韧带内注射（共5篇）
韧带内注射 篇1
急性牙髓炎是常见的口腔疾病, 临床特点是发病急, 疼痛剧烈。疼痛发作时, 患者大多不能明确指出患牙所在[1]。其最有效的治疗方法是开髓拔髓引流后, 再进行根管治疗。治疗过程中的疼痛是造成患者就诊紧张、引起牙科恐惧的主要原因。1997 年, 美国Milestone公司研制生产的The Wand计算机控制的局部麻醉仪改变了150 年来传统的针头注射方式, STATM (single tooth anesthesia) 是2009 年末引进中国的第4代产品, 它的应用为急性牙髓炎的快速诊断和无痛治疗提供了新途径。本研究主要是探讨STATM韧带内注射在急性牙髓炎诊断和治疗中的临床应用。
1 材料和方法
1.1 临床资料
急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作患者, 已知情同意, 共96 例。采用单纯随机法分为试验组和对照组, 试验组48 例, 男21 例, 女27 例, 年龄16～78 岁;其中难以定位的2 例, 下颌磨牙10 例。 对照组48 例, 男25 例, 女23 例, 年龄为16～80 岁;其中难以定位的1 例, 下颌磨牙9 例。排除患有活动性牙周疾病的患者。
1.2 材料
STATM计算机控制局部麻醉仪 (美国Milestone公司) ;一次性中空注射器 (山东威高集团医用高分子制品有限公司) ;必兰 (法国碧兰公司) 。
1.3 方法
试验组采用STATM系统韧带内注射必兰, 基本上是按照每个牙根0.5 ml的麻药用量注射。上颌磨牙分别在近颊、远颊及腭侧3 个注射点;下颌磨牙分别在近颊、近舌及远中3 个注射点。对照组采用市售一次性中空注射器抽取必兰, 按传统方法匀速推注, 作下牙槽神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。对照组中上颌牙、下颌前牙及前磨牙采用的是局部浸润麻醉, 下颌后牙采用的是传导阻滞麻醉, 因为临床上发现下颌后牙局部浸润效果较差。开髓, 拔髓针拔髓, 完成后立即请患者在疼痛表上自行评估划记。患者因疼痛不能忍受时可退出试验, 改用失活剂失活牙髓。
1.4 疗效评价标准
(1) 时间:包括定位急性牙髓炎患牙所需时间和麻药起效、失效时间, 以下唇、舌尖麻木, 及牙齿疼痛减轻为主。 (2) 麻药用量。 (3) 疼痛程度:包括麻药注射过程中的疼痛程度和治疗过程中的疼痛程度。采用1～5数字疼痛强度分级法记录:1 表示无痛, 为显效;2 表示轻微疼痛, 为有效;3 表示中度疼痛, 4 表示疼痛但能忍受, 3、4表示好转;5 表示不可忍受的疼痛, 为无效。 (4) 副作用:用药后有无恶心、呕吐、口干、头晕、软组织变形、大面积麻木肿胀感等症状。
1.5 基线一致
2 组基本情况如病例数、性别、年龄、文化程度、不同部位以及术前2 组患者的疼痛程度无统计学差异。试验在同一地点由同一研究者操作, 使用同一台仪器, 同一批号空针和局麻药, 以确保基线一致。
1.6 统计学处理
采用t检验进行数据分析, P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 时间
(1) 定位急性牙髓炎患牙所需时间:试验组0.5～1.4 min, 对照组0.9～1.7 min。 (2) 麻药生效时间:麻药注射完毕至患牙不痛的时间间隔作为麻药生效时间。试验组平均0.2 min, 对照组平均0.6 min。 (3) 麻药失效时间:麻药注射完毕至患牙感觉恢复正常的时间间隔作为麻药失效时间。试验组平均48.2 min, 对照组平均130.6 min。试验组定位患牙时间、麻药生效、失效时间均快于对照组 (P<0.05) (表 1) 。
2.2 麻药用量
试验组平均每颗患牙0.8 ml必兰, 对照组平均1.4 ml (表 1) 。
2.3 疼痛程度
(1) 与对照组相比, 经t检验, P<0.05
(1) 麻药注射过程中的疼痛程度:麻药注射过程中, 试验组39 例 (81.25%) 患者反映无痛或轻微疼痛;而对照组8 例 (16.67%) 患者反映轻微疼痛。麻药注射过程中试验组疼痛明显轻于对照组, 有统计学意义 (P<0.05) 。 (2) 治疗过程中的疼痛程度:急性牙髓炎的治疗中, 试验组中除下颌磨牙外的38 例, 镇痛显效29 例, 有效7 例, 好转2 例, 总有效率94.74%;对照组中除下颌磨牙外的39 例, 镇痛显效28 例, 有效9 例, 好转2 例, 总有效率达94.87%;试验组中下颌磨牙10 例, 镇痛显效9 例, 好转1 例, 总有效率90%;对照组中下颌磨牙9 例, 镇痛显效5 例, 好转3 例, 无效1 例, 总有效率达55.56%;上颌牙及下颌前牙、下颌前磨牙开髓、拔髓中的镇痛效果试验组与对照组无显著差异 (P>0.05) ;下颌磨牙开髓、拔髓中的镇痛效果试验组与对照组有显著差异 (P<0.05) (表 2) 。
