股骨外髁骨折（共9篇）
股骨外髁骨折 篇1
髌骨骨折合并同侧股骨外髁骨折多系强大暴力所致,骨折常波及关节面,临床极易漏诊,因该类损伤容易引起创伤性关节炎以及膝关节强直的发生,因而早诊断、早治疗就显得尤为重要。本院自2000年1月—2008年4月以来收治该类损伤患者14例,均采用手术治疗,临床疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共14例,男8例,女6例;年龄21~54岁,平均35岁;右侧9例,左侧5例;致伤原因:摩托车车祸致伤12例,高处坠落伤2例,合并脑挫裂伤2例,脾破裂1例;术前明确诊断9例,术前漏诊、术中明确诊断5例;髌骨骨折类型:横型骨折5例,粉碎性骨折6例,髌骨下极骨折2例,髌骨纵型骨折1例;股骨外髁骨折类型按AO分类:B2型骨折6例,B3型骨折8例,均为闭合性骨折。
1.2 治疗方法
所有患者均行手术治疗,手术时间5~14天。手术切口采用髌骨下弧型切口与膝关节前外侧切口相结合的方法。髌骨横型骨折5例,髌骨纵型骨折1例,均采用张力带钢丝固定;髌骨粉碎性骨折6例采用钢丝环扎固定;髌骨下极骨折2例采用髌骨下极切除髌韧带重建。股骨外髁骨折采用松质骨螺丝钉固定9例,克氏针固定5例。术后均给予长腿石膏托固定4周,同时指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼,4周后撤除长腿石膏托,逐渐行膝关节主被动屈伸锻炼。
1.3 治疗结果
本组12例获随访10~18个月,平均为13个月。髌骨骨折及股骨外髁骨折均骨性愈合。膝关节功能按Merchan等提出的标准评判[1],优7例,良3例,中1例,差1例,优良率为83.3%。
2 讨论
2.1 髌骨骨折合并同侧股骨外髁骨折的损伤机理
因膝关节常有生理性外翻,外髁的应力比内侧集中,且外髁的结构较内侧薄弱,加之髌骨中心相对于膝关节中心偏向外侧,因而造成外髁骨折的机会相对较多。当膝前方的直接暴力作用于髌骨导致骨折后,暴力传导继续作用于股骨外髁,继而导致股骨外髁骨折。
2.2 漏诊原因分析
基层医院放射科医师与骨科医师阅读X片与CT片的经验尚欠缺,特别当髌骨骨折为粉碎性骨折,有碎骨块落入关节腔,且股骨外髁为B3型骨折,骨折移位不明显时,正位X片往往不能明确显示,侧位X片因内外髁重叠,这极易造成基层骨科医师与放射科医师的漏诊,本组术前漏诊的5例均属上述情况。故术前应仔细查体,认真阅读X片,对可疑者做膝关节CT等检查可减少漏诊率。
2.3 骨折的治疗
由于该类损伤后髌骨多为粉碎性骨折,且骨折涉及到关节面,临床治疗较为困难。此类骨折治疗的关键是骨折解剖复位,恢复髌骨与股骨外髁关节面的平整,减少创伤性关节炎发生的病理基础。髌骨骨折根据骨折的类型分别给予张力带钢丝固定或钢丝环扎固定或髌骨下极切除髌韧带重建治疗。对于股骨外髁骨折,牢固可靠的内固定是手术治疗和功能恢复的关键[2],股骨外髁骨折采用松质骨螺丝钉固定或克氏针固定。术后行短期石膏外固定而不进行早期膝关节屈伸锻炼。手术切口建议采用髌骨下弧型切口与膝关节前外侧切口相结合的方法,对于术中暴露髌骨骨折与股骨外髁骨折均较为满意。特别针对术前疑有髌骨骨折合并同侧股骨外髁骨折的患者,手术切口建议先采用髌骨下弧型切口,若合并有股骨外髁骨折则加用膝关节前外侧切口,术中骨折能够满意暴露,且便于骨折的固定。
参考文献
[1]MERCHAN R,MAESTU PR,BLANCO RP.Blade-Plating ofclosed displaced supracondylar fractures of the distal femur withthe AO system[J].Trauma,1992,32(9):174.
[2]许兴柏,朱裕成,杨太明,等.股骨髁部复杂性骨折手术治疗回顾性分析[J].中国矫形外科杂志,2003,11(11):2.
股骨外髁骨折 篇2
股骨干骨折较坚强，骨折多由车祸强大暴力所致、或由高处坠落引起骨折。股骨干骨折，常会引起出血性休克。此外，因大腿肌肉丰富，骨折很易移位 疾病概述
股骨干骨折是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干。
股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内 收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种 移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。股骨干骨折系指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6％，男性多于女性，约2.8∶1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。
病因
股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车 撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明 显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。
肱骨外科颈骨折
儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500-1000ml。可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。
股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。
临床表现 ：一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。
股骨干骨折
骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。
特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。
治疗原则
（一）手法复位，小夹板或石膏固定。
（二）持续牵引
1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。
股骨干骨折
2、平衡牵引：3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同时加用小夹板以纠正移位。
3、悬浮牵引：适用于成人。
4、90°-90°90°牵引：适用于已感染的股骨干开放性骨折。
（三）切开复位和内固定 适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经禹伤者可作切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，要求达到固定确实可靠的原则。
编辑本段疾病治疗
无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。
（一）非手术疗法
股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：
1．悬吊牵引法：用于4-5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5-6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。
2．动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法）：适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。
