不稳定桡骨远端骨折

不稳定桡骨远端骨折（精选10篇）

不稳定桡骨远端骨折 篇1

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折, 占所有骨折的15%～20%。部分合并有关节内骨折, 通常可以通过手法复位夹板或石膏外固定治疗取得良好疗效。对于有短缩等不稳定骨折, 特别是涉及关节面的骨折, 骨折复位后发生再移位的比例高, 影响关节功能, 导致关节畸形、疼痛、功能受限。笔者自2006年4月至2010年8月应用锁定钢板治疗不稳定性桡骨远端骨折25 例, 手术效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组手术患者共25 例, 男17 例, 女性8 例;年龄21～70 岁, 平均45.5 岁。右侧18 例, 左侧7 例。按AO/ASIF分型, A3型8 例, B型12 例, C型5 例。受伤至手术时间4～66 h, 平均20 h。受伤原因:摔伤18 例, 坠落伤4 例, 车祸3 例。

1.2 手术方法

臂丛麻醉后, 患者仰卧, 患肢外展放于侧台, 上臂中上段置气囊止血带止血。采用桡骨远端掌侧入路, 自腕中横纹向近侧延伸, 切口一般4～8 cm长, 从桡侧腕屈肌的桡侧和桡动脉之间进入, 潜行切开腕横韧带, 注意保护正中神经, 显露并切断旋前方肌, 拉开旋前方肌暴露桡骨远端掌侧面, 直视下对桡骨远端及关节面进行复位, 使关节面平整, 恢复桡骨长度、掌倾角及桡偏角。选用“T”形锁定钢板先进行适当的预弯放于桡骨远端掌侧面, 置螺钉固定, 远端上2～3枚锁定钉, 近端上3～4枚螺钉。缝合时常规将旋前方肌缝合覆盖钢板并修复腕横韧带, 切口内留置引流管, 关闭伤口。

1.3 术后处理

术后均不用外固定。术后第1天即开始主动活动指间关节和掌指关节, 术后第2天先由健侧手辅助活动腕关节, 逐渐过渡到主动活动。向患者说明早期锻炼的重要性, 以取得患者的配合, 对于不合作的患者要加强教育, 锻炼时以有轻度疼痛为原则, 3个月内患肢不持重, 但允许做日常活动。

2 结 果

本组病例术后随访3～12个月, 拍X线片了解骨折愈合情况, 桡骨掌倾角8°～15°, 尺偏角15°～20°, 桡骨术前短缩、腕关节脱位及半脱位均得到纠正。内固定良好无松动, 无骨折再移位, 无感染、肌腱神经损伤等并发症, 所有患者骨折愈合良好。根据改良Mcbride评分[1], 本组优15 例, 良8 例, 可1 例, 差1 例, 优良率92%, 典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

桡骨远端骨折作为一种常见的骨折, 多数可手法复位。由于其骨折位置表浅, 便于手法复位, 因此对于大部分单纯桡骨远端骨折, 采用石膏或夹板外固定能取得良好效果。桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折, 涉及关节内的粉碎骨折也属于不稳定骨折。桡骨远端不稳定骨折特点是:a) 桡骨远端背 (掌) 侧皮质粉碎, 关节面移位大于2 mm;b) 掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°;c) 桡骨短缩大于5 mm;d) 复位后不稳定, 易发生再移位[2]。这种不稳定骨折处理不当常致畸形愈合, 从而导致手腕活动障碍。有研究分析, 腕关节主要由桡骨传导, 占整个腕关节的82%, 如果桡骨缩短或桡骨掌倾角、尺偏角变小, 腕关节的轴向负荷传导将发生变化, 因此, 恢复桡骨远端骨的解剖结构对于恢复腕关节功能具有重要意义。

3.1 手术适应证的选择

对于不稳定性骨折, 常导致严重移位、粉碎性以及复位丢失, 如A3、B、C型骨折, 用传统牵引和手法复位技术难以奏效 (或复位可以接受, 但外固定又难以维持) , 往往出现畸形愈合。近年来有作者提出桡骨远端短缩移位大于5 mm, 掌倾角改变如背侧成角大于15°和关节面不平整大于2 mm, 将严重影响腕关节术后功能恢复[3]。

3.2 关于手术入路的选择

钢板应该放在桡骨掌侧还是背侧尚无统一意见, 选择掌侧入路已经成为近年来各学者的共识。相对于背侧, 掌侧有更多的空间, 而且有旋前肌保护, 掌侧皮质厚对复位后起到重要支撑作用, 背侧较薄, 只能提供较小的内在支撑。桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷, 骨床较平坦有利于钢板安放, 桡骨远端掌侧软组织较厚, 旋前方肌能够覆盖其上, 术后反应小[4]。

3.3 掌侧“T”形锁定钢板固定的优点

AO锁定接骨板一般都有一个固定的角度, 从而具有角稳定性, 不需要作预弯, 角度不合适的应适当预弯。锁定钢板增强了对关节骨块的支撑, 减少了骨移植的需要, 通过钉板之间的螺纹锁定, 可有效防止骨折复位丢失或移位, 减少软组织剥离, 有效保护骨折端血运, 避免钢板下骨坏死。该板远端的3个螺钉通过钉和板的锁定, 起到钉板一体化的作用, 可以很好地维持桡骨远端的掌倾角和尺偏角, 并能早期功能锻炼[5], 减少肌肉萎缩、关节僵硬等不良后果。

3.4 术中注意事项

桡骨远端骨折要注意恢复关节面平整、足够的桡骨长度、合适的掌倾角和稳定的下尺桡关节, 要尽量保留骨折块的血运, 保护和修复桡腕关节囊, 以免引起腕关节失稳。桡骨远端骨折关节面塌陷超过2 mm以上时, 91%的患者发生创伤性骨关节炎的放射学改变。桡骨长度缩短会影响三角纤维软骨产生疼痛, 并且会造成握力和前臂旋转功能下降, 桡骨短缩, 用小剥离子撬拨复位后干骺端都有骨缺损, 均采用自体髂骨松质骨或同种异体骨植骨。术中应注意骨折的固定强度, 坚强固定可为早期关节功能锻炼创造条件。

综上所述, 锁定钢板是治疗桡骨远端不稳定骨折的理想选择。

参考文献

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不稳定桡骨远端骨折 篇2

【关键词】桡骨远端骨折；手法复位；石膏外固定

桡骨远端骨折是临床常见疾病，占急诊骨折病人总数的17%，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。腕关节是活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节僵硬和慢性疼痛，严重影响手的功能，容易导致医疗纠纷。我科自2009年10月——2012年9月应用手法复位后经皮克氏针内固定结合石膏外固定的方法治疗桡骨远端不稳定骨折18例，取得良好效果，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组病人一共18例，其中男性2例，女性16例，年龄12-60岁，平均年龄40岁。患者均为新鲜闭合骨折。外伤原因：跌倒伤16例，车祸伤2例。骨折按AO分型：C1型8例，C2型10例。手术时间：急诊15例，伤后3-5d2例，伤后14 d1例。

1.2手术方法臂丛麻醉生效后先行手法整复，C臂透视确认骨折复位满意，以一枚直径2mm克氏针于桡骨茎突经皮内固定，另一枚直径2mm克氏针由桡骨远端背侧的伸指肌腱间隙通过桡骨骨折端交叉置入，针尾折弯留于皮肤外，腕关节中立位石膏托外固定。

1.3术后处理术后予患者使用“β-七叶皂甙钠”消肿治疗3天，口服“接骨七厘片（5片/次，2次/日）”4周促进骨折愈合治疗。术后第1天即指导患者主、被动活动指间关节、掌指关节，术后2周将石膏外固定调整为腕关节功能位。3-4周后根据患者局部有无叩痛拆去石膏，使腕关节开始主动活动。6-8周后拔出克氏针，进一步加强腕关节功能锻炼。