2.4 副作用
对照组中1 例感觉头晕恶心, 1 例出现暂时性软组织变形, 15 例出现大面积麻木肿胀感。试验组术后无副作用出现。
(1) 与对照组相比, 经t检验, P<0.05
3 讨论
急性牙髓炎的疼痛特点之一是难以定位。在临床上, 一些隐匿性龋损引起的急性牙髓炎, 血管神经性头痛引起的牙痛, 修复体覆盖、软垢牙石多、多颗病灶牙存在, 以及儿童、特殊患者不配合检查的, 均增加了确诊难度。如何实现疾病的快速、准确诊断, 成为医生面临的首要问题。本研究结果表明, 试验组定位患牙时间和麻药生效时间均少于对照组, 这大大缩短了患者的疼痛时间, 减轻了患者的痛苦。本研究结果还发现, 试验组麻药失效时间平均48.3 min, 少于对照组的平均137.4 min, 完全满足临床治疗时间的需要, 避免患者长时间的麻木肿胀感。目前根管治疗的无痛技术主要有神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉、牙周膜内注射和牙髓内注射[2]。神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉在临床上较常用, 牙髓内注射效果虽好, 但仅适用于髓室敞开, 针头可进入的病例。在局麻止痛中, 牙周韧带注射所需麻药剂量最小[3], 不良反应和副作用的发生率均降低。
STATM是“单颗牙齿麻醉”计算机控制的局部麻醉传送系统, 能够简化各类麻醉注射, 尤其是STA- 韧带内注射。它采用动态压力传感 (DPSTM) 技术, 计算瞬间的流体“出口压力”实时测量值, 转换成音频与视觉图像的反馈信号, 显示在压力感应显示窗上。常规必兰牙周膜注射, 医生无法判断是否确定了一个恰当的注射位置, 一般情况下都会使用第一个定位。STA像使用牙周探针一样轻轻且缓慢地将针头深入到牙龈沟内, 可以不间断地获悉遇到的组织密度, 确定理想的进针位置。传统观念认为牙周膜注射操作非常困难且疼痛难忍[4], 通过本研究发现, 81.25%的STA- 韧带内麻醉患者反映无痛或轻微疼痛, 试验组疼痛明显轻于对照组。STA WandTM小巧的笔式手柄相对于传统注射器, 外表不具威胁力, 降低患者的预期焦虑感。 脚踏控制减少了医师的生理疲劳, 可保证缓慢、准确注射, 分散患者的注意力[5]。在进针期间, 主动旋转使针头产生连续的溶液正压传输的麻醉剂液滴领先于针头通路。这个麻醉通道能消除针头穿刺组织时引起的不适。双向旋转进针技术将纠正导致针头偏斜的矢量力, 降低针头前进时所需要的力度, 由此使进针更容易、更顺畅。应用该技术在进针过程中及麻药注入过程中的疼痛水平均低于传统麻醉技术[6]。
本实验发现, 上颌牙及下颌前牙、下颌前磨牙开髓、拔髓中的镇痛效果试验组与对照组无显著差异, 可能因为上颌牙牙槽骨较下颌骨壁薄、骨质疏松, 而下颌前牙及前磨牙主要为单根牙, 根尖孔粗大, 局部浸润麻醉即可取得良好的镇痛效果。成人下颌牙的麻醉多数情况下均采用局部阻滞麻醉[7]。而在炎症急性发作期, 麻药吸收效果差, 常规麻醉难以达到良好的麻醉效果, 且易导致炎症的扩散。下颌后牙区牙槽骨骨壁厚, 麻醉效果也不佳。对于下颌后牙的不可复性牙髓炎, 应用传统注射针头的下牙槽神经阻滞麻醉不能起到良好的麻醉效果[8], 成功率只有50%, 应用前一代麻醉仪Wand双向针头旋转技术的成功率为56%, 两者均不能起到良好的止痛作用[9]。本研究发现, 应用STATM系统韧带内注射对下颌磨牙的急性牙髓炎镇痛效果好, 可在临床上推广应用。
摘要：目的:观察STATM系统韧带内注射在急性牙髓炎定位诊断中的作用。方法:将96例急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作的患者, 采用单纯随机法分为试验组和对照组。试验组 (n=48) 采用STATM系统韧带内注射麻醉下确诊后开髓、拔髓;对照组 (n=48) 采用常规中空注射器抽取相同麻醉药手持推注局部浸润或阻滞麻醉确诊后, 同样进行开髓、拔髓, 记录确诊、麻药起效、失效时间;麻药用量。请患者自行评估疼痛程度。结果:试验组的确诊时间、麻药生效及失效时间、麻药用量明显少于对照组 (P<0.05) , 麻药注射过程中试验组疼痛明显轻于对照组 (P<0.05) , 上颌牙及下颌前牙、下颌前磨牙开髓、拔髓中的镇痛效果试验组与对照组无显著差异 (P>0.05) ;下颌磨牙开髓、拔髓中的镇痛效果试验组与对照组有显著差异 (P<0.05) 。结论:STATM系统韧带内注射在急性牙髓炎诊断及治疗中, 有较好的临床应用价值。尤其在定位患牙和下颌磨牙镇痛中, 能发挥明显的作用。
关键词：STA,韧带内注射,牙髓炎
参考文献
[1]樊明文.牙体牙髓病学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2004:172-174.