3．平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1／2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1／7）复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋40-50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60-80°，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。牵引后24-48小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引4-6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4-8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。
股骨干骨折
（二）手术方法
1．手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：
（1）牵引失败。
（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。
（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。
（4）骨折畸形愈合或不愈合者。2．常用的手术方法
（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。
（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6-8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。
股骨干骨折
（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗
开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。
（四）火器伤骨折的治疗，应争取尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。
（五）疗效评价
1.治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。
2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。
3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍。
（七）用药范围：
1.对症：止痛药，桃红四物汤，补充钙剂及维生素。后期可服八珍汤。舒筋汤外洗助功能恢复。
2.手术病人，术后用抗生素防感染。一般术后三天。伤口无感染可停药。部分病人要输血等。
编辑本段疾病护理
股骨干骨折的治疗原则是：复位、固定、功能锻炼。股骨干骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，在此情况下可以进行适当的功能锻炼，并且可以选用多品种、富有各种营养的饮食。股骨干骨折的愈合分为早、中、晚三个阶段。
股骨干骨折 早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，“瘀不去则骨不能 生”、“瘀去新骨生”。
股骨外髁骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年3月-2012年8月收治的28例接受膝关节外侧切口治疗的股骨外髁Hoffa骨折患者, 其中男15例, 女13例;年龄33~56岁, 平均 (44.8±5.3) 岁;致伤原因:交通意外19例, 高处坠落6例, 跌倒3例;骨折的Letenneur分型:Ⅰ型14例, Ⅱ型8例, Ⅲ型6例;受伤至入院时间2~5 d, 平均 (3.1±1.4) d;其中合并半月板损伤5例, 同侧股骨转子间骨折2例, 前交叉韧带止点撕脱骨折2例, 髌骨骨折1例。本次研究中, 所有患者均自愿签署书面知情同意书, 并经我院伦理委员会审核通过。
1.2 方法
手术中采用持续硬脊膜外麻醉, 患者取仰卧位, 将其膝关节保持在屈曲30°的位置。于膝关节外侧、髂胫束表面作一7~13 cm的切口。进入关节囊后将髌骨牵开, 于髂胫束前方将组织分离后暴露骨折端, 再于股二头肌前方与髂胫束后方进行分离。在骨折部位暴露后于直视下将其复位, 由前向后或由后外向前内采用松质骨螺钉将骨折碎块固定, 并采用拉力螺钉由骨折碎块向外髁方向联合固定, 在固定过程中避免螺钉由对侧骨面穿出。于C臂X线机下对骨折部位进行多角度的透视, 确保骨折的解剖复位。被动活动患肢的膝关节以确定关节的活动度与稳定性, 最后逐层缝合。手术第2日即嘱咐患者进行股四头肌的收缩与踝关节的背伸与跖屈, 并进行石膏外固定, 5~7周后拆除且在铰链支具的保护下进行膝关节的功能锻炼, 12~14周后进行负重行走的锻炼。
1.3 随访
所有患者出院后均进行随访, 随访时间10~19个月, 平均 (13.7±2.9) 个月, 随访率100%。
1.4 评价标准
KOOS膝关节评分标准, 优秀:90分以上;良好:75~89分;尚可:60~74分;差:<60分。骨折愈合的标准参考文献[3]。
2 结果
所有患者的愈合时间9~14周, 平均 (11.7±2.5) 周, 膝关节屈伸活动度103°~114°, 平均 (112.3±11.7) °。KOOS膝关节评分93~97分, 平均 (95.2±1.7) 分, 其中20例优, 8例良好, 无患者出现股骨髁缺血坏死。
3讨论
临床上Hoffa骨折的发生率较低, 主要由于车祸、高出跌落等高能量损伤所引起。当前的理论认为Hoffa骨折的发生是由于膝关节屈曲的角度>90°时, 胫骨上端在外力的作用下对股骨髁的后部形成了撞击, 其产生的剪切力导致骨折发生[4]。在Hoffa骨折中, 外侧髁的发生率较高, 占所有骨折类型的85%。而当骨折无明显位移时, X线对于Hoffa骨折的诊断率仅为68.3%, 故临床上对于此类骨折较易漏诊。诊断高能量损伤的膝关节外伤患者时, 除常规的膝关节斜位片之外, 还应该进行CT下的二维重建以避免漏诊的发生[5]。
Hoffa为关节内骨折, 故在进行手术治疗时, 应达到解剖复位[6]。术中在采用X线C臂机进行透视定位时, 由于内外侧髁的重叠而无法在电子屏幕上获取准确的复位情况, 故在直视下操作时应力求准确完美[7]。且骨折碎块上的血供较少, 手术过程中对于软组织的损伤应尽可能的少以降低骨折延迟愈合的风险。笔者认为在手术过程中所作的切口应满足充分暴露骨折端的要求, 以方便在直视下进行复位, 这样就可以确保关节面的平整并降低手术所造成的损伤。而外侧切口除了可以提供较好的手术视野外, 还能够通过股骨外侧髁后部进行撬拨, 且对于软组织的损伤较少。而加压螺钉的使用可以使骨折块的结合更为紧密, 有利于术后的愈合。
本次研究中, 我们的结果显示所有患者的愈合时间9~14周, 平均 (11.7±2.5) 周, 膝关节屈伸活动度103°~114°, 平均 (112.3±11.7) °。KOOS膝关节评分93~97分, 平均 (95.2±1.7) 分, 其中20例优, 8例良好, 无患者出现股骨髁缺血坏死。
综上所述, 在采用膝关节外侧切口治疗股骨外髁Hoffa骨折时, 螺钉固定可以起到良好的效果, 患者术后的恢复也较好, 故值得推广。
参考文献
[1]金鹏宇, 史井超, 马绪巍, 等.膝关节外侧切口治疗股骨外髁Hoffa骨折[J].临床骨科杂志, 2013, 16 (2) :230.
[2]杨建强, 湛梅圣, 王万垠, 等.螺钉加抗滑钢板内固定治疗Hoffa骨折[J].中医正骨, 2013, 25 (3) :62-63.
[3]宋锦程, 倪善军, 葛建飞, 等.空心钉内固定治疗Hoffa骨折疗效观察[J].中国全科医学, 2010, 13 (14) :1597-1598.
[4]杨明路, 喻长纯.钛质松质骨螺钉内固定置入治疗Hoffa骨折16例[J].中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13 (26) :5157-5161.
[5]杨英果, 戈兵, 朱冬承, 等.手术内固定治疗Hoffa骨折的疗效观察[J].中华创伤杂志, 2012, 28 (4) :339-342.
[6]胡江, 王文跃, 冯健, 等.锁定钢板结合空心加压螺钉内固定治疗Hoffa骨折[J].临床骨科杂志, 2012, 15 (1) :113.
