尺桡骨骨折不愈合（精选6篇）
尺桡骨骨折不愈合 篇1
骨折不愈合是骨科临床常见病症, 是四肢骨折的常见并发症, 而尺桡骨骨折延迟愈合不愈合根据文献报道发生率可高达20%[1]。目前针对尺桡骨骨折不愈合, 临床多采用二次手术植骨配合锁定加压钢板 (locking compression plate, LCP) 重新内固定治疗[2]。筛选出符合研究条件的自2009年12月-2013年12月在本科行植骨融合术配合锁定加压钢板治疗尺桡骨骨折不愈合患者共计62例病例资料进行研究, 根据植骨材料不同分组:自体骨组 (A组, 22例) 、同种异体骨组 (B组, 23例) 、BMP复合人工骨组 (C组, 17例) 。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院自2009年12月-2013年12月收治的采用植骨融合术配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合患者62例, 分别应用自体骨、BMP复合人工骨、同种异体骨3种材料并配合LCP治疗。其中男45例, 女17例, 年龄22~56岁, 平均36.2岁;所有患者均为稳定型骨折不愈合;骨不连时间6个月~2年不等, 平均8.1个月;骨折原因:训练摔伤12例、机器绞伤4例、砸伤6例、交通伤4例;开放性骨折19例, 闭合性骨折43例;其中尺桡骨不愈合11例, 单纯尺骨不愈合27例, 单纯桡骨不愈合24例。骨折后的早期处理:普通髓内钉固定9例, 外固定架10例, 切开复位普通钢板螺钉固定43例。本组病例诊断不愈合的标准为骨折后至少6个月以上仍无愈合迹象者, 其中X线摄片包括腕、肘关节且无关节脱位。根据植骨材料不同将患者分为三组:自体骨组 (A组, 22例) 、同种异体骨组 (B组, 23例) 、BMP复合人工骨组 (C组, 17例) 。三组患者在性别、年龄、骨折部位及病程长短等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准, 患者均知情同意。
1.2 纳入标准
(1) 本科就诊的尺桡骨骨折延迟愈合患者中经临床和影像学检查均确诊为尺桡骨骨折不愈合的患者; (2) 年龄≥18岁; (3) 符合骨折延期愈合诊断标准; (4) 接受了手术治疗。
1.3 排除标准
(1) 病理性骨折患者; (2) 再次相同部位骨折患者; (3) 认知功能障碍及痴呆症患者; (4) 患者有严重基础疾病, 不宜手术或不能够耐受二次手术者; (5) 随访资料不全影响判断者。
1.4 手术方法
三组患者均在臂丛麻醉下行原固定物取出, 同时行植骨术, 全部应用3.5 mm LCP内固定, 不同点在于A组植入自体游离髂骨, B组植入异体髂骨, C组则植入BMP复合人工骨 (B、C组植骨材料由上海安久生物科技有限公司提供) 。手术取原手术切口, 逐层切开皮肤、皮下、沿肌间隙入路至骨不连断端, 取出内固定物后, 清理骨折断端纤维组织、瘢痕组织和肉芽组织, 切除纤维性假关节和硬化骨, 并凿通髓腔至新鲜血液溢出, 并在断端附近的皮质骨上钻孔开窗, 防止髓内高压, 彻底引流, 有利于骨愈合。髓腔内植入骨条, 应注意填充骨块需夯实, 不留空隙。避免将植骨块填入骨间隙处, 以免使骨间距变小或交叉愈合而影响前臂的旋转功能, 检查植骨充实、LCP位置良好且复位满意后紧压并拧入锁定板固定, 最后逐层缝合组织。术后常规使用抗生素预防感染并定期复查X线片。
1.5 疗效判定标准
1.5.1 愈合情况比较
治疗结束后, 统计三组骨折愈合情况, 比较骨折愈合率及骨不连发生率。
1.5.2 Anderson前臂骨折功能评定
观察并记录治疗后骨折再移位、延迟愈合、骨不连等发生率。对患者进行跟踪随访, 随访期间定期复查X线片, 观察骨折愈合情况, 于治疗后3、6、9、12个月进行Anderson前臂骨折功能评定[3], 按照评分区间位于90~100视为优, 评分区间位于75~89分视为良, 评分区间位于50~74分视为中, 评分区间<50分视为差。优良率=[ (优+良) /总例数]×100%。
1.6 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析, 计数资料采用X2检验, 根据数据情况采用X2检验的校正值及Fisher确切概率, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组骨折愈合情况的比较
A、B两组骨不连治愈情况比较差异有统计学意义 (X2=5.494, P<0.05) 。A、C及B、C组间比较骨不连治愈率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
注:A、C两组比较用Fisher确切概率, P=0.636;B、C组比较, X2=2.148, P=0.143
2.2 Anderson前臂骨折功能评定结果
