特大安全事故

特大安全事故（通用8篇）

特大安全事故 篇1

严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为!

要遵守交规，不要乱行乱停

遵守交规得平安，道路畅通保安全

多看一眼，安全保险;多防一步，少出事故。

遵守交通信号，遵守交通标志，遵守交通标线

平安出行每一步，关爱生命每一天，交通安全心中记，幸福生活比蜜甜。

全民动员找隐患，落实责任抓治理。

交通事故不长眼，你凶他就险

安全是幸福的保障，治理隐患保障安全。

安全是第一，如果不注意安全就会结束生命。

危险时时刻刻在身边，你不只要不注意防范它。它就会马上让你死。

千忙万忙，安全不忘。

生命就像一只蜡烛，你不珍惜它，它就会消灭。

红灯亮时，管好你的脚步;绿灯亮时，管好你的速度。

火灾隐患，溺水丧生，安全第一，生活之本。

深化隐患排查治理狠抓责任和措施落实。

严密防范重特大安全事故。

积极行动起来，开展“安全生产周”活动。深入贯彻“安全第一，预防为主”的方针。

狭路相逢“让”者胜，两车相顶“退”者赢。

注意机械伤害，提防行车伤人。树立法制观念，坚持安全生产。

抓重点重推进，确保“百日会战”全面胜利。

交通法规在心中，交通安全在手中

平安要靠每一个人的，而不是要靠一个人做到就行。

安全在心中，保护自我时时刻刻不能忘。

特大安全事故 篇2

2013 年, 连续发生了“3. 29”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故、“5. 20”山东保利民爆公司特大爆炸事故、“6. 3”吉林宝源丰禽业公司特大火灾事故及“11. 22”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故等一系列特别重大生产安全事故, 安全生产形势出现了一次“回潮”。令人不解的是, 在规模空前的全国安全生产大检查中和一系列专项督查与事故应急演练之后不久, 仍然发生了多起重大或特别重大事故, 给人民群众生命安全和财产造成巨大损失, 性质严重、影响恶劣, 已逼近国家公共安全底线, 值得警醒和深思。

纵观2013 年发生的几起特大事故, 虽然事故发生的时间、地点和行业领域有很大不同, 但表现在本质安全缺陷、管理失误和人员安全素质薄弱等几方面都存在一致性特征, 按照现代风险管理的观点, 称其为系统脆弱性。脆弱性辨识、评估与控制是当前生产安全领域一个非常前沿性的科学与实践问题。

本文以2013 年所发生四起特大生产安全事故为典型案例, 从脆弱性的角度对事故发生的原因及其演变规律进行初步分析, 并据此提出相关建议。

1 研究内容与方法

1. 1 事故资料调研

1) 收集国家有关部门已公布的吉林省八宝煤业公司“3. 29”特别重大瓦斯爆炸事故等在2013 年期间发生的特大或重大生产安全事故的调查报告。

2) 收集和整理了网络和媒体报导的针对上述事故各类相关信息和评论。

3) 对“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大输油管道泄漏爆炸等事故进行了现场调研, 并收集了其它与事故相关的信息。

1. 2 事故原因收敛分析方法

参考相关文献介绍方法, 对事故调查资料进行脆弱性分类与收敛, 按照脆弱性来源划分为工程技术、管理系统和人员素质三类。在工程技术上, 重点分析总结了设备设施、生产工艺流程、原料与产品和监测监控技术四个方面所发现的问题; 在管理系统上, 注意查找制度建设、法律法规符合性和组织管理方面的缺陷; 在人员安全素质上, 注意发现培训、教育、演练、安全文化建设和文化基础方面所暴露出的薄弱环节。

把以上分析结果收敛, 一并列入事故脆弱性辨识分析综合汇总表内。

1. 3 脆弱性评估方法

以事故脆弱性辨识分析综合汇总表为基础, 分析出每起事故在工程技术 ( T) 、管理系统 ( M) 和人员素质 ( H) 三个评估指标方面所涌现出的脆弱性。制作统一规格的脆弱性评估表, 采用德尔菲专家评估法为每起事故各类脆弱性表现赋值。

随机选择三十名以上安全专家参与评估, 要求每位评估专家都必须符合以下基本条件: 从事安全生产工作十年以上; 具有硕士以上学历和高级技术职称; 且对今年发生的特大事故都较为了解。

赋值的具体方法是: 每个指标单项评估分别打分; 每个脆弱性评估指标取值范围为0 - 1, “0”是认为没有脆弱性, 几乎没有发现任何缺陷和不足。“1”则是认为最大极限脆弱性, 抵抗力和抗逆力几乎为0, 甚至系统全面崩溃。

方法要求标准统一, 在相对独立的环境下, 专家可参考调研人员提供的2013 年几起特大事故脆弱性辨识分析汇总表, 各自分别填写表格式调查问卷, 不讨论, 也不引导, 要求能反映每位专家的“第一直觉”。

2 结果

2. 1 2013 年几起特别重大生产安全事故脆弱性涌现辨识分析

2. 1. 1 “3. 29”、和“4. 1”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故

2013 年3 月29 日, 吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司在随时可能发生重大事故的高风险状态下, 仍然组织人员进入矿井下抢险施工。采空区漏风, 煤炭自燃发火, 引起瓦斯爆炸, 造成36人遇难、12 人受伤。4 月1 日, 该矿再次不顾危险, 擅自违规安排人员入井施工密闭, 10 时12 分又发生瓦斯爆炸事故, 造成17 人死亡、8 人受伤。

事故原因: 采空区漏风; 未预先构筑防火门; 井下瓦斯超限, 出现明火; 应急准备不足, 缺乏科学的应急处置方案, 使人员长时间滞留危险区; 冒险实施井下密闭施工作业; 风险意识薄弱, 缺乏相应的安全管理素质[1]。

2. 1. 2 “5. 20”山东保利集团特大火灾爆炸事故

2013 年5 月20 日, 位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司在乳化震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安, 太安在装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击, 瞬间发生爆炸, 引爆了4 号装药机内乳化炸药, 从而殉爆了502 工房内其他部位炸药。事故造成33 人死亡、19 人受伤。

事故原因: 擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件; 起爆件管理混乱; 风险管理失控, 安全生产监督检查, 走过场; 未能按照生产许可有关规定审核生产计划; 在验收考核和到现场检查时弄虚作假, 故意逃避监管[2]。

2. 1. 3 “6. 3”吉林宝源丰特大火灾事故

2013 年6 月3 日, 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路, 引燃周围可燃物。火势迅速蔓延到生产车间, 形成厂房整体燃烧。事故共造成121 人死亡、76 人受伤。

事故原因: 违规将保温材料由不燃的岩棉改换成易燃的聚氨酯泡沫, 主厂房内电缆明敷, 电线未使用桥架、槽盒, 也未穿安全防护管, 主厂房内未设置火灾报警和应急警报装置; 管理人员将安全出口封闭, 使作业工人在火灾发生后失去第一时间逃生机会; 未开展安全知识培训, 未组织应急疏散演练; 未组织开展过全厂性的安全检查; 未对存在的重大隐患进行排查整改消除; 地方政府相关部门监督管理严重缺失; 管理制度严重违反“安全第一”方针; 企业主只顾效益忽视安全, 管理人员和职工风险意识薄弱, 缺乏消防安全常识, 自救互救和紧急扑救初期火灾的能力明显不足[3]。

2. 1. 4 “11. 22 ”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故

2013 年11 月22 日10 时25 分, 位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道与排水暗渠交汇处、管道破裂、大量原油泄漏进入排水暗渠形成爆炸混合气体。应急抢险过程中, 现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎, 产生撞击火花, 引发爆炸。造成62 人死亡、136 人受伤。

事故原因: 管道与排水暗渠交叉工程设计不合理, 管道腐蚀减薄强度降低, 隐患排查治理不彻底;未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进, 未能及时消除重大安全隐患, 输油管监测预警技术欠缺, 近3000 吨以上原油泄漏未能早期发现, 无法确定漏油准确地点和数量; 管道监管和巡护制度不健全, 巡线人员专业知识不足; 管道抢维修制度和安全操作规程针对性、操作性不强, 部分员工缺乏安全操作技能培训; 关键信息交互不畅, 统一指挥机制不够完备, 现场应急处置措施不当, 缺乏油气混合爆炸的危险意识和专业素养, 未及时发出预警和对危险区域内公众采取疏散、警报和警戒管制等保护措施; 抢修现场未进行燃爆气体检测, 盲目动用非防爆设备进行作业, 应急人员和现场处置人员风险意识不足, 对耦合性灾变缺乏经验和认识, 表现出基础能力的脆弱性[4]。

根据对上述四起事故所能了解到的情况, 应用聚类的方法可把事故脆弱性归纳为一些基础要素, 对事故原因进行分析归纳, 重点从工程技术、管理系统和人员素质这三方面来进行综合分析比较[5], 事故过程所涌现出的脆弱性显示出较为一致的规律性特征 ( 参见表1) 。

2. 2 事故灾难脆弱性专家评估结果分析

根据经典德尔菲专家评估法, 随机选择了来自不同工作岗位的安全生产专家共计39 名, 其中科研人员15 人、企业安技人员11 人和在政府机关从事安全监管等工作人员13 人。依据脆弱性评估调查表, 每位专家分别赋值, 并进行统计处理, 结果参见表2。

从一般性描述中 ( 参见表1) , 已经注意到, 作为一个普遍性规律, 在重大事故发生发展过程普遍涌现出系统脆弱性, 而经过对专家评估数据的统计学分析, 不但明确证实了这一基本判断, 另外则进一步认识到: 不同来源的脆弱性, 可以在一个事件中呈现累加效应, 而另一方面, 在不同事故发生过程中, 各类性质脆弱性的影响程度也具有较大差异性, 经方差分析具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 01) 。但从总体上看, 无论哪一种类型的事故, 在管理系统表现出的脆弱性都居首位, 脆弱性的合计值为3. 32; 涉及人员素质暴露出的脆弱性则到第二位, 人员素质脆弱性值为2. 81; 而工程技术上的脆弱性位列最后, 脆弱性数值仅为2. 30, 经方差分析, 具有非常显著的统计学意义 ( P < 0. 01) 。

应用统计分析软件SPSS, 对四起事故的三类脆弱性指标进行方差分析。三个指标之间存在明显差异, 具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 05) 。

为了解不同职业背景评估专家对事故脆弱性认识差异性, 对三类专家的评估数据做了统计分析, 结果显示, 虽然每位专家对脆弱性评估的赋值略有不同, 但经方差分析, 没发现具有显著统计学意义的差异 ( Sig. = 0. 45) , 提示来自不同背景的专家在本次事故评估中对事故灾难的脆弱性评估具有一致性。

3 讨论

3. 1 系统脆弱性是导致事故灾难发生最本质原因

对2013 年发生的几起特大事故分析结果提示, 每一个事故, 无论发生时间、地点和行业有很大差异, 但在工程技术、管理系统和人员素质方面都同样暴露出明显脆弱性, 在这一点上高度一致。进一步的分析显示, 正是这些脆弱性的涌现, 才可能导致了事故灾难发生。现代安全科学的理论认为: 事故灾难的破坏力不完全在于灾害的原发强度, 更取决于人类社会自身应对各类灾难表现出的鲁棒性能力, 而脆弱性涌现对鲁棒性具有显著影响。脆弱性是事故灾难形成的基本原因之一, 是决定事故灾难性质、强度与结果的基本要素, 同时还可能具有放大灾难的作用[6,7,8]。脆弱性也是事故预防与灾难应对中唯一可控因素。

现代社会中发生的事故灾难具有明显复杂性特点, 灾难行为和脆弱性几乎涉及到从自然到社会的所有领域, 而且互相交叉、融合, 脆弱性存在于安全管理的各个层面和突发事件应急准备、响应及恢复的全过程[9,10,11]。脆弱性是在事故发生前即已存在的客观条件, 在事故发生过程中才“涌现”。按照系统论的观点, 脆弱性的涌现性属性, 可以依据系统的特征和变化而表现出不同的行为。在事故发生之前, 脆弱性具有潜在性或隐蔽性, 这种不确定性的特征可使事故发生的“易感性”明显增加。系统内的这种涌现, 不取决于在事故发生之前是否已经被感知或辨识, 重要的是辨识出之后, 是否采取了与风险相匹配的控制措施, 这如同对一些传染病进行的预防性接种疫苗, 通过计划免疫, 提高机体免疫水平, 从而减少某种疾病的发病率。同样重要的是, 只是在事故发生前, 使导致事故发生的潜在脆弱性能被识别、评估和控制, 才能有效预防事故发生。

