骨折不愈合

骨折不愈合（共10篇）

骨折不愈合 篇1

摘要：目的:胫骨骨折不愈合为胫骨骨折晚期严重并发症, 严重者可能致残, 显著影响患者的生活质量, 为骨科医师面临的难题之一。通过查阅胫骨不连的治疗文献, 就胫骨骨折不愈合的手术治疗进展作综述, 为临床手术治疗胫骨骨折不愈合提供参照。

关键词：胫骨骨折,不愈合,手术治疗

胫骨骨折为骨科临床工作中常见病, 占全身骨折的13.7%[1]。胫骨骨折多数为巨大暴力损伤所致, 多发生在胫骨中下1/3, 因滋养血管损伤, 胫骨中下1/3软组织少, 且多为开放骨折, 易于出现胫骨骨折不愈合。胫骨骨折不愈合占所有骨折不愈合的2%~15%。对于胫骨骨折不愈合的治疗, 由于其具有较大的难度, 使得治疗效果差, 临床治疗满意度较低。解决胫骨骨折不愈合这一棘手问题主要有保守治疗和手术治疗两大方案。保守治疗胫骨骨折不愈合能取得一定的疗效, 但大部分胫骨骨折不愈合需手术治疗。内外固定术、植骨术等是治疗胫骨骨折不愈合常采用的手术方法。在最近的研究中, 越来越多的学者针对胫骨骨折不愈合开展了深入的研究, 主要是对其手术治疗方式进行改进和探讨, 在临床中取得了不错的治疗效果, 现将其手术治疗进展综述如下。

在人体结构中, 胫骨是属于负重的长骨, 保持其结构和功能的正常对维持膝关节和踝关节的正常功能具有十分重要的作用。手术疗法包括内固定、外固定及植骨术等。手术治疗胫骨骨折不愈合是目前最直接、见效最快、效果最好的治疗方法[2]。在对其手术治疗过程中, 要求使用固定效果显著的内固定或外固定, 从而保证在最大程度上密实植骨, 恢复骨的正常解剖结构和生理功能, 术后依据X线骨痂生长情况监督患者进行功能锻炼。

固定方法

对于发生骨折不愈合的治疗, 关键是要做好骨折端对位和骨折部位良好的固定, 才能够在最大程度上促进骨折的愈合。对移植骨的治疗, 局部坚强的固定也是保证治疗效果的关键。正确选择胫骨骨折再手术内固定物对骨折不愈合患者来说极为重要, 所选择的内固定物必须固定稳定、对骨折断端血液供应影响较小、能够保证充分植骨等[3]。现阶段, 锁定钢板和髓内钉内固定是临床工作中常采用的内固定方法。如果患者伴有大段骨缺损, 需要接受牵引成骨, 则给予其外固定架治疗。

锁定钢板固定:利用锁定钢板固定长管状骨骨折, 尤其对粉碎性骨折锁定钢板固定效果确切, 允许肢体早期进行主动无痛性功能锻炼, 锁定钢板固定为骨折愈合和关节功能迅速恢复提供了一个良好的生物学力学环境, 使骨折在功能活动中愈合, 关节功能在骨折修复中恢复。这是锁定钢板固定的最大优点[4]。

交锁髓内钉固定:交锁髓内钉内固定是在临床工作中较为常用的一种固定方式, 它的优点是固定符合骨折愈合的生物力学条件, 并且其固定方式可以对骨折断端形成稳固的保护, 促进骨折的愈合。采用这种方式固定骨折断端, 可以使骨折部位的受力更加均匀, 从而刺激骨痂生长, 并且固定之后由于具有较长的杠杆作用力和抗旋转作用, 可以让患者尽早地进行患肢功能锻炼, 保证患肢的功能恢复。交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合时, 组织显露范围小, 骨膜剥离少, 对骨折断端血液循环干扰少, 有助于缩短骨折愈合时间。此外, 患者在手术之后不用夹板或石膏外固定, 从而能够让患肢的关节尽早地进行适当的活动, 有利于关节功能的恢复。国内有学者采用加压交锁髓内钉治疗胫骨干骨折不愈合及延迟愈合12例[5], 研究结果显示, 所有患者的骨折均愈合, 没有感染、畸形等情况的发生。段永壮采用扩髓后交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合及延迟愈合, 共治疗了13例患者, 早期以静力型交锁[6], 8例后期改动力型交锁, 10例同时行植骨术, 术后12~23个月 (平均14.5个月) 均达骨性愈合, 无感染、畸形等情况的发生。这些研究结果显示, 交锁髓内钉联合自体松质骨植骨术在治疗胫骨干骨折不愈合方面具有较多的优点, 如固定牢靠、并发症少、早期关节活动等。

外固定架固定:国内有学者采用外固定治疗胫骨骨折不愈合患者24例, 研究结果显示, 在这些患者中, 23例愈合, 总有效率达95.83%[7,8,9]。研究者对患者的治疗效果进行评价采用Iowa胫骨骨折评价标准, 结果显示在治疗前后的功能评价中, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明在对胫骨骨折不愈合患者的治疗中, 采用外固定架固定方式, 可以较好地恢复膝关节及踝关节的功能, 疗效是显著的, 值得临床推广。

植骨治疗

即骨移植术, 即是将任何一种骨组织移植到骨折两端或骨缺损处的手术, 至今仍是治疗骨不连常用方法, 确认效果可靠。俞旭东等对45例四肢长骨干骨折不愈合采用自体髂骨移植联合BMP治疗的, 胫骨骨折9例, 通过治疗后43例骨性愈合, 包括9例胫骨骨折不愈合患者[10]。王记选等对21例四肢长骨骨折不愈合患者采取骨折断端鱼鳞状骨床植骨固定治疗, 胫骨干骨折7例, 通过12~26个月时间随访[11], 骨折均达到骨性愈合, X线平片显示有大量外骨痂形成, 骨折线消失, 骨折愈合时间3~8个月, 未发生深静脉血栓, 无内固定松动、断裂, 肢体功能恢复良好, 鱼鳞状骨植骨固定治疗长骨骨折不愈合疗效确切。

骨折晚期会发生多种并发症, 其中一个较为严重的并发症就是骨折不愈合, 严重影响患肢功能, 给患者的身心健康及生活质量造成极大不良影响。一旦发生必须给予其积极有效的治疗。虽然保守治疗具有一定的效果, 但是手术治疗对于大部分患者来说仍然极为必要。现阶段, 在骨折无菌性不愈合的治疗中, 锁定钢板、髓内钉是主流的治疗方法, 广大临床医疗工作者已经熟练掌握了选择内固定方式的原则及内固定植入技术等。在骨折端的植骨方面, 现阶段临床采用的主要方法是自体骨移植。尽管治疗骨不愈合的方法很多, 但根据致病因素的不同, 对骨延迟愈合、不愈合, 以及骨不连的患者要精心筹划, 选择最优的治疗方法, 不受一时流行的技术的影响, 使骨不愈合的发生率降至最低, 使骨不愈合的治疗效果达到最佳。

骨折不愈合 篇2

肱骨干骨折手术和非手术治疗后均会有骨折不愈合发生，常因长期的内或外固定导致局部骨质疏松，软组织及骨质条件差，使再次手术时使用加压钢板固定变得很困难。我们应用带锁髓内钉结合自体髂骨移植治疗19例肱骨干骨折不愈合，临床结果满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料。本组共19例，均为男性。年龄26-43岁。均有手术史，钢板内固定16例，外固定架固定3例，均无创口感染史。骨折至本次手术时间10-16个月。X线检查均显示骨折端有间隙，骨髓腔封闭，9例合并有骨质疏松。骨折部位：肱骨中1/3骨折13例，鹰嘴窝上6-8cm骨折6例。

