重特大疾病

重特大疾病（共9篇）

重特大疾病 篇1

党的十八大报告指出:“建立重特大疾病保障和救助机制”,《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出:“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。应当根据中央要求,建立基于预防的多层次的医疗保障体系,形成“防病、减费、增收、提待”的综合保障机制,以确保城乡居民的灾难性医疗支出风险得到及时预防与有效化解。

1 构建重特大疾病保障机制意义重大

机制是事物的内在构成及其运行机理。重特大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病。重特大疾病风险是指重特大疾病带来的家庭灾难性医疗支出风险。重特大疾病保障机制是重特大疾病风险的预防与化解机制的总称,应当由“防范重特大疾病发生机制、减低不合理医疗费用机制、增加居民收入机制、提高医保待遇水平机制”等四部分构成。

何谓重特大疾病,判别标准不一。国家卫生部2012年发布的《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(卫政法发[2012]74号)中规定了20种重大疾病,包括:儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。该办法是以病种为标准划分的。

重特大疾病与病种有关,主要由医疗费用决定。有些疾病为不治之症,比如一些癌症,不但治疗费用高昂,而且生命进入末期,应当为重特大疾病。有些疾病为重大传染性疾病,不仅危及本人自身的生命,还将危及社会安全,应当为重特大疾病(国家对诸如艾滋病等重大传染病有专门的保障政策)。有些疾病为罕见病,治疗困难,药物昂贵,病情日益严重,应当为重特大疾病。有些疾病为多发病,比如某些心脑血管疾病,病情危重,医疗费用高昂,可以认为是重特大疾病。某些疾病属于常规治疗,费用花费一般,但对于低收入家庭而言,该花费已经构成灾难性医疗支出,也可以认为是重特大疾病。

重特大疾病风险主要指家庭灾难性医疗支出风险(按照世界卫生组织的口径,当自付的医疗支出占到家庭可支配收入40%以上时,就认为是灾难性医疗支出)。重特大疾病的发生是人生的不幸,将会对家庭与社会带来风险。一旦发生重特大疾病,不仅会有可能夺去家庭成员的生命,也会造成严重的家庭经济困难,形成灾难性医疗支出。有些重大传染性疾病,还将对社会安全带来影响。

现行制度过多强调提高保障待遇,忽视了综合保障机制的建立。重特大疾病往往伴随着巨额医疗费用的花费,伴随着“看不起病”的埋怨之声。为了回应重特大疾病患者的诉求,无形中将目光聚焦到提高医疗保障待遇上。比如,我国职工基本医疗保险医疗费用报销限额由统筹地区上年职工平均工资的4倍扩大到6倍,城乡居民基本医疗保险医疗费用报销限额由统筹地区上年城乡居民可支配收入的4倍扩大到6倍等。但在发病率居高不下、医疗费用急剧增长的情况下,仅仅依靠提高医疗保障待遇水平难以有效化解重特大疾病风险。因此,需要将防控重特大疾病风险的关口前移,在“防病、减费、增收、提待”等四方面综合发力,构建重特大疾病的综合保障机制。

2 从源头上防控与化解重特大疾病风险

防控重特大疾病发生,减少医疗费用的不合理支出,不断提高居民的收入水平,是化解重特大疾病风险的基础性工作。

2.1 防控重特大疾病发生

重特大疾病发生率和死亡率有增加的趋势,需要采取措施加以扭转。根据《中国卫生统计年鉴2013》,甲乙类传染病的发生率没有明显下降,死亡率逐年增加(见表1)。

根据《中 国卫生统 计年鉴2013》,1993年到2008年期间,调查地区居民的两周患病率有上升的趋势(见表2)。

根据《中国社会保险年度报告2014》,2009年到2014年期间的职工与城乡居民的住院率、职工的人均就诊次数均呈上升趋势(见表3)。

数据表明,职工和居民的发病率、住院率和病死率均呈上升趋势,为重特大疾病发生埋下了隐患。应从防病入手,采取“疫病预防、环境改善、提高食品药品质量、全民健身”等措施,为防控与化解重特大疾病风险创造条件。

2.2 减少医疗费用浪费

我国医疗卫生资源浪费严重。世界卫生组织发布的《世界卫生报告2010——卫生系统筹资:走向全民医保之路》指出,全球卫生经费支出中大约20%-40%处于浪费状态。根据光明日报报道,“据有关部门估计,我国医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上,严重地区可达40%-50%。”研究表明,我国医疗机构的“大处方、乱检查、小病大看”等现象严重,导致我国医疗卫生资源浪费高于国际平均水平。

粗放管理是医疗资源浪费的主要诱因。医疗资源浪费的根源在于医院定位企业化,医院管理粗放化,将医院科室的收入进行简单化承包,将医生的报酬简单化为收入的分成(提成),从而导致医生为提高报酬不得不“多开药、多检查、多住院、多挣钱”。

医疗资源浪费表现到医保基金支出的过快增长上。根据《中国统计年鉴2014》,2009年到2013年期间,职工基本医疗保险基金支出的年均增长率为23.68%,收入的年均增长率为19.66%,基金支出增长率明显高于收入增长率。如表4所示。

分析表明,由于基金支出增长率大于收入增长率,说明医疗费用处于过快增长态势。为化解参保人的灾难性医疗支出,必须采取有效措施控制医疗费用的不合理增长。如果只是强调提高医保待遇水平,没有采取措施控制医疗费用的过快增长,就难以减少重特大疾病患者的医疗费用支出,从而难以为重特大疾病患者提供有效保障。