2013 年几起特大事故发生与演变的一般性规律分析提示: 生产安全脆弱性可存在于事故发展的全过程并直接影响其结果, 在事件发展的不同阶段和不同环境条件下, 其影响强度和方式有很大区别。

依据事故灾难发生和演变的系统动力学观点, 可以把2013 年几起重特大事故发生演变过程看作一系统“流”, 正是由于在事故发展过程中由于脆弱性的涌现, 通过“流率变量”直接导致了“流位变量”的变化, 进而又影响了事故演变的方向与速度[12]。如果在事故发生前和发展的过程中, 不能对潜在的脆弱性进行有效识别, 一方面可以在事前可能造成一种“现在很安全”的假象, 而另一方面, 也很难对推进事故发生发展的危害性因素进行有针对性措施, “不认识就无法管控”并非只是老生常谈。

重大事故一般诱发于隐患、故障或管理失误, 例如在“6. 3”特大火灾事故中, 厂房建筑使用可燃材料, 消防设施不达标等工程技术与管理系统上的脆弱性构成了诱发火灾发生的基本要件; 应急处置失当后又形成火灾事件, 例如在火灾初起阶段的第一响应是否有效可决定灾变发展方向; 火灾进一步蔓延扩展后产生不同灾害后果, 造成事故; 在一些内外环境因素的作用下, 例如应急通道闭锁和应急救援迟缓等, 事故规模与强度进一步扩大和激化, 甚至失控, 造成严重人员伤亡, 则可演变为灾难甚至危机。在这几个主要发展阶段中, 每一个阶段都可以被控制后则停止发展 ( 关闭) 而恢复到系统的稳定态 ( 正常状态) , 但每一个阶段由于系统失控也可能扩展到下一个更严重的系统失稳状态, 甚至系统崩溃[13]。而在这一演化过程中脆弱性涌现起到至关重要的作用。基于前面的分析, 如果对比“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大爆炸事故两个案例, 可以发现: 两个事故具体原因和演变过程存在很大区别, “6. 3”特大火灾的回顾性调查证明, 该企业厂房基建、消防设施、企业现场管理和应急管理等许多方面都存在明显违法违规行为。而相对而言, 对“11.22”青岛特大爆炸事故的全过程分析, 几乎查不到典型意义的违法行为, 而暴露出的主要问题是制度化建设缺陷和应急处置能力不足。但如果从普遍涌现出系统脆弱性和灾变的动力学演变基本规律上看, 两个事故的表现又高度一致。

从“6. 3”特大火灾事故和“11. 22”特大爆炸等事故的灾变行为分析, 脆弱性在这些事故灾难形成的每一个过程都起到重要作用, 脆弱性涌现是事件链的形成进而发展成一个危机的主要动力[14]。反之, 如果在事故发生之前这些脆弱性都得到辨识和有效控制, 事故灾难就可完全预防。

3. 2 普遍涌现出的系统脆弱性是结构性缺陷

经验告诉我们, 对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案, 而对普遍存在的问题要从包括体制和机制在内的系统结构上分析原因。用系统工程和系统安全的方法去分析2013 年几起特大事故, 可以清楚的发现事故中涌现的脆弱性具有基础性和系统性的特点, 表现为一种结构性缺陷。

实际上, 在每一个事故背后, 几乎都存在非常复杂的原因, 从表面看, 个人或者个别部门责任因素似乎起到了很大作用, 这也就是为什么每当出现重大生产安全事故之后, 几乎无一例外的被称其为“责任事故”, 这种千篇一律认识可能过于片面和简单。从系统安全理论上分析, 在重大事故灾难的复杂演化过程中, 并不十分强调每个人所承担严格的责任与义务, 除非确有主动肇事动机且涉嫌失职与渎职等违法行为。风险管理和系统安全不是常规性仅仅依据法规和标准就可以获得的安全, 法律法规只是安全的基准尺度, 不是确保防止事故发生的严格管理高限。大量事故调查结果一再证明, 建立在法规符合性上的安全方法对于非常复杂的系统远远不够, 因为常规的法规符合性无法覆盖由于系统的复杂性与涌现性所产生的高度不确定性, 而且新技术和新情况的不断出现所产生新的危害也不可能包含原有法规标准之中。为达到“零事故”的目标, 就必须坚持不懈地识别新的风险及其可能涌现脆弱性。例如, 对“11. 22”特大事故的责任追究, 只是对普通意义上法律法规符合性问责, 但“11. 22”特大事故本质原因是输油管道泄漏, 大量轻质原油进入排水暗渠, 而有些地段与暗渠平行埋设的热力管道也可能增加原油可燃气体蒸发速率。在相对密闭空间里更易蓄积形成达到爆炸极限的混合性爆炸气体, 任何一次随时可能出现的明火或火花都可以导致严重爆炸发生。对这种具有高度耦合性和复杂涌现性特点事故如何处置, 在一般法规中并没有清晰和具体的规定, 几乎无法直接确认当事人相关违法动机和行为, 也很难有针对性的追究相关人员法律责任。多年来, 我国安全生产实际情况证明, 仅仅依靠追究个人责任或者推行缺乏系统性及专业性的安全生产大检查, 虽然可缓解一下来自社会的压力, 但并不能深刻认识事故发生的根源, 也不能从根本上解决系统性、基础性和制度化建设上存在的深层次问题。实际上, 由于个人或单一因素造成重大事故的几率很低, 驱动力也十分有限, 而源于组织性因素、社会性因素和文化性因素的系统结构性缺陷才是导致事故不断诱发、甚至同类事故反复出现的主要原因[5]。当前, 我国安全生产形势严峻, 它所暴露出的问题, 决不仅仅是个别单位的管理形式问题, 源头主要归因是广泛存在基础薄弱和制度化建设的缺失, 这在我国安全生产领域中具有全局性和普遍性。1996 年11 月20 日, 香港嘉利大厦发生火灾, 造成了41 人死亡和80 人受伤。值得关注的是, 香港“11. 20”火灾事故调查后, 没有追究任何个人的法律责任, 把事故原因主要归于当时的公共安全体制与机制上存在一系列问题, 其本质是结构上缺陷, 从而推动了包括消防在内的公共安全领域的一系列制度化建设, 这些基础性工作使香港应对重大事故能力明显提高。对比分析这个火灾事故, 从直接原因、事发环境、发展过程和事故结果与在当年上海发生的“11. 15”特大火灾事故都非常相似, 但事故调查结论与处理方法却有很大差别, 值得我们深思。

历史经验证明: 重大事故灾难之后, 如果把事故原因一律归于“责任”, 即使责任分配非常均衡, 追究力度也较合理, 充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性, 只是接受了教训和找到事故一部分原因, 而更重要的是应该对大量同类事件做认真分析和反省, 认识其规律, 进而由认识上升为知识, 知识再变成为制度, 使安全生产体系的结构才能不断完善, 从而才能使脆弱性逐渐得以减控, 应对事故灾难的能力切实提高[5]。系统工程理论告诉我们:“总体不等于各部门之和”, 系统的功能主要取决于系统结构, 而只有结构最优才能实现功能最优。从这个意义上, 当前我国安全生产领域最重要和最迫切的任务就是加强基础性工作和制度化建设, 完善安全生产体系结构, 这是防止类似2013 年重特大生产安全事故频频发生的治本之策。

3. 3 推行现代风险管理技术控制系统脆弱性

风险管理和系统安全的思想一致认为, 防止事故灾难发生的重要性是在事前对风险的识别、评价和控制, 而并非在事后才“举一反三”消除危险因素。在系统安全理论中有一个重要论断: 如果对系统的风险没有认识, 或是对已认识的风险没有采取与风险相匹配的控制措施, 这几乎就是在“等待事故发生”[15]。一个国家、地区, 乃至一个企业, 其风险评估和控制能力的大小, 就决定了它的基础安全水平如何。显然, 包括评估模型在内的风险管理方法的科学性就显得十分重要。脆弱性评估是风险管理近年才推出的新概念, 灾难 ( Disaster) 的破坏程度取决于源发事件 ( Triggering Agent) 与承灾体脆弱性 ( Vulnerability) 之间的相互作用, 即T + V = D[7,16]。在联合国减灾委的报告《Living with Risk: A global review of disaster reduction initiatives》中曾提出了一个新的风险评估模型: R ( Risk) = H ( Hazard) × V ( Vulnerability) /C ( Capacity) [17], 明确提出, 应把脆弱性作为风险评估一个函数, 推荐将其作为突发事件风险评价的基本方法, 以取代经典的R ( Risk) = L ( Likelihood) × C ( Consequences) 模型。近年来的实践证明, 由于R = LC模型忽略了承灾体在鲁棒性方面的差异, 很难全面反映灾难类风险的特点与规律。R = HV / C模型融入了社会学的视角和复杂系统的认识, 充分考虑了脆弱性对灾害行为的影响, 是风险管理科学理论和实践的重要优化性质变。

有学者认为: 在脆弱性与灾害相对风险度之间存在近似S型曲线的函数关系[18]。许多调查与研究结果显示, 在脆弱性较小区间或在较大区间, 也就是在S曲线两端, 脆弱性对灾难相对风险度的影响程度较小, 而在曲线中间一段范围内, 脆弱性对灾害相对风险度变化影响特别显著, 而大多情况是, 脆弱性主要是分布在这个区间。认识这一特点为进一步理解脆弱性对灾害风险影响的规律有一定意义。

从宿命论的观点看来, 重大事故是无法预知的, 只能听天由命。但从风险管理的理念去认识, 任何一个事故都是可知和完全可以预防。而对于复杂系统所发生高度不确定事故, 在事前能够精确和具体感知的确比较困难, 需要科学的方法和训练有素的专业人员, 并且越是复杂的系统, 由于脆弱性的潜在, 越容易导致系统失效, 从而发生重特大事故。相对而言, 复杂程度高和紧密耦合的系统发生事故的风险更高。复杂可能带来更大的不确定性, 而紧密性耦合是指在两个因素 ( 物体) 之间没有或只有很小的缓冲区, 对演变过程更加依赖时间, 在事件发生顺序上更没有可改变冗余。而耦合松散的系统, 则可以容忍时间延迟和事件演变程序改变, 著名系统安全专家詹姆斯·莱森曾指出“复杂和紧密耦合的系统能够突然涌现严重的意外”[19]。“11. 22”事故就是这种突然涌现严重意外的典型案例, 这次爆炸事故的本质不在于输油管道或排水暗渠由哪个单位负责, 而主要是因为无论是石化企业和当地基层政府对爆炸风险在事前没有做出辨识和评估, 所以很难采取与该风险相对应的处置措施。风险管理和系统安全的核心目标和主要任务, 就是要在事故发生之前对可能导致严重意外的风险识别和加以控制, 杜绝严重意外发生。脆弱性的辨识、评估和减控在事故灾难管理中的科学与实践意义很大, 尤其是针对紧密耦合的复杂性系统就更为重要。因此, 无论是安全科技人员, 还是实践管理者都应对脆弱性的理论研究和应用实践给予更多的关注。应用风险管理和系统安全的理念和方法, 通过对脆弱性的有效减缓, 可以逐渐提高事故预防和应急管理强鲁棒性能力。

摘要：为深入探讨我国重特大事故频发本质原因, 在对2013年四起特大生产安全事故调查研究基础上, 分析了在事故发生和演变过程中所涌现出的系统脆弱性。对工程技术、管理系统和人员素质方面所出现的脆弱性做了评估和比较分析。认为, 系统脆弱性涌现是事故灾难最本质原因, 普遍存在的系统脆弱性是一种结构性缺陷。提出应采用现代风险管理方法, 对具有潜在性的脆弱性进行识别、评估和控制, 提高预防和控制重特大事故强鲁棒性能力。

一起特大安全事故的思考 篇3

2007年4月18日，辽宁省铁岭市清河特钢有限公司发生重大安全事故，造成了32人死亡、6人受伤。这是我国冶金行业建国以来最大的恶性事件。事故给我们留下的不仅是教训，更多是思考，如何切实增强安全意识和社会责任感，采取完善的有效防范措施，避免悲剧重演，这是所有从事企业生产和安全管理人员应该高度重视的问题。