2结果

术后患者X-Ray示桡骨远端短缩均小于1mm，尺偏角平均为22°，掌倾角平均为12°。18例患者均获随访，随访3-12个月，平均6个月，骨折均愈合，无克氏针松动、断裂，无钉道感染，3例患者康复训练依从性差，出现不同程度腕关节活动范围受限，旋转时疼痛，握力下降，1例患者术后一直感腕关节强度疼痛。患者腕关节的活动平均背伸50°，掌屈53°，旋前70°，旋后75°。按Cooney评分标准进行疗效评定：优4例，良11例，可3例，优良率83.3%。

3讨论

桡骨远端骨折是骨科常见病，以粉碎性骨折为多见，老年人多伴有骨质疏松癥。桡骨远端骨折手术治疗的目的是尽量保护骨折周围血供、减少周围软组织的剥离，满意复位骨折及稳定骨折端，进而早期功能锻炼。目前手术治疗桡骨远端骨折的方法较多：手法复位后经皮克氏针内固定结合石膏外固定、切开复位钢板螺钉内固定、外支架外固定。手法复位夹板或石膏外固定对于桡骨远端不稳定骨折难以维持良好的复位，容易出现桡骨远端短缩，掌倾角和尺偏角减小，继发关节疼痛及关节功能障碍。切开复位钢板螺钉内固定治疗费用高，手术创伤大，对严重粉碎性骨折，稳定性欠佳；[1]外支架固定治疗的缺点：①维持骨折复位的能力不如板钉牢固，掌侧骨折块容易出现复位丢失；②桡神经浅支损伤可能；③关节僵硬。[2]王杰等人[3]发现切开复位钢板内固定治疗桡骨远端骨折在DASH评分和降低感染发生率方面优于闭合复位克氏针固定，在患侧手部握力站健侧百分比和并发症发生率方面没有差异。

我们在临床实践中观察到手法复位后经皮克氏针内固定结合石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折有如下优点：①手术创伤小，对骨折周围血循环骚扰小，符合BO原则，利于骨折愈合；②手术操作简单，学习曲线短；③无需昂贵的固定材料，住院费用低；④可早期功能锻炼；⑤取出克氏针方便，无需再次住院。因此我们认为该方法对于基层医院是治疗桡骨远端不稳定骨折的较好选择。

参考文献

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不稳定桡骨远端骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例,男5例,女16例;年龄最大83岁,最小24岁,平均53.2岁。该组病例均为新鲜骨折。21例桡骨远端不稳定骨折病例分类(AO分类法):A2型4例,A3型3例,B1型4例,B2型3例。B3型1例,C1型4例,C2、C3型2例。

1.2 治疗方法

该组病例接诊时均先予手法复位,但均为手法复位失败或复位后无法保持稳定者。手术方法为在C臂机透视下手法复位,经皮闭合穿针内固定12例,切开复位多针固定5例。切开复位骨黏合剂加多针固定4例,其中两例植骨。术后辅以石膏托外固定4周后行腕关节屈伸功能练习。

2 结果

该组病例术后随访时间4～12个月,平均8.4个月。骨折愈合后测量掌倾角及尺偏角,除1例因术后制动不良外,其余基本恢复在正常范围内。桡骨轴向短缩1.5mm2例,关节面塌陷1mml例。疗效按照Dienst功能评估标准,优14例,良4例,可1例,差1例。优良率85.7%。

3 讨论

不稳定桡骨远端骨折 篇4

【关键词】桡骨远端不稳定性骨折；内固定；骨水泥

【中图分类号】R683.41 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0053-02

Abstract：Objective To investigate the therapeutic effect of the treatment of unstable distal radius fractures with intramuscular fixation with bone cement. Methods 92 patients with unstable distal radius fractures were randomly divided into the observation group and the control group with 46 cases in each group. Patients in the control group were treated with closed reduction and plaster external fixation while patients in the observation group were treated with open reduction and internal fixation with bone cement. The clinical effect， safety and patient satisfaction of the two groups were observed. Results The healing time of fracture was significantly shorter in the observation group compared with the control group and the difference was statistically significant （P<0.05）； observation in treatment group， The excellent treatment rate and the rate of patient satisfaction were respectively 93.48% and 97.83%， which were higher than 82.61% and 84.78% in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）； The complication rate in the observation group was 4.35%， which was significantly lower compared with 15.22% in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with unstable distal radius fractures， the treatment of intramuscular fixation with bone cement can effectively shorten the healing time， promote the recovery of joint function， reduce complications and also can improve patient satisfaction.

Keywords：Unstable Distal Radius Fractures； Internal Fixation； Bone Cement； Therapeutic Effect

桡骨远端骨折具有较高发生率，在上肢骨干骨折中占较大比例，而复杂的不稳定性桡骨远端骨折关节功能损伤较重，治疗难度大，若治疗不当易引起创伤性关节炎甚至关节畸形，对患者生活质量造成极大影响[1]。切开复位内固定是治疗桡骨远端骨折最有效的方法之一，而有研究发现[2]，以骨水泥作为骨填充修复材料，可取得较为显著效果。本研究通过对比，观察骨水泥髓腔内填充内固定的临床疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月至2015年5月收治的桡骨远端不稳定性骨折患者92例为研究对象，按治疗方法不同分为观察组与对照组。观察组46例，男25例，女21例，年龄20～73岁，平均年龄（43.7±3.1）岁，骨折原因：25例为交通事故；11例为高处跌落；6例为重物压砸；4例为暴力打击。对照组46例，男27例，女19例，年龄21～70岁，平均年龄（45.1±3.2）岁，骨折原因：24例为交通事故；12例为高处跌落；5例为重物压砸；5例为暴力打击。纳入标准：符合桡骨远端骨折诊断标准者[3]；经影像学检查确诊者；无桡骨远端粉骨折病史者；与本研究配合者。排除标准：重要脏器严重功能不全者；全身多处骨折者；凝血功能障碍者；精神疾病者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法观察组患者行臂丛神经阻滞麻醉，作长约6cm切口，逐层切开、暴露骨折处，清理碎骨及坏死组织，分别向两端扩髓，深度约2～3cm，冲洗骨髓腔，两端分别置入栓塞，复位、固定、分别于骨折线两侧钻孔（1～2个），沿钻孔注入骨水泥，15min后，检查牢固度，缝合皮肤。前臂吊带固定3～4周。对照组患者局部浸润麻醉后在C臂X线机指导下，对患者实施闭合复位，复位满意后，在患者前臂给予石膏托外固定，同时根据骨折移位情况，对石膏塑型，患肢在前壁中立位放置，并以三角巾悬吊。

1.3观察指标术后15天、42天、3个月、6个月、1年进行复诊和检查，记录两组患者骨折愈合时间，以Gartland和Werley腕关节评分标准[4]对术后1年的治疗效果进行判定，评分0～2为优，3～8为良，9～20为可，≥21为差。同时以自制满意度调查问卷对两组患者进行调查，采用100分制，>80分为非常满意，60～80分为满意，<60分为不满意，满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学分析研究数据计量资料行独立样本t检验，用（x±s）表示；计数资料行χ 检验， P<0.05时组间差异有统计学意义。

2结果

2.1两组骨折愈合情况及疗效比较观察组骨折愈合时间平均为（8.34±1.21）个月，同对照组的（11.03±1.32）个月比较，明显较短，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗优良率为93.48%，同对照组的82.61%比较，明显较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率为4.35%，同对照组的15.22%比较，明显较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组治疗满意率比较观察组患者治疗满意率为97.83%，同对照组的84.78%比较，明显较高，差异有统计学学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