[2]黎钢, 郭宏剑.碧兰麻根管导入法麻醉残留根髓[J].实用口腔医学杂志, 2005, 21 (6) :766.
[3]Froum SJ, Tarnow D, Caiazzo A, et al.Histologic responseto intraligament injections using a computerized local anes-thetic delivery system.A pilot study in mini-swine[J].J Pe-riodontol, 2000, 71 (9) :1453-1459.
[4]郭斌, 谢思静, 杨帆, 等.The WandTM计算机控制局部麻醉仪在老年人牙髓病治疗中的临床应用[J].中华老年口腔医学杂志, 2007, 5 (2) :65-67.
[5]Friedman MJ, Dohan MN.PASA block injection:A newpala-tal technique to anesthetize maxillary anterior teeth[J].J Es-thet Dent, 1999, 11 (3) :263.
[6]Yenisey M.Comparison of the pain levels of computer-con-trolled and conventional anesthesia techniques in prosthodon-tic treatment[J].J Appl Oral Sci, 2009, 17 (5) :414-420.
[7]李点典, 南欣荣, 谢耕耘.3种下牙槽神经阻滞麻醉方法的临床应用与评价[J].中国实用口腔科杂志, 2009, 2 (1) :36-38.
[8]Nusstein J, Claffey E, Reader A, et al.Anesthetic effective-ness of the supplemental intraligamentary injection, adminis-tered with a computer-controlled local anesthetic deliverysystem, in patients with irreversible pulpitis[J].J Endod, 2005, 31 (5) :354-358.
[9]Kennedy S, Reader A, Nusstein J, et al.The significance ofneedle deflection in success of the inferior alveolar nerveblock in patients with irreversible pulpitis[J].J Endod, 2003, 29 (10) :630-633.
韧带内注射 篇2
1 材料与方法
1.1 器械与麻醉
德国贺利氏公司的笔试牙周韧带注射器,配套专用牙周韧带注射针头。0.3mm*12mm。法国赛特力必兰公司必兰麻。
1.2 病例选择
2006年4月~2006年11月本诊所病例:残根,正畸需要,有碍修复等,拔牙200例750颗牙。深龋急性牙髓炎需要治疗的200例,211颗牙,其中男性186例,女性214例,10~12岁101例,12~40岁212例,40岁以上87例,心脏病高血压23例,按就诊顺序随机分组,A组200例,采用牙周韧带麻醉法B组200例采用浸润麻醉法。传统麻醉法。
1.3 效果
(P<0.01)
A组使用无痛注射器(贺利氏笔试)按牙体长轴30度进针。单根牙每根注射0.21~0.27ml。
多根芽每根注射0.63~0.752ml注射后40秒开始操作,B组在患者颊侧舌侧根尖区粘膜浸润注射给药量0.8~1.7ml注射后3到5分钟操作,阻滞麻醉有下齿槽;上颌结节。
患者评价:1级——无痛0;2级——轻度疼痛1~3;3级——中度疼痛4~7;4级及重度疼痛8~10。
医师评价:1级麻醉完全无疼痛;2级麻醉良好患者有轻微疼痛但可以忍耐;3级麻醉有效患者有疼痛感觉,表情痛苦,但可以耐受手术;4级麻醉失败患者感到剧烈疼痛无法忍受。
1.4 结果
拔牙组和治疗组患者评价注射时疼痛反应和医师麻醉效果评价见表3。
2 讨论
注射麻药能使拔牙无痛,早已成为共识,关键是如何使注射时无痛,无恐惧,牙周韧带注射法优于传统注射法。
口腔临床工作中,需要麻醉的病例占绝大多数,寻求一种快速可靠的麻醉方法显的非常重要。贺利氏笔试牙周韧带注射器,基于结构精巧,安全可靠,长期使用,掌握一定技巧后能产生一样的无痛注射效果[1,2]。
