成人髋关节发育不良

成人髋关节发育不良（精选7篇）

成人髋关节发育不良 篇1

成人髋臼发育不良是成人髋关节骨性关节炎的重要致病因素之一, 占髋关节骨性关节炎病因总数的20 %～50 % , 亦是中年人长期髋关节疼痛的常见原因。成人髋臼发育不良多数在 20～40 岁之间出现症状。早期多表现为患髋疲劳感、酸胀及隐痛 , 也可发生于其他部位如:腹股沟区、大腿前方及臀部。髋关节压痛 , 旋转痛。中、晚期, 髋臼发育不良合并严重骨性关节炎 , 关节软骨大部分已破坏 , 软骨下骨质外露及囊性变 , 骨质增生呈象牙样变 , 髋臼及股骨头变性 , 关节间隙变窄或消失。此时 , 髋关节疼痛加重, 继发跛行; 出现静息痛;关节半脱位致肢体短缩;随着骨性关节炎逐渐加重而致关节活动不同程度的受限。治疗目的是解除疼痛 , 恢复关节活动功能。2000 年2 月～2011 年2 月, 我科共收治23例29髋因 DDH 致髋关节骨性关节炎患者, 行全髋关节置换术, 术后疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23 例29 髋, 男4 例, 女20 例。年龄33～59 岁, 平均47 岁。双侧6 例, 单侧17 例。主要症状为疼痛及跛行。17例行单侧全髋关节置换, 6例行双侧全髋关节置换; Crowe分型I型16髋, Ⅱ型7髋, III型4髋, Ⅳ型2髋。临床表现:所有患者均有不能耐受的疼痛、跛行、关节活动受限。术前Harris 评分 (38.16 ±7.13) 分。

1.2 术前准备

除常规检查外, 本组患者均摄骨盆、髋关节正侧位及患髋包括股骨上1∕3的正侧位X 线片, 必要时行CT检查, 以明确真臼位置、大小、深度, 以及真臼和假臼周围骨的质量, 了解患侧近端股骨发育异常情况, 帮助选择假体型号。3 例下肢短缩≥4 cm 者行股骨髁上骨牵引2 周, 牵引重量为患者体重的1/7;余患者均未作牵引治疗。

1.3 治疗方法

患者均采用髋关节后外侧切口, 髋内收畸形者先切断内收肌, 切除挛缩的关节囊, 彻底松解前方软组织, 清理关节周围瘢痕及增生骨质, 必要时切断髂腰肌 、髂胫束, 但完整保留臀中肌。髋臼的处理:切除关节囊及周围瘢痕, 清除髋臼内组织, 以马蹄窝内脂肪组织为标志显露真臼。本组患者股骨及髋臼侧均采用生物型人工假体 (Plus 公司, 瑞士) 。对Crowe Ⅰ型患者, 手术方式无特殊。对Ⅱ、Ⅲ型患者, 因真臼发育差及股骨头部分缺失, 沿真臼解剖方向用髋臼锉使变浅的髋臼中央加深, 注意避免穿破髋臼壁。一般选择标准的稍小的压配型髋臼假体, 对CroweⅣ型等髋臼过于浅小者选用Zweymüller 系统的螺旋臼, 股骨髓腔过小者选用SL 股骨假体。本组髋臼假体安装后骨质覆盖超过70%, 均无植骨, 不作大转子或粗隆下截骨。

2 结果

本组所有患者均无术后感染、关节脱位、股骨干骨折、假体松动等并发症发生。患者均未出现坐骨神经及股神经损伤情况。术后无一例出现下肢深静脉血栓及肺栓塞情况。患者均获随访6 个月～11 年, 平均4.2 年。所有23例患者髋部疼痛消失、关节功能恢复良好;本组2 例患者术后双下肢不等长> 1 cm (分别为1.5cm及1.8cm) , 其他均≤1 cm。术后Harris 评分 (83±5.33) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (P <0.05) 。

3 讨论

髋关节发育不良患者在股骨侧及髋臼侧不同程度都存在畸形, 表现为髋臼倾斜、浅平, 股骨头前倾角和颈干角变大、股骨头变形、股骨髓腔狭小、近端弯曲、关节周围韧带肌肉挛缩。术前正确评估股骨及髋臼侧情况, 选择合适假体是治疗本病的关键, 术前应参考患者身高情况, 常规摄骨盆正位、髋关节正侧位X 线片, 同时行CT 检查能立体显示髋臼形态, 尤其是髋臼底部的骨质条件。对选择手术方案具有指导意义。

针对股骨近端弯曲、髓腔狭小的特点, 选用细小的生物柄, 纠正过大的前倾角, 防止脱位;髋臼病理改变严重是髋关节发育不良的特点, 也是全髋关节置换的难点, 根据影像学资料及术中寻找髋臼马蹄窝, 确定真臼位置, 力争在真臼位

置重建髋臼, 马蹄窝内的脂肪组织是寻找真臼的重要线索, 内移髋关节活动中心, 加深真臼以增加髋臼的覆盖能明显降低髋关节受力 , 恢复肢体长度和髋关节正常旋转中心, 并恢复髋关节正常解剖关系与生物力学性能。由于髋臼扁平, 骨量较少, 假体臼一般选用小假体臼, 术中保持髋臼底一定的骨量, 容易被骨质包容。对于髋臼过于浅小者我们选用Zweymüller 系统的螺旋臼能更好地固定髋臼侧。

本组随访结果显示, 对于因DDH导致的髋关节骨性关节炎患者, 只要严格掌握手术适应证, 术前周密制定手术方案, 术中谨慎操作, 均可取得较好的临床效果。

参考文献

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成人髋关节发育不良 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共66例72髋, 其中男9例11髋, 女57例61髋;年龄46~75岁, 平均55岁;按Crowe分型, Ⅰ型27例29髋, Ⅱ型17例18髋, Ⅲ型13例14髋, Ⅳ型9例11髋, 均伴有不同程度的跛行、活动受限等症状。66例患者术前患肢平均短缩23.29 mm (0~63 mm) , 术前CE角平均为4° (-19°~19°) , 测量见图1, 术前Harris评分45.05分 (30~50分) 。

注:CE角即股骨头中心垂线与髋臼外侧缘的夹角, CE-Ⅱ表示髋臼加深或者外侧植骨术后末次随访股骨头中心垂线与外侧边缘的夹角

1.2 手术方法

术前均完善双髋正位X线片、双髋CT平扫及三维重建确定真臼位置、髋臼侧骨缺损及股骨近端髓腔的宽度等畸形情况, 根据模板测量, 术前准备好合适型号假体及计划好具体手术方式。Ⅰ型手术方式与常规全髋关节置换术 (total hip arthroplasty, THA) 相同;Ⅱ、Ⅲ型患者找到真臼位置适当加深髋臼, 并且通过加大髋臼外倾角增加髋臼假体骨质覆盖百分比, 一般大于70%无需植骨;Ⅳ型患者髋关节高脱位髋臼侧骨质缺损严重, 常用自体股骨头植骨重建髋臼于真臼处以恢复正常解剖位置。股骨近端需彻底的软组织松解来避免神经血管的牵拉损伤, 必要时行转子下截骨。

均采用侧卧位, 由骨盆固定器固定 (保持骨盆正位且固定牢靠) 。所有患者均由同一组医师进行手术, 手术均采用后外侧切口, 显露髋关节 (注意坐骨神经的探查和保护) , 摆锯截断股骨颈, 取出股骨头。根据横韧带、泪滴等解剖标志点找到真臼, 松解处理髋臼周围并将髋臼边缘增生的组织、臼底滑膜及圆韧带切除, 先用小号逐渐换至大号球形磨钻打磨髋臼至软骨面完全去除, DDH患者髋臼发育不良注意避免造成髋臼底部骨折并注意髋臼前倾及外倾角的纠正, 术中应适当加深髋臼, 术前评估当臼杯骨质覆盖仍不足时考虑自体股骨头植骨。股骨近端软组织松解必要时可切断臀中肌, 假体安装同常规THA, 但DDH患者髓腔狭窄, 术前准备好相应型号的假体, 术中可以钢丝预防性捆扎, 防止安装假体时造成股骨近端骨折。假体安装完毕后检查松紧度适宜、头臼包容良好、各方向活动无脱位表现后重建外旋肌群及可能切断的臀中肌, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后4周内保持患肢外展位, 术后第2天由康复医师进行康复锻炼并可扶拐下地行走, 一个半月后逐渐弃拐, 常规预防感染及抗凝处理。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理, 计量资料的分析用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6例患者术中转子下截骨, 11例髋臼侧严重骨缺损行自体股骨头植骨重建髋臼。术后患者肢体平均延长36 mm, 58例患者术后双下肢不等长在1 cm内, 8例患者术后双下肢不等长在1 cm以上 (最大相差1.6 cm) , 未发现下肢因肢体延长出现神经血管损伤症状。66例患者平均获得3.3年 (1~4年) 随访, 1例术中出现股骨近端骨折, 钢丝8字捆扎术后骨折完全愈合 (见图2~4) , 1例不遵守医嘱过度下蹲出现脱位后在全麻下闭合手法复位, 术前患者Harris评分 (45.05±5.38) 分、术前下肢不等长 (23.29±19.36) mm术后改善至 (88.62±3.38) 分、 (3.26±4.06) mm, 差异均有统计学意义 (t1=-58.22, t2=8.22, P<0.05) 。

