膝关节交叉韧带撕裂（精选9篇）
膝关节交叉韧带撕裂 篇1
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)撕裂是一种常见的膝关节韧带损伤[1]。ACL撕裂后有多种直接及间接征象,包括ACL消失、不连续、走行异常以及股骨外侧髁骨挫伤及胫骨平台后外侧“对吻性”骨挫伤、股骨外侧髁凹陷征、胫骨前移位、外侧半月板后角裸露等[2]。膝关节Insall-Salvati指数作为评估髌股关节稳定性的重要参数,对其相关的研究报道较多[3,4];但国内外对于膝关节Insall-Salvati指数与ACL撕裂的相关性研究鲜见报道[5]。本文对50例临床资料完整的ACL撕裂重建病例的术前MRI资料进行回顾性分析,并与50例正常膝关节的MRI资料进行对比,以探讨ACL撕裂与膝关节Insall-Salvati指数的相关性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2014年6月—2015年6月在中国人民武装警察部队山东省总队医院行关节镜下ACL重建术,且术前行患侧膝关节MRI检查的50例患者。其中男28例,女22例;年龄12~44岁,平均(26.6±13.3)岁。所有病例均有明确的外伤史,受伤时间与就诊时间间隔为2 h~2个月,中位时间为17 d,MRI检查与关节镜下ACL重建术时间间隔为2~25 d,中位时间为6 d。所有患者均为单侧发病,其中右膝29例,左膝21例。同时选取50例年龄匹配、具有正常膝关节者的MRI资料(仅膝关节少量积液者可纳入范围)作为对照组,其中男30例,女20例;年龄14~44岁,平均(27.1±14.2)岁;均为单侧,右膝31例,左膝19例。排除标准:有膝关节手术史、髌骨外侧脱位或髌骨不稳病史者、膝关节其他结构损伤者(包括后交叉韧带或内、外侧副韧带撕裂、髌韧带或股四头肌损伤、半月板Ⅲ级损伤等)以及年龄>45岁的患者。
1.2 仪器与方法
采用Siemens Symphony 1.5T超导型MR扫描仪。采用包裹式表面线圈,患者仰卧,腿伸直位,扫描横断面、矢状面和冠状面,三者均采用自旋回波T1加权序列(TR 400~450 ms,TE 12 ms)、快速自旋回波T2加权(TR 3200 ms,TE 90 ms)及脂肪抑制FSE双回波(TR 3500 ms,TE 16/96 ms),扫描层厚均为3 mm,间距为0.3 mm,视野180 mm,矩阵为256×256。
1.3 图像分析
由2名具有10年以上工作经验的骨关节影像诊断主任医师和主治医师共同阅片,协商解决差异。膝关节Insall-Salvati指数参照Balcarek等[3]研究标准,在T1WI标准矢状位上测量髌韧带长度和髌骨长轴长度(图1),并计算两者比值。Insall-Salvati指数>1.3则认为髌骨高位。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件,病例组与对照组间计量资料比较采用成组资料t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
病例组与对照组比较,髌韧带长度、Insall-Salvati指数差异均有统计学意义(P<0.05);而髌骨长轴长度差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。相同性别的病例组与对照组间髌韧带长度及Insall-Salvati指数差异有统计学意义(P<0.05);髌骨长轴长度差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。不同性别病例组间髌韧带长度、髌骨长轴长度及Insall-Salvati指数差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。对照组、ACL撕裂病例组图像分别见图1~4。
注:与对照组比较,*P<0.05
注:与对照组相同性别比较,*P<0.05
图1男,29岁,正常志愿者。MRI T2WI压脂序列矢状位示形态、走行及信号均正常的ACL(A);MRI T1WI标准矢状位测量膝关节Insall-Salvati指数,髌韧带长度为38.97 mm,矢状位髌骨长轴长度为37.27 mm,Insall-Salvati指数为1.05(B)
图2男,18岁,ACL股骨附着端完全撕裂。MRI T2WI压脂序列矢状位示ACL近股骨附着端信号增高,结构紊乱,走行低伏(箭,A);MRI T1WI序列矢状位示Insall-Salvati指数测量值,髌韧带长度为57.61 mm,矢状位髌骨长轴长度为43.98 mm,Insall-Salvati指数为1.31(B)
图3女,28岁,ACL完全撕裂。MRI T2WI压脂序列矢状位示ACL走行区结构紊乱,信号增高,无正常韧带形态、结构显示,提示ACL完全撕裂(A);MRI T1WI序列矢状位示Insall-Salvati指数测量值,髌韧带长度为48.27 mm,矢状位髌骨长轴长度为35.17 mm,Insall-Salvati指数为1.37(B)
图4男,35岁,ACL股骨附着端完全撕裂,髌骨附着端部分撕裂。MRI T2WI压脂序列矢状位示ACL近股骨附着端信号增高,结构紊乱,走行低伏,提示股骨附着端完全撕裂,髌骨附着端信号局限性增高,提示部分撕裂(箭,A);MRI T1WI序列矢状位示Insall-Salvati指数测量值,髌韧带长度为49.67 mm,矢状位髌骨长轴长度为42.13 mm,Insall-Salvati指数为1.18(B)
3 讨论
作为最常见的膝关节韧带损伤,ACL可缘于多种不同类型的膝关节力学机制[6]。临床对髌股关节稳定性与Insall-Salvati指数的相关性研究较多,有研究证明髌骨脱位或髌股关节不稳患者的膝关节Insall-Salvati指数均高于正常人群[3];但临床对于ACL撕裂与膝关节Insall-Salvati指数的相关性研究甚少,仅Lin等[5]对ACL撕裂重建病例的膝关节Insall-Salvati指数进行了相关研究。该研究病例均采用常规膝关节屈膝30°X线侧位片来测量膝关节Insall-Salvati指数,研究结果提示ACL撕裂者Insall-Salvati指数为0.99±0.11,而无ACL撕裂者为1.05±0.12,两者差异有统计学意义。本研究采用MRI标准T1WI矢状位对Insall-Salvati指数进行测评[3]。结果显示,ACL撕裂者平均髌韧带长度以及膝关节Insall-Salvati指数均明显高于对照组,而两组间平均髌骨长轴长度差异无统计学意义,与Lin等[5]研究结果存在一定的差异,推测原因与研究所用设备不同有关。在Lin等[5]的研究中仅采用普通X线侧位片对Insall-Salvati指数进行测量,不能排除病例组和对照组中合并其他损伤的可能性,如隐性骨折、半月板Ⅲ级损伤、多发韧带撕裂及髌骨脱位等;并且Lin等[5]的研究未能将年龄作为一个相关因素进行分析,而髌骨骺板软骨位于骨化核周缘,在16~18岁前尚未骨化完成,骺板的增殖带和初级钙化带较薄弱[7],故在青少年中更易发生股四头肌髌骨附着处骺板软骨轻微撕脱性骨折。常规X线侧位片通常无法显示,从而导致髌骨相对低位,进而造成Insall-Salvati指数减小。而MRI矢状位扫描较普通X光片可更为清晰地显示髌韧带形态、更为准确地测量其长度[3,4]。本研究采用的MRI扫描设备可排除病例组和对照组中合并其他损伤而对本研究结果的影响,故结果具有更高的准确性。
