修复喙锁韧带（精选6篇）
修复喙锁韧带 篇1
肩锁关节脱位临床上较为常见, 尤其不稳定RockwoodⅢ型及以上的肩锁关节脱位具有外科治疗适应证, 早期积极手术治疗有利于肩关节功能恢复。手术及内固定方式较多, 以往习惯于克氏针内固定, 近年来以锁骨钩钢板应用较多, 效果较好。2009年8月至2012年2月, 我院骨科以锁骨钩钢板内固定加不可吸收线修复喙锁韧带治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位35 例, 取得很好的效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共35 例, 男26 例, 女9 例;年龄18～68 岁, 平均38.9 岁。其中右侧28 例, 左侧7 例。受伤原因:车祸伤27 例, 高处坠落伤5 例, 被他人打伤2 例, 重物砸伤1 例。所有患者经X线及CT、MRI等的检查未见骨折及肩袖损伤。临床表现为患侧肩部肿胀, 锁骨远端高耸明显, 有浮动感, “钢琴键征”阳性, 局部瘀斑青紫, 压痛明显, 患侧肩关节活动明显受限。本组病例受伤至手术时间为3～32 d, 平均6 d, 其中一合并脑外伤患者为伤后32 d, 患肩局部高耸畸形明显, 但活动无受限, 坚持要求手术, 恢复局部美观。
1.2 治疗方法
患者入院后患肢制动, 完善术前检查后, 臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下平卧位, 垫高患肩20°～30°, 头部转向健侧。沿锁骨远端至肩胛峰作弧形切口, 显露锁骨远端及肩锁关节, 充分暴露喙锁韧带及喙突, 清除肩锁关节内嵌入组织, 破碎的关节囊、软骨盘及瘢痕组织。于锁骨的喙锁韧带附着点处用直径3.5 mm钻头由上向下钻2～3个相距1.0 cm的骨孔, 将1-0爱惜邦不可吸收线从喙突基底下穿过, 两端穿过锁骨骨孔, 共3组, 备用未打结。分离并用手指探明肩峰后方锁骨钩端插入位置, 将锁骨远端下压使肩锁关节复位后, 4孔或6孔锁骨钩锁定钢板钩端插入肩峰下缘, 稍塑形 (锁定钢板一般不用塑形, 贴合不好的可稍塑形) 并使钢板与锁骨贴附, 于钢板近端先钻孔并拧上普通螺丝固定, 加压使钢板贴合更好, 再间断钻孔并拧入锁定螺钉, 将重建喙锁韧带的爱惜邦不可吸收线收紧打结固定, 修复喙锁韧带。大范围多方向活动肩关节见固定稳定, 无脱位, 冲洗、止血后缝合肌肉及伤口, 放置一橡皮引流条于切口旁另戳口引出。术后预防性静脉输注抗生素3～5 d, 术后3 d即开始小幅度功能锻炼, 7～9 d出院, 用上肢吊带悬吊保护4～6周, 每周骨科门诊随访, 指导功能锻炼。术后1、2、3、6、9、12个月复查X线片。
2 结 果
本组病例全部获得随访, 随访时间为3～30个月, 平均15.6个月。所有肩锁关节脱位均纠正, 无骨折, 无钢板螺钉松动、断裂等并发症。术后6～18个月取出锁骨钩钢板, 无再脱位发生。将所有患者采用美国肩肘外科医师协会肩关节评估表 (american shoulder and elbow surgeon assessment, ASES) 的评分标准进行术后效果评定:优 (100～90分) 28 例, 良 (89～75分) 4 例, 一般 (74～51分) 3 例, 差 (≤50分) 0 例, 优良率91.4%。
3 讨 论
肩锁关节是由扁平的肩峰内缘与锁骨的远端构成, 为微动关节, 其主要功能为提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持, 喙锁韧带的功能为维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系, 从而保持肩锁关节在上下方向上的稳定性起重要作用。肩锁关节脱位根据不同的分型, 其治疗方式也不同, 有单纯的克氏针固定法、克氏针张力带固定法、Bosworth法、喙锁间钢丝内固定、钛缆代替钢丝固定法、改良Weaver法或用肌腱、人工韧带重建喙锁韧带、锁骨钩钢板治疗法等。
3.1 肩锁关节脱位的分类
肩锁关节损伤的分类方法很多, 传统的采用Allman、Tossy或Zlotsky等的三分法, 这些分类方法突出影像学特点, 其中Ⅲ型均提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。Rockwood于1984年改进了Allman和Tossy的三分法, 把肩锁关节脱位分为六型, 用以指导肩锁关节脱位的临床诊疗[1]。Ⅰ型:肩锁韧带扭伤或部分撕裂, 喙锁韧带完整;Ⅱ型:肩锁韧带完全撕裂, 喙锁韧带扭伤或部分撕裂;Ⅲ型:肩锁和喙锁韧带均断裂, 三角肌和斜方肌附着点从锁骨外端撕裂;Ⅳ型:肩锁和喙锁韧带均断裂, 和Ⅲ型一样三角肌和斜方肌附着点从锁骨外端撕裂。此外, 锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌;Ⅴ型:肩锁和喙锁韧带均断裂, 三角肌与斜方肌在锁骨远端上的附着部均从锁骨外侧半上完全分离, 锁骨外端向上严重移位位于皮下。Ⅵ型:极度外展和外旋时导致的罕见损伤, 锁骨远端移位到肩峰下方或喙突下方。以上几种分类中Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位均可非手术治疗, Ⅲ型及以上则需行手术。
3.2 锁骨钩钢板的运用