术后3~12个月相同时间段进行优良率比较:A、B两组各时间段优良率比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;而A、C组比较均差异均无统计学意义 (P>0.05) ;9个月与12个月时, B、C组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2、3。
3 讨论
锁定加压钢板 (LCP) 是一种将动力加压孔与圆锥形锁定螺纹孔结合, 具有锁定及加压的双重效果, 其内支架结构对骨折形成稳定的整体固定, 能预防压力作用下的复位再错位[4]。运用锁定加压钢板, 手术窗口减小, 对周围组织的影响小, 有助于患者的早日功能活动。杨建惠等[5]认为, 锁定加压钢板配合植骨治疗胫骨平台骨折效果好, 笔者有理由相信此经验可以用来治疗尺桡骨骨折。
临床上应用的植骨材料主要有自体骨、同种异体骨、异种骨、加入活性因子的复合骨和人工骨材料等[6], 目前应用最多的是自体骨和同种异体骨。自体骨因无排斥、成骨能力强, 一度被视为骨移植的金标准[7], 但其骨量有限、供骨区额外创伤和失血等缺点限制其临床使用[8];同种异体骨可诱发宿主产生免疫排斥反应, 融合成骨缓慢, 有骨溶解吸收的风险影响疗效。因此, 人们不断寻找新的骨移植替代材料, BMP复合骨即是其中一种。本研究以尺桡骨骨折不愈合患者为观察对象, 比较研究了不同植骨材料的疗效。对于术后12个月的治愈率, 三组均有较高的治愈率, 但A组治愈率较B、C两组高, 这也是自体骨移植作为金标准的原因。而进行统计学比较则发现, A、B组治愈情况比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 而A、C及B、C组间比较骨不连治愈率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明相对于同种异体骨, BMP复合骨与自体骨在治疗尺桡骨骨折不愈合上效果更佳, 自体骨较BMP复合骨治愈率高但还不足以有显著性差异。
BMP是迄今为止已知最强的骨诱导形成因子, 能促进细胞增殖、分化和细胞外基质合成, 对植骨融合过程的启动、发展、调控及改建起重要作用[9]。BMP作为特异性骨生长诱导因子可以诱导间充质细胞分化为成骨细胞, 再通过软骨化骨和膜内化骨形成新骨[10]。周光新[11]对BMP人工骨的安全性进行了评价, 在人体使用rh BMP-2, 全身和局部未发现严重的不良反应。但单纯植入rh BMP-2容易在体内扩散和吸收降解, 难以在新骨形成的全过程中持续发挥作用, 且不能发挥支架作用, 载体及缓释系统可载负rh BMP-2, 使之与周围组织均匀接触, 作为骨生长支架促进骨生长, 有控制地缓慢释放rh BMP-2, 使之作用时间更持久[12]。崔吉钢等[13]认为普通载体的人工植骨材料具有抗原性, 会与人体产生一定的排斥反应。故BMP复合人工骨以去抗原的异种骨为载体与rh BMP-2制成复合材料, 既具备了骨骼再生的主要机制 (骨形成、骨传导、骨诱导3个方面) , 又降低或消除了免疫排异反应[14]。
A、C组各时间点的Anderson功能评分优良率比较均无统计学意义 (P>0.05) , 但A组却明显优于B组 (P<0.05) , 且C组在9、12个月时也与B组存在统计学差异 (P<0.05) , 有理由相信C组未发生明显排斥反应, 说明BMP复合骨既有自体骨成骨速度快、融合率高等优点, 又避免了同种异体骨免疫排斥及自体骨有创取材、骨量有限等缺点。可见自体骨和BMP复合骨对于患者术后病情的改善均优于同种异体骨, 且两者统计学上基本等效。
在有限条件下, 提倡使用BMP复合骨以兼顾自体骨及同种异体骨的优点, 可避免额外创伤、免疫排斥及骨溶解吸收等不良反应。
摘要：目的:比较自体骨、同种异体骨、BMP复合骨配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合的临床疗效。方法:选取2009年12月-2013年12月采用植骨配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合的62例患者, 根据植骨材料不同分为自体骨组 (A组, 22例) 、同种异体骨组 (B组, 23例) 、BMP复合人工骨组 (C组, 17例) 。比较不同时间点三组Anderson前臂骨折功能优良率及12个月后的治愈率。结果:A、B两组骨不连治愈情况比较差异有统计学意义 (X2=5.494, P<0.05) 。A、C及B、C组间比较骨不连治愈比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A、B两组各时间段优良率比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;而A、C组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;9个月与12个月时, B、C组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:BMP复合骨在配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合中与自体骨基本等效, 并优于同种异体骨。
