成人髋关节发育性不良

成人髋关节发育性不良（共7篇）

成人髋关节发育性不良 篇1

成人髋臼发育不良是成人髋关节骨性关节炎的重要致病因素之一, 占髋关节骨性关节炎病因总数的20 %～50 % , 亦是中年人长期髋关节疼痛的常见原因。成人髋臼发育不良多数在 20～40 岁之间出现症状。早期多表现为患髋疲劳感、酸胀及隐痛 , 也可发生于其他部位如:腹股沟区、大腿前方及臀部。髋关节压痛 , 旋转痛。中、晚期, 髋臼发育不良合并严重骨性关节炎 , 关节软骨大部分已破坏 , 软骨下骨质外露及囊性变 , 骨质增生呈象牙样变 , 髋臼及股骨头变性 , 关节间隙变窄或消失。此时 , 髋关节疼痛加重, 继发跛行; 出现静息痛;关节半脱位致肢体短缩;随着骨性关节炎逐渐加重而致关节活动不同程度的受限。治疗目的是解除疼痛 , 恢复关节活动功能。2000 年2 月～2011 年2 月, 我科共收治23例29髋因 DDH 致髋关节骨性关节炎患者, 行全髋关节置换术, 术后疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23 例29 髋, 男4 例, 女20 例。年龄33～59 岁, 平均47 岁。双侧6 例, 单侧17 例。主要症状为疼痛及跛行。17例行单侧全髋关节置换, 6例行双侧全髋关节置换; Crowe分型I型16髋, Ⅱ型7髋, III型4髋, Ⅳ型2髋。临床表现:所有患者均有不能耐受的疼痛、跛行、关节活动受限。术前Harris 评分 (38.16 ±7.13) 分。

1.2 术前准备

除常规检查外, 本组患者均摄骨盆、髋关节正侧位及患髋包括股骨上1∕3的正侧位X 线片, 必要时行CT检查, 以明确真臼位置、大小、深度, 以及真臼和假臼周围骨的质量, 了解患侧近端股骨发育异常情况, 帮助选择假体型号。3 例下肢短缩≥4 cm 者行股骨髁上骨牵引2 周, 牵引重量为患者体重的1/7;余患者均未作牵引治疗。

1.3 治疗方法

患者均采用髋关节后外侧切口, 髋内收畸形者先切断内收肌, 切除挛缩的关节囊, 彻底松解前方软组织, 清理关节周围瘢痕及增生骨质, 必要时切断髂腰肌 、髂胫束, 但完整保留臀中肌。髋臼的处理:切除关节囊及周围瘢痕, 清除髋臼内组织, 以马蹄窝内脂肪组织为标志显露真臼。本组患者股骨及髋臼侧均采用生物型人工假体 (Plus 公司, 瑞士) 。对Crowe Ⅰ型患者, 手术方式无特殊。对Ⅱ、Ⅲ型患者, 因真臼发育差及股骨头部分缺失, 沿真臼解剖方向用髋臼锉使变浅的髋臼中央加深, 注意避免穿破髋臼壁。一般选择标准的稍小的压配型髋臼假体, 对CroweⅣ型等髋臼过于浅小者选用Zweymüller 系统的螺旋臼, 股骨髓腔过小者选用SL 股骨假体。本组髋臼假体安装后骨质覆盖超过70%, 均无植骨, 不作大转子或粗隆下截骨。

2 结果

本组所有患者均无术后感染、关节脱位、股骨干骨折、假体松动等并发症发生。患者均未出现坐骨神经及股神经损伤情况。术后无一例出现下肢深静脉血栓及肺栓塞情况。患者均获随访6 个月～11 年, 平均4.2 年。所有23例患者髋部疼痛消失、关节功能恢复良好;本组2 例患者术后双下肢不等长> 1 cm (分别为1.5cm及1.8cm) , 其他均≤1 cm。术后Harris 评分 (83±5.33) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (P <0.05) 。

3 讨论

髋关节发育不良患者在股骨侧及髋臼侧不同程度都存在畸形, 表现为髋臼倾斜、浅平, 股骨头前倾角和颈干角变大、股骨头变形、股骨髓腔狭小、近端弯曲、关节周围韧带肌肉挛缩。术前正确评估股骨及髋臼侧情况, 选择合适假体是治疗本病的关键, 术前应参考患者身高情况, 常规摄骨盆正位、髋关节正侧位X 线片, 同时行CT 检查能立体显示髋臼形态, 尤其是髋臼底部的骨质条件。对选择手术方案具有指导意义。

针对股骨近端弯曲、髓腔狭小的特点, 选用细小的生物柄, 纠正过大的前倾角, 防止脱位;髋臼病理改变严重是髋关节发育不良的特点, 也是全髋关节置换的难点, 根据影像学资料及术中寻找髋臼马蹄窝, 确定真臼位置, 力争在真臼位

置重建髋臼, 马蹄窝内的脂肪组织是寻找真臼的重要线索, 内移髋关节活动中心, 加深真臼以增加髋臼的覆盖能明显降低髋关节受力 , 恢复肢体长度和髋关节正常旋转中心, 并恢复髋关节正常解剖关系与生物力学性能。由于髋臼扁平, 骨量较少, 假体臼一般选用小假体臼, 术中保持髋臼底一定的骨量, 容易被骨质包容。对于髋臼过于浅小者我们选用Zweymüller 系统的螺旋臼能更好地固定髋臼侧。

本组随访结果显示, 对于因DDH导致的髋关节骨性关节炎患者, 只要严格掌握手术适应证, 术前周密制定手术方案, 术中谨慎操作, 均可取得较好的临床效果。

参考文献

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[2]张洪.经骨盆内髋臼周围截骨术治疗成人髋臼发育不良[J].创伤骨科论坛, 1999, 28 (3) :143-147.

[3]周国众.成人髋臼发育不良的X线诊断[J].中华实用医学, 2001, 3 (5) :39.

[4]朱振安.先天性髋关节发育不良的全髋关节置换术[J].国外医学:骨科学分册, 2004, 25 (1) :5-6.

[5]毛宾尧, 胡裕桐, 司全明, 等.植骨髋臼成形的人工全髋关节置换治疗髋关节发育不良[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (19) :1445-1449.

[6]吴立东, 熊炎, 严世贵, 等.非水泥臼杯加自体股骨头植骨关节置换术治疗髋臼发育不良伴骨性关节炎[J].中华外科杂志, 2004, 42 (16) :1006-1009.

成人髋关节发育性不良 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共66例72髋, 其中男9例11髋, 女57例61髋;年龄46~75岁, 平均55岁;按Crowe分型, Ⅰ型27例29髋, Ⅱ型17例18髋, Ⅲ型13例14髋, Ⅳ型9例11髋, 均伴有不同程度的跛行、活动受限等症状。66例患者术前患肢平均短缩23.29 mm (0~63 mm) , 术前CE角平均为4° (-19°~19°) , 测量见图1, 术前Harris评分45.05分 (30~50分) 。

注:CE角即股骨头中心垂线与髋臼外侧缘的夹角, CE-Ⅱ表示髋臼加深或者外侧植骨术后末次随访股骨头中心垂线与外侧边缘的夹角

1.2 手术方法

术前均完善双髋正位X线片、双髋CT平扫及三维重建确定真臼位置、髋臼侧骨缺损及股骨近端髓腔的宽度等畸形情况, 根据模板测量, 术前准备好合适型号假体及计划好具体手术方式。Ⅰ型手术方式与常规全髋关节置换术 (total hip arthroplasty, THA) 相同;Ⅱ、Ⅲ型患者找到真臼位置适当加深髋臼, 并且通过加大髋臼外倾角增加髋臼假体骨质覆盖百分比, 一般大于70%无需植骨;Ⅳ型患者髋关节高脱位髋臼侧骨质缺损严重, 常用自体股骨头植骨重建髋臼于真臼处以恢复正常解剖位置。股骨近端需彻底的软组织松解来避免神经血管的牵拉损伤, 必要时行转子下截骨。

