假体周围感染（共7篇）
假体周围感染 篇1
目前,人工关节置换术是治疗严重关节疾病的最有效手段,关节置换术可以缓解关节疼痛,恢复运动功能,应用广泛。伴随该技术的广泛普及,其并发症也越来越受到关注。其中,感染是最严重的并发症之一。国外有报道显示膝关节人工置换术后感染的发生率为0.8%~1.9%,髋关节人工置换术后感染的发生率为0.3%~1.7%。国内也有相关报道表明早期人工关节置换术后感染的发生率为10%~15%[1,2]。关节置换术后一旦出现感染并发症,病人往往需进行长期治疗、多次手术及较长的康复过程,许多病例的治疗效果不是很理想,严重者可能导致关节的功能性损伤,病人身心创伤极大,后果较为严重。
人工关节置换术的无菌要求非常严格,感染发生多数意味着手术失败。有统计显示关节置换术后感染率已经下降到1%左右,甚至更低,但是随着该手术的应用越累越广泛,患病人数没有减少,且后果比较严重。术后感染的诊断治疗困难,花费巨大,对患者和医生形成沉重负担[3,4]。因此,如何有效预防人工关节置换术后感染并发症的发生也就成了目前医学界广泛重视的课题,寻找简单易行的人工关节置换术后感染发生发展的的监测标志物成为热点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本课题选取2011-08~2013-05在中国人民解放军总医院(301)进行治疗的200例首次关节置换患者为研究对象,其中男120例,女80例,年龄24~66岁,平均56.3岁。其中髋关节103例(单髋61例、双髋42例),膝关节97例(单膝66例、双膝31例)。后期经穿刺液细菌培养或病理组织学观察确认假体周围感染患者47例,其中男25例,女22例,年龄33~65岁,平均57.8岁。关节置换术后未发生假体周围感染患者73例,其中男95例,女58例,年龄24~66岁,平均54.5岁。关节置换术前没有应用抗生素,术中双侧关节置换输血,术后应用引流管,抗凝药、抗生素治疗。所选取患者的病因包括股骨头缺血性坏死、髋关节发育不良、髋关节骨关节炎、膝关节骨关节炎,所有患者均排除类风湿性关节炎或者其它结缔组织疾病等对实验结果的干扰。
1.2 实验方法
所有患者进行血液采集,晨起采集血清送检,分别检测患者术前与术后1d、2d、3d、5d、21d的血清IL-6。IL-6采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验检测。假体周围感染疑似患者后经穿刺液细菌培养或病理组织学观察确认,收集明确感染发生患者的数目。对IL-6诊断感染患者人数与穿刺液细菌培养或病理确诊的患者人数对比,分析IL-6早期诊断假体周围感染发生的可行性和可能机制。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件处理,数据以±s表示,多组间比较采用单因素方差分析,P<0.05表示差异具有显著性意义。
2 结果
见表1~2。
注:IL-6正常值范围0~7pg/m L;*P<0.05 vs术前,**P<0.01 vs术前;#P<0.05 vs术后1d,##P<0.01 vs术后1d;○P<0.05 vs s术后2d,○○P<0.01 vs术后2d;&P<0.05 vs术后3d,&&P<0.01 vs术后3d;$P<0.05 vs术后5d,$$P<0.01 vs术后5d。
注:入选标准为患者术后5D血清IL-6>10pg/m L;灵敏度为95.74%,特异度为90.41%,假阴性率为4.26%,假阳性率为9.59%,准确率为92.5%。
3 讨论
近年来,人工关节置换术后感染的发病率已逐渐降低,目前术后人工关节晚期感染率保持在0.5%~1%,这主要得益于预防和控制术后假体周围感染的技术的进步。但是,滥用抗生素和生物被膜的形成,且多数人工关节术后假体周围感染患者的症状较为轻微,并不不明显,实验室细菌培养往往得不到阳性结果。另外,人工关节置换术后发生深部感染时,比较难诊断,假体周围感染的无法准确诊断,甚至被误诊为无菌性松动。
白细胞介素-6是一种单核细胞和巨噬细胞产生的细胞因子,其可以诱导产生主要的急性期蛋白质,包括C-反应蛋白。IL-6可以激活急性期T细胞,调节B细胞成熟。IL-6作为重要的牙炎炎症性介质,可以激活中性粒细胞,延缓吞噬细胞衰老,参与脓毒症、全身炎症反应[5]。感染发生后,IL-6快速释放入血,指示感染程度,利于感染状况的理解,并且很可能是一个关节置换术后假体周围感染存在与否的有价值的标志物。
IL-6用于临床的研究工作正在进行,正常血清IL-6水平通常小于10pg/m L,表1统计数据显示人工关节置换术后假体周围无感染发生的患者血清中IL-6的水平在术后1d超过正常值7pg/m L,术后2~3d达到峰值,术后5天下降到正常水平,且术后21d保持正常水平;发生感染的患者血清中IL-6的水平在术后1d超过正常值7pg/m L,术后2~3d达到峰值,但是术后5d并没有下降到正常水平,且术后21d仍然大大超过正常值7pg/m L。表2中以患者术后5d血清IL-6>10pg/m L为诊断感染发生的标准,与假体周围组织细菌培养结果对比分析显示其灵敏度为95.74%,特异度为90.41%,假阴性率为4.26%,假阳性率为9.59%,准确率为92.5%。有报道称血清IL-6检测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和精度分别为1.0,0.95,0.89,1.0和0.97[6]。血清中IL-6在人工关节置换术后5d就恢复到正常值范围内,恢复正常所需时间较短,如果人工关节置换术后5天IL-6值不能及时恢复到正常值范围内,对髋膝关节置换术后感染的早期诊断有一定的指导意义。但是我们的实验也有局限性。数量相对较少的患者量限制了我们结论的统计学功效。IL-6诊断方法的局限性还包括成本高,大量的病例需要在相同的程序进行检测。血清检测的不足之处在于它们都是非特异性的,难于排除其他急性感染的干扰。但是血清学IL-6检测可以连续进行,尽管它可能很难应用于常规的公共医疗卫生机构。此外,实验室的进步可以减少IL-6检测的成本,经济上允许IL-6用于人工关节置换术后筛选工作。理想的感染诊断方法应该手术前就可以进行,涉及最少数量的检测,结果是准确的,方便病人,引起最小的发病率,并具有成本效益。好的检测手段不仅是诊断感染的工具,还可以用于监测治疗效果和任何复发的可能。