关键词：锁定加压钢板,尺桡骨骨折不愈合,BMP复合骨,植骨材料
尺桡骨骨折不愈合 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2011年6月我院共对27例小儿尺桡骨不稳定性骨折患儿实施了闭式穿针固定治疗, 其中男性17例, 女性10例, 年龄3～12岁, 平均9.3岁, 其中单纯绕骨折5例、单纯尺骨骨折4例、尺桡骨双骨折18例;车祸损伤9例、摔伤14例、打击伤4例;横断骨折19例、长斜骨折8例;伤后2h～10d就诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
术前铺无菌手术巾, 仰卧位, 行臂纵神经阻滞或全麻, 并帮助患者屈肘90°, 使尺骨近端和桡骨远端向背侧移位。根据患儿年龄及其骨髓腔大小, 克氏针选择1.5～3mm, 先由桡骨骨折端进针、穿入骨髓腔, 然后屈曲腕关节, 将克氏针经由桡骨远端穿出, 然后将克氏针近端约1cm留于桡骨骨髓腔远端至断端处。再实施尺骨穿针, 由尺骨近端骨折端进针、穿入骨髓腔并经尺骨鹰嘴处穿出, 然后将克氏针近端约1cm留于尺骨骨髓腔近端至断端处。最后行骨折端复位, 现将上臂外展并成90°屈肘, 前臂保持中立位, 一手握住患儿肘部、一手握住手部进行牵引, 并在C臂机透视下进行整复, 手术完毕行无菌辅料包扎及石膏外固定超肘腕关节前臂中立位。对于非同一平面的下1/3骨折应在克氏针穿入骨髓腔后先实施桡骨复位, 然后将克氏针锤击通过骨折端超过5～6mm, 折弯针尾并剪断, 将残端埋入皮下, 再行C臂机下尺骨骨折整复, 同样将克氏针锤击通过骨折端超过5～6mm, 折弯针尾并剪断, 将残端埋入皮下;而上1/3骨折患儿则先实施尺骨骨折复位, 再行桡骨骨折复位, 方法同上。
1.2.2 术后康复
术后第2天即行握拳、前臂肌肉收缩锻炼, 常规应用抗生素并注意消毒, X线片复查, 术后2周行两天1次的石膏卸下轻度舒筋治疗, 治疗后继续固定。依据恢复情况3～4周后将石膏去除并对肘腕关节实施功能锻炼, 6～10周将内固定克氏针取出并锻炼前臂旋转功能, 10～12周X线片复查显示无骨折线后, 行前臂负重锻炼。
1.3 疗效评定
术后随访3～12个月, 并对复位效果进行评定:骨折愈合, 肘或腕关节丧失屈伸功能不足10%, 前臂丧失旋转功能不足25%, 判定为优;骨折愈合, 肘或腕关节丧失屈伸功能不足30%, 前臂丧失旋转功能不足50%, 判定为良;骨折愈合, 肘或腕关节丧失屈伸功能超过30%, 前臂丧失旋转功能超过50%, 判定为可;骨折不愈合, 判定为差。总优良=优+良。
2 结果
本组27例患儿, 骨折均在6～12周愈合, 无一例骨发育异常或感染, 所有患儿均功能恢复良好, 治疗优秀率达88.89%, 详见表1。
3 讨论
传统保守手法闭合复位, 石膏或夹板外固定, 再次移位可能性高且不能将前臂旋转得以有效控制, 往往反复整复, 导致创伤进一步加重, 患部严重肿胀, 不但难以达到闭合复位的治疗目的, 还将早期手术治疗的机会丧失, 影响小儿尺桡骨不稳定性股骨治疗效果;切开复位内固定的手术治疗尽管在骨折解剖复位上具有一定优势, 但手术操作繁琐、时间长、创伤大, 术中骨膜的过多剥离及局部血液循环的破坏会导致术后粘连并对骨愈合产生影响, 而且还会留下手术疤痕, 影响美观[3]。
闭式穿针内固定治疗是在闭合复位外固定和切开复位内固定的基础上产生, 在治疗小儿尺桡骨不稳定骨折方面, 可以确保骨折端对位对线的良好性, 其外部辅助固定还可避免骨折端发生旋转移位, 治疗中不需要实施切开复位, 对局部血液循环没有破坏, 利于骨折愈合, 并且穿针固定没有手术疤痕, 不影响美观和早期功能锻炼, 安全性高、痛苦小、感染率低, 兼顾了闭合复位外固定痛苦小、损伤小、费用低的优点及切开复位内固定骨折端对位对线良好、固定可靠的特点, 并可避免切开复位内固定物取出的2次手术。术后早期轻度舒筋治疗可对骨折部位产生重复轻微刺激, 促进骨痂生长的同时可有效预防肌腱粘连, 促进患者功能早日恢复[4]。本次研究中27例小儿尺桡骨不稳定性骨折均在6～12周愈合, 无一例骨发育异常或感染, 所有患儿均功能恢复良好, 治疗优秀率达88.89%。
参考文献
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[3]胡能平, 王彬, 胡勇.闭式穿针固定治疗小儿尺桡骨不稳定骨折32例报告[J].中国中医骨伤科杂志, 2007, 15 (7) :73.
