膝关节髌股骨关节炎（共7篇）
膝关节髌股骨关节炎 篇1
髌股骨性关节炎是中老年人常见的疾病。Mc Alindon等在英国一项社区调查中发现, 55岁以上共240例无症状的膝关节中, 19%的男性和34%的女性有单纯髌股骨关节炎的放射学改变[1]。林剑浩等调查中国内蒙古农村50岁以上中老年人髌股关节炎的发病率为6.3%[2]。英国一组≥42岁膝关节疼痛病例共206膝, 9.2%为单纯髌股骨性关节炎[3]。60岁以上的18.5%的男性病人和17.1%的女性病人被发现有单纯髌股骨性关节炎[4]。它可以单独发生, 但在多数情况下同时存在胫股关节炎。保守治疗无效的髌股骨关节炎可采用胫骨结节截骨前移术、髌股关节置换术、全膝关节表面置换术。但这些手术存在创伤较大、关节置换术不适合年轻病人或花费较高等缺点。关节镜监视下钩刀或射频气化仪松解外侧支持带是常采用的手术方法, 但存在操作复杂、操作时间较长的缺点。为克服这些缺点, 本院自2008年4月~2010年10月多采用髌外侧支持带经皮松解结合关节镜下关节清理术治疗髌股骨关节炎, 取得了理想的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例32膝, 男10例10膝, 女18例22膝, 年龄45~71岁, 平均53.4岁。本组病例特点: (1) 症状明显, 影响日常生活和工作, 保守治疗无效; (2) 临床表现和X线片明确诊断为髌股骨关节炎; (3) 膝关节屈曲20°~30°时髌骨内侧移位不超过1/4等份; (4) 胫股关节临床症状较轻, Kellgren-Lawrence分级[5]≤2级; (5) 无明显膝内翻或外翻畸形。28例32膝皆予关节镜下关节清理及外侧支持带经皮松解术。
1.2 手术方法
患者在硬膜外麻醉下, 取仰卧位。患侧股上段扎止血带, 经前外侧关节镜入路进行关节镜下膝关节探查, 根据术中所见予刨削增生的滑膜, 切除滑膜皱襞, 取出关节内游离体和剥脱的软骨。根据半月板损伤情况予半月板部分切除、大部分切除或全部切除。经前外侧关节镜入路, 以一把脑膜剪刀在髌骨外侧支持带和皮下组织之间做一个隧道, 然后将脑膜剪刀的一个刃置于关节腔内, 另一刃置于皮下隧道内, 顺髌骨外缘剪开外侧支持带和股外侧肌斜头。术后松开止血带之前患膝予纱布垫和弹性绷带加压包扎。
1.3 术后康复及随访
患者从麻醉中恢复后就开始进行直腿抬高练习, 最初每天100次, 以后逐渐增加次数。屈膝锻炼尽早开始, 术后1周末应达到90°。10天后拆除缝线, 开始内推髌骨训练。术后第一天可以在可耐受的限度内进行负重行走。术后6个月、1年进行门诊复查。
1.4 疗效评定标准
采用Lysholm膝关节评分标准[6], 最高分100分, 优85分以上, 良76~85分, 中60~75分, 差59分以下。对患者下蹲时膝前痛采用疼痛视觉模拟评分 (VAS) 法 (0~10分, 0分无痛, 10分剧痛) 描述。
1.5 统计学处理
记录术前、术后6个月和术后1年随访时的Lysholm评分和VAS评分, 运用SPSS17.0软件分别对术前、术后6个月、术后1年的Lysholm评分和VAS评分进行配对t检验。
2 结果
关节镜下探查清理时间平均26分钟, 外侧支持带松解时间平均2分钟。术后关节无感染, 无关节内血肿发生, 无切口不愈合。术后1年Lysholm评分:优11膝, 良11膝, 中10膝差0膝, 优良率68.75%。Lysholm评分:术前 (40.375±11.703) 术后6个月 (68.5±9.932) , 术后1年 (80.25±9.419) 。VAS评分术前 (7.84375±0.7233) , 术后6个月 (3.53125±2.4027) , 术后1年 (3.21875±0.9914) 。术前与术后6个月, 术前与术后1年Lysholm评分和VAS评分存在显著性差异 (P<0.01) , 术后6个月与术后1年Lysholm评分和VAS评分也存在显著性差异 (P<0.01) 。
3 讨论
Iwano等总结髌股骨关节炎临床表现为: (1) 髌骨研磨痛; (2) 髌骨研磨时摩擦音; (3) 膝关节运动时弹响; (4) 髌缘压痛; (5) 髌骨压痛; (6) 髌骨活动受限; (7) Clarke试验阳性[7]。髌股骨关节炎主要影响髌股外侧关节间隙, 轴位像表现为关节间隙变窄, 髌骨和滑车外侧缘骨赘, 外侧关节面硬化及可能的囊肿形成。髌股骨关节炎的膝关节外侧支持带大多挛缩明显, 髌骨向内侧的活动度变小, 屈膝时引起外侧髌骨间隙压力过高。Ficat等认为过高外侧压力是髌股骨关节炎的最常见原因[8]。髌骨周围软组织张力失衡和滑车发育异常是髌骨对线不良最常见的原因[9,10]。髌股骨关节炎多发生于髌骨对线不良被忽视或有效治疗失败[11,12]。因此松解外侧支持带是治疗髌股骨关节炎的必要选择。
虽然在美国外侧支持带松解治疗髌股关节炎是最常用的手术方式, 但是其指征在各个医院不同[13]。对于退变程度不同的效果存在争议。一些作者报道评分低的病例有更好的疗效[14], 其他作者报道评分高的病例有更好的疗效[15]。Kadir BA等的研究结果是2, 3, 4级病例疗效无明显差别[16]。
单纯髌股骨关节炎成功地被Yercan及T.Wetzels通过外侧支持带松解和髌骨外侧关节面切除治疗[17,18]。Chichuan Wu[19]采用外侧支持带松解结合髌软骨钻孔治疗因为各种原因不能行TKA的髌骨对线不良的髌股关节炎的老年病例。取髌骨外上方长3cm切口, 离髌骨外缘5mm。外侧支持带以组织剪剪开。其优点是微侵袭, 并发症少, 成功率可接受 (78%, 改良Kujala评分≥32) 。Kadir BA等采用关节镜下射频松解外侧支持带, 术中逐层切开滑膜和外侧支持带。髌骨外缘能被向内推离外侧髁至少1cm, 松解才充分。最后放置引流管和Jones绷带。术后1周屈膝限制在90°。之后尽可能增大屈曲度。术后2周允许完全负重。研究主要结果是术后3, 6, 12月VAS和WOMAC评分 (疼痛减轻和功能提高) 明显好于术前[16]。Aderinto及Cobb对50位髌股关节炎患者进行外侧支持带松解, 这些患者中有一些同时具有胫股关节炎, 平均随访31个月 (12~48个月) 。他们认为外侧松解值得做。然而53膝中的4膝因为症状发展而行全膝置换术, 41%疗效不满意[20]。
本研究中, 术后1年Lysholm评分优良率68.75%, 术后6个月和术后1年Lysholm评分和VAS评分与术前相比皆具有显著性提高。通过术后6个月和术后1年的Lysholm评分和VAS评分比较说明术后1年内膝关节一直在康复。