对于ACL撕裂者Insall-Salvati指数明显高于正常膝关节者的原因,国内外文献尚无相关分析。推测导致ACL损伤的相关因素易于导致膝关节Insall-Salvati指数增大。女性较男性更易于发生ACL撕裂和髌骨高位,即提示存在导致上述2种病变的共同因素[8,9,10]。本研究推测ACL撕裂者Insall-Salvati指数明显增高可能与膝关节的相关解剖学及生物力学机制有关。Opar等[11]研究也已证实女性腘绳肌较男性相对较弱。强大的股四头肌与较为薄弱的腘绳肌间较大力量差常导致ACL紧张度明显增加而致其损伤,以上因素同样易于导致膝关节Insall-Salvati指数增大。另一方面,Chiba等[12]对ACL和髌韧带的联合损伤机制进行了研究,发现当膝关节部分屈曲时,急减速可以导致ACL和髌韧带联合损伤;伸膝运动时,股四头肌强大作用同样可以致使ACL和髌韧带联合损伤[13]。但由于髌韧带远较ACL粗大,因此上述机制更易于导致ACL单独损伤;同时,股四头肌的强大回缩拉力也同样易于对髌韧带拉伸,从而导致Insall-Salvati指数相对增大。以上因素的综合分析提示ACL撕裂与膝关节Insall-Salvati指数升高具有相同的促进因素。但现阶段对于髌骨位置与ACL损伤的机制尚未完全掌握,故仍需进一步研究证实。
尽管髌骨高位更易发生于女性,但在本研究中,相同性别的病例组与对照组间平均髌韧带长度、膝关节Insall-Salvati指数差异均有统计学意义P<0.05);而不同性别病例组间两者差异无统计学意义(P>0.05),提示Insall-Salvati指数与ACL损伤有关,而与性别无关。同时本研究所采用的MRI检查已排除如股四头肌损伤、髌骨撕脱骨折、髌韧带损伤及髌骨外侧脱位等可以导致Insall-Salvati指数升高的其他因素,提示应用MRI测量的膝关节Insall-Salvati指数可作为判定ACL撕裂的一个独立参数。当然本研究病例数量较少,且现阶段的研究对于ACL损伤机制尚未完全理解和清晰阐述,故仍需要进一步的深入研究以证实上述推测。
本研究为回顾性研究,已无法获取所入选病例的身高等相关参数来进行综合评估,而Goldstein等[14]研究证实身高与髌韧带长度存在一定的相关性,这需要在以后的病例采集中获取包括患者身高等相关信息进行系统分析。
膝关节交叉韧带撕裂 篇2
【关键词】 关节镜；LARS人工韧带；前交叉韧带；重建术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7128-02
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。关节镜下手术治疗是其目前主要的治疗手段[1]，尽管自体移植重建仍然是治疗交叉韧带损伤的主要方法[2]，但自体移植的并发症和异体移植的缺陷使得人工韧带的研究成为焦点[3]。近年来人工韧带重建前交叉韧带断裂的病例在我国越来越多，我科于2011年11月——2012年6月对30例ACL完全断裂患者在关节镜下应用人工韧带（LARS）进行重建，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄22-59岁。均为单侧ACL完全断裂。左膝17例，右膝13例。所有患者均系运动损伤，新鲜损伤18例，陈旧损伤12例，均伴有不同程度的患膝疼痛、反复肿胀、行走不稳等症状，其中7例反复出现关节弹响和绞锁。查体：前抽屉试验均为阳性，Larchman试验均阳性，Memurray试验阳性7例，研磨试验阳性4例。MRI提示30例ACL损伤，1例合并后交叉韧带损伤，7例合并半月板损伤，受伤至手术时间1-20周。
1.2 手术方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉，常规关节镜检查，观察内、外侧半月板有无损伤，有无滑膜变性，并行相关处理，用胫骨侧定位器，定位钻孔，定位点位于前交叉韧带止点的中心，直径为：7.5mm；股骨侧定位器定位，定位点位于髁间窝顶11点或1点位置，距后壁7mm钻克氏针，然后沿克氏针用直径7.5mm的空心钻钻股骨隧道，将人工韧带由导针经胫骨隧道引入股骨隧道，拉紧，先用9*25mm挤压钉固定股骨侧，被动屈伸活动膝关节20次，屈膝20°位，做后抽屉动作，胫骨隧道处用一枚9*25mm螺钉固定，再次被动活动膝关节，并作前抽屉试验，确定稳定性良好后，切除多余的韧带，再次关节镜检，确认移植的交叉韧带稳定，屈伸活动无撞击，缝合加压包扎。
1.3 术后处置 术后常规应用抗生素24h，头3天卧床行直腿抬高等下肢力量锻炼，3天后戴支具扶拐下地行走，拆线后支具解锁做弯曲锻炼，术后3个月可恢复正常。
1.4 疗效评价 术后随访3-11个月，平均7个月。采用Lysholm评分标准[4]对膝关节功能进行评定。采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，将术后、术前随访时的计量资料进行配对f检验。
2 结 果
平均随访17个月后，患者膝关节不稳定症状均消失，膝关节伸直正常，膝关节屈曲度平均为（130±10。0）度。全部患者膝关节前后抽屉试验、轴移试验均为阴性。1例出现可疑Lanchman试验阳性。Lysholm为（86.40±2.14）分，与术前进行配对f检验，两者差异有统计学意义P<0.05）。术后所有患者无关节感染；无韧带自发断裂、松动等并发症发生。
3 讨 论
