重特大事故（共12篇）
重特大事故 篇1
1 引言
近年来,是1960年以来煤矿重大和特别重大事故的高发期[1]。从煤矿事故的概率分布看,煤矿重大和特别重大事故位于分布的尾部,是属于低概率事件[2]。无论是研究煤矿事故的系统动力学[3],还是“安全流变-突变论”[4],或者是预测模型[5],关键问题在于模拟其概率分布,特别是分布的尾部。已有研究结果表明幂律现象广泛存在于金融[7,8]、森林火灾[9]、电网停电事故[10]、生物[11]、大气科学[12]、互联网络[13]等领域。其中,对幂律分布的标度指数(或称尾指数)的估计,普遍采用累积概率分布函数在双对数坐标下直接用线性拟合得到。以往关于幂律分布的实证研究中,主要存在三个问题:其一,凭经验判定服从幂律分布的下限[13],甚至不考虑该下限[7,8,9,10,12];其二,对标度指数的估计普遍采用双对数坐标下最小二乘法线性拟合估计[7,8,9,10,12,13],但该方法的估计结果是有偏、不准确的[14];第三,缺乏拟合检验[14,15,16]。
笔者根据我国近10年来的煤矿重大和特别重大事故死亡人数的累积概率分布函数,建立其概率分布模型,基于极大似然法[14,15]和柯尔莫哥洛夫-斯米尔诺夫检验方法(K-S方法)[16,17]估计该模型参数,采用Monte Carlo方法随机生成检验样本,并对该模型进行K-S方法拟合优度检验[16,17],为煤矿重大和特别重大事故宏观风险评估提供一个新的视角。
2 数据
本文分析死亡人数10人以上的煤矿重大和特别重大事故,数据来源于国家安全生产监督管理总局,时间为2000年7月至2010年3月。经过仔细核实,并剔除了一些重复记录的事故,同时补充了2004年10月22日,郑州大平矿难,死亡148人;2005年2月14日,阜新孙家湾矿难,死亡214人;2005年7月4日,梅州大兴煤矿水灾,死亡123人;2005年3月14日,黑龙江省七台河新富煤矿瓦斯爆炸事故,死亡18人;2007年8月17日,山东新汶柴汶河东都河堤被冲垮,洪水涌入华源煤矿,181人遇难,用于本次分析的煤矿重大和特别重大事故共323例。
3 概率分布模型
设X为独立同分布的随机变量,如果其概率密度函数满足
其中α为标度指数,一般地,2<α<3,则称X服从幂律分布。
对于连续幂律分布,p(x)dx=P(x≤X≤x+dx)=Cx-αdx,其中C为标准化常数,当x→0时发散,因此存x的下限xmin,使得式(1)成立。根据标准化条件∫∞xminCx-αdx=1,解得C=(α-1)x
其累积概率分布函数为
对于离散幂律分布,p(x)=P(X=x)=Cx-α,同理,取xmin并标准化后,可表示为
其中,ζ(α,xmin)=
死亡人数是离散型随机变量,文中采用后者建模。
3.1 参数估计
3.1.1 xmin的估计
K-S方法用于检验样本分布与理论分布吻合程度的方法,可定量计算非正态分布数据的两种分布之间的最大距离D:
其中,
3.1.2 α的估计
根据极大似然估计方法,对于式(4),其对数似然函数为
在式(7)中对α求导后求解零点,得到
式(8)的解即为α的极大似然估计值
3.2 假设检验
文中采用K-S方法进行假设检验,该方法是一种有效的非参数检验方法。原假设H0:我国煤矿重大和特别重大事故死亡人数的概率密度函数服从幂律分布(式(4))。根据其累积概率分布函数(式(5)),分别通过式(6)和式(8)估计分布的参数xmin和α后,根据式(6)计算最优幂律拟合的K-S统计量,记为D;然后,采用Monte Carlo方法从参数为xmin和α的幂律分布随机生成1000组样本,并分别计算K-S统计量,记为Ds;最后,统计Ds大于D的比例,记为p。如果p<0.1,那么拒绝H0[17]。
4 结果分析
计算每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数的偏度系数和峰度系数,分别为4.4057和25.6856,说明每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数分布图形的顶峰偏左且坡度偏陡。对每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数在α=0.05水平下作Anderson-Darling正态性检验[18],结果表明煤矿重大和特别重大事故死亡人数不遵从高斯分布。
按时间顺序将323例煤矿重大和特别重大事故的死亡人数作曲线图,见图1。将时间标准化后作自变量,每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数作因变量,两者作线性回归分析,在显著性水平α=0.05下,斜率为-2.0635,可决系数R2=0.0060,相伴概率p=0.1933,说明每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数下降的趋势是不显著的,尽管2006年,全国煤矿未发生一次死亡百人的事故,百万吨死亡率比2005年降低27.14%[1]。在收集到的数据中,大多数的重大和特别重大事故死亡人数少于30人,占80.80%,超过30人的有52起,占16.10%,超过100人的有10起,占3.10%。图1中箭头对应的是2005年2月14日,阜新孙家湾矿难,死亡214人。这些相对概率小但死亡人数众多的间歇性的“峰”表征可能存在厚尾分布,在许多情况下是幂律分布[11]。
煤矿重大和特别重大事故是一种小概率事件,为了说明死亡人数超过某个值的发生概率,在双对数坐标下,作每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数的累积概率分布图,纵坐标为累积分布函数值,横坐标为每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数,累积分布值以“○”表示,见图2。为便于比较,还作了同均值(μ=23.836人)、同方差(σ=25.379人)的高斯分布的累积概率分布函数,用虚线表示。
从图2中可见,随着死亡人数增多,高斯分布很快趋近于0,而实际死亡人数还有很高的分布值。例如死亡人数为214人时,高斯分布的累积分布函数值已趋于0,而实际死亡人数在此处的累积分布值还有10-2-10-3量级。可见,比较正态分布,重大和特别重大事故死亡人数的概率统计分布在远离平均值处仍有较高的发生概率,是一种厚尾分布。目前常用的一些统计函数如指数分布、泊松分布等都很难拟合出重大和特别重大死亡人数的概率分布,往往使人们低估了煤矿事故后果,给煤炭安全生产造成巨大的损失。
直观地看,实际累积概率分布在一定区间内呈线性,具备了幂律分布的必要条件。根据式(4)-式(8),求解得到
其累积概率分布函数式(5)可改写为:
用式(10)拟合实际数据,并用实线表示,见图2。
采用Monte Carlo方法,随机生成服从式(9)表示的幂律分布的1000组样本,计算得到p=0.3860>0.1。因此,不能拒绝原假设H0,即我国煤矿重大和特别重大事故死亡人数的概率密度函数服从幂律分布(式(9))。
从煤矿事故个案角度,已开展了我国煤矿事故致因理论研究[1,4]。从宏观上看,我国工伤事故与经济增长速度、基本建设规模、企业经济活动等密切相关[3]。正是因为我国经济发展与煤矿事故风险反馈的关系,各种宏观因素和微观事故致因相互作用、相互影响,而这反映了非线性的本质,使得我国煤矿重大和特别重大事故死亡人数的概率分布表现出离散幂律分布特征。由于建模数据有限,该幂律分布模型仍需更多详实的数据进一步实证或修正,但该概率分布模型提供了基于我国历史数据的重特大事故宏观风险分析的新视角。
5 结论
(1)近年来我国煤矿重大和特别重大事故死亡人数分布是非正态的,具有厚尾特征。
(2)在统计学意义上,我国煤矿重大和特别重大事故死亡人数超过13人时,服从标度指数为2.72的离散幂律分布。
摘要：研究近年来我国每起煤矿重大和特别重大事故死亡人数统计数据,建立其概率分布模型。基于极大似然法和柯尔莫哥洛夫-斯米尔诺夫检验方法(K-S方法)估计我国煤矿重大和特别重大事故离散幂律分布的参数,并采用Monte Carlo方法随机生成大量的检验样本,对其进行K-S方法拟合优度检验。结果表明在统计学意义上我国煤矿重大和特别重大事故死亡人数比高斯分布的值大得多,服从标度指数为2.72的离散幂律分布。
关键词：煤矿,重大和特别重大事故,极大似然估计,幂律分布
重特大事故 篇2
为加强项目部对可能发生的重大事故的应对能力，极力保护职工生命安全、企业的财产，尽力减少事故损失。根据国家《安全法》《建设工程安全生产管理条例》及有关法律法规的条款规定，特制定本方案。
一、指导方针
以“生产必须安全，安全为了生产”，“安全第一，预防为主”的方针建立行之有效的重大安全事故应急救援体系，快速开展抢险救援工作。
二、事故应急救援范围
指对本项目整个生产活动中所发生的重大安全事故（施工、质量、运输、火灾事故）进行应急救援。
三、组织实施
为及时对可能发生的重大事故进行救援，项目部成立重大事故应急救援办公室。项目部经理担任办公室主任，有关专职安全员任科员，办公室下设联络协调组、事故抢险组、善后处理组。