桡骨远端骨折在临床中较为常见，有数据显示[5]，该类骨折占所有急诊骨折患者的17%左右。桡骨远端不稳定性骨折关节面移位较大，桡骨缩短明显，复位后易再次移位，治疗难度较大。目前对于该类骨折临床常见治疗方法包括闭合复位后外固定（石膏、夹板、外固定器），切开复位内固定（T型钢板、AO板钉、骨水泥），腕关节镜手术等[6]。闭合复位石膏外固定虽然可减少手术创伤，但骨折愈合较慢，且易出现畸形愈合，预后较差。因此多数学者建议采用切开复位内固定方法治疗桡骨远端不稳定性骨折[7]。

与常规的内固定方法比较，骨水泥髓腔内填充内固定具有较多优势：首先，骨水泥内固定可对骨折块进行稳定，从而减少再次移位发生率；其次，髓腔内注入骨水泥能有效填充骨折引起的骨质塌陷；再次，可对其他内固定器材起到固定增强效果；最后，以磷酸钙等为材料的骨水泥具有可吸收性，骨折愈合后可不用取出，减少了二次手术的痛苦[8]。国内有学者通过动物实验发现[9]，经改良的磷酸钙骨水泥能对桡骨骨缺损进行有效修复，同时具有良好的生物相容性，对于预后改善具有重要意义。另有研究指出[10]，骨水泥对于血液流变学等无明显影响，能有效减少术后并发症发生风险，具有较高安全性。

本研究中，观察组骨折愈合情况及关节功能恢复情况明显优于对照组（P<0.05），进一步证实了骨水泥内固定治疗具有明显的临床效果。而观察组并发症发生率明显低于对照组，患者满意度明显高于对照组（P<0.05），提示应用骨水泥髓腔内填充内固定治疗，能够提高治疗安全性，改善预后，更能被患者接受。但该治疗方法需对髓腔注入的骨水泥剂量进行精确判断，防止因剂量过大造成的骨髓腔堵塞及剂量过低造成的固定不牢，同时，还需保证骨水泥能均匀填充骨髓腔并且紧密与骨内膜相连，增加固定牢靠性。

综上所述，骨水泥髓腔内填充内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折，安全可靠，操作性强，可有效缩短骨折愈合时间，促进腕关节功能恢复，具有较高临床应用价值。

参考文献

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不稳定桡骨远端骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入患者38例, 男20例, 女18例, 年龄18~72岁, 平均42.5岁。骨折的原因:摔伤6例, 车祸致伤20例, 高处坠落伤7例, 暴力击伤5例;闭合性损伤27例, 开放性损伤11例。其中手法复位固定后发生再移位而手术的8例, 直接决定手术的30例。患者骨折均为新鲜骨折, 桡骨远端不稳定骨折。受伤至手术时间为1~7 d, 平均4.5 d。

1.2 手术方法

患者均采用臂丛神经阻滞麻醉, 选择在桡骨远端掌侧为切口, 自腕中横纹向近侧延伸于桡侧腕肌屈肌腱于桡动脉之间间隙进入, 切口约8 cm, 注意保护好桡动脉, 正中神经。并逐层分离, 显露深层的旋前方肌, 将其纵向切开显露桡骨远端骨折及移位骨块。直视下采用牵拉结合撬拽进行复位, 恢复关节面的平整度。如关节内骨折, 根据需要部分切开关节囊, 显露骨折块并将其复位。C型臂检查恢复桡骨茎突的高度差, 尺偏角, 桡骨长度, 掌倾角, 腕掌关节等情况是否合适。选用T形锁定钢板进行适当的预弯放于桡骨远端掌侧面, 再用锁定螺钉3枚进行远端骨折块固定, 近端3~4枚。复位固定完毕, 切口冲洗, 逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

应用抗生素预防感染, 对于严重粉碎骨折可给予石膏固定。根据患者手术伤口疼痛及耐受程度, 术后2 d进行腕关节, 掌指, 指间关节功能锻炼以利于消肿。术后2周拆线, 术后6周根据可视X线示愈合程度增加功能锻炼幅度。

1.4 疗效评判标准

根据改良的Mcbride评分和纽约顾客医院腕关节评估标准[3];X射线检查关节面复位情况、桡骨短缩程度、掌倾角、尺偏角恢复情况、有无骨性关节炎的改变及并发症评价, 分为优、良、可、差4级。

2 结果

2.1 疗效分析

纳入的38例患者随访资料完整, 随访8~24个月, 平均13个月。根据改良的Mcbride评分和纽约顾客医院腕关节评估标准, 本组优29例, 良6例, 可3例, 治疗有效率达到93.8%。

2.2 不良反应分析

随访过程中均行X线评估, 38例患者骨折愈合均良好, 关节面平整, 内固定物无松动, 未发生骨折移位, 腕管综合证等并发症。局部骨质无异常度密, 患处大体观察未出现切口感染、屈伸指受限、内固定断裂等不良反应。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一, 随着我国人口老龄化时代的到来和交通事故的增多, 桡骨远端骨折的发生逐渐增多, 其是距桡骨远端关节面2.5 m左右的骨折。桡骨远端不稳定骨折具有桡骨远端高能量损伤常导致骨折端成角, 移位, 桡骨短缩畸形, 骨质塌陷缺损, 下尺桡关节分离, 桡关节面完整性丧失的特点[4]。锁定钢板固定治疗远端骨折患者原理是通过将桡骨远端骨折处进行复位, 再通过锁定螺钉将其固定在钢板上。

治疗桡骨远端骨折的方法较多, 以往多用传统保守治疗以夹板外固定或手法复位石膏外固治疗为主, 对于稳定的桡骨远端骨折, 选用保守治疗能达到良好的疗效[5]。对于不稳定的骨折保守治疗后有可能发生骨折的重新移位的概率增加, 如不能及时处理, 畸形愈合后会影响腕关节功能。目前外固定支架技术已经广泛的应用, 部分复杂的不稳定骨折多采用切开复位内固定治疗。

桡骨远端骨折手术入路有背侧和掌侧两种。掌侧入路:桡骨体前方有旋前方肌覆盖钢板, 可减少钢板对神经的刺激, 不会影响肌腱的滑动。即使骨折块向背侧移位也能获得较好的复位和固定。背侧入路在腕背侧开放骨折, 严重背侧不稳背侧边缘粉碎塌陷需植骨时应用, 并发症较多。

摘要：目的 探讨应用锁定钢板在治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法 纳入患者38例桡骨远端骨折患者, 采用板钢内固定进行治疗, 侧切口置板, 对尺桡关节损伤的患者同时进行处理。结果 38例患者的手术效果良好, 且最终获得骨愈, 平均随访时间13个月, 根据改良的Mcbride评分和纽约顾客医院腕关节评估标准, 优29例, 良6例, 可3例, 治疗有效率达到93.8%。结论 锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折, 固定牢靠, 手术简单效果良好, 术后可以早期进行锻炼。

关键词：锁定钢板,桡骨远端,骨折,临床疗效

参考文献

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不稳定桡骨远端骨折 篇6

关键词：桡骨,骨折,不稳定性,有限内固定

桡骨远端骨折是一种多发骨折, 约占全身骨折发生率的17%[1], 也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效, 但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折, 尤其是关节内骨折, 单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定, 而造成桡腕及桡尺关节骨关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[2]。随着内外固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求, 近年来对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗的报道较多[3]。自2003年4月至2007年11月, 我们根据桡骨远端的解剖学特点, 参考AO的骨折分类及患者骨质疏松等因素, 采用切开复位有限内固定结合石膏外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折取得满意疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39 例, 男18 例, 女21 例;年龄21～70 岁, 平均43 岁。左侧12 例, 右侧27 例。按AO桡尺骨远端骨折分型, B3型 (掌侧Barton骨折) 3 例、C1型 (桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折) 23 例、C2型 (桡骨关节面简单骨折, 干骺端粉碎的完全关节内骨折) 9 例及C3型 (桡骨远端粉碎的完全关节内骨折) 4 例。