2.3 全面提高城乡居民收入水平

提高收入水平是防控重特大疾病风险的物质基础。2011年制定的贫困线标准是农民家庭人均纯收入2300元/年(按不变价格计算)。根据《2012中国可持续发展战略报告》,按2011年的贫困标准,中国有1.28亿的贫困人口。根据《2015社会服务发展统计提要》,城乡低保人数与五保人数之和大概为8000万人。

数据表明,我国还有一亿多的贫困人口,他们更容易遭受重特大疾病风险打击,应当采取有效措施全面提高城乡居民的收入水平。

3 构建多层次的重特大疾病保障体系

由于统计口径不同,重特大疾病的发生率也不同。以大额医疗费用为参照,根据北京市、威海市等经验数据,重特大疾病的发生概率为万分之一到万分之五。

重特大疾病的发生难以避免,应通过“基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、医疗慈善”多层次的医疗保障体系加以化解。

3.1 基本医疗保险是化解重特大疾病风险的基石

我国建立 了基本医 疗保障体系,定位在“全覆盖,保基本”,主要通过报销一定比例的住院费用与大额门诊费用,在一定范围内(通常设立封顶线)化解参保人的医疗支出风险,满足其基本医疗需求。

研究表明 , 基本医疗 保险体系通常能够报销医疗费用的70%80%,由此在很大程度上化解了重特大疾病带来的医疗支出风险。因此,必须切实加强基本医疗保险体系建设,发挥基本医疗保险在化解重特大疾病风险中的基础性作用。

3.2 补充医疗保险是化解重特大疾病风险的关键

补充医疗保险在化解重特大疾病风险中处于关键性地位。由于有些重特大疾病的医疗费用往往会超出基本医疗保险的封顶线,在一定条件下将会带来灾难性医疗支出风险。根据报道,某居民患某种重特大疾病,经“基本医疗保险”报销后,仍需自付15万元之多,远远超出了其家庭负担能力,形成了灾难性医疗支出。因此,我国现行的基本医疗保障体系在应对灾难性医疗支出风险方面还存在一定的局限性,需要通过补充医疗保险加以完善。

职工大额医疗费用资金互助制度与城乡居民大病保险制度均属于补充医疗保险制度,可以在基本医疗保险封顶线之上对大额医疗费用进行补偿。我国普遍建立了职工大额医疗费用资金互助制度,通常是单位与个人按一定比例筹集资金(比如北京市规定,单位每月按工资基数的1%缴费,个人每月缴费3元),对大额医疗费用再报销一定的额度(比如北京市规定,基本医疗保险封顶线以上按70%的比例再报销10万元)。也有些地区对大额医疗费用没有规定最高报销限额(比如杭州市规定,基本医疗保险封顶线以上部分由重大疾病补助基金按一定比例补偿,上不封顶)。我国试点城乡居民大病保险制度,通常是从基本医疗保险基金中划拨一定比例(比如5%)建立大病保险基金,对超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用进行一定比例的补偿(通常不低于50%,上不封顶)。城乡居民大病保险制度需要进一步完善,将划拨大病保险基金改为缴纳大病保险基金,以便明确大病保险的“补充”定位,进一步理顺职工医保与居民医保的关系,建立起“基本+补充”的医疗保险制度框架。

因此,应重视补充医疗保险制度建设,充分发挥补充医疗保险在化解重大疾病风险中的关键性作用,为重特大疾病风险的化解创造条件。

3.3 医疗救助与医疗慈善是化解重特大疾病风险的补充

发挥医疗救助在化解重特大疾病风险中的托底作用。我国普遍建立了城乡居民医疗救助制度,最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点对象。救助的方式包括资助参保参合和对大额医疗费用给予一定比例的减免。医疗救助体现政府责任,由政府提供专项资金给予一定额度的医疗救助,对化解重特大疾病风险起到托底作用。应完善医疗救助制度,实施精准救助,适当提高救助水平。

发挥医疗慈善事业在化解重特大疾病风险中的辅助作用。某些重特大疾病花费高昂,在基本医疗保险、补充医疗保险报销以及医疗救助补偿后,仍需自己承担高额的医疗费用支出,有些家庭会出现灾难性医疗支付风险。比如治疗白血病的格列卫一盒药2万元以上,每月需要服用一盒,该药物通常不在报销的药品目录范围内。对于这类情况,需要医疗慈善机构予以援助。比如中华慈善总会与厂家合作,实施了格列卫患者援助项目。该项目将患者分为病前低保患者和非低保患者两种类型:符合格列卫适应症的病前低保患者全额免费药品援助;格列卫药品无法报销的非低保患者每个治疗年患者自费承担前3个月药费,免费援助9个月药品;格列卫药品实现部分报销的非低保患者每个治疗年患者自费承担前3个月或6个月药费,免费援助9个月或6个月药品。

总之 , 通过发展 医疗慈善 事业,借助社会力量共同发力,可以在一定程度上化解灾难性医疗支出风险,为重特大疾病患者提供更加充分的保障。

摘要：重特大疾病的发生是人生的不幸,将给家庭带来灾难性医疗支出,影响社会的和谐安宁。应当将防控重特大疾病风险的关口前移,从源头上化解重特大疾病风险,在“防病、减费、增收、提待”等四方面综合发力,构建重特大疾病的综合保障机制,确保重特大疾病风险得到有效化解。

关键词：重特大疾病,风险,保障机制

重特大疾病 篇2

各有关单元：

为保障深圳市重特大疾病增补医疗保险参保人(以下简称参保人)权益，按照深圳市社会医疗保险相干政策，对深圳市重特大疾病增补医疗保险报酬有关事项进一步明晰如下：

一、参保人在享受深圳市社会医疗保险报酬的基本上享受深圳市重特大疾病增补医疗保险报酬。参保人医疗用度不切合享受深圳市社会医疗保险报酬时刻段划定的，深圳市重特大疾病增补医疗保险不予付出。

