重特大疾病保障

重特大疾病保障（精选9篇）

重特大疾病保障 篇1

党的十八大报告指出:“建立重特大疾病保障和救助机制”,《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出:“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。应当根据中央要求,建立基于预防的多层次的医疗保障体系,形成“防病、减费、增收、提待”的综合保障机制,以确保城乡居民的灾难性医疗支出风险得到及时预防与有效化解。

1 构建重特大疾病保障机制意义重大

机制是事物的内在构成及其运行机理。重特大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病。重特大疾病风险是指重特大疾病带来的家庭灾难性医疗支出风险。重特大疾病保障机制是重特大疾病风险的预防与化解机制的总称,应当由“防范重特大疾病发生机制、减低不合理医疗费用机制、增加居民收入机制、提高医保待遇水平机制”等四部分构成。

何谓重特大疾病,判别标准不一。国家卫生部2012年发布的《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(卫政法发[2012]74号)中规定了20种重大疾病,包括:儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。该办法是以病种为标准划分的。

重特大疾病与病种有关,主要由医疗费用决定。有些疾病为不治之症,比如一些癌症,不但治疗费用高昂,而且生命进入末期,应当为重特大疾病。有些疾病为重大传染性疾病,不仅危及本人自身的生命,还将危及社会安全,应当为重特大疾病(国家对诸如艾滋病等重大传染病有专门的保障政策)。有些疾病为罕见病,治疗困难,药物昂贵,病情日益严重,应当为重特大疾病。有些疾病为多发病,比如某些心脑血管疾病,病情危重,医疗费用高昂,可以认为是重特大疾病。某些疾病属于常规治疗,费用花费一般,但对于低收入家庭而言,该花费已经构成灾难性医疗支出,也可以认为是重特大疾病。

重特大疾病风险主要指家庭灾难性医疗支出风险(按照世界卫生组织的口径,当自付的医疗支出占到家庭可支配收入40%以上时,就认为是灾难性医疗支出)。重特大疾病的发生是人生的不幸,将会对家庭与社会带来风险。一旦发生重特大疾病,不仅会有可能夺去家庭成员的生命,也会造成严重的家庭经济困难,形成灾难性医疗支出。有些重大传染性疾病,还将对社会安全带来影响。

现行制度过多强调提高保障待遇,忽视了综合保障机制的建立。重特大疾病往往伴随着巨额医疗费用的花费,伴随着“看不起病”的埋怨之声。为了回应重特大疾病患者的诉求,无形中将目光聚焦到提高医疗保障待遇上。比如,我国职工基本医疗保险医疗费用报销限额由统筹地区上年职工平均工资的4倍扩大到6倍,城乡居民基本医疗保险医疗费用报销限额由统筹地区上年城乡居民可支配收入的4倍扩大到6倍等。但在发病率居高不下、医疗费用急剧增长的情况下,仅仅依靠提高医疗保障待遇水平难以有效化解重特大疾病风险。因此,需要将防控重特大疾病风险的关口前移,在“防病、减费、增收、提待”等四方面综合发力,构建重特大疾病的综合保障机制。

2 从源头上防控与化解重特大疾病风险

防控重特大疾病发生,减少医疗费用的不合理支出,不断提高居民的收入水平,是化解重特大疾病风险的基础性工作。

2.1 防控重特大疾病发生

重特大疾病发生率和死亡率有增加的趋势,需要采取措施加以扭转。根据《中国卫生统计年鉴2013》,甲乙类传染病的发生率没有明显下降,死亡率逐年增加(见表1)。

根据《中 国卫生统 计年鉴2013》,1993年到2008年期间,调查地区居民的两周患病率有上升的趋势(见表2)。

根据《中国社会保险年度报告2014》,2009年到2014年期间的职工与城乡居民的住院率、职工的人均就诊次数均呈上升趋势(见表3)。

数据表明,职工和居民的发病率、住院率和病死率均呈上升趋势,为重特大疾病发生埋下了隐患。应从防病入手,采取“疫病预防、环境改善、提高食品药品质量、全民健身”等措施,为防控与化解重特大疾病风险创造条件。

2.2 减少医疗费用浪费

我国医疗卫生资源浪费严重。世界卫生组织发布的《世界卫生报告2010——卫生系统筹资:走向全民医保之路》指出,全球卫生经费支出中大约20%-40%处于浪费状态。根据光明日报报道,“据有关部门估计,我国医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上,严重地区可达40%-50%。”研究表明,我国医疗机构的“大处方、乱检查、小病大看”等现象严重,导致我国医疗卫生资源浪费高于国际平均水平。

粗放管理是医疗资源浪费的主要诱因。医疗资源浪费的根源在于医院定位企业化,医院管理粗放化,将医院科室的收入进行简单化承包,将医生的报酬简单化为收入的分成(提成),从而导致医生为提高报酬不得不“多开药、多检查、多住院、多挣钱”。

医疗资源浪费表现到医保基金支出的过快增长上。根据《中国统计年鉴2014》,2009年到2013年期间,职工基本医疗保险基金支出的年均增长率为23.68%,收入的年均增长率为19.66%,基金支出增长率明显高于收入增长率。如表4所示。

分析表明,由于基金支出增长率大于收入增长率,说明医疗费用处于过快增长态势。为化解参保人的灾难性医疗支出,必须采取有效措施控制医疗费用的不合理增长。如果只是强调提高医保待遇水平,没有采取措施控制医疗费用的过快增长,就难以减少重特大疾病患者的医疗费用支出,从而难以为重特大疾病患者提供有效保障。

2.3 全面提高城乡居民收入水平

提高收入水平是防控重特大疾病风险的物质基础。2011年制定的贫困线标准是农民家庭人均纯收入2300元/年(按不变价格计算)。根据《2012中国可持续发展战略报告》,按2011年的贫困标准,中国有1.28亿的贫困人口。根据《2015社会服务发展统计提要》,城乡低保人数与五保人数之和大概为8000万人。

数据表明,我国还有一亿多的贫困人口,他们更容易遭受重特大疾病风险打击,应当采取有效措施全面提高城乡居民的收入水平。

3 构建多层次的重特大疾病保障体系

由于统计口径不同,重特大疾病的发生率也不同。以大额医疗费用为参照,根据北京市、威海市等经验数据,重特大疾病的发生概率为万分之一到万分之五。

重特大疾病的发生难以避免,应通过“基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、医疗慈善”多层次的医疗保障体系加以化解。

3.1 基本医疗保险是化解重特大疾病风险的基石

我国建立 了基本医 疗保障体系,定位在“全覆盖,保基本”,主要通过报销一定比例的住院费用与大额门诊费用,在一定范围内(通常设立封顶线)化解参保人的医疗支出风险,满足其基本医疗需求。

研究表明 , 基本医疗 保险体系通常能够报销医疗费用的70%80%,由此在很大程度上化解了重特大疾病带来的医疗支出风险。因此,必须切实加强基本医疗保险体系建设,发挥基本医疗保险在化解重特大疾病风险中的基础性作用。

3.2 补充医疗保险是化解重特大疾病风险的关键

补充医疗保险在化解重特大疾病风险中处于关键性地位。由于有些重特大疾病的医疗费用往往会超出基本医疗保险的封顶线,在一定条件下将会带来灾难性医疗支出风险。根据报道,某居民患某种重特大疾病,经“基本医疗保险”报销后,仍需自付15万元之多,远远超出了其家庭负担能力,形成了灾难性医疗支出。因此,我国现行的基本医疗保障体系在应对灾难性医疗支出风险方面还存在一定的局限性,需要通过补充医疗保险加以完善。