Kolowich等把髌骨纵向分为四等份[21]。膝关节屈曲20°~30°时髌骨内侧移位不超过1/4等份说明髌骨外侧支持带过紧。本研究中所有病膝屈曲20°~30°时髌骨内侧移位皆不超过1/4等份。研究中发现:髌骨内移活动度越小松解术后疗效越明显。
通过自前外侧关节镜入路经皮松解外侧支持带, 因为切口小, 术后功能锻炼时疼痛轻微, 且发生切口不愈合的几率很小。股外侧肌最远侧部分的纤维相对独立, 成为股外侧肌斜头。股外侧肌斜头起于外侧肌间隔, 更易牵拉髌骨造成髌骨向外侧脱位。术中松解时仅切断股外侧肌斜头, 不切断整个股外侧肌腱, 术后股四头肌肌力恢复较快, 随访中无伸膝无力发生。因为未结扎或电凝膝上外侧动脉, 本术式存在发生关节内血肿的风险。但结合术后棉垫和弹力绷带加压包扎可有效预防关节内血肿的发生。术后并不常规放置引流管。仅对于滑膜增生较明显者采取滑膜广泛切除时放置引流管。
J.Vega等[22]采用关节镜下射频电刀对髌骨去神经化治疗10例10膝髌股关节疼痛, 平均年龄33岁。术后6月所有病人膝关节功能恢复正常。本研究中予髌骨周围滑膜清理亦具有髌骨去神经化作用, 可减轻髌股关节疼痛。
综上所述, 自前外侧关节镜入路经皮松解髌外侧支持带结合关节镜下关节清理术治疗髌股骨关节炎具有如下优点: (1) 手术操作简单, 操作时间短, 创伤小; (2) 结合关节镜下探查可明确髌骨轨迹异常情况、软骨损害程度和部位, 还可以处理关节内存在的病变; (3) 松解充分, 疗效可靠; (4) 并发症少。
膝关节髌股骨关节炎 篇2
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0230-02
髌股关节是退变性骨性关节炎的好发部位，也是膝关节疼痛的常见原因。至今对退变性髌股关节炎术式的选择和疗效的判断上，临床上仍存在一定的争论[2]。回顾我科自2009年应用关节镜手术来治疗的退变性髌股骨性关节炎63例计97膝，获得了良好的效果。
1. 临床资料
1.1 一般资料 纳入本组病例共97膝。男性24例，双膝14例，单膝10例，共38膝，占39.2%；女性39例，双膝20例，单膝19例，共59例，占60.8%；年龄31～79岁，平均62.7岁。术前Lysholm评分： 25-74分（平均51.3分）。
1.2 临床表现 本组63例膝关节病人主要症状包括：髌骨外侧疼痛，以半蹲、攀爬活动时为著；屈伸膝关节可及弹响、磨砂感；静息痛、夜间痛显著；伴随膝关节、小腿憋胀感。主要体征包括：膝关节肿胀，以髌骨外侧为著；髌骨压痛、研磨痛，以髌骨外侧缘压痛显著；内推髌骨，活动幅度减少或不能推动；伸膝位髌骨外倾；伸膝时髌骨自外上向内下弹跳。31膝伴发膝关节屈伸范围减小， 54膝伴发半月板损伤，5膝伴发ACL损伤，15膝伴发腘窝囊肿，几乎所有病例不同程度伴发滑膜炎。
1.3 影像学资料 本组病例均完善以下检查：双膝关节正侧位（负重位），双侧髌骨轴位（屈膝30°、60°），膝关节CT及MRI等检查。影像学检查结果提示：膝关节退行性改变，骨质增生，髌骨外侧缘鸟嘴样增生，髌骨外侧移位，部分关节间隙消失，髌骨半脱位，髌股关节间隙内宽外窄，股骨外侧前髁抬升形成假关节，软骨下骨质硬化、囊性变等。动态髌骨轴位提示：髌骨滑行轨迹均存在自外上至内下延迟，滑行过程髌骨外倾、半脱位。56膝接受MRI检查，提示：髌骨软骨及对应股骨外髁软骨磨损严重，髌骨软骨下骨坏死，髌骨半脱位，外侧支持带增厚，局限性滑膜增生等。
2. 结 果
63个病例，97个膝关节得到随访，随访时间1～5年，平均3.5年，我们按以下评定标准进行评价：优：膝关节疼痛消失，关节活动范围正常，能自由行走，偶于大运动量活动后有轻度疼痛，休息后可缓解，病人很满意，共76例，占78.6%。良：膝关节疼痛消失，大运动量可有疼痛，以上、下楼和蹲位时疼痛明显，关节稍肿胀，经休息、服止痛药后消失，日常生活不受太大影响，共17例，占17.6%。差：术后症状、体征无明显改善，仍影响生活工作，病人不满意，共：4例，占3.8%。Lysholm膝关节评分法术前25-74分（平均51.3分），术后78-100分（平均92.1分），平均提高提高35.4分（P≤0.01）。术后影像学资料显示髌骨内移位于髌沟前方、髌股间隙均衡、髌股关节无再次半脱位现象，无血管神经损伤，无感染、髌韧带撕裂及骨折等。
3. 讨 论
髌股关节是一个独特而复杂的结构，由静态元素（ 韧带和骨骼） 和动态元素（ 神经肌肉系统）[3]组成。退变性髌股关节炎主要是髌股关节长期不正常或过度摩擦而引起。其病因常可分为原发型和继发型[4]。原发型是不明原因的髌骨软骨退变、先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁发育异常等。继发型因素是髌股关节骨损伤，发生膝内、外翻，胫骨外旋畸形、外伤性髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。
髌股关节排列紊乱是退变性髌股关节炎的重要影像学依据，国外学者将其分为单纯髌骨倾斜、单纯髌骨半脱位、髌骨倾斜合并半脱位三种。MRI可更全面观察膝关节合并症，更好的为手术决策提供依据。长期以来，临床上髌股关节炎常与髌骨软化症相混淆，随着关节镜的临床普及应用，发现软骨面软化程度与临床症状的严重程度没有确切正比的关系。我们考虑到髌股关节骨性关节炎的生物力学变化及其病理改变过程，采用彻底松解外侧支持带，切除肥厚的滑膜，冲洗和清理关节腔，对于脱位或半脱位的患者松解范围可从髌骨外上方到髌腱外侧入口处，松解深度可达皮下。越来越多的研究认为内侧髌股支持带是维持髌骨稳定性最重要的韧带，其位于膝内侧深筋膜和股内侧肌筋膜深层，起自股骨下端内收肌结节，向前方呈扇形走行，附着于髌骨内侧中上1/2 处，上端在髌骨上方与股内侧肌腱后侧和股中间肌腱相交，在阻止髌骨外侧脱位的内侧结构中发挥50%～60%的作用。单纯松解外侧髌股支持带，术后脱位复发率高达68%，因此需同时重建内侧髌股韧带，增加髌骨稳定性。外侧支持带松解完成后，视情况决定内侧支持带的镜下紧缩或切开直视下紧缩，边松解或紧缩边在镜下观察松解前后髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的扩大和平衡，直至运动轨迹接近正常。该术式纠正了伸膝装置的异常，缓解了髌股关节的压力，保留了髌骨功能，平衡了髌骨内外侧的应力。本手术的优点在于：1、重新组合髌骨纵向牵拉轴，恢复髌股关节面正常生物力学接触。2、增加髌骨向内的可变拉应力，对抗或抵消髌韧带外侧紧张，髌骨向外移动引起髌骨软骨面外侧部分的高应力，内侧部分的低应力，恢复髌骨在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面正常滑动，恢复髌股关节面生物力学应力的正常分布。3、退变性髌股关节炎均有不同程度的股四头肌萎缩，伸膝肌力下降，单纯稳定性重建，不破坏正常的伸肌结构，加强了髌骨及膝关节的稳定性，便于术后早期康复锻炼。术后早期功能鍛炼，减少了关节纤维粘连和僵硬，手术创伤轻，恢复迅速，症状改善明显，应在术后4～7d后进行膝关节的被动锻炼，建立新的髌骨运动轨迹，这点十分重要。但过早的关节活动会影响关节的稳定，我们在随访中尚未见到髌骨向内侧或关节内脱位。