二、《深圳市重特大疾病增补医疗保险试行步伐》(深人社规〔〕7号，以下简称《试行步伐》)第七条第一款中的“本人自付的部门”是指参保人住院所产生根基医疗用度和处所增补医疗用度未高出起付线的部门以及《深圳市社会医疗保险步伐》第五十六条、第五十七条、第六十条划定的参保人住院用度的小我私人自付部门。

参保人住院用度按《深圳市社会医疗保险步伐》第六十六条、第六十七条、第一百零四条划定而响应增进的小我私人自付部门，深圳市重特大疾病增补医疗保险不予付出。

三、《试行步伐》第七条第二款中的“药品所产生的用度”是指参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购置《深圳市重特大疾病增补医疗保险药品目次》内药品的用度。

四、参保人现金垫付医疗用度的，该当在用度产生之日起12个月内申请理赔，住院医疗用度该当在出院之日起12个月内申请理赔。

深圳市人力资源和社会保障局

6月10日

重特大疾病 篇3

名称应与中央的提法保持一致

党的十八大提出建立重特大疾病保障和救助机制, 十八届三中全会《决定》提出建立重特大疾病保障和救助制度。在这两个纲领性文件中找不到“大病保险”这个词。

部门文件的提法与党的十八大报告和三中全会《决定》明显不一致, 应该果断摒弃“大病保险”的提法, 把名称统一为“重特大疾病保障机制”或“重特大疾病保障制度”。理由有三:一是部门文件必须与中央的纲领性文件保持一致, 不能错位和偏离, 否则就失去了行动指南;二是任何一项政策的出台, 都不能与被实践证明是正确的、正在运行的制度特别是基本制度发生冲突, “大病保险”与基本医疗保险的基本功能“撞车”, 基本医保就是保障住院和门诊大病的基本制度安排, 在广大群众的心目中, 基本医保就是保大病的, 十几年来一直运行得很好, 再冒出一个“大病保险”, 让人陡生困惑, 陷入迷思, 无异于添乱。三是之所以强调果断摒弃“大病保险”的提法, 是因为在深入贯彻十八大和三中全会《决定》的今天, 仍然强制性推行“大病保险”、避口不提建立重特大疾病保障和救助制度, 不合时宜。

厘清重特大疾病的界定标准和依据

建立重特大疾病保障制度的直接目的是化解因病产生的经济风险, 即减轻过重的医疗费用负担, 减少或防范因病致贫、因病返贫。因此, 重特大疾病保障是一个经济范畴的概念, 而非临床医学上的病种概念。世卫组织给出的定义是:一个家庭一年的卫生支出超出其家庭收入 (扣除生活开支) 40%以上者即为“灾难性卫生支出”。可见, 将重特大疾病保障界定为经济范畴的概念已为国际公认。

之所以不应划出若干个病种作为重特大疾病的保障范围, 是因为它违背常理。同一个疾病在不同人身上有轻重之别是常见现象, 如果不分费用高低, 仅凭病种就纳入保障范围, 病情轻、花钱少的患者同样能得到保障, 而没有纳入保障范围的病种花钱再多也得不到补偿, 不尽公平;疾病谱的变化使得按病种界定保障范围的政策难以穷尽应当纳入保障范围的病种, 而按费用高低并考虑对家庭经济的影响作为界定依据即可迎刃而解, 针对性强;重特大疾病的医疗费用较高, 但发生概率很小, 约占参保总人数的千分之三至千分之五, 因此它不是一项普惠性的制度安排, 而是一个特惠性的政策举措, 不是在一定自付费用之上进行普遍性的“二次报销”, 而是要精准地施以“雪中送炭”, 不搞“锦上添花”, 这就需要做过细的调查研究和测算工作, 真正把钱花在发生“40%以上灾难性卫生支出”家庭上。那种不分家庭收入和贫富差别, 一律给予“二次报销”的做法应当“刹车”。

政府应承担托底的主体责任

在建立重特大疾病保障机制的责任上, 至少要明确三个原则性问题。

一是主体责任不可转嫁或异化。重特大疾病保障和救助机制是一项托底的社会政策, 政府应该承担主体责任, 由财政出钱建立重特大疾病保障和救助基金。从基本医保基金中划出一块建立“大病保险”基金, 无异于让参保民众来承担主体责任, 政府的托底责任被异化和转嫁。

二是医保基金不应该也不能变成公共财政资金。部门文件明确规定“大病保险”基金从基本医保基金结余中划拨, 与社保法的规定相悖。社保法规定社保基金专款专用, 任何人不得挪用。医保基金是老百姓的救命钱, 政府应该依法管好用好, 不应该把它作为公共财政资金拿来建立托底政策, 政府部门的行为不能偏离或超越法律。

三是筹资机制应着眼于长期稳定。建立更加可靠的重特大疾病保障机制, 要求有长期稳定的筹资机制作物质基础。完全依赖基本医保基金结余难以为之。在需求空前释放、诉求空前增加、医疗费用空前上涨和“未富先老”等社会风险的挑战面前, 医保基金的压力越来越大, 现在不是钱多了, 而是钱少了, 经济下滑又给筹资增加了难度, 再从基本医保基金上割肉补疮, 只会使医保基金的支付能力雪上加霜, 有可能导致基本医保和重特大疾病保障两败俱伤。长期稳定的重特大疾病保障筹资机制, 要求有单独的筹资来源, 而不是依赖于其他制度的资金结余;要求筹资有利于多层次整体资源的聚集和扩充, 而不是分散和削弱“他人”已有的资源。现行的筹资方式, 势必导致医保基金划出一块少一块, 支付能力降低一分, 是地地道道的分散资源、削弱资源, 谈何放大效应?