职工大额医疗费用资金互助制度与城乡居民大病保险制度均属于补充医疗保险制度,可以在基本医疗保险封顶线之上对大额医疗费用进行补偿。我国普遍建立了职工大额医疗费用资金互助制度,通常是单位与个人按一定比例筹集资金(比如北京市规定,单位每月按工资基数的1%缴费,个人每月缴费3元),对大额医疗费用再报销一定的额度(比如北京市规定,基本医疗保险封顶线以上按70%的比例再报销10万元)。也有些地区对大额医疗费用没有规定最高报销限额(比如杭州市规定,基本医疗保险封顶线以上部分由重大疾病补助基金按一定比例补偿,上不封顶)。我国试点城乡居民大病保险制度,通常是从基本医疗保险基金中划拨一定比例(比如5%)建立大病保险基金,对超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用进行一定比例的补偿(通常不低于50%,上不封顶)。城乡居民大病保险制度需要进一步完善,将划拨大病保险基金改为缴纳大病保险基金,以便明确大病保险的“补充”定位,进一步理顺职工医保与居民医保的关系,建立起“基本+补充”的医疗保险制度框架。

因此,应重视补充医疗保险制度建设,充分发挥补充医疗保险在化解重大疾病风险中的关键性作用,为重特大疾病风险的化解创造条件。

3.3 医疗救助与医疗慈善是化解重特大疾病风险的补充

发挥医疗救助在化解重特大疾病风险中的托底作用。我国普遍建立了城乡居民医疗救助制度,最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点对象。救助的方式包括资助参保参合和对大额医疗费用给予一定比例的减免。医疗救助体现政府责任,由政府提供专项资金给予一定额度的医疗救助,对化解重特大疾病风险起到托底作用。应完善医疗救助制度,实施精准救助,适当提高救助水平。

发挥医疗慈善事业在化解重特大疾病风险中的辅助作用。某些重特大疾病花费高昂,在基本医疗保险、补充医疗保险报销以及医疗救助补偿后,仍需自己承担高额的医疗费用支出,有些家庭会出现灾难性医疗支付风险。比如治疗白血病的格列卫一盒药2万元以上,每月需要服用一盒,该药物通常不在报销的药品目录范围内。对于这类情况,需要医疗慈善机构予以援助。比如中华慈善总会与厂家合作,实施了格列卫患者援助项目。该项目将患者分为病前低保患者和非低保患者两种类型:符合格列卫适应症的病前低保患者全额免费药品援助;格列卫药品无法报销的非低保患者每个治疗年患者自费承担前3个月药费,免费援助9个月药品;格列卫药品实现部分报销的非低保患者每个治疗年患者自费承担前3个月或6个月药费,免费援助9个月或6个月药品。

总之 , 通过发展 医疗慈善 事业,借助社会力量共同发力,可以在一定程度上化解灾难性医疗支出风险,为重特大疾病患者提供更加充分的保障。

摘要：重特大疾病的发生是人生的不幸,将给家庭带来灾难性医疗支出,影响社会的和谐安宁。应当将防控重特大疾病风险的关口前移,从源头上化解重特大疾病风险,在“防病、减费、增收、提待”等四方面综合发力,构建重特大疾病的综合保障机制,确保重特大疾病风险得到有效化解。

关键词：重特大疾病,风险,保障机制

重特大疾病保障 篇2

各有关单元：

为保障深圳市重特大疾病增补医疗保险参保人(以下简称参保人)权益，按照深圳市社会医疗保险相干政策，对深圳市重特大疾病增补医疗保险报酬有关事项进一步明晰如下：

一、参保人在享受深圳市社会医疗保险报酬的基本上享受深圳市重特大疾病增补医疗保险报酬。参保人医疗用度不切合享受深圳市社会医疗保险报酬时刻段划定的，深圳市重特大疾病增补医疗保险不予付出。

二、《深圳市重特大疾病增补医疗保险试行步伐》(深人社规〔〕7号，以下简称《试行步伐》)第七条第一款中的“本人自付的部门”是指参保人住院所产生根基医疗用度和处所增补医疗用度未高出起付线的部门以及《深圳市社会医疗保险步伐》第五十六条、第五十七条、第六十条划定的参保人住院用度的小我私人自付部门。

参保人住院用度按《深圳市社会医疗保险步伐》第六十六条、第六十七条、第一百零四条划定而响应增进的小我私人自付部门，深圳市重特大疾病增补医疗保险不予付出。

三、《试行步伐》第七条第二款中的“药品所产生的用度”是指参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购置《深圳市重特大疾病增补医疗保险药品目次》内药品的用度。

四、参保人现金垫付医疗用度的，该当在用度产生之日起12个月内申请理赔，住院医疗用度该当在出院之日起12个月内申请理赔。

深圳市人力资源和社会保障局

6月10日

重特大疾病保障 篇3

名称应与中央的提法保持一致

党的十八大提出建立重特大疾病保障和救助机制, 十八届三中全会《决定》提出建立重特大疾病保障和救助制度。在这两个纲领性文件中找不到“大病保险”这个词。

部门文件的提法与党的十八大报告和三中全会《决定》明显不一致, 应该果断摒弃“大病保险”的提法, 把名称统一为“重特大疾病保障机制”或“重特大疾病保障制度”。理由有三:一是部门文件必须与中央的纲领性文件保持一致, 不能错位和偏离, 否则就失去了行动指南;二是任何一项政策的出台, 都不能与被实践证明是正确的、正在运行的制度特别是基本制度发生冲突, “大病保险”与基本医疗保险的基本功能“撞车”, 基本医保就是保障住院和门诊大病的基本制度安排, 在广大群众的心目中, 基本医保就是保大病的, 十几年来一直运行得很好, 再冒出一个“大病保险”, 让人陡生困惑, 陷入迷思, 无异于添乱。三是之所以强调果断摒弃“大病保险”的提法, 是因为在深入贯彻十八大和三中全会《决定》的今天, 仍然强制性推行“大病保险”、避口不提建立重特大疾病保障和救助制度, 不合时宜。

厘清重特大疾病的界定标准和依据

建立重特大疾病保障制度的直接目的是化解因病产生的经济风险, 即减轻过重的医疗费用负担, 减少或防范因病致贫、因病返贫。因此, 重特大疾病保障是一个经济范畴的概念, 而非临床医学上的病种概念。世卫组织给出的定义是:一个家庭一年的卫生支出超出其家庭收入 (扣除生活开支) 40%以上者即为“灾难性卫生支出”。可见, 将重特大疾病保障界定为经济范畴的概念已为国际公认。

之所以不应划出若干个病种作为重特大疾病的保障范围, 是因为它违背常理。同一个疾病在不同人身上有轻重之别是常见现象, 如果不分费用高低, 仅凭病种就纳入保障范围, 病情轻、花钱少的患者同样能得到保障, 而没有纳入保障范围的病种花钱再多也得不到补偿, 不尽公平;疾病谱的变化使得按病种界定保障范围的政策难以穷尽应当纳入保障范围的病种, 而按费用高低并考虑对家庭经济的影响作为界定依据即可迎刃而解, 针对性强;重特大疾病的医疗费用较高, 但发生概率很小, 约占参保总人数的千分之三至千分之五, 因此它不是一项普惠性的制度安排, 而是一个特惠性的政策举措, 不是在一定自付费用之上进行普遍性的“二次报销”, 而是要精准地施以“雪中送炭”, 不搞“锦上添花”, 这就需要做过细的调查研究和测算工作, 真正把钱花在发生“40%以上灾难性卫生支出”家庭上。那种不分家庭收入和贫富差别, 一律给予“二次报销”的做法应当“刹车”。

