转子周围骨折

转子周围骨折（通用9篇）

转子周围骨折 篇1

摘要：目的 探讨采用带转子护翼钢板(trochanter stabilizing plate,TSP)复合动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)内固定治疗累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折的处理策略和疗效。方法 2007年9月至2009年4月收治的累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折32例,按Evans-1ensen分型,ⅢB型15例,Ⅳ型17例,均为闭合性骨折。术中闭合复位或开放复位,带TSP护翼DHS内固定,手术操作均按常规要求进行。结果 30例获得随访,平均1 2个月(4～22个月),骨折全部愈合。结论 带TSP护翼DHS内固定系统,能重建转子部外侧壁,有效阻挡大转子外移,设计合理,固定牢靠,操作简单,是治疗累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折的理想方法之一。

关键词：股骨转子间骨折,不稳定性,动力髋螺钉,带转子护翼钢板

从20世纪70年代以来,动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)系统一直被认为是股骨转子周围骨折治疗的“金标准”[1,2,3],随着研究的不断进展,目前大多数学者认为不稳定性转子周围骨折,宜首选髓内固定[4,5,6]。近年来,有学者[7,8,9]研究认为利用带TSP护翼钢板的DHS内固定系统治疗累及大转子的EvansⅢB、Ⅳ型不稳定型转子周围骨折或许有更多的优势,因为此种内固定系统可利用特制的大转子部外侧支持板,重建转子部外侧壁,从结构上延长了DHS钢板在外侧固定的长度,在力学上则使得结合点的应力分散或转移,并增加DHS外侧张力带的作用,减少了股骨矩处的压应力,从而达到可靠的内固定。2007年9月至2009年4月,作者利用带转子护翼钢板(trochanter stabilizing plate,TSP)护翼DHS内固定系统治疗32例累及大粗隆的不稳定性转子间骨折,获得了较满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男13例,女19例;年龄67～92岁,平均82.3岁。致伤原因:跌伤29例,车撞伤3例。骨折按Evans-Jensen分型,ⅢB型15例,Ⅳ型17例,均为新鲜闭合性骨折。单纯股骨粗隆间骨折27例,合并有其他部位的骨折5例。均合并不同程度的内科疾病,心脑血管疾病26例,高血压24例,支气管炎17例,糖尿病15例。伤后至来诊时间3 h～4 d,平均2d。手术均在1周内进行。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后不行患肢牵引及钉子鞋固定;完善术前各项检查,对心肺功能进行评估,及时请内科和麻醉科医师会诊,综合评估患者耐受手术情况,并积极治疗合并症,将内科疾病控制在理想状态(如合并糖尿病、高血压患者,术前血糖控制在10 mmoL/L以下,血压控制在160/100 mm Hg以下,Hb纠正至80 g/L以上,术前注意备血)。手术前1天起塞来昔布超前镇痛;手术一般在伤后1周内(3～7 d)进行;术前30 min开始静脉应用抗生素。

1.2.2 手术方法

手术在持续硬膜外麻醉或全麻下进行。患者仰卧于手术牵引床上,臀下轻度垫高,患肢适当外展内旋位固定,在C型臂X线机监视下闭合复位至满意。在股骨大粗隆外侧作长约8 cm的纵行切口分离暴露,取大转子下2～3 cm为进针点,借助135°导向器向股骨头方向打入导针至股骨头颈内软骨下0.5 cm。股骨颈正侧位透视,证实导针方向正确后,测深并选择合适长度的滑动螺钉,再钻入一平行带螺纹的克氏针稳定骨折端,沿导针钻孔并攻丝(骨质疏松明显者不攻丝),拧入DHS螺钉,安装DHS钢板,套入合适的大转子护翼钢板,将大转子复位,使板和股骨外侧皮质相贴,并保证TSP的近端匙形部分贴合在大粗隆表面,当TSP的钉孔与钢板孔对齐后,用螺钉将DHS钢板固定于股骨干上。确保矢状面和冠状面都紧密相贴后,再次用折弯器将TSP板近端塑形,不要使它在阔筋膜张肌下突出太多,避免软组织刺激,用4.5 mm的皮质骨自攻螺钉将TSP板近端固定于大转子上。透视确认固定稳定后,依次关闭伤口,切口留置负压引流管(见图1～2)。术中平均出血200 mL。

1.2.3 术后处理

术后不用外固定,负压引流48 h,应用抗生素48 h预防感染,低分子肝素5～7 d预防下肢深静脉血栓形成,降钙素抗骨质疏松,并继续内科治疗;所有患者术后留置镇痛泵或口服塞来昔布镇痛,麻醉苏醒后即刻进行股四头肌等长收缩训练,第2天进行抬腿屈膝活动,1周后扶双拐不负重下床活动,6周左右扶双拐部分负重,3个月左右完全负重。对术中骨折复位欠佳者,部分和完全负重时间也应相应推迟,但嘱患者在床上行股四头肌收缩训练和抬腿屈膝活动。术后6周、3个月、6个月及12个月随访摄片并给予评定及指导锻炼。

2 结果

30例病例获得随访,随访时间4～22个月,平均12个月。围手术期期间,死亡1例,有6例患者出现并发症,尿路感染1例,肺部感染1例,下肢深静脉血栓1例,应激性溃疡2例,髋内翻畸形1例。1例92岁老太术后第6天肺栓塞死亡,其余并发症经治疗后均痊愈。截止最后随访时,29例患者X线片均显示骨性愈合,Harris患髋关节评分优20例,良6例,可2例,差1例,死亡1例,优良率86.7%。

3 讨论

3.1 老年不稳定型转子周围骨折手术方式的选择不稳定型股骨转子周围骨折是老年人群中常见的骨折类型,约占股骨转子间骨折的1/3,此类骨折保守治疗死亡率高,手术治疗术后失败率高,一直是临床治疗难点。为减少长期卧床等造成的一系列严重并发症,目前公认在能耐受麻醉和手术的前提下均主张尽早手术治疗[4,6]。目前股骨转子间骨折常用的内固定有两大类,一是以DHS为代表的髓外固定系统,二是以Gamma钉、股骨近端髓内钉及近年兴起的股骨近端防旋髓内钉为代表的髓内固定系统。对稳定型的股骨转子周围骨折,即EvansⅠ、Ⅱ型骨折手术方式的选择上,目前学者们基本达成共识,认为DHS内固定与髓内固定在疗效上无明显差异,因DHS手术操作相对简单,时间短,术后恢复快,临床应用相对广泛[1,4];但由于DHS内固定系统对抗扭转应力差,且不能防止轴向的短缩移位,而髓内固定系统其主钉位于扩髓后的髓腔内,负荷传导为内膨胀挤压式,使股骨内外侧均承受较大应力,提高骨折内固定的整体稳定性,因此对于EvansⅡ型以上的不稳定转子周围骨折,髓内固定较DHS固定系统有更多的优势[4,5,6];而对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损的患者,行骨折内固定失败率高,故为减少因长期卧床和彻底避免内固定失败等并发症,使患者尽快地恢复负重功能,减少并发症,直接行人工关节置换可获得满意的疗效[10]。

3.2 DHS复合TSP内固定系统的特点及应用价值本研究所用内固定材料均为进口通用产品。TSP转子支持钢板近端近似圆形,呈勺状,稍加塑形后以紧贴大转子表面,其原理是转子支持钢板连接于DHS钢板近端,连接后由螺钉与原钢板一起固定于股骨上,近端三个孔呈品字型排列,设计者利用支持钢板与股骨大转子外缘相抵触以阻挡股骨大粗隆外移。通过螺钉改变方向将股骨头颈部维持固定,防止股骨头颈都外移。DHS螺钉、支持钢板及钢板上的螺钉三者形成一个稳定的“三角形”固定结构,从而防止过度嵌插及滑移的发生,可显著提高抗髋内翻能力,部分弥补了股骨矩的不完整[7,8,9]。