均采用侧卧位, 由骨盆固定器固定 (保持骨盆正位且固定牢靠) 。所有患者均由同一组医师进行手术, 手术均采用后外侧切口, 显露髋关节 (注意坐骨神经的探查和保护) , 摆锯截断股骨颈, 取出股骨头。根据横韧带、泪滴等解剖标志点找到真臼, 松解处理髋臼周围并将髋臼边缘增生的组织、臼底滑膜及圆韧带切除, 先用小号逐渐换至大号球形磨钻打磨髋臼至软骨面完全去除, DDH患者髋臼发育不良注意避免造成髋臼底部骨折并注意髋臼前倾及外倾角的纠正, 术中应适当加深髋臼, 术前评估当臼杯骨质覆盖仍不足时考虑自体股骨头植骨。股骨近端软组织松解必要时可切断臀中肌, 假体安装同常规THA, 但DDH患者髓腔狭窄, 术前准备好相应型号的假体, 术中可以钢丝预防性捆扎, 防止安装假体时造成股骨近端骨折。假体安装完毕后检查松紧度适宜、头臼包容良好、各方向活动无脱位表现后重建外旋肌群及可能切断的臀中肌, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后4周内保持患肢外展位, 术后第2天由康复医师进行康复锻炼并可扶拐下地行走, 一个半月后逐渐弃拐, 常规预防感染及抗凝处理。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理, 计量资料的分析用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6例患者术中转子下截骨, 11例髋臼侧严重骨缺损行自体股骨头植骨重建髋臼。术后患者肢体平均延长36 mm, 58例患者术后双下肢不等长在1 cm内, 8例患者术后双下肢不等长在1 cm以上 (最大相差1.6 cm) , 未发现下肢因肢体延长出现神经血管损伤症状。66例患者平均获得3.3年 (1~4年) 随访, 1例术中出现股骨近端骨折, 钢丝8字捆扎术后骨折完全愈合 (见图2~4) , 1例不遵守医嘱过度下蹲出现脱位后在全麻下闭合手法复位, 术前患者Harris评分 (45.05±5.38) 分、术前下肢不等长 (23.29±19.36) mm术后改善至 (88.62±3.38) 分、 (3.26±4.06) mm, 差异均有统计学意义 (t1=-58.22, t2=8.22, P<0.05) 。

所有患者手术切口均一期愈合, 无感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症。

X线片观察术后CE角 (29.27±2.68) °, 较术前差异有统计学意义 (t=-14.47, P<0.05) , 所有患者髋臼重建侧植骨均获得愈合, 髋关节假体均未出现松动, 2例自体股骨头植骨区有少量骨吸收, 通过CE角测量10例自体股骨头植骨, 末次随访平均覆盖比24.8% (16%~35%) , 典型病例见图5~8。

3 讨论

3.1 髋臼假体的放置

少有文献报道DDH患者行全髋关节置换术时髋臼中心的准确定位方法, 原位放置大直径的髋臼假体在假臼处虽然降低了手术难度, 但其术后的磨损翻修率较高[3], 同时高位放置髋臼假体将会导致骨盆骨量的丢失并且要求股骨长颈假体来恢复患肢的长度。适当的内移髋臼中心, 将会达到良好的中远期效果[4], 向外及向上放置髋臼假体是增加臼杯及股骨假体松动的高危因素, 因为相对正常解剖位置的髋臼中心, 其向外上方移位将会明显增加关节假体的应力负荷[5], 故恢复髋关节正常旋转中心至关重要, 既可以恢复正常肢体长度及股骨偏心距, 又促进术后肢体外展等功能的恢复[6], 而且非真臼处骨质较疏松会影响THA的长期效果。Hirakawa等[7]提出, DDH患者全髋置换术时股骨头中心的位置垂直方向上应距两侧泪滴连线小于35mm, 水平方向上距泪滴小于25 mm。Pagnano等[8]报道145例CroweⅡ型患者行髋关节置换术, 其股骨旋转中心高于正常15 mm, 后期随访伴随着相当高的松动及翻修率。本临床研究中患者术后股骨中心距泪滴平均垂直高度为 (24.14±2.59) mm, 但平均水平距离为 (27.82±1.25) mm, 说明对于Ⅱ、Ⅲ型DDH患者术中打磨髋臼至适合的深度技术操作困难。然而对于本组CroweⅣ型患者, 髋臼较浅且较小, 原位重建髋臼选用较小直径假体, 其股骨头中心距泪滴平均水平距离为 (24.3±1.3) mm。Brooker等[9]提出, 股骨头中心垂直方向距离已纠正, 但水平方向少许超出正常范围并不是造成髋关节假体松动的危险因素。Firooz等[10]将臼杯假体安全区设定为外倾角为 (40±10) °, 前倾角为 (15±10) °, 故本组患者术中将髋臼前倾角及外倾角控制在安全区内, 作者认为髋臼正常旋转中心在垂直及水平方向的恢复可恢复关节正常应力的分布, 减少磨损及应力集中, 对长期效果至关重要。

3.2 髋臼侧固定及植骨

DDH患者全髋关节置换时处理髋臼侧骨质缺损有很多种处理方式:髋臼侧结构性植骨、骨水泥固定臼杯、骨水泥固定小号臼杯、髋臼内壁控制性骨折技术、结构性植骨非骨水泥固定等。本组患者对于髋臼缺损处理较少, 通过适当加深髋臼达到髋臼侧假体足够骨质覆盖的目的, 严重髋臼侧骨质缺损采用自体股骨头植骨重建髋臼。对于植骨重建髋臼骨水泥固定的报道很少有时间长于10年者, Harris等[11]报道一组27例DDH患者采用自体股骨头植骨骨水泥固定处理髋臼侧骨质缺损, 术后平均随访11.8年, 松动率达46%。近年大量临床研究提示, 自体股骨头髋臼重建非骨水泥固定臼杯取得了良好的早期效果, 但远期效果如何有待观察。该技术中初始稳定成为主要的关注点, 通过2~3枚螺钉将自体移植骨块松质骨面最大限度地与宿主骨紧密固定, 术中钻数个小孔与骨盆髓腔相连, 促进移植骨与宿主接触面血管化, 以期早日愈合。结构性植骨后先用小号磨钻打磨髋臼, 逐渐加大至完全去除软骨面见骨质渗血为佳。髋臼内侧壁及髋臼前壁较薄, 后壁较厚, 术中注意勿磨穿。安装假体前用磨钻打磨的骨水泥填充髋臼5 mm厚度及其他较小缺损处, 促进移植骨早期愈合。DDH患者的外科手术治疗中, 当髋臼侧骨质缺损假体包容不足70%时选择自体股骨头植骨比其他手术方式效果更显著[12]。DDH患者一般相对较年轻, 术后活动量大, 自体股骨头植骨为翻修保存足够的骨量, 且非骨水泥固定可减少骨质吸收, 为日后翻修减少了技术操作困难。髋臼假体被移植骨覆盖百分比是其决定手术效果的重要因素, 移植骨占髋臼假体覆盖率越大, 其远期松动及翻修的概率就越大, 所以术中应控制移植骨的覆盖百分比少于50%[13]。移植骨与宿主骨愈合及部分骨小梁重塑一般约需4年, 且缺少病理依据证明植骨块的血管化成活。Bobak等[14]研究显示, 移植骨的骨质吸收一直持续到术后43个月, 以后一直未再进展, 骨质吸收往往比较轻微而且大都出现在重建髋臼边缘而非负重区域。本组患者均采用非骨水泥臼杯固定, 部分Ⅲ型及Ⅳ型患者采用自体股骨头植骨松质骨螺钉固定, 术后X线片复查均未出现假体松动, 移植骨与宿主骨均愈合。故笔者认为非骨水泥固定可以避免骨水泥固定所带来的弊端, 且DDH患者一般较年轻, 骨质条件较好且愈合较老年患者快, 在髋臼假体骨质覆盖足够时尽量选择较大型号假体, 可增加患者术后关节活动度且可减少聚乙烯衬垫的磨损。