我们认为支持带松解术属软组织手术，在关节镜下操作创伤小，尤其适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。但鉴于本研究中病例随访时间相对较短，远期疗效有待于进一步观察，髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式，适合于髌股骨发育不良者，因国内病例少，开展不多。本研究认为着重松解外侧支持带及配合紧缩内侧支持带的稳定性重建，在退变性髌股关节炎的治疗中有重要意义，关节疼痛主要因应力引起，而不是软骨本身，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能解除症状。
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膝关节髌股骨关节炎 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年4月~2011年9月来南京解放军八一医院骨伤科针刀门诊就诊的膝关节骨性关节炎患者62例。其中,男27例,女35例;年龄26~82岁;双膝患者17例,单膝患者45例,共计79患膝。
1.2 症状体征
患者行走不便,伸屈不利,关节疼痛,下蹲困难,或伴有腿软现象。当膝关节伸直到一定程度时,出现疼痛,并且在膝关节的伸屈过程中,往往发出捻发响声。另外,严重者可出现肌肉萎缩,关节积液,但膝部一般不出现红肿现象[2]。
1.3 诊断标准
采用美国风湿病学会1995年诊断标准[2]:(1)近1个月大多数时间有膝痛;(2)X线片显示骨赘形成;(3)关节液检查符合膝关节骨性关节炎;(4)年龄≥40岁;(5)晨僵≤30 min;(6)有骨摩擦音。满足(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6),或(1)+(4)+(5)+(6)者纳入病例。
1.4 治疗方法
1.4.1 查体与定点
首先暴露双侧膝关节,观察患肢是否出现肿胀、变形和肌肉萎缩。再结合患者对疾病疼痛区域的描述对膝关节进行按压检查。一般情况下,压痛点出现在:主诉下方的髌下脂肪垫、内外侧支持带、内外侧膝眼、胫骨前肌肌腹;膝关节上方髌上囊、股四头肌各肌肌腹;膝关节内侧股薄肌肌腹及止点、收肌肌群肌腹及止点、鹅足腱各肌肌腹和胫骨平台附近;膝关节外侧髂胫束、腓侧副韧带,股二头肌止点及肌腱;膝关节后方腘肌起止点及肌腹。
1.4.2 针刀松解
每次选取上述部位压痛点6~10个,按针刀四步进针法[3]对局部压痛点或病理性条索状物进行切割松解。
1.4.3 揉髌按摩
针刀松解后进行揉髌治疗———被揉者仰卧,被揉一侧下肢膝关节屈曲15°,膝下垫一软枕,下肢放松,股四头肌不能紧绷。操作者坐于被揉者一侧(坐位高度以便利操作为原则),以手心轻抚被揉者的髌骨,作顺时针方向按揉15 min,然后作逆时针方向按揉15 min。
1.4.4 疗程
7 d治疗1次,3次为1个疗程,一般治疗1~2个疗程。
1.5 疗效评定[4]
优:疼痛及压痛完全消失,肿胀反应数日消退,关节功能正常;良:疼痛明显减轻,无压痛,关节功能基本恢复正常,上下楼梯不感困难;可:疼痛减轻,关节活动度有改善,仍存关节内翻畸形和跛行;差:疼痛肿胀及运动功能无改善或更差。优良率=(优患膝数+良患膝数)/患膝总数×100%,总有效率=(优患膝数+良患膝数+可患膝数)/患膝总数×100%。
2 结果
对于选取的62例患者的79患膝,经1个疗程治疗,评定结果为:优26膝,良41膝,可11膝,差1膝;优良率为84.8%,总有效率为98.7%。
3 讨论
现代医学有关膝关节骨性关节炎的病因基本上可以概括为:其一,软骨与基质合成代谢平衡被破坏,软骨细胞合成障碍;其二,膝关节骨内高压,局部血液循环,组织出现缺血情况;其三,膝关节承载相当于体重2~3倍的重量,内侧力量大约是外侧的1.5倍,其特殊的力学结构,易受周围软组织牵拉而改变,进而发病[5]。而且,现代研究表明,引起膝关节局部疼痛及屈伸障碍的原因,可由膝关节周围软组织的病理改变、炎症反应引起,主要表现为肌腱、筋膜、韧带与周围组织的粘连,并最终导致软组织张力增高,软组织表面张力增高和代偿性增生肥厚。这种软组织张力性变化也是慢性劳损疾病中疼痛的主要原因[6]。中医则认为:膝关节骨性关节炎是由于外感风寒湿邪,寒性收引,湿邪重浊,留滞经脉,阻遏气血运行,不通则痛。《素问·痹论》中说:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,而且还特别指出:“不与风寒湿气合,故不为痹”;内在肝肾亏虚,在内肝藏血,血养筋,故肝合筋也;肾主储藏精气,骨髓生于精气,故肾合骨也;由于肝肾亏虚,肝虚则血不养筋,筋节失润,筋不能持骨节之张弛,关节失其滑利自如,肾虚髓减,筋骨均失所养。
本研究是以西医病因说和中医病因说为基础,提出针刀配合揉髌按摩治疗膝关节骨性关节炎的综合疗法。该疗法治疗膝关节骨性关节炎主要体现在三个方面:(1)降低膝关节内部压力,恢复膝关节合理的力学结构。针刀针切膝部软组织,能导致肌与筋膜组织的连续性中断并出现针切反应性炎变,并在针切部位出现以血管为中心、大量巨噬细胞和成纤维细胞聚集和红细胞溢出[7],有利于改善膝关节骨性关节炎继发产生的肌肉筋膜紧张,降低膝关节内部压力。同时,针切阳性反应的骨骼肌后,痉挛缩短的骨骼肌得到恢复,进而减少对膝关节过大的病理性牵拉,达到重建合理力学结构之目的。(2)是放松膝周肌,改善膝关节活动功能。针刀松解并辅助揉髌按摩,可以解除膝周肌肉的紧绷、紧张或挛急,扩大髌骨活动度,发挥伸膝装置的力学效应。镜下观察可维护软骨表面光滑平整,抑制软骨细胞出现不规则排列,减慢软骨之退化[8],从而达到改善膝关节的活动功能之目的。(3)改善代谢与循环,解除疼痛。由于膝关节关节面均有关节软骨覆盖,关节软骨没有血管,是靠关节液供给营养。辅以手法揉髌按摩,可以促进经络畅通,增强滑液代谢,营养软骨,活跃滑膜,使产生的滑液通过软骨基质扩散,并提供给软骨组织足够的营养物质和氧[9],减轻氧自由基对软骨细胞DNA的损伤[10],有利于代谢和循环进入良性状态,从而达到解除膝关节疼痛之目的。
