交叉韧带（精选11篇）
交叉韧带 篇1
膝关节前交叉韧带 (Anterior cruciate ligament ACL) 损伤在军事训练、竞技性体育比赛和交通事故伤中都占有相当高比重。ACL损伤难以自愈, 可产生明显的膝关节前后不稳, 继发关节软骨和半月板损伤, 导致膝关节骨性关节病, 严重影响关节功能, 必须及时修复。追踪我院2003年以来在膝关节镜辅助下应用骨-髌韧带-骨移植重建前交叉韧带18例, 观察膝关节功能恢复基本正常情况下骨内隧道位置作回顾性总结报告如下。
1临床资料
本组18例, 男12例, 女6例。年龄30～49岁, 平均34.5岁。右膝关节10例, 左膝关节8例。交通伤9例, 摔伤7例, 运动损伤2例。损伤到手术时间平均5个月。临床均有患膝关节疼痛。术前检查Lachman实验均阳性, 前抽屉实验阳性12例。MRI检查均提示有ACL损伤。
2治疗方法及评价
2.1 骨-髌韧带-骨 (bone-patellartendon BPB) 重建采用硬膜外麻醉, 取髌骨韧带前侧切口长10 cm左右切开皮肤, 取髌韧带中1/3, 两端带约1.5×1.0 cm骨块, 利用定位器, 取胫骨结节内侧钻胫骨隧道位于原交叉韧带中心, 并钻股骨隧道于原韧带附着处, 拉入移植用髌韧带, 两端用挤压螺钉固定。
2.2 术后进行DR摄片测量骨隧道位置。在膝关节完全伸直位分别于冠状面及矢状面对胫骨隧道、股骨隧道角度及位置进行测量。胫骨隧道中心线延长线与胫骨近端关节面相交点在矢状面位置上位于胫骨前后径最小为36%, 最大为50%, 平均43%。从内侧开始测量交点在冠状面位置, 位于胫骨平台横径最小为42%, 最大为55%, 平均47%。冠状面上向内侧成角最小为23%, 最大为35%, 平均29%。矢状面上向前成角最小为17%, 最大为25%, 平均20%。股骨隧道在矢状面上向前方成角最小为18%, 最大为27%, 平均24%。在冠状面上向外侧成角最小为13%, 最大为22%, 平均17%。
2.3 本组18例病例均获3个月以上随诊复查, 术后未发现伤口感染、关节感染等并发症。患者均已恢复日常工作, 未发现关节明显不稳。
3讨论
前交叉韧带是在无负荷的膝关节中控制前方移动的主要结构, 前交叉韧带损伤后防止胫骨前移的主要结构被破坏, 随着时间的延长, 限制胫骨前移的辅助结构如关节囊、侧副韧带和半月板等结构也逐渐受损, 最终导致膝关节不稳, 常继发骨性关节病。
目前可以重建前交叉韧带的自体组织有半腱肌、阔筋膜张肌腱等多种。但这些组织强度不够, 术后随时间延长容易松弛, 远期疗效不肯定。而采用髌韧带中1/3 BPB修复前交叉韧带时, 不仅BPB的抗拉强度明显优于其他组织, 而且BPB两端附有骨块可使重建的交叉韧带有牢固的固定点, 并且是以骨与骨的方式直接愈合, 术后可以达到骨生物学固定。生物力学证明:以前交叉韧带抗拉强度为100%时, 而中1/3 BPB为175%, 半腱肌腱为75%, 阔筋膜张肌为35%[1]。因此, 中1/3髌韧带被认为是重建前交叉韧带最理想的自体材料。他的优点包括刚度较大、引起断裂所需的能量较高, 再血管化的能力较强。
前交叉韧带重建要取得良好效果, 必须要使重建的前交叉韧带与原来的前交叉韧带的解剖结构等长, 即要达到解剖重建, 只有这样才能达到功能重建。目前, 一直认为等长重建是恢复关节功能的最佳方案, 等长重建就是重建后的前交叉韧带两端必须附着于正常的前交叉韧带附着点, 这样保证了重建的前交叉韧带在膝关节伸屈活动过程中, 长度和张力基本不变, 既可在任何屈伸位置限制胫骨前移, 又不可限制膝关节的活动范围, 也不致因活动过程中张力变化太大, 使重建的前交叉韧带过早松弛或断裂而失败[2]。因此, BPB在胫骨和股骨上的准确定位和调好重建韧带的张力是等长重建的关键, 也是恢复膝关节最大功能的关键。这就要求胫骨及股骨骨隧道的准确定位。若干研究测试了隧道的不同位置对移植物的撞击, 关节活动度和总体临床效果的影响。已认识到要避免股骨隧道位置偏前设置, 以防止移植物过度紧张, 限制膝关节完全屈曲。同样, 胫骨隧道的位置设置过于偏前可引起移植物撞击和早期断裂。为了发现确定的标志, 使胫骨隧道的位置具有可重复性, Morgan等确定, 在屈膝90°时, 在髁间嵴底部的ACL附丽部中心位于PCL前缘前方的平均7 mm处, 这是胫骨隧道的理想位置[3]。骨隧道的位置可在术中检查, 但是通常多数在术后用X线进行检查。Yoshiya等报道了骨隧道的最佳位置方向, 以使在整个膝关节活动范围内, 作用于移植物的弯曲和张力最小。胫骨隧道的理想位置为, 在冠状面上与等长点向内成30°角, 在矢状面上与等长点向前成20°角。股骨骨隧道的理想位置为, 在矢状面上与等长点向前成25°角, 在冠状面上与等长点向外成15°角[4]。Khafayan等报道, 胫骨隧道中心位于胫骨前后径的20%～40%范围内, 能够显著改善膝关节的稳定性和活动度。采用该标准, 股骨隧道中心位置大于Blumensaat线的60%者, KT-1000关节仪测试确定79%的膝关节稳定[5]。有若干研究证实, 股骨隧道前缘深置于股骨髁宽度的前方60%～75%处与客观稳定改善有关。
由于骨-髌韧带-骨重建前交叉韧带骨隧道位置对于膝关节伸屈功能有显著影响, 对于隧道位置的影像评价不容忽略, 就患者的功能康复有着重要的临床意义。
关键词：前交叉韧带损伤,骨-髌韧带-骨移植重建术,骨隧道
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交叉韧带 篇2
前交叉韧带运动损伤的治疗进展
体育运动所致膝关节前交叉韧带损伤是比较常见的.从治疗上看,大的`方面可分为韧带本身的修补和韧带功能的重建.目前进行较多的是功能重建.功能重建可分为关节外手术和关节内手术.通过这几年的发展和跟踪研究,主要趋向于关节镜下重建,材料选“骨-中1/3髌韧带-骨”,且取得了满意的效果.