带锁髓内针治疗尺桡骨骨折 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
共16 例, 均为闭合性骨折。男13 例, 女3 例;年龄18～72 岁, 平均31 岁。其中左侧7 例, 右侧9 例。受伤原因:车祸12 例, 摔伤3 例, 砸伤1 例。尺骨单骨折5 例, 桡骨单骨折3 例, 前臂双骨折8 例。AO分型:B3型3 例, C1型9 例, C2型4 例。
1.2 手术方法
受伤到手术时间2～16 d, 平均7.3 d, 1 例多发伤采用全麻, 余均为肌间沟高位臂丛麻醉。13 例闭合复位或闭合插入导针失败, 行小切口切开复位, 桡骨远端骨折选择Henry入路。桡骨近端骨折选择Thompson后侧手术入路。对尺骨骨折选择常规的皮下手术入路显露尺骨骨折。
桡骨骨折:桡骨远端Lister结节处作2 cm切口, 钝性分离, 在桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱之间暴露Lister结节, 注意保护桡神经浅支及拇长伸肌腱。切口应牵向尺侧, 尽量不切开腱鞘, 以免发生肌腱黏连和瘢痕增生压迫桡神经浅支。Lister结节桡侧距关节面5 mm处, 倾斜30°开口, 扩髓时应注意保护周围皮肤, 屈腕并桡偏, 防止尾部挤压、摩擦桡神经浅支手背侧的分支。扩髓穿过骨折端直至前臂近端。选择髓内钉的长度短于桡骨2 cm左右, 预弯后插入髓腔, 尾端没入桡骨髓腔。对于桡骨近端骨折需要锁定近端锁钉。旋前位于桡骨小头附近作小切口, 外侧经肌间隙钝性分离达旋后肌, 切开旋后肌骨膜下剥离暴露桡骨上段, 在C型臂X线机透视下自外向内进行锁钉, 保护桡神经深支。
尺骨骨折:尺骨鹰嘴尖处作1 cm的纵行切口, 在鹰嘴远端中心线开口, 向尺骨远端穿过骨折端扩髓, 留置导针。桡骨骨折复位后再按放尺骨髓内钉, 方法同桡骨。充分扩髓后选择合适的髓内钉沿导针插入, 近端锁钉在瞄准器的帮助下锁钉。对于骨折线波及尺骨峡部以远, 需要C型臂X线机透视下远端锁定。
1.3 术后处理
术后旋后位石膏或支具固定2～4周, 术后48 h进行前臂、上臂肌肉舒缩、握拳、腕肘关节等活动。术后4周进行前臂旋转功能锻炼。术后1个月、3个月、6个月及1年以上门诊随访, 骨性愈合后取出髓内钉。
2 结果
本组病例随访12～36个月, 平均随访25个月, 愈合时间1.5～4.5个月, 平均2.7个月。术后切口无感染, 延迟愈合1 例。全部骨性愈合, 无成角畸形, 无骨桥形成。1 例桡骨远端髓针激惹, 无肘关节疼痛后遗症。肘关节屈伸平均活动度, 伸0°, 屈125°, 前臂平均旋前70°, 旋后85°。根据Berton评定标准, 优:骨折愈合, 前臂旋转功能大于正常的90%;良:骨折愈合, 前臂旋转功能大于正常的80%;中:骨折愈合, 前臂旋转功能大于正常的60%;差:骨折不连接或前臂的旋转功能小于正常的60%。本组优10 例, 良4 例, 中1 例, 差1 例, 优良率达93%。典型病例见图1～4。
3 讨论
由于特殊解剖结构, 尤其旋前肌与旋后肌的特性, 前臂骨折不同于四肢长骨干骨折, 需要解剖复位, 才能达到理想的功能。治疗方法不当造成前臂活动丧失, 甚至严重影响手的功能。长期以来由于尺桡骨解剖学上的特点, 临床常以解剖复位、钢板内固定为主。但随着高能量暴力的增加, 多段、粉碎骨折越来越多, 加压钢板血运的破坏导致越来越多的骨不连, 以及应力遮挡导致再骨折。部分学者转而寻求做前臂骨折的髓内固定。尺桡骨骨折的髓内钉治疗包括具有代表性的Rush钉、Street钉、Sage钉等。但所有这些髓内钉固定不同程度地存在退钉、不能有效控制骨折端的旋转等问题。尺桡骨骨折交锁髓内钉固定比其他髓针固定具有更好的抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转性能, 有利于术后早期功能锻炼、前臂功能的恢复和骨折愈合[1,2]。
前臂带锁髓内钉治疗尺桡骨骨折, 尤其对于粉碎骨折或多段骨折, 有限切开进行骨折复位与固定, 最大限度地保护骨折断端特别是骨折段的血运, 促进骨折的愈合, 减少切口感染与骨不连等并发症的发生。同时扩髓, 选择相应直径的髓针, 远近两枚锁钉锁定结构, 有效地增强防旋转应力, 增加了固定稳定程度, 减少了骨不连及延迟愈合的发生。由于坚强的固定, 为术后前臂与手功能的康复奠定了基础。
前臂带锁髓内钉手术适应证包括:尺骨近端1 cm到远端3 cm, 桡骨腕关节3 cm以上到肘关节平面3 cm骨折[3]。桡骨远近端锁定术中应注意避免损伤桡神经浅支和深支。常规锁定方法为C型臂X线机透视下经皮肤定位锁钉孔后, 直接经软组织达皮质钻孔拧入锁钉。翟玉兴等[4]报告桡骨交锁髓内钉近端锁钉安全性的研究, 认为定位器滑动, 重复率高, 盲目性大, 增加了接触射线的机会。采用微创小切口前臂过度旋前位进行锁钉, 术中直视下暴露桡骨小头及桡骨上段骨面, 在C型臂X线机透视下定位容易、准确, 可缩短手术时间及减少手术医生和患者接触射线的机会。桡骨交锁髓内钉近段锁钉采用前臂过度旋前位, 于桡骨小头外侧微创小切口入路进行锁钉, 对桡神经损伤概率较小。
