跟骨关节

跟骨关节（精选8篇）

跟骨关节 篇1

跟骨骨折发生率占全身骨折的2%,是最常见的跗骨骨折,约占跗骨骨折的60%[1],其中关节内骨折占所有跟骨骨折的70%.跟骨关节内骨折其损伤机制和骨折类型复杂,既往传统的闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏外固定等方法,治疗效果不理想,常遗留疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症,因而严重影响患者肢体的行走功能。我院2004年2月—2008年11月采用解剖型钢板治疗跟骨关节内骨折25例28足,临床疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组25例(28足),男20例(22足),女5例(6足),年龄20岁～66岁,平均年龄42岁。25例中22例为单足,3例为双侧跟骨骨折。致伤原因:高处坠落伤18例(20足),车祸伤5例(6足),其他伤2例(2足),均为闭合性骨折。合并症:腰椎压缩骨折5例,骨盆骨折2例,胫腓骨骨折4例,踝部骨折4例。术前按照Sanders分类:Ⅱ型8足,Ⅲ型13足,Ⅳ型7足。所有患者均将伤后5 d～14 d消肿之后,可见跟部皮肤有皱褶时作为手术的时机。术前常规摄跟骨侧位、轴位,足正斜位X线片及行CT检查。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或腰麻,患者取侧卧位。均采用跟骨外侧扩大L形切口,全层切开至骨膜,并于骨膜下锐性剥离皮瓣,将皮瓣向上翻起,用3枚克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨和骰骨,向上折弯以牵开皮瓣进行充分暴露。掀起跟骨的外侧壁碎骨块,暴露塌陷的距下关节面及移位的骨折块,明确跟距关节的改变关系。在跟骨结节的外侧用1枚斯氏针沿跟骨纵轴向前偏向外则,在C形臂X线机透视监测下,用斯氏针将塌陷骨块向距骨方向翘起复位,使关节面平整,Bohler角度恢复至30°～40°左右,纠正Gissane角,确认骨折复位满意后,在足跖屈位,将克氏针打入临时固定,矫正跟骨的宽度。冲洗后根据腔隙的大小决定是否植骨,若复位后骨折间隙较大,关节面下方空虚,采用取自体髂骨充填植骨,然后选用大小、形状合适的跟骨解剖型钢板固定。术毕用C形臂X线机检查骨折复位及钢板、螺钉的位置和长度情况。冲洗切口,放置负压引流管,皮肤分层褥式缝合,切口加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规不行外固定,常规应用抗生素7 d～12 d,患肢抬高放置7 d,辅予甘露醇或七叶皂苷钠消肿治疗。术后24 h开始活动足趾,48 h后可行踝关节活动,术后24 h～48 h拔除负压引流,术后3周拆线,6周～8周扶拐下地不负重活动,12周后逐步负重活动。

2 结果

本组25例进行了9个月～24个月的随访,平均15个月,术后摄跟骨侧位片、轴位片进一步分析骨折复位情况,包括Bohler角、Gissane角的影像学情况及踝关节、距下关节活动度和局部疼痛情况。术后骨折愈合良好(见图1、图2)。患者疗效评定根据Maryland足部评分系统,综合患者对疼痛、主观感觉、功能恢复、运动情况等方面评价手术效果,结果显示:优15例,良8例,可2例,总优良率为89.3%.术后有2例切口愈合不良,经换药治疗等处理后愈合,2例因距下关节严重粉碎出现创伤性关节炎,距下关节慢性疼痛,而行Ⅱ期距下关节融合,术后疼痛消失。

3 讨论

3.1 手术时机及适应证

跟骨骨折后,由于跟骨外侧皮肤血运容易受到破坏,跟骨局部软组织因创伤后出现肿胀,甚至有水疱形成,所以目前大多数学者不主张急诊术。笔者认为手术时机应在受伤后7 d～14 d左右,待局部皮肤出现皱褶后再安排手术。在这期间给予患肢抬高,对肿胀明显的给予局部冰袋冷敷,静脉应用甘露醇或七叶皂苷钠等消肿治疗,这样能明显降低术后切口感染、皮肤坏死及钢板外露等并发症的发生。但通常于10 d以内,不能延迟到伤后14 d以上,因超过这个期限手术可出现更多的软组织问题,且结果相对较差[2]。手术适应证:在临床,基于Essex-Lopresti分型和Sanders分型,关节内跟骨骨折的手术适应证为:(1)关节面不平整,台阶≥1 mm,如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;(2)跟骨长度短缩明显;(3)跟骨宽度增加≥1 cm;(4)跟骨高度降低超过1.5 cm;(5)Bohler角≤15°;(6)Gissane角≤90°或≥130°;(7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm;(8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位;(9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动;(10)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°,外翻≥10°.

3.2 手术入路

正确选择入路是保证手术有效进行的基础,关系到能否准确复位骨折块及放置钢板。外侧入路是目前临床上最流行和应用最多的入路,外侧入路能清楚暴露跟骨后、中关节面及跟骰关节面骨折情况,并能对移位的骨折块进行有效的复位,且内置物放置方便,空间大,因此适用于大多数经关节面复杂骨折。但外侧入路对累及后关节面的内侧骨折块暴露有限,并可因内侧壁骨折复位不良而造成后期足跟内翻。扩大的外侧入路同传统的外侧入路相比,切口呈直角,更靠下后方,手术暴露范围广,且皮瓣坏死的概率更小,该入路适用于90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折,因而临床应用日趋广泛。

3.3 内固定材料的选择

近年来,跟骨骨折内固定物的研制已得到快速发展,如跟骨Y形钢板、H形钢板、T形钢板、跟骨解剖钢板、可塑性跟骨钢板以及跟骨锁定钢板[3],从而使跟骨骨折的牢固固定得到不断完善。解剖型钢板根据跟骨外侧较平坦、较宽大的跟骨结节,较高的跟距后关节面,较小的跟骨前缘设计,板上有较多的螺钉固定孔,可以顾及不同部位骨折的固定,钢板螺钉一体化设计,有效固定维持跟骨的形态及力线,故解剖型钢板符合跟骨的生物力学特征,是一种理想的固定材料。本组对25例28足患者采用跟骨解剖型钢板进行骨折内固定治疗,疗效与文献报道相似[4]。

因此,采用跟骨解剖型钢板进行骨折内固定治疗,起到良好的固定作用,是目前治疗跟骨关节内骨折的一种理想的方法。

参考文献

[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2008:806-811.

[2]Tennent T,Calder P,Salibury R,et al.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcancum:a two-centre study using a defined protocol[J].Injury,2001,32(6):491-496.

[3]俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134-135.

[4]陈岱枫,王筱林.应用跟骨解剖型钢板治疗跟骨关节内骨折[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(4):665-666.