作 者：胡有宏 王宗兵 张建锋 孙辉 张磊 HU You-hong WANG Zong-bing ZHANG Jian-feng SUN Hui ZHANG Lei 作者单位：胡有宏,张建锋,孙辉,张磊,HU You-hong,ZHANG Jian-feng,SUN Hui,ZHANG Lei(甘肃农业大学,体育教学部,甘肃,兰州,730070)王宗兵,WANG Zong-bing(西北师范大学,体育学院,甘肃,兰州,730070)
刊 名：甘肃联合大学学报（自然科学版） 英文刊名：JOURNAL OF GANSU LIANHE UNIVERSITY(NATURAL SCIENCE EDITION) 年，卷(期)： 23(3) 分类号：G804.53 关键词：前交叉韧带 重建 修补浅谈膝关节前交叉韧带损伤治疗 篇3
摘要运动损伤是从事体育竞赛及体育运动的一种常见疾病，常因运动量过大或缺乏一定的运动训练防护知识，以至出现运动损伤后没有及时采取正确的处理方法，而发生韧带、肌肉、软骨等损伤。
关键词膝关节运动损伤预防与治疗
运动损伤多见于运动员及年轻人群，他们积极参与各项体育活动，但对运动防护没有系统化的概念，所以容易在运动中出现伤痛后，产生一些诸如“不要紧、没什么、出不了大事等”的错误想法，从而耽误治疗时间或是不采取积极的预防与治疗，最终导致关节性能不稳定，继发关节内其它重要结构的损伤，严重者致使无法修复而终身遗憾。
在日常医疗过程中有不少类似病例的患者因一般性运动损伤而导致严重病痛。如患者李先生是一位足球爱好者，每个周末去球场踢球已经成了他生活中的一部分。但最近他总觉得右侧膝关节酸痛、无力，不能快走，球也无法踢了，同事、朋友都说他患了关节炎，可是他的膝关节却能抬能转，只是踢球时不能急停、转身。到医院去过多次，以一些消炎镇痛的药来解除病症，但是症状始终不见好转。经到运动创伤科就诊检查后才发现，原来是膝关节的前十字交叉韧带在运动中受了损伤，外侧半月板也有撕裂，必须进行韧带重建及半月板切除手术。经过手术后，李先生的症状总算是消失了，但前期如果继续运动不治疗，结果必然是关节软骨损伤，那样就无法继续他所钟爱的足球运动了。
膝关节交叉韧带损伤是运动损伤中最常见的损伤之一，损伤机制为行走时突然踩空、跑动中急停等动作，有的也因为直接暴力所致。受伤后的症状是关节马上肿胀、疼痛，也有肿胀不明显，仅以疼痛为主要症状者，一般休息一个月后膝关节肿胀会自然消退，而无其他明显症状，且一般只要不急转弯，行走多没有受限，因此不容易引起人们警觉。患者往往是在第二次受伤后，甚至是多次扭伤后，觉得关节说不出的不适、不能快走、不能跑步、急停等，或者由于关节响、卡（半月板损伤或软骨脱落成关节内游离体等）才到医院就诊。而很多情况是，一般非运动医学专业的医生也往往对此认识不够，没有做细致的临床检查，就当成一般的骨关节轻微损伤治疗，也没有进行正确的运动保健辅导，或干脆诊断为常见的滑膜炎等进行一般治疗（如吃药、打封闭等），因此，漏诊率很高。经统计，目前欧洲此类疾病发病率运动员为30%-70%；普通人群中，美国和中国为0.5％，但其中漏诊率为70％，所以说，我国在社会上有大量的十字韧带陈旧损伤的人群（表现为中青年人的膝关节反复不适）得不到正确治疗。
运动医学认为，膝关节的稳定比什么都重要。而膝关节稳定的因素主要为动力与静力两种，二者互补。动力因素包括膝关节周围肌肉、静力因素包括膝关节内外各种韧带和半月板及关节软骨等。当静力结构如交叉韧带损伤后，关节运动轨迹会发生变化，如果动力结构肌肉力量足够强，那么这种运动轨迹的变化还能够得到补偿，表现为关节稳定性基本不受影响。但是一旦肌肉力量没有达到维持关节稳定的程度，其它静力结构必然受损，结果会发生半月板、关节软骨等继发损伤。膝关节十字韧带是膝关节最主要的稳定结构，其损伤后会引起膝关节结构不稳，从而导致其他重要结构如半月板、关节软骨等继发损伤，且随着时间延长，这种损伤会不断加重，直到严重的骨形关节炎，后期甚至要进行关节置换。所以，膝关节十字韧带损伤后，修复越早，继发损伤越少，恢复越快。
膝关节运动损伤自觉症状有：既以往有膝关节扭伤，膝关节有“咔咔”作响或关节“卡住”等情况；膝关节活动时感觉关节松动、不稳，不敢快跑；走路时经常出现“打软腿”或“脱臼”感；经常出现膝关节关节肿痛或积液；出现带伤侧腿明显“变小”或关节僵硬。因此，我们提醒广大患者需要注意运动时出现的各种意外情况，重视膝关节扭伤，更要重视有规律的运动，系统训练肌肉，防止其继发的关节及其他结构损伤，当自觉有如上症状者，最好到运动医学专科就诊，避免漏诊误诊的发生。
交叉韧带 篇4
1 资 料
1.1 一般资料
本组男16 例, 女13例, 年龄21～45岁, 平均28岁。运动创伤8例, 其它损伤21例, 平均住院12 d。
1.2 术前准备
1.2.1 患者准备
术前1 d到病房访视患者, 查看患者病历, 掌握患者的健康状况, 了解术前准备是否完善。与患者进行有效沟通, 了解患者的心理状态, 介绍手术目的、方法、安全性、先进性以及术前要求, 以取得病人的充分合作, 增强患者对手术的信心。
1.2.2 手术间准备
关节镜手术属于微创手术, 手术间须严格消毒灭菌, 室温控制在22～25 ℃, 相对湿度50%～60%, 拉上手术间的窗帘, 防止手术间太亮影响显示屏的清晰度。连接线路、管道, 显示器位于患肢对侧, 面对第1术者, 踏板放在术者同侧。3 000 ml 0.9% NaCl两袋, 挂在输液杆上距关节面92～122 cm的高度, 产生66～68 mmHg[1] (1 mmHg=0.133 kPa) 的压力, 确保手术视野的清晰。
1.2.3 器械物品准备
金属器械采用高温消毒, 关节镜的镜头、光源线、刨削器术前1 d用环氧乙烷或低温消毒, 摄像头可使用已灭菌的一次性镜套。检查各项仪器的性能, 确保完好。准备好电动止血机、贴膜、弹力绷带、11#刀片、1#丝线、2/0爱惜帮线等。
1.3 术中配合
1.3.1 麻醉方式
蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.3.2 手术体位
将患者置于平卧位, 患侧的上肢外展, 对侧上肢建立静脉通路。患肢大腿上1/3处绑好止血带, 安放好固定器靠近止血带的部位, 连接好接头。
1.3.3 配合步骤
(1) 消毒整个患肢, 铺巾, 治疗巾绷带包脚, 患肢下放置60 cm×44 cm无菌贴膜, 防止冲洗水渗透敷料, 避免感染。挂上两袋3 000 ml 0.9% NaCl盐水, 常规进行膝关节诊断性检查, 经手术入路进行关节镜检查。 (2) 取腱的配合:取健侧半腱肌腱和股薄肌腱来重建前交叉韧带。屈膝90度, 胫骨结构内侧横行切开皮肤, 皮下用小直角钳分离肌腱, 分离出来半腱肌腱和股薄肌, 分离后用取腱器取出半腱肌腱长约20 cm, 股薄肌腱约19 cm。 (3) 修腱的配合:另铺一无菌器械台, 准备持针器2把, 备湿盐水纱布, 用强生爱惜帮2#线编结。洗手护士注意用湿盐水纱布保护肌腱。 (4) 打遂道:先用胫骨定位器定位, 定位满意后根据所取肌腱胫骨端所量得的直径, 选择同样粗细的胫骨钻头钻前内束和前外束胫骨孔, 然后再行胫骨定位, 根据所取肌腱股骨端所量得的直径, 选择同样粗细的有刻度的股骨钻头钻出股骨骨道。 (5) 重建肌腱:在带尾孔导针后穿适当长度的进口线, 打结。屈膝90度, 将此导线分别穿过两条隧道, 将编好的两根肌腱分别套在尾孔的进口线上拉入隧道, 伸膝。可吸收螺钉固定, 防止松动。 (6) 检查:关节镜下检查重建的肌腱, 无误后抽取布比卡因5 ml+庆大霉素8万单位+盐酸肾上腺素5～6滴注入切口内, 减轻术后关节疼痛。放置引流管, 弹力绷带、棉垫加压包扎。
