中下1/3段

中下1/3段（共4篇）

中下1/3段 篇1

胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折临床上常见, 但同时合并后踝骨折常容易被漏诊, 导致踝关节创伤性关节炎的发生。为此, 我院2009年4月至2013年6月共收治胫腓骨干骨折198例, 其中8例合并有单纯后踝裂纹骨折, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例中, 男5例, 女3例。年龄30～55岁, 平均39岁, 其中左侧3例, 右侧5例;骨折均为胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折 (AO分型A1.2型) 合并后踝骨折。损伤原因为跌伤2例, 扭伤7例。

1.2 治疗方法

8例术前常规拍摄胫腓骨全长包括踝关节、膝关节X线, 发现后踝有一斜行骨折线, 均无移位, 进一步行踝关节三维CT检查, 明确后踝骨折的方向, 指导手术治疗。本组8例CT检查示后踝骨折块累及胫骨远端关节面>35%。手术方法采用胫骨交锁髓内钉固定胫骨骨折端, 腓骨不予内固定, 后踝微创经皮C型臂机监测下, 垂直于后踝骨折线, 予1～2枚空心拉力螺钉由前方向后方固定。

1.3 功能评定

术后功能评定采用Baird-Jackson评分[1]进行评定, 包括疼痛, 踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量等评价指标:96～100分为优, 91～95分为良, 81～90为可, ≤80分为差。

2 结果

术后复查X线见胫腓骨对位对线均良好, 踝关节骨折均解剖复位, 螺钉位置良好, 后踝骨折线未进一步移位。所有患者术后获11～24个月 (平均14个月) 随访, 胫腓骨均达到骨性临床愈合。踝关节功能通过Baird-Jackson评分系统进行评定:优7例, 良1例, 优良率为100%。本组病例术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合及内固定断裂等并发症。见图1～图4。

3 讨论

胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折合并后踝隐匿性骨折相关的报道不多。后踝骨折与胫骨骨折线不延续, 为一独立裂纹骨块, 因此容易被忽视。Ebranheim等[2]报道1例在踝关节正、侧为X线片上漏读的后踝骨折患者, 并利用13具尸体标本模拟后踝骨折, 得出结论, 摄片时踝关节平均外旋角度需达到50°才能很好地显示后踝骨折。Haraguchi等[3]研究发现, 后踝的主要骨折线于内外踝轴线之间的角度变化范围很大。若要精确显示后踝骨折线, 踝关节在摄外旋侧位X线片时其平均外旋角度分别为21°和7°。因此单纯的踝关节正、侧位X线片是造成后踝骨折漏诊的主要原因。其次, 临床医师缺乏警惕性, 只注意胫腓骨骨折, 患者胫腓骨骨折的症状、体征较明显, 往往掩盖了后踝骨折的病情, 因此忽视容易合并后踝骨折的可能性。Kukkonen等[4]报告胫骨干骨折伴后踝骨折的发病率高达25%。此类骨折均为螺旋形骨折, 胫腓骨骨折AO分型A1.2型。合并后踝骨折机制目前认为[5]: (1) 运动中足踝部固定, 患肢由于惯性继续向前运动并向外侧旋转, 旋转外力持续作用于胫骨骨干, 造成胫骨远端1/3薄弱部位发生螺旋骨折, 骨折线由内下到外上。后踝骨折可能是由于运动过程中足部突然固定, 胫骨随身体惯性继续向前运动, 与距骨发生剪切造成后踝骨折; (2) 或是由于后踝受到下胫腓后韧带牵拉造成撕脱骨折。本组8例胫腓骨骨折骨折线均由内下到外上, 因此支持观点 (1) , 但CT均未显示下胫腓间隙增宽, 因此观点 (2) 需进一步研究。治疗我们首先采取应用髓内钉首先固定胫骨骨干, 术前准确测量髓内钉长度, 术中仔细轻柔操作, 避免扩髓至后踝骨折线, 术中透视后踝骨折线均未移位, 然后闭合从前方向后方用空心钉固定后踝骨折线。国内也有报道先固定后踝, 再固定胫骨干骨折[6], 但我们认为先固定胫骨干骨折原因是避免先固定后踝时, 胫骨远端骨折端随螺钉移动, 引起医源性小腿神经血管损伤。