所有患者手术切口均一期愈合, 无感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症。

X线片观察术后CE角 (29.27±2.68) °, 较术前差异有统计学意义 (t=-14.47, P<0.05) , 所有患者髋臼重建侧植骨均获得愈合, 髋关节假体均未出现松动, 2例自体股骨头植骨区有少量骨吸收, 通过CE角测量10例自体股骨头植骨, 末次随访平均覆盖比24.8% (16%~35%) , 典型病例见图5~8。

3 讨论

3.1 髋臼假体的放置

少有文献报道DDH患者行全髋关节置换术时髋臼中心的准确定位方法, 原位放置大直径的髋臼假体在假臼处虽然降低了手术难度, 但其术后的磨损翻修率较高[3], 同时高位放置髋臼假体将会导致骨盆骨量的丢失并且要求股骨长颈假体来恢复患肢的长度。适当的内移髋臼中心, 将会达到良好的中远期效果[4], 向外及向上放置髋臼假体是增加臼杯及股骨假体松动的高危因素, 因为相对正常解剖位置的髋臼中心, 其向外上方移位将会明显增加关节假体的应力负荷[5], 故恢复髋关节正常旋转中心至关重要, 既可以恢复正常肢体长度及股骨偏心距, 又促进术后肢体外展等功能的恢复[6], 而且非真臼处骨质较疏松会影响THA的长期效果。Hirakawa等[7]提出, DDH患者全髋置换术时股骨头中心的位置垂直方向上应距两侧泪滴连线小于35mm, 水平方向上距泪滴小于25 mm。Pagnano等[8]报道145例CroweⅡ型患者行髋关节置换术, 其股骨旋转中心高于正常15 mm, 后期随访伴随着相当高的松动及翻修率。本临床研究中患者术后股骨中心距泪滴平均垂直高度为 (24.14±2.59) mm, 但平均水平距离为 (27.82±1.25) mm, 说明对于Ⅱ、Ⅲ型DDH患者术中打磨髋臼至适合的深度技术操作困难。然而对于本组CroweⅣ型患者, 髋臼较浅且较小, 原位重建髋臼选用较小直径假体, 其股骨头中心距泪滴平均水平距离为 (24.3±1.3) mm。Brooker等[9]提出, 股骨头中心垂直方向距离已纠正, 但水平方向少许超出正常范围并不是造成髋关节假体松动的危险因素。Firooz等[10]将臼杯假体安全区设定为外倾角为 (40±10) °, 前倾角为 (15±10) °, 故本组患者术中将髋臼前倾角及外倾角控制在安全区内, 作者认为髋臼正常旋转中心在垂直及水平方向的恢复可恢复关节正常应力的分布, 减少磨损及应力集中, 对长期效果至关重要。

3.2 髋臼侧固定及植骨

DDH患者全髋关节置换时处理髋臼侧骨质缺损有很多种处理方式:髋臼侧结构性植骨、骨水泥固定臼杯、骨水泥固定小号臼杯、髋臼内壁控制性骨折技术、结构性植骨非骨水泥固定等。本组患者对于髋臼缺损处理较少, 通过适当加深髋臼达到髋臼侧假体足够骨质覆盖的目的, 严重髋臼侧骨质缺损采用自体股骨头植骨重建髋臼。对于植骨重建髋臼骨水泥固定的报道很少有时间长于10年者, Harris等[11]报道一组27例DDH患者采用自体股骨头植骨骨水泥固定处理髋臼侧骨质缺损, 术后平均随访11.8年, 松动率达46%。近年大量临床研究提示, 自体股骨头髋臼重建非骨水泥固定臼杯取得了良好的早期效果, 但远期效果如何有待观察。该技术中初始稳定成为主要的关注点, 通过2~3枚螺钉将自体移植骨块松质骨面最大限度地与宿主骨紧密固定, 术中钻数个小孔与骨盆髓腔相连, 促进移植骨与宿主接触面血管化, 以期早日愈合。结构性植骨后先用小号磨钻打磨髋臼, 逐渐加大至完全去除软骨面见骨质渗血为佳。髋臼内侧壁及髋臼前壁较薄, 后壁较厚, 术中注意勿磨穿。安装假体前用磨钻打磨的骨水泥填充髋臼5 mm厚度及其他较小缺损处, 促进移植骨早期愈合。DDH患者的外科手术治疗中, 当髋臼侧骨质缺损假体包容不足70%时选择自体股骨头植骨比其他手术方式效果更显著[12]。DDH患者一般相对较年轻, 术后活动量大, 自体股骨头植骨为翻修保存足够的骨量, 且非骨水泥固定可减少骨质吸收, 为日后翻修减少了技术操作困难。髋臼假体被移植骨覆盖百分比是其决定手术效果的重要因素, 移植骨占髋臼假体覆盖率越大, 其远期松动及翻修的概率就越大, 所以术中应控制移植骨的覆盖百分比少于50%[13]。移植骨与宿主骨愈合及部分骨小梁重塑一般约需4年, 且缺少病理依据证明植骨块的血管化成活。Bobak等[14]研究显示, 移植骨的骨质吸收一直持续到术后43个月, 以后一直未再进展, 骨质吸收往往比较轻微而且大都出现在重建髋臼边缘而非负重区域。本组患者均采用非骨水泥臼杯固定, 部分Ⅲ型及Ⅳ型患者采用自体股骨头植骨松质骨螺钉固定, 术后X线片复查均未出现假体松动, 移植骨与宿主骨均愈合。故笔者认为非骨水泥固定可以避免骨水泥固定所带来的弊端, 且DDH患者一般较年轻, 骨质条件较好且愈合较老年患者快, 在髋臼假体骨质覆盖足够时尽量选择较大型号假体, 可增加患者术后关节活动度且可减少聚乙烯衬垫的磨损。

3.3 股骨假体的固定

DDH患者较正常骨关节炎患者股骨近端骨干及髓腔纤细狭窄, 伴有前倾角过大甚至旋转畸形等, 同CroweⅢ、Ⅳ型患者手术需要延长下肢, 尽量使双下肢等长。文献[15]报道延长患肢的安全范围在4 cm之内, 过度延长可导致相应的神经血管牵拉损伤, 故股骨段的软组织松解及转子下截骨、骨水泥固定股骨端假体、非骨水泥股骨假体等技术已被用来纠正股骨近端畸形。骨水泥股骨假体的短中期效果显著但长期松动率却较高, 因为DDH患者股骨近端髓腔较狭窄, 骨水泥在股骨假体与股骨皮质之间只有很薄的一层, 很难起到长期牢固固定的作用, 同时骨水泥存在会影响转子下截骨处的愈合等不良影响。对于非骨水泥假体股骨近端的安装注重点主要在于假体型号的匹配及股骨近端髓腔被充分填充[16], 但对于DDH患者股骨近端伴随着过度前倾甚至旋转畸形, 故要求股骨假体与干骺端充分接触十分困难。近端股骨截骨非骨水泥股骨假体固定也有大量临床研究报道, 这种方法可以纠正股骨近端旋转畸形, 也可以通过截骨便于手术操作恢复真臼的位置, 但股骨截骨患者有截骨处纤维化不愈合等并发症及术后下肢不等长等缺点。笔者认为对于DDH患者, 股骨侧通过髓腔挫扩髓并先用小号试模假体充分打压后逐渐更换至合适型号假体往往可取得与干骺端充分接触, 获得良好初始稳定, 并且通过股骨颈截骨多少及截骨时的倾斜角可纠正股骨颈的前倾角过大和外翻等畸形, 但要注意检查股骨远端是否有骨折, 因为DDH患者伴前倾角过大和旋转畸形, 术中有骨折可能。股骨端使用非骨水泥固定的原因主要有三点:非骨水泥假体柄安装操作简单且对DDH患者可以取得理想效果, 非骨水泥固定可以防止骨水泥渗入转下截骨接触平面造成不愈合等并发症, 避免翻修时带来的操作困难。本组6例患者采用转子下截骨非骨水泥假体, 其中1例安装假体时近端骨折用钢丝8字捆扎固定, 术后随访均完全愈合。本临床研究患者术后下肢长度不等长 (3.26±4.06) mm, 取得了良好的早期效果。