3.1 人工韧带的优点 ACL损伤是临床上较为常见而又严重的运动损伤，损伤后由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供中断，断裂的交叉韧带很难自愈[5]。因此，移植重建是目前治疗ACL断裂的主要手段。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇酯），模仿人体韧带的解剖结构和重物力学原理设计而成，即符合正常前交叉韧带的生理结构，同时又显著提高了抗扭转力，能对抗重复扭曲，弯曲的力以及过渡牵引。关节内纤维采用开放编织结构，适合组织长入，增加了韧带的黏弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，综上所述，LARS人工韧带重建具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，LARS人工韧带是一种理想的移植材料[6]。
3.2 术中需注意的问题 ①当膝关节损伤合并有半月板、侧副韧带损伤时，应先行半月板修复，接着前交叉韧带重建，如关节已恢复稳定性可不修复侧副韧带，如仍有不稳定行侧副韧带修复。②胫骨隧道建立时容易偏前，用导针定位后应伸膝检查导针和髁间窝之间是否存在撞击，以判断胫骨隧道定位是否偏前。如髁间窝狭窄，应行髁间窝扩大成形术。股骨隧道建立时亦容易偏前，应采用过顶点定位方式，避免偏前。③重建韧带时，应尽可能的保留原韧带残端，便于残端覆盖人工韧带，以利于自体的韧带细胞长入。④置人人工韧带后，需将胫骨侧编织部向外侧旋转，使关节腔内纤维部分呈扭麻花状，可加强韧带的生物力学特性。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免损伤韧带。⑤胫骨隧道和股骨隧道的螺钉需根据术中情况选择适宜的长度，螺钉固定韧带后需用关节镜进行确认，了解螺钉固定的位置。⑥螺钉固定后，应反复屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节[7]。
参考文献
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膝关节交叉韧带撕裂 篇3
资料与方法
2013年10月-2014年4月收治急性膝关节损伤患者50例, 均行关节镜诊治, 其中男37例, 女13例, 年龄16~67岁, 平均39.6岁, 均有近期外伤史。临床表现为膝关节不同程度疼痛、肿胀、关节绞锁及功能障碍等症状。
MRI检查方法: (1) 仪器和参数:全部病例均采用百胜公司的G-SCAN骨关节成像系统 (永磁, 场强0.24T MRI) , 膝关节线圈, 对患者进行膝关节MRI扫描所有病例均于检查后2周内行关节镜检查。然后对照、观察、测量、统计、总结。 (2) 诊断标准:MRI检查结果由两名影像科医师共同阅片, 分析MRI直接征象, 判断是否存在ACL撕裂。有不同意见时, 由两人讨论后得出统一意见。出现ACL连续性中断、走行异常、信号异常之一者, 即诊断为ACL撕裂。
统计学处理:搜集所得数据进行处理, 观察本组病例灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。
结果
MRI和关节镜诊断结果:本组中, MRI综合各诊断征象诊断ACL撕裂32例, 正常18例;其中关节镜证实ACL撕裂29例 (完全撕裂21例, 部分撕裂8例) , 正常21例。MRI诊断ACL撕裂的灵敏度87.53%, 特异度94.44%, 阳性似然比15.63, 阴性似然比0.132, 见表1。
MRI各征象与关节镜对照:MRI依据ACL连续性中断诊断ACL撕裂19例, 正常31例。MRI诊断ACL撕裂的灵敏度为89.47%, 特异度61.29%, 阳性似然比2.32, 阴性似然比0.17, 见表2。
MRI依据ACL走行异常诊断ACL撕裂14例, 正常36例。MRI诊断ACL撕裂的灵敏度92.86%, 特异度55.56%, 阳性似然比2.09, 阴性似然比0.13, 见表3。
MRI依据ACL信号异常诊断ACL撕裂28例, 正常22例。MRI诊断ACL撕裂的灵敏度96.43%, 特异度90.91%, 阳性似然比10.60, 阴性似然比0.04, 见表4。
讨论
前交叉韧带多在膝关节严重外力作用下外翻与外旋或膝关节极度伸直外旋、内旋、胫骨后移情况下发生, 外旋外翻受力是最常见的前交叉韧带损伤原因。
传统的X线、CT检查对诊断ACL撕裂无特异性, 包括软组织肿胀、胫骨前移、Segond骨折[3]等只能作为诊断ACL的辅助征象。ACL的诊断, 主要还是依赖磁共振。MRI诊断ACL撕裂主要依据其直接征象, 即ACL自身的改变。正常的ACL内的氢原子被固定在网架上, 较致密, 网架由多肽构成, 此时的氢原子不参与MR成像, 所以在MR上所有序列都表现为低信号。当ACL损伤后, 网架受损, 多肽遭破坏, 氢原子脱离网架造成水肿, 此时在MRI上韧带内出现异常高信号。
ACL撕裂出现何种MRI直接征象, 与撕裂程度相关。完全撕裂表现为韧带实质局部出现缺口、韧带中断, 即“连续性中断”征象。ACL完全撕裂后, 韧带失去正常状态下的张力, 矢状位上表现为韧带倾斜度降低, 表现为“走行异常”。ACL部分撕裂时, 韧带整体形态可表现为正常或局部增粗, 韧带连续性存在, 仅在韧带内出现局灶性或条片状异常信号, 即“信号异常”。需要注意的是, ACL完全撕裂后, 韧带断端由于出血、水肿也可以出现异常信号, 所以“信号异常”不是ACL部分撕裂的特征性表现。ACL连续性中断即ACL实质断裂, 可见上下2个残端、水肿增粗、弥漫性增宽是ACL完全撕裂的MR直接征象, 最具诊断价值。骨挫伤是ACL完全撕裂的最常见的间接征象, 前交叉韧带部分撕裂的MR诊断比较困难, 重点应分析桥交叉韧带是否存在异常水肿、出血以助诊断。虽然ACL撕裂的间接征象由于灵敏度低而不能作为ACL撕裂的独立诊断依据[4], 但诊断时结合考虑交叉韧带角、胫骨前移、半月板后移征、对吻性骨挫伤、侧副韧带撕裂等具有提示ACL撕裂的间接征象[5,6], 可辅助诊断。
参考文献
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膝关节交叉韧带撕裂 篇4
[关键词]磁共振；后交叉韧带；测量
后交叉韧带（PCL）是膝关节重要稳定系统，损伤后膝关节后向极度不稳定。PCL损伤的临床治疗以重建为主。然而，PCL完全位于膝关节腔内，特别是胫骨止点，其位于胫骨平台后缘、腘窝神经血管丛深部，临床显露困难，易伤及胭窝神经血管。为此，我们通过MRI测量正常成人PCL股骨、胫骨止点位置、血管丛与胫骨止点垂直距离，为临床治疗过程中显露和重建后交叉韧带止点提供参考。
1.资料与方法