四、岗位职责分工：
1、应急救援办公室：办公室主任：赵荣来。
接到工程项目上发生的重大事故报告后迅速启动应急救援系统，全体成员在办公室主任的指挥下迅速到岗，组织抢险。
2、联络协调组：丁长江、韩鱼衡。
负责抢险救援的联络工作，提供救援器材（氧气袋、担架、药品等），负责组织有关人员及时将伤员送往医院。
3、事故抢险组：唐均、吴长标、王建涛。
组织人员到事故现场抢险救灾，排除险情，积极抢救伤员和国家、企业财产，定期组织有关人员进行演练，提高应急救援能力。
4、善后处理组：吴成松、彭奎
负责对伤亡职工家属的安抚、贴偿工作。
五、应急救援实施运作
当重大事故发生后，应急救援办公室迅速启动应急救援系统，组织各小组按各自的职责分工，开展抢险工作。各小组要在应急救援办公室统一指挥下，相互配合，步调一致，共同作战，确保抢险工作按预案要求顺利有效展开。
吉林特大火灾事故调查 篇3
伤者讲述
梁亚民，一位遇难者，同时也是一位英雄。当浓烟翻腾而来的时候，本有逃生机会的他却重赴火海，为了救火而英勇牺牲。
6月3日晚7点多，火灾现场已经黑了下来，一位十四五岁模样的小姑娘站在公路旁号啕大哭。小姑娘名叫梁翠茹，父母都在宝源丰禽业公司上班。母亲王桂凤负责包装冻货，工作车间位于厂区西北角；父亲梁亚民在挂鸡台车间上班，工作地点位于厂区的东南角。一个东南角，一个西北角，却斜划出了一条生死界限。
火灾发生时，王桂凤从浓烟里狂奔了出来，她第一时间所做的事，就是给爱人梁亚民打电话，可是电话怎么也打不通。王桂凤表妹刘海霞告诉记者，得知梁亚民遇难的消息以后，王桂凤和小女儿梁亚茹几乎都崩溃了。
刘海霞也是死里逃生，她在宝源丰公司负责给包装纸壳箱打印，她说：“火灾发生后，我的一位同事看见了梁亚民，他本来已经从大火里跑了出来，为了救人和扑火，他又返身冲入了车间。”
刘海霞所说的目击者名叫李阔，二十岁左右的年纪。记者在火灾现场附近的福阳医院内找到了他。他与梁亚民同在挂鸡台车间上班。李阔后脑和耳朵等处被轻度烧伤。李阔说：“我向外跑的时候，看见了梁亚民，如果他要是和我一样全力往出跑，一定跑得掉，可是他却转身向着火情最严重的走廊方向跑去，目的是想救人。”
关于梁亚民等人重返火场的说法，记者在火灾现场的一群目击者那里也得到了确认。一位姓刘的先生告诉记者：“的确有一批人冲出火区后又返回去救人了，好像带头的是一位车间主任，可是回去的那几个人，一个都没能出来。”
车间锁门为何？
紧锁的大门，湿滑的地面，易燃的墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变成了牢笼。伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后，大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里工作过的李姓男子说。
为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所，耽误生产。”
55岁的于国华成功逃出。他认为，车间工位密集，还有办公室等组成的隔断，也致逃生不便。厂里两条清运血水、污水和鸡毛的深沟也阻断了一些工人的生路。虽然有人借此逃生，但沟深四五米，一些下去的人再也没能上来。
起火厂房建筑面积1.7万余平方米，墙体为彩钢板，就是两层钢板中间夹苯板，厂家并未按规定使用阻燃材料，车间内也没有灭火器和消防栓。而当地消防部门曾提供给一些媒体的消息称，该厂属“非消防安全重点单位”。
消防设备不“消防”？
消防设备作为灭火的第一道关口，现实中却往往遭遇执行“折扣”。
《建筑设计防火规范》规定，建筑占地面积大于300平方米的厂房应设置相应规格的室内消火栓，同时对不同环境下消防设备的配备做出了严格规定。
记者6月3日晚进入吉林宝源丰禽业有限公司事故厂区，仔细观察后，并没有看到现场有干粉灭火器、应急灯等火灾应急设备。
“最基本的消防设备都没有见到过，车间里没有应急照明灯，没有灭火器，也没有看到过消火栓。”吉林宝源丰禽业有限公司的一位火灾幸存者说。
消防设施难以发挥作用的另一个原因就是群众的消防知识匮乏。“从来就没有火灾应急演练，即便是有设备也不知道怎么用，灭火器都没碰过。”一位吉林的火灾幸存者告诉记者。
广东省一位安监部门的执法人员说，部分企业把火灾应急演练停留在口头上，导致一些工人缺乏基本的防火灭火和逃生自救的常识。
“逃生通道”难逃生？
逃生通道形同虚设是一些重大火灾事故中暴露出的问题，事故现场往往没有依法设立消防通道，或是消防通道被违规占用。
吉林宝源丰禽业有限公司火灾事故现场整个失火的车间日常只有一个出入的大门，并没有专门设置的消防通道。“这个出入的大门一般上班时都被锁上，火灾发生时逃生的人群涌到门口才发现门口火势太大，门很难打开，只好朝着与着火厂房相连的另一个厂房跑去。”一位幸存者说。
由于消防通道被占用而酿成的悲剧去年也曾上演。《建筑设计防火规范》规定：可燃材料露天堆场区，消防车道与材料堆场堆垛的最小距离不应小于5米，但2012年4月广东省东莞市一纸业公司发生火灾时，设计好了的消防通道居然被违规占用，导致人员疏散困难，消防人员经过近60个小时的努力才扑灭大火。
火灾预防如何更有效？
夏季是火灾多发季节，应当对重点行业加强火灾预防管理。广东省一位安监部门执法人员说，夏季温度高、湿气重，纤维类物品容易聚热引发自燃；电器在潮湿的环境中容易氧化，导致电线短路引发火灾。
黑龙江中储粮林甸直属库的火灾事故就是由于导线绝缘皮破损、短路打火，引燃配电箱附近的苇席和麻袋，引发火灾。国家粮食局6月3日发出紧急通知，指出这起事故反映出个别企业对安全生产工作不重视，岗位责任不落实，防范措施不到位，急须采取切实措施严格整改。
“针对夏季特殊情况，除了日常巡查之外，还应当有针对性更强的安全生产方案。事故的发生至少说明，原来的火灾风险预防、管控体系存在重大纰漏。”广东省一位安监执法人员说。
同时，目前消防专业力量不足也埋下了火灾隐患。据统计，全国仍有167个县（市、区、旗）未设公安消防监督机构，260个县（市、区、旗）没有消防专业力量；乡镇一级没有消防机构，失控漏管现象十分突出。
此外，公民消防安全意识和消防知识也有待加强。记者在采访中发现，一些群众缺乏基本的防火灭火和逃生自救常识。
“挖掘事故原因不能仅仅止于责任追究，我们看到的事故原因只是现象，但是我们应该把现象归结为规律，把规律转变成制度，再把制度转化成行动。”国务院应急专家组成员、中国安全生产科学研究院学术委员会主任刘铁民说。
刘铁民表示，如果一个地区的伤亡事故频率和强度增加，就应从基本面上找原因，如经济建设模式、理念、速度是否科学？安全管理水平是否能跟得上？
重特大事故 篇4
2013 年, 连续发生了“3. 29”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故、“5. 20”山东保利民爆公司特大爆炸事故、“6. 3”吉林宝源丰禽业公司特大火灾事故及“11. 22”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故等一系列特别重大生产安全事故, 安全生产形势出现了一次“回潮”。令人不解的是, 在规模空前的全国安全生产大检查中和一系列专项督查与事故应急演练之后不久, 仍然发生了多起重大或特别重大事故, 给人民群众生命安全和财产造成巨大损失, 性质严重、影响恶劣, 已逼近国家公共安全底线, 值得警醒和深思。
纵观2013 年发生的几起特大事故, 虽然事故发生的时间、地点和行业领域有很大不同, 但表现在本质安全缺陷、管理失误和人员安全素质薄弱等几方面都存在一致性特征, 按照现代风险管理的观点, 称其为系统脆弱性。脆弱性辨识、评估与控制是当前生产安全领域一个非常前沿性的科学与实践问题。
本文以2013 年所发生四起特大生产安全事故为典型案例, 从脆弱性的角度对事故发生的原因及其演变规律进行初步分析, 并据此提出相关建议。
1 研究内容与方法
1. 1 事故资料调研
1) 收集国家有关部门已公布的吉林省八宝煤业公司“3. 29”特别重大瓦斯爆炸事故等在2013 年期间发生的特大或重大生产安全事故的调查报告。
2) 收集和整理了网络和媒体报导的针对上述事故各类相关信息和评论。
3) 对“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大输油管道泄漏爆炸等事故进行了现场调研, 并收集了其它与事故相关的信息。
1. 2 事故原因收敛分析方法
参考相关文献介绍方法, 对事故调查资料进行脆弱性分类与收敛, 按照脆弱性来源划分为工程技术、管理系统和人员素质三类。在工程技术上, 重点分析总结了设备设施、生产工艺流程、原料与产品和监测监控技术四个方面所发现的问题; 在管理系统上, 注意查找制度建设、法律法规符合性和组织管理方面的缺陷; 在人员安全素质上, 注意发现培训、教育、演练、安全文化建设和文化基础方面所暴露出的薄弱环节。
把以上分析结果收敛, 一并列入事故脆弱性辨识分析综合汇总表内。
1. 3 脆弱性评估方法
以事故脆弱性辨识分析综合汇总表为基础, 分析出每起事故在工程技术 ( T) 、管理系统 ( M) 和人员素质 ( H) 三个评估指标方面所涌现出的脆弱性。制作统一规格的脆弱性评估表, 采用德尔菲专家评估法为每起事故各类脆弱性表现赋值。