临床实践表明,针刀配合揉髌按摩治疗膝关节骨性关节炎,可以降低膝关节内的压力,解除膝周肌的紧张,促进代谢与循环,恢复膝关节的正常生理功能,疗效比较好,值得在临床上推广应用。
摘要：目的 通过对膝关节骨性关节炎患者采用针刀结合揉髌按摩治疗,观察其临床疗效,探索针刀治疗疾病机制。方法 对62例膝关节骨性关节炎患者给予针刀松解辅以揉髌按摩治疗。结果 经1个疗程治疗后,在选取的62例患者的79个患膝中,优26膝,良41膝,可11膝,差1膝,优良率为84.8%,总有效率为98.7%。结论 针刀松解并结合揉髌按摩治疗膝关节骨性关节炎有较好的临床疗效。
关键词：针刀松解,揉髌按摩,膝关节骨性关节炎
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膝关节髌股骨关节炎 篇4
关键词：外侧髌股关节损害,膝关节镜下术,关节功能
膝关节镜下术是近年新发展的治疗膝关节炎的外科手术, 与全膝关节置换手术相比, 膝关节镜下术恢复周期短, 对患者创伤性少, 而且其能更加有效保留骨量, 更接近生理膝关节运动功能, 因此患者术后膝关节活动度以及本体感觉能更快地恢复[1,2]。尽管该手术近年获得较快的发展, 但目前关于合并髌股关节损害患者是否适合行膝关节镜下术仍存在一定的争议。本文将对既往病例资料进行回顾性分析, 旨在探讨外侧髌股关节损害对膝关节镜下术后膝关节功能恢复的影响。
1 资料及方法
1.1 临床资料
选取2012年1月-2013年1月62例行膝关节镜下术的骨关节炎患者为分析对象, 纳入标准: (1) 骨关节炎病变未侵入外侧间室; (2) 交叉副韧带、韧带功能完整; (3) 术前膝关节内翻畸形、屈曲畸形<15°, 内翻畸形可被纠正; (4) 患者为免疫性或非感染性关节炎; (5) 均无影响关节功能恢复的内科性疾病; (6) 无胫骨高位截瘫手术病史。其中男32例, 女30例, 年龄42~78岁, 平均年龄 (68.5±2.8) 岁。术前根据Altman评分将患者分为无髌股关节损害组22例 (28膝) , 内侧髌股关节损害组24例 (30膝) 及外侧髌股关节损害组16例 (22膝) , 患者术前行膝关节内外翻应力及X线检查。
1.2 手术方法
患者均行微创膝关节镜下术治疗, 术后应用低分子肝素钠预防下肢静脉栓塞, 应用抗生素预防感染。术后当天行四头肌主动膝关节功能锻炼, 术后第2天行屈膝功能锻炼, 术后第3天下床行走。
1.3 术后随访
分别于术后第1个月、3个月、6个月及术后1年对患者进行门诊随访, 并采用美国膝关节学会评分 (AKS评分) 、牛津膝关节评分 (OKS评分) 及WOMAC评分对各组患者膝关节功能进行评估。 (1) OKS评分[3]:包括功能及疼痛评分, 共包含12个问题, 分值为12~60分, 分值越高患者膝关节功能越差。 (2) AKS评分[4]:包括膝关节功能评分及膝关节评分, 总分为200分, 分值越高, 患者膝关节功能越理想。 (3) WOMAC评分[5]:包括24个问题, 总分96分, 分值越高患者膝关节功能越差。随访过程中应用X线片观察各组假体松动、脱位、磨损等并发症发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者术后随访结果
三组患者均得到完整随访, 随访过程中均无下肢静脉血栓、感染、脂肪栓塞、脱位、假体松动及假体位置不良等并发症发生。股骨假体内外翻角度为-90°~8.5°, 平均 (5.7±0.8) °, 屈伸角度为-8.5°~7.5°, 平均 (4.5±0.8) °, 胫骨假体内外翻角度为-5.0°~4.5°, 平均 (2.2±1.1) °, 屈伸角度为-5.0°~5.0°, 平均为 (2.4±0.4) °。
2.2 术前髌骨关节内侧损害与无损害患者膝关节功能对比
内侧损害组与无损害组相比, 术后AKS评分、WOMAC评分、OKS评分无统计学差异 (P>0.05) , 见表1。
2.3 术前髌骨关节外侧损害与无损害患者膝关节功能对比
外侧组患者术后AKS评分OKS评分、WOMAC评分均高于无损害组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与术前相比, *P<0.05。
注:与术前相比, *P<0.05。
3 讨论
本文结果显示, 无论患者是否存在髌股关节损伤, 患者随访结束后均无出现下肢静脉血栓、感染、脂肪栓塞、脱位、假体松动及假体位置不良等并发症发生。患者术前无论是否存在髌股损伤, 患者术后AKS评分、显著高于术前, 而OKS评分、WOMAC评分则低于术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 从而表明膝关节镜下术是安全、有效的。与髌股关节正常组相比, 髌股内侧损伤患者术后各项评分无统计学差异 (P>0.05) , 其原因可能与髌股关节内侧损伤多属继发于膝内侧骨关节炎, 对患者应用膝关节镜下术能有效纠正胫股关节内翻畸形, 从而能有效减轻或消除髌股关节异常应力, 能有效阻止或缓解髌股疼痛, 从而能起到良好的治疗效果[3]。此外, 近年不少研究[4]也表明髌股关节面损伤主要发生在中老年患者中, 患者无明显不适症, 患者多数在行关节镜检查时才发现, 从而可能推断出髌股内侧损伤并非是引起膝关节功能障碍或不适的重要因素。本文中髌骨关节外侧损害患者术后各项评分显著高于髌股正常组 (P<0.05) , 其原因可能与膝关节镜下术尽管能纠正关节内侧畸形, 但并不能有效减轻髌股关节外侧异常应力, 因此其并不能有效缓解患者疼痛。尽管膝关节镜下术对于外侧髌股损伤患者膝关节功能改善效果较内侧髌股损伤患者差, 但患者术后AKS评分、OKS评分、WOMAC评分较术前均得到有效改善, 从而表明膝关节镜下术对于外侧髌股损伤患者仍具有较好的疗效。
参考文献
[1]涂意辉, 马童, 蔡珉巍, 等.微创膝关节单髁置换术治疗合并骨质疏松的内侧间室骨关节炎[J].中国骨质疏松杂志, 2012, (6) :535-538.