跟骨关节 篇2

【关键词】跟骨骨折；切开复位；内固定术

【中图分类号】R683

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1701-01近年来，跟骨骨折的发病率越来越高，约占全身骨折的1％～2%，占跗骨骨折的60％，致残率一般在30％左右，并且约80%的为关节内骨折［1]。跟骨骨折多是由于患者从高处跌下时足跟直接着地猛烈压缩所根骨所致。临床上由于跟骨骨折的严重性和骨折的复杂性，一直受到人们的普遍重视，对其治疗方法的研究也越来越多。跟骨由于具有重要的生理功能及其复杂的解剖结构，一旦关节内骨折常常会造成足跟外形改变引起患者疼痛，严重的可造成足部功能丧失，严重影响患肢功能。为了更好地研究跟骨骨折的治疗方法和临床疗效，我院对30例跟骨骨折的患者采用切开复位钢板内固定手术尽心治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者共30例，其中男21例，女9例；年龄18～62岁，平均36.4岁。右侧跟骨骨折17足，左侧跟骨骨折8足，双侧跟骨骨折5例。经X线合CT检查发现，合并胸椎骨折3例，腰椎骨折1例，股骨骨折1例，下肢长管状骨骨折5例。将所有患者按Sanders骨折分型，I型2例，Ⅱ型12侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型1侧。受伤原因：高处坠落或跌落所致20例，车祸导致6例，其他4例。手术时间10例患者于伤后24h内进行急症手术，其余在上后3～10d内软组织肿胀消退后择期进行手术。内固定器材均采用可塑钛跟骨解剖钢板为美国贝克曼公司生产。

1.2治疗方法：所有患者采用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，在下肢气压止血带控制下进行手术，在跟骨外侧采用L形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，术中应当避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，然后将跟腓韧带切断，紧贴跟骨外侧壁对骨膜进行有效剥离，用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，使跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节充分显露［2]。对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行修整复位，然后使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，将两者交角完全消除，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。将结节块与距突位置关进行系矫正，使Bohler角得到恢复，在C型臂透视下见关节面得到恢复后，对关节面下骨缺损区进行同种异体骨植入，最后选用合适大小Y形钢板，逐个钻入螺钉，进行有效固定；完成固定后须检查距下关节的活动范，并彻底冲洗，将皮瓣全层缝合，并在切口两端各放一引流条，然后采用加压绷带进行包扎。手术完成后将患肢抬高，术后即可进行踝、距下关节以及足趾伸屈锻炼；48h内将引流皮条拔除，14天后进行拆线，常规应用抗生素1周左右；并且注意活动，做负重锻炼；6个月后逐步负重行走［3]。

2結果

所有患者均进行术后随访6～10个月，平均8个月，30例患者骨折全部愈合，平均愈合时间为3个月，根据Maryland足部评分标准评价手术效果，优(90～100分)18例，良(75～89分)8例，可(50～74分)3例，差(0~50分)1例，优良率86.67％。术后均进行跟骨侧轴位X线片检查，术后切口坏死2例，切口感染1例，无腓肠神经损伤，并发症发生率l0%。

3讨论

跟骨骨折是临床骨科常见的疾病，由于它结构的特殊性，临床治疗效果并不理想，传统方法治疗，疗效较差，致残率较高，对于关节内粉碎骨折效果较差。近年来，随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广，以及复位技巧、内固定选择和术后护理技术的不断提高，患者术后并发症也相应减少［4]。本研究结果显示，患者术后优良率为86.67%，并发症发生率为10%。术后效果较好并发症发生率较低。

切开复位钢板内固定的优点：（1）结构合理；该钢板为Y型，是根据跟骨解剖和粉碎骨折的需要而设计；（2）适用范围广；对于绝大部分的跟骨骨折均适用；（3）可进行早期功能锻炼，由于该钢板适合于足部皮肤张力大的特点并且钛合金强度大对于术后早期锻炼较有利。跟骨骨折的手术治疗的关键在于手术时机的选择，由于跟部外侧软组织薄弱，当骨折后会发生肿胀，加上软组织的创伤，血液运行也受到影响。而急诊手术骨折断面出血较多再加上软骨组织损伤，容易出现皮肤坏死。如果手术时限超过2周，就会造成缝合困难，并且术后伤口积血较多、皮肤不愈合、从而会出现坏死、感染等并发症等。本研究认为一般在肿胀消退后在进行手术治疗，这样可减少出血，利于伤口愈合。术后早期功能锻炼也是取得满意效果的重要因素，采用切开复位坚强内固定的目的就是为了能早期功能锻炼。因此，患者术后应当尽快进行功能锻炼。

参考文献

［1］仲涛，杨冰，王志坚.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J].基层医学论坛,2008,12(11):986-987.

［2］刘佩全,王颖,雷国亮.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效分析［J].当代医学,2009,l5(34):93.

［3］袁怀亮，刘意毅，赵中强.切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例疗效分析［J].中国医药导报,2008,5(8):48-49.

跟骨关节内骨折的治疗 篇3

关键词：关节面严重塌陷,跟骨关节内骨折,切开复位植骨内固定

跟骨骨折约占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 双跟骨骨折约占15%, 其中75% 为关节内骨折[1,2], 是骨科临床工作中常见的致残性疾病之一, 由于跟骨解剖结构特殊, 解剖复杂, 复位固定难度大, 预后差, 故其治疗方法一直存在争议。以往大多采用手法复位石膏外固定等非手术治疗, 但治疗效果并不理想, 早期常遗有跟骨变宽、足弓变低、易疲劳等, 晚期出现跟距关节创伤性关节炎、关节疼痛, 严重影响足的功能。随着医疗技术的不断发展以及内固定器材的不断改进, 对跟骨关节内骨折创伤机制和治疗方法有了更深入的认识。自2010 年1 月~2015 年6 月作者对50 例关节面塌陷的跟骨骨折患者行切开复位内固定治疗, 获得了满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组50 例关节面塌陷的跟骨骨折患者, 男32 例, 女18 例, 年龄18~60 岁, 平均年龄48 岁;单侧38 例, 双侧12 例;均为高处坠落伤, 闭合骨折48 例, 开放骨折2例。术前拍X线片、CT及三维重建, 明确骨折移位及关节面塌陷情况, 对于闭合骨折先行抬高患肢、消肿等处理, 一般5~7 d, 待肿胀完全消退后再手术。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术前准备术前通过影像学资料对骨折进行分析, 由跟骨正位片、侧位片及轴位片分析跟骨骨折后整体的变化, 通过CT及三维重建, 判断局部的变化如关节面的损伤情况、后关节面的压缩范围、前中关节面有无损伤、骰骨有无损伤, 外侧骨块有无膨出等, 为手术切口范围、显露重点、复位顺序等做准备。

1. 2. 2 手术入路手术取跟骨外侧L形切口, 切口的纵向部分, 起自外踝后方, 腓肠神经的后侧, 沿着Langer’s线, 平行于腓肠神经向前下延长 ( 皮肤的红白交界区) , 至跟骰关节平面, 沿设计切口切开皮肤皮下组织直至跟骨, 紧贴跟骨锐性剥离, 以防止皮肤坏死。术中注意保护腓骨长短肌肌腱、腓肠神经及足背外侧皮神经, 以免影响足外翻及遗留足外侧感觉丧失。

1. 2. 3 骨折复位、固定及植骨一般先复位跟骨中后关节面。大多数跟骨骨折需撬开跟骨外侧壁以显露旋转下移的骨折块和关节面, 复位时以距骨关节面为参照物, 现将旋转移位的跟骨关节面复位, 使之与距骨下关节面完全吻合, 对于复位后不稳的骨块和关节面可用克氏针临时固定, 克氏针可在钢板固定完毕后取出, 也可在固定后4 周取出, 骨缺损处取自体髂骨或同种异体骨填充, 最后复位撬起的跟骨外侧壁, 取跟骨钢板放置于跟骨外侧, 选长短适宜的松质骨螺丝钉固定, 术毕分层缝合切口, 切口内放置橡皮引流片。无菌敷料包扎伤口, 并适当加压包扎。