1.2治疗方法。患者平卧，其肩胛骨下垫一圆枕，患肩外展约30°，以使肱骨上端远离肩峰，便于透视时观察肱骨头。外固定架固定的先拆除外固定物，针眼换药，两周后手术。臂丛麻醉，5-8cm长切口切开显露骨折端（钢板固定的按原切口取出内固定物），清除骨折端硬化骨质及瘢痕组织，打通髓腔。于肩峰前外侧作2-3cm切口，顺三角肌纤维方向劈开三角肌，切断喙肩韧带（可预防术后肩关节僵硬）^[1]，顺纤维方向切开肩袖，注意勿损伤肌腱外侧的血管，显露肱骨大结节，于大结节顶部内侧用骨锥开孔，打通髓腔，插入导针，扩髓，扩髓时操作需轻柔，否则易致疏松部位骨折。顺行插入髓内钉，钉尾打入骨面下2mm。叩击肘部使断端加压，安装远近端锁钉各一枚，安装近端锁钉时需注意如操作不当，容易损伤神经及血管，腋动、静脉位于肱骨外科颈内侧皮质稍后的3㎝区域内，腋神经主干紧贴肱骨颈后面，由前向后钻孔及拧入螺钉时极易损伤上述组织，螺钉长度选择一定要合适，不要穿透内侧骨皮质；安装远端锁钉需注意勿损伤肱二头肌腱内侧的肱动脉和内侧神经。骨折端采用自体髂骨植骨。

2结果

本组患者均获随访，时间12-20个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间4.3个月（3-6个月）。无手术切口感染、神经损伤及内固定物松动断裂发生。肩关节活动均正常，偶有疼痛者3例。

3讨论

肱骨干骨折手术后骨折不愈合率较高，主要是骨折局部的血供破坏和不利的力学环境所致^[2]。钢板内固定治疗肱骨干骨折需要充分显露，剥离软组织多，对骨折血供干扰大，且属偏心固定，应力遮挡率高，容易发生钢板下骨质疏松，如果未遵循张力侧固定原则或钢板长度不够，容易发生钢板断裂或松动移位，最终导致骨折畸形愈合或不愈合的发生。本组中有3例钢板置于肱骨前侧，2例肱骨中下1/3骨折，因远折端固定困难不能选用足够长的钢板，而发生钢板断裂、螺钉松动拔出致骨折移位不愈合。

带锁髓内钉具有稳定的生物力学性能，适应症广泛，可避免大范围软组织剥离，对骨折端血运破坏小，髓内钉在骨组织和钉体间提供的是均匀的弹性应力分布，骨折断端在肌肉收缩活动下可以产生微动，使骨折断端存在一定的力学刺激，根据Wolf定理的微动理论，微动有利于骨折愈合。骨折不愈合取出内植入物，特别是伴有骨质疏松的病人，重新用钢板固定已不合适，带锁髓内钉是一种很好的固定方法。在手术前应在正侧位X线片上仔细测量肱骨髓腔及长度，由于肱骨髓腔上下并非均匀一致，所以至少应该测量两个部位的髓腔直径，尽量选择直径合适且稍长的髓内钉，以免发生骨劈裂或固定不牢固；顺行肱骨髓内钉最易出现的术后并发症是肩关节功能障碍，术中务必仔细修复肩袖，钉尾必须埋于骨面以下，术后早期进行功能锻炼。本组3例肩关节疼痛患者经功能锻炼理疗等最终症状消失。另外，近端锁钉只需达到或稍过肱骨内侧皮质即可，以免损伤腋神经和腋动静脉。

参考文献

[1]罗先正，邱貴兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997.127

骨折不愈合 篇3

1 临床资料

1.1 观察对象

2008年1月~2012年12月诊治的骨折延迟愈合及不愈合患者92例, 男性51例, 女性患者41例, 年龄22~79岁, 平均 (48.23±15.36) 岁;损伤原因包括摔伤、车祸、碾压伤、坠落摔伤等, 从初次手术至本次治疗时间6~16个月, 平均 (9.48±1.97) 月。将92例患者随机分成中西医结合组和单纯西医组各46例, 两组基本资料分布均衡 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准[2]

术后骨折平均愈合时间超过半年以上, 有假关节形成;X线拍片显示骨折线清晰可见, 未见内外骨痂或内、外骨痂极少;骨折线增宽, 骨断端骨面致密性硬化。

2 方法

2.1 分组治疗

单纯西医组:根据不同情况采用植骨内固定术、手法复位小夹板或石膏外固定、骨外穿针固定架加压治疗等。中西医结合组:在单纯西医组的基础上口服中药汤剂。方药组成:菟丝子10g、鹿角胶10g、熟地12g、当归10g、川断12g、牛膝20g、补骨脂20g、川芎8g、骨碎补12g、牡蛎12g、川断12g、合欢皮10g、土鳖虫8g、丹参20g、三七8g (研冲) 、生龙骨20g (先煎) 、醋煅自然铜20g (先煎) , 加减:气虚者加党参15g、黄芪20g:血瘀者加乳香12g、没药12g;感染加银花20g、公英20g。每日1剂, 水煎分2~3次服, 6周为1疗程。2个疗程后评定疗效及治愈时间。

2.2统计学处理

采用SPSS16.0软件分析, 采用t检验和χ2检验。

3 结果

3.1 疗效标准

治愈:骨折端有连续骨折形成, 硬化的骨髓腔密度减低, 骨折已达临床愈合标准;有效:有多量新的骨痂形成, 但两疗程后骨折端无连续骨痂形成;无效:线片示无新的骨痂生成, 或骨痂生成量少, 与原始X片比较变化不大。

3.2 结果

见表1。

与单纯西医组比较△P<0.05

4 讨论

骨折不愈合及延迟愈合属久病不愈, 患者又以中老年居多, 肝肾亏损, 精不充髓, 血不荣筋是本病发生的关键。中医认为“肾主骨生髓”, “肾藏精”, “肾为先天之本”[3], 肾虚则精髓不充, 骨折久不愈合, 并认为骨折愈合迟缓, 不仅由于肾虚, 且与脾胃有关, 慎斋云:“诸病不愈, 必寻到脾胃之中, 方无一失”, 脾为后天之本, 脾胃亏虚则四脏皆无生气, 说明疾病长期不愈, 与脾胃不健有关, 同时尚与气滞血瘀、气血虚弱有一定关系[4]。治宜补肾壮骨、健脾益气、活血化瘀、续筋接骨、消肿止痛、舒筋活络, 从而改善血液循环, 达到消除症状、恢复功能的目的[5]。本方中三七止血散瘀定痛, 为治跌打瘀痛之神药;熟地、川续断、菟丝子、骨碎补、牛膝、龙骨补益肾气, 使肾气足骨髓生化有源, 髓能涵骨, 骨骼修复能力增强, 即《外科集验方》所云:“肾实则骨有生气。”;当归、黄芪、川芎、丹参、合欢皮补益气血、活血化瘀, 不仅全身的气血旺盛, 而且局部的血脉通畅, 以祛除瘀血, 保证筋骨损伤的部位得到气血的供养;地鳖虫活血通络、散瘀止痛;龙骨、牡蛎富含骨折愈合必需之钙质, 具壮骨止痛之效[6];自然铜主含二硫化铁, 能散瘀止痛、续筋接骨, 为治跌打损伤之良药[7];鹿角胶、骨碎补、川续断、牛膝、补骨脂补肾填精、接骨续筋[8]。本文结果显示, 中西医结合组治疗总有效高于单纯西医组 (P<0.05) ;治愈时间短于单纯西医组 (P<0.05) 。提示, 中西医结合治疗骨折延迟愈合及不愈合可提高治疗效果, 缩短治愈时间, 且不良反应少, 是该病有效治疗方法, 值得临床的使用和推广。

参考文献

[1]危伟浪.股骨干骨折不愈合的原因及相关因素分析.局解手术学杂志, 2012, 21 (4) :439.

[2]周峰, 周晓峰.下肢长骨骨折医源性骨不愈合16例分析.陕西医学杂志, 2012, 41 (10) :1419.

[3]张丹, 张勤仓.中药外敷对促进骨折愈合中的作用.中医药导报, 2012, 18 (10) :43.