在牙科治疗过程中神经阻滞麻醉是必不可少的。但他有许多缺点,如操作不熟练或解剖结构异常,导致麻醉起效迟缓或完全失败,过多的麻药计量(1.8ml以上)则会增加患者的心脏负但。特别是一次注射不能达到效果者,还能造成其他不适,如唇或颊部的麻木,麻醉时间持续过长,少数情况下针尖能损伤下牙槽神经,引起下唇麻木。回抽技术虽然能防止麻药注入血管,但也时常发生晕厥和组织血肿。浸润麻醉在临床上也经常应用,但是由于解剖原因,唇侧较容易,腭侧浸润,患者通常非常不适和疼痛。
牙周韧带注射以其针头短,针径细。同时以笔的形式出现在患者面前,与传统活塞式注射器相比,在感官上大大减少了患者的恐惧心里。两组比较有显著差别,不同的消除了看牙恐惧症,为绝大多数患者所接受。
牙周韧带注射另一特点是麻醉计量小,前牙0.2~0.3,后牙0.7~0.9即使下颌磨牙也不超过1.0~1.2ml。术后反应少,显效快(40秒),对老年心脏病,高血压,儿童牙病也能有选泽地为其开展拔牙,治疗工作。笔式注射器应用多年以来,无一例晕厥及麻药特异反应。
如何做到无痛注射,给药和进针配合十分重要,给药要先于进针,在针头前形成一个麻药空穴即创造一个麻药通道[3],同时观察患者表情,如有不适则停止进药,缓慢给药,待略有麻醉再进针,一直达到所需牙周韧带注射深度,让麻药始终走在针尖的前面。
如何正确的使用牙周韧带注射器,将麻药安全的无痛的注射到牙周韧带中,也即牙周韧带的技术的提高,在临床显的非常重要。如果操作不当,将产生注射不准,疼痛剧烈,漏药,达不到麻醉效果。
临床预防措施有:
(1)正确感知压力杆压力,如无压力或压力小,则没有注射到牙周韧带中。
(2)注射进针角度;与牙长轴成30°角[3],控制进针压力,进针时有0.5mm的落空感,需要长期训练才能感知。
(3)注射针尖斜面与牙周韧带垂直。
牙周韧带麻醉效果可靠,失败率低,除下颌磨牙因骨质致密欠佳以外,几乎无失败病例,并可用于临床诊断,有炎症牙拔除时无痛,但术后半小时有剧痛,原因不明,有待进一步研究。
摘要：目的探讨牙周韧带注射技术临床效果。方法:对200例拔牙患者,200例牙髓治疗患者随机分成AB两组。A组用牙周韧带注射法麻醉。B组用传统浸润麻醉法麻醉,患者对AB两种注射反应疼痛分别为:A组1级93%,2级5%,3级2%;B组1级82%2级15%3级3%。牙髓治疗组医师评价麻醉效果A组1级98.5%,2级8%,3级5%。B组,1级74%2级20%3级6%。两组差异有显著性(P<0.01)结论:牙周韧带注射麻醉显效快。效果明显,疼痛率低,麻醉剂量少,可使拔牙与治疗达到真正无痛。
关键词：牙周韧带,注射法,麻醉
参考文献
[1]possS.DDS.<The WAND>如此神奇[Z].
[2]Hochman.M.DDS:Chiarello.DDS;Hochmanc.DDS;PergolaS.DDS,计数机控制的局部麻醉注射与传统的注射技术[Z].
韧带内注射 篇3
60例均来自哈尔滨市第一医院2001-01～2008-10门诊患者, 随机分为两组, 每组30例。治疗组30例中男性18例, 女性12例;年龄最大67岁, 最小17岁, 平均40.3岁;病程最长5年, 最短半年, 平均1.5年。对照组30例中男性17例, 女性13例;年龄最大65岁, 最小19岁, 平均38.6岁:病程最长4.5年, 最短5个月, 平均1.3年。两组患者在性别、年龄、病程、病情程度方面经统计学处理无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。诊断标准:有膝关节内侧副韧带急性损伤病史, 症状时轻时重, 行走及上下楼时疼痛, 重者跛行、下蹲困难, 查体在股骨内髁至胫骨内髁区域可找到明显的压痛点或痛性结节, 内侧副韧带分离试验阳性。
2 治疗方法
2.1 治疗组
使用穴位注射与电针治疗。
2.1.1 穴位注射
(1) 药物:当归注射液。 (2) 取穴:血海, 阿是穴 (在股骨内髁至胫骨内髁区域内, 找到的压痛点或痛性结节, 一般有2～3个) 。 (3) 操作:常规消毒, 用6～7号5ml注射器抽取药液, 刺入穴位, 得气后回抽无血注入药液, 每穴2ml, 隔日1次, 3次为1疗程。
2.1.2 电针治疗
(1) 取穴:阴陵泉、阳陵泉、血海、曲泉、阴谷、三阴交、阿是穴。 (2) 操作:患者坐位屈膝, 穴位常规消毒后, 用28号1.5寸毫针, 直刺入上述穴位, 得气后, 接通G6805-2型电针仪, 用疏密波, 每次治疗30分钟, 每日1次, 7天为1疗程。
2.2 对照组
只采用电针治疗, 取穴及针刺方法同治疗组。
3 结果
3.1 疗效标准
治愈:症状、体征全部消失;有效:症状减轻;无效:治疗4周无改变。
3.2 治疗结果
见表1。
(n)
χ2检验;与对照组比较*P<0.05
4 体会