3.3 股骨假体的固定

DDH患者较正常骨关节炎患者股骨近端骨干及髓腔纤细狭窄, 伴有前倾角过大甚至旋转畸形等, 同CroweⅢ、Ⅳ型患者手术需要延长下肢, 尽量使双下肢等长。文献[15]报道延长患肢的安全范围在4 cm之内, 过度延长可导致相应的神经血管牵拉损伤, 故股骨段的软组织松解及转子下截骨、骨水泥固定股骨端假体、非骨水泥股骨假体等技术已被用来纠正股骨近端畸形。骨水泥股骨假体的短中期效果显著但长期松动率却较高, 因为DDH患者股骨近端髓腔较狭窄, 骨水泥在股骨假体与股骨皮质之间只有很薄的一层, 很难起到长期牢固固定的作用, 同时骨水泥存在会影响转子下截骨处的愈合等不良影响。对于非骨水泥假体股骨近端的安装注重点主要在于假体型号的匹配及股骨近端髓腔被充分填充[16], 但对于DDH患者股骨近端伴随着过度前倾甚至旋转畸形, 故要求股骨假体与干骺端充分接触十分困难。近端股骨截骨非骨水泥股骨假体固定也有大量临床研究报道, 这种方法可以纠正股骨近端旋转畸形, 也可以通过截骨便于手术操作恢复真臼的位置, 但股骨截骨患者有截骨处纤维化不愈合等并发症及术后下肢不等长等缺点。笔者认为对于DDH患者, 股骨侧通过髓腔挫扩髓并先用小号试模假体充分打压后逐渐更换至合适型号假体往往可取得与干骺端充分接触, 获得良好初始稳定, 并且通过股骨颈截骨多少及截骨时的倾斜角可纠正股骨颈的前倾角过大和外翻等畸形, 但要注意检查股骨远端是否有骨折, 因为DDH患者伴前倾角过大和旋转畸形, 术中有骨折可能。股骨端使用非骨水泥固定的原因主要有三点:非骨水泥假体柄安装操作简单且对DDH患者可以取得理想效果, 非骨水泥固定可以防止骨水泥渗入转下截骨接触平面造成不愈合等并发症, 避免翻修时带来的操作困难。本组6例患者采用转子下截骨非骨水泥假体, 其中1例安装假体时近端骨折用钢丝8字捆扎固定, 术后随访均完全愈合。本临床研究患者术后下肢长度不等长 (3.26±4.06) mm, 取得了良好的早期效果。

本研究属于回顾性临床研究, 研究的不足之处在于病例数较少不具有代表性, 仍需大量临床病例及长期随访资料的验证且术后X线片只能从二维角度去观察, 不够精确。

全髋关节置换治疗髋臼发育不良手术难度大, 术前精心手术评估, 真臼处髋臼重建, 适度软组织松解, 转子下截骨等技术的非骨水泥型髋关节置换术治疗成人DDH可取得显著的早期疗效。

摘要：目的 探讨非骨水泥型髋关节置换术治疗髋臼发育不良的早期效果。方法 回顾性分析2009—2013年我科非骨水泥全髋关节置换术治疗因髋臼发育不良导致的髋骨关节炎患者66例72髋, 其中男9例11髋, 女57例61髋;年龄4675岁, 平均55岁。按Crowe分型, Ⅰ型27例29髋, Ⅱ型17例18髋, Ⅲ型13例14髋, Ⅳ型9例11髋, 均伴有不同程度的跛行、活动受限等症状。采用Harris评分及术前、术后X线片观察评价手术效果。结果 术后患者肢体平均延长36 mm。66例患者均获得15年随访。除1例不遵守医嘱过度下蹲出现脱位后在全麻下闭合手法复位, 所有患者髋臼重建侧植骨均获得愈合, 髋关节假体均未出现假体松动。2例自体股骨头植骨区有少量骨吸收, 未发现下肢因肢体延长致神经血管损伤症状。术前患者Harris评分 (45.05±5.38) 分、术前下肢不等长 (23.29±19.36) mm、CE角 (4±13.92) °改善至 (88.62±3.38) °、 (3.26±4.06) mm、 (29.27±2.68) °, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。术后髋关节旋转中心距泪滴水平距离为 (27.82±1.25) mm, 垂直距离 (24.14±2.59) mm。结论 全髋关节置换治疗髋臼发育不良手术难度大, 术前精心手术评估, 真臼处髋臼重建及通过适度软组织松解、转子下截骨等方式的非骨水泥型髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良可取得显著的早期疗效。

成人髋关节发育性不良 篇3

关键词：成人髋关节发育不良,全髋关节置换术,围术期,护理

髋关节发育不良 (DDH) 是指由于髋臼发育缺陷造成对股骨头的覆盖不良, 导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重区软骨蜕变及股骨头局灶性坏死, 严重骨关节炎的一种疾病[1]。全髋关节置换术是目前治疗成人髋关节发育不良的有效方法之一, 可减轻患者疼痛, 增加髋关节活动度, 稳定关节, 提高患者生活质量。我科2010年9月—2012年11月对14例DDH患者实施了全髋关节置换术, 取得满意效果, 现将其护理措施总结如下。

1 临床资料

本组14例患者, 男4例, 女10例, 其中单侧髋关节发育不良12例, 双侧髋关节发育不良2例。14例患者均有较严重的髋部疼痛, 关节活动障碍, 走路呈跛行, 患肢缩短畸形, 外展肌无力伴髂腰肌和内收肌肌力弱。按Perner分型:Ⅰ度4髋, Ⅱ度3髋, Ⅲ度5髋, Ⅳ度2髋。术前Haris评分:28~54分, 平均41分。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

本组患者因长期遭受关节活动障碍的痛苦, 自理能力下降等, 易产生焦虑、烦躁情绪。全髋关节置换术创伤大、风险高、费用多, 患者及家属顾虑多, 担心手术失败及预后不良。因此, 护士应及时深入病房, 向患者及家属介绍手术的目的、一般过程、预后等情况, 让患者对手术的必要性、优点、关节置换术的安全性和特点有充分了解, 消除患者的紧张、焦虑情绪和恐惧心理。给患者介绍康复病例, 请治愈者谈谈切身体会。耐心听取并解答患者的疑问, 减少顾虑, 树立治愈疾病的信心, 使其轻松接受手术。同时充分了解患者对手术的期望值, 对于患者不现实或过高的期望, 要适度给予降温, 使其能够对手术效果有适度的期望值。

2.1.2 术前康复指导

术前1 d~3 d告知功能锻炼的必要性, 指导患者掌握功能锻炼的方法: (1) 股四头肌等长收缩及直腿抬高锻炼; (2) 引体向上运动, 健侧下肢屈膝支撑于床面身体整个抬高, 臀部离床; (3) 关节活动训练, 指导其健肢、患肢的足趾及踝关节旋转锻炼, 避免患髋内收内旋; (4) 备好助行器及矫形鞋等用具; (5) 指导患者练习深呼吸及有效咳嗽, 并指导患者正确使用大、小便器, 防止相关并发症。

2.1.3 评估患者手术耐受性

对患者进行全面评估, 了解患者整体情况, 认真测量生命体征, 如有其他合并症的患者, 应请相关科室会诊处理后完善术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉后护理本组患者均为全麻, 麻醉后去枕平卧, 头偏向一侧, 防止误吸, 保持呼吸道通畅, 防止舌后坠。

2.2.2 观察全身情况

术后24 h内严密监测生命体征, 脉搏血氧饱和度 (SpO2) , 尿量, 观察患者的意识及肢端血液循环情况。合并高血压、心功能不全者应监测心率、心律, 严格控制输液速度防止发生心力衰竭。本组2例高血压患者, 经对症治疗后, 血压控制正常痊愈出院。

2.2.3 引流管护理

妥善固定切口引流管, 标识明确, 悬挂引流袋应低于引流管口防止逆行感染, 防止引流管脱出;避免引流管反折受压, 经常挤捏引流管, 防止引流管堵塞, 注意观察引流液的量、颜色、性状, 如有异常及时报告医生处理。术后24 h~48 h引流量少于10 m L予以拔管[2]。