随机选择三十名以上安全专家参与评估, 要求每位评估专家都必须符合以下基本条件: 从事安全生产工作十年以上; 具有硕士以上学历和高级技术职称; 且对今年发生的特大事故都较为了解。
赋值的具体方法是: 每个指标单项评估分别打分; 每个脆弱性评估指标取值范围为0 - 1, “0”是认为没有脆弱性, 几乎没有发现任何缺陷和不足。“1”则是认为最大极限脆弱性, 抵抗力和抗逆力几乎为0, 甚至系统全面崩溃。
方法要求标准统一, 在相对独立的环境下, 专家可参考调研人员提供的2013 年几起特大事故脆弱性辨识分析汇总表, 各自分别填写表格式调查问卷, 不讨论, 也不引导, 要求能反映每位专家的“第一直觉”。
2 结果
2. 1 2013 年几起特别重大生产安全事故脆弱性涌现辨识分析
2. 1. 1 “3. 29”、和“4. 1”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故
2013 年3 月29 日, 吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司在随时可能发生重大事故的高风险状态下, 仍然组织人员进入矿井下抢险施工。采空区漏风, 煤炭自燃发火, 引起瓦斯爆炸, 造成36人遇难、12 人受伤。4 月1 日, 该矿再次不顾危险, 擅自违规安排人员入井施工密闭, 10 时12 分又发生瓦斯爆炸事故, 造成17 人死亡、8 人受伤。
事故原因: 采空区漏风; 未预先构筑防火门; 井下瓦斯超限, 出现明火; 应急准备不足, 缺乏科学的应急处置方案, 使人员长时间滞留危险区; 冒险实施井下密闭施工作业; 风险意识薄弱, 缺乏相应的安全管理素质[1]。
2. 1. 2 “5. 20”山东保利集团特大火灾爆炸事故
2013 年5 月20 日, 位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司在乳化震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安, 太安在装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击, 瞬间发生爆炸, 引爆了4 号装药机内乳化炸药, 从而殉爆了502 工房内其他部位炸药。事故造成33 人死亡、19 人受伤。
事故原因: 擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件; 起爆件管理混乱; 风险管理失控, 安全生产监督检查, 走过场; 未能按照生产许可有关规定审核生产计划; 在验收考核和到现场检查时弄虚作假, 故意逃避监管[2]。
2. 1. 3 “6. 3”吉林宝源丰特大火灾事故
2013 年6 月3 日, 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路, 引燃周围可燃物。火势迅速蔓延到生产车间, 形成厂房整体燃烧。事故共造成121 人死亡、76 人受伤。
事故原因: 违规将保温材料由不燃的岩棉改换成易燃的聚氨酯泡沫, 主厂房内电缆明敷, 电线未使用桥架、槽盒, 也未穿安全防护管, 主厂房内未设置火灾报警和应急警报装置; 管理人员将安全出口封闭, 使作业工人在火灾发生后失去第一时间逃生机会; 未开展安全知识培训, 未组织应急疏散演练; 未组织开展过全厂性的安全检查; 未对存在的重大隐患进行排查整改消除; 地方政府相关部门监督管理严重缺失; 管理制度严重违反“安全第一”方针; 企业主只顾效益忽视安全, 管理人员和职工风险意识薄弱, 缺乏消防安全常识, 自救互救和紧急扑救初期火灾的能力明显不足[3]。
2. 1. 4 “11. 22 ”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故
2013 年11 月22 日10 时25 分, 位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道与排水暗渠交汇处、管道破裂、大量原油泄漏进入排水暗渠形成爆炸混合气体。应急抢险过程中, 现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎, 产生撞击火花, 引发爆炸。造成62 人死亡、136 人受伤。
事故原因: 管道与排水暗渠交叉工程设计不合理, 管道腐蚀减薄强度降低, 隐患排查治理不彻底;未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进, 未能及时消除重大安全隐患, 输油管监测预警技术欠缺, 近3000 吨以上原油泄漏未能早期发现, 无法确定漏油准确地点和数量; 管道监管和巡护制度不健全, 巡线人员专业知识不足; 管道抢维修制度和安全操作规程针对性、操作性不强, 部分员工缺乏安全操作技能培训; 关键信息交互不畅, 统一指挥机制不够完备, 现场应急处置措施不当, 缺乏油气混合爆炸的危险意识和专业素养, 未及时发出预警和对危险区域内公众采取疏散、警报和警戒管制等保护措施; 抢修现场未进行燃爆气体检测, 盲目动用非防爆设备进行作业, 应急人员和现场处置人员风险意识不足, 对耦合性灾变缺乏经验和认识, 表现出基础能力的脆弱性[4]。
根据对上述四起事故所能了解到的情况, 应用聚类的方法可把事故脆弱性归纳为一些基础要素, 对事故原因进行分析归纳, 重点从工程技术、管理系统和人员素质这三方面来进行综合分析比较[5], 事故过程所涌现出的脆弱性显示出较为一致的规律性特征 ( 参见表1) 。
2. 2 事故灾难脆弱性专家评估结果分析
根据经典德尔菲专家评估法, 随机选择了来自不同工作岗位的安全生产专家共计39 名, 其中科研人员15 人、企业安技人员11 人和在政府机关从事安全监管等工作人员13 人。依据脆弱性评估调查表, 每位专家分别赋值, 并进行统计处理, 结果参见表2。
从一般性描述中 ( 参见表1) , 已经注意到, 作为一个普遍性规律, 在重大事故发生发展过程普遍涌现出系统脆弱性, 而经过对专家评估数据的统计学分析, 不但明确证实了这一基本判断, 另外则进一步认识到: 不同来源的脆弱性, 可以在一个事件中呈现累加效应, 而另一方面, 在不同事故发生过程中, 各类性质脆弱性的影响程度也具有较大差异性, 经方差分析具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 01) 。但从总体上看, 无论哪一种类型的事故, 在管理系统表现出的脆弱性都居首位, 脆弱性的合计值为3. 32; 涉及人员素质暴露出的脆弱性则到第二位, 人员素质脆弱性值为2. 81; 而工程技术上的脆弱性位列最后, 脆弱性数值仅为2. 30, 经方差分析, 具有非常显著的统计学意义 ( P < 0. 01) 。
应用统计分析软件SPSS, 对四起事故的三类脆弱性指标进行方差分析。三个指标之间存在明显差异, 具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 05) 。
为了解不同职业背景评估专家对事故脆弱性认识差异性, 对三类专家的评估数据做了统计分析, 结果显示, 虽然每位专家对脆弱性评估的赋值略有不同, 但经方差分析, 没发现具有显著统计学意义的差异 ( Sig. = 0. 45) , 提示来自不同背景的专家在本次事故评估中对事故灾难的脆弱性评估具有一致性。
3 讨论
3. 1 系统脆弱性是导致事故灾难发生最本质原因
对2013 年发生的几起特大事故分析结果提示, 每一个事故, 无论发生时间、地点和行业有很大差异, 但在工程技术、管理系统和人员素质方面都同样暴露出明显脆弱性, 在这一点上高度一致。进一步的分析显示, 正是这些脆弱性的涌现, 才可能导致了事故灾难发生。现代安全科学的理论认为: 事故灾难的破坏力不完全在于灾害的原发强度, 更取决于人类社会自身应对各类灾难表现出的鲁棒性能力, 而脆弱性涌现对鲁棒性具有显著影响。脆弱性是事故灾难形成的基本原因之一, 是决定事故灾难性质、强度与结果的基本要素, 同时还可能具有放大灾难的作用[6,7,8]。脆弱性也是事故预防与灾难应对中唯一可控因素。
现代社会中发生的事故灾难具有明显复杂性特点, 灾难行为和脆弱性几乎涉及到从自然到社会的所有领域, 而且互相交叉、融合, 脆弱性存在于安全管理的各个层面和突发事件应急准备、响应及恢复的全过程[9,10,11]。脆弱性是在事故发生前即已存在的客观条件, 在事故发生过程中才“涌现”。按照系统论的观点, 脆弱性的涌现性属性, 可以依据系统的特征和变化而表现出不同的行为。在事故发生之前, 脆弱性具有潜在性或隐蔽性, 这种不确定性的特征可使事故发生的“易感性”明显增加。系统内的这种涌现, 不取决于在事故发生之前是否已经被感知或辨识, 重要的是辨识出之后, 是否采取了与风险相匹配的控制措施, 这如同对一些传染病进行的预防性接种疫苗, 通过计划免疫, 提高机体免疫水平, 从而减少某种疾病的发病率。同样重要的是, 只是在事故发生前, 使导致事故发生的潜在脆弱性能被识别、评估和控制, 才能有效预防事故发生。