全髋关节置换的无菌性松动时IL-6的水平也会增加[7]。聚乙烯颗粒刺激单核细胞,可产生白IL-6,已发现松动的植入物面膜周围出现高浓度的IL-6[8]。虽然全关节置换后外周血中IL-6浓度增加,但是临床研究没有显示其与无菌关节置换失败之间的相关性。IL-6诊断感染发生的最大优势在于其可以在较早的时间提示感染的发生,且灵敏度、特异度和准确率均较高。但是IL-6在诊断人工关节术后感染中的作用仍缺乏大样本统计验证,仍需深入研究。
参考文献
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假体周围感染 篇2
1 磨损颗粒的产生和种类
关节置换后随着假体的使用,可以在假体周围形成多种磨损离子,主要有聚乙烯颗粒(UHMPE)、骨水泥颗粒(PM MA)、钛合金微粒等。随着假体的相互摩擦和腐蚀可以在关节周围形成大小不一、形态各异、数量不等的磨损颗粒[2]。不同的假体材料所产生的磨损颗粒的量也是不同的,林凤飞等[3]通过研究发现,陶瓷对陶瓷的假体头与臼之间年磨损明显小于金属头对高分子聚乙烯臼的年磨损;而磨损颗粒与骨溶解是密切相关的,Yan[4]等研究发现,只有直径小于10μm的颗粒才可以被巨噬细胞吞噬;而大于10μm的颗粒由多核巨噬细胞所包裹,所以前者产生的炎性介质明显多于后者。磨损颗粒的直径在0.3~10.0μm之间的生物活性是最高的。从髋关节翻修手术中提取的磨损颗粒大小也均在1μm左右。研究发现假体周围界膜组织中磨损颗粒数量大于1×1010/g骨溶解才会发生,所以由磨损颗粒是关节假体周围骨溶解产生的重要原因之一。
2 磨损颗粒引起无菌性松动的机制
2.1 磨损颗粒引起的炎症反应
早在70年代末期,有学者发现在髋关节假体周围能形成大量巨噬细胞的界膜组织,人们才开始关注假体周围的炎性反应。而后人们通过研究先后提出了“骨水泥病”和“微粒病”的看法,而后钴铬合金、钛合金、骨水泥颗粒、高分子聚乙烯颗粒相继被证实能够引起“微粒病”,从而导致人工假体无菌性松动的产生。通过从髋关节翻修手术中取下的假体周围界膜组织研究发现主要为异物肉芽肿,其中包括吞噬了磨损颗粒的巨噬细胞、滑膜细胞、大量成纤维细胞异物巨噬细胞、淋巴细胞[5]。这些细胞其中以巨噬细胞对于磨损颗粒的刺激反应最为强烈,能产生大量的炎症因子,如前列腺素E2(PGE2)、白细胞介素1、6(IL-1β、IL-6β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、NO、超氧化物等促使破骨细胞活化从而引起骨溶解导致假体无菌性松动的活化因子[6]。这些炎性因子促使外周血中单核细胞趋向与假体周围组织,再在IL-1β、TNF-α的作用下使单核细胞表达成巨噬细胞,再进而形成活化的破骨细胞,促进骨吸收。炎症因子还可直接作用于成骨细胞,使成骨细胞活性减弱,减少胶原合成,致使成骨细胞的成骨能力下降;也可促使前体细胞向破骨细胞分化,抑制破骨细胞凋亡,促进破骨细胞的活性,所以假体周围的骨吸收并不是假体松动的唯一原因,而假体周围的骨成骨能力下降,骨吸收能力升高等共同作用,破坏了骨吸收与骨生成的动态平衡,进而引起假体周围骨溶解,导致关节假体的无菌性松动。
2.2 磨损颗粒对成骨细胞的影响
关节假体松动是假体周围成骨和破骨动态失衡的结果,可能是成骨细胞的骨形成减少,破骨细胞的骨吸收增加导致的。磨损颗粒可直接作用成骨细胞使成骨细胞增殖受阻,抑制分化,减少胶原合成,还可以降低成骨细胞碱性磷酸酶的活性,引起成骨细胞合成的蛋白质、DNA、RNA减少。还可以间接作用于成骨细胞,磨损颗粒通过刺激单核-巨噬细胞体系可以分泌各种炎症因子,其中的TNF-α可以刺激成骨细胞产生巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、IL-6等骨吸收因子,引导破骨细胞分化,增强破骨细胞的骨吸收能力。研究证实了在体外成骨细胞通过和经磨损颗粒刺激的巨噬细胞产生的TNF共同培育后可以产生GM-CSF、IL-6等骨吸收因子,导致假体周围骨吸收进而使关节假体松动。磨损颗粒还可以抑制成骨细胞前胶原α1基因的表达,使Ⅰ型胶原的合成减少,导致骨形成减少,这种磨损颗粒对成骨细胞的骨胶原生成的影响在成纤维细胞中是观察不到的。磨损颗粒可以影响成骨细胞生长、分化、代谢,抑制成骨细胞的功能使假体周围骨的动态平衡破坏导致假体松动,骨溶解发生。
2.3 磨损颗粒对破骨细胞的影响
破骨细胞来源于单核-巨噬细胞体系,磨损颗粒可以刺激巨噬细胞分化成破骨前体细胞(osteoclastprecurosor,OCP),进而分化成破骨细胞,使破骨细胞数量增加,而破骨细胞引起的骨溶解是关节假体松动的最主要原因。磨损颗粒对于破骨细胞的影响也可以分为两方面来阐述,首先磨损颗粒直接作用于破骨细胞可以抑制干扰素-γ(interferon-ganma,IFN-γ),INF-γ是抗破骨细胞形成因子,同时磨损颗粒(骨水泥颗粒和金属颗粒)还可以抑制IL-6的信号传导,而INF-γ和IK-6都可以抑制OPC向破骨细胞分化[7]。磨损颗粒对破骨细胞的直接作用已经在小鼠骨溶解模型身上得到相关验证,研究表明,产生骨溶解的关键因子是TNF-α和IL-6,即使去掉磨损颗粒的存在,使TNF-α过度表达后小鼠仍可以产生骨溶解。其次因为破骨细胞的分化可以受到多种细胞的产物如TNF-α、GM-CSF、IL-6等的调节,所以在磨损颗粒刺激巨噬细胞,T淋巴细胞等后产生的诸多细胞因子的间接刺激下OCP可以大量的分化成破骨细胞,破坏成骨细胞和破骨细胞的骨吸收平衡。TNF-α可以通过TNFR1途径激活活化丝裂原蛋白(MAPK)的三个亚型,促细胞分裂活化蛋白激酶(P38MAP)、细胞外调节激酶(ERK)、氨基段激酶(JNK),分三条途径通过M-CSF分化活化破骨细胞。在体外实验中,阻断MAPK信号传导可以延缓磨损颗粒导致的OCP活化。这可以作为一种有效的定向治疗的方法,但是这种传导途径扔有待进一步深入研究。