股骨髁骨折 ?的治疗措施 篇4
治疗措施：
无移位或轻度移位的股骨髁骨折，抽出关节内积血，加压包扎。用牵引或石膏托固定4～6周后开始活动膝关节。
随着内固定器材不断改进，使比较复杂的股骨髁骨折，也能得到较为可靠的内固定，因此当前在治疗方面的总趋势，倾向于手术。
手术指征除与一般关节内、关节旁骨折所共有外，在此部位还有以下几种情况。
合并韧带或半月板损伤，合并严重的血管神经损伤，以及骨折块游离，血液供应不良。
内固定方法如下：
（一）角钢板钢板呈95°角，可保证骨折部位稳定。
（二）钢板螺丝钉包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板。特点是适应性强，使用方便简单。但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动，甚至断裂，故难于保证骨折的部位的稳定，常需与石膏外固定并用。为克服这些缺点，有人已设计出新型的钢板螺丝钉。此外还有“AO”的T型钢板，此种钢板远端宽，并有多个螺孔，使螺丝钉能从前方或后方导入骨孔，固定股骨髁。
（三）螺丝钉、螺栓、加压螺丝钉。
（四）内固定针
肱骨外髁骨折患者临床治疗体会 篇5
1 临床资料
本组50例患者, 其中男38例, 女12例, 年龄最大的14岁, 最小的1岁。其中4～8岁者最多, 共35例, 占70%。
其中左侧22例, 右侧28例, 入院时间最短的为伤后半小时, 最长的为6个月, 平均2.4 d。本组病例肱骨外髁骨折块均有移位, 其中严重移位的32例;有25例有90°～180°的旋转, 合并有肘关节脱位的3例, 尺骨鹰嘴骨折的1例。本组病例手术前有13例行手法复位均告失败。
2 手术方法
2.1 麻醉
幼儿用全麻, 10岁以上儿童可用臂丛阴滞麻醉。
2.2
手术显露及复位取肘外侧弧形切口或肘后外纵切口, 显露骨折部, 切开关节囊, 清除关节腔内积血或粘连;仔细辨明骨折块移位及旋转的情况;按骨折块旋转相反的方向使其复位。复位时要注意保护骨折块上前臂伸肌总腱及其他软组织, 以保存血运。
2.3
内固定方法骨折完全复位后, 用一枚克氏针通过干骺端骨质向肱骨干骨折处斜行固定, 注意勿损伤关节软骨。固定前后要仔细检查肱骨外髁与滑车的关系是完全恢复。为防止骨折块滑移, 在近端肱骨外侧上钻一小孔, 用细钢丝穿过小孔做成张力带固定骨块。对于幼儿新鲜病例, 可用粗线或铬制肠线缝合骨质和腱膜作固定。
2.4
术后处理用长臂石膏托固定患肢于屈肘90°, 3周后拆去石膏, 开始功能锻炼, 骨折愈合去除克氏针及钢丝。
3 治疗效果
本组术后随访半年以上者41例, 其中随访1年以上者20例, 最长3年。疗效优者28例;良者18例, 尚可者2例, 差者2例, 疗效评价标准:①优:肘部外形和功能正常, 无后遗症;②良:肘屈伸在110°以上, 肘外 (内) 翻在10°以内, 无疼痛及其他后遗病;③尚可:肘屈伸在90°～110°, 肘外 (内) 翻在11°～15°, 无疼痛及其他后遗症;④差:肘屈伸在90°以下, 肘外 (内) 翻在15°以上, 或有骨折不连接, 肱骨小头缺血性坏死等后遗症[2]。
4 讨论
4.1
诊断肱骨外髁骨折多发于儿童、幼儿骨折块大部分为软骨, 在x线上只有肱骨小头的骨化中心和干骺端小片骨质显影, 易误诊或漏诊而延误治疗, 因此, 健侧x线对比片, 对确诊有很重要的意义。
4.2
治疗方法 肱骨外髁骨折无移位者无需住院治疗, 多在门诊用长臂石膏托固定于屈肘90°位和前臂旋后位3周。对有移位和旋转的手法复位是很难成功的, 因此, 必须尽早手术复位及内固定。
4.3
手术时间与疗效的关系 肱骨外髁骨折手术的疗效与伤后时间关系很大。有的学者认为骨折2周以上手术的病例, 其功能难于完全恢复[2]。本组20例中随访结果, 伤后4周内手术者大多数功能恢复良好, 并发症少且轻, 伤后4周以上手术者, 大多数功能恢复差, 并发症多且重。
本组有2例陈旧性肱骨外髁骨折, 分别于伤后1-6个月手术, 术后并发肱骨小头缺血坏死, 导致肱骨外髁发育障碍, 随访3年, 2例各有20°～25°的肘外翻。肘屈伸有较大障碍。分析陈旧性肱骨外髁骨折手术疗效差的原因主要有:①术前肘关节已存在严重僵硬;②瘢痕粘边或骨痂形成, 对骨折块复位造成困难。③前臂伸肌总腱和关节囊挛缩, 使骨折块难于复位, 为了复位, 往往将骨折块上附着的软组织剥离太多, 从而影响骨折块的血供, 导致肱骨小头缺血坏死, 或骨折不连接。因此, 我们主张有严重移位或旋转的肱骨外髁骨折应尽早手术复位及内固定。对于较晚病例, 如不处理, 后果更严重, 为了获得较好的功能恢复, 也应积极手术治疗。
4.4
内固定方法 关于肱骨外髁骨折手术复位后内固定方法, 目前主要有下面三种:①粗线或铬制肠线缝合骨质和腱膜;②用克氏针作交叉固定;③用镙丝钉固定。我们认为三种方法各有优缺点。方法①疗效好, 但操作困难, 适用范围窄, 只能适用于幼儿新鲜骨折。方法②操作简单, 但固定不牢靠, 容易滑移。方法③操作简单, 固定牢靠, 但损伤大, 特别是骨块较小时容易使骨块碎裂, 损伤骨骺, 进而影响骨骼发育。而我们用克氏针加张力带的固定的方法, 则很好的解决了这些问题:①只用一枚克氏针, 操作方便快捷, 损伤小。②因加用张力带, 固定牢固, 骨块不会滑动移位;③有利于早期功能锻炼, 去除也方便。
摘要：目的 探讨肱骨外髁骨折患者的临床治疗效果。方法 收集我院近年来收治的50例肱骨外髁骨折患者的资料进行回顾性分析。结果 50例患者随访1～3年, 优者28例, 良者18例, 有效2例, 无效2例。结论 正确诊断、有效治疗, 是保证患者康复的关键。
关键词：肱骨外髁骨折,儿童,手术
参考文献
[1]过邦辅.小儿骨折及其他损伤.上海科技出版社, 1965:123.