1.2 手术指征及术式的选择

对B3及C1型骨折在闭合复位不满意时首选切开复位克氏针内固定, 对C2和C3型骨折, 关节面阶梯超过2 mm时首选切开复位“T”型钢板加螺钉固定, 根据术中复位的满意情况决定是否加克氏针内固定。此外考虑受伤肢体的肿胀情况及全身对手术的耐受情况。本组单纯行切开复位克氏针内固定27 例、“T”型钢板螺钉内固定7 例、钢板螺钉加克氏针内固定5 例。

1.3 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位, 患肢外展于手外科侧台上。一般行腕部桡背侧切口, 近端始于桡骨茎突以上5～7 cm处, 远端达桡腕关节后向背侧呈“L”形切开。在桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带, 将桡骨腕长短伸肌肌腱向桡侧、拇长伸肌肌腱向尺侧拉开, 充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端, 包括断端近侧3～5 cm桡骨, 沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面, 且可充分探查掌侧的碎骨块。然后在直视下进行骨折复位, 复位时注意桡骨远端的长度及其掌倾角和尺偏角。在满足上述条件的前提下, 调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后进行克氏针固定或根据骨折线的部位选择适当长度的斜“T”型钢板置于桡骨远端的背侧, 长度选取的标准是骨折近端骨干上可拧入3枚螺钉。钢板放置时注意远端应在桡骨关节缘近3 mm, 桡骨远端Lister结节影响钢板置入时可将其部分切除。对掌侧Barton骨折, 行桡骨远端外侧切口, 在桡腕关节面水平向掌侧弧形切开, 将板钉置于桡骨远端的掌侧, 如骨折端不稳定, 可用2～3根克氏针进行内固定, 固定完成后伤口内留置引流条, 关闭伤口。术后辅以石膏托外固定者28 例。

1.4 术后治疗

术后预防性使用抗生素5～7 d。有石膏托固定者3～4周骨折临床愈合后拔出克氏针, 进一步加强腕关节活动及肌力锻炼, 一般需12周。“T”型钢板螺钉内固定术后1 d即可行指间关节及掌指关节的主动活动, 包括拇指的屈伸活动。早期功能锻炼是骨折康复的重要步骤, 具体开始功能锻炼的时间取决于复位固定的牢固程度。

2 结 果

34 例患者得到随访, 随访时间4～18个月, 平均6.2个月。腕关节活动范围:桡偏平均21° (10°～30°) , 尺偏平均31° (18°～45°) , 伸平均50° (35°～70°) , 屈平均55° (35°～70°) 。按改良Green和Shea标准评估, 优34 例 (87%) , 良4 例 (10%) , 一般1 例 (2.6%) , 优良率为87%。X线片显示所有桡骨骨折全部愈合, 2 例桡骨短缩2～3 mm, 5 例患者存在轻度的下尺桡关节分离但均无症状, 1 例患者术后16个月X线检查发现桡腕关节创伤性关节炎改变, 6 例外旋时活动受限, 外旋角为45°～70°, 并有疼痛。患者对术后腕关节功能满意者32 例 (82%) , 可以接受者6 例 (15.4%) , 不满意者1 例 (2.6%) 。1 例不满意患者为C3型骨折术后关节面不平, 活动受限并伴有疼痛。

3 讨 论

对于一般的Colles和Smith骨折, 整复后采用石膏外固定可以达到满意的治疗效果, 但涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折, 普通的外固定难以维持良好复位, 从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不平整等, 继发疼痛及严重的关节功能障碍。有研究表明[4]:桡腕关节的轴向载荷主要有桡骨传导, 占全腕关节的82%;没有移位的桡骨远端骨折发生创伤性关节炎的发生率为11%;而涉及关节面骨折的创伤性关节炎的发生率接近40%。因此, 提示在桡骨远端骨折的治疗中, 应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折, 切开复位是有必要的。Jupiter等[5]认为关节面移位大于2 mm时即有切开复位的指征。切开直视下整复可以达到准确复位, 复位后的固定可以根据骨折端的稳定情况而采用不同的方法, 钉板内固定和克氏针固定均有报告。本组病例中对复位后桡骨远端骨块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的尽量采用克氏针内固定结合石膏外固定。这样能获得足够的稳定性, 具有疗效好、固定方法简便、并发症少、对固定器材没有特殊要求等优点, 并在稳定的内固定基础上, 使骨折断端不广泛剥离, 对血运破坏小, 有利于骨折愈合。桡骨远端关节面不平整、骨折粉碎严重, 复位后采用“T”型板钉固定, 用螺钉和克氏针维持相对稳定后加强固定, 如有桡骨茎突骨折的应另加克氏针固定。Colles骨折采用背侧入路, Smith和Barton骨折采用掌侧入路, 严重粉碎性骨折采用桡骨外侧入路同时显露桡骨掌、背侧。有关这组病例的远期疗效及相关的并发症发生率还有待于长期追踪随访。根据本组病例的治疗结果, 桡骨远端骨折的复位按其重要程度应为桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角恢复。桡骨的短缩将导致腕关节活动度显著下降及活动时疼痛, 这是影响腕关节功能最主要的因素, 有文献报道[2,6], 结合植骨或外固定支架能有效控制桡骨长度。关节面的不平整是关节活动时疼痛的原因, 一方面导致关节活动度的下降, 同时也是形成创伤后关节炎的主要原因。尺偏角在整复时较易复位, 其角度减小的现象少见。掌倾角的减小对腕关节的掌屈会造成较大的影响, 但掌倾角的减小一般不会对腕关节功能形成较大的影响。

参考文献

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[3]Dienst M, Wozasek GE, Seligson D.Dynamic exter-nal fixation for distal radius fractures[J].Clin Or-thop Relat Res, 1997, (338) :160-171.

[4]Kazuki K, Kusunoki M, Shimazu A.Pressure distri-bution in the radial carpal joint measured with a den-sitometer designed for pressure sensitive film[J].JHand Surg (Am) , 1991, 16 (3) :401-408.

[5]Jupiter JB, Lipton H.The operative treatment of in-traarticular fractures of the distal radius[J].Clin Or-thop Relat Res, 1993; (292) :48-61.

不稳定桡骨远端骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者42例,并随机分为锁定钢板组和外固定架组。其中锁定钢板组20例,男6例,女14例,年龄32～82岁,平均50.1±3.2岁;右侧骨折11例,左侧骨折9例,均为闭合性骨折,多因摔倒时手掌撑地,间接外力所致;AO分型:C1型7例,C2型6例,C3型7例;致伤原因:摔倒16例,坠落3例,车祸1例。外固定架组22例,男15例,女7例,年龄28～73岁,平均49.6±2.8岁;左侧骨折9例,右侧骨折13例,2例开放性骨折,20例闭合性骨折;AO分型:C1型8例,C2型12例,C3型2例;致伤原因:重物砸伤2例,车祸伤2例,坠落伤3例,摔伤15例。伤后至手术时间为4小时～5天。两组患者性别、年龄、病情等一般资料无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 锁定钢板组