1.1病例选择 2014年1-12月在我院进行膝关节磁共振检查的120例患者，男50例，女70例，年龄25-50（38.0±4.3）岁，左右膝关节不限，排除膝关节抽屉实验阳性、内外侧应力试验阳性、lachman实验阳性、膝关节周围骨折、明显骨质增生、关节腔大量积液病例。
1.2MRI测量 被检查者平卧位.常规MRI扫描（低场1.5 T），股骨矢状面与胫骨呈20°交角，以与胫骨平台垂直、与矢状面成约15°截面，间隔4 mm，层厚1 mm.取骨与后交叉韧带对比最清晰的T2WI或T1WI信号像，去一完整止点显影的层面，在PCAS系统上放大至2倍全屏，调整至对比最清晰状态，以系统自带的直线和长度测量工具，绘制及测量股骨髁问窝顶线，即Blumensaat线（B line）、PCL股骨起点（P）及胫骨止点（T）的长度、胫骨平台后缘斜坡（s）的长度、前交叉韧带胫骨止点后缘与PCL胫骨止点中心垂直距离（A），胫骨止点中心与胭窝血管丛距离（V），详见图1。分别由3名临床医师各测量3次，取平均值。
1.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，以mm为长度测量单位。
2.结果
股骨髁间窝顶线.即Blumensaat线平均长度（30.6±2.7）mm，后交叉韧带股骨起点长度平均（7.6±1.3）mm，占Blumensaat线的24.8%；胫骨止点平均长度（8.8±1.0）mm，占斜坡长度37.0%，胫骨止点中心与ACL后缘垂直距离平均（19.3±2.2）mm，胫骨止点中心与胭窝血管丛距离（9.6±1.8）mm。见表1。
3.讨论
膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是保持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节后向及旋转不稳定，从而影響膝关节功能，导致后期损害关节内其他结构，以往由于对PCL的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断较为困难，重建治疗又较为复杂，常引起膝关节病废。近年来，随着磁共振检查广泛开展，其在膝关节韧带损伤方面诊断优势明显，PCL损伤的认识有了新的发展，临床诊治水平得到进一步提高。为此，本研究对正常人膝关节进行常规磁共振扫描，了解在磁共振切面上PCL止点形态、大小、毗邻重要组织等解剖特点进行深入探讨，为临床医师手术操作提供理论和数据参考。
PCL作为膝关节后向主要稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。正常情况下PCL完整，PCL胫骨止点起于胫骨髁间窝后部，约位于胫骨平台斜坡下半部，然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁内侧面。
PCL损伤后传统的手术方式是关节镜下单束重建。随着对PCL生物力学及解剖方面认识的深入，患者对手术效果要求的不断提高，提出了解剖重建。解剖重建的核心是在原止点重建韧带，恢复PCL功能。由于传统的膝关节镜人路是前内外侧人路显露关节内组织结构，后交叉韧带胫骨止点深在后缘，且靠近胭窝神经血管丛，显露困难，临床上有时需要辅助后内侧人路，然而该人路常损伤腓肠肌内侧头。关节镜下股骨骨道中心点定位于股骨内髁软骨缘后10 mm，内侧髁间窝顶软骨缘下13mm。而胫骨骨道使用50°-60°胫骨定位器，骨道中心点位于胫骨平台皮质下10 mm处。不同术者有不同的定位方法，具有自己的解剖学研究理论。增加辅助切口，需要增加手术步骤，延长手术时间，而精确的定位需要深入了解韧带止点特点及毗邻组织分布情况。因此，研究PCL止点形态特点、毗邻周围重要组织结构特点的详细研究，为手术技术提高起了关键作用。
根据Mariani等对PCL的MRI研究，50例患者中，46例PCL股骨止点位于Blumensaat线前下二分之一，4例位于中央。陈连旭等在MRI上对102例后交叉韧带止点位置的测量，发现PCL股骨止点位于Blumensaat线的前下二分之一，胫骨止点位于胫骨斜坡的后下二分之一。本研究观察后交叉韧带股骨止点位于Blumensaat线前下三分之一，股骨止点位于内侧髁，易显露，而胫骨起点位于前交叉韧带后缘平均（19.3±2.2）mm，而距离胭窝血管丛仅仅（9.6±1.8）mm，因此，临床重建PCL韧带，为了获得良好解剖止点，在制备骨隧道时，需注意避开前交叉韧带阻挡视野，避免损伤血管。
双束重建膝关节前交叉韧带 篇5
1 诊断与关节内清理
患者在连续硬膜外麻醉、腰麻或全麻下取平卧位, 常规消毒患肢铺巾展单, 患足用无菌巾包扎, 患肢根部扎止血带, 驱血上止血带于60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。利用标准的前外侧和前内侧两入路, 前外侧入路进关节镜, 前内侧入路进操作器械。刨削、等离子、磨钻等交替使用处理前交叉韧带残端及股骨外髁内侧骨壁, 探查关节内其他结构并予相应处理。
2 自体肌腱的制备
在胫骨结节与胫骨内后髁连线的中点处取斜切口或纵切口长约3 cm, 紧贴深筋膜下找到股薄肌腱和半腱肌肌腱, 鹅足止点处切断, 用专用缝线编织肌腱远端, 用取腱器分别取出股薄肌腱和半腱肌肌腱。在工作台面上用手术刀背轻轻刮除肌腱上的肌肉组织, 修整肌腱, 两根肌腱留约20 cm长, 剪去多余部分 (近端) , 用专用缝线编织肌腱近端, 然后对折测量其分别的直径并记录, 湿纱布包裹备用。较粗的用于重建前内侧束, 较细的用于重建后外侧束。
3 骨道的建立
3.1 先建立股骨骨道
在前内侧入路的内下方另取一0.5 cm的辅助横切口, 患肢做“4”字试验位置。前内侧束的股骨骨道定位器从前内辅助入路置入, 其他同前交叉韧带单股重建。但要注意的是导向器要尽量指向患者的头侧和前方, 以便使后外侧束股骨骨道不小于30 mm;位置不能过低, 以便为后外侧束股骨骨道留有空间, 从而避免后外侧束与髁间外棘撞击。前内束的中心一般位于股骨外髁后壁远端5 mm～6 mm, 10点半 (1点半) 位。前内侧束的股骨骨道建立后, 从前内辅助入路放置后外束股骨骨道瞄准器, 其臂插入前内束骨道内, 定位后外束在9点半位置, 两个4.5 mm骨道分别用6 mm～8 mm和5 mm～7 mm钻扩大, 两个骨道之间留2 mm～3 mm骨皮质, 股骨两骨道中心连线纵轴和股骨纵轴呈25°～30°夹角。后外束中点位于屈膝90°时股骨髁和胫骨平台接触点向股骨纵轴垂线和前交叉韧带纵轴的交点, 中心点位于垂线距股骨软骨缘5 mm～8 mm处。
3.2 胫骨骨道的制作
