髌韧带损伤（精选8篇）
髌韧带损伤 篇1
髌骨脱位(patellar dislocation,PD)是骨科常见疾病,约占所有膝关节损伤的2%~3%,多由外伤或间接暴力所致,亦是青少年创伤性膝关节出血最主要的原因之一,高发年龄在10~16岁之间,多见于女性患者
1 资料与方法
1.1 临床资料及研究对象
根据住院X线骨骺闭合情况和年龄、性别因素进行筛选入组,最终符合条件者71例。其中急性髌骨脱位组33例,男15例,女18例,年龄10~15岁,平均13.2岁,右膝20例,左膝13例;慢性髌骨脱位组38例,男16例,女22例,年龄9~16岁,平均12.9岁,右膝23例,左膝15例。急性组患者受伤至就诊时间为3 h~15 d,平均7 d,且临床病史均为第一次脱位,其中30例浮髌试验阳性,3例患者就诊时髌骨仍处于外侧脱位状态,余患者均已复位。陈旧性组患者病程为2~12个月,平均5个月,临床病史中发生两次脱位患者例数为28例,发生两次以上脱位患者例数4例,其余6例患者均发生一次髌骨脱位,但出现髌骨不稳定的症状均持续达3个月以上,其中24例浮髌试验阳性。
1.2 分组纳入标准
1.2.1 急性髌骨脱位的入选标准<xref id="241" rectid="p33-b1-r76" href="n10-m108">[5]</xref>
a)年龄10~17周岁青少年患者;b)临床明确的初次髌骨脱位病史,且随访1年内未出现再次髌骨脱位者;c)初次脱位到就诊的时间少于3周;d)临床病历完善及MRI资料与所需序列相符完整者;e)既往有膝关节病变、手术及外伤史者,以及急性髌骨脱位患者随访1年内发生再次髌骨脱位者被排除在外。
1.2.2 慢性髌骨脱位的入选标准<xref id="244" rectid="p33-b1-r80" href="n10-m110">[6]</xref>
a)年龄10~17周岁青少年患者;b)临床明确的1年内发生两次及以上髌骨脱位病史,或初次髌骨脱位出现髌骨不稳症状持续超过3个月;c)临床病历完善及MRI资料与所需序列相符完整者;d)既往无膝关节手术病史者;e)既往有膝关节病变、手术及外伤史者,以及两次或两次以上的髌骨脱位时间间隔未发生在1年之内者被排除在外。所有患者均签署知情同意书,无利益冲突。
1.3 MRI检查及图像判断
所有入组患者均行患膝关节伸膝位MRI扫描(3.0T,超导型,美国GE),常规MRI冠状面、矢状面和轴位像T1WI、T2WI、脂肪抑制FSE双回波序列扫描,扫描中心位于髌骨下缘水平。将71例患者的MRI资料随机编号,由2名副高以上职称的四肢关节影像科医师在双盲法下阅读图像并分析结果,综合意见并结合临床资料确定分析内容。
1.4 观察指标及其定义标准
观察内容:主要观察MPFL损伤部位(股骨侧、髌骨侧、韧带体部、多部位损伤),对内侧髌股韧带损伤程度进行MRI分级(完全撕裂、部分撕裂、韧带消失),并对股骨滑车解剖形态(滑车沟角、滑车沟深度、滑车沟宽度、滑车沟外侧面宽度、滑车沟相对深度、滑车沟外侧面比例)参数进行测量
诊断标准为参照Kepler的分类方法
目前国内MPFL损伤分级标准
参照杨滨等
表1 股骨滑车解剖参数的测量方法
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件处理相关数据,计量资料采用均数±标准差表示,采用χ2检验、t检验等统计学方法进行统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MPFL损伤发生率及损伤程度发生率
MRI检查结果显示,33例青少年APD后其MPFL损伤发生率为97.0%(32/33),其中完全撕裂者19例(59.4%),部分撕裂者13例(40.6%),无韧带消失的发生;而38例青少年CPD后其MPFL损伤发生率为100%(38/38),其中完全撕裂者33例(86.80%),部分撕裂者3例(7.9%),韧带消失者2例(5.3%)。经χ2检验结果显示,APD与CPD组间比较,MP-FL损伤发生率差异无统计学意义(P=0.465);亚组组间比较,MPFL损伤程度完全撕裂发生率与部分撕裂发生率组间比较差异具有统计学意义(χ2=6.86,P=0.009;χ2=10.55,P=0.001);两组间在韧带消失的发生率上差异无统计学意义(P=0.496)(见表2,图2)。
图1<xref id="264" rectid="p34-b1-r32" href="n10-m116">[9]</xref>股骨滑车解剖形态的测量方法
2.2 MPFL损伤部位
经MRI检查,在33例青少年APD病例中股骨侧发生率为18.8%(6/33),髌骨侧发生率为62.6%(22/33),韧带体部损伤发生率为9.4%(3/33),多部位损伤发生率为9.4%(3/33);而38例青少年CPD后,相对应的MPFL各损伤部位患者发生率分别为14.3%(5/38)、50.0%(19/38)、11.4%(4/38)、26.3%(10/38)。经χ2检验结果显示,股骨侧、髌骨侧及韧带体部MPFL损伤组间两两比较,其发生率差异均无统计学意义(χ2=0.34,χ2=0.803,χ2=0.401,P值均>0.05),但MPFL联合损伤两组间比较,差异有统计学意义(χ2=4.399,P=0.036)(见表3,图3)。
表2 MPFL损伤发生率及损伤程度发生率对比表
图2 MPFL损伤程度的MRI轴位像表现(右膝)
2.3 股骨滑车解剖形态参数
青少年急慢性髌骨脱位后股骨滑车解剖形态参数见表4,统计显示,所有滑车解剖参数在两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
近年来国内外研究对于APD和CPD后MPFL损伤的常见部位及程度尚无定论,一直存在分歧
表3 MPFL损伤部位及其发生率对比分析表
3.1 MPFL损伤发生率、损伤程度、损伤部位
3.0T MRI在骨、软骨、韧带、滑膜等结构特别是在软组织显影上的优势非常明显,具有良好的组织对比度、高分辨率、多方位及多参数成像的特点等
图3 MPFL损伤部位的MRI轴位像表现(右膝)
表4 股骨滑车解剖形态参数结果(±s)
梁文彬等
MPFL损伤部位对于术者在临床上选择治疗方案和手术方法影响并不明显,但还是有文献报道其影响
本研究CPD后MPFL损伤中发现,髌骨侧同样是MPFL损伤的高发部位(50.0%),依次为联合损伤(26.3%)、股骨侧(14.3%)、韧带体部损伤(11.4%),比例在两组均无明显差异。但MPFL联合损伤在CPD组中更为多见,分析原因可能是由于MPFL在初次损伤后,髌骨处于相对不稳的状态,若再次收到外力后就易发生其他部位的损伤所导致。
3.2 股骨滑车解剖形态对髌骨脱位的影响
MPFL在维持髌骨稳定作用方面的解剖及生物力学研究越来越多。Nallay等
由于滑车沟的解剖形态对维持髌骨稳定有着重要作用,那么测量正常人的股骨滑车解剖形态参数对判断髌骨脱位具有重要的意义。Merchant等
本研究得出青少年APD与CPD致MPFL损伤的发生率无差别,APD更易发生MPFL部分撕裂,而CPD更易导致MPFL完全撕裂;APD组与CPD组的MPFL损伤发生部位无显著差异,但CPD伴随MPFL多部位损伤概率明显增高。本研究中解剖形态参数在两组之间均在明显差异,因此青少年股骨滑车发育情况对于判断手术指证也是重要的参考依据。综上所述,临床资料结合影像学(MRI、X线)指标,对临床骨科医生面对青少年髌骨脱位的诊断、手术与否及方案选择是重要参考指标。