韧带内注射 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月至2010年10月, 根据Miyakoshit分型[1], 我科共收治骨化黄韧带为融合型并导致胸椎管严重狭窄患者共15 例, 其中男7 例, 女8 例;年龄40～67 岁, 平均56 岁。自发病始至首次明确诊断时间为1个月～3年, 平均 (28.3±9.9) 个月。单节段发病12 例, 多节段发病3 例, 其中病变位于T1～3节段有2 例, T9～10节段有3 例, T10～11节段有8 例, T11～12节段有5 例。合并明显胸椎后纵韧带钙化症1 例, 合并腰椎间盘突出症2 例, 合并颈椎病2 例。所有患者病情均呈缓慢进行性加重, 下肢麻木、无力的有15 例, 行走不稳的13 例, 胸背部疼痛9 例, 束带感11 例, 合并大小便功能障碍的有7 例。因脊柱骨折而被诊断的1 例。术前所有患者均行胸椎X线、CT平扫及三维重建、MRI检查, 了解胸椎黄韧带骨化范围、程度、病理类型, 确定责任节段, 制定手术方案。
1.2 手术方法
术前根据患者症状、体征, 结合辅助检查, 确定责任病变, 制定拟减压节段及椎弓根钉内固定节段, 并在术前做好标记。手术步骤简述如下:a) 切口:全麻后患者取俯卧位, 采用后正中切口, 逐层暴露需要减压的棘突、椎板至两侧横突。b) 内固定:根据术前制定的方案, 在相应胸椎节段打入椎弓根钉, 并经C型臂机透视确认无误。c) 减压:先用咬骨钳去除责任节段的棘突, 用高速磨钻在两侧关节突中1/2部纵向开槽。在头端及尾端咬除至相对正常的椎板组织, 暴露硬膜囊后, 将骨化黄韧带磨透, 接着将两侧椎板磨薄, 并向两侧轻轻撬拨开门去除。局部无法撬拨处用1 mm的椎板咬骨钳咬除。撬拨过程中注意用神经剥离子探查, 确认局部骨壁同硬膜有无黏连, 以及硬膜是否发生骨化。a) 对于黏连较轻的病变, 用神经剥离子轻柔分离后去除;b) 对硬膜发生骨化并黏连严重、不易分离的病变, 尽可能在咬除的基础上将残留薄骨片游离旷置, 避免发生严重的硬脊膜撕裂, 导致脑脊液漏。c) 当发生脑脊液漏时, 取切口周围的胸腰背筋膜修补。当受压硬膜囊出现膨隆、达到减压目的时, 于椎弓根钉两侧放置预弯钛棒, 拧紧螺帽。d) 彻底止血, 置一根橡胶引流管, 逐层缝合。术中在使用高速磨钻时, 为减少脊髓震动伤及热损伤, 切口内用冰盐水冲洗冷却, 同时使用甲强龙500 mg预防脊髓缺血再灌注损伤。
1.3 术后处理
术后48～72 h拔除引流管。常规使用甲强龙、甘露醇、营养神经素改善微循环处理。对于发生术中硬脊膜撕裂病例, 术后注意观察引流液性状。如果怀疑发生脑脊液漏患者, 予以头低脚高位处理, 必要时行脑脊液引流。术后卧床3周后在支具保护下可下床活动, 并进行胸腰背肌功能锻炼。
1.4 主要观察指标
所有患者术前、术后均进行JOA评分[2]。术后神经功能恢复率评估公式: (术后JOA评分-术前JOA评分) / (11-术前JOA评分) ×100%。恢复率75%～100%为优, 50%～74%为良, 25%～49%为可, 0～24%为差。
1.5 统计学分析
数据以undefined表示, 结果采用SPSS 17.0统计软件对两样本均数进行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
平均手术时间为 (230.60±56.36) min, 平均出血量为 (666.67±289.41) mL。在行后路漂浮法减压术中发现共有7 例患者发生硬脊膜骨化, 其中4 例残留薄骨片予以游离旷置。本组病例有2 例患者出现脑脊液漏, 经胸腰背筋膜修补后, 予以头低脚高位处理后痊愈。术后15 例均获得随访, 随访5个月～3年, 平均10.3个月。其中13 例患者术后双下肢紧张不适感明显改善, 大小便及双下肢痉挛改善, 未出现原有神经损伤症状加重。根据JOA评分标准进行疗效评价, 优10 例, 良3 例, 可2 例, 优良率86.7%。根据改良JOA评分进行比较, 术前 (4.44±0.85) 分, 术后2周 (5.26±0.97) 分, 末次随访 (7.25±1.47) 分, 采用SPSS 17.0进行t检验, 末次随访与术前改良JOA评分比较, 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨 论
黄韧带钙化的确切机制尚不清楚, 与反复刺激的异常应力、代谢、退变、遗传因素密切相关。从文献上看黄韧带钙化多发于日本、中国等亚州国家。目前在我国, 黄韧带骨化缺少全国性的流行病学资料。Guo等[3]利用全脊柱MRI对中国南方1 736人进行筛查, 胸椎黄韧带骨化发生率为3.8%, 主要发生于下胸椎 (T10～T12) , 在其他胸椎也可发生;单一节段发生率为68.2%, 多节段发生率为31.8%。这些研究表明黄韧带骨化并不少见。本组病例通过MRI检查、CT及术后病理检查发现, 对于多发病变及在不同节段及同一节段的不同部位, 黄韧带钙化成熟程度及病理类型并不相同, 这种特点决定了黄韧带骨化型胸椎管狭窄症具有特殊的临床特点及处理措施。