锁骨钩钢板是通过锁骨远端钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用, 在锁骨远端产生持续而稳定的压力, 为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供一个稳定无张力的环境, 也保留了肩锁关节一定的微动, 符合肩锁关节的解剖特点, 且固定牢固而允许早期进行功能锻炼。当然也存在脱钩、断钩、锁骨应力性骨折、异位骨化、锁骨上皮神经损伤等[2]并发症。锁骨钩钢板在设计上分钢板和钩端两部分, 由于个体差异, 有时需要对钢板和钩端进行塑形, 当然, 如果能根据钢板及钩部长度和角度的不同型号用于不同个体, 那钢板的贴附则更好。张大闯等[3]就根据普通X线平片、X线数字成像技术 (DR) 以及计算机体层摄影成像技术 (CT) 等三种方法术前测量锁骨钩上、下折弯角度及高度 长度, 并作为术前选择及预制个体锁骨钩钢板的依椐, 取得了很好的效果。
3.3 喙锁韧带修复
本组病例根据Rockwood分型为Ⅲ型及以上, 均行手术治疗并重建喙锁韧带。关于是否修复喙锁韧带, 国内外一直存在争论, 在锁骨钩钢板出现之前修复或重建喙锁韧带是绝大多数学者的观点[4]。周军杰等[5]认为肩锁关节完全性脱位时喙锁韧带完全断裂, 肩锁韧带也同时撕裂, 而手术中内固定的作用只是暂时替代喙肩和喙锁韧带以维持其垂直方向的稳定, 持久的稳定仍需要修复喙肩和喙锁韧带来提供, 尤其是喙锁韧带。而自从锁骨钩钢板应用于临床以来, 部分学者研究认为急性肩锁关节脱位用锁骨钩钢板固定不修复喙锁韧带[6,7,6]也能获得很好的效果。对于修复喙锁韧带的研究方法更是多种多样, 有利用取喙肩韧带修复喙锁韧带[8], 喙突联合腱部分转移重建喙锁韧带, 也可铆钉修复喙锁韧带[9], Lars人工韧带重建替代喙锁韧带[10], 而郑继会等[11]采用同侧掌长肌腱重建喙锁韧带, 并认为具有强度大、抗疲劳、耐磨损等优点。但这些方式均存在手术较复杂或费用较高等弊端。
笔者认为采用锁骨钩钢板内固定, 并用爱惜邦不可吸收线修复喙锁韧带, 治疗肩锁关节脱位, 有以下优势:a) 爱惜邦不可吸收线修复喙锁韧带, 可以保证韧带修复的愈合, 增加了关节整复后的稳定性, 拆除内固定后不易造成脱位复发。b) 固定更牢固, 可早期功能锻炼, 防止术后黏连, 肩关节功能恢复好。c) 该术式仅在原内固定的基础上增加一根不可吸收线, 手术简单, 费用低。本组病例经随访优良率91.4%, 均无再脱位发生, 因此, 此种方法是治疗肩锁关节脱位的一种较好方法。
摘要：目的 总结以锁骨钩钢板内固定加不可吸收线修复喙锁韧带治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法 2009年8月至2012年2月, 我院骨科以锁骨钩钢板内固定加爱惜邦不可吸收线修复喙锁韧带治疗Rock-woodⅢ型肩锁关节脱位35例患者, 其中男26例, 女9例;年龄18～68岁, 平均38.9岁。受伤至手术时间为3～32d, 平均6d。对所有病例进行临床效果评价。结果 本组所有病例手术时间50～120min, 术后所有患者切口均Ⅰ/甲级愈合。35例患者均获随访, 随访时间3～30个月, 平均15.6个月。术后未发生锁骨钩脱落、钢板断裂。术后6～18个月取出内固定, 钢板取出后无再脱位等并发症。35例均按肩关节ASES等级评分评定疗效, 优 (100～90分) 28例, 良 (89～75分) 4例, 一般 (74～51分) 3例, 差 (≤50分) 0例, 优良率91.4%。结论 以锁骨钩钢板内固定加不可吸收线修复喙锁韧带治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位, 手术操作简单, 手术时间短, 术后肩关节功能恢复良好, 并发症少, 值得推广。
关键词：肩锁关节脱位,锁骨钩钢板,不可吸收线,喙锁韧带修复
参考文献
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修复喙锁韧带 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例肩锁关节脱位患者中, 男12例, 女4例;年龄21～53岁, 平均34.2岁。均为单侧, 其中左侧7例, 右侧9例。均为新鲜闭合性损伤。损伤至手术的时间为2～8d, 平均3.6d。合并有其他部位骨折3例。X线表现均为Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位, 其中Ⅲ型12例, Ⅳ型1例, Ⅴ型3例。
1.2 手术方法
采用颈丛麻醉或全身麻醉, 仰卧位, 患肩下垫枕, 使患肩抬高20°～30°。沿肩锁关节上方、锁骨外侧端及喙突下缘分别作三个横形1～2cm小切口, 常规探查肩锁关节, 去除关节盘或其他妨碍复位的结构。显露锁骨外侧端及喙突, 扪及喙突尖, 沿喙突尖用手指钝性分离至喙突基底。手法复位肩锁关节, 在位于肩锁关节内侧约3cm处与喙突同一矢状面上稍偏前钻入1枚直径2.0mm导针, 导针引导下用4.5mm的空心钻穿过锁骨和喙突创建骨隧道。手指尖引导下用导丝将AC TightRope钢板引入骨隧道, 矩形钮扣钢板过喙突基底后拉横固定, 检查确认肩锁关节复位后收紧袢线, 术中C型臂透视肩锁关节复位满意后打结固定锁骨端圆形钮扣钢板, 完成喙锁韧带的重建, 常规修补破裂的肩锁韧带及关节囊。冲洗缝合关闭切口, 放置胶片引流。
1.3 术后处理