摘要：目的 对比研究青少年急性髌骨脱位(acute patellar dislocation,APD)与慢性髌骨脱位(chronic patellar dislocation,CPD)患者中内侧髌股韧带(medial patella femoral ligament,MPFL)损伤的发生率、损伤部位、损伤程度及股骨滑车解剖形态的差异。方法 选取71例青少年APD(33例)与CPD(38例)患者的磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)资料,对比分析两组MPFL的损伤特点及滑车解剖参数。结果 APD与CPD两组间MPFL损伤发生率、MPFL消失的发生率及MPFL损伤发生部位差异均无统计学意义(P>0.05),但两组间的MPFL完全撕裂和部分撕裂发生率及MPFL多部位损伤发生率差异均有统计学意义(P<0.05)。影像学统计显示APD与CPD组间股骨滑车解剖参数差异有统计学意义(P<0.05)。结论 青少年APD更易引起MPFL部分撕裂,而CPD引起MPFL完全撕裂概率更大;APD、CPD后MPFL损伤均以髌骨侧多见,而CPD相对更易发生多部位损伤;股骨滑车解剖形态异常是导致二者差异性的原因之一。
关键词：青少年,急性髌骨脱位,慢性髌骨脱位,内侧髌股韧带,股骨滑车解剖形态
髌韧带损伤 篇2
注意发现因韧带牵拉引起的撕脱骨折，并注意有无胫骨平台骨折。应力X线检查对韧带损伤和不稳定的诊断有价值。如膝关节0°位内翻或外翻应力下摄片，观察相应内或外侧间隙改变。
2.磁共振
注意各层面显示的组织结构完整性，特别是异常信号。
3.关节镜检查
有助于观察交叉韧带、半月板损伤、侧副韧带深面及关节囊韧带损伤，骨软骨骨折。
4.特殊检查
(1)侧压试验(分离试验) 膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常外展活动度。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常的内收活动度。
(2)抽屉试验 前移增加表示前交叉韧带断裂或松弛，后移增加表示后交叉韧带断裂或松弛。应与对侧做比较。
(3)轴移试验 阳性结果表示前交叉韧带断裂。
(4)旋转试验 双膝90°时被动内旋和外旋，再在45°和0°位检查，与对侧对比如有差异提示内侧副韧带、前、后交叉韧带损伤，可能有旋转不稳定。
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髌韧带损伤 篇3
1临床资料
本组18例, 男12例, 女6例。年龄30～49岁, 平均34.5岁。右膝关节10例, 左膝关节8例。交通伤9例, 摔伤7例, 运动损伤2例。损伤到手术时间平均5个月。临床均有患膝关节疼痛。术前检查Lachman实验均阳性, 前抽屉实验阳性12例。MRI检查均提示有ACL损伤。
2治疗方法及评价
2.1 骨-髌韧带-骨 (bone-patellartendon BPB) 重建采用硬膜外麻醉, 取髌骨韧带前侧切口长10 cm左右切开皮肤, 取髌韧带中1/3, 两端带约1.5×1.0 cm骨块, 利用定位器, 取胫骨结节内侧钻胫骨隧道位于原交叉韧带中心, 并钻股骨隧道于原韧带附着处, 拉入移植用髌韧带, 两端用挤压螺钉固定。
2.2 术后进行DR摄片测量骨隧道位置。在膝关节完全伸直位分别于冠状面及矢状面对胫骨隧道、股骨隧道角度及位置进行测量。胫骨隧道中心线延长线与胫骨近端关节面相交点在矢状面位置上位于胫骨前后径最小为36%, 最大为50%, 平均43%。从内侧开始测量交点在冠状面位置, 位于胫骨平台横径最小为42%, 最大为55%, 平均47%。冠状面上向内侧成角最小为23%, 最大为35%, 平均29%。矢状面上向前成角最小为17%, 最大为25%, 平均20%。股骨隧道在矢状面上向前方成角最小为18%, 最大为27%, 平均24%。在冠状面上向外侧成角最小为13%, 最大为22%, 平均17%。
2.3 本组18例病例均获3个月以上随诊复查, 术后未发现伤口感染、关节感染等并发症。患者均已恢复日常工作, 未发现关节明显不稳。
3讨论
前交叉韧带是在无负荷的膝关节中控制前方移动的主要结构, 前交叉韧带损伤后防止胫骨前移的主要结构被破坏, 随着时间的延长, 限制胫骨前移的辅助结构如关节囊、侧副韧带和半月板等结构也逐渐受损, 最终导致膝关节不稳, 常继发骨性关节病。
目前可以重建前交叉韧带的自体组织有半腱肌、阔筋膜张肌腱等多种。但这些组织强度不够, 术后随时间延长容易松弛, 远期疗效不肯定。而采用髌韧带中1/3 BPB修复前交叉韧带时, 不仅BPB的抗拉强度明显优于其他组织, 而且BPB两端附有骨块可使重建的交叉韧带有牢固的固定点, 并且是以骨与骨的方式直接愈合, 术后可以达到骨生物学固定。生物力学证明:以前交叉韧带抗拉强度为100%时, 而中1/3 BPB为175%, 半腱肌腱为75%, 阔筋膜张肌为35%[1]。因此, 中1/3髌韧带被认为是重建前交叉韧带最理想的自体材料。他的优点包括刚度较大、引起断裂所需的能量较高, 再血管化的能力较强。
前交叉韧带重建要取得良好效果, 必须要使重建的前交叉韧带与原来的前交叉韧带的解剖结构等长, 即要达到解剖重建, 只有这样才能达到功能重建。目前, 一直认为等长重建是恢复关节功能的最佳方案, 等长重建就是重建后的前交叉韧带两端必须附着于正常的前交叉韧带附着点, 这样保证了重建的前交叉韧带在膝关节伸屈活动过程中, 长度和张力基本不变, 既可在任何屈伸位置限制胫骨前移, 又不可限制膝关节的活动范围, 也不致因活动过程中张力变化太大, 使重建的前交叉韧带过早松弛或断裂而失败[2]。因此, BPB在胫骨和股骨上的准确定位和调好重建韧带的张力是等长重建的关键, 也是恢复膝关节最大功能的关键。这就要求胫骨及股骨骨隧道的准确定位。若干研究测试了隧道的不同位置对移植物的撞击, 关节活动度和总体临床效果的影响。已认识到要避免股骨隧道位置偏前设置, 以防止移植物过度紧张, 限制膝关节完全屈曲。同样, 胫骨隧道的位置设置过于偏前可引起移植物撞击和早期断裂。为了发现确定的标志, 使胫骨隧道的位置具有可重复性, Morgan等确定, 在屈膝90°时, 在髁间嵴底部的ACL附丽部中心位于PCL前缘前方的平均7 mm处, 这是胫骨隧道的理想位置[3]。骨隧道的位置可在术中检查, 但是通常多数在术后用X线进行检查。Yoshiya等报道了骨隧道的最佳位置方向, 以使在整个膝关节活动范围内, 作用于移植物的弯曲和张力最小。胫骨隧道的理想位置为, 在冠状面上与等长点向内成30°角, 在矢状面上与等长点向前成20°角。股骨骨隧道的理想位置为, 在矢状面上与等长点向前成25°角, 在冠状面上与等长点向外成15°角[4]。Khafayan等报道, 胫骨隧道中心位于胫骨前后径的20%～40%范围内, 能够显著改善膝关节的稳定性和活动度。采用该标准, 股骨隧道中心位置大于Blumensaat线的60%者, KT-1000关节仪测试确定79%的膝关节稳定[5]。有若干研究证实, 股骨隧道前缘深置于股骨髁宽度的前方60%～75%处与客观稳定改善有关。
由于骨-髌韧带-骨重建前交叉韧带骨隧道位置对于膝关节伸屈功能有显著影响, 对于隧道位置的影像评价不容忽略, 就患者的功能康复有着重要的临床意义。
关键词：前交叉韧带损伤,骨-髌韧带-骨移植重建术,骨隧道
参考文献
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[3]Morgan CD.Kalman VR, Grawl DM.Definitive landmarks for repro-ducible tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament recon-struction.Arthroscopy11:275, 1995.