1. 2. 4 术后处理术后抬高患肢, 使用脱水及抗感染药物治疗7 d左右, 按时伤口换药, 及时拔出引流条, 术后3 周伤口拆线。6~8 周根据X线骨折愈合情况, 开始部分负重。12~16周可完全负重。

2 结果

所有患者均成功治愈出院, 治愈率100% ;患者伤口一期愈合46 例, 有4 例皮肤拐角处部分坏死, 换药后愈合, 未出现伤口感染、骨髓炎等严重并发症, 术后2~3 个月逐步下地行走, 骨折按期愈合, 术后随访1~2 年, 45 例行走无明显不适, 4 例长期行走后局部疼痛, 休息后好转, 1 例因疼痛明显, 取钢板的同时行跟距关节融合术, 术后疼痛明显好转。

3 讨论

跟外侧L形切口在术野显露及减少并发症方面有着明显的优越性[3,4]。跟骨骨折可分为关节内骨折和关节外骨折, 不累及关节面的跟骨骨折除非变形特别严重, 一般不需手术处理, 跟骨关节内骨折是指跟骨骨折造成了跟距关节面的部分或全部塌陷或移位, 一般难以手法复位, 易造成严重的并发症, 手术治疗是一种有效的治疗方法。内固定一般取跟外侧L形切口, 这是因为跟外侧在术野显露和减少并发症方面有明显的优越性。

3. 1 固定材料的选择对于严重的关节内骨折, 特别是关节面严重塌陷的骨折, 尽可能采用钢板内固定, 钢板可以多角度的固定骨折, 并能收紧纵行劈裂的跟骨, 同时植骨 ( 可行自体骨或同种异体骨植骨) , 这样可有效的防止关节面的二次塌陷, 并能满足早期功能锻炼的要求。

3. 2 手术技巧与改进

3. 2. 1 骨折复位顺序有学者提出跟骨前部、载距突、跟骨结节三点在跟骨骨折的治疗中有重要作用, 但何种顺序复位观点不一致[5,6]。作者认为首先恢复塌陷的关节面, 在恢复关节面的同时尽可能恢复跟骨的高度及长度, 还要兼顾足弓的恢复, 对于骨缺损可取自体骨或同种异体骨植入, 防止关节面的塌陷。

3. 2. 2 锐性切开直至跟骨, 贴跟骨表面锐性剥离皮肤, 最大限度的保护了皮肤的微循环, 有效地防止了术后皮肤的坏死。

综上所述, 对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 效果较好, 值得临床大力推广应用。

参考文献

[1]马骁, 刘成, 卡索, 等.Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折术后效果不良原因分析.解放军医药杂志, 2010, 22 (z1) :16-17.

[2]张文彬.克氏针内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折的临床观察.黑龙江医学, 2009, 33 (4) :295-297.

[3]柳立民, 刘红伟, 刘迈.跟骨钢板治疗跟骨骨折28例临床体会.中外医疗, 2010, 29 (12) :66.

[4]施晓健, 高峰, 陆建华, 等.微创克氏针撬拨复位固定移位跟骨骨折64例.交通医学, 2008, 22 (6) :701-702.

[5]吴庆, 冯琼, 吴凯, 等.手术治疗跟骨关节内骨折30例.实用临床医学, 2010, 11 (6) :57-58.

跟骨关节内骨折手术治疗体会 篇4

1 对象与方法

1.1 对象

患者为2009年6月至2013年3月我院收治的跟骨关节内骨折患者, 共90例 (98足) , 其中男68例, 女22例;年龄16~55岁, 平均年龄35.5岁。单侧骨折83例、双侧骨折15例, 高处坠落伤78例、重物砸伤5例、运动伤7例;合并胫骨骨折8例、腰椎骨折6例、股骨干骨折1例。根据Sander分型, Ⅱ型30例、Ⅲ型36例、Ⅳ型32例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

术前常规行跟骨侧位、轴位X线及CT扫描三维重建, 明确Sander骨折分型、关节内骨折块大小及移位方向, X线片上测量Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度, 做好术前规划, 为术中复位提供参考。术前常规抬高患肢, 患肢制动, 脱水, 冰敷等治疗, 待皮肤出现皱褶后方行手术, 多于伤后6~10d手术。

1.2.2 手术方法

手术均由同一治疗组医师完成。患者均采用椎管内麻醉, 对单侧骨折患者采用侧卧位, 双侧骨折患者采用俯卧位, 患肢上气囊止血带。标记跟骨外侧“L”形切口, 起于外踝上3cm、跟腱前外侧缘, 切口向下至足背与足底皮肤交界处, 即红白区交界处, 以>90°折向前方跟骰关节处, 尖刀全层切开皮肤达跟骨外侧骨皮质, 保护切口前方腓肠外侧皮神经;骨膜下全层锐性将跟骨外侧皮瓣从跟骨外侧壁剥离, 向上掀起, 暴露距跟关节, 将3枚2.0 mm克氏针打入距骨并向上反折, 1枚3.0mm克氏针打入跟骨结节牵引, 以显露距跟关节面及骨折线。外翻跟骨外侧壁骨折块, 据CT中骨折线走向及跟骨塌陷情况, 从内至外撬拨复位, 恢复跟距关节面平整, 跟骨结节的克氏针向下后方牵引, 恢复Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度, 纠正内翻, 恢复跟骰关节的平整。以多枚克氏针多向固定, 稳定跟骨在复位状态, C臂透视证实骨折复位满意后, 以跟骨异形钛板置于跟骨外侧壁, 钻孔、测深、拧入相应长度螺钉, 在跟骨外侧沟底稍后方打入1~2枚螺钉固定载距突。再次C臂透视, 确定骨折、钢板、螺钉位置良好后, 拔除所有克氏针, 逆入路关闭缝合切口, 留置切口引流管。

1.2.3 术后处理

术后抬高患肢、预防感染、消肿等对症处理, 术后第1d即行踝泵锻炼。术后48~72h拔引流管, 术后常规行跟骨侧轴位X片, 测量Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度。术后2周拆线, 术后1个月、2个月、3个月常规复查跟骨侧轴位X线, 了解骨折愈合情况, 术后12~16周骨折愈合后负重行走。

1.3 术后评估

术后3个月进行评估, 影像学评估Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度。功能评估采用美国足踝骨科协会的Maryland Foot Score评分标准评估[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0对术前、后测量结果进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组90例 (98足) 均获随访, 随访时间3~27个月。术后5例患者伤口延迟愈合, 无伤口感染, 经换药后愈合。骨折愈合时间为12~17周, 平均14.8周。术后3个月按Maryland Foot Score评价术后功能, 其中优68足、良27足、可2足、差1足, 优良率96.93%, 术后3月时所有患者跟骨Gissane角、Bohler角均恢复到正常范围, 跟骨高度、宽度、长度较术前改善 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