[4]文光彬.中医治疗骨折迟缓愈合临床观察.中医急症, 2012, 21 (8) :1296.

[5]刘兴坤, 谷福顺.单味中药及其有效成分骨折愈合作用的研究进展.中医正骨, 2012, 24 (5) :75.

[6]彭谊, 王志义.中药外敷促进骨折愈合作用机制的实验研究进展.中国中医药科技, 2012, 19 (2) :191.

[7]薛滨勇, 王建新, 苏艳.中西医结合治疗骨折延迟愈合临床疗效观察.海南医学, 2011, 22 (17) :19.

骨折愈合难，养护措施是关键 篇4

俗话说，“伤筋动骨一百天”， 这期间做好筋骨调理对身体机能的恢复意义重大，膳食调理也是一大处方，可是在调理操作过程中，诸多患者又存有不少误区，结果不仅不利于身体的恢复，还可能带来不小的副作用。北京地坛医院骨科专家张强做客本刊，为大家详细讲解一些我们生活中那些影响骨折康复的错误认识和做法。

错误认识一：大补骨头汤

有些人认为，骨折后应当多吃骨头，这样可使骨折早期愈合。其实不然，现代医学证明，骨折患者多吃骨头，非但不能早期愈合，反而会使骨折愈合的时间推迟。因为受损后骨的再生，主要是依靠骨髓、骨膜的作用，而骨髓、骨膜只有在增加骨胶原的条件下，才能更好地发挥作用，而肉骨头的主要成分是钙和磷。

若骨折后过多地吃排骨、喝骨头汤，就会促使骨质内无机质成分增高，导致骨质内有机质的比例失调，所以就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但是，新鲜的排骨及肉骨头汤味道鲜美，有刺激食欲的作用，因而骨折病人可适当少吃一些。

错误认识二：盲目大量补钙

钙是构成骨骼的重要原料，有人以为骨折后多补充钙质能加速断骨的愈合。但事实上这是多数人认识上的一个误区，骨折病人并不缺钙，即使是骨质疏松性骨折也不能乱补，保持中等的钙摄入量即可。对于骨折患者首先要度过的是骨痂形成期，骨痂的过度钙化将影响愈后的功能，并且，增加钙的摄入量并不能加速断骨的愈合。

在骨形成期可以服用钙片等辅助补钙，这是对于普通类型的骨折，对于骨盆骨折等特殊部位不影响功能的例外。

而对于长期卧床的骨折病人，还有引起血钙增高的潜在危险。对于骨折病人来讲，只要根据病情和按医生的嘱咐，加强功能锻炼和尽早活动，就能促进骨对钙的吸收利用，加速骨的愈合，尤其是对于骨折后卧床期间的病人，盲目补钙反而有害。

错误认识三：少量饮水

卧床骨折病人，尤其是脊柱、盆骨及下肢骨折的病人，行动十分不便，因此就尽量少喝水，以减少小便的次数。

如此虽然小便次数减少，但更大的麻烦产生了，如卧床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘结，长期卧床，小便潴留，也容易诱发尿路结石和泌尿系感染。所以，卧床的骨折病人千万不能少喝水。

错误认识四：以为饮酒可以活血

骨折后大量饮酒（包括药酒）活血，这是不少人惯用的一种方法，其实这是错误的。

由于酒类含有乙醇，骨折后喝大量酒，能损害骨骼组织的新陈代谢，使其丧失生长发育和修复损伤的能力；乙醇还会影响药物对骨骼的修复作用。因此，骨折后不宜用喝大量酒的方法来活血，否则对骨折的愈合不利。

以上内容，希望能够为大家提供正确的认识，也希望骨折的患者能够做到合理调养，通过正确的膳食调理或运动调理也会取得更好的效果。

股骨干骨折不愈合的治疗进展 篇5

股骨是人体最长、最大的骨骼,是下肢主要的负重骨之一。股骨干骨折不愈合会给患者带来巨大的负担,严重影响患者的心理、生活和工作,是严重的致残性疾病。同时,股骨干骨折不愈合的治疗对骨科医生而言也是一个巨大的挑战,治疗这类疾病,需考虑多方面的因素,包括骨折的初次治疗方案、畸形的矫正、感染的控制、术后的快速康复等[3]。

1 骨折不愈合的定义和分类

美国食品药品监督管理局将骨折不愈合定义为损伤和骨折后至少9个月,并且已经有3个月没有进一步愈合的倾向[4]。骨折愈合的具体时间因骨折部位、骨折类型及软组织状况的不同而有所差异,长骨干部骨折愈合需要较长的时间,至少在6个月内不能认为是骨不连,特别是伴有局部感染等并发症时。骨折不愈合在X线上表现为[5]:骨折部位无骨小梁通过、骨折端硬化、骨折线持续存在及连续的X线检查示骨折无愈合的迹象。

根据骨折部位有无感染,将骨不连分为感染性骨不连和非感染性骨不连;根据影像学表现可将骨折不愈合可以分为两种类型[6]:第1型为血供丰富型(肥大型),骨折断端血供丰富,富有生命力,有大量的骨痂形成,产生明显的生物学反应;第2型为缺血型(萎缩型),骨折断端血供差,缺乏活力,如果不进行干预骨折将不能愈合。

2 股骨干骨折不愈合的手术治疗

随着髓内钉技术的发展,其应用范围明显增加(尤其是开放性骨折和靠近股骨近端和远端的骨折),然而,髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率也明显增加[7]。有研究称髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率在严重类型的股骨干骨折中高达14%[8]。

股骨干骨折不愈合的治疗方法[9]包括:髓内钉动力化、更换髓内钉、附加钢板、波形钢板、外固定架及辅助治疗(电刺激、骨移植、BMP等)。

2.1 髓内钉动力化治疗

髓内钉动力化治疗是通过取出近端或远端的锁定螺钉,构建骨与髓内钉之间的可控性轴向不稳定,从而将静力型锁定髓内钉转化为动力型髓内钉[10]。在理论上负重应力传递到骨折端,因此刺激骨的生成和骨折愈合。动力化治疗可在局麻下进行,操作简单,对于轴向稳定的静力带锁髓内钉患者可能有效。Lin等[11]报道的动力化治疗股骨干骨不连的成功率只有58%,且21%的患者出现了超过2 cm的股骨短缩。动力化治疗在长斜形骨折、螺旋形骨及严重粉碎性骨折中发生下肢短缩及治疗失败的风险较高。有人建议使用动态锁定孔减少下肢短缩的发生及维持旋转稳定性。损伤后3~6个月内进行动力化治疗效果优于晚期使用的疗效(如:确诊的骨折不愈合)[9]。

有学者认为[11],动力化治疗只适用于无节段性骨缺损的股骨干骨不连的患者,且术后应该加强随访。此外,轴向不稳定及旋转不稳定是髓内钉治疗股骨干骨折失败的重要原因;因此,动力化治疗不适用于复杂性骨折及髓内钉过细的患者,但动力化技术可能是治疗过度牵引导致的固定稳定的简单类性股骨干骨不连的最有效方法。

2.2 更换髓内钉技术

更换髓内钉是指取出髓内钉,重新扩髓,插入直径更大的髓内钉(比原来髓内钉直径大于2 mm以上[12]),断端可植骨,被认为是治疗股骨干骨折不愈合的首选方法[13,14]。更换髓内钉技术通过大直径髓内钉和骨折端的动力加压作用增加固定的稳定性,支持患者早期负重锻炼,同时减轻患者的疼痛不适感。Hierholzer等[12]运用闭合扩髓更换髓内钉技术治疗72例非感染性股骨干骨折不愈合患者,治愈71例,治愈率为98%。

目前,更换髓内钉技术治疗股骨干骨不连的成功率有所不同,可能与髓内钉在复杂骨折中应用的增加及顽固性、复杂性骨不连发生率的升高有关[15]。Weresh等[16]和Banaszkiewicz等[17]报道的闭合更换髓内钉的治愈率分别是73%和58%,显著低于Hierholzer报道的98%和Shroeder等[18]报道的86%。研究表明,轻微的隐匿性感染也可能导致治疗的失败,因此Hierholzer等[15]和Shroeder等[18]推荐对扩髓产生的骨屑及术中材料常规进行细菌培养以排除感染。