胫骨骨道前内束定位于前内束中央、胫骨内外棘之间, 后外束在后交叉韧带的前方7 mm, 靠近胫骨外棘, 后外束的定位依靠前内束而定, 后外束在前内束的后方9 mm。按上述方法用单束重建前交叉韧带胫骨骨道瞄准器制作前内侧束胫骨骨道, 再用后外束胫骨骨道瞄准器, 其臂插入前内束骨道内, 定位后外束胫骨骨道。两骨道根据制作好的2根肌腱粗细用相应粗细钻头扩大, 两骨道之间的骨壁厚为2 mm～3 mm。
4 自体肌腱的引入
根据两股骨骨道的长度选择拌板, 使肌腱在骨道内至少1.5 cm。骨道内置入2根引导线, 线的位置要和前内侧束和前外侧束位置一致。先引入较细的后外侧束, 再引入较粗的前内侧束, 确定拌板刚好拉出股骨骨道外 (股骨髁前外侧) , 并有跷跷板样感觉。
5 固定
反复屈伸膝关节数次。先固定前内侧束, 在后抽屉试验下屈膝30°位拉紧韧带用适当大小挤压螺钉固定;同理后外侧束在膝伸直位固定, 必要时加用自制门形钉固定。验证膝关节在重力作用下能屈膝90°无弹性。
膝关节交叉韧带撕裂 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月～2014年9月在我院收治的膝关节交叉韧带损伤患者40例，其中男27例，女13例；年龄23～56(35.7±6.9）岁。致伤原因：运动损伤23例，摔伤6例，交通事故损伤11例；其中膝关节前交叉韧带（ACL）断裂16例，膝关节后交叉韧带（PCL）断裂18例，膝关节先后交叉韧带全部断裂6例；所有患者在临床上均有不同程度上的疼痛、肿胀及行走不稳；所有患者经术前体检显示前抽屉试验、Lachman试验以及轴移试验的试验结果均呈阳性；Lysholm膝关节评分（48.6±8.1）分；受伤到手术时间为7d～5个月，平均3.2个月。
1.2 方法
所有患者由同一组医师完成手术。在持续硬膜外麻醉作用下，采用膝关节镜标准切口进行入路。首先建立胫骨隧道，接着通过胫骨隧道再制备股骨隧道。将LARS人工韧带从胫骨隧道引入股骨隧道，调整自由纤维部分与编织部分的结合位置，使其至少有1.5cm位于骨髓道内部。然后用钛挤压螺钉固定韧带股骨端，抽紧胫骨端侧的人工韧带，并纠正胫骨前移位、接着进行膝关节屈伸，确保张力调节满意后，在屈膝位90°使用钛挤压螺钉对胫骨端韧带进行固定。通过前抽屉试验确定为呈阴性后，切断多余韧带，用生理盐水对伤口进行反复冲洗，并放置负压引流管，缝合伤口。术后使用弹力绷带对患处进行加压包扎，于术后2～3d拔出负压引流管，给予有效抗生素2～4d预防感染，并予以CPM被动膝关节屈伸活动。术后4～5d开始进行股四头肌抗阻力等长训练，1～2w进行扶拐慢步行走活动，3～4w开始弃拐行走，2个月后待自我感觉恢复满意后可进行日常活动。
1.3 观察指标
术后对患者的临床并发症情况进行观察记录，并在术前以及术后3个月，由2名未参与手术的医师采用Lysholm[3]评分对患者的膝关节功能进行评价，根据评分结果分为优秀90～100分、良好80～89分、尚可70～79分、较差70分以下四个等级，优良率=优秀+良好。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者的Lysholm评分情况
术前40例患者的Lysholm评分为48.6±8.1分，而术后3个月患者的Lysholm评分为84.9±12.8分，近期优良率为92.5%。与术前相比，患者的Lysholm评分明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见附表。
2.2 术后的并发症情况
所有患者在时候并没有感染、韧带松动及断裂等并发症的发生。仅有1例患者于术后2个月出现膝关节疼痛的症状，通过给予塞来昔布胶囊进行口服治疗后，疼痛症状基本消失。
3 讨论
膝关节交叉韧带损伤是一种高能量损伤，分为前交叉韧带（ACL）损伤和后交叉韧带（PCL）损伤，临床上往往会造成患者膝关节出现功能性障碍，且多伴有其他部位的严重损伤[4]。通过手术重建膝关节交叉韧带能够保证膝关节的稳定，对恢复膝关节功能具有极为重要的意义。目前用于重建膝关节韧带的材料主要有自体韧带、异体韧带和人工韧带。
自体韧带在临床上应用广泛，并取得了较好的临床效果。但自体韧带重建之后，往往需要1～2年的时间才能够达到真正的韧带化，在早期恢复过程中往往会出现韧带松动、断裂的现象，不适宜早期的锻炼和恢复，同时自体韧带还会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症[5]，而且自体韧带的强度也会随着时间的变化而下降，对术后的效果造成一定影响而异体韧带也存在着免疫排斥、相关疾病传播等问题[6]。术后由于需要经历血管重建、细胞增殖等过程，术后恢复较慢，对患者尤其是运动员来说影响极大。
随着医疗技术的快速发展，人工韧带在材料以及制作工艺上不断改进，由高韧性聚酯纤维（聚对苯二甲酸己二醇酯制成的LARS人工韧带已逐渐应用于临床治疗上。聚酯韧带纤维的关节内活动部分由平行的纵向纤维构成，在股隧道内则纵横交错，这不仅与正常前交叉韧带的生理结构，同时也提高了韧带的自身的强度及抗疲劳程度[7]。由于胶原纤维排列平行有序，也同时避免了急性滑膜炎等并发症的发生，由此说明了LARS人工韧带是一种理想的移植材料。本研究通过采用LARS人工韧带对40例膝关节韧带损伤的患者进行手术治疗，患者的的Lysholm评分由术前的48.6±8.1分提高到84.9±12.8分，近期优良率为92.5%。与术前相比，患者的Lysholm评分明显改善，且术后患者并没有发生感染、韧带松动或断裂等并发症。由此也说明了LARS在临床治疗上的良好效果。
综上所述，应用LARS人工韧带重建膝关节交叉韧带，操作简便，术后恢复较快，能够有效恢复关节稳定性，且术后并发症较少，早期恢复效果令人满意，而远期疗效仍待进一步观察。
参考文献
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膝关节交叉韧带撕裂 篇7
1 材料与方法
1.1 实验动物与分组
新西兰大白兔82只,体重2 000±100 g,随机分为A、B、C三组。A组12只大白兔取双侧膝关节1/2骨-髌腱-骨复合体共48条,将所取BPTB再随机平分为三组,即新鲜未冷冻组(A1组)、-80℃深低温保存2周组(A2组)和程序冷冻液氮保存2周组(A3组),以比较冷冻对兔髌腱的影响;B组10只供异体腱;C组60只大白兔再随机平分为三组,即自体移植组(C1组)、-80℃深低温保存异体移植组(C2组)和程序冷冻液氮保存异体移植组(C3组),以比较不同保存方法对移植物愈合过程的影响。
1.2 髌腱复合体的取材与保存
