股骨骨不连（精选10篇）
股骨骨不连 篇1
骨折9个月未愈合, 并已观察3个月, 没有进一步愈合的倾向称为骨不连。一般来讲是四肢骨折, 骨折固定后2个月, X线摄影片显示骨折端没有足够骨痂形成。骨不连是骨折最严重的并发症, 发病因素中, 全身因素主要指代谢、全身营养状况和吸烟等, 局部因素包括开放性骨折、感染、多节段骨折、粉碎性骨折、固定不牢固、固定时间不够以及不恰当的切开复位、骨折端分离、放射性骨折。根据骨折端活动情况分为2种类型, 血管丰富型的骨折端富有生命力、循环明显良好, 常为固定不牢固引起骨不连;营养不良型骨不连常常因骨折对位不良引起, 骨折端缺乏活力, 生物学反应少, 分为扭转型骨不连、粉碎性骨不连、缺损型骨不连、萎缩性骨不连。对于延迟愈合可以考虑非手术治疗1~3个月, 仍然未愈合的建议手术治疗。骨不连不仅病程长, 还使患者饱受精神上的痛苦折磨, 生活质量下降, 影响工作生活需多次手术, 费用高昂, 是骨科护理的难点。如何提高手术的成功率、治愈率, 术前术后护理非常重要, 关键在于骨折固定后3个月内, 维持骨折复后位置;保障骨折愈合过程, 创造早期活动条件[1,2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
回顾2011年收治股骨干骨不连患者资料。男12例, 女8例;年龄26~68岁, 平均年龄57岁;病程6~26个月, 平均12个月;从骨不连部位看, 肱骨2例、假关节型6例, 股骨2例, 胫骨10例;入院前手术19例, 2次手术1例;从入院前固定方式看, 钢板固定18例, 髓内针2例。
1.2 骨不连表现:
(1) 疼痛。骨端在积动时或试做负重时产生疼痛; (2) 骨折端有异常活动骨折6个月以上, 做骨折端活动检查时若有异常活动, 即骨不连; (3) 畸形、肌萎缩; (4) 负重功能丧失; (5) 骨传导音降低。
1.3 治疗护理和随访:
根据患者的特点, 制定详细的护理计划、护理措施。术中采用自体髂骨植骨, 应用锁定钢板接内固定, 术后随访患者记录, 患者愈合时间及并发症发生情况。
2 护理措施
由于骨不连治疗时间长, 护理问题多, 主要包括: (1) 患者严重肥胖、恐惧、手术后不注意功能锻炼, 患肢血液循环差; (2) 切口感染, 影响骨折愈合; (3) 吸烟酗酒; (4) 营养不均衡, 影响骨折愈合。根据患者的特点, 制定详细的护理计划、护理措施, 包括心理、饮食、术后体位护理、病情观察、伤口观察、肢体观察、血运观察、功能锻炼等。
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
由于是二次手术, 患者往往顾虑多, 担心术后恢复情况, 出现焦虑、恐惧、精神抑郁等负性心态。护士应向其介绍同种疾病患者的手术效果, 使其树立信心, 与患者家属交流, 消除顾虑, 多支持患者控制体质量, 治疗心脏病高血压、糖尿病等基础疾病, 提高患者的手术耐受力, 积极配合手术治疗。
2.1.2 饮食护理:
全面均衡营养。患者偏食, 长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食, 造成体质量超重, 嘱患者食品用高营养易消化、低热量的食物, 例如牛羊肉、豆制品、鱼类、新鲜水果蔬菜, 特别是粗纤维的食物 (白菜、韭菜、芹菜等) , 增加肠蠕动, 促进排泄, 防止便秘。
2.1.3 个人卫生护理:
保持衣服、皮肤清洁、干燥。患者再次手术的皮肤准备较为困难, 因此患者手术前对手术视野的皮肤不能进行痂皮的强行撕托或用毛刷进行皮肤的刷洗, 以免引起皮肤的创伤。对患者皮肤上的皮痂, 应用石蜡油或植物油涂抹在结痂皮肤的表面, 使皮痂自行脱落, 同时在患者再次手术前1 d将患者手术部位的皮肤汗毛清理干净, 给患者骨折创面进行清洗换药, 并用无菌敷料覆盖创面。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理:
当骨折部位处于患者下肢时, 使患者的肢体处于中高位, 患肢抬高15 cm左右, 以利于患肢的血液循环, 利于患者切口的恢复。当骨折部位在上肢的患者, 应用三角巾提拉, 固定患肢。当患者恢复感觉后, 可按循序渐进的方法协助患者康复活动, 如用力握拳, 足背伸等强度较小的活动。
2.2.2 病情观察:
手术中因对患者取骨操作, 可导致患者出血量较大, 因此应严密观察生命体症、尿量, 密切观察创口渗血渗液, 植骨处应观察引流管的引出液的性质、颜色、量, 避免引流管扭曲受压, 有无活动性出血, 防止皮下血肿。
2.2.3 活动与负重护理:
每个月在X线下CT平扫检查, 视骨折愈合情况决定负重锻炼时间及程度。原则早活动晚负重, 尽早实施床上功能锻炼, 骨折端的稳定是骨折生长的基本条件, 早期活动是保存关节功能的唯一手段。因此, 选择最适合时机及活动强度非常重要, 多数骨不连都与过早下床有关, 起床活动分为不负重、部位负重、完全负重, 在骨折没有达到临床愈合标准以前应严格遵守不负重或少负重, 达到临床愈合标准以后则逐渐转入完全负重原则。
2.2.4 功能锻炼护理:
指导督促患者进行全身锻炼, 如练习扩胸、深呼吸、抬高躯干、健肢活动等。对于长期卧床患者, 这项活动不仅能够激发积极情绪, 还能够改善神经及内脏的生理功能, 保持肌肉与关节的活力, 预防肺内感染、泌尿系感染、关节僵硬等并发症。术后应练习股四头肌的等长收缩, 促进局部血液循环, 防止肌肉粘连, 同时被动活动髌骨 (左右推动髌骨) 防止关节面粘连, 踝关节屈伸2周后可练习伸直膝关节, 膝关节屈伸应视医嘱执行, 3个月后全面锻炼肌肉, 关节6个月再下地行走, 开始不能患肢负重, 需扶拐。
3 结果
患者术后6~24个月随访, 19例骨不连患者术后3~7个月平均5个月痊愈;1例胫骨骨不连患者再次住院进行植骨手术7个月后完全愈合。无感染、畸形、下肢无不等长、取骨区无疼痛等并发症。
4 体会
目前四肢骨不连最有效的治疗方法是自体骨植骨, 骨不连造成患者久治不愈, 护理需要反复手术, 病情迁延难愈, 给患者带来极大的危害, 做为骨科护理难点, 成功的手术离不开成功的术前术后护理。我们在术前术后中提供坚强的心理、饮食、切口护理, 个人卫生护理, 术后功能锻炼。创造良好的成骨环境, 取得了较好的疗效, 从而达到治愈骨不连的目的。成功减肥也使患者树立了正确的人生观、价值观。
摘要：目的 自体髂骨植骨治疗股骨干骨折骨不连的临床疗效。方法 回顾2011年收治的20例股骨干骨不连患者资料, 根据患者的特点, 制定详细的护理计划和护理措施。术中采用自体髂骨植骨, 应用锁定钢板接内固定, 术后随访患者记录, 患者愈合时间及并发症发生情况。结果 患者术后6~24个月随访, 19例骨不连患者术后3~7个月平均5个月痊愈;1例胫骨骨不连患者再次住院进行植骨手术7个月后完痊愈合。无感染、畸形、下肢无不等长、取骨区无疼痛等并发症。结论 自体髂骨植骨能够最大程度地发挥植骨块的成骨块效应, 使植骨迅速成活, 从而达到治愈四肢骨不连的目的。
关键词：骨折,骨不连,四肢植骨,护理
参考文献
[1]薛汉中, 孙亮, 李忠, 等.自体髂骨改良结构植骨治疗四肢骨不连[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (8) :671-675.