政府应承担托底的主体责任

在建立重特大疾病保障机制的责任上, 至少要明确三个原则性问题。

一是主体责任不可转嫁或异化。重特大疾病保障和救助机制是一项托底的社会政策, 政府应该承担主体责任, 由财政出钱建立重特大疾病保障和救助基金。从基本医保基金中划出一块建立“大病保险”基金, 无异于让参保民众来承担主体责任, 政府的托底责任被异化和转嫁。

二是医保基金不应该也不能变成公共财政资金。部门文件明确规定“大病保险”基金从基本医保基金结余中划拨, 与社保法的规定相悖。社保法规定社保基金专款专用, 任何人不得挪用。医保基金是老百姓的救命钱, 政府应该依法管好用好, 不应该把它作为公共财政资金拿来建立托底政策, 政府部门的行为不能偏离或超越法律。

三是筹资机制应着眼于长期稳定。建立更加可靠的重特大疾病保障机制, 要求有长期稳定的筹资机制作物质基础。完全依赖基本医保基金结余难以为之。在需求空前释放、诉求空前增加、医疗费用空前上涨和“未富先老”等社会风险的挑战面前, 医保基金的压力越来越大, 现在不是钱多了, 而是钱少了, 经济下滑又给筹资增加了难度, 再从基本医保基金上割肉补疮, 只会使医保基金的支付能力雪上加霜, 有可能导致基本医保和重特大疾病保障两败俱伤。长期稳定的重特大疾病保障筹资机制, 要求有单独的筹资来源, 而不是依赖于其他制度的资金结余;要求筹资有利于多层次整体资源的聚集和扩充, 而不是分散和削弱“他人”已有的资源。现行的筹资方式, 势必导致医保基金划出一块少一块, 支付能力降低一分, 是地地道道的分散资源、削弱资源, 谈何放大效应?

商保的优势目前在我国尚未形成

据说, 从医保基金中划出一块建立“大病保险”基金并交给商保经办, 是为了发挥商保的优势, 促进商业保险发展。国际经验显示, 在追逐利润目标驱动下, 商保公司在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富经验, 培养了一大批精算技术人员, 吸纳了大量具有医学专业背景的高等教育人才, 从而在成本效益等方面形成了一定优势。但这样的优势目前在我国尚不存在, 我国的商业健康保险专业化经营起步较晚, 规模不大, 参与经办“大病保险”仅限于部分地市、某个环节, 且时间短, 缺乏经验积累。因此, 商保经办“大病保险”的管理经验和能力远不能与从事基本医保十几年、经办规模遍及全国、经办流程全过程的社保机构相比。以中国人寿股份有限公司承办城乡居民“大病保险”为例, 其半年报和年报显示, 2013年上半年、2013年、2014年上半年的管理成本分别约占保费收入的8.64%、5.47%、6.25%, 平均为6.73%。被称为“XX模式”的经办费用比例也达到了4.5%。而我国台湾地区的全民健保, 其2011年的经办管理成本占总保费的比重仅为1.13%。数据显示的管理成本效益, 是对优势状况的最好解读。谁的管理成本低、效率高, 谁的优势就大, 反之亦然。

全国一个模式和“一刀切”的做法不合国情

建立重特大疾病保障机制, 应该从我国经济社会发展极不平衡的基本国情出发, 考虑事物的多样性, 因地制宜, 鼓励创新, 各显其能。强制性地规定只能从基本医保基金中划拨、“一刀切”地规定必须一律向商保公司购买服务、轻率地推行“XX模式”等做法, 不符合地区经济发展极不平衡的现实, 难以建好重特大疾病保障机制, 反而会成为制度发展的制约因素。

坚持多层次, 防止混合层次

多层次是我国社会保险基本方针的一项重要内容。多层次的意义在于充分发挥每一个层次的不同作用, 增强保障体系的整体功能, 满足不同需求;区分层次的根本标志是筹资来源和筹资方式, 用基本医保基金建立“大病保险”基金, 混淆了基本医保与补充保障的区别与界线, 等于从基本层次中又分出一个补充层次, 这个补充层次不是由商保单独承办的, 而是多采用合署办公、联合经办的运行方式和“结余共享、超支分担”的利益机制, 形成了“你中有我、我中有你”的混合层次。其实, 这个混合层次本质上还是基本医保一个层次, 因为商保并没有投钱, 仅限于人力的投入。而且, 容易泄露参保人个人信息, 谁能保证唯利是图的商保不拿其获得的社保信息去搞不正当的营利活动呢?此前曾经一度出现的雾霾险、足球世界杯竞猜险、蜜月怀孕险等, 因其“不务正业”而被叫停, 这种现象除了说明商保的稚嫩外, 还告诉我们混合层次不可取。

“大病保险”试点具有必要性

由于存在种种迷思和困惑, 当下推行的“大病保险”实施进程没能如愿, 这是不争的事实。但它给医保制度改革提供了正反两方面的借鉴。

一是试点地区坚持的“政府主导、社保商保协同发展”理念值得肯定。表现为政府定基调、抓规划、出政策, 社保机构与商保公司开展平等协商, 实行协议管理。这对医保机构发挥市场的决定性作用是有益的探索。“政府主导、协同发展”理念, 为社保机构正确处理政府与市场的关系、发挥“两只手”的作用奠定了理念基础。

二是引入基本医保经办管理机制具有可行性。如在平等协商的基础上, 社保与商保签订协议、在社保机构的指导下商保与医院签订协议, 层层实行协议管理;执行基本医保的“三个目录”及相关规定, 不设定特殊病种, 以费用高低确定赔付比例, 既避免了高额医疗费用因病种限制得不到报销, 又减轻了保险公司对病种认定审核的压力, 等等。

三是缓解经办机构缺人缺钱的矛盾要转变思路。近年来, 医保经办系统有关缺人手、缺经费的呼声一直较高, 也是事实, 但却一直未能解决, 为什么?要从转变思路上找出路。如将要人要钱转变为要机制, 即将现行的“行政化”或参公式的管理体制转变为“基金制”管理机制, 从医保基金征缴收入中提取一定比例作为经办管理费, 可能比要人要钱更容易解决。因为政府是不希望扩编增员的, 以免增加财政负担, 同时也不符合简政放权的时代要求。相对而言, 要机制容易实现。

四是迷思和困惑可以促进基本医保制度理性地走向成熟、定型。“大病保险”的实施进程为何一波三折?如前所述, 概念内涵、筹资来源、责任主体等都没有搞清楚, 带着迷思和困惑怎能搞好制度建设?这也警示医保人要理性地推进医保制度走向成熟、定型。理性, 就是要进一步增强全局观念、整体观念、系统观念和可持续观念, 出台政策不能顾此失彼、顾此损彼, 一败一利的事不能干, 两败俱伤的事更不能干。

五是要坚持从人治走向法治, 从行政化走向法制化。用法律制度的可靠性来规避人治的随意性。社保法规定的广覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针, 是对社会保险发展规律的科学概括, 是中国特色社会保障制度的生命力所在, 也是中国智慧的结晶。只有坚守这一基本方针, 基本制度才能可持续, 多层次中的补充层次才有发展空间, 保、患、医、药等四方才能实现共同发展。