商保的优势目前在我国尚未形成

据说, 从医保基金中划出一块建立“大病保险”基金并交给商保经办, 是为了发挥商保的优势, 促进商业保险发展。国际经验显示, 在追逐利润目标驱动下, 商保公司在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富经验, 培养了一大批精算技术人员, 吸纳了大量具有医学专业背景的高等教育人才, 从而在成本效益等方面形成了一定优势。但这样的优势目前在我国尚不存在, 我国的商业健康保险专业化经营起步较晚, 规模不大, 参与经办“大病保险”仅限于部分地市、某个环节, 且时间短, 缺乏经验积累。因此, 商保经办“大病保险”的管理经验和能力远不能与从事基本医保十几年、经办规模遍及全国、经办流程全过程的社保机构相比。以中国人寿股份有限公司承办城乡居民“大病保险”为例, 其半年报和年报显示, 2013年上半年、2013年、2014年上半年的管理成本分别约占保费收入的8.64%、5.47%、6.25%, 平均为6.73%。被称为“XX模式”的经办费用比例也达到了4.5%。而我国台湾地区的全民健保, 其2011年的经办管理成本占总保费的比重仅为1.13%。数据显示的管理成本效益, 是对优势状况的最好解读。谁的管理成本低、效率高, 谁的优势就大, 反之亦然。

全国一个模式和“一刀切”的做法不合国情

建立重特大疾病保障机制, 应该从我国经济社会发展极不平衡的基本国情出发, 考虑事物的多样性, 因地制宜, 鼓励创新, 各显其能。强制性地规定只能从基本医保基金中划拨、“一刀切”地规定必须一律向商保公司购买服务、轻率地推行“XX模式”等做法, 不符合地区经济发展极不平衡的现实, 难以建好重特大疾病保障机制, 反而会成为制度发展的制约因素。

坚持多层次, 防止混合层次

多层次是我国社会保险基本方针的一项重要内容。多层次的意义在于充分发挥每一个层次的不同作用, 增强保障体系的整体功能, 满足不同需求;区分层次的根本标志是筹资来源和筹资方式, 用基本医保基金建立“大病保险”基金, 混淆了基本医保与补充保障的区别与界线, 等于从基本层次中又分出一个补充层次, 这个补充层次不是由商保单独承办的, 而是多采用合署办公、联合经办的运行方式和“结余共享、超支分担”的利益机制, 形成了“你中有我、我中有你”的混合层次。其实, 这个混合层次本质上还是基本医保一个层次, 因为商保并没有投钱, 仅限于人力的投入。而且, 容易泄露参保人个人信息, 谁能保证唯利是图的商保不拿其获得的社保信息去搞不正当的营利活动呢?此前曾经一度出现的雾霾险、足球世界杯竞猜险、蜜月怀孕险等, 因其“不务正业”而被叫停, 这种现象除了说明商保的稚嫩外, 还告诉我们混合层次不可取。

“大病保险”试点具有必要性

由于存在种种迷思和困惑, 当下推行的“大病保险”实施进程没能如愿, 这是不争的事实。但它给医保制度改革提供了正反两方面的借鉴。

一是试点地区坚持的“政府主导、社保商保协同发展”理念值得肯定。表现为政府定基调、抓规划、出政策, 社保机构与商保公司开展平等协商, 实行协议管理。这对医保机构发挥市场的决定性作用是有益的探索。“政府主导、协同发展”理念, 为社保机构正确处理政府与市场的关系、发挥“两只手”的作用奠定了理念基础。

二是引入基本医保经办管理机制具有可行性。如在平等协商的基础上, 社保与商保签订协议、在社保机构的指导下商保与医院签订协议, 层层实行协议管理;执行基本医保的“三个目录”及相关规定, 不设定特殊病种, 以费用高低确定赔付比例, 既避免了高额医疗费用因病种限制得不到报销, 又减轻了保险公司对病种认定审核的压力, 等等。

三是缓解经办机构缺人缺钱的矛盾要转变思路。近年来, 医保经办系统有关缺人手、缺经费的呼声一直较高, 也是事实, 但却一直未能解决, 为什么?要从转变思路上找出路。如将要人要钱转变为要机制, 即将现行的“行政化”或参公式的管理体制转变为“基金制”管理机制, 从医保基金征缴收入中提取一定比例作为经办管理费, 可能比要人要钱更容易解决。因为政府是不希望扩编增员的, 以免增加财政负担, 同时也不符合简政放权的时代要求。相对而言, 要机制容易实现。

四是迷思和困惑可以促进基本医保制度理性地走向成熟、定型。“大病保险”的实施进程为何一波三折?如前所述, 概念内涵、筹资来源、责任主体等都没有搞清楚, 带着迷思和困惑怎能搞好制度建设?这也警示医保人要理性地推进医保制度走向成熟、定型。理性, 就是要进一步增强全局观念、整体观念、系统观念和可持续观念, 出台政策不能顾此失彼、顾此损彼, 一败一利的事不能干, 两败俱伤的事更不能干。

五是要坚持从人治走向法治, 从行政化走向法制化。用法律制度的可靠性来规避人治的随意性。社保法规定的广覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针, 是对社会保险发展规律的科学概括, 是中国特色社会保障制度的生命力所在, 也是中国智慧的结晶。只有坚守这一基本方针, 基本制度才能可持续, 多层次中的补充层次才有发展空间, 保、患、医、药等四方才能实现共同发展。