术后常规预防抗感染1～3d, 术后1周内视患者情况可给予口服非甾体类止痛药物 (如西乐葆、扶他林等) 。术后第2天常规复查X线片, 并开始在疼痛允许范围内行主被动肩关节活动, 术后4周恢复正常工作。
1.4 随访
本组病例获得6～17个月的随访, 术后3个月及半年均复查X线片, 分别与术后第2天的X线片对照判断有无明显变化。参照Karlsson标准[3]评价术后半年疗效, 优:无痛, 上肢肌力正常, 肩关节活动自如, X线检查肩锁关节间隙小于等于4mm。良:肩部无疼痛或微痛, 上肢肌力大于等于Ⅳ级, 肩关节活动轻度受限 (活动度在90°以上) , X线检查肩锁关节间隙小于等于7mm。差:肩痛或夜间痛, 肌力小于等于Ⅲ级, 肩关节活动受限 (活动度小于90°) , X线检查肩锁关节间隙大于等于8mm。
2 结果
本组16例手术切口均一期愈合, 术后第2天、术后3个月及半年复查X线片均提示肩锁关节复位良好, 未见内固定松动及脱出。术后X线片对照均未发现明显变化。依照Karlsson疗效评价标准进行术后半年功能评价分级, 优13例, 良3例。16例均临床疗效满意。典型病例:男, 45岁, 摔倒致伤1d, 右侧, X线提示为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位, 术前及术后影像学资料见图2～3。
3 讨论
肩锁关节脱位是临床上一种常见的损伤, 大多数是由于肩部的直接暴力导致锁骨与肩胛骨联系的中断而产生不同程度的肩锁关节脱位。根据喙锁韧带损伤情况, Rockwood将肩锁关节脱位分为Ⅰ～Ⅵ型, Ⅰ～Ⅱ型目前临床公认采用保守治疗, Ⅲ～Ⅵ型公认主张手术治疗。肩锁关节脱位的手术原则是:a) 力争解剖复位;b) 清理关节间隙并修复肩锁连接组织;c) 修复喙锁韧带;d) 有效内固定以维持复位;e) 早期无痛下的功能锻炼。手术治疗的方法很多, 目前临床上广泛采用的是锁骨远端钩状钢板内固定和各种方法进行的喙锁韧带重建及韧带加强。锁骨远端钩状钢板治疗脱位效果肯定[4], 但也存在很多并发症, 包括脱钩、断裂、肩袖损伤、肩峰下撞击症、肩峰的骨溶解及骨折和缺乏早期功能锻炼[5], 并且需二次手术取板, 存在有浅表或者深部感染和切口延迟愈合的可能。如果单纯进行肩锁关节内固定而不进行喙锁韧带的重建, 取出内固定物后肩锁关节复发脱位率较高。2007年Struhl[6]介绍了美国施乐辉公司的双Endobutton技术修复肩锁关节完全脱位, 提出了新的重建方法。国内也有不少医生进行了尝试[7]。但Endobutton其本身是设计为膝关节交叉韧带重建时固定韧带所用, 并非专门为此而设计, 因而在使用过程中由于其规格的限制, 维持肩锁关节复位前提下重建喙锁韧带的正常长度有时会有一定的困难, 选用规格不合适则可能直接导致重建失败, 并且没有配套的工具, 操作不方便。
本组病例通过切开显露喙突及对应的锁骨, 由锁骨钻孔直达喙突基底, 专用工具引导下放置好AC TightRope钢板, 通过拉紧超高分子量聚乙烯材质的FibeWire有效地重建了喙锁韧带, 术中再常规缝合修补肩锁韧带, 恢复肩锁关节水平面的稳定性, 同时保护好并修复三角肌及斜方肌的附着部分, 有效地重建了肩锁关节稳定性。超高分子量聚乙烯材质的FibeWire的强度大, 可使肩锁关节获得早期的牢固固定, 术后早期即可行肩关节功能锻炼, 有利于促进关节功能的恢复。本研究中, 指导患者于术后第2天即行肩关节锻炼, 随访未见有再脱位现象。
通过本组病例分析研究, 笔者认为AC TightRope钢板重建喙锁韧带技术的优点主要有:a) 非解剖重建喙锁韧带, 而选择功能重建喙锁韧带, 操作简单, 手术时间短, 平均只需40min。因为喙锁韧带的特点是短而隐蔽, 长度仅12mm左右, 断裂后残留很短, 手术修复困难, 因此, 国内外医生和学者均将重建喙锁韧带的功能作为喙锁韧带断裂治疗的方向。功能重建喙锁韧带符合生物学固定原则, 肩锁关节脱位能达到解剖复位, 效果确切。b) 这一方法不干扰肩峰下间隙, 不影响肩关节的活动, 可以有效避免锁骨钩钢板应用中包括脱钩、断裂、肩袖损伤、肩峰下撞击症、肩峰的骨溶解及骨折、缺乏早期功能锻炼等并发症。c) 相比于双Endobutton带袢钢板固定, AC TightRope专门设计用于肩关节, FibeWire为超高分子量聚乙烯, 其强度超过EndoButton的聚酯袢材质。袢材质的强度不仅足够, 并且4道连续的FibeWire能提供强的机械弹性固定, 可自行调整合适长度, 无需测量选择, 也不需配合其他工具而固定牢靠, 在组织解剖上更类似于喙锁韧带。d) 专业工具器械配合使用, 钻骨道及引线操作简单, 创伤更小, 术后恢复快。e) AC TightRope钢板为钛合金的薄型植入物, 结合超高分子量聚乙烯材质的FibeWire, 生物相容性和耐久性良好, 并具有较高稳定性, 不会引起过敏, 无需再次手术取出内固定物, 减少痛苦, 减轻患者经济压力。
本组病例操作中的手术要点有:a) 对于术中喙突的定位与暴露应准确、清楚, 正确判断喙突的边缘和基底部, 以便确认导针的进针方向, 确保骨孔开在喙突真正的基底部。b) 钻孔时特别注意保护好喙突下的神经及血管束。钻孔前应用手指钝性分离推开, 钻孔时用指尖顶住喙突基底, 调低钻速, 钻头快透时指尖可有振动感, 一旦钻透骨质即停止钻动。c) 对于锁骨远端骨孔的位置, 应当选在锁骨前中1/3处钻孔。Baker等[8]研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响, 发现骨孔越靠近前方, 肩锁关节的移位越小。d) 袢线收紧时容易导致复位过度, 建议术中C型臂透视监测复位情况。本组中有1例就出现了轻微的过度复位。