EvanⅢB、Ⅳ型骨折均为累及大转子的不稳定型转子周围骨折。大粗隆处主要为松质骨,血运丰富,是髋旋转肌群及臀外展肌群的止点,并构成承受张力的股骨颈外侧骨小梁系统,对保持骨盆前倾及髋关节功能具有重要作用。因此对股骨大转子的良好复位,保持粗隆部完整性,可恢复股骨上段完整的负重系统,维持髋关节稳定。大转子骨折后,股骨外侧壁完整性一定程度上被破坏,传统DHS内固定系统难以克服随着应力传导导致的股骨大转子碎片向外移位和小粗隆缺损以及非稳定性头颈旋转,而带TSP护翼钢板的DHS内固定系统可利用特制的大转子部外侧支持板,重建转子部外侧壁,从结构上延长了DHS钢板在外侧固定的长度,在力学上则使得结合点的应力分散或转移,并增加DHS外侧张力带的作用,减少了股骨矩处的压应力,从而达到可靠的内固定[7,8,9]。本组患者利用带TSP护翼DHS内固定系统治疗32例EvansⅢB、Ⅳ型骨折,获得了较满意的疗效。

对EvansⅢB、Ⅳ型不稳定型转子间骨折亦可选用股骨近端髓内钉固定,但对梨状窝已不完整的四部分骨折的E-vansⅣ型骨折,手术需要更高的技术要求。髓内固定系统目前价格相对昂贵,且股骨近端髓内钉的应用具有一定的学习曲线,对熟悉DHS植入的医生而言,选择前者对高龄患者或许更有利。

综上所述,带TSP护翼DHS内固定系统能重建转子部外侧壁,有效阻挡大转子外移,设计合理,固定牢靠,操作简单,是治疗累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折的理想方法之一。围手术期的详细检查和积极处理是保证手术开展、减小并发症的关键。对于一些复位不佳的复杂骨折,过分追求解剖复位会增加高龄患者的风险,固定后早期功能锻炼并适当推迟负重也是取得成功的关键。

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股骨转子间骨折36例诊治观察 篇2

关键词： 微创手术；股骨转子下骨折；疗效观察

Abstract the femur rotor refers to femoral neck fracture between basement to small rotor level over parts of fracture. Due to the improvement of surgical technique, the continuous development of internal fixation materials, greatly reduce the surgical complications happened. Surgical treatment of femoral fractures between the rotor has become the preferred method. Choose surgery therapy can relieve the pain as soon as possible, which reduces the cerebrovascular and cardiovascular complications caused by pain stimulation. Functional recovery faster, reduce the incidence of hip varus deformity, patients with early from bed, weight, avoid the complications in bed for a long time, reduce the mortality. This article USES the MIPPO technique, reverse using femoral LISS treatment of femoral fractures between rotor, small trauma, healing rate is high, coupled with early hip main passive functional exercise, fast fracture healing, fewer complications, is an effective treatment method.

key words minimally invasive surgery; Femoral subtrochanteric fracture. Clinical observation on 【中图分类号】R683.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0043-01

造成股骨转子间骨折的因素多为直接暴力、间接暴力、积累性劳损等。暴力直接常伴有不同程度软组织破坏，间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折。再者，长期、反复、轻微的损伤可致使肢体某一特定部位骨折。微创内固定系统因其生物力学的可靠性及使用中的灵活性得到了许多人的认可，并且随着微创钢板固定技术的发展，降低了手术后许多并发症。本文结合近期实际病例资料，谈谈诊治体会。

1 一般资料

选择2009年10月-2013年11月间我院急诊科收治的股骨转子间骨折36例患者病历资料，男21例，女15例，年龄18-65岁。所有病例均为交通事故伤害。

2 治疗方法

严重创伤治疗原则是抢救生命。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸，昏迷病人应保持其呼吸道通畅；开放性损伤患者应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织；强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。患者病情稳定后行手术内固定治疗。术中均使用股骨LISS钢板固定，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先在C型臂X线机透视下行骨折复位，在股骨大转子外做4-6 cm长纵形切口，切开阔筋膜，纵形分开股外侧肌纤维，暴露股骨大转子及其远端。通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块进一步复位，将适当长度的股骨LISS钢板倒置，经大转子切口沿股骨外侧方向骨膜外插入，远端皮肤做适当切口以显露接骨板远端，尽量将接骨板置于股骨干外侧轴线处。近侧端与大轉子相对帖服，然后用1-2枚适当长度普通螺钉将接骨板近端固定，远侧端用1枚3.5-4 cm长普通螺钉将接骨板固定帖服于股骨干外侧。C型臂X线机透视下再次证实，骨折端对位对线满意，接骨板放置位置良好后，选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁紧，接骨板近端用4-6枚锁定螺钉，远端用3-4枚锁定螺钉。冲洗止血后，逐层闭合切口，留置负压引流。

3 结果

术后随访时间6-12个月，入选的36例患者均愈合良好，无切口感染、髋内翻、关节僵直、钢板松动等并发症。按Harris髋关节功能评分标准评定：优34例，良2例，优秀率达到94％。

4 讨论

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。由于手术技术的提高，内固定材料的不断发展，手术合并症的发生大大减少。手术治疗股骨转子间骨折已成为首选方法。选择手术疗法可以尽快解除疼痛，从而降低了因疼痛刺激引起的脑血管、心血管并发症。功能恢复较快，降低髋内翻畸形发生率，患者早期离床、负重，避免长期卧床引起的并发症，降低死亡率。本文采用MIPPO技术，反向使用股骨LISS治疗股骨转子间骨折，创伤小，愈合率高，加上早期髋关节主被动功能锻炼，骨折愈合快，并发症少。角型钢板内固定为最原始的转子部骨折的解剖型固定方式，包括95°、135°角型接骨钢板两种，因其安装方法相对粗糙，对骨折对位的保留相对效果较差，目前应用日渐减少，但在小儿转子部骨折和转子部矫形治疗中作用则有无法替代的地位，但目前在市面上因应用较少往往缺货无法应用。加压滑动鹅头钉内固定由加压滑动鹅头钉由螺旋杆、加压钉、套简钢板及螺丝钉组成。螺旋杆体部呈六角形，起到防旋作用。顶端有粗大螺纹，能嵌入股骨颈松质骨内，套筒钢板可分为套筒及钢板二部分。术时按鹅头钉内固定的操作步骤插入导针，沿导针扩大骨孔，将套简插入骨孔内，套上螺旋杆，使螺旋杆在套筒内滑动。将钢板贴拢股骨外侧皮质，用螺丝钉将钢板固定在股骨干上，再将加压钉旋入螺旋杆内，即可对骨折处起到加压作用。其优点在于固定作用力强，对于不稳定型转子间骨折也可牢固固定，部分病人可早期扶拐活动，减少全身并发症。

转子周围骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例患者中男26例, 女37例;年龄65岁~94岁, 平均年龄75.2岁;患肢:左侧38例, 右侧25例。受伤原因:滑倒摔伤45例, 高处坠落伤11例, 车祸致伤4例, 其他原因致伤3例。所有患者均为闭合性骨折, 参照股骨转子周围骨折AO分型标准, 31A1型18例, 31A2型32例, 31A3型8例, 31A合并32型5例。本组患者受伤至手术时间2 d~10 d, 平均4 d, 均采用PFNA内固定治疗。

1.2 手术方法

患者仰卧于骨科牵引床上, 健侧肢体尽量外展, 方便术中透视, 患肢牵引下内收15°、内旋复位转子间骨折, 复位满意后, 于大转子顶点上2 cm向近端行5 cm左右纵形切口, 经大转子顶点前中1/3处置入导针。近端扩髓后, 选合适直径、长度的主钉插入, 经侧方导向器向股骨头颈内钻入导针, 沿导针方向行股骨外侧皮质开口并扩髓至股骨颈, 打入螺旋刀片至软骨下0.5 cm~1.0 cm处完成锁定, 经侧方导向器拧入远端交锁螺钉, 安装尾帽, 手术完毕。术中出血30~100 m L, 平均47.5 m L, 手术时间30 min~75min, 平均53.5 min。