本研究属于回顾性临床研究, 研究的不足之处在于病例数较少不具有代表性, 仍需大量临床病例及长期随访资料的验证且术后X线片只能从二维角度去观察, 不够精确。

全髋关节置换治疗髋臼发育不良手术难度大, 术前精心手术评估, 真臼处髋臼重建, 适度软组织松解, 转子下截骨等技术的非骨水泥型髋关节置换术治疗成人DDH可取得显著的早期疗效。

摘要：目的 探讨非骨水泥型髋关节置换术治疗髋臼发育不良的早期效果。方法 回顾性分析2009—2013年我科非骨水泥全髋关节置换术治疗因髋臼发育不良导致的髋骨关节炎患者66例72髋, 其中男9例11髋, 女57例61髋;年龄4675岁, 平均55岁。按Crowe分型, Ⅰ型27例29髋, Ⅱ型17例18髋, Ⅲ型13例14髋, Ⅳ型9例11髋, 均伴有不同程度的跛行、活动受限等症状。采用Harris评分及术前、术后X线片观察评价手术效果。结果 术后患者肢体平均延长36 mm。66例患者均获得15年随访。除1例不遵守医嘱过度下蹲出现脱位后在全麻下闭合手法复位, 所有患者髋臼重建侧植骨均获得愈合, 髋关节假体均未出现假体松动。2例自体股骨头植骨区有少量骨吸收, 未发现下肢因肢体延长致神经血管损伤症状。术前患者Harris评分 (45.05±5.38) 分、术前下肢不等长 (23.29±19.36) mm、CE角 (4±13.92) °改善至 (88.62±3.38) °、 (3.26±4.06) mm、 (29.27±2.68) °, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。术后髋关节旋转中心距泪滴水平距离为 (27.82±1.25) mm, 垂直距离 (24.14±2.59) mm。结论 全髋关节置换治疗髋臼发育不良手术难度大, 术前精心手术评估, 真臼处髋臼重建及通过适度软组织松解、转子下截骨等方式的非骨水泥型髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良可取得显著的早期疗效。

成人髋关节发育不良 篇3

1 截骨治疗指证

大量研究肯定在真臼水平重建髋臼能获得良好的稳定性和较低的长期返修率[2]。对于高脱位患者来说, 真臼水平重建髋臼必须将脱位股骨头向下牵拉复位。此时由于长期脱位, 患肢短缩使得软组织挛缩, 特别是神经组织。若强行复位, 一是神经损伤风险增加, 此为主要禁忌;二是由于软组织的强大张力, 完成该操作十分困难;三是即便复位, 部分患肢由于长期短缩代偿导致患肢真性延长, 复位后将较健侧长, 仍未解决双下肢不等长问题, 因此常需要截骨。此时截骨治疗不但降低神经损伤风险, 而且能尽量寻求双下肢等长, 改善术后患者行走功能, 提高术后患者满意度。文献通常认为下肢牵拉下移超过4 cm是神经损伤的风险界限值, 本文认为若将此数值定为是否截骨的标准是不合适的。原因如下:国内有报道, 对于Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良, 往往伴有严重的骨关节炎, 关节疼痛, 行走困难, 活动明显受限, 特别是身材矮小的女性患者, 在人工全髋关节置换术应用Zweymüller系统, 只要术前充分准备, 术中彻底松解, 一般能在真臼处放置假体, 不进行股骨截骨同样能复位, 下肢延长4～5 cm是可行的, 一般也不会损伤股神经、坐骨神经[3]。笔者虽并不赞同术中过度松解软组织, 因为软组织松解不仅影响关节功能恢复, 还会增加关节不稳定性, 但该文从另一侧面说明部分患者神经并非真性挛缩。个体差异的存在不宜使用一刀切的标准。国内有学者发现术前骨盆平片显示股骨小转子的顶点超过泪滴下缘的患者, 均需要同时采用股骨缩短截骨术;术前骨盆平片显示股骨小转子的顶点不超过泪滴下缘的患者, 术中经过软组织彻底松解, 一般则不需要股骨缩短, 单纯使用全髋关节置换术即可取得满意的效果[4]。本文认为对于Crowe Ⅳ型脱位患者, 术前应做可能截骨准备, 根据术中的实际情况 (软组织松解、臀中肌的肌力、患者的年龄、坐骨神经的张力等因素) 选择是否进行截骨治疗。

2 具体截骨方法

2.1 截骨方法包括

股骨粗隆间截骨 (见图1) , 股骨粗隆下截骨 (见图2) , 股骨髁上截骨 (见图3) 。前两者统称股骨近端截骨。股骨髁上截骨主要用于伴有膝关节畸形患者, 纠正患者膝关节外翻、内翻或屈曲畸形, 配合THA手术恢复患者正常下肢力线, 有利于患者患肢功能恢复, 提高患者术后满意度和假体生存率。股骨髁上截骨应用患者较少, 本文只概要介绍, 不作重点讨论。

注:左边实线为截骨线, 虚线为可能的最远端截骨处, 右边表示大转子的远端附着并螺钉固定

2.2 股骨粗隆间截骨特点

a) 在大转子、小转子及转子间均为松质骨, 正如图中所示, 纵形劈开切除了内侧部分粗隆间松质骨, 并丢失在股骨颈、干连接内后方的股骨矩;b) 粗隆间距离有限, 截骨距离短;c) 大粗隆远端固定, 改变股骨近端解剖结构。

注:A为截骨段;B为截骨段纵形劈开;C为截骨近端内旋, 纠正过大前倾角;D为劈开截骨段包绕截骨断端, 并行钢丝固定

注:A为截骨线;B为近端股骨干嵌插入远端股骨髁间。纠正内翻或外翻畸形为截骨楔形块方位不同

粗隆下截骨特点:a) 保留粗隆间干骺端骨质, 粗隆间解剖结构不变;b) 截骨长度相对可调, 可完全满足术者的截骨要求;c) 截骨后符合股骨近端解剖结构;d) 截骨处可有多种类型选择, 详见后文。

文献有比较研究的主要有以下两大类, 即股骨粗隆间截骨和粗隆下短缩截骨。大部分学者[5]研究认为股骨粗隆间截骨有股骨粗隆间和大粗隆骨折风险。股骨粗隆间截骨若需截到小粗隆, 则难以保全髂腰肌腱, 这将影响术后屈髋功能。另外, 过度的粗隆间截骨造成大粗隆撞击的问题直接影响患者的满意率。有报道称股骨粗隆间截骨最多大概只能获得3 cm左右的肢体延长[6], 证实股骨粗隆间截骨在纠正肢体不等长时的局限。另外报道股骨粗隆间截骨术后较粗隆下截骨术后下肢长度相差虽然较小, 但患侧较健侧长者远较粗隆下截骨组多, 这也证实了股骨粗隆间截骨在纠正肢体不等长时的局限。为此, 一些医师推荐大粗隆粗隆间滑移截骨以增加延长, 然而, 该术式将大粗隆置于管状的股骨干上, 加之肌肉收缩不停造成微动, 更易发生不融合。股骨粗隆间截骨结合大转子远端移位附着的方法, 大转子延迟愈合及不愈合的发生率较高[7]。与股骨粗隆间截骨相比, 股骨粗隆下短缩截骨则有如下优势:股骨转子下截骨则保留股骨干骺端松质骨从而为假体提供更大抗旋力, 更符合解剖形态, 更好的解决双下肢不等长, 故目前大部分学者倾向于选择股骨转子下截骨, 认可转子下去旋转截骨是Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节脱位全髋置换中一项有效的技术[8]。