[2]杜亮, 王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 1995.
股骨骨不连 篇2
延迟报告的年轻患者囊内股骨颈骨折是外科治疗中的棘手问题。主要困难包括股骨颈吸收短缩和股骨头缺血坏死。这种个案在发达国家极少，然而由于贫困以及技术、医疗设备的缺乏导致在发展中国家较常见。为达到关节稳定、创伤少和髋关节功能好的目的，保留股骨头是一个理想的选择。通过头颈切开复位、髂骨植骨和股方肌肌瓣转移使股骨头颈解剖复位后，可使头颈间的剪切力变为头颈间的压缩力[1]。髂后取骨植骨术被用于重建股骨颈长度。2007～2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连患者32例，运用切开解剖复位、髂骨植骨重建股骨颈、空心钉内固定结合股方肌骨瓣转移技术治疗，现结合疗效及并发症报告如下。
资料与方法
2007～2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连患者32例，运用髂骨植骨结合股方肌骨瓣转移技术支持切开复位内固定术治疗，其中男12例，女20例。患者骨折后平均延迟报告时间3～11个月，平均7个月；年龄24～58岁，平均35岁；随访时间2～6年，平均4年。股骨颈吸收短缩情况需通过标准正侧位X线片进行评估，而股骨头缺血坏死的情况应运用MRI或骨扫描设备而不仅是X线片。其中13例患肢短缩超过2cm，在术前需行5～7天皮牵引髋关节周围收缩的软组织。
手术方法：根据患者和麻醉师的选择所有患者术前行全麻或腰硬联合麻醉。患肢行清洁和无菌包扎后患者取健侧卧于标准手术台上。所有病例行后侧入路，沿大转子后面中线作10～15cm弧形切口，切开阔筋膜并劈开臀大肌纤维，向内后方推开覆盖外旋肌的脂肪，注意内旋股骨使髋短旋肌群的止点尽量远离坐骨神经。于大转子部辨认股方肌止点并以骨凿凿取带股方肌骨瓣面积约1.5cm×6cm，深约1.5cm，并以骨腊涂抹残留骨槽。游离髋短旋肌群的止点以便充分暴露髋关节囊后面，T形切开关节囊清理头颈间骨块及瘀血直至骨折端新鲜渗血。植入骨通过同侧髂后单独切口取骨并用于重建股骨颈长度。于头颈骨折端凿取约与股方肌骨瓣等大骨槽用于容纳嵌插其内部的骨瓣，分别在该骨槽的前、上、下侧拧入1枚空心螺钉，再以1枚可吸收钉将骨瓣固定于骨槽中。由于所有操作均在直视下完成，故无需C臂透视设备。
康复：在术后获得满意影像学报告后（图1），可鼓励患者在维持患肢牵引、穿丁字鞋或非负重条件下行适度锻炼。而后患者需连续接受6周随访直至影像学资料证明存在明显骨愈合，随后6个月～3年的复诊需防范股骨头缺血坏死的出现。负重位无疼痛且影像检查见骨小梁穿过骨折端可考虑临床愈合，这时患者被鼓励完全负重位锻炼，通过患者步态和下蹲能力评估患肢功能。
结 果
影像学与临床愈合2～12个月，平均7个月。24例（75%）髋部骨折达临床和影像学愈合标准。所有病例均因股骨颈吸收而出现不同程度的角度变化，然而25例并发症较明显。这些并发症均在本研究早期被发现，绝多数临床与功能症状并不影响患者的工作和生活。最终随访时所有的患者均能进行无痛功能活动及完全患肢负重。包括内翻愈合6例和下肢不等长8例，平均1.5cm（1～2.5cm），均因骨性愈合之前过早负重活动引起。4例（12.5%）患者骨不连及股骨头坏死需外科修复，然而术前均已存在Ficat2型股骨头缺血性坏死[2]，股方肌骨瓣转移术后仅1例股骨头继续塌陷为Ficat3型而其余3例未出现股骨头塌陷。
讨 论
手术方法的发展和疗效：因贫困和技术设备缺乏等原因，在发展中国家患者漏诊并不罕见。延误治疗移位股骨颈骨折与股骨头缺血性坏死直接相关。运用MRI研究股骨颈骨折后股骨头内组织发现骨折无移位时股骨头内组织无变化，但骨折移位时股骨头内组织损伤甚至缺失。通过粗隆间截骨治療股骨颈骨折骨不连可将剪切力转化为压力[3]。运用松质骨转移治疗股骨颈骨折骨不连取得良好疗效。还有报道运用髂骨、胫骨及腓骨骨钉插入股骨颈内15例仅1例技术故障失败。运用骨瓣转移骨愈合率达89%（121/136），1970以来于股骨颈后侧行髂骨植骨骨愈合率达82%（46/56）。运用骨瓣转移骨愈合率达82%，还报道了运用骨瓣治疗各阶段股骨头坏死的疗效。自体腓骨转移治疗漏诊股骨颈骨折的骨愈合率达95%（38/40），其中7/8术前股骨头缺血性坏死而在最终随访时血运恢复[4]。有报道股方肌骨瓣转移治疗股骨颈骨折愈合率100%（20/20）。本研究实现了术后7个月骨性愈合率75%（24/32）的疗效，这表明股骨颈骨折骨不连能够实现保留股骨头。4例（12.5%）患者骨不连及股骨头坏死需外科修复，然而术前均已存在Ficat2型股骨头缺血性坏死，股方肌骨瓣转移术后仅1例股骨头继续塌陷为Ficat3型而其余3例在最终随访中均未出现股骨头塌陷。
手术方法的差别和选择：本文所有患者均取健侧卧位于普通手术台上行后侧入路。另一种选择是患者俯卧于手术台，采取这种体位助手可在骨折端解剖复位和恢复股骨颈长度时起重要作用。有人论述了患者取俯卧位于手术台上行后侧入路的操作方法。在患者取俯卧位时，助手可选择站在踏板上持患者足部并结合C臂透视协助复位。而在切开复位、骨移植以及空心钉内固定时并未使用C臂透视。其他报道的相同点是并没有人反对术后患肢制动。其他的外科方法也可治疗这类棘手的病例，如松质骨转移结合截骨术及自体腓骨转移内固定术等。其中因符合生物力学原理松质骨转移技术被广泛应用。而自体腓骨转移内固定则为股骨颈提供了结构上的支撑，但不足之处是使供体腓骨缺损以及未提供股骨头额外血供。虽然游离血管化移植物能取得满意疗效，然而这种方法需要显微技术及专业设备，而股方肌骨瓣也可促进骨折愈合并保持股骨头血供。
2007～2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连32例患者，并通过X线片、MRI及骨扫描等关注股骨头的血供状况，并认为运用切开解剖复位、髂骨植骨重建股骨颈、空心钉内固定结合股方肌骨瓣转移技术治疗囊内股骨颈骨折骨不连能够取得满意疗效。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999：666.
2 张勇，潘琦，于泉.卷曲式股方肌骨瓣植骨治疗股骨颈骨折[J].黑龙江医学，2006，2.