患者入院后,给予临时夹板固定,物理降温,完善术前检查,根据影像资料积极准备相应的锁定钢板,并备用2套锁定钢板;合并有他科疾病的患者,请相关科室专家会诊,并积极对症处理;无手术禁忌症的患者尽快安排手术。14例患者采用臂丛神经阻滞麻醉,6例患者采用全身麻醉,麻醉成功后,患者仰卧位,患肢外展放置于操作台上,常规消毒、铺巾,患侧手指可用外科无菌手套包裹,驱血、上电动止血带,打开电刀、吸引器;采用掌侧“S”型入路,显露骨折端,两助手分别握住患肢近端、远端维持牵引,用小骨膜剥离器使主要骨块复位,恢复掌倾角、尺偏角,使关节面平整;用电动钻打入几根克氏针临时固定,在C臂下透视,注意观察骨折端的位置,掌倾角、尺偏角的大小等。复位满意后,行钢板固定,根据骨折段的长度及骨折线的形状,选择适当的T型或斜T型锁定钢板,用电动钻顺掌倾角打入螺钉,螺钉长度透过对侧骨皮质1～2丝即可;用无菌辅料覆盖切口,在C臂下透视,观察锁定钢板、螺钉的位置,掌倾角、尺偏角的大小等,固定满意后,锁紧螺钉。桡骨远端可固定3枚锁定钉,近端固定3～4枚;可根据骨折端的稳定性选择是否拔出克氏针。清点物品无误后,无菌消毒冲洗伤口,逐层缝合、包扎伤口。手术中尽量避免切开旋前方肌,减少骨膜及软组织剥离,如切开也要用可吸收线缝合,这对术后腕关节功能的恢复很重要。对于严重粉碎性桡骨远端骨折患者,在锁定钢板固定术后,尽量要用石膏托固定患肢,以免发生小碎骨块的再移位;对于骨缺损患者,可选择同种异体骨或自体骨支撑,防治术后患肢短缩畸形。

1.2.2 外固定架组

患者入院后物理降温,夹板临时固定,完善术前检查,合并内科疾病者积极给予对症治疗,无手术禁忌症及时手术治疗。在臂丛神经阻滞麻醉或全麻后,患者取仰卧位,患肢外展放于操作台上,常规消毒、铺巾,驱血、上电动止血带,助手分别握住患肢近端、远端,对抗牵引,以纠正掌倾角、尺偏角、恢复桡骨长度及桡骨远端关节面,在C臂下透视闭合复位后,在第2掌骨桡背侧作2个长约0.5cm的切口,用弯钳钝性分离到骨皮质,防止损伤桡神经浅支,牵开指伸肌腱,在钻套保护下垂直骨干钻孔,钻孔后拧入2枚直径3mm的Schanz螺钉,螺钉穿过对侧骨皮质1～2螺纹;同样于桡骨中下段背侧切口,避免损伤桡神经浅支及桡动脉,钝性分离至桡骨干,依次钻孔,拧入另2枚直径4mm的Schanz螺钉,将Schanz螺钉固定在外固定器的夹具上,再次C臂下调整桡骨长度、掌倾角及尺偏角,复位满意后,调整外固定架的长度及角度,锁紧外固定支架螺钉。

1.3 术后处理

1.3.1 锁定钢板组

术后用颈腕带固定患肢于胸前,术后第2天拔出患肢引流条,常规无菌换药,给予抗感染对症处理,术后第3天检查患侧手指血运、感觉及活动状态,有石膏固定者3周后拆除石膏,术后第4天嘱患者开始行指间关节、肘关节、肩关节功能锻炼,术后第3周起嘱患者逐渐进行腕关节功能锻炼,术后3天及2、4、6、8周,分别拍X线片复查。

1.3.2 外固定架组

用颈腕带固定患肢于胸前,术后当天嘱患者活动手指关节和肩肘关节,常规应用抗生素3天,术后3天及2、4、6、8周,分别拍X线片复查。术后3周调整外固定架于腕关节功能位,视骨折愈合情况于术后4周后拆除外固定架,加强腕关节功能锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 影像学评价

患者分别在术后即刻、术后2周、术后6周、术后6个月进行腕关节正侧位X线检查,以患肢的掌倾角和尺偏角比较两组复位的稳定性,以Knirck-Jupiter’s分级系统[2]评价两组患者关节面的复位程度。

1.4.2 功能恢复

术后6个月,采用Dienst功能评估标准[3]评价两组患者的功能恢复疗效,疗效分级标准见表1。

1.5 统计方法

计量资料以均值加减标准差(±s)表示,两组间均值比较采用独立样本t/t'检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 19.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值()表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 影像学结果

2.1.1 复位稳定性

两组患者复位后,掌倾角均有不同程度丢失,以外固定架组丢失稍明显,掌倾角的纠正只有在术后第6周时两组比较有显著性差异(P<0.05),其余各时间点两组患者在纠正掌倾角方面均无显著性差异(P>0.05),均有不同程度的掌倾角丢失;两组患者在术后即刻、术后2周、术后6周、术后6个月,其患侧尺偏角均得到了满意纠正,锁定钢板组在恢复尺偏角方面疗效显著优于外固定架组,比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。

注:与外固定架组比较,①P<0.05

2.1.2 关节面复位

术后即刻,两组在恢复关节面的平整方面比较有显著性差异(P<0.05),锁定钢板组优于外固定架组,且外固定架组出现2例关节面台阶>2mm;在术后6个月时,两组在保持关节面的平整方面无无显著性差异(P>0.05),但外固定架组仍有4例患者关节面台阶>2mm。见表3。

2.2 功能恢复

外固定架组优良率为35.0%,锁定钢板组优良率为36.4%;两组优良率无显著性差异(P>0.05),两组患者功能恢复效果相当。见表4。

注:两组优良率比较,P>0.05

3讨论

桡骨远端骨折是临床常见的前臂骨折类型之一,解剖结构是松质骨与皮质骨的交界处,常因摔倒后手部撑地,地面应力传导所致,多见于骨质疏松的老年人,也可见于交通伤或跌落伤的中青年。按AO原则对桡骨远端骨折进行稳定性判断,以下情况为不稳定型骨折[4]:①背侧骨面粉碎的范围超过掌背侧宽度的50%;②干骺端掌侧粉碎骨折;③原始骨折横向移位≥1cm;④原始骨折短缩≥5mm;⑤关节内骨折;⑥合并尺骨骨折;⑦严重骨质疏松。不稳定型桡骨远端骨折因其骨折范围较大,骨折块碎且多,骨折可能波及关节面等,单纯的手法复位、石膏或夹板固定已不能满足治疗的需要,通常需采用手术治疗。近年来,临床常用的术式有桡骨远端锁定钢板内固定和外固定架固定。不论哪种治疗方法,目的都是为了恢复桡骨远端长度和关节面的平整,尽量减少或避免骨折畸形愈合、肢体短缩、关节僵硬或创伤性关节炎等并发症[5]的发生。

对于向掌侧移位的桡骨远端骨折类型,锁定钢板固定可采用掌侧入路;而向背侧移位者,通常也采用掌侧入路[1],必要时行背侧切口。锁定钢板内固定的优势在于:①更利于骨折复位,可在直视结合透视下最大限度地恢复腕关节的解剖结构,包括掌倾角、尺偏角的大小,以及关节面的平整度;②掌侧的骨皮质相对平整,锁定钢板更加服帖,并顺应掌倾角度,能够最大限度地固定骨折块,防止骨折块的松动和再移位,并能够为骨折的愈合提供应力支撑。同时,锁定钢板内固定也存在并发症:①腕管综合征。刘建峰[6]报道,在桡骨远端骨折掌侧钢板内固定后腕管综合征发生率为5.5%,比普通例群中发病率略高。②由于术后肌肉、韧带的纵向收缩、不恰当的关节活动,可导致螺钉松动甚至切出空腔[7];随着骨折端愈合、骨折块融合,导致骨折块的再移位也时有发生。③由于锁定钢板的无滑动孔设计,桡骨掌侧骨皮质粉碎骨折时,不利于桡骨长度的恢复,锁定钉还可因应力遮挡出现断裂。选择切开复位内固定术常由于C型骨折折端粉碎嵌插严重,切开创伤大、出血多、易感染、固定困难等,常导致骨折畸形愈合等并发症发生,有报道认为其并发症发生率高达25%～93%[8]。