2 结 果
手术29例, 手术时间2.0～2.5 h, 平均住院12 d, 术后恢复均顺利, 伤口均Ⅰ期愈合, 未发生感染, 症状均缓解, 关节恢复稳定性, 患者自我评价满意。
3 讨 论
3.1 严格的无菌操作
膝关节镜手术是在关节内手术, 关节的感染将严重影响关节的功能, 所以应严格执行无菌操作。保持器械物品不受污染, 手术野用无菌塑料垫, 塑料垫的尾部放入接水桶内, 防止灌洗液浸湿手术敷料, 保证手术野的干燥和无菌。同时应限制手术间人数, 监督无菌操作。
3.2 流畅的手术配合
器械护士须熟悉手术步骤, 掌握器械的使用方法和性能, 术中观察监视器, 传递器械做到稳、准、快。巡回护士须熟练掌握仪器的使用, 密切观察手术的进展。
3.3 正确使用电动止血机
术前检查止血带是否漏气, 止血带扎在大腿上1/3区域, 患肢抬高45°1～2 min加压止血[2], 根据患者的收缩压调节压力, 下肢加压的压力为收缩压加150 mmHg, 时间为1.5 h。如需继续加压则松止血带10～15 min后再操作, 并做好记录。松止血带时一定要慢, 分两次排气。尤其是对心脏病患者, 更要注意观察生命体征。
3.4 正确保护肌腱
取下的肌腱放入生理盐水后置于安全区域, 在修肌腱时可用湿盐水纱布覆盖[3], 尽量减少空气中的暴露时间, 确保移植成功。
3.5 专人的器械维护
术后彻底清洗, 避免光纤打折, 缠绕直径大于10 cm。关节镜属于精密仪器, 应专人使用、专人保管、定点放置, 须建立使用登记本记录使用的时间、使用人员、仪器状况。
参考文献
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交叉韧带 篇5
【关键词】ACL损伤 上下坡度 步态分析
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0140-02
随着全民健身的普及，ACL的损伤发生率普遍增高，ACL损伤后膝关节运动学和运动力学将改变，关节的稳定性也会发生改变。前交叉韧带的作用是保持膝关节前向稳定及旋转稳定，ACL的损伤必定会引起膝关节的不稳定，为了更好地了解 ACL 在限制胫骨位移及旋转稳定性中的作用及其损伤后对膝关节稳定性的影响，本文通过三维步态运动分析系统观察ACL损伤后膝关节运动学及运动力学的参数变化，监测数据对患者进行步态分析，了解ACL损伤后功能活动水平，针对性的预防在日常生活中某些运动或者某项运动。
1 对象和方法
实验对象：
本研究选取2013年11月—2014年7月期间国家体育总局运动医学研究所体育医院运动创伤科的16名住院病人。病程时间范围0.3～24个月，年龄19～36岁，平均27岁，身高160～182cm，平均171.1cm ，体重52～85k g，平均69kg。纳入标准：全部都按照膝关节ACL损伤的诊断标准[1-3]，通过磁共振MRI和体格检查前抽屉实验、Lachman实验、轴移实验均为阳性的；确认为单侧ACL损伤，排除对骨和关节有影响的全身性疾病并无半月板损伤、内侧副韧带、外侧副韧带、后交叉韧带等其他伴随症状。
实验方法：
本研究使用Opti_Knee膝关节三维运动分析系统，测试仪器由一台采样频率为120Hz、Polygon和Bodybuilder数据处理软件、六方位高速红外摄像机、十字形反光球钢体及Inred的 F5运动平板组成。
首先调整红外线摄像头焦距，拍摄镜头高度150cm，运动平台与步态分析系统主机上红外线摄像头间距2m，测试中患者下身穿紧身运动短裤，以保证标志点在运动中的位置，防止衣服对反观点的遮挡。三维步态分析标记点定位：选取大腿中下段和小腿中上段黏贴固定十字形反光球钢体，取股骨大转子、股骨内外侧髁、内外侧胫骨平台、内外踝尖、腓骨小头、胫骨结节、地面任意三点的12个定标点。测试在运动平板行走区域均在红外线摄像头采集区，嘱患者在恒定速度为3.0km/h的运动平板上分别进行0°和15°上下坡度的行走，并采集自然放松状况下15s的步态数据。
测试指标：
观测的运动学及运动力学参数：膝关节运动平板0°和15°上下坡度中相对胫骨前后位移距离，内外旋转角度，内外翻转角度。行走过程中姿态稳定的连续15s测量计算各参数的平均值及标准偏差。进行系统分析上下坡度各指标相对平路行走步态变化的百分比，位移距离百分值M=（M上坡-M平路）/M平路、旋转角度百分值N=（N上坡-N平路）/N平路、翻转角度百分值U=（U上坡-U平路）/U平路。
2 结果
位移结果 ACL损伤后在不同坡度中的前后位移距离见表1
3 讨论
ACL损伤后在行走的过程中会出现细微的步态改变，有研究表明，人在赤足的情况下行走时，女性和男性在膝关节运动力学中几乎是相当，假如女性穿高跟鞋行走时会出现膝关节运动力学的改变，这一现象被认为是引起膝关节OA产生的原因，由此可以看出OA病人中女性比男性要多[4、5]。运用三维步态分析可以了解膝关节的运动力学变化，尤其是在上下坡时，膝关节运动力学的改变。上下坡时比水平行走胫骨前移距离、内旋及内翻角度均增加。
有研究文献表明[6] ，在上楼和下楼对关节施加的力要高于水平行走。在Berchuck[7] 等研究报道中提出了一个理论，ACL损伤后出现了“股四头肌逃避步态” （ quadriceps avoidance gait）步态改变的理论。Gao等[8] 曾经报道过在ACL损伤患者上台阶时伸膝减少，ACL损伤后膝关节出现屈膝外力矩明显降低相对于对侧膝关节，降低股四头肌的活动导致胫骨前移，引起膝关节特异性变化。而在下台阶时，由于自身重力，股四头肌的活动降低胫骨前移更明显。在ACL损伤后会降低股四头肌的收缩作用从而加大胫骨的前移。ACL损伤后，防止膝关节旋转的作用消失或者减小，导致旋转不稳定，患者行走过程中膝关节内外旋角度就会增大。有研究文献认为[9、10]， ACL损伤后胫骨的旋转角度会有不同程度的增大，以胫骨内旋增大为主，因为在行走时胫骨相对前移增加，伸膝力矩有所减小，为了使产生的伸膝力矩相对正常，肌肉活动增加，从而导致胫骨内旋。步态变化后，膝关节角度在运动力学变化较大，而在步行的整个步态周期中膝关节承载较大，膝关节屈曲角度变化，坡度的变化会使膝关节出现内外旋和内外翻转角度的变化[11] 。本研究通过运动学数据分析也验证了在下坡时内旋级内翻角度要比上坡大。运动变化的改变将导致关节软骨载荷分布不均，从而使膝关节组织加速退化，导致膝关节内旋及内翻增加。
有研究报道美国每年ACL损伤大概有几十万人，只有80%的人会选择做ACL重建手术，另外20%的人认为不需要治疗，只要避免某个动作或者某项运动就可以。本研究希望给那些选择不做ACL重建患者提供有效的帮助。
参考文献
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交叉韧带 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组62例, 其中交通损伤45例, 重物压伤13例, 运动损伤4例。男42例, 女20例;年龄19~55岁, 平均年龄35.3岁。损伤的类型包括:单纯PCL损伤8例, PCL+PLC损伤34例, PCL+PLC+ACL12例, PCL+PLC+MCL+ACL8例。