2.4 磨损颗粒对RANKL/RANK/OPG的作用
近些年发现,RANKL/RANK/OPG系统是向破骨细胞分化的一个重要信号通路。核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factorκB ligand,RANKL),主要存在于成骨细胞,成纤维细胞,巨噬细胞中以活化的T细胞的形式存在[8]。RANKL对于调节破骨细胞分化及凋亡起到至关重要的作用。核因子κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factorκB,RANK)是树突细胞,破骨细胞所表达的以一种三聚体形式存在的跨膜蛋白,主要存在于活化的巨噬细胞和破骨细胞前体中,RANKL能和相对应的RANK结合,可以诱导前体细胞相破骨细胞分化激活,抑制破骨细胞的凋亡,还能促使破骨细胞的生长骨保护素(osteoprotegerin,OPG),是TNFR家族成员,多在成骨细胞及骨髓基质细胞中表达。OPG作为RANKL的溶解性受体,可与RANKL结合阻止RANKL/RANK通路,抑制破骨细胞的分化,减少骨溶解,增强骨密度和骨强度[9]。在关节假体置换后的关节周围组织和关节液中,RANKL/OPG比例的大小与骨溶解密切相关。经研究发现,在体外实验中,把从已产生无菌性松动的人工关节周围分离出的巨噬细胞用RANKL和OPG共同培养发现,OPG可以竞争抑制RANKL,RANKL可以增加破骨细胞分化形成,OPG则抑制破骨细胞分化形成。其中Crotti等[10]发现在关节置换周围假膜中有RANKL、RANK、OPG的表达,并且RANKL阳性的细胞中都有磨损颗粒。体外将磨损颗粒和外周单核细胞共同培养可以刺激细胞产生高表达的RANKL/RANK。磨损颗粒可以刺激成纤维细胞,巨噬细胞表达RAN-KL,同时磨损颗粒还可以刺激假体周围细胞表达RANKL的前体细胞因子。这些细胞因子再刺激成纤维细胞表达RAN-KL,使RANKL高表达,破坏RANKL/OPG的比例。同时刺激巨噬细胞分泌炎症因子IL-1及TNF-α等。而炎症因子又刺激OCP分化形成更多的破骨细胞,如此恶性循环,导致骨溶解恶化[11,12,13]。Sherbroooke等[14]认为炎症因子是通过RANKL/RANK/OPG产生作用的。破骨细胞的调节受到RANKL和OPG的精密调节,RANKL/OPG的平衡是维持骨代谢正常的关键。假体周围磨损颗粒可以刺激假体周围细胞产生RANKL高表达并且抑制OPG的表达,导致RANKL/OPG比值增加,促使破骨细胞分化,使破骨细胞数量增加,导致骨溶解,假体无菌性松动。
2.5 磨损颗粒与细胞凋亡
细胞凋亡又称为细胞程序性死亡,在受到凋亡因素作用下,激活凋亡基因导致细胞凋亡。细胞凋亡并不引起炎性反应,所以不产生继发性损伤。有研究表明,人工关节假体无菌性松动周围的界膜组织中有细胞凋亡存在,通过研究发现通过末端转移酶标记技术(TUNEL)从髋关节翻修手术中取出的界膜组织中有细胞凋亡,并且和磨损颗粒的种类有关,其中金属颗粒凋亡率最高(24%),其次是超高分子聚乙烯。大于不含磨损颗粒的界膜组织(6%)。调控关节假体周围界膜组织中细胞凋亡的基因主要有半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶(caspase)-3、caspase-8、p53等。Landgraeber等[15]证实了界膜组织中的巨噬细胞,T淋巴细胞的凋亡由凋亡基因caspase-3、caspase-8、p53等调节。磨损颗粒不仅抑制成骨细胞,还可使成骨细胞凋亡。一般来讲,成骨细胞越不成熟,凋亡率越高,在体外通过成骨细胞和磨损颗粒共同培养发现,成骨细胞吞噬磨损颗粒后产生凋亡,并且释放细胞因子和有毒产物,破坏周围成骨细胞,严重影响成骨细胞功能,高浓度的磨损颗粒和细胞凋亡可间接引起骨溶解,从而引发人工关节松动。磨损颗粒仍能影响到骨髓基质干细胞,使其凋亡,当高浓
CHINA MEDICAL HERALD中国医药导报11
度的骨水泥微粒和因微动产生的金属颗粒聚集在骨髓腔的时候可能阻断细胞信号传导,使得骨髓基质干细胞的数量和质量均下降,分化成成骨细胞的功能减弱,严重影响骨修复能力[16,17],导致骨溶解及关节假体松动。细胞程序性死亡也是一种保护性的措施,随着研究的深入,也会为治疗关节假体松动带来新的治疗思路和方法。
3 治疗进展
目前,虽然对于骨溶解引起的人工关节置换术后假体无菌性松动的研究较多,但是在临床上还没有确定的治疗方法,综合文献中提到的药物对于关节假体松动和骨溶解的影响,大致可以把治疗分为两种,一是二磷酸盐类药物和降钙素可以抑制磨损颗粒造成的骨溶解,主要通过抑制磨损颗粒对巨噬细胞和T淋巴细胞的作用,从而减少炎性介质和细胞因子的产生,进而抑制破骨细胞的功能和分化,还可以在体内可以与羟基磷灰石相结合,抑制破骨细胞的功能,起到有效防治假体周围骨溶解的作用。Astrand等[18]的研究证实了阿仑磷酸钠对于破骨细胞的抑制作用。二是TNF拮抗剂,如己酮可可碱和依那普利,己酮可可碱可以抑制单核细胞对于TNF的释放,依那普利对于体内的有关TNF-α介导的炎症反应有强烈的抑制作用,Lin等[19]和陈志荣等[20]分别证实了己酮可可碱和依那普利在抑制骨溶解中的作用,为人工关节假体置换术后骨溶解的治疗提供了研究方向。
从理论和实验角度讲,对于磨损颗粒引起的关节松动骨溶解的各个环节治疗的研究均有一定的效果,但是人工假体松动是个复杂的相互作用的过程,不能单独依靠抑制某个步骤而达到治疗关节松动和骨溶解的目的,所以仍需要进行进一步的研究。
4 展望
假体周围感染 篇3
关键词：髋关节置换,防治,股骨,劈裂