综上所述, 胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折术前必须仔细检查后踝有无压痛, 行踝关节X线片, 如发现后踝疑似骨折, 需行三维CT检查, 术中透视踝关节是必要的。至于隐匿性后踝骨折损伤机制及手术固定顺序, 还有待进一步研究及论证。

参考文献

[1]Baird RA, Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid Ligament[J].J Bone Joint Surg Am, 1987, 69 (9) :1346-1352.

[2]Ebraheim NA, Mekhail AO, Haman SP.External rotation-lateral view of the ankle in the assessment of the posterior malleolus[J].Foot Ankle Int, 1999, 20 (6) :379-383.

[3]Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, et a1.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2006, 88 (5) :1085-1092.

[4]Kukkonen J, Heikkila JT, Kyyronen T, et al.Posterior malleolar fracture is often associated with spiral tibial diaphyseal fracture:A restrospective study[J].J Trauma, 2006, 60 (5) :1058-1060.

[5]张英泽, 侯志勇, 张奇, 等.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的损伤类型及分度[J].河北医药, 2007, 29 (12) :1337-1338.

[6]郁健, 王亚梓, 陆宸照, 等.胫骨干骨折伴同侧后踝骨折的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (2) :136-138.

中下1/3段 篇2

关键词：胫骨中下1/3骨折,锁定钢板,桥式技术微创

随着骨科内固定技术的飞速发展, 生物内固定理念的不断推广、应用以及锁定钢板技术的发展, 加之微创钢板骨内固定技术, 使锁定加压钢板置入骨折端并桥式固定成为一项新的探索[1,2,3,4]。本文回顾分析了23例应用微创技术以锁定加压钢板治疗的胫骨中下1/3骨折病例, 并对其治疗过程、康复锻炼及骨骼的愈合的全过程进行了评估, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者, 男16例, 女7例, 平均年龄47.3岁。骨折以A O分型:A11例, A28例, A314例。其中5例骨折周围有伤口, 清创缝合痊愈后行骨折内固定;10例患者小腿肿胀合并皮肤张力性水疱, 于消肿后手术, 平均手术时间5.3 d.

1.2 手术方法

全部23例患者行胫骨骨折闭合复位。12例患者胫骨骨折端行有限切开辅助复位, 17例患者行腓骨骨折切开复位内固定。患者入院后即行跟骨牵引, 术前准备充分后在硬膜外麻醉下, 平卧于牵引床上, 大腿上1/3扎气囊止血带, 对于与胫骨骨折同一平面的腓骨骨折先行固定, 辅助胫骨骨折复位, 恢复肢体长度。C臂机透视胫骨复位情况, 必要时行小切口辅助复位。复位满意后牵引维持, 克氏针临时固定骨折端。于内踝尖上2.5 cm处做一3 cm～4 cm切口, 切开后, 保护大隐静脉, 并分离至骨膜外, 以4.5 m m, 8～14孔锁定加压钢板 (预弯) 自皮下、骨膜外沿胫骨远端内侧插入, 皮下能触摸校正钢板近端使其位于胫骨内侧的中间。C臂机透视确认位置良好, 经皮克氏针临时固定钢板。皮下触及钢板近端, 沿钢板纵轴向远端切开皮肤3 cm～4 cm, 分别于远近端切口内的钉孔中各旋入3枚以上锁定螺钉使钢板呈桥式固定。其中远近端必须保证螺钉各穿过6个皮质, 及远近端务必有2枚以上螺钉为双皮质固定, 并且骨折线部位空置的钉孔数多于3个。取出临时固定的克氏针, 摄片确认骨折对位, 钢板螺钉位置及下肢力线有无旋转、成角, 下肢长度有无短缩, 确认无误后将锁定螺钉锁定, 缝合切口。