2.3 粗隆下截骨类型

如横行截骨、阶梯状截骨、人形截骨等。每种截骨方式均有文献报道, 但缺乏精确的试验对比研究和大样本临床对比随访, 故在此只能简要介绍单个截骨方式的文献报道。准确的截骨水平、断端对合以及自体骨板植骨是影响股骨粗隆下截骨手术技术成功的重要因素。截骨面越复杂, 截骨断面接触越多, 越具有旋转稳定性, 越利于术后骨连接, 但操作也越复杂。周勇刚等[5]报道认为虽说截骨形状越复杂越有利于旋转稳定性, 但横行截骨更易操作并更便于纠正旋转畸形。加之, 股骨假体充当了髓内针的作用, 因此固定切实, 允许早期负重、利于断端融合。高度脱位的股骨可以安全的下移3～4 cm以上。截骨长度根据术中情况更易于控制和调整。何荣新等[7]认为阶梯状截骨和人形截骨尽管旋转稳定性较强, 但对术前测量和术中操作的要求极为严格, 一旦截骨即无法再对股骨颈前倾角进行调整。此外, 阶梯状截骨导致股骨柄与髓腔间的压配作用减弱, 股骨柄易内翻移位。转子下横断截骨虽操作容易、能调整股骨旋转畸形及多次截骨, 但旋转稳定性较差, 容易导致截骨面延迟愈合或不愈合, 假体应力增高而增加假体断裂的风险。本文认为转子下斜行截骨比横行截骨、梯形截骨等方法简单、易行和有效。与横行截骨相比, 斜行截骨的截骨面和接触面更大, 有利于骨愈合, 在有效控制旋转的同时还能纠正股骨颈前倾畸形。与梯形截骨相比, 截骨面接触更紧密, 且手术简单易行。

3 截骨后假体的选择

首先是尽可能使用非骨水泥柄, 以往许多外科医生选用骨水泥型特殊设计或极小柄, 这是因为在先天性髋脱位患者狭窄的髓腔和菲薄的皮质条件下获得理想的骨假体界面压配、假体初始稳定和足够的骨长入并非易事[6]。只有少数医师选用非水泥特制假体, 但是当以S-ROM为代表的近端固定组配式假体出现后这一局面被彻底打破。原因如下。一是发育性髋关节发育不良 (developmental dysplastao hip, DDH) 患者通常需行全髋关节置换时较年轻, 从翻修角度讲生物型假体柄更有利于后期翻修。二是同一患者而言, 生物型假体柄较骨水泥型假体柄直径更大, 更有利于抗疲劳, 减少假体柄折断的风险。三是避免了骨水泥渗入截骨间隙, 影响骨愈合[9]。四是组配式假体也能调整增大的股骨前倾角, 从而弥补了此前不能调整前倾角的最大劣势。我们选择的S—ROM假体除具备非骨水泥型假体的紧密压配、利于翻修的优点, 尤其是套袖采用锥形阶梯状设计、外径向外延伸, 与近端股骨紧密对合, 还起到近端固定、旋转稳定的作用, 能减少应力遮挡, 保护骨组织达到长期固定。另外, 其假体颈部前倾角可调, 有利于恢复髋关节正常前倾角。小直径直柄股骨假体 (如S-ROM股骨假体远端最小直径为6 mm) 适合ADH的细直髓腔, 多种型号的袖套与股骨柄的搭配适合各类干骺部与股骨干不匹配的情况。假体柄的纵行嵴及假体圆锥形袖套的阶梯结构分别提供假体远端和近端旋转稳定性。对于严重脱位者 (大于4 cm) , 组配式假体结合采用股骨粗隆下截骨技术处理, 可以减少神经损伤、股骨近端骨折等并发症的发生, 而且还能更精确地恢复患肢的长度[5]。我们的经验证实应用S-ROM假体治疗CroweⅣ型DDH疗效确实。吴岳嵩等[10]另外报道Secur-Fit股骨假体。该假体由钛合金材料制成, 无领、全柄HA涂层表面粗糙、双楔形外形, 能与股骨近端髓腔完全匹配, 颈干角为132°, 股骨干最小直径分别为4、5、6 mm。这些特征能够满足DDH股骨上端的解剖异常。其优点如下:a) 132°的颈干角使假体上端较窄, 对内侧股骨矩骨量要求小, 有明显髋内翻时不易发生劈裂。b) 表面粗糙的全柄HA涂层及双楔形外形也能提高股骨干的旋转稳定性, 股骨假体的楔形远端可完全嵌入股骨截骨远端。Corail股骨假体柄与股骨髓腔的匹配程度远不及Secur-Fit股骨假体。

4 截骨后固定的重要性以及对关节置换后功能恢复的影响

生物型假体要求患肢早期即能负重, 应力刺激有利于骨长入。而股骨截骨要求骨连接确实才能负重锻炼, 过早负重可导致骨不愈合。可以说, 截骨后固定确实与术后的功能锻炼恢复相辅相成。截骨后对于手术后功能锻炼具有不可忽视的影响, 减少这种影响的主要方法是加强截骨端的固定, 这样能早期功能锻炼, 有利于术后的肢体髋关节活动功能恢复[11]。反之, 早期功能锻炼不仅可以减少术后并发症, 还可以促进生物假体骨长入, 使得假体柄固定更加牢固[12]。Yasgur等[13]应用提供旋转稳定性的股骨假体结合横断截骨, 辅助自体或异体骨条钢丝环扎截骨面, 肯定横断截骨辅助截骨板钢丝环扎内固定是一种理想的选择。有报道通过钢丝或缆扣环扎粗隆下截骨满意率至少为80%, 最令人担心的骨不愈合发生概率很小, 有些研究甚至未出现[5]。另报道采用横断短缩截骨, 辅助截骨的骨板钢丝环扎也取得满意效果[7]。本文认为根据股骨近端与远端的重叠情况及软组织和坐骨神经紧张度、肢体长度调整截骨量, 截骨后将股骨头颗粒状骨粒植于断端周围, 并用钢丝固定, 表明同样也未发生骨不连, 最终获得满意结果。

5 总结与展望

成人髋关节发育不良 篇4

1 临床资料

募集管辖区域2011年1月—2012年1月确诊为DDH的儿童16例, 年龄2个月至10岁, 其中男7例, 女9例, 所有病例均由三级甲等医院确诊, 并行下肢石膏固定, 生命体征平稳。

2 DDH儿童的社区护理指导

DDH儿童的康复护理多在家庭和社区中进行, 对于这些病人在社区护理中应着重注意以下几个方面。

2.1 社区早期筛查

新生儿出生时1%~10%存在髋臼发育不良、半脱位及脱位倾向。该病如果能早期发现和早期治疗, 能发育成一个正常的髋关节[3]。目前国内外学者一致认为DDH疗效的关键在于早期诊断和恰当的治疗。因此, 新生儿定期体检和筛查DDH, 在很多国家已成为新生儿保健的重要内容[4,5]。

2.2心理护理

患儿年龄小, 由于疾病原因不能同外界同龄儿童一样, 而产生哭闹、恐惧心理, 应根据患儿的心理、特点, 多上门接触患儿, 陪伴患儿做游戏, 拉近患儿心理距离, 让患儿感到亲切, 同时向家属做好解释工作, 认识到出院后早期进行正确康复的重要性。

2.3 生活护理

因DDH患儿出院后双下肢多数仍维持石膏固定, 所以应指导家属保持居室空气新鲜, 湿度、温度适中, 床铺清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑, 做好大小便护理及会阴清洁。

2.4功能锻炼

患儿未弃石膏前应指导其继续加强踝泵活动及股四头肌舒缩活动, 保持患肢外展30°, 进行髋关节伸展练习, 每天活动2次或3次, 每次20min~30min。去除石膏后, 在床上练习屈髋、外展、内收、内旋、外旋髋关节。根据患儿情况, 一般术后8周, 根据X线复查结果, 可指导不负重下地活动。术后10周, 负重行走, 并练习下蹲动作。向患儿及家长讲述下地行走时, 不要急于两腿并拢;包石膏时的内旋状态不要急于外旋或摆正, 以防止髋关节再次脱位及避免患肢肌肉萎缩及关节僵硬、用性骨松变。