2013 年几起特大事故发生与演变的一般性规律分析提示: 生产安全脆弱性可存在于事故发展的全过程并直接影响其结果, 在事件发展的不同阶段和不同环境条件下, 其影响强度和方式有很大区别。
依据事故灾难发生和演变的系统动力学观点, 可以把2013 年几起重特大事故发生演变过程看作一系统“流”, 正是由于在事故发展过程中由于脆弱性的涌现, 通过“流率变量”直接导致了“流位变量”的变化, 进而又影响了事故演变的方向与速度[12]。如果在事故发生前和发展的过程中, 不能对潜在的脆弱性进行有效识别, 一方面可以在事前可能造成一种“现在很安全”的假象, 而另一方面, 也很难对推进事故发生发展的危害性因素进行有针对性措施, “不认识就无法管控”并非只是老生常谈。
重大事故一般诱发于隐患、故障或管理失误, 例如在“6. 3”特大火灾事故中, 厂房建筑使用可燃材料, 消防设施不达标等工程技术与管理系统上的脆弱性构成了诱发火灾发生的基本要件; 应急处置失当后又形成火灾事件, 例如在火灾初起阶段的第一响应是否有效可决定灾变发展方向; 火灾进一步蔓延扩展后产生不同灾害后果, 造成事故; 在一些内外环境因素的作用下, 例如应急通道闭锁和应急救援迟缓等, 事故规模与强度进一步扩大和激化, 甚至失控, 造成严重人员伤亡, 则可演变为灾难甚至危机。在这几个主要发展阶段中, 每一个阶段都可以被控制后则停止发展 ( 关闭) 而恢复到系统的稳定态 ( 正常状态) , 但每一个阶段由于系统失控也可能扩展到下一个更严重的系统失稳状态, 甚至系统崩溃[13]。而在这一演化过程中脆弱性涌现起到至关重要的作用。基于前面的分析, 如果对比“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大爆炸事故两个案例, 可以发现: 两个事故具体原因和演变过程存在很大区别, “6. 3”特大火灾的回顾性调查证明, 该企业厂房基建、消防设施、企业现场管理和应急管理等许多方面都存在明显违法违规行为。而相对而言, 对“11.22”青岛特大爆炸事故的全过程分析, 几乎查不到典型意义的违法行为, 而暴露出的主要问题是制度化建设缺陷和应急处置能力不足。但如果从普遍涌现出系统脆弱性和灾变的动力学演变基本规律上看, 两个事故的表现又高度一致。
从“6. 3”特大火灾事故和“11. 22”特大爆炸等事故的灾变行为分析, 脆弱性在这些事故灾难形成的每一个过程都起到重要作用, 脆弱性涌现是事件链的形成进而发展成一个危机的主要动力[14]。反之, 如果在事故发生之前这些脆弱性都得到辨识和有效控制, 事故灾难就可完全预防。
3. 2 普遍涌现出的系统脆弱性是结构性缺陷
经验告诉我们, 对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案, 而对普遍存在的问题要从包括体制和机制在内的系统结构上分析原因。用系统工程和系统安全的方法去分析2013 年几起特大事故, 可以清楚的发现事故中涌现的脆弱性具有基础性和系统性的特点, 表现为一种结构性缺陷。
实际上, 在每一个事故背后, 几乎都存在非常复杂的原因, 从表面看, 个人或者个别部门责任因素似乎起到了很大作用, 这也就是为什么每当出现重大生产安全事故之后, 几乎无一例外的被称其为“责任事故”, 这种千篇一律认识可能过于片面和简单。从系统安全理论上分析, 在重大事故灾难的复杂演化过程中, 并不十分强调每个人所承担严格的责任与义务, 除非确有主动肇事动机且涉嫌失职与渎职等违法行为。风险管理和系统安全不是常规性仅仅依据法规和标准就可以获得的安全, 法律法规只是安全的基准尺度, 不是确保防止事故发生的严格管理高限。大量事故调查结果一再证明, 建立在法规符合性上的安全方法对于非常复杂的系统远远不够, 因为常规的法规符合性无法覆盖由于系统的复杂性与涌现性所产生的高度不确定性, 而且新技术和新情况的不断出现所产生新的危害也不可能包含原有法规标准之中。为达到“零事故”的目标, 就必须坚持不懈地识别新的风险及其可能涌现脆弱性。例如, 对“11. 22”特大事故的责任追究, 只是对普通意义上法律法规符合性问责, 但“11. 22”特大事故本质原因是输油管道泄漏, 大量轻质原油进入排水暗渠, 而有些地段与暗渠平行埋设的热力管道也可能增加原油可燃气体蒸发速率。在相对密闭空间里更易蓄积形成达到爆炸极限的混合性爆炸气体, 任何一次随时可能出现的明火或火花都可以导致严重爆炸发生。对这种具有高度耦合性和复杂涌现性特点事故如何处置, 在一般法规中并没有清晰和具体的规定, 几乎无法直接确认当事人相关违法动机和行为, 也很难有针对性的追究相关人员法律责任。多年来, 我国安全生产实际情况证明, 仅仅依靠追究个人责任或者推行缺乏系统性及专业性的安全生产大检查, 虽然可缓解一下来自社会的压力, 但并不能深刻认识事故发生的根源, 也不能从根本上解决系统性、基础性和制度化建设上存在的深层次问题。实际上, 由于个人或单一因素造成重大事故的几率很低, 驱动力也十分有限, 而源于组织性因素、社会性因素和文化性因素的系统结构性缺陷才是导致事故不断诱发、甚至同类事故反复出现的主要原因[5]。当前, 我国安全生产形势严峻, 它所暴露出的问题, 决不仅仅是个别单位的管理形式问题, 源头主要归因是广泛存在基础薄弱和制度化建设的缺失, 这在我国安全生产领域中具有全局性和普遍性。1996 年11 月20 日, 香港嘉利大厦发生火灾, 造成了41 人死亡和80 人受伤。值得关注的是, 香港“11. 20”火灾事故调查后, 没有追究任何个人的法律责任, 把事故原因主要归于当时的公共安全体制与机制上存在一系列问题, 其本质是结构上缺陷, 从而推动了包括消防在内的公共安全领域的一系列制度化建设, 这些基础性工作使香港应对重大事故能力明显提高。对比分析这个火灾事故, 从直接原因、事发环境、发展过程和事故结果与在当年上海发生的“11. 15”特大火灾事故都非常相似, 但事故调查结论与处理方法却有很大差别, 值得我们深思。
历史经验证明: 重大事故灾难之后, 如果把事故原因一律归于“责任”, 即使责任分配非常均衡, 追究力度也较合理, 充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性, 只是接受了教训和找到事故一部分原因, 而更重要的是应该对大量同类事件做认真分析和反省, 认识其规律, 进而由认识上升为知识, 知识再变成为制度, 使安全生产体系的结构才能不断完善, 从而才能使脆弱性逐渐得以减控, 应对事故灾难的能力切实提高[5]。系统工程理论告诉我们:“总体不等于各部门之和”, 系统的功能主要取决于系统结构, 而只有结构最优才能实现功能最优。从这个意义上, 当前我国安全生产领域最重要和最迫切的任务就是加强基础性工作和制度化建设, 完善安全生产体系结构, 这是防止类似2013 年重特大生产安全事故频频发生的治本之策。
3. 3 推行现代风险管理技术控制系统脆弱性
风险管理和系统安全的思想一致认为, 防止事故灾难发生的重要性是在事前对风险的识别、评价和控制, 而并非在事后才“举一反三”消除危险因素。在系统安全理论中有一个重要论断: 如果对系统的风险没有认识, 或是对已认识的风险没有采取与风险相匹配的控制措施, 这几乎就是在“等待事故发生”[15]。一个国家、地区, 乃至一个企业, 其风险评估和控制能力的大小, 就决定了它的基础安全水平如何。显然, 包括评估模型在内的风险管理方法的科学性就显得十分重要。脆弱性评估是风险管理近年才推出的新概念, 灾难 ( Disaster) 的破坏程度取决于源发事件 ( Triggering Agent) 与承灾体脆弱性 ( Vulnerability) 之间的相互作用, 即T + V = D[7,16]。在联合国减灾委的报告《Living with Risk: A global review of disaster reduction initiatives》中曾提出了一个新的风险评估模型: R ( Risk) = H ( Hazard) × V ( Vulnerability) /C ( Capacity) [17], 明确提出, 应把脆弱性作为风险评估一个函数, 推荐将其作为突发事件风险评价的基本方法, 以取代经典的R ( Risk) = L ( Likelihood) × C ( Consequences) 模型。近年来的实践证明, 由于R = LC模型忽略了承灾体在鲁棒性方面的差异, 很难全面反映灾难类风险的特点与规律。R = HV / C模型融入了社会学的视角和复杂系统的认识, 充分考虑了脆弱性对灾害行为的影响, 是风险管理科学理论和实践的重要优化性质变。
有学者认为: 在脆弱性与灾害相对风险度之间存在近似S型曲线的函数关系[18]。许多调查与研究结果显示, 在脆弱性较小区间或在较大区间, 也就是在S曲线两端, 脆弱性对灾难相对风险度的影响程度较小, 而在曲线中间一段范围内, 脆弱性对灾害相对风险度变化影响特别显著, 而大多情况是, 脆弱性主要是分布在这个区间。认识这一特点为进一步理解脆弱性对灾害风险影响的规律有一定意义。