肱骨外髁骨折的临床治疗体会 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者66例, 男性42例, 女性24例;年龄8~72岁, 平均40岁。致伤原因:坠落伤18例, 车祸伤36例, 跌伤12例。左侧40例, 右侧26例, 其中多发伤3例, 均为闭合性骨折。所有肱骨外髁骨折块均有移位, 其中严重移位35例, 有29例有90°~180°的旋转, 合并肘关节脱位2例, 1例尺骨鹰嘴骨折。
1.2 方法
1.2.1 手法复位
二度移位骨折, 宜首先选择手法复位。通常采用局麻或臂丛麻醉。术者以拇指将骨折块向肘关节间隙推按, 其他4指托住肘关节尺侧;术者另一手握伤肢腕部, 屈肘90°轻轻向尺侧推, 使肘关节桡侧间隙增大, 以便推按骨块复位, 待骨块复位后, 再使肘关节桡翻, 促使复位的骨块稳定。
三度骨折块翻转移位, 术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块, 其他4指托住肘关节尺侧;另一手握住伤肢腕部, 屈肘90°, 使伤肘尺翻, 增大桡侧间隙, 先将骨折块推向肘内, 再推按骨折块上方使之消除旋转, 然后再向肘关节间隙按压, 使骨折块的骨折面对合近侧骨折面, 再将肘关节桡翻促使骨折块复位稳定。
对于四度骨折, 即肘关节脱位合并肱骨外髁骨折时, 若牵引会使骨折块翻转, 故禁止牵引。术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块, 其他4指托住肘关节尺侧;另一手握住伤肢腕部, 先将肘关节桡翻, 用力推压肱骨外髁骨折块及桡骨小头, 同时挤压肱骨下端尺侧, 肘关节脱位即可复位, 骨折块也通常随之复位, 使骨折转为一度或二度, 并按一度或二度骨折的方法处理。
复位后, 用石膏固定。在石膏定型之前, 于肱骨外髁部加压塑型, 以增强骨折复位的稳定度。
1.2.2 手术治疗
对严重三度骨折移位或旋转移位;移位骨折, 局部明显肿胀, 影响手法复位或手法复位失败者;某些陈旧性移位骨折。采取臂丛麻醉或全麻。取肘外侧切口, 切开皮肤和皮下组织, 即能暴露骨折部, 清除关节内血肿, 辨明骨折块翻转移位的方向和移位程度。然后拨动外髁骨折块, 并使其复位, 必须注意肱骨近侧骨折面, 有半个滑车, 骨折块尾端要和滑车对位。复位后, 用巾钳在肱骨下端桡侧缘与骨折块外侧各钳出一骨孔, 以短粗针贯穿10号丝线。收缩结扎线时, 要保持骨折块对位稳定, 并以手指抵紧。结扎固定后轻轻伸屈肘关节, 了解其稳定情况。如不满意, 则可在该缝合部的前、后各加强固定一针。逐层缝合创口。将肘关节屈曲90°, 前臂中间位, 石膏固定。4周后拆除石膏, 作功能锻炼。
2 结果
随访时间4~12个月, 平均6个月。骨折均愈合, 无内固定物松动或断裂。功能优30例, 良30例, 可6例。
3 讨论
肱骨外髁骨折后, 肘关节肿胀, 以肘外侧为最明显, 肘部疼痛, 肘关节呈半屈状。肘外侧局限性压痛。有移位骨折可触及骨折块活动感或骨摩擦感。肱骨外髁骨折属于肘关节内骨折, 在小儿外髁是构成肱骨下端生长的重要解剖部位, 因而获得解剖对位是治疗的基本要求。肱骨外髁骨折是不稳定的, 常因伸肌的牵拉而移位, 甚至在固定期间也可以发生。
严重移位的肱骨外髁骨折, 手法复位失败, 应尽早手术, 争取达到完全复位。手术的时间越早越好, 因为延迟手术仅1周时间, 纤维组织和骨痂也会长入骨折间隙, 将阻挠准确复位。延迟手术4周时间, 将发生骨骺发育紊乱。有作者主张肱骨外髁骨折移位超过2 mm者应毫不犹豫地切开复位, 克氏针交叉内固定, 98%病例疗效满意, 肘关节功能接近正常。手术时应缩小解剖范围, 复位后, 用2根克氏针固定骨折, 尽量减少手术对骨骺的损伤, 功能位石膏托固定[2]。
晚期就诊的患儿或在固定数周后发现移位的治疗, 多数学者认为切开复位的效果很不满意。为了良好的复位需要广泛剥离早期形成的骨痂和增生的纤维组织, 术后关节僵直、缺血性坏死、骨骺早闭和肘外翻畸形等并发症的发生率很高。虽然不愈合和畸形愈合时, 可造成肘外翻畸形、晚发性尺神经麻痹, 但缺血性坏死和关节僵直少见。因此主张超过3周的移位骨折不必手术复位, 只行尺神经前移术, 以预防尺神经麻痹。
摘要：目的 探讨肱骨外髁骨折患者临床治疗方法及疗效。方法 对临床66例肱骨外髁骨折患者采取手法复位、手术方法进行治疗, 并对其临床资料进行分析。结果 随访时间4~12个月, 平均6个月。骨折均愈合, 无内固定物松动或断裂。功能优30例, 良30例, 可6例。结论 肱骨外髁骨折是不稳定的, 常因伸肌的牵拉而移位, 甚至在固定期间也可以发生。
关键词：肱骨外髁骨折,手法复位,手术治疗
参考文献
[1]胥少汀.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社, 2006:424.