2.5 并发症预防性护理

①为防止骶尾部及石膏绷带边缘部位的压疮发生, 每次翻身后应检查并按摩骨突部位及石膏边缘的皮肤, 予温水擦洗, 石膏绷带边缘粘上花瓣或胶布。②教会家长随时观察石膏绷带的松紧度及下肢循环情况, 包括皮肤温度、颜色、有无肿胀、足趾活动度、感觉等, 有异常及时与社区人员或就诊医院联系。③患儿卧床时间较长, 活动量减少, 同时由于生活条件的改善, 大多数有偏食挑食的习惯, 饮食结构不合理, 极易引起便秘[6]。因此, 社区护理人员应了解患儿饮食习惯和爱好, 指导其增加蛋白质、粗纤维及新鲜蔬菜和水果。

3 小结

目前DDH儿童的社区护理在我国还处于起步阶段, 我国多数DDH儿童都是由家庭照顾者负责照料。然而, 由于大多数家庭照顾者护理知识缺乏, 致使儿童在家庭中难以得到正规的、系统的康复护理, 因此, 要随着医疗卫生改革的深入, 加大发展社区护理, 为更多的DDH儿童实施科学的社区护理指导, 提高DDH儿童生活质量和治疗效果, 减少对社会和家庭的经济负担, 提高社会满意度。

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成人髋臼发育不良的诊断与治疗 篇5

1 病因及发病率

AD的畸形可能开始于胚胎期软骨原基阶段, 为髋臼软骨发育障碍或软骨骨化障碍所致, 尤以髋臼外缘纵向向下倾斜的发育障碍最为重要[1,2]。髋臼发育不良的发生率报道各不相同, 国外文献统计为1%~10%, 国人统计为0.6%。女性患者多于男性, 约6∶1, 1/4患者有家族史。

2 发病机制及生物力学基础:

正常髋关节的稳定性主要由以下因素共同维持: (1) 骨性髋臼对股骨头良好的覆盖。 (2) 关节软骨和关节囊及其周围的软组织。正常髋关节髋臼对股骨头的包容良好, 呈同心圆关系, 髋关节表面的应力分布均匀, 头臼的覆盖率成人约为70%。髋臼的正常发育主要依靠股骨头对髋臼“Y”形软骨的中心刺激。在AD状态下, 头臼失去同心圆关系, 股骨头不能正常的刺激髋臼“Y”形软骨中心, 导致髋臼软骨的骨化迟缓、停滞, 髋臼发育浅小, 髋臼对股骨头的包容差, 达不到生理性同心, 呈半脱位状态, 失去了正常的解剖关系和生物力学内环境。髋关节的负重面减少, 使其表面尤其是负重区关节面的各种应力过于集中, 单位面积内的压强增高, 从而产生创伤, 该创伤积少成多, 逐渐加剧, 髋关节间隙变窄, 负重区软骨面逐渐出现不同程度的硬化、囊性变、软骨面剥脱、增生、股骨头塌陷、变形、磨损、最终形成骨性关节炎[3]。

从生物力学的观点分析, 任何原因所致的头臼匹配不良, 都会造成关节内的应力过于集中, 从而导致继发性骨性关节炎[4]。正常股骨头平均接触应力面积为26.77mm2, 约占股骨头的70%, 一侧髋关节负重量为体质量的1.6倍, 在行走时每侧髋关节的负重量为体质量的3.9倍, 而快速行走时可增加为体质量的5倍。髋关节的负重不但相当大, 而且关节的负重面与应力成反比。随着髋关节半脱位的程度和髋臼角大小的不同, 关节面所承受的应力有很大差别。当关节软骨承受的应力过高, 软骨中的水分被挤出, 软骨在失水与长期受压造成软骨化学结构改变的情况下更加容易发生固缩、碎裂、坏死。从而进一步加速了软骨的磨损、加快了关节炎的进程。由此可见, AD的头臼包容欠佳、半脱位、负重区的应力过于集中, 是最终导致骨性关节炎的病理解剖和生物力学基础。

3 临床症状及诊断

3.1 患者往往在小儿时代无任何症状, 到青年或成年后才开始出现髋关节的疼痛。

Wadge等[5]报道根据半脱位的程度不同, 患者首发疼痛的时间呈现3个年龄高峰段, 严重半脱位的患者疼痛开始于20岁左右, 中度半脱位的患者疼痛开始于30~40岁, 轻度半脱位的患者疼痛开始于50岁以后。本病的临床表现与骨性关节炎的程度密切相关。早期病人在出现髋关节疼痛之前常常经历过一定时间的髋关节疲劳感, 酸胀及隐痛, 劳累或长距离行走后明显, 休息后缓解, 常见疼痛部位为腹股沟区和臀部深方, 此外, 还有部分患者主诉患侧大腿前方疼痛或膝关节疼痛。中、晚期临床症状主要表现为髋关节疼痛加重, 继发跛行;出现静息痛;关节半脱位致肢体短缩;随着骨性关节炎逐渐加重而致关节活动不同程度的受限。在髋关节疼痛的初期髋关节活动正常, 甚至由于半脱位而活动度较正常人为大。由于骨性关节炎的产生和发展, 会逐渐影响髋关节的活动度。髋旋转受限发生最早, 随着骨性关节炎发展到晚期髋关节各方向活动均受限, 伴有不同程度的屈髋畸形, 严重影响患者的步态和日常生活。

3.2 成人髋臼发育不良的临床诊断除了依靠患者的临床表现和查体外, 影像学检查是必不可少的。

3.2.1 X线检查

是目前诊断成人髋臼发育不良最主要的检查方法。在X线片上主要表现为:髋臼发育浅小或浅平, 髋臼对股骨头的覆盖面积减少, 股骨头的负重点外移, 髋关节的内侧间隙加宽, 关节脱位;髋臼对骨盆的倾斜度过大, 负重区变短;髋臼顶外侧唇骨质发育不良, 臼盖嘴消失;继发骨性关节的表现[6]。对于髋臼的X线测量, 文献报道的测量方法很多, 主要包括: (1) CE角:也叫中心边缘角, 即自股骨头中心 (C) 至髋臼外上缘 (E) 画一线, 另通过股骨头中心作一垂线, 两线所夹之角为CE角。正常为20°~40°, 平均36°角。它反映股骨头被髋臼的包容情况, 即负重范围。研究表明CE<20°为髋臼发育不良。 (2) Sharp角:即两侧泪点的连线与泪点和髋臼外缘连线所形成的夹角。该角对Y形软骨闭合后检测髋臼发育不良有意义, 是随访判定髋臼发育情况的指标。正常值男为32°~45°, 女为34.5°~47.5°。此值>45°认为有髋臼发育不良。 (3) 髋臼指数:从髋臼外缘向髋臼中心连线与两侧髋臼中心连线相交所形成的锐角, 称为髋臼指数。正常值为20°~25°, 当小儿步行后此角逐年减小, 直到12岁时基本恒定于15°左右。 (4) 头臼指数 (acetabular head index AHI) :股骨头最内点与髋臼外上缘垂直线的间距A为髋臼顶宽, 股骨头最外点与最内点垂直线的间距B为股骨头宽, A除以B乘以100%, 即可得到髋臼对股骨头在额状面的覆盖指数, 平均男性为86.22%, 女性为87.59%, 其下限值为76%。头臼指数能充分体现头臼的匹配关系, 当超过正常的下限值时, 则股骨头所承受体质量的受力点外移, 髋关节呈半脱位状态。此外, 还包括髋关节间隙、髋臼深度、髋臼直径、深径、ACM角 (Idelberger角) 等。