1.2 手术适应症及禁忌症
后交叉韧带1度及2度的损伤, 可以保守治疗。只在3度的后交叉韧带损伤才具有手术适应症。或者在1度及2度损伤合并其他韧带的损伤比如后外复合体的损伤, 或者有明显症状的患者, 也有手术适应症。
对于骨骺未闭的儿童, 胫骨侧后交叉韧带止点撕脱骨折的患者及单纯的后交叉韧带1度及2度损伤的病人, 不考虑手术治疗。
1.3 手术方法
采用硬腰双联麻醉或者全麻, 患者采用特殊的漂浮体位, 即健侧卧位, 但必须满足患侧髋关节可以外展外旋及屈髋屈膝各90°。常规消毒铺巾后, 连接关节镜设备, 驱血打止血带。将患肢屈髋屈膝外旋置于手术台面, 常规行关节镜检, 明确后交叉韧带损伤及合并损伤。镜下做后交叉韧带的股骨隧道。放入牵引线一端引出股骨隧道外, 一端放入后关节囊后交叉韧带止点处, 退出关节镜。取带骨异体跟腱, 将骨块予修成长2 cm, 宽1~1.2 cm, 厚0.8 cm的梯形骨块, 肌腱端予编织成直径为10 mm或9 mm的腱束。将体位恢复为分健侧卧位, 标记后关节线。在腓肠肌内侧头与半膜肌之间做后关节线上方1 cm至关节线下3 cm纵切口。向外侧拉开腓肠肌内侧头, 暴露后关节囊, 予切开, 就显露出了后交叉韧带的胫骨止点处。在该处做一个与前述骨块大小一样的骨槽。将处理好的异体跟腱束骨块端嵌入骨槽, 以2枚空心加压螺钉固定。另一端通过牵引线抽过股骨隧道, 抽紧后从外到内以挤压螺钉固定。检查后交叉韧带的稳定性后, 关节镜再次进入关节腔, 检查重建的韧带形态, 常规止血, 冲洗关节腔后, 缝合切口。
1.4 多发韧带损伤处理
合并多发韧带损伤的, 均予以修补或重建。其中PLC及ACL均予以重建, MCL予以缝合修补。
1.5 术后康复
术后采用伸直位支具保护, 防止膝关节后沉, 当天即可开始股四头肌等长收缩, 直腿抬高等锻炼。术后配合冷疗。3周后开始膝关节被动的屈曲锻炼, 至9周内屈曲达到90°, 12周内达到120°即可。12周内避免主动的屈膝动作。术后扶拐6周, 支具保护12周。6周后可不扶拐支具保护下部分负重行走, 12周后去除支具行走。
2 结果
2.1 随访时间
所有病人均获得随访, 时间为8~36个月。平均为18.5个月。
2.2 不良事件
均无感染、神经血管损伤等并发症发生。膝关节活动度伸直均无受限, 屈曲均可超过120°。
2.3 临床查体比较
术前所有病例后抽屉试验均为3度以上, 术后除1例在第13个月时因缆绳绞伤致PCL再次断裂行翻修手术外, 余下8例为0度, 35例为1度, 18例为2度。
2.4 KT-1000测量比较
术前KT-1000测量平均为13.2 mm (10~19 mm) , 术后平均为4.5 mm (3~13 mm) 。
2.5 IKDC评分比较
IKDC评分术前均为D级, 术后评分A级16例, B级45例, D级1例。
3 讨论
3.1 后交叉韧带损伤后重建手术的意义
PCL是限制胫骨后移的主要稳定结构, 当它损伤的时候导致膝关节的不稳定, 从而继发半月板损伤, 软骨损伤, 导致早期的膝关节骨性关节炎。
3.2 传统经胫骨隧道技术与inlay技术的比较
PCL损伤后的重建技术有多种, 包括经胫骨技术, 双束重建技术, inlay重建技术等。目的都是希望通过一种手术技术来良好的恢复膝关节的稳定性。
传统的经胫骨隧道技术, 由于胫骨隧道的角度问题使肌腱穿出隧道进入关节内的时候存在一个“杀手转弯”的问题。当膝关节进行反复的屈伸活动时, 肌腱与胫骨隧道反复摩擦最终导致肌腱的变薄、拉长、隧道扩大, 从而导致膝关节稳定性欠佳。而inlay技术通过在胫骨平台后侧的镶嵌技术避免了“杀手转变”的问题, 从而避免了重建的韧带松动的风险。
传统的经胫骨隧道技术可以全关节镜下操作, 患者采取仰卧体位即可。而inlay技术需术中改变体位, 采用漂浮体位, 较难以掌握。
3.3 手术技巧
术中骨块及骨槽处理成梯形这样可以嵌压更为牢靠。采用漂浮体位时可以垫高患肢, 并使手术床适当往对侧倾斜, 这样可以减少暴露胫骨平台后侧的难度。手术当中注意保留后交叉韧带的残端, 从而保留血供促进重建韧带的愈合, 并且残端上保留的神经能提供更好的本体感觉促进术后的功能康复。术中还应注意股骨隧道边缘的钝化处理, 避免对股骨端的肌腱的切割。另外股骨的隧道也应尽可能加大角度, 避免和胫骨侧转弯角同样的问题。
3.4 手术前后比较
该组病例术前查体后抽屉试验均在3度以上, 术后8例0度, 35例1度, 18例2度。KT-1000测量术前平均为13.2 mm, 术后平均为4.5 mm。术前IKDC评分术前均为D级, 术后A级16例, B级45例, D级仅为1例。结果显示术后较术前膝关节的稳定性及功能评分得到明显的提高。
综上所述, 胫骨inlay技术为PCL损伤的重建提供了又一个可靠的手术方案。
摘要：目的 介绍后交叉韧带损伤中采用inlay技术的适应症及临床早期疗效。方法 选择2010年5月—2013年12月该科收治的后交叉韧带断裂采用inlay方法重建的62例病例, 在后交叉胫骨止点处做一个长2 cm, 宽11.2 cm, 厚0.8 cm的呈梯形的骨槽。取一端带骨块的异体跟腱, 将骨块端制成与骨槽相匹配形状, 嵌入骨块, 以2枚空心加压螺钉固定。关节镜下做后交叉韧带股骨隧道, 以牵引线将移植物肌腱端抽入股骨隧道, 并以挤压螺钉固定。术前、后均采用IKDC评分, 查体, KT-1000测量。结果 62例病人经836个月随访。术前后抽屉试验均为3度以上, 除1例病人术后13个月因外伤再次断裂行翻修手术外, 术后复查病人后抽屉试验8例为0度, 35例为1度, 18例为2度。IKDC评分A级为16例, B级为45例, D级1例。术前KT-1000测量平均为13.2 mm (1019 mm) , 术后平均为4.5 mm (313 mm) 。结论 3度或3度以上后交叉韧带损伤采用inlay技术重建临床早期都得到了满意的疗效。
关键词：后交叉韧带,inlay,关节镜
参考文献
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交叉韧带 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月～2014年9月在我院收治的膝关节交叉韧带损伤患者40例，其中男27例，女13例；年龄23～56(35.7±6.9）岁。致伤原因：运动损伤23例，摔伤6例，交通事故损伤11例；其中膝关节前交叉韧带（ACL）断裂16例，膝关节后交叉韧带（PCL）断裂18例，膝关节先后交叉韧带全部断裂6例；所有患者在临床上均有不同程度上的疼痛、肿胀及行走不稳；所有患者经术前体检显示前抽屉试验、Lachman试验以及轴移试验的试验结果均呈阳性；Lysholm膝关节评分（48.6±8.1）分；受伤到手术时间为7d～5个月，平均3.2个月。
1.2 方法
所有患者由同一组医师完成手术。在持续硬膜外麻醉作用下，采用膝关节镜标准切口进行入路。首先建立胫骨隧道，接着通过胫骨隧道再制备股骨隧道。将LARS人工韧带从胫骨隧道引入股骨隧道，调整自由纤维部分与编织部分的结合位置，使其至少有1.5cm位于骨髓道内部。然后用钛挤压螺钉固定韧带股骨端，抽紧胫骨端侧的人工韧带，并纠正胫骨前移位、接着进行膝关节屈伸，确保张力调节满意后，在屈膝位90°使用钛挤压螺钉对胫骨端韧带进行固定。通过前抽屉试验确定为呈阴性后，切断多余韧带，用生理盐水对伤口进行反复冲洗，并放置负压引流管，缝合伤口。术后使用弹力绷带对患处进行加压包扎，于术后2～3d拔出负压引流管，给予有效抗生素2～4d预防感染，并予以CPM被动膝关节屈伸活动。术后4～5d开始进行股四头肌抗阻力等长训练，1～2w进行扶拐慢步行走活动，3～4w开始弃拐行走，2个月后待自我感觉恢复满意后可进行日常活动。
