内侧手术入路克服上述切口不足,尤其有利于后内侧骨块显露、复位及固定。后侧内切口大小及组织剥离应根据骨折块范围而定,尽可能减少软组织损伤。该入路的主要难点是必须牵开胫骨远端后侧各种复杂结构方能显露后侧骨折,各家具体显露方法有所不同。王路等[7]采用后内侧切口显露胫骨远端后侧骨折,将胫后肌腱等结构向后侧牵开并放置钢板,应该说手术操作较为困难。有作者采用后内侧切口治疗胫骨后Pilon骨折,手术操作中仅提及将胫骨后侧的肌腱等结构牵开可显露骨折[8]。Amorosa等[9]则是将胫后肌、趾长屈肌腱向前脱位于内踝上方进行显露。Assal等[2]提出一种改良后内侧入路,于跟腱内侧1cm作纵切口,从踇长屈肌腱和血管神经束间进入可完整显露整个胫骨远端后侧及后关节面,并用支撑钢板固定后侧骨折,再结合前侧入路治疗。本研究显露特点是切开胫后肌腱鞘,将肌腱向前脱位于内踝上方,向后外侧牵开趾长屈肌腱即可有效显露骨折,并可保护后方血管神经束。需指出的是,本组病例为真正AO/OTA 43C1、43C2型Pilon骨折,并非后Pilon骨折。对大块后侧骨折块采用螺钉固定,并不需要在后侧使用支撑钢板,减少了内固定数量,避免后侧钢板对肌腱的刺激。在螺钉接骨的基础上采用内侧经皮微创板接骨技术(MIPPO技术),经后内侧切口插入经皮锁定板固定加强骨折端稳定性,结合了内侧MIPPO技术的生物学固定优点,避免切口进一步延伸,减少医源性软组织损伤并保护骨折端血供,降低术后软组织并发症及骨不连的发生,可早期行功能锻炼[10]。
3.3结合前外侧有限切开的优点
几乎所有Pilon骨折均有前外侧Chaput骨块[5],是可以结合使用前外侧有限切开技术的解剖基础。前外侧有限切开减少胫骨前方软组织及骨块剥离,以Chaput骨块为解剖复位标志,通过牵引及撬拨,利用韧带复位术复位,从而保留骨折端血供,降低切口坏死等并发症的发生率,符合Pilon骨折治疗的生物学原则[11]。本研究经验表明,前外侧有限切开复位固定应先于后内侧入路进行,二者结合有以下优点:a)有限切口内可以有效完成腓骨和胫骨外侧柱骨折的复位及固定,充分利用韧带复位术改善后侧及内侧骨折块的对线及对位,有利于经后内侧切口进行上述骨块复位及固定;b)后内侧切口向前延伸可以完整暴露胫骨远端后侧、内侧及前内侧面,与前外侧有限切开结合,可近乎暴露整个胫骨远端及关节面。
3.4 手术适应证
后内侧手术入路结合前外侧有限切开技术的最佳适应证为:胫骨远端后侧有较大移位骨折块的AO/OTA 43C1~C2型,Tscherne软组织分度0~2度的闭合性Pilon骨折。术前严格掌握手术适应证,是降低各种并发症的关键。对于内侧软组织开放或严重损伤的Pilon骨折,不能采用该技术,而应采用其他切口及固定方式。
摘要：目的 探讨后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折的手术技巧及临床疗效。方法 2010年3月至2015年1月采用后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗胫骨Pilon骨折10例,其中男9例,女1例;年龄24~56岁,平均36.5岁。左侧7例,右侧3例。伤后至手术时间5h~14d,平均9d。病例均为有较大胫骨远端后侧骨折块的闭合性骨折。按AO/OTA分型,43C1型2例,43C2型8例。软组织损伤按Tscherne分度,0度4例,1度4例,2度2例。行前外侧有限切开复位固定腓骨及前外侧骨折块,再经后内侧入路显露复位螺钉固定后侧及内侧骨折块,经皮内侧锁定板支撑固定胫骨远端。结果 切口愈合良好。患者随访12~24个月,平均16.5个月。骨折愈合时间12~20周,平均15.1周。按Mazur踝关节评分系统评价疗效,优6例,良2例,可2例,优良率为80%。结论 后内侧手术入路结合前外侧有限切开适用于有较大胫骨远端后侧骨折块的闭合性Pilon骨折。该技术能有效显露并复位固定Pilon骨折的后侧及内侧骨折块,减少术中软组织损伤,保护骨折端血供,术后并发症少,疗效优良。