[4]Yoshiya S Andrish JY, Manley MT, et al.Graft tension in anterior cru-ciate ligament reconstruction.Am J Sport Med15:464, 1987.
髌韧带损伤 篇4
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组39 例,男27 例,女12 例;年龄25~52 岁,平均36.4 岁。致伤原因:运动致伤5 例,车祸致伤26 例,高处摔伤2 例,煤矿砸伤5 例,煤气爆炸1 例。病程6 h~35 d,平均12 d。术前患膝疼痛、肿胀、活动受限、膝关节明显不稳、膝关节周围大片淤血斑。有膝关节一过性脱位病史6 例,就诊时膝关节处于脱位状态的有3 例,2 例经手法复位成功,1 例麻醉下复位。合并内侧副韧带损伤28 例,外侧副韧带损伤2 例,内侧半月板损伤3 例,外侧半月板损伤2 例。腓总神经损伤1 例,无血管损伤病例。术前常规行MRI及膝关节正侧位、髌骨轴位X线片检查,排除前、后交叉韧带起止点骨性撕脱的病例。25 例术前进行了下肢动静脉血流检查。术前Lachman及抽屉试验均为阳性。术前Lysholm膝关节评分为0~22分,平均(8.7±3.1)分。术前告之同种异体移植物存在传播疾病及排异反应的可能性,由患者做出选择。
1.2 方法
1.2.1 同种异体髌腱来源及处理
全部患者均应用山西骨组织库提供的深低温冷冻同种异体骨-腱-骨移植物进行膝关节前、后交叉韧带的重建。等渗生理盐水充分浸泡解冻后取材:先将异体骨-腱-骨用摆锯分成两部分,前、后交叉韧带移植物直径均为10 mm,ACL股骨端长20 mm,胫骨端长25 mm;PCL股骨端长10 mm,胫骨端长30 mm。移植物两端骨块处钻孔带线备用,置于工作台上预牵拉。
1.2.2 手术方法
所有病例均在腰硬联合麻醉下进行,大腿捆绑止血带。首先用关节镜行关节内检查,进一步明确交叉韧带的损伤情况,关节镜下刨削器清除原前、后交叉韧带残迹,并行伴随的半月板部分切除术。撤出关节镜,膝关节屈曲90°,前内侧小切口显露关节,骨膜剥离子从髁间窝进入顺胫骨后缘剥离显露后交叉韧带附着处。建立PCL骨隧道,将PCL胫骨止点定位器置于胫骨后窝,关节线平面下1 cm处。自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°打入导针,沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道10 mm,胫骨后缘用骨膜剥离子保护。于髁间窝内侧间窝凹2点或10点处距软骨缘10 mm至股骨髁内上方做股骨隧道,深度不超过20 mm,将移植物经胫骨隧道用钢丝引入关节腔至股骨隧道内,用挤压界面螺钉固定股骨端骨块。
在ACL胫骨止点定位器的引导下制作10 mm胫骨隧道,隧道内口位于ACL止点中心偏内侧,外口位于胫骨结节内侧1.5 cm,胫骨平台下4 cm处。经过胫骨隧道置入股骨隧道定位器(左膝位于1点、右膝位于11点的位置),制作10 mm股骨隧道,深度25~30 mm。沿胫骨隧道将移植物送至股骨隧道,用挤压界面螺钉固定骨块。屈膝45°位拉紧PCL界面螺钉固定,屈膝30°位拉紧ACL固定。检查前后抽屉试验及Lachman试验阴性,膝关节屈伸活动正常。
同时行内侧副韧带修补28 例,外侧副韧带修补2 例,内侧半月板部分切除3 例,外侧半月板部分切除2 例。手术结束放置负压引流管,棉垫,弹性绷带加压包扎,膝关节带角度支具伸直位固定。术后常规应用地塞米松3 d,5 mg/次。
1.3 康复
麻醉清醒后行足趾及踝关节主被动活动,术后第2天拔除引流管,开始股四头肌等长收缩锻炼。单纯前、后交叉韧带损伤的患者,膝关节支具伸直位固定3周,在支具保护下进行屈伸锻炼;合并侧副韧带损伤的患者,膝关节支具伸直位固定6周后进行屈伸锻炼。术后8~12周可部分或完全负重。
1.4 统计学分析
应用SPSS11.0统计软件,采用配对t检验。
2 结 果
本组38 例获得随访,1 例失访。术后随访时间7~48个月,平均随访18个月。所有随访患者无排异反应,术后无伸膝受限,屈膝活动度为90°~120°,前抽屉试验阴性,后抽屉试验阳性2 例,Lachman试验阳性1 例,侧方应力试验阴性。6 例患者调换工种,32 例基本恢复正常的工作和生活。Lysholm膝关节评分术前0~22分,平均(8.72±3.10)分;终末随访评分为80~88分,平均(85.34±2.67)分。与术前比较,差异有统计学意义(t=7.732,P<0.01)。
3 讨 论
1986年Shino等[1]首先报告新鲜冰冻移植物的临床应用,其后同种异体组织移植重建交叉韧带应用逐渐增多[2,3]。近20年来,随着关节镜技术的快速发展,关节镜下韧带重建技术日趋成熟,临床取得了满意的疗效。Mariani等[4]回顾性比较了双交叉韧带缝合修复,ACL重建和PCL重新附着,ACL、PCL联合重建三种术式治疗双交叉韧带损伤,结果表明ACL、PCL联合重建的治疗效果最优。
移植物的选择是决定交叉韧带重建能否成功的重要因素之一[5]。目前已有较多研究表明,同种异体组织重建交叉韧带并不会发生明显的免疫排斥反应,与自体组织重建疗效相当,无显著差异[6]。移植物的来源主要有人工合成和生物组织,而人工合成韧带因为远期疗效不佳,组织功能尚不成熟,且价格昂贵,难以普及。生物组织包括自体组织和异体组织的髌腱、半腱肌、股薄肌、股四头肌腱、髂胫束等,但选用自体组织的并发症较多且破坏了自身组织结构,以功能缺陷的膝关节的正常动力和稳定结构为代价,进一步增加膝关节的功能障碍,增大损伤,恢复较慢。对前、后交叉韧带同时损伤的患者,如移植物来源于自体组织,则需牺牲正常对侧肢体的组织,患者难以接受。使用同种异体组织重建膝关节,患者只需购买一条异体髌腱就可以制作两条移植物,分别用于前、后交叉韧带的重建,是理想的移植物的选择。
虽然理论上同种异体组织存在传播疾病及免疫排斥反应的可能,文献也有相关的报道[7],但本组病例中选用山西骨组织库提供的深低温冷冻同种异体移植物进行ACL和PCL重建,未发现明显的免疫排斥反应,近期随访也未发生传染病的情况。
因后交叉韧带重建时胫骨骨道后方的操作空间不大,因此韧带制作过程中应充分考虑术中操作的便利,同种异体PCL移植物股骨端严格控制在15 mm以下,否则会增加手术难度,延长手术时间。
本组病例虽然采用髌内侧小切口切开重建前、后交叉韧带,未对关节造成大的创伤,但多数病例因合并侧副韧带的损伤,固定时间较长,易引起膝关节黏连,关节活动受限,不利于膝关节软骨的营养支持、韧带移植物的应力刺激和胶原重塑,出于对韧带的保护而延缓膝关节的