更换髓内钉治疗股骨干骨不连的关键要素包括[15]:闭合治疗、纠正轴向移位、有限的扩髓、骨泥的生物刺激、大直径的髓内钉及骨折端的动力加压作用,共同为骨折的愈合提供一个良好的生物机械力学环境。其中,闭合治疗技术避免了对软组织造成进一步的损伤,降低了感染的风险,更加符合生物学愈合过程。危险因素包括感染、开放性骨折、萎缩型骨不连等。此外,解剖因素(股骨干狭部与非狭部)也是更换髓内钉治疗股骨干骨不连发生失败的重要危险因素。Yang等[19]治疗的非狭部骨不连的愈合率(50%)明显低于狭部的愈合率(87%)。

2.3 附加钢板

更换髓内钉是治疗股骨干峡部骨不连的理想方法,但对于伴有骨缺损或爆裂性骨折扩髓治疗后发生的股骨干峡部骨不连及非狭部骨不连,更换髓内钉技术并不适用。相比之下[11],保留髓内钉使用附加钢板能够为骨折愈合提供足够的生物学和机械力学优势。保留髓内钉维持了骨折断端的对线,不需要对骨折断端进行再次复位;附加钢板与髓内钉提供稳定牢靠的固定,增加负重装置的稳定性,为术后早期负重提供了足够的保障。此外,如需植骨,移植骨可以准确的放置并固定于骨折端。因此,该技术通过牢靠的固定、早期的负重应力及移植骨的生物刺激,促进骨折愈合,提高骨折愈合率。此外,该技术同样适用于髓内钉取出困难者,尤其是髓内钉、螺钉断裂,而且该技术操作简单、快速、有效。Lin等[11]发现附加钢板适用于各种类型的股骨干骨不连,治愈率接近100%。其归因于:a)避免了骨内膜的再次破坏;b)在同一个切口下进行骨移植,尤其适用于萎缩型及营养不良型骨折不愈合。

附加钢板联合局部皮质剥除、自体骨移植治疗股骨干骨不连虽然创伤较大,但临床疗效优异,可用于治疗更换髓内钉治疗失败的股骨干骨不连、非峡部股骨干骨不连(包括峡部上下的不愈合)、伴有骨质缺损或髓腔增大的峡部骨折、预期更换髓内钉会失败的病例[20]。此外,与更换髓内钉相比,该方法的另一优点是可以治疗由股骨干旋转移位造成的不愈合。

通过对更换髓内钉与附加钢板在股骨干骨折不愈合的治疗效果进行对比,Jiang等[21]发现,在愈合时间、手术时间、出血量、康复时间及肢体功能等方面,附加钢板均优于更换髓内钉技术。附加钢板能够去除局部轴向不稳定性,操作简单,损伤小,而且允许患者早期进行康复锻炼。此外,Park等[20]在小样本的回顾性研究分析中发现在股骨的非峡部骨不连中,附加钢板的治疗效果优于更换髓内钉者;而附加钢板最主要的缺点是在髓内钉完整存在的情况下不能矫正畸形[20]。

2.4 波形钢板的应用

股骨内侧骨缺损导致局部弯曲应力集中,标准钢板容易发生内固定失败[5]。对于这些特殊的骨不连,Blatter和Weber引进了波形钢板[22]。波形钢板的优点在于:钢板中间为波状,通过中部塑形使其两侧离开正常的骨性结构,减少了骨的应力保护作用,对骨不连断端的血液循环干扰小,有利于骨痂的生长,减少了压迫性坏死的发生,为骨移植提供更大的空间。此外,波形钢板还可以有效的分担轴向负荷,波形钢板联合间接复位装置(AO股骨牵开器)更加符合生物学原则。在股骨干骨不连的回顾性病例研究中[5],波形钢板治疗的患者在首次手术治疗后实现了骨折愈合(如:42例患者中41例愈合,98%的愈合率;75例患者中64例愈合,85%的愈合率)。目前国内关于波形钢板的研究较少。

2.5 外固定架技术

Ilizarov外固定器可用于治疗多种骨科疾病,如:下肢不等长、先天性或获得性畸形、骨不连、骨髓炎和骨缺损等。Ilizarov外固定器符合外科微创原则,固定牢靠,无内植物有利于控制感染,同时可消除剪切力,通过多平面的均匀压应力促进骨折愈合,还有纠正畸形、延长患肢等优点,使以往需要截肢的患者能够保留肢体、恢复正常功能[23]。目前,Ilizarov外固定器主要应用于感染性骨折不愈合,在非感染性骨不连中并不推荐使用[24]。

Basbozkurt等[2]保留内固定物加用Ilizarov外固定器技术治疗骨不连,避免了对骨折端进行切开暴露,因此对骨折血运破坏减小到最低,且能够减少手术时间、降低感染的风险,而且不需要考虑骨不连的类型(在化脓菌感染的情况下依然能够使用),术后可以立即进行负重。此外,对于患者已经存在的骨折对线不良,Ilizarov技术具有逐渐缓慢的矫正作用,避免了再次手术。不足之处是针道感染、笨重不适感等。2.6骨移植骨折的愈合是一个生物力学和生物学多因素参与的复杂过程,而骨折愈合所需的生物环境可以通过某些具有成骨能力、骨传导能力和骨诱导能力的物质的应用而得到改善。骨移植技术通过提供生物学刺激促进骨折愈合,提高愈合率[25]。在股骨干骨折不愈合的治疗中,除了肥大型骨不连仅需内固定重建稳定外,几乎所有的骨不连都需进行植骨治疗。目前,常用的植骨方法有游离骨移植和带血管蒂的骨移植。骨的来源也有很多,如:自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。

自体骨移植是最为安全有效的骨移植方法,具有成骨能力(有活力的骨细胞来源)、骨诱导性(蛋白质)和骨传导性(基质),且不存在引起感染和免疫排斥的风险[26],也是目前治疗骨折不愈合众多生物延长方法中的的金标准。髂前上棘和髂后上棘自体骨移植是目前最主要的方法。近年扩髓-灌洗-吸装置通过股骨髓腔内获取大量的自体移植骨越来越流行,它能在避免供区病变的同时与髂骨自体骨一样有效地促进骨不连,并在相同的时间内获得骨性愈合[27]。此外,还可进行腓骨截骨填充骨缺损部位。

2.7 其他

其他治疗手段包括骨替代品、生物因子(如骨形态发生蛋白)、低脉冲超声波、电刺激、高压氧等[10],可以单独应用于股骨干骨折不愈合的治疗,但大多时候是作为一种辅助治疗手段同上述的治疗方法联合应用。

以上主要是针对非感染性股骨干骨折不愈合的手术治疗方法进行了叙述。感染在股骨干骨折不愈合中较为常见,是一个十分棘手的问题,其治疗目标是[28]:根除感染、恢复肢体的长度、恢复力线、骨折愈合及最理想的功能结果。在第2次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10~14 d应当停用抗生素[29],对伤口分泌物进行革兰染色,厌氧菌、需氧菌、真菌培养。外固定是治疗感染型股骨骨折不愈合较为常用的方法之一。植入抗生素骨水泥[30]是其中一种已被证明了的治疗方法,它可以局部释放高浓度抗生素的同时减小全身副作用。此外,抗生素骨水泥涂层棒可以在提供稳定性的同时,在感染区域释放高浓度的抗生素,也因为无需使用外固定而减少了出现感染、疼痛和瘢痕形成的可能,可用于感染性骨不连的治疗。此外,有报道称扩髓-灌洗-吸引装置治疗长管状骨不连效果良好。关于感染性骨不连的处理报道较多,虽然具体描述上因语言差异有所不同,但处理原则一致:改变局部生物环境、消灭感染、骨折愈合恢复功能。深部组织真菌感染具有挑战,因其可形成高抵抗性的生物膜,彻底铲除真菌感染需要进行彻底清创术[31]。在感染性股骨干骨折不愈合中,还有许多其他辅助治疗方法,不再赘述。