一、 利用开放思维，全面剖析事故

辽宁省铁岭市清河特钢有限公司重大安全事故发生过程是这样的，一只装有27吨、温度达1500多度钢水的钢包在吊运下落至就位处2—3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间交接班室内，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，另有6名操作工受伤，其中2人重伤的惨剧。

上述事故的发生是由高温铁水从坠落钢包流出冲进值班室造成的，我们尚且不论专家对事故原因如何分析定论，而是根据事故造成的最终后果，利用开放思维方式从多方面分析可能引发事故或造成事故扩大的种种因素，以便我们能从中汲取更多的有益教训。

首先从设备方面分析导致钢包脱落的原因，有如下几种可能，一是该公司生产车间起重设备出现失灵故障，致使钢包自由坠落；二是钢丝绳断裂或固定钢丝绳的压板螺栓松动，致使钢包突然坠落；三是起重设备吊钩或钢包耳环破裂，致使钢包坠落。从操作方面分析导致钢包脱落的原因有如下几种可能，一是天车起重工操作失误，导致钢包快速下落坠地倾覆；二是起重挂钩与钢包耳环未可靠到位衔接，钢包在空中行进时由于摆动，导致钢包脱钩坠落。从现场方面分析导致事故扩大的原因有，一是发生事故的值班室距钢包可能到达位置的空间距离太近，未能满足安全距离要求，并且值班室周围没有必要的隔离防护设施，存在设计上的缺陷，在厂房建设时就埋下隐患；二是车间内有杂物堆放，影响了钢包正常行进路线，致使钢包从值班室附近经过，造成事故发生后人员大量伤亡；三是习惯性违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米远的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重，大大加剧了事故的严重性。

以上从多个方面分析的因素都可以直接导致钢包脱落事故发生或事故扩大，尽管清河特钢公司所发生事故的原因可能只是其中一种或几种，但作为我们要想从惨痛的事故中吸取更多的教训，就要学会运用这样的分析方式，跳出事件本身因果关系的局限性，举一反三，详尽分析可能导致事故发生的所有原因，才能既有针对性、又有全面性地采取多环节、多层次的完善防范措施，如同“亡羊”后不仅要“补牢”，还要加高、加固、加强看管一样，才能更好地避免事故的发生。

二、汲取事故警示，增强安全意识

从上面分析可见，这起事故可以由多个原因引发，而对于各种各样不同的事故，造成的原因更是多种多样，但除了不可抗拒的自然灾害以外的一切事故，都有一个相同的因素，也是最重要、最根本的因素，即人的因素，而人们的安全意识淡薄则是酿成事故的罪魁祸首。一次次大大小小的事故，在让人们付出生命和鲜血沉痛代价的同时，也向人们一次次发出了刻骨铭心的安全警示。

安全隐患猛于虎。苍蝇不盯无缝蛋，事故的发生也是由隐患引发的，隐患不除，事故难免，就好似始终面对张着血盆大口的食人猛虎，时刻都有向人们迎面扑来的危险。安全隐患不仅表现在设备上，也表现在安全管理制度上和思想观念上。设备上的隐患可以通过安全管理制度去发现和排除，安全管理制度上隐患可以通过管理者去健全和完善，而思想观念上的隐患就只有通过人们自身去提高和更新。加强安全管理，避免安全事故，不仅要防范眼前、明处、经常操作、易发事故的重要部位，也要防范不易看见、不常走到、易被忽视的安全死角。“隐患险于明火，防范胜于救灾”，严格排查各种安全隐患，彻底整改隐患部位，及时消除事故危险源。只有加强日常监管，强化日常检查，才能预防和遏止重特大事故发生。

麻痹大意是万祸之源。每次事故发生后，面对造成的损失和惨状，都会令人痛心疾首，后悔万千。如果在事故发生前，人们能检查再仔细一些、安排再具体一些、考虑再周全一些、工作再认真一些，排障再彻底一些，也许灾难就能避免。然而，麻痹大意的作风、粗心草率的习惯、侥幸懒惰的心理，让事故在人们不经意间突然爆发，留给人们只是痛苦、悔恨和遗憾。只有在生产管理中，不折不扣地认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真落实安全生产责任制，把安全工作贯彻到生产各个环节，提高全员的安全意识和和责任意识。安全无小事，麻痹是祸源。因此，我们必须在思想上高度重视，工作上严谨细致，操作上规范有序。既要对关键部位、易发事故的进行防范，又要对普通、细微部位进行监控；既要对重点隐患加以整改，又要对其它设备日常维护；杜绝麻痹大意思想，做到防患于未然。

粗放管理是事故发生的必然。安全管理是企业管理的重中之重，然而有许多企业管理水平低下，没有一套规范的科学管理制度，有的片面追求经济效益，根本没有严格的安全制度和保障措施，对于这样的企业不发生事故是侥幸的，发生事故是必然的。安全是一切的根本和基础，没有一个良好的安全局面，谈不上企业正常生产，更谈不上经济效益。因此企业必须认真学习执行《安全生产法》等有关法律、法规和标准，严格执行相关的安全规程。加强现代化企业管理工作，积极推行标准化体系建设，建立健全安全生产管理组织，完善安全生产制度，规范岗位操作规程，做到安全管理科学化、标准化、系统化、制度化。克服粗放性管理形式，努力提高企业管理水平，积极探索出适合本企业的安全管理模式。

三、采取有效措施、加强安全管理

影响安全的因素很多，但概括起来大致有下面四个方面，一是人的因素，是安全的根本；二是制度因素，是安全的保证；三是设备因素，是安全的基础；四是现场因素，是安全的关键。因此，培养高素质的员工队伍、建立行之有效的安全制度、拥有安全可靠的生产设备和保持整齐有序的现场环境，对营造良好安全局面都是十分重要的。

一要加强安全教育与培训，提高企业员工安全意识和防范能力。积极开展职工安全教育和培训，努力普及安全生产知识，认真掌握安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全操作技术水平，增强安全生产工作的责任感和自觉性。根据安全生产形势的要求，不断创新丰富教育形式和内容，做到常态化、系统化、制度化，保证教育效果，切实增强广大职工的安全意识和防范能力，提升应对和处理突发性事故能力。特别要加强事故学习教育，及时对本企业或其他企业发生的事故展开讨论，进行全面认真分析，利用生动、直观的事故案例，更容易让职工受到教育、学到知识。

二要建立健全严格规范的安全制度，形成行之有效的安全保障机制。安全管理工作必须作到精细化、规范化和制度化，依据各项安全规程、操作规程及企业实际，建立一套规范的安全制度，严格规范安全生产行为，从而保证安全培训、设备维护、巡视检查和运行操作等都在制度的规范约束下进行。为了保证安全制度的严格执行并取得良好效果，因此还要建立严格的安全考核奖惩制度。努力推行安全标准化工作，提升安全生产管理水平，防止和遏止重特大事故发生。

三要加大安全投资，保证设备安全正常运行。在生产型企业中，生产设备能否正常运转，不仅直接影响到企业的经济效益，而且往往带来安全问题，特别是专门的安保设备，必须确保其始终可靠运行。因此，要正确处理经济效益与安全生产的关系，保障必要的安全生产投入，使企业具备安全生产的硬件条件。首先，认真执行“三同时”规定，新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时建设、同时投入生产和使用，安全设施投资应当纳入建设项目预算；第二，要按照设备安全运行规程要求，认真搞好日常维护和定期检修，对于发现的设备缺陷，要不惜投资，及时消除隐患，保证设备安全正常运行；第三，要积极采用新设备、新技术和新工艺，提高设备的安全性、稳定性和可靠性，特别对于新型保安设备、保安技术要尽快引进、尽快改造。

四要搞好现场管理，为安全生产创造良好条件。搞好现场管理，营造一个设备表面光洁、四周无杂物、物料堆放整齐有序、各种标识明确醒目、通道顺畅明亮等良好现场环境，既是企业日常管理的需要，也是保证安全生产的要求。因此，一定要按照现代化企业管理要求，建立一系列强化生产现场管理的规章制度，规范员工日常行为，逐步培养职工良好工作习惯，将维护现场良好秩序转化为员工的自觉行动，为安全生产创造良好环境条件。

铁岭钢厂的事故原因已初步查明，遇难职工家属得到了相应赔偿安慰，相关责任人正在接受调查，相信等待他们的一定是法律的严惩。这场事故终将平息，但安全工作必将长抓不懈，我们永远不能忘记这起事故留下的沉痛教训，正如有人建议把那融有32条血肉之躯的27吨钢水铸成一座纪念碑，让世人永远记住那黑色的一天，时刻警示人们莫忘安全，共同承担起这份社会责任，让企业生产更安全，让人们的生活更幸福，让我们的社会更和谐。

预防重特大安全事故应急预案 篇4

为了保证我公司的安全生产工作落实到实处，认真贯彻落实《安全生产法》、《消防法》等法律、法规和标准，根据有关政策规定，结合公司的实际情况，特制定此事故预防及应急救援预案。制定应急救援预案的目的是快速、有序、高效地控制紧急事件的发展，将事故损失减小到最低程度。

1、发生重大事故后，应立即组织人员抢救，同时以最快的方式报告公司有关领导，如发生人员伤亡或火警等，应分别第一时间直接打电话报120急救中心或119报火警救助。

2、现场应急救援小组立即组织人员展开抢救伤员和排除险情，防止事故的扩大和蔓延，力求将损失减少至最低程度。同时注意安排做好保护好事故现场。

3、负责指挥调动一切所需的应急救援排险物资和人员参与抢救救援，确保救援工作在统一指挥下有序地进行。

4、协助上级部门开展事故调查，接受公司及政府有关部门对事故的调查处理。

5、协助公司有关部门分析事故原因和性质，吸取事故教训“举一反三”地制定并落实相应的预防措施，切实防止类似的事故重复发生。

6、负责安排专人做好事故的善后处理工作，使各级人员都受到安全教育，在切实做好预防措施和确保安全的情况下，上报有关上级部门，争取尽快批准恢复工地的正常生产。

一、根据施工现场的特点，特确定以下为可能引起重大事故类别：

1、坍塌：包括建筑物、堆置物、深基坑（槽）倒塌等；

2、高处坠落：包括从架子、高支模、卸料平台、屋顶坠落以及从平地坠落地坑等；

3、触电：包括雷击伤害；

5、物体打击：指落物等碰伤的伤害；

6、火灾爆炸；

7、中毒。

二、应急准备中应遵循的原则

1、设消防安全管理人员，建立群众性义务消防组织，加强业务学习和训练，增强自防自救能力；对应急场所工作人员应进行岗位教育和防火、灭火知识的培训。

2、应急预案的内容包括：防止发生事故所采取的预防措施；可能发生事故现场应配备的器材；发生事故时的应急对策及信息传递。

3、根据作业场所、储存、运输物品的数量、品种的不同，配备足够数量、种类的应急器材。应急器材要定时检查，做好标识、防止失效，检查要有检查记录。

二、应急响应中必须遵循的原则

1、紧急事故发生后，发现人应立即报警。

2、在接到报警后，应立即组织自救队伍，按事先制定的应急方案立即自救；若事态情况严重，难以控制和处理，应立即在自救的同时向专业救援队伍求救，并密切配合救援队伍。

3、疏通事故发生现场道路，保证救援工作顺利进行；疏散人群到安全地带。

4、在急救过程中，遇到威胁人身安全情况时，应首先确保人身安全，迅速组织脱离危险区域或场所后，再采取急救措施。

5、截断电源、可燃气体（液体）的输送，防止事态扩大。

6、紧急联络员一名，负责紧急事物的联络工作，明确联络地址和电话。

7、紧急事故处理结束后，部门负责人应填写记录，并召集相关人员研究防止事故再次发生的对策。

三、重大事故报告及报警原则

1、任何人发现发生重大事故的，必须立即报告厂部负责人，厂部负责人接到报告后，应立即通知公司领导，并组织现场应急救援小组开展现场抢救工作，如发生人员伤亡或火警等，应分别第一时间直接打电话报120急救中心或119报火警救助，同时以最快的方式报告公司领导。