股骨外髁骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例中年龄最小4岁, 最大14岁, 5岁~8岁最多, 共33例占56.9%。男44例, 女14例, 男女比例为3.14︰1。左侧25例, 右侧33例。致伤原因:小儿玩耍致伤24例, 高处坠落摔伤16例, 自行车摔下12例, 跑步及行走绊例6例。骨折类型及X线表现:本组病例均系儿童严重移位型肱骨外髁骨折。X线片示肱骨外髁骨折块严重旋转移位, 呈90°~180°翻转, 骨折块翻转并向前移位者23例, 骨折块翻转向右移位者17例, 骨折块翻转向外上方移位者18例。伤后至手术时间:58例手术中, 2周内手术者40例, 3周~12个月陈旧性骨折手术者18例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉
幼儿及不能配合的较大儿童用氯胺酮全麻, 较大儿童用臂丛阻滞麻醉。
1.2.2 手术暴露及骨折复位
肱肘外侧Kocher切口, 长4 cm~5 cm, 应先暴露肱骨外侧髁骨折断面、沿关节囊撕裂口向近侧稍加扩大。用小拉钩向切口两侧牵开, 扩大手术野, 暴露翻转骨块, 清除关节内血肿及粘连, 按骨块旋转的相反方向使其复位。对陈旧性骨折在分离粘连和切除瘢痕组织时, 要注意保存骨块的血供。
1.2.3 内固定方法
骨折完全复位后, 于骨折线中1/3处用巾钳夹住骨块与肱骨下端外侧骨皮质, 保持骨折端对位, 内固定前要仔细检查肱骨外髁与滑车的关系是否恢复, 关节面是否平整。 (1) 7号丝线内固定:在维持对位之巾钳两侧, 分别距固定点1 cm, 骨折线上下各0.8 cm, 先用巾钳在骨块前侧打一骨隧道, 将7号丝线穿入短粗圆针自骨隧道引出;同样方法在骨折块后侧引出7号丝线, 分别打结, 移除保持对位之巾钳, 再在骨折块前后二针之间固定一针。对幼儿只要缝合骨膜与外侧肌间隔2~3针就能阻止骨折块再移位。本组共36例。 (2) 克氏针内固定:通过干骺端骨折片向肱骨干骨折处斜形穿入1枚克氏针, 如骨块固定不移位, 为防止术后骨块滑移, 再交叉置入1枚克氏针, 剪短针尾, 弯成钩形, 埋于皮下。本组共22例。
1.2.4
术后用长臂石膏托固定2周~4周, 摄X线片证实骨折愈合后去除石膏, 行功能锻炼。
1.3 疗效判定标准
随访时间为1年~15年, 平均7.5年。根据Mayo肘关节功能评分[1]标准判定疗效, 优:95~100分, 肘关节发育及屈伸功能正常;良:80~94分, 肘关节屈伸范围在120°, 携物角增大或减小在5°以内, 能从事任何工作;可 (一般) :60~79分, 肘关节屈伸范围在100°~120°, 携物角增大或减小5°~10°, 持重物酸痛;差:0~59分, 有下列一项者为差:肘关节屈伸在100°以下, 携物角增大或减小在10°以上, 有肌肉萎缩、肌力减退、骨不连、关节内骨质增生。
2 结果
本组患者优38例, 良9例, 可8例, 差3例, 伤后2周内手术, 疗效优良的患者比例明显较高。
3 讨论
3.1 治疗方法选择
(1) 肱骨外髁严重移位型骨折, 手法所致的软组织损伤远比手术损伤要严重得多。本组有11例因手法整复失败而行手术治疗, 我们在术中发现前臂伸肌群在肱骨外髁起始处形成一个狭小的颈, 翻转移位的肱骨外髁被锁扣于外侧肌间隔外面。对于翻转移位型肱骨外髁骨折, 一般很难采用手法将骨块推入“扣孔”返回关节内使骨折复位, 更难达到解剖对位。故不宜按常规施行手法整复, 应积极采用手术治疗。对陈旧性翻转移位型肱骨外髁骨折, 如果没有明显的骨化性肌炎、骨折未畸形愈合、骨折块未出现明显变性、时间不是过长, 为争取较好的功能, 更应积极手术处理, 术前关节活动差并不是手术禁忌证[2]。 (2) 本组58例患者内固定物选用7号丝线或克氏针, 不建议使用螺钉固定。因为螺钉固定虽然比较牢固, 但由于儿童肱骨外髁的结构特点, 螺钉使用不当会损伤骨骺而影响肱骨远端的生长发育。
3.2 骨块对位程度与疗效的关系
完全解剖对位于日后功能恢复极为重要, 通过对本组58例术后X线片观察, 术后肱骨外髁解剖对位者37例, 其中33例在维持解剖对位下骨折愈合, 肘关节发育正常, 功能完全恢复;另4例在术后3周解除石膏固定, 摄X线片复查时, 骨折端已愈合, 发现肱骨外髁骨块有1 mm~2 mm向前或向后或向外移位。在1年~5年的随访中无明显异常, 6年后随访X线片上出现肱骨外髁骨质增生粗大及携物角的改变。本组陈旧性骨折18例, 术中未获得解剖对位者16例, 术后肘关节功能均有不同程度受限。
3.3 影响骨块对位的因素
(1) 手术时间:本组1周内手术者完全解剖对位占88.9%, 2周手术者占78.2%, 3周手术者占36.8%, 4周后手术者均未达到解剖对位。陈旧性骨折影响解剖对位的主要原因是肘关节瘢痕粘连, 前臂伸肌群和关节囊挛缩, 游离骨骺生长受限。而未损伤骨骺正常生长或比损伤前生长更快, 骨折端有骨痂形成, 使骨折线不清楚, 致骨块难以解剖对位。伤后手术时间的延长不利于骨块解剖对位, 为提高疗效, 应视为急诊手术。 (2) 操作熟练程度:本组2周内手术40例, 术后解剖对位者35例, 骨块移位1 mm~2 mm者5例。由于对骨折断面以及关节内血肿、瘢痕、软骨碎屑的清创认识不足, 尤其在关节囊皱褶内隐藏的血肿、瘢痕、软骨碎屑, 当骨块复位过程中, 松弛的关节囊也随着拉紧而被挤入骨折断端内, 影响骨块的解剖对位。 (3) 内固定必须牢固, 外固定有效, 才能维持骨块解剖对位至骨连接。
3.4 对前臂伸肌腱缩短的处理
有学者认为术中将前臂伸肌腱间断部分切断, 若牵拉力仍较大, 对位不满意, 不得不把伸肌腱Z形延长, 而使骨块完全游离复位, 复位后再将伸肌腱延长缝合。本组陈旧性骨折18例, 严重伸肌腱缩短者4例, 均采用先切开肱骨远端外侧骨膜, 向远侧分离瘢痕粘连, 暴露外髁骨块软骨面, 小心分离骨块周围粘连。若骨块拉力仍大, 可间断部分切断外侧肌筋膜, 将伸肌腱Z形延长, 直至骨块复位满意。术后随访1年~5年, 前臂伸肌群无粘连, 腕关节及手指背伸力正常。
3.5 功能锻炼
按时复查、适时去除外固定, 行有效的功能练习, 确保肘关节功能优良。在术后至石膏拆除前, 肘关节局部不宜活动, 以免造成新的损伤或影响组织愈合。为了避免整个上肢功能下降过多以及其他并发症的发生, 应尽早并尽量多行手部及肩关节的功能练习, 根据内固定物的固定牢固程度及骨折愈合情况, 去除外固定后, 开始逐步活动, 恢复肘关节功能。但要遵循以下原则:主动活动为主, 被动活动外辅, 功能练习循序渐进。在骨折3个月~5个月后, 全面恢复肘关节的活动角度与肌肉力量。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:733、858.