重特大疾病保障 篇4

第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则，按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准，采取政府采购的方式确定。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时，应综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的，按以下规定办理：

(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;

(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;

建立重特大疾病保障机制的发力点 篇5

1 突破制度“瓶颈”

新医改的目标之一是缓解群众“看病难、看病贵”。为缓解“看病难”,便通过降低起付标准、提高报销比例的办法,引导参保人员到基层医疗机构就医。基层医疗机构与城市大医院之间在起付标准、报销比例上的差距被逐步拉大。实际上,此举在解决“看病难”问题上的效果并非想象的那样明显。虽然在全民医保的拉动下,县级以下医院接诊量明显持续上升,但城市大医院依然人满为患、一号难求。而“看病贵”问题则愈加突出,因为现行医保政策使得越往大医院看病就医报销比例越低。如何处理好引导社区就医与减轻大病患者医疗费负担的关系,值得认真研究。笔者认为,凡是由社区转诊到上级医院住院的患者,其报销比例要明显提高。

“从重点保大病起步,逐步向门诊小病延伸”的做法,是不利于“保大病”的又一设计缺陷。愿望固然良好,缺陷恰在其中。作为社会保险的重要项目,医疗保险也要遵循“集合多数人的力量,均衡分担少数人遭遇的社会风险”的大数法则。显然,在一定量的基金规模下,把有限的资金用在少数大病患者身上比用在多数门诊小病患者身上更有利于发挥基金的使用效率。在经济实力相对不足,缴费基数偏低,费加重基金负担。医保工作的重点应放在集中精力保大病(包括门诊大病)上,而不是放在根本对参保患者不足以构成经济风险的门诊小病上。因此,所谓扩大医保“受益面”,不仅不符合医保原理,也不符合当前医保工作实际。

2“捆绑”各方力量

毋庸置疑,重点保障大病需求是医疗保险的主要任务,但基本医疗保险不可能也不应该担负起解决参保人员“因病致贫”、“因病返贫”的全部责任。始终坚持“保基本”,心无旁骛,是确保基本医疗保险可持续发展的重要原则,我们应一以贯之、毫不动摇地坚持下去。

建立重特大疾病保障机制,除了基本医疗保险发挥“基本”功能和“基本”作用以外,还要寻求多层次的合力和医保体系之外的“支援”。关键是搞好“捆绑”,形成机制,不能“大路朝天,各走一边”。

与大病补充险实施“捆绑”,有效衔接。以缓解参保患者重特大疾病医疗负担为宗旨的各种补充险,几乎与基本医疗保险相伴而生。或跨地区实行统筹(如保定对各县组织实施的大额医疗费用统筹),或按行业开办补充险(如保定市邮政系统职工大病医疗互助补充保险);或由经办机构单独开办,或与商业保险公司合作经办,实践中已经产生了不可忽视的作用,应总结经验,加以完善。

与城乡医疗救助实施“捆绑”,有效衔接。其中最为成功的范例当属2009年开始的提高农村儿童重特大疾病保障水平的实践。对农村先心病和白血病患儿,由新农合报销70%,城乡医疗救助补助20%,并且实行医疗费限价。目前保障范围已经扩大。其成功之处,一是作为医改措施,由政府(国办)牵头部署,整合不同行政部门的经办职能,年终考核,形成了制度。二是选择给参保患者造成经济负担的大病病种,重点突出。三是把捆绑式救助与医疗费合理控制结合起来,从而保证了实际效果。这种“捆绑”方式的好处在于,既发挥了医疗保险与医疗救助各自的最大效益,产生了“1+1﹥2”的效果,又不至于对两项基金的收支平衡构成威胁。

与社会互助等慈善行为实施“捆绑”,有效衔接。多由工青妇或新闻媒体为某些特殊案例而发起,往往产生轰动效应,但应加强管理和监督,逐步加以规范。

3 推进“三医同改”

有效缓解群众“看病贵”问题是新医改的重要目标任务,这与建立重特大疾病保障机制的宗旨是一样的。医疗费用不合理上涨是导致“看病贵”的重要原因。

有效解决医疗费用不合理上涨问题,根本措施在于医药卫生体制改革与医保改革同步进行,即“三医同改”。离开医疗服务体制与药品供应体制的改革,只靠医保改革单兵突进,不会取得实质性效果。但并不意味着医保改革就没有发挥作用的空间。

“十二五”医改规划提出,发挥全民医保在医改中的基础性作用。何为基础性作用?笔者认为,基础性作用应体现在三个方面:医疗保险是医疗服务的筹资机制、购买机制,也是重要的费用控制机制。三个机制相辅相成,既相互制约,又相互促进。在既往的改革中,我们基本完成了筹资机制的建设任务(但仍不够完善),探索建立科学的医疗服务购买机制和医疗费用控制机制,只是刚刚破题。

当前的主流观点认为,经办机构代表参保人员通过谈判向医疗机构购买服务,可以发挥“团购”的作用,防止“一口价”,认为参保人员作为个体没有与服务方“议价”的能力。而笔者认为个人购买行为在医保中也并非一无是处。俗话说“不当家不知道柴米贵”,当参保人员不须为医疗筹资操心,只要交纳少许押金就能轻松享受金额不菲的实惠时,他们中的大多数不会精打细算,更不会为别人(医保)因此花费多少钱而心疼。更多的医患合谋或“不谋而合”便层出不穷了。这就是医保“大锅饭”造成的购买力上升而控费意识下降的重要原因。因此,借鉴农村家庭联产承包责任制改革实行双层经营的经验,在发挥医保团购优势的同时,把医保经办控费的一个积极性转化为千万参保人员的积极性,也许才是解决这个世界性难题的根本出路。群众路线往往是解决难题的“中国智慧”和经验。因此,如何发挥参保群众在基金管理、费用支付中的作用,是一个值得认真研究的问题。

参考文献

[1]尹蔚民.中华人民共和国社会保险法讲座[M].北京:中国劳动保障出版社,2011.2.

[2]陈金甫.发挥基础性作用要有大医保思维[J].中国医疗保险,2012,45(6):9-11.

重特大疾病保障 篇6

1制度建设面临的挑战

尽管我国已经构建起全民基本医保体系, 基本实现制度的全覆盖, 为参保人员提供了基本的医疗保障, 但面对一些危害较大、病情严重和需要花费昂贵医疗费用的参保人员, 通过现有的医疗保险制度提供的补偿还很不够, 尤其是一些困难人群, 患者的经济负担依然较重, 给患者及家庭带来了严重的经济压力, 甚至发生“因病致贫、因病返贫”问题。因此, 通过构建重特大疾病医疗保障制度, 切实减轻他们的经济负担, 既是医疗保障制度本身的制度目标, 也是参保人员的现实诉求。就我国目前医疗保障制度的建设与发展而言, 要解决该问题, 在制度建设方面主要面临以下几个挑战:

1.1重特大疾病保障的立法问题。尽管我国已经颁布了社会保险法, 但该法案对重特大疾病的保障并没有明确的条款规定, 目前医疗保障制度建设已经进入内涵发展阶段, 重特大疾病保障必须明确是长期的制度设计还是短期的政策安排, 即医疗保障制度面临着制度建设内涵的完善与管理创新的双重挑战, 前者主要涉及到立法问题, 后者则与管理体制有关。就医疗保障制度设计与完善而言, 只有通过立法, 才能解决重特大疾病保障的性质及其在医保体系中的地位。所以, 立法问题其实是医疗保障制度的顶层设计问题。