3.1 黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的诊断
由于黄韧带骨化发展缓慢, 当胸髓受压并出现症状时, 患者多已进入中老年, 与本组患者平均年龄为53 岁相符合。由于发生骨化、狭窄的部位及程度不同, 进展速度不同, 临床症状不典型, 早期诊断困难, 常因其他脊柱疾病就诊时发现或因轻微创伤后出现急性胸脊髓损伤症状才被发现。鉴于OLF-TSS早期诊断困难, 当患者因渐进性胸脊髓受压临床表现而就诊时, 首先应高度怀疑本病, 采取针对性检查进行确诊。影像学检查对明确OLF-TSS的范围、程度、对手术治疗方案制定具有重要指导意义。胸椎侧位X线片除观察关节突、椎板是否有高密度影突向椎管外, 同时可以观察脊柱生理曲度的改变。全脊柱MRI检查可有效显示长节段或跳跃性病变, 显示脊髓受压及变性程度, 并可排除其他髓内、外病变引起的压迫, 如肿瘤、炎症等, 以排除误诊或错误诊断[3]。本组病例通过全脊柱MRI检查, 发现本组病例中合并胸椎后纵韧带钙化症1 例, 合并腰椎间盘突出症2 例, 合并颈椎病2 例。骨化的黄韧带在MRI主要表现为在矢状位T1、T2加权像上黄韧带呈低信号, 向前、内压迫硬脊膜及脊髓, 呈锯齿状或杯口状, 脊髓信号常异常。胸椎CT平扫+三维重建可清晰显示病变节段的骨化形态、椎管体积大小, 尤其可以提供黄韧带骨化程度及所处病理阶段, 为术前确定责任节段、制定手术方案提供依据[3]。
3.2 黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的手术指证
胸髓血供差, 骨性椎管与硬脊膜间隙小, 胸髓耐受压迫的程度及时间远差于颈、腰髓。病变持续时间是影响手术疗效的关键因素。尽早手术治疗是解决脊髓压迫的唯一有效方法。然而, 从病理上看, 由于不同节段的黄韧带骨化程度及病理类型并不相同, 并非所有骨化节段都需要手术:对于已骨化成熟且静止型、并未压迫脊髓的病变, 不需手术减压;而对于进展期的、未成熟病变, 即使仅造成轻度压迫, 也需要手术解除压迫。本组病例的手术指证为:a) 单节段病变压迫脊髓, 且被明确认为责任病变;b) 连续多节段病变并压迫脊髓, 当条件许可时, 争取一次切除所有责任节段病变;对于多节段病变内的进展期病变, 争取一期手术切除;而对于已静止的骨化病变, 若未构成脊髓压迫, 可不作处理;c) 对于跳跃型OLF-TSS, 如果对脊髓均有压迫, 均应进行手术减压;d) 合并颈椎疾病时, 应根据病情、责任节段在病变中的作用, 综合考虑优先手术节段;e) 合并腰椎间盘突出或椎管狭窄时, 先行OLF-TSS减压处理;f) 合并有胸椎后纵韧带骨化患者, 确定责任节段及责任部位后进行彻底手术减压;g) 对仅有影像学表现, 但无临床症状者, 定期观察病情变化, 暂不采取手术治疗。
3.3 经后路漂浮法减压及椎弓根钉内固定的手术疗效
胸椎疾病或外伤的治疗原则之一是彻底减压及重建脊柱稳定性, 这个原则也适用于胸椎黄韧带骨化症患者。目前有多种减压方式, 具体根据病变节段骨化的病理类型进行选择。Miyakoshit等[1]根据术前CT扫描将OLF分成五型:外侧型、延伸型、扩展型、融合型和团块型。Ikuta等[4]通过内镜微创技术对1 例T11-12黄韧带骨化患者从后路切除骨化黄韧带, 成功对胸髓进行减压。他认为这种微创技术不适用于伴有硬膜骨化、双侧骨化黄韧带在后方融合的患者。Jia等[5]对于合并前纵韧带骨化患者, 一些学者采取En-bloc方式进行切除, 同时解除椎管前后压迫。对于大多数患者, 由于黄韧带骨化发生于椎管后方, 经后路椎板、黄韧带减压是本病主要手术方式。Hur等[6]认为, 黄韧带骨化型胸椎管狭窄的手术疗效与发病时间、胸髓受压程度、术中对脊髓的冲击、再灌注损伤有关, 也与是否合并颈椎病、腰椎病相关。本组仅1 例合并有后纵韧带骨化, 由于不是责任病变, 未特别处理。2 例颈椎间盘突出患者已行颈前路减压内固定, 疗效欠佳后查MRI提示胸椎黄韧带骨化, 本次手术后原有症状明显改善;2 例合并腰椎间盘突出患者, 先行胸椎减压、内固定手术后, 拟二期行减压手术, 患者术后原有的四肢痉挛及大小便障碍明显改善。Sun等[7,8]研究表明合并硬膜骨化时, 硬脑膜、蛛网膜与骨化黄韧带黏连或形成一体, 强行剥离容易导致脑脊液漏, 是常见并发症之一。对于7 例硬脊膜发生骨化并与黄韧带黏连患者, 有3 例硬膜的骨组织基本剥离, 但需要较高手术技巧, 且手术时间明显延长。另外4 例因切除困难, 考虑到强行剥离不但会导致脑脊液漏, 容易导致胸髓损伤, 所以对部分残留薄骨片予以游离旷置。据JOA评分标准, 本组病例优良率86.7%, 未出现医源性损伤及继发损伤导致原有神经损伤症状加重。