1.3 手术处理

麻醉复苏后即鼓励患者下肢及髋部肌肉功能锻炼, 预防压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症, 积极治疗合并内科疾病, 视骨质、复位满意度及内固定物位置情况决定患者负重时间, 其中3例患者术后第1天完全负重, 其余患者术后3周以后开始拄拐或步行器帮助下逐步负重锻炼。患者出院后每个月安排门诊复诊1次, 3个月后如骨折愈合每3个月复诊1次, 直至术后24个月, 复诊要求检查患肢功能 (记录髋关节Harris评分) 并常规摄髋关节正侧位X线片。

2 结果

63例患者均获得7个月~24个月随访, 平均18.5个月, X线显示骨折均愈合, 愈合时间3个月~5个月, 平均4个月, 5例患者出现术后并发症:肺部感染2例, 泌尿系感染2例, 经应用抗生素治疗后感染均得到控制;下肢深静脉血栓形成1例, 转介入血管外科行腔静脉置滤网、抗凝等治疗后康复出院。末次随访根据髋关节Harris评分标准评定疗效:优17例, 良33例, 可10例, 差3例, 优良率为74.6%;平均髋关节Harris评分为85分 (46~100分) 。

3 讨论

目前, 用于转子周围骨折的内固定系统主要分为髓外内固定系统和髓内内固定系统, 近年国内文献报道髓内固定治疗转子周围骨折疗效满意[2]。其中AO设计的股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 具有力臂短、弯矩小、抗旋转能力强、股骨内外侧均分担了载荷等优点, 螺旋刀片在骨质疏松骨折中仍能实现抗旋转和成角稳定性, 同样具有良好的把持力。

PFNA治疗股骨转子周围骨折我们采取了相对保守的术后康复治疗, 大多数患者术后部分负重或完全负重在术后3周以后, 术后立即完全负重必须满足坚强内固定、良好的复位质量及无明显骨质疏松。我们应用PFNA治疗老年股骨转子周围骨折有以下几点体会:1仔细术前评估, 包括患者的手术耐受力, 了解骨折分型、髓腔粗细等, 术前有基础疾病妨碍手术的患者要及时会诊治疗。2进针点的选择:正确的导针进针点正位应位于大转子顶点或稍外, 侧位应位于大转子顶点前中1/3处, 进针点不准确容易造成骨折移位、髓内主钉插入困难、螺旋刀片在股骨颈内位置偏离等情况, 影响固定坚强度。3尽量闭合复位:通过骨科牵引床结合下肢牵引, 力争解剖复位, 如成角、侧移等骨折端移位不能纠正, 可借助长血管钳、骨膜剥离子、骨钩等器械辅助复位[3], 尽量闭合复位, 减小创伤。4螺旋刀片位置:为获得螺旋刀片最大的抗切割力, 螺旋刀片正位应该在股骨头颈中下1/3, 侧位应在股骨头颈中间, 尖端应在股骨头关节面下0.5 cm~1.0 cm。5在股骨颈扩髓时有扩髓钻与导针一同拔出的情况发生, 将导针再次插入时一定要透视确认, 以免发生螺旋刀片位置偏离。

综上所述, PFNA是治疗老年股骨转子周围骨折的一种有效方法, 其适应证包括AO分型31A型骨折、31A型合并32型骨折以及单纯的近端32型骨折。本组患者平均手术时间53.5 min, 术中平均出血量约47.5 m L, 此技术具有手术时间短、创伤小、固定牢靠、住院时间短等优点, 在治疗老年股骨转子周围骨折能获得满意疗效。但本文尚存一些不足之处, 病例总数偏少, PFNA应用临床时间偏短, 31A1型转子间骨折应用PFNA指征还存在争议等。因此, 应用PFNA治疗老年股骨转子周围骨折仍需进一步临床研究以证实其长期疗效。

摘要：目的 探讨股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 治疗老年股骨转子周围骨折的疗效。方法 回顾性分析2010年12月—2013年9月应用股骨近端防旋髓内钉治疗并且获得随访的63例老年股骨转子周围骨折患者的临床资料, 骨折AO分型标准, 31A1型18例, 31A2型32例, 31A3型8例, 31A合并32型5例。记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间等。末次随访时采用Harris评分标准评定髋关节功能。结果 63例患者术后获得平均18.5个月的随访, 本组患者平均手术时间53.5 min, 平均愈合时间4个月, 末次随访Harris评分85分, 优17例, 良33例, 可10例, 差3例, 优良率为74.6%。结论 PFNA治疗老年股骨转子周围骨折治疗效果良好。

关键词：老年股骨转子周围骨折,髓内钉,内固定疗效分析

参考文献

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转子周围骨折 篇4

【摘要】目的 探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的疗效?方法 采用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折， 观察骨折愈合与功能恢复情况?结果 术后对这患者进行随访4～14个月，患者的骨折全部愈合?参照Harris髋关节功能评分标准?结论 PFNA 具有操作简单，创伤小，并发症少等优点，有利于患者早期负重行走，是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折并骨质疏松的理想方法?

【关键词】股骨转子间骨折；骨质疏松；PFNA

1 资料与方法

1.1 一般資料

1.2 本组患者共82例，其中男40例，女42例；年龄65～95岁，平均74.5岁?根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型15例，Ⅱ型18例，ⅢA型25例，ⅢB型10例，Ⅳ型9例，逆转子型5例?

1.3 治疗方法

患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，并行术前常规各项检查，了解患者心肺功能及血糖情况，并请相关科室协助治疗，请麻醉师会诊了解手术?麻醉耐受情况，排除手术禁忌症，病情稳定后2-7天内手术?手术选用PFNA内固定系统?麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉?患者置于骨科牵引床上?健侧下肢屈髋屈膝外展约40°位固定?患肢伸直位，牵引C型臂X线机透视下骨折复位后，患肢内收15°固定?取大转子顶点近端外侧切口约5cm，切开皮肤?皮下，臀筋膜，钝性分离肌肉，暴露大转子尖部?触及大转子尖内侧0.5cm处为进针点，开口器开口，插入主钉导针，弹性钻扩大入口，选择粗细?长短合适的主钉连接瞄准器沿导针插入髓腔，透视下调整主钉深度，于大转子下通过股骨颈向股骨头打入导针，透视下确定导针位置，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿套筒?导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下旋入远端锁钉1枚，取下定位器，在髓内钉近端拧入主钉尾帽， 再次透视无误后， 逐层关闭切口?因切口小，损伤小，一般不用放置引流管?术后常规应用抗菌药物3-5天?术后第2天始股四头肌收缩功能锻炼?术后两周拆线，不负重下地活动?术后第1?2?4?6?10?14周定期复查，以后每3月复查一次?根据X-ray，骨折开始愈合时部分负重，骨折完全愈合后完全负重?骨质疏松患者延缓下地?负重时间?

2 结果

本组23例，手术时间50～125分钟，术中出血100～300ml， 无围手术期死亡，9例术后给予输血治疗?术后随访4～14个月，23例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周?参照Harris髋关节功能评价：总优良率为91.3%，无感染，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形，无下肢静脉血栓等并发症?

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折是老年人常见损伤，治疗方法有传统的牵引治疗及手术治疗?传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎?褥疮?下肢深静脉血栓?泌尿系感染等，有较高的死亡率和畸形率?目前临床上倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗?迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键， 术前时间越短， 死亡率越低 ?

股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形?减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症?提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标，因此，在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积极手术治疗?手术治疗的目的是使骨折复位，并取得稳定的内固定，使患者早期下床活动，减少并发症，恢复或接近伤前功能水平，提高老年人的生活质量?

股骨转子间骨折好发于高龄人群，其根本原因是存在不同程度的骨质疏松?骨质量减低?骨的微结构的破坏，骨强度下降?且老年性股骨转子间骨折多属不稳定性骨折，常合并多种慢性内科疾患，耐受能力差?因此老年性股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，术后能早期功能锻炼?同时要求手术创伤小?出血少?易于耐受?