2.2.4 疼痛护理

术后取舒适体位, 患肢置于外展中立位, 两膝间夹软枕, 患膝下垫软枕, 并提前给予止痛剂, 使患者比较舒适、轻松地度过手术后急性疼痛期。也可指导患者采取预防或减轻疼痛的方法, 如:深呼吸、听音乐等分散注意力, 减轻疼痛, 促进切口早期愈合。

2.2.5 功能锻炼

(1) 术后1 d~2 d行屈伸转动踝关节, 股四头肌收缩训练, 臀肌收缩训练。 (2) 术后3 d行屈伸膝髋关节运动, 膝部外展运动, 直腿抬高运动。 (3) 术后4 d~7 d完成起坐、坐床沿、站立沿床行走, 站立抬腿练习, 站立外展练习, 站立后伸练习, 扶助行器行走训练。 (4) 术后7 d~14 d, 除上一阶段的练习外可以上下楼梯, 应先迈健腿再迈患腿。

2.2.6 出院健康指导

指导患者术后6周~8周内屈髋不超过90°, 避免坐矮、软的椅子或跷二郎腿。指导患者正确翻身, 向术侧翻身, 伸直术侧髋关节, 保持外展中立位, 防止患肢外旋, 向健侧翻身双下肢稍屈膝两膝间夹软枕, 防止髋关节内收。避免在不平整的路面行走, 防止跌倒和撞击, 指导患者控制体重。

3 结果

患者术后恢复良好, 疼痛缓解, 关节活动度增加, Haris评分86~94分, 平均90分。本组患者术后均无感染、关节脱位、假体松动等并发症。患者均获6个月~1年随访, 13例患者髋部疼痛消失, 关节功能恢复良好。1例患者术后轻度跛行, 行臀中肌锻炼后逐渐消失。

4 讨论

总结人工髋关节置换术的要点是术前做好心理干预和合并症的护理, 术后加强病情观察、患肢护理, 尽早开展关节功能锻炼、康复训练是提高成人髋关节发育不良手术成功率的重要环节。

参考文献

[1]徐永胜, 王岩.成人髋关节发育不良的诊断与治疗研究进展[J].内蒙古医学杂志, 2012, 44 (4) :458.

成人髋关节发育性不良 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月至2012年11月在本院进行婴幼儿健康体检的1 847例0~6个月婴幼儿进行髋关节超声波检查, 其中男978例 (53.0%) , 女869例 (47.0%) , 平均年龄67天。经婴幼儿家长同意后, 分别详细登记婴幼儿的基本信息 (出生日期、母亲年龄、胎产式、孕次、羊水量、包裹方式等) 。

1.2 方法

1.2.1 使用的仪器

采用百胜魅力DCY-111008235-27B型超声波7.5MHz线阵探头。

1.2.2 检查方法

根据Graf静态检查法, 采用受检儿侧卧位, 检查医师将受检髋稍内旋, 使其保持自然屈曲状态, 将探头平行于躯体纵轴, 沿股骨大粗隆前后平行移动, 同时动态地观察股骨头与髋臼的发育情况和匹配情况, 获取并冻结最佳受检髋关节冠状位图像。髋关节冻结图像的标准为:冠状面图像同时出现髂骨平面、髋臼内软骨边缘含开口光点、髋臼外孟唇光点[3]。测量骨顶线夹角α和软骨顶线夹角β, 同时测量股骨头直径 (D) 和被髋臼覆盖部分的内径 (d) , 计算股骨头覆盖率 (MR) :MD= (d/D) ×100%[3]。

1.3 诊断标准

采用R.Graf髋关节分类方法将受检髋关节分成五类 (见表1) 。根据分类标准, 本组资料研究将正常髋关节之外的另外四类均作为异常髋关节;将髋关节发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位诊断为DDH。对于髋关节不稳定的婴儿, 指导家长对其孩子采取被动髋关节外展操等运动来促使其发育, 对于诊断为DDH的婴儿, 则建议家长先进行保守治疗, 并每月进行超声检查随访。

1.4 统计学处理

婴幼儿筛查资料采用Excel表格建立数据库, 利用SPSS 16.0软件进行统计学分析。

2 结果

经超声检查的3 694个髋关节中, 正常髋关节有3 593个, 占97.3% (3 593/3 694) ;异常髋关节有101个, 占2.7% (101/3 694) 。可诊断为DDH者有14髋, 占3.8‰ (14/3 694) 。异常髋关节中左髋有8例, 占4.3‰ (8/1 847) ;右髋有6例, 占3.2‰ (6/1 847) 。按不同侧别髋关节异常分类结果表见表2。

双侧髋关节均无异常的婴幼儿有1 767例, 占95.7% (1 767/1 847) , 至少有一侧异常的婴幼儿有80例, 占4.3% (80/1847) 。DDH患儿14例, 占7.6‰ (14/1 847) 。受检婴幼儿中男性978例, 异常髋关节者有20例, 占2.0% (20/978) ;女性869例, 异常髋关节者有60例, 占6.9%, 二者比较差异有统计学意义 (χ2=24.0, P<0.05) , 见表3。本组受检的1 847例婴幼儿中, 有异常体征者336例, 检出异常髋关节者80例, 占23.8% (80/336) , 无异常体征者1 511例, 其中检出异常髋关节50例, 占3.3% (50/1 511) 。

在所有发育性髋关节发育不良的病例中, 诊断为DDH者共14例, 其中有羊水过少者1例, 生后采用错误的襁褓方式者 (双下肢包裹) 4例, 剖腹产10例。在80例异常髋关节病例中, 其中有60例接受了超声随访;未接受随访病例中部分因复查时年龄超过6个月而接受X线检查, 部分病例未到随访时间, 极少部分失访。在所有随访病例中, 有45例在首次复查时显示髋关节已达正常标准, 其中在首诊中诊断为髋关节发育不稳定者有53例, 占88.3% (53/60) ;其余15例病情未见明显好转, 根据其具体情况指导家长继续进行治疗, 有9例于第二次复查时显示恢复正常。

3 讨论

自1980年Graf率先应用超声诊断新生儿和婴儿DDH以来, 在发达国家超声检查已成为新生儿DDH普查的主要手段[4]。因6个月内的婴幼儿的股骨头和骨骺均为软骨, X线检查不能全面显示髋关节影像, 而且X线存在电离辐射, 因此家长也不大愿意对婴幼儿实施此项检查。而超声波具有穿透软骨的特性, 特别适宜在股骨头尚未出现骨化的婴幼儿中实施检查。超声波检查具有较高的精确性和灵敏度, 测量髋臼形态变化比X线摄片测量更为准确, 且能辨别盂唇和圆韧带, 同时超声检查能够减少辐射危险, 因此可替代髋关节造影。总之, 超声检查快速简便、无侵袭性, 安全可靠, 是提高婴幼儿髋关节发育异常的诊断以及治疗随访中诊断准确率的有效手段, 已成为婴幼儿髋关节影像检查的重要方法之一。

DDH的发病率目前报道不一, 从3.75‰到109‰不等[5], 其原因可能与地区、诊断手段、诊断标准、筛查人员和受检年龄不同等因素有关。本组资料中, DDH的检出率为7.6‰, 与报道相符。通常髋关节发育异常的检出率在新生儿中最高, DDH的检出率随着受检婴幼儿年龄的增大而降低。本组资料中受检婴幼儿的平均年龄为67天, 检出14例DDH患儿的年龄在52~79天之间, 其中12例年龄在出生后9周之前, 占85.7%, 因此提出首次髋关节超声检查适宜在出生后7~9周时间进行。

