稳定区间

稳定区间（精选9篇）

稳定区间 篇1

当大部分美国木材量价水平都出现大幅下滑的时候, 美国铁杉木的售价却依然稳健, 行情走势呈现相对强势。

往年, 美国木材曾经不愁销路。由于金融危机造成的广泛影响, 在2008～2009年, 绝大部分经历了一个量价双降的低迷阶段。但是, 铁杉木的表现却逆市坚挺。经销商介绍, 铁杉是一种价格适中、质量可靠的常用木材, 2008～2009年, 销量虽有下降, 但降幅不大, 售价总体稳定, 因而行情较为稳定。

据了解, 由于材质较好、价格下降空间有限等原因, 美国铁杉在2009年1～6月保持着较为稳定的价格走势, 几乎没有波动, 部分规格材报价如下: (2.2～2.6) m× (3～5) cm的无节材报价为4600～4900元/m3, 同规格普材报价为2800～3100元/m3。

(摘自中国木业国际网)

稳定区间 篇2

各部室、各参建单位：

为认真贯彻落实1月5日全路建设工作电视电话会议及公司春运工作会议精神，切实做好春运期间工程建设安全稳定工作，根据兰新第二双线代建段和西宁站枢纽改造工程在建项目施工情况，现将做好春运期间工程建设安全稳定干部包保相关工作安排如下：

一、落实包保责任，加强现场管理

1.成立领导小组

组长：王越、张卫

副组长：朝阳、王保年、李积宏

组员：安质部、计财部、工程部、物资部、综合部、中铁五局兰新二线指挥部、中铁二十一局兰新二线平西指挥部、中铁二十一局西宁枢纽指挥部、中铁建工集团西宁站项目经理部、北京铁城兰新二线监理站、甘肃铁一院兰新二线平西监理站、沈阳方正西宁站改监理站。

2.包保分工安排

结合当前在建工程施工实际情况，指挥部成立了包保领导小组，共设3个包保组。

隧道施工安全包保组

组 长：王越、李积宏、杨志冬

组 员：韩竟明、卢海凤、王渊、苏兆邦、保正才、张有财、蒲文奎、周建伟、王庆安、李寿阳

隧道包保分工：

西宁隧道：韩竟明、卢海凤、蒲文奎、张有财

老爷山隧道：王渊、周建伟、李寿阳

大通隧道：苏兆邦、周建伟、李寿阳

西宁站线侧站房包保组

组 长：朝阳、栾学建

组 员：高斌、保正才、王庆安、申明晏、李小柱、李泾成、李春燕

征地拆迁维稳包保组

组长：张卫、王保年

组员：董德超、吴成、叶宏沛、张建林

二、明确包保内容，抓好关键卡控

（一）维稳工作重点

全力清欠农民工、职工工资和材料款。从检查清欠农民工、职工工资结果看，虽然建指已将工程应付款拨付到位，但中铁二十一局兰新二线平西指挥部所属四个项目部农民工和职工工资还没有完全清欠支付到位；中铁五局兰新二线指挥部也同样存在农民工和职工工资不及时、不到位的问题，还有欠付材料款的问题也较突出。各施工单位特别是欠付农民工、职工工资的施工单位，要把清欠工资作为当前维稳工作第一位的任务重点落实，要将到位资金首先用来发放农民工和职工的工资，一分不能克扣，而且在今后的建设过程中也要做到这一点，有钱先发工资。同时，采取切实可行的措施防止发生新的工资拖欠。对于所欠材料款，也要采取积极措施，有计划清欠，保证重点、控制性工程的材料供应。

（二）隧道施工安全

检查重点：隧道施工是否擅自变更设计施工工艺；初期支护（喷射混凝土厚度、强度、平整度，锚杆、超前小导管数量、长度及灌浆）、钢拱架间距及安装是否满足设计和验标要求；防水板搭接、焊接是否符合要求。应急灯、报警器、救生管、通风管的安装以及洞内用电安全情况是否满足要求。地质超前预报手段、预报频次、预报的相关报告；量测断面布置、量测频次、量测资料的整理等是否按要求落实。仰拱是否及时按要求施作；二衬是否及时施作。混凝土配合比是否满足设计及验标要求；是否按要求做同条件养护试件和试验；是否按要求进行养护。应急预案是否建立健全，是否按规定进行演练。

（三）防火防爆安全

1.易燃易爆场所。一是检查火工品管理是否严格执行有关规定，是否设有专人保管，是否按规定履行职责；是否建立管理台帐，火工品的领用、使用、回库是否规范；记录是否清楚；仓库的管理制度是否健全，有无监督检查；爆破作业是否符合规定，是否制订爆破施工安全防护措施并落实到位。二是临时停用的火工品库，是否按照有关规定清理库存，并将剩余的炸药、雷管全部退回地方民爆物品管理部门。三是检查乙炔、氧气瓶等各种压力容器的压力计、仪表工作状态是否良好；是否远离热源和符合安全存放要求。四是小型和常压热水锅炉房是否按规定配备消防设施，是否存在锅炉房内违规存放易燃易爆物，存煤池与锅炉安全距离是否符合要求。

2.物资集中场所。集中整治油库、车库、物资仓库、钢筋加工场（棚）、混凝土搅拌站、机械设备存放地等场所的消防设施、器材、标志等是否完好齐全和符合规范；消防通道是否畅通；防火间距、材料堆放（堆垛）间距等是否符合防火要求；工程建筑和施工防护材料等是否满足国家、行业阻燃规定的要求。

3.施工现场及办公生活区。集中整治施工现场和办公生活区的消防安全责任制不落实、消防设施器材不齐全，动火作业不符合规定等问题。一是排查是否加强了现场火、电、油、气等火险源管理，是否安排专人负责热源、火源的控制；是否及时清理了施工现场、办公生活区的可燃垃圾。二是检查现场临时用电是否认真执行“一机、一闸、一漏、一箱”的要求；施工现场内电线与建筑物、与作业点是否保持一定的安全距离；各种电动机械设备是否做好安全接地和设置限位装置，是否存在非专业人员操作；三是施工现场、办公生活区室内的电线乱接乱拉或接线混乱、室内开关线头外露、插座裸露、共用插座因功率过大接线板接线烧蚀等隐患是否彻底整改。四是检查临时停用或息工场所的所有临时用电是否全部拉闸断电，并落实了有关消防安全保护措施。

4.冬施保温设施。一是对所有冬施现场混凝土保温设备进行全面检排查，状态不良的立即整治。二是加强保温设备看守防护人员管理，坚决杜绝脱岗、离岗。三是在保温设备周边（如火炉烟筒周边、火炉与篷布近距离周边）使用防火架、设置耐火材料等，采取隔热阻燃措施和留出防火隔离带。

5.现场焊接作业管理。主要排查是否开展了以电工、电焊、气焊作业人员为重点的消防安全培训，施工现场是否切实落实了电焊作业“1211”工作制度，即：1支焊枪、2名施工人员（1人施焊、1人防护）、1具灭火器、1个水盆（接焊渣用）。电焊、气焊等防火重点岗位施工人员是否持有特种作业操作资格证书。

三、履行工作职责，落实值守制度

各部室包保干部和参建单位按照春运期间包保工作内容，深入施工现场，认真开展包保工作，全面掌握施工单位真实情况，切实做到底数清、情况明。

各部室包保干部和参建单位要认真落实值班制度，参建单位值班领导和包保干部要保持24小时开机，各参建单位干部包保方案于1月13日12时前上报建指综合部、安质部、调度，遇到突发事件和重要情况必须第一时间上报，同时快速启动应急预案，避免事态扩大。

西宁站枢纽改造工程建设指挥部

稳定区间 篇3

（西安近代化学研究所职工医院 陕西 西安 710000）

【摘要】 目的: 探讨解剖锁定接骨板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的手术疗效。方法 回顾总结2009年7月—2010年7应用解剖锁定接骨板治疗股骨粗隆间骨折患者23例的病例资料．评价其疗效。结果 术后随访4～16个月，平均10个月．骨折全部愈合，平均愈合时间5个月，Harris髋关节评定标准：优19例，良4例，差O例，优良率为100％。无髋内翻及内固定物松动。结论 解剖锁定接骨板治疗股骨粗隆间不稳定型骨折具有操作简单，固定牢固可靠，并发症少，骨折愈合率高，是治疗粗隆间不稳定型骨折的理想方法。

【关键词】 股骨粗隆间不稳定型骨折;内固定;解剖锁定接骨板

【中图分类号】 R525

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0049-01

随着社会老龄化和骨质疏松症患者的增多，股骨粗隆间骨折发生率逐渐升高。选择不同的固定方式和器械治疗不同类型骨折，对避免术中、术后常见并发症的出现则显得尤为重要，我院自2009年7月—2010年7月应用剖锁定接骨板治疗不稳定型粗隆间骨折23例，术后疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料 本组23例，男14例，女9例，年龄66—82