跟骨骨折是一种严重的足部创伤, 在足部骨折中发病率最高, 对跟骨关节内骨折的治疗存在争议。保守治疗易致畸形愈合、顽固性跟痛、创伤性关节炎等。近年来, 随着对跟骨骨折认识深入, 对于移位>2mm且分型SanderⅡ型以上的关节内骨折均需手术, 切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种理想的方法。有研究显示Bohler角的恢复对跟骨骨折疗效有重要影响, 应尽量恢复Bohler角, 且恢复后关节面完整非常重要, 其复位程度决定疗效, 同时恢复跟骨高度、宽度、长度对下肢力线的恢复亦有重要意义。本组90例 (98足) 全用外侧L形切口切开复位跟骨钢板内固定术, 术中重视恢复后关节面, Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度, 术中C臂透视证实这几项指标恢复正常后再予钢板螺钉固定, 术中依靠钛钢板与螺钉的支架作用可以很好地维持骨折复位。

综上所述, 对于移位>2mm且Sander II型以上的跟骨关节内骨折行切复钢板内固定, 关键要恢复跟骨后关节面、Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度等, 因此跟骨骨折切复钢板内固定是一种有效的方法, 值得推广。

摘要：目的:评价外侧L形切口切开复位, 跟骨异形钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效, 探讨跟骨关节内骨折的手术技巧。方法:本组90例 (98足) 跟骨骨折患者, 术前均行跟骨侧位及轴位X线及CT扫描三维重建。骨折基于CT的Sander分型, 90例 (98足) 跟骨骨折, Ⅱ型30例, Ⅲ型36例, Ⅳ型32例。所有患者均采用外侧L形切口切开复位跟骨异形钢板内固定术。结果:90例 (98足) 患者术后拍跟骨侧轴位X片, X线显示98足跟骨骨折均获得良好复位, 关节面平整、Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度及内翻畸形等指标较术前改善, 基本达正常指标。术后3月按Maryland Foot Score系统评价术后功能, 其中优68足、良27足、可2足、差1足, 优良率96.93%。结论:采用外侧L形切口切开复位跟骨异形钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折, 手术效果良好。

关键词：跟骨骨折,切开复位内固定,异形钢板

参考文献

[1]申琳, 辛景义, 梁军, 等.严重跟骨关节内骨折的治疗体会[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19 (24) :2101-2103.

跟骨关节内骨折的手术治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男23例, 女5例;3例为双侧跟骨骨折, 其中右19足, 左12足;年龄25岁~61岁, 平均年龄42岁;坠落伤23例, 车祸5例。所有患者均行跟骨侧位、轴位X线及CT扫描, Sanders分型属Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折。闭合骨折29足, 开放骨折2足。合并胸腰椎骨折2例, 胫腓骨折3例, 股骨颈骨折1例。

1.2 术前准备

此28例患者经X线、CT示均为移位严重且波及关节面的跟骨骨折, 就诊时间为2 h~72 h, 由于骨折多为粉碎性骨折, 皮下组织肿胀明显, 部分患者出现张力性水疱, 不具备急诊手术条件的患者或Bohles角改变较大者首先行跟骨牵引同时辅以手法复位。牵引重量为4 kg, 同时辅以脱水药物治疗, 患肢抬高位制动, 5 h~7 d后行手术治疗。

1.3 手术方法

患者俯卧或侧卧位, 连续硬膜外麻醉, 取跟距关节外侧弧形切口, 逐层剥离暴露至跟距关节面, 跟骰关节及跟骨外侧壁, 沿骨折间隙撬起翻开外侧皮质, 用骨膜剥离器将关节面从下向上撬起, 或用斯氏针撬拨顶起亦可, 在直视下恢复Bohles角, 对压缩严重者可行自体或异体植骨填充缺损处。手法或器械矫正内外增宽之跟骨以恢复跟腓间隙, 复位满意后用可塑形跟骨钛合金钢板固定, 进钉部位选择跟骨结节及较完整骨折块上, 冲洗, 逐层缝合, 放置引流, 石膏托制动。

1.4 术后康复锻炼

术后即行患侧足趾活动, 2周拆线, 拆除石膏托行踝关节主动屈伸锻炼。3周可行活血消肿中药热敷, 每日2次, 以利血液循环组织再生, 忌水温过高。同时可扶拐下地不负重行走, 此法循序渐进以避免深浅静脉栓塞。4周摄片观察骨质生长及愈合情况。一般患者可于术后3个月~6个月负重行走。

2 结果

本组28例患者均得到随访, 随访时间平均12个月, 根据Fernandaz评定标准: (1) 日常生活和工作中无疼痛。 (2) 距下关节活动度较建侧减少25%. (3) 于伤后6个月返回工作。 (4) X线示:距下关节恢复, Bohles角恢复。优:满足上述四条;良:缺少上述任何1条;可:缺少上述任意2条;差:缺少上述任意3条。其中优15足, 良10足, 可5足, 差1足, 优良率80.7%。有4例切口皮缘部分坏死, 经2周~3周换药均愈合。X线示骨质平均愈合时间8周~12周, 术后完全负重时间3个月~6个月, 平均4个月。

3 讨论

3.1 跟骨以松质骨为主, 呈长弓形, 跟骨后端为足弓的着力点。

跟骨与距骨形成跟距关节, 跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连接形成Bohles角, 正常为27°~40°, 此角缩小表明承重面及后关节面有压缩或下陷。跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面上段连线交角形成Gissanes角, 正常125°~145°, 跟距关节内骨折常造成此角的增大或缩小。跟骨骨折可使足弓负重关系发生改变, 所以充分了解足弓解剖及肌腱附丽点, 在跟骨治疗过程中才能预防和尽可能减少由于解剖关系改变而引起的并发症, 如腓肠肌松弛, 肌腱及神经卡压等。

3.2 手术时机的选择在治疗跟骨骨折过程中非常重要。

本组28例患者由于骨折移位严重所以软组织肿胀明显, 甚至部分患者皮肤有挫伤, 故手术应在伤后5 d~7 d肿胀消退, 水疱结痂, 足部皮肤皱褶征阳性后再进行手术[2]。术前准备充分才能减少并发症如伤口感染、骨筋膜室综合征的发生。笔者认为牵引及必要的手法复位, 能够尽可能恢复足跟的解剖位置, 消除解剖结构变化而引起的神经、血管牵拉及刺激, 尽可能快地消除水肿、疼痛, 为早日手术创造条件。注意在用手法时要准确、轻巧, 牵引重量不宜过大以免加重损伤, 牵引时间7 d左右为宜。术前CT检查及三维重建能够更加直观地观察三维解剖结构, 全面分析跟骨骨折后骨形态的改变, 对跟距关节面出现骨质移位、分离及凹陷性骨折的严重程度, 关节内是否有碎骨块存在能做出全面了解和正确的判断, 为手术顺利进行提供客观依据。

3.3 植骨的必要性。

多数波及关节面的重度跟骨骨折都存在不同程度的骨压缩, 由此造成骨缺损, 笔者认为需行自体或异体植骨。植骨能加速骨性愈合速度, 防止再塌陷, 尽可能恢复并维持跟骨固有高度及跟骨形态, 使解剖关系恢复, 肌腱附丽点不发生变化, 避免引起腓肠肌松弛, 行走无力。同时植骨还能消除空腔减少较长时间术后渗血, 减轻术后皮肤张力, 有效预防感染以利切口愈合。术中手法及器械运用相结合, 撬拨使跟骨高度恢复的同时, 亦尽可能使切口侧骨面平整;同时触摸跟骨内侧壁, 如仍有骨突可行手法复位或经皮切口器械复平跟骨外侧面, 如此可使腓骨肌腱免受刺激而发生并发症及后遗症。