2、公司领导接到事故报告后，应立即组织公司应急救援组赶赴事故现场，组织指挥现场抢救工作，同时将事故的概况（包括伤亡人员、发生事故时间、地

点、原因等）分别用电话和快报的办法报告上级主管部门以及政府有关部门。

四、救援器材及设备

1、通讯设备：包括固定电话、移动电话、对讲机

2、交通工具：供指挥、联系、救援的用车

3、急救药品及器材：止血带、颈托、担架等救援器材及灭火器等。

五、物体打击事故预防和救援

1、人员进入工作岗位必须按规定配戴好安全防护用具。应在规定的安全通道内出入和上落，不得在非规定通道位置行走。

2、安全通道上方应搭设防护栏。

3、作业过程一般常用工具必须放在工具袋内，物料传递不准往下或向上乱抛材料和工具等物件。所有物料应堆放平稳，不得放在临边及洞口附近，并不可妨碍通行。

4、高空安装起重设备或垂直运输机具，要注意零部件落下伤人。

5、吊运一切物料都必须由持有特种作业人员上岗，散料应用吊篮装置好后才能起吊。

6、拆除或拆卸作业要在设置警戒区域，有人监护的条件下进行。

7、高处拆除作业时，对拆卸下的物料、垃圾要及时清理和运走，不得在走道上任意乱放或向下丢弃。

六、触电事故的预防

触电事故和其它事故比较，其特点是事故的预兆性不直观、不明显，而事故的危害性非常大。当流经人体电流小于10mA时，人体不会产生危险的病理生理效应，但当流经人体电流大于10mA时，人体将会产生危险的病理生理效应，并随着电流的增大、时间的增长将会产生心室纤维性颤动，仍至人体窒息（“假死”状态），在瞬间或在三分钟内就夺去人的生命。因此，在保护设施不完备的情况下，人体触电伤害事故是极易发生的。所以，必须做好预防工作，发生触电事故时要正确处理，抢救伤者。

防止触电伤害的基本安全要求：根据安全用电“装得安全，拆得彻底，用得正确，修得及时”的基本要求，为防止发生触电事故，在日常生产用电中要严格执行有关用电的安全要求。

1、所有电力设施必须由有资质的单位提供设计、安装，检验合格后方可投入使用。

2、一切线路敷设必须按技术规程进行，按规范保持安全距离，距离不足时，应采取有效措施进行隔离防护。

3、非电工严禁接拆电气线路、插头、插座、电气设备、电灯等。

4、根据不同的环境，正确选用相应额定值的安全电压作为供电电压。安全电压必须由双绕组变压器降压获得。

5、带电体之间、带电体与地面之间、带电体与其它设施之间、工作人员与带电体之间必须保持足够的安全距离，距离不足时，应采取有效的措施进行隔离防护。

6、在有触电危险的处所或容易产生误判断、误操作的地方，以及存在不安全因素的现场，设置醒目的文字或图形标志，提醒人们识别、警惕危险因素。

7、采取适当的绝缘防护措施将带电导体封护或隔离起来，使电气设备及线路能正常工作，防止人身触电。

8、采用适当的保护接地措施，将电气装置中平时不带电，但可能因绝缘损坏而带上危险的对地电压的外露导电部分（设备的金属外壳或金属结构）与大地作电气连接，减少触电的危险。

七、预防火灾和爆炸事故的基本安全措施：

1、组织措施

（1）要建立、健全消防机构。成立义务消防队，并明确消防安全责任人和消防安全管理人，负责管理本单位的消防安全工作。

（2）加强对员工、外来工进行消防知识的教育，对义务消防队员进行灭火技能的培训，提高自防自救能力，每年要进行不小于一次的消防演练。

（3）办公场所、集体宿舍、设备、材料堆放场所要配备充足有效的灭火器材。

（4）制订事故发生时的扑救方案和人员疏散步骤、方法和路线，使事故的损失降到最低。

2、管理措施

（1）各单位要按规定设置乙炔、金火焰和氧气的储放库房，气瓶储室通风

要良好，在库房门口张挂醒目的警示标志，配备充足有效的灭火器材。

（2）乙炔、金火焰和氧气的使用和存放要符合有关规定。

（3）在易燃易爆场所动火作业，必须先办理“三级”动火审批手续，领取动火作业许可证，并做足防火安全措施，方可动火作业，动火时要设专人值班，随时观察动火情况。

（4）严禁对盛装过有可燃气体的容器进行焊接。

（5）焊接（动火）作业操作人员必须参加劳动、消防部门的培训，考试合格取得焊工证后，方可上岗，在作业时应做到“八不”、“四要”、“一清”。

（6）集体宿舍的用电要由持证电工安装，不准乱拉乱接电线，不准在电线上凉挂衣物，不准在宿舍内使用明火、电炉、气化炉具，不准使用电热器具，严禁躺在床上吸烟。

（7）仓库存放物品应分类、分堆储存，甲、乙类物品和一般物品以及容易相互发生化学反应或者灭火方法不同的物品，必须分间、分库储存。

（8）储存丙类固体物品的库房，不准使用碘钨灯和超过60瓦以上的白炽灯等高温照明的灯具。

（9）库房内设置的配电线路，需穿金属管或用非燃硬塑管保护，每个库房应当在库房外单独安装开关箱，做到人离断电，禁止使用不合格的保险装置。

（10）厨房不准同时使用煤气炉、柴炉和油炉。

八、发生火灾和爆炸事故的应急措施：

1、发生火灾和爆炸，首先是迅速扑灭火源和报警，及时疏散有关人员，对伤者进行救治。

2、火灾发生初期，是扑救的最佳时机，发生火灾部位的人员要及时把握好这一时机，尽快把火扑灭。

3、在扑救火灾的同时拨打“119”电话报警和及时向上级有关部门及领导报告。

4、在现场的消防安全管理人员，应立即指挥员工撤离火场附近的可燃物，避免火灾区域扩大。

5、组织有关人员对事故区域进行保护。

6、及时指挥、引导员工按预定的线路、方法疏散、撤离事故区域。

7、发生员工伤亡，要马上进行施救，将伤员撤离危险区域，同时打“120”电话求救。

九、煤气中毒的应急措施

煤气的主要含量是一氧化碳。一氧化碳进入人体后会很快与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，而且不易解离。一氧化碳的浓度高时还可与细胞色素氧化酶的铁结合，抑制细胞呼吸而中毒。造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟、煤气泄漏，且缺乏良好的通风设备。伤员有头痛、心悸、恶心、呕吐、全身乏力、昏厥等症状特征，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。

一旦出现上述症状应立即将病人移到空气新鲜的地方，松解衣服，但要注意保暖。对呼吸心跳停止者立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，并注射呼吸兴奋剂，如山梗菜硷或回苏灵等，同时给氧。也可对昏迷者人中、十宣、涌泉等穴针刺，待病人自主呼吸、心跳恢复后方可送医院。

福建德盛镍业有限公司

安全生产委员会

学校重特大安全事故应急处理预案 篇5

为有效防范重、特大安全事故的发生，及时消除各类事故隐患和事故发生后，立足于尽量减少人员伤亡及财产损失，并且在第一时间充分调动各方面力量投入抢险救助工作，根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、等有关法律法规，特制定本预案。

一、适用范围

本预案适应学校集会、大型集体活动，交通安全、校舍倒塌、火灾及台风、地震、食品中毒、传染病监控等。

二、组织领导

学校发生安全事故时，学校教师必须在第一时间立即报告学校领导，学校领导第一知情人立即报告上级教育主管部门。同时组织、指挥、调度现场的抢险救助工作并保护好现场，防止事态进一步扩大。学校领导应及时赶赴现场主动参与组织抢险救助工作。

三、报告制度

凡发生师生在校有死亡，或较大直接经济损失的重、特大安全事故，必须在20分钟之内报告区教育主管部门，并在6小时内附上文字报告，报告内容必须明确事故发生的时间、地点、经过、伤亡情况以及经济损失状况。

四、组织抢救

学生发生伤亡时，学校教师立即护送学生到医院进行治疗并及时通知家长，学校教导处对护送教师和班主任进行调课，学校分管安全领导、班主任及时赶往医院探望学生，并作好家长的工作，立即配合医生进行针对性的治疗，以确保抢救工作有序进行，将学生伤亡损失降到最低程度。

五、事故调查

重大安全事故发生后，根据国家有关规定，由区教育局、安全生产监督管理部门组织调查组进行事故调查。学校要做好相关现场保护工作。事故调查必须采取“四不放过”原则（事故原因没有查清不放过，事故责任没有追究不放过；师生员工没有受到教育不放过；没有防范措施不放过），学校或个人不得违反规定，隐瞒事故调查。

六、防范监控

为了预防重、特大事故的发生，学校安全领导小组将加强对重、特大事故的隐患排查、采取必要防范措施。对一时难以整改的重、特大事故隐患，学校要建立档案，逐级上报，并制定防范监控方案，确保重、特大安全事故隐患得到及时消除和有效监控，从而杜绝重、特大事故的发生。

特大安全事故 篇6

为了有效地防范特大安全事故的发生，同时能在事故发生时及时、有效地开展应急救援工作，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，根据《中华人民共和国安全生产法》规定，结合公司实际，制定本预案。

一、应急救援工作的原则

（一）、重、特大生产安全事故的应急救援工作应遵循统一指挥，分工负责，班组自救、公司自救和社会救援相结合的原则。

（二）、公司的任何部门和在职人员都有义务参加或者配合重、特大生产安全事故的应急救援工作。

（三）、生产安全事故的抢救要及时、得当、有效。

（四）、事故（或事故预兆）发现人要尽可能在第一时间内向相关领导汇报准确的事故地点和事故情况。

二、应急救援指挥机构及职责

公司成立重、特大生产安全事故应急救援指挥领导小组，统一指挥公司内重、特大生产安全事故应急救援工作。

1、指挥小组组成人员

总 指 挥：田正文公司经理

副总指挥：代光祥副经理(厂长)赵雄支部书记

成员：姚文厂长助理

肖荧生产科长

吴厚秀生产科副科长

张天流安监科副科长

李玲安全员

江洪军办公室主任

2、指挥小组主要职责

（1）、统一协调公司各部门、各生产单位应急救援工作；

（2）、组织制定应急方案并实施重、特大生产安全事故的应急救援工作；

（3）、统一调配救援设备、人员、物资、器材；

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（4）、适时批准启动救援预案和终止紧急状态；

（5）、组织落实上级交办的其它工作；

（6）、必要时请求地方政府或协调社会其他单位组织参与应急救援工作。

3、为做到事故发生时，工作有条不紊、各行其职、各负其责，公司各部室在指挥小组领导下，应尽相应职责。

（1）、生产科、安监科 1)负责组织拟订重、特大生产安全事故的应急救援计划和保障方案；2)具体制定并实施防止事故扩大的安全防范措施； 3)迅速查明重、特大事故的性质、类别、影响范围等基本情况，制定救援方案，报指挥小组审定后实施； 4)统一指挥施救队伍； 5)负责施救人员、物资、器材的调配； 6)承办指挥小组交办的其它工作。

（2）、办公室 1)统一指挥后勤保障队伍； 2)迅速组建抢险和现场救治医疗队伍； 3)组织指挥现场伤员救治及转送工作； 4)组织保卫人员对事故现场进行保护； 5)指挥疏散事故影响区域的人员； 6)筹措调集应急救援所需的交通工具、器材和通信设备； 7)承办指挥小组负责人交办的其它工作。

三、公司安全生产概述分析

公司所属东方红系列电站位于文山州文山县追栗街乡白石岩村至马关县斗咀乡盘龙河沿岸七公里段，距离文山县城直线约九公里，总装机容量4.85万千瓦，共九台机组，电站共有大坝四座，车间厂房六座，办公住宿楼六栋（其中文山一栋），厂区值班车辆四辆，员工共142人，厂区平时值班人员60人（左右）。现主要从以下几个方面对公司安全生产情况做分析：

1、山体

东方红系列电站所处位置地势较为险要，从多年观察情况看，大部分山体较为稳定，部分开挖山体在雨季受大雨冲刷，会有部分落石和小局部跨塌现象，但都不会对人身和财产构成重大威胁。厂区山体的最大危险点在于2001年7.9崖崩后，原老三站调压井处，该处山体在崖崩后，留下部分未完全崩完的山体及残留的两段调压井，该处山体间存在较大裂缝，崩体上有很多原残留的石头和调压井残体，残留崩体较为松散，基本上只靠静摩擦力维持一定稳定，随时有滑落和跨塌的可能性。该部分山体如出现小面积滑落，将会隔断三、四级电站间的公路，对路过的车辆和行人有严重威胁，但对生产设备不构成直接威胁；该部分如出现大面积跨塌，不仅会阻断三、四级电站间的公路，还很有可能会对该段河道造成堵塞，致使上游部分形成坝体，严重影响上游二、三级电站的人身和设备安全。