股骨骨不连 篇3
1 手术方法
1.1 硬膜外麻醉
从骨断端下6 cm处向上作大腿前外侧长20～22 cm切口, 分离股外侧肌和股中间肌间隙。顺股中间肌外侧缘切开骨膜。将股中间肌前面与股直肌分开。若股中间肌比较发达、肥厚.可沿股骨前面的骨膜带一部分股中间肌。断端向上分离长12～14 cm, 宽4 cm, 再从上端将股中间肌蒂骨膜瓣切断, 从内侧将其切开, 向下切至骨断端下1.5～2 cm处。
1.2 将骨断端周围瘢痕组织及死骨彻底清创后, 切取适量髂骨植骨。
对新鲜骨折并有大块碎骨片移位, 将骨片复位固定。
1.3 用梅花针或Ender钉固定
将股中间肌蒂骨膜瓣包绕骨断端缝合。若股骨内侧瘢痕多而牢固。剥离有困难, 为了避免对其周围正常骨膜及软组织损伤较大, 也可将骨膜瓣缝在骨断端前、外、后方的软组织上, 使骨膜贴在骨断端上。
1.4 冲洗创口后缝合皮肤
术中内固定可靠者可暂不做外固定。卧床2周后拆线, 换单髋人字或腰腿前后石膏托固定。
2 临床资料
本组男12例, 女4例。年龄13～42岁。股骨切开复位后骨不连12例;股骨中、下段开放骨折内固定术后感染, 致骨髓炎并死骨形成, 长期瘘道不愈2例;新鲜股骨中, 下段粉碎骨折2例。所有病例均采用梅花针或Ender钉内固定。切取的股中间肌蒂骨膜瓣 (10×4) cm～ (14×4.5) cm。有4例将股中间肌蒂骨膜瓣包绕股骨断端缝合, 12例将骨膜瓣包绕股骨断端的前、外、后方并与周围软组织缝合固定。其中1例股骨慢性骨髓炎, 先后5次手术者, 术中经彻底清除病灶及死骨后, 骨缺损 (5×7) cm, 取髂骨 (5.2×3.6×0.5) cm两块填补缺损, 用股中间肌蒂骨膜瓣包绕缝合, 术后治愈。随访2～7年。12例骨不连者愈合良好, 其中ll例髋、膝关节功能正常, 1例因术前髋、膝关节已经强直2年多, 故术后无改善。2例新鲜骨折术后1个半月愈合, 2个月有较多骨痂生长。1例关节功能正常, 1例因未注意功能锻炼改行股四头肌成形术后恢复至膝关节屈曲120°。2例股骨术后感染者1个月骨不连处模糊。行走不痛, 3个月骨折愈合良好, 骨髓炎无复发。
3 讨论
3.1 股骨中、下段骨折发生骨不连, 应用有良好血供的股中间肌蒂骨膜瓣转移覆盖断端, 可改善局部血循环。它带有供血好的完整骨膜, 对于其膜性成骨有帮助, 加速了骨折愈合。对于新鲜股骨中下段骨折并有大碎骨片闭合难复位及术后感染出现死骨并骨髓炎者, 经彻底清创, 应用此法, 由于提供了良好的供血和成骨条件。还可获得相当程度的生物学清创作用。
3.2 应用带股中间肌蒂骨膜转移, 手术比较简单;在同一切口中进行, 就近取材;不需牺牲知名血管;手术时间短, 还可免除切取髂骨之痛苦。股中间肌切取部分后, 对肢体功能无影响。由于骨折愈合时间缩短.有利于髋、膝关节功能恢复。
股骨骨不连 篇4
近年来，四肢骨折病人临床上日趋增多，骨科材料也日趋更新，手术病人逐年增加。而术后骨不连病人仍然时有发生。给部分患者造成经济负担，给医务人员造成精神压力。以前牢固的固定和植骨已在临床广泛应用，锁定钢板结合植骨治疗骨不连疗效已有报道[1]。现将我2000年12月至2014年12月32例骨折术后骨不连病人用锁定钢板结合颗粒骨打压植骨法治疗效果报告如下。
1 临床资料
本组32患者，男18例，女14例，年龄18-71岁，平均年龄45.8岁。其中锁骨3例，肱骨7例，尺骨2例，股骨8例，胫骨12例。病程1年-21年，为作手术1例，1次手术29例，2次手术2例。原内固定为钢板26例，髓内钉5例。内固定断裂失效17例，占53%，内固定可靠骨折未愈合14例，占43.7%骨折断端骨吸收缺损最长约5cm，最短约1cm 。入院至手术时时间1-7天，平均2.5天。
2 手术方法
各病例选择不同麻醉方式。取小切口进入，取除内固定物。尽量保留周围骨膜及软组织。清理骨折断端硬化组织，用咬骨钳咬除骨折断端硬化骨，直至有渗血为止。用骨钻打通骨折断端髓腔。根据术前设计，选择合适锁定钢板。复位后插入锁定钢板，分别钻孔，旋入长短合适螺钉。冲洗伤口。于右髂前上棘取3x4cm大小髂骨（其中1例尺骨取两侧髂骨）。用骨刀及咬骨钳切成直径约0.5-2.0mm微小骨颗粒，植入骨折缺损处，植骨充分，用钝器打压，夯实，也可植入少量同种异体骨作为骨诱导剂。最后逐层缝合伤口。
3 术后处理
术后常规放置引流管，待引流液少于10ml拔除。常规应用抗生素预防感染3-7天，化验血常规、血沉、C反应蛋白正常后停药。术后第二天拍片见骨折复位满意，植骨充分良好。14天拆线后出院。术后抬高患肢，若为上肢，24小时后嘱患者腕关节及手指屈伸活动。若为下肢，术后第二天嘱患者背伸踝关节，每次3分钟后放松，每日6次，每次不少于30分钟，以防下肢静脉血栓形成。1月后鼓励患者不负重活动，根据拍片复查骨折愈合情况负重。
4 结果
32例患者均获得随访，随访时间1年。29例均获得骨性愈合，愈合率90.6%。1例仍然未愈合，9个月时转入上级医院治疗。1例病例术后5个月因外伤去世。1例1年后愈合不满意，往外地打工，未得到随访。
5 讨论
5.1 骨不连原因分析
骨折不愈合是指骨折修复过程完全停止。临床上把骨折术后8个月后骨折两端未能达到骨性连接称为骨不连。骨不连原因一般认为与以下因素有关：（1）全身因素。如患者年龄及健康状况。老年及久病体弱患者骨折不愈合可能性大。（2）局部因素。如横断骨折和多发骨折骨不连可能性大；长骨中央断骨折骨不连可能性大；外伤后损伤局部主要营养血管的骨折骨不连可能性大；开放性骨折清创不彻底的骨折骨不連可能性大；手术操作污染后导致感染的骨不连可能性大。（3）手术操作的影响。如手术操作粗暴，损伤周围组织及血管，使局部组织水肿坏死； 为了复位满意，大量剥离骨膜，影响骨折端血供。开放骨折清创时过多取除过多骨片，造成骨缺损较大。骨折行牵引过度，造成骨折断端分离，局部血管痉挛血供不足。术后功能锻炼不正确，或者术后剧烈活动，使骨折固定后松动，致骨不连。还有医生手术技巧，内固定适应症选择，内固定材料及工具使用不当，医生技术操作失误，选择不够长钢板或钢板放置位置不当。因此当损伤强度大于骨修复强度时，就为骨折不愈合的产生奠定了基础， 32例患者通过询问病史，术前术后X光片观察，与以上因素均有不同程度的原因。
5.2内固定材料的选用
32例患者均选用锁定钢板，孔上均带有螺纹，螺钉可与钢板牢固锁定，松动发生率较低，具有以下优点：（1）锁定钢板无需塑形，起内支架作用，最大限度减少软组织刺激，降低骨膜损伤，保留了骨质区的血运。具有高度的角度稳定性，抗拉，抗压及康旋转例强，（2）可以行有限切开内固定，遵循微创外科技术原理，遵循BO原则，坚强固定，为骨折愈合创造了良好条件。（3）锁定螺钉有良好的抗拉力，退钉现象几乎为零。（4）可以使患者术后早期功能锻炼，早期肿胀消退，进一步促进骨折愈合，还可以避免关节僵直，降低住院并发症。
5.3手术要点
手术行小切口，操作尽量保护骨折断端周围软组织，剥离骨干1/2骨膜。硬化骨清理彻底，骨折断端有渗血为止。必须钻通骨髓腔。植骨粒要小，植骨充分，分层夯实。锁定钢板选用要足够长，一般骨折两端必须旋入8枚锁定螺钉，而且螺钉必须穿过对测皮质骨。钢板自切口插入，放置恰当位置，钻孔选用合适钉孔。用专用锁定钢板器械旋如螺钉。术后放置引流。
5.4 颗粒骨的优点
在实验条件下，颗粒骨已被证明具有良好的诱导骨髓基质细胞（BMSCs？ 这个作者原文就是写的骨髓基质细胞 夏景君 阎景龙 张志鹏等，颗粒骨和块状骨对骨髓基质细胞作用的实验研究[2]。）向成骨细胞方向转化的作用，同时颗粒骨的结构有利于骨内细胞的存活。王新涛等用微小颗粒骨（直径300-500μm）和块状骨（直径2mm）研究植骨细胞活性发现，微小颗粒骨体积小，表面积大，在移植后早期就充分释放骨生长因子（BMP-2、TGF-β1，、ALP等）发挥骨诱导作用；而且由于微小颗粒骨内有更多骨细胞存活，参与新骨的形成或成为骨化中心直接成骨，成骨效果明显优于块状骨。对颗粒骨进行打压、夯实并使其相互挤压，促进宿主骨向移植骨爬行替代，对骨隧道内的压力维持也起了一定作用。
总之，锁定钢板由于采用了MIPPO技术，遵循了BO原则，依照解剖学设计，符合人体力学要求，起到了“生物学固定”的作用。最大限度的减少对骨折局部血运的影响，加之颗粒骨具有上述优点，所以骨折愈合率高，具有良好的临床应用价值。
参考文献：
[1]吴刚锁定加压钢板加自体植骨治疗肱骨干骨不连8例体会[J]。现代中西医结合杂志，2010，19（4）：455-457.