岁，平均70．50岁。受伤至手术治疗时间3h至5d。按Evans-Jensens分类法：Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，V型6例. 4—7d进行手术

1．2手术方法 患者入院后常规行膝踝套牵引制动，病情稳定后，采用连硬麻或者全麻，取仰卧位，垫高患臀以利于操作，取髋外侧纵切口，暴露股骨近端及大粗隆，减少骨膜剥离，粉碎性骨折则保留较大骨折块周围的骨膜及软组织，以减少损伤骨折块血运，在直视下使断端复位，C臂机透视位置满意后，较大骨块及骨折端用克氏针做临时固定，于股骨大转子外侧稍偏后放置合适的锁定钢板，先用普通加压螺钉或皮质骨螺钉固定钢板和股骨，然后再经过螺钉导向套筒钻孔植入锁定螺钉，要求锁定螺钉与钢板螺纹要完全吻合并锁定，务必使经过股骨颈的螺钉，位于股骨头软骨下方约7mm处，然后再进行骨折远端固定，C臂机透视证实复位和固定满意后，冲洗切口，内置硅胶引流管，逐层缝合关闭切日。

1．3术后处理 术后患肢稍抬高，常规给予负压引流，24—48h后拔出引流管，常规使用低分子肝素钙一周以抗凝，24h后鼓励患者坐起．进行股四头肌等长收缩及踝关节功能锻炼． 7d后使用拄拐不负重行走。6周后逐渐开始负重行走。在主诉无疼痛和影像学检查示骨折愈合后开始完全负重行走，平均为3个月

2结果

本组23例均获得随访，时间4～16个月，平均11个月。获得完整资料的23例患者，骨折均愈合，愈合时间3～10个月，平均5个月。无内翻畸形、无钢板螺钉折断、折弯或钉头穿出股骨头等现象。参照Harris功能评分评价髋节功能，根据功能(步态和活动)、疼痛、有无畸形和运动范围来评分，无严重关节疼痛和功能障碍，Harris功能评分4～95分，平均90．5分。

3讨论

3．1股骨粗隆间骨折的内固定选择

股骨粗隆间骨折目前常用的内固定包括钉板固定：DHS、DCS、解剖钢板。根据我们体会及结合相关文献我们认为 DHS属于偏心固定，应用于Evans I、Ⅱ型粗隆问骨折较适合。对内侧骨皮质缺损、外侧壁破坏的不稳定型骨折则易引起螺钉切割股骨头，螺钉松动或钉板交界处断裂等情况。同样DCS用于粗隆间相对简单的A1、A2型骨折，不适用于外侧臂粉碎较重的病人^[1] ，另外手术创伤大，技术要求相对较高。解剖型钢板则适合内侧结构不稳定或大转子劈裂的股骨粗隆间骨折，但在临床中发现，虽然股骨近端钢板在粗隆处有多钉固定以控制旋转，但钢板本身无固定的钉板颈干角设计，并且松质骨螺钉的抗弯强度也较差，不能克服强大的髋部内收剪切力，导致术后较易发生髋内翻，所以主要用于粗隆下骨折^[2]。髓内固定：Gamma钉，PFN，PFNA。在不稳定骨折固定、愈合与功能恢复上，髓内固定相对于髓外固定表现出明显的优越性，但在术中与术后并发症方面，如内固定移位、钉头切出、再手术率等，髓外固定优于髓内^[3]。且技术要求高、肥胖者操作困难，有创伤大、手术时间长、术中易并发骨折、出血较多等缺点。

股骨近端锁定钢板是根据股骨近端外侧形状所设计，其钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定是依靠钉板之间的成角稳定，而不是骨面与钢板之间的摩擦力，整体稳定结构相当于内固定支架，使固定强度明显增加，即使骨折端因缺损或未达到解剖复位而不稳定，其钢板仍可维持骨折端复位后的位置。其近端3枚自攻锁定螺钉成 “品” 或 倒“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，增加骨折近端固定和抗拔出作用^[4]。锁定钢板和螺钉因相互锁定而成为一个整体，使每个螺钉承受相同的应力，减小了对骨的切割，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。在骨质疏松和不稳定性骨折中，锁定螺钉则具有较好的结合力和抗拉力，作为一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置，尤其适合于不稳定性和骨质疏松性粗隆间骨折[5]。

锁定钢板使用还有以下优点:(l)钢板不需紧贴骨表面，所以术中不必塑形，手术操作简化;(2)骨断端不会因锁定钉的拧入而位置发生变化;(3)钢板与骨之间存在间隙，对骨膜无压力，保护了骨折块的血供，为骨折的愈合提供了生物学及生物力学的环境，符合BO固定原则，同时手术损伤小、可抗旋转、固定牢靠、利于早期功能锻炼。

3．2注意事项

应尽量减少螺钉数量，而增加钢板长度，钢板越长，螺钉工作的力臂也越长，作用于螺钉的拔出应力则越小，过多螺钉会使内固定支架系统应力过于集中，且相应区域的应力遮挡也更明显，最好置入螺钉数与钢板螺钉孔数比值小于0.5；钢板稍离开骨面，形成最小的接触面，以消除钢板与骨的不匹配，同时减轻对骨膜的损伤，使骨断端及钢板下都易形成骨痂；对骨质疏松患者，建议使用双皮质自攻螺钉，使螺钉工作长度增加；当普通螺钉和锁定螺钉同时使用时，应先普通螺钉后锁定螺钉，以最大限度的发挥锁定钢板与螺钉的稳定作用；小转子的复位可不必强求，虽然使小转子复位固定，能增加骨断端的稳定性。但因是锁定钢板即固定支架的存在故对粗隆间的稳定性影响不大，且临床上小转子暴露、复位、固定常较困难，易破坏内侧下干骺动脉血管，影响股骨颈内下部的血液供应；患肢完全负重时间要根据x线片显示骨折愈合情况决定，以免出现骨折延迟愈合甚至钢板断裂，而功能锻炼始终贯彻于术后至骨折愈合。

综上所述，股骨近端锁定钢板作为治疗不稳定型股骨转子间骨折的一种内固定材料，具有创伤小，较小影响骨折端血运，固定牢固，操作简便和并发症少等优点，值得推广。

参考文献

[1] 李孟振，等．股骨粗隆问骨折几种手术方法的评估．当代医学．2009。15(18：173)

[2] 张经纬，蒋鑫，张先龙等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25:7一 11.

[3] 陈武，胡召云．DHS治疗高龄患者股骨粗隆间骨折[J]，安徽医药，2008，10(10)：950．

[4] 魏志海不同内固定方法治疗高龄股骨转子间骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2010，13（4）:466一 467

制丝批间质量稳定性研究 篇4

1 实验材料与方法

1.1 材料与设备仪器

(1)海红公司三价类合作品牌“红塔山（经典）”牌号卷烟。(2)WZ1004型喷射式真空回潮机（云南昆船第二机械有限公司）；WQ3312型烟片松散回潮机（昆明船舶设备集团有限公司）；SJ1522型加料机（昆明船舶设备集团有限公司）；SH312C型滚筒管板式烘丝机（秦皇岛烟草机械厂）；SJ233B型掺配加香机等。

1.2 实验方法

评价方法：假设检验P值检验法。

选择润叶加料、叶丝干燥、掺配及混合加香为主要工序，采集工序过程参数及质量特性数据，采集数据按每批次生产正常运行状态下进行；样本量=9的检测记录项采样间隔时间为5min。（生产正常运行状态：除每批次开始后5min、结束前5min，其余过程均视为生产正常运行状态。）应用假设检验中的参数检验统计方法对采集的批量数据进行制丝批间关键工序工艺参数及质量特性稳定性评价。

方差分析是用来判断因素的水平间是否具有显著差异的统计方法，分为临界值法（F crit）和显著性水平法（P-value）。临界值与a水平有关，在不同的a水平下，临界值会有所不同，使用较繁琐，可比性较差；显著性水平中的P值的大小实际反映各个水平的稳定性大小。P值与a水平无关，具有良好的可比性。因此，用显著性水平法反映质量的稳定性不仅非常直观，而且方便实用。一般P值的界限取0.20、0.05、0.01,P值与质量稳定性的对应关系（见表1）。

参数假设检验是指在总体分布已知的情况下，对总体的未知参数先作出某种假设，再根据样本所提供的信息，在一定显著性水平上判断假设是否合理的过程。假设检验的基本步骤如下：(1)对研究总体提出假设，包括无效假设和备择假设，分别记作H0和HA;(2)给出显著性水平，即确定拒绝H0的一个小概率标记，记作a;(3)选取并计算统计数。