3.2 股骨转子间骨折的内固定选择

目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外固定和髓内固定两种?髓外固定以动力髋螺钉（DHS）为代表，其通过较粗的股骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有滑动加压双重功能，其特点是结构牢固?在骨折愈合过程中，断端间的骨质吸收及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用，刺激骨折断面促进骨折的愈合?但DHS固定是髓外固定，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，易出现应力集中，抗旋转能力差?如果内侧骨皮质有缺损，则易引起内侧皮质压缩?拉力钉切割股骨头?螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症，导致髋内翻，患肢缩短等并发症?

由于股骨近端的解剖和生物力学特点，其要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能?髓内固定与髓外固定相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷?抗剪切能力强，稳定性更高?在不稳定性骨折中更具优势?PFNA 是在PFN 的基础上由AO 公司开发出的一种新型?特殊的内固定系统?其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者，对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显?它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑?李山珠等研究发现PFNA系统固定Evans-Jensen IIb 型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势，伴有较大范围股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用PFNA系统内固定更加可靠?

PFNA较其他的髓内固定系统有其自身的优点：（1）髓内钉近端直径为17mm ，顶端以下11cm 处有6°外翻角，与股骨近端的解剖形态相符合，通常股骨远端不需扩髓便可由大转子顶部插入?（2）螺旋刀片施通过尾部敲击时前方刀片缓慢旋转逐渐进入到股骨颈及股骨头内，通过其刀片宽大的接触面内芯和逐渐增加的芯直径提供了最大程度的周围骨质填压，即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力?与传统螺钉相比，PFNA的骨量丢失更少?PFNA单一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋转和稳定支撑，螺旋刀片植入完成后通过锁死操作后，螺旋刀片部分不能旋转，通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性?（3）远端锁钉与主钉远端距离较长，远端设计成屈曲减压凹槽，避免了应力集中，降低了股骨骨折的发生率?（4）远端一个锁定孔即可选择静态或动态交锁?（5）对于长型PFNA也可以二期动态化锁定?

3.3 PFNA手术注意事项

（1）完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手术，（2）术前仔细阅X线片，了解骨折分型和髓腔大小，选择长短?粗细合适的钉?（3）术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助C型臂透视了解骨折复位情况，正侧位透视必须满意?（4）股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5cm，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂?主钉插入时避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFNA，以获得术中操作的相对安全?（5）股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离?（6）螺旋刀片的放置在正位X 线片应位于股骨颈中下1/3， 侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下0.5～1.0cm?（7）股骨小转子骨折移位不必强行复位固定?因为髋关节的负荷通过髓内钉传导，而不是经过股骨内侧的小转子? （8）应根据骨折类型?稳定性?骨质疏松程度和术中情况，决定下床部分负重的时间?

参考文献

[1] 董纪元，李国宏，胡永成，等?老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，，2.

[2] 汪利合，张殿英，李慧英.动力髋治疗转子间骨折临床观察[J].中医正骨，2002，14.

转子周围骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年8月-2015年12月笔者所在医院收治的40例股骨转子周围骨折患者的临床资料,入选病例来自门诊部及住院部。纳入研究的40例患者中,男24例,女16例,年龄46~88岁,平均(70.50±6.27)岁;合并疾病:高血压18例,肺心病11例,糖尿病9例,其他2例;发病部位:左侧股骨23例,右侧股骨17例;发病原因:走路摔伤19例,坠落跌伤12例,交通事故6例,病理性骨折3例;改良Evans分型:Ⅱ型(两骨折块,骨折有位移)6例,Ⅲ型(三骨折块,大粗隆骨折)15例,Ⅳ型(三骨折块,小粗隆骨折)9例,Ⅴ型(大小粗隆同时骨折)10例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

40例患者均在C型臂X线机监视下行闭合复位伽玛钉内固定术,具体方法如下:入院后行患肢皮肤牵引,并于1~7 d完成手术治疗,积极治疗原发疾病,血压、血糖等维持在正常范围,对慢性支气管炎患者术前使用抗生素预防感染。手术需在全麻下进行,并于骨科牵引床上完成,协助患者取仰卧位,健肢外展50°并固定妥当,将患者身体稍微向健侧倾斜,充分暴露股骨粗隆,以便进针操作。患肢牵引复位后作一长约5 cm的切口,选择合适的伽马钉置入髓腔,在C型臂X线机透视下置入拉力螺钉,根据患者骨折情况进行交锁钉固定,术毕,用生理盐水冲洗切口并关闭,视情况决定是否引流。术后常规使用抗生素预防感染。

1.2.2 围手术期护理方法

1.2.2.1 术前护理

(1)术前评估。股骨转子周围骨折患者多为老人,而且往往合并有多种疾病,个体之间的体质差异较大,因此需要合理评估患者对手术的耐受程度,预测手术风险。对于确定接受伽马钉治疗的患者,要在术前进行综合评估,仔细询问患者病史,做好体格检查,根据各项检查结果制定个体化护理计划。(2)术前牵引。在治疗前要行皮肤牵引,如果患者合并较为严重的内科疾病则需进行胫骨结节骨牵引,牵引力大小需要结合患者实际情况确定。牵引过程中需要保持患肢处于中立位,同时在牵引带下垫毛巾防止压迫损伤,此外,还要加强巡视,注意检查牵引带的松紧度。(3)心理护理。股骨转子周围骨折患者行动受限需要卧床休养治疗,心理及身体上都需要承担巨大的压力,尤其是老年患者心理承受能力较差,极易产生各种不良情绪从而影响护理配合度和护理效果,因此,护理人员需要做好解释工作,及时消除患者恐惧心理,帮助其树立康复信心。同时还要介绍伽马钉治疗的优点和方法,使患者了解治疗预后情况。

1.2.2.2 术后护理

(1)体征监测。术后48 h内是关键时期,因此需要加强体征监测,对年纪较大、病情复杂患者给予床边多功能监护,及时采集血压、脉搏、心率等生命体征信息,观察切口有无液体渗出,对比观察双下肢情况,如果发现异常情况需要及时报告给医生并协助处理。(2)并发症护理。对术后并发症要加强预防和护理干预,避免因出现并发症影响治疗效果。术后患者需要绝对卧床休养,因此褥疮是最常见的并发症,为防止出现褥疮,需要定时帮助患者翻身更换体位,避免身体某个部位长时间受压,如果出现轻微压疮可以进行局部按摩加以缓解。患者活动减少,可能出现泌尿系统感染,护理人员需要叮嘱患者多喝水及时排尿,必要时予以导尿。术后患肢活动受限可能出现静脉血栓,因此需要适当抬高患肢,协助患者进行股四头肌收缩运动和关节屈伸锻炼,用温水擦拭身体促进局部血液循环。(3)饮食护理。患者术后康复需要充足的能量,因此需要根据患者情况制定个性化饮食方案,叮嘱患者少食多餐,多食用流质、高蛋白、粗纤维、高钙食物,如果患者食欲不佳,可以给予胃肠动力药物增进食欲。为了防止电解质及水失衡,需要如实记录每次进水量和出水量。(4)康复锻炼。为了帮助患者早日恢复肢体功能,需要加强患肢康复锻炼,术后第1天可以进行踝关节屈伸锻炼,促进静脉回流,术后第3天可以采用康复锻炼器辅助完成患肢锻炼,训练强度和时间需要循序渐进。1个月之后可以下地活动但不能负重行走,3个月之后可以适当负重。

1.3 观察指标

观察40例股骨转子周围骨折患者伽马钉治疗效果及有无出现并发症。

2 结果

2.1 40例患者伽马钉治疗效果分析

40例患者均顺利完成手术,手术时间66~95 min,平均(78.50±5.33)min,术中出血量115~310 ml,平均(241.20±27.86)ml,随访3个月发现骨折均全部愈合。