股骨骨不连 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
自1998年3月-2008年3月我院共收治骨缺损、骨不连81例, 采用传统植骨58例, 采用改良传统植骨23例;其中采用带蒂腓骨骨瓣移植15例, 采用带蒂髂骨骨瓣移植8例。骨缺损或骨不连凿除坏死骨后骨缺损长度最短2.0 cm, 最长10.0 cm, 平均5.6 cm;年龄最小18岁, 最大65岁, 平均年龄36.5岁;男18例, 女5例;其中新鲜骨折16例, 陈旧骨折7例。具体方法是:骨缺损在3cm以下采用改良传统植骨, 采用自体髂骨内外板重建股骨胫骨的管状结构, 保持原有的生理功能和桥梁作用, 松质骨或异体骨髓内填充。骨缺损在3 cm以上首先采用带蒂腓骨骨瓣或带蒂髂骨骨瓣髓内移植, 自体髂骨内外板重建股骨胫骨的管状结构, 保持原有的生理功能和桥梁作用, 注意髂骨移植时应给血管神经蒂部留有足够的空间, 骨块给予适宜的固定, 严防压迫血管神经蒂以免影响骨瓣血液循环。
1.2 手术方法
持续硬膜外腔阻滞麻醉, 首先凿除骨缺损骨不连坏死骨质至正常骨质。3 cm以下采用滑槽植骨构成前外侧壁, 髂骨板全板或半板构成后内侧壁, 完成管腔结构, 恢复其股骨干、胫骨干的生理结构, 松质骨或异体骨填充髓腔, 周围骨柴填充。骨缺损在3 cm以上我院采用游离带蒂腓骨瓣或髂骨瓣髓内移植, 首先按骨缺损长度选择带蒂腓骨瓣或髂骨瓣髓内移植, 设计骨瓣, 游离血管神经蒂。小腿选择骨瓣与胫前或胫后动静脉吻合;大腿选择骨瓣与旋股外侧动静脉吻合, 后滑槽植骨构成前外侧壁, 髂骨板全板或半板构成后内侧壁, 完成管腔结构, 恢复其股骨干、胫骨干的生理结构。注意皮瓣蒂部骨移植骨块应给予螺钉或钢丝妥善固定, 并留有足够空间宽度, 保证血管蒂正常血液循环, 宽度最好1.5 cm～2.0 cm以上, 以免影响骨瓣血液循环。根据病情给予适宜的内外固定, 完成整个手术植骨过程。
2 结果
本组23例中优18例, 良2例, 可3例, 优良率88.1%。经1年～5年随访, 18例1年达骨性愈合, 2例15个月愈合, 3例2 年骨性愈合。
3 讨论
临床上植骨术是一种骨科重要的手术治疗方法, 根据患者病情, 移植骨可采用自体骨或异体骨移植, 可采用皮质骨或松质骨移植。移植方法有传统骨移植、带血管神经蒂骨瓣移植[1]。近年来, 人工骨及生物材料的研究进展迅速, 临床应用广泛, 但临床上最佳的植骨材料仍为自体骨, 优点为无排异反应, 缺点是大量骨缺损供植骨量小, 加重患者的手术创伤, 患者不易接受, 故临床上少量植骨多采用自体骨质[2], 而大量植骨则需要自体骨质与异体骨移植相结合。
骨缺损骨不连的临床治疗, 单纯传统植骨或骨瓣移植配合内外固定, 经大量的临床实践观察, 植骨后骨质愈合部位与原始管腔不成比例, 不能恢复其正常的解剖生理结构, 前者植骨后有骨质吸收量大、植骨量小、愈合率低的缺点, 但手术简单易行, 后者虽有为带血运的活骨移植、植骨量大的优点[3], 但其植骨长度大, 宽度不够, 即不能恢复骨折部位生理宽度, 手术难度大, 创伤大。二者单独治疗不能达到可靠的牢固愈合, 起不到有效的桥梁作用。内外固定取出后, 再骨折的发生率较高, 即使达到愈合因其愈合时间长, 不能早期配合功能锻炼, 关节功能活动受限出现不同程度的并发症[4]。如何在治疗骨缺损骨不连的过程中, 将传统植骨或骨瓣移植有机结合, 能使骨折早期愈合形成牢固而有效的骨痂, 又最大限度地恢复生理结构, 才是最佳的治疗方法。
我院总结1998年3月-2008年3月治疗骨缺损骨不连共81例, 在临床实践中, 改革传统植骨与单纯骨瓣移植术, 对骨缺损3 cm以下采用采用滑槽植骨构成前外侧壁, 髂骨板全板或半板构成后内侧壁, 完成管腔结构, 恢复其股骨干、胫骨干的生理结构, 松质骨或异体骨填充髓腔, 周围骨柴填充。58例中经随访3 cm以下的骨缺损均于1年到1年半取得骨性愈合, 且为牢固愈合。而缺损超过3 cm以上骨缺损, 我们采用腓骨瓣 (带腓动静脉的腓骨瓣) 或游离髂骨瓣移植, 配合髂骨内外板重建骨皮质, 取得了显著疗效。本组23例中18例于1年内取得骨性愈合, 2例于1年3个月取得骨性愈合, 3例于2年骨性愈合。对于骨瓣移植已得到骨科同仁的认可, 骨瓣移植是一项非常复杂、精细的技术, 要求医生应具备全面扎实的理论知识, 熟练掌握各项基本操作技术和显微外科技术。更要求医生具有坚强的毅力和持之以恒的耐心, 这点非常重要, 有些医生即使具备较全面断肢再植技术和知识, 因缺乏毅力、耐心往往放弃进行此类手术, 骨瓣移植的复杂性、精细性决定了此类手术的高强度和持久性, 是对医生毅力和耐心的巨大挑战[5]。
改良植骨治疗胫骨干股骨干骨缺损骨不连将传统植骨与骨瓣移植相结合, 能有效恢复其生理结构和桥梁作用, 促进骨质早期牢固愈合, 效果显著, 目前不失为一条良好的治疗途径。
摘要：目的探讨改良植骨治疗胫骨干股骨干骨缺损骨不连的方法及疗效。方法自1998年3月-2008年3月我院共收治骨缺损、骨不连81例。其中采用改良植骨23例, 年龄最小18岁, 最大65岁, 平均年龄36.5岁;男18例, 女5例;新鲜骨折16例, 陈旧骨折7例。具体方法是:骨缺损在3cm以下采用改良传统植骨, 采用自体髂骨内外板重建股骨胫骨的管状结构, 保持原有的生理功能和桥梁作用, 松质骨或异体骨髓内填充。骨缺损在3cm以上首先采用带蒂腓骨骨瓣或带蒂髂骨骨瓣髓内移植, 自体髂骨内外板重建股骨胫骨的管状结构, 保持原有的生理功能和桥梁作用。结果23例中优18例, 良2例, 可3例, 优良率88.1%。结论改良植骨治疗骨缺损骨不连能有效恢复其生理结构和桥梁作用, 促进骨质早期牢固愈合, 效果显著。
关键词：改良植骨,胫骨干,股骨干,骨缺损,骨不连
参考文献
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股骨骨不连 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41例,其中男26例,女15例;年龄26~63岁,平均39.9岁。左21例,右20例。均为直接暴力伤,且均行切开复位交锁髓内钉固定术。确定骨不连时间距首次手术时间为8~13个月,平均11个月。将41例分为A组(行髓内钉取出加滑槽植骨锁定加压钢板固定)和B组(行断端周围植骨加锁定钢板辅助固定)。A组20例,男13例,女7例;年龄27~62岁。左9例,右11例。其中已行近端或远端横钉取出、髓内钉动力化手术者7例,原横钉断裂3例。B组21例,男13例,女8例;年龄26~63岁。左12例,右9例。其中已行近端或远端横钉取出、髓内钉动力化手术者6例,原横钉断裂者4例。
1.2 临床表现
两组的主要症状、体征相似均行股骨干骨折切开复位髓内钉固定术后6个月以上,下地活动2个月以上,患肢不能完全负重,下地行走时患肢有胀痛不适感。X线片显示股骨骨折线存在,断端硬化。