2 结果与讨论

2.1 制丝批间过程参数及质量特性稳定性评价

红塔山（经典）30个制丝批间关键工艺参数及质量特性统计描述汇总表，分别为润叶加料工序的加料瞬时比例、加料出口含水率、叶丝干燥筒壁温度、叶丝干燥出口含水率、掺配及加香纯丝量、梗丝量、加香比例、加香出口含水率、填充值、碎丝率等；对红塔山（经典）30个批次中6个连续特征参数及质量特征（加料瞬时比例、加料出口含水率、叶丝干燥筒壁温度、叶丝干燥出口含水率、混合丝加香瞬时比例、混合丝出口含水率）结合红塔山（经典）标准输入值，计算出各个连续工艺参数及质量特性参数P值（见表2）。

如表2所示：瞬时加料比例的P值在0.460～0.500之间；加料出口含水率P值在0.311～0.500之间；叶丝干燥筒壁温度P值在0.362～0.492之间；叶丝干燥出口含水率P值在0.270～0.485之间；混合丝加香瞬时比例P值在0.355～0.492之间；混合丝出口含水率P值在0.3326～0.500之间。依据表1(P值范围与质量稳定的关系），30个批次红塔山（经典）关键工序主要连续性工艺参数及质量特性的P值均≥0.2，可以判定30个批次关键工序过程参数及质量特性很稳定。

3 结束语

应用假设检验P值检验法判定制丝批间过程输出数据（关键工序参数及质量特性）质量的稳定性，保障了制丝技术标准的有效实施和保证制丝生产过程稳定、受控。假设检验P值检验法对制丝批间数据进行分析，能较准确、客观地评价制丝批间质量波动情况，为生产企业持续改进提供了科学的依据。

摘要：为了评价合作品牌制丝批间质量稳定性,利用假设检验分别对制丝日常输出数据进行批间质量稳定性评价。运用假设检验P值检验法能客观、准确地判定制丝批间质量的稳定性,保障制丝生产过程稳定、受控,为合作品牌多点加工均质化提供了技术保障。

稳定区间 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗病例进行抽样, 将80例不稳定股骨转子间骨折患者病例按照抽签法随机分为对照组与治疗组, 每组40例。治疗组患者年龄在60~94岁之间, 平均年龄为 (72.32±1.54) 岁, 男18例, 女22例, 骨折原因:摔伤32例 (80.00%) , 交通事故6例 (15.00%) , 其他2例 (5.00%) ;对照组患者年龄在60~92岁之间, 平均年龄为 (72.15±1.46) , 男性患者17例, 女性患者23例, 骨折原因:摔伤31例 (77.50%) 岁, 交通事故7例 (17.50%) , 其他2例 (5.00%) 。

1.2 纳入标准

(1) 经X线检查, 三维CT复查后确诊为股骨转子间骨折标准; (2) 有3块或3块以上的骨折块; (3) 年龄≥60岁; (4) 受伤前能够独立行走 (包括拄单拐) 300米以上; (5) 知情同意, 签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1) 术前无法独立行走; (2) 稳定性股骨转子间骨折; (3) 病理性骨折; (4) 开放性骨折; (5) 初次治疗失败; (6) 心功能三级以上。

1.4 并发症

患者在治疗前, 伴随有不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等病症, 见表1。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

采用股骨近端固定术治疗, 首先皮牵引制动患肢, 在硬膜外麻醉或者全身麻醉下切开复位内固定。

1.5.2 治疗组

采用股骨转子间重建并关节置换术治疗, 预计生存年限>5年者, 则进行全髋置换, 生存年龄<5年者, 进行人工股骨头置换。患者全身麻醉或者硬膜外麻醉;患者健侧卧位, 取患者髋关节后部外侧作为切口, 不保留股骨矩, 小转子平面将股骨颈切断, 取出股骨头;然后复位大小转子, 依靠打孔用钢丝固定带将骨块进行固定;打磨髋臼, 置换髋臼;保持15°~20°前倾角, 逐级进行股骨髓腔磨挫后置入试模假体, 检测患者关节的稳定性以及活动度。完成后, 冲洗患者股骨髓腔, 保证骨面松质不存在血液积留, 再注入骨水泥后排气, GTF股骨骨水泥柄假体置入, 选择与髋臼大小适合股骨头, 偏心距合适假体, 复位, 适当的活动患者髋关节, 确保假体置入松紧适宜, 不存在脱位的情况, 重建后关节囊及旋肌群。

1.6 观测指标

临床疗效、不良反应以及术后随访12~24个月内并发症情况。

1.7 疗效判定

根据美国Harris评分法对患者疼痛程度、髋关节功能以及活动三个方面进行评估, 总分为100分, <70分为差, 70~79分为中, 80~89分为良, 90~100分为优。

1.8 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析, 计量资料采用均值±标准差 (±s) 表示, 组间比较用单因素方差分析和t检验, 计数资料以数量 (%) 表示, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 失败病例

治疗组随访12~24个月中无假体脱位, 松动。其中病例1例患者因外伤原因导致假体周围骨折, 进行关节翻修后, 可以再次行走。

2.2 临床疗效

经过治疗, 临床疗效治疗组优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 不良反应

手术过程中, 两组患者均未出现任何不良反应以及术中并发症。手术完成后, 住院期间内治疗组有2例患者出现了肺部感染, 对照组有6例患者出现了肺部感染, 经过抗感染治疗后, 所有患者均痊愈出院。经过12~24个月的随访, 定期为患者复诊。术后6周, 治疗疗组所有患者均可以拄单拐外出活动, X光片检查, 假体无松动脱位, 骨折部位均有满意骨痂生长;术后3个月, 部分患者骨折线基本愈合;术后6个月所有患者骨折均完全愈合, 假体未出现松动或下沉的情况。术后12个月, 所有患者Harris评分达80分以上。对照组在随访期间内, 1例出现内固定失效, 改为关节置换, 术后恢复满意;术后3个月, 仅有部分患者开始下床拄拐活动。术后6月, 仍然有部分患者需要拄拐行走;术后12月, 部分患者因周围骨化性肌炎及异位骨化, 影响髋关节活动功能。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高, 治疗老年人不稳定转子间骨折的方法越来越多, 虽然起到了一定的疗效, 但是较高的并发症出现率仍然极大的影响了老年患者的术后正常生活质量。并发症的出现主要是因为不稳定转子间骨折患者年龄较大, 术前伴随的病症较多, 部分患者还伴有较为严重的骨质疏松症状[3], 一定程度上加大了手术治疗的难度, 影响了手术治疗的有效性。发现采用内固定方式治疗老年人不稳定转子间骨折的失败率高达10%~30%[4], 而且多数医生会嘱托患者推迟下床负重时间。推迟负重时间可以在一定程度上促进骨折愈合, 但是也会增加老年患者并发症的发生率。

针对这一现状, 为了探求治疗老年人不稳定转子间骨折最有效的方法, 该院拟比较采用转子间重建并关节置换术与传统侧股骨近端解剖板固定术治疗老年人不稳定转子间骨折疗效。传统侧股骨近端解剖板固定术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着一定的疗效, 但是术后极易出现各类并发症, 严重影响了老年不稳定转子间骨折患者术后生活质量。股骨转子间重建并关节置换术在开展的过程中, 需要调整好髋臼假体俯倾角及前倾角, 股骨假体前倾角尤为重要, 避免了患者髋内翻畸形的发生。而且股骨转子间重建并关节置换术一般开展的越早, 可以使大小转子骨性联结更为紧密, 对增强患者术后骨折部位稳定性以及加快患者恢复速度有着重要意义。本研究中, 采用股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折取得了卓越的成效, 与张庆猛、刘培来、张元凯等人[5]的研究结果基本相符。

不过目前仍有部分学者不建议对老年人不稳定转子间骨折采用转子间重建并关节置换术[6,7]。主要是由于股骨转子间重建并关节置换术手术操作难度较高, 而且手术时间比较长, 术中出血量较多, 而且不稳定骨折骨块较多[8], 必须采用水泥型假体, 一定程度上又加大了手术难度。该次研究中, 治疗组总有效率高达95%, 明显高于对照组总有效率80%。治疗组40例患者采用了股骨转子间重建并关节置换术, 针对手术中的重难点, 采取了一定的措施进行处理, 最后术中未出现任何不良反应、并发症, 术后随访24个月内, 没有患者出现了感染、关节脱位等情况, 对照组中有9例患者出现了不同程度的并发症情况。

综上所述, 转子间重建并关节置换术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着极高的应用价值, 能够促进患者康复, 术后并发症极少, 不过术中出血量较大、手术时间较长、手术难度较大, 需要结合患者实际情况选用, 但是对大部分不稳定转子间骨折患者而言, 不失于一种极佳的治疗方法, 也是内固定失败的补救治疗方法, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]张永涛, 王春生, 王坤正, 等.转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].西安交通大学学报:医学版, 2012, 32 (2) :272-273.