可调节外固定架治疗复杂桡骨远端骨折有自身优势,Michaed等[9]研究通过外固定架的延伸牵引原理,在骨折周围软组织如韧带、骨膜、支持带、肌键等提供牵引力、张力与牢固稳定下,使骨折愈合及维持位置,有效防止了桡骨短缩畸形的发生,且创伤小,4～6周可拆除外固定架[10],避免了二次手术;解决了切开复位内固定创伤大、出血多、固定困难等问题。然而,桡骨远端受压缩暴力发生骨折,使骨小梁压缩并塌陷,固定后易形成“空壳”样骨折端,从而导致外固定架松动、骨折端再移位、畸形愈合等可能;还可能存在腕关节早期功能锻炼欠佳、钉道感染、Schanz螺钉松动或断裂、掌骨应力性骨折甚至晚期塌陷等问题,最主要的并发症为钉道感染,因此术中应严格无菌操作,术后严格换药,密切观察钉道周围情况。

在关节台阶方面,术后6个月时,锁定钢板组台阶差<2mm,优于外固定架组。有报道[11]称2年的术后随访期间,关节面台阶>2mm的患者发生创伤后退行性变的风险相对较高。

不稳定桡骨远端骨折 篇8

关键词：不稳定骨折,桡骨远端,锁定板,植骨

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折, 其发病率高, 特别是老年女性患者, 由于绝经后雌激素水平下降, 骨质疏松, 骨折发生率更高。笔者自2006年4月至2009年4月, 共诊治桡骨远端骨折276 例, 采用手法复位石膏外固定治疗243 例, 对于严重不稳定的骨折患者, 行手术切开复位斜“T”形锁定接骨板固定33 例, 手术效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组手术患者共计33 例, 男18 例, 女性15 例;年龄22~68 岁, 平均47.4 岁。右侧22 例, 左侧11 例。按AO分型, 2.3B3型12 例, 2.3C2型9 例, 2.3C3型12 例。所有手术患者均为闭合性骨折。其中手法复位后石膏固定, 发生再移位而手术9 例, 直接决定手术24 例。摔伤22 例, 坠落伤4 例, 车祸6 例, 高空坠物砸伤1 例。

1.2 手术方法

所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。采用桡骨远段掌侧henry切口, 自腕中横纹向近侧延伸, 切口长一般7~9 cm, 从桡侧腕屈肌的桡侧和桡动脉之间进入, 将旋前方肌从桡骨的止点纵向切开, 显露桡骨远端的骨折。根据骨折移位采用牵拉复位, 用手外科剥离子将骨折块向远端推移复位。与桡骨远端相连的韧带和关节囊尽量保留, 我们采用7号注射针头穿刺桡腕关节腔确定关节腔的位置, C型臂透视确定桡骨长度的恢复, 关节面的平整度, 掌倾角和尺偏角的恢复。恢复后从桡骨茎突和桡骨远端尺侧打入交叉克氏针临时固定, 所有患者均取髂骨或用同种异体骨植骨以支撑桡骨远端骨折后的骨缺损, 以防长度的丢失。对背侧缺损明显的患者, 在背侧lister结节处作2~3 cm的小切口, 牵开伸指肌腱后予以植骨。33 例患者采用背侧切口植骨14 例。选用的“T”形锁定钢板先进行适当的预弯, 根据穿刺针所确定的关节腔位置确定锁定钢板的大体放置位置, 滑动孔临时固定, C型臂透视下确定锁定钢板的准确位置, 上紧滑动孔。远端上2~3枚锁定钉, 近端上3~4枚螺钉。缝合时常规将旋前方肌缝合2~3针。对固定后稳定的年轻患者, 支具保护下功能锻炼;老年患者, 因骨质疏松, 术后常规石膏功能位固定2~3周, 合并下尺桡关节损伤的患者, 石膏固定3~4周。

2 结 果

所有患者术后2~3 d常规复查X线片, X线表现为桡骨长度较尺骨茎突长0.7~1.5 cm, 掌倾角7°~15°, 尺倾角15°~25°, 桡腕、下尺桡关节位置良好。术后1个月复查33 例, 术后3个月复查27 例, 术后1年随访25 例。其骨折及内固定均未见再移位。根据改良Mcbride评分和纽约骨科医院腕关节评估标准[1]评定, 优18 例, 良5 例, 可2 例, 优良率92%。

3 讨 论

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折之一, 尤其好发于老年女性患者。以往分类为Colles、Smith及Batton骨折等, 现在按照AO原则, 统称为桡骨远端骨折。老年人因为骨质疏松, 摔倒后手掌撑地, 易发生这种骨折。按AO原则对桡骨远端骨折行稳定性的判断, 以下情况为为不稳定骨折:a) 背侧粉碎的范围超过掌背侧的50%;b) 干骺端掌侧骨折粉碎;c) 原始骨折移位 (横向移位) 大于1 cm;d) 原始骨折缩短大于5 mm;e) 关节内骨折;f) 合并尺骨骨折;g) 严重的骨质疏松[2]。对于A1、A2型骨折, 一般可以通过手法复位, 石膏托外固定治疗就可以达到很好的效果。A3型骨折, 因干骺端粉碎, 手法复位后有可能因为支撑力不够而发生再移位。对于B型骨折, 为涉及关节内的骨折, 要注意恢复关节面的平整和桡骨的长度。对于C型骨折, 因其关节面粉碎, 手法复位的难度相对要大, 而且缺乏有效的支撑, 手术的可能性更大。

桡骨远端骨折的治疗方法较多。笔者的经验, 80%以上的骨折可以通过手法复位、石膏外固定治疗而达到良好的治疗效果。对于老年患者, 尤其是老年女性患者, 因骨质疏松明显, 骨折后往往粉碎重, 移位大, 但由于其年龄大, 对功能要求不高, 因此, 即使其复位没有达到AO的复位要求, 亦很少手术。中青年患者, 对功能要求高, 对骨折的复位要求也高, 要尽可能地早期功能锻炼, 以更好的恢复功能。对没有达到AO复位原则的中青年患者, 应尽早手术治疗。对于植骨问题, 我们组的所有切开复位内固定的病例全部进行了植骨。所有手术病人骨折均粉碎重, 桡骨短缩, 用小剥离子撬拨复位后干骺端都有骨缺损, 均采用自体髂骨松质骨或同种异体骨植骨。植骨一般可以通过掌侧切口进行植骨。对于桡骨远端背侧骨缺损明显的, 通过掌侧进行植骨, 易出现植骨不平植骨量不够, 或植入腱鞘内或腱鞘间。植骨量不够可发生桡骨高度的丢失, 掌偏角减小甚至反张。对于这种病例, 我们的经验是同时在背侧沿lister结节作一个2~3 cm的小切口, 进行植骨, 创伤较小, 植骨安全可靠。有人认为, 桡骨远端骨折, 如果前后柱高度同时丢失, 应前后路双钢板固定。我们的经验是如果前后柱高度同时丢失, 采用背侧小切口进行植骨, 植骨量足够, 并压紧压平, 掌侧锁定板固定, 同样可以达到前后柱都稳定的效果, 而且可以减少后路的损伤和患者的经济负担。锁定接骨板按照设计, 为内固定支架, AO锁定接骨板一般都有一定的角度, 不需要作预弯, 角度不合适的应适当的预弯, 该板远端的3个螺钉通过钉和板的锁定, 起到钉板一体化的作用, 可以很好地维持桡骨远端的掌倾角和尺偏角, 并能早期功能锻炼[3]。对螺丝钉的长度选择要合适, 宁短勿长, 螺丝钉过长可以造成伸肌腱的磨损, 引起伸肌腱的腱鞘炎, 甚至可引起肌腱断裂。一般远、近端各2~3枚锁定钉即可。