1.3 观察指标
术后对患者的临床并发症情况进行观察记录，并在术前以及术后3个月，由2名未参与手术的医师采用Lysholm[3]评分对患者的膝关节功能进行评价，根据评分结果分为优秀90～100分、良好80～89分、尚可70～79分、较差70分以下四个等级，优良率=优秀+良好。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者的Lysholm评分情况
术前40例患者的Lysholm评分为48.6±8.1分，而术后3个月患者的Lysholm评分为84.9±12.8分，近期优良率为92.5%。与术前相比，患者的Lysholm评分明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见附表。
2.2 术后的并发症情况
所有患者在时候并没有感染、韧带松动及断裂等并发症的发生。仅有1例患者于术后2个月出现膝关节疼痛的症状，通过给予塞来昔布胶囊进行口服治疗后，疼痛症状基本消失。
3 讨论
膝关节交叉韧带损伤是一种高能量损伤，分为前交叉韧带（ACL）损伤和后交叉韧带（PCL）损伤，临床上往往会造成患者膝关节出现功能性障碍，且多伴有其他部位的严重损伤[4]。通过手术重建膝关节交叉韧带能够保证膝关节的稳定，对恢复膝关节功能具有极为重要的意义。目前用于重建膝关节韧带的材料主要有自体韧带、异体韧带和人工韧带。
自体韧带在临床上应用广泛，并取得了较好的临床效果。但自体韧带重建之后，往往需要1～2年的时间才能够达到真正的韧带化，在早期恢复过程中往往会出现韧带松动、断裂的现象，不适宜早期的锻炼和恢复，同时自体韧带还会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症[5]，而且自体韧带的强度也会随着时间的变化而下降，对术后的效果造成一定影响而异体韧带也存在着免疫排斥、相关疾病传播等问题[6]。术后由于需要经历血管重建、细胞增殖等过程，术后恢复较慢，对患者尤其是运动员来说影响极大。
随着医疗技术的快速发展，人工韧带在材料以及制作工艺上不断改进，由高韧性聚酯纤维（聚对苯二甲酸己二醇酯制成的LARS人工韧带已逐渐应用于临床治疗上。聚酯韧带纤维的关节内活动部分由平行的纵向纤维构成，在股隧道内则纵横交错，这不仅与正常前交叉韧带的生理结构，同时也提高了韧带的自身的强度及抗疲劳程度[7]。由于胶原纤维排列平行有序，也同时避免了急性滑膜炎等并发症的发生，由此说明了LARS人工韧带是一种理想的移植材料。本研究通过采用LARS人工韧带对40例膝关节韧带损伤的患者进行手术治疗，患者的的Lysholm评分由术前的48.6±8.1分提高到84.9±12.8分，近期优良率为92.5%。与术前相比，患者的Lysholm评分明显改善，且术后患者并没有发生感染、韧带松动或断裂等并发症。由此也说明了LARS在临床治疗上的良好效果。
综上所述，应用LARS人工韧带重建膝关节交叉韧带，操作简便，术后恢复较快，能够有效恢复关节稳定性，且术后并发症较少，早期恢复效果令人满意，而远期疗效仍待进一步观察。
参考文献
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交叉韧带 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年11月~2010年10月在北京军区总医院骨科接诊急性ACL损伤合并MCL损伤患者32例,采取关节镜下前交叉韧带重建术和内侧副韧带保守治疗,术后行康复训练。纳入标准:(1)单侧膝关节损伤,术前MRI均显示为前交叉韧带断裂。(2)合并内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ度损伤。(3)明确存在膝关节不稳症状、体征。(4)患者对所采取的措施知情并同意。排除标准:(1)伴有骨折、半月板等膝关节结构的并发损伤。(2)内侧副韧带Ⅲ度损伤。(3)骨骺未闭患者。入选患者男17例,女15例,左膝19例,右膝13例。由相同医务人员在关节镜下行自体腘绳肌腱移植前交叉韧带重建术。术后随机分为激进训练组和保守训练组进行康复训练,其中,激进训练组16例,保守训练组16例。激进训练组年龄19~33岁,平均(25.25±3.87)岁,保守训练组年龄19~34岁,平均(26.25±4.06)岁,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者对采取的措施均知情同意,并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 激进训练组
1.2.1.1 术后第1周
术后立即使用支具,送回病床,患肢下放置三角垫,抬高15°~30°,可行冰块降温,平躺6 h,待麻醉作用消退,即刻开始进行康复训练。肌力训练:(1)勾脚-绷脚:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,在勾脚和绷脚的极限位置保持3~5 s,每组30~50个,每日10组。此练习能够有效预防下肢深静脉血栓的形成。(2)股四头肌等长收缩:大腿肌肉用力绷紧,保持3~5 s后放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,每日至少500个。(3)腘绳肌等长收缩:患腿膝盖用力向下压,使大腿后侧肌肉绷紧,保持3~5 s后放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,每日至少500个。在患者身体耐受和康复师的专业指导下进行康复训练。
1.2.1.2 术后第2~5周
对症治疗过多的渗出,术后2周拆线,继续康复训练。肌力训练:(1)继续股四头肌等长收缩和腘绳肌等长收缩。(2)直抬腿:仰卧,向上勾脚尖,膝关节绷直,缓慢向上抬腿至30°~45°处保持10 s,每组15~20个,组间休息30 s,4~6组连续,每日3次。若能够轻松完成,可在踝关节处加沙袋继续练习,从1 kg开始,逐渐增至4~5 kg。可双腿交替进行。(3)坐位伸膝练习:坐在床边,双小腿自然下垂,缓慢伸直患侧膝关节,保持5 s,缓慢、有控制地落下,每组10~15个,组间休息30 s,连续2~4组,每日2次,当能够轻松地将膝关节伸直并保持一定时间后,可以在踝关节处稍加重量。膝关节活动度练习:(1)膝关节被动伸直:仰卧或坐位,踝关节下垫高,使患腿抬离床面,肌肉放松自然伸直,放置20~30 min,每天2~3次,必要时在膝关节上方放一重物,或由他人辅助向下压腿。(2)坐位垂腿:去除支具,坐在床边,用健腿托住患腿缓慢往下放,直至双小腿自然下垂,并可在健腿辅助下屈曲患膝(把健腿搭在患腿上面),每次15~20 min,每日2次。(3)主动屈膝练习:练习完坐位垂腿后,用健腿将患腿托住回到床上,仰卧位,足跟不离开床面,主动、缓慢屈髋屈膝,到微痛角度保持住,待疼痛缓解后进一步屈曲,直至最大限度,然后缓慢伸直,每组8~10个,每日2组。(4)被动屈膝练习:若初期主动屈膝困难时,使用“滑板”练习,半坐半卧位,用宽带子勾住足底,双手拉动带子使足跟沿床面缓慢屈髋屈膝,到微痛角度保持住,待疼痛缓解后进一步屈曲,直至最大限度,保持10 s后缓慢伸直,每次15 min,每日2次。(5)髌骨松动术:用手指推住髌骨边缘,分别向内侧、上及下三个方向缓慢、水平用力推动髌骨,至极限位置,每方向15~20次,每日2~3组。在5周时争取膝关节屈曲角度接近120°。膝关节活动度练习后即刻给予冰敷15~20 min,若平时感到关节肿、痛、发热明显,可增加冰敷次数。