3.4 内固定材料的选择。

近年来趋向于使用可塑形钛合金钢板固定, 是由于其可随骨折线的多样化剪取恰当固定的形状, 坚强固定, 在术后可不行外固定或减少外固定的时间, 有利于关节早期活动, 减少并发症的发生。笔者在临床中运用可塑形跟骨钛钢板效果满意。如在术中发现较大骨块, 先行撬拨复位, 再行2.5 mm克氏针固定, 以消除解剖钢板螺钉仅能制动而不能复位的弊端, 从而减少术后骨块因早期活动发生移位, 造成骨折愈合时间延长, 甚至骨折再次移位手术失败。术中手法, 器械撬拨, 以及必要时内外双切口复位使跟骨的Bohles角、Gissanes角及跟骨的高度、宽度及长度恢复正常是手术成功的关键。同时严格按照俞光荣[3]三点固定原则, 固定跟骨前部、载距突、跟骨粗隆, 确保坚强内固定, 避免二次塌陷。

3.5 围术期的处理及恰当的功能锻炼是患者早日康复的必要条件。

波及关节面的重度跟骨骨折良好的解剖复位, 坚强的内固定是手术成功的关键, 而围术期的科学管理和恰当的功能锻炼则是手术成功的必要条件。术前牵引及脱水药的使用能尽快使皮肤消肿, 基础病如高血压、糖尿病等应及时治疗, 戒烟、加强营养为术后恢复创造条件, 术前术后合理运用抗生素能够减少感染的风险。祖国传统中药的内服及外用也是减少骨折围术期并发症的有效方法, 其可改善皮肤的血液供应, 减缓消除无菌炎症, 降低足部肌筋膜压力, 促进骨质愈合。术后循序渐进的功能锻炼亦能有效避免骨质移位, 肌腱肌肉萎缩粘连, 创伤性关节炎的发生。总之, 跟骨骨折尤其是波及关节面的重度骨折其移位多样化, 骨折压缩程度不同给临床治疗带来许多新课题。近年来影像学尤其是三维CT重建的应用, 新材料的引进, 使跟骨骨折切开复位内固定的手术治疗成为主要方法[4], 围术期的合理治疗及术中钢板和克氏针的联合运用, 同时辅以科学的功能锻炼, 才能使骨折的并发症及后遗症降到最低。

参考文献

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[2]Rammelt S, Zwipp H.Calcaneus fractures facts, controversies and recent developments[J].Injury, 2004, 35:443-461.

[3]俞光荣, 梅炯, 朱辉.可塑形跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (5) :273-275.

锁定钢板治疗跟骨关节内骨折 篇6

关键词：跟骨,骨折,骨折固定术,锁定钢板

跟骨是人体足部诸骨中最大的一块跗骨, 在人体负重与行走中起重要作用。跟骨骨折临床上多见, 大约占跗骨骨折的60%, 全部骨折的2%。其中75%的骨折累及距下关节面, 预后较差, 部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍, 致残率高达30%。目前, 对于跟骨关节外骨折, 保守治疗已被人们所接受;但是, 对于跟骨关节内骨折, 无论采用软垫加压包扎, 还是经皮复位技术等保守治疗, 均由于恢复缓慢, 并且破坏了距下关节, 改变了后足的力学机制而导致最终治疗效果不满意。因此, 对于治疗跟骨关节内骨折多采用手术治疗, 临床效果满意。手术切口包括内侧入路、外侧入路或内、外侧联合入路, 其中, 扩大的外侧入路目前被广泛应用, 所以临床上多采用扩大的外侧入路完成骨折的切开复位和内固定。目前, 锁定钢板技术在四肢骨折的手术治疗中得到推广, 其疗效得到了较为广泛的肯定。2007年6月-2009年10月笔者采用锁定跟骨钢板通过扩大的外侧入路治疗跟骨关节内移位骨折42例, 取得了满意的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例43足, 均为男性, 年龄25~65岁, 平均38岁;其中左侧14例, 右侧27例, 双侧1例。受伤原因:高处坠落伤36例, 车祸伤6例。合并胸腰椎骨折2例, 多发肋骨骨折1例。按照Sanders分型, Ⅱ型26足, Ⅲ型16足, Ⅳ型1足, 均为闭合性跟骨关节内移位骨折。手术时间:均在患处肿胀消除、皮肤出现皱褶后进行手术, 受伤到手术的时间5~12 d, 平均9.0 d。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 患者取侧卧位, 患肢朝上, 大腿近端上气囊止血带。采用扩大的外侧入路。全层切开皮肤、皮下组织、骨膜, 自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将骨膜及整块皮肤向上剥离, 达距骨下关节外后缘, 用3枚2.0 mm的克氏针分别打入外踝、距骨颈及骰骨, 将皮瓣及腓骨长短肌腱向上牵开, 暴露好切口, 禁忌行皮下剥离, 慎用拉钩牵开皮肤, 避免损伤皮肤血运, 避免皮肤坏死, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。充分显露距下关节外、后侧, 利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面, 将关节内骨折块直视下按跟骨解剖形态进行复位, 同时用1枚粗克氏针插入撬拨, 足跖屈复位, 恢复跟骨关节面的正常解剖位置, 恢复Bohler角和Gissane角。将内翻增宽的跟骨挤压复位, 矫正内翻畸形。对骨缺损明显者, 用同种异体骨植骨, 克氏针临时固定, “C”型壁透视位置满意后, 跟骨锁定钢板固定。止血, 生理盐水冲洗干净后, 置引流管1根, 另戳孔引出, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后无菌敷料加压包扎, 抬高患肢, 一般不做外固定, 常规应用抗生素防治感染, 术后48~72 h拔除引流管, 7~10 d后主、被动进行踝关节及距下关节的活动, 根据骨折愈合情况, 一般术后8~12周进行负重锻炼。

1.4 评价标准

按照Maryland足部评分系统评价术后功能, 优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差:≤49分。

2 结果

本组手术时间为60~90 min, 平均70 min;出血量100~300 ml, 平均120 ml。本组42例43足患者均获得随访, 随访时间6~24个月, 平均18个月, 按照Maryland足部评分系统评价术后功能, 优18足, 良19足, 可6足, 优良率86.0%。按照Sanders分型, Ⅱ型26足中优12足, 良12足, 可2足;Ⅲ型16足中优6足, 良7足, 可3足;Ⅳ型1足为可。骨折完全愈合, X线显示骨折愈合时间为术后8~12周。本组2例出现伤口浅表皮肤坏死, 给予保持伤口干净干燥, 勤换药后愈合。无一例发生神经、血管损伤或跟腓撞击、腓骨肌腱炎等并发症, 未出现骨折移位或内固定失效等。

全部患者手术前后对伤足摄侧位及轴位X线片及CT轴位片。在侧位X线上测量Bohler角和Gissane角。术前Bohler角平均为 (7.40±4.06) °, 术后平均 (30.00±5.49) °;术前Gissane角平均为 (159.62±6.29) °, 术后平均 (121.60±5.25) °。跟骨的高度、长度、宽度基本恢复。