2.2 40例患者术后并发症情况分析

40例患者共有3例患者术后出现并发症,其中,有2例患者因有肺心病史,术后24 h出现胸闷、气短等不适症状,经诊断确诊为心力衰竭,对症处理后症状消失,体征恢复正常。有1例患者因慢性支气管炎史,术后48 h出现肺部感染,经抗感染、化痰等对症治疗后症状消失。有1例患者因患肢制动出现肿胀、疼痛感,同时皮温升高,经诊断确诊为深静脉血栓形成,经对症治疗后肿胀、疼痛感消失,皮温恢复正常。

3 讨论

股骨转子周围骨折是老年群体的常见病和多发病,文献[3]报道显示,大部分老年患者都合并有潜在的内科疾病,而且1/3的患者有骨质疏松症,如果长期卧床并发症死亡风险就会明显增加[4,5]。闭合复位伽玛钉内固定术使老年患者免于手术治疗,具有操作简单、损伤小、固定牢固等特点,术后早期即可进行下床活动和康复锻炼,因此有效避免了长期卧床所导致的深静脉血栓、褥疮、泌尿系统感染等各种并发症,在一定程度上降低了患者的死亡率[6,7]。在伽马钉治疗的围手术期,通过必要的护理干预可以为治疗奠定良好的基础,预防和防止各种并发症的发生,从而加快患者康复,保证治疗效果。

本研究共选取40例患者,经过闭合复位伽玛钉内固定术及必要的护理干预后,40例患者均顺利完成手术且骨折全部愈合,部分患者出现并发症,但症状轻微对症处理后症状消失,康复出院。可以看出,伽马钉治疗的关键在于围手术期综合护理干预,不仅要在术前准确评估患者手术耐受程度,而且还要通过皮肤牵引为伽马钉治疗奠定基础,术后48 h需要加强体征监测,及时发现异常情况,对于可能出现的并发症要加强预防,一旦出现不适症状需及时报告给医生并积极处理,为了使患者早日恢复患肢功能,需要加强锻炼康复,通过循序渐进的肢体康复训练促使患肢逐渐恢复正常功能[8]。

综上所述,科学、合理的护理干预是保证伽马钉治疗效果的前提条件,在股骨转子周围骨折患者的临床治疗期间需要加强护理干预以保证伽马钉疗效,使其尽快康复出院。

参考文献

[1]林艳.46例内窥镜辅助置入重建钉治疗股骨转子周围骨折的围手术期护理[J].求医问药(学术版),2012,10(4):115-116.

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[4]刘敏波,朱宝华,王俊,等.第3代伽玛钉与ACE粗隆钉治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中华全科医学,2014,12(4):557-559.

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[7]潘焕生.股骨重建钉内固定治疗股骨转子骨折合并同侧股骨干骨折30例临床分析[J].中国医学创新,2011,8(17):35-36.

转子周围骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2005年6月至2008年3月在我科进行手术治疗的股骨转子周围骨折病人进行研究。病例排除标准:a) 年龄小于80 岁;b) 致伤原因为高暴力外伤 (如交通事故、高处坠落伤等) ;c) 多发骨折;d) 伴其他器官损伤;e) 人工假体周围骨折;f) 既往手术或外伤造成髋部功能障碍;g) 肿瘤引起的病理性骨折。

进行手术治疗的病例共103 例, 符合研究的病例共48 例 (46.6%) 。其中男16 例, 女32 例;年龄80～97 岁 (85.02±4.12) 岁。股骨转子间骨折44 例, 其中EvansⅠ型3 例, Ⅱ型15 例, Ⅲ型15 例, Ⅳ型9 例, Ⅴ型2 例;股骨转子下骨折4 例, 其中SeinsheimerⅡ型1 例、Ⅲ型2 例、Ⅳ型1 例。所有病例均观察至术后1个月。

1.2 治疗方法

患者入院后常规行下肢皮牵引, 给予低分子肝素皮下注射, 进行全面系统的检查和身体状况评估, 及时内科会诊, 协助诊治相关伴随症。术前2 d内均行下肢深静脉超声检查, 如存在深静脉血栓均于术前1 h行临时下腔静脉滤器置入。全部病例均由同一组手术医生行闭合复位短重建钉或PFN内固定手术治疗。术后患肢保持外展中立位, 常规予足底静脉泵、低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后第1天予低分子肝素皮下注射, 足底静脉泵预防静脉血栓, 同时开始主动肌肉收缩训练, 第3天开始CPM髋膝功能锻炼。行临时下腔静脉滤器置入病人术后14 d行下腔静脉造影检查, 证实血栓未脱落则取出临时下腔静脉滤器, 如血栓脱落则行溶栓治疗。

1.3 观察内容和指标

a) 术前伴随症:术前伴随症为病人住院时未治愈并对器官系统功能具有主要影响的疾病, 由病人既往住院病历及门诊病历确定。病人未曾就医的伴随症如高血压、糖尿病, 以及术前化验检查血氧分压小于等于60 mm Hg, 血肌酐大于等于115 μmol/L, 贫血 (男Hb小于120 g/L、女Hb小于110 g/L) , 手术前由专科医师会诊确定诊断, 列为术前伴随症。所有伴随症按照器官系统进行分类统计, 根据伴随症数量分为三级 (0、2个及其以下、3个及其以上伴随症) 。受伤至手术的时间分为三组 (3 d及其以下、3～7 d、7 d及其以上) 。b) 围手术期并发症:围手术期并发症由相关专科医师会诊确定诊断。下肢深静脉血栓术前2 d内行超声检查确定, 若存在血栓, 术前行临时下腔静脉滤器置入, 术后14 d下腔静脉造影检查证实血栓是否发生脱落。术后谵妄诊断标准采用谵妄评定方法[1] (confusion assessment method, CAM) 方法。

1.4 统计学分析

使用SPSS 11.5统计学软件进行分析, 判断结果的P值取0.05。采用Logistic回归分析性别、年龄、术前时间、术前伴随症数量与围手术期发生并发症的关系。

2 结 果

本组共连续观察患者48 例, 无病例死亡, 所有病例术后1个月经门诊复查随访。并存术前伴随症33 例 (68.75%) ;其中并存两种以下疾病27 例 (56.25%) , 两种以上疾病6 例 (12.5%) , 术前伴随症最多的为贫血 (35.42%) 。受伤至进行手术的时间小于等于3 d 11 例 (22.92%) 、小于7 d 27 例 (56.25%) 、大于等于7 d 10 例 (20.83%) 。发生围手术期并发症17 例 (35.42%) , 围手术期未发生脑梗塞、肺栓塞及心肌梗死;其中并发一种疾病11 例 (22.92%) , 两种疾病6 例 (12.5%) , 围手术期并发症最高为肺部感染 (16.67%) 。1 例发生内固定远端骨折, 1 例术后14 d下腔静脉造影检查证实下肢深静脉血栓脱落。详见表1。

统计学分析表明, 患者性别、年龄、术前时间与发生围手术期并发症无明显的相关性 (P>0.05) , 惟一与围手术期并发症发生存在明显相关性的为术前伴随症 (P<0.05, OR=3.33) , 回归系数为1.20, 表明术前伴随症越多, 围手术期并发症发生的可能性则越大。

3 讨 论

股骨转子周围骨折病人中高龄患者较多, 且多伴有内科伴随症, 因此高龄患者术前生理功能储备较低, 围手术期并发症较高。本组病人68.75%存在1种以上的并存症, 围手术期并发症发生率为35.42%。因此正确的预防和处理围手术期并发症在外科治疗过程中具有重要的作用。