1.3 手术方法
两组均采取腰硬联合麻醉,仰卧位,患肢臀部垫高,沿股骨外侧切口进入。
A组先取出原髓内钉,之后切口显露骨折断端,有限剥离骨膜,尽量保留股骨后、内侧骨膜,以刮匙、电刀清理骨折断端软组织,以咬骨钳咬除断端及周围硬化骨,选择合适长度的锁定加压钢板重新固定骨折断端,使股骨和钢板锁定成为一个整体。再用电刀烧灼在欲开槽部位标记出范围,两侧打开的骨槽等宽而不等长,钻孔后开槽取下骨板,再次于髓腔内清理断端,行髓内植骨后长、短骨板换位于骨不连部位,使长骨板跨越骨折断端嵌入骨槽之中,再于髓外植骨。长、短骨板可据情况各以1~2枚螺钉固定。
B组不取出原髓内钉,有断钉或髓内钉动力化者重新给予横钉固定。之后切口显露骨折断端,尽量减少骨折断端处骨膜及肌肉的剥离,以免过多破坏血运,暴露未愈合骨折端,以刮匙、电刀彻底清理断端内软组织,以咬骨钳咬除断端及周围硬化骨质,以6~8孔锁定钢板固定于股骨干外侧或前外侧,螺钉可以为单皮质固定,也可小心避开髓内钉交错固定到对侧。用骨刀在断端周围骨皮质上做鱼鳞状开槽,取足量髂骨松质骨植于断端及周围。
1.4 术后处理
术中、术后常规抗炎治疗,术后24 h拔出伤口引流管。B组术后24 h即可逐渐进行膝关节功能锻炼。术后2、4、6、8、12个月随访并复查患肢股骨正侧位X线片,观察骨折愈合情况。
1.5 统计学处理
观察数据均采用SPSS11.0统计学软件进行统计学处理。
2 结果
A组手术时间及手术出血量分别为(130±25)min、(436±60)mL;B组则为(90±17)min、(304±37)mL,明显少于A组。
41例患者术后获8~13个月随访,平均11个月。依据骨折愈合指标判定结果,无纵向叩击痛,X线片示有连续性骨小梁通过骨折线,患肢可完全负重2周而无明显异常[2]。A组骨折愈合率为90%(18/20),骨折愈合时间7~12个月,平均9个月,无感染发生。1例随访9个月,骨折未愈合,后随访中断。另1例随访6个月,骨折未愈合,再次手术,行双钢板固定,断端周围大量植骨,随访5个月后骨折愈合。B组骨折愈合率为95.2%(20/21),骨折愈合时间6~11个月,平均8个月,无感染发生。1例随访8个月,骨折未愈合,后随访中断。
典型病例1:患者,男性,29岁,因右股骨干骨折行交锁髓内钉内固定术,术后12个月复查X线片示骨折线清晰,断端吸收、硬化(见图1),诊断为右股骨干骨折术后骨不连。行髓内钉取出加滑槽植骨锁定加压钢板内固定术(见图2~3),术后10个月骨折愈合。
典型病例2:患者,女,31岁,因右股骨干骨折行逆行髓内钉内固定术,术后13个月复查X线片示骨折线模糊,断端有连续骨痂通过(见图4),诊断为右股骨干骨折术后骨性愈合。拟行内固定取出术,但术中发现右股骨髓内钉部分外露,断端硬化,骨不连接(见图5),故修正诊断为右股骨干骨折术后骨不连。向家属交待病情后,改行断端周围植骨加锁定钢板辅助固定(见图6),术后7个月骨折愈合。
3 讨论
3.1 切开复位髓内钉内固定术后骨不连的原因分析
骨不连根据影像学表现可分为四类:萎缩性骨不连、肥大性骨不连、感染性骨不连和滑膜性假关节[3]。骨不连的原因较多[4],与全身性因素(骨质软化症、甲状旁腺功能亢进,维生素C、D缺乏等)、药物影响(抗凝药物、使用非甾体类抗炎药物等)、局部因素(固定不完善、治疗不当、血运障碍、感染等)、成骨诱导因子缺乏等因素[1]有关。带锁髓内钉内固定术后骨不连的原因除上述因素外,更多的是局部因素的影响:a)骨折粉碎程度;b)手术过份追求骨折断端的解剖复位,对骨膜进行大范围的剥离,造成骨折断端血运障碍;c)骨折复位不理想、断端间隙过大及软组织嵌入导致骨折愈合困难。骨折端接触的紧密程度及接触面积对骨折愈合均有影响[5];d)髓内钉选择不当,直径偏小、偏短,或操作过程失误造成断端不稳从而固定失败,造成骨折不愈合;e)髓内钉动力化时间过早,造成骨折断端局部不稳;f)不恰当的功能锻炼,过早超负荷负重,易造成内固定金属疲劳,远端锁钉断裂,继而引起骨折远端不稳造成成角畸形[2]。
3.2 手术方法的选择及技术要点
股骨干骨折由于股内收肌牵拉,多造成向外成角畸形。在以髓内钉固定后,特别是患者下地行走后,股骨内侧为压力侧,易于愈合,而外侧为张力侧,存在将断端向远近两侧分离的力量,骨折不易愈合,加上髓内钉粗细同髓腔不匹配,造成局部扭转及旋转微动,从而导致骨不连接。Citak等[6]认为,由于交锁髓内钉锁钉与锁钉孔之间存在一定的活动空间,因此骨折块之间可产生一定的旋转,而如果股骨的旋转畸形大于15°,将产生一定的临床症状。Pauwels强调,骨不连的治疗是一个力学问题,除纯压力外,如消除剪力、移动或扭力,则骨不连将在短期内骨化。在坚强固定下,骨不连组织将转化为骨。而AO理论亦强调要满足局部生物力学的坚固内固定[7]。
因此,我们采取两种手术方法治疗股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨不连,均以恢复骨折断端的稳定为基础,消除断端外侧的应力及轴向旋转、扭转力,起到稳定骨折断端、促进骨折愈合的目的,为骨折愈合提供了稳定的生物学环境[8]。同时采取不同的方法充分植骨,植骨术是骨不连手术治疗中最常用的方法[9],刘等[10]认为,植骨是治疗骨不愈合的必要手段,在内固定可靠有效的前提下,植骨是至关重要的措施。因此,两种术式均取得了较为满意的疗效。
A组患者手术时要有限剥离骨膜,保留股骨后、内侧骨膜,髓内清理断端,血运破坏少。髓内、髓外联合植骨,植骨更充分。长骨板跨越骨折断端,骨折端有连续骨皮质通过,更利于骨折端稳定及愈合。采取锁定加压钢板固定,断端稳定,使股骨和钢板锁定成为一个整体,并且钢板与骨干之间保持一定间隙,对骨膜血运有保护作用,同时牢固固定有利于新生血管跨越骨折端,从而有助于血运恢复重建。但必须注意的是:a)锁定加压钢板必须有足够长度和遵循AO原则置于外侧即张力侧[11],长度应至少为骨折处骨干直径的5倍;b)骨槽弧长应不小于骨干周径1/4或大于1/3,长骨板一般长6~8cm,短骨板长2~3 cm;c)骨板嵌入后要检查稳定性,必要时可各以1~2枚螺钉固定;d)骨槽间隙要植入自体松质骨塞实;e)开槽应在调整好断端对位、对线,并行锁定加压钢板固定之后进行。
B组患者手术时要彻底清理骨折断端的硬化骨、嵌入组织,断端周围充分植骨。骨折断端纤维组织的嵌入,造成断端“绝缘”,严重影响骨细胞的爬行,从而导致骨不连,因此应给予彻底清除。对于骨不连患者,骨折断端处骨质已部分吸收、硬化,新生血管很难通过,因此需要彻底凿除。自体髂骨移植治疗骨不连是临床常用方法之一,骨缺损多者亦可植入同种异体骨,先将断端周围骨皮质凿成鱼鳞状,之后可行断端周围360°植骨[12],增加骨皮质与植入骨的接触面积,进一步促进骨折愈合。