人工髋关节置换术中发生假体周围股骨骨折是常见手术并发症之一, 有文献报道初次人工髋关节置换术中发生率大约1%, 非骨水泥型假体为5%, 骨水泥型假体则低于1%[1], 甚至有文献指出非骨水泥固定型假体术中假体周围骨折发生率为3%~20%[2]。2009—2013年四川省广安市人民医院骨科完成人工髋关节置换术581例, 全髋关节置换术421例, 股骨头置换术160例。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%。现报道于下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共581例, 男301例, 女280例;年龄34~96岁, 平均57岁, 病程1 d~15年, 平均2.3年。手术病因:股骨颈骨折171例, 股骨头坏死患者357例, 骨关节炎患者53例。手术方式:全髋关节置换术421例 (金属臼杯全部采用生物型固定, 股骨柄假体生物型固定395例, 骨水泥型固定26例) , 股骨头置换术160例 (生物型固定83例, 骨水泥型固定77例) 。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%, 劈裂部位:假体柄近端对应处劈裂 (MayoⅠ型) 6例, 假体柄体部对应处劈裂 (MayoⅡ型) 5例, 均为生物型固定锥形假体柄。
1.2 手术方法
全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。采用髋关节Moore入路逐层进入, 切断短外旋肌群, 显露髋关节后方关节囊, 顺股骨颈长轴作纵向切开并向上下方剥离显露股骨颈, 摆锯切断股骨颈或修整股骨颈残端, 取出股骨头。先显露、清理髋臼, 打磨髋臼, 外翻40°~45°, 前倾10°~25°安置髋臼杯, 装入内衬, 并检查稳固性。然后用开口器去掉股骨颈髓内部分松质骨, 用扩髓器适当扩髓, 髓腔锉反复磨锉髓腔, 前倾约15°植入股骨柄假体 (骨水泥型103例, 生物型478例) , 复位髋关节, 检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。放置血浆引流管1根。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔, 将外旋短肌群缝合到转子间嵴上, 并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束, 用以加强关节后方软组织的“支撑力量”, 缝合切口, 术毕。
术中发生股骨劈裂11例, 2例发生于磨锉髓腔时, 9例发生于假体置入过程中, 处理方法:股骨近端劈裂6例, 其中4例仅仅局部裂开, 裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm, 不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理;2例裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm, 假体固定已有明显松动感的患者, 用钢丝环扎固定2~3道, 并告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂5例, 因仅有一侧皮质骨劈裂, 股骨干连续性尚存, 且假体固定的牢固性尚可, 未行特殊处理, 仅告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。
1.3 术后处理
术后给予抗菌素预防感染2~3 d, 低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10 d, 并配合双下肢血循环驱动仪及CPM康复训练。根据血浆引流量 (小于等于30m L) 于术后2~3 d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止假体脱位。术后3~14 d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动, 行走时健侧先行。但股骨近端劈裂用钢丝环扎固定2例和股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂5例患者术后2~3个月才负重站立及行走。出院后嘱咐患者尽可能不坐矮凳, 不跷二郎腿, 6周内屈髋不超过90°, 6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。
2 结果
581例患者493例获得1~5年随访。88例患者失访。其中1例髋臼杯松动院外翻修, 1例假体柄松动我科翻修, 疗效满意, 1例术后23 d发现感染早期得以治愈。采用Harris髋关节疗效评分系统评价术后疗效, 分为疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评定。本组得分66~100分, 平均89.3分, 其中优395例, 良49例, 中36例, 差13例, 优良率90.1%。
因为曾经发生股骨劈裂的11例 (12髋) 患者我们相对更加关注, 故这11例患者全部获得了1~5年随访。股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合, 未对患者造成不良影响。1例双侧全髋置换术左侧股骨干隐匿劈裂未被发现, 因患者负重过早, 术后4个月X线片发现股骨假体柄下沉, 患者自述髋部没有不适, 但出现膝关节乏力 (见图1~4) 。11例患者Harris髋关节疗效评分66~100分, 平均89.3分, 其中优7例, 良3例, 中1例, 优良率90.9%。
典型病例为一34岁女性患者, 双侧髋臼发育不良伴股骨头坏死15年。手术方式:先行左侧全髋关节置换术, 8 d后再行右侧全髋关节置换术。左侧术后4 d X线片示股骨干隐匿劈裂未被发现, 右侧术后4 d X线片发现右侧股骨干明显劈裂, 左侧假体因负重已经有少许下沉, 但未被发现, 术后4个月随访X线片发现右侧股骨干劈裂已经愈合, 假体固定牢固无下沉, 左侧股骨干隐匿骨折显现且假体已经有明显下沉。