A、B两组动物取双侧膝关节髌骨-髌腱-胫骨结节复合体平分,以1/2骨-髌腱-骨复合体做为测试样本或移植物。程序冷冻液氮保存方法:将冻存管放入程序冷冻仪(CBS2100,USA)中,按设定好的冷冻程序先以1℃/min的速度降至4℃,平衡0.5 h,再以0.5℃/min的速度降至-80℃,然后以1℃/min的速度降至-180℃,最后置于液氮储存罐中保存2周备用。
1.3 手术方法
异体骨-髌腱-骨复合体移植前先于40℃生理盐水中融化15 min复温及庆大霉素盐水漂洗,然后植入替代异体移植组兔的右侧膝关节前交叉韧带,自体腱移植随机取左侧膝关节的内侧半或外侧半骨-髌腱-骨复合体植入右侧膝关节。
1.4 各项观察指标的测定方法
1.4.1 淋巴细胞毒反应
以供腱组兔脾脏提取淋巴细胞,调节浓度制成5×106/mL的淋巴细胞悬液备用[2]。将受体组兔取动脉血2 mL,凝固、离心提取上层血清。将受体血清100uL加入微试管内,再加入与之对应的供体兔淋巴细胞悬液100uL,轻轻摇匀,放入恒温培养箱内孵育37℃/45 min,待冷却后再加入补体(兔血清制备)500uL,室温(20℃)下培养1 h,然后加入台酚兰试剂2滴染色5 min,显微镜下淋巴细胞计数。淋巴细胞死亡率=死亡淋巴细胞数/淋巴细胞总数×100%。
1.4.2 移植物强度测试
将BPTB复合体或重建后的移植物骨块穿钢丝并以骨水泥包埋制成拉伸试件,然后以自动材料试验机(Model1011 Instron Tester,USA)作匀速单轴加载试验(测试过程中保持试件的湿润),先给予0.5N的微小预负荷,反复拉伸、松弛10次,然后以50 mm/min速度拉伸试件至完全断裂,取韧带自实质部断裂的试件记录最大载荷测定值。
1.4.3 细胞活性测定[3]
将每个样本切成3段,用含0.2%胶原酶RPMI1640液分别消化切碎的每段肌腱,分离获取细胞成分,调节浓度为1×109/L,将肌腱细胞悬液用4%锥虫蓝染色,低倍镜计细胞总数及被染色死亡细胞数,计算细胞活力,每根肌腱取3段的平均值为腱细胞活力测定值。细胞活力(%)=(细胞总数-死亡细胞数)/细胞总数×100%。
1.4.4 形态学观察
每组随机选取2个标本观察大体形态并取材行光镜及透射电镜观察。
1.5 统计方法
先用方差分析(F检验)比较各组样本均数间的总体变异,如果差别有显著意义,则用SNK检验对各组的样本均数进行两两比较并分析其差异。如需比较术后不同时段的指标差异则用独立样本t检验。以SPSS10.0软件行统计学分析,检验水准α=0.05。
2 结果与分析
2.1 冷冻保存后移植物强度和细胞活性测定
各组的最大载荷无显著性差异(P>0.05),说明经两种深低温冷冻方法处理后,髌腱的最大载荷无明显降低。三组的细胞活性两两比较均有显著性差异(P<0.05),结合实际数据说明经两种冻存方法处理后,细胞活性均有一定程度的下降,而程序冷冻液氮保存方法能更好的保存细胞活性(见表1)。
2.2 髌腱移植物术后淋巴细胞毒反应和移植物强度测定
三组的淋巴细胞死亡率在术后3周和术后8周均无显著性差异(P>0.05),而且两个异体移植组在术后8周较术后3周均有显著差异(t检验,P<0.05)。可认为经两种冷冻方法处理后抗原性均明显降低,而且随移植时间的推移免疫原性会逐渐下降(见表2)。三组在术后3周的最大载荷无显著性差异(P>0.05),而在术后8周,SNK检验表明,程序冷冻液氮保存组和自体组无显著差异(P>0.05),而和-80℃保存组比较有显著差异(P<0.05),说明在术后8周,程序冷冻液氮保存组移植物的最大载荷优于-80℃深低温保存组而接近于自体组(见表3,见图1)。
2.3 形态学观察
2.3.1 大体形态
新鲜肌腱表面光滑、色泽白亮、质韧、弹性好,-80℃深低温保存2周和程序冷冻液氮保存2周后的肌腱与新鲜肌腱无明显差异;三组在肌腱移植后3周和8周大体形态无明显差异,3周时韧带表面较粗糙、色白、略黄、质较软、光泽度及弹性较差,8周时韧带表面较光滑、色白、光泽度及弹性恢复,但比新鲜肌腱稍差。
2.3.2 光镜观察(图2～10)及透射电镜观察结果(见表4)
3 讨论
3.1 同种异体腱的保存方法
目前深低温冷冻保存是保存同种异体腱最可行的方法[4]。常用的-80℃深低温冰箱保存不能理想地保存细胞活性,而且保存时间有限。普通的液氮保存方法不能做到严格的控制性降温而致腱组织损伤。实验中,我们提出了程序冷冻液氮保存的方法处理异体腱,做到了液氮保存时严格控制降温,最大限度地减少了超深低温冷冻对肌腱的损伤,而且可以充分发挥液氮保存的时限优势。
3.2 冻存对异体腱抗原性的影响
国内外研究表明,深低温冷冻可以降低异体腱的抗原性,我们在实验中也发现冻存处理的异体腱在移植后不表现明显的抗原性。肌腱主要由胶原纤维组成,细胞成分较少。肌腱胶原纤维的抗原性仅在种间有特异性,肌腱组织的抗原结构主要存在于腱细胞表面,通过冷冻处理,可以改变细胞膜表面的抗原结构而降低抗原性[5]。本实验应用透射电镜观察也发现了冷冻保存腱细胞细胞膜结构不同程度的破坏。
3.3 冻存对移植物力学性能的影响
国内外的研究倾向于深低温冷冻不影响肌腱的力学性能[6,7,8,9]。本实验也进一步证明了该观点。在移植术后,其力学性能要经过一个动态变化的过程。在移植早期,由于胶原的分解代谢较强,而新合成胶原排列欠规则,从而导致力学强度的降低,后期随着合成代谢的增强以及胶原重塑后纤维结构排列的规则,力学性能也会逐步增强。
3.4 异体腱移植后的修复方式
同种异体腱移植后的修复及愈合过程与自体腱移植相似,移植物移植后需要经历3个阶段:a)坏死阶段;b)再血管化和细胞增殖阶段;c)胶原重塑阶段[10]。但我们在实验中发现,程序冷冻液氮保存法处理的异体腱修复速度比-80℃深低温保存组要快而成熟,其组织学行为更接近于自体移植,原因可能是程序冷冻液氮保存方法保存了更多的活细胞,而这部分存活的腱细胞借助周围组织液的营养及两端血管的迅速长入而复苏增殖分裂,共同参与了修复过程[11]。
摘要：目的从实验角度观察程序冷冻液氮保存和-80℃深低温保存方法处理同种异体髌腱后重建膝关节交叉韧带的愈合过程并比较其差异。方法将兔的1/2骨-髌腱-骨复合体经-80℃深低温保存和程序冷冻液氮保存2周后观察冻存变化差异并行同种异体移植重建前交叉韧带,分别于术后3周和8周观察细胞毒反应、细胞活性、最大载荷和形态学变化等指标进行比较并与自体移植组对照。结果a)经程序冷冻液氮保存方法处理后,髌腱的最大载荷无明显下降,细胞活性得到了较好的保存,组织学观察冷冻损伤较-80℃深低温保存方法轻微;b)程序冷冻液氮保存处理的移植物在术后未表现明显的排斥反应,且免疫反应随时间的推移而下降;c)移植后3周,各组移植物的最大载荷无显著差异(P>0.05),移植后8周,程序冷冻液氮保存组移植物的最大载荷(55.87±1.86)N优于-80℃深低温保存组(52.14±2.79),而和自体移植组相近(57.70±2.76)N;d)从组织学观察看,-80℃深低温保存组和程序冷冻液氮保存组移植后的愈合过程均和自体移植组相似,而程序冷冻液氮保存组的愈合过程和组织学行为更接近于自体移植组。结论经深低温保存的兔异体髌腱重建膝关节交叉韧带后愈合过程和自体韧带移植重建过程相似。程序冷冻液氮保存法优于传统的-80℃深低温保存法。