2、大坝、水工建筑

东方红系列电站共有四个大坝。一、二、五站大坝为拦河坝，坝体及周边山体坚实，无漏水、跨塌迹象，无安全隐患。五个电站厂房位置都没有严重的下陷和坍塌，也不构成安全隐患。

四站大坝为暗河水库，整个水库坝体大部分属原始山体，存在漏水点多，山体不稳定的现象，不能排除漏水处冲刷山体而导致漏水点越来越大，最后出现坝体坍塌事故的可能。该暗河水库的不稳定段主要是二站至三站洞口段（加工车间对面）的山体。该段坝体（山体）不管任何一处如出现较大跨塌，将有可能会造成以下后果：

（1）阻断河道，隔断二站至三、四、五站的公路；

（2）坝体内的蓄水泄出，迅速淹没公路；有可能会淹到二、三站厂房、升压站和加工车间；

（3）如果坝体在三站洞口处出现跨塌，有可能会掩埋到三站靠山侧厂房；

（4）如坝体内泻水量很大，很可能会使下游河道水位急剧上涨。

3、洪水

目前文山盘龙河流域上游暂无较大的防洪水库，如出现上游连续大雨，盘龙河水积聚上涨，对东方红系列电站存在以下威胁：

（1）影响电厂水工建筑物、厂房及设备的安危；

（2）公路和桥梁被淹没或冲跨；

4、消防

目前我公司在各生产车间、办公住宿楼都设置有消防点，对油库、易燃设备均配置有灭火器、消防栓、集油池等消防设施，并做了相应的消防措施。对职工进行了多次消防培训，养成了不乱丢烟头、不乱置火源的良好习惯和消防意识。在消防安全方面基本没有较大的隐患存在。

5、机电设备 机电设备方面的小缺陷在发现后就及时处理，一时不能处理的安排在每年大修（技改）中完善，目前几个电站都没有较大的设备安全隐患。通过一系列的技术培训和安全培训，提高工作人员安全生产的意识，在工作中严守电力安全规程和检修规程，杜绝人为引起的安全事故。针对文山电网较不稳定、电网事故频发的情况，在本方案中附《电网事故应急处理方案》（详见附件）。

6、交通安全

厂区公路相对较为狭窄，且弯多坡陡，一侧临河，一旦出现交通事故，将会造成严重的后果。针对交通安全，公司在部分路段设立了警示牌，加筑了路墩。交通安全主要取决于驾驶人员和车辆状况，要求驾驶人员谨慎行驶。在部分有山体跨塌隐患的路段，观察后快速通过；坚决禁止醉酒驾车和疲劳驾车；经常检查车辆状态，有安全隐患的车辆及时维修。通过以上几个方面的分析，大部分情况是人为可以控制和避免的，不存在重大的安全隐患。重大的安全隐患和可能构成重大事故的主要有原老三站崖崩残留体、四站暗河水库和洪涝灾害。老三站崖崩残留体、四站暗河水库的情况都是不可预测的，现阶段也暂时没有办法消除，我们只有准备相应的措施，将有可能发生的事故所造成的威胁和损失降到最低点。针对老三站原崖崩处和四站暗河水库，在平时主要是加强监视，每天安排专人进行多次巡视，同时要求二、三站值班员利用电视监控系统对周边山体进行监视，仔细观察山体的变化，提早发现事故预兆，不允许任何人在原崖崩路段停留。

四、应急措施

如出现以下任何一种安全事故或其他严重威胁、危害人身和财产安全的事故，本预案立即启动。公司各部门及人员应按预案所列职责各就其位，如因人为因数导致事故扩大，按职责划分承担相应责任。

1、老三站原崖崩残留体滑坡、跨塌

（1）较小面积滑坡、跨塌，只造成公路阻隔

如老三站原崖崩残留体出现小面积滑坡、跨塌，只造成公路阻隔，未造成河道阻塞，需将四站值班人员的生活地点转到五站生活区，并安排相应的值班领导和值班车辆。坍塌物由指挥部组织施工队清理和恢复公路。如出现有人员伤亡或被困，由指挥小组组织救援队伍根据情况进行救援。此时，各电站可以继续运行。

（2）大面积滑坡、跨塌，造成公路阻隔、河道堵塞

由于造成河道堵塞，有可能会导致上游淹水，上游河道水位上升速度由上游来水情况决定。因为此时只有盘龙河水，且有三站下游的导流洞可排水，三站值班人员有充分的时间可将本站全停后（同时汇报值班领导），从公路撤离到二站，观察水位上涨情况，如有必要二站也进行全停后作好人员撤离准备。同时其他电站和人员进行以下工作：

如一站大坝未翻水，一站应停机或减小机组负荷，为二、三站人员撤离争取时间；

修理班人员和车辆立即赶到现场，进行救援和帮助人员撤离；

四站值班人员应密切监视本站尾水位，如尾水位过高危及厂房，在全停后撤离至高处；

五站听从指挥小组调遣，作好防洪准备；

如果事故发生在夜晚，二、三站人员立即对本站全停后，人员往生活区方向撤离；

在事故发生时，要求各站值班人员尽量保持冷静，正确判断事故方位，做出正确的汇报，以便指挥小组做出正确的救援工作。同时，要求生活区人员全部到操场集合，听从指挥小组的调遣。

2、四站暗河水库跨塌

（1）三站洞口处跨塌

三站值班人员在启动紧急停机后，迅速从河边小路向四站方向撤离。同时，其他人员动作如下：

三站坝头值班员应立即落下三站进水闸门，防止三站机组不能停下；

二站、四站人员密切监视附近山体和水位情况；

修理班人员和车辆立即赶到现场，进行相应的救援工作；

如果事故发生在夜晚，在事故情况不能判断的情况下，二站人员也应立即对本站全停后，往生活区方向撤离；

在事故发生时，要求各站值班人员尽量保持冷静，正确判断事故方位，做出正确的汇报，以便指挥小组做出正确的救援工作。同时，要求生活区人员全部到操场集合，听从指挥小组的调遣。

（2）加工车间对面处跨塌

如加工车间有人工作，则工作人员应迅速向生活区方向撤离；

二站值班人员立即对本厂全停后，向生活区方向撤离；

三站值班人员在判断事故方位后，确定厂房周围没有跨塌、厂房不直接受跨塌物威胁或掩埋后，迅速从升压站后面的铁梯向山上撤离；

三站坝头值班员应立即落下三站进水闸门，防止是三站引水隧洞的跨塌；

修理班人员和车辆立即赶到现场，进行相应的救援工作；

四站人员密切监视附近山体和水位情况；

五站听从指挥小组调遣，作好防洪准备；

3、特大洪涝灾害

洪涝灾害是可以预防的，主要通过上游的水情预报和水情分析，作好以下预防措施：

（1）预备防洪物质，组织好人员，作好防洪准备；

（2）提前放低各大坝水位，控制厂区河道流量和水位；

（3）根据情况提启各水库的泻洪闸门，避免水位超过设计洪水位；

（4）所有人员进入紧急状态，听从指挥小组的调遣。

五、重特大事故应急救援预案的演习和修订

由于受技术、设备和编制人员经验、理论水平的限制，我公司的重特大生产安全事故应急救援预案不是很完善，做到准确无误地预测可能发生的事故具体情况还有一定差距，必须通过反复演习，对应急预案进行检查，从而对应急预案及时完善、修订、提高。主要通过以下几种途径：

1、检查通讯系统是否畅通无阻；

2、演习事故现场人员是否能安全顺利撤离；

3、演习预案实施机构能否及时参与事故抢救，救援组织能否快速启动。

4、有关的抢险设备能不能迅速到位。

5、能否及时有效控制事故进一步扩大。

特大安全事故 篇7

2013年三月份以来, 重特大生产安全事故接连发生, 吉林八宝煤矿“3.29”和“4.1”连续发生重特大瓦斯爆炸;“5.20”山东保利民爆器材厂发生特大爆炸事故;特别是2013年6月3日6时10分, 位于吉林省长春市德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司主厂房发生特大火灾, 共造成121人死亡、76人受伤, 国内外为之震惊。值得关注的是, 就在6-9月全国安全生产大检查活动刚刚结束, 还处在“回头看”周期中, 而且是在中石化组织的输油管道重大事故应急演练和管道安全的专项督查之后, 2013年11月22日青岛黄岛输油管道严重泄漏引起巨大爆炸, 造成62人死亡, 100多人受伤。安全生产形势严峻, 引起公众与媒体的广泛关注和网络热议, 在国内外造成相当严重的负面影响, “民为邦本, 本固邦宁”。民之不安, 国可安乎?生产安全事故频发给国家经济社会发展带来了巨大风险, 已逼近公共安全底线, 值得警醒和深思。

近期连续发生几起重大事故初步调查分析表明:无论事故类型如何也不论发生在何时何地, 但在风险管理、执法监督、事故预防和应急准备等方面, 都普遍存在相类似的一系列缺陷与失误, 具有一定的规律性特点, 再次凸显安全生产基础工作薄弱, 暴露出我国安全生产工作中涌现出的系统脆弱性, 其本质是结构性缺陷[1], 见表1。

客观分析, 在每一个事故背后, 几乎都存在非常复杂的原因, 从表面看, 个人或者个别部门责任因素似乎起到了很大作用, 这也就是为什么每当出现重大生产安全事故之后, 几乎无一例外的被称其为“责任事故”。从宏观上认识, 一种现象反复且普遍出现, 就可以看成可能具有规律性特征, 这种规律反映出是在系统和基本面上出了问题。多年来, 我国安全生产实际情况证明, 仅仅依靠追究个人责任并不能从根本上解决制度化建设上存在的深层次和基础性问题。实际上, 由于个人或单一因素造成重大事故的几率很低, 驱动力也十分有限, 而源于组织性因素、社会性因素和文化性因素的系统缺陷才是导致事故不断诱发、甚至同类事故反复出现的主要原因。

另外, 每当安全生产形势严峻之时, 我们都会采取下发文件、召开会议或组织安全生产大检查等一系列行政干预措施, 力图遏制重特大事故频发的势头。客观的讲, 这些办法对强化安全生产可以产生一定作用, 治标尚可, 但其长远的效果与持续性动力可能很有限, 难以治本。我国安全生产在执法监督、企业自律和职工素质等方面都有基础薄弱性的问题, 在这种背景下, 任何形式简单的政策干预不但成本较高, 其实收效也不够显著, 也很难真正形成所谓长效机制。

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中再次发出思想创新、体制创新和机制创新的号召, 在决定中特别提出:深化安全生产管理体制改革, 建立隐患排查治理体系和安全预防控制体系, 遏制重特大安全事故的要求, 为今后安全生产体制与机制的改革创新指明了方向。当前, 为进一步推动安全生产管理体制改革, 发展和创新安全生产制度化建设, 其重要方向之一就是加强我国安全生产基础性工作。本文围绕我国安全生产基础性制度化设计问题, 提出以下几点建议, 供同仁讨论与批评。

1 执法监督“暗查”制度化, 势在必行

2013年六月上旬, 在安全生产形势严峻背景下, 国家安监总局对部分省市的企业进行突击式“暗查”, 这实质上是一项安全生产执法监督机制的重要创新。国家安监总局派出由机关专业人员和聘请的安全生产专家等人员组成的第一批3个暗查组, 采取不发通知、不打招呼、不听汇报、直插基层、直奔现场的形式, 突击对企业进行安全检查。仅在短短连续4天的暗查中, 在现场发现大量问题和隐患, 对于这次暗查发现的突出问题和重大隐患, 现场责令停产整顿整改或实施关闭, 并将进行挂牌督办, 抓住典型案例公开曝光, 强化宣传和警示教育, 反应强烈, 效果显著。根据安监总局领导介绍, 还将陆续派出暗查组对全国各地开展安全检查, 推动全国扎实开展彻底的安全大检查[2]。这种创新性的执法监察手段很快引起了社会的关注和好评, 但同时也在议论, 这种新的监察模式能坚持多久?以及如何进一步发展与推广?这实质上是关系到执法监督“暗查”的制度化安排问题。