1.2.1.3 术后第6~12周
肌力训练:(1)继续股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩、直抬腿和坐位伸膝练习。(2)腰背肌锻炼:患肢伸直放松,健腿屈曲撑床,腰骶部肌肉收缩,用头部、双肘和健腿辅助撑床,挺肚子、抬臀部,保持3~5 s,每组5个,4组连续,每日2~4次。(3)静蹲练习后背靠墙,双腿分开与肩同宽,缓慢屈膝至30°~40°,呈马步姿势,保持30 s~2 min,然后站起放松30 s,反复5~6次,每天2组。(4)腹肌锻炼:仰卧,腹肌绷紧,腰部向下压床,头部抬起看脚尖,但注意肩背部不能离床,保持3~5 s,每组5个,4组连续,每日2~4次。膝关节活动度练习:(1)继续膝关节伸直、屈曲练习和髌骨松动术。(2)下蹲练习:双手扶固定物体支撑,双腿同时屈曲下蹲,注意重心不要偏向一侧,在疼痛的角度保持1~2 min后放松。每次5 min,每日1~3次。膝关节活动度练习后即刻给予冰敷15~20 min,若平时感到关节肿、痛、发热明显,可增加冰敷次数。争取膝关节屈曲角度接近130°。功能性练习:(1)负重及平衡:扶固定物体站立,健腿负全重,双足分开与肩同宽,在微痛范围内分别左右、前后交替重心,每次5 min,每日1~2次,术后6~8周完全负重。(2)双拐的使用:下地时健腿负全部体重,双拐与患腿同时向前迈,体重放在双拐上,患腿不负重(脚可以足尖点地),但4周内负重不得超过体重的1/5,然后再向前迈健腿。(3)单拐的使用:行走时单拐扶在手,与患腿同时向前迈,然后向前迈健腿,双侧交替进行接近正常行走姿势。
1.2.1.4 术后第4~8个月
继续肌力和膝关节活动度的训练,逐渐摆脱拐杖,自主站立行走,开始参加适宜、适度、轻增生现象,病情有再次复发的可能[8]。
近年来,随着手术器械及植入材料研究的不断进展,椎间融合器及椎弓根螺钉在该病患者中的应用取得了较为理想的疗效[9,10]。笔者分别采用单枚、双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS患者32例,并进行了疗效对比分析。结果发现,两组患者临床效果、手术前后椎间隙变化、腰椎前凸弧度变化等方面对比均无差异(P>0.05),且植骨均达愈合标准。但观察组患者手术时间显著短于对照组(P<0.01),术中出血量显著少于对照组(P<0.01)。上述结果说明,椎间融合器联合椎弓根螺钉应用于ISS患者的治疗,能够对病变椎体起到有效支撑作用,使脊柱前、中、后均获得更好的稳定性,使之得到三维固定,降低椎弓根螺钉断裂及融合器脱位等现象的发生率[11]。关于单枚与双枚椎间融合器在该手术中的应用效果,经笔者的对比研究可以发现,在临床症状改善率及椎体融合率等方面并无明显差异,但使用单枚融合器的患者,由于术中创伤较小,可在更短的时间内完成手术,且术中出血量较少,患者术后恢复相对更快。
综上所述,单枚或双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS均可获得较好效果,在临床疗效方面无明显差异,但单枚椎间融合器联合椎弓根螺钉手术可使患者在接受更小创伤的情况下获得与双枚椎间融合器同等的效果,值得临床推广应用。
摘要：目的 比较急性前交叉韧带(ACL)损伤合并内侧副韧带(MCL)损伤治疗后激进康复训练与保守康复训练的康复效果。方法 北京军区总医院2006年11月～2010年10月急性ACL损伤合并MCL损伤患者32例,采取关节镜下前交叉韧带重建术和内侧副韧带保守治疗,术后行康复治疗,随机分为激进训练组(16例)和保守训练组(16例),分别用保守和激进康复训练法进行术后康复,术后1年检测膝关节肌力、稳定性、活动度及Lysholm功能评分,评价其疗效。结果 与保守训练组比较,激进训练组术后早期肿胀明显、渗液较多。激进训练组15例和保守训练组8例需要关节穿刺抽液,激进训练组关节穿刺抽液量平均为(49.87±18.96)mL;保守训练组关节穿刺抽液量平均为(18.13±5.72)mL,两组关节穿刺抽液量间差异有统计学意义(P<0.05)。1年后随访,两训练组患者都有患肢的肌肉萎缩,程度不同,激进训练组程度轻,激进训练组大腿围度差平均为(1.41±0.61)cm,保守训练组大腿围度差平均为(3.28±0.79)cm,两组肌肉萎缩程度之间的差异有统计学意义(P<0.05)。激进训练组和保守训练组膝关节稳定性体格检查均阴性。两组膝关节活动度及Lysholm功能评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。恢复正常运动训练所需时间激进训练组8个月,保守训练组1年。结论 与保守训练组相比,激进训练组能更早恢复膝关节功能,明显缩短康复时间,获得更好的肌力,增加了患者的治疗依存性,促进医患关系和谐。
双束重建膝关节前交叉韧带 篇9
1 诊断与关节内清理
患者在连续硬膜外麻醉、腰麻或全麻下取平卧位, 常规消毒患肢铺巾展单, 患足用无菌巾包扎, 患肢根部扎止血带, 驱血上止血带于60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。利用标准的前外侧和前内侧两入路, 前外侧入路进关节镜, 前内侧入路进操作器械。刨削、等离子、磨钻等交替使用处理前交叉韧带残端及股骨外髁内侧骨壁, 探查关节内其他结构并予相应处理。
2 自体肌腱的制备
在胫骨结节与胫骨内后髁连线的中点处取斜切口或纵切口长约3 cm, 紧贴深筋膜下找到股薄肌腱和半腱肌肌腱, 鹅足止点处切断, 用专用缝线编织肌腱远端, 用取腱器分别取出股薄肌腱和半腱肌肌腱。在工作台面上用手术刀背轻轻刮除肌腱上的肌肉组织, 修整肌腱, 两根肌腱留约20 cm长, 剪去多余部分 (近端) , 用专用缝线编织肌腱近端, 然后对折测量其分别的直径并记录, 湿纱布包裹备用。较粗的用于重建前内侧束, 较细的用于重建后外侧束。
3 骨道的建立
3.1 先建立股骨骨道
在前内侧入路的内下方另取一0.5 cm的辅助横切口, 患肢做“4”字试验位置。前内侧束的股骨骨道定位器从前内辅助入路置入, 其他同前交叉韧带单股重建。但要注意的是导向器要尽量指向患者的头侧和前方, 以便使后外侧束股骨骨道不小于30 mm;位置不能过低, 以便为后外侧束股骨骨道留有空间, 从而避免后外侧束与髁间外棘撞击。前内束的中心一般位于股骨外髁后壁远端5 mm～6 mm, 10点半 (1点半) 位。前内侧束的股骨骨道建立后, 从前内辅助入路放置后外束股骨骨道瞄准器, 其臂插入前内束骨道内, 定位后外束在9点半位置, 两个4.5 mm骨道分别用6 mm～8 mm和5 mm～7 mm钻扩大, 两个骨道之间留2 mm～3 mm骨皮质, 股骨两骨道中心连线纵轴和股骨纵轴呈25°～30°夹角。后外束中点位于屈膝90°时股骨髁和胫骨平台接触点向股骨纵轴垂线和前交叉韧带纵轴的交点, 中心点位于垂线距股骨软骨缘5 mm～8 mm处。