1.2重特大疾病急需进行政策界定。从医疗保障制度内涵完善与有效的经办管理来看, 明确重特大疾病保障的内涵, 是制度和政策的功能目标定位问题, 尤其是与基本医疗保险内涵有明确的边界。那么, 重特大疾病的政策界定是按疾病严重程度, 还是按照医疗费用, 抑或其他?根据目前国内外的研究结果, 并结合我国医疗保障制度的实践, 我们认为:重特大疾病的内涵应包括重大疾病和重特疾病两类, 在政策层内涵上可以包含三方面内容:其一是疾病的严重程度, 主要依据医学的标准;其二, 主要根据诊疗成本大小, 即以医疗费用花费的多少而定;第三, 医疗费用对患者个人及家庭的经济负担, 是医疗保障政策所关心的主要目标 (见表1) 。在制度的实践中, 以疾病病种和费用额度来确定重特大疾病正在医保政策的具体操作探索之中, 但以“灾难性医疗支出”来确定重特大疾病还未进入政策实践, 而其是更具公平性的制度运行安排。

注:按照世界卫生组织的标准, 是指当家庭医疗支出达到或超过家庭可支配收入的40%时, 即发生“灾难性医疗支出”。

1.3管理体制与经办模式。大多数地区已经建立了补充性的大病医疗保险, 以应对高昂的医疗费用支出, 保障了患者的权益, 但目前医疗保障制度实践中的分散式管理体制和过低的统筹层次, 将直接影响重特大疾病的经办管理效率与政策目标的达成。这种分散式的管理体制, 一方面使得有限的基金抗风险能力削弱;另一方面, 其重复建设与多头管理, 致使管理效率低下, 影响政策目标的实现。

2现行医保经办管理与管理机制的挑战

2.1管理经办体制滞后。我国现行按人群与行政区域统筹的医疗保险制度, 呈现经办管理的差异化与多样性, 尤其是三个基本保险制度的分隔现实, 还未形成管理统一的医疗保障经办体制, 而且分散式的管理常导致政策目标不一致, 权责界限不清晰, 加上经办管理资源不足, 缺乏统一的管理规范和标准, 直接影响了重特大疾病的政策制定与实施, 难以对实施的结果进行科学评价, 这种分散的管理体制与制度建设发展表现出明显滞后性。

2.2医保统筹层次过低。分散式的经办管理, 加上目前大多数以县域为统筹单位, 致使大数法则分散风险的作用降低, 基金抗风险能力不足, 即便实行预算管理, 也很难保证基金有效使用。另外, 由于地区间保障水平的差异性, 影响着制度运行的公平性, 也影响着重特大疾病保障经办管理的效率。

2.3经办管理资源不足, 尤其是人力资源不足。与其他国家或地区比较, 目前我国医疗保险制度的经办管理从业人员如按照服务人群计算, 其经办管理的人力数量存在绝对不足。如果开展重特大疾病保障工作, 加上医疗救助制度的整合, 人力短缺问题将更加突出。

2.4风险管控能力需提高。到目前为止, 在医疗保险经办管理中, 政府包办模式依然占主导, 行政化的管理对制度实施的推动尽管有效, 但随着医疗保险经办管理进入专业化与精细化的阶段, 必然对管理提出新的要求, 如经办管理的透明化, 畅通各利益方诉求的途径等。此外, 对重特大疾病风险的评估能力, 基金风险的承受能力评估, 专业化的信息分析技术等都亟待提高。

2.5委托经办管理与战略性购买模式。市场经济下政府干预行为的局限性或政府失灵问题是公共选择理论的核心问题。为弥补“政府失灵”, 充分发挥市场机制的作用, 以及弥补经办管理资源的不足, 实施重特大疾病的委托经办管理与战略性购买, 是一个可行而有效的方式。通过借助市场机制的作用, 充分利用社会资源, 将更好地提高重特大疾病保障制度的服务品质和经办管理的效率。

3总结与建议

3.1健全与完善多层次医疗保障体系。建立多层次医疗保障体系一直是我国医疗保障制度建设和发展的目标, 即建立基本医疗保险为主体, 重特大疾病医疗保险制度为重点, 医疗救助及其他救助方式为基础, 把保险与救助有机结合起来, 实行一体化管理的医疗保障体系。

3.2评估政策诉求与基金的承受能力。分析清楚参保人的合理诉求, 评估基金的承受能力, 以确定科学合理的保障水平, 即在基金承受能力的范围内, 合理保障罹患重特大疾病人员的基本利益, 以有效地实现设定的政策目标。

3.3建立专门的重特大疾病监管模式。构建一套筹资、支付与监管整套体系的重特大疾病保障监管模式。重点是按照疾病风险管理模式, 建立起重特大疾病的风险识别、判断、测量、监控、处理与评估的疾病风险管理机制, 更好地保证罹患重特大疾病人员根本利益, 维护基金的安全和合理高效的使用。

3.4创新重特大疾病经办管理机制。通过经办资源的评估, 充分利用各种社会资源, 尤其是商业保险公司资源, 通过委托经办管理或“战略性购买”, 弥补经办资源的不足。如果以减轻“灾难性医疗支出”为政策评估目标, 则需要建立与民政部门、其他社会相关机构的协作模式与机制。

3.5建立考核评估激励机制。无论是自身经办管理, 还是委托经办管理, 或者实行“战略性购买”, 都需要建立重特大疾病保障的第三方考核评估机制, 并对考核评估进行披露, 从而更好地促进重特大疾病保障制度建设与可持续发展。

重特大疾病保障 篇7

各国重特大疾病保障和救助机制体系都依托于本国的医疗保障制度。国际上一般将医疗保障制度分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险四种模式。本文介绍四种模式典型国家的共性和借鉴之处,提出完善我国重特大疾病保障和救助机制体系的建议。

1发达国家重特大疾病保障和救助机制体系的比较

1.1国家医疗保险模式共性分析

国家医疗保险模式一般通过税收形式筹集医保基金。英国、瑞典、澳大利亚是这种模式的代表。 在医疗制度刚建立时,一般采取近乎免费的医疗保障,但由于保障水平太高,造成了人们对政府的依赖及医疗浪费。为实现医疗保障体系的可持续发展,这些国家逐步压缩医疗保障福利包,与时同时,一般实行年(分项目)医疗费用支付最多限额,以减轻高额医疗费用负担。对低收入人群仍实行基本免费治疗,对于富裕人群则鼓励购买商业健康保险,通过替代效应释放一部分财政负担和公立医疗资源。在这些国家,政府承担大部分的卫生支出,个人现金支出占卫生总费用的比例一般在20%以下。

1.2社会医疗保险模式共性分析

社会医疗保险模式一般通过雇主和雇员共同缴纳医疗保险费,德国、法国、日本是这种模式的代表。

在社会医疗保险典型国家,即使最早实行近乎免费医疗(如德国)或对部分人群实行免费医疗 (如日本老年群体),但由于不可持续,都逐步提高了个人负担比例。为了避免高额医疗费用对居民的影响,一般都设置了年(分项目)最高费用负担金额,对于低收入人群、特殊人群(如老人、慢性病患者等)设定较低的标准,法国则对特殊病种实行免费医疗。对于低收入人群,由政府代缴社会医疗保险费,并提供医疗救助。一些国家鼓励居民参加商业健康保险, 2010年,法国商业健康保险占卫生总费用的比例(13.7%)高于个人现金支出占卫生总费用的比例 (9.4%)。