DDH的病因及其影响因素, 目前还尚无定论。目前报道约有12%~33%的DDH患儿有阳性的家族史[6], 女孩、臀位、羊水过少、剖腹产、伴有其他骨骼肌肉疾病者或出生后错误的襁褓方式都被认为是易患DDH的高危因素。本组资料中, 统计结果显示发育性髋关节异常者女婴的发病率是男性的3.45倍, 明显高于男婴。原因可能与女婴在宫内对母体的松弛肽相对更敏感, 使关节韧带更松弛有关[7]。DDH左右两侧发病例数之比为1.3∶1。左侧髋关节比右侧多发可能与胎儿在宫内左枕前位时, 其左髋向后依靠于母体的脊柱, 因此限制了髋关节外展有关。除了这些先天遗传因素外, 后天的某些外在因素也会促成DDH的发生, 如臀位生产、羊水过少、剖宫产、错误的襁褓方式等。本组资料中, 14例DDH患者中, 有1例是羊水过少, 10例是剖宫产、4例采用了双下肢包裹的错误的襁褓方式。孕期羊水过少者, DDH发生率相对较高, 原因可能是宫内挤压影响了髋关节的发育。臀位生产或剖宫产时, 由于对下肢的机械牵拉, 可能会导致髋关节过伸, 而不利于稳定。若对婴幼儿长期实施双下肢捆绑的襁褓方式, 会使股骨头与髋臼移位而处于相互无应力状态, 由此导致DDH的发生。从本组资料中可见DDH患儿中存在后天的外在刺激因素占有相当大的比例, 因此要重视外界因素。

综上所述, 超声检查髋关节操作简单, 无电离辐射, 无侵袭性, 且可进行重复动态观察, 能有效评估婴幼儿髋关节的发育情况, 特别适合在大范围婴幼儿中开展早期DDH筛查工作中使用。对婴幼儿DDH的早期筛查结合后期的跟踪随访, 可以大大降低晚期病例的出现率, 因此相关卫生保健部门可以推广超声检查, 重视对DDH的早期诊断和早期治疗, 来提高疾病的诊断率和治愈率。

参考文献

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[3]陈博昌, 杨杰, 吴虹, 等.新生儿发育性髋关节异常的超声波筛查[J].中华小儿外科杂志, 2007, 28 (11) :590-593.

[4]Graf R.New possibilities for the diagnosis of congenitsl hip joint dislocation by ultrasonograph[J].J Pediatr Orthop, 1983, 3 (3) :354-359.

[5]陈博昌.发育性髋关节异常的早期诊断和早起治疗[J].中华小儿外科杂志, 2005, 26 (11) :603-605.

[6]杨军林.发育性髋关节异常的遗传学研究[J].中华小儿外科杂志, 2010, 31 (7) :554-557.

成人髋关节发育性不良 篇5

1 截骨治疗指证

大量研究肯定在真臼水平重建髋臼能获得良好的稳定性和较低的长期返修率[2]。对于高脱位患者来说, 真臼水平重建髋臼必须将脱位股骨头向下牵拉复位。此时由于长期脱位, 患肢短缩使得软组织挛缩, 特别是神经组织。若强行复位, 一是神经损伤风险增加, 此为主要禁忌;二是由于软组织的强大张力, 完成该操作十分困难;三是即便复位, 部分患肢由于长期短缩代偿导致患肢真性延长, 复位后将较健侧长, 仍未解决双下肢不等长问题, 因此常需要截骨。此时截骨治疗不但降低神经损伤风险, 而且能尽量寻求双下肢等长, 改善术后患者行走功能, 提高术后患者满意度。文献通常认为下肢牵拉下移超过4 cm是神经损伤的风险界限值, 本文认为若将此数值定为是否截骨的标准是不合适的。原因如下:国内有报道, 对于Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良, 往往伴有严重的骨关节炎, 关节疼痛, 行走困难, 活动明显受限, 特别是身材矮小的女性患者, 在人工全髋关节置换术应用Zweymüller系统, 只要术前充分准备, 术中彻底松解, 一般能在真臼处放置假体, 不进行股骨截骨同样能复位, 下肢延长4～5 cm是可行的, 一般也不会损伤股神经、坐骨神经[3]。笔者虽并不赞同术中过度松解软组织, 因为软组织松解不仅影响关节功能恢复, 还会增加关节不稳定性, 但该文从另一侧面说明部分患者神经并非真性挛缩。个体差异的存在不宜使用一刀切的标准。国内有学者发现术前骨盆平片显示股骨小转子的顶点超过泪滴下缘的患者, 均需要同时采用股骨缩短截骨术;术前骨盆平片显示股骨小转子的顶点不超过泪滴下缘的患者, 术中经过软组织彻底松解, 一般则不需要股骨缩短, 单纯使用全髋关节置换术即可取得满意的效果[4]。本文认为对于Crowe Ⅳ型脱位患者, 术前应做可能截骨准备, 根据术中的实际情况 (软组织松解、臀中肌的肌力、患者的年龄、坐骨神经的张力等因素) 选择是否进行截骨治疗。

2 具体截骨方法

2.1 截骨方法包括

股骨粗隆间截骨 (见图1) , 股骨粗隆下截骨 (见图2) , 股骨髁上截骨 (见图3) 。前两者统称股骨近端截骨。股骨髁上截骨主要用于伴有膝关节畸形患者, 纠正患者膝关节外翻、内翻或屈曲畸形, 配合THA手术恢复患者正常下肢力线, 有利于患者患肢功能恢复, 提高患者术后满意度和假体生存率。股骨髁上截骨应用患者较少, 本文只概要介绍, 不作重点讨论。

注:左边实线为截骨线, 虚线为可能的最远端截骨处, 右边表示大转子的远端附着并螺钉固定

2.2 股骨粗隆间截骨特点

a) 在大转子、小转子及转子间均为松质骨, 正如图中所示, 纵形劈开切除了内侧部分粗隆间松质骨, 并丢失在股骨颈、干连接内后方的股骨矩;b) 粗隆间距离有限, 截骨距离短;c) 大粗隆远端固定, 改变股骨近端解剖结构。

注:A为截骨段;B为截骨段纵形劈开;C为截骨近端内旋, 纠正过大前倾角;D为劈开截骨段包绕截骨断端, 并行钢丝固定

注:A为截骨线;B为近端股骨干嵌插入远端股骨髁间。纠正内翻或外翻畸形为截骨楔形块方位不同

粗隆下截骨特点:a) 保留粗隆间干骺端骨质, 粗隆间解剖结构不变;b) 截骨长度相对可调, 可完全满足术者的截骨要求;c) 截骨后符合股骨近端解剖结构;d) 截骨处可有多种类型选择, 详见后文。

文献有比较研究的主要有以下两大类, 即股骨粗隆间截骨和粗隆下短缩截骨。大部分学者[5]研究认为股骨粗隆间截骨有股骨粗隆间和大粗隆骨折风险。股骨粗隆间截骨若需截到小粗隆, 则难以保全髂腰肌腱, 这将影响术后屈髋功能。另外, 过度的粗隆间截骨造成大粗隆撞击的问题直接影响患者的满意率。有报道称股骨粗隆间截骨最多大概只能获得3 cm左右的肢体延长[6], 证实股骨粗隆间截骨在纠正肢体不等长时的局限。另外报道股骨粗隆间截骨术后较粗隆下截骨术后下肢长度相差虽然较小, 但患侧较健侧长者远较粗隆下截骨组多, 这也证实了股骨粗隆间截骨在纠正肢体不等长时的局限。为此, 一些医师推荐大粗隆粗隆间滑移截骨以增加延长, 然而, 该术式将大粗隆置于管状的股骨干上, 加之肌肉收缩不停造成微动, 更易发生不融合。股骨粗隆间截骨结合大转子远端移位附着的方法, 大转子延迟愈合及不愈合的发生率较高[7]。与股骨粗隆间截骨相比, 股骨粗隆下短缩截骨则有如下优势:股骨转子下截骨则保留股骨干骺端松质骨从而为假体提供更大抗旋力, 更符合解剖形态, 更好的解决双下肢不等长, 故目前大部分学者倾向于选择股骨转子下截骨, 认可转子下去旋转截骨是Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节脱位全髋置换中一项有效的技术[8]。