1.3 术后处理

全部患者术后根据切口肿胀程度及疼痛持续时间决定开始踝、膝关节功能锻炼的时间, 直到各关节功能活动正常为止。

1.4 术后随访及评估

于术后2, 4, 6个月对患者随访复查, X线片评估及康复指导。半年内骨折临床愈合及X线片显示骨痂明显连接断端, 骨折线模糊, 有骨小梁通过者为正常愈合。患者4周扶双拐下地站立, 患肢部分负重, 2个月后逐渐增加负重, 3个月后完全负重, 6个月后弃拐恢复正常活动。全部患者临床痊愈, 踝关节按Iowa评分系统[5]进行评估。

2 结果

本组患者平均手术时间93.4 m in, 平均失血量80 m L.12例患者行小切口切开辅助复位胫骨骨折, 均为螺旋形骨折或因骨折片、软组织嵌压于骨折线而影响骨折复位所致。小切口平均长度7 cm (4 cm～10 cm) , 仅切开一侧骨膜以器械协助复位并临时固定。所有置入的锁定加压钢板均行桥式固定, 骨折端至少旷置3个钉孔;螺钉密度平均为0.5, 平均置入钉数9.6枚, 钢板长度平均225 m m.平均随访12.5个月, 根据骨折愈合标准, 23例患者骨折均于6个月内愈合, 愈合率达100%, 平均愈合时间为4.2个月。所有患者锁定加压钢板螺钉均无松动、断裂。本组骨折患者愈合后小腿全长X线片示无成角及旋转畸形, 长度正常, 膝、踝关节功能良好。

3 讨论

过去对胫骨远端骨折或干骺端骨折的治疗方法包括带锁髓内钉、解剖钢板、外固定架等, 但都存在不同程度并发症, 如:带锁钉距骨折线太近造成锁定困难, 骨折畸形愈合, 并可能发生踝关节功能受限。

关于骨折复位, 我们认为间接复位技术复位的标准是骨折对线良好, 下肢无短缩, 下肢轴线无旋转、成角, 关节面平整无倾斜, 而不是片面追求骨折片的解剖对位。必要时行小切口辅助复位, 克氏针临时固定, C臂机透视确认。本组23例患者大多采用手法牵引复位, 符合标准后, 放置钢板固定。

腓骨骨折固定对胫骨骨折复位可以起到辅助作用, 同时能够加强胫骨锁定板的抗轴向力及扭转力。腓骨解剖复位可使胫骨重叠牵开, 侧方移位大致恢复, 同时也可矫正大部分关节面的倾斜、旋转成角。本组17例患者行腓骨固定, 胫骨复位均满意。所以胫腓骨远端骨折者我们要求最好行腓骨固定。

关于锁定加压钢板固定问题, W agner[6]认为其是一种类似于外固定支架的体内夹板, 固定骨折应有一定的弹性。要求骨折端旷置的钉孔至少3个, 螺钉密度值应小于0.5或0.4, 即旷置的钉孔数占总孔数的一半。实践证明弹性固定结构可使骨痂快速生长, 实现所谓的二次骨愈合。

本组23例患者无论是简单骨折还是粉碎性骨折, 固定的锁定加压钢板均以桥式固定方式进行, 钢板跨度与螺钉密度皆符合上述要求。随访中患者未见1例骨折愈合延迟及内固定失败者, 因此我们认为锁定加压钢板桥式固定胫骨远端骨折是目前较为理想的方法。另外, 早期部分负重发挥了钢板桥式固定的弹性优势, 刺激断端骨痂形成, 也是提高骨折愈合率的重要因素之一。本组患者均于术后1个月左右开始部分负重并逐渐增加, 早期部分负重利用了锁定钢板桥式固定的弹性结构, 使骨折端产生纵向加压力, 促进骨痂形成。促进骨折二次愈合且未见内固定失败者。

参考文献

[1]Frigg R.Locking Com pression Plate (LCP) An osteosynthesis platebased on Dynnam ic Com pression Plateand the Point Contact Fixator (PC-Fix) [J].Injury, 2001, 32 (Suppl2) :63-66.