3.2 胫骨骨道的制作
胫骨骨道前内束定位于前内束中央、胫骨内外棘之间, 后外束在后交叉韧带的前方7 mm, 靠近胫骨外棘, 后外束的定位依靠前内束而定, 后外束在前内束的后方9 mm。按上述方法用单束重建前交叉韧带胫骨骨道瞄准器制作前内侧束胫骨骨道, 再用后外束胫骨骨道瞄准器, 其臂插入前内束骨道内, 定位后外束胫骨骨道。两骨道根据制作好的2根肌腱粗细用相应粗细钻头扩大, 两骨道之间的骨壁厚为2 mm～3 mm。
4 自体肌腱的引入
根据两股骨骨道的长度选择拌板, 使肌腱在骨道内至少1.5 cm。骨道内置入2根引导线, 线的位置要和前内侧束和前外侧束位置一致。先引入较细的后外侧束, 再引入较粗的前内侧束, 确定拌板刚好拉出股骨骨道外 (股骨髁前外侧) , 并有跷跷板样感觉。
5 固定
反复屈伸膝关节数次。先固定前内侧束, 在后抽屉试验下屈膝30°位拉紧韧带用适当大小挤压螺钉固定;同理后外侧束在膝伸直位固定, 必要时加用自制门形钉固定。验证膝关节在重力作用下能屈膝90°无弹性。
交叉韧带 篇10
【关键词】 前交叉韧带；双束四骨道关节镜
文章编号：1004-7484（2013）-12-7205-01
前交叉韧带断裂是膝关节外伤中常见损伤之一，可导致患膝关节的严重不稳，为患者的生活和工作带来了很大的困难，尤其对专职运动员来说是灾难性的。所以伤后重建是必要的。从过去的开放性手术重建发展到关节镜下重建，从理念上发生了质的飞跃。在重建方式上是采用单束重建还是双束重建，虽各家看法不一，但在理论上已证实双束重建比单束重建具有更为持久的稳定性[1]。我们在2006——2008年间对15例患者进行了关节镜下用半腱肌股薄肌肌腱行-双束四骨道重建膝前交叉韧带，其疗效优良。现报告如下：
1 临床资料
本组15例，男9例，女6例；年龄22-45岁，平均35岁。左膝8例，右膝7例；单纯前交叉韧带断裂1例；单合并外侧半月板损伤1例；单合并内侧副韧带损伤4例；同时合并外侧半月板内侧副韧带损伤5例；合并外侧半月板内侧副韧带损伤及软骨损伤4例。从受伤到执行手术时间4-365天，平均46天。
2 手术方法[2]
用关节系统。在连硬外麻醉下取平卧位，驱血上止血带于60mmHg。用标准前外侧和前内侧入路进关节镜和器械，先检查并清理前交叉韧带残端及关节内合并伤的治疗。
2.1 自体肌腱的制备： 在胫骨结节与胫骨内后髁连线的中点处取斜切口或者纵切口长约3cm，紧贴深筋膜下找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，在鹅足止点处切断，用专用缝线编织肌腱远端，再用取腱器分别取出股薄肌腱和半腱肌肌腱。然后在工作台面上修整肌腱，两根肌腱留约20cm长，用专用缝线编织肌腱近端，然后对折，测量其分别的直径并记录下来，用湿纱布包裹备用。
2.2 骨道的建立
2.2.1 先建立股骨骨道 在前内侧入路的内下方另取一0.5cm的辅助横切口，患肢作“4”字试验位置。前内侧束的股骨骨道定位器从前内辅助入路置入，其他同前交叉韧带单股重建。前内束的中心一般位于股骨外髁后壁远端5-6mm，10：30（1：30）位。前内侧束的股骨骨道建立后，从前内辅助入路放置后外束股骨骨道瞄准器，其臂插入前内束骨道内，后外束定位在9：30位置，两个4.5mm骨道分别用6-8mm和5-7mm钻扩大，两个骨道之间留2-3mm骨皮质，两骨道中心连线纵轴和股骨纵轴呈250-30o夹角。后外束中点位于屈膝90o时股骨髁和胫骨平台接触点是股骨纵轴垂线和前交叉韧带纵轴的交点。
2.2.2 胫骨骨道制作 胫骨骨道前内束定位于前内束中央，胫骨内外棘之间，后外束在后交叉韧带的前方7mm，靠近胫骨外棘，后外束的定位依靠前内束而定，后外束在前内束的后方9mm。按上述方法用单束重建前交叉韧带胫骨骨道瞄准器制作前内侧束胫骨骨道，再用后外束胫骨骨道瞄准器，其臂插入前内束骨道内，定位后外束胫骨骨道。两骨道根据制作好的两根肌腱粗细用相应粗细钻头扩大，两骨道之间的骨壁厚为2-3mm。
2.3 自体肌腱的引入： 根据两股骨骨道的长度选择拌板，使肌腱在骨道内至少1.5cm。骨道内置入两根引导线，线的位置要和前内侧束和前外侧束位置一致。
2.4 固定 先固定前内侧束，然后抽取试验下屈膝300位，拉紧韧带用适当大小挤压螺钉固定；同理后外侧束在膝伸直位固定，必要时加用自制门形钉固定。
3 结 果
本组15例均获18个月以上随访，采用Lysholm评分，术前评分50分（43分-57分），术后18个月平均为92分（90-94分），总优良率100%。无一例膝关节屈伸受限，术后无感染等一般并发症发生。
4 讨 论
前交叉韧带是稳定膝关节不可缺少的重要结构之一，它与后交差韧带、关节囊、半月板、内外侧副韧带等协同作用，在维持膝关节稳定性方面起着重要作用，如不予及时重建或重建后不能很好地发挥其应有的作用。不但会给患者在生活和工作上带来极大的痛苦，对专职运动员来说更是灾难性的，而且会加速膝关节的退变和降低膝关節的使用寿命。前交叉韧带损伤1年以上软骨3度损伤发生率达44.9%[3]。本组也显示出从损伤到手术间隔时间长者均有不同程度的软骨损伤。
前交叉韧带在功能上分为前内侧束和前外侧束（有人认为还有第三束存在），王健全等[4]研究前内侧束在屈膝全过程中均处于紧张状态，后外侧束在屈膝活动中经历了由紧张到松弛，再由松弛到紧张的过程，在屈膝600时最松弛。我们在最后固定前内侧束和后外侧束胫骨端时分别将膝关节处于屈曲300和00位固定，这与以上解剖研究是相吻合的，从而避免了术后膝关节屈伸功能受限。术中本组将较粗的双股半腱肌重建前内侧束，较细的双股半膜肌腱重建后外侧束。虽然从解剖结构看后外侧束比前内侧束粗，但从它的功能来看前内侧束在屈膝全过程中始终处于应力状态，主要维持膝关节的前向不稳定；而后外侧束在屈膝活动中为紧张-松弛-紧张的过程，这意味着后外侧束在膝关节屈伸中间有休息期，这样避免了重建韧带断裂的可能性。
目前单束重建前交叉韧带被多数学者所认同。较前交叉韧带断裂不重建的膝关节相比，确实在防止膝关节直向不稳定和旋转不稳定上有显著的疗效。临床研究表明[5]，双束重建膝前交叉韧带解决了单束重建膝前交叉韧带残留的部分前向不稳定和旋转不稳定。本组基本解决了以上问题，原因在于重建了后外侧束，近似前交叉韧带的解剖重建，手术的技巧充分发挥了重建的前内侧束和后外侧束在膝关节屈伸活动过程中应有的作用。当然术后的康复训练恢复膝关节周围肌肉力量也是不可缺少的。
我们在关节镜下执行的双束四骨道重建膝关节前交叉韧带，最接近前交叉韧带的解剖和生物力学特点，有效地维持了膝关节的术后早期稳定性。此技术值得推广。
参考文献
[1] 陈百成，毛远青，高石军.双束股骨双遂道法重建后十字韧带的实验研究[J].中华骨科杂志，2005，23（5）：308-312.
[2] 颜飞华，单平联，王祎隽.双束重建膝关节前交叉韧带[J].基层医学论坛，2009，13（4）：365.
[3] 敖英芳主编.膝关节手术学第一版[M].北京：北京大学医学出版社，2007，1：182-184.
[4] 王建全，敖英芳，刘平，陈临新.前交叉韧带股骨止点临床解剖学研究[J].中国运动医学杂志，2007，26（3）：266-270.