股骨外髁骨折 篇8
陈旧性肱骨外髁骨骺骨折病例是指受伤时间超过20 d以上者, 对于陈旧性肱骨外髁骨骺骨折的治疗有一定的争议。本文就我科1999年—2013年14年中住院病例43例, 有随诊者31例进行了分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
31例陈旧性肱骨外髁骨骺骨折患者中男25例、女6例, 男女比例为4.2∶1。侧别:左侧22例, 右侧9例, 左侧发生率高。年龄:最小者年龄为3岁, 最大者年龄11岁, 好发年龄5岁~7岁, 共13例, 占总例数的42%。受伤至手术时间:伤后20 d以上至1个月以内者14例, 1个月~3个月者11例, 3个月以上者6例, 受伤至手术时间最长者9个月。
术前伤肘功能:31例中除2例屈伸功能记录不详外, 余29例术前肘功能均有明显的障碍。24例肘关节屈伸活动范围在60°以下, 占总数的83%;其中4例肘关节僵直, 有2例前臂旋前或旋后功能受限。
1.2 治疗方法
本组31例陈旧性肱骨外髁骨骺骨折, 其骨折类型分别属于Salter-Harris分型的Ⅱ度 (骨折块明显移位) 、Ⅲ度 (严重移位) 、Ⅳ度 (旋转脱位) [2]。治疗方法均为切开复位, 一般采用臂丛麻醉, 个别病例采用臂丛加基础麻醉进行。经肘外侧切口, 骨折块以2枚克氏针内固定, 作内固定时克氏针应从干骺端骨折片穿入, 若固定不稳时1枚克氏针可经肱骨小头骨骺穿出。内固定要牢固, 克氏针末端埋于皮下。本组有1例伤后3个月不愈合病例, 手术时除克氏针内固定外并用骨痂植骨。术后采用石膏后托固定肘关节于屈曲90°, 前臂于中立或旋后位。一般术后6周~8周, 拍摄X线片证实骨折愈合后去除石膏托, 可拔除克氏针, 进行肘关节主动功能练习。若X线片显示骨折愈合不可靠时, 克氏针暂不去除, 肘关节可开始进行主动功能练习。若在功能练习过程中克氏针向外突出, 快穿破皮肤或已穿破皮肤时可予以拔除。有1例术后3年复查时才拔除克氏针, 并未影响肘关节功能。
2 结果
2.1 疗效评定标准
优, 骨折已愈合, 肘关节功能较健侧差10°之内, 无畸形, 无症状;良, 骨折已愈合, 肘关节屈伸范围在110°以上, 提携角较健侧增加或减少均在5°之内, 无症状;差, 有下列一项者为差。 (1) 骨折不愈合; (2) 肘关节屈伸范围在110°以下者; (3) 提携角较健侧增加或减少均在5°以上者; (4) 有尺神经麻痹症状者。
2.2 随诊结果
本组31例随诊时间最长者14年, 最短者1年。随诊时间3年~5年者11例, 占随诊总数的36%;随诊时间在7年以上者13例, 占随诊总数的42%, 平均随诊时间6年。按上述疗效评定标准, 本组优19例, 良8例, 差4例。
随诊结果差的病例, 从肘关节屈伸活动范围看均有一定的功能。有2例骨折未愈合, 但肘关节功能正常。有1例肘关节活动范围在100°以上。有1例肘关节活动范围为75°。
把“优”和“良”列为治疗满意标准共有27例, 即87%的病例经手术治疗效果满意。
2.3 手术时间与骨愈合的关系
伤后1个月以内手术者14例, 均于术后1个月~2个月骨折愈合。伤后1个月~3个月手术者11例, 骨折愈合时间延迟, 2个月以上愈合者占半数, 有1例骨折不愈合。伤后3月以上者6例, 在2个月内愈合者5例, 有1例骨折不愈合。说明手术时间与骨愈合速度无明显关系, 而手术晚者不愈合率高。
2.4 手术时间与治疗结果的关系
伤后1个月内手术者14例, 其优11例占79%。伤后1个月~3个月手术者11例中优者5例, 仅占45%。伤后3个月以上手术者6例, 其中优者只占1例, 比率不到20%。说明手术治疗早晚与效果有明显关系。
2.5 并发症
31例患者中有1例术后感染, 最后功能属良。1例尺神经分布区感觉稍减退, 无运动障碍, 亦无肘外翻畸形。2例骨折不愈合。5例提携角比检测增加或减少均在5°之内。
3 讨论
根据本组31例手术治疗患得效果满意率达87%, 因而对延期手术效果的悲观看法应该改变。通过随诊分析我们有以下几点体会。
3.1 手术治疗本组病例时遇到的问题
这种损伤是关节内经骨骺的骨折, 由于损伤时间较长, 使治疗上产生一定的困难。 (1) 髁部骨折块上有伸腕伸指肌腱附着, 其可牵拉骨折块造成移位或旋转。骨折块移位或旋转使伸肌腱短缩, 移位越明显短缩就越多, 损伤时间越长伸肌挛缩越重, 这种牵拉力量使复位和维持位置均较困难。 (2) 损伤时间较长, 骨折端瘢痕形成, 有的已骨化, 手术时原骨折线不清楚, 不易达到解剖复位。 (3) 骨骺与骺板均受损伤, 加上手术时剥离广泛, 影响局部血运, 因而造成局部生长障碍。
3.2 术前肘关节僵硬不是手术的禁忌证
本组31例合并肘关节僵硬者4例, 随诊时间最长者12年零5个月, 最短者1年。其共同特点是伤后无正确诊断, 而进行不适当的反复揉捏, 强行活动肘关节, 结果造成关节僵硬。
本组病例术前摄X线片均显示有创伤性骨化征象, 没有再等待肘关节活动改善即进行手术治疗。术后经过主动的肘关节功能练习, 肘关节活动功能均得到了不同程度的恢复。所以, 对肘关节术前僵硬的病例, 我们主张积极给予手术治疗, 不必强调在等待肘关节活动改善后再进行治疗。
3.3 对于前臂伸肌腱短缩, 牵拉力量大, 骨折块复位困难的处理
本组有7例 (占总数的23%) 在手术时发现前臂伸肌腱短缩严重, 复位很困难。术中将伸肌腱间断部分切断, 牵拉力仍较大, 勉强复位, 但对位不满意, 维持位置也困难。最后不得不把惟一相连的一点点伸肌腱切断, 而使骨折块完全游离。从随诊的X线片观察, 术后骨折块均获骨性愈合。5例在术后4周~8周内骨愈合, 余2例骨愈合时间为10周~17周。
7例患者骨愈合率100%, 说明将骨折块完全游离并未影响骨折愈合。但术中应尽可能地保留伸肌腱附着点, 不要为求复位容易而轻率地将骨折块完全游离, 以免因局部缺血而影响骨骺发育。
3.4 陈旧性肱骨外髁骨骺骨折术后骨发育的影响
从本组病例中观察, 发现绝大多数病例对肘关节部位的发育有影响, 最常见的是滑车与肱骨小头间存在一缺口, 称“鱼尾状”畸形, 这是引起关节炎的主要原因之一。本组随诊均未发现有骨性关节炎症状, 可能与随诊时间尚短有关。“鱼尾”畸形的发生, 主要由于骨折线穿透骨骺板的全层, 同时损伤了滑车软骨内的血管, 而造成软骨发育障碍。所以损伤年龄越小, 以后肱骨下端“鱼尾”畸形就越明显。另外也与骨折块复位不满意, 损伤之软骨部分被吸收有一定的关系。