通过本组16例病例的随访, 术后半年肩关节功能均获得良好的早期疗效, 未发现钢板滑脱、肩锁关节再脱位等现象的发生。本组临床研究结果表明, AC TightRope钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位技术具有操作简单、创伤小、手术时间短、能够早期进行功能锻炼、不需要二期取出内固定物等优点。该技术功能重建喙锁韧带符合生物学固定原则, 能使肩锁关节达到、维持解剖复位, 是治疗肩锁关节脱位较为理想的一种方法, 值得临床推广使用。但是, 其在临床应用时间较短, 随访时间有限, 所谓重建喙锁韧带也只是通过纽扣缝线的拉力恢复肩锁关节解剖位置, 能否使新鲜的肩锁关节韧带、关节囊损伤及喙锁韧带断裂自行修复、瘢痕形成, 还需要更长期的随访观察, 并与其他内固定进行大样本对比研究, 综合评价其远期疗效。
摘要：目的 回顾分析应用AC TightRope钢板重建喙锁韧带治疗Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位的疗效。方法 16例Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位患者, 男12例, 女4例;年龄21～53岁, 平均34.2岁。采用AC TightRope钢板进行喙锁韧带重建, 同时对受损的肩锁韧带进行修复, 术后3个月及半年复查X线片, 术后半年对患肩功能用Karlsson标准进行功能评价。结果 术后半年结果评价分别为优13例, 良3例。结论 AC TightRope钢板治疗Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位具有良好的早期疗效。
关键词：喙锁韧带,肩锁关节脱位,AC TightRope
参考文献
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修复喙锁韧带 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例共32 例, 均为Ⅲ型肩锁关节脱位。男21 例, 女11 例;年龄17～61 岁, 平均35 岁。左侧17 例, 右侧15 例;摔伤13 例, 砸伤19 例。
1.2 手术方法
采取颈丛联和臂丛麻醉, 麻醉生效后, 患者取仰卧位。手术入路:平行于锁骨远端1/3前方切口, 延至肩峰后弧形向下, 切口长约12 cm, 在肩峰及锁骨前缘骨膜下剥离三角肌及斜方肌显露肩锁关节、锁骨及喙突。术中见肩锁关节囊, 肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂, 肩锁关节内软骨盘碎裂。锁骨远端向上方移位, 肩锁关节重度脱位。切除肩锁关节内破碎软骨盘, 清理关节内夹杂的软组织, 部分为关节囊及肩锁韧带, 清理时予以保留。将钢板钩端紧贴肩峰皮质插入肩峰后下方, 近端钢板压住锁骨远端, 复位肩锁关节。于钢板上钻孔并拧入螺钉, 牢固固定肩锁关节。于喙突上显露肱二头肌、喙肱肌及胸小肌肌腱止点。于喙突外侧缘骨膜下分离肱二头肌及喙肱肌止点, 组成联合肌腱。向远端游离3～4 cm。于锁骨外端前侧面凿除皮质, 并凿出一个浅沟, 于浅沟处自前向后钻2骨孔。粗可吸收线编织缝合联合肌腱, 并自骨孔处引出, 拉紧, 于后侧打结。放置引流, 逐层缝合。术毕。
1.3 术后康复
术后三角巾悬吊患肢4周, 期间上肢肌肉行等长收缩练习。4周后辅助活动肩关节。6周后可主动活动肩关节并可从事一定工作。12～18个月拆除内固定物。
1.4 功能评定
疗效评估采取Poigenfurst的疗效评价标准[2], 优:于对侧相比, 最大活动限制小于等于10°, 无任何不适主诉, 全方位运动适应性。放射学表现为无脱位。良:于对侧相比, 最大活动限制小于20°, 负重时轻度不适, 全方位运动适应性。放射学表现为无脱位, 半脱位至锁骨直径的1/2高度。差:于对侧相比, 最大活动限制大于等于20°在正常活动或休息时感不适, 明显减少的活动适应性, 放射学表现为脱位。
2 结果
本组患者平均随访6个月～3年, 平均15个月。取出内固定后, 肩锁关节无脱位, 优28 例, 良4 例, 优良率100%。
3 讨论
肩锁关节由肩峰内缘与锁骨肩峰端构成, 其稳定性由肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带以及三角肌和斜方肌腱性组织共同维持。Urist对肩锁关节相关韧带解剖及生物力学研究发现, 切断肩锁韧带及关节囊后, 外力可使肩锁关节出现前后向脱位, 而切断喙锁韧带后则可出现肩锁关节上下脱位[3]。故可认为:肩锁韧带及关节囊起前后方向的稳定作用, 而上下的稳定作用主要由喙锁韧带来维持。肩锁关节存在5°～8°微动[4], 可做前后及旋转动作, 故术后是否保证肩锁关节存在活动是保证手术成功的重要衡量标准。