1.3美国商业医疗保险模式分析

美国只对老年人、残疾人、穷人、军人等提供公共保险计划,其他人的医疗保障由市场解决。对于一般商业健康保险,保险公司都设置了个人年度最高医疗费用负担限额,2015年个人年度最高医疗费用负担限额不超过6,450美元,家庭不超过12,900美元。

对于参加医疗照顾计划的老年人,可参加政府组织的补充保险。 考虑到采取自付额、报销比例等费用控制措施后,部分参保人员医疗负担较重,政府推出了医疗照顾补充计划。

美国医疗救助计划由联邦政府和州政府共同筹资,联邦政府拨给各州的配套经费是以各州的人均收人为基础,如果一个州的人均收入水平等于全国平均水平,则联邦政府的配套率为55%;配套率最低为50%,最高为83%。1986年,美国国会通过了被称为“反抛弃病人法” 的《紧急医疗救治和劳工法》,规定医院必须为需要紧急治疗的人员提供医疗服务,而不管其公民身份和支付能力,这部分支出由政府负担。

1.4新加坡储蓄医疗保险模式分析

1984年,新加坡政府推出强制性保健储蓄计划,由于该计划无法解决费用昂贵的大病医疗保障需求,1990年推出具有风险共享的健保双全计划。为满足部分收入较高居民的医疗需求,政府推出综合健保双全计划,由保险公司承办。 2015年11月还将建立终身健保双全计划,取消健保双全计划只保到90岁的年龄上限,并要求强制投保。 新加坡政府对住院和门诊实现一定比例的补贴,2009年,开始实行家庭生计调查,使住院补贴更倾斜中低收入家庭。在门诊看病,政府对儿童和老人补贴医疗费用75%,成人补贴50%。通过减少高收入家庭的补贴,以鼓励这些人群到高级别病房和私立医院就诊,有利于减少政府负担,也促进了私立医院的发展。

1993年,设立医疗救助基金保健基金,对低收入、缺乏足够储蓄又无家庭支持的弱势人群提供托底保障。2007年,政府设立乐龄保健基金,为65岁及以上老人提供医疗救助。2013年为18岁以下人群设立少儿保健基金,以减轻困难家庭儿童的医药费负担。2012年,共有58.7万新加坡人获得保健基金的救助,占申请人员的93%,救助金额近1亿新元。

2经验启示

发达国家对重特大疾病保障和救助机制体系的制度安排表现差异较大,但制度背景和制度逻辑有相似之处,值得我国借鉴。

2.1建立与经济水平相适应的医疗保障体系

根据世界卫生组织统计,20002011年,全球卫生总费用占GDP的平均水平由8.2%提高至9.1%,医疗费用的增长高于经济和财政增长速度已成长期趋势。需要未雨绸缪和长期预判,建立与经济水平相适应的医疗保障体系。从上世纪70年代至今的40多年间,许多发达国家通过加强费用管控、重视疾病预防和健康教育、建立转诊机制等方式,以应对人口老龄化、福利刚性、政府负担过重以及医疗需求多元化的挑战。同时,尽量避免增税(费), 以影响经济发展动力和企业竞争力。努力建立基本医疗保险为主体、重特大疾病保障为重点、商业健康保险为补充,医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。在强调个人合理医疗负担的同时,为避免高额医疗费用对居民生活的影响,设立了针对个人或家庭的年(分项目)最高费用负担金额。同时,通过对不同收入人群实行差异化补贴,或实行不同的报销比例,实现医疗资源向中低收入人群倾斜。不论是突出市场化还是强调政府责任的国家,都建立了医疗救助机制, 为贫困人群提供医疗安全网。

2.2鼓励发展商业健康保险

一些发达国家鼓励发展商业健康保险,使商业健康保险成为分散疾病风险和分担医疗费用的有机组成部分。2011年,美国、法国商业健康保险保费占卫生总费用的比重超过10%,德国、澳大利亚、新加坡的比重也在5%以上。一些国家对商业健康保险的发展提供了政策支持,同时加强了监管。首先,提供税收支持政策。美国企业为员工缴纳保费享受税优,无金额上限; 德国个人购买商业健康保险在一定限额内可税前列支;澳大利亚对于不同收入阶层,给予保费补贴。其次,委托商业保险经办。将商业专业技术、管理经验、激励机制等引进公共部门。英国政府2007年通过外包服务采购计划,引进14家保险机构提供政策咨询评估、购买服务具体组织等经办管理服务,美国将部分政府主导的医疗照顾计划、医疗救助计划和军人计划项目、新加坡将综合健保双全计划项目交由商业保险公司承办。再次,加强政府监管。一方面禁止保险公司对高风险人群拒保,另一方面则通过鼓励尽早参保、风险调节机制等方式实行风险可控和公平竞争。德国、美国在承保环节都禁止保险公司因已有健康问题拒保。

3我国重特大疾病保障和救助机制体系存在的问题

根据世界卫生组织统计,2011年,我国与中高收入国家平均水平相比较,卫生总费用占GDP的比例、政府卫生支出占卫生总费用的比例都低于平均水平,个人现金支出占卫生总费用的比例高于平均水平。同时,由于我国居民之间的收入差距较大,医疗资源分布不合理,群众“看病难、看病贵”问题仍比较突出。

福利经济学认为,转移购买力是使分配向有利于穷人方向变化的最重要办法。同样的医疗保障, 对低收入人群实现了“雪中送炭”,对富裕人群仅是“锦上添花”。大病保险是基本医保“普惠”的基础上对大病患者的“特惠”政策。有关数据显示,通过大病保险制度,大病患者实际报销比例,在基本医疗保险的基础上提高了10到15个百分点,缓解了参保群体因大病致贫、 返贫的问题,但是,从国际上来看,个人支付20%-30%是比较合理的比例,我国城镇居民和新农合的实际报销比例在50%左右,加上目前大病保险的保障,个人负担仍比较重,需要进一步加大大病保险的资源倾斜,提高保障程度。

我国医疗救助 虽然取得 一定成效,但与困难群众的医疗需求相比,仍有较大差距。第一,财政投入不足。2014年,医疗救助财政资金投入仅240多亿元。第二,救助标准不高,贫困家庭医疗负担仍较重。第三,救助范围不广。以解决城乡低保对象和农村五保对象为主, 一些低收入家庭和流动贫困人口缺乏有效的制度安排。第四,制度衔接需要完善。基本医疗保险、医疗救助由不同部门管理,协调成本较高,不利于基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善的衔接和制度合力的发挥。

4完善我国重特大疾病保障和救助机制体系的建议

目前,我国社会医疗保险“保基本”的目标基本实现,因此,应实现重心调整和资源性倾斜,加快重特大疾病保障和救助机制体系建设。

4.1筑牢基本医疗保障,发挥主体保障作用

2013年,全国有225个统筹地区的职工医保统筹基金出现当期收不抵支,其中22个地区的统筹基金累计结余出现赤字。城镇居民医保基金当期收不抵支的统筹地区达到108个。考虑到我国的国情和财政长期负担,应放缓连年上调、泛福利性的“普遍提待”,着眼于长期精算平衡。