上述测量值是X线片中诊断髋臼发育不良常用的指标, 异常的测量值结合临床症状, 诊断一般可成立。

3.2.2 CT、MRI检查

随着螺旋CT三维重建的应用, 对髋臼发育不良的病理改变有了更深入的了解。螺旋CT三维重建能较好的显示髋臼的方向、深度、形态及头臼的对应关系。1990年Murphy等报道了应用CT和MR三维扫描方法对20个髋臼发育不良的髋臼和46个正常髋臼的检查结果, 发现正常髋臼是非常完美的半球形, 向前倾20o, 外翻53o, 而髋臼发育不良患者之间有很大差别, 有的呈球形发育不良, 有的是前外侧或后外侧发育不良。Azuma等对要实行ROA手术的髋臼发育不良、骨性关节炎患者进行手术前后观察, 发现髋臼的前上、前下及大部分缺损。Lin等通过软骨窗技术在外侧、前侧和后侧三个方向分别在骨性成份及软骨成份条件下进行形态及定量测量, 发现软骨条件下的测量值显著小于骨性条件下的测量值, 而股骨头直径则显著大于骨性条件下的测量值, 说明软骨的病理改变及在测量方面具有不可忽视的作用, 但该方法在软骨与邻近软组织的区分尚有困难。MR对于准确全面的了解每例患者髋臼的具体病理改变, 尤其是显示软骨的改变, 指导制定切实可行的手术方法很有帮助[9], 但由于费用昂贵, 一般不做为常规检查。

一般情况下, CE角越小, AHI的比值越小, 继发骨性关节炎的机会越多, 时间也越早;但由于每个人的体质量、工作、生活习惯、劳动强度的不同, 即便是原发的病理改变相同, 其继发骨性关节炎的早晚及程度也不尽相同。

4 髋臼发育不良的治疗

目前主要是根据髋关节病变发展的不同阶段, 采取相应的治疗措施。

4.1 早期

患者有髋关节酸胀疼痛, 但无明显的髋关节病变, 治疗目的是防治髋关节向半脱位及脱位发展, 要减少患肢的负荷, 避免体力劳动及剧烈运动。也可考虑作预防性手术, 行各种髋臼改向及髋臼周围截骨术, 用以增大髋臼的覆盖面, 防止发展为关节半脱位、脱位及骨性关节炎。

4.2 中期

髋关节疼痛加重, 继发关节半脱位、脱位, 轻度骨性关节炎表现。治疗目的是减轻疼痛, 通过关节囊髋臼成形术加强髋关节的稳定性。代表性的手术主要有:Chiari骨盆内移截骨术及各种髋臼加盖术。

4.3 晚期

髋臼发育不良合并严重骨性关节炎, 关节软骨大部分已破坏, 软骨下骨质外露及囊性变, 骨质增生呈象牙样变, 髋臼及股骨头变性, 关节间隙变窄或消失。此时, 关节疼痛严重, 步行困难, 关节活动明显受限。治疗目的是解除疼痛, 恢复关节活动功能。手术方式为人工全髋关节置换术。由于AD解剖结构上的病理改变主要是髋臼浅小、变薄、股骨头较小, 股骨颈前倾角增大, 股骨干近端髓腔变细, 骨皮质变薄, 使安装人工髋臼假体的骨性基床较差, 股骨近端假体的选择及安放也与正常人大不相同, 因此, 髋臼发育不良患者的人工全髋关节置换术在技术上表现出其特有的特殊性和难度。

人工全髋置换术是髋臼发育不良晚期所致骨性关节炎的最根本最有效的治疗方法。尽管术后可能发生感染、人工关节脱位、假体松动下沉、骨折及下肢深静脉血栓形成等并发症, 这些可以通过术中精细操作以及术后精细护理将之降低到最低限度。临床研究说明术前准确测定骨质分布, 制定周密的手术计划, 术中正确重建髋臼, 术后积极康复训练, 患者大都可获得较满意的临床效果。

总之, 髋臼发育不良的治疗关键在于早期正确诊断, 在髋关节骨性关节炎发生之前, 髋臼和股骨头软骨面完好的情况下, 使髋臼和股骨头获得良好匹配, 避免和延缓骨性关节炎的发生和发展;对已出现临床症状的儿童及中青年患者, 应争取在骨性关节炎的早期行有效的截骨矫形手术, 以避免或延缓骨性关节炎的发生和发展, 免除或延缓人工髋关节置换手术, 对50岁以上或虽年轻, 但骨性关节炎确已进入晚期, 则应行人工全髋关节置换, 以提高生活质量。术前应对手术的特殊性和难度有充分的估计和准备。各种截骨手术方式的不断改良、人工全髋关节置换术中手术操作与假体设计的改进、术后并发症的降低以及假体使用寿命延长的研究仍是临床工作中需要继续研究和解决的问题。

关键词：成人,髋臼,发育缺陷

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成人髋臼发育不良的手术治疗进展 篇6

1 成人DDH的病因及分期

发育性髋臼发育不良为骨科常见疾病,具体病因迄今仍不十分清楚,有遗传因素。DDH的发生率世界各地区有较明显的差别,发病率在国外报道不一。2007 年Dezateux报道发病率为0. 8‰ ~ 1. 5‰［1］,Shi报道国内发病率为4‰［2］,其中以女性多见,我国统计男女之比为1 ︰ 5 ~ 1 ︰ 7。DDH有家族史,但遗传因素非为DDH发病的重要因素。地区与种族的发病率有很大差别,这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关。我国北方发病率高于南方,习惯背婴儿的民族发生率低。患者多为单侧发病,部分为双侧发病,其中双侧发病占发育性髋关节发育不良患者的20% 左右［3］。

成人髋臼发育不良由于髋臼对股骨覆盖率低,头、臼非同心圆关系,关节对合不良,导致关节接触面小,应力增高,关节软骨面退变、软骨下骨增生硬化而出现骨关节炎,临床表现为关节渐进性疼痛以及关节活动范围受限。X线为临床常用的检查方法,测量指标有CE角、髋臼深度、Shenton线、髋臼指数等。其中临床中常用Crowe分型就是基于X线测量的。目前,国内外有关DDH的文献中引用最多的分型标准是1979 年由Crowe等［4］提出来的,他们认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0,当此垂直距离为骨盆高( 髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度) 的10% 时,就可以认为髋关节不全脱位50% 。根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髓关节分成四型,Ⅰ型: 不全脱位小于50% ; Ⅱ型: 不全脱位50% ~ 75% ; Ⅲ型:不全脱位75% ~ 100% ; Ⅳ型: 脱位大于100% ,即完全脱位。

成人髋臼发育不良手术治疗是目前主要的治疗方式,手术的目的是解除疼痛、恢复关节功能。对于尚未发展到骨关节炎的病例主要的治疗方式为截骨术,对已发生严重骨关节炎的病例可行人工关节置换手术。以下根据国内外研究进展对各个Crowe分型中的手术适应证、手术方式进行综述。

2 治疗原则

髋臼发育不良的治疗在于恢复良好的头、臼关系; 加大关节的负重面积,恢复关节的正常力学关系,经过治疗得到一个接近正常的关节; 改善关节功能,防止或延迟骨关节炎的发生。因而原则上应尽早治疗,对于能早期发现、关节软骨存在且未严重破坏的患者,可以进行截骨术。但是绝大部份患者常在成年后才发现髋关节畸形,多见于发生骨关节炎后出现疼痛以及关节功能障碍才求治。对于已出现骨关节炎且严重疼痛、功能障碍的病例可进行人工髋关节置换手术。

3 CroweⅠ和CroweⅡ型成人DDH的手术适应证及手术方式

CrweⅠ、Ⅱ型DDH患者髋臼浅而且平坦,倾斜角度大,髋臼对股骨头的包容差,头臼之间的同心性欠佳,股骨头呈半脱位状态。对于本期DDH存在轻度的临床体征,或虽然无症状但关节影像学检查已经存在明显病理变化及有发展趋势的关节应该采用手术治疗。手术目的是改变髋关节的应力环境,恢复髋臼与股骨头正常的对应关系。目前对于髋臼重建的方式观点很多,各有不同。1955 年奥地利医生Chiari首先报道骨盆内移截骨术,该骨盆截骨术增加股骨头在髋臼前后及侧方的覆盖,消除髋臼半脱位畸形状态,减少髋关节负荷,分散过小的髋臼负重区应力使截骨与股骨头之间的关节囊向纤维软骨转化,主要用于Crowe Ⅰ型或Ⅱ型,但前提是无明显髋臼前后壁发育异常。由于成人骨盆已发育定型,截骨后周围韧带的固定限制了骨块的内移,因而手术困难,因此这类手术成人少用。对于成人未发展致骨关节炎的病例可行髋臼旋转截骨术( rotational acetahular osteoto-my,RAO) ,或髋臼周围截骨术( bernese periacetabular ostoto-my,BPO) 。