参考文献
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尺桡骨骨折不愈合 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例患者中, 男12例, 女5例, 年龄为22~51岁, 平均为 (34±3.7) 岁。开放骨折2例。闭合骨折15例, 单纯尺骨骨折2例, 单纯桡骨骨折4例, 尺桡骨双骨折11例。骨折按AO/OTA分型1, 其中A1型3例, A2型7例, B1型3例, B2型2例, B3型1例, C1型1例。
1.2 手术方法
仰卧位, 患肢放置止血带, 置于可透X线的操作台上。桡骨:进针点为Lister结节桡侧、距桡腕关节关节面5 mm、位于桡侧腕伸肌底部, 为避免损伤桡神经浅支, 切口处做钝性分离, 透视下克氏针穿入髓腔, 通过骨折段, 扩髓, 预弯髓内钉, 安装固定器, 置入髓内钉, 拔出克氏针, 透视下置入近端锁钉, 导向器辅助下置入远端锁钉, 放置近端锁钉时应注意避免损伤桡神经深支。尺骨:肘关节屈曲90°, 进针点位于尺骨鹰嘴顶点, 透视下克氏针穿入髓腔, 通过骨折段, 扩髓, 预弯髓内钉, 安装固定器, 置入髓内钉, 拔出克氏针, 安装导向器, 置入近端锁钉, 透视下置入远端锁钉。尺桡骨双骨折应先固定尺骨骨折, 或是骨折类型相对简单的, 然后再固定桡骨骨折或是骨折类型相对复杂的。术中如复位不满意、复位困难或髓内钉无法顺利通过骨折处, 可以骨折为中心做小切口帮助复位, 切忌广泛剥离骨膜。
1.3 术后处理
术后预防应用抗生素1 d。术后一般无需外固定, 粉碎骨折应用支具固定3周, 术后3周开始前臂旋转功能锻炼。
2 结果
2.1 疗效评定标准
采用Grace and Eversman评分标准[2]:优:骨折愈合, 前臂旋转功能大于正常的90%;良:骨折愈合, 前臂旋转功能大于正常的80%;中:骨折愈合, 前臂旋转功能大于正常的60%;差:骨折不愈合或前臂旋转功能小于正常的60%。
2.2 疗效评定结果
17例28处骨折, 4例采取有限切开辅助复位, 均未植骨。随访时间13~44个月, 平均为 (21±2) 个月, 所有骨折均愈合, 无感染病例。按Grace and Eversman评分标准, 优11例, 良5例, 可1例, 差0例, 优良率达94.1%。
3 讨论
(1) 前臂单骨折, 成角畸形在5~10°, 旋转明显受限;双骨折成角畸形>5°将出现明显的旋转功能障碍。所以前臂骨折认为需要按照关节内骨折进行处理, 治疗重点是恢复其轴向及旋转的稳定性[3]。以往观点认为给予切开复位并坚强内固定治疗效果良好, 但仍存在一定的弊端:广泛的骨膜剥离破坏局部血运、钢板固定后阻碍血运重建, 增加延迟愈合或不愈合的可能性;手术部位软组织损伤严重增加了感染的风险;去除内固定物后由于应力遮挡致再骨折的可能。文献报道[3]接骨板内固定的并发症为2.3%~4%的骨折不愈合率、0.8%~2.3%感染率、1.9%~3.4%再骨折率。
1913年Schone首次采用髓内固定法治疗前臂骨折。LEE等[4,6,7]报道应用交锁髓内钉治疗成人前臂骨折, 27例患者26例愈合, 愈合率为96%;Weckbach等报道29例患者28例愈合, 其中2例出现延迟愈合, 愈合率为96.5%;Moerman等报道骨折愈合率为94%。该研究对17例患者应用髓內钉治疗前臂骨折, 发现优点有: (1) 创伤小, 进针点及锁钉切口均约为1cm, 骨折处一般不切口; (2) 骨折处不进行骨膜剥离, 对骨折端血运干扰小, 骨折愈合率高; (3) 骨折处不切口, 软组织损伤轻, 感染风险降低; (4) 小切口辅助复位, 扩髓时的骨屑可植骨用, 不需另外取骨; (5) 交锁髓内钉位于尺桡骨中轴所受应力最小, 符合生物力学原理, 减少应力遮挡; (6) 锁钉固定增强防旋转应力, 增加了固定稳定程度, 利于术后早期功能锻炼。
(2) 手术适应证。桡骨腕关节3 cm以上到肘关节平面3 cm之间, 尺骨近端1 cm至远端3 cm之间的骨干骨折[5], 包括Gustilo I、II型开放性骨折。
(3) 术中注意事项。 (1) 术中预弯髓内钉恢复桡骨旋转弓, 对重建前臂正常结构、恢复前臂旋转功能非常重要。 (2) 髓内钉末端要位于入钉点下约1~2 mm, 否则可能引起术后疼痛和肌腱磨损或断裂。 (3) 桡骨近端锁钉时易出现桡神经深支损伤。近端锁钉时, 根据透视做皮肤切口并钝性分离到桡骨, 保持前臂中立位在距离桡骨头3 cm以内锁钉可以减少神经损伤发生的风险。 (4) 复位困难或髓内钉无法通过骨折段, 采取以骨折为中心的小切口辅助复位, 并取扩髓时的骨屑植骨用。
该组结果表明, 交锁髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折, 创伤小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢复好, 临床效果良好。