关键词：同种异体腱,交叉韧带,重建
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膝关节交叉韧带撕裂 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月—2012年8月我院共对18例膝关节PCL断裂病人进行关节镜下PCL重建术, 男12例, 女6例;年龄24岁~66岁, 平均45岁;PCL断裂伴ACL和侧副韧带断裂5例, 合并半月板损伤6例, 主要症状为关节不稳、肿胀、疼痛, 均为外伤性断裂, 经核磁共振证实PCL断裂。
1.2 手术方法
在腰硬联合麻醉下, 取自体半腱肌和股薄肌腱, 编织成所需韧带, 清理PCL股、胫骨止点, 通过定位器打通股胫骨隧道, 将移植物经隧道植入后, 用微孔纽扣钢板行中央悬吊固定。
1.3 结果
本组病人手术过程顺利, 手术时间平均90min, 术后膝关节功能恢复良好, 无并发症的发生。
2 手术配合及护理
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备
由于疾病对工作生活造成的影响及对手术疗效的担忧, 病人普遍具有焦虑、烦躁、恐惧心理, 巡回护士术前1d应入病房访视病人, 了解病人的心理状况, 查看实验室资料, 对病人及家属根据其文化程度和理解能力用通俗易懂的语言做好解释安慰工作, 解除思想顾虑, 以积极的心态配合手术, 手术日应禁食12h, 禁水4h, 更换干净的手术衣裤进入手术室。
2.1.2 环境的准备
本手术应安置在千级层流手术间, 巡回护士提前30min打开手术室空调和层流, 调节室内温度为22℃~24℃, 湿度为50%~60%[2]。
2.1.3物品的准备
除常规手术器械外, 各种型号蓝钳、关节镜鞘、骨科电钻, 韧带重建器械 (带微孔导针、胫骨定位器等) 高压消毒灭菌备用, 关节镜镜头、刨削手柄、冷光源光束、摄像头线等备用, 显示器、冷光源、摄像系统、电动气压止血仪等术前1d检查完好备用, 另备好2号爱惜帮线2包, 3L百特生理盐水3袋, 0号薇桥线2包, AESCULAP FO040微孔纽扣钢板1套。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
巡回护士热情迎接病人入手术室, 认真核对病人及患肢的左右, 常规开放静脉通道, 显示器、冷光源系统置于健侧, 配合麻醉师行腰硬联合麻醉后取平卧位, 将止血带平整绑缚于患侧大腿上1/3处, 调节压力为65kp, 时间为90min, 3L冲洗水离手术切口在1m处, 正确连接各种仪器, 保证吸引器适宜的压力与通畅, 术中严密观察病人的病情变化与手术进程, 一旦发现病情变化, 立即通知医生进行处理。及时提供手术所需各种物品, 将术中使用植入物的条形码保留至病历。
2.2.2 器械护士配合
器械护士提前15min上台, 整理好器械台, 正确连接导线, 协助医生常规消毒铺单, 抬高患肢驱血后上好止血仪。 (1) 屈膝90°, 递小圆刀在胫骨内侧1.5cm处做一约2cm的纵切口, 递小直角钳逐层分离皮肤、皮下、深筋膜, 显露半腱肌和股薄肌后, 递取腱器取下肌腱, 洗手护士应剔除肌腱上的组织, 将两肌腱修剪平整, 折叠成长约8cm, 测量套管测得直径9mm左右, 用2号爱惜邦线将移植物两端编织加固及预牵张后备用。 (2) 递尖刀做常规切口, 递关节镜检查关节内状况, 递探钩探查韧带残留情况后, 递刨削头清理PCL的残端及周围疤痕等增生组织。 (3) 将胫骨定位器调至50°递给术者, 解剖定位后递电钻在胫骨钻入2.0mm的导针, 根据股骨止点钻入股骨导针, 在导针引导下用9 mm的空心钻头钻入股骨2cm, 换4.5mm空心钻头穿透对侧骨皮质, 换9mm空心钻在胫骨导针指引下打通胫骨隧道。 (4) 通过导线装置引入导线, 将微孔钢板和移植物拉进隧道, 将固定导线和微孔钢板通过引线从股骨隧道引出拉紧打结, 递上微空纽扣在胫骨侧拉紧打结固定, 递线剪剪去多余聚酯线。 (5) 固定后反复伸曲膝关节检查韧带张力是否良好, 有无撞击现象, 关闭切口, 用弹力绷带加压包扎。
2.3 术后整理
术后巡回护士将病人送入病房和病房护士做好交接, 器械护士负责整理手术器械, 做到物归原处, 层流继续开放2h后关闭。
2.4 术后访视
术后第1天, 巡回护士回访病人, 观察病人情绪状态, 切口引流, 指导病人进行股四头肌的等长收缩锻炼, 并进行踝关节的背伸屈运动。
3 讨论
关节镜技术的不断发展和手术器械的改进, 创口小、对关节内环境影响小、恢复快的关节镜下韧带重建手术越来越多成为目前治疗膝关节疾病的主流方式[3]。建立专科化的手术室管理重点, 熟练的手术配合不仅缩短了手术时间, 同时可有效减少并发症的发生, 因此充分的术前准备和积极主动的术中配合是手术成功的重要保证。手术中必须做到以下几点。 (1) 严格无菌操作:术中必须严格遵守无菌原则, 所有耐湿热的手术用物高温高压蒸汽灭菌, 光缆应用环氧乙烷灭菌, 并使用可追溯系统保存于病历, 一次性用物确保包装完好无过期。为了保证手术野的清晰术中须持续冲洗关节腔, 因此保持无菌手术单的干燥对预防术后感染极为重要, 可在切开皮肤前在切口处贴一带引流的3L无菌手术薄膜并在无菌手术单上加铺一关节镜专用塑料薄膜以收集冲洗水, 防止浸湿无菌单, 以保证手术区域的干燥无菌。 (2) 做好术中配合工作:手术护士对手术步骤要做到心中有数, 积极主动配合, 巡回护士要及时添加手术所需物品, 并尽量减少耗材的浪费。 (3) 术中低体温的预防:术中病人暴露较多, 加上大量冲洗关节腔, 易发生寒战和低体温, 给病人造成不适, 并可引起一系列的并发症, 从而增加病人的痛苦, 术中室温保持在22℃~24℃, 寒冷季节要将室温增加到25℃~26℃[4], 给病人加盖一层棉被保暖, 并将输入液体和冲洗水的温度加温至37℃[5,6]。 (4) 规范使用电动压力止血仪:止血仪袖带应置于大腿根部内衬两层棉纸, 使用时间最多不能超过90min, 如需持续使用, 中间应间隔至少15min并密切观察患肢皮肤颜色和温度, 防止微循环再灌注损伤的发生。有研究显示, 在止血带充气30min~60min后易出现烦躁、冷汗及疼痛难忍等反应, 应严密观察及时查找原因并进行处理[7,8]。手术结束应缓慢降低压力并及时测量血压, 防止压力突然下降反射性回心血量减少而引起血压下降。 (5) 做好仪器设备的保养:关节镜器械属贵重仪器, 使用时应轻拿轻放, 专人保管, 光源线避免折叠缠绕, 镜头用专用擦镜纸轻拭, 避免撞击, 使用前后检查镜面是否完整。