[2]RyfC, G tsch U, Perren T, etal.New surgicaltreatm entprocedures infracturesofthedistaltibia (LCP, M IPO) [J].TherUm sch, 2003, 60 (8) :768-775.

[3]SommerC, GautierE.Relevance and advantages ofnew angularstablescrew-platesystem fordiaphysealfractures (lockingcom pression plateversusintram edullarynail[J].TherUm sch, 2003, 60 (8) :751-756.

[4]SommerC, GautierE, W llierM, etal.Firstclinicalresultsofthe lock-ingCom pression Plate (LCP) [J].Injury, 2003, 34 (Suppl2) :43-54.

[5]MerchantTC, DietzFR.Long-term follow-up afterfractures ofthe tibiland fibularshafts[J].JBoneJointSurg, 1989, 71:599-606.

中下1/3段 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2011年6月,本科共收治椎体压缩率66%以上重度椎体压缩骨折患者18例,共21个椎体,本组伤椎:T91个,T102个,T113个,T127个,L17个,L51个,共21个椎体,15例为单节段,3例为双节段。其中,男6例,女12例;年龄64～86岁,平均72岁;术前测量椎体压缩率平均达70.5%[(68～75)%]。

1.2 术前准备

所有患者均行胸腰段X线、CT、MRI检查。X线了解压缩椎体位置及程度、椎弓根方向;CT了解椎体后缘及椎管情况;MRI明确责任椎体。术前均于X片上设计进针通道,设计时预计针尖到达位置为椎体前1/3。了解患者呼吸功能及心功能,评估手术耐受力。

1.3 手术方法

患者取俯卧位,将腹部垫空,术中采用局麻,常规心电监测,建立静脉输液通道。手术全程在大-C臂透视引导下完成,进针部位为椎弓根中下1/3(图1～2),依据术前CT显示椎弓根方向调整外展角度。透视定位明确后进行穿刺,术中通过改变穿刺针针尖斜坡方向可将进针方向微调,调整穿刺针方向尽量平行于压缩椎体上终板,缓慢将穿刺针针尖刺至椎体前1/3处,建立工作通道,安装推注装置,调匀骨水泥,于骨水泥处于牙膏期时匀速注入椎体。注入骨水泥时全程均在侧位透视监控下完成,推注时不断旋转变换针尖方向及穿刺针针尖在椎体内位置以尽量使骨水泥填充均匀,注射完毕后在骨水泥硬化前拔出穿刺针,骨水泥注入量单椎体介于2.0～5.5 mL。患者继续平卧15 min,待骨水泥充分硬化后返回病房。

1.4 术后处理

早期心电监护监测生命体征,观察下肢活动情况。术后30 min患者可滚动翻身,次日可戴支具下床活动,如仍存在疼痛等局部症状,可以适当推迟下床时间,同时行局部理疗、给予口服非甾体类抗炎药物等对症治疗,常规给予抗骨质疏松治疗药物;预防性抗感染治疗24 h。

患者术前,术后3 d、1个月及终末随访时评价疼痛视觉评分(visual analog scale,VAS,评分范围为0～10分,0分为无痛,10分为最痛)。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件包进行分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组18例患者均安全耐受手术,手术时间每节段15～35 min;17例操作顺利;1例患者由于骨质疏松较严重,同时局部存在侧弯、旋转畸形,椎弓根显影困难,穿刺过程中出现向下肢放射痛,向外上微调进针点后穿刺成功。18例均获随访,随访3～22个月,平均8.5个月。VAS评分由术前(8.3±0.9)分到术后3 d(2.7±0.5)分、术后1个月(2.6±0.7)分和最终随访(2.5±0.6)分(P<0.01)。术中共3例3个椎体出现骨水泥渗漏情况,1例渗漏至相邻椎间盘,2例渗漏至椎旁血管。无术中、术后死亡及神经脊髓损伤等情况发生,无感染、肋骨骨折等局部并发症出现。