重特大疾病 篇4

第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则，按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准，采取政府采购的方式确定。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时，应综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的，按以下规定办理：

(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;

(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;

濮阳出台重特大疾病“特惠”新政 篇5

河南省濮阳市最近出台针对重特大疾病患者的“特惠”新政, 将慢性肾功能衰竭尿毒症期、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8大类共13种疾病纳入了保障范围。

患者享受两项“特惠”待遇。一是住院医疗费用超过基本医保最高支付限额5万以上、大病保险最高限额22万以下, 报销比例提高到90%。二是居民和职工住院医疗费用在基本医保最高限额5万元和40万元以下, 自负费用超2万元和3.5万元以上部分, 大病保险再补助50%, 最高不超过5万元。另外未成年人和在校学生意外身亡无第三方责任人, 居民医保大病保险一次补偿3万元。 (濮阳市医保处武国丽谢大为)

“十三五”重特大疾病保障要精准 篇6

大病保险是对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的新的制度性安排,其核心目标是防止发生家庭灾难性医疗支出,制度设计时将城镇人均可支配收入或农村居民人均纯收入作为发生灾难性医疗支出的标准、进而将其作为大病保险补偿起付线参考。大病保险制度于2012年开始试点,2015年底将全面推行,但目前其补偿模式存在一些问题:首先,不同收入层级人群发生灾难性医疗支出的标准不同,对所有参保者一致对待,表面上看似公平的制度设计却造成了事实上的不公平,从最大程度降低灾难性卫生支出发生概率的角度衡量,大病保险补偿机制是低效的;其次,单一起付线加报销比例逐渐递增的机制设计更容易造成一部分高收入人群的道德风险。

为解决上述问题,“十三五”期间大病保险的政策应进一步细化设计:第一,为提升大病保险对低收入人群的保障力度和实现基本医疗保险基金的可持续性,有必要精细统计不同收入水平人群的医疗费用及补偿程度分布,以探索建立与之相对等的多层次补偿机制,最终形成待遇和缴费多层次的对应关系;第二,大病保险的保障方案需要向低收入人群倾斜,以体现政府对弱势群体的托底责任。在我国现阶段无法获取居民实际收入数据的情况下,积极探索对于家庭困难难以支付的医疗费用实行“申报制”,这是一个避免患者发生灾难性卫生支出的有效途径;第三,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,特别强调明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接。

重特大疾病 篇7

1 重特大疾病的政策内涵分析

根据目前国内专家学者对重特大疾病内涵的研究, 可以把现行实践的重特大疾病保障分为:重大疾病保障和重特疾病保障两类, 在政策层内涵上包含了以下三方面内容:

一是疾病的严重程度, 主要依据医学的标准。重大疾病是病情严重, 或危及生命, 以及有严重后遗症的疾病;重特疾病一般是维系健康生命质量的疾病, 如罕见病、器官移植及抗排异等疾病。这种按疾病界定的方法可操作性较好, 但往往公平性会受到质疑。

二是主要根据诊疗成本大小即医疗费用花费的多少而定。重大疾病往往是根据基金预算和承受能力, 确定超过一定费用额度的疾病, 也有把病种和费用结合起来考虑。重特疾病则常指具体的某种特殊疾病, 其与健康维系和生命维持有关。由于是按费用额度界定, 其可操作性较好, 也较为公平。

三是医疗费用与患者个人及家庭经济负担相关。这是医疗保障政策所关心的目标。重大疾病和重特疾病均以个人或家庭计算的负担界定, 一般指标是个人或家庭的“灾难性医疗支出”。这种方式可操作性较困难, 但公平性最好。

上述内涵的归纳在医疗卫生政策和医保政策分析上造成了诸多困惑, 在具体实践上也面临众多挑战。首先, 政策上的困惑在于重特大疾病的这种划分会导致政策评价上的差异, 影响了对重特大疾病解决策略和解决方法的选择;在具体实践中, 由于病种和费用的处理方式, 也饱受公平争议和基金约束的挑战, 详见表1。

2000年世界卫生组织 (W H O) 提出“家庭卫生筹资贡献率”的概念, 认为一个家庭总卫生支出占其稳定收入 (扣除生存必需品支出) 的比例达到或超过40%时, 该家庭就发生了灾难性卫生支出, 可认为是发生重特大疾病。由此看来, “重特大疾病”还是一个经济范畴的概念, 并非疾病谱意义上医学范畴的概念, 重特大疾病保障政策需要解决的还是经济的负担, 而非具体的某个病种。

2 政策实践

就居民医疗保险制度实践而言, 一些地方是按照国家有关文件规定的疾病种类 (目前主要是20—22种疾病) 实施, 而另一些地区则以医疗费用超过一定的限额为依据, 具体限额由地方政府确定。因此, 地区间的政策实践差异是冥想存在的。比较典型的例子就是各地根据国家文件精神, 委托商业保险公司经办管理大病业务, 这导致难以对最终的绩效目标进行科学评价。

按照城乡居民大病保险工作要求, 目前形成了“基本医保+大病保险+医疗救助”的基本保障框架。即一定起付线后的合规费用报销委托给商业保险公司经办管理, 实行大病补充保险, 以缓解“因病致贫、因病返贫”问题。但从实际运行绩效来看, 由于重特大疾病保险的政策目标不清, 边界不明, 发生高昂医疗费用的医疗保障是按病种还是按费用进行处理, 对此一直未形成统一制度的管理模式, 导致政策目标模糊, 保障水平也存在差异和不稳定。