前交叉韧带重建手术后的护理 篇11
1 临床资料
33例前交叉韧带损伤病人中, 男26例, 女7例;年龄18岁~47岁, 平均28.32岁;运动损伤19例, 车祸致伤14例。所有病人均在关节镜下行前交叉韧带重建术, 均临床治愈出院, 无关节内感染。经随访, 病人术后半年均能完成日常生活, 1年后可以参加各自工作。复查X线片示骨道愈合, 膝关节无退变, 未发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。
2 术后护理
2.1 心理护理
病人术后回到病房后, 及时告知病人手术情况, 同时要交代术后可能出现的不适及对症处理的方法。
2.2 一般护理
2.2.1 麻醉后护理
如果病人手术时接受的是腰椎麻醉, 术后应该按照护理常规给予去枕平卧6 h。若病人极度口干, 可给予5 mL的温开水, 进行口腔湿润。对于麻醉针眼处要加强护理, 发现渗血应及时给予对症处理, 更换敷料, 进行包扎、固定。在平卧期间要求病人, 凡是可动的关节应尽量加强活动, 以减少疲劳, 同时要尽量将小便排出。
2.2.2 疼痛护理
24 h内疼痛比较明显, 应尽量帮助病人减轻痛苦, 必要时通知医生, 使用止痛剂。另外, 可以帮助病人摆放舒适的体位, 以减轻痛苦。如果时间允许, 可以与病人交谈, 分散病人的注意力, 以达到减轻痛苦的目的。
2.2.3 观察体温变化
术后每日测体温4次, 连续5 d。5 d内, 体温在38℃以下为正常;5 d后, 体温超过38℃, 要高度重视。如果病人高热, 要做好口腔和皮肤的护理, 嘱病人多进水, 加强营养, 也要做好病人的心理护理, 解除病人的心理负担。
2.2.4 生活护理
病人因为患肢要进行棉花腿的包扎, 所以生活上不能完全自理。在病人卧床期间, 要协助其做好各项生活护理, 定时洗漱, 确保病人的清洁、卫生。
2.3 患肢护理
将病人患肢抬高, 高度要高于病人的心脏20cm~30 cm。
2.4 引流管护理
手术后要密切观察患肢的血液循环、足背动脉搏动、足趾的温度及包扎的松紧度;观察敷料有无渗出、引流管是否通畅及引流管的性质、引流量。
2.5 支具护理
术后4周内睡眠时应戴夹板, 术后3个月可去除夹板保护。术后2周开始调节夹板0°~30°范围内活动, 每隔7 d向内挪动一格增加20°活动范围。术后6周调节至夹板全范围活动110°。在术后使用过程中, 要注意检查夹板松紧度是否合适, 观察患肢的肿胀是否与夹板的松紧度有关, 如有局部的压迫, 应及时给予调整, 同时要保持夹板在病人使用期间的清洁。
2.6 康复护理
2.6.1 术后肌力练习
2.6.1. 1 第1天肌力练习
股四头肌等长练习 (大腿前侧肌群) :大腿肌肉绷紧及放松, 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 (每天至少>500次) 。腘绳肌等长练习 (大腿后侧肌群) :患腿用力下压所垫枕头, 使大腿后侧肌肉绷紧及放松, 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 (每天至少>500次) 。踝泵练习:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节, 每组练习5 min, 每小时练习1组或2组。踝泵练习对促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义, 尤其病人下地后应更多练习, 以促进血液回流。直抬腿练习:最大力量伸直腿后抬高至足跟离床15 cm处, 保持至力竭为1次, 每组练习5次~10次, 每天练习3组或4组。侧抬腿练习:侧卧, 向内侧、外侧抬腿, 练习大腿两侧肌肉, 每组练习30次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。后抬腿练习:俯卧, 患腿伸直向后抬起至足尖离床面5 cm为1次, 每组练习30次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。
2.6.1. 2 4周后肌力练习
勾腿练习:俯卧位或健腿单腿站立, 用力将腿弯至最高保持2 s为1次, 每组练习20次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。如果是站立练习, 要求大腿必须与地面垂直。
2.6.1. 3 5周后肌力练习
静蹲练习即后背靠墙, 双脚与肩同宽, 脚尖及膝关节正向前, 不得内外八字, 随着力量增加逐渐增加下蹲的角度 (<90°) , 每次练习2 min, 间隔5 s, 每组连续练习5次~10次, 每天练习1组或2组。
2.6.1. 4 6周后肌力练习
开始负重, 保护下双足分离, 前后左右交替移动重心, 逐渐达到可以患侧单腿站立。每次练习3min~5 min, 每天练习2次或3次。如果可患腿单腿站立1 min即可脱拐行走。
2.6.1. 5 10周后肌力练习
患侧单腿0°~45°蹲起练习, 患腿单腿站立, 缓慢下蹲至45°处, 再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制。每组练习20次~30次, 组间间隔30 s连续练习, 每天练习1次或2次。
2.6.1. 6 12周后肌力练习
抗阻伸膝, 坐床边, 脚腕上绑砂袋等负荷, 抗砂袋阻力0°~90°范围内伸膝再缓慢放下, 伸直至0°, 保持2 s为1次, 每组练习20次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。
2.6.2 术后关节活动度练习
2.6.2. 1 第4天~第7天练习
坐或卧位垂腿:适用于0°~95°范围, 坐或躺于床边, 膝以下悬于床外。在给予保护下放松大腿肌肉, 使小腿自然下垂, 至极限时保持10 min, 必要时可于踝关节处加负荷。
2.6.2. 2 第2周练习
坐位“顶墙”:适用于90°~105°范围, 坐椅上, 患侧足尖顶墙或固定, 缓慢向前移动身体使大腿膝关节接近墙面以增大屈膝角度, 至极限处保持10 min。
2.6.2. 3 第3周~第5周练习
仰卧垂腿:适用于100°~120°范围仰卧于床上, 大腿垂直于床面 (双手抱腿以固定) , 放松大腿肌肉, 使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷 (负荷不应过大, 否则肌肉不能放松, 即无效果) 。练习到至极限保持10min。
2.6.2. 4 第6周~第8周练习
坐位抱腿:适用于120°~135°范围, 坐床上, 双手抱住脚踝, 使脚跟缓慢接近臀部。可以通过测量臀部与脚跟之间距离, 间接测量屈曲角度。练习到至极限保持10 min。
2.6.2. 5 术后第9周~第10周
与健侧共同练习, 俯卧屈膝:适用于120°~135°范围, 俯卧 (脸向下趴于床上) , 自行握患腿踝关节, 将脚拉向身体使膝关节屈曲 (可用长毛巾或带子系于脚腕处, 以便于牵拉) 或由他人帮助。练习至极限保持10 min。
3 小结
前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构, 一旦断裂可影响膝关节的稳定, 影响关节功能, 若治疗不当发展为前交叉韧带缺失而导致膝关节进一步损害[2]。因此, 前交叉韧带损伤后4周~6周进行修复或重建及重建术后正确指导病人康复训练十分重要。早期进行肌肉主动等长收缩锻炼, 可预防肌肉失用性萎缩和防止深静脉血栓形成, 关节活动度练习有助于预防膝关节粘连[3,4]。所以, 关节镜下前交叉韧带重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。若制动时间过长, 将会导致膝关节粘连, 影响关节活动度;若过早进行康复锻炼违反了术后治疗的基本准则, 将会对重建术后的前交叉韧带产生危害, 影响其正常的转归与成熟过程。因此, 应让病人及家属明白康复锻炼的目的及意义。
摘要：对33例前交叉韧带损伤在关节镜下行前交叉韧带重建术, 给予心理护理、一般护理、患肢护理、引流管护理、支具护理和康复护理, 结果所有病人临床治愈出院, 无关节内感染。经随访, 病人术后半年均能完成日常生活, 1年后可以参加各自工作。复查X线片示骨道愈合, 膝关节无退变, 未发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。认为, 关节镜下前交叉韧带重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。
关键词：关节镜,前交叉韧带损伤,护理
参考文献
[1]曲绵域, 于长隆.实用运动医学[M].北京:北京科学技术出版社, 1996:769.
[2]中国康复医学研究会.康复医学[M].北京:人民卫生出版社, 1984:368.
[3]袁梅梅.关节镜下重建膝前交叉韧带术早期的护理及功能锻炼[J].护理研究, 2007, 21 (9C) :2485-2486.