3 讨论

临床上一般将椎体高度较骨折椎体上下邻近正常椎体平均高度下降2/3以上称为重度骨质疏松性椎体压缩骨折。与一般椎体骨折不同患者一般无明显外伤史,疼痛症状逐渐出现,病史较长,患者多不能及时就医,长时间内重力不断压迫受损椎体,到症状加重影响正常生活和运动能力时椎体压缩程度已经非常严重,多数患者丧失独立生活能力。Deramond等[2]采用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折取得良好效果。但其止痛机制尚未完全明确,可能与恢复椎体高度、固定微小骨折、骨水泥聚合产生高温致其周围的组织神经坏死有关[3,4,5]。

椎体成形术的目的是缓解疼痛,成功的关键是穿刺与骨水泥的注入。根据患者术前X线、CT、MRI等辅助检查发现椎体压缩部位多为椎体前中部,而椎体后缘与椎弓根连接部椎体高度丢失相对较少,压缩最严重的部位应是最着力的部位,因此为了手术达到最好的效果,常识来讲应保证穿刺针针尖到达椎体前中1/3,以利于骨水泥的注入及对骨折部位的锚定,获得对脊柱的支撑。对重度压缩骨折椎体来说,常规椎弓根中上1/3进针点穿刺针尖难以到达椎体前中部,而椎弓根中下进针穿刺可顺利到达椎体的前中部,将水泥注入最着力、最需支撑的部位。

Louis(1982)指出腰神经根只占椎间孔的前上l/3,椎弓根的上方和外侧是安全区[6]。既往椎体成形术多采用以椎弓根外上缘作为穿刺针进针点是为了防止术中对神经根的损伤。由于椎弓根内缘与硬膜囊之间存在宽度2～3 mm的硬膜外间隙,通过MRI笔者观察到椎弓根下切迹与椎间孔内神经根也存在2～3 mm间距,这就为采用椎弓根中下1/3作为骨性进针点提供了解剖基础。同时术中配合大C形臂机透视,通过本院18例手术证明椎弓根中下1/3进针穿刺是安全的。

经过对手术的总结,笔者发现以椎弓根中下1/3作为骨性进针点行椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折具有以下特点:(1)进针点位于椎弓根中下1/3是安全可行的,实际操作时可根据术前设计通道适当调整;(2)穿刺针可到达椎体前1/3,可直接将骨水泥注入椎体中前部压缩最重部位,即最需支撑部位,以保证达到最好的治疗效果;(3)因椎体为重度压缩骨折,故穿刺针头尾角较常规穿刺时偏小。不足之处:常规椎弓根中上1/3进针点穿刺针尖难以到达重度压缩椎体前中部,只能将骨水泥注入椎体中后部。而椎弓根中下进针穿刺可顺利到达重度压缩椎体的前中部,将水泥注入最着力、最需支撑的部位。但目前尚未有文献对椎体成形术时将骨水泥注入椎体后1/3与将水泥注入椎体压缩部位前1/3效果有无统计学差别进行研究。

参考文献

[1]Jarvik JG,Kallmes DF,Mirza SK.Vertebroplasty learning more,but notenough[J].Spine,2003,28(14):1487-1489.

[2]Deramond H,Depriester C,Galibert P,et al.Percutaneous vertebroplastywith polymethylmethacrylate:technique,indication,and results[J].RadiolClin North Am,1998,36(3):533-546.

[3]Amar AP,Larsen DW,Esnasshari NN,et al.Percutaneous transpedicularpolymethylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal com-pression fractures[J].Neurosurgery,2007,49(5):1105-1115.