此外, 在随诊中还发现部分病例肱骨外髁增大, 桡骨小头增大呈“蘑菇状”并伴有桡骨干骺端增粗。发生上述畸形的原因可能是骨折后或手术时对局部的刺激, 使局部的血液循环有所增加而造成, 这种畸形常发生在切开复位, 延期愈合或植骨以后。肱骨外髁或桡骨头肥大均可能造成肘内翻畸形, 而肱骨外髁发育障碍或骨不愈合则可致肘外翻畸形, 也可伴有肱尺关节半脱位。
3.5 对并发症的估计与处理
肱骨外髁骨骺骨折常见的并发症为骨折不愈合, 肘内翻或肘外翻畸形, 迟发性尺神经麻痹。对于移位微小的骨折, 因临床多无明显症状, 处理意见不一。不愈合有强烈的治疗指征, 因为肘关节会发生外翻畸形, 尺神经受到牵拉, 肘关节出现退行性变, 建议行切开复位植骨内固定术。对于不愈合而没有明显移位者, 建议采用经移位的骨骺分离的干骺部分到肱骨干, 钻孔用髂骨松质骨植骨。
本组陈旧性肱骨外髁骨骺骨折经手术治疗后有4例不愈合, 皆无临床症状, 功能良好, 未做进一步处理。
新鲜肱骨外髁骨骺骨折术后发生肘内翻较肘外翻多见, 本组陈旧性肱骨外髁骨骺骨折经手术治疗后, 提携角改变不大, 均在增减5°以内, 但比健侧减少者多于增加者, 分别为5例与4例, 均不需要行肱骨髁上截骨矫正术。
肱骨外髁骨折引起的迟发性尺神经麻痹约发生在伤后15年~20年以后, 有人认为尺神经麻痹并非肘外翻后尺神经受牵拉所致, 而是肱骨关节之病理改变刺激尺神经造成。对于此类患者行尺神经前移较行截骨术更为有效。为预防迟发性尺神经麻痹, 亦主张早期做尺神经前移术。本组有1例尺神经分布区感觉减退, 无运动障碍, 无肘外翻畸形, 未行尺神经前移术。
4 小结
本文对陈旧性肱骨外髁骨骺骨折手术治疗31例的随诊进行了分析, 平均随诊时间6年, 男性多于女性其比例为4.2∶1, 左肘损伤远多于右肘。手术治疗效果满意率达87%, 治疗时间的早晚对疗效有一定的影响, 伤后3个月内进行手术效果较好, 超过3个月者手术后骨不愈合率高。对术前肘关节僵硬者应采取积极手术治疗的态度, 对于伸肌腱短缩, 牵拉力大, 骨折块复位困难者, 必要时可将骨折块游离, 以达解剖复位, 术后未发生骨不愈合。患肘在发育过程中也可发生“鱼尾状”畸形, 有时伴有肘关节半脱位。也有肱骨外髁增大, 干骺端增粗现象, 提携角可发生变化。手术治疗不愈合率为6.4%。对于陈旧性肱骨外髁骨骺骨折, 我们主张尽早进行手术治疗, 术中复位要满意, 内固定要牢固, 术后积极进行肘关节主动功能练习, 其结果是满意的。
参考文献
[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1362.
股骨外髁骨折 篇9
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科自2010年1月至2014年12月共收治肱骨外髁有移位骨折315例,男233例,女82例;年龄1岁9个月~12岁,平均5.7岁。左侧171例,右侧144例。受伤至手术时间2~28 d,平均5.2 d。骨折分型:JacobⅡ型136例,JacobⅢ2型179例。合并尺骨鹰嘴骨折12例,合并肘关节脱位12例,合并尺骨冠状突骨折3例,合并肱骨内上髁2例。1.2治疗方法以肘关节外侧纵行切口切开皮肤,沿肱三头肌与肱桡肌间隙进入,到达肱骨外侧髁,通常会有一个肱桡肌腱的破口直接通向骨折处。清除关节腔内血凝块,分离前侧软组织显露关节前面,注意保持外髁骨折块后方软组织完整以保护外髁骨骺的唯一血供。将关节面及干骺端准确复位,尤其是保证滑车部位前侧关节面的光滑。以1~2枚直径1.5 mm克氏针从外髁骨骺斜向内上方钻入直至肱骨内侧皮质,再以1枚直径1.0 mm克氏针从外髁干骺端处从后向前内方钻入至肱骨前内侧皮质;C型臂X线机透视见复位良好并确定1.0 mm克氏针远离骺板边缘后,根据测量长度以1.0 mm克氏针为导引针拧入1枚3.0 mm空心拉力螺钉加压固定,拔出1.0 mm克氏针并将1.5 mm克氏针折弯剪短埋于皮下。合并尺骨鹰嘴骨折其中1例行切开复位张力带内固定,其余11例因骨折均无明显移位,予外固定制动治疗;合并尺骨冠状突骨折3例均无明显移位,予维持外固定制动;合并肱骨内上髁骨折2例行切开复位空心加压螺钉内固定。合并肘关节脱位手法复位术后维持外固定。
1.3 术后处理
术后维持上肢长臂石膏后托外固定制动周时间,待伤肢急性期疼痛及肿胀减轻后即去除外固定,进行伤肢肘关节主动活动锻炼康复。术后3个月骨折愈合后手术取出内固定。
2 结果
本组315例患者术后全部获得随访,随访形式是门诊复查,随访时间6~24个月,平均10个月。骨折全部愈合,愈合时间2~5个月,平均2.6个月。无延迟愈合及骨不连,无肘内翻、肘外翻及肘关节畸形,无神经并发症,无肱骨小头骨骺缺血性坏死,无骨化性肌炎。按HHS肘关节功能评分标准,本组优247例,良58例,一般10例,优良率96.8%。
典型病例为一4岁女性患者,右肱骨外髁骨折,JacobⅡ型,手术前后影像学资料见图1~3。
3 讨论
肱骨外髁骨折占肘部骨折的13%~18%,可能是由于撕脱,或因上肢伸展位摔倒时内翻应力传导至肱骨小头,或桡骨头对肱骨小头撞击造成。骨折部分包括肱骨小头与肱骨滑车的桡侧壁及关节面、肱骨远端桡侧生长板、肱骨远端桡侧干骺端骨折片及肱骨外上髁骨骺。肱骨外髁为关节内骨折,属于Salter-Harris分型Ⅱ型或Ⅳ型骨骺损伤,要求解剖复位。临床常以Milch[1]和Jacob分型[2]分型为主。Milch分型是以肱骨小头骨骺是否损伤为依据,其中Ⅰ型是Salter-Harris分型Ⅳ型骨折,骨折线通过干骺端和肱骨小头骨化中心进入关节;MilchⅡ型骨折线通过肱骨小头内侧,延长到肱骨远端的滑车沟,相当于Salter-Harris分型Ⅱ型骨折。Milch分型较为常用,但临床指导意义不大。Jacob分型以骨折分离的程度为依据,对临床医生选择治疗方式更有价值。Jacob分型是以骨折的分离程度为基础的,JacobⅠ型滑车软骨性铰链可以存在,即并非完全性骨折,骨折线宽度小于2 mm。临床上有时会出现凭借X线片难以判断肱骨外髁骨折移位程度的情况,这时可以进行MRI检查,如果高亮线已进入关节,则软骨部分已经完全折断[3,4]。外力足够造成铰链完全断裂,则形成JacobⅡ型骨折,骨折线完全通过关节面,但没有旋转。JacobⅢ型骨折最为严重,是完全移位的骨折,骨折断端旋转出肱桡关节。骨折移位程度分型与其预后也具有一定相关性,分级越高骨折移位程度越大的预后越差,JacobⅢ型骨折出现并发症的概率超过Ⅱ型骨折的3倍[5]。