从宿命论的观点看来, 重大事故是无法预知的, 只能听天由命。但从风险管理的理念去认识, 任何一个事故都是可知和完全可以预防。而对于复杂系统所发生高度不确定事故, 在事前能够精确和具体感知的确比较困难, 需要科学的方法和训练有素的专业人员, 并且越是复杂的系统, 由于脆弱性的潜在, 越容易导致系统失效, 从而发生重特大事故。相对而言, 复杂程度高和紧密耦合的系统发生事故的风险更高。复杂可能带来更大的不确定性, 而紧密性耦合是指在两个因素 ( 物体) 之间没有或只有很小的缓冲区, 对演变过程更加依赖时间, 在事件发生顺序上更没有可改变冗余。而耦合松散的系统, 则可以容忍时间延迟和事件演变程序改变, 著名系统安全专家詹姆斯·莱森曾指出“复杂和紧密耦合的系统能够突然涌现严重的意外”[19]。“11. 22”事故就是这种突然涌现严重意外的典型案例, 这次爆炸事故的本质不在于输油管道或排水暗渠由哪个单位负责, 而主要是因为无论是石化企业和当地基层政府对爆炸风险在事前没有做出辨识和评估, 所以很难采取与该风险相对应的处置措施。风险管理和系统安全的核心目标和主要任务, 就是要在事故发生之前对可能导致严重意外的风险识别和加以控制, 杜绝严重意外发生。脆弱性的辨识、评估和减控在事故灾难管理中的科学与实践意义很大, 尤其是针对紧密耦合的复杂性系统就更为重要。因此, 无论是安全科技人员, 还是实践管理者都应对脆弱性的理论研究和应用实践给予更多的关注。应用风险管理和系统安全的理念和方法, 通过对脆弱性的有效减缓, 可以逐渐提高事故预防和应急管理强鲁棒性能力。
摘要：为深入探讨我国重特大事故频发本质原因, 在对2013年四起特大生产安全事故调查研究基础上, 分析了在事故发生和演变过程中所涌现出的系统脆弱性。对工程技术、管理系统和人员素质方面所出现的脆弱性做了评估和比较分析。认为, 系统脆弱性涌现是事故灾难最本质原因, 普遍存在的系统脆弱性是一种结构性缺陷。提出应采用现代风险管理方法, 对具有潜在性的脆弱性进行识别、评估和控制, 提高预防和控制重特大事故强鲁棒性能力。
遏制重特大事故工作措施 篇5
遏制重特大事故制度和措施
二〇一七 晴隆县鸡场镇永荣煤矿 遏制重特大事故制度和工作措施
为认真贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府的决策部署，进一步强化安全生产红线意识，坚持标本兼治、综合治理，严格煤矿安全准入，推动煤矿重大灾害整治，强化风险等级管控和隐患排查治理，严厉打击违法违规行为，提高煤矿安全保障水平，有效防范和遏制煤矿重特大事故，制定本工作措施：
一、成立遏制煤矿重特大事故工作领导组
组 长：张守元
副组长：肖建国、刘昌申、巴信江、宋树青
成 员：跟班矿长、采、掘、机、运、通、防各区队队长、兼职救护队长、调度室主任
二、工作措施
（一）加强基础建设，强化自主保安。
1、强化安全培训。要严格执行从业人员培训工作要求，保证从业人员培训合格上岗；严格“三项岗位”人员准入，强化安全管理、工程技术人员法规标准学习培训。根据不同岗位人员的素质要求，开展针对性培训，不断提高从业人员的业务素质和标准意识，强化员工自主保安意识，加强岗位操作的培训考核。
2、强化基础建设。要强化班组安全建设，提升员工安全意识和技能素质；强化岗前教育、岗位标准学习、岗中再教育，有效提高员工自主保安意识；大力推进安全生产标准化建设，实现安全管理、操作行为、设备设施和作业环境标准化；加强隐患排查治理，将排查治理措施落实到区队、班组和岗位，从源 头上强化事故预防。
3、强化灾害治理。以瓦斯、水害、火灾防治为重点，抓紧完善重大灾害防治实施方案，细化工程、技术和管理等综合措施，做到“一工一措”、“一矿一策”，并对实施方案逐级报备。
（二）优化采掘部署，合理集中生产。
1、统筹生产布局。生产技术科要及时掌握煤矿采掘衔接情况，加强对煤矿采掘计划的审批、备案管理工作，严格采掘图纸交换制度，确保“三量”平衡；要把生产布局管理作为煤矿生产能力管理的基础工作，提高煤炭生产科学化水平；把合理生产布局、提高系统可靠性，贯穿于煤矿设计、建设、技改、生产的全过程，有序推进现代化矿井建设。
2、合理集中生产。简化生产系统，优化采掘布臵，合理集中生产，减少采掘头面和下井人数，降低安全生产风险，减小安全管理难度，认真执行正规循环作业，杜绝“三超”行为。
3、积极推进“五化建设”。根据省政府及省煤炭局要求在2019年底煤矿必须实现“五化”，我矿计划今年10月份完成综采工作面安装，以此降低工人劳动强度，提高顶板支护强度，减少工伤事故出现率，确保安全生产。
（三）深化专项治理，维护生产秩序。
1、强力“打非治违”。实行部门联动、多管齐下，形成工作合力，始终保持打击非法违法生产建设的高压态势，对违反有关安全生产规定的行为加大处罚力度，严厉打击煤矿“五假五超”假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告，超能力、超强度、超定员、超层越界、证件超期）、生产矿井井下采掘工作面和巷道维修使用外委队伍等行为，维护正常的生产秩序。
2、深化隐患治理。围绕瓦斯、水害、顶板、火灾等重大致灾因素，致力于 查大系统、治大隐患、防大事故，建立健全隐患排查治理体系；安监部门要严格落实监管责任，完善煤矿重大事故隐患治理督办制度建设，督促各科室、区队深入排查容易发生煤矿重特大事故的环节。
3、消除盲区空档。在避免“想不到、看不到、查不到、管不到、整治不到”上多下功夫，解决矸石山燃烧，中毒，煤泥、煤堆溃泄，采空区爆炸，极端气象灾害引发煤矿事故等问题，并针对性地制定和落实防控措施。
4、严格隐患整改落实制度。坚持“谁监管、谁验收、谁签字、谁负责”的原则，严格落实隐患整改验收工作。要严格采掘工作面安全评价，严格掘进工作面开工前、回采工作面生产前验收。
5、保障安全投入。要确保安全费用提足、用够，使用范围符合规定；加强安全费用提取使用情况的审核，并行使一票否决权。
（四）落实岗位责任，强化现场管理。
1、落实企业责任。要认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，各级负责人要按照“一岗双责”的要求，对业务范围内的安全生产工作负首要和直接领导责任；要强化煤矿矿长（法人、实际控制人）的法定责任，真正落实建立健全责任制、制定制度规程、保证安全投入、消除安全隐患、组织应急救援、及时报告事故等方面的责任；要保障总工程师的技术决策权，健全完善煤矿总工程师负责的技术管理体系，突出技术管理对安全生产的约束和支撑，确保安全生产。
2、强化层级管理。各级管理人员要坚持系统主导抓安全，形成一级对一级管理、一级对一级负责，安全工作重心下移、关口前移。要把精力放在过程管理上，带着责任、带着问题到现场，查隐患、找问题、把控安全。
3、加强过程管控。各级负责人要全面掌握现场安全状况，认真履行抓关键 环节、盯要害场所、消除问题隐患、制止违章行为的工作职责，切实加强对重点区域、重点工程、薄弱环节和不放心地点的安全管控。
4、深化灾害治理。要建立水文地质信息管理系统，开展水文地质补充调查与勘探，加强矿井涌水量观测和水质监测工作，建立技术、探放水、物探三支队伍；全面掌握瓦斯基本参数，制定适合本矿区瓦斯防治技术体系和治理标准，坚持“一矿一策、一面一策”；我矿采用综合机械化采煤工艺，要进行水、火、瓦斯、顶板等灾害防治能力的安全技术评估。
（五）严查煤矿事故，严厉责任追究。
1、严格事故责任追究。发生一次死亡一人事故，给予事故直接责任人开除处分，给予负有主要责任的事故区队分管副职、正职撤职处分；给予负有责任的技术分管负责人、分管副职撤职处分。其他事故责任人依照上级事故调处理意见追责。发生较大及以上事故依据上级事故调查处理意见依法追究刑事责任。
2、严肃处理瞒报事故。对于迟报、瞒报事故的单位一律依法按上限处理，对责任主体单位主要负责人、直接负责的主管人给予记过、记大过、降职直至开除处分；构成犯罪的，由司法部门追究刑事责任。
3、严格事故责任落实。要完善事故通报、警示、约谈和督办四项制度，提高事故调查质量和按期结案率。完善各级生产安全事故责任追究督查机制，建立督查制度，定期公布督查结果。
（六）实施文化引领，构建长效机制。
1、加强宣传教育。通过各种方式、各种渠道，全方位宣传企业核心价值观和安全理念，使“红线”意识入心、入脑，让安全理念进企业、进班组、进家庭，提升煤矿从业人员“关注安全、关爱生命”的意识。
2、强化行为养成。推进企业安全文化实践渗透，加深安全文化认知，树立 安全文化自信，培养安全文化自觉，推广手指口述、岗位描述、危险源辨识、大师工作室、职工技能竞赛等措施和方法，提高从业人员现场操作和风险管控能力，提高从业人员规范行为能力。
3、推进示范创建。要高度重视安全文化引领，围绕打造“塑心、塑行、塑境”三大工程，积极开展安全文化建设示范区队创建工作。要把重视安全生产、搞好安全生产形成一种文化自觉，形成“关注安全、关爱生命”的浓厚文化氛围，促进企业安全文化素质的提升。
晴隆县鸡场镇永荣煤矿
重特大事故 篇6
中共北京市委办公厅、北京市政府办公厅4月15日发出通报指出，调查认定，北京市密云县“2·5”特大伤亡事故为一起责任事故。根据事故责任调查结果，依据有关条例、法规，经报国务院批准，北京市委、市政府决定对相关责任人进行严肃处理。