活动度锻炼最终会造成膝关节的功能障碍。因此,术后主张早期有序的进行股四头肌锻炼及髌骨内外侧推拉活动。本组患者术后膝关节活动度、稳定性和整体功能的恢复良好。
本组39 例中32 例是急性期就诊,且多数有其他合并症存在,手术同时需修补侧副韧带和关节囊,因后关节囊破裂关节镜长时间操作易引起小腿筋膜综合征,故本组均采用关节镜辅助下髌内侧小切口行前、后交叉韧带重建。
综上所述,应用同种异体移植物重建前、后交叉韧带,手术操作简便,创伤小,免疫排斥反应小,近期疗效好,结合有效积极的康复训练,能有效的恢复膝关节的功能。
摘要：目的探讨同种异体髌腱同时重建膝关节前交叉韧带与后交叉韧带的临床疗效。方法我院确诊为前、后交叉韧带同时损伤的患者39例,其中合并内侧副韧带损伤28例,外侧副韧带损伤2例。应用由山西骨组织库提供的同种异体髌腱移植物进行膝关节前后交叉韧带同时重建,用挤压界面螺钉固定,同时处理合并伤,术后膝关节支具固定。本组患者中38例得到随访,1例失访。术后随访748个月,平均随访18个月。结果采用Lysho lm膝关节评分标准评分,平均积分由术前的22分提高到术后的84分,全部病例均无并发损伤和排异反应,术后无伸膝受限,屈膝活动度为100°120,°术后68个月基本恢复正常工作和生活。结论关节镜下同种异体髌腱重建膝关节前、后交叉韧带能较好的恢复膝关节的稳定性和功能。
关键词：前交叉韧带,后交叉韧带,侧副韧带,移植,同种
参考文献
[1]Shino K,Kimura T,Hirose H,et al.Reconstructionof the anterior cruciate ligament by allogeneic tendongraft.An operation for chronic ligamentous insuffi-ciency[J].J Bone Joint Surg(Br),1986,68(5):739-746.
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[4]Mariani PP,Santoriello P,lannone S,et al.Compari-son of surgical treatments for knee dislocation[J].JKnee Surg(Am),1999,12(4):214-221.
[5]孙康,汤继文,徐强,等.关节镜下同种异体组织重建膝关节前后交叉韧带的临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):804.
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髌韧带损伤 篇5
关键词：膝关节镜,髌韧带,腘绳肌腱,前交叉韧带重建,康复
膝关节前交叉韧带 (anteriorcruciateligament, ACL) 是关节重要的静力稳定结构, ACL损伤是比较常见的膝部韧带损伤, 如不及时修复稳定膝关节, 就会出现膝关节不稳、韧带松弛、关节软骨退变、创伤性关节炎以及其他结构的继发性损害等并发症。ACL重建术成为普遍治疗方法, 自体修复重建移植物有多种, 最常用的是髌韧带 (patellar ligament) 和腘绳肌腱 (hamstring ligament) 。髌韧带移植重建ACL一度被认为是比较ACL重建移植物疗效的“金标准”, 后来也有报道说腘绳肌腱的强度、生物联接性优于髌韧带。
近年来很多学者建议采用四股腘绳肌腱重建前交叉韧带。Gobbi等[1]比较了B-PT-B和四股腘绳肌腱重建ACL的治疗结果, 发现B-PT-B组术后疼痛稍高于四股腘绳肌腱组, 两组远期功能无明显差异。Feller等[2]将65例单纯ACL断裂患者随即分为B-PT-B或四股国绳肌腱重建ACL组, 结果表明, B-PT-B组下蹲痛和伸膝力减弱较明显, 而四股国绳肌腱组屈膝力减弱明显, 且KT-1000检查关节松弛度较大, 但两组功能远期无差异。 Nakamura等[3]采用三维CT研究发现, 取腘绳肌腱后2年有明显原位肌腱再生征象, 提示取腘绳肌腱后远期屈膝肌力会有进一步改善。
为进一步研究采用髌韧带和采用腘绳肌腱作为移植物手术后的区别, 大量学者做过相关研究。2003年, 李学金等[4]对60例具有可比性的陈旧性ACL损伤患者行关节镜下重建术, 重建材料选用自体腘绳肌腱或髌韧带。术后随访时检查患者的膝关节活动度、膝关节稳定性、日常活动和运动恢复情况。他认为关节镜下腘绳肌腱或髌韧带移植重建ACL的疗效相当, 差异无显著性意义。另外, 2004年, 尹东等[5]回顾分析了49例膝关节镜下自体髌韧带移植重建及54例自体腘绳肌腱移植重建的情况, 随访24～48个月, 平均31.6个月, 采用膝关节评分、国际膝关节文献编制委员会分级评估标准和关节测量仪测定稳定性评价疗效。他认为关节镜下髌韧带与腘绳肌腱移植重建的疗效相同, 重建中等长重建、牢固固定及早期康复锻炼对疗效更有决定作用。这两个研究都对手术过程有详细的阐述、对康复过程仅有个大致叙述。而2003年, Freedman K B等[6]对1996年至2003年的关节镜下髌腱和腘绳肌腱重建ACL、随访至少24个月的资料进行分析, 采用统一的严格筛选标准、研究设计检查方案, 以减少相关文献的漏检。他认为髌腱移植重建ACL相对于腘绳肌腱有明显的移植失败率低、膝关节稳定性好、但膝前疼痛发生率较高。此研究对于两组移植物的最终疗效 (移植成功率、膝关节稳定等) 有较为详细的研究结果。但是以上三个研究都缺乏对于针对两种移植物手术的不同特点, 而采取的具体的康复注意事项的讨论。
综上所述, 有关ACL重建的文献有很多, 但很少有对髌腱和腘绳肌腱移植ACL重建进行直接比较的研究, 但这些报道多数为独立的研究, 或是都着重于手术的研究, 而忽略了针对性康复的过程。所以我们从2005年6月至2007年10月期间行前交叉韧带重建术的患者中选择20例, 分别为髌韧带重建和腘绳肌腱重建各10例, 指导其进行康复训练, 比较两组之间的康复疗效是否存在差异, 并针对两种情况的特点提出康复建议。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