关键词：Pilon骨折,后内侧入路,前外侧,有限切开
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后内侧骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者, 其中男27例, 女9例;年龄19岁~64岁;骨折原因:车祸受伤19例, 摔倒受伤17例。36例复杂胫骨平台骨折患者均涉及后内侧平台骨折, 无神经血管损伤, 据胫骨平台骨折的三柱分型[1]:双柱骨折26例, 其中外侧柱+后侧柱骨折19例, 内侧柱+后侧柱骨折7例;三柱骨折10例。
1.2 术前准备
本组17例患者急诊入院, 首先抢救休克及危及生命的损伤, 19例患者系转入我院病情稳定患者。入院后给予消肿等对症治疗, 均行X线正侧位片, CT检查及二维、三维图像重建, 明确平台骨折形态及移位情况, 评估软组织状况, 对有影响手术的疾病, 如糖尿病、高血压等进行系统治疗, 病情稳定后行手术治疗。
1.3 手术方法
本组患者行腰硬联合麻醉或全身麻醉, 术前半小时应用抗生素。采用“漂浮”体位完成前后路联合手术:先取俯卧位, 膝关节屈曲20°~30°, 行后内侧倒“L”形切口, 切口沿腘横线内侧弯向腓肠肌内侧头向远端延伸6 cm~8 cm, 切开皮肤、皮下组织及腘筋膜, 注意保护小隐静脉及腓肠肌皮神经, 暴露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头。钝性分离腓肠肌内侧缘和比目鱼肌间隙, 将腓肠肌向外侧牵开, 同时分离半腱肌、半膜肌向内侧牵开, 可将腘肌及比目鱼肌从平台后方做骨膜下钝性剥离并以Hoffman拉钩将其牵向外侧, 暴露出后侧平台及胫骨近端后侧面, 暴露出骨折端。根据经验, 骨折块大时利用点状复位钳可精确复位, 克氏针临时固定;骨折粉碎或者塌陷时可切开关节囊直视下复位, 塌陷处植骨填充。透视确认复位满意后用3.5 mm“T”形钢板支撑固定, 必要时可加用空心螺钉和重建板。根据骨折情况再通过侧卧位进行前内侧或前外侧切口暴露胫骨内侧髁或外侧髁, 同样方法复位内侧柱或外侧柱骨折, 放置钢板固定, 伤口置引流。
1.4 术后处理
术后给予患者常规抗感染消肿等治疗, 并预防深静脉血栓。术后48 h~72 h拔除引流管, 第2天行股四头肌舒缩锻炼, 1周起开始膝关节功能锻炼, 8周后扶双拐非负重下地行走, 12周后根据骨折愈合情况逐渐负重。
1.5 效果评价
按Lysholm膝关节评分标准, 术后12个月从疼痛、关节稳定性、跛行、是否需要支撑、交锁、肿胀、上下楼梯、下蹲等方面进行评分, 总分100分, 95分以上为优秀, 94~85分为良好, 84~65分为尚可, 小于65分为差。
2 结果
36例患者均获得随访, 时间为12个月~24个月, 平均18个月, 1例因再次摔倒致平台骨折塌陷, 其余病例均在12周~16周愈合;本组患者平均92.4分, 优秀14例, 良好19例, 尚可2例, 差1例, 优良率为91.7%。
3 讨论
近年来, 随着对胫骨平台后倾角生物力学意义的认识, 胫骨平台后侧骨折的解剖复位逐渐引起医生的重视。胫骨平台后倾角能维持膝关节前后交叉韧带的张力, 有利于膝关节的屈曲活动, 使股骨髁在膝关节屈伸运动时能正常地滑动及滚动。Chiu等研究认为[2], 后内侧平台与胫骨平台后倾角密切相关。所以我们认为, 涉及胫骨平台后内侧有移位的骨折应解剖复位关节面, 恢复后倾角, 对膝关节功能恢复意义重大。