表2、表3、表4说明了2014年江苏省按费用界定的大病保险委托商业保险公司经办的实际情况。数据表明大病保险已覆盖了4974万人口, 大病赔付超过41万多人, 大病保险受益率为8.34‰, 补偿水平平均提高了7.83%。但各公司经办管理的大病受益率是不同的, 地区间差异较大, 而且已经超支项目数的比例高达28.57%。更值得关注的是实施大病保险后, 住院医疗支出总费用中有42%基金纳入大病保险管理, 纳入大病保险的平均医疗费用2.3万元, 补偿人数占住院人数的10.21%左右, 大病的平均补偿比是降低的, 见表5。

导致这样结果的原因是多方面的, 如起付线设定的科学性、目录选择与使用范围、合规费用界定、医疗服务监管、经办效率等, 但就政策目标而言, 一些重要指标如医疗费用增长控制、个人负担、支付公平性, 以及医疗质量等, 却没有明确, 难以对按病种的重特大疾病还是按费用高低的政策界定进行客观评价, 作为补充的医疗救助政策也受到直接影响。但从政策实践的客观结果来看, 按病种能够解决一些冲击社会道德底线的现象出现, 而按费用可以扩大受益的范围。但它们都必须面临基金总量的限制和支付额度的约束, 因此, 保障的适度性和基金的有效使用才是重特大疾病保障制度所追求的政策目标和可持续发展的关键。

3 别国和其它地区的经验借鉴

德国、韩国、日本等国家和地区都是在其基本医疗保险体系内, 针对重特大疾病都建立了专门的管理制度和运行机制, 提高重特大疾病患者保障水平。这种大病保障模式具有很强的互助共济色彩, 受益面广, 公平性也较高。特别是中国台湾地区, 在全民健保中针对30种特定疾病制定了“抒困计划”, 以保证必需的诊疗支付和基金抗风险能力。

这些国家和地区的经验给我们的启示是, 将重特大疾病保障纳入基本医疗保险制度、统筹解决较为便捷、有效、有利。主要理由有三:一是这部分患者数量少, 另辟蹊径, 费时费力, 成本效益差;二是医保经办机构掌握参保人员相关信息, 容易形成合理便捷高效的“保障链”;三是医保部门对保障的政策界限了如指掌, 经办的网络体系和业务流程等完备顺畅, 由医保系统经办, 驾轻就熟, 本微效高, 是其他任何机构包括商业保险机构所不及的。四是市场配置资源存在它所不能合理有效配置的区域, 这时就应该由政府负责, 发挥其对公共物品的供给配置作用, 而重特大疾病中的“灾难性卫生支出”的人群往往属于商业保险几乎“无利可图”也不应该寻求盈利之处, 所以应该纳入基本医疗保险制度统筹考虑。

4 总结

对前述数据的分析说明, 医保制度中, 按医疗费用额度保障的重特大疾病, 其概念要清楚, 政策内涵和目标要明确, 超过其目标范围的保障, 一是不能做或者不全做, 二是不可做。对依法征缴的医疗保险基金, 不能够承载过多的社会责任和医疗职能, 除非依法单独筹集专项基金或进行制度的重组设计。

重特大疾病保障是一个多部门的系统性、关联性和协调性的工作, 要使罹患重特大疾病患者得到根本、合理的保障, 实现制度的目标, 则需要人社、民政、卫生以及商业保险公司等共同参与, 对重特大疾病保障进行明确的政策内涵界定。如可以把“灾难性医疗支付”与费用昂贵的住院与病种支付管理结合起来, 根据基金承受能力, 制定明确的重特大疾病保障范围和保障水平, 并实行专业化、精细化的科学管理, 最大程度发挥基金的效率。

在目前基本医保制度名义上国家统一实际上地方割据和管理分割的现实情况下, 对重特大疾病保障的政策内涵界定会起到很好地引导作用, 也为最终实现目标和管理体制统一的制度奠定基础。对此, 本文认为在确定重特大疾病医疗保障的政策内涵时, 首先要清晰多层次制度的设计中, 各保障层次自身的目标, 即明确基本保险、补充保险和医疗救助的目的和目标, 各自要清晰政策边界, 以实现“雪中送炭”, 而不是“锦上添花”, 从而保障制度的公平性, 保障制度的健康和可持续发展。

另外, 医疗保险制度运作有其自身规律和约束条件。而目前许多地方现行的医疗保险范围和责任在扩大, 如长期医疗照护、重性精神病家庭病床、传染性疾病诊疗等。因而, 有必要对基本医保制度的结构和功能进行新的审视和评估。如, 就应对人口老龄化而言, 是否有必要在社会医疗保险制度中增设长期医疗护理保险险种, 或明确长期医疗护理保险的内涵, 以便在现有统筹的筹资水平下, 确定基金的使用范围和额度。

总之, 要坚持基金最佳配置原则, 把有限医保基金用到最需要的人身上, 即主要用于保障发生“灾难性支出”的人群或弱势人群, 发挥出基金的大病保障作用, 既注重公平, 又保障效率。这既是重特大疾病保障的目标, 也是具体的政策内涵。此外, 需要进一步强调的是医疗保险健康运行是受基金总量约束和控制的, 应把重特大疾病保障水平的适度性作为政策目标的核心。在具体实践中, 保障水平的增加需要科学的测算, 如以提升保障水平为主的政策目标内涵扩展一定要建立在基金可承受能力基础之上, 除非扩大费基和提高费率。当然, 从“量入为出”来看, 理顺管理体制, 加强监管, 建立专门的评估机制和谈判机制, 提高基金使用效率, 也会起到很好的作用。另外, 完善监管体系, 引入第三方评估, 减少不合理基金支出也会起到积极的促进作用。