桡骨远端骨折可合并下尺桡关节损伤, 在临床上可以通过体检发现尺骨茎突弹起、有压痛, X线片显示尺骨茎突骨折及下尺桡关节脱位等来确诊。下尺桡关节损伤引起的下尺桡关节不稳和下尺桡关节炎是远期腕关节疼痛的重要原因。桡骨长度的丢失, 使得尺骨相对过长, 可引起尺骨撞击综合征, 也是桡骨远端骨折的一个常见并发症。因此术前要仔细检查患者, 认真阅片, 对严重骨折患者, 可以用CT扫描和重建, 以利于术前更准确地了解骨折和脱位的情况, 术中应通过C型臂X线机透视, 确定桡骨长度、下尺桡关节复位以及掌倾角、尺偏角的恢复, 对下尺桡关节有损伤的患者, 常规予以石膏固定3~4周, 可以有效的减少术后疼痛和功能障碍。

参考文献

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[2]王满宜, 杨庆铭, 曾炳芳, 等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2005:358.

不稳定桡骨远端骨折 篇9

【关键词】桡骨骨折;复位;固定

【中国分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0405-01

桡骨远端骨折是骨科急症最为常见的骨折，同时是其一种特殊类型。临床上在治疗时通常只注重桡骨的复位与固定，而对同时并尺骨茎突骨折的复位与固定讨论甚少。回顾2007年5月-2008年4月来我院骨科门诊收治的46例桡骨远端骨折并尺骨茎突骨折病例，隨访6月-3年，发现尺骨茎突骨折后复位不良者，愈后均有不同程度的腕痛及旋转功能受限。

1 资料与方法

1．1 一般资料: 本组46例，男12例，女34例，左手16例，右手30例，，年龄36-84岁，平均年龄57+-5.5岁。就诊时间：伤后半小时-4天，均有不同程度前臂旋前位，手掌背屈或掌屈着地史，主要表现有腕部肿胀、疼痛，畸形和前臂旋转受限。

1.2 影像资料 : 根据正、侧位X线表现，按olders分类法分为四型，其中II型9例、III型22例、IV型15 例。尺骨茎突移位情况，背侧移位27例，掌侧移位8例，无明显移位9例。下尺桡关节间隙：正位片大于3mm者12例，其中有明显脱位者5例。

1.3 治疗:所有病例均为先行手法牵引3-5min，以解脱嵌插短缩移位，然后根据骨折移位情况分别用折顶法纠正掌、背移位，捺提法或摇摆法纠正桡尺移位，再仔细触摸骨折部位，夹挤调整下尺桡关节，最后用摸理法舒理肌腱。于前臂中立位下采用短臂石膏托或管型固定于掌屈尺偏位或背伸轻度尺偏位。常规摄片复查，如复位不满意，则予调整或重新整复，直至满意。掌屈尺偏位者2周后更换石膏托时改固定于背伸功能位，以利术后功能恢复。早期均嘱其行未固定关节功能锻炼，2、4、6、12周定期复查摄片至骨折临床愈合。

2 结果

所有病例6周后均获临床愈合，拆除固定进行功能锻炼，6月后按天津人民医院骨科［1］的评定标准，并结合摄片示下尺桡关节及尺骨茎最后位置与腕关节功能关系，综合评定腕关节功能：优18例，良12例，尚10例，不佳6例。

3 讨论

3.1 损伤机制与诊断:桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折为不稳定性骨折。但对其损伤机制的认识目前尚未统一。笔者认为：既然均认为有下尺桡关节脱位的存在，归属于Galeazzi骨折更具现实意义。

3.2 复位:良好解剖复位是骨折治疗成功的基础。Galeazzi骨折理论提出先复位下尺桡关节，再复位桡骨，尺骨复位就很容易。但远端桡骨骨折合并为尺骨茎突骨折是不稳定性骨折，尤其是有嵌插型骨折时，先复位下尺桡关节实际上比较困难。必须先整复桡骨的短缩及移位，才能整复关节。本组46例，在牵引下先纠正短缩移位，后纠正桡骨的背、掌及桡尺偏移位，再整复调节下尺桡关节，最后根据尺骨茎突移位情况于掌屈或背伸，但均尺偏，纠正尺骨茎突骨折。初期均获得满意效果。故而认为此类型骨折按colles骨折整复理论比较容易取得成功。

3.3 固定 : 本组病例均为采用短臂石膏托或管型固定方法，基本上取得较为满意的效果，有部分病例在固定后发生再移位。分析再移位的因素，新安明［2］等指出：由于腕部伸屈肌的收缩可发生再移位，同时由于肱桡肌的作用常可发生再移位，特别是粉碎性骨折。Trumble TE［3］等认为桡骨远端不稳定性骨折，由于局部的稳定性已丧失，加之固定跨越多个关节，固定强度差，而前臂肌肉对桡骨前端始终起着挤压作用，石膏固定不能提供持续对抗前臂肌肉的力量，经常发生再移位。除此之外，笔者认为腕部软组织损伤的程度，亦是固定后发生再移位的原因。固定体位：目的主要有掌屈位和背伸功能位说法，但均强调尺偏，克服桡侧移位。本组掌屈位固定则优于背伸位。

3.4 功能恢复:良好的解剖关系是维持手、腕关节及前臂正常功能的基础，任何方法的复位与固定的目的都是要达到或恢复良好的解剖关系。如整复不完全，固定不可靠，则必将影响腕关节的功能。本组46例此型骨折愈合后有明显的腕关节功能障碍和腕痛者16例，而残留移位者则有12例。因此笔者认为：对此类骨折的治疗，应重视尺骨茎骨折及下尺桡关节的复位与固定，尽量避免残留移位的存在，以减少桡关节的失稳，减少桡关节病残的存在。

参考文献

［1］尚天裕,顾云伍.中西医结合治疗骨折临床经验集.天津:天津科技技术出版社,1984,190.

［2］新安民.老年不稳定型colles骨折再移位探讨.实用外科学,1989,4,221.

不稳定桡骨远端骨折 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

本组29 例, 男11 例, 女18 例;年龄20~78 岁, 平均49 岁。受伤原因:跌倒伤17 例, 高处坠落伤8 例, 车祸伤4 例。均为新鲜闭合性骨折, 伤后至手术时间3~12 d。骨折按AO分类, B2型7 例, B3型13 例, C1型4 例, C2型2 例, C3型3 例。合并正中神经损伤3 例, 掌倾角平均-17.7°, 尺偏角平均5.6°, X线片上骨折移位大于2 mm, 桡骨轴平均缩短5.95 mm。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前拍摄腕关节正侧位X线片, 均显示为粉碎性骨折且关节面受累, 仔细检查病人并完善辅助检查, 确定手术方法, 必要时加拍健侧X线片对比。粉碎严重疑关节面塌陷者考虑加做CT检查。所有病人均采取骨折初步手法复位, 石膏外固定, 以利于消肿。