3 讨论
3.1 股骨劈裂发生原因分析及如何防治
通过对本组病例中未发生和发生股骨劈裂患者的多方面对比和分析, 我们发现术中发生股骨两个部位劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者, 而假体柄远端劈裂者 (MayoⅡ型) 多几乎都发生在漏斗型髓腔 (髓腔开口指数>4.7) 的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。同时, 发生股骨劈裂也与手术操作有关[3], 譬如扩髓时大转子部位去除骨质不够就易发生股骨近端劈裂, 髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够就易发生股骨干劈裂, 股骨假体柄型号大小及类型选择不合适, 安装股骨柄假体过紧时就需要取出来重新扩髓, 暴力直接击入发生劈裂的可能性就大大增加。总结了上述经验教训后, 我们对身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小及漏斗型髓腔的患者高度警惕, 扩髓时充分去除大转子部位内侧骨质, 直扩髓器最小扩到拟采用假体柄直径大小或选用合适的股骨假体柄型号大小及类型, 假体柄置入不顺利时尽可能取出再次扩髓后置入, 禁忌暴力直接击入等。随后我们术中股骨劈裂情况很少再发生。
3.2 股骨劈裂发生后处理及是否对手术造成影响
术中一旦发生股骨劈裂也不要着急, 应尽量避免劈裂进一步加重, 分析发生原因和具体情况, 根据情况采取不同的办法处理。据我们的经验:a) 一般来说股骨近端劈裂如果仅限于局部裂开, 裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm, 如果假体置入已经到位, 不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理, 该情况几乎可以等同正常情况, 对患者不会造成任何影响;如果假体置入还不到位, 为防止劈裂进一步增宽和向远端延伸, 则应取出假体钢丝环杂后再次扩髓和/或磨锉髓腔或更换小一号假体。b) 如果裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm, 且假体固定已有明显松动感的患者, 需取出假体, 然后用钢丝环扎固定2~3道, 重新置入假体, 并告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走[4]。该情况除了造成患者晚2~3个月才能负重外, 一般来说对患者功能恢复也不会造成大的影响, 远期是否会导致假体下沉及缩短使用年限还有待进一步观察和研究。c) 如果股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂, 仅有部分皮质骨劈裂, 股骨干连续性尚存, 且假体固定的牢固性尚可, 无需特殊处理, 仅告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。该情况除了造成患者晚2~3个月才能负重外, 对患者功能恢复也不会造成影响[5]。d) 如果股骨干 (假体柄体部对应处和尖端以远) 已经折断, 即全部皮质骨已经失去连续性, 则需行骨折复位内固定 (根据情况采用环抱器、半侧皮质固定钢板或加钢丝等) , 同时换用加长型假体柄[6,7]。出现这种情况实为手术意外, 相当于已经当场行了翻修手术。
参考文献
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假体周围感染 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7 例中, 男性5 例, 女性2 例;年龄63~74 岁, 平均68.6 岁。2 例为股骨头置换术后股骨假体周围骨折, 5 例为人工全髋置换术后股骨假体周围骨折。患者骨折发生在人工关节手术后2个月~15年之间。其中未包含术中假体周围骨折。其中行走时跌伤4 例, 车祸致伤3 例。按Vancouver分类[1], B1型4 例, B2型2 例, C型1 例。
1.2 治疗方法
组2 例股骨骨折行环抱器固定, 2 例行人工全髋关节翻修术, 另外加用锁定钢板内固定, 3 例单纯应用锁定钢板内固定, 视术中情况加用钢丝或捆绑带固定, 所有病例均行自体植骨。
1.3 术后处理
术后常规处理, 预防感染, 抗凝及股四头肌训练等, 因此类病例创伤大, 手术时间长, 可适当延长抗生素时间。何时下床视骨折愈合情况决定。
2 结 果
7 例病例均得到随访, 随访时间为6个月~4年, 骨折愈合时间2~6个月, 平均3.5个月。本组无感染、假体松动及深静脉栓塞形成。患者术前均能进行一般的日常生活, 髋关节功能良好, 依照Harris评分, 平均为84分。术后部分患者感觉功能不如术前, 髋关节功能受到一定影响, 术后Harris评分平均为78分。典型病例影像学资料见图1~6。
3 讨 论
据报道, 人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率在0.1%~2.5%之间[2], 现已成为继松动后的第二大并发症。对于这类骨折的治疗目的, 要求骨折愈合, 解剖学对线, 恢复髋关节功能, 同时能早期活动, 骨折愈合后假体稳定, 并且能获得正常的存活率[3]。
3.1 股骨假体周围骨折发生的原因
导致人工髋关节术后股骨假体周围骨折的危险因素很多, 包括骨质疏松、骨溶解、应力增加及松动等, 在外力的作用下很容易发生骨折。本组7 例中1 例长期类风湿, 骨质疏松明显, 扭伤后跌倒致骨折, 3 例车祸伤暴力较大, 还有3 例行走时滑倒致伤。所以髋关节置换术后防止跌倒极为关键, 同时应积极预防骨质疏松, 防止长期卧床。
3.2 股骨假体周围骨折的分类