恢复肩锁关节的解剖结构, 到目前为止有很多方法, 并且均起到了一定的手术效果。早期应用克氏针内固定、克氏针张力带或螺钉固定等方法, 但上述方法无一例外固定了肩锁关节, 使其丧失了微动的关节功能, 术后对肩关节的运动造成了一定影响。且克氏针内固定并非牢固, 曾有国内文献报道克氏针游走病例。随着内固定器材的发展, 锁骨钩钢板以其独特的优越性迅速得到广泛应用。钢板设计的力学特性:远端钩插于肩峰下方, 而近端钢板固定于锁骨表面, 利用杠杆的力学作用恢复肩锁关节的解剖对应关系, 保持了纵向稳定性。肩锁钩与钢板主体的前后向夹角, 可有效保持关节的前后稳定性。优点:a) 远端的螺钉固定使锁骨处于相对稳定状态, 为周围韧带愈合提供了相对稳定无张力环境, 提高了伤处愈合质量[5]。b) 锁骨钩端扁平且光滑, 允许被固定的肩锁关节有一定的微动度, 保留了肩锁关节的生理活动[6]。c) 稳定的内固定允许肩关节早期功能锻炼, 防止周围肌肉萎缩, 提高生活质量。
韧带修复是决定手术后期是否成功的关键。我科初期未修复韧带而进行单纯复位内固定的患者, 后期取出内固定后均存在轻度肩锁关节移位, 并于活动时感到不适及自觉力量减退症状。目前, 修复韧带有多种方法, 肩锁韧带及关节囊的直接缝合、喙肩韧带转位修复喙锁韧带, 阔筋膜及掌长肌腱代喙锁韧带和动力重建喙锁韧带等。但在手术过程中不当的剥离均对肩锁韧带有不同程度的损伤, 所谓肩锁韧带的原位缝合大多为瘢痕连接, 效果较差, 且对纵向稳定的作用不确定。喙锁韧带位置较深, 直接修复困难。喙肩韧带转位修复喙锁韧带也起到了良好的效果, 但该术式为静力学固定。并且Sloan等[7]对比了转移喙肩韧带和转移联合肌腱外侧半重建喙锁韧带两种方法的生物力学性质, 研究表明联合肌腱的强度比喙肩韧带更接近于喙锁韧带。我科采取止于喙突之联合肌腱外侧半上移固定于锁骨外侧端, 完成对喙锁韧带的重建。通过肌肉收缩及上肢的重力使肩锁关节达到复位, 并有效固定属于动力学固定[8]。本术式将喙肩韧带于锁骨的止点外移, 固定于锁骨远端, 增加了作用力臂, 使动力更强。维持关节的纵向稳定。通过锁骨钩钢板的固定及肩锁韧带的修复可达到横向稳定, 属于静力学固定。本术式固定牢靠, 早期恢复肩关节功能, 韧带修复效果确切, 后期疗效满意, 可广泛应用于重度肩锁关节脱位。
术中注意事项及并发症的预防:a) 彻底清除关节内软组织, 游离关节软骨及破碎软骨盘, 残存的软组织后期可引发肩锁关节炎。b) 锁骨钩尖端应紧贴肩峰皮质下方插入肩峰后下方, 不当的位置可引发肩关节活动时疼痛, 刘宪民等[9]报道因岗上肌肌腱与钩端产生摩擦所致关节疼痛。c) 游离联合肌腱时长度适宜, 过短导致联合肌腱上移困难, 而过长有损伤肌皮神经的风险, 我科掌握的长度为3 cm左右。有报道认为动力移位可造成肩锁关节过度复位, 发生肩锁关节蜕变, 导致创伤性关节炎, 本组病例尚未发生。我们经临床观察后认为, 有效控制联合肌腱游离长度及张力可预防此并发症。d) 术中减少对三角肌及斜方肌的剥离, 同时保护肩锁韧带及肩锁关节囊。此对保持肩锁关节的稳定起重要作用。e) 移位肌腱固定牢固, 将锁骨止点部皮质凿除及制成浅沟状以增加愈合率。f) 早期功能锻炼, 防止术后黏连, 限制肩关节活动。
参考文献
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修复喙锁韧带 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2009年10月, 我院共收治肩锁关节TossyⅢ度脱位患者42例, 其中男27例, 女15例, 年龄27~68岁, 平均年龄39.5岁。经X线均可确认为TossyⅢ度脱位。损伤原因分别为高空坠落20例, 摔倒14例, 交通意外事故8例。所有患者均为新鲜损伤, 自受伤起至手术时间间隔2~7d, 平均时间3d。
1.2 手术方法
采用颈丛加臂丛麻醉方式, 取50°~60°沙滩椅位。在肩峰下侧至喙突位置作直切口, 从肩峰及锁骨前外侧方向切断少量三角肌组织和斜方肌的附丽, 充分显露肩峰以及受伤的锁骨远端。仔细清理肩锁关节处的软骨碎片、损伤关节囊和韧带。切断肩峰前内缘的喙肩韧带止点, 使韧带游离至喙突, 使用1#爱西康线对切断点的韧带进行编织留作备用。选择离锁骨远端约1.5~2cm处钻垂直方向的小孔, 孔洞大小可容纳已编织好的韧带为准。用2枚直径为2mm的克氏针自肩峰关节面以逆行的方向穿出, 直到皮肤以外, 对严重脱位的肩锁关节进行整复, 然后顺向穿入克氏针。将预备留用的爱西康线从骨孔中穿过, 用力拉紧喙肩韧带, 同时向下压锁骨的远端。将爱西康线妥善固定在锁骨上, 略微活动肩关节, 确保肩锁关节活动能力无异常。修复其它损伤的关节囊和肩锁韧带, 锁骨上方斜方肌和三角肌反折褥式缝合, 冲洗术野, 关闭切口, 结束手术。
1.3 术后处理
术后佩戴颈腕吊带制动, 持续使用时间1~1.5个月, 随后开始进行肩部和上肢功能恢复训练2~3周。2~3个月后去除克氏针, 加强肩部活动的训练强度, 配合适当的理疗。视患者恢复情况, 当活动能力基本达到正常后可尝试负重练习。
1.4 疗效评定标准
采用Constant-Murley评分法评定临床治疗效果。评分内容包括疼痛、日常活动和肩锁关节的活动能力等项目, 总分100分。优秀:90分以上;良好:80~90分;尚可:70~80分;差:70分以下。
2 结果
术后所有患者均获随访, 时间12~24个月。术后3个月复查结果:优秀30例, 良好7例, 尚可5例, 优良率88%;术后6个月复查结果:优秀35例, 良好5例, 尚可2例, 优良率95%。未有肩关节畸形愈合、再次脱位病例。经超声检查, 喙突到锁骨远端可见已经移位的韧带, 且连续性好、回声均匀, 表明韧带愈合良好。复查X线平片偶见喙肩韧带的钙化影, 可能是因功能恢复训练对韧带长期牵拉所致。