Higgins等认为[3], 在复杂胫骨平台骨折中, 内外侧柱骨折伴后内侧骨折的发生率较高, 由于后内侧骨折涉及关节面后倾角, 移位不稳定, 需通过后内侧切口直视下复位固定才能取得良好的效果, 涉及后内侧的胫骨平台骨折属于高能量损伤, 波及负重关节面, 是骨科治疗难题之一。以往对后内侧骨折没有采用专门的手术入路, 常常在内侧切口上延长来获取后内侧骨块的复位, 常因暴露不理想, 导致不能有效复位及合理植骨。本组病例我们采用联合后内侧入路使胫骨后髁充分暴露, 直视下复位骨折及关节面, 使用3.5 mm螺钉的钢板固定, 对后内侧骨折块固定效果理想, 且随访期间除1例因创伤原因再次骨折外, 其余均没有出现关节面明显塌陷和骨折块移位。
许多学者[4,5]主张应用后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折并取得了良好的临床疗效。我们认为此入路没有穿过腘横纹, 剥离的范围小, 对后内侧平台能提供充分的暴露, 可减少发生皮瓣血运障碍的可能性, 后内侧入路的优点是: (1) 不需要暴露重要的血管神经, 操作简单。 (2) 充分暴露骨折端, 直视下进行骨折复位与固定。 (3) 后柱骨折从后方固定具有生物力学优势, 此入路方便从后向前固定骨折。在本组复杂胫骨平台骨折患者的治疗中, 我们根据情况进行后内侧入路联合前外侧入路或者前内侧入路直视下准确复位, 收到了较好的疗效。
参考文献
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后内侧骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组53例, 男32例, 女21例, 年龄29~72岁, 年均50.5岁。左侧34例, 左侧19例, 均为闭合性新鲜骨折, 有明确外伤史。伤后至手术时间:2 d内21例, 7 d内19例, 8~14 d 13例。受伤原因:车祸伤23例, 摔伤12例, 扭伤8例, 高处坠落伤10例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉。患者仰卧位, 取腓骨远端后缘同跟骨外缘间纵切口, 长约6~8 cm, 显露后踝及踝关节后关节囊。先将后踝分离的骨块撬拨整复, 克氏针临时固定, C臂机透视判断复位效果, 解剖复位后用2枚3.5 mm×40 mm可吸收内固定螺钉固定;再显露腓骨下端骨折端, 复位良好后用复位钳临时固定;在其外侧放置合适长短腓骨远端干骺端解剖型接骨板固定。稍内旋患肢进一步处理内踝骨折, 于内踝后缘作一弧形小切口, 暴露骨折端, 点状复位钳辅助固定, 克氏针临时固定;C臂机透视确认解剖复位满意后, 用2枚4.5 mm×55 mm可吸收内固定螺钉固定, C臂机确认内固定位置, 骨折端解剖复位。被动活动踝关节, 活动度良好, 术毕。
1.3 术后处理
术后放置负压引流, 2~3 d拔出引流管;选用有效抗生素常规应用3~5 d;两周拆线;短腿石膏固定患肢4周;术后当天即可进行足趾及膝关节的屈伸活动, 以防肌肉萎缩, 4周后鼓励患者行踝关节的主、被动功能锻炼, 以防踝关节僵硬, 8~10周下地负重, 可根据踝关节X线片复查结果, 决定下地负重的具体时间。
1.4 疗效评定标准
优:踝关节无僵硬, 关节无疼痛, 关节活动范围基本正常, X线片示骨折愈合, 关节结构正常;良:踝关节无明显僵硬, 激烈活动, 劳累后可有轻度不适, 活动范围较健侧轻度受限, X线片示骨折愈合, 关节面轻度毛糙不平。
2 结果
本组53例, 全部病例获随访12~22周, 平均17周。伤口均Ⅰ期愈合, 骨折片未发现松动及移位。所有患者踝关节活动自如。无畸形愈合、骨折再移位、骨不连及内固定物松动、断裂等并发症。骨折均在3~5个月内愈合, 平均愈合时间4个月, 无延迟愈合和不愈合。经评定:本组优47例, 占88.7%;良6例, 占11.3%。
3 讨论
3.1 踝关节骨折中后外踝骨折复位与固定的重要性