摘要：目的 探讨交锁髓内钉治疗前臂骨干骨折的疗效。方法 采用闭合复位交锁髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折患者17例。结果 随访13～44个月, 平均为22.2个月, 骨折均愈合, 无感染, 临床愈合时间在2～4个月。前臂功能评分优良率为94.1%。结论 交锁髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折, 创伤小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢复好。
关键词：前臂骨干骨折,微创治疗,交锁髓内钉
参考文献
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尺桡骨骨折不愈合 篇5
关键词：尺桡骨双骨折,儿童,弹性髓内钉,钢板治疗
尺桡骨双骨折是儿童中常见的损伤性疾病之一,其发病率较高,约占儿童骨折的13% 左右[1,2]。尺桡骨双骨折的骨折端常发生旋转、成角或重叠移位,为不稳定骨折[3,4]。传统治疗常采用手法复位、石膏或夹板固定来修正治疗,而对于传统方法治疗效果不满意或者骨折端发生旋转、成角或重叠移位的不稳定骨折的大龄儿童尺桡骨双骨折,常需手术治疗[5,6]。目前而言,弹性髓内钉( titanic elastic nailing,TEN)和微型钢板固定是临床手术治疗不稳定尺桡骨双骨折患儿的主要方式。本文通过对两组大龄患儿分别实施TEN、钢板治疗来比较这两种手术方式的疗效,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料回顾性研究2011年1月至2014年1月期间在我院接受治疗的尺桡骨双骨折患儿100例,所有患儿均有完整详细的治疗、随访资料。根据患儿手术方式的选择,把选择TEN治疗的50例患儿设为观察组,把选择钢板治疗的50例患儿设为对照组。观察组: 男性患儿29例,女性患儿21例; 患儿年龄7 ~ 15岁,平均年龄( 11. 6 ± 2. 4) 岁; 患儿骨折类型中闭合性骨折41例,开放性骨折9例; 切开复位固定35侧,闭合复位固定15侧。对照组: 男性患儿30例,女性患儿20例; 患儿年龄8 ~ 15岁,平均年龄( 12. 1 ± 2. 5)岁; 患儿骨折类型中闭合性骨折40例,开放性骨折10例; 均行切开复位内固定。两组患儿在性别、年龄、骨折类型等一般资料比较差异无统计学意义。
入组标准: a) 所有患儿均为新鲜骨折; b) 患儿均无影响骨发育的器质性疾病; c) 所有患儿均无神经血管损伤或前臂骨筋膜室综合征表现; d) 患儿及家属事前了解情况并接受我院的随访调查。
1. 2 方法 观察组患儿实施 TEN 治疗,而对照组患儿实施钢板治疗。
1. 2. 1 TEN治疗方法患儿麻醉成功后,患儿取仰卧位,并常规消毒铺巾,患儿手术在C型臂透视的指导下完成。于患儿桡骨远端做长约1 ~ 2 cm切口,和患儿病骨的纵轴呈斜向45°钻孔,穿透患儿皮质后把预弯的弹性钉头部插入髓腔,并顺着髓腔慢慢推进,在C型臂的监视下复位患儿骨折端,在患儿骨折复位之后持续推进到患儿桡骨近端干骺端。对患儿尺骨内固定的方法同桡骨。手术后对患儿静脉使用3 d抗生素,并对患儿予以石膏固定患肢4 ~ 6周。
出院后门诊随访,随访过程中,定期拍片复查骨折复位和骨折愈合情况,并检查患儿的腕关节、肘关节和前臂的活动范围和神经血管状况。
1. 2. 2钢板治疗方法患儿麻醉成功后,患儿取仰卧位,并常规消毒铺巾。于患儿前臂尺骨背侧采取纵形切口,分离之后见患儿骨折断端并直视下来复位,采用AO加压接骨钢板对患儿骨折处固定。对患儿的桡骨内固定方法同尺骨。手术后对患儿静脉使用3 d抗生素,并对患儿予以石膏固定患肢4 ~ 6周。
1. 3观察指标a) 观察比较两组患儿在手术和住院期间的相关状况,主要包括患者的手术时间、切口长度、术中出血量、平均住院时间、骨折愈合时间等。b) 在术后3 d内采用VAS疼痛评分量表来对两组患儿的疼痛进行评分[7]。VAS疼痛评分量表是外科临床上使用较广泛的量表,该表为10分制: 0分无痛; 1 ~ 3分有轻微的疼痛,能忍受; 4 ~ 6分为患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受; 7 ~ 10分为患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲,影响睡眠。c) 采用Anderson前臂骨折功能评定标准来比较两组患儿出院后10个月时的治疗效果情况。Anderson前臂骨折功能评定标准[8]: 骨折愈合、 腕或肘关节的屈或伸活动功能丧失 < 10% 、前臂的旋转活动功能丧失 < 25% 为优; 骨折愈合、腕或肘关节屈或伸活动功能丧失 < 20% 、前臂的旋转活动功能丧失 < 5O% 为良; 腕或肘关节的屈或伸活动功能丧失 > 30% ,前臂的旋转活动功能丧失 > 50% 为可; 骨折没有愈合或畸形愈合、或者伴有骨髓炎为失败。两组患儿在出院后10个月时来院复查,通过X线片来检查两组患儿的治疗效果情况。d) 观察比较两组患儿术后的并发症发生情况,并发症包括切口感染、内固定物松动、术后再骨折、骨折延迟愈合。