2.3 粗隆下截骨类型

如横行截骨、阶梯状截骨、人形截骨等。每种截骨方式均有文献报道, 但缺乏精确的试验对比研究和大样本临床对比随访, 故在此只能简要介绍单个截骨方式的文献报道。准确的截骨水平、断端对合以及自体骨板植骨是影响股骨粗隆下截骨手术技术成功的重要因素。截骨面越复杂, 截骨断面接触越多, 越具有旋转稳定性, 越利于术后骨连接, 但操作也越复杂。周勇刚等[5]报道认为虽说截骨形状越复杂越有利于旋转稳定性, 但横行截骨更易操作并更便于纠正旋转畸形。加之, 股骨假体充当了髓内针的作用, 因此固定切实, 允许早期负重、利于断端融合。高度脱位的股骨可以安全的下移3～4 cm以上。截骨长度根据术中情况更易于控制和调整。何荣新等[7]认为阶梯状截骨和人形截骨尽管旋转稳定性较强, 但对术前测量和术中操作的要求极为严格, 一旦截骨即无法再对股骨颈前倾角进行调整。此外, 阶梯状截骨导致股骨柄与髓腔间的压配作用减弱, 股骨柄易内翻移位。转子下横断截骨虽操作容易、能调整股骨旋转畸形及多次截骨, 但旋转稳定性较差, 容易导致截骨面延迟愈合或不愈合, 假体应力增高而增加假体断裂的风险。本文认为转子下斜行截骨比横行截骨、梯形截骨等方法简单、易行和有效。与横行截骨相比, 斜行截骨的截骨面和接触面更大, 有利于骨愈合, 在有效控制旋转的同时还能纠正股骨颈前倾畸形。与梯形截骨相比, 截骨面接触更紧密, 且手术简单易行。

3 截骨后假体的选择

首先是尽可能使用非骨水泥柄, 以往许多外科医生选用骨水泥型特殊设计或极小柄, 这是因为在先天性髋脱位患者狭窄的髓腔和菲薄的皮质条件下获得理想的骨假体界面压配、假体初始稳定和足够的骨长入并非易事[6]。只有少数医师选用非水泥特制假体, 但是当以S-ROM为代表的近端固定组配式假体出现后这一局面被彻底打破。原因如下。一是发育性髋关节发育不良 (developmental dysplastao hip, DDH) 患者通常需行全髋关节置换时较年轻, 从翻修角度讲生物型假体柄更有利于后期翻修。二是同一患者而言, 生物型假体柄较骨水泥型假体柄直径更大, 更有利于抗疲劳, 减少假体柄折断的风险。三是避免了骨水泥渗入截骨间隙, 影响骨愈合[9]。四是组配式假体也能调整增大的股骨前倾角, 从而弥补了此前不能调整前倾角的最大劣势。我们选择的S—ROM假体除具备非骨水泥型假体的紧密压配、利于翻修的优点, 尤其是套袖采用锥形阶梯状设计、外径向外延伸, 与近端股骨紧密对合, 还起到近端固定、旋转稳定的作用, 能减少应力遮挡, 保护骨组织达到长期固定。另外, 其假体颈部前倾角可调, 有利于恢复髋关节正常前倾角。小直径直柄股骨假体 (如S-ROM股骨假体远端最小直径为6 mm) 适合ADH的细直髓腔, 多种型号的袖套与股骨柄的搭配适合各类干骺部与股骨干不匹配的情况。假体柄的纵行嵴及假体圆锥形袖套的阶梯结构分别提供假体远端和近端旋转稳定性。对于严重脱位者 (大于4 cm) , 组配式假体结合采用股骨粗隆下截骨技术处理, 可以减少神经损伤、股骨近端骨折等并发症的发生, 而且还能更精确地恢复患肢的长度[5]。我们的经验证实应用S-ROM假体治疗CroweⅣ型DDH疗效确实。吴岳嵩等[10]另外报道Secur-Fit股骨假体。该假体由钛合金材料制成, 无领、全柄HA涂层表面粗糙、双楔形外形, 能与股骨近端髓腔完全匹配, 颈干角为132°, 股骨干最小直径分别为4、5、6 mm。这些特征能够满足DDH股骨上端的解剖异常。其优点如下:a) 132°的颈干角使假体上端较窄, 对内侧股骨矩骨量要求小, 有明显髋内翻时不易发生劈裂。b) 表面粗糙的全柄HA涂层及双楔形外形也能提高股骨干的旋转稳定性, 股骨假体的楔形远端可完全嵌入股骨截骨远端。Corail股骨假体柄与股骨髓腔的匹配程度远不及Secur-Fit股骨假体。

4 截骨后固定的重要性以及对关节置换后功能恢复的影响

生物型假体要求患肢早期即能负重, 应力刺激有利于骨长入。而股骨截骨要求骨连接确实才能负重锻炼, 过早负重可导致骨不愈合。可以说, 截骨后固定确实与术后的功能锻炼恢复相辅相成。截骨后对于手术后功能锻炼具有不可忽视的影响, 减少这种影响的主要方法是加强截骨端的固定, 这样能早期功能锻炼, 有利于术后的肢体髋关节活动功能恢复[11]。反之, 早期功能锻炼不仅可以减少术后并发症, 还可以促进生物假体骨长入, 使得假体柄固定更加牢固[12]。Yasgur等[13]应用提供旋转稳定性的股骨假体结合横断截骨, 辅助自体或异体骨条钢丝环扎截骨面, 肯定横断截骨辅助截骨板钢丝环扎内固定是一种理想的选择。有报道通过钢丝或缆扣环扎粗隆下截骨满意率至少为80%, 最令人担心的骨不愈合发生概率很小, 有些研究甚至未出现[5]。另报道采用横断短缩截骨, 辅助截骨的骨板钢丝环扎也取得满意效果[7]。本文认为根据股骨近端与远端的重叠情况及软组织和坐骨神经紧张度、肢体长度调整截骨量, 截骨后将股骨头颗粒状骨粒植于断端周围, 并用钢丝固定, 表明同样也未发生骨不连, 最终获得满意结果。

5 总结与展望

成人髋关节发育性不良 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月~2012年4月, 手术治疗97例 (120髋) 儿童发育性髋关节发育不良的病例, 男性10例, 女性87例;年龄1岁6个月~10岁, 平均手术年龄3岁4个月。左侧45例, 右侧29例, 双侧23例。随访时间1年~4年2个月, 平均2年4个月。

早期临床表现为学步较晚, 学会走路年龄为13~17个月, 平均年龄为14.3个月。最主要的临床表现为跛行步态, 这是患者就诊的主要原因。术前78例患者存在明显的双侧下肢不等长, 双下肢长度差0.5~3.0 cm, 其中69例患者存在明显的双侧臀纹不对称以及患侧臀肌萎缩。单腿站立实验阳性83例, Allis实验阳性75例。术前104例髋有不同程度的外展、外旋受限。

对术前骨盆正位X线片采用T觟nnis[5]分级 (见表1) , 120髋中Ⅰ级4髋 (3.3%) ;Ⅱ级25髋 (20.8%) ;Ⅲ级37髋 (30.8%) ;Ⅳ级54髋 (45%) 。髋臼指数33°~56°, 平均49°。CE角-30°~15°, 平均5°。手术均采用改良Pemberton髋臼成形术联合股骨转子下旋转短缩截骨术, 由同一名术者及其助手完成。

1.2 手术技术

TAVARES[6]于2004年报道一种改良Pemberton截骨术, 其骨刀由髂前下棘向坐骨切迹, 而非Y形软骨, 使坐骨切迹形成青枝骨折。自2008年开始, 笔者在TAVARES的基础上, 对髂骨外侧骨板进行截骨后, 仅对内侧骨板前方进行部分截骨, 植骨块由外侧向内侧植入, 通过将部分植骨块摆在更后方的位置, 增加对股骨头上外侧及后外侧的覆盖。

髋关节显露:采用Smith-Peterson入路, 显露并T形切开髋关节囊, 切除股骨头圆韧带, 清理髋臼窝内脂肪组织。由于DDH病例中髂腰肌普遍挛缩, 妨碍股骨头复位, 笔者统一于髂腰肌止点处将其切断。