通报指出，2004年2月5日，北京市密云县在举办迎春灯展过程中，由于领导和管理责任不落实，导致虹桥上人员拥挤、踩踏，造成37人死亡、37人受伤的重大责任事故。
经查，导致事故发生的直接原因是：灯展安全保卫方案没有落实，负责虹桥安全保卫的值勤人员没有到岗，现场缺乏对人流的疏导控制。主要原因：一是担任重点部位虹桥保卫工作的密云县城关派出所没有履行安全保卫职责，有关人员擅自压缩值勤人员、推迟上岗时间，工作失职渎职。二是灯展主办单位、承办单位安全保卫方案不落实，有关部门职责落实不到位。三是灯展活动安全保卫小组没有要求负有安全工作责任的成员单位制订细化的安全保卫方案或防范措施；未设立现场指挥协调机构监督检查各部门工作落实情况。调查认定，北京市密云县"2·5"特大伤亡事故是一起责任事故。
通报指出，根据事故责任调查结果，依据《中国共产党纪律处分条例》、《国务院公务员暂行条例》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《北京市关于重大安全事故行政责任追究的规定》，经报国务院批准，市委、市政府决定对相关责任人员进行严肃处理：密云县委书记夏强，对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告处分。
密云县委副书记、密云县县长张文，作为安全工作第一责任人，对事故发生负有重要领导责任。市委同意张文引咎辞去县长职务，同时免去其县委副书记、常委、委员职务。密云县第十三届人大常委会第二次会议已审议同意张文辞去密云县县长职务。
密云县委副书记陈晓红，对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职务处分。
密云县副县长王春林，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分。
重特大事故 篇7
黄毅表示, 2011年1月份相继召开的国务院安委会全体会议、全国安全生产电视电话会议和全国安全生产工作会议, 明确了“十二五”期间安全生产工作总体思路和目标任务。为实现这一目标, 我国将进一步建立完善企业安全保障、政府监管和社会监督、安全科技支撑、法律法规和政策标准、应急救援、宣教培训等六大体系, 着力提高企业本质安全水平和事故防范、监察执法和群防群治、技术装备安全保障、依法依规安全生产、事故救援和应急处置、从业人员安全素质和社会公众自救互救等六种能力, 加快安全生产长效机制建设, 推动安全生产状况的持续稳定好转, 为到2020年实现根本好转奠定具有决定意义的基础。
遏制重特大事故一直是安全生产的软肋。对此, 黄毅表示, 将把有效遏制重特大事故作为“十二五”期间安全生产的重要控制指标, 以及2011年安全生产工作的重点。
矿井通风与重特大事故之间的关系 篇8
矿井通风系统是矿井生产系统的重要组成部分, 是煤矿的心脏。它主要包含矿井通风方式、通风方法和通风网络三方面内容。在煤矿事故中, 重特大事故大多与矿井通风因素相关, 因此解决好通风问题可以有效地减少煤矿恶性事故的发生。因此, 通风系统的安全性对于整个矿井的安全生产至关重要[1]。
1 矿井通风的主要任务
(1) 通风排毒。通风能够冲淡并排出井下的毒性、窒息性和爆炸性的气体, 向井下各作业地点提供适量的新鲜空气, 以供给人员呼吸。研究表明当氧气浓度低于某一定值时会给人们的生命安全造成伤害[1]。为创造良好的工作环境, 在矿井通风系统中, 工作面的进风流中氧气浓度不得低于20%。
(2) 通风除尘。由于井下工作场所有限, 在掘进与采煤过程中会产生大量粉尘, 当作业场所的矿尘浓度较高时, 就会影响矿工的身体健康甚至引发事故。那么降低粉尘浓度最简单的方法就是通风, 决定通风除尘效果的主要因素是风速及矿尘密度、粒度、形状、湿润程度等。
(3) 通风降温。由于井下温度随着开采深度的增加而增加, 再加上矿井内有很多热源, 这些致使巷道温度升高, 从而会引起各种事故。降低井下温度最简单直接的方法就是加大风量, 它不仅可以排出热量、降低风温, 而且还可以有效地改善人体的散热条件。
(4) 均压通风预防采空区煤自燃和瓦斯涌出。均压通风技术就是使采空区的主要漏风通道两端风压趋于相等, 从而减少采空区的漏风, 达到预防采空区自然发火和采空区瓦斯的涌出的目的。
(5) 矿井火灾时期风流控制。当井下发生火灾时, 控制灾区的风流流动, 一方面可以防止烟流的扩散、避免灾害的扩大;另一方面可以有目的地保护避灾路线或救灾路线, 为人员撤退和灭火救灾争取时间。风流控制主要通过风流短路、局部反风、全矿反风等措施。
因此, 矿井通风是保障矿工身体健康的前提, 合理的矿井通风系统是防治瓦斯、煤尘、自然发火等事故的关键, 可靠的矿井通风系统是防治重特大事故的基础。“通风可靠”是煤矿灾害防治工作的基础。构建安全可靠的通风系统是保障矿井安全生产、提高矿井抗灾能力和防治煤矿重特大事故的一项标本兼治、重在治本的关键之策。
2 矿井通风与重特大事故之间的关系
通风是“一通三防”中“三防”的基础, 构建合理的通风系统是预防瓦斯、煤尘以及火灾事故频发的根本措施, 也是大幅度减少和降低重特大事故的最有效途径。
建国后死亡百人以上煤矿事故共发生了24起, 其中22起瓦斯、煤尘爆炸事故, 1起火灾事故, 1起透水事故。通过对重特大事故原因进行总结分析, 可以发现重特大事故都与通风系统的缺陷有关。不可靠的通风系统是产生重特大事故的温床, 是使事故扩大、造成重大人员伤亡的主要原因。通风系统缺陷的主要表现形式如图1所示。
2.1 通风系统不合理实例分析
(1) 实例一。1988年2月28日, 黑龙江鸡西矿务局穆棱矿多种经营公司前进小井发生一起特大瓦斯爆炸事故, 该事故造成28人遇难, 其中女职工21人。其事故示意图如图2所示。
经专家组调查, 事故的原因主要是东五路13层进回风巷间只设了一道风门, 而且质量差, 漏风严重, 事故前因工作面温度降低将其敞开, 造成风流短路, 工作面风量不足。这起事故首先是由于井下通风设施不严密, 造成漏风严重, 进而由于工人不按规程办事造成风流短路最终酿成事故。
(2) 实例二。2000年9月27日, 贵州水城木冲沟矿发生瓦斯煤尘爆炸事故, 事故波及整个四采区, 造成162人死亡, 37人受伤。该矿属高瓦斯矿井, 并有突出危险性。矿井采用抽出式通风, 风量为5 078 m3/min, 矿井负压1 930 Pa, 最大风量流程8 040 m。1983年3月20日, 该矿在巷道贯通过程中没能保持正常通风发生过一次瓦斯爆炸事故。
调查得出该矿在生产作业过程中存在的缺陷为:生产集中, 通风系统复杂有2个生产工作面、1个综采准备面和6个掘进工作面;+1813 m水平石门的三道风门开启频繁;排放瓦斯影响区域内没有设置警戒, 而且没有采取停电撤人等措施。其整个通风系统如图3所示, 事故发生地点局部放大图如图4所示。
在图4中 (1) 、 (2) 表示因某种原因巷道内积存大量高浓度瓦斯, 巷道内的瓦斯正通过局部通风机排出, (4) 为风门处于开启频繁、漏风, (5) 为新鲜风流, (3) 安放了4台同等型号的局部通风机, 此时由于总供风不足, 导致新鲜风流的量 (5) 不能满足4台局部通风机需要, 因而在 (3) 处产生了循环风量, 由于局部通风机所抽排的瓦斯为 (1) 、 (2) 内部的高浓度瓦斯, 因而循环风造成巷道内部高浓度瓦斯回流, 此时正好遇到拆卸矿灯的火源引起爆炸。最终造成造成162人死亡, 37人受伤惨剧。
该起事故的发生是由于在通风系统不合理, 采区为剃头下山采区、超通风能力生产等因素造成的。换句话说, 该矿通风系统不可靠, 通风能力与生产需求不匹配造成的, 因此说不可靠的通风系统是产生重特大事故的温床。
2.2 其他代表案例
通风系统缺陷导致事故发生的案例很多, 在近些年发生的事故中也有很好的证明。
2004年10月20日河南郑州煤业集团有限公司大平煤矿发生的特大重大煤与瓦斯突出进而造成瓦斯爆炸事故, 造成148人死亡的事故。经专家调查发现, 导致该事故发生的最主要原因是回风阻力过大, 突出的瓦斯流不能迅速顺利地从回风道排出, 而逆流至西大巷引发的瓦斯爆炸事故。此外调查还发现通风巷道中风门存在严重问题, 正常情况下2个风门应该是相向的, 而该矿部分风门为单向风门或者全是正向风门, 说明该起事故的发生正是由于通风系统抗灾能力弱所导致。
2005年2月14日, 辽宁省阜新市孙家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故, 造成214人死亡。这次事故是由于冲击地压造成大量瓦斯异常涌出, 此时正巧在距专门回风巷8 m配电处, 工人带电检修照明信号灯产生电火花引起瓦斯爆炸。《煤矿安全规程》第一百一十三条明确规定, 高瓦斯矿井必须设置至少一条专门回风巷, 发生事故的331采区为“剃头下山”采区, 采区没有专门的回风巷, 3316掘进面和3315综放面串联通风。可见该矿通风系统设置严重违反《煤矿安全规程》规定。
2.3 加大通风量对防止煤矿瓦斯爆炸的副作用