安全生产 (职业安全卫生) 监察体制建立已有170多年历史, 在上世纪70年代初, 现代执法监察体制与机制已基本完善和成熟。对企业进行现场执法监督检查一直是安全生产监察机制的主体工作之一。

为确保执法监察结果的客观、公正和可信, 各国在相应的法律法规中对如何开展企业现场执法检查, 都有明确和具体的规定。特别是对执法监察机构与企业之间的工作关系要求十分严格, 这些规定和要求主要包括以下几项基本原则:

首先, 任何一项安全生产执法监察活动都不得以任何方式事先通知企业 (雇主) 。如在美国、英国和日本等国家, 相关法律都有“不得事先通知企业”的要求, 以防止企业 (雇主) 采取临时性措施改变现场状况, 甚至故意“造假”, 以掩盖违法行为。如美国职业安全卫生法中规定:对任何提前泄露和告知执法监察信息的人 (包括中介服务的技术人员) , 要处以1000美元的罚款或6个月以上的有期徒刑, 或两项并罚[3];如果监察员本人违犯了这条规定, 应立即免职或开除。

其次, 在美、英、日等大多数国家的相关法规还都明确规定:在现场执法监察期间, 监察员和技监人员都不得接受企业提供的服务 (包括宴请、娱乐、交通、住宿和与执法监察无关的消费) 。有的国家甚至明确规定执法监察人员不得由企业提供用餐, 如确需在企业用餐, 要事先向主任监察员 (处长) 报告, 且不能超出标准, 餐后要向企业支付实际费用。执法监察人员不得接受企业及其相关方任何形式 (包括实物、货币、礼品和有价证劵等) 的馈赠, 如在不知情的状态中已事实上收到, 必须向监察机关报告和上交。如有人违犯了相关规定, 依法同样要处以罚款、刑罚和免职。

第三, 即使在现场执法监察期之外, 执法人员也不得以任何理由参与和接受企业及相关方提供的消费性活动。监察员及其主要亲属也不得从事与所检查企业有直接商业关系的活动。

第四, 安全生产监察人员在执法检查活动中, 必须遵守异地执法和廻避制度, 不允许安排监察员较长期在所居住地区内执行监察任务。如发现被监察企业的雇主或高管中有亲属或朋友关系, 监察员要主动提出廻避, 如故意不报告、不廻避, 就被视为违法。同时, 也要求执法监察人员要承担为企业保守商业机密的责任。

这些法律要求是整个执法监察机制的重要组成部分, 与“暗查”制度共同构成了一个严密的执法体系, 任何违犯这些法规的人员都会受到严厉处罚, 确保执法监察工作的严肃性。

借鉴国外的经验, 并密切结合我国实际情况, 应以这次“暗查”的实施为启点, 进一步推进执法监督工作体制和机制的创新。应围绕暗查的组织实施, 扩展为一系列制度化设计, 使暗查这一套工作方法有了制度的保证, 并应推广到省、市、县各级安监部门, 成为一个执法监督基本机制, 可以在现有安全生产体制基础的情况下, 进一步提高执法监督工作质量和效率, 使之成为安全生产“长效机制”的一个重要组成部分。

实际上, 暗查制度也不应仅限于安全生产的执法监督, 就是在国家其他的执法监察工作, 如环境保护、食品卫生, 特种设备和一些涉及到广大人民群众安全健康的领域, 也都应按照“暗查”的原则, 建立相应公正、有效执法监察制度和自律体系, 系统性提高国家政府部门监察执法水平, 以得到公众的支持和信任。

2 事故分级与分级标准中经济损失指标导向性作用不容忽视

任何一项法律或是制度可能都具有两面性:约束 (规范) 性和导向性的双重作用。显然, 前者是法制的基本功能, 但法律条文的导向性作用同样不容忽视。一个最初的制度设计可能对其导向性研判不足, 有些问题也只有在实践过程中逐渐涌现, 才可能被认识发现。我国生产安全事故分级与分级标准中的经济损失指标在这方面具有一定典型意义。

我国现行生产安全事故分级与分级标准体现在《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第493号) (以下简称493号令) 之中, 见表2。

注:引自国发493号, 所称的“以上”包括本数, 所称的“以下”不包括本数[4]。

在这个事故分级办法中, 最关键部分是用死亡人数、重伤或急性职业中毒人数和直接经济损失数量这三个量化指标作为生产安全事故级别的划分依据, 我国火灾、交通和环保等多个事故灾难分级的原则与方法也大体相似。这些事故分级方法在实践中应用多年, 在事故调查与责任追究工作中发挥了重要作用。近年来, 开始逐渐发现这种事故分级方法在导向性方面存在一些问题, 值得关注。其中最主要的问题是经济损失数量是否可以与人员伤亡一样同列为分级指标, 由于两者价值观取向存在本质性区别, 而实际上, 这两项指标也根本无法等量换算。例如, 在国发493号令中:特别重大事故是指造成30人以上死亡, 100人以上重伤 (包括急性工业中毒, 下同) , 或者直接经济损失1亿元以上的事故。无论用什么样的方法去计算和比较, 1亿元的直接经济损失也无法与一次死亡30人以上的严重性质相比!即使是一次死亡10人、3人, 甚至仅死亡1人的伤亡事故, 1亿元的经济损失也无法与之相比!因为人命关天, 我们的发展不能以人的生命为代价。这种事故分级方法现在不但在逻辑上很难讲通, 而且在实践中还可能产生错误的导向性作用。在许多重大或特别重大事故发生、发展和演变过程中, 都出现过对保护生命与防止经济损失之间的犹豫或误导。例如, 在2013年“3.29”和“4.1”吉林八宝煤矿瓦斯爆炸事故中, 共造成53人死亡, 主要原因是前后两次冒险下井应急抢险, 而其主要动力之一是为保护十几亿投资建成的矿井。这样的案例, 曾多次反复出现, 这难道不发人深醒吗?

实质上, 这种事故分级方法反映了我国安全生产指导方针历史演变过程:从解放初期到文化大革命结束这一较长期历史阶段, 我国安全生产的普遍口号是“生产要安全, 安全为生产”, 这一指导思想强调安全与生产同等重要, 经济损失与人员伤亡也同等重要, 有人甚至理解为“生产第一, 安全第二”。

我国进入改革开放时期后, 进一步明确安全生产的工作方针是“安全第一, 预防为主”, 这里的“安全”包括了厂房、设备、产品、原料等国家财产的安全和从业人员的生命安全等许多内容, 这里的“第一”也并非特指人的安全与健康第一。

进入新世纪后, 在科学发展观的指引下, 党和国家开始提倡“安全发展, 以人为本”的思想。习总书记曾多次指出, 人命关天, 发展不能以人的生命为代价, 这是必须不能逾越的红线, 一再强调要始终把人民群众生命安全放在首位。这一新的安全生产方针充分反映了安全第一、生命至上的理念。

现有的生产安全事故分级方法实际上反映了我国早期的安全生产方针。在“安全为生产, 生产要安全”的口号下, 很可能产生生命和财产并重的认识, 也可能出现安全生产的主要目标是“促进经济发展”的导向。

在新的历史时期, 安全发展、以人为本的思想日益深入人心, 已成为全党、全国、全社会的共识。在这种形势下, 在安全生产的法规中, 仍然存在经济损失与人员伤亡并重的相关内容, 显然不合时宜。因此, 建议应尽早修改与事故分级方法有关的法规, 去掉或妥善处理好直接经济损失这一指标, 避免对法律法规可能产生的歧见, 全面贯彻以人为本的思想。

3 从制度上保证事故调查客观、独立和公正

长期以来, 安全生产形势严峻, 重特大事故频发, 给事故调查处理带来了很大压力, 而且一直是公众关注焦点。事故调查最主要目的是通过对事故现场勘查、人证与物证搜集等专业性程序, 运用逻辑分析、法律符合性评估、实验检测和过程模拟等技术手段, 找出导致事故发生本质原因, 为今后预防此类事故的再次发生和为行政管理部门对事故的责任认定提供直接支持。因此, 事故调查必须要体现客观、公正、准确和及时的原则, 应该属于相对独立的专家和技术行为。

目前, 我国生产安全事故调查主要由政府安全生产监管部门组织和事故相关部门直接参加, 由于这些机构与部门可能既有执法监察权, 又有行政管理权, 使得事故调查的组织机构可能身兼“运动员”和“裁判员”两职。同时, 事故调查工作会因为难免涉及部门间权利和利益, 从而使过程和结果都受到影响, 难以保证事故调查处理的客观、公正、准确和及时, 甚至会由此而引起公众的质疑。特别是我国事故调查工作由于过多强调对单位和个人责任追究的导向, 对事故技术原因分析有一定影响。同时, 司法部门的先期介入, 实质也可能造成调查分析程序上的混乱, “先入为主”可能会影响对于事故原因和影响因素客观判断。这些年, 像“7.23”特大铁路交通事故和吉林“6.3”宝源丰特大火灾事故的调查处理过程, 几乎都可以看到上述这些问题的影子, 实际上, 类似的案例还很多。

实现技术调查分析与司法行政处理分开, 可以充分发挥检测检验专业技术服务机构和专家的作用, 独立行使事故技术调查分析职责, 可以公正的为安全监管执法部门提供事故处理批复的依据。这既能把安监执法部门人员从繁重的事故调查工作中解脱出来, 从而可以把工作重点逐步转移到预防性安全监察工作上, 又可以防止因本身监督管理职责不清而造成的自我保护、推诿责任和不正当行政干预等现象的发生, 同时还能减少事故调查人员和缩短调查时间, 节省行政成本, 有利于减轻地方政府和企业的负担[5]。只有独立、公平和公正的事故调查才能具有公信力。

建议, 应组建国家、省、市三级以及特殊专业的事故调查专业技术队伍。各级事故调查专业技术队伍依据职责权限负责组织不同等级与不同类型事故的技术调查工作;通过规范的取证、采样、检测检验、模拟分析等技术方法, 确认事故直接、间接原因, 并依法出具事故调查技术分析报告;各级行政监察部门参照或依据事故调查结论提出事故责任处理意见, 可在各级人民政府的组织下, 由有关部门集体讨论, 加强第三方的约束和多部门的相互监督, 最后由安全生产监察部门对事故进行批复[6]。在美国、欧洲、日本和我国香港、台湾基本上是采用这种思路和方法组织事故调查工作。

4 建立现代安全生产事故统计系统与指标体系

客观、准确事故统计指标, 一方面可以真实全面反映安全生产现状与发展趋势, 另一方面可以指出事故预防工作重点和方向, 是安全生产宏观决策的主要依据, 尤其是在信息化时代, 信息收集和统计分析应成为安全生产监督管理重要基础性工作。

安全生产统计报告分析系统首先是必须应具有较好的代表性, 能比较客观、准确反映我国安全生产的实际情况;其次, 在充分考虑到我国特点的基础上, 要注意与国际上规范的统计指标接轨。从上述两个要求上进行对照分析, 我国现行安全生产统计指标的确存在一些问题。

例如, 我国现在主要的安全生产统计指标之一———亿元GDP安全生产事故死亡率就缺乏合理性。工业国家及我国工伤死亡人数与经济发展指标关系的研究表明:在工业化早期, 事故死亡人数与GDP之间一般呈正相关关系;到工业现代化阶段或后工业化时代之后, 两者之间或呈负相关、或联系不确定。我国在2003年以前, 工伤事故死亡人数与GDP变化幅度之间呈显著正相关联系, 但从2004-2010年的趋势分析看, 事故死亡人数与GDP之间已不完全呈现正相关现象。在这种背景下, 亿元GDP生产安全事故死亡率已很难反映安全生产的总体现状和分布趋势, 而且这类指标在统计学基础原理上也存在问题, 所以, 当前国际上几乎没有什么国家采取这类统计指标, 在已不具有显著统计学意义的情况下, 也很难进行自我评估和国际间比较。今后继续应用该指标是否还有必要?