[2]马童, 蔡珉巍, 薛华明, 等.髌股关节退变对膝关节单髁置换术疗效影响的研究[J].中华外科杂志, 2013, 51 (11) :1010-1015.
[3]康凯, 高石军, 董江涛, 等.膝关节单髁置换术的发展研究进展[J].中国矫形外科杂志, 2014, 22 (2) :130-133.
膝关节髌股骨关节炎 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月—2014年5月该院收治的髌骨外侧膝关节骨性关节炎患者80例, 将其分为观察组和对照组, 每组40例。观察组患者中男性23例, 女性17例。患膝位置:左膝15例, 右膝25例。观察组患者年龄在42~69岁之间, 平均年龄为 (52.8±7.3) 岁, 病程为12个月~10年。对照组中男性22例, 女性18例。患膝位置:左膝13例, 右膝27例。对照组患者年龄在41~68岁之间, 平均年龄为 (55.8±6.3) 岁, 病程为12个月~11年。80例患者的均表现为膝关节髌骨疼痛, 膝关节功能阻碍, 关节弹响, 部分患者出现髌骨关节外侧, 关节间隙疼痛, 膝关节功能受损, 伴随上下楼梯、长时间屈膝坐位时疼痛异常。
1.2 方法
(1) 对照组。对照组采用保守治疗法, 口服消炎镇痛塞来昔布胶囊, 200 mg/次, 1次/d, 并根据患者的疼痛程度酌情增减口服次数, 一周一个疗程。叮嘱患者长期佩戴护膝, 适当运用热疗或水疗的方法促进关节血液循环, 常作按摩或推拿, 缓解疼痛症状。
(2) 观察组。观察组采用膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术治疗。首先根据患者的患病部位选择正确的麻醉方式, 如腰麻、全麻、硬膜外麻醉, 正常情况下行膝关节镜下手术。观察患者的膝关节髌骨外侧情况, 选用膝关节髌骨前端外侧进入以及前端内测进入。但处于髌骨前端外侧切口进入时, 需做进镜检查, 监测膝关节腔骨各间室, 观察整体关节内部的结构, 最后对关节的病症变化情况做出科学准确的评估。在膝关节镜下手术过程中合并清楚关节软骨中骨质肥厚增生的滑膜囊襞, 观察有无髌骨内侧滑膜囊襞卡压的现象, 如存在膝关节髌骨内外侧半月板破裂或游离体异物状况, 需及时清理游离体, 修复撕裂损伤的半月板, 然后对患者的膝关节骨性关节炎作重新评估, 尤其是正确判定膝关节软骨的退行性变化状况以及髌骨外侧支持带的张驰度。然后将髌骨前端内侧置于关节镜下, 在髌骨外侧切口处防止血管钳, 分离髌骨外侧的滑膜层和关节筋膜, 使之呈现解剖空隙, 在空隙中插入解剖剪刀剪开滑膜关节囊和支持带, 这样髌骨向内运动的范围显著拓宽。最后缝合髌骨前端外切伤口, 注射6 mg吗啡、5 m L罗哌卡因以及2 mg盐酸曲安奈德, 用以缓解关节内封闭性疼痛。整个手术完成后, 给予患者全部下肢合适弹性绷带加压包扎, 引导患者做踝泵功能训练, 避免并发生产生。
1.3 评估标准
本文根据国际医学生生协会制定的Lysholm膝关节功能评分标准评估治疗前后的临床疗效, 术前术后对80例患者均作Lysholm膝关节功能评估。Lysholm>90分为优, 80~90表现为良, 70~79表现为一般, <70表现为差。
1.4 统计方法
研究中所得到的相关数据采用SPSS 12.0统计学数软件进行处理分析, 组间对比应用两独立样本计量资料采用t值检验, 计数资料采用χ2值检验, 计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用例数 (n) 和百分率表示, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组和观察组的临床疗效对比
对观察组和对照组在治疗后2~16个月时进行随访, 对照组中有21例膝关节功能恢复状况为优, 有8例表现为良;观察组中有37例膝关节功能恢复状况为优, 有2例表现为良。有效率计算方法为膝关节表现为优的人数与表现为良的人数的总和再除以总人数, 由此可计算出观察组和对照组的膝关节功能恢复有效率分别为72.5%和97.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 如表1所示。
2.2 两组患者治疗前、后膝关节功能恢复评测对比
对照组和观察组在治疗前Lysholm膝关节功能恢复评测评分差异不明显。治疗后两组患者再做Lysholm膝关节功能恢复评测, 最后Lysholm评分表明, 两组患者在治疗前后Lysholm评分与治疗前均有所提升, 而观察组治疗后的Lysholm评分明显高于对照组治疗后的Lysholm评分, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 如表2所示。
2.3 两组患者的术后膝关节恢复情况比较
对照组中有5例患者膝关节功能恢复状态差, 6例患者膝关节功能恢复一般。根据患者的病情程度以及在患者自愿的情况下, 有5例患者经过膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术治疗, 其余6例患者坚持保守治疗, 通过配戴护膝和坚持膝关节和股四头肌功能锻炼, 膝关节疼痛症状得到有效缓解, 基本生活可以自理。在观察组中只有一位患者在行膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术后表现为治疗效果一般, 膝关节出现少量血块, 经过医护人员的紧急处理后, 血块淤肿症状消失。
3 讨论
髌骨关节炎的发病率最高, 常见症状为膝关节前端骨质疼痛, 关节灵活度下降。膝关节骨性关节炎的患病人群多为中老年, 中老年年龄段群体由于自身各种机能逐渐衰竭, 体弱多病, 膝关节软骨面极易出现退行性或继发性的骨质增生或软骨硬化, 导致膝关节间隙逐渐变窄, 软骨骨质变密, 骨梁撕裂, 关节边缘伴随唇样增生症状[4]。谢贵杰与甘伟伟在《膝关节镜下关节清理加骸骨外侧支持带松解术治疗膝关节骸股关节炎》一文中表示, 髌骨外侧关节炎的发病较高, 是由于髌骨后期在骨端部位一出现骨质变形, 关节软骨面出现凹凸不平, 骨质撕裂破碎后, 残余滑膜和碎屑容易进入关节空隙, 最终形成关节内部的游离体。此外膝关节骨性关节炎时常伴随髌骨外侧支持带两侧张驰紧张, 导致支持带深浅收缩不规律, 髌骨外侧的滑膜纤维出现淤痕化, 阻碍了髌骨在膝关节伸曲活动时的滑动, 严重破坏了髌骨周围软骨组织的灵活性和稳定性, 影响了髌骨组织内外侧方向的稳固性, 从而阻碍髌骨正常工作, 最终导致膝关节功能受阻, 影响患者的日常生活质量[5]。危立军在《关节镜辅助髌骨外侧小切口治疗老年髌股关节炎》一文中表示, 髌骨外侧的滑膜纤维出现淤痕化, 会导致膝关节骨质神经过度分布, 膝关节在伸曲过程中髌骨外侧要承受大量的曲张压力, 从而引起骨质关节疼痛, 而这种髌骨关节疼痛症状反而会加剧膝关节骨质关节炎的疼痛, 使之成为恶性循环[6]。