3.1 影响围手术期并发症的相关因素

影响高龄患者围手术期的因素较多, 由于高能量损伤、多发伤、肿瘤可能对患者生理功能产生影响, 对结果产生影响, 因此我们将这些病例排除。本研究在对性别、年龄、术前时间、术前伴随症数量四种因素的观察中发现, 病人的年龄并不增加并发症的发生, 因此年龄并不是选择手术病例的限制条件。另外术前手术时间与并发症的发生也没有明显的相关性。只有术前伴随症数量是围手术期并发症的影响因素。Roche[2]分析2 448 例髋周围骨折, 发现3个以上的术前伴随症是发生并发症的最强危险因素。因此对于低暴力外伤引起的高龄病人骨折, 急诊手术并不是最好的选择, 为降低术后并发症, 重点要改善术前伴随症的状态, 而不能刻意追求尽快手术[3]。本组病人均未在24 h内行手术, 各种术前伴随症均在术前治疗, 使器官功能处于代偿期。27 例 (56.25%) 在伤后3～7 d进行手术治疗, 并发症发生率为33.33% (9 例) ;11 例 (22.92%) 在伤后3 d内进行手术治疗, 并发症发生率为36.36% (4 例) ;10 例 (20.83%) 在伤后大于等于7 d进行手术治疗, 并发症发生率为40% (4 例) 。三组病例并发症的发生率无明显差异。除对术前伴随疾病评估外, 还应仔细调查病人的日常生活, 骨折前病人的活动状态可以反映其全身健康情况, 是影响术后并发症的重要因素[4]。

本组病例根据病史及实验室检查记录了伴随症数量, 并没有对病情程度进行分级研究, 由于相同的伴随症严重程度不同, 对并发症的影响也存在差异, 因此可能影响本研究的结果。McLaughlin[5]进行前瞻性队列研究, 并将术前伴随症分为轻重两类, 发现严重的器官系统功能异常术前要纠正, 但轻度的异常并不增加并发症, 应争取早期手术。目前术前伴随症轻重程度不同对并发症的影响仍缺乏客观的分级标准。为对患者的并发症风险分级预测, 一些作者采用危险评分的方法, 将影响因素的轻重程度进行计分统计, Burgos[6]将6个常用的危险评分系统应用于老年髋部骨折病人中进行评价, 认为风险视觉模拟评分、生理学和手术严重性评分能够准确的预测严重术后并发症, 其中风险视觉模拟评分相对更简单有效, 但目前众多的评分系统中尚没有针对骨科病例的专用评分系统。

高龄病人由于造血功能逐渐衰退、营养缺乏及慢性病的影响, 常发生贫血, 本组术前伴随症最多为贫血 (35.42%) 。Gruson[7]的研究结论认为贫血是患者长期功能恢复的预测因素, 但术前贫血并不增加术后并发症的发生率, 对术前是否进行输血纠正贫血目前仍存在广泛争论。我们认为对中度贫血 (Hb小于90 g/L) 病例, 尤其是心功能差对贫血耐受较差者, 应在术前少量输血, 可以减少术后心衰、谵妄的发生, 利于患者术后早期进行功能锻炼。

3.2 围手术期并发症的处理

3.2.1 加强基础护理

股骨转子周围骨折患者大多行内固定治疗, 术后不能早期离床, 患者负重功能恢复较晚, 且病人多为高龄, 术前伴随症较多, 因此卧床并发症依然为股骨转子周围骨折最常见的围手术期并发症。本研究结果显示高龄患者占我院股骨转子周围骨折手术病人的46.6%, 围手术期并发症中以肺部感染的发生率最高 (16.67%) , 其他依次为泌尿系感染 (12.5%) 、深静脉血栓 (10.42%) 、术后谵妄 (6.25%) 。为减少卧床并发症, 围手术期要加强护理;控制导致卧床并发症的因素如禁烟、雾化吸入;术前进行牵引及药物止痛, 以利于患者能够定时翻身活动;另外对于有前列腺增生的患者要辅助药物治疗, 尽量减少术后导尿时间;鼓励患者术后早期开始主动肢体活动。卧床并发症的预防和处理应作为贯穿高龄股骨转子周围骨折病人整个治疗过程的重点。

3.2.2 重视术后谵妄的预防和治疗

术后谵妄在本组病例中存在着较高的发病率 (6.25%) 。由于术后谵妄只表现为精神错乱、注意力下降、思维紊乱等症状, 而CT等影像及实验室检查无特异性表现, 因此应引起外科医生的重视。由于其可影响功能锻炼、进食、O′Keeffe[8]和Marcantonio[9]通过病例随访研究证实术后谵妄对术后死亡率、住院时间、其他并发症的发生以及肢体功能的恢复均有影响。目前对于术后谵妄的发病机理还不很明确, 各种因素导致的乙酰胆碱、皮质激素、多巴胺等神经递质的变化, 可能是术后谵妄的主要发病机制[10]。因术后谵妄无特异性的体征和理化检查, 诊断主要根据病人的临床症状, 诊断标准主要由精神病学界定, 非专科医生掌握较为复杂, 本组研究采用的诊断标准为Inouye[1]制定的CAM方法, 其主要特点是为非精神科医生设计, 具有较高的可靠性和特异性, 便于外科医生掌握。对于术后谵妄的预防和治疗要考虑多重因素。贫血、高龄、老年痴呆、感染、疼痛、营养障碍、麻醉性止痛药物都是术后谵妄的风险因素, 而不同麻醉方式与术后谵妄无明显的相关性, 治疗方法主要是加强护理, 消除危险因素。保持患者的收缩压高于90 mm Hg、血氧饱和度高于90%及红细胞压积高于30%, 以保证中枢神经系统的供氧。同时还要维持围手术期水电解质平衡、有效止痛、术后早期活动、恢复睡眠循环周期、控制及治疗其他并发症, 都是有效的治疗和预防方法[10,11]。术后谵妄作为患者围手术期常见的并发症应引起外科医生充分的认识, 早期预防控制和治疗, 减少对患者术后康复的影响。

3.2.3 降低下肢深静脉血栓风险

下肢深静脉血栓形成是骨科下肢大手术常见的并发症, 股骨转子周围骨折的病人为高龄, 术前伴随症多, 手术治疗及患肢术后不能早期负重活动, 都可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态等高危因素, 因此本组患者入院时即开始予低分子肝素预防至术前[12], 而且在术前2 d内均行下肢超声检查确定是否发生深静脉血栓, 本组发生率为10.42%, 其中可能存在部分陈旧血栓病例。由于手术时进行的下肢牵引和术后患肢的早期活动为血栓脱落的因素, 所以对于下肢深静脉血栓存在病人, 我们术前1 h均行临时下腔静脉滤器置入, 术后14 d下腔静脉造影检查证实血栓是否发生脱落, 本组1 例发生血栓脱落。术后也应加强预防, 指导患者进行足踝运动等肌泵样活动, 予足底静脉泵进行机械预防, 继续应用低分子肝素。

3.3 早期功能康复的影响因素

转子周围骨折 篇7

1 临床资料

本组44例均为外伤致单侧股骨转子周围骨折并得到随访的病例, 未合并其他部位骨折。其中男30例, 女14例;年龄19~82岁, 平均68岁;跌伤32例 (72.7%) , 交通伤8例 (18.2%) , 高处坠落伤4例 (9.1%) 。骨折按AO/OTA分类, A1 14例 (31.8%) , A2 26例 (59.1%) , A3 4例 (9.1%) 。患者受伤至手术时间1~7d, 平均3d。合并内科疾病:心血管疾病10例 (22.7%) , 糖尿病6例 (13.6%) , 脑血管意外后遗症2例 (4.5%) 。患者入院后常规行持续皮肤牵引, 心肺功能经术前评估和处理, 均无明显手术禁忌证。

2 方法

2.1 手术方式

采用硬膜外麻醉或全麻, 仰卧位于手术牵引床上, C型臂X线机透视下牵引复位, 常规消毒铺巾。取大转子外侧长约5cm纵形切口, 暴露部分股骨大转子, 在股外侧肌起点处钝性剥离肌肉和筋膜。选用长度合适的锁定加压钢板经骨膜外隧道插入横跨骨折端, 于钢板远端另做小切口, 确定钢板远端位于股骨外侧中央, 透视下观察骨折复位及钢板位置满意后, 通过钢板两端固定孔两枚克氏针临时固定。在股骨颈的前方放置一枚克氏针, 依次确定股骨颈的前倾角, 经锁定钢板连接导向套筒, 于骨折近端拧入3~5枚自攻自钻型锁定螺钉, 骨折远端螺钉数量根据骨折情况决定, 转子周围骨折至少3枚螺钉, 转子下骨折至少4~5枚螺钉固定。冲洗创口, 留置负压引流, 逐层缝合关闭切口。