[2]雷飞跃, 张雪平, 王文龙, 等.股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].吉林医学, 2013, 34 (21) :4226-4227.

[3]刘嵬, 雪原, 赵宏, 等.我国高龄不稳定型转子间骨折经人工关节置换术与内固定术治疗的Meta分析[J].天津医科大学学报, 2009, 3 (20) :22-23.

[4]凌嵘, 程银树, 武进.双极人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折38例疗效分析[J].蚌埠医学院学报, 2009, 6 (15) :29-30.

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[7]彭李华.股骨转子间骨折人工关节置换术后柄的初始稳定性实验研究[D].杭州:浙江大学, 2010:1-102.

稳定区间 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共59 例,男34 例,女25 例;年龄61～86 岁,平均68 岁。左侧25 例,右侧34 例。受伤原因:交通事故伤10 例,跌伤46 例,其他伤3 例,均为闭合性骨折。其中合并颅脑损伤9 例,肋骨骨折并血胸3 例,腰椎骨折4 例,尺桡骨骨折1 例。根据改良Evans分类法,Ⅲa型29 例,Ⅲb型14 例,Ⅳ型11 例,逆转子间骨折5 例。受伤到手术时间为1～14 d,平均5 d。入院检查合并有老年性疾病如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病及呼吸疾病共32 例,占54%,其中合并有2种慢性疾病11 例。

1.2 治疗方法

入院后患肢常规行胫骨结节骨牵引。对合并有颅脑损伤、血气胸等疾病者,优先处理。合并有内科疾病者积极进行围手术期治疗。术前拍标准正侧位X线片,手术在X线监测下进行。根据骨折类型选用不同的手术方法。其中DCS固定23 例(Ⅲa型12 例、Ⅲb型9 例、Ⅳ型2 例),PFN固定17 例(Ⅲa型8 例,Ⅲb型4 例,Ⅳ型2 例,逆转子骨折3 例),股骨重建钉10 例(Ⅲb型4 例,Ⅳ型3 例,逆转子间骨折3 例),人工股骨头置换9 例(Ⅲb型4 例,Ⅳ型5 例)。

术后合并有骨质疏松者常规给维生素D和钙剂治疗;为预防下肢深静脉血栓形成,给予肝素治疗3 d。视引流情况2～3 d后拔除引流管。术后丁字鞋辅助矫正。术后次日即行股四头肌等长锻炼。1周后髋关节活动锻炼。视骨折类型及固定情况2～6周不负重功能锻炼。弃拐需拍片复查方可,并给予康复指导。

2 结 果

本组病例均获随访,时间0.5～3年,平均14个月。2 例半年内死于其他疾病。本组伤口感染5 例,下肢深静脉血栓8 例。DCS固定组出现轻度髋内翻2 例,断钉1 例。PFN内固定组螺钉松动1 例,给予内固定取除。所有病例无骨不愈合及延迟愈合。人工股骨头置换术后无近期并发症,效果满意。按照黄公怡[1]关节功能评价标准,优良率为86%(见表1)。

3 讨 论

老年人常由于视力、听力下降、运动量减少及综合反应能力降低,外伤概率明显增加,易造成髋部骨折。所受暴力小、创伤重,容易造成严重的粉碎骨折。同时老年人骨质疏松,且合并有多种疾病,给治疗带来一定困难,特别是对内固定失败需二次手术的患者,由于各种合并症、并发症的存在而失去手术机会。传统的非手术治疗方法因卧床时间长、并发症多,病残率及病死率高,而被手术治疗所取代。有研究报告老年患者髋部骨折经非手术治疗后1年,死亡率为26%,对存活者随访1～2年后发现有疼痛者为27%,功能受限者达60%。因此,目前对可耐受手术的患者多主张手术干预,缩短骨折愈合时间,减少并发症,提高患者生活质量。

3.1 不稳定性股骨转子周围骨折的特点及治疗方法选择

稳定和不稳定的分类目的在于将骨折特点的描述和实际固定可能性的预后评价结合起来。AO分型便于进行统计学分析及预后判断,而Evans分型简单实用。根据改良的Evans分类法,不稳定性股骨转子间骨折指Ⅲ～Ⅳ型骨折及逆转子间骨折,其主要表现为股骨转子部骨折块较多,转子区后侧骨缺损较大,所以转子间不稳定骨折复位较困难,而且复位后不稳定,易出现骨折畸形愈合,固定物松动断裂,髋内翻等并发症。同时老年人由于骨质疏松及各种并发症存在,要求在选择内固定方式上简单实用、手术创伤小。生物力学研究发现股骨转子间骨折时后内侧骨皮质缺损范围越大,对于骨折稳定性的破坏也就越明显,而对后内侧骨质的解剖复位和坚强固定则大大有助于稳定性的维护。术前应常规拍摄正侧位X线片,必要时加斜位片。有大粗隆冠状位骨折时行CT扫描。仔细研究骨折形态及骨的质量,正确分型,选择最佳手术方式,变“不稳定为稳定”。目前治疗不稳定性髋部骨折,内固定方法较多,各有利弊。

3.2 治疗体会

DCS最早应用于股骨远端髁间骨折,随着其普及、发展,由AO学派倡导应用于髋部骨折。DCS优点在于它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点,手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角,符合股骨近端解剖结构特点,在负重情况下应力分散;骨折端不易变形,拉力螺钉可固定小转子,近于解剖复位,固定牢固可靠。DCS入点高,因而可在骨折近端增加螺钉数量,从而增加了骨折抗屈曲、旋转能力。DCS头钉通过股骨颈后下方,从而避免了股骨头颈的切割,并发症大为减小。相对于DHS而言,95°角DCS治疗粉碎性不稳定的股骨转子间骨折疗效更可靠。在本组23 例手术中,其优良率过87%,2 例轻度髋内翻畸形手术后1年骨愈合良好。1 例断钉与患者二次摔倒有关。对于粗隆上不完整或冠状位有骨折,以及逆转子间骨折DCS不适用。本组平均手术时间为2 h,平均出血470 mL,相对于其他三组比较创伤大、手术时间长,对年老体弱者在选择上仍要慎重。通过临床观察,我们认为股骨近端Singh指数达Ⅲ级以上、大转子完整或大转子骨折不超过一半的不稳定性(EvansⅢ、Ⅳ型)骨折或伴有粗隆下骨折是DCS的适应证。后内侧小转子周围骨折块尽量给予复位固定,以促进髋部完整愈合。

PFN和股骨重建钉均为髓内固定,是对传统Gamma钉的改进。髓内钉具有力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强,股骨颈内双钉承裁负荷,牢固的加压、复位,更大程度地提供了术后骨折端稳定性。PFN钉具有闭合插钉复位、有限暴露、不扩髓、减小手术时间和失血及创伤小等优点。其远端的可屈性设计,最大程度减小了钉尾处的应力集中,减小了股骨干合骨折并发症的发生。另外,其远端钉更易置入。允许患者早期负重,功能锻炼。股骨重建钉是对PFN的进一步改进,二者手术操作过程相似。较适合于治疗股骨干合并转子各部位骨折,与PFN不同的是两枚拉力螺钉直径均为6.5 mm,具有抗拉力、抗滑动和防旋三重功能,目前应用日渐增多。除了具有PFN优点外,重建钉最大限度地降低了内固定物所导致的各种并发症。本组19 例PFN固定组有1 例螺钉松动,因患者骨质疏松,术中头钉钻孔改道所致,给予内固定物取除。两组髓内钉固定优良率为92%。经临床观察,我们体会髓内钉临床指征为股骨转子间骨折(EvansⅢ、Ⅳ型),股骨转子间反向骨折以及高位股骨转子间骨折合并股骨干骨折。股骨后内侧骨折块不必强行复位。近端螺钉最好一次置入,远端应行静力交锁。

目前对初期假体植入方法争议较大,有学者认为转子周围骨折后血供良好,只要内固定方法适当,内科疾病并发症处理及时,骨折愈合快,初次不宜假体植入。陈述伟等[4]对55 例平均年龄75.8 岁的老年股骨转子周围骨折患者,采用标准股骨假体进行骨水泥固定的初期假体植入,术后可立即负重,并发症和死亡率与其他方法无明显差异。经临床观察,笔者认为只要严格掌握好手术适应证,其疗效是肯定的。手术选择标准:a)高龄患者(75 岁以上);b)不稳定转子间粉碎骨折;c)严重骨质疏松,Singh指数Ⅲ级以下者;d)全身情况差,需早期活动,术后活动量小;e)合并有股骨头坏死或转子间病理性骨折等,均可考虑初期假体植入。同时人工关节置换也可以作为股骨转子周围骨折内固定失败或者术后股骨头坏死二次手术的最优选择。人工股骨头置换术因其创伤小,手术相对简单模式化,术后即负重活动,减小并发症,易于为患者接受。本组9例均按上述标准选择病例,均行人工股骨头置换,疗效满意。