相比较而言,骨折断端周围植骨加钢板辅助固定治疗股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨不连,具有手术操作相对简单、手术时间短、创伤小、手术并发症少等优点,并且患者术后不需制动,可早期进行功能锻炼,减少膝关节黏连、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。对于两种手术方式在生物力学方面有待进一步深入研究。
参考文献
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股骨骨不连 篇7
关键词：更换髓内钉,保留髓内钉,非感染性骨不连
现代社会, 骨科疾病严重危害着患者的身心健康和生活质量[1]。在骨科疾病中, 对于较常见的股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的临床治疗方法有很多种, 当下临床治疗主要选择更换髓内钉这一方法对患者进行治疗, 但是治疗效果并不显著[2]。因此为了研究更换髓内钉和保留髓内钉、附加侧板这两种方法的疗效。本研究中通过我院接诊治疗的30例股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者进行研究, 分析两种术式的疗效, 现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月-2014年1月我院接诊治疗的30例股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者进行研究分析。依照随机数表法, 随机均分为观察组和对照组。观察组15例患者中男9例, 女6例, 骨折年龄为24~59岁, 平均年龄为 (43.20±4.18) 岁。其中右侧骨折8例, 左侧骨折7例。对照组15例患者中男7例, 女8例, 骨折时候年龄为22~58岁, 平均年龄为 (40.18±3.76) 岁。右侧骨折6例, 左侧骨折9例。两组患者的年龄、性别、患病原因和程度等一般资料无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院治疗后, 均给予常规普通的护理干预措施。然后对观察组患者实施更换髓内钉手术:对患者进行麻醉后, 然后取健侧卧位。接下来通过原来的切入口将患者的髓内钉取出来, 然后通过仪器对患者的骨不连区域进行监视, 将患者髓腔内的纤维软骨和硬化骨破坏掉后, 通过软性扩髓钻进行扩髓, 从9 mm开始, 然后依次逐步递增0.5 mm, 扩髓动作要缓慢, 看到骨组织后, 扩大患者髓腔到12~14 mm, 要比更换的髓内钉的直径大1.5~2.5 mm, 避免更换出现不稳定现象。接下来测量顺行和逆行髓内钉的相关数据, 对顺行髓内钉的更换要注意髓内钉近端应与大粗隆顶点保持平齐。更换逆行髓内钉时, 注意髓内钉的长度要与股骨踝间切迹旁1 cm到小粗隆上端的距离一样。最后对于骨折端的间隙则用松质骨进行填充。对于对照组患者则进行保留髓内钉、附加侧板的方法治疗:同样麻醉后, 取仰卧位进行手术。然后从股骨外侧的部位切口进入, 在骨膜下分离暴露骨折端的外侧, 要注意分离暴露时尽量降低范围。然后对患者的纤维组织、硬化骨进行彻底的清理, 同时将骨折端外侧修平。然后将不同标准的侧板放在骨干的外侧, 为了增加骨干和骨块之间的距离, 放置侧板时注意粉碎骨块。接下来通过3~4 mm的克氏针钻、螺钉和侧板对患者进行固定, 最后通观察组患者一样将对患者进行植骨。手术后对所有患者进行3年的随访。
1.3 观察指标
治疗后对患者的临床指标和术后恢复等指标进行统计分析, 然后对患者进行3年随访统计疗效。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 17.0进行统计分析, 计数资料的比较采用χ2检验, 等级资料的比较采用秩和检验进行, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床指标和术后恢复情况分析
观察组患者的手术出血量、手术中输悬浮红细胞量、手术时间、影像学骨愈合时间和临床检查骨愈合时间均明显高于对照组患者, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者随访疗效分析
经过对所有患者进行3年的随访调查发现:观察组患者的治疗效果的总优良率 (86.67%) 显著低于对照组患者的疗效总优良率 (100%) 。两组患者的总优良率比较具有有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
在骨科疾病中, 骨折主要是因为患者身体受到外部的强力撞击, 因此患者的情况相对复杂[3,4]。对骨折的临床治疗当中, 目前主要是通过固定, 添加髓内钉固定等方法。但是同时也因为各种原因会导致患者产生骨不连的症状。
相关研究表明, 对于股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的病症来说, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗可以使患者在更高质量临床治疗和术后恢复[5]。本研究表明:通过更换髓内钉治疗的患者的手术患者出血量、手术中输悬浮红细胞量、手术时间、影像学骨愈合时间和临床检查骨愈合时间均明显高于采用保留髓内钉、附加侧板治疗的患者, 因此通过后者治疗, 患者能更好的康复。相关文献指出:通过更换髓内钉和保留髓内钉、附加侧板治疗两种方法治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗的方法可以使患者得到良好预后[6]。本研究指出:更换髓内钉患者的治疗效果的总优良率 (86.67%) 显著低于保留髓内钉、附加侧板患者的疗效总优良率 (100%) 。
本研究结果显示, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连症状可以使得临床指标、术后恢复情况和疗效总优良率均明显优于采用更换髓内钉治疗的患者。
综上, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连, 疗效优良, 手术操作简单, 术中出血量低, 时间短, 比更换髓内钉这一治疗方法好, 临床建议使用。
参考文献
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股骨骨不连 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35例, 男22例, 女13例;年龄15~63岁, 平均 (42.1±10.5) 岁;骨折部位:胫骨16例 (45.7%) , 股骨10例 (28.6%) , 肱骨9例 (25.7%) ;手术次数1~4次, 平均 (2.4±0.8) 次;本院患者26例 (74.3%) , 外院患者9例 (25.7%) 。所有病例术前均予X线片或核素85检查, 初步判断骨不连属肥厚型或缺血型。