对于胸椎黄韧带骨化减压后是否进行内固定, 应该根据术前、术后是否存在胸椎不稳来判断。对于单节段单侧的轻度病变, 仅行微创或局部减压手术患者, 手术对胸椎稳定性破坏有限, 并非必须进行内固定手术。然而, 胸廓提供的稳定性并非绝对稳定。黄韧带骨化的重要机制之一是脊柱出现异常应力, 胸椎黄韧带主要发生于上颈胸椎、下胸腰椎移行处, 表明在术前这些部位已存在不稳问题。对于严重椎管狭窄患者, 在进行彻底减压时, 广泛切除椎板和双侧小关节必然会损害术后脊柱稳定性。所以, 对于严重黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者, 减压前后均存在不稳问题。胸椎不稳显然会影响术后长期疗效。Yamazaki等[9]通过胸椎后路减压治疗胸椎后纵韧带骨化症, 发现通过后路内固定手术可以明显有利于神经恢复, 其机制与内固定提供脊柱稳定性、避免不稳对胸髓的慢性损伤有关。除此之外, 尤其对于合并硬膜骨化黏连的患者, 旷置的骨组织是否会因为胸椎不稳再次成为骨化中心, 再骨化造成胸髓再次受压呢?如果胸椎不稳会导致再骨化, 那么通过胸椎内固定能否来避免再骨化的形成?目前缺少这方面的文献报道, 本课题组将在今后扩大样本量的基础上长期随访研究, 期待可以回答这个问题, 为本病的合理治疗提供依据。
参考文献
[1]Miyakoshi N, Shimada Y, Suzuki T, et al.Factorsrelated to long-term outcome after decompressivesurgery for ossification of the ligamentum flavum ofthe thoracic spine[J].J Neurosurg, 2003, 99 (3) :251-256.
[2]Okada K, Oka S, Tohge K, et al.Thoracicmyelopathy caused by ossification of the ligamentumflavum.Clinicopatho1ogic study and surgicaltreatment[J].Spine, 1991, 16 (3) :280-287.
[3]Guo JJ, Luk KD, Karppinen J, et al.Prevalence, distribution, and morphology of ossification of theligamentum flavum:a population study of onethousand seven hundred thirty-six magneticresonance imaging scans[J].Spine, 2010, 35 (1) :51-56.
[4]Ikuta K, Tarukado K, Senba H, et al.DecompressionProcedure using a Microendoscopic Technique forThoracic Myelopathy Caused by Ossification of theLigamentum Flavum[J].Minim Invasive Neurosurg, 2011, 54 (5-6) :271-273.
[5]Jia LS, Chen XS, Zhou SY, et al.En bloc resection of lamina and ossified ligamentum flavum in the treatment of thoracic ossification of the ligamentum flavum[J].Neurosurgery, 2010, 66 (6) :1181-1186.
[6]Hur H, Lee JK, Lee JH, et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum[J].J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46 (3) :189-194.
[7]Sun XZ, Chen ZQ, Qi Q, et al.Diagnosis and treatment of ossification of the ligamentum flavum associated with dural ossification:clinical article[J].J
[8]Muthukumar N.Dural ossification in ossification of the ligamentum flavum:a preliminary report[J].Spine, 2009, 34 (24) :2654-2661.