参考文献

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稳定区间 篇7

1 棘突间稳定装置的概念及发展史

棘突间稳定装置是放置于腰椎棘突间一种内置物, 可产生撑开棘突和防止腰椎后伸的力学目的, 内固定产生的撑开力可在施术节段产生相对的后凸, 使内折的黄韧带反向张开, 由此降低其对椎管的侵入程度; 椎体间产生的纵向撑开力还可增加椎间孔径的大小, 从而影响相邻椎体间的相对关系[2]。早在1950 年Knowles就将一种圆形钢质的“塞子”移植物植入到棘突间, 用于治疗腰椎管狭窄。由于该装置术后容易脱落, 从而必须取出, 导致了该手术方法没能得以延续。法国学者Senegas[3]于1986 年研制出一种由人工韧带捆绑固定的钛制棘突间撑开器—Wallis系统。此后20 多年, 陆续有多种新型棘突间撑开系统研制成功并应用于临床, 如X-STOP、ExtenSure、DIAM、Coflex等, 其中X-STOP和ExtenSure已被FDA批准在美国用于临床。按照棘突间撑开器材料和设计上的特征可分为静态系统和动态系统两类。静态系统主要有X-STOP、ExtenSure、Wallis等, 尽管成材料各异, 但其设计理念都是在棘突间持续加载一定程度的撑开力, 而内置物本身的高度则是基本稳定的。腰椎前屈时撑开器相对松弛, 而后伸时则结合得更加紧密。而动态系统如Coflex和DIAM系统则具有一定的可压缩性, 且可随着腰椎前屈后伸等体位的改变而动态变化。所应用的材料也多样化, 包括同种异体骨移植物、钛、聚醚醚酮和人造橡胶复合物等。

2 棘突间稳定装置的特点及临床应用

2. 1 静态系统是一种不可压缩的系统, 以X-STOP、Exten-Sure和Wallis为代表, 棘突间植入的间隔器不能被压缩。虽然所使用的材料不同, 但其设计的基本原理都是在棘突间持续维持一定程度的撑开力, 使腰椎始终处于前屈的状态。撑开程度随着腰椎的屈伸活动不断变化, 这些设计适合在腰椎屈曲时适当松开而在腰椎后伸时适当收紧。一些静态系统如Wallis系统通过应用坚硬有弹性的涤纶带使其在腰椎活动过程中始终维持一定的紧张度, 除限制后伸外, 允许腰椎在其他所有方向的活动。

2. 1. 1 Wallis系统该系统经历过很多次设计, 是一种研究历史最悠久的腰椎棘突间内固定物。该系统已被FDA批准在美国进行多中心的临床试验。第一代Wallis系统开始于1986 年, 材料为钛合金。Senegas等[4]在第一代的基础上发展了第二代Wallis, 目前该系统由棘突间间隔物和两条坚硬有弹性的涤纶带组成, 整个系统在棘突间形成一个“漂浮”装置。间隔物材料由钛合金改为聚醚醚酮, 因为其弹性模量和椎体后方结构更匹配。位于棘突间的间隔物可限制后伸, 而环绕于棘突上的张力束带可固定整个装置及限制前屈。该装置保留了部分椎体间的活动度, 并不增加临近节段的压力。间隔物通过棘突间的撑开力卸载大部分后方纤维环、椎间盘内压力, 减少了腰椎小关节所受到的压应力, 直接解除了小关节处脊神经后根内侧支的压迫; 同时, 上下棘突被弹性固定在一起, 通过杠杆作用的原理, 减少了前柱纤维环及椎间盘内压力, 使窦椎神经所受到的机械刺激也被解除, 患者即时的症状随即会有明显改善。Senegas等[3]对接受该装置的241 例患者进行长达14 年的回顾性研究后得出结论:该系统可有效推迟接受融合手术的时间, 其长期随访结果表明它可通过保留其植入节段活动度而防止相邻节段的退变。国内近几年开始也有陆续报道, 徐林等[5]于2007 年8 月至2010 年1 月对96 例腰椎退行性疾病的患者采用Wallis系统治疗, 经2 年以上中长期随访疗效良好, 功能恢复优良率为91. 7% , 患者手术总体满意率为95. 8% 。

但Wallis系统也有不足之处, Sénégas等[6]对107 例Wallis植入患者平均13 年随访回顾性研究中, 有20 例出现内置物移位, 最终将内置物取出改行融合手术。因此, Wallis动态稳定系统的适应证及其安全性有待进一步深入研究, 其中远期治疗效果仍需不断观察、总结。Senegas等[4]推荐Wallis系统的主要手术适应证为: a) 大块突出椎间盘切除术后, 导致原有间盘实质的减少和缺失、椎间高度减低; b) 复发性椎间盘突出症二次行椎间盘切除术; c) 融合术后相邻节段的椎间盘退变; d) L5骶化的, 但不适用于在术前即已存在严重滑脱的病例。

2. 1. 2 ExtenSure系统是一种圆柱形同种异体骨内植物, 可在腰椎棘突间提供有效的撑开力, 2005 年也已被FDA批准在美国运用于临床, 但目前对该系统的临床应用尚无正式的报道。手术中将ExtenSure置入棘突间并保留棘上韧带, 并将其双侧紧密缝合于上方的棘突而获得短期的稳定。对上方棘突的下方骨面去皮质化以促进内植物和上位棘突的融合, 但允许内植物和下位棘突之间有活动。这样系统即可保证内植物长期的生物学稳定, 又可保留相应节段椎间的活动度。系统的适应症和X-STOP系统相似。

2. 1. 3 X-STOP系统X-STOP是由美国Kyphon公司推向市场的腰椎后路棘突间稳定装置, 于2005 年11 月经美国FDA认证同意应用于临床治疗。该系统由钛合金材料制成, 不影响术后MRI的检查, 主要构成为圆柱形的中心核及两侧的挡翼, 可将其固定于棘突上。术中将其置入棘上韧带和黄韧带之间, 其挡翼可以防止向前滑移, 棘上韧带可以为器械提供遮挡, 防止其后移。X-STOP的植入使椎体间的压力得以分散, 使腰椎处于轻度屈曲位。虽然它并没有同棘突等骨质相连接, 但是衬垫可在矢状面上限制脊柱的活动。腰椎屈曲使增生肥厚的黄韧带伸展并使椎间孔撑开。文献报道[7-9]初步应用结果表明X-STOP系统可持续缓解患者的临床症状, 几乎是手术后就有明显的效果。Zucherman等[10]报道应用X-STOP系统治疗伴有神经性间歇性跛行的腰椎管狭窄症患者的临床结果, 在最终随访时有96%患者维持了撑开效果。该手术最大的特点是: a) 术中不必切除软组织和骨组织; b) 无须打开椎管或神经根孔, 因此不会损伤脊髓或神经;c) 术后康复时间短; d) 极少发生并发症; e) 手术可在局麻下进行; f) 患者无须住院, 医疗费用少。Zucherman等[11]进行多中心、前瞻性随机对照试验, 试验选择轻至中度神经源性间歇性跛行患者, 得出结论: X-STOP手术与椎板切除术的术后效果类似, 术后症状明显改善。对于伴有Ⅰ°椎体滑脱的75 例腰椎管狭窄患者, Anderson等[12]做了一项对比临床实验, 结果为手术组患者症状改善率为63. 4%, 对照组患者症状改善率为12. 9%, 研究结论支持这一类患者接受X-STOP治疗。但是Verhoof等[13]报道了12 例椎体滑脱的患者采用X-STOP治疗后有4 例术后无任何症状改善, 有3 例在术后24 个月复发跛行和神经根性疼痛, 最终这7 例患者再次手术行后外侧融合, 他们认为退行性腰椎管狭窄伴有滑脱的患者采用X-STOP治疗失败率高, 首选应为固定融合手术。

总结检索的文献, X-STOP主要的适应证为: 脊柱屈曲可以缓解疼痛症状, 保守治疗6 个月无效, 中度以上的功能障碍。排除标准为: 拟行手术的节段强直, 或相应节段有骨折, 严重的骨质疏松, 明显的脊柱侧凸以及Ⅱ度或Ⅱ度以上的椎体滑脱。其中关键的入选标准是: 患者的症状可在腰椎屈曲时缓解。

2. 2 动态系统是一种可压缩的系统。作为另一种设计理念, 动态棘突间内固定物开始发展并引起重视。植入棘突间的是具有弹性的物质, 在腰椎伸直时, 通过其自身的弹性装置限制腰椎的过度伸展。Coflex内固定系统主要是一种插入棘突间的轴向可压缩的“U”形金属片, 以一种预压缩的状态置入棘突间, 在腰椎屈曲时进一步伸展 ( 撑开) 。而DIAM内固定系统则由由弹性材料制成, 在棘突间起到弹力缓冲器的作用。