1.2 治疗方法
在持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下, 常规切开原手术切口。16例胫骨骨折中, 采用加压钢板或交锁髓内钉内固定11例, 外固定支架5例;10例股骨骨折中, 3例股骨转子间骨折采用防旋股骨近端髓内钉内固定, 7例采用交锁髓内钉内固定;9例肱骨骨折均采用锁定钢板加压固定。其中自体骨植骨19例 (54.3%) , 混合植骨10例 (28.6%) , 同种异体骨移植6例 (17.1%) 。出院时嘱患者术后定期复查, 因人而异制定功能锻炼方式。
1.3 结果
35例术后均无伤口红肿现象, 切口一期愈合, 获随访6~12个月。33例 (94.3%) 一次性愈合, 其中27例关节功能基本恢复至入院前状态, 6例恢复情况好于入院前;
2 例 (5.7%) 尚未完全愈合。
2 讨论
AO/ASIF学派于上世纪60年代提出骨折治疗四大原则, 即骨折的解剖复位、骨折块间加压固定、坚强内固定和术后无痛性功能锻炼[2]。随着动力性加压钢板和扩大髓腔髓内针在骨科的广泛使用, 各种类型的骨折甚至多发性或粉碎性等复杂性骨折, 均可获得良好的手术效果, 关节功能得以在后期的功能锻炼和骨折愈合中恢复。
采用切开复位内固定治疗骨折时, 不仅需要达到解剖复位的目的, 还需要有效重建骨结构的完整性和连续性。因此, 在处理骨折断端时尤其是压力侧, 应避免出现骨缺损或骨间隙, 即使因无法固定的小粉碎性骨片而引起骨缺损的形成, 也会导致患者骨不连[3]。另外, 骨科内固定技术虽已日臻完善, 但是内固定仍会出现弯曲甚至断裂的现象, 故无论何种材料的内固定均不能取代骨结构重建。而采用自体骨或同种异体骨进行髓内、髓外植骨, 不仅可以修复骨端缺损, 恢复骨结构的解剖完整性, 促进术后骨折早期愈合和关节功能的恢复, 而且还可以降低应力遮挡, 对骨的塑形极为有利, 从而防止内固定材料发生弯曲或断裂造成骨不连术后骨仍不愈合。我们发现, 这是目前内固定术存在的较为普遍的现象, 且多年来未被重视。李龙等[4]报道, 骨髓内不仅含有丰富的骨祖细胞, 还含有大量的诱导骨祖细胞, 它是骨折不愈合首选且切实可行的移植材料。本组35例采用自体骨植骨、混合植骨或同种异体骨移植, 术后随访94.3%的患者获得良好的骨性融合。
临床发现, 骨不连多发生在股骨颈、距骨颈等部位, 往往是人体重要的局部关键性结构[5], 考虑与这些部位血运不良有关。良好的血供是骨折术后植骨和病变骨存活的重要因素, 故术中在追求坚强内固定的同时, 应尽量保留骨与软组织足够的血运, 以促进骨痂形成, 减少骨不连的发生[6]。此外, 合并甲状旁腺功能亢进、维生素缺乏或骨质软化症、高龄患者成骨细胞功能下降等全身因素, 也是引起术后骨不连的原因, 影响虽然较小, 也应引起重视, 并适当采取措施。本组病例均严格执行骨折治疗四大原则, 获得较满意疗效。
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股骨骨不连 篇9
关键词桡骨茎突切除植骨术舟状骨骨不连
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.085
资料与方法
2004～2008年应用桡骨茎突切除加植骨术治疗舟状骨骨不连15例,男10例,女5例。年龄18～50岁,平均28岁。致伤原因:跳障碍伤7例,摔伤8例。病史3个月～2年。术前曾行石膏管型外固定8例。X线片示:舟骨腰部透光区囊性变7例,远端坏死硬化2例,近端坏死6例。移位不明显,桡腕关节无明显改变。
方法:臂丛麻醉下患肢外展90°角,上气囊止血带驱血,取腕背桡侧纵形切口,切开浅筋膜,慎勿损伤桡神经浅支,将拇长伸肌牵向尺侧,拇长展肌及拇短伸肌牵向掌侧,然后使腕关节掌屈,横行切开关节囊,可显露舟骨骨折不连接处,在骨折处用锐器将其剥开,刮除硬化骨及软组织,两断端对位后,从舟状骨近端略偏背侧处,用钻头自舟状骨纵轴中心线穿过骨折线,退出钻头,取桡骨远端植骨条,直径与钻头相仿,将准备好的植骨条轻轻打入骨间内,可感稍有阻力,全部植入后,嵌紧骨断面。在舟骨骨折线侧约0.2cm处,用鼓凿切除桡骨茎突,缝合关节囊、韧带后缝合皮肤,术后用石膏托固定,拆线后换石膏管型。
结果
术后随访6～23个月,平均18个月。X线所示:15例全部达骨性愈合,愈合时间平均为5个月,与健侧腕关节活动对比,背伸从原来60%,提高到80%,掌屈从原来的65%提高到70%,桡偏从原来40%提高到70%,尺偏从原来50%,提高到75%,手握力增加,恢复了原来的正常工作,疼痛也消失了。
讨论
舟骨血供及骨不连发生率,共有三组血管从背侧进入舟骨,均由桡动脉发出。①背侧支:沿舟骨背侧嵴走行。②掌外侧支:最主要的灌注血管,与远端血管相连。③远侧支:进入舟骨结节。背侧支及掌外侧支灌注近端2/3,舟骨的滋养孔83.9%在背外侧,掌侧仅占18.1%。统计表明:各种部位的舟骨骨折,简单行外固定骨不连发生率占60%,早期漏诊而成骨不连占40%。Russe报道70%的无菌坏死发生在中1/3,20%发生在近1/3,仅10%发生在远1/3,舟骨骨不连主要与外固定位置及方法,骨折部位与滋养孔分布情况有关。
从腕舟状骨腰部骨折不连接力学分析,当腕关节背伸时,桡骨远端关节面背侧与舟骨骨折处相撞击,产生了第一条剪力线。腕关节侧偏时,近骨折块与近排腕骨一起移动,远骨折块与远排腕骨一起反方向移动,构成第二条剪力线,腕舟骨腰部骨折,骨折线正对桡骨茎突,故腕关节桡偏背伸时,桡骨茎突插入骨折线间,使远近骨折块分离,形成了第三条剪力线。所以不克服这三条剪力线,治疗方法不可能取得圆满结果的。桡骨茎突切除解决了腕关节桡偏剪力线;舟骨植骨内固定又克服了腕关节屈伸及侧方运动的两条剪力线,植骨更为骨不连的愈合奠定了基础。
舟状骨骨折的治疗,常规方法是采用前臂超腕管型石膏固定,愈合时间长短不一,一般需3～6个月。少数病例超过半年仍不愈合,以致发生舟状骨近端缺血性坏死,桡骨茎突切除加植骨术,2～3个月骨折线消失,愈合时间明显缩短。
本术式特点:①切除桡骨茎突有利于骨折愈合,消除原有损伤的舟骨关节间压力及活动时剪力的影响。②植骨固定的“桥梁作用”更为骨不连的愈合奠定了基础。③手术操作相对容易、安全、损伤小,适合在基层单位推广应用。
腕舟骨骨不连的诊疗进展 篇10
1 腕舟骨骨不连的病因
1.1 医源性因素
腕舟骨骨折治疗失误, 骨不连发生率占95%, 早期漏诊造成骨不连占40%, 腕舟骨不连主要与早期外固定位置及治疗方法有密切联系[2]。新鲜腕舟骨骨折早期在X线片上不易诊断, 而且腕舟状骨位置隐蔽, 局部肿胀及畸形不明显, 对腕部屈伸活动影响较小, 常被误诊为腕关节软组织损伤, 贻误治疗, 从而使骨折变为陈旧性或骨不愈合。
1.2 生物力学因素