目前临床医学上用于治疗膝关节骨性关节炎的方式有保守疗法以及手术疗法。保守疗法分为三种: (1) 宣传防病知识、保护关节。首先让患者充分了解骨质关节炎的发病原理、病症的症状以及危害, 加强体育锻炼, 避免过度关节运动和机械性关节损伤。 (2) 物理疗法。通过热疗、水疗、电刺激、红外线等方式加强患者的学业流通, 环节肌肉紧张, 从而减轻关节疼痛[7]。 (3) 推拿和中药疗法。依靠祖传的针灸疗法、推拿技巧, 并服用活血化瘀的中药, 效果显著。但是保守治疗方法在缓解膝关节疼痛方面具有显著的疗效, 但是却不能根除膝关节骨质关节炎。而膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术治疗法能通过松解髌骨外侧支持带, 清除关节内的游离体和滑膜物质, 修正髌骨移位和外侧位移症状, 调整髌骨关节的角度, 从而有效调整了髌骨关节内外侧的受压情况, 有效减少了斌骨关节内外侧的接触应力, 成功消除髌骨不稳定的软骨组织因素[8]。而在关节镜下行髌骨外侧支持带松懈术具有切口小、恢复时间短的优势, 同时能够支持在可视化的条件下进行髌骨位置调整和松懈操作, 起到良好的骨质关节矫正的效果。本次实验研究结果显示, 采用膝关节镜下清理合并髌外侧支持带松解术的患者的膝关节功能恢复优良率97.5%, 而采用保守疗法的患者的关节功能恢复优良率为72.5%。两组患者在治疗前后Lysholm评分与治疗前均有所提升, 而观察组治疗后的Lysholm评分 (93.62±3.25) 明显高于对照组治疗后的Lysholm评分 (85.36±3.21) , 差异明显。由此可见, 改良膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术能够有效压制髌骨外侧关节疼痛, 术后康复时间快、并发症较少、膝关节功能回复时间短, 该方法值得在临床医学上广泛推广。
参考文献
[1]谢贵杰, 甘伟伟, 何森荣.膝关节镜下关节清理加骸骨外侧支持带松解术治疗膝关节骸股关节炎[J].安徽医学, 2014, 35 (6) :797-799.
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膝关节髌股骨关节炎 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年8月~2014年5月本院采用关节镜辅助下同侧髌股关节面骨软骨移植治疗的11例HeppleⅢ~Ⅴ期距骨剥脱性骨软骨炎患者, 其中男6例, 女5例;年16~43岁, 平均33岁。左足3例, 右足8例。HeppleⅢ期6例, Ⅳ期3例, Ⅴ期2例, 7例患者有外伤史。明确诊断至手术时间3~120 d, 平均23.36 d。其中10例病灶位于内侧 (3例行内踝截骨) , 1例位于外侧 (行外踝截骨) ;病灶面积为28~120 mm2, 平均 (62.00±29.40) mm2;病灶深度为2~9 mm, 平均 (4.64±2.06) mm。术前坏踝关节疼痛视觉模拟评分 (VAS) 为 (7.18±1.17) 分, 术前AOFAS评分为 (61.64±14.00) 分, 供区膝关节术前Lysholm评分为 (94.45±3.39) 分。
入院后患者常规摄双踝负重正、侧位X线片, 患侧踝关节MRI检查, 以明确诊断并对距骨软骨损伤部位的面积、深度、局部软骨缺损区的几何学形态等软骨损伤程度进行评估, 以初步确定手术入路, 是否需要内、外踝截骨、截骨块的固定方式骨和受区所需骨软骨栓的数目。
1.2 取材与移植工具
笔者采用美国Johnson公司的OAT系统, 所取的骨软骨柱直径为6 mm, 长度为20 mm, 取骨软骨栓的数量依据手术过程中患者骨软骨损伤区的大小而定, 通常需用1~3枚骨软骨栓进行移植。供区的选择要根据术中关节镜下探查的情况确定, 要尽量避开退变或有病变的软骨区域作为供区;如同侧骨软骨内、外侧供区均明先显退变或者有其他病变, 则选择对侧膝关节膝作为供区。
1.3术前准备
对于骨软骨损伤区偏前、中部的患者, 通常在明确诊断后建议患者行踝关节极度跖屈锻炼5~7 d, 以期获得最大程度的踝关节跖屈而不行截骨手术。通过该锻炼方法, 很多患者可以不采用截骨便可获得软骨缺损区的充分显露, 只有明显偏后方的软骨缺损才需要内踝或外踝截骨。
1.4 手术方法
待麻醉成功后, 患者取仰卧位, 患肢大腿根部上充气止血带。常规标记双侧髌股关节软骨供区切口及膝关节镜前内、前外侧入路。踝关节镜前内及前外侧入路切口, 内踝或外踝的截骨切口。患肢常规消毒、铺巾, 驱血后充气上止血带。
1.4.1关节镜下检查发现并确认软骨缺损区
于患侧踝关节内注入生理盐水约50 m L, 建立前外、前侧内入路, 先刨掉踝关节内阻挡视野的滑膜, 用探钩行关节镜下探查是否有距骨软骨损伤区, 如有损伤则进一步在关节镜监视下评估软骨损伤的面积、深度及缺损区的几何学形态。
1.4.2 受区准备
以距骨内后方骨软骨损伤 (需内踝截骨) 为例, 取内踝前方弧形切口, 长6~8 cm, 切开皮肤、皮下组织, 注意保护并牵开大隐静脉。切开关节囊, 显露距骨, 充分跖屈并外翻踝关节, 如不能有效显露骨软骨损伤区, 则行内踝截骨。显露内踝后, 内踝基底部用电刀划一横线作为截骨标志线, 然后在内踝上垂直标志线纵向划两道直线作为内踝复位的标记, 自内踝尖向胫骨钻入2枚2.0 mm克氏针并予退出, 克氏针所穿针孔用于复位并固定内踝。用摆锯沿内踝基底部的标志线行内踝截骨, 将内踝连同内侧三角韧带一起向远端翻开。跖屈、外翻踝关节即可充分显露距骨内侧的骨软骨缺损区。对骨软骨损区清创, 修整骨软骨创面至边缘光整, 软骨下骨面充分显露, 如软骨下骨发生囊性变则清理调囊腔中的填充组织。用OAT系统的软骨柱顶棒的圆头测量骨软骨损伤区的面积确定取材数目。然后用OAT系统的专用导钻及钻头在软骨缺损区行钻孔, 如需多个钻孔则要注意钻孔的边缘彼此相切, 便于骨软骨柱的顺利植入, 钻孔的深度限深为20 mm。