4.2完善大病保险制度,放大保障效应

一是加大 差异保障 。 对医疗费用负担较重人群加大“二次补偿”,可差异化提高对老人、儿童和残疾人等群众的保障水平。二是扩大合规范围。对于治疗大病不可替代的贵重药品、检查诊疗费用应逐步纳入到大病保险合规医疗费用中。三是提高筹资标准。将目前大病保险人均筹资20元-30元,提高至30元-40元,并随着经济发展水平提高和医疗费用上涨逐步增长。同时,在坚持政府为新农合和城镇居民主要筹资渠道的同时,适当增加个人筹资标准。四是取消封顶线。 2014年,某省大病保险承保人数3300万人,超过大病保险保额(20万元)的仅12人,总体来看,取消大病保险保额限制对筹资和赔款影响很小。五是提高保障水平。将目前大病保险报销比例在50%-60%的标准,逐步提高至70%-80%,以进一步加大保障程度。同时,建议参考国际惯例,对于经济发达地区, 将目前大病保险按比例报销的方式,逐步调整为按年度最高支付限额。为避免医疗资源浪费,可以考虑引进生计调查,保障向中低收入阶层倾斜,高收入人群按原大病保险保障提供。

4.3发展商业健康保险,实现补充作用

商业健康保险和社会医疗保险可以形成优势互补,保障叠加,更加服务医药卫生体制改革。一是大力发展各类健康保险业务。一方面可以通过提供基本医疗保险的补充业务,满足多层次的医疗保障需求;另一方面通过开发重大疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等产品,满足人们对重大疾病、失能、护理等多样化的保障需求。二是加强税优支持。税收优惠政策是促进健康保险发展的主要杠杆,可借鉴国际经验,尽快实施个人购买健康保险的税优政策。2014年,全国城镇非私营单位就业人员年平均工资56,339元,私营单位就业人员年平均工资36,390元,按两者年平均工资5%计算,全国统一标准约等于目前每人每年2,400元的限额。因此,建议根据经济发展水平和医疗费用的上涨,适时提高税优标准。 建议时机成熟时,实现以家庭为单位的健康险税前列支政策;适当提高企业购买健康保险的税前列支比例(从目前的5%提高至8%左右), 免征经办各类医疗保障管理费收入的营业税等。三是提高专业能力, 强化对医疗服务的监控作用。商业健康保险作为第三方支付方,支持建立与医疗机构的谈判机制,通过系统智能审核、专业人员复核、医疗机构巡查等手段,强化医疗保障对医疗服务的监控作用,控制不合理医疗行为和费用,促进医疗资源的优化使用。四是推进政府购买服务改革。充分发挥市场机制的作用,把购买服务作为医疗卫生公共服务体制改革的抓手,促进公共服务提供方式多样化和服务竞争化。 同时,建立严格监督评价机制,公开购买服务信息,建立由购买主体、服务对象及第三方组成的评审机制。

4.4健全医疗救助制度,做好托底支撑

重特大疾病保障 篇8

11月15日, 人社部社会保障研究所在武汉市召幵了重特大疾病医疗保障政策与管理研讨会。社会保障研究所所长金维刚主持会议。来自人社部有关单位和20多个省 (市) 人社厅 (局) .医保经办机构负责同志以及专家学者近50人出席了会议。部医疗保险司、社保中心有关负责同志在发言中对各地开展大病保险试点工作提出意见。部社会保障研究所相关课题负责人在会上就重特大疾病保障问题作专题发言.并对各地的探索情况进行了比较分析, 提出对策建议。会议邀请南幵大学朱铭来教授对大病保险可持续发展模式进行了分析。武汉市、山东省、厦门市.深圳市以及太仓市等五省市人社厅、经办机构有关负责同志分别在大会上介绍了本地区试点工作的主要做法和基本经验。与会同志围绕如何解决重特大疾病保障问题发表了各自看法。 (图/文蒋德理)

重特大疾病保障 篇9

母子俩的医保情怀

2014年,作为家庭的顶梁柱,海北州海晏县青年农民王文军对灾难与幸运的感受最为深刻。父亲患胃癌,从检查、确诊,到7月住院动手术,医疗费用高达17万元;多病的母亲因父亲患重病,不想再给这个家“添乱”,一直未就医;妻子承担着照护公婆和幼儿的责任,难以干农活或外出务工;自己要照顾家庭,只能在本地打工,月收入仅有2000多元。此时的王文军,对“不怕穷,就怕病”有了切身的感受,沉重的医疗费用负担与家庭收入的巨大反差,使这个年轻人倍感生活的艰难。连续三个多月没理发,没刮胡子,邻里说他变成了小老头。

这年底,记者在海晏县见到王文军:英俊、活力、健谈、自信……不像此前听说的那个小老头。“那阵子真把我愁死了,多亏了医保,报了十几万,管大事了。”面对记者的采访,王文军没提困难,而是细述医疗保险给他家带来的幸运:省政府2013年规定,全省基本医疗保险最高报销要达到10万元,这一政策我家首先享受到了;也是这年,省里推出新政策,规定先由基本医保报销医疗费用,之后,个人自负达到5000元以上的,再按一定比例报销一部分,像我家这样的低保户住院费用报销最高,达到90%,这项政策我家也首先享受到了,共报销4.9万,加上基本医保的10万元,医保共报销14.9万元,自家负担仅有2.1万元,经济压力已经消除了。王文军说:“以前对医保的作用没看透,对青年也得参保想不通,对医保政策知道得更少。从我父亲这件事上,我才明白医保总能在家里有人得重病、花钱多的时候帮大忙。”

王文军的母亲只读过3年半小学。她从儿子的心情由沉重变轻松的过程中看到了医保的作用,深有感慨:“我说不出理儿来,就会说医保好,政府好,共产党好!”

采访现场,母子俩的肺腑之言令省、州、县医保局的十几位同志热泪盈眶!海晏县医保局长李青山深有感慨:“这位母亲说的‘三好’,道出人民群众的崇高品格,显示社会保险的重大价值,也是对医保人的极高奖赏!”

青海虽然是欠发达地区,但在省政府“小财政、大民生”原则的指导下,各级政府舍得投入,城乡居民医保筹资标准均高于国家规定。2014年,省政府规定人均筹资470元,实际上各州市均达到510元以上。海西州从2012年就达到人均540元,2015年又提高到570元。海北州已从2014年的人均526元提高到2015年的590元,人均增加的64元由州县两级财政分担,全州参保城乡居民达26万多人,一年增加地方财政支出1700多万元,但州政府认为“这笔钱用得是地方”。较高的筹资水平,为化解城乡居民重特大疾病风险提供了有力的资金支持,“一人患病,全家受穷”的现象基本消失。

海西州农村低保户、63岁的王玉财,老伴1994年患类风湿病,10个手指均已弯曲,一直卧床不起。据医生介绍,这是一种典型的难以治愈的重病。虽不用住院,却需年复一年地吃药打针,其经济风险表现为无休无止的医疗费开支。“自从城乡医保合并以来,医疗费报销多了,老伴每年都报3万多元,是全州最高的一档,低保每年还救助1万元。医保和低保保障了老伴吃药打针,没这‘两保’,老伴这条命早就完了。”据了解,王玉财的唯一收入来源是养羊,因年岁大并患高血压,腿脚行动不便,只能在家中的院子里圈养,一般不超过5只,一年下来,每只羊可卖1200元左右,能维持老两口的基本生活。王玉财表示:“老伴看病的钱不用我拿了,卖羊的钱可用于日常生活,粮和菜自己种,日子过得去,我很知足。”