Crowe Ⅰ、Ⅱ 型DDH晚期往往伴有严重的骨关节炎改变、关节疼痛、行走困难、活动明显受限。对于合并骨关节炎的DDH患者行髋关节置换术已成为公认的治疗方法［5-6］。CroweⅠ型及Ⅱ型患者单纯骨水泥假体髋臼不植骨效果不理想,Kobyashi等［7］随访37 例行骨水泥假体联合结构性植骨的髋臼发育不良患者,效果肯定,无一例返修及松动。但Jasty等［8］认为骨水泥假体结合结构性植骨短期效果较满意,长期随访有较高的失败率,他认为非骨水泥多孔型假体可明显提高长期成功率。Spangehl等［9］建议,对CroweⅠ、Ⅱ型病例,可于真臼部位施行髋臼假体中心内移技术,使用生物型假体,不破坏骨盆内侧皮质,不需植骨。2002 年韩国庆熙大学医院Yoo报道了髋臼内壁环形内移截骨术,并用于成人DDH的人工全髋置换术中,效果满意,随访7. 8 年,无一例松动。其中选择小髋臼假体获得满意骨面覆盖观点已被普遍接受。目前髋臼假体一般选用生物型,采用深磨内移髋臼或髋臼内壁环形内移截骨内移髋臼,小臼或特殊假体,来达到髋臼假体良好的骨性覆盖［10-11］,一般无植骨必要,如假体覆盖小于70% 可用自体骨或异体骨植骨以增加覆盖。

由于Crowe Ⅰ、Ⅱ型患者股骨头相对髋臼已有移位,髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌、股直肌常常有缩短,尽管相对Crowe-Ⅲ、Ⅳ型缩短较小,且髋关节囊被拉长而且肥厚,当行全髋关节置换时彻底的松解关节囊及平衡外展肌十分必要［12］。然而全髋关节置换由于股骨近端解剖结构变异、髋臼发育不良,手术难度较高。而对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者股骨是否需要旋转截骨,Eskelinen等［13］考虑对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者患侧缩短不明显,建议使用小号股骨柄,对于前倾角大于40°患者需行股骨旋转截骨术。目前对于髋关节表面置换术( hip resurfacing arthroplasty,HRA)用于DDH是否可行仍有争议。2008 年Mc Minn等［14］对110例DDH患者进行了全髋关节置换术( total hip arthroplasty,THA) 治疗,只有3 例失败。Wang等［15］2012 年报道对80 例CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者施行HRA或THA,分组对比研究显示,对于CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者经HRA治疗的疗效很满意,且术后可获得良好的髋关节活动度及短中期安全性。2014 年我国王琦等［16］对Crowe Ⅰ、Ⅱ型DDH进行了THA及HRA手术,平均随访60 个月后对比发现两组间术后Harris评分无统计学意义,但HRA组屈髋活动明显优于THA组。大多数学者认为轻度患者股骨头和颈的畸形轻,头颈比例大,有较好的表面置换条件,是较好的适应证,对于适应证好且年轻,二次翻修可能性大的病例可考虑。

4 CroweⅢ和Ⅳ成人髋关节发育不良的手术适应证及手术方式

CroweⅢ、Ⅳ型的DDH患者髋关节不全脱位75% 以上,股骨头上移,单纯髋臼截骨手术均不能恢复正常头臼关系。此两型的患者脱位越重,髋周软组织形态改变越严重,因此往往需要行软组织松解。Yang等［17］认为有效的松解不仅可使术中复位顺利,克服肢体短缩,还能实现髋关节旋转中心化,最大限度地恢复关节功能。对紧张的阔筋膜张肌、挛缩的臀中肌、内收肌,紧张的髂腰肌,挛缩股直肌以及纤维瘢痕化的关节囊都可进行适当的松解,纠正髋关节屈曲挛缩畸形［18］,良好的软组织松解和软组织平衡是关节置换成功以及防止术后脱位的关键。针对CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者股骨头上移,在真臼部位植入髋臼假体,会导致关节周围肌肉及坐骨神经的张力变大,Uskova等［19］认为如下肢延长大于4cm容易产生股神经牵张性麻痹。Baz等［20］报道,对15 例( 21 髋) CroweⅣ型成人DDH患者施行THA时采取粗隆下截骨策略,可获得满意疗效。据此认为,对Crowe分型较高的成人DDH患者施行THA中采用粗隆下短缩截骨,既改善术后髋关节活动度,又降低神经损伤等并发症发生率,是一种有效可靠的治疗方法。Kilicarslan等［21］研究发现股骨转子下截骨膝关节评分明显下降。故有学者提出股骨远端截骨,股骨远端截骨好处在于可以纠正膝关节的畸形,但股骨远端截骨增加手术切口和内固定,近端股骨柄假体与远端内固定形成应力集中区易引起骨折,而且术中股骨截骨量的调整不如同一切口下的转子下截骨方便。

对于Crowe Ⅲ、Ⅳ患者股骨形态改变表现为股骨前倾角病理性增大,股骨近端髓腔畸形,普通股骨柄假体显然不能满足手术的需要,目前广泛应用的有Johnson & Johnson、Depuy、S-ROM。组配式假体在DDH手术中能更好的解决髋关节畸形的问题［22］。他们的设计在粗隆下截骨时,近端的组配式设计可以调整股骨近端的前倾角度并予以固定,并且保护了外展肌的附着点。还有学者对股骨柄假体跟髋臼假体的研究发现,金对金异型杯关节假体在临床研究中发现比传统的关节假体更耐磨［23］。

Dapuzzo等［24］在对THA中髋臼侧处理研究中发现,髋臼骨储备及覆盖范围对THA手术方案的制定有着非常重大的影响,往往决定是否需植骨或改变髋臼假体位置,以便更稳固地放置臼杯。传统的髋关节平片诊断成人髋臼发育不良虽然简单,但往往不能观察髋臼的发育情况,在了解髋臼发育情况及评价方面远不及CT,术前完善的CT检查是必要的。尤其是Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良,其股骨头不全脱位达75% 以上,在真臼上方已经形成假臼。在进行人工全髋关节置换术时,在真臼还是假臼上安置髋臼假体存在较大争议。对于Crowe Ⅲ、Ⅳ的患者有报道称上移2 ~ 3 cm髋臼,应用高髋臼中心的方法重建,并称对髋臼的在位率不会有影响。国内外学者做了大量髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术后髋关节及人工假体周围的应力分布的研究,认为应将髋臼的位置建于真臼处,上移髋臼会导致旋转中心的改变,影响肌肉和软组织力量的平衡。为了确保人工关节的功能、恢复患肢的长度,应该在髋臼的解剖位置上重建髋臼。假臼为病理状态,在此位置上安置假体将加速假体磨损。真臼接近正常状态,适于安置人工假体,利于患者促进功能恢复。目前大多数学者认为在解剖真臼安放髋臼假体,有利于关节功能的恢复,减少人工关节的磨损。Takigami等［25］在80 例( 90 髋) 成人DDH患者THA时发现,针对不同Crowe分型等级的臼杯假体倾斜角和前倾角的相应调整,有助于确保术后假体稳定度前提下获得最理想的髋臼覆盖率。有学者认为如果髋臼的覆盖率小于50% 时可以考虑使用加强环或采用带顶环或侧翼的骨水泥假体。总之,随着患者DDH分型等级的提高,THA手术难度显著增大。

成人髋关节发育不良 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月~2012年4月, 手术治疗97例 (120髋) 儿童发育性髋关节发育不良的病例, 男性10例, 女性87例;年龄1岁6个月~10岁, 平均手术年龄3岁4个月。左侧45例, 右侧29例, 双侧23例。随访时间1年~4年2个月, 平均2年4个月。

早期临床表现为学步较晚, 学会走路年龄为13~17个月, 平均年龄为14.3个月。最主要的临床表现为跛行步态, 这是患者就诊的主要原因。术前78例患者存在明显的双侧下肢不等长, 双下肢长度差0.5~3.0 cm, 其中69例患者存在明显的双侧臀纹不对称以及患侧臀肌萎缩。单腿站立实验阳性83例, Allis实验阳性75例。术前104例髋有不同程度的外展、外旋受限。