其次, 如果在安全生产统计调查系统中, 仅报告与统计分析死亡事故为主的信息, 显然不够全面, 应增加非致死性伤害事故统计数据, 形成新的工矿商贸伤亡事故总量指标。在国际间, 一般均采用包括各种职业伤害在内 (死亡人数+重、轻伤人数+职业病患病人数) 作为职业伤害程度的事故总量指标, 也是安全生产情况变化的主要标识。如果仅重点统计死亡人数或在统计分析中单单列出致死性事故和死亡人数变化趋势, 显然不够全面, 不仅由于代表性不够, 导致抽样误差, 而且由于统计调查方法不够科学, 也有可能产生统计分析结果的系统性误差。因此, 几乎所有国家的分析显示, 非致死性伤害, 包括重轻伤和职业病 (尘肺、中毒、高温热害等) 等占职业伤害总量的95%左右;而在我国中绝大多数企业, 经常出现的事故类型也主要是各类重、轻伤和职业危害。统计年度内发生死亡事故的企业可能不到企业总数的5%。如此大量的伤害事故信息没有反映在统计和分析报告中, 其代表性将很有限。另一方面, 预防各类轻重伤害与职业病危害是安全生产工作基础和主体, 按照传统的海因里希法则, 只有非致死性的职业伤害得到有效预防, 致死性伤亡的数量才能得到根本控制。因此, 应明确提出把非致死性伤害统计指标列入我国伤亡事故统计指标体系之中, 并作为主要内容之一。

第三, 重特大事故起数指标的统计分析应考虑其变异性和设有冗余度。

重特大事故具有离散随机小概率的统计学特点, 尤其在工业高速发展时期, 这种统计学分布不确定性非常突出。一个跨度小于五年的统计周期内, 重特大事故反复波动的幅度很大, 变异性很高, 很难呈现统计学的常态分布, 依据短周期统计数据预测今后一段时期 (小于5年) 重特大事故起数的绝对数的确很难, 如再将其列入统计学指标系统风险更大。建国六十多年来, 尤其是改革开放三十多年来, 我国特别重特大事故的反复波动的特性非常突出, 近三十年特别重大事故起数的变异度高达53.3%!而且在一个较短时间区间内重特大事故与其他统计学指标的关系也难见其规律性, 实际上, 仅依据前、后年度同一时期的“同比”分析, 就得出重大事故上升或下降的判断, 误差很大, 即不具有显著的统计学意义, 也没有多大实用价值[7]。

另外, 应注意进一步提高我国工矿商贸从业人员十万人死亡率统计指标的精确度与可比性。

据统计报告, 中国2012年工矿商贸十万从业人员死亡率为1.64, 而从资料查阅中得知:在近年, 美国的职业人群十万人死亡率为4.0左右;日本为3.8;欧盟中安全生产形势最好的德国为2左右;加拿大多年来差不多都在7以上;2011年是韩国在历史上安全生产形势最好的一年, 其十万人死亡率仍然高达13.9。如仅从统计数字看, 当前中国安全生产状况都明显好于这些发达国家和与中国经济社会发展水平大体相近的国家, 似乎看来, 安全生产形势非但不严峻, 而且形势还一片大好!显然, 产生这样统计变量巨大落差, 并非反映了实际情况, 而是由于统计方法上的差异。这提醒我们, 为使十万人死亡率这一重要统计指标客观反映实际情况, 并便于进行国际间比较, 应对我国工矿商贸十万人死亡率的统计方法进行认真的研究与改进。在严格执行我国的生产安全事故统计报表制度同时, 应按照《国民经济行业分类》 (GB/T4754-2011) [8]中的行业分类, 对每起事故所属单位的行业进行认真填写。按照《国民经济行业分类》, 采用国家统计局所公布的行业从业人数计算并发布全国及不同行业的十万人死亡率数据, 从而保持统计口径的一致性和计算结果的精确性。

多年来, 国际劳工组织 (ILO) 所采用的事故统计指标主要有三类:第一类是事故伤亡人数, 这类指标主要是代表事故总量, 包括死亡人数、损失工作日三天以上的事故数和受伤害人数, 以及百万工时事故率;第二类是职业事故死亡率, 一般用十万人死亡率或百万工时死亡率表示;第三类是因事故造成的损失工作日数量。在其每年出版的国际劳工统计年鉴中, 采用这三类指标对世界各国的职业伤亡事故情况进行统计汇总和对比分析。大多数国家事故统计指标也主要是在这三类指标的基础上扩展或演变而成。

事故统计指标的科学性与准确度反映一个国家或一个行业安全生产管理水平和政策执行能力, 这种水平与能力可以逐渐完善提高, 但不应与更高标准和国际化程度渐行渐远。今后若干年, 不仅是中国经济社会发展的重要历史阶段, 也是安全生产工作关键时期, 建立和完善我国安全生产统计报告系统与工伤事故指标体系基础性的重要意义不言而喻。为此, 建议对安全生产统计指标和信息报告系统作进一步评估和修改完善, 具体意见有:

一是调整或删去以经济指标为分母的“亿元GDP工矿商贸从业人员事故死亡率”指标;

二是增加包括职业危害在内的非致死性伤害事故统计数据, 形成新的工矿商贸伤亡事故总量指标;

三是进一步提高十万人死亡率统计指标的精确性与可比性。

查阅近十几年来的《国际劳动统计年鉴》[9], 发现其中有关中国职业伤害的统计内容出现了较大问题:在1993-1998年期间, 中国一栏中的数据尚比较完整, 基本可达到ILO统计标准的要求;在1999-2002年期间, 在中国一栏中, 只可查到不分行业的职业伤亡人数;在2003-2007年期间, 中国栏目内已没有任何具体数据信息, 其间位置只是用“……”表示;而2008年至今, 在《国际劳动统计年鉴》中“第8部分, 职业伤害”条目处的中国栏已被取消, 再也查不到关于中国安全生产情况的信息了, 连“……”也没了。当前, 除工业发达国家之外, 即便是我国的香港、澳门等地区以及泰国、菲律宾等许多发展中国家, 在这一部分中的统计数据都比较完整和连续。

我国已于2007年通过国际劳动组织登记, 加入了《国际职业安全和卫生及工作环境公约 (155号) 》, 其内容中就有关于职业伤害统计报告的要求和承诺。因此, 出现这种状况, 与中国当前的国际地位极不相称, 也与中国安全生产日益稳定好转的形势不相适宜。

5 加强企业职工对安全生产的参与和全社会监督

在国际上, 大多数国家的安全生产 (职业安全卫生) 类法规中都明确规定了企业职工对安全生产工作的参与权和监督权。如英国、美国的职业安全卫生法[10,11]中, 要求所有企业 (雇主) 都要建立确保劳动者参与的三方协调组织与制度;日本的劳动安全卫生法[12]具体规定在企业要成立由职工代表、安全卫生专家和雇主代表共同组成的“劳动安全卫生委员会”, 执法监督部门还要定期检查企业职业安全委员会的工作情况。我国的香港、澳门和台湾也都有类似的法律规定。国际劳工组织 (ILO) 的《国际职业安全卫生及工作环境公约 (155号) 》等一系列国际法规文件对此都有明确、具体的要求。这项制度是保障劳动者安全与健康的基础建设, 其重要性不仅在于加强企业安全生产工作, 而且也是企业必须重视劳动者基本权益的要求。

我国在劳动法和安全生产法等法规中, 也有尊重和保护劳动者权益的规定, 也要求工会要积极参加企业安全生产的活动, 但从组织形式和参与程序上规定得都不够明确、具体, 企业执行得也不够坚决, 这是我国大多数企业安全生产工作的重要缺失。为改变这一现状, 建议, 在现有国家公共安全监督检查体制与机制的基础上, 要进一步强化企业职工和全社会公众对国家、地区和企业的安全监督监查。一方面, 要设计并建立企业职工监督检查和批评本企业安全生产的工作机制, 例如, 在企业里普遍建立由工人代表、安全卫生专家和企业负责人代表所组成的“企业安全生产委员会”, 从制度上保证企业职工参与安全生产有关的重大决策;监督本企业安全生产责任制的落实和及时反映企业职工安全生产的要求和投诉;鼓励和支持企业职工和公众直接参与重大项目建设的安全影响评价与可行性论证。同时, 要从制度上保护工人代表不会由于“得罪”企业而受到打击报复, 并为他们提供必要的工作条件。这种机制既强化了企业安全生产工作内部约束力, 更重要的是有助于保障劳动者基本权益。从近几年发生的一系列重大生产安全事故的初步调查分析中, 几乎都可以发现, 企业对职工基本权益的忽视, 甚至压制, 这也是造成企业隐患突出、事故频发的主要原因之一。

另一方面, 要增加安全生产相关信息的透明度, 要求在企业内部和面向社会公开企业安全生产状况, 包括危险源分布、事故隐患治理、安全管理现状、安全生产检查问题、职业危害预防和事故调查处理结果等几乎所有安全生产相关信息, 主动接受企业职工和社会公众的批评监督。例如, 在日本企业的网站上和厚生劳动省的官方网站上都可以查到所有登记企业的安全生产信息。在来自企业内外的压力下, 使企业自然而然会增强遵守安全生产法律法规的自我约束力。

6 强化监察员队伍的专业化建设

截至2012年底, 我国县以上安全生产执法监察人员有77500多人, 乡镇专职安监人员12800多人, 合计20多万, 按此计算, 我国平均每万名从业人员拥有安全生产监察人员数量已达到近4人, 超过日本的0.9名和美国的1.1名, 是这些工业发达国家每万名从业人员执法监察人员数量近四倍。但在实际工作中, 大家仍然感到由于人力资源缺乏而导致的监察力度不够。实际上, 政府的执法监察能力不仅取决于执法监察人员数量, 更为重要的决定性要素是监察员的素质, 即监管人员的品质和能力。

当前, 我国监察队伍建设面临的主要问题是监察人员专业素质急需提高。在2008年开展的“百日大督查”过程中所形成的几十份总结报告中, 有近70%以上报告指出:安全监察人员素质达不到行政执法的要求, 是当前一个非常突出的问题。有调研报告指出, 在南方某市安监系统的110名执法监察人员中, 只有4名具有相应专业背景;在同省另一以矿业为主城市, 全市的236名执法监察人员中, 只有3人是学过矿山专业;甚至在某县安监局的13名安监人员中, 竟没有1人具有本科以上学历。另外, 在某省一个以化工为主要工业结构的城市中, 其安监机构的工作人员竟没有一个人具有化工技术的背景。另据一份调查报告反映, 在某大城市从事基层执法监察工作的人员中, 只有47.3%具有从事过相关工作的经历。最近听一位省安监局长反映:在省安监局所有工作人员中, 有70%左右是从部队转业的干部, 而其中至少50%左右从没有从事过与安全生产相关的专业工作。这位局长感叹道:形势严峻, 压力很大, 但关键时刻, 又感无人可用。安监队伍的专业素质状况的确令人担忧。

英国、美国和日本等工业化国家在安全生产监察管理体系发展的过程中, 逐渐建立完善了职业化的监察员制度和组织, 在相关法规中对监察人员业务素质和工作能力等方面做出了专项要求, 必须通过严格的选拔、考核和试用, 才能取得相应执业资格。其主要做法是:

第一, 从制度上规范监察人员的选拔和培养机制, 包括:

(1) 规范安全生产监察人员选拔录用条件

安全生产监察人员选拔录用条件应当包括:品德素质优良;身体健康, 能够适应艰苦的现场工作;获得理工科本科以上学历并具有相关领域企业3-5年实际工作经历;通过由国家安监部门统一组织的执业资格考试 (包括笔试和面试) 、选拔、试用和考核。

(2) 建立系统的安全生产监察人员培养机制

职业化的安全生产监察人员应当具有适应多个专业领域现场独立监察执法的业务能力。国家安全生产监察部门为此建立系统的安全生产监察人员培养制度, 制定严格的上岗前和在岗期间培养计划与方案, 具体的规定包括:

(1) 培训制度

安全生产监察人员上岗前和在岗期间应当根据国家统一制定的培训大纲接受上岗前培训和定期再培训, 保持业务知识不断更新。上岗前安全生产业务的连续培训学习时间不能少于三个月。

(2) 见习制度

新录用的安全生产监察人员应当有为期1年的见习期。安全生产监察机构指定有经验的资深监察人员, 对见习监察员采取带班的形式予以指导, 见习期满, 考核合格后方可独立现场执法。

(3) 责任区轮换制度

安全生产监察人员主要负责辖区内企业现场的监察执法工作, 所有安全生产监察人员均应参与现场监察执法工作。为保证此项工作的公正性, 监察机构应当每2-3年对各监察人员所负责的辖区进行适当调换, 避免由于寻租效应, 而滋生腐败、渎职等行为。