2. 2. 1 Coflex系统是由美国Paradigm公司开发的一种腰椎棘突间稳定装置, 最早由Samani在1994 年设计并提供的, 最初被命名为棘突间“U”形固定装置, 1995 年开始投入临床使用, 2005 年被重新命名为“Coflex”, Coflex是“confunctioningof flexion and extension”的重组词, 以显示该系统在抗压缩和牵拉方面的良好性能。目前的系统材料为钛合金, 其中部为一“U”形结构, 具有弹性功能, 植入棘突间, 使固定节段脊柱在矢状位上有5° ~10°的屈伸活动范围。在U形主结构上下端有两个尾翼用于固定在上、下棘突, 每个尾翼各有一个孔, 可供缝合加强固定。该系统允许在相邻连续节段的棘突间同时使用, 术中必须移除棘上和棘间韧带, 以一种预压缩模式置入棘突间, 这样可在腰椎屈伸活动中都能对抗上下棘突间的压迫, 尽可能维持内固定物的位置。正确置入该假体后, 可在腰椎棘突间施加一定的撑开力, 限制腰椎过度后伸, 使小关节突负荷和椎间盘应力降低, 并恢复后柱高度、撑开椎间孔, 消除黄韧带皱褶, 使椎管受侵袭程度降低。棘突以及大部分椎板保留, 提供了对硬脊膜的保护。生物力学研究表明[14], 稳定性优于传统的全椎板切除加椎弓根钉系统内固定, 且不影响相邻节段的活动范围。Richter等[15]研究人员进行了一项腰椎管狭窄患者接受单纯减压手术与接受减压手术并接受Coflex植入术的对比研究。在术后1 年的随访中, 两组患者的满意度和手术效果没有明显的差别, 但是在影像学资料中, 可以见到手术节段的椎间隙高度接受单纯减压手术患者较减压合并Coflex植入术的患者明显丢失。由此研究人员得出结论, Coflex对维持手术节段的椎间隙高度具有积极的作用。

Coflex首选的手术适应证是单节段的退行性腰椎管狭窄, 特别是L5S1节段, 次选适应证是巨大椎间盘突出合并腰疼、相邻节段退变、Ⅰ°稳定性腰椎滑脱以及预防融合相邻节段。手术禁忌证包括2 个节段以上病变、严重的骨质疏松、严重失稳性腰椎滑脱 ( 大于Ⅰ°) 、椎间隙高度明显丢失、病变节段活动明显减少、棘突发育不良以及存在冠状面和矢状面失稳。它还有一个独特的适应证: 作为一种从融合节段向非融合节段过渡的方法, 可用于器械内固定融合的邻近节段棘突间的内固定[16]。

2. 2. 2 DIAM系统DIAM系统是由Taylor研发的腰椎后路棘突间非融合固定装置。该系统采用硅酮制成的间隔物外覆以聚脂制成的套管构成, 因此这种设计的材料是真正的可压缩材料。它通过三个固定带固定在棘突间的位置: 一个固定于上位棘突的上方, 一个固定于下位棘突的下方, 还有一个固定于棘上韧带的后方。DIAM已被美国FDA批准可用于临床试验研究。其主要适应证是腰椎间盘突出症、脊柱姿势不当导致的疾病、椎间盘中度退变性疾病、腰椎术后疼痛综合征、融合节段的相邻过渡节段、伴有下肢疼痛症状的软组织性腰椎管狭窄和椎间孔狭窄患者。

Buric等[17]采用DIAM治疗52 例下腰痛患者, 经过长达4 年的随访获得满意的疗效, 未出现与手术相关的并发症。Hrabálek等[18]对68 例应用DIAM治疗腰椎退行性疾病的患者进行1 ~3 年的的随访研究, 结果表明71% 的患者轴性神经根痛明显缓解, 未发生内置物移位、感染、神经损伤等并发症; 只有1 例患者出现皮下感染再次手术。因此认为DIAM是一种微创而又安全的动力性稳定装置, 治疗各种腰椎退变行疾病并发症少、患者满意率高。DIAM的适应证较广, 椎管狭窄、椎间盘疾病等腰椎退行性疾病均可应用。

3 棘突间稳定装置的相关并发症

尽管棘突间稳定装置满意的临床效果逐步显现, 但由于适应证选择不当或技术上的缺陷等原因, 手术并发症并不少见, 有报告高达38%[19]。现对常见的并发症综述如下。

3. 1 棘突骨折由于该系统的作用原理就是撑开棘突间隙获得椎管的间接减压, 把部分椎间盘压力转嫁到棘突上, 因此棘突骨折常有发生。骨折可能发生在术中置入过程中或由于术后内置物和宿主骨模量不匹配所致, 并且与棘突骨密度相关, 尤其是老年骨质疏松的患者。Kim等[20]应用X-STOP治疗对38 例腰椎管狭窄患者进行X-STOP治疗, 共施术50 个节段 ( 38 个L4 ～ 5, 12 个L3 ～ 4) , 术后半年复查CT发现有11 例 ( 占28. 9%) 发生棘突骨折, 其中6 例感腰痛, 其余5 例无不适症状。3 例再次施术取出X-STOP装置, 改行椎板切除减压。

为了减少经X-STOP治疗的骨质疏松患者棘突骨折发生率, Idler等[21]提出在棘突基底部注入骨水泥进行强化。实验在19 例人尸体上进行, 平均分为两组, 实验组注入2. 2 mL聚甲基丙烯酸甲酯后植入X-STOP, 对照组仅植入X-STOP而未行骨水泥强化。然后对两组样本进行载荷测试, 结果表明实验组棘突强渡明显高于对照组。但目前为止临床应用骨水泥强化的相关报道极少[22]。

3. 2 假体断裂、脱位或移位该并发症的发生率并不高。Barbagallo等[23]应用X-STOP治疗69 例腰椎管狭窄患者, 其中46 例为单节段植入, 23 例为双节段植入。随访23 个月, 出现4 例假体移位。藏磊等[24]对133 例行Coflex植入的腰椎退变性疾病患者进行回顾性研究后发现术后Coflex假体位置上移者仅1 例, 有明显的疼痛加重症状, 但经保守治疗后好转。作者提出Coflex假体位置尚能维持者, 可行保守治疗; 但对于假体位置差、术中植入失败或不能耐受假体者, 可行椎弓根螺钉加以补救及治疗。

3. 3 假体源性并发症是指与手术操作无关、与假体的设计、结构或材料相关的并发症, 包括术后无明确原因的腰背痛[25]。倪文飞等[26]对接受Coflex手术108 例患者进行13~ 49 个月 ( 平均28. 8 个月) 随访发现假体固定翼折断、假体松动各1 例, 经相应处理后恢复良好。Jerosch等[27]报道了1 例因应用DIAM后出现体内异物反应而将假体取出。随着生物材料技术的发展, 目前临床应用的假体均具有较高的耐磨性, 但由于植入假体的随访时间不长, 因此关于假体源性并发症的发生率还缺乏可靠的临床数据。

3. 4 术后椎间盘突出复发Sur等[28]对150 例患者行DI-AM植入, 其中腰椎管狭窄96 例, 腰椎间盘突出54 例, 其中146 例为单节段植入 ( 115 例L4 ～ 5; 31 例L5 ～ 6) 、4 例为双节段植入 ( 分别为L4 ～ 5和L5 ～ 6) 。经过4年随访, 有7例 ( 占4. 7% ) 症状复发, 包括椎管狭窄3 例、椎间盘再突出2 例、椎体滑脱1 例。Floman等[29]研究人员进行了一项回顾性研究以评价Wallis是否可以降低手术节段的腰椎间盘再次突出的发生率和再手术率。37 例患者经过腰椎间盘切除术并放置Wallis, 经过平均16 个月的随访, 5 例患者 ( 占13%) 发生了该节段的腰椎间盘再次突出。因此认为Wallis不能够减少腰椎间盘突出症手术的复发率。

4 争议与展望

腰椎棘突间稳定装置作为一种“非融合技术”, 可避免邻近节段的退变、不影响腰椎活动度的优点已在生物力学及临床随访的病例中得到充分的证实。大多数学者认为该装置是一种安全、有效的治疗手段。对椎管狭窄、椎间盘源性腰痛、节段性不稳等腰椎退行性疾病具有较为乐观的应用前景。然而作为一种较新兴的技术, 其缺点及难以避免的并发症也逐渐显现。同时, 该装置本身的特点决定了临床使用的局限性。大量的文献报道表明棘突骨折的发生较常见, 特别是骨质疏松患者。棘突骨折可发生在手术中, 也可发生在术后的不同时期。另外, S1棘突的解剖形态变异较大, 且大多较为短小, 因此不少学者不主张将装置植入L5S1间隙。