对于高瓦斯矿井, 往往通过加大通风量稀释矿井内部瓦斯浓度, 避免瓦斯积聚造成事故。一些低瓦斯矿井, 当井下瓦斯浓度超过正常水平时也会采用加大通风量来稀释, 这是加强风量的正效应。然而, 在“瓦斯突出”的瞬间, 尤其是在发生轻度瓦斯突出时, 加大的通风量和突出的瓦斯气共同混合成可爆混气[2]。不同的风筒风量能够形成可爆混气的绝对瓦斯涌出量的范围是不同的, 风量大的范围宽, 即风筒风量大, 形成的可爆混气体积大。
加大风筒风量的目的是在正常瓦斯涌出量 (非瓦斯突出) 期间, 让输入的空气与涌出的瓦斯混合、稀释, 使掘进巷道和煤石等区域的甲烷浓度小于1%, 不能产生瓦斯集聚, 满足《煤矿安全规程》的要求, 这是正效应。
轻度瓦斯突出 (绝对瓦斯涌出量为5~75 m3/min或更多) 期间, 时间多为1~2 min或更长一些时间内, 风筒输入的风和突出的瓦斯气共同混合成为可爆混气, 风量越大, 混合成的可爆混气体积越大, 占据巷道的长度越长 (长径比越大) , 遇火花爆炸后产生的爆炸压力也越高。当风筒风量大于200 m3/min时, 能够产生爆轰, 最大爆炸压力可高达1.4 MPa, 能导致与此巷道相通的一定区域内的人员死亡, 这是加大加强通风量的副作用。
3 结论
通风是预防煤矿重大灾害的主要手段, 可靠通风系统的首要特征是系统简单, 即要求矿井用风地点少且分布合理、通风方式和生产布局简单。通风系统越简单, 井下风流的稳定性和可控性越好, 系统的抗灾能力越强。采用矿井通风总阻力和通风网络节点数作为评价通风系统是否简单的指标, 易行、便于操作。
通过对我国煤矿近年来发生的几起重特大事故原因进行分析, 可以得出这样的结论:重大事故多与通风系统的缺陷有关, 不可靠的通风系统是产生重特大事故的温床, 是使事故扩大、造成重大人员伤亡的主要原因。因此构建合理的通风系统可以预防重特大事故发生, 对于预防煤矿重特大事故有着举足轻重的作用。合理的矿井通风系统特点为:通风系统简单、通风设施可靠、分区通风、矿井通风阻力小且分布合理以及抗灾能力强等。
参考文献
[1]王德明.矿井通风与安全[M].徐州:中国矿业大学出版社, 2007
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一、工作目标
(一)事故总量持续下降。到2020年杜绝重大以上事故,遏制较大事故,95%以上的煤矿实现生产安全长周期,煤矿百万吨死亡率控制在0.05以内。
(二)瓦斯事故有效控制。高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井瓦斯综合治理体系进一步巩固完善,实现作业“零超限”、管理无盲区。依法退出在现有技术条件下难以有效治理的煤与瓦斯突出矿井。
(三)水害事故有效控制。煤矿防治水体系基本建立,依法退出在现有技术条件下难以有效治理的水文地质类型复杂、极复杂矿井。
(四)整合矿井有效管控。所有整合煤矿全部纳入一级主体统一管控,安全管理层级最多不得超过三级,实现“真控股、真投资、真管理”;以法人财产权为核心,建立现代企业制度,完善法人治理结构,努力成为治理有效、经营合规、管理规范、守法诚信的法治企业。
(五)重大隐患及时治理。全面建立安全风险预防控制体系,煤矿企业对照《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》(国家安全监管总局令第85号),准确辨识、有效治理重大隐患。
二、2016年—2018年重点任务
(一)健全安全生产责任体系
第一,强化领导责任。明确各级党委、政府在遏制煤矿重特大事故工作中的职责,并将其纳入各级党委、政府工作重要议事日程,真正做到“党政同责、一岗双责、失职追责”,推动煤矿安全生产工作与经济社会同步协调发展,实现安全发展。第二,落实监管责任。明确和落实负有煤矿安全监管职责的部门责任,按照权力清单和责任清单严格履职;进一步落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,厘清并解决部分涉煤事项安全监管工作职责不清、职责交叉、存在监管盲区和漏洞等问题。加强市县煤矿安全监管部门的执法力量,规范省属五大煤炭集团“五人小组”煤矿安全监管行为。第三,夯实主体责任。煤矿企业建立健全安全生产组织领导机构,成立安全生产委员会,涉及煤矿安全生产的重大事项由安全生产委员会研究决定;依法设置安全生产管理机构,根据安全管理机构的岗位设置,明确各岗位安全生产职责,建立横向到边、纵向到底的全员安全生产责任体系;煤矿企业要确保安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。第四,细化企业责任。进一步规范煤矿企业安全生产责任制的内容,保证安全生产责任制既符合法律法规要求,又切合实际,具有针对性和可操作性,各岗位的责任人员、责任范围及考核标准一目了然。第五,严格责任考核。加强煤矿安全生产责任制的宣传教育,让每名员工清楚本岗位安全生产责任;建立健全安全生产责任考核奖惩制度,强化监督检查,严格考核奖惩,真正把安全生产责任落实在岗位、落实到人头。
(二)建立重大灾害评估治理体系
第一,严格源头准入。严格矿业权设置,对现有探明煤炭资源按开采条件和生态保护要求,划定“禁采”“限采”“缓采”“停采”的区域和资源种类,禁止规划和开采不安全、不环保、低质量、低效益的资源;严格资源配置,新建矿井、水平延伸、采区接替时,要把安全准入与环保、质量、效益准入等同步规划、实施、考核;严格办矿准入,严格矿井规模、开采工艺、技术装备、人员素质、入井人数限制,严禁违规违法生产建设。第二,实施风险评估。由地方政府、煤矿主体企业组织,鼓励政府购买服务,完善相关制度,引入第三方安全风险评估机制,开展煤矿重特大事故风险评估;根据矿井灾害程度和隐蔽致灾因素对煤矿管理、技术、班组能力进行评估分析;根据矿井实际装备水平、技术手段、工艺材料对防范能力进行评估分析。第三,研究规律特点。各级煤矿安全监管部门对2005年以来山西省发生的典型重特大事故进行分析、研究,查找造成事故发生的深层次原因,总结经验教训,结合山西省实际情况提出预防措施和实施办法。第四,加强科技兴安。建立由政府引领、企业主导、社会参与的科技攻关机制,开展以瓦斯治理、防治水、冲击地压、坚硬顶板等为重点的科技攻关,着力在防治技术上寻求突破,促进科技成果的转化。推广应用新技术、新工艺、新材料,大力推广“机械化换人、自动化减人”,实现减人提效,严禁使用国家明令禁止或淘汰的设备、工艺。加快“四化建设”,抓好“两化融合”,利用云计算、大数据、“互联网+”,推进安全生产与信息化高度融合,促进信息化对安全生产风险的辨识管控和对事故的预测预警,增强重特大事故防控的针对性、有效性,提升安全保障能力。第五,提高管控能力。各主体企业要围绕操作、技术、管理三个层面,打造具有“工匠精神”的技工队伍、一心专研的技术队伍、管控能力强的管理队伍。各煤矿生产建设单位要加强“三个关键团队”建设:建立以矿长为首的生产管理团队,依法依规有序生产;建立以总工程师为首的技术决策团队,科学有效治理灾害;建立高素质的安检、区队、班组生产作业团队,规范现场操作,杜绝“三违”行为,减少事故隐患。
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第一,修订完善安全法规。贯彻国家法律法规,完善配套法规规章,修订实施《山西省安全生产条例》《山西省煤炭管理条例》等地方性法规,《山西省煤矿瓦斯防治规定》《山西省煤矿防治水规定》《山西省煤层气开发利用办法》等政府规章,组织制定《山西省井工煤矿淘汰设备目录》《煤矿危险作业岗位管理规定》,加强新修订的《煤矿安全规程》宣传贯彻和培训工作。第二,强化监管监察执法。要科学制订并严格落实煤矿安全监管监察执法计划,推行“双随机、一公开”监管监察执法方式。煤矿安全监管部门要建立煤矿重大事故隐患治理督办制度,督促煤矿企业抓好隐患排查治理的自查、自报、自改,实现隐患排查治理闭环管理,严肃查处对重大生产安全事故隐患隐瞒不报的行为;要抓住灾害严重、事故多发的重点煤矿企业,实施重点监控,严防大矿出大事故;合理划分各级煤矿安全监管部门直接监管事权,规范执法行为,提升执法水平;健全完善煤矿安全监管“五人小组”包保制度,加强监督管理、考核和业务培训,提高人员业务素质,建立人员调整、清退机制。对煤矿安全生产许可证到期不申请延期的煤矿,要依法注销;对安全质量标准化达不到二级的煤矿,不予颁发、换发安全生产许可证。第三,加强安全信用监管。负有煤矿安全监管职责的部门要建立煤矿违法行为信息库,定期公布瞒报事故、非法建设、发生较大以上事故、存在重大事故隐患拒不整改等严重违法行为的煤矿企业“黑名单”;按照“谁发现、谁通报”原则,实施部门通报、联合惩戒,提高违法成本,形成企业落实安全生产主体责任的倒逼机制。第四、开展事故警示教育。对近年来发生的较大以上事故的矿井落实事故责任和防范措施情况开展“回头看”;要督促煤矿企业建立事故警示日制度,结合实际开展煤矿事故典型案例警示教育活动。
(四)提升煤矿从业人员素质