股骨转子下旋转短缩截骨:采用股骨外侧入路, 短缩长度根据术前X线测量距离及髋臼顶壁对股骨头的压力而定。根据髋关节显露步骤中测定的前倾角对截骨近端股骨进行内旋, 纠正前倾角, 行钢板螺钉内固定。

髂骨截骨:截骨起于真臼上方1 cm, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方, 远端截至坐骨切迹前方1 cm处, 未到Y形软骨的位置。截骨完成后, 取2、3块三角形骨块, 由外向内植入截骨断端。利用截骨端的弹性使植骨块固定, 无需内固定。见图1。

术后处理:双下肢外展中立位石膏固定8周。拆除石膏后进行非负重条件下的关节活动锻炼及肌力练习, 逐渐恢复行走。此后每年拍骨盆正位片复查。见图2、3。

1.3 术后评价

采用Mckay (见表2) 和Severin (见表3) 评价标准对患者术前、术后的临床表现及X线表现进行评价, 并对术后并发症进行跟踪随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析, 所有数据用χ2检验, 为了分析术前脱位程度是否对术后效果产生影响, 文中对T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ~Ⅳ级的术后优良率对比, 以P<0.05为差异有统计学意义。

A:截骨位置为真臼缘上方1 cm处, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方;B:骨刀掰开截骨线, 并继续向内、下、后方继续截骨, 直至截骨完成;C:植骨块由外向内植入截骨断端, 无需内固定

病例1, 左侧, A:术前, 股骨头完全脱位, T觟nnisⅣ级;B:术后, 恢复对股骨头的良好包容, 股骨头同心复位;C:手术1年后随访见股骨头位置良好, 发育正常;D:取出内固定后无再次脱位及半脱位, 未出现AVN

病例2, 双侧DDH, A:左侧T觟nnisⅣ级, 右侧T觟nnisⅡ级;B:左侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨术后;C:3个月后, 右侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨;D:14个月后复查, 双侧髋关节同心复位, 股骨头位置良好及包容良好, 发育正常;E:取出钢板后无再脱位及半脱位, 未出现AVN

2 结果

根据Mckay临床疗效评定标准:优65髋 (54.2%) , 良43髋 (35.8%) , 可12髋 (10%) , 总体优良率为90%。手术时间:单侧最长110 min, 最短75min, 平均92 min。术中测量前倾角25°~80°, 平均48°, 截骨后前倾角10°~22°, 平均17.3°。术中出血量:单侧最大100 m L, 最小40 m L, 平均65m L。拆除外展位石膏后10例存在较明显的髋关节活动受限, 24例存在髋关节活动受限, 21例存在轻度跛行, 8例存在行走时疼痛, 术后1年内双下肢长度差0.5~1.0 cm, 随访2年后除仍存在跛行患者外, 余患双下肢恢复等长。采用Severin放射线评价标准, 对术后X线结果进行分级:Ⅰ级69髋 (57.5%) ;Ⅱ级30髋 (25%) ;Ⅲ级17髋 (14.2%) ;Ⅳ级4髋 (3.3%) 。术后除仍残留半脱位及髋臼发育不良的患者外, 髋臼指数均小于20°, Shenton's线连续性均恢复正常。患侧股骨头骨骺外移距离术前为1.2~5.9 cm, 平均3.1 cm, 术后除残余半脱位及髋臼发育不良的患者外, 双侧均恢复一致。本组病例中无再脱位及股骨头缺血坏死 (AVN) 发生, 4髋出现半脱位, 17髋出现残余的髋臼发育不良。对术前T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ、Ⅳ级的术后优良率做了对比发现, 两者之间差异无统计学意义 (χ2=1.824, P=0.177) 。见图4。

A:左侧DDH;B:术后髋关节同心复位, 股骨头包容良好, 位置正常;C:1年3个月后左侧髋臼上缘截骨处骨质吸收, 残余髋臼发育不良, 股骨头外上方可见血肿机化

3 讨论

Pemberton髋臼成形术适应证为需要矫正的髋臼指数在10°~15°以上[7], 年龄在18个月~10岁之间的患儿。在该年龄段内患儿Y形软骨尚未完全闭合, 骨盆截骨后使截骨块以Y形软骨为轴, 向前外侧旋转, 增加对股骨头前外侧的覆盖, 其植骨块植入截骨前方, 但是Pemberton截骨有可能造成Y形软骨的损伤早闭[8]。2004年TAVARES[6]介绍一种不同于经典的Pemberton截骨的截骨方式, 其截骨不是朝向Y形软骨, 而是略偏后, 由髂前下棘朝向坐骨切迹, 撑开截骨线后造成坐骨切迹青枝骨折。该种截骨方案相对于经典Pemberton手术操作更简单, 可以减少手术时间及出血量, 但是该种手术方法主要解决的依然是对股骨头前外侧的覆盖。笔者借鉴了TAVARES改进的Pemberton截骨方案以及Dega手术的方法, 仅髂骨内侧骨板的前端做不全截骨, 截骨线起自于髋臼上缘1.0 cm处, 平行于髋臼缘, 截骨最高点位于髋臼顶点上方, 以坐骨切迹青枝骨折为支点, 使髋臼顶壁向前、外、下方旋转。楔形骨块由外侧向内侧植入, 通过调节多个楔形骨块的位置, 可以达到改善股骨头后方的覆盖。这种手术方法不依赖于Y形软骨的弹性, 可以放宽手术的年龄限制。见图1。

术前拍摄标准的中立位骨盆正位片对于诊断非常重要, 准确测量髋臼指数[9,10]、CE角[11]。DDH的患儿多伴有股骨前倾角增大, 有时CT三维重建对前倾角的观察更直观。单纯的骨盆截骨能够恢复髋臼对股骨头的覆盖, 但是无法改变股骨前倾角。为了纠正股骨前倾角, 使股骨头能够同心复位, 防止术后再脱位, 需行股骨转子下旋转截骨术。如复位后髋臼顶壁对股骨头压力较大, 可以同时行股骨短缩截骨, 预防发生AVN[12]。短缩长度应根据术前测量和术中具体情况决定。短缩过大, 会导致双下肢不等长及髋关节后脱位。短缩过小, 会增加髋臼顶壁对股骨头压力, 导致AVN。恢复前倾角的过程中需要注意防止过度内旋而引起股骨头后方脱位[13]。

常见的手术并发症包括AVN[12,13,14,15], 髋关节活动受限[12], 残余的髋臼发育不良, 再脱位或半脱位[12]。本组采用联合截骨, 同时术中截断髂腰肌及股骨短缩明显减小了髋臼顶对股骨头的压力[16], 有效地防止了术后AVN。但是笔者发现24例存在不同程度的髋关节活动受限, FORLIN等[12]也发现了同样的现象, 笔者考虑这与术后髋关节周围组织粘连以及出血机化有关。虽然本组病例无再脱位发生, 但是观察到有4例出现半脱位, 17例出现残余的髋臼发育不良, 笔者认为这与髋臼上缘截骨处存在不同程度的骨吸收有关。

本研究对术前T觟nnis分型进行分组并进行统计学对比分析发现, 各组之间术后优良率差异无统计学意义, 表明术前脱位程度对手术的治疗结果无影响。

成人髋关节发育性不良 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例小儿髋关节发育不良性脱位患儿。男3例，女20例。男女之比为1:6.67。年龄<1岁5例，1～2岁16例，2～3岁2例。左侧l1例，右侧9例，双侧3例。X线片显示股骨头脱出髋臼外，但无明显向上移位12髋，约占52.17%，脱出髋臼外并向上移位11髋，约占47.83%。患侧股骨头骨骺均比健侧小，其中有3例股骨头骨骺仅有黄豆般大小。