稳定区间 篇8

关键词：股骨转子间骨折,人工股骨头置换,手术治疗

股骨转子间骨折的治疗有骨牵引保守治疗和内固定治疗, 使骨折在保持良好对位的基础上达到骨折坚强愈合。但对于高龄不稳定股骨转子间骨折患者使其早日脱离病床, 早期恢复行走功能, 是减少并发症、降低死亡率的关键。因此, 采用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折在临床一定范围内得到了应用。自2001年1月至2008年10月我们采用人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折25 例, 经随访疗效满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共40 例, 男9 例, 女31 例;年龄75~95 岁, 平均81.1 岁。按Evans分型, Ⅱ型8 例, Ⅲ型21 例, Ⅳ型11 例。骨折后入院时间3~48 h, 平均11.5 h。入院后至手术时间4~8 d, 平均4.8 d。

1.2 术前健康状况

伴发肺部慢性感染疾病15 例, 脑血管疾病12 例, 心血管疾病9 例, 高血压病17 例, 糖尿病9 例, 老年痴呆3 例, 贫血24 例, 其中2种合并症9 例, 3种6 例, 4种4 例。

1.3 治疗方法

气管插管全麻。取侧卧位, 髋关节外侧切口, 钝性剥离显露关节囊并切开, 观察骨折情况。取出股骨头及不能复位的碎骨块, 清除髋臼内的软组织, 保留大小转子部较大的碎骨块。注意保护大转子与股骨上端周围的筋膜纤维, 以便将大转子解剖复位, 必要时将股骨大、小转子复位, 用钢丝固定。髓腔锉逐级扩髓, 尽量清除疏松的松质骨, 以便骨水泥与骨质紧密接触。插入假体试模测试前倾角、肢体长度、髋关节活动度及稳定性, 用第三代骨水泥技术髓腔内注入骨水泥。选用合适的长柄双动股骨头, 将假体柄与股骨额状面呈12°~15°前倾插入髓腔, 假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。股骨颈周围的骨缺损可用骨水泥充填重塑。骨水泥完全凝固后复位, 各个方向活动髋关节无异常后置负压引流, 分层缝合切口。术中、术后应用抗菌素。术后48 h拨除负压引流管。根据情况可在术后5~7 d开始髋关节功能锻炼及扶拐下地练习行走。

2 结 果

2.1 手术情况

40 例患者手术均顺利, 手术时间55~105 min, 平均67 min;术中输血200~800 mL, 平均450 mL;术后下床时间4~7 d, 平均5.9 d, 住院时间19~35 d, 平均22.7 d, 住院期间无死亡病例。术后并发尿路感染2 例, 坠积性肺炎3 例, 老年反应性精神障碍3 例, 未发生切口感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症。

2.2 术后随访

有随访结果者31 例, 时间6~18个月, 平均8.7个月, 未发生假体松动、脱位、假体周围骨折。术后6个月对髋部活动能力进行评分, 评分标准[1]为, 能正常生活、锻炼、不需依赖支具者4分;能自行出门购物、访问近邻、有时依赖支具者3分;多在室内活动, 购物需帮助、始终依赖支具者2分;他人帮助下起床或行走者1分;无法行走, 轮椅代步者0分。具体评分情况见表1。

术后6个月31 例患者中14 例恢复到受伤前的活动水平, 有17 例出现了髋关节活动能力下降, 占54.8%, 其中下降1分者12 例, 下降2分者4 例, 1 例最终无法行走以轮椅代步。从髋关节活动能力恢复的进程来分析, 患者在术后3个月恢复术前活动能力的55.5%, 6个月恢复到75.5%。

2.3 髋关节综合功能评定

根据Harris评分标准, 即疼痛44分, 功能47分, 畸形4分, 关节活动5分, 总分为100分。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 低于70分为差。对伤前髋部活动能力评分达4分并有随访结果的10 例患者术后6个月进行髋关节综合功能评定, 优5 例, 良

3 例, 可2 例, 优良率80%。

3 讨 论

股骨转子间骨折的高龄患者在保守治疗过程中, 卧床及被动体位导致的多种并发症是患者生命的危险因素。陆勇等[2]报告采用牵引治疗者1年内死亡率达28%, 因此临床上多积极采用切开复位内固定治疗。但高龄患者骨质疏松严重, 且多为不稳定的粉碎骨折, 各种钉板固定后易出现髋内翻畸形, 甚至骨不愈合。而且任何内固定术后需长时间卧床, 易发生坠积性肺炎、尿路感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症。人工股骨头置换术能迅速恢复患肢功能, 提供早期的关节活动及负重, 减少长期卧床所致全身性并发症, 也减少了原有基础疾病的复发或加重[3]。现临床上对高龄不稳定股骨转子间骨折的治疗在一定范围内采用了人工股骨头置换术, 但骨科医师对此治疗方案仍然存在着一定的争论。严孟宁等[4]认为内固定仍是股骨转子间骨折的标准治疗方案, 通过内固定治疗绝大多数患者能获得愈合, 恢复功能, 并非所有的老年股骨转子间骨折均可行人工股骨头置换。因此, 我们认为采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折必须严格掌握适应证。70 岁以上不稳定或粉碎性转子间骨折, 患有严重骨质疏松症, 伤前髋膝无明显活动受限可独立行走, 有严重老年伴发疾病不宜长期卧床可选择股骨头置换治疗。

股骨矩位于股骨颈与股骨干连接部的后内方, 为股骨干后内侧皮质骨的延伸, 由多层致密骨构成的纵行骨板。其上极与股骨颈的后侧骨皮质衔接, 下极与小粗隆下方的股骨干内后侧骨皮质衔接, 并与两部位主要骨小梁亦有密切连接。股骨矩的存在大大加强了颈干连接部对应力的承受能力, 是直立负重时压缩应力最大的部位, 同时也加强了抗压缩和抗张力两组骨小梁最大受力处的连接, 形成一个完整的负重结构, 是假体稳定和防止术后下沉的重要因素, 所以股骨矩具有重要的临床意义。一般情况下小转子及股骨矩应尽量保留。在本组资料中股骨矩多不完整, 我们对大骨折块的小转子用钢丝捆扎固定, 对于粉碎严重而无法保留的小转子及股骨矩可用骨水泥塑形股骨矩托住假体, 再将股骨矩及小转子碎块植于骨水泥外, 通过外骨痂达到愈合。

在本病治疗过程中, 掌握正确的骨水泥技术, 防止人工股骨头假体松动是本病治疗的关键。正常负重情况下, 股骨上端外侧骨皮质受张应力, 内侧受压应力, 应力由近向远递减, 股骨距承受最大压应力。当骨水泥固定假体时, 应力分布出现显著变化, 上述自上而下应力递减现象逆转, 即近端所受应力最小, 骨干中段处压应力和张应力最高[5]。因此, 在手术操作过程中要使用脉冲水枪冲洗髓腔, 保证松质骨面清洁无积血, 充分填充骨水泥并维持加压, 以保证假体、骨水泥、骨皮质三者之间的紧密接触, 对于严重粉碎的小转子及股骨矩骨折可切除, 用骨水泥塑形股骨矩托住假体。

参考文献

[1]黄河, 王黎明, 桂鉴超, 等.人工股骨头置换及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (12) :894-897.

[2]陆勇, 胡裕桐, 毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换[J].实用骨科杂志, 2004, 10 (2) :117-119.

[3]孙晓, 王国平, 孟春, 等.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间复杂骨折[J].中国骨伤, 2009, 22 (1) :43-44.

[4]严孟宁, 戴克寸戎.人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2004, 7 (2) :235-236.