2.2 术后处理

术后伤肢保持外展中立位, 应用抗生素及抗凝药物, 次日鼓励患者行股四头肌收缩, 术后48小时拔出引流管, 术后3d可坐起活动, 1周后主动髋关节屈伸活动锻炼, 2~4周后患肢不负重扶双拐下地, 8~12周开始部分负重, 12周后根据X线片所示骨痂生长情况决定是否完全负重。

2.3 随访

术后次日摄X线片了解骨折复位及固定情况、术后1、3、6、12月时预约门诊随访, 内容主要是复查摄X线片, 了解内固定物的位置及骨折愈合程度, 检查功能恢复情况, 是否有并发症发生, 后期以电话随访为主。

2.4 疗效评定

根据髋关节功能评价 (Harris评分) 髋关节功能, 分为优、良、差。总体疗效以手术切口大小、手术耗时、术中出血、术后伤口愈合、功能恢复、骨折愈合时间及并发症评价疗效。骨折愈合以临床症状及X线表现为评价指标, 临床表现骨折端完全负重无痛, 局部无叩压痛, X线表现骨折线消失判定为临床愈合。

3 结果

本组44例手术切口近端长为5.0~10.0cm, 平均8.0cm, 远端长为4.0~7.0cm, 平均5.5cm。少数闭合复位困难者, 适当延长手术切口, 部分暴露骨折端。手术时间45~115min, 平均68min;出血60~240ml, 平均120ml, 术中均无输血。伤口全部一期愈合。随访10~26个月, 平均14.2个月;骨折于9~16周骨性愈合, 平均13周。伤口出现少量血肿1例 (2.3%) ;发生髋内翻1例 (2.3%) , 外观无明显畸形;出现肺部感染1例 (2.3%) , 系高龄患者, 未观察到下肢深静脉血栓和深部切口感染等并发症发生。骨折愈合后死于非手术相关性疾病1例 (2.3%) , 无肢体短缩、关节僵直、断钉、钢板松动、断板、螺钉切割等并发症发生。Harris评分:优良39例, 优良率88.6%。

4 讨论

近年来随着人口的老龄化及交通发达, 股骨转子周围骨折发生率呈明显上升趋势。其发病存在两个高峰, 即1/3为高能损伤的年轻患者, 2/3为低能损伤的老年骨质疏松患者。早期手术治疗是目前公认的首选方案, 但选用何种内固定器械是骨科医生争论的焦点[1]。DHS对稳定型骨折疗效肯定, 但对于伴有骨质疏松转子周围粉碎性骨折患者, 由于股骨颈后内侧皮质缺损, 压应力不能通过股骨距传导, 内置物上应力增大, 对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力, 降低固定效果。G a m m a钉、PFN均属于髓内固定系统, 其主钉位于扩髓后的髓腔内, 相比动力踝螺钉在力学优点上力臂减小, 减少了对内固定的应力及内固定失效。其共同点是都能防止骨折近端向外的移位, 从而确保骨折达到较好的稳定, 它可以闭合插入不干扰骨折端的血供保证了骨折的正常愈合。Gamma钉从生物角度看其载荷能力较强, 但安装复杂, 手术时间延长不适合全身情况差需尽快结束手术的病例[2]。而PFN不能很好的固定内侧方的小转子及碎骨块, 且入钉点正好在骨折端或者骨折处, 易造成骨折端分离。

我们应用微创钢板骨固定技术结合锁定加压钢板内固定治疗转子周围骨折, 取得了良好效果, 没有骨折不愈合及内固定失败者。其原因可能为: (1) 采用微创钢板骨固定技术有利于闭合复位或有限切开微创植入, 通道位于肌肉下骨膜外, 不剥离骨膜, 软组织及骨折端血运损伤更小, 为骨折愈合提供良好的生物学环境。 (2) 拧入股骨颈内的锁定螺钉可形成一定角度, 在股骨颈内呈三维分布, 增强了抗拔出和抗旋转能力。由于锁定钢板力学稳定性好, 允许早期关节活动。 (3) 锁定加压钢板近关节部增加了锁钉孔的分布密度, 其解剖型多轴锁钉的设计能使较多的螺钉对骨折进行有效固定, 适合于干骺端粉碎性骨折。因为锁定加压钢板可更好的对抗弯曲力和扭转力, 减少接骨板螺钉的拔出, 置钉过程中无骨螺纹的破坏, 也适合于骨质疏松性骨折。本组手术时间平均68min, 术中失血量平均120ml。这与Peyser[3]等报道的采用经皮内固定技术治疗股骨转子周围骨折缩短了手术时间, 降低了手术风险的结论一致。周海辛等[4]报告采用DHS治疗股骨转子周围骨折, 骨折平均愈合时间为16周 (15~20周) , 本组骨折平均愈合时间为13周 (9~16周) , 显示本组愈合时间更短。

尽管多方面证实股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子周围骨折较传统内固定方法有明显优越性, 但我们初步体会锁定加压钢板系统尚有不足之处: (1) 某些股骨转子周围骨折闭合复位困难, 特别是移位较大或严重的粉碎性骨折, 做到满意闭合复位难度较大。 (2) 对于AO分型为A3型骨折, 髓内钉更有优势。

术中及术后应注意: (1) 不稳定骨折或者转子下粉碎性骨折复位不理想者, 切口适当延长, 有限切开撬拨、推顶协助复位, 股骨小转子区内侧和后内侧骨块明显分离者, 应尽可能复位。我们认为, 微创不等于不切开, 不等于切口无限缩小。它是一种理念, 即随时注意保持骨折端的血运及内环境。 (2) 确保钢板远近端均位于股骨外侧中央, 能有效防止拔钉。 (3) 对于老年骨质疏松患者, 螺钉拧入时避免多次或反复调整螺钉, 这样容易螺钉松动, 固定失败。 (4) 对于严重骨质疏松及明显不稳定患者, 不应过分强调术后早期负重, 以免发生内固定物切出、松动、髋内翻畸形等并发症。

参考文献

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[2]张宝中, 罗先正, 刘大赛, 等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较[J].中华骨科杂志, 1997, 17 (4) :237-239.

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转子周围骨折 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月-2011年9月我院收治的股骨转子周围骨折患者46例, 其中男28例, 女18例;年龄18～76岁, 平均年龄 (47.12±10.67) 岁;致伤原因:跌倒16例, 交通事故22例, 高处坠落8例。经Boyd分型, Ⅰ型14例, Ⅱ型10例, Ⅲ型18例, Ⅳ型4例, 其中10例患者合并胸腹和颅脑外伤, 16例合并其他部位骨折。除股骨转子间骨折外, 患者还合并有其他系统内科疾病, 其中冠心病10例, 脑血管病4例, 慢性呼吸系统感染5例, 糖尿病3例。所有患者均在伤后3～12d, 平均 (6.52±3.42) d接受手术治疗。

1.2 手术治疗

患者取平卧位, 经硬膜外麻醉后骨科牵引床牵引下复位[1]。经C型臂X线透视确认关节复位良好后, 行外侧切口, 将大转子、股骨上段显露出来, 在大转子下1cm处将股外侧肌起点部位横行切断, 将1枚导针经股骨颈前方插入确定前倾角。使用95°的髁钢板在导向器的引导下钻入导针, 经C型臂X线透视证实导针位置良好后测量导针长度, 选用长度适宜的动力髁螺钉加压固定, 安装好套管钢板, 必要时将部分大转子骨质凿去, 使钢板能够紧贴股外侧皮质, 拧紧加压锁钉。根据骨折类型和骨线确定钢板的长度, 使之尽量保留良好的骨折端血运。大块骨折块复位后使用拉力螺钉固定, 转子和股骨内侧的骨碎块使用间接复位方式, 复位后使用拉力螺钉固定, 恢复内侧皮质的连续性[2]。术后使用抗生素治疗3～5d, 术后24～48h后拔除引流管;麻醉失效后行患肢肌肉收缩锻炼, 术后48h行被动活动, 术后2周扶拐行走, 术后4周负重行走。