(4) 考核、奖励与辞退制度

建立安全生产监察人员考核制度, 定期对监察人员监察执法的业务能力进行考核。考核应当依据监察人员的执法监察记录, 对业务素质高和执法能力强的人员, 可给予职务与职称上晋升的机会, 或给予适当的物质奖励。在中央和省级监管机构中工作的监察员必须具有基层执法监察经验, 优秀基层监察员可优先选拔进入上一级监察机构。业务素质达不到监察执法业务要求的人员应按程序转岗或辞退, 有严重违法行为的应坚决予以解聘。

考虑到我国现有安全生产监察员队伍的现状和未来的发展与需求, 建议可以分阶段实施监察队伍职业化建设:

首先, 严格遵守监察人员准入制度。国家统一规范学历、专业背景、实践经历等进入条件, 提高监察人员选拔录用的门槛, 确保有一定专业素质和能力的人员进入监察队伍。国家统一规范新录用人员的培训与考核, 包括课堂教学与现场实践方面要求等内容, 逐步提高他们现场监察执法能力。

对于现场执法监察人员如缺乏专业背景和没有现场监察执法经验, 尤其是市、县级安全生产监督管理机构的工作人员和乡镇专兼职安全生产监督人员, 应当在明确其监察执法人员的身份和资格后, 通过3-5年的分批次的业务培训, 使其专业能力基本达到现场监察执法要求。经过培训仍然达不到现场执法要求的人员, 应鼓励其转岗或退出。

第二, 在美、日、欧等工业化国家的安全监察机构中, 人员的构成按其功能设置, 主要可划分成三部分:一是行政管理人员, 包括高层管理、文秘及后勤服务, 这些部门和人员主要是公务员和行政官员;二是专业监察员, 依据监察工作的实际需求, 划分成矿山、建筑和化工等专业监察部门, 主要承担各自领域中企业现场监察工作;三是技术支撑队伍, 主要承担检测检验、统计分析和安全技术等科技服务工作。这三部分人员构成了安全生产监察体系基础框架, 在职责上有明确的分工。考虑到我国监管机构人员构成的实际情况, 现有各级安全生产监督管理机构中从事高层管理、立法、规划、科技管理、人事、宣传、培训、中介机构管理和其他综合事务的人员, 不必承担企业现场监察执法工作, 可以不作为监察执法人员。对于既有专业基础又具有现场监察执法经验的人员, 应鼓励其继续从事企业执法监督工作。

第三, 通过立法应逐步设立并实施监察员执业资格制度。监察员是从事企业生产现场事故隐患识别、违法行为查处的专业人员。我国应设立并实施监察员执业资格制度, 将现有人员和新选拔录用人员均纳入执业资格管理。通过采取统一规范监察人员任职资格条件、职责、职权和工作程序, 规范监察员调动、转岗、奖惩和辞退等方面的管理办法, 保证监察员应有的待遇和必要的工作与生活保障条件, 从而稳定监察员队伍[6]。

7 企业安全生产事故风险分级和政府分级监管

目前, 我国安全生产总体形势严峻, 但从地区与行业分布来看, 差异颇大。从近几年的统计结果看, 煤矿、非煤矿山、危险化学品以及建筑企业发生的重特大事故起数占到了工矿商贸重特大事故总起数的80%以上, 表明重特大事故主要集中在高风险行业和隐患比较突出的企业之中。统计数据还显示:工矿商贸的工伤事故死亡人数中有80%是发生在就业人口不到20%的高危行业中, 差异也非常显著。

国外的许多统计调查数据也显示, 20%的高风险企业导致80%以上的事故, 而在另外80%的风险较低企业中, 至少有50%的企业的风险更低, 发生重大伤亡事故的概率更小, 甚至可以忽略不计。有人将这种统计学特点简称为“二八分割”。我国安全生产形势严峻是普遍性矛盾, 而在部分行业企业中伤亡事故高发表现出的是矛盾的特殊性;抓住了主要矛盾和矛盾的主要方面时, 安全生产工作中的普遍性矛盾才可能迎刃而解。因此, 安全监管的重点应该放在20%左右导致事故多发的高风险企业, 这也是现代风险管理的主要指导思想。

为准确评估不同企业的风险水平, 需要全面掌握企业安全生产基本信息, 对所属行业、就业人数、重大危险源和事故隐患等信息开展调查分析, 进行危害识别, 依据已设定的企业风险评估指标和方法, 全面开展企业风险评估。并在风险评估的基础上对企业实施风险分级, 确定监察重点。最后综合考虑企业风险分级结果、国家相关政策要求、以及现有的监察资源, 按照“风险优先”的原则, 制定分级监察计划。对已划分出不同风险水平的企业应实施分级监管, 其基本原则是:跟踪监察高风险企业, 并使其绝对处于政府的监控范围内, 对于少数最高风险企业要采用通用标准, 严格要求;对于中间区域较高风险的企业要采用高标准, 其管理可依托中介组织进行技术服务, 政府只进行抽样的监督管理;对数量较多的较低风险企业, 采取高标准, 但其管理基本靠企业自我约束、自主管理。美国、欧洲和日本等工业发达国家从20世纪80年代开始在安全生产监察工作中引入风险管理的理念与方法, 其基本技术路线是:以信息化技术为依托, 在对企业进行生产安全事故与职业危害风险评估基础上, 对其风险强度由高到低排序, 按照“风险优先”的原则, 集中监察资源, 对风险度高和守法纪录不良的企业, 优先组织执法检查, 尤其重点监督检查重大事故隐患突出亦整改不力和职业危害严重的工作场所。实施基于风险评估的分级监管, 可以使低风险企业从宽松的管理中获益, 并且能够使监察执法部门将有限的监管资源分配到最需要严加监管的高风险行业和企业, 提高监管效率。

实行企业风险评估和政府分级监管, 首先应在各级安全生产监管系统内建立分级负责的工作制度。在风险评估和分级监管的工作程序中, 明确从中央到地方各级安监机构的职责。

国家安全生产监督管理部门的职责是制定全国工作方案, 提出企业风险评估和分级的指标及方法, 建立覆盖全国的相关信息管理系统和统计分析软件, 并指导省、市、县级开展工作。但一般情况下, 国家安监机构并不直接到企业现场工作。

省级安全监管机构主要负责制定本省企业风险评估工作计划、组织职能培训、部署实施、监控质量、收集汇总本省数据、提出分析总结报告。省级安监部门现场工作量较少, 只对一些重点的高风险企业进行暗查式的执法监督检查。

市、县一级的任务是直接面对企业, 工作的重点是深入现场, 执法监督组织开展评估、督促进度、保证质量、收集调查评估信息、汇总整理数据、做出分析总结报告并上报。

国家省、市、县不同级别的安全生产监察机构分工不同, 各负其责, 互相支撑, 形成系统。建立这样一个工作系统, 可以在所有企业中逐步推行风险管理的方法;也可使各级安监机构, 能够及时、全面地了解企业职业安全卫生信息, 实施针对性更强、效率更高的监管措施;同时, 还可促进整个系统的信息化建设, 使安监部门在技术能力上有一个质的进步。

改革开放以来, 我国经济规模总量日益扩大、经济高速发展, 企业对安全生产监察需求不断增加;在安全生产形势依然严峻背景下, 已凸现出安全监管力度不够, 安全生产监察基础薄弱、监察资源相对不足等问题[13]。“没有差别, 就没有监管”, “风险分级监察”是现代的安全生产监管理念, 有利于解决我国目前不断增长的安全生产监察需求与安全生产监察力量相对较弱之间的矛盾, 实现对重点高危行业或企业实施强有力的安全生产监察。

安全生产基础建设是一个复杂、开放的大系统, 它涉及到体制、机制和法制的顶层设计, 又关系企业、政府和社会的基层和基础性工作, 是一项关系全局、影响未来的战略性任务。我国正处在经济社会发展的重要历史时期, 安全生产工作的发展已进入历史拐点, 在新的形势下, 应逐步实现从传统的事故推动式管理模型向现代的目标拉动式指导思想转变, 只有坚持不懈的推进理论与实践的创新, 才能适应当前与未来不断发展的要求。“好雨知时节, 当春乃发生”。当下, 只有切实把安全生产基础认真做好, 才能从本质上确保安全生产形势持续、稳定和根本性好转。

摘要：针对近期我国重特大生产安全事故频发、安全生产形势严峻的实际情况, 分析了事故多发的特点和原因, 认为我国安全生产工作中存在系统脆弱性, 其中最突出的问题是基础薄弱, 本质上是结构性缺陷。提出当前最紧迫的战略性任务是强化安全生产基础工作的制度化设计与安排。建议:逐渐实现安全生产执法监察“暗查”制度化;事故分级与分级标准中经济损失指标的导向性作用不容忽视;应从制度上保证事故调查客观、独立和公正;建立现代生产安全事故统计系统与指标体系;从制度上加强对企业安全生产的职工参与和社会监督;强化监察员队伍的专业化建设;安全监督应实行安全生产事故风险分级与分级管理。

见证重庆“4.16”特大事故 篇8

公元2004年4月15日是一个平常的日子，但对于年轻的直辖市重庆来说，却非同寻常。因为，一场引起中央领导高度重视并在全国产生影响的灾难突然降临……

这天傍晚7时左右，江北区的重庆天原化工总厂2号氯冷凝器的列管出现穿孔。随即，厂里马上安排人员进行紧急处置。

16日凌晨0点48分，排污罐突然发生三氯化氮爆炸，刺鼻的黄色氯气如同打开潘多拉盒子的魔鬼撒旦，迅速向四周弥漫。

事故发生后，重庆市委书记黄镇东、市长王鸿举等领导赶至现场，组织群众疏散和事故处置、善后工作，并会同专家组立即采取紧急控制措施。由市、区领导及有关部门组成的抢险指挥部决定，对该厂方圆2公里范围内的8万居民进行紧急疏散，同时设立5道警戒线，所有车辆、行人只出不进……

一时间，在指挥部的有力指挥下，大批公安、消防、武警、驻军、环保、机关和企事业单位的干部群众奋战在第一线，使疏散群众、稀释氯气、维持秩序、保卫安全、监测空气、处置隐患、安置群众等工作紧张而有条不紊地进行着……

面对突如其来的险情，离重庆天原化工总厂直线距离不到700米的江北区检察院，先后派出4批42名干警，在院领导的带领下，火速赶赴危险地带。全体干警一致表示：坚决服从安排，坚决执行命令，要用实际行动，在关键时刻彰显检察官“险情无情、干警有情”，“一心为民、心系群众”的本色，决不让一个居民因我们的工作疏漏而受到伤害。

为了使群众安全撤出险区，检察官挨家逐户做工作，动员群众紧急撤离；为了使警戒线外的行人不再进入险区，他们磨破嘴皮极力劝说；有的老弱病残疏散不方便，检察官就背的背，扶的扶，积极帮助转移。有一名瘫痪在床多年的老年人，因家中无其他人，检察官蒲尚应、刘文升等人，与医护人员、协勤一道，将老人送到江北区第一人民医院安置好后，又返回继续战斗。有的群众因不理解事故的危险性，对检察官言辞过激，但检察官仍耐心说服，用真情感化他们，从而得到了他们的信任和支持，及时撤离。

在3个储氯罐又相继发生大爆炸时，该院吕冰副检察长正带队在距离爆炸地点100米左右的地方，竭力劝说数十名居民离开住家。此刻，一块３平方米左右的罐体碎片从天而降，“砰”地一声落在距离他们不到10米远的地方，有的群众被吓得惊叫起来，可检察官们则纹丝不动，坚守在原地并用刚才大爆炸的事实继续劝说群众。群众被检察官英勇无畏、一心为民的精神所感动，终于主动撤离到安全地带。

通过检察官和其他部门同志的共同努力，2000多名居民全部被安全疏散，无一伤亡。同时，由于他们作好了防范工作，没有一个居民偷跑回家，杜绝了安全隐患。

抢险仍在继续进行……

为了避免更大的伤亡和损失，现场指挥部和专家研究决定引爆氯罐。承担射击销毁目标的解放军某部根据现场情况，先后采用了机枪、火炮、坦克(见左上图)等武器进行射击，使存在的危险终于被全部排除。