摘要：[目的]探讨膝关节镜下后交叉韧带 (PCL) 重建术的护理配合。[方法]通过对18例膝关节PCL断裂病人行关节镜下PCL重建术, 同时加强护理配合。[结果]本组病人均手术过程顺利, 术后膝关节功能恢复良好, 无并发症的发生。[结论]加强膝关节PCL断裂病人行关节镜下PCL重建术的手术配合是手术顺利进行的保证。
关键词：关键镜,后交叉韧带,护理配合
参考文献
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膝关节交叉韧带撕裂 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文120例, 男76例, 女44例;年龄21~68岁, 平均年龄39岁;前交叉韧带断裂36例, 后交叉韧带断裂49例, 前后交叉韧带均断裂35例。受伤原因均为创伤, 其中运动伤25例, 车祸43例, 施工伤52例。合并膝关节脱位29例、内侧副韧带Ⅲ度损伤17例、腓总神经损伤4例, 半月板损伤18例。对于前后交叉韧带同时断裂的仅只重建后交叉韧带。对于合并内侧副韧带Ⅲ损伤外侧结构及后外侧复合体或半月板损伤的均做了相应的处理。
1.2 手术方法
硬要联合麻醉生效后, 患者取仰卧位, 常规消毒膝关节术区皮肤, 铺无菌巾, 贴护皮膜, 驱血后上紧止血带。分别取膝关节前外、内切口进入关节镜, 关节镜下进一步探查确诊交叉韧带断裂, 移出关节镜。取胫骨结节内侧皮肤斜切口, 切口长约2.5cm, 切开皮肤、皮下组织, 分离浅筋膜, 找到股薄肌及半腱肌肌腱, 分别用取腱器将二肌腱取出, 编织制作备用。
1.2.1 前交叉韧带重建:
关节镜下分别作前交叉韧带下止点及股骨上止点处软组织清理。胫骨止点的定位在外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线的中点或后交叉韧带下止点前方前方7mm处定位, 或通过下止点残端中点定位。在定位器的导引下, 从胫骨结节内侧向前交叉韧带下止点胫骨旋入克斯针导针, 通过导针用与制作的肌腱直径 (6~8cm) 象匹配的钻头制作经股骨隧道。在股骨外侧、髁间窝的内壁1~3点 (左膝关节) 或9~10点 (右膝关节) , 距后壁约4~5mm处作为定位点, 通过定位器定位, 旋入克氏针导针, 制作股骨骨髓道, 股骨骨髓道的内下段采用与制作肌腱直径相一致的钻头钻入, 长度3.0~3.5cm, 外上段采用4.5cm直径的钻头穿透股骨外上方皮质至皮肤外。测量股骨骨髓道的总长度, 选择合适的扣板, 通过扣板的牵引线将扣板及制作的肌腱从胫骨骨道外口拉入通过股骨骨道拉出, 感觉到扣板翻出股骨骨皮质后拉紧制作肌腱下端的尾线、反复屈伸膝关节二十余次、将膝关节置于屈30°位、小腿上段向后压紧后从胫骨骨道外口旋入挤压钉, 肌腱下端再用门形钉加固固定。
1.2.2 后交叉韧带重建:
常规清理后交叉韧带上下止点软组织。分别在定位器的导引下, 从胫骨结节内侧进入, 通过后交叉韧带下止点 (在胫骨髁后缘中点或稍偏外向下约1.2~1.5cm处) 制作胫骨骨髓道、在股骨髁间窝内上方后交叉韧带上止点处进入向股骨内上方钻出制作股骨骨髓道。将制作肌腱常规拉入固定, 其方法同前交叉韧带重建的肌腱、骨道制作及肌腱拉入固定。在前交叉或后交叉韧带重建后应在关节镜下屈伸膝关节, 检查重建的韧带位置是否合适, 有无卡压, 以便调整。0.9%氯化钠注射液冲洗关节腔及创口, 依次缝合、关闭创口, 无菌辅料包扎。棉花退常规包扎患肢, 支具固定膝关节于伸直位。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素, 预防血栓形成及支持疗法, 切口定期换药, 术后两周拆除切口缝线。术后膝关节外固定支具固定膝关节于伸直位。麻醉恢复后即鼓励患者作踝泵练习及股四头肌舒缩练习、直腿抬高练习。术后0~4周左右推髌骨锻炼, 防止关节黏连。4~9周被动屈膝关节0~90°, 8~12周被动屈膝关节0~120°, 膝关节由部分负重循序渐进到12~16周完全负重。避免过早完全负重、过早过度主动的膝关节屈曲锻炼。
2 结果
本组120例患者, 术后随访9~24个月平均18个月, 膝关节功能恢复正常。1例术后重建韧带胫骨末端切口感染, 经换药治愈。有2例患者前交叉韧带重建术后膝关节前抽屉试验明显松动, 可能与术后康复功能锻炼不恰当, 过早过度主动活动有关。
3 讨论
交叉韧带损伤的诊断, 有明显的外伤史, 伤后患膝关节肿胀、疼痛, 行走时、特别是快步行走时患膝关节不稳定、打软腿。临床通过Lachman氏试验、前后抽屉试验轴移试验及重力试验等物理检查[1], 结合X线片、MRI检查诊断, 最终的确诊是关节镜下进一步诊断。近些年来, 特别是高能性膝关节损伤、关节脱位患者, 合并膝关节内侧副韧带的损伤、外侧结构损伤、后外侧复合体损伤及髌韧带损伤日益得到重视, 以便做出相应的处理, 许多学者认为应早期重建前后交叉韧带, 同时修补损伤严重的内外侧副韧带, 特别是后外侧复合体[2,3], 以尽量恢复膝关节的稳定性。对于急性膝关节损伤患者入院后还要注意血管神经损伤的检查, 以免漏诊。Bin等[4]报道对于前、后交叉韧带均断裂的患者, 一期重建后交叉韧带后膝关节活动范围正常, 无前方不稳时可不重建前交叉韧带。对于本资料中前、后交叉韧带均断裂的35例患者, 我们只进行后交叉韧带重建。术后随访时膝关节前方稳定性良好, 未再行二期前交叉韧带重建。但本资料术后随访时间相对较短, 有待于长期随访进一步观察。
摘要：目的 总结2008年以来我院对120例前后交叉韧带断裂进行韧带重建手术的疗效观察。方法 对其120例患者, 采用自体腘绳肌肌腱在关节镜下分别进行前交叉韧或后交叉韧带的重建手术, 术后有计划的康复功能锻炼, 术后924个月的定期随访。结果 120例患者术后恢复良好。结论 关节镜下重建前后交叉韧带手术是一较好的治疗方法。
关键词：前交叉韧带,后交叉韧带,重建
参考文献
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