3 讨论

3.1 跟骨骨折的分型

跟骨骨折的分型是影响手术后疗效及预后的重要因素。目前临床常用的为Sanders分型[1], 其根据跟骨冠状面CT扫描的关节面骨折块数量与位置分为四型, 这种分型已证明对治疗与预后的判断均有益处.基于冠状位和轴位CT表现分类, 先定出A、B、C三条线 (A、B两条线平行于跟骨纵轴将跟骨后距下关节面分成三等分, C线则与后距下关节面的内缘平齐) Ⅰ型为所有无移位骨折。Ⅱ型为劈裂后距下关节面的部分骨折, 根据骨折线的位置, 分为ⅡA、ⅡB、ⅡC。Ⅲ型为较为复杂的三部分骨折, 根据骨折线的组合分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC。Ⅳ型为严重粉碎性骨折, 累及后关节面的四个部分, 常有四个以上骨折块。在临床中三维CT重建对于跟骨骨折的分型、诊断及治疗具有重要作用, 术前根据骨折的粉碎及移位程度, 为治疗方法提供选择。

3.2 跟骨骨折的特点

多为从高处坠落所致的高能量损伤, 多为粉碎性或关节内骨折, 多存在以下问题。 (1) 距下关节面塌陷、旋转移位; (2) Bohler角减小, 甚至为负值, 而Gissane角增大; (3) 跟骨宽度增加, 高度减小。若不纠正, 恢复正常的解剖形态, 常发生距跟关节创伤性关节炎、腓骨肌腱炎、跟腓撞击、后足及踝关节僵直、足跟外形改变及行走时疼痛、步态异常等后遗症[2]。因此, 跟骨骨折的治疗目的是恢复距下关节面的外形, 恢复跟骨的高度, 恢复跟骨的宽度, 对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压, 恢复跟骨结节的内翻对线。重建后跟的高度将增强中跗骨间关节的机能及增加小腿三头肌的杠杆臂, 恢复跟骨的高度并提高胫距关节的位置可降低晚期踝关节的退行性改变。跟骨负重关节骨折重建的原则包括解剖复位和关节内骨折的坚强固定以及冠状、矢状和水平运动轴的准确恢复[3]。

3.3 手术时机

软组织条件与合并损伤对于手术时机的选择是很重要的。开放性骨折和伴有骨筋膜室综合征或软组织严重嵌顿的闭合性骨折均需急诊手术.对于大部分跟骨关节内骨折, 立即进行切开复位内固定是不可能的, 一般在伤后5~12 d手术。严重水肿和水泡是手术的禁忌证, 因为术后不能关闭切口, 小血管灌注不良, 软组织条件不好, 血肿形成, 都容易继发感染。可以用加压包扎、抬高患肢、卧床休息、非甾体类抗炎药、甘露醇等来减轻水肿。最初的疼痛减轻后, 适度的主动和被动的关节活动练习也有助于软组织的恢复。3.4治疗方法文献中提到的有5种基本的治疗方案, 包括不复位的保守治疗, 闭合复位, 切开复位内固定, 一期距下关节融合, 外固定。切开复位内固定已经成为大多数医生的首选治疗方案。

3.5 手术入路

切口采用跟骨外侧扩大的“L”形入路, 在跟腱前方, 外踝上4 cm处开始, 从跟骨上方到达外侧和跖侧皮肤交界处, 然后沿着皮肤交界到达跟骰关节水平。“L”形切口拐角处不能太锐利, 否则可能造成皮肤坏死。切口应该直达骨面, 紧贴骨膜作锐性全层剥离。皮瓣要全层掀起, 不能用尖锐的器械牵拉或过分牵拉。开始皮瓣可以用皮下缝线牵拉。这是一种无接触技术。皮瓣应该包括皮肤、脂肪组织、腓骨肌腱和完整的腱鞘、腓肠神经、分离的跟腓韧带和骨膜。皮瓣完全掀起, 3枚克氏针打入外踝、距骨颈和骰骨, 把克氏针向后弯曲将皮瓣挡在手术区外, 这样就可以显露骨折并进行骨折的复位。这种切口的优点是距下关节暴露充分, 关节面骨折复位更准确, 能够进行侧壁减压, 可以显露跟骰关节, 外侧有足够的范围进行钢板固定;缺点是不能直接判断内侧壁复位切开, 因此无法准确恢复跟骨的高度、宽度、长度和内、外翻畸形, 甚至由于侧卧位时内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响、外侧牵开器的使用以及钢板不正确的预弯, 可以导致医源性的跟骨内翻畸形, 从而大大影响最终的治疗效果[4], 并且出现难以治疗的软组织问题[5]。

3.6 锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的优点

锁定钢板可以根据跟骨的解剖特点塑形, 可塑性好, 能够使钢板紧密贴附于跟骨外侧壁, 能够有效的维持复位后的跟骨形态。锁定钢板的锁定螺钉有成角稳定性, 在受到纵向压力时, 复位不容易丢失, 而且力量从骨传递到钢板, 保护了钢板下骨的血液供应。钉板一体, 对于粉碎性及关节面塌陷的骨折, 支撑作用明显优于普通钢板。锁定钢板为钛合金材料, 组织相容性好, 弹性模量与跟骨相似, 可降低感染率。术后一般可免除外固定, 有利于早期功能锻炼。

3.7 植骨问题

对于骨折复位后是否需要植骨, 仍存在一些争议。由于跟骨主要由松质骨构成, 垂直暴力造成的跟骨Ⅲ型及Ⅳ型骨折多造成一定的跟骨压缩, 手术复位后多在后关节面深面出现骨质缺损, 多数人都认为需要进行植骨填充缺损。但Leturnel等[6]认为, 骨缺损的部位为跟骨的中央三角区, 本身就是骨质疏松的部位, 植骨可能阻碍关节面的良好复位, 并存在植骨并发症的危险, 除非有严重的骨缺损, 否则无需植骨。高堂成等[7]认为需要植骨, 不植骨可能发生以下情况:跟骨骨折复位后仅仅依靠内固定物不能支撑骨折, 仍会发生关节面的塌陷;关节面复位后骨缺损形成空腔, 血肿形成, 感染风险增加;跟骨骨折时外侧壁也会骨折并膨出, 把持螺钉的结构少, 容易导致内固定失败。笔者认为, 对于缺损小的病例, 可以不植骨, 让其血肿机化后骨愈合;对于缺损大的粉碎性跟骨骨折应当植骨, 可以消除骨缺损, 减少术后渗血, 支撑并稳定已复位的骨折块, 促进骨折愈合。

3.8 手术技巧及注意事项

(1) 切口问题是跟骨骨折手术治疗后最容易出现的并发症, 因此术中注意保护皮缘等软组织, 使用非牵拉技术暴露切口, 不能使用拉钩, 避免损害皮瓣的血运。选择正确的手术时机。术后3周拆线避免切口裂开。术后放置引流管引流, 避免切口内积血。 (2) 骨折复位时以载距突为基准, 直视下将外侧关节面撬拨复位, 克氏针临时固定, 距下关节面的解剖复位是手术成功的关键, 跟骨结节、距下关节面、载距突、跟骰关节是跟骨钢板固定的几个关键部位, 对准载距突处固定1枚螺钉, 此处固定强度大, 对关节面支撑力强, 尽量恢复跟骨的长度、宽度和高度, 力求解剖复位。 (3) 术前仔细阅读DR及CT片, 熟悉跟骨解剖, 熟悉切口的神经、肌腱和血管的分布特点, 术中尽量避免损伤。

综上所述, 熟悉跟骨骨折的特点, 加强围手术期管理, 注意无创操作, 有效防止并发症, 掌握好手术时机及入路, 骨折力求解剖复位, 必要时植骨, 应用锁定钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的良好方法。

参考文献

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[3]Schereps T, Schipper, I B, Vogels L M, et al.Percutaneous treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].J Orthop Sci, 2007, 12 (1) :22-27.