3 讨论
喙锁韧带重建术利用喙肩韧带转位并修复重建了喙锁韧带, 无需再从其它部位选取韧带。这样在尽可能保留韧带原有的血运的同时, 实现与锁骨的腱骨良好愈合, 防止移植后的筋膜或肌腱发生松弛, 有利于保留锁骨远端[2]。术中使用了克氏针对脱位进行短期固定, 可较好地保护喙锁韧带, 以免患者在术后恢复训练中过度拉伸韧带使其断裂, 促进了转拉的喙肩韧带与锁骨的愈合, 有效降低了肩锁关节的再脱位现象。术中对关节软骨盘后未对关节活动能力造成影响, 还能减少术后运动带来的痛苦。从垂直方向穿引喙肩韧带固定肩锁关节可使关节在水平和垂直方向都保持稳定, 再加上克氏针强制固定和术后的短期制动配合, 大大消除了上肢牵拉分离力, 为肩锁关节复位愈合创造了良好条件。总之, 喙锁韧带重建术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位疗效满意, 值得在临床上推广应用。
摘要：目的 探讨喙锁韧带重建术治疗肩锁关节TossyⅢ度脱位的临床疗效。方法 对42例采用喙锁韧带重建术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位患者临床资料进行回顾性分析。结果 经Constant-Murley评分, 术后3个月优良率88%, 术后6个月优良率95%。结论 喙锁韧带重建术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位疗效满意, 值得在临床上推广应用。
关键词：喙锁韧带,肩锁关节,脱位
参考文献
[1]任逸众, 刘晓民.肩锁关节脱位的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8:176.
修复喙锁韧带 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例, 男, 25例, 女12例;年龄17～68岁平均 (38.5±13.0) 岁;左肩17例, 右肩20例;骑摩托车、自行车摔伤22例, 车祸撞伤7例, 行走跌伤3, 肩部压砸伤3例, 工业外伤2例, 新鲜33例;陈旧性脱位4例 (其中1例为单纯螺钉固定锁骨与喙突术后再脱位) ;均为AllmanⅢ度脱位或Rockwood分型Ⅳ型以上。
1.2 手术方法
1.2.1 采用内固定加喙锁韧带静力重建者, 36例, 其中用锁骨钩钢板
20例, 克氏针内固定16例, 在用锁骨钩钢板病例中包括2例单纯螺钉固定术后再脱位;1例采用动力重建。
1.2.2 方法如下:
臂丛麻醉, 仰卧位, 患肩下垫枕, 取锁骨外端至喙突的弧形切口, 显露肩锁关节清除关节内的软骨盘, 整复脱位;陈旧性脱位关节间隙明显狭窄, 如难以复位者则切除锁骨外侧端0.5cm。 (1) 张力带克氏针内固定加静力重建:在锁骨远端距肩锁关节2cm处横行钻一骨孔, 穿入一根直径0.5mm的软钢丝备用, 由肩峰端低位交叉打入2枚直径1.6mm的克氏针, 经肩锁关节进入锁骨远端, 当克氏针尖刚好穿透锁骨后缘皮质停止进针, 进针长度约4～5cm。针尾折弯埋入皮下, 把备好的钢丝绕克氏针作张力带固定;经三角肌内缘显露喙突, 游离喙肩韧带, 切断喙肩韧带肩峰端;然后将喙肩韧带断端用丝线做褥式缝合, 并将喙肩韧带游离到喙突处以备后用。于锁骨外端距肩锁关节1.5～2cm处的骨皮质钻两个孔, 把带有丝线缝合的喙肩韧带通过此锁骨孔引出, 然后拉紧喙肩韧带打结固定于锁骨上。重叠缝合三角肌, 斜方肌覆盖锁骨, 缝合皮下、皮肤。 (2) 锁骨钩钢板内固定加静力重建:入路、步骤同克氏针内固定, 装锁骨钩钢板前先游离喙肩韧带, 插入锁骨钩钢板上螺钉后, 在锁骨外端距肩锁关节1.5～2cm处, 锁骨前下方避开螺钉、钢板斜向上钻两个孔, 通过此锁骨孔, 引出并拉紧喙肩韧带打结术于锁骨上, 并与锁骨残存骨膜、肩喙韧带缝合。重叠缝合三角肌, 缝合皮下、皮肤。 (3) 张力带克氏针内固定加喙锁韧动力重建:张力带钢丝固定后, 于喙突上方锁骨前方显露锁骨, 把前侧1.5～2cm骨皮质制成粗糙面。于骨粗糙面由前向后钻孔。显露喙突, 喙突前、中1/3处截骨, 把喙突骨块连同肱二头肌短头腱和喙肱肌一起向下翻转, 游离肱二头肌短头腱和喙肱肌长约4cm, 肩关节前屈, 上举上臂, 使肱二头肌和喙肱肌松弛, 螺钉贯穿固定喙突骨块于锁骨前方原钻孔部位。将三角肌前部重新缝合于锁骨外侧及肩峰前方的骨膜上, 缝合皮下、皮肤。 (4) 术后处理:手术后患侧上肢肩肘带或三角巾保护, 限制肩关节活动, 2周后开始练习肩关节活动, 6周后拔除克氏针、张力带钢丝, 半年后拆除钢板。1年后取固定喙突螺钉。
2 结果
术后随访患者35人, 随访4～18个月, 平均10个月, 按Lazzcano评定标准 (优:X线片示:肩锁关节解剖复位, 关节功能正常, 无疼痛, 肩部力量与健侧无差异;良:X线显示肩锁关节关系正常, 关节活动范围正常, 肩部力量较健侧稍减弱, 活动时偶感疼痛;差:X线显示肩锁关节仍有脱位, 肩关节活动受限或疼痛, 乏力, 不能从事重体力劳动。) 评定疗效:优20例, 良13例, 差2例, 优良率为94.2%, 并把内固定不同分为张力带克氏针内固定加静力重建组、锁骨钩钢板内固定加静力重建组进行比较, 结果如下, 见表1。
注:P>0.05
3 讨论