2007年6月至2008年10月期间解放军总医院第二附属医院骨科收治的20例行关节镜下前交叉韧带重建术的患者, 此20例患者术后即转入解放军总医院第二附属医院康复科进行康复治疗。其中髌韧带组10例, 男6例, 女4例, 年龄18—30岁;腘绳肌组10例, 男5例, 女5例, 年龄18—30岁, 术后康复治疗时间三个月以上。损伤原因:运动损伤12例, 生活中损伤8例。选取的此20个病例中均无合并半月板损伤。
1.2 手术治疗
1.2.1 腘绳肌腱的切取及制作
患肢屈膝90°, 在胫骨结节内、下各1 cm处, 作一长约3 cm的皮肤纵行或斜行切口, 在缝匠肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱, 将两者分别挑起并套入肌腱剥离器, 将两肌腱于肌腱肌腹交界处离断, 抽出肌腱后将与两肌腱相连的 (2～4) cm长的骨膜一同切取, 以延长肌腱的总长度。两肌腱分别对折成两股, 用5号涤纶编织线编织两端2 cm长范围, 然后在预牵张器上用 (80～100) N拉力分别行预牵张至移植物植入。
1.2.2 髌韧带的切取及制作
膝前正中切口约5 cm, 显露髌骨下极、中1/3髌韧带和胫骨结节。用截骨模具及微型摆锯截取髌骨及胫骨骨块, 大小为25 mm×10 mm×8 mm, 两骨块中份切取等宽之髌韧带获得游离的B-PT-B复合体。细带针线将截取之髌韧带缝合为圆柱体, 骨块也修整呈圆柱状并在多孔量板上量取骨块直径, 两骨块两端各悬吊一根10号尼龙线备用。截骨处缺损用修整骨块后剩余的骨屑填塞、压紧, 恢复原高度, 若不够则取异体冻干骨碎屑填压, 取两侧骨膜瓣向中线翻转缝合覆盖植骨区, 残余的髌韧带向中线靠拢间断缝合。
1.3 康复治疗
1.3.1 术前
对病人进行术前心理指导和术前康复指导。
1.3.2 术后0～2周
术后加压包扎膝部和冰敷。
基础康复运动项目:踝泵运动、下肢伸肌和屈肌的等长收缩、滑板运动、直腿抬高、活动髌骨、下肢平放于床上压膝、气泵等。两周内仅作闭链运动, 禁止开链运动。
负重:术后第2天下地, 患足可负重25%～50%体重。第一周或第二周可达到完全负重。
1.3.3 术后3～4周
继续完成前两周的基础康复运动项目, 并根据患者的情况每隔几天增加运动的量。
本体感受性训练:向正面、后面、侧向的踏板训练。
负重:膝部微蹲训练和功率自行车训练。
1.3.4 术后5～12周
继续完成前两周的基础康复运动项目。第8周加强开链运动, 如抬小腿等。
本体感受性训练和协调性训练:踏板、蹦床、平衡板训练。
负重:双足100%负重, 双下肢均匀负重, 正常步态行走。继续微蹲训练和功率自行车训练, 8周后可开始慢跑训练, 每次20 min。
1.4 疗效评定
跟踪观察20例患者的康复进程, 三个月后, 进行康复疗效评定, 选取的疗效评定的指标有:膝关节功能评估、膝关节活动度测量、膝前痛询问。
1.4.1 膝关节功能评估
采用Lysholm膝关节评分表 (韧带) , 包括跛行、负重、绞锁、关节不稳定疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲, 满分100分 (见表2) 。
1.4.2 膝关节活动度测量
方法:做滑板运动的动作, 即患者靠近滑板墙仰卧, 臀部距离滑板墙约一脚的长度, 双下肢分别放于滑板墙上缓慢向下滑动, 直至双下肢各自都不可以继续下滑。此时, 用关节活动度测量仪分别测量健侧膝和患侧膝的最大下滑角度。
1.4.3 膝前痛问诊
以医生的问诊结果情况作为膝前痛的诊疗标准。
1.5 数据处理
对评定结果的数据进行分析, 对膝关节功能评估和膝关节活动度的数据进行T检验, 对膝前痛发生率的数据进行卡方检验, 看组间的差异情况, 以P<0.05为有显著性差异。
2 结果与讨论
2.1 Lysholm膝关节评分与膝关节活动度
根据术后康复三个月后的康复评定, 得出Lysholm膝关节评分和膝关节活动度恢复情况, 结果见表3、表4。
由表3的统计结果可知, 两组共20例前交叉韧带重建患者经三个月康复治疗后, 髌韧带重建和腘绳肌腱重建两组的Lysholm膝关节评分比较P>0.05, 两组间无显著性差异, 说明使用两种重建移植物术后康复疗效无明显差异;两组在术前和三个月康复治疗后的Lysholm膝关节评分比较P<0.01, 说明使用这两种重建移植物的术后康复均有较好疗效。
由表4的统计结果可知, 两组间膝关节活动度对比P>0.05, 膝关节活动度的恢复无明显差异, 恢复均较好。然而两组数据虽无明显的统计学差异, 但腘绳肌腱组的数值总体来说比髌韧带组的要高。
髌韧带为股四头肌腱的中央部纤维索, 自髌骨向下止于胫骨粗隆。髌韧带扁平而强韧, 其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。
腘绳肌腱为腘绳肌的腱组织, 腘绳肌由股二头肌、半腱肌、半膜肌组成, 均起自坐骨结节, 跨越髋、膝两个关节。此术中用到的肌腱除了腘绳肌腱中的半腱肌腱, 还包括股薄肌腱 (股薄肌为大腿内群肌, 起于耻骨、坐骨下支, 止于胫骨粗隆内侧面) 。
使用髌韧带重建时, 其两端带有骨块, 界面螺钉的固定提供了坚固的固定, 骨-骨愈合在形态特征和力学特性方面都要比腱-骨愈合更好。由于髌韧带移植物具有良好的机械固定的性能, 保持膝关节术后的稳定性, 早期也可进行膝关节功能练习。
在移植物本身的生物力学特性方面, Zarzycki等[7]研究显示腘绳肌腱最大荷载强度为ACL的229%, 中1/3骨-髌韧带-骨最大荷载强度为ACL的114%, 腘绳肌腱强度高于髌韧带, 重建后可以进行早期康复活动。为加强胫骨止点的强度和重建韧带的刚度, 孙磊等[8]强调采用四股腘绳肌腱为移植物 (两股半腱肌腱和两股股薄肌腱) , 而不是四股半腱肌腱, 以保证移植腱有足够的长度。
本例中, 两组在膝关节功能和膝关节活动度方面均有较好疗效, 且疗效相当, 两种移植物各有优点, 有较高的载荷强度和较坚固的固定, 虽然术后初期移植物在愈合期内会有重新塑性的过程, 但是总体来说都能够较好的代替ACL的功能。
2.2 膝前痛
根据术后康复三个月后医生的问诊结果情况, 对发生膝前痛的统计结果如下 (见表5) 。
*表示组间比较得出P<0.05, 说明两组间有显著性差异。
由表5可知, 髌韧带组的患者中有60%患者自诉有膝前痛等不适症状, 腘绳肌腱组的患者中有10%患者自诉膝前痛症状。说明使用两种重建移植物术后康复疗效在术后的一些并发症方面有区别, 髌韧带组产生并发症的比例可能要比腘绳肌腱组的要高。