[4]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ.Percutaneous vertebroplasty for pain reliedand spinal stabilization[J].Spine,2009,25(5):923-928.

[5]Cotton A,Boutry N,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty:state ofthe art[J].Radiographics,2008,18(2):311-320.

小腿中下段开放性骨折的临床治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年1月～2012年5月在我院骨科进行治疗的50例胫骨中下段开放性骨折患者全部作为研究对象。其中男30例, 女20例;年龄19～56 (平均35.6) 周岁;50例患者中, 左小腿骨折为22例, 右小腿骨折为26例, 双腿骨折为2例;根据小腿骨折Gustilo￣Anderson标准分类, 其中Ⅰ型8例、Ⅱ型15例、ⅢA型10例、ⅢB型12例、ⅢC型5例;本组所有患者均在骨折后的1～4h内接受手术治疗。

1.2 手术方法

首先用肥皂水清洗患者骨折伤口周围的皮肤, 然后用大量的生理盐水和5%的双氧水反复多次的冲洗患者骨折的伤口, 并用碘液进行常规的手术前消毒。根据患者不同的骨折类型, 对其进行选择性的手术治疗方法。本组50例患者中, 除了1例ⅢB型患者伤口在二期闭合以外, 其他所有的患者均在一期闭合。

1.3 骨折固定方法

根据50例患者软组织的损伤严重程度以及患者的身体生理体征来决定相应的固定方式。对于GustiloⅠ、Ⅱ型患者, 主要采用解剖钢板或者锁髓内钉固定方法进行治疗, 对于GustiloⅢA型患者, 根据清创后的软骨组织损伤程度来确定相应的固定方式;对于GustiloⅢB和GustiloⅢC型患者, 均采用外固定的固定方法。见附表。

2 结果

经过相应的骨折固定和手术治疗, 本组骨折患者中, 8例GustiloⅠ型开放性骨折患者均无感染并发症的发生;15例GustiloⅡ型开放性骨折患者中仅有1例感染并发症;10例GustiloⅢA型开放性骨折患者中有2例感染并发症;12例GustiloⅢB型开放性骨折患者中有3例感染并发症;5例GustiloⅢC型开放性骨折患者中的1例患者立即进行截肢手术, 其伤口在一期闭合, 余4例患者保留肢体, 其中1例持续存在严重的并发症感染情况, 对该例患者取出钢板后, 改用皮瓣转移的方法进行伤口闭合治疗, 其伤口在二期闭合, 另1例存在表浅感染。因此, GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢA、GustiloⅢB、GustiloⅢC型各组的感染率分别为0%、6.7%、20%、25%、40%。8例GustiloⅠ型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;15例GustiloⅡ型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;10例GustiloⅢA型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;12例GustiloⅢB型开放性骨折患者中具2例骨折不愈合。GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢA、GustiloⅢB型的骨折不愈合率分别为12.5%、6.7%、10%、16.7%。

3 讨论

3.1 小腿中下段开放性骨折的特征

小腿中下段由于存在较为集中的重要结构, 同时其血液供应能力和软组织的抗缓冲能力有相对薄弱的缺点, 因此一旦受到损伤, 对其进行治疗的重点和难点就集中于小腿软组织损伤的修复和重建。文献中也将小腿中下段开放性骨折称之为软组织损伤合并型骨折[1]。对于小腿中下段开放性骨折, 根据Gustilo￣Anderson的分类标准, 根据开放性骨折的伤口大小、软组织损害程度以及创伤面污染程度将其分为GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢ型三种类型, 后来, 又根据骨骼外露多少、软组织的覆盖程度以及有无血管的修复需求将其中的GustiloⅢ型再次详细分为GustiloⅢA、GustiloⅢB、GustiloⅢC型三个小类[2]。