肩锁关节脱位按照Allman分型:Ⅰ型指肩锁关节囊及肩锁韧带部分断裂, 肩锁关节尚稳定;Ⅱ型指肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂, 而喙锁韧带保持完整, 出现前后向不稳定;Ⅲ型指肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带全部断裂, 锁骨外端与肩峰分离。对于Ⅰ型和大部分Ⅱ型脱位都可以采用保守治疗[1], 即三角巾悬吊3周后进行功能锻炼。肩锁关节全脱位为Allman分类的Ⅲ型或Rockwood分型Ⅳ型以上, 损伤肩锁韧带、喙锁韧带断裂、关节盘损伤, 韧带结构破坏, 肩锁韧带提供水平方向稳定力量, 喙锁韧带提供向下拉力, 锁骨受胸锁乳突肌、斜方肌牵拉向上移位, 锁骨外端上移而全脱位, 手法复位关节, 因关节无对抗胸锁乳突肌、斜方肌牵拉力量, 无法维持关节稳定, 如用外固定, 外固定引起皮肤压迫性溃疡, 并且无法有效固定, 故对Ⅲ型肩锁关节脱位比较一致的观点是施行手术治疗[2]。可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合, 可进行早期无痛的功能锻炼。陈旧性完全肩锁关节脱位, 在行喙锁韧带重建同时切除0.5～1cm锁骨远端, 可以预防术后肩峰与锁骨端的摩擦和撞击, 避免肩锁关节骨性关节炎的发生。
单纯螺钉固定锁骨与喙突, 螺钉易松脱, 脱位复发, 螺钉妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能, 并且螺钉不宜早期取出, 长期固定肩锁关节, 易引起较严重创伤性关节炎。目前亦较少应用[3]。本组陈旧性脱位其中1例为单纯螺钉固定锁骨与喙突术后再脱位, 进行二次手术。该患者陈旧性肩锁关节脱位, 韧带挛缩严重, 已无修复的可能行锁骨外端切除术加锁骨钩钢板内固定、加静力重建。
肩锁关节是微动关节, 单纯用克氏针张力带固定肩锁关节时, 限制了锁骨的旋转[4], 关节丧失活动功能, 不利于关节损伤的修复与功能训练恢复, 而造成肩锁关节的继发性僵直;肩锁关节本身因克氏针损伤而发生退变和骨性关节炎往往造成脱位复发, 故不允许做长期的内固定。故应早期取出克氏针张力带固定, 所以喙锁韧带重建至关重要, 如无喙锁韧带重建, 早期取内固定极易引起肩锁关节再脱位或半脱位。重建、修复喙锁韧带, 恢复肩锁关节稳定性, 避免取内固定后肩锁关节再脱位, 喙锁韧带动力或静力重建是治疗肩锁关节脱位较好的办法。动力重建就是将肱二头肌短头、喙肱肌在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下并将其固定于锁骨的手术方法。手术方法更适合于青壮年, 因为青壮年的肌肉较发达, 随着上臂的运动可产生向下力抵抗胸锁乳突肌、斜方肌拉力, 可使肩锁关节牵引复位。静力重建喙锁韧带的方法众多, 可分为自体移植材料和异体移植材料、人工韧带等, 异体移植材料、自体移植材料人工韧考虑有早期的组织反应和晚期的磨损、松弛与断裂, 及异体组织排斥反应, 自体移植材料生物相容性较好, 故本组病人用自体韧带转移替代, 喙肩韧带转移喙锁韧带重建的解剖学基础为:喙肩韧带较宽, 重建后可以提供足够的拉力, 内移后可完全替代喙锁韧带的功能, 喙肩韧带与喙锁韧带具有相同的起点, 更符合其解剖学及生物力学特点。本组病例均采用喙肩韧带转移肩锁韧带重建。
克氏针固定张力带固定肩锁关节, 如无内固定松动, 固定力量足以维持肩锁关节稳定, 可为肩锁、喙锁韧带提供无张力愈合环境, 并且手术创伤较小;克氏针固定肩锁关节缺点是:断针或针松动等并发症时常发生。因为肩峰很薄, 克氏针穿入较困难。若针太细则固定不牢;太粗则极易造成局部骨质劈裂或穿出;同时因肩锁关节属微动关节, 断针或针松动等并发症亦常发生, 本组病例有2例发生克氏针松脱, 有1例出现肩锁关节半脱位进行2次手术, 注意选择适当粗细克氏针, 术后用上肢肩肘带或三角巾保护限制肩关节活动, 2周后开始练习肩关节活动, 减少断针或针松动等并发症亦常发生。有报道称:克氏针穿过关节面易引起肩锁关节炎。肩锁关节炎是由于创伤本身造成的关节软骨面缺损, 关节对合不良, 运动不稳等综合因素而引起, 尚无证据表明是由于插针所致[5]。本组病例目前尚未发现因克氏针固定引起肩锁关节炎。
锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆样的作用, 对锁骨远端产生持续而稳定的压力, 以维持肩关节稳定, 这样为肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境, 大大提高了韧带及软组织愈合的质量。而且钢板特殊结构适合肩锁关节微动关节的特点, 允许患者进行早期功能锻炼, 避免由于长时间固定造成关节粘连, 减少关节僵硬及创伤性关节炎。本组病例行锁骨钩钢板内固定加静力重建效果良好, 近期无创伤性关节炎发生, 由于锁骨钩钢板手术暴露较张力带克氏针内固定大, 并且单纯锁骨钩钢板固定无喙锁韧带重建, 取内固定后仍易出现肩锁关节半脱位, 锁骨钩钢板费用较张力带克氏针内固定高, 故钩钢板固定未能完全取代张力带克氏针内固定, 从本组病例张力带克氏针内固定加静力重建组与锁骨钩钢板内固定加静力重建组疗效比较 (P>0.05) 无显著性差异, 说明喙锁韧带重建是肩关节获得再次稳定主要因素。综上所述, 喙锁韧带重建治疗肩锁关节完全性脱位在治疗肩锁关节脱位中, 具有明显的优点, 而且无明显并发症, 是一种疗效可靠的治疗方法, 具有较好的临床应用价值。