1.4.3 取骨软骨栓
以同侧膝关节股骨髁外侧髌股关节面外上缘非负重区为例, 建立同侧膝关节镜前内、外侧入路, 置入关节镜。在关节镜下探查膝关节股骨髁外侧髌股关节面外上缘非负重区见软骨光整无明显退变。于髌骨外上缘行纵行切口, 长2~3 cm, 切开皮肤、皮下组织, 屈曲膝关节, 切开内侧关节囊, 显露外侧股骨髁。在关节镜下监视下于股骨外侧髁非负重区选择轮廓与距骨骨软骨损伤区形态、轮廓相匹配的软骨区, 用软骨取出器置于选好的软骨区后垂直打入股骨髁内, 打入限深为20 mm;360°旋转软骨取出器的“T”形柄切断骨软骨栓后将其自股骨髁内完整取出, 取出的骨软骨柱直径为6 mm。
1.4.4 正常骨软骨栓植入距骨损伤区域
将取材器械软骨取出器中的软骨栓推入到骨软骨植入器中, 对准距骨损伤区域已钻好的孔, 使用推进器将取下的正常骨软骨栓缓慢打入距骨上预先钻好的孔内, 并压紧。打入时注意尽量使移植软骨柱的表面与距骨缺损区周边的正常软骨相平齐, 避免明显凸出及凹陷, 如果缺损区较大, 用同样的方法可取多柱 (同一侧供区不宜多于3柱) , 采用马赛克式植入。各软骨柱之间要求相互平齐, 避免凹凸不平。屈伸活动踝关节, 观察距骨骨软骨移植区在距骨活动时有无明显撞击及关节面是否平整, 如有需立即处理。
1.4.5复位内踝后, 使用2~3枚空心螺钉固定。
如果是外踝截骨, 复位外踝后用腓骨远端解剖钢板固定。如合并有内、外侧韧带损伤的必要时行韧带修复。冲洗后逐层缝合膝部与踝部切口, 无菌敷料包扎。
1.5 术后处理及随访指标
术后当天即开始踝泵、股四头肌等长收缩及髋、膝关节的屈伸锻炼, 术后隔日换药1次, 查看伤口情况。如患者有明确的踝关节扭伤病史, 合并有内外侧副韧带损伤的患者, 术后要石膏固定2~3周, 待石膏拆除后再行踝泵锻炼, 余锻炼方案同前。术后2周拆线并复查摄X线片, 术后6~8周门诊复查摄X线片。术后6周内患肢足尖点地扶拐杖行走, 6周后逐渐练习完全负重行走, 术后12周开始正常活动及体育锻炼。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验。检验水准α=0.05, 采用双侧检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术时间47~124 min, 平均97.30 min;术中出血量18~45 m L, 平均34.18 m L;住院时间3~10 d, 平均7.27 d。取同侧髌股关节滑车者9例, 取对侧者2例, 取内侧滑车者8例, 外侧者3例。术后切口均Ⅰ期愈合。本组11例病例均获随访, 随访时间随访时间6~14个月, 平均10个月。复查X线片示, 内、外踝接截骨对位线、对线良好, 均获骨性愈合, 愈合时间10~16周, 平均11.73周。3例患者在取出内固定是后摄MRI, 结果提示移植的骨软骨柱与与受区完全愈合。末次随访时VAS评分为 (1.73±1.02) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=10.59, P=0.000) ;AOFAS踝与后足评分为 (91.27±6.60) 分, 与术比较差异有统计学意义 (t=-6.18, P=0.000) , 供区膝关节Lysholm评分为 (93.27±3.50) 分, 与术前比较差异无统计学意义 (t=2.20, P=0.070) 。随访期间无软骨剥脱、截骨块不愈合, 无神经、血管损伤, 无踝关节粘连及膝关节疼痛等并发症发生。典型病例, 患者男, 34岁, 左距骨Hepple V期骨软骨损伤, 见图1。
注:a为术前X线片;b为术前MRI, 箭头示左距骨Hepple V期骨软骨损伤;c为左距骨受区移植骨软骨柱后;d为术后2周X线片, 提示内踝截骨块复位良好, 空心钉在位;e为术后1年取出内踝固定的空心钉, 箭头示移植的软骨柱与受区愈合
3 讨论
距骨骨软骨损伤较为常见, 但病因仍然不是很清楚。虽然文献[2]报道过非创伤的致病原因, 但是仍有许多研究表明创伤是最可能的病因, 大约有50%的踝关节扭伤和73%的踝部骨折可导致距骨软骨损伤。因关节软骨自身缺乏血供故损伤后软骨下骨内间质细胞无法有效进入损伤部位处进行修复[3], 目前距骨骨软骨损伤的治疗仍然是骨科医生觉得比较棘手的问题。如果距骨骨软骨损伤没有得到及时有效的治疗, 后期可能出现足踝部畸形、踝关节骨性关节炎等严重后遗症。
3.1 明确诊断及分期 (型) 是治疗的前提
有些距骨骨软骨损伤有明确的外伤史, 其常见症状有负重后踝关节深部疼痛、持续性肿胀及活动范围减少, 有些患者甚至有踝关节交锁史[4,5]。结合病史、症状、体征和影像学表现, 通常可以明确诊断。按部位距骨骨软骨损伤可根据部位分为前外侧穹隆损伤和后内侧穹隆损伤两种类型。因为距骨顶部最脆弱的地方位于后内方, 侧穹隆损伤最为常见, 且受累程度更大更深, 其次为外侧穹隆的距骨骨软骨损伤, 中部损伤较为少见[6]。距骨骨软骨损伤的影像学分期有X线、CT及MRI的分期 (型) , 目前应用最为广泛的的影像学分期是Hepple等[7]在1999年提出的MRI分期, 该分期对治疗方案的选择具有指导意义。
3.2治疗方法的选择
距骨骨软骨损伤的治疗方法选择依赖于多种因素, 包括病变的范围以及是原发性损伤还是继发性损伤等。保守治疗包括非甾体类消炎药、减少活动、休息、石膏或支具固定[8], 富集血小板血浆和透明质酸注射[9]。当前, 最常用的治疗手术方案是清创和骨髓刺激术, 这类手术中游离的骨软骨碎片被清除, 然后在软骨下骨钻洞使骨髓细胞迁移到骨软骨缺损区促进该区的在血管化, 从而形成纤维软骨[10]。尽管骨髓刺激术 (微骨折术/钻孔术) 被认为是治疗距骨骨软骨损伤的金标准, 85%~87%的患者通过该手术方法可获得良好临床结局[11,12,13], 但对于较大的损伤, 或有囊性变, 或需二次翻修手术的[14,15,16,17], 其手术目标已逐渐转向能生成具有更好生物力学性能的透明软骨的治疗方法, 这些方法包括OAT、骨软骨[18]镶嵌移植术[19,20]、异体骨软骨移植术[21,22]、自体软骨细胞移植术[23]等。鉴于OAT具有的优越性, 所以越来越多地被应用于治疗Hepple分期Ⅲ~Ⅴ期的距骨软骨损伤[24,25]。
3.3 手术适应证和禁忌证的把握。