1.2 方法

治疗全程一般共分三期，每期约3个月，共9个月。所有患儿术前均未行牵引治疗。第一期：在氯氨酮基础麻醉下，先检查患儿在术者徒手牵引下双侧肢体是否等长，并常规可在患肢内侧腹股沟下触摸到痉挛的内收肌，做2cm的手术切口，切开皮肤、皮下筋膜，分离出内收肌，切断，确认已完全松解。一般内收肌松解后，双侧下肢均能恢复等长。术后即手法复位，让患儿仰卧，助手固定骨盆，术者一手握住患侧大腿远侧端，以另一手的手指按于患侧股骨大转子上，将患肢强度屈髋屈膝，直至大腿前面与腹壁接触为止，如此可将大腿屈肌完全放松，股骨头自高位移至髋臼后缘。然后将患腿适度外展、外旋，从矢状面屈曲位转90°。复位过程中常感觉到股骨头进入髋臼的弹响，同时腹股沟部由凹陷变为饱满，则表示复位成功，将双侧大腿置于屈髋90°，外展90°，屈膝90°位。在保持此位置的情况下，将双下肢从足背至大腿腹股沟处 (不固定髋关节，同时暴露双足足趾) 用管型石膏固定。使用C臂机透视了解复位情况，如复位不良，可重新复位，直至满意为止，并保持好此位置，然后用宽约5cm，厚约3cm的一根方形木棍置于两膝之前，并用石膏绷带固定于双侧小腿上，以增加双下肢石膏的强度和稳定性，石膏固定即完成。待石膏干后即可扶患儿在床上起坐和卧倒活动。复位或股骨头发育不良者需继续固定至4个月。第二期：保持蛙式石膏固定3个月，复查X片患髋复位后恢复情况良好，髋臼角减少，髋臼发育开始改变，再换同样石膏继续固定3个月。第三期：更换蛙式石膏固定，复查X片患髋复位后恢复情况良好，髋臼角继续减少，股骨头与髋臼的关系逐步向正常发展，予以更换石膏托，继续予以蛙式石膏固定位置固定，3个月后，复查X片，若髋臼指数基本恢复良好，髋臼与股骨头之间的关系基本恢复正常关系，则予以拆除石膏托，若复位或股骨头发育不良者需继续固定。

2 结果与疗效

本组病人均一次复位成功。手法复位后有6例髋关节的股骨头距髋臼稍远，未完全进入髋臼内，经过3～6个月固定后复查，股骨头逐渐进入髋臼。骨盆正位片显示：患侧髓臼外缘、臼底、内缘与股骨头骨化中心同属一个同心圆范畴，股骨头骨化中心位于Perking方格的内下象限内，髓臼外上缘由治疗前的圆钝逐渐显现明显的轮廓，测量髓臼角变小。全部患者复位后随访3～4年，发现CE角恢复至20°以上者19髋，接近20°者4髋。髋关节功能及步态正常，行走无髋关节疼痛。本组病人在治疗过程中未出现股骨头缺血性坏死。

3 讨论

3.1 小儿髋关节发育不良性脱位的病理变化

髋臼发育高峰期主要在1.5-2岁以内，以后髋臼发育趋于停止，随着年龄的不同阶段而异．依据不同的年龄阶段需采用不同的冶疗手段。1岁以内，即学步前的患儿，其就诊时大多数脱位程度轻，骨性及软组织继发性病理改变相应也轻，疗效最佳。1-2岁的患者，虽然其脱位程度相对严重，但因髋臼尚处于发育高峰期，塑形能力较强，只要治疗方法选择得当，获得同心复位，髋关节仍可完全恢复正常，但治疗成功率下降，并发症增多。故我们依据患儿的临床检查、内收肌挛缩程度及x片的脱位程度制定了治疗步骤，采取内收肌切断、手法复位、石膏固定等有效的方法对症治疗。

3.2 影响股骨头复位的因素

小儿髋关节发育不良性脱位的早期诊断和治疗是降低残废率的关键。手法复位是治疗的重要措施，因此掌握并解除影响股骨头复位的因素，将使整复成功率大大提高。笔者认为影响股骨头复位的主要因素有： (1) 髋臼内有软组织填充。在髋臼窝内尚有关节囊的前方粘连于其底部，且还有纤维脂肪和圆韧带的填充，从而增加整复的困难。但我们发现有少数患儿复位后由于关节间隙内侧有软组织挤夹，其内侧间隙略宽。理论上不利于臼的发育[1]。但经随访观察，随着股骨头与髋臼的磨造刺激，可以逐渐使头臼达到同心位置．从而对头臼发育无影响，其原因可能是夹挤的软组织被反复磨造推出关节或组织吸收所致； (2) 股骨头与髋臼大小不在同心位。髋臼缘，即关节软骨的后上方向内翻入，髋臼小而浅，上半部扁平；脱位的股骨头骨化较迟，变成锥形。从而形成软骨性股骨头与髋臼的大小不相称，不能达到同心圆复位。

3.3 股骨头缺血性坏死的原因及预防

股骨头缺血性坏死多数学者认为是该疗法常见并发症．其主要原因是复位后的头臼间压力过高所致。有实验发现头臼间压力与内收肌张力呈正相关。髋关节周围软组织挛缩，复位后关节面压力增高，导致骨骺软骨因血管阻塞缺血所致[2]。另外在过度屈髋外展位时，髋关节周围血管的牵拉力增大，也影响了患髋的血液供应，因而造成股骨头缺血性坏死。因此我们常规行内收肌切断，可使关节囊周围进一步松弛，减少髋关节周围血管的牵拉、压迫，改善局部血液循环，不但使手法复位成功率提高．也对后期股骨头缺血坏死起到了积极预防作用，提高治疗效果。

3.4 改良蛙式石膏固定的作用机理及特点

小儿正常的髓臼指向外下方，为球窝状，小儿髋关节发育不良性脱位形成后，股骨头常置于髓臼的后上方，形成假关节，股骨头与真臼变浅，指向前上方，充满纤维脂肪组织，臼缘下方横韧带上移，臼缘失去正常的圆形，呈椭圆状。复位后，将患肢置于髋外展9O度，屈髋屈膝90度位，即蛙式石膏外固定，此时整个股骨头已置于真臼内，开始与真臼逐步实现同心圆的关系，股骨头在髋臼内做旋转与屈伸活动，从而对髋臼产生一种挤压和冲击的应力。这种应力一方面可以使手法复位后臼内的纤维脂肪组织填塞逐步停止，使离髋白稍远的股骨头逐渐进入髋臼中；另一方面对髋臼和股骨头本身是一个良好刺激，有利于股骨头的外上方和外后方与向前上方改变方向的真臼的后外缘和后下缘相互应力作用，促进髋臼和股骨头的生长发育，使真臼逐步向外、向下方向转变，股骨头的顶 (头凹部) 与真臼的前内缘相互应力作用，使髋臼的倾斜度逐渐减小至正常，并逐步加深、加宽，以达到包绕股骨头的目的，加强了复位后的稳定性。如果股骨头长期脱出髋臼外，髋臼没有股骨头的刺激是不会发育成臼形的。这是一种机体自我塑形改造的能力，这种能力随着年龄的增长而逐渐减弱以至消失。对于3岁以下的小儿髋关节发育不良性脱位经手法复位、改良蛙式石膏固定后可获得同心圆复位。一般复位后髋臼角逐渐恢复至正常或接近正常。

同传统蛙式石膏固定相比，改良蛙式石膏固定由于无需进行腹、臀部固定，便于调整，且避免对X线的影响，由于固定的范围较小，会阴暴露充分，有效的解决了排便问题，使用方形木棍置于两膝间可增加稳固性。3个月更换一次石膏可避免骨端骨骺生长时因受束缚而产生的内压力，造成迟发性矮个的发生，同时也为避免股骨头生长发育时因受束缚而产生的内压力使头缺血坏死发生。

总之，分期使用改良的蛙氏位石膏固定，使髋关节得以早期活动，从各角度刺激头臼的发育，再塑形，不但防止了关节的僵直、僵硬、肌肉萎缩，还使护理变的相对简单，住院时间减少、费用降低。该治疗技术简单、易行、可靠，便于基层医院推广。

参考文献

[1]姜生敏, 橡滨, 陶风海, 等小儿先天性髋关节脱位的非手术浩疗[J].中国矫形外科杂志, 1999, 5 (6) :387.