稳定区间 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2003年1月至2009年1月对29 例高龄伴重度骨质疏松的股骨转子间粉碎性骨折患者行人工股骨头置换术,其中男12 例,女17 例;年龄78~89 岁,平均83.5 岁。均为新鲜骨折。Evans分型,Ⅲ型11 例,Ⅳ型18 例。骨质疏松程度为Singh指数1级6 例,2级14 例,3级9 例。29 例患者都有两种以上的内科疾病,涉及各个系统,合并高血压15 例,冠心病6 例,糖尿病14 例,脑血管病后遗症4 例,慢性支气管炎肺气肿13 例,肺功能不全9 例,慢性肾功能不全2 例,贫血低蛋白血症16 例。假体使用普通双动骨水泥型人工股骨头(国产16 例,进口13 例)。

1.2 病例选择与术前准备

选择体质和健康状况尚可,在内科医生协助或监护下能耐受手术的转子间不稳定型骨折患者,年龄在78 岁以上,适于人工股骨头置换,伴发病基本可以控制或不妨碍手术,且家属和患者本人须乐于接受手术。术前常规心肺肝肾功能测定,全面了解各器官功能,根据心电图、超声心动图、X线胸片、血气分析、血生化等检查,结合伤前患者的生活活动能力,作出综合评价。控制心肺异常,心率在90次/s以内,呼吸在20~25次/s以内,血氧饱和度在90%以上,血糖在8 mol/L以下,血红蛋白高于80 g/L。收缩压低于150 mmHg,舒张压低于85 mmHg。审视术中特别防范意外措施。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或全麻,采用后外侧切口,逐层切开,暴露转子间骨折端,保留小转子与大转子等部位的大骨块,保护大、小转子上的肌肉筋膜纤维的附着处。在大、小转子部骨块上钻孔,用直径1 mm钢丝或粗丝线穿过,缠绕捆绑在股骨上端,尽可能达到解剖复位。骨质疏松较明显者,注意防止钢丝撕裂骨皮质。沿股骨颈显露股骨头和髋臼缘,切开关节囊达髋臼缘,内旋患肢,于小转子上1.5 cm处垂直切断股骨颈,取出股骨头,牵出小转子以上的股骨颈及基底部,尽可能保留股骨矩。先经股骨颈、基底部开槽扩大髓腔,再用髓腔扩大器从小到大依次扩大股骨近端髓腔,冲洗除净腔内骨髓与脂肪,探测扩髓时钢丝情况。试插入股骨假体柄,了解插入位置和各方稳定性。取出假体柄,填入股骨髓腔塞或骨栓子,用骨水泥枪向髓腔内注入骨水泥,将股骨柄对准小转子向前旋1~5 mm,使假体保持15°前倾角。如小转子与股骨矩移位变形,可将股骨柄与股骨髁平面呈15°前倾角插入髓腔,以大转子顶点为标志,假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上,以确定股骨柄插入深度,保持肢体长度。待骨水泥固化后,将小的碎骨块填充转子部骨折缝与缺损处。根据游标卡尺测量股骨头直径,选择与其相同大小或小1~2 mm的双动头假体,装配后还纳复位入髋臼,检查关节各方的稳定性,屈、伸、内收活动无脱位,认为安装合适。止血、冲洗后关节腔内置引流管,缝合关节囊,逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术中应用抗生素,术后继续应用抗生素3~5 d预防感染;常规治疗原有并存疾病;每位患者选择性使用肝素、阿司匹林、华法令、低分子肝素一至两种和间断性呼吸加压,预防深静脉血栓形成;常规给予骨质疏松药物治疗;保持呼吸道通畅,鼓励做深呼吸和扩胸运动,增加肺通气,减少肺部并发症;多饮水减少尿路感染的机会;患肢应主动的肌肉收缩锻炼,以促进血液循环。术后4 d行CPM机伸屈髋关节锻炼,术后1周可在家人保护下扶助行器行走。根据术后并发症发生率、X线和术后髋关节的Harris评分,评估双动人工股骨头治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的疗效。

2 结 果

29 例均通过门诊复查、上门家访和电话联系等方式进行随访,时间8~56个月,平均28.4个月。全部病例均安全度过手术期,1 例术后切口浅表感染,2 例术后肺部感染;1 例术后3 d患髋脱位,手法复位成功;2 例术后老年反应性精神障碍,2 例术后出现心律紊乱。20 例术后7~10 d下床负重行走,9 例21 d后开始负重(平均13.5 d)。随访期内29 例未出现假体松动、下沉等X线征象。Harris评分,优9 例,良14 例,中5 例,差1 例,优良率79.3%。

3 讨 论

3.1 骨折的特点与内固定的选择

股骨转子间骨折Evans分型中Ⅲ~Ⅴ型均为不稳定性骨折。伴有骨质疏松症的不稳定性股骨转子间骨折的特点:a)骨折处的骨量大量丢失,松质骨骨量减少,皮质骨变薄;b)骨折粉碎程度重,除大、小转子、股骨头颈部这3个主要骨折块外,往往还存在大量来源于直接外伤及翻身或搬动时骨折断端碰撞的碎骨折片;c)骨折线分布杂乱,骨强度下降;d)不易恢复解剖状态,也不易维持复位后的位置;e)由于转子部血运丰富,自身愈合能力强,一般采用内固定治疗。目前,最常用且有效的内固定方法有DHS、DCS、PFN等。DHS通过对骨折面起动力加压作用,要求股骨大转子外侧骨质要完整,两骨折断面间要有一定大小的接触面;PFN是通过髓内固定发挥固定作用,要求局部骨量不能大量丢失及骨折粉碎程度为轻、中度的患者。

对高龄伴有严重骨质疏松、转子部骨折严重粉碎患者的治疗目的是尽快地恢复患肢的负重功能,早期离床活动,减少或避免并发症的发生。治疗可采用PFN或半髋关节置换,但是两者的选择目前仍有争议。Berend等[1]的研究显示高龄转子间骨折急诊行人工关节置换术后死亡率和并发症较多,不应作为转子间骨折的常规方法。Kim等[2]比较了PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折,结果显示关节功能、住院时间、负重时间和并发症无明显差异,PFN治疗组手术时间短、出血少、死亡率低、住院费用低。Kesmezacar等[3]研究显示,PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折在关节功能、负重和并发症无显著差异。Kayali等[4]研究显示,PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折在关节功能、住院时间、手术时间和输血方面无明显差异。Chan等[5]报道105 例不稳定型股骨转子间骨折行人工关节置换,满意率为94%。Rodop等[6]采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折54 例,平均年龄75.6 岁,随访22个月,优良率达88%。我们认为对于严重骨质疏松的股骨转子间粉碎性骨折,术中骨折达到解剖复位和有效固定都极其困难。不恰当的内固定,不仅不能发挥其优势,而且可能造成髋内翻,钢板和螺钉松动、移位、断裂,钉头切割股骨头和髋臼等严重手术并发症,导致手术失败,需再行半髋关节置换[7]。

3.2 大小转子重建与假体的选择

大小转子是髋关节各种活动重要肌肉的止点,在保持正常髋关节活动、正常步态和髋关节稳定性上起着非常重要的作用。Haentjens等[8]报道转子间骨折人工关节置换术术后关节脱位发生率,全髋关节置换术后为4.45%,半髋关节置换术术后为3.3%。本组半髋脱位为3.4%,可能与关节周围肌肉组织丢失,维持关节的稳定性作用有关。重建肌肉止点,尤其大转子上附着的外展肌群的妥善固定,可使髋关节术后有良好功能和稳定性。本组术中首先将大转子骨块解剖复位并钻孔用钢丝捆绑固定,其他骨折块不必强求良好复位,以缩短手术时间。如骨折缝隙较大取股骨头内松质骨填充,缝隙不大用明胶海绵填充,防止骨水泥加压填入时从骨折端溢出。在大转子上钻孔,将外展肌缝合于大转子上,并缝合关节囊减少脱位的发生。根据文献报告[9,10]和本组资料,对高龄重度骨质疏松的股骨转子间不稳定性骨折使用骨水泥型假体优于生物型假体,半髋关节置换比全髋关节置换更适用于此类骨折患者。由于股骨矩缺失和小转子骨折,使带颈领的假体柄失去了近端支撑固定的作用。在柄的选择上,有的主张用长柄人工股骨头或人工特制股骨上端假体进行置换,有的主张用标准股骨假体进行置换[11,12]。我们认为虽然转子间骨折较股骨颈骨折位置低,破坏了为股骨颈骨折设计的假体柄所需的转子处的骨质结构,但本组使用为股骨颈骨折设计的标准人工假体柄结果同样满意。

3.3 围手术期处理

高龄患者重要脏器功能衰退,并存疾病也较多,骨折后即可使原有疾病加重又可诱发新的疾病,通过良好的围手术期处理可以减少或避免合并症,提高患者的生存率[9,10,11,12,13]。特别注意:a)术前需要详细询问病史,全面仔细的体格检查,对患者的健康状况作出客观评估,制定周密的术前准备计划,纠正脏器功能障碍,积极创造手术时机。b)应选择对全身影响小、作用时间短暂的硬膜外麻醉,术后留置硬膜外管以镇痛,可明显减少心血管并发症的发生并改善患者的精神状态。c)尽量缩短手术时间,加强监测,及时发现、处理各种并发症。d)术后严密监控生命体征变化,继续加强合并疾病治疗。深静脉血栓引起肺部疾患是造成老龄髋部骨折死亡的重要并发症,应引起足够的重视。本组病例术后常规用低分子肝素抗凝及下肢静脉循环驱动预防该病发生。e)术后特别注意专科护理和心理调整,制定综合康复训练计划,使肢体功能尽可能早的恢复到伤前水平。