踝关节骨折如果未能达到早期复位, 可导致踝关节早期退行性关节炎和踝关节畸形愈合[2]。在踝关节骨折中三踝骨折最为常见, 目前临床上应用切开复位内固定已成为国内外绝大多数学者的共识。单纯后踝骨折在临床上很少发生, 其经常作为双踝或三踝骨折的一部分出现[3]。近来生物力学研究表明, 当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10%时, 可切开复位内固定术, 否则将改变关节内原有的接触应力, 增加创伤性关节炎的发生率[4]。外踝骨折, 切断内踝或切断内踝及胫腓下关节前韧带, 踝关节无明显不稳, 而外踝骨折伴胫腓下关节前韧带损伤, 则踝关节明显不稳。外踝复位一定要恢复其长度和10°~15°外翻角[5], 降低创伤性关节炎的发生率。
3.2 后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折的优点
后外侧及内侧联合入路有利于充分显露后踝, 组织副损伤小, 并且由神经界面之间进入牵拉对于肌肉肌腱功能影响较小, 可充分清楚显示后露胫骨远端后踝关节面, 直视下平整踝穴关节面, 对踝穴关节面粉碎性骨折的尤为适用;后踝周围解剖结构相对复杂, 后踝骨折位置深, 在手术中处理最为困难, 后外侧及内侧联合入路可在直视下充分暴露后踝, 解剖复位骨折块, 平整关节面, 同时可修复受损的下胫腓关节后韧带及后关节囊, 对骨折的远期固定尤为重要;后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折创伤小;对骨折端的血供破坏较小;可吸收螺钉发生径向膨胀、纵向收缩, 产生自动加压的作用, 使固定更牢[6], 并且大大减少了二次手术的创伤及患者医疗费用的增加;皮肤切口感染、坏死等并发症少。
3.3 术中术后注意事项
(1) 手术尽可能在骨折6 h内进行, 如超过6 h可在局部消肿后1周左右进行, 手术时间延迟将会给骨折复位造成不必要的困难。 (2) 术中解剖复位后在骨折部位允许的情况下尽可能选择较粗的钉, 以提高固定强度, 且尽可能用两根钉平行拧入, 以抗旋转。 (3) 可吸收螺钉抗扭转力较差。术中要用丝锥攻入足够深度的螺纹, 螺钉缓慢拧入, 用力均匀, 稍紧为度, 切勿强行拧入, 遇到异常阻力要及时调整, 以防螺钉断裂, 拧入螺钉时避免多次拧入拧出, 以防止术后螺钉松动和滑脱; (4) 钻孔方向应与骨折面垂直, 增大骨与螺钉的摩擦力矩, 防止骨块旋转[7]; (5) 术后应该用石膏托固定患肢, 这样可以放松肌肉、韧带的张力和牵拉, 骨折片不易发生再移位, 以增加术后初始固定的稳定性。且骨折片在无张力下愈合快, 对踝关节功能的恢复有利。
3.4 手术本身的技巧问题
采用后踝-外踝-内踝的整复顺序, 有利于节约时间。首次处理后踝, 在整复固定内外踝前显露后踝, 在直视下整复后踝确保复位准确, 复位后踝修复韧带及关节囊后对于三踝骨折复位起到很大作用;固定后踝时螺钉的拧入方向应自后向前, 避免骨块发生旋转, 采用俯卧位有利于后踝螺钉的拧入;后外侧入路复位固定后踝后, 向外侧游离皮瓣显露外踝的过程中, 应注意保护血管、神经, 宜紧贴骨面操作;选用两枚较粗可吸收骨折内固定螺钉固定, 可有效防止骨折块的旋转移位, 术中配合C臂可达到有效的固定;对合并下胫腓联合分离的患者, 可在固定外踝时选用较长皮钉固定下胫腓联合, 术后患肢下地负重前取出该枚螺钉, 本组均未出现断钉现象。
总之, 与单纯纵切口比较, 后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折更能充分显露后外踝, 更利于术中操作, 解剖复位容易, 内固定更加牢固, 出血少, 伤口愈合良好, 尽量减少了二次手术创伤, 在临床上有较好的应用价值, 值得推广。
参考文献
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