[4]Weber M, Lemann O, Sgesser D, et al.Limited open reduction and intermal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg (Br) , 2008, 90 (12) :1608-1616.

[5]Swanson S A, Clare M P, Sanders R W.Management of intra-anticular fractures of the calcaneus[J].Foot Ankle Clin, 2008, 13 (4) :659-678.

[6]Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures[J].Clin Orthop Realt Res, 1993, 29 (290) :60-67.

手术治疗跟骨关节内骨折的体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者中男21例, 女2例, 年龄19岁～65岁, 平均年龄36岁, 均为新鲜骨折。双侧跟骨3例, 单侧20例。受伤原因:高处坠落伤16例, 车祸伤3例, 碾压伤2例, 其他伤2例;其中7例合并其他伤, 脊柱骨折5例, 胫骨平台骨折2例;按Sanders分类法Ⅱ型9足, Ⅲ型17足, Ⅳ型10足, 骨折愈合时间12.5周。术前均摄正侧位、轴位、Broden位X线片, 并行水平面和额状面CT扫描, 其中8足进行CT三维重建, X线片显示Bohler角减少或消失, Gissane角变大, 跟骨高度减少、宽度增加。手术时间:3例1 h～3 h受伤局部形成明显水肿之前手术, 此时有利于骨折的复位[1];20例在7 d～14 d手术, 此时局部水肿消失, 软组织条件较好, 减少术后感染的发生。

1.2 手术方法

手术在上止血带下进行, 单侧跟骨取健侧卧位、双侧跟骨骨折取俯卧位, 取跟骨外侧“L”形切口, 必要时加内侧切口。不剥离皮下组织, 紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离, 保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 切断跟腓韧带和距跟外侧韧带。采用N-touch技术保护软组织, 即应用3枚直径2 mm克氏针固定在骰骨、距骨颈、距骨体后外处, 以暴露术野, 并用2枚斯氏针从跟骨结节下方, 沿跟骨纵轴向远端攻入, 在C形臂X线机透视下监测针尖位置。术者双手持两针尾, 向下方撬拨, 助手双手挤压跟骨内外侧, 恢复跟骨Bohler角, 此时翻开跟骨外侧骨皮质, 用骨膜剥离器撬起或用骨刀凿进关节面下整体抬起塌陷之跟骨上关节面, 使之与距骨下关节面相匹配, 将已穿入的2枚斯氏针更深打入固定。本组8足压缩缺损范围较大者, 行架桥式植骨 (5足用自体髂骨, 3足用同种异体骨, 选择5 cm×2 cm×1 cm大小, 自体髂骨则应用原有自然弧度) , 关门复位后挤压外侧骨皮质。C形臂X线机透视证实后关节面骨折已复位, Bohler角、Gissane角已恢复, 距下关节、跟骰关节对合良好, 跟骨的形态恢复后, 选择松质骨螺钉或可塑钛制钢板固定, 切口低位放置1个橡胶片引流, 加压包扎。术后处理:常规应用抗生素1周左右, 尽量不用外固定, 患足抬高, 第2天即行足趾、踝关节主动活动, 24 h～48 h拔除引流胶片, 6周～8周开始逐渐负重, 12周～16周骨折愈合后完全负重。

2 结果

23例均获得4个月～32个月随访, 平均随访15个月。骨折全部愈合, 无切口感染, 1足于切口转角处发生皮肤坏死, 经4周换药后愈合, 2足于8个月后出现创伤性关节炎, 为SandersⅣ型骨折。按张铁良综合评分法, 优良22足, 可2足, 差2足, 优良率84.6%.

3 讨论

3.1 切开复位内固定的目的和适应证

跟骨由于其特殊结构, 中间为大量松质骨, 当强大暴力作用于跟骨时容易形成塌陷, 部分距骨压入跟骨导致跟骨增宽, 这种改变不仅影响了跟距关节的活动, 而且可能导致继发性创伤性关节炎的发生, 梅炯等学者认为骨折后关节外形必须恢复, 其报告SandersⅣ型骨折切开复位内固定优良率达85.7%[1].尽管跟骨关节内骨折仍有非手术治疗和应用外固定治疗获得成功的报道[2], 但大多数学者已达成共识:有移位的关节内骨折应手术切开复位内固定[3], 尽可能做到解剖复位, 避免手术固定距下关节以保存距下关节活动, 所以切开复位内固定目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度, 重建跟骰和距下关节面。笔者认为手术适应证有: (1) 后关节面移位大于2 mm, SandersⅡ型、SandersⅢ型, 软组织情况允许; (2) 足跟明显增宽、缩短和内翻畸形; (3) 严重粉碎性骨折如SandersⅣ型, 也有学者认为此型骨折应早期行关节融合术; (4) 跟距角丧失或在10°以下。

3.2 手术时机

目前有两种观点, 梅炯等认为在骨折当时, 局部形成水肿之前进行;大多数观点赞成手术在骨折10 d～14 d进行。笔者认为只要软组织条件允许, 早期手术有利于解除局部软组织血肿压迫, 改善微循环, 并利于解剖复位, 如肿胀较重或局部皮肤损伤或有水疱形成, 则应推迟至10 d～14 d手术。

3.3 关于植骨

关于植骨一直有争议, Longinoh等认为术中不需植骨, 但强调术后10周避免负重。跟骨骨折大多为塌陷骨折, 当骨折复位后中央三角区周围不可避免地出现骨质缺损问题, 理论上讲再植入松质骨有利于防止再塌陷及愈合。笔者认为跟骨为人体的重要负重区, 术中应视缺损大小, 选择5 mm×2 mm×1 mm大小的同种异体和自体髂骨, 将载距关节面抬起和跟骨轴面拉长后植入。架桥式植入[4], 拱面朝上, 这样能稳定地使应力分散, 防止再塌陷, 同时对内侧载距突起到撑垫作用。既提高了手术质量, 防止术后Bohler角再丢失, 保证了复位内固定的稳定性, 同时通过植骨充填骨空腔, 减少术后渗血利于伤口愈合, 植骨后可加速骨折愈合, 允许患者早期下床活动。

摘要：目的 探讨开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效并总结经验。方法 对23例患者26足跟骨关节内骨折进行开放复位并用松质骨螺钉和可塑钛制钢板进行内固定, 其中5足用自体髂骨植骨, 3足用同种异体骨植骨。结果 平均随访15个月, 按张铁良综合评分法, 优良22足、可2足、差2足, 优良率84.6%.结论 开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折固定牢固, 疗效满意, 术后可早期功能锻炼, 能最大限度地减少骨折后的并发症。

关键词：跟骨,骨折,内固定,疗效

参考文献

[1]李山珠, 余光荣, 梅炯.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (4) :243.