近年来, 随着髋关节置换术的增加及患者年龄的增高, 股骨假体周围骨折的发生率在不断上升, 对此类骨折进行合理的分型, 将有助于治疗方法的选择[4]。股骨假体周围骨折的分类方法很多, 但目前Vancouver分型已得到临床医师的广泛接受。该分型对临床指导意义较大, 它不仅反映了骨折部位, 而且对骨骼自身和假体的稳定性均做出了评估。其A型为大小转子的撕脱骨折;B型主要是股骨假体周围的骨折, 或恰位于假体柄顶端远侧的骨折;C型骨折是假体顶端以远的骨折。其中根据假体的稳定性和股骨的骨质量, B型骨折又分为3个亚型。B1型股骨假体稳定, B2型骨折处假体松动, 但骨骼质量尚可, B3型骨折处假体松动, 同时伴有明显的骨量丢失。本组根据该分型, B1型4 例, B2型2 例, C型1 例。
3.3 股骨假体周围骨折的治疗原则
股骨假体周围骨折治疗的目的为骨折愈合, 解剖学对线, 恢复髋关节功能, 早期活动, 骨折愈合后假体获得稳定, 假体获得正常的存活率[5]。基于此原则, 有学者提出了股骨假体周围骨折处理应遵循的原则[2]。A型骨折可采用保守治疗, 如果大小结节撕脱移位明显, 可采用钢丝捆扎。B1型骨折由于假体周围牢固, 建议切开复位内固定, 可辅助异体皮质骨行结构性植骨。B2型由于假体松动, 常规行加长柄翻修植骨。B3型不仅假体松动, 而且有明显的骨量丢失, 建议长柄翻修, 同时行结构性植骨重建。C型由于骨折离开假体, 常规切开复位内固定。
本组无A型病例, 4 例B1型骨折, 1 例术后2个月跌伤, 1 例术后3个月跌伤, 1 例术后半年跌伤, 1 例术后2年跌伤。从影像学分析, 并根据临床症状等判断假体稳定, 但我们在手术前还是准备了翻修的器械, 一旦术中发现假体松动即为B2型, 应进行翻修。该4 例患者均为斜形骨折, 而且骨折线较影像学提示要长的多, 几乎到了小转子下方。我们对1 例复位后钢丝固定, 再用环抱器固定植骨, 其余均锁定钢板结合钢丝或捆绑带固定, 再行植骨。2 例B2型骨折, 其中1 例内侧骨折块包括到小转子, 术前判断假体松动。术中发现假体确实松动, 这2 例我们行加长的人工全髋关节翻修术, 同时锁定钢板固定, 近端钢板单皮质固定。应正然等[6]报道用环抱器治疗B1型股骨假体周围骨折效果满意。我们的体会是C型骨折环抱器使用相对方便, 而一旦骨折线靠近近端, 环抱器不仅使用困难, 而且固定欠牢固。同时使用多大型号的环抱器术中很难判断。锁定钢板用来治疗股骨假体周围骨折是一种比较先进的方法, 它设计合理, 在应用时大转子处可以使用3枚左右的全长螺钉, 假体处只需要固定单侧皮质骨便能起到很好的固定作用, 远端可以进行正常的锁定螺钉固定。如果股骨假体周围再辅以钢丝或捆绑带, 将起到更好的固定作用。
3.4 小结
髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗应根据患者的年龄、骨折类型、骨质的疏松情况以及患者的经济条件等进行全面的评估。临床上由于假体周围骨折治疗复杂, 手术创伤大, 费用高昂, 手术并发症多, 所以积极预防假体周围骨折才是最主要的手段。
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假体周围感染 篇5
1 分型
根据髋关节置换术后股骨假体周围骨折的假体稳定性、骨质量、解剖位置等, 股骨假体周围骨折类型可分为粉碎骨折、斜行、横断、螺旋形等类型, 且分型方法多样, 包括AAOS分型、Mayo分型、Mallory分型、Vancouver分型等。其中, Vancouver分型是目前常用分型方法, 其全面考虑股骨周围假体骨折的骨质量、发生部位, 为骨折治疗提供科学的治疗方案, 指导临床治疗。根据Vancouver分型, PFF分为A型、B型、C型。Kyle RF[3]等人的研究报告指出, 在PFF中, A型占4%左右、B型87%左右、C型9%左右, B型是PFF的最常见类型。同时, A型:包括大转子骨折 (AG) 和小转子骨折 (AL) , 骨折在假体近端;B型:包括B1型、B2型、B3型三种, 骨折处位于的股骨柄尖部或周围, 且B1型固定牢固, 骨量丢失并不明显, 假体稳定。B2型骨量丢失也不明显, 但假体松动。B3型端骨量丢失严重, 假体柄松动, 骨折发生在股骨柄周围。C型:股骨干骨折, 远离假体柄远端。对于PFF治疗而言, Vancouver分型具有良好的指导作用, 为解剖学对线、骨折愈合、骨折愈合后假体正常使用、髋关节功能恢复等意义重大[4]。
2 传统治疗
在目前PFF治疗中, 还没有形成统一治疗方法, 但治疗需遵守一定的治疗原则。根据Vancouver分型的PFF治疗, A型、B型、C型均有各自的治疗原则。A型骨折的若只是单一的AG或AL撕脱骨折, 则需进行保守治疗, 但若是骨溶解引起的骨折, 则需要实施翻修手术。同时, 切开复合内固定手术治疗B1型骨折患者, 翻修手术治疗B2型骨折患者, 翻修术结合结构植骨术治疗B3型骨折患者[5]。对于C型骨折患者而言, 多采用切开复合内固定手术。同时, 在不同骨折类型治疗中, 还应对股骨柄是否稳定进行准确判断, 如B1型骨折股骨柄稳定则行的切开复合内固定, 若松动则行翻修术。对于多数假体松动患者, Lindahl H[6]等人提出可使用非骨水泥型全涂层长柄假体, 利用环扎钢缆, 治疗效果优于近端固定长柄假体及长柄骨水泥假体。在B1型骨折治疗中, 传统钢板螺钉治疗失败率为50%左右, 甚至高达75%。
3 新近治疗
3.1 锁定加压钢板
相比于普通钢板, 锁定加压钢板 (LCP) 的抗弯能力强, 但其抗轴向力、抗扭转能力稍有不足。因此, 在锁定加压钢板治疗PFF患者中, 用普通钉代替远端锁钉, 可将钢板末端的应力集中减弱, 进而确保患者骨折率降低。分析杨昌宇[7]的文献报告, 该报告提出分别各对27例髋关节置换术后PFF患者行锁定钢板内固定治疗和合金记忆形状环抱器内固定治疗, 结果锁定钢板内固定疗效显著, 患者髋关节功能恢复更好。而叶玉强[8]等人的文献报告, 其对13例髋关节置换术后PFF患者实施锁定钢板内固定治疗, 13例患者骨折类型均为Vanconver C型, 治疗15个月后, 患者股骨柄假体无松动, 骨折愈合良好。在Vanconver C型PFF患者治疗中, 锁定加压钢板方法有效, 且可使并发症发生率降低, 确保患者健康。此外, 锁定加压钢板多与其方法联合使用, 如线缆系统, 从而提高固定稳定度。