最近,钻石学说已被提倡用于处理复杂的长管状骨感染性骨不连,这种学说强调同时予以生长因子、支架以及成骨细胞,并在需要的时候更换固定方式,有助于恢复良好的局部机械和生物环境,从而促进骨折愈合,尤其对于预期骨折愈合困难病例,手术医师应考虑应用钻石学说进行处理[32]。

3 结语

Crowley等[33]在一项系统性回顾研究中指出,尽管有报道目前钢板内固定治疗骨折不愈合的成功率的较高,但更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。作者建议若更换髓内钉失败后,可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗,而对萎缩型的骨折不愈合病例可以考虑植骨治疗。但Somford[5]同样在一项回顾性研究中指出,在髓内钉治疗后发生的骨不连中,应该保留髓内钉,使用附加钢板。a)附加钢板治疗组的治愈率为96%,更换髓内钉治疗组的治愈率为73%;b)髓内钉治疗后发生的骨不连在大多数情况下是缺乏稳定性(肥大型骨不连),而这类骨不连的治疗主要是提高固定的稳定性,相比之下,附加钢板更能提供愈合所需要的稳定性。如果钢板固定失败,可以考虑采用扩髓髓内钉治疗(扩髓髓内钉的治愈率为96%)。若钢板固定为唯一可供选择的方法,则应首选波形钢板,因为它不仅能够保护骨不连部位的血供,而且还可以很好的分担轴向负荷。

股骨干骨折不愈合是一个严重的致残性疾病,也是一个严重的社会问题。临床治疗方法多种多样,应根据患者的综合情况采取个体化治疗原则,选择最佳的治疗方案,必要时联合运用手术及非手术方法,这样才能取得满意的效果[29]。

骨折不愈合 篇6

关键词：四肢骨折,手术,延迟愈合及不愈合,影响因素,预防措施

四肢骨折为临床常见骨折,由于骨折内外固定物的不断改进和骨折治疗观念的发展,对于四肢骨折的治疗越来越趋向手术治疗,收到了较好的疗效,但骨折延迟愈合及不愈合仍是骨折常见的并发症,其发生率约占5%~10%[1,2]。本文对我院治疗四肢骨折术后不愈合病例进行回顾性总结,分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素,探讨预防措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年1月~2011年1 2月发生5 2例四肢骨折术后延迟愈合及不愈合,男30例,女22例,年龄15~82岁,平均(60.12±14.78)岁。致伤原因:机器绞轧伤,车祸伤及重物砸伤等。骨折不愈合时间7~24个月,平均(10.34±3.12)个月,皆经临床及X线检查并经手术证实符合骨不连或延迟愈合诊断标准。

1.2 延迟愈合及不愈合诊断标准[2]

骨折手术治疗后3~6个月局部仍然肿胀疼痛,X线拍片检查:骨折线清晰可见、没有骨痂生成或者骨痂分别生长不融合,或者大量骨软骨组织生成并发骨化性肌炎。

1.3 方法

52例四肢骨折术后延迟愈合及不愈合患者作为观察组,按照1:1比例选择52例同期正常愈合的四肢骨折手术患者作为对照组,对照病例选择方法是将四肢骨折手术患者按照手术时间顺序排列,选择观察组病例下两为作为对照病例,比较年龄、性别、骨折部位、骨折类型、感染、功能锻炼、外固定管理等相关在两组之间的差异。

1.4 统计学分析

SPSS13.0统计软件,对上述因素进行t及χ2检验。

2 结果

观察组年龄、粉碎性骨折、合并感染、功能锻炼不规范、外固定不妥当高于对照组(P<0.05),是影响四肢骨折延迟愈合及不愈合的因素,两组患者性别构成、骨折部位比较无差异(P>0.05),见表1。

3 讨论

骨折愈合是一个自然机体修复过程,任何干扰因素都会影响骨折修复的正常进行[3],本组资料显示,引起四肢骨折手术后延迟愈合及不愈合因素包括:(1)年龄因素。观察组平均年龄高于对照组,老年患者器官功能衰退,合并内科疾病及骨质疏松的影响,骨折愈合时间延长[4]。(2)粉碎性骨折,局部血运不佳,如果对骨折中较大骨片处理不恰当致使断端接触不紧密,骨片易呈游离状态,造成局部骨缺损;或者骨膜剥离范围过广,使骨折断端周围软组织损伤较重,破坏局部血运;这些都将直接影响其愈合[5],观察组粉碎性骨折多于对照组,P<0.05。(3)感染可增加骨折端坏死及滋养血管栓塞,骨的局部血运不良,使骨折端血管再生和重建血运的爬行替代过程延长,骨痂的形成受到干扰,愈合能力差,造成延迟愈合或骨不连[6],观察组合并感染高于对照组(P<0.05)。(4)外固定管理不当。手术后合理的石膏外固定及适合的固定时间对骨折愈合非常重要,部分是急诊手术,患肢肿胀明显,且手术又增加损伤而加重肿胀,出院后原固定的石膏松动而且不能及时更换,造成前臂旋转而导致骨不连,往往导致骨折不愈合或畸形愈合[7]。观察组年龄外固定不妥当高于对照组(P<0.05)。(5)功能锻炼不恰当。过早及不适当的负重练习使骨折端产生剪力、成角及扭转应力的活动,引起内固定松动、失效,进而影响骨折愈合[8]。

延迟愈合及不愈合的发生将给患者带来精神上的伤害和经济上的损害,影响患肢功能,甚至导致终生残疾[9],因此,应实施相应的预防干预减少延迟愈合及不愈合的发生。对于老年患者充分评估,积极治疗合并内科疾病,提高机体免疫力;粉碎性骨折患者术中合理切除骨组织,对带有血液循环组织相连的骨块不应切除,尽量保留,术中对肢体骨折断端复位固定前,完全去掉嵌入骨折端间的软组织,结合生物力学原理选取合适的内固定材料(如钢板、螺钉、髓内针等),并避免应力遮挡效应[10];对开放性感染患者,彻底清创,对失活组织彻底切除,如导致软组织缺损,可用局部或带蒂皮瓣转移覆盖之,对污染较重的伤口,术后放置引流条,确保坏死组织液的流出。选择最佳固定方法,并根据骨折的稳定程度和固定中可能会发生的问题,详细地向患者交待清楚,发现问题及时复诊处理。正确的功能锻炼[11];骨折治疗过程中,实时监测骨折愈合的进程,制定合理的治疗康复方案,根据患者身体恢复情况、骨折固定的牢固程度、固定时间、骨端愈合进展等因素,适时进行功能锻炼,负重的时间要取决于骨折愈合情况,通过临床和X线证实骨折己愈合情况下,才能完全负重[12]。

参考文献

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[11]吴雪琳,张天宏,郭勇.肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗[J].实用骨科杂志,2009;15(3):166~167

加压内固定治疗长骨干骨折不愈合 篇7

1临床资料

1.1 一般资料

77例中, 男57例, 女20例。年龄19～76岁, 其中19～50岁69例, 占89.6%。病理分型:依据X线片及术中病理所见, 长骨干骨折不愈合可分成两个不同的病理类型:①肥大型:骨端有反应性增生, 局部成骨活跃, 有良好的血供, 一般由于早期没有牢固的固定, 未能形成连续的骨痂;X线片所见有骨端硬化, 周围有反应增生的新骨形成, 形如“象足”, 58例;②萎缩型:骨端无明显的新骨形成, 骨端萎缩, 吸收呈锥状, 血供及成骨能力差, 19例。

1.2 治疗方式:

①内固定:采用Bagby型加压钢板69例;加压髓内钉8例 (结果见表1) 。我院制作的Bagby型钢板多选用医用不锈钢 (IrCr18Ni19Ti) , 横断面呈弧形;加压髓内钉系采用上海骨伤科研究所设计的产品, 钢针前方有一狭长槽孔, 供插横档, 后部有螺丝, 装上垫圈和螺丝帽;②植骨方式:77例中采用植骨者62例, 均用Phemister植骨 (同时有嵌入植骨9例, 尺骨骨缺损用大段腓骨植骨1例) , 未植骨15例;③外固定:内固定后同时采用外固定者11例。

2结果

77例中, 随访时间1年2个月～5年7个月, 平均2.5年。愈合75例, 未愈合2例。失败者均因感染所致, 总愈合率为97.4%。未发现有内固定松动、疲劳折断及再骨折等并发症, 本组病例中有术前及随诊功能检查者60例 (股骨15例, 胫骨16例, 肱骨20例, 尺骨6例, 桡骨3例) , 骨折不愈合的病例, 由于早期处理不当, 关节功能有不同程度的障碍。在作加压内固定后, 未作外固定者, 功能恢复到术前水平38例, 功能改进15例 (指骨折远端关节功能活动范围或前臂旋转范围增加) , 有外固定者7例, 关节功能活动范围较前减少。

3讨论

加压内固定治疗长骨干不愈合的原则首先由Danis (1949) 提出, 此后Heiple[1]和和Ba-ssett作了理论上的说明, 近年来Rosen[2]报道治愈率达92.6%。

3.1 加压内固定的临床应用

3.1.1 Baeby加压钢板

Bagby型[3]加压钢板的特点是利用螺丝钉帽部与钢板孔边缘之间的滑动而产生的自动加压, 加压力约为39 kg。我院制作的加压钢板较目前国内应用的一般钢板在承受应力方面有所增加, 但钢板较薄, 自动加压孔上的面积也大, 为防止钢板疲劳折断, 一般在骨折愈合前不允许患肢负重, 减轻了钢板与螺丝钉的负荷。在内固定技术上, 应遵循以下原则:使用加压钢板一般选择的长度应是骨折端直径的5倍;②钢板应放在骨折的张力侧, 以增加骨端间的压缩力;若在切除硬化骨端后, 有间隙存在宜在固定钢板时, 辅以加压器以达到骨端间的加压作用;③加压钢板起到骨折端间的纵向加压, 用于横断骨折加压效果较好。

3.1.2 加压髓内钉

我院采用的加压髓内钉, 其钢针对抗旋扭应力和屈曲应力较普通髓内针坚强, 并可缩小骨折间隙, 产生压缩力, 有利于骨折愈合, 此固定也适用于下段骨折不愈合病例。

3.2 外固定

本组69例用加压钢板内固定者, 右10例用外固定, 加压髓内钉3例中仅1例。外固定主要用于骨质长期废用萎缩, 骨折远端关节僵硬, 肢体活动时应力易集中于骨折端者。我们的病例大多数因早期曾多次手术和长期外固定, 邻近关节特别是远侧关节已纤维僵直, 常不易恢复正常功能。但由于早期肌肉的收缩训练和使用, 骨萎缩和关节功能已有所改进。

3.3 植骨

在本组病例中肥大型和萎缩型骨不愈合各占58例和19例。依据病理特点, 萎缩型者一般呈缺血性假关节, 成骨能力极差, 故除需加压固定外, 亦需植骨术。而肥大型者, 在加压固定时不一定需植骨。本文15例未植骨者, 均达骨愈合。植骨适应证:①畸形骨折不愈合, 矫正畸形后, 骨端参差不齐, 经加压固定后骨端仍有间隙者;②在骨折端一侧有骨缺损, 需植骨于缺损处, 以免在经受纵向挤压力时因力易集中在钢板侧, 而发生钢板弯曲和疲劳折断;同时在缺损处植骨, 也利于骨愈合;③在骨折断端间有较大骨缺损时, 笔者采用改良Nicoll法, 即在骨缺损处用全层带皮质的髂骨嵌入植骨, 并随访10例, 骨折均愈合。另有1例有大块骨缺损者, 用腓骨植骨, 然后用加压钢板固定, 术后因感染失败。

关键词：加压内固定,长骨干骨折不愈合

参考文献

[1] Heiple KG, et al.The pathologic physiology of non-union.Clin Orthop, 1966, 43:11.

[2] Rosen H, et al.Compression treatment of long bone pseudarthroses.Clin Orthop, 1998, 138:154.

骨折不愈合 篇8

随着交通意外伤等发生的逐渐增多, 股骨干骨折的发病率逐年增高, 随之骨折的不愈合率也相应增高。近年来, 虽然手术方法、手术理念等不断改进, 但骨折的不愈合率仍高达6%~10%, 骨折不愈合后的再次治疗效果往往难以令人满意[1]。交锁髓内针治疗股骨干骨折因具有损伤小、固定牢靠及骨折愈合率高等特点, 而被广泛应用于临床[2]。我院于2009年1月—2011年1月采用带锁髓内针治疗股骨干骨折延迟愈合、不愈合患者48例, 取得了满意的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组48例股骨干骨折患者, 男43例, 女

5例, 年龄20岁~45岁, 平均年龄35岁。骨折部位:股骨上1/3, 3例;中1/3例, 11例;中下1/3例, 34例。延迟愈合30例, 男28例, 女2例;不愈合18例, 男15例, 女3例。

1.2 初次手术方法 (1) 切开复位钢板内固定26例;

(2) 髓内针 (梅花针或V形针) 7例; (3) 混用钢板+钢丝5例; (4) 带锁髓内针+钢板4例 (5) 带锁髓内针1例; (6) 外固定支架失败2例; (7) 石膏制动3例。

1.3 诊断标准 (1) 延迟愈合:

术后4个月骨折端无明显硬化, 髓腔无闭塞, 骨端无吸收及骨折间隙无骨痂, 动态观察无明显生长迹象者。 (2) 不愈合:术后8个月骨折间隙未消失, 局部有异常活动者。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术本组48例全部采用扩髓带锁髓内针固定治疗。

连续硬膜外或腰麻麻妥后平卧位采用有限切开复位技术, 先行切开复位, 在尽可能小的损伤保留较多的软组织覆盖情况下去除原内固定物, 骨折端清理, 对骨折端嵌入的软组织彻底清除。顺行扩髓, 将骨屑保留在骨折周围, 再顺行穿钉, 股骨穿钉时近端尽可能内收, 膝关节屈曲90°[对术前及术中未能达到90°者术前行持续被动运动 (CPM) 机练习或术中行膝关节松解术]。锁钉锁定前注意肢体的长度, 防止旋转, 将肢体放在自然位, C臂机或摄X线正侧位片证实。视骨折端骨缺损情况行自体髂骨植骨治疗, 本组对萎缩型骨折、骨缺失明显者37例行自体髂骨植骨治疗。

1.4.2 术后处理术后第2天渐行股四头肌收缩锻炼, 手

术反应消失后开始主动加被动伸屈膝关节活动, 据患者耐受力渐加大使用CPM机的角度, 约2周后离床步行训练, 患肢不负重, 以后定期X线复查观察骨折愈合情况。

2 结果

本组术后随访7个月~2年。随访2个月~3个月时均有不同程度骨痂形成, 约12周~16周骨折端有中等量骨痂时将远离骨折线一端的锁钉拔除, 使之动力化。5个月~6个月有大量骨痂形成31例, 7个月~9个月大量骨痂形成17例, 约术后16个月~20个月骨性愈合后取出内固定。避免剧烈活动3个月, 再无骨折发生。本组除有2例膝关节屈45°、伸160°外, 余病例膝关节功能恢复满意。

3 讨论

骨折的延迟愈合、不愈合是创伤骨科常见问题, 以长管状骨为多见。影响骨折愈合的因素有多种, 近来医源性的因素明显增多, 需重新加以认识。骨折愈合应满足的基本要求是: (1) 骨折端的稳定; (2) 骨折端尽可能好的血供以提供成骨和诱导成骨的物质。因此内固定手术方式的选择应以如何减少骨折周围软组织损伤、保护骨折端的血供为前提;进而在提供良好的复位、稳定固定的基础上, 以利肢体早期功能锻炼、减少并发症、促进骨折早期愈合为目的。回顾性研究分析本组早期病例发生延迟愈合、不愈合的因素及总结治疗体会如下。