[2]李海, 李熠, 赵万荣.闭合复位U型外固定架固定治疗跟骨骨折[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (9) :605.

[3]陈世荣, 黄朝梁, 邓忠良.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (5) :310.

应用重建钢板治疗跟骨关节内骨折 篇8

关键词：骨折,骨折固定术,跟骨

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,在成年人约75%为关节内骨折,其骨折类型复杂,保守治疗效果欠佳,常遗有足跟部疼痛、畸形,严重者影响下肢行走功能。我院于2001年3月~2007年6月对29例31足跟骨关节内骨折采用切开复位、重建钢板内固定治疗,取得满意疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例(31足),男性25例27足,女性4例4足;左足9例,右足18例,双足2例。年龄18~55岁,平均35.5岁。

1.2 临床资料

致伤原因:高处坠落伤22例,交通事故伤7例;闭合性骨折27足,开放性骨折4足;6例合并有胸椎或腰椎骨折,2例合并胫骨平台骨折,1例合并股骨骨折,1例合并股骨粗隆间骨折。术前常规摄跟骨正位、侧位、轴位X片,18例患者行三维CT检查,侧位片示Bo¨hler角在-10°~20°,平均约10°。根据Sanders分型:Ⅱ型14足,Ⅲ型12足,Ⅳ型5足。

1.3 手术内固定时间

骨折后1~15 d,平均7 d。

1.4 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉,取侧俯卧位,使用气囊止血带,取跟骨外侧L型切口,切口始于外踝上方3~5 cm,跟腱前缘,向下至足背皮肤与足底皮肤交界处,再折向前,至骰骨近侧0.5 cm。显露腓肠神经并予以保护,在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起,形成全厚皮瓣。分别用克氏针插入腓骨远端、距骨和骰骨,将其弯曲,牵开固定皮瓣。充分暴露跟骨骨折端及距下关节面,直视下撬拨复位骨折块,复位困难时切记使用暴力以免使骨折周围进一步塌陷,可借助于克氏针牵引辅助复位,应尽量达到解剖复位,恢复跟骨的Bo¨hler角,距下关节面,跟骨体部高度和宽度及足的纵弓。如果塌陷严重,取自体髂骨移植。术中常规行跟骨侧位及轴位X线拍片,位置满意后,选择大小合适的重建钢板裁剪塑型后植入,选择合适的螺钉固定。充分止血后,切口内放置橡皮片引流,加压包扎。

2 结果

全部病例均获得随访,随访时间16~48周,平均22周。3例患者术后出现皮缘部分坏死经换药后切口愈合。1例表浅感染,经换药后治愈。1例切口裂开,经重新缝合后愈合。术后8~12周X线检查骨折均愈合。按Maryland足部评分标准:优19足,良8足,可3足,差1足,优良率为87%。

3 讨论

3.1 跟骨骨折治疗的目的和原则

恢复跟骨整体外形,矫正后足负重力线,恢复关节面之间的正常解剖关系和关节面的平整,恢复Bo¨hler角和Gissane角。固定方法可靠,允许早期锻炼和负重,尽可能减少软组织损伤,最大程度恢复后足关节功能[1]。本组采用外侧切口能直视骨折块和距下关节面,并能在直视下重建跟骨外侧壁、距下关节后关节面和跟骰关节面,恢复Bo¨hler角和Gissane角,有足够的空间放置钢板并提供良好的支撑,符合治疗的原则和目的。

3.2 治疗方法的选择

对于不波及跟骨距下关节面的骨折采取正确的保守治疗,一般均能取得比较满意的疗效。但对于跟骨关节内骨折,由于其损伤机制和骨折类型复杂,保守治疗很难达到解剖复位,其致残率可高达30%[2],因此前大多数学者主张对于关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定[3]。本组31足关节内跟骨骨折患者,术后优良率为87%。其中SandersⅣ型骨折中可1例,差1例,两足随访发现存在严重的距下骨性关节炎,但跟骨的形态和足弓高度恢复良好,为距下关节原位融合创造条件。

3.3 手术时机

由于跟骨周围皮下软组织较少,骨折后局部肿胀严重,如急诊手术容易皮缘坏死、局部感染、钢板外露等严重并发症,同时急诊手术很难对骨折类型作出正确判断,加之出血多,皮肤准备较差,故除开放骨折外,入院7~10 d消肿后手术比较安全。本组开放骨折,2足污染较轻、软组织条件好,入院较早,行当日急诊手术清创后内固定治疗。1足污染较重,1足软组织碾挫严重,行急诊彻底清创,抗生素预防感染,分别在8 d和15 d后行内固定治疗。软组织碾挫严重者术后出现部分皮缘坏死,换药后愈合。闭合性骨折27足中,3足在张力性水疱出现前行急诊手术,1足出现皮缘坏死,换药后愈合。1足发生骨筋膜室综合征,给予切开减压,9 d后内固定,拆线后出现伤口裂开,重新缝合后愈合。另23足依据肿胀的消退情况和软组织条件分别在5~12 d内手术治疗,1例出现皮缘坏死,1例出现表浅感染,经换药后愈合。

3.4 重建钢板的优点

跟骨重建钢板能够通过裁剪塑形适应不同的骨折类型,体积较小,厚度较薄,对软组织激惹较小。重建钢板能够作为跟骨外侧壁可靠的支撑,同时使用多枚螺钉固定在皮质较厚的内侧壁,使骨折块稳定在一起。在跟骨的丘部、载距突、跟骨结节和跟骨前结节部位骨质较厚,螺钉固定在这些位点能够起到良好的固定作用。

3.5 术中及术后注意事项

为预防皮缘坏死及创口不愈合,应避免损伤皮瓣的血运,术中尽量采取锐性分离,切口尽量避开软组织挫伤及张力性水疱区域,不使用电刀,术中保护好腓肠皮神经及腓骨长短肌腱,本组3例因局部软组织挫伤较重,加之术中过度牵拉导致术后皮缘坏死。对于距下关节面及体部塌陷明显,复位后残留的骨缺损,应采取植骨方法加以填充,以使跟骨获得良好的支撑,单纯依靠钢板固定容易发生术后骨折再移位。文献报道,跟骨骨折单纯复位及复位加植骨其优良率分别为77.4%、92.6%[4],二者存在显著差异。植骨块可选择自体髂骨或同种异体骨。本组病例均采用自体髂骨植骨,骨折部位解剖复位,骨折一期愈合。手术后使用抗生素5~7 d,术后24 h开始足趾被动活动,48 h开始足趾和足踝主动和被动活动,以屈伸为主,不宜做内外翻活动。应避免早期负重,以免发生骨折再移位,一般术后12周开始逐渐负重活动。

4 结论

根据不同的软组织条件和骨折是否开放,选择合适的手术时机,使用重建钢板治疗SandersⅡ型,Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折临床效果满意,对部分SandersⅣ型骨折能够良好的重建跟骨的外形,为二次融合做良好的准备。

参考文献

[1]王正义,张建中,俞光荣.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:172-188.

[2]Loeric IG.Computerized tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fracture[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,70:247.

[3]俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志,2000,8:755.