3.2 翻修手术
假体翻修术的实施需要在原有骨水泥、假体完整取出的情况下进行。在骨水泥、假体取出过程中, 医生操作需格外谨慎, 避免因操作扩大骨折范围, 造成骨量丢失。在骨水泥、假体取出后, 全面品评估骨的丢失量, 以此判断是否植骨重建[9]。翻修手术适用于假体松动的AL型骨折、B2、B3型骨折。在翻修手术实施中, 非骨水泥应用较多, 在假体松动情况下, 使用非骨水泥型长柄假体翻修, 疗效显著。而股骨柄翻修术是松动柄周围骨折的常用手术, 长柄假体具有固定骨折、稳定假体作用。对于骨水泥型假体, 在翻修时可部分取出骨水泥, 并在用骨水泥前确保骨折达到解剖复位, 为骨折愈合提供良好环境。此外, 相比于骨水泥型翻修, 生物型假体翻修具有较少并发症, 其长柄假体中存在广泛微孔表面、近端微孔[10]。对于骨缺损患者而言, 需要进行远端固定、近端置换等。Springer等[11]研究广泛微孔假体、近端微孔假体疗效, 结果, 广泛微孔假体治疗中, 77%患者骨折愈合、假体稳定, 而近端微孔假体治疗有效率为36%。
3.3 异体皮质骨板固定
作为一种生物型钢板, 异体皮质骨板可用于多种形状的股骨固定, 还可与其他固定方法联用进行近端股骨结构性植骨[12]。在异体皮质骨板固定治疗方法中, 该方法具有的增加骨量、促进骨折愈合等作用, 其弹性模量与骨接近, 避免应力集中, 且含有促进骨折愈合的生长因子, 具有较少免疫力, 帮助患者康复。同时, 异体皮质骨板存在来源受限、血源性感染缺点, 但并不影响骨折愈合。贾金鹏等[13]对22例PFF患者进行研究, 均对其进行异体皮质骨板固定治疗, 并对22例患者进行为期8~45个月的随访, 结果17例患者骨性愈合, 1例患者术后17周发生移植骨板骨折, 所有患者的Harris评分为89分。
3.4 微创内固定系统
微创内固定系统 (LISS) 具有良好的力学特性、生物学特性, 使疏松性骨质固定稳定度增加, 降低并发症发生率[14]。在PFF治疗中, LISS固定系统具有操作简单、局部血运破坏小、手术时间短、固定可靠等优点。但在Vancouver B3型骨折治疗中, 在周围骨量缺失情况下, LISS强度需要进一步研究验证。管东辉[15]对9例假体稳定型全髋关节置换术后PFF患者进行研究, 实施LISS治疗, 患者均骨折愈合, 假体稳定, 髋关节功能恢复良好。
4 结论与展望
综上所述, 在髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗中, 需要全面分析骨折类型, 根据患者具体情况, 进而采用有效的治疗措施, 提高治疗效果。同时, 在以后股骨假体周围骨折治疗中, 不仅需要合理采用新型治疗方法, 还需制定个体化预防方案, 有效预防PFFF发生, 以后研究也应加强对预防方法的研究。
摘要：近几年, 随着我国人口的老龄化及老年人平均寿命的增加, 髋关节置换病人越来越多。在此背景下, 在髋关节置换术后, 受病人活动量、生存期等因素影响, 术后股骨假体周围骨折发生率在增加, 为临床治疗带来挑战。目前, 髋关节置换术后股骨假体周围骨折手术治疗失败率较高, 治疗难度大, 严重影响患者的生命健康。因此, 在股骨假体周围骨折治疗中, 需要医生全面分析骨折类型, 正确掌握治疗原则, 从而选择科学、适合的翻修、内固定方法, 提高治疗效率。该文通过研究分析国内外学者研究, 分析髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展, 并对其进行综述。
假体周围感染 篇6
1资料与方法
1.1 临床资料
股骨假体柄周围骨折患者13例,其中男8例,女5例;年龄48～80(66±14)岁;有糖尿病史3例。术前经X射线检查患者的假体未发生松动。据Vancouver分型规则可将患者的骨折类型分为以下几种:A型骨折2例,B1型骨折5例,B2型骨折4例,C型骨折2例[3]。受伤原因:经髋关节置换术后轻微外伤暴力所致。
1.2 方法
为防止手术过程中伤口感染,手术前5h患者予广谱抗生素静脉滴注,随后医护人员嘱咐A型骨折患者采取卧床、制动治疗,并保持假体的稳定,时间3个月;B1型骨折患者采取钢丝环轧治疗;B2型骨折患者采取长柄翻修术加钢丝环轧治疗;C型骨折患者采用钢板内固定治疗。手术过程中最好采取微创治疗方法,可保护骨折断端的软组织。随时观察患者切口的色泽及伤口的愈合状况是否良好[4]。早期,医护人员还需嘱托患者行适当的功能锻炼,避免出现负重现象,并伴有循序渐进的康复训练。治疗后仍需施行X线检查,通过影像观察骨折切口的愈合情况。
2结果
13例治疗后骨性愈合11例,愈合率为84.6%。愈合时间为7～17个月,平均14个月,未愈合2例。所有患者术后均未出现并发症。
3讨论
3.1 髋关节置换术后易发骨折的原因
髋关节置换作为治疗髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折的有效手段,可减少患者术后疼痛感,促进切口的愈合,并发症也较少。但髋关节在置换后股骨假体周围骨折的发生率会有所提高,发生原因可能是:髋关节假体发生松动现象,骨水泥填塞不均匀致使股骨干的局部应力集中,还有股骨的弹性模量和金属假体的弹性模量存在一定程度的差异等。
3.2 术后康复训练
术后康复训练是保证治疗效果的有效措施,患者接受再治疗的第2天可行膝部按摩,患侧踝关节主动屈伸活动和抗阻活动。术后3～5d行患侧股四头肌等长收缩训练,并行患侧髋、膝关节被动活动。术后第2周鼓励患者在无痛范围内行主动患髋膝屈伸能力训练,加强患侧股四头肌渐进性抗阻训练,不断提高患侧下肢的肌力。术后第3周做四点支撑半桥运动,即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10s,重复进行10～20次,每个动作要求缓慢进行。
3.3 病例中值得借鉴的经验