海北州海晏县低保户刘清见,17岁的女儿患先天性脊柱侧弯,2013年做手术共花医疗费用13万元,基本医保报销10万元,“大病保险”报销1.1万元,低保救助7000元,自己仅负担1.2万元。刘清见说:“我开了一个小卖铺,这是全家唯一的收入来源,由于我们这里人口稀少,买东西的人也少,去年一年仅有4800多元的收入。能给孩子看病,全靠医保。”

在青海,记者先后采访了海西州、海北州、西宁市31名出院的重特大疾病患者,均为享受低保的特困户。其中,医疗费用最高的达49万元,平均为23.8万元。除1名患者因家庭困难程度较轻,报销比例仅为73.2%之外,其他30人报销比例均达到90.3%,实现了省政府关于低保户的重特大疾病患者,其医疗费用报销比例要达到90%的要求。更可喜的是,这些人都像王玉财一样,没有“因病致贫”的。

谈起选择“双特”(特困户的重特大疾病患者)作为重点保障对象的初衷,省人社厅副巡视员、医保局长杨玉琳说:“只有把钱用到‘双特’人员身上,才算雪中送炭,才能把有限的资金用到刀刃上。医疗保障的雪中送炭,不仅今天要做,而且应该长期坚持。”

老百姓的计算公式

在有关部门的文件中,医疗费用的报销分为基本医保与“大病保险”,但在老百姓心目中,现行的“大病保险”没有被视为一个单独的保障层次。西宁市有一个医疗费用很高的病例——作为医疗保险社区协管员的李先生,因患先天性心脏病,总医疗费用达469593元,基本医保报销10万元,占总医疗费用的21.3%;“大病保险”报销245596元,占总医疗费用的52.3%;个人自负123997元,占总医疗费用的26.4%。当他听到“‘大病保险’的作用已经超过基本医保”的说法时,当即给予纠正,“我认为‘大病保险’报销的52.3%应归为基本医保,因为钱是基本医保出的,基本医保实际上承担了总医疗费用的21.3%+52.3%=73.6%。”在青海,这是许多城乡百姓心中的计算公式。

谈到对基本医保与“大病保险”的理解,王文军用了一个令人感悟的成语:“读初中时,我就懂得‘皮之不存毛将焉附’这个哲理,没有基本医保就没有‘大病保险’,因为‘大病保险’的钱是从基本医保出的。说到底,是基本医保为我共报销14.9万元。”

据介绍,全省各统筹地区城乡居民政策内报销比例约70%,省政府关于基本医保最高支付限额10万元的政策在各地区普遍落实,满足了全省99%以上城乡参保居民的基本医疗需求。以海北州为例,2014年城乡居民医疗费用超过基本医保封顶线的为2003人,占参保总数26.8万人的0.75%。其中,超过封顶线1万元以下的占84%,超过封顶线10万元(总医疗费用达到20万元)以上的患者人数仅占0.83%,即共有16.6人(2003人×0.83%)。这组数据说明,无论从享受人数、报销数额还是从资金来源看,基本医保都显示出不可否认的主体作用。

从全省的情况看,2014年超过基本医保封顶线的城乡居民参保患者共有1.031万人,人均医疗费用13.2万元,其中总医疗费用达到20万元以上的仅为103.8人,占超过封顶线患者人数的1%。尽管这个占比高于海北州,但从基本医保封顶线的享受人数、报销数额及“大病保险”的资金来源看,依然体现了基本医保的主体作用。

省政府的决策部署

用“谋划早,部署细,行动快”来说明青海省政府对建立重特大疾病保障机制的高度重视比较贴切。早在六部门的指导意见出台之前,省政府对城乡居民重特大疾病医疗保障就有专门部署,省政府办公厅发布了《关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知》(青政办[2012]87号),这个文件的名称即关键词“重特大疾病医疗保障”,与党的十八大和三中全会《决定》的提法完全一致;文件强调建立重特大疾病医疗保障是健全全民医保体系的要求,是百姓最关心的民生之一,是各级政府的重要职责,这与社会保障政策的兜底功能相一致;文件规定重特大疾病医疗保障的对象为城乡低保户、低保边缘户、农村五保户、重度残疾人、优抚对象等困难家庭的重特大疾病患者,体现了按家庭收入而不是按病种确定保障对象的科学界定标准;文件强调雪中送炭,把钱花在刀刃上,体现了“特惠”而不是“普惠”的重特大疾病保障特征和功能。

六部门的指导意见下发后,省政府发出《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)的通知》(青政[2012]49号,以下简称49号文件),主要政策和管理措施如下:

——筹资标准按上年城乡居民参保人数,每人每年50元,从城乡居民基本医保累计结余基金中划拨,结余不足或无结余的,从统筹基金中支出。省医保局按筹资总额的85%向保险公司账户划拨,其余15%依据本年度实际参保人数,进行年度考核后,在年度结算后的1个月内清算。

——商业保险公司的年运行成本及盈利额控制在“大病保险”资金的4%以内。商保公司提取的管理费和盈利额,2013年为421.12万元,2014年为425万元。

——建立风险调节金,将年末结余和“大病保险”资金的利息纳入风险调节金;用于调节地区间的资金平衡、结转下一年度使用、以后年度可能出现的政策性亏损;先用于填补“大病保险”资金出险,调节金不足时,社保与商保各承担50%。

——起付线及报销比例:参保城乡居民基本医保按现行政策报销后,个人单次住院自负部分达到5000元以上的,住院费用实际支付比例达到80%。救助对象的住院费用实际支付比例达到90%,其救助费由民政部门办理。

——结算方式:单次住院自负费用超过起付线的,及时补偿。

49号文件在各地区和人社部门得到认真贯彻。例如,文件要求“政府部门建立考核制度,按照协议和考核目标对商业保险机构进行年终考核”。采访发现,按照省里的统一部署,各州市人社部门均对本地区2013年商保承办情况组织了年终考核。2014年2月,省人社厅、卫生计生委、保监局组成省级考核组,由杨玉琳任组长,从18个项目(18项考评标准)对省级商保公司2013年承办“大病保险”的运行情况进行了全面考核。

省、州(市)考核组本着实事求是的原则,既肯定基本医保基金在“大病保险”中发挥的化解重特大疾病风险的作用、医保经办机构为商保公司提供的信息系统支撑等作用,同时指出了存在的问题和薄弱环节。例如,在州县级考核中,发现商保公司在县级的组织网络尚不健全,群众享受“大病保险”待遇的可及性较差;信息系统建设滞后,手工操作耗时费力,效率低下等。

采访发现,考核组提出的意见具有很强的针对性、现实性。海晏县医保局反映,县里的重特大疾病患者在州医院看病,要先去县医保局复印医疗费用单据,再凭复印的单据到州商保公司报销。因为商保公司既无即时结算的信息系统,也不提供复印服务,且县里也无商保公司的承办人员和机构,患者亲属只能在州县之间跑来跑去。这说明49号文件强调的“提供一站式服务,被保险人出院时应给予即时结算,确保群众方便、及时享受大病保险待遇”的要求,在县级难以落实。

在西宁采访时,8家医院的医保部门负责人一致反映,商保公司虽然在医院有专门负责医疗费用报销的人员,但却需要医院医保部门复印全部医疗费用单据,已成为医院的一项经常性的负担,他们强烈呼吁由西宁市医保局统一经办,以减少环节,方便群众,并减轻医院的额外事务负担和经济负担(复印纸、电等)。记者在海西州采访时,商保公司的承办人员承认目前的“经办手段是半信息化”。