对术前骨盆正位X线片采用T觟nnis[5]分级 (见表1) , 120髋中Ⅰ级4髋 (3.3%) ;Ⅱ级25髋 (20.8%) ;Ⅲ级37髋 (30.8%) ;Ⅳ级54髋 (45%) 。髋臼指数33°~56°, 平均49°。CE角-30°~15°, 平均5°。手术均采用改良Pemberton髋臼成形术联合股骨转子下旋转短缩截骨术, 由同一名术者及其助手完成。

1.2 手术技术

TAVARES[6]于2004年报道一种改良Pemberton截骨术, 其骨刀由髂前下棘向坐骨切迹, 而非Y形软骨, 使坐骨切迹形成青枝骨折。自2008年开始, 笔者在TAVARES的基础上, 对髂骨外侧骨板进行截骨后, 仅对内侧骨板前方进行部分截骨, 植骨块由外侧向内侧植入, 通过将部分植骨块摆在更后方的位置, 增加对股骨头上外侧及后外侧的覆盖。

髋关节显露:采用Smith-Peterson入路, 显露并T形切开髋关节囊, 切除股骨头圆韧带, 清理髋臼窝内脂肪组织。由于DDH病例中髂腰肌普遍挛缩, 妨碍股骨头复位, 笔者统一于髂腰肌止点处将其切断。

股骨转子下旋转短缩截骨:采用股骨外侧入路, 短缩长度根据术前X线测量距离及髋臼顶壁对股骨头的压力而定。根据髋关节显露步骤中测定的前倾角对截骨近端股骨进行内旋, 纠正前倾角, 行钢板螺钉内固定。

髂骨截骨:截骨起于真臼上方1 cm, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方, 远端截至坐骨切迹前方1 cm处, 未到Y形软骨的位置。截骨完成后, 取2、3块三角形骨块, 由外向内植入截骨断端。利用截骨端的弹性使植骨块固定, 无需内固定。见图1。

术后处理:双下肢外展中立位石膏固定8周。拆除石膏后进行非负重条件下的关节活动锻炼及肌力练习, 逐渐恢复行走。此后每年拍骨盆正位片复查。见图2、3。

1.3 术后评价

采用Mckay (见表2) 和Severin (见表3) 评价标准对患者术前、术后的临床表现及X线表现进行评价, 并对术后并发症进行跟踪随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析, 所有数据用χ2检验, 为了分析术前脱位程度是否对术后效果产生影响, 文中对T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ~Ⅳ级的术后优良率对比, 以P<0.05为差异有统计学意义。

A:截骨位置为真臼缘上方1 cm处, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方;B:骨刀掰开截骨线, 并继续向内、下、后方继续截骨, 直至截骨完成;C:植骨块由外向内植入截骨断端, 无需内固定

病例1, 左侧, A:术前, 股骨头完全脱位, T觟nnisⅣ级;B:术后, 恢复对股骨头的良好包容, 股骨头同心复位;C:手术1年后随访见股骨头位置良好, 发育正常;D:取出内固定后无再次脱位及半脱位, 未出现AVN

病例2, 双侧DDH, A:左侧T觟nnisⅣ级, 右侧T觟nnisⅡ级;B:左侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨术后;C:3个月后, 右侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨;D:14个月后复查, 双侧髋关节同心复位, 股骨头位置良好及包容良好, 发育正常;E:取出钢板后无再脱位及半脱位, 未出现AVN

2 结果

根据Mckay临床疗效评定标准:优65髋 (54.2%) , 良43髋 (35.8%) , 可12髋 (10%) , 总体优良率为90%。手术时间:单侧最长110 min, 最短75min, 平均92 min。术中测量前倾角25°~80°, 平均48°, 截骨后前倾角10°~22°, 平均17.3°。术中出血量:单侧最大100 m L, 最小40 m L, 平均65m L。拆除外展位石膏后10例存在较明显的髋关节活动受限, 24例存在髋关节活动受限, 21例存在轻度跛行, 8例存在行走时疼痛, 术后1年内双下肢长度差0.5~1.0 cm, 随访2年后除仍存在跛行患者外, 余患双下肢恢复等长。采用Severin放射线评价标准, 对术后X线结果进行分级:Ⅰ级69髋 (57.5%) ;Ⅱ级30髋 (25%) ;Ⅲ级17髋 (14.2%) ;Ⅳ级4髋 (3.3%) 。术后除仍残留半脱位及髋臼发育不良的患者外, 髋臼指数均小于20°, Shenton's线连续性均恢复正常。患侧股骨头骨骺外移距离术前为1.2~5.9 cm, 平均3.1 cm, 术后除残余半脱位及髋臼发育不良的患者外, 双侧均恢复一致。本组病例中无再脱位及股骨头缺血坏死 (AVN) 发生, 4髋出现半脱位, 17髋出现残余的髋臼发育不良。对术前T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ、Ⅳ级的术后优良率做了对比发现, 两者之间差异无统计学意义 (χ2=1.824, P=0.177) 。见图4。

A:左侧DDH;B:术后髋关节同心复位, 股骨头包容良好, 位置正常;C:1年3个月后左侧髋臼上缘截骨处骨质吸收, 残余髋臼发育不良, 股骨头外上方可见血肿机化

3 讨论

Pemberton髋臼成形术适应证为需要矫正的髋臼指数在10°~15°以上[7], 年龄在18个月~10岁之间的患儿。在该年龄段内患儿Y形软骨尚未完全闭合, 骨盆截骨后使截骨块以Y形软骨为轴, 向前外侧旋转, 增加对股骨头前外侧的覆盖, 其植骨块植入截骨前方, 但是Pemberton截骨有可能造成Y形软骨的损伤早闭[8]。2004年TAVARES[6]介绍一种不同于经典的Pemberton截骨的截骨方式, 其截骨不是朝向Y形软骨, 而是略偏后, 由髂前下棘朝向坐骨切迹, 撑开截骨线后造成坐骨切迹青枝骨折。该种截骨方案相对于经典Pemberton手术操作更简单, 可以减少手术时间及出血量, 但是该种手术方法主要解决的依然是对股骨头前外侧的覆盖。笔者借鉴了TAVARES改进的Pemberton截骨方案以及Dega手术的方法, 仅髂骨内侧骨板的前端做不全截骨, 截骨线起自于髋臼上缘1.0 cm处, 平行于髋臼缘, 截骨最高点位于髋臼顶点上方, 以坐骨切迹青枝骨折为支点, 使髋臼顶壁向前、外、下方旋转。楔形骨块由外侧向内侧植入, 通过调节多个楔形骨块的位置, 可以达到改善股骨头后方的覆盖。这种手术方法不依赖于Y形软骨的弹性, 可以放宽手术的年龄限制。见图1。

术前拍摄标准的中立位骨盆正位片对于诊断非常重要, 准确测量髋臼指数[9,10]、CE角[11]。DDH的患儿多伴有股骨前倾角增大, 有时CT三维重建对前倾角的观察更直观。单纯的骨盆截骨能够恢复髋臼对股骨头的覆盖, 但是无法改变股骨前倾角。为了纠正股骨前倾角, 使股骨头能够同心复位, 防止术后再脱位, 需行股骨转子下旋转截骨术。如复位后髋臼顶壁对股骨头压力较大, 可以同时行股骨短缩截骨, 预防发生AVN[12]。短缩长度应根据术前测量和术中具体情况决定。短缩过大, 会导致双下肢不等长及髋关节后脱位。短缩过小, 会增加髋臼顶壁对股骨头压力, 导致AVN。恢复前倾角的过程中需要注意防止过度内旋而引起股骨头后方脱位[13]。

常见的手术并发症包括AVN[12,13,14,15], 髋关节活动受限[12], 残余的髋臼发育不良, 再脱位或半脱位[12]。本组采用联合截骨, 同时术中截断髂腰肌及股骨短缩明显减小了髋臼顶对股骨头的压力[16], 有效地防止了术后AVN。但是笔者发现24例存在不同程度的髋关节活动受限, FORLIN等[12]也发现了同样的现象, 笔者考虑这与术后髋关节周围组织粘连以及出血机化有关。虽然本组病例无再脱位发生, 但是观察到有4例出现半脱位, 17例出现残余的髋臼发育不良, 笔者认为这与髋臼上缘截骨处存在不同程度的骨吸收有关。

本研究对术前T觟nnis分型进行分组并进行统计学对比分析发现, 各组之间术后优良率差异无统计学意义, 表明术前脱位程度对手术的治疗结果无影响。