肱骨外髁骨折是儿童骨折内少数可造成不愈合的骨折,由于骨折块浸泡在关节液内,大部分是软骨,血液供应相对很少,故移位的、漏诊的骨折容易发生不愈合。常见的并发症还包括:骨折畸形愈合、肘内外翻、肘关节外凸、骺板早闭、鱼尾状畸形等[2]。其治疗目标是解剖复位,而保守治疗或手法复位很难达到解剖复位,效果常常不理想[6],所以对于肱骨外髁骨折的治疗应倾向于以手术治疗为主。有报道对Ja-cobⅡ型骨折采取闭合复位、经皮克氏针内固定治疗[7],但我们认为闭合复位很难保证关节面的精确复位,所以切开复位恢复关节面的连续性更为可靠,对JacobⅡ及Ⅲ型骨折而言都具有切开复位内固定手术的指证。
对有移位的肱骨外髁骨折行切开复位内固定手术治疗,以往通常使用克氏针进行内固定,目前趋向认为直径在2.0mm及以下的光滑克氏针通过骺板固定不会引起生长紊乱,所以不必强求不通过骺板。但单纯使用克氏针固定易松动,有退针的可能。当留置的克氏针针尾过长时,易引起局部软组织刺激症状,固定骨折段的同时连同肘部的肌肉一起固定会引起疼痛,有文献报道克氏针内固定感染发生率高于螺钉内固定。由于克氏针不能起到对骨折断端加压的作用,骨折远近端往往会有微小间隙存在,并且可能会导致折端间的微动,这种Ⅱ型骨折愈合方式会在折端周围产生较多骨痂。所以单纯使用克氏针内固定治疗的儿童肱骨外髁骨折,往往后期愈合后更容易在其外髁处形成骨赘,并表现为肘关节外侧较为高凸甚至假性内翻,影响外观[8]。由于克氏针内固定后要求辅助外固定时间相对较长,一般为石膏托外固定4~6周,儿童肘关节功能恢复也相对较慢。采用克氏针加以空心拉力螺钉内固定,拉力螺钉可以起到断端加压、坚强固定骨折作用,减少了折端的微动,达到Ⅰ期愈合的目的,骨折周围无明显骨痂形成,故明显降低了外侧骨刺发生率。由于坚强固定的作用,可早期去除外固定并进行肘关节主动活动功能锻炼,使患儿尽快恢复日常生活,减少骨折创伤对其造成的不良心理影响。
需要指出的是肱骨小头骨折是肱骨外髁骨折的一种特殊类型,几乎不带有骺板上方的干骺端,十分少见。这种类型不适宜使用螺钉固定,仍应使用传统克氏针通过骺板平行或交叉内固定。
空心拉力螺钉联合克氏针内固定治疗儿童有移位肱骨外髁骨折方法安全可靠,在减少并发症、肘关节功能早期恢复方面取得了满意的临床效果,值得推广和应用。
摘要：目的 探讨空心加压螺钉及克氏针治疗儿童肱骨外髁骨折的临床效果。方法 2010年1月至2014年12月共收治315例儿童肱骨外髁有移位骨折患者,应用空心加压螺钉及克氏针进行复位固定,其中男233例,女82例;年龄1岁9个月12岁,平均5.7岁。左侧171例,右侧144例。术后短期外固定,约术后1周可进行肘关节主动活动功能锻炼。结果 315例患者术后经平均10个月(6~24个月)随访。骨折愈合时间平均为2.6个月(2~5个月)。无延迟愈合及骨不连,无肘内翻、肘外翻肘关节畸形,无神经并发症,无肱骨小头骨骺缺血性坏死,无骨化性肌炎。按HHS肘关节功能评分标准,本组优247例,良58例,一般10例,优良率96.8%。结论 采用空心加压螺钉结合克氏针治疗儿童肱骨外髁有移位骨折,具有固定牢固、可早期功能锻炼等优点,无骨折不愈合、骺早闭、骨骺缺血坏死、肘外翻等并发症,可取得满意效果。
关键词：内固定,肱骨外髁,骨骺骨折,儿童
参考文献
[1]Milch H.Fractures of the external humeral condyle[J].JAMA,1956(160):641-646.
[2]Jakob R,Fowles JV,Rang M,et al.Observations concerning fractures of the lateral humeral condyle in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1975,57(4):430-436.
[3]Pudas T,Hurme T,Mattila K,et al.Magnetic resonance imaging in pediatric elbow fractures[J].Acta Radiol,2005,46(6):636-644.
[4]Kamegaya M,Shinohara Y,Kurokawa M,et al.Assessment of stability in children's minimally displaced lateral humeral condyle fracture by magnetic resonance imaging[J].J Pediatr Orthop,1999,19(5):570-572.
[5]Weiss JM,Graves S,Yang S,et al.A New Classification System Predictive of Complications in Surgically Treated Pediatric Humeral Lateral Condyle Fractures[J].J Pediatr Orthop,2009,29(6):602-605.
[6]van Vugt AB,Severijnen RV,Festen C.Fractures of the lateral humeral condyle in children:late results[J].Arch Orthop Trauma Surg,1988,107(4):206-209.
[7]Song KS,Kang CH,Min BW,et al.Closed reduction and internal fixation of displaced unstable lateral condylar fractures of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(12):2673-2681.