手术中髌韧带的切取, 于膝前正中切口约5 cm, 显露髌骨下极、中1/3髌韧带和胫骨结节。用截骨模具及微型摆锯截取髌骨及胫骨骨块, 大小为25 mm×10 mm×8 mm, 两骨块中分切取等宽之髌韧带获得游离的B-PT-B复合体。腘绳肌腱 (股薄肌腱和半腱肌腱) 的切取, 于患肢屈膝90°, 在胫骨结节内、下各1 cm处, 作一长约3 cm的皮肤纵行或斜行切口, 在缝匠肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱, 将两者分别挑起并套入肌腱剥离器。
采用髌韧带重建, 手术切口大, 髌韧带被切取部分的区域会因髌韧带缺损及局部疤痕、髌韧带和脂肪垫纤维化等原因导致髌腱挛缩, 容易导致髌骨骨折, 膝关节较僵硬。常见的并发症有股四头肌肌力减弱、髌韧带断裂、髌骨骨折、髌骨软化等等, 其中髌前疼痛和跪痛是最常见的并发症[9]。池雷霆等[10]认为在截取B-PT-B后, 用自体和/或异体骨屑填压骨缺损处, 残余髌韧带靠拢缝合消灭间隙, 术后早期开始CPM锻炼并带支具扶拐下床活动, 训练下肢肌力, 可降低术后并发症的发生率。但也有前人[11]证明, 尽管术中可以采用隧道骨质回填髌韧带区域的骨缺损处、髌韧带缺损处不缝合和术后局部理疗、早期功能锻练等方法, 效果改善不明显, 发生后只能采取对症治疗。
采用腘绳肌腱重建, 移植的手术创伤较小、操作简便, 适合于不同年龄组的患者, 不影响髌股关节的稳定性, 避免了髌韧带缺损及局部瘢痕、髌韧带和脂肪垫纤维化等导致髌腱挛缩引起髌前疼痛、跪痛和髌骨软化等常见的并发症, 对伸膝装置无干扰, 有利于术后早期康复训练。所以说两组间膝前痛发生率的差异主要是由取材处的手术创伤造成的。
2.3 对两种手术及术后康复疗效的综合比较
由于髌韧带重建, 膝前疼痛较为常见, 且不易治疗。而使用腘绳肌腱重建前交叉韧带, 切口小、不损伤伸膝结构, 并发症相对较少、术后康复较快。腘绳肌腱作为重建ACL的材料, 具有良好的抗拉强度和刚度, 适用于不同年龄组的患者, 对膝关节的干扰少, 避免取髌腱而引起的一系列并发症, 所以现在临床上自体的移植物多采用腘绳肌腱进行重建。除非对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者 (单纯内侧副韧带损伤者除外) 等情况下, 不宜采用腘绳肌腱进行重建前交叉韧带, 因为腘绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构, 此情况下采用腘绳肌腱重建前交叉韧带会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性, 此时可以采用其他移植物进行重建[12]。
另外, 曾有人[13]报道, 采用髌韧带重建后, 伸膝肌力显著减弱, 对术后膝关节稳定有影响;采用腘绳肌腱重建后, 较髌韧带重建屈膝肌力显著减弱, 关节松弛度明显。
针对以上讨论, 我们可以在康复过程中采取相应的办法来处理并且知道一些注意点。第一、针对取材处的并发症, 对于采用髌韧带重建产生的膝前疼痛, 患者应避免直接碰撞髌骨处和减少使得髌骨处摩擦的动作, 同时配合上使用消炎镇痛药物、中药外敷和理疗等方法, 可以达到改善症状的目的。第二、肌力训练方面, 有前人研究发现, 使用同种移植物行前交叉韧带重建术后, 股四头肌肌力比腘绳肌肌力恢复的慢, 并且发现膝前痛阳性组的股四头肌肌力恢复明显延迟。所以无论是采用哪种移植物, 在进行股四头肌与腘绳肌肌力联合训练的基础之上, 都要更加注重股四头肌肌力的训练。对于采用髌韧带重建的, 还要特别注重改善膝前痛的并发症, 以利于股四头肌肌力的训练。第三、在康复过程中, 伸膝受限是术后早期常见的并发症, 所以强调采用伸膝位固定、早期功能锻炼和被动伸膝练习。
3 结论
(1) 采用髌韧带和腘绳肌腱移植前交叉韧带术后采用相同的康复方法和计划, 两组的疗效相当。
(2) 与髌韧带相比, 采用腘绳肌腱进行移植, 膝前疼痛发生率较低, 主要原因可能由手术本身造成的, 具一定优点。
4 建议
4.1 个性化治疗
在术前, 外科医生对患者的具体情况选用合适的前交叉韧带重建移植物;另外在术后, 作为康复治疗师的我们根据病人的不同状况 (年龄、病症、体征等等) 进行个性化术后康复治疗, 从我们的治疗结果来看, 效果良好。对于分别采用髌韧带和腘绳肌腱进行移植的患者, 要根据各自的特点给予康复的重点。取材处的并发症应对症治疗进行改善, 肌力训练要在联合发展兼顾原则的基础上有所侧重等。
4.2 早期康复
无论选用哪种移植物, 我们都强调早期康复训练, 从我们的治疗结果来看, 早期康复训练可能有利于减轻疼痛、防止关节囊挛缩, 利于关节软骨代谢。
4.3 术前心理指导
为保证术后康复过程顺利高效进行, 康复最好在术前即介入, 首先是患者的心理治疗, 由于大部分患者对膝关节镜手术及康复缺乏了解, 担心术后膝关节的康复产生恐惧感。另外, 有个别患者认为术后患肢功能会马上完全恢复, 对术后需要长时间的功能锻炼缺乏心理准备。术前耐心向患者讲解说明手术后一段时间需要功能锻炼才能取得良好的效果, 强调手术后功能锻炼的重要性, 并介绍手术成功的病例, 从我们的治疗过程来看, 可以很大程度上解除患者的思想顾虑从而主动配合康复治疗。
4.4 术前康复指导
术前的康复指导也很重要, 采取听录音、看宣传手册方法, 告知患者术后功能训练后达到的效果, 由于长期的前交叉韧带损伤常常会造成股四头肌萎缩, 正确的锻炼是肌肉功能恢复和术后膝关节功能康复的重要保障。术前我们指导了患者进行股四头肌舒缩、踝关节的伸曲 (踝泵) 和直腿抬高锻炼等康复训练动作, 同时指导病人使用拐杖的方法, 可以使患者做到心中有数, 主动配合。
髌韧带损伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33例, 男19例, 女14例, 年龄18~36岁。主要临床症状为髌骨反复脱位引起的关节疼痛、伸膝无力, 蹲起困难, 运动障碍。髌骨倾斜试验、恐惧试验均呈阳性, 屈膝90°位均出现草蜢眼症阳性。术前摄髌骨屈曲30°轴位X线片, 示患者髌骨向外倾斜, 3例髌骨骑跨于股骨外髁上;Q角为 (20.8±5.4) °, 膝屈曲30°X片检查测量髌骨适配角 (21.8±5.9) °、髌骨倾斜角 (24.9±5.8) °、外侧髌股角 (-6.1±2.3) °。本组膝关节功能主观评分为 (35.10±9.31) 分, Lysholm评分为 (36.26±13.36) 分。
1.2手术方法