1. 4统计学方法采用SPSS 17. 0统计软件,计量资料采用t检验,计数资料采用 χ2检验,P < 0. 05为差异具有统计学意义。
观察组典型病例为一11岁男性患儿,摔伤致尺桡骨中断闭合性骨折,于2 h后入院。手术前后影像学资料见图1 ~3。对照组典型病例为一9岁男性患儿,跌伤致尺桡骨中断闭合性骨折,于2 h后入院。手术前后影像学资料见图4 ~6
2 结果
2. 1两组患儿在手术和住院期间的相关状况两组患儿在手术和住院期间的相关状况比较结果见表1。观察组患儿的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均明显低于对照组患儿( P < 0. 01) 。
2. 2两组患儿在术后3 d中的VAS疼痛评分情况两组患儿在术后3 d中的VAS疼痛评分情况比较结果见表2。两组患儿VAS疼痛在术后3 d中均逐日降低,但在术后3 d中观察组患儿VAS疼痛评分均明显低于对照组患儿( P < 0. 01) 。
2. 3两组患者在术后的并发症情况两组患儿在术后并发症的发生情况比较结果见表3。观察组患儿在术后的切口感染、内固定物松动、骨折延迟愈合的发生率明显低于对照组患者( P < 0. 05) ,术后再骨折两组均有1例出现,比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
2. 4 两组患儿在出院后 10 个月时的治疗效果 两组患儿在出院后10个月时的治疗效果比较结果见表4。两组患儿在出院后10个月时的失败病例均为0,但观察组患儿在出院后10个月时治疗效果的优良率明显高于对照组( P < 0. 05) 。
3 讨论
尺桡骨双骨折是比较常见的儿童创伤,而儿童不稳定性尺桡骨双骨折一直是临床治疗的难点。因为儿童时期的机体骨折存在着较大的塑形潜力,而且患儿骨折愈合过程中骨骼一直保持生长状态,但是随着儿童年龄增长,前臂骨干的塑形能力会逐渐下降。一般情况下,对于小于10岁的儿童前臂骨折绝大部分可通过手法复位、石膏或者夹板固定的方法来达到骨折愈合和恢复患儿正常前臂功能的目的[9,10]。但对于大于10岁的儿童前臂骨折,由于潜在的塑形能力有限,闭合复位的难度比较大,所以部分患儿需要接受手术治疗。钢板内固定治疗尺桡骨双骨折是临床上使用较广泛有效的内固定方式[11,12],但是因为儿童仍处在生长发育阶段,对骨膜有较大范围的剥离,加重了局部软组织的损伤,对骨膜及骨骺的损伤较重。目前有关TEN治疗尺桡骨双骨折的相关报道日益增多,TEN已成为治疗尺桡骨骨折患儿的一种有效方式[13,14]。TEN是由1980年法国Nancy医院Metaizeau发明的,因其能减少对儿童骨骺的损伤,所以TEN固定方式成为目前2 ~ 18岁儿童长骨骨折的首选方法。此外,TEN内固定相对于钢板内固定还具有进针切口小、手术时间短、骨骺损伤较小等优势。Reinhardt等的研究发现,两种治疗方式在10岁以上儿童骨折的治疗中,TEN组的手术时间和术中使用止血带时间明显短于钢板组。相关研究也发现,在对比4 ~ 14周岁儿童两种内固定方式,两者其功能恢复及影像学检查结果都比较接近,但是TEN组相较于钢板组在住院时间、手术时间和X线愈合时间等方面具有比较明显的优势。
本次研究通过回顾性研究2011年1月至2014年1月期间在我院接受治疗并实施不同的外科治疗方案的100例尺桡骨双骨折患儿,比较TEN治疗方案和钢板治疗方案对于尺桡骨双骨折儿童的疗效。研究结果显示: 观察组患儿的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均明显低于对照组患儿( P < 0. 01) ; 两组患儿的VAS疼痛在术后3 d中均逐日降低,但在术后3 d中观察组患儿的VAS疼痛评分均明显低于对照组患儿( P < 0. 01) ; 观察组患儿在术后的切口感染、内固定物松动、骨折延迟愈合的发生率明显低于对照组患者( P < 0. 05) ,术后两组均有1例出现再骨折,比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ; 两组患儿在出院后10个月时的失败病例均为0,但观察组患儿在出院后10个月时治疗效果的优良率明显高于对照组( P < 0. 05) 。与钢板手术治疗方案相比,TEN具有比较明显的优势: TEN属于微创手术,切口创伤小,术中出血量少,对患儿的伤害较小; 而且患儿住院时间较短,患者的费用低[15,16]; 该手术治疗允许患儿骨折端微动,有利于骨折早期愈合,使得骨折愈合时间较短; 而且从中长期来看对于患儿骨折的治疗效果更好,更加符合患儿及家属对于患儿伤害、骨折愈合速度、术后肢体功能恢复、并发症发生率及治疗费用上的较高要求。