参考文献
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修复喙锁韧带 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料随机将我院2014年5月-2015年7月收治的90例完全性肩锁关节脱位患者分为两组, 每组45例。两组患者均经X线片检查确诊为完全性肩锁关节脱位。其中观察组男30 例, 女15 例;年龄20~59 岁, 平均年龄 (37.64±5.86) 岁;左侧20例, 右侧25例;受伤至手术时间2~10d, 平均时间 (4.3±0.8) d。对照组男28例, 女17例;年龄20~58岁, 平均年龄 (37.80±5.70) 岁;左侧22例, 右侧23例;受伤至手术时间2~11d, 平均时间 (4.5±0.7) d。临床主要表现为关节疼痛、肩功能受限、喙突和肩锁关节压痛等症状。两组性别、年龄及病情等差异无显著性意义 (P>0.05) 。
1.2 纳入与排除标准纳入标准: (1) 为Ⅲ型且闭合性脱位者; (2) 属于新鲜肩锁关节脱位; (3) 受伤至手术时间<15d。排除标准: (1) 肩部长期伴有慢性疼痛; (2) 不接受手术治疗者; (3) 其他疾病所致的肢体活动障碍。
1.3 手术方法 (1) 观察组行双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗所有患者均行臂丛麻醉, 在锁骨至肩峰之间行一切口, 暴露锁骨、喙突及肩锁关节等组织, 彻底清除疤痕组织, 观察患部受损程度, 复位肩锁关节并使用克氏针进行临时固定。使用钻头将锁骨、喙突穿透, 使用长度合适的双纽扣钢板 (钢板两侧均穿引4根缝线) , 将其置于喙突下方位置, 第二个带袢钢板置于锁骨上方第一块双纽扣钢板下部位置, 使用缝线固定钢板并重建锥状韧带。于钢板钻孔外侧附近行一钻孔, 使用缝线固定钢板并重建斜方韧带。修复肩锁韧带等组织, 待准确复位后将克氏针拔除, 缝合切口; (2) 对照组行锁骨钩钢板内固定方法:所有患者均行臂丛麻醉, 在锁骨附近行一切口, 显露肩峰、锁骨等部位, 实施骨折复位, 将锁骨钩钢板置于肩峰下, 同时使用螺钉进行固定并修复肩锁韧带等组织, 缝合切口。
1.4 观察指标比较两组肩关节功能、手术时间等指标。肩关节功能评价: (1) 优:肩关节活动不受影响, 肌力无异常, X线片发现脱位距离<5mm; (2) 良:肩关节活动轻度受到影响但可耐受, 肌力明显改善, X线片发现肩锁关节距离为5~10mm; (3) 差:临床症状、肩关节功能等未明显改善甚至加重。优良率= (优+良) /总例数×100%
1.5 统计学分析使用SPSS13.0软件对数据进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 并进行t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肩关节功能评价观察组优30例, 良13例, 差2例, 优良率为95.56%;对照组优18例, 良15例, 差12例, 优良率为73.33%。 两组优良率差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组手术时间、恢复时间对比观察组手术时间为 (104.3±10.8) min、恢复时间为 (25.63±6.55) d均明显短于对照组的 (135.6±11.2) min、 (35.84±7.03) d, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 两组并发症发生率比较观察组出现3例并发症, 其中2例感染, 1例肩峰脱位, 发生率为6.67% ;对照组出现9例并发症, 其中5例感染, 3例肩峰脱位, 1例继发骨折, 发生率为20.00%。 两组并发症发生率差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
肩锁关节出现融合会造成上肢抬举受限, 采用锁骨钩钢板内固定或者喙锁螺钉往往会出现较多并发症, 因此限制了临床的广泛应用[1]。目前临床中, 喙锁韧带重建和加强是肩锁关节脱位首选的治疗方案。喙锁韧带重建的途径很多, 如应用掌长腱取代喙锁韧带, 肱二头肌短头肌腱取代喙锁韧带等, 这种治疗对患者伤害大, 操作不够简便, 复位力量不足, 术后不能进行早期活动, 易造成肩关节功能障碍等不良并发症[2]。应用双带袢纽扣钢板进行喙锁韧带的重建及修复, 刀口小、操作简便, 可保持稳定位置, 接近正常结构, 术后可尽早进行肩关节活动, 临床中有较好的治疗效果[3]。但该方法应注意以下几点: (1) 术前必须确定患肢喙突部位, 以免由于位置不明确, 造成刀口过大等; (2) 术中必须充分暴露喙突位置, 明确边缘部位, 以便确定进针方向; (3) 术中选用的纽扣钢板要长度合适, 以免术后影响肩关节的预后; (4) 固定纽扣钢板的环线, 以免环线松动出现术后钢板滑脱, 必须确定在钢板的正中部固定环线, 这可增加牢固作用, 大大减小了术后钢板滑脱的危险。总之, 双带袢纽扣重建喙锁韧带法治疗此病, 肩锁关节的恢复更接近正常解剖结构, 且此手术操作简便、刀口小, 术后可尽早进行肩关节活动, 临床治疗效果良好。
参考文献
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