腕舟骨腰部发生骨折后, 舟骨远侧的骨折块就与远排腕骨一起活动, 两排腕骨间的活动就改为腕舟骨骨折线的活动, 骨折线处受力很大, 骨折断端难以固定, 以致骨折难以愈合;腕舟骨骨折后, 桡骨茎突对骨折端产生的应力也是造成腕舟骨骨折不愈合的原因之一。
1.3 血供因素
腕舟骨属关节内骨, 绝大部分骨表面为关节面, 远极的舟骨结节部和腰部背外侧有部分皮质暴露, 来自桡动脉和尺动脉的分支的滋养血管由此入骨, 然后分支供血至近侧2/3~3/4和远侧的1/4~1/3, 分支在骨内没有交通吻合支, 当腰部或近端骨折时常会损伤走向近侧的血管, 因此容易导致骨折不愈合或近端发生缺血性坏死。
2 腕舟骨骨不连诊断标准及临床特征
2.1 诊断标准
有学者认为腕舟骨骨折超过5~6个月以上仍未愈合, 称为腕舟骨骨不连。影像学上显示骨折间隙增宽, 断端硬化, 近侧完全囊性变坏死, 塌陷除外[3]。
2.2 临床特征
(1) 腕部外伤史; (2) 鼻咽窝压痛; (3) 腕关节功能活动受限; (4) 腕部桡侧疼痛及僵硬; (5) 腕关节的正位、侧位、斜位 (半旋前、半旋后) 及舟状骨位 (腕关节轻度屈曲及最大尺偏位) X线片显示:舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收。分为裂缝、囊性变、分离、硬化、坏死型。正位片;骨折间隙>1 mm, 月头角 (月骨纵轴线与头骨轴线的夹角) >15°;侧位片:舟月角 (舟骨轴线与月骨轴线的夹角) >45°。桡骨与舟骨关节炎, 关节间隙变窄或桡骨茎突变尖, 进行性广泛的腕关节炎, 远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷[4]。CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。可根据MRI分析近侧骨端缺血坏死。
3 腕舟骨骨不连的非手术治疗
3.1 脉冲电磁场刺激
脉冲电磁场可刺激骨细胞分泌大量的生长因子, Frykman等[5]运用脉冲电磁场治疗44例腕舟骨骨不连或延迟愈合, 80%获得成功, 该方法主要适用于稳定型骨折发生延迟愈合及骨不连者或非稳定型骨折术后的辅助治疗。
3.2 经皮注射疗法
经皮注射疗法诱导成骨是一种微创治疗方法, 是近年骨科领域的新突破, 为腕舟骨骨不连的治疗开辟了一条崭新的途径。临床主要采用经皮自体骨髓移植、注射骨形态发生蛋白方法治疗。自体红骨髓中含有丰富的具有成骨能力的骨祖细胞, 可以诱导骨折不愈合部位的新骨形成促进骨折愈合。骨形态发生蛋白是脱钙基质中的非胶原成分, 是一种疏水性酸性糖蛋白, 具有跨种属诱导成骨活性的作用, 能够诱导动物或人体间充质细胞分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织。
3.3 石膏外固定
石膏固定较少用于骨不连的治疗, 多数情况下是作为辅助固定, 当腕舟骨骨不连为轻微畸形, 骨折端间隙较小或短缩不明显, 患者能耐受管型石膏制动时可考虑管型石膏固定并辅助电磁刺激治疗, 可以取得满意疗效[6]。常规固定方法是腕背伸、拇对掌位石膏管型固定。
4 舟状骨骨折不愈合的手术治疗
4.1 内固定
牢靠的内固定能使骨折端紧密接触, 增加纵向挤压, 消除骨折端的应力, 有利于毛细血管的生长和爬行, 与骨愈合有直接关系。可吸收螺钉的应用免除了患者二次手术之苦。Herbert螺钉[7]内固定为普遍的内固定方法, 疗效比较肯定, 缺点是对近侧骨折端较小或已有疏松坏死时, 螺钉固定不牢固, 甚至螺钉拧紧后可使近端骨折段碎裂。
4.2 传统游离自体髂骨移植
游离自体髂骨移植方法主要有: (1) “十”字形植骨:适用于骨折处有较大囊性变区及轻、中度“隆背”样畸形的不稳定型骨折; (2) Russe嵌入植骨:适用于稳定型骨折, 通过植骨起诱导成骨作用, 促进骨折愈合; (3) 楔形植骨:适应于舟状骨掌侧骨皮质缺损, 出现远侧骨折端向掌侧倾斜, 产生明显“隆背”样畸形的不稳定型骨折。
4.3 带蒂骨移植
1978年Finly首先报道了用吻合血管的骨膜移植修复骨缺损。基础研究表明, 不带血运骨块植骨需经过骨诱导和爬行替代过程, 带血运骨块则能立即发生成骨作用, 给骨折部提供活的骨细胞和诱导成骨细胞产生, 同时植入骨块带有血管蒂给骨折部提供了丰富的血运, 能够使骨不连在短时间内得到愈合, 有着简单植骨不可比拟的优越性。目前临床采用的带蒂骨移植常用的方法, (1) 带血管蒂第一掌骨骨瓣移植:带血管及筋膜蒂的第一掌骨骨瓣血供好, 骨质强度硬, 置于舟骨内具有较强的成骨及内固定的双重作用, 能较好地促进骨愈合。 (2) 带第二掌背动脉蒂掌骨膜瓣移植:马玉林等[8]报告应用此法治疗25例, 骨性愈合23例, 适于骨折端硬化、囊性病变及空洞的病例。 (3) 带桡动脉分支的骨移植:廖前德等[9]报道应用此法治疗腕舟骨骨折不愈合11例, 术后随访6个月~5年, 骨折愈合率达91%;腕关节运动功能恢复, 疼痛消失, 手部握力增加。 (4) 带蒂的桡骨筋膜瓣移植:赵建华等[10]报道治疗腕舟骨骨不连9例, 术后随访半年, 均获骨性愈合。 (5) 带旋前方肌的带蒂骨瓣移植:旋前方肌桡骨膜瓣具有提供骨质和丰富血运又可成骨的双重功能, 有效地促进了骨折愈合, 是治疗腕舟骨骨折不愈合的有效方法。
4.4 近排腕骨切除术
适用于晚期腕舟骨骨不连和骨塌陷[11], 腕舟骨近端骨折块不愈合、漏诊的腕舟骨骨折不愈合并伴有背侧插入段不稳定, 和继发桡舟关节炎改变, 甚至腕舟骨缺血性坏死者。王云亭等[12]用数据证实由头状骨和月骨窝组成的新的腕关节, 关节窝大于关节头, 关节是稳定的, 两者在冠状面和失状面上的曲率一致, 说明两关节面弯曲程度一致, 关节的活动方式为滚动加滑动, 使负荷能均匀地分布在桡骨远端, 可避免术后骨关节病的发生。
4.5 桡骨茎突切除术
它是治疗陈旧性腕舟骨骨折传统的治疗方法, 还适用于腕舟骨骨折不愈合波及桡腕关节继发关节炎改变者, 常和植骨术联用, 单纯切除挠骨茎突不行植骨骨折难以愈合。
4.6 近侧骨折块切除术
适用于腕舟骨近侧骨折不愈合, 近侧骨折块小于腕舟骨的1/4, 且有硬化、粉碎或严重的移位者。早期切除可预防继发创伤性关节炎的发生。在切除近侧骨折块后, 缺损处可用掌长肌腱填充, 防止舟骨移位。
4.7 部分腕骨融合术
由于腕舟骨骨不连或多次手术导致腕关节的力学特性和力量分布的改变, 少数患者出现渐进性关节炎及腕部持续疼痛, 可行腕关节融合术。近年来利用部分腕骨融合术治疗腕关节疾患的学者日益增多, 部分腕关节融合术具有既能减轻痛苦, 又能获得稳定和保留一定活动范围的优点[13]。
总之, 腕舟骨骨不连治疗方法多种多样, 应根据具体情况选择最佳治疗方案。对于治疗腕舟骨骨不连的方法可多种方法联合应用, 如在手术治疗的同时可配合脉冲电磁治疗及石膏外固定等, 以达到最佳的治疗效果。
摘要：国内外腕舟骨骨不连患者日益增多, 治疗的手段也很多。本文就其治疗手段进行了阐述。