随访过程中笔者发现,患者在术后4周～3个月应逐渐改善患髋的活动范围,增加患髋的负重能力,使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平,达到全面康复的目的。同时要注意在3个月内持拐步行,过障碍时患者腿仅为触地式部分负重,上下楼梯活动,要求健腿先上,患腿先下,以减少髋关节的弯曲和负重。还可在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离,提高患者实地步行的能力,最后过渡到弃杖步行。
笔者体会:髋关节置换后股骨假体柄周围骨折时,医护人员需查出骨折的具体部位,根据骨折的类型进行分类,同时采取相应的治疗措施,观察治疗效果并对其进行分析,可达到预期的疗效。
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假体周围感染 篇7
随着膝关节假体设计的不断改进和手术技术的日趋成熟,全膝关节置换术(TKA)得以广泛开展,缓解了膝关节疾病患者的痛苦。但TKA后的相关并发症也并不少见。TKA后假体周围骨折即是其中一种严重的并发症[1]。我院自2009年9月至2015年1月对13例TKA后假体周围骨折的老年患者进行了手术治疗,取得了良好疗效,报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2009年9月至2015年1月于我院行TKA术后发生股骨髁上骨折的患者13例,其中男11例,女2例;年龄65~79岁,平均(73.6±5.1)岁。所有患者均为新鲜闭合性骨折。骨折病因:自行摔伤8例,电动车事故3例,机动车事故2例。骨折发生至手术时间为4~12 d,平均(6.3±3.3)d。所有患者均使用微创固定系统(LISS)锁定钢板内固定。手术后常规使用抗生素3 d,并行常规抗凝治疗2周。所有患者均获得满意随访,随访时间为12~70月,平均(39±14)月。
1.2 手术方法
术中取患肢大腿中下段外侧切口,于股骨外侧肌间隙暴露股骨骨折断端。术中均证实股骨远端假体无松动迹象,无明显骨质缺损,但存在明显骨质疏松。清除骨折断端血肿及嵌插软组织,牵引患肢,使骨折复位,注意保护骨折端骨膜,尽量减少破坏周围软组织血供。取锁定钢板置于骨折端外侧,锁定螺钉固定骨折近、远端。因患者膝关节假体周围即骨折远端骨质疏松,取自体髂骨植于骨折断端。活动膝关节,证实骨折端固定牢固可靠。冲洗、止血、置管引流,逐层缝合。术后常规应用抗生素抗感染治疗及低分子肝素抗凝。术后第2天指导患者膝关节被动屈伸功能锻炼,鼓励患者在避免患肢负重的情况下拄双拐下地活动。根据骨折愈合情况逐渐过渡到完全负重。
所有患者分别于手术后1、3、6、12月复查,每次复查时均拍膝关节正侧位片以了解骨折愈合情况。术后12月复查时填写HSS评分问卷对膝关节进行功能评估。
2 结果
手术时间为1.5~2.5 h,平均(2.1±0.3)h。术中失血量为600~880 ml,平均(760±82)ml,术中均输血。术后第2天拔除引流管,第3天即开始康复功能锻炼。术后患者切口均无感染,切口Ⅰ期愈合,摄片复查示骨折复位固定佳,内固定牢固。术后2周出院,出院时膝关节活动度:屈0°~100°。所有患者均获得随访,平均随访时间(39±14)月。所有患者在末次随访时均未出现感染、神经损伤、骨折不愈合以及假体松动。HHS膝关节术后评分:优11例,良2例。所有患者在末次随访时患侧膝关节活动好,膝关节屈曲活动度平均为105.6°。
3 讨论
随着TKA在我国的广泛开展,TKA术后假体周围骨折发生率在临床上也逐渐增加[1,2]。Denis等[3]将TKA术后股骨髁上骨折定义为膝关节线近端15 cm以内的骨折,其发生率为0.3%~2.5%。TKA术后假体周围骨折的危险因素来自于患者自身以及假体的使用。患者的自身因素包括类风湿性关节炎、长期使用肾上腺皮质激素、吸烟、骨质疏松症、神经肌肉系统疾病、股骨切迹等。假体因素则包括局部应力增加、骨质溶解和假体发生松动[4]。本研究中有8例患者因自行摔伤引起轻度外伤导致假体周围骨折,摄片检查均可见明显的骨质疏松,其假体周围骨折可能与患者自身的骨量丢失、假体周围应力集中等有关。
股骨假体周围骨折治疗原则是在恢复下肢力线的前提下,保持膝关节的稳定性和活动度。一般来讲,骨折愈合、关节无疼痛、膝关节活动度>90°即可认为治疗效果良好。股骨髁上骨折治疗方式的选择应该考虑膝关节假体的稳定状态、骨折的类型、骨质疏松的程度、是否在股骨附近存在其他假体以及综合考虑患者的体质、精神状况、基础疾病等。
保守治疗主要指下肢骨牵引、石膏或支具固定,其优势在于无创、避免了手术风险。不足之处在于适应证范围非常狭窄,仅限于假体无松动、骨折无移位的Ⅰ型骨折,或合并明显手术禁忌证的患者。此外,保守治疗难以达到和维持骨折良好对位,长期卧床及制动可能还会导致静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩和延迟愈合等。因此,对于不稳定、有移位的骨折,或股骨假体有松动的骨折,应该早期采用手术治疗,以求提高膝关节的运动幅度,避免不连接和畸形愈合。
TKA后股骨髁上骨折的内固定可选择髁钢板、髓内钉、锁定加压钢板(LCP)、LISS等。对于粉碎不严重、骨折块相对较大的骨折类型,可以选择髁钢板,在粉碎性骨折以及严重骨质疏松的患者中,于骨折远端植骨以增强固定强度,效果也较满意。髓内钉应用于TKA术后股骨髁上假体周围骨折具有微创优势,对骨折部位的软组织及血供破坏相对较小,可获得较好的轴向、成角及旋转稳定性等优势[5]。
锁定钢板治疗股骨髁上骨折可提供多点稳定固定等优点,对于伴有骨质疏松患者具有较好疗效[6,7]。LISS钢板具有手术创伤小、不需广泛剥离骨膜、可进行单皮质固定,对小的骨折块内固定可靠等优点,并且术前可设计螺钉的固定方向从而避免与髓内假体发生冲突。我科对13例TKA术后股骨髁上骨折均行LISS钢板固定,术后恢复满意,骨折均愈合,膝关节活动度满意。
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