1.3 疗效评定

采用Harris评分标准从疼痛 (44分) 、功能 (47分) 、畸形 (4分) 、关节活动 (5分) 四个方面评定治疗效果, 91～100分为优, 81～90分为良, 71～80分为可, ≤70分为差。

1.4 统计学分析

本组采用SPSS13.0统计学软件进行数据的分析和处理, 计数资料采用卡方检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

治疗后对所有患者进行12个月的随访, 无死亡病例发生。关节活动功能评分为优34例, 良10例, 可2例, 优良率为96%, 无骨不连、钢板断裂、螺钉松动等不良事件发生。

3讨论

股骨转子周围骨折是临床常见的骨折类型, 降低肢体缩短和髋内翻的发生率是治疗的关键。创痛采用保守牵引治疗, 但很难维持骨折复位后的位置, 畸形率较高。动力髁螺钉内固定方式符合生物力学特点, 能可靠的固定远折端螺钉的反向拉力作用, 使之紧密的贴近套筒钢板固定, 抵消向内移位的作用力。并且动力髁螺钉操作简单、稳定性能好, 具有静态和动态加压性能, 有助于骨折的愈合。动力髁螺钉内固定效果牢靠, 治疗后患者能够尽早下床活动, 有助于患者的关节功能恢复, 降低长期卧床引起的并发症。患者骨折复位时采用骨科牵引床进行牵引复位和有限剥离间接复位技术, 符合BO原则[3], 能够最大限度地保持骨折端的血运, 有助于骨折愈合。本组结果显示, 46例患者采用动力髁螺钉内固定治疗, 治疗优良率为96%, 与相关文献报道相一致。

参考文献

[1]宋世锋, 徐孟凡, 陈世强, 等.动力髁钉治疗老年不稳定性转子间骨折分析 (J) .中国矫形外科杂志, 2008, 16 (16) :1270-1272.

[2]杨勇, 李有宏, 付翔, 等.DHS内固定治疗股骨转子间骨折12例疗效观察 (C) //玉溪市第二届骨科学术研讨及科技成果推广会论文汇编, 2005.

转子周围骨折 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共78例,其中男65例,女13例,年龄70～92岁。受伤部位:粗隆间骨折61例,粗隆下骨折5例,股骨颈基底骨折12例。

1.2 手术方法

连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉,健侧卧位,采用髋关节后外侧入路,逐层到达关节囊,行T形切开关节囊后,截骨,取出股骨头,清除髋臼内软组织。暴露转子周围骨折处,将骨折块复位,用钢丝捆扎固定或克氏针、螺钉固定牢固,扩髓、清洗股骨髓腔,置入远端骨水泥塞,用骨水泥枪注入骨水泥,然后置入140～170 mm长的股骨头假体,在骨水泥干固前,清理骨折端水泥,将大小转子骨折块围绕假体外上方的肩部和颈领下方复位,钢丝捆扎固定。在骨水泥干固后安装双极股骨头,复位髋关节,检查髋关节的活动情况。

1.3 术后处理及康复锻炼

术后关节置换常规护理。术后预防感染,预防血栓形成。要注重支持治疗,补充足够血浆蛋白和足够热量。术后第2天起在床上行踝、膝关节主动屈、伸练习,股四头肌和臀肌等长收缩锻炼。进行足底静脉泵和CPM功能锻炼,避免髋关节屈曲超过90°。每天2次,每次持续30 min[2]。术后第4～7天起在医护人员指导下开始扶双拐或步行器下床患肢部分负重行走,2周后在家属或陪伴的保护下扶单拐行走,6～8周后弃拐执手杖完全负重行走。

2 结果

2.1 术中情况

本组手术时间60～90 min,平均80 min;术中出血600～800 m L左右。术中无休克、死亡、脂肪栓塞反应、骨水泥反应、下肢深静脉栓塞、肺栓塞和关节脱位等并发症。

2.2 术后随访

所有病例术后X线片显示转子周围骨折均复位固定良好,假体位置良好。术后获得6个月以上随访78例,时间6个月～5年。Harris评分,优(90～100分)60例,良(80～89分)12例,可(70～79分)6例,优良率87.6%。

3 讨论

3.1 股骨转子周围骨折,多见于高龄老年人,致伤原因多为跌伤

目前临床上对高龄老年转子间骨折治疗方案较多。多采用切开复位动力髋螺钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉等内固定。老年患者大多存在不同程度的骨质疏松,该类患者手术后易出现内固定物失效、骨不连、髋内翻和肢体短缩外旋畸形、股骨头坏死等各种并发症,导致治疗失败[3]。卧床时间长,易发生深静脉血栓、肺栓塞,心肺及泌尿系统并发症,病死率高。如护理不到位,易发生褥疮。随着人工关节技术的发展,笔者主张只要在患者可耐受手术的情况下积极手术,一期进行双极人工股骨头置换术治疗,能达到减轻疼痛、恢复肢体功能、尽早离床活动,减少相关并发症的目的[4]。

3.2 人工假体的选择和置换的优点

对于高龄老年患者转子周围骨折,正确地选择手术方案和假体是保证手术成功的重要因素之一。常选择骨水泥型双极人工股骨头,能提供即时稳定性。股骨柄假体长度应在140～170 mm之间。因股骨近端粉碎性骨折,常用的短柄假体固定强度不够,长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度,减少了假体柄松动下沉的发生率,可增加置换关节的稳定性[5]。骨水泥型双极人工股骨头置换,可使患侧髋关节获得即时稳定性,可早期活动及下床负重,避免长期卧床引起的并发症。因此,对于高龄转子间骨折、稳定性差、骨质疏松较重以及陈旧性转子间骨折的患者,双极人工股骨头髋关节置换具有手术时间短、术中出血少,手术更安全的优点,人工髋关节置换是最直接、有效、快速的治疗手段[6]。

3.3 骨折的处理

术中使大、小转子骨折完全复位,有利于选择股骨头颈长度及假体的前倾角。将骨折块复位,如钢丝捆扎固定牢固,转子间稳定,可按常规操作置换。如钢丝捆扎稳定性差,骨折间隙大,存在碎骨块,可预先予大骨折块穿好钢丝,待髓腔操作完成,插入假体,在骨水泥干固前,清理并塑形骨水泥,将骨折块围绕假体外上方的肩部和颈领下方复位,钢丝捆扎固定。医护人员通常以大转子顶端为标志,与人工股骨头中心在同一水平线上,以此帮助避免出现肢体短缩或过长[7]。如术中小转子破坏严重,无法确定前倾角进行扩髓操作,可将患肢屈膝90°,以股骨髁冠状面为标准向外前方旋转10°～15°再进行扩髓及安放假体。安装假体试行复位,选择合适长短颈帽,以此调整髋关节周围软组织张力[8]。

3.4 围手术期康复锻炼和内科治疗的重要性

手术后使用CPM机和足底静脉泵,合理使用,可以有效地消除水肿,缓解疼痛,防止下肢静脉栓塞形成。同时,调节水电解质平衡,预防感染,纠正内科疾患及加强支持治疗必须贯穿整个治疗过程[9]。

双极人工股骨头置换术治疗高龄老人转子周围骨折,与以往内固定手术相比,具有手术时间短,即时稳定性、术后功能恢复快、负重活动早、提高生活质量以及可避免长期卧床并发症等优点,是治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折较为理想的手术方法。

参考文献

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