韧带内注射 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年12月至2007年3月该方法治疗22例前交叉韧带下止点撕脱骨折并错位患者, 男1 8例, 女4例, 平均年龄32.4岁 (2 0～4 8岁) , 均由外伤引起骨折, 其中新鲜骨折9例, 陈旧性骨折3例 (伤后3～5个月) , 受伤至手术平均时间为38d (4d～5个月) 。骨折按Zaricznyj[1]分类法 (X线摄片) 为:Ⅲ型骨折16例, Ⅳ型骨折6例。合并症有内侧副韧带损伤3例, 半月板损伤1 2例, 后交叉损伤1例。
1.2 手术方法
所有患者均采用连续硬膜外或神经阻滞麻醉。空气止血带下手术, 常规取前外 (AL) 、前内 (AM) 手术切口入路0.5cm, 外上 (SL) 入路0.5cm置入进水管, AL入路置入30°关节镜依次检查关节腔内滑膜、软骨、半月板和前交叉韧带, 破损半月板予以缝合或部分切除成形。在髁间窝部找到骨折块, 见断端有渗血及油滴, 清除软组织和血肿, 对陈旧性骨折病例, 需作骨折块下或周围软组织清理并使骨折面新鲜化, 保持屈膝45°位, 向后推压胫骨 (即作后抽屉试验) 利于骨折块复位, 用探针复位按压骨折块, 根据骨块粉碎程度, 决定使用几根空心钉, 一般选择2枚, 若骨折粉碎, 同时加用垫片, 然后从髌骨内、外侧各置入1根导向套筒, 沿导向套筒旋入克氏针, 钻入并固定骨折块, 沿导针使用直径2.8mm空心钻头扩大钻孔后, 使用4.0mm空心钉沿导向克氏针拧入固定骨折块 (如图) 。做抽屉试验检查复位固定良好后, 冲洗关节腔, 缝合切口术毕。内侧副韧带损伤3例, 2例需行韧带修补手术, 1例后交叉韧带损伤同时行韧带重建术。术后第1天开始行下肢肌肉等长收缩锻炼, 48h后拔出引流管, 开始患肢在持续被动活动器 (CPM) 上活动。
2 结果 (图1、图2)
术后X线片显示所有2 2例患者骨折块均满意复位, 膝关节前相稳定, 1例关节腔积液, 无一例感染, 所有病例均获正常活动范围。
3 讨论
关节镜的应用为治疗该骨折提供了一个微创精确的手术方法。前交叉韧带下止点撕脱骨折并错位现多沿用传统切开复位钢丝内固定手术治疗, 切开复位钢丝内固定术虽然可有效的复位和固定骨折块, 但其切口长, 创伤大, 术后锻炼期痛苦和漫长, 易发生膝关节僵直[1], 加之髁间窝狭小操作不便等缺点。关节镜的使用为治疗此骨折提供了一种新术式, 该术式损伤小, 术野广, 可同时诊断和治疗膝关节腔内合并损伤, 更可较准确复位和固定骨折块, 住院期和术后恢复期短, 术后功能恢复满意等优点。
Mclennan[4] (1982) 首次报道了关节镜下治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折并错位, 但其固定方法为克氏针[1,4], 用该方法固定前交叉韧带下止点撕脱骨折并错位, 不仅因为克氏针置于皮外易引起感染, 而且固定并不稳固, 需外固定保护6周以上[1,4]。钢丝内固定虽然较稳固, 但因手术器械限制, 无韧带定向器时常发生钢丝导入点定位及钢丝导入导出困难, 本术式采用空心钉内固定方法使手术更为简便易行, 采用2枚克氏针交叉固定已复位的骨折块, 使固定更为稳固, 为早期康复锻炼打下良好基础。需要指出的是, 本手术需要有熟练的关节镜下操作技术和经验, 由于前交叉韧带的牵拉, 骨折块往往有旋转, 给骨折复位增加了困难。
总之, 关节镜的使用为治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折提供了一种新的、创伤小、可准确复位、并能同期诊治合并症的方法。而使用螺钉内固定使手术更为简便易行, 且固定稳固, 利于早期康复锻炼, 缩短了外固定的时间, 有良好的社会效益。
摘要：目的探索在关节镜下复位, 使用空心钉内固定微创手方法术方法治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折。方法在关节镜下行骨折块周围软组织清理或使骨折创面新鲜化后复位, 置入导向套筒, 钻入导向克氏针固定骨折块, 然后使用直径2.8mm空心钻头沿导针扩大钻孔后, 沿导向克氏针拧入1～3枚空心钉固定骨折块;术后可调角度肢具保护, 早期行CPM功能锻炼。结果术后22例骨折块复位满意, 无一例骨折块浮动, 前相不稳消失, 所有病例均获正常活动范围。结论本术式为治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折提供了一个微创手术方法, 关节镜下复位空心钉内固定治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折简便可行。
关键词：前交叉韧带下止点撕脱骨折,关节镜检查,复位术,空心钉,内固定
参考文献
[1]Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment of open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1977, 59:1111～1114.
[2]Evarts CM.Surgery of the musculoskeletal system[J].New York:Churchill livingstone, 1990:3413～3414.
[3]薛庆云, 黄公司, 张耀南, 等.股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象[J].中华骨科杂志, 1996, 16:775～777.
[4]Mclennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of frac-ture of the intercondylar eminence of the tibal[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1982, 64:477～480.
[5]Clanton TO, De Lee JC, Sanders B, et al.Knee Ligament injurys in chil-dren[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1979, 61:1195～1201.