1.2.2 手术方法

手术采用臂丛神经阻滞麻醉。取腕部掌侧切口, 从桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间进入, 将拇长屈肌腱拉向桡侧, 正中神经及其他肌腱拉向尺侧, 切断部分或全部旋前方肌, 暴露骨折端, 尽可能不剥离碎骨片, 避免损伤腕关节囊及腕掌侧韧带, 保护好正中神经。对于背侧Barton骨折, 行腕背侧切口, 从桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间进入, 切开伸肌支持带, 显露桡骨远端, 在C臂X线机监控下, 努力恢复桡骨的长度及关节面的平整, 纠正桡骨的掌倾角及尺偏角。术中根据情况, 对于C3型骨折先行骨折解剖复位, 恢复桡骨远端关节面, 以克氏针内固定维持复位, 如骨折压缩缺损严重, 复位后间隙超过5 mm者需行自体髂骨植骨。良好复位后, 将“T”型解剖接骨板适当塑形后贴在桡骨骨面固定, 以1枚皮质骨螺钉固定接骨板滑动孔, 调整钢板位置后, 于桡骨远端关节面软骨下2~3 mm置入远端松质骨螺钉。“T”型接骨板固定后如桡骨茎突仍存在不稳定, 则保留克氏针辅助固定。术后稳定欠佳者辅以石膏托外固定3~4周。本组病例掌侧切口27 例, 背侧切口2 例。其中4 例加用克氏针辅助内固定, 2 例行自体髂骨植骨。

1.2.3 术后处理

常规应用抗生素5~7 d, 术后第1天即开始手指屈伸活动, 肿胀明显者抬高患肢, 肿胀略消退后开始进行腕关节伸屈及前臂旋转功能锻炼。结合石膏外固定者, 固定期间活动掌指关节和指间关节, 4周后拆除石膏开始腕及前臂的功能锻炼。本组病例术后随访时间10~36个月, 记录其腕关节功能状况、是否有疼痛及腕关节活动范围, 并拍摄腕关节X线片, 测量复位前、后和愈合后X线片, 统计掌倾角、尺偏角、轴向短缩的变化 (见表1) 。

2 结 果

本 组病例骨折愈合时间6~14周, 平均9周。手术后测量:掌倾角平均11.4°, 尺偏角平均21.1°, 桡骨轴向缩短基本矫正。骨折愈合后测量:掌倾角10.6°, 尺偏角20.2°, 桡骨轴平均缩短1.22 mm。无钢板断裂和医源性血管、神经损伤。1 例背侧切口由于摩擦导致拇长伸肌腱鞘炎, 钢板取出后好转。远期腕关节疼痛、活动轻度受限2 例。疗效按Dienst功能评定标准[1]评定 (见表2) , 优20 例, 良6 例, 可3 例, 优良 率89.7%。

3 讨 论

3.1 桡骨远端骨折治疗方法的选择

传统观点认为, 桡骨远端骨折即使畸形明显, 对功能影响也不严重, 因此传统治疗方法主张行手法复位后石膏或夹板固定, 且大多数桡骨远端骨折确实可以通过手法复位结合外固定治疗而获得满意效果;但对于远端不稳定的骨折, 由于局部稳定性已丧失, 且患处肿胀明显, 保守治疗多不能达到良好复位和牢固固定, 肿胀消退后骨折可重新发生移位。特别是老龄患者, 骨质疏松严重, 更易出现短缩, 致使腕关节桡偏畸形。近年来, 随着内固定技术和材料的不断发展, 人们对腕部生物力学、解剖知识了解的增多以及生活质量要求的提高, 有关桡骨远端骨折的治疗手段也不断更新, 各种内固定方法越来越多的被采用。以恢复关节面的解剖为目的, 切开复位、“T”型解剖接骨板内固定是目前治疗的重要进展之一, 对恢复腕关节的正常解剖关系十分有效。

3.2 桡骨远端不稳定骨折的特点

术前了解骨折是否波及桡腕或下尺桡关节、移位程度和稳定性等, 对骨折严重程度的判断、治疗及预后非常重要。Cooner等指出桡骨远端关节外不稳定骨折有如下特点[2]:a) 桡骨远端背 (掌) 侧皮质粉碎, 关节面移位大于2 mm;b) 掌倾角向背侧倾斜超过20°~25°;c) 桡骨短缩大于5 mm;d) 复位后不稳定, 易发生再移位。不稳定骨折在纵向牵引下骨折块复位困难, 骨折端的骨皮质支撑不满意, 有时还可能在骨折端夹有肌腱或骨膜, 易发生手法复位后再移位, 患者多遗留有外观畸形, 腕关节肿胀时间长, 功能恢复差, 晚期症状较多。桡骨远端关节内不稳定骨折是常见关节内的粉碎骨折, 这类骨折关节面严重破坏, 分离、嵌插、压缩、旋转、脱位等多种改变同时存在[3], 手法复位往往无效或只能部分改善, 且由于没有可靠的支撑, 复位后常发生再移位。腕关节可能有疼痛、僵硬、功能严重障碍, 并可出现创伤性关节炎。

3.3 手术切口的选择

桡骨远端不稳定骨折的治疗关键是恢复关节结构的完整性和稳定性, 纠正短缩使关节面达到解剖复位, 有效的固定防止重新塌陷, 尽早开始功能锻炼[4]。桡骨远端周围以肌腱和韧带为主, 肌肉组织较少, 尤其是背侧。桡骨远端背侧面不平整, 主要为肌腱和鞘管等结构, 且有Lister结节, 没有足够的空间而影响钢板的置放。术后功能锻炼时由于钢板对肌腱的摩擦, 导致不同程度的疼痛和功能障碍, 甚至导致肌腱的断裂[5]。其次, 桡骨远端骨折块多向背侧移位, 背侧的骨皮质断裂、松质骨压缩或塌陷, 局部破坏严重, 复位标志不清, 对合困难。而桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷, 骨床较平坦, 易于置放钢板, 同时由于软组织相对较多, 对钢板有保护作用, 术后发生感染和内固定物外露的可能性减少, 并且植骨不易外露。本组27 例采用掌侧切口, 效果均良好。因此, 我们认为手术切开复位“T”型接骨板内固定治疗以掌侧切口效果更好。

3.4 手术技巧

a) 采用桡掌侧切口, 不经过腕管, 使神经得以保护, 肌腱黏连概率下降;b) 用“T”型解剖接骨板帖服性好;c) 可先用克氏针将桡骨茎突复位固定, 作为恢复桡骨高度的标志;d) 利用滑动孔固定, 先打入远端钉, 有利于恢复桡骨远端长度;e) 注意恢复关节面解剖;f) 若骨质疏松严重、骨量缺失大则视情况考虑植骨。

3.5 “T”型解剖接骨板的优点

“T”型解剖接骨板内固定除起到良好的支撑作用外, 还可以利用滑动孔改善桡骨长度, 用远排螺钉维持掌倾角和尺偏角, 有利于关节面平整复位, 并能有效地维持关节面解剖对位和稳定性, 提供了骨折愈合的良好环境, 为早期功能锻炼创造了条件。本组29 例患者均在术后1~5 d进行功能锻炼。早期功能锻炼可以促进肿胀消退、减少肌肉萎缩、防止关节黏连僵硬, 同时促进局部血液循环和骨折愈合。

切开复位内固定的最终目的是恢复腕关节的正常解剖关系及稳定性, 为尽早开始功能训练, 减少并发症, 获得最好的关节功能创造条件。“T”型接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折, 固定效果可靠, 术后并发症少, 疗效确切, 但手术时机、手术方式的选择非常重要, 而术后合理的功能训练也是手术成功不可忽视的重要环节。

参考文献

[1]Dienst M, Wozasek CE, Deligson D.Dyuamic fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 1997, (338) :160-171.

[2]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:381.

[3]贡小英, 荣国威, 安贵生, 等.“T”型钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中华外科杂志, 2002, 2 (40) 2:122.

[4]朱立帆, 杨惠林, 刘凌, 等.超关节外固定支架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (6) :484.