采用硬膜外麻醉, 平卧位。常规关节镜入路探查髌骨运动轨迹、髌股关节面软骨损伤情况以及外侧支持带紧张程度, 于关节镜下用射频进行外侧支持带彻底松解, 以向内推移髌骨时松紧适度为宜。自胫骨结节内侧约0.5 cm处作纵行切口 (此切口同时用于胫骨结节内移) 。长约6 cm, 分离显露腘绳肌腱, 取出半腱肌, 修剪肌腱后用2号可吸收缝线将两端进行锁边缝合, 尾线留作牵引线, 置于工作台上进行预张备用。自髌骨内侧相当于内侧髌股韧带止点处切开皮肤, 切口长约3~4 cm, 显露内侧髌股韧带的髌骨止点及髌骨表面, 用前交叉韧带定位器定位建立髌骨骨道, 进定点髌骨止点位于髌骨内缘的中点, 于髌骨厚度中点, 平行于髌骨皮质, 骨道深度2 cm, 再用定位器定位髌骨表面2 cm处, 钻开骨皮质, 使两股道想通, 制成“L”骨道, 股骨止点位于股骨内上髁与内收肌结节中点, 骨道方向斜上前上, 避免进入髁间窝, 损伤交叉韧带, 可用交叉韧带定位器定位, 骨道直径与移植物直径相同, 从髌骨到股骨做浅筋膜下潜行剥离, 制作软组织隧道。置入牵引线, 将移植肌腱从髌骨内口引入, 髌骨表面出口引出, 长度合适后, 在髌骨表面将肌腱反折, 从股四头肌内侧头在髌骨止点下缘穿入, 用可吸收线将移植肌腱和股四头肌内侧头腱膜及髌骨支持带缝合固定, 建立内侧髌股韧带上束的止点。并将中点处肌腱与周围腱膜缝合固定, 避免肌腱在骨道内滑动, 将肌腱两端经软组织隧道引入股骨骨道, 髌骨复位, 收紧移植肌腱, 关节镜观察髌股关节关系, 屈伸膝关节, 调整两束肌腱的张力, 在屈膝90°位, 股骨侧用界面螺钉挤压固, 根据术前Q角, 大于20°做胫骨结节骨块长度约4~5 cm, 将胫骨结节内移1 cm, 如存在有高位髌骨, 可将骨块远端缩短1 cm, 将胫骨结节下移1 cm。并以2枚皮质骨螺钉固定。
1.3 术后处理
术后24~48 h静脉滴注广谱抗生素, 膝关节负压引流24~28 h, 膝关节支具保护, 每天股四头肌等长收缩锻炼和踝泵练习, 髌骨内推训练、渐进性膝关节活动度训练, 术后4周内膝关节活动度控制在屈伸0°~45°, 8周膝关节活动度屈曲至90°, 12周膝关节活动度屈曲至0°~120°, 12周后开始全方位活动度训练和肌力训练。活动度和肌力完全恢复后正常运动。
1.4 评价指标
观察术后手术并发症, 物理检查包括髌股撞击痛、恐惧征、术后行髌骨外推试验检查髌骨稳定性, 屈曲30°膝关节X片检查测量对比术前、术后髌骨适配角、髌骨倾斜角、外侧髌股角, 采用Lysholm和Kujala评分评估膝关节功能。
1.5 统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析, 计数资料采用X2检验, 计量资料采用两独立样本t检验及及Pearson相关分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合, 无早期相关并发症发生。患者均获随访, 随访时间8~15个月, 平均 (12±3.1) 个月, 平均12个月。术后33例病例关节疼痛、无力、蹲起困难等术前临床症状完全消失。随访期间患者髌骨稳定, 脱位无复发, 髌骨外推试验、髌骨倾斜试验、恐惧试验均阴性。末次随访时, 膝关节屈、伸活动正常。患者术前、术后主要观察指标比较见表1。
3 讨论
复发性髌骨脱位的因素众多, 且为多种因素同时存在的结果, 如内侧支持带松弛或缺如, 外侧支持带的紧张挛缩, 股内侧肌的萎缩或发育不良;股骨髁发育异常, 髌骨形状异常及高位髌骨等;膝关节力线异常, Q角增大等。复发性髌骨脱位的治疗方法较多, 单一手术方式效果不佳, 复发率极高。目前根据复发性髌骨脱位的原因, 如Q角增大, 内侧支持带撕裂薄弱、或缺失, 外侧支持带挛缩等, 治疗多采用联合手术方式, 如膝关节镜下外侧支持带松解, 内侧髌股韧带 (MPFL) 重建加胫骨结节内移抬高 (改良Maquet术) 联合手术, 取得良好的治疗效果。
Conlan[4]研究发现, 内侧髌股韧带 (MPFL) 提供53%的限制髌骨向外脱位力量。Desio等[5]的研究结果是MPFL提供了60%的限制力量。Noruma[6]发现在急性髌脱位MPFL的损伤几率非常高, 而且所有陈旧性髌脱位的病例, 都存在MPFL瘢痕形成、松弛或完全消失等几种改变, 手术中均未发现正常的MPFL结构, 以上说明内侧髌股韧带是膝关节髌骨稳定的主要静力稳定结构, 损伤或缺陷可造成髌骨反复脱位。由此可见重建内侧髌股韧带在治疗髌骨复发性脱位中的重要性。MPFL重建没有统一的标准术式[7,8], 目前有单束重建与双束重建两种方式, 根据Strzelczyk等[9]的研究, 正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上, 成扇形止于髌骨内缘的上1/2, 髌骨止点的宽度为20~30 mm, 平均25.25 mm, 单束重建不能进行“解剖位”重建, 不能很好的模拟MPFL张力, 维持髌骨稳定。双束重建能够模拟MPFL的膝关节屈伸运动中的张力, 维持髌骨的稳定, 因此有学者采用髌骨双隧道内固定技术[10,11], 金属锚钉固定技术、髌骨缘钻孔缝线缝合捆绑固定技术来重建内侧髌股韧带。隧道技术具有腱骨愈合牢固的优点, 但是双束重建时在髌骨内缘MPFL止点区域内制作两个隧道较为困难, 且建立双隧道髌骨骨量丢失过多, 髌骨骨折的几率明显增加, 笔者采用改良半隧道技术重建MPFL, 避免了以上不足。根据Steensen[12]对MPFL等长性的研究, MPFL髌骨止点的下缘到股骨止点的上缘, 中点到上缘, 上缘到上缘, 在膝关节0~120度屈曲的范围内, 其等长性较其他的点等长性都好。笔者具体定位股骨止点位于股骨内上髁与内收肌结节中点建立骨道, 髌骨下止点位于髌骨内缘的中点建立骨道, 上止点位于髌骨上缘, 将移植肌腱从股四头肌内侧肌髌骨止点的下缘腱膜内穿入, 用可吸收线将移植肌腱和股四头肌内侧头腱膜及髌骨支持带缝合固定缝合 (也可用骨钻在髌骨边缘钻孔, 缝线穿过缝合, 这样更牢固) 。具体操作要点: (1) 用前交叉韧带定位器定位, 进定点于髌骨厚度中点, 平行于髌骨皮质, 从内外皮质之间建立骨道, 深度2 cm, 这样可以减少骨皮质的破坏, 减少骨量丢失, 避免髌骨骨折的发生, 同时防止关节软骨损伤, 避免后期膝关节疼痛。 (2) 髌骨骨道深2 cm以上[13], 避免骨桥骨折。Fithian[14]曾经报告过1例MPFL重建术后1年, 扭伤导致髌骨再次脱位。X线检查发现髌骨内侧的骨桥骨折报道。 (3) 精准的股骨止点定位是MPFL重建手术成功的关键。根据Panagiotopoulos和Strzelczyk等研究, 正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上, 术中可通过手指触及股骨内上髁与内收肌结节来确定, 如软组织较厚, 触摸不清, 可做延长切口, 充分显露。 (4) 精确测量移植肌腱的直径, 使骨道直径与移植肌腱直径相等, 避免建立过大的骨道, 这样肌腱可以紧密填充与骨道内, 移植肌腱在髌骨侧两个止点处用肌腱线与周围腱膜缝合固定, 可以避免移植肌腱松动, 和在骨道内滑动, 减少肌腱损伤, 促进腱、骨愈合。 (5) 在软组织2、3层之间建立软组织隧道, 避免肌腱进入关节内与股骨髁摩擦及关节撞击, 可在移植肌腱固定完毕后关节镜观察髌骨轨迹及内侧是否有软组织撞击。