3.2 处理原则

小腿中下段开放性骨折的处理原则主要包括以下几个方面:首先是最大可能的抢救患者的生命以及保全患者的肢体, 同时及时的与患者及其家属进行沟通和交流, 交代患者的伤情后及时进行预后处理, 进行处理时首先应彻底的清理患者的骨折伤口, 并根据不同的骨折类型选择相应的固定方法固定, 同时手术闭合患者的骨折伤口, 有效的预防并发症感染, 并促使患者尽可能早的进行相应的恢复运动功能的训练。

3.3 清理创伤口的原则

彻底而细致的清理患者骨折伤口是保证治愈患者骨折的重要前提。一般而言清除患者骨折伤口主要包含两大基本要素:是最大限度的减少对患者受伤软组织的医源性破坏, 另外就是最大限度的清理患者的污染组织。具体来说有以下的主要原则。 (1) 首先如果不能够充分确定患者受损软组织是否已经完全失去活性, 就应该对其进行相应的保留, 而这有利于为骨折断端提供良好的软组织床层, 并且能够有效的减少术后软组织缺失的修补范围, 对于手术后出现坏死的组织则可以择期进行二次清创。 (2) 在清除患者骨折伤口附近的异物时, 不应为了充分而彻底的清除异物而随意干扰患者骨折伤口的软组织床层和骨折断端的血液供应。例如为了彻底清除黏附于患者骨膜上的少量细微异物而随意的剪除大量骨膜是不可行的。 (3) 清除患者骨折伤口附近的异物时, 应该对小腿的血管神经进行详细的探查。这是由于有一部分小腿骨折患者的小腿供血受损实际上是因为患者小腿受伤后血管被扭曲所导致的, 而经过骨折重建手术后, 患肢即可重新恢复供血, 因而无需进行血管修复[3]。

3.4 骨折固定方法的选择

目前据相关医学文献报道, 小腿中下段开放性骨折的治疗和固定方法有很多种, 由于本组病例的选择并没有严格的标准, 因此将从治疗效果的层面上讨论各种方法的可行性。本组病例的固定方法中, 外固定架治疗23例, 解剖钢板固治疗8例, 不扩髓交锁钉固定治疗14例, 跟骨牵引固定治疗4例。外固定架治疗可以利用相对完整的皮肤穿针而不造成骨折局部的血液循环的破坏, 同时在手术后可以改变相应的固定刚度和手术再调整, 从而获得越来越多医学工作者的认同。解剖钢板固定治疗较适用于伤口经过清创后较为整洁的情况, 但是其发生并发症感染率较高, 较适用于骨折破碎不严重的Ⅱ、ⅢA型患者。不扩髓交锁钉固定治疗具有保护血液循环和减少感染的特点, 但是其骨折延迟愈合的概率较高, 适用于骨折线不浸的Ⅰ、Ⅱ型患者。跟骨牵引固定方法是一种传统的治疗方法, 往往适用于经济条件不好的Ⅰ、Ⅱ型患者。

3.5 皮肤软组织的修复

对于皮肤软组织缺损的修复, 传统的方法是通过延迟软组织的覆盖, 该类传统的方法适用于骨折伤口较为严重、肌肉软组织伤害明显, 并且皮肤张力较大时, 特别是对患有产气夹膜杆菌感染的患者。针对于本组患者, 采取多次重复的清理创伤的方式, 时间间隔为1.5d。对于局部皮肤张力较大或者骨质外露不能够一期闭合的伤口, 则采取内外侧联合纵向切口的方式减少皮肤扩张。

3.6 抗生素的应用

本组患者总体的感染率为16%, 导致小腿中下段开放性骨折感染率较高的原因可能是在实施清创术之前未应用抗生素, 因为抗生素能够对彻底的清创起到辅助治疗作用, 但同时也不能严重依赖于抗生素的使用。

参考文献

[1]邓昌, 郭炜.四肢开放骨折的最新进展[J].中国矫形外科杂志, 2005, 12 (7) :1011-1012.

[2]杨发民, 喻鑫罡, 高洪, 等.Hybrid外固定支架治疗开放性胫骨干骺端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (8) :1128-1131.