3.1 骨折的延迟愈合、不愈合因素分析

3.1.1 内固定不能保证骨折愈合所需的生物学稳定骨

折端的稳定性决定了骨折愈合过程中的大多数生物学反应, 不稳定的界面即使存在生物学反应, 也可造成力学性骨折不愈合。本组资料90%以上是内固定术后骨折端不稳定所致。分析临床资料及X线可归结为: (1) 内固定选择错误:a) 内固定物型号选择不当。如钢板选择过短、远端没有足够长度固定骨折;螺钉过短仅固定在游离骨块上;髓针选择过细或过短, 术后无法控制远端的旋转、短缩移位, 致使骨折端形成一个不稳定的界面。b) 内固定物种类选择不当。如矩形钉、Lane钢板应用于股骨骨折, 很明显其刚度不足, 抗旋转、抗折弯及抗压缩能力不能满足股骨骨折的力学要求。骨科医师在选择内固定物时不仅要了解内固定物的力学特性、机械特点, 还应对骨折局部的解剖结构、生物力学、骨折类型、受伤机制进行综合分析, 选择合理有效的内固定物才能对骨折进行有效固定。本组的一些病例我们分析正是医者对骨折内固定学的基本理论、内固定物的机械力学及骨骼的生物力学认识不足引起。 (2) 对内固定技术的原理理解不深。AO内固定的科学性已广为骨科医师所接受, 但有许多人对规范操作却掌握不够。如:对钻孔、攻丝、骨折块的加压及钢板预弯等每一步都必须规范操作, 否则即使应用了AO内固定器械也达不到应有的效果。资料显示螺钉的长短、方向不一、螺钉长度不够、未穿透对侧骨皮质、拉力螺钉使用不当、螺钉卡在骨折线上、皮质螺钉和松质螺钉混用;带锁髓内针动力化时间不正确、钻头的直径不标准、钻孔过大、钻孔后未攻丝强行拧入螺钉致钉道周边骨质破坏, 术后发生骨坏死、骨吸收而产生螺钉松动, 进而内固定失效致骨折不愈合、延迟愈合。

3.1.2 对骨骼自身的生物力学特性认识不足, 所选用内固定物与骨骼的生物力学不相符引起不愈合、延迟愈合。

每个骨骼甚至同一骨骼不同部位其生物学特性均不相同, 同一部位的骨折不同的骨折类型其生物学特性也有差异。内固定物的选择必须符合骨骼局部生物力学原则, 否则也会致内固定失效。我们认为对骨干两端的骨折, 治疗时应用钢板系统为好;对骨干中部的骨折带锁髓内钉系统较好。带锁髓内钉是一种轴向固定, 应力分布均匀, 既能恢复肢体的长度又能控制旋转, 负重时应力遮挡作用较小, 骨折端应力得以传导刺激骨质生长促进骨折愈合, 但对可疑感染的骨折不宜用髓内钉系统固[3]。

3.2 用钢板治疗股骨骨折不愈合、延迟愈合对骨膜剥离

范围广, 特别是对原钢板术后由于钢板或螺钉松动、折断的病例, 再应用钢板固定时骨折局部血运破坏会进一步加重。再者加上原钢板下及周围骨质疏松, 再次钢板固定其强度将会大大减弱, 更易发生螺钉松动或拔出, 致骨折端畸形发生不愈合、延迟愈合。本组病例虽采取切开复位, 但均采用有限切开技术, 即尽可能小地切口取出内固定物, 对骨折端软组织及骨痂尽可能不剥离或少剥离, 对骨折端嵌入的软组织及瘢痕组织彻底清除, 基本达到解剖复位后, 对骨折端有骨质缺损者给予了适量植骨处置。

3.3 对股骨骨折不愈合、延迟愈合行扩髓带锁髓内钉治疗是可行的。

带锁髓内针属中心型固定, 更符合生物力学, 克服了钢板偏心固定后骨折端一侧支撑力不均匀的缺点。其远近端锁钉固定后更稳定, 对长螺旋型、粉碎型及其他难以维持复位的复杂骨折, 较以往单纯髓内钉抗轴向旋转和侧方移位的强度大大增强, 局部更可靠更稳定;带锁髓内钉扩髓后髓腔内径更加一致, 骨与髓钉接触面积增加, 可插入更大直径、强度更大的髓内钉, 且扩髓时产生的骨屑是良好的植骨材料。对陈旧骨折而言扩髓是一种新的损伤, 其产生的生物刺激效应有利于促进骨痂生长、有利于骨折愈合。相关资料也报告扩髓带锁髓内钉固定优于不扩髓者, 静力锁定使应力跨越骨折既有效防止骨折远端旋转, 同时又能避免或减少旋转应力及弯曲应力对骨折局部的影响, 患者能够早期功能训练, 促进了骨折的愈合。本组病例约10周~12周后骨折端有中等量骨痂时, 将远离骨折一端锁钉拔除, 使之动力化, 后每月随访观察X线片1次, 约2个月~3个月后骨痂明显增多, 表明动力化后可刺激骨折局部骨痂生长, 有利于骨折骨性愈合。

3.4 关于植骨。

本组病例在采用带锁髓内针治疗时有37例给予适量自体髂骨植骨, 约占77%。我们认为自体髂骨植骨不仅能满足“新骨”形成必需的基本条件:有可成骨的细胞、足够的营养供给、具有成骨的物质, 而具有成活率高, 骨痂生长快, 不存在异体排斥反应等优点。缺点是需另做切口, 增加患者痛苦, 无法提供大量植骨来源。分析体会本组患者之所以能取得良好的结果, 除了与采取合理有效的扩髓带锁髓内钉内固定有关外, 积极给予自体髂骨植骨处置也非常重要。故认为植骨治疗对于骨折的不愈合、延迟愈合具有重要意义。

摘要：目的 总结应用带锁髓内针治疗股骨干延迟愈合、不愈合的经验。方法 结合相关文献对2009年1月—2011年1月诊治的48例股骨干骨折延迟愈合、不愈合的原因进行回顾性分析, 采用有限切开复位、扩髓、静力锁定加植骨术治疗效果满意。结果 本组病例随访7个月-2年, 骨折均愈合, 临近关节功能恢复接近正常。结论 带锁髓内针具有损伤小、骨折固定稳定、可早期活动的特点, 是治疗股骨干骨折不愈合、延迟愈合病例的有效方法之一。

关键词：股骨干骨折,不愈合,延迟愈合,带锁髓内针

参考文献

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[2]罗厚勇, 高艳峰.交锁内钉治疗股骨干骨折[J].中华现代外科学杂志, 2009, 6 (5) :266.