尺桡骨骨折不愈合 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例均为尺桡骨双骨折,男19例,女8例;年龄19~76岁,平均43.5岁。左侧11例,右侧16例。粉碎性骨折23例,单纯性骨折4例。均在中远段者9例,均在近段者7例,错落在不同平面者11例。车祸致伤21例,自行跌伤6例;均为闭合性骨折。均行切开复位钢板内固定加钻孔骨碎屑骨折端及周围植骨术。手术时机均在骨折后5~9 d。采用3.5 mm动力加压钢板(dynamic compression plate,DCP)。
1.2 手术方法
术前常规摄患肢正侧位X线片,了解骨折类型及错位情况,做好术前相关检查,排除手术禁忌证。手术时机根据情况选在伤后5~9 d。依据骨折位置选择切口,桡骨中上段者采用Henry切口,远段采用桡背侧切口,注意保护桡神经,尺骨切口采用后侧切口。充分显露骨折部位,注意保护软组织,复位,持骨钳临时固定,选用3.5 mm DCP钢板依据骨折块的不同置于不同的位置,钢板长度以保证骨折的远近端骨折块不少于3枚有效螺钉为宜。用2.5 mm锋利钻头分别钻孔、测深、攻丝,选用相应的3.5 mm螺钉拧紧固定。每钻一孔即收集孔周围溢出及钻头侧槽中的骨碎屑,置于小药杯中待用,待固定完成,生理盐水冲洗切口后,将所集骨碎屑植于骨端缝隙及骨折周围部位,置引流,逐层缝合切口。术后通常不加用石膏或支具。术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动,4周后练习肘、肩关节活动,6~8周后逐渐加强旋转功能锻炼。
2 结果
27例患者切口均一期愈合,术后随访5~15个月,平均8.2个月。骨折获临床愈合时间在8~12周,平均9周。骨性愈合时间在3~5个月,平均3.5个月,无一例出现延迟愈合及不愈合。功能采用Mode评分标准判定,优20例,良5例,可2例,优良率92.6%。
典型病例为一48岁男性患者,车祸致右尺桡骨骨折,伤后6 d行尺桡骨骨折切开复位内固定加钻孔骨碎屑植骨术(见图1~2),骨折愈合良好,术后11个月取出内固定,功能满意(见图3~5)。
图1 尺桡骨骨折术前X线片
3 讨论
造成尺桡骨骨不愈合的原因是多方面的,不管何种原因造成,其治疗往往需要清除骨端纤维组织,打通髓腔,重新固定。必不可少的一环就是植骨,通常采用自体骨植骨。自体骨兼有骨诱导活性与骨传导作用,且携带具有成骨作用的骨生成细胞,成骨效果最好,至今仍为“金标准”[2]。新鲜的自体骨不论皮质骨或松质骨,如经适当处理,其表面细胞可以存活并产生新骨[2]。有些作者为防止骨不愈合的发生,在一期手术时即取髂骨植骨或采用同种异体骨植骨。取自体骨植骨增加了新的创伤及相关并发症;而同种异体骨的愈合是一个非常缓慢的过程,植入5年后可能只有20%的骨与宿主骨结合,且其并发骨不连接的可能达11%~17%[3],同时加重了经济负担,故此做法有待商榷。尺桡骨骨折的治疗要求解剖复位、牢固固定,常用钢板螺钉固定,钻孔是必不可少的,我们将钻孔时的骨碎屑及时收集并植于骨折端及周围,起到了“废物”再利用的效果。虽然没有取髂骨的骨量多,且所得的多半是皮质骨骨碎屑,但其不产生新的创伤,不带来额外的风险,不增加新的经济负担,有利于骨愈合,对减少骨不愈合的发生起到了肯定的作用。本组27例患者均在较短时间内获得了较好的临床愈合,在3~5个月内取得了骨性愈合,也说明了这一点。
图2 术后X线片示骨折缝隙内已植入骨泥
图3 术后11个月复查,骨折愈合良好
图4 术后11个月前臂外旋功能良好
图5 术后11个月前臂内旋功能良好
钻孔的骨量其实也不是微不足道的,仅以单一尺骨干计算,钻6~8孔,平均厚度3 mm,算得骨量为176~235.5 mm3,而在靠近干骺端或骨端处,骨量又要明显多于此,就算收集到80%的骨量,亦可得136~188 mm3。这是按骨皮质量计算的,而骨质经钻头切削成蓬松的骨碎屑,则体积要远大于此。
注意事项:a)所用钻头一定要锋利,只有锋利的钻头才是将骨质旋转着层层切削下来,且切削厚度较大,对骨细胞的破坏较轻。而钝口钻头则非切削,只能算磨削,所致结果是钻时长,产热多,局部温度高,势必使骨细胞破坏,影响骨生成细胞的活力。b)及时收集并置于药杯或密质容器中。每钻一孔需及时将钻孔周围的及钻槽中的骨碎屑收集起来,置于小药杯等容器中,不要用纱布,因其易进入纱眼而致骨量流失,最好也不用巾单,因骨碎屑沾染后易粘附难分。c)在骨折复位固定完成并冲洗后再植入,否则易被冲走。d)骨折断端间超过0.2 cm间隙会对骨折愈合产生不利影响[2],所以重点植入骨折端间隙内及周围部位,尤其是粉碎性骨折不能达到解剖复位的间隙内。
所有骨干骨折均存在骨不愈合的风险,尤其是肱骨干、尺桡骨干、股骨干、胫骨干、锁骨等,只要用钢板、螺钉固定者,均可行此法收集骨碎屑,植于骨端,应该能有效地促进骨愈合,减少骨不愈合的发生。
总之,将钻孔内骨质收集,重新回植,是在不增加任何创伤和成本的基础上,增加了骨折愈合的机会,缩短了骨愈合的时间,减少了骨不愈合的风险,是一种无本的收获,也是一种有效资源的充分利用,无须高技术含量,不增加手术风险,只需多花一点时间就能做到,值得参考。
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