摘要：重特大疾病的医保政策界定, 应基于医保制度目标, 而非扩大化的社会责任和医疗职能, 应在有限医保基金约束条件下, 寻求如何体现基金使用公平、公正与高效的效果, 以最优方式和路径完成其政策目标。对此, 本文旨在通过政策实践分析, 对重特大疾病医保的政策概念内涵与政策目标进行界定和分析, 明确在医疗保障制度建设中, 医保应如何更加有效地发挥基金的作用, 保证医保健康高效运行, 实现基本医保制度中重特大疾病保障的政策目标, 体现制度的理性。

关键词：重特大疾病,灾难性卫生支出,政策目标,路径

参考文献

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[3]张晓, 胡汉辉, 刘蓉.重特大疾病医疗保障制度设计面临的问题与挑战[J].中国医疗保险, 2013, 59 (8) :36-38.

重特大疾病 篇8

从理论角度看, 重特大疾病医保的指向人群是城镇居民和新农合参保人员, 这两项医保筹资水平均较低。从基金结余中划拨的筹资政策, 由于其前提是基金必须有结余, 对结余不足或无结余地区无法适用, 对目前有结余、今后结余基金用完的地区也无法适用。

从实践角度看, 我国部分地区凸显重特大疾病保障筹资不足现象, 医保基金无力承担持续的重特大疾病筹资。主要原因在于统筹层次低、筹资标准不高等, 大部分新农合基金尚不能实现“保基本”, 何谈为重特大疾病买单?如果强行从基本医保基金中划拨, 极有可能出现基本医保基金降低报销比例, 以“挤出”资金购买重特大疾病医保的现象, 导致顾此失彼, 得不偿失。

重特大疾病 篇9

社会保障的一项重要功能是以社会公平为目标, 保障公民平等的发展权。为此我国也在努力往这个方向上发展, 然而由于多种原因, 目前我们的社会保障体系仍然存在不足, 有待完善。近年来随着党的十八届代表大会及十八届三中全会的召开, 其中关于重特大疾病保障与救助制度的叙述在此将我们的视野引到了关于重特大疾病问题的研究上。

(一) 重特大疾病保障与救助制度产生的原因

1.理论上

学术界对于重特大疾病保障与救助制度产生的原因做过相关讨论, 试图解释其产生的意义。学者们从现有理论研究中发现, 当前我国的医疗保障制度作用十分有限, 尤其是在应对灾难性疾病方面。李叶等在其研究中发现灾难性卫生支出、致贫率与地区经济水平呈负相关, 贫困的西部地区灾难性卫生支出的发生率与致贫率最高。石武祥等人采用入户调查的方法, 了解了农村医疗保障项目对灾难性卫生支出的影响。抽取河北、陕西和内蒙古3个省份的部分家庭进行调查, 其中参合家庭达到91.2%, 未参合家庭为7.8%;样本中1337个贫困人口, 仅有不到8%的人参合。通过对比补偿前后, 新农合对灾难性大病费用的保护作用发现, 新农合发生的作用十分有限。而闫永亮等人分析了三种基本医疗保险参保者的疾病经济风险及经济负担, 研究结果显示, 其中的疾病经济风险差别较大, 城镇职工的疾病经济风险不到新农合参保者的一半;在这三种医疗保障制度中, 城镇居民医保和新农合参保者所承受的疾病经济负担较高。因此, 对面临灾难性家庭支出的家庭伸出援助之手, 尤其是农村弱势群体刻不容缓。

2.实践上

城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险, 几乎覆盖了我国的所有人口, 在一定程度上减轻了老百姓看病就医的负担, 起到了积极的作用。然而现实中仍然存在许多人因病致贫、因病返贫, 这说明我们现行的医疗保险制度仍然存在不足, 不能保证老百姓看得起病。受保障范围、保障水平的限制, 有些治疗费用不在保障范围内, 有些治疗费用巨大而医疗保险报销比例较小。实践上, 也出现了一些应对措施。诸如, 针对在职人员, 公务员有医疗补助, 职工有大额医疗费用补助;针对农民, 有儿童重特大疾病医疗保障;针对城镇居民有补充医疗保险和二次报销的做法。民政部门对此也于2012年出台了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》, 旨在进一步加大对老百姓的医疗救助力度。然而这些做法各行其是, 缺乏统一的运行管理, 因此需要一个统一的关于重特大疾病保障与救助制度。

(二) 重特大疾病保障与救助制度的内涵

中国医疗保险研究会的王东进指出应从以下三个方面来理解重特大疾病。首先是关于重特大疾病这一表述的学科归属问题, 到底是医学概念还是经济学概念。这里我们对困难群众的救助归根结底是对他的经济救助, 因此从经济的角度来定义更有助于我们确定救助对象和救助标准, 且国际上一般通行的表述是“灾难性卫生支出” (1) 。其次, 我们要知道这一制度只是一项救助制度, 并不是一项保险制度。最后, 我们要了解到它只是一项特惠性的制度安排, 而不是普惠性的政策举措。它的对象是发生“灾难性卫生支出”的家庭, 不是在一定自付医疗费用以上普遍性的“二次报销”。弄清理这个概念, 我们才不会将它与基本养老保险、补充医疗保险以及大病医疗保险等弄混。

二、重特大疾病保障与救助制度的现状

毛立坡在其《重特大疾病医疗救助试点评析》一文中总结了目前我国重特大疾病保障与救助制度的试点情况。2012年以来, 民政部在全国的273个重特大疾病医疗救助试点地区经过这几年的运作, 初步形成了医疗救助主导型、基本医保+医疗救助、大病保险+重特大疾病医疗救助、医疗救助+社会慈善助等四种类型的重特大疾病风险抵御机制。