骨折不愈合 篇9

资料与方法

2000年5月～2008年5月收治骨折患者中发生内置物取出困難患者16例，男10例，女6例，取出时间术后8个月～2.5年，平均1.5年。

手术方法：所有病例均择期行内固定取出术。术中发生取出困难16例，其中螺钉旋出困难6例，螺丝钉折断4例，钢丝取出困难4例，髓内钉拔出困难2例。

结果

本组患者16例，虽在取出内固定物时遇到困难，最终顺利取出，术后放置引流，应用抗生素预防感染，伤口均Ⅰ期愈合。随访8～16个月，骨折愈合良好，未发生骨折不愈合、骨不连现象，效果良好。

讨论

骨折术后内固定物取出困难，在临床上常能遇到，有时比安装内固定物手术更为复杂，如果术前不做好充分准备，即使骨科专家级的术者也很难应付，甚至原本认为的小手术变得费时费力，引发医疗纠纷［1，2］。

临床罕有取不出的内固定，但决不能以付出巨大损伤甚至骨折的风险为代价。如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来的骨强度，是每一位骨科医师术前应认真考虑的问题。①首先术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准备。初步判断内固定物的种类、型号和数目，如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前不能确定内固定物型号，则要多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、钢凿等工具。②手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。四肢骨折应用钢板螺钉最为常见，因而出现取出困难的可能也较多［3］。

螺钉旋出困难的最常见原因是：①螺钉帽槽损伤；②螺丝刀头磨损；③螺丝刀与螺钉不配套。无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适的手术工具，手术将无法继续进行。对于单独固定的皮质骨螺钉滑扣，用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉尾后使用咬骨钳取出。钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨质，将螺钉取出。术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔，务必使三点一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质，形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，这时用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出［4］。同时应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键。

钢板取出困难主要有以下原因：①钢板被周围骨痂包裹；②钢板被纤维瘢痕缠绕包裹；③钢板上螺丝钉未取完。取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂，仔细核对螺丝钉的数目，务必全部取出。钢板无明显骨痂包裹，螺丝钉全部取完后钢板仍难取出时要注意钢板原来没有上螺丝钉的钉孔部位，最易被瘢痕缠绕包裹，切断缠绕钢板的斑痕组织，即可取下钢板。螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情况，最常见的断裂部位是螺钉颈部。若残钉露出骨外，可考虑使用咬骨钳或老虎钳取钉。若露出部分太短或没有露出骨面，可使用空心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个凶，然后用小圆凿将螺钉四周骨质去除也可，断钉活动后可轻易取出。钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹，致使钢丝抽出困难，尤其骨痂较厚而钢丝较细时，钢丝较易断在骨痂中难以取出，可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切线方向用力抽出钢丝。如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中，放弃完全取出可能是最佳选择。为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的强度得不偿失。

髓内钉拔出困难可能的原因有：①打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢；②骨对髓内钉卡压过紧；③锁钉未取完。术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家，保证打拔器与髓内钉尾端配套。术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔，反复几次即可拔出。如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉是否已全部取出。

总之，在作好充分的术前准备的前提下，术中内固定物要尽量然，但不要强求［5］。已有学者证实，金属并不会促进细菌生长和扩散［6］。环钻、咬骨钳、弧形凿等器械在内固定取出术中具有操作简便、安全、有效、创伤小、效果肯定等优点，应常规准备。

参考文献

骨折不愈合 篇10

关键词：交锁髓内钉,下肢长管状骨骨折,不愈合,延迟愈合

下肢长管状骨骨折是临床创伤外科的一种常见疾病, 采用手术方式进行治疗已被广泛患者接受[1]。目前手术治疗方式较多, 其中交锁髓内钉内固定治疗技术主要具有产生创伤小、固定牢固、应力遮挡程度小、骨折愈合率较高、发生感染可能性低等几大优点, 已在下肢长管状骨骨折治疗过程中得到广泛推广和使用, 是目前一种较好的骨折内固定治疗方法[2]。本次研究对下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合患者在治疗过程中应用交锁髓内钉技术的临床效果进行研究。现对整个研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2010年9月至2012年9月抽取72例患有下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合的患者, 随机分为对照组和治疗组。对照组患者中男22例, 女14例;患者年龄18~74岁, 平均年龄 (42.2±1.4) 岁;骨折发生时间1~17h, 平均骨折时间 (3.8±0.6) h;治疗组患者中男23例, 女13例;患者年龄19~76岁, 平均年龄 (42.4±1.3) 岁;骨折发生时间1~16h, 平均骨折时间 (3.9±0.5) h。抽样研究对象在年龄、性别、患病时间等几项自然资料方面比较均无显著组间差异 (P>0.05) , 可进一步进行科学比较研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方式

采用临床常规技术实施治疗。

1.2.2 治疗组治疗方式

采用交锁髓内钉技术实施治疗, 常规硬膜外麻醉后取适当体位, 扩髓处理后, 放入较扩髓绞刀小一号的髓内钉, 在瞄准器下对锁钉进行妥善安放。

1.3 观察指标

将两组研究对象的下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合病情控制效果、手术操作时间、术后住院时间、骨折愈合时间、治疗后不同时间点膝关节屈曲程度改善幅度等情况作为观察指标进行对比。

1.4 治疗效果评价方法

临床治愈:膝关节疼痛、肿胀症状彻底消失, 外观和X线检查结果已经完全恢复正常, 骨折达到完全愈合状态;有效:膝关节疼痛、肿胀症状明显好转, 外观和X线检查结果基本恢复正常, 骨折愈合程度与治疗前比较有明显改善;无效:膝关节疼痛、肿胀症状没有任何好转, 外观和X线检查结果没有任何变化, 骨折愈合程度与治疗前没有明显差别[3]。

1.5 数据处理

本次研究所得数据资料均采用统计学软件SPSS18.0进行处理, 以均数加减标准差形式 (±s) 表示计量资料, 对计数资料和组间对比分别进行t检验和χ2检验, 当P<0.05时, 认为差异有显著性, 有明显的统计学意义。

2 结果

2.1 下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合病情控制效果

对照组经临床常规技术治疗后有10例患者的下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合病情达到临床治愈效果, 有15例患者治疗有效, 有11例患者治疗无效, 下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合治疗有效率69.5%;治疗组经交锁髓内钉技术治疗后有14例患者的下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合病情达到临床治愈效果, 有19例患者治疗有效, 有3例患者治疗无效, 下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合治疗有效率91.7%。两组患者下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合治疗效果组间差异显著 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 手术操作时间、术后住院时间、骨折愈合时间

对照组患者经 (63.25±9.08) min后手术操作结束, 术后共计住院接受治疗 (11.26±2.83) d, 术后经 (96.95±4.17) d骨折达到完全愈合状态;治疗组患者经 (49.37±8.62) min后手术操作结束, 术后共计住院接受治疗 (7.05±1.38) d, 术后经 (71.14±3.26) d骨折达到完全愈合状态。两组患者手术操作时间、术后住院时间、骨折愈合时间组间差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

2.3 治疗后不同时间点膝关节屈曲程度改善幅度

对照组患者手术治疗后半个月膝关节屈曲程度为 (51.86±3.75) °, 治疗后为 (86.44±6.38) °, 组内差异显著 (P<0.05) ;治疗组患者手术治疗后半个月膝关节屈曲程度为 (53.92±4.26) °, 治疗后为 (115.56±10.35) °, 组内差异显著 (P<0.05) 。治疗前两组患者膝关节屈曲程度组间无显著差异 (P>0.05) , 治疗后组间差异显著 (P<0.05) 。详见表3。

3 讨论

导致下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合症状出现的原因主要包括: (1) 内固定处理不当, 主要包括内植物的选择不恰当, 操作不够规范, 稳定性不足等。 (2) 对粉碎性骨折病例在手术操作过程中强求进行完全解剖复位, 随意使用经骨折碎片的内固定物进行处理, 导致骨折碎片发生游离, 使血运严重丧失, 个别病例会由于碎骨片去除不当而导致出现骨缺损现象。 (3) 血运情况出现障碍, 开放性骨折和软组织损伤程度非常严重, 骨折端周围的软组织与血管发生损伤, 对骨折端血运造成不良影响。 (4) 康复治疗方法选择不当, 负重和大强度锻炼时间过早, 使内固定物出现松动;由于跌跤等意外原因导致内固定物形态发生改变, 骨折端成角。 (5) 术后感染内植物严重外露, 首次手术以失败告终[4]。研究显示, 应用交锁髓内钉技术针对患有下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合的患者实施治疗的临床效果较好, 值得应用。

参考文献

[1]李康华, 赵瑞波, 张亚平, 等.可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合12例[J].实用骨科杂志, 2010, 14 (2) :284-285.

[2]孟利锋, 申宪军, 赵启.两种手术方法带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折[J].青岛医药卫生, 2010, 15 (3) :157-158.

[3]王庆生.股骨干骨折钢板内固定术后不愈合21例原因分析[J].中国医药导报, 2008, 14 (32) :256-258.