第一,严格从业人员准入。建立煤矿井下从业人员安全素质准入制度,制定煤矿安全管理人员、专业技术人员、特殊工种和关键岗位安全素质标准和培训考核制度。煤矿安全监管部门要加强对煤矿企业开展安全培训工作情况的监督检查。第二、规范劳动用工管理。加强煤矿劳动用工管理,规范用工秩序。严格原煤生产人员全员准入,实行变招工为招生。严格实施工伤保险实名制。严禁未经培训考核合格上岗。第三、提高工人安全素质。煤矿企业要制订员工素质提升计划,健全员工队伍素质提升考评机制,强化职工职称评定、技能鉴定工作,鼓励员工自主提升学历,保证所有从业人员素质达到劳动用工规范要求。加强煤矿班组安全建设,强化矿工理论知识、实际操作技能培训与考核。健全考务管理体系,严格教考分离。将农民工培训纳入促进就业规划和职业培训扶持政策范围。
(五)优化煤矿安全发展环境
第一、优化生产结构。推动煤炭企业加快供给侧结构性改革,做好“减法”,提升煤矿安全系数,进一步优化生产结构,提升全省煤炭行业整体竞争力。减资产,处置“僵尸企业”,集聚优势资源,发展核心主业;减矿井,关闭不安全的矿井,淘汰开采工艺落后的矿井;减产量,压减亏损矿井、劣质煤矿井、灾害严重矿井的产量;减环节,优化生产系统,减少辅助环节;减头面,优化布局,集中生产;减人员,机械化换人、自动化减人。对120万吨/年及以下矿井,鼓励实施“一矿一井一面”(开采薄煤层除外)。第二、压减主体数量。在化解过剩产能的过程中,逐步取消三级主体企业公司,减少管理层级,减少办矿主体;取消煤矿主体变更、股权转让限制,鼓励企业间产权重组置换,缩小管理跨度,提升企业掌控力,提高产业集中度。第三、建立退出机制。研究出台资源枯竭、地质条件复杂矿井退出机制,消除危险源;支持灾害严重、亏损严重国有大型煤炭企业转型;在关闭资源枯竭和不具备技改条件的停建缓建矿井的基础上,按照能力置换原则,在矿区规划、矿权设置、资源配置、项目核准等方面给予支持,帮助国有老矿转产转型,开发新的接替产业,引导技术工人转岗,帮扶技能单一的一线职工顺利转业。
三、2016年工作措施
(一)严格施工准入,强化建设管理
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2010年1月25日，黄骅中捷新城某交叉路口发生一起交通事故：9人死亡，4人受伤，涉及河北、山东两省，回、汉两个民族的五个家庭。因死亡人数多，标的额大，涉及面大，社会影响大，案件一审时媒体全程跟踪报道，受害人家属情绪极不稳定，随时上访。主办法官朱婧红在100多个日日夜夜里，打了不计其数的电话，发了近千条短信，最后，让车主马元涛重树信心，找回了面对事故赔偿的责任和勇气；通过在阳信县电视台登广告等方式，因停运贬值的线路也拍卖变现。2011年9月18日，受害人的各项赔付款全部到位。被认为没有调解可能的“1•25”交通事故人身损害赔偿系列案调解成功。
案情分析：
一、司法是善良和公正的艺术
麦莱克有句耳熟能详的话，“善良的心是最好的法律”。罗马百科全书编纂者塞尔苏斯（Celsus,Aulus Cornelius）有一句著名的经典法谚：法是善良公正之术。塞尔苏斯本非法律“专家”出身，一句“法是善良公正之术”却道出了法律的朴素真谛。其后的罗马五大法学家之一的乌尔比安将此语引述为“法律乃良善允正之术” （英译：Law is the art of goodness and fairness）一直为后世传颂。言下之意，法律是善良美好的，是公允正义的，是人们用来保护自身权益、追求良善允正的一种规则、手段和保障。在本案中，朱婧红法官以一个“情”字贯穿于整个案件调解过程，最终盘活营运线路，解决资金问题，平息激愤情绪，化解原被告矛盾，从而达到受害人、肇事者、营运公司“三赢”的局面。她无愧于“人民的好法官”称号。
美国耶鲁大学法学院院长哈罗德·H·柯在一次开学典礼上送给法学院新生的一句谚语：“永远别让你的技巧胜过你的品德。”从事任何职业，都需要一个支点，有了这个支点，才有坚定的信念坐标和正确的行为指引。对法官这一特殊职业来讲，这个支点就是司法良知。法官，不能只关注法律技艺的培养，更要锻造良好的道德品行，不能让自己掌握的技巧胜过品德。在审理案件时，有时就办案而办案，单纯运用法律技艺，严格按照法定的程序，最终作出符合法律规定的判决，要比苦口婆心的调解轻松的多。但是，如果这样作出的判决可能违背自己的司法良知，就要考虑尽量调解，以求各方利益的平衡，从根本上化解纠纷。本案中，如果听任当事人将司法程序走完，再进行司法鉴定，最终严格按证据规则作出判决，对承办法官来说，程序上没有任何问题，根据证据判决也很轻松。但这样做，有违法官的司法良知。因此，法官就不能单凭自己的司法技巧机械办案，而要凭着自己的司法良知，充分考虑案件的实际情况，本着案结事了，审执兼顾的原则进行调解。虽然辛苦，但能从根本上解决当事人的纠纷。
确实，法官应当正直善良，如同康德所言，对头上的星空和内心的道德律，要有永恒的敬畏，从中领悟到司法公正的神圣庄严，而不可欺。在调解案件时，只有正直善良，才能真正实现公平正义，因为中国人追求的正义与西方思想家界定的正义并不相同，中国人的正义观是一种以人情为基础、以伦理为本位的正义观，主要表现为直觉正义和天经地义，人们习惯于用自己的感觉来评价法院对纠纷的处理，当法院的判决与自己的感觉相违背时，便认为法院是不公正的，法律是不可信的。同样，中国人对法律的理解也西方人有所不同，在中国人眼里，法律是世俗的，是用来解决问题的。当一个判决无论在逻辑上如何自洽，论证如何严密，程序如何严谨，如果背离了群众基本的价值判断，仍难得到群众的认可。因此，在调解案件时，应遵循职业良知，坚守善良理念，从而做到真正的公平。总而言之，法官在调解案件时，要始终坚守善良的理念，怀着对人民群众的深厚感情，真正做到案结事了，维护公平正义。
二、徒法不足以自行
法律，不仅仅是一项正义的事业，也是一门精湛的技艺。但是，“徒法不足以自行”，所以，一名法官除了应具备娴熟的法律知识，还应用一颗善良的心。在办案过程中，进行案件调解时，法官应当具有知识分子的人文情怀，对各方当事人平等相待，对平民百姓、弱小无助者抱有深深的爱，怀有以人为本的悲悯和关怀。本案中，原、被告为了涉案的纠纷，已经进行了两次诉讼，双方花费的律师费、鉴定费、诉讼费已经很多，并且按法定程序判决结案，还要再进行司法鉴定，当事人的诉讼成本还要增加。在这种情况下，法官就应有善良之心和崇高的职业追求，体谅当事人的讼累，尽量调解结案，从而减少当事人的诉讼成本。经过多次思想工作，当事人认识到了判决结案的成本风险，最终同意协商调解。与此同时，法院作为解决社会矛盾的最终裁判机构，由于社会矛盾的复杂化，仅仅依靠法院的力量不能达到社会的和谐稳定，这就需要司法和行政部门分工负责，相互协调，以达到人民和社会利益双赢的结果。这个案件就是司法和行政完美结合的典型案例，值得推崇。
法律是一个庞大的体系，是一个国家全部现行法律构成的整体。截止到2011年2月，我国已制定现行宪法和现行有效法律239件、行政法规700多件、地方性法规8600多件。一个以宪法为统帅，以宪法相关法、民法商法等多个法律部门的法律为主干，由法律、行政法规、地方性法规等多个层次的法律规范构成的中国特色社会主义法律体系已经形成。笔者坚信，这必将大大加快我国法治社会建设的进程。这里的法治就是指在某一社会中，任何人都必需遵守法律，包括制订者和执行者本身。国家机关的行为必需是法律或法规许可的，而这些法律或法规本身是经过某一特定程序产生的。即，法律是社会最高的规则，没有任何人或组织机构可以凌驾于法律之上。
当然，作为一个法治国家，有人也冷静地发出一个小小声音，法不容情。法律是一种具有普遍约束力的刚性行为规范，具有规范全体社会成员行为的普遍约束力。法不容情就是要捍卫法律的公平正义属性。法律是法律，情理是情理，二者不具有可替代性。这种论调也有一定的道理。然而，法也容情。刚柔相济是法律的品格，法律既有铁面无私的一面，也有关怀弱势群体、体察民意民情、讲求社会效果等人文精神的一面。关键是要在法与情之间把握好平衡点，该倾斜的就倾斜，该坚持原则的，就决不妥协。
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任务之一是要认真开展较大危险因素辨识管控。各地区要督促企业对照《工贸行业较大危险因素辨识与防范指导手册(2016版)》开展较大危险因素辨识、管控工作;将指导手册转发至每一家工贸企业,确保岗位员工掌握本岗位的安全风险及相应的防范和应急措施;加强对重要场所、设备、作业的风险管控和监督检查;针对劳动密集型作业场所,要依据风险等级,采取有针对性的空间物理隔离措施。
任务之二是抓好重点行业领域专项治理。要实施粉尘防爆治理工程,进一步核查粉尘涉爆企业尤其是粉尘作业场所作业人员30人以上企业底数,做到“一地一册、一企一表、一隐患一措施”,在金属粉尘、人员密集的粉尘涉爆企业,推进“机械化换人、自动化减人”等方法,降低和消除风险。要开展钢铁企业重大隐患整治,对钢铁企业安全生产状况五个方面的问题和隐患进行重点整治。要继续落实涉氨制冷企业液氨使用重大事故隐患整改。要持续开展有限空间作业条件确认工作,对已开展的造纸和酱腌菜生产企业有限空间作业条件确认重点工作专项检查和正在进行的工贸企业附属污水处理系统有限空间作业条件确认工作,要加大推动力度,确保工作质量。
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