医疗救助主导型主要是通过现有的医疗救助制度来解决患者的医疗需求。有以下三种做法:一是不限病种、费用, 适用于经济实力较发达的地区;二是按病种救助;三是按费用救助。

基本医疗保险+重特大疾病医疗救助。这是在原有基本医疗保险的基础上, 结合医疗救助政策, 为发生灾难性卫生支出的家庭提供综合救助, 以此来减轻他们的经济负担。

大病保险 (1) +重特大疾病医疗救助。这一模式的运作主要是从基本医疗保险基金中抽取一部分资金, 由商业保险公司运行, 对发生灾难性卫生支出的家庭进行再保险。

社会慈善援助+重特大疾病医疗救助。这是在居民享受完基本医疗保险、城乡医疗救助等保障后, 对个人费用负担仍然较高的困难群众, 提供的社会慈善救助。主要有“政府主导, 慈善组织参与”“慈善组织主导, 政府协助”“社会慈善基金独立运行”等三种形式。

三、重特大疾病保障与救助制度存在的问题与建议

(一) 存在的问题

由于党和国家对重特大疾病保障与救助制度的重视, 相关部门和各省份也积极出台应对政策, 认真落实党和国家的政策。然而现实中我国医疗保障体系的碎片化、城乡二元结构等问题, 导致这一制度在实施中也出现不少问题。

1.政府投入不足, 筹资渠道单一

近年来, 政府在城乡医疗救助工作中的投入逐步提升, 从中央到地方各级财政在医疗救助方面的投入也在持续增长。以2014年为例, 全国一般公共支出决算中医疗救助投入为202.61亿元, 是上一年财政决算数的108.4%。救助对象人均筹资额在2012年时也已达到180元。但这一费用仍然较低, 只够一次门诊费。部分地区能够较好较多地对困难群众进行医疗救助, 主要是因为当地经济实力雄厚, 地方政府财政实力雄厚, 能够更大程度地救助罹患重特大疾病的群众。但是这类地区需要医疗救助的群众相较于经济不发达的中西部地区来说较少, 而众多需要重特大疾病医疗救助的老百姓都是身处经济较落后的地区, 地方财政投入不足, 能够获得的救济有限。另一方面, 我国的社会组织发展还不够成熟, 尤其是慈善组织近年来遭到颇多诟病, 其在重特大疾病医疗救助中发挥的作用有限。所以说, 目前我国重特大疾病医疗救助的筹资渠道主要是政府财政支出, 筹资渠道单一。

2.救助标准和比例偏低, 范围和内容有待扩大

在全国试点推行重特大疾病医疗保障与救助制度的273个地区中, 大多数试点地区的救助比例和封顶线都比较低。对于需要医疗救助的对象来说, 这点钱无异于杯水车薪。由于目前救助资金规模有限, 不少地方主要解决城乡低保对象的重特大疾病医疗费用需求, 而很多处于低保边缘贫困人口的需求无法得到满足, 处于重特大疾病医疗救助制度的保障范围外。其次, 救助范围和内容也有待扩大。受资金限制, 目前我国的重特大疾病医疗救助规定了治疗项目和用药等, 而多数情况下病人需要更多目录外的用药和诊疗, 救助力度有待提高。

3.制度衔接不够, 信息化程度低

目前已知我国只有渝、吉、鄂、陕等几个省份, 在重特大疾病保障与救助制度方面开展信息化服务。这些省份内的近2000个县市区, 可以开展“一站式”的基石结算服务, 大大地提高了为人民服务的效率和水平。而其他省份的信息化程度较低, 不是出于事后报销阶段就是还有手工结算, 极大地阻碍了这一制度的实施。同时, 重特大疾病医疗保障与救助制度与现有的基本医保、医疗救助等衔接也不够, 可能存在重复保险和“漏保”的情况。

(二) 建议

1.建立重特大疾病医疗救助稳定的筹资机制

所谓“三军未动, 粮草先行”, 资金作为实施医疗救助的物质基础, 其量的多寡直接关系到救助成效。目前我国的重特大疾病医疗救助资金主要来自于政府财政支出, 然而受各地经济实力发展的差距影响, 各级政府财政投入力度不同, 中央财政的投入力度也有待加强。因此建议建立分担合理的多层次筹资机制, 明确各级政府的筹资额度和中央财政的补助责任。同时, 也要尝试建立重特大疾病医疗救助的专用基金, 并大力引入社会组织的力量, 尤其是发挥慈善组织的积极作用, 吸引社会资金的进入, 提高资金的可利用率。

2.科学筛选病种, 确定救助对象, 逐步扩大救助范围和内容

目前我国医疗救助的供求矛盾突出, 救助水平的提高, 势必会刺激患者的治疗需求, 可能进一步会引发过度医疗。在目前资金有限的情况下, 只能选择最需要救助的对象进行救助。在确定救助病种和救助对象的时候, 不能采用“一刀切”的方法, 借鉴国外经验, 根据救助对象个人和家庭承受能力来施救。等到经济实力足够强的时候, 不断扩大救助范围和内容。

3.加强与多层次医疗保障体系的衔接

首先, 重特大疾病医疗救助应与低收入家庭认定程序衔接, 通过民政部门对其家庭经济情况的审核, 确保其家庭出现灾难性卫生支出, 符合重特大疾病医疗救助的条件。同时, 这一制度应该与基本医疗保险、大病保险等衔接, 期间出现重复或漏洞的地方要进行修改, 确保最大限度的救助每一个困难群众。

参考文献

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