OAT不适用于老年患者、骨性关节炎的患者[17,26], 主要适用于没有软骨退变的青壮年损伤。本组病例笔者选择病例均为青壮年、软骨没有发生退变的患者。
3.4 手术注意事项
3.4.1 受区的准备
直视下行受区的彻底清创, 掀起剥脱的骨软骨块并仔细地全部清除, 缺损区的边缘用11号刀片切割成形为圆形或类圆形并且垂直于软骨下骨, 如发现软骨下骨有囊性变时用小刮匙彻底清理囊性变部位的填充组织。用软骨移植系统的顶棒尖段端进行测量清创后的软骨缺损面积, 确定取多少柱骨软骨柱来填补缺损区。仔细观察软骨缺损区的正常表面形态及轮廓, 以确定供区取材的具体部位及骨软骨柱的数目。骨软骨移植术操作时需充分暴露距骨穹隆, 内踝截骨有利于暴露距骨穹隆部。
3.4.2 骨软骨供区的选择与准备
文献[27]指出供区的选择方面应优先考虑内侧髌股关节面边缘区域, 文献[28]认为应优先选择外侧髌股关节面边缘区域, 文献[29]认为内侧、外侧均可, 无优先要求。笔者的观点是以关节镜探查结果为依据, 优先选择关节面质量较好的一侧, 必要时可选用对侧膝关节作为供区。常常采用髌股关节面内、侧髁后部, 有利于减少术后膝部疼痛。在关节镜下完成骨软骨柱的去取材, 对供区创伤小, 但手术难度较大, 难度主要在于膝关节屈曲的度数的掌握及镜下观察并确定软骨的取材部位, 既要保证在非负重区取材, 有要包装保证和受区软骨的形态和轮廓相匹配。笔者采用关节镜下探查股骨滑车非负中重区是否有退变或缺损, 如没有明显病变, 缓慢屈曲膝关节, 以关节镜镜头被髌骨和股骨花车滑车卡住位置为止, 在关节镜监视下用腰穿针定位, 根据定位针的定位情况选距离供区最近的部位行纵向切口到达供区。
3.4.3 骨软骨柱植入时的注意事项
将骨软骨募集器中的骨软骨柱对准供区事先钻好的骨洞, 然后用顶棒插入募集器的尾部, 用榔头轻轻敲击顶棒, 使骨软骨柱逐渐下滑植入骨洞, 敲击的力量大小要适中, 一般保持8~10次敲击植入一柱的速度为宜。当敲击到骨软骨柱完全从募集器中刚好滑出时, 此时骨软骨柱已有90%左右嵌入骨洞, 换成顶面有轻度凹面的金属顶棒敲击以保证骨软骨柱被顺利植入骨洞而不至于因敲击太过导致骨软骨柱被敲入太深, 影响后期与受区的良好愈合。多柱骨软骨柱移植术难度明显增大, 各柱之间不仅要紧密贴合, 而且敲入时要密切防止损伤邻柱, 以免其发生软骨剥离, 造成无效移植。
综上所述, 本组经OAT治疗的所有病例患部的疼痛、活动度均较术前明显改善, 供区也无明显疼痛及功能受损。因此, 关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效好、创伤较小、恢复快, 是一种安全可靠的治疗方法, 长期疗效和软骨的退变情况需进一步观察。
摘要：目的:探讨关节镜辅助下同侧髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的方法及近期疗效。方法:回顾性分析2011年3月-2014年5月本院采用关节镜辅助下髌股关节面骨软骨移植治疗的11例HeppleⅢⅤ期距骨骨软骨损伤病例资料。其中男6例, 女5例;年16~43岁, 平均33岁。左足3例, 右足8例。HeppleⅢ期6例, Ⅳ期3例, Ⅴ期2例。7例患者有外伤史。明确诊断至手术时间3 d4个月, 平均23.36 d。术前患侧踝关节疼痛视觉模拟评分 (visual analogous scale, VAS) 为 (7.18±1.17) 分, 术前美国足踝外科协会 (American orthopaedicfoot and anklesociety, AOFAS) 评分为 (61.64±14.00) 分, 供区膝关节术前Lysholm评分为 (94.45±3.39) 分。结果:术后切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访, 随访时间6~14个月, 平均10个月。复查踝关节核磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI) 示骨软骨柱与植骨床愈合良好, 软骨面形态连续性良好, 骨软骨愈合时间8~13周, 平均10.55周。末次随访时VAS评分为 (1.73±1.02) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=10.59, P=0.000) ;AOFAS评分为 (91.27±6.60) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=-6.18, P=0.000) 、供区膝关节Lysholm评分为 (93.27±3.50) 分, 与术前比较差异无统计学意义 (t=2.20, P=0.070) 。随访期间无软骨剥脱、截骨块不愈合, 无神经、血管损伤, 无踝关节粘连及膝关节疼痛等并发症发生。结论:关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效好、创伤较小、恢复快, 是一种安全可靠的治疗方法。
膝关节髌股骨关节炎 篇7
膝骨关节炎晚期患者一般建议行人工全膝关节置换术治疗。大多数术者是将髌下脂肪垫(infrapatellar fat pad,IPFP)大部分甚至全部切除,以取得良好的手术视野,然而患者术后膝前痛常有发生。目前,全膝关节置换术术中是否保留IPFP对于改善膝关节功能,减少术后膝前痛的发生率及对髌韧带长度影响方面的高质量随机对照试验研究较少。
2014年,Pinsornsak进行了一项针对微创人工全膝关节置换术的随机对照试验(证据等级:Level I),90例手术随机分为IPFP切除组和IPFP保留组。随访时间为术后6周、3个月、6个月和1年,最终有86%(77例)患者接受随访。两组患者在性别、年龄、术前髌韧带长度、膝前痛、KSS膝关节功能评分、膝关节活动度方面差异无统计学意义。随访结果显示在术后各时间点,在髌韧带长度、KSS膝关节功能评分、膝关节活动度等方面IPFP切除组和IPFP保留组无差别,但IPFP切除组膝前痛8.3%的发生率明显高于IPFP保留组0的发生率(P=0.03;95%可信区间,-0.007~0.174)。作者得出以下结论:a)微创全膝关节置换术中切除IPFP可以导致患者术后膝前痛的发生率增加;b)全膝关节置换术中如果手术视野良好,术者应尽量保护IPFP;c)如果有必要改善手术视野,则可以将其切除,以利于术中更好的显露。