重建MPFL固定方式多种, 股骨侧多用界面螺钉挤压固定, 但髌骨侧固定方式多样, 髌骨端固定最常用隧道内固定技术和缝合固定技术。 (1) 髌骨隧道可以是由内向外的贯通隧道, 也可以是钻至半个髌骨的盲道, 还可以是弯曲的隧道。隧道内重建移植物内固定牢靠, 重建后MPFL力学强度好, 腱骨界面大, 愈合快, 腱、骨愈合后牢固, 移植物的固定主要采用螺钉挤压, 可使用金属钉和可吸收钉。挤压过紧容易引起移植肌腱损伤、髌骨隧道骨折, 挤压过松可引起移植物松动[15]。在界面螺钉的使用中, 拧入螺钉过程中螺纹会切割肌腱, 造成肌腱质量下降从而影响螺钉把持力, 另外螺钉在固定肌腱时会占用一部分腱骨接触面, 造成本就很小的接触面更加减少, 从而影响腱骨愈合。 (2) 应用Endobutton微型钢板固定, 特别是双骨道双束重建时, 需建两个贯通的骨道, 制作困难, 且骨量丢失多, 容易导致髌骨骨折, 还有微型钢板在髌骨外侧, 皮下容易触及, 位置不良时会刺激软组织及髌股关节, 出现疼痛等刺激症状, 而且Endobutton微型钢板价格昂贵, 手术费用高。 (3) 近来很多作者报道, 应用带线锚钉缝合固定肌腱的方法, 双束重建MPFL, 取得良好治疗效果, 有缝线断裂、锚钉松动可能, 且后期腱腱愈合差、不牢固等, 均可影响髌骨稳定性, 再脱位可能。笔者采用改良半隧道双束重建法具有以下优点: (1) 改良单骨道双束重建技术, 只需建立1个2 cm左右骨道, 应用定位器引导建立骨道, 避免了骨皮质及关节软骨的损伤, 更加有效的保留骨量, 减少髌骨骨折的发生, 同时达到了双束重建的目的。 (2) 髌骨侧固定方法的改进, 固定牢固, 并发症少, 避免了挤压螺钉、Endobutton系统及带线锚钉等固定方式的不足。减少以上并发症的发生。 (3) 由于髌骨侧不使用固定材料, 相比较使患者住院费用降低5~8千元, 具有良好的社会效应。
髌韧带损伤 篇7
关键词：针刀治疗,损伤,临床疗效
髌下脂肪碘损伤又被称为髌下脂肪垫炎, 属于一种无菌性炎症反应, 可以累积相关的滑膜肌腱, 髌下脂肪垫对关节起到了衬垫和润滑的作用, 能够预防和避免关节面因受到摩擦和刺激引发急慢性损伤, 不仅使患者饱尝痛苦, 还对患者的关节功能造成了严重的损害。据相关的调查资料显示, 诱发脂肪垫损伤的原因主要有以下3点: (1) 创伤主要以摔倒, 跌倒等, (2) 劳损, 屈伸活动对局部韧带反复牵拉和挤压等, 如运动员, 三轮工人, 搬运工人等; (3) 关节炎症, 例如滑膜炎以及半月板损伤都有可能诱发关节损伤; (4) 膝反张畸形, 长期导致纤维变。此病多见于女性, 中青年人, 经常下蹲和步行者登山运动员居多, 膝前下方酸痛乏力, 膝伸直或用力对疼痛加重。疼痛位髌下后方及其两侧, 有时可放射到月国窝, 甚至沿小腿后侧到足跟, 据临床资料显示, 多数髌下脂肪垫损伤患者在发病初期关节进行活动时并没有表现出明显的障碍和受限制感, 但是在进行跳高、跑步等强度较高的活动会会表现出明显的劳累症状, 在经过充分休息后相关临床表现会明显减轻, 做伸膝工作时会伴有不同程度的疼痛感, 双膝眼饱满。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组的50例患者当中, 共包括男26例, 女24例, 年龄23~64 (45.6±3.2) 岁;患者的病程在4个月~5年, 平均 (2.5±1.2) 年。损伤位置:单膝46例 (92%) , 双膝4例 (8%) 。所有患者均符合《中医病症诊断疗效标准》中的相关要求: (1) 膝关节髌骨下、胫骨粗隆上部位疼痛感明显, 膝关节无法自主顺利伸开, 伸直; (2) 膝关节处存在明显外伤, 有关节劳损或受凉等既往病史; (3) 髌下脂肪垫按压时疼痛明显; (4) 膝关节过伸或髌腱松弛压痛试验结果显示为阳性; (5) 经X线射片等检查后, 膝关节正侧位片出现明显的异常表现。
1.2治疗方法
患者仰卧膝关节屈曲, 足掌平放在治疗床上。定点, 常规消毒, 铺无菌洞巾, 戴无菌手套, 用汉章牌1~4型号小针刀在髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针刀, 刀口线和髌韧带的纵轴平行刺入, 针体和髌韧带平面垂直, 深度达髌韧带下方 (约0.5cm, 医者手下可稍有落空感) , 先作纵行切开剥离, 然后将刀锋提至髌韧带内面脂肪垫的上面, 刀口线方向不变, 将针体沿刀口线方向倾斜和髌韧带平面成15°角, 在髌韧带和脂肪垫之间沿刀口线方向摆动针体, 进行通透剥离, 将髌韧带和脂肪垫的粘连剥离。然后将针体向相反方向倾斜和髌韧带平面成15°角, 重复上述通透剥离方法, 将髌韧带和脂肪垫的另一侧通透剥离, 出针。用无菌敷料压迫针眼片刻, 贴创可贴保护针眼, 术毕。然后过度屈伸膝关节, 用双手拇指上下左右推髌韧带, 并嘱患者做挺膝锻炼。每周治疗1次, 3次为一疗程。
2 结果
在本组的50例患者接受治疗4个疗程后, 对患者进行开展随访工作, 调查50例患者的治疗效果, 据统计, 本组的54个膝关节损伤在接受相关治疗后, 共有52个膝关节的治疗效果为治愈, 治愈率为96.2%;共有2个膝关节的治疗效果为好转, 好转率为3.8%, 本次治疗的总有效率较为理想, 高达100%。
3 讨论
减轻神经末梢受到刺激而引起的疼痛, 恢复脂肪垫正常动态运动, 进一步恢复膝关节功能。本研究发现, 在治疗前, 患者膝部疼痛较重、膝关节活动度较差, 治疗后患者疼痛有明显减轻甚至消失、膝关节活动度明显增加。
小针刀疗法作为一种新型的治疗手段, 属于中西医共同作用的疗法, 既能够发挥针的功效还可以发挥刀的功效, 从而起到疏通经络, 活血化瘀, 祛风除湿和滑利关节的作用, 可以解除病灶组织处的粘连, 改善和维持膝关节的动态平衡。结合现代生物物理学的相关研究, 针刀治疗作为一种治疗方式和手段, 属于一种机械刺激, 应用于该疾病的临床治疗中, 额可以将病灶区内的机械能转变为热能, 扩张血管, 增加组织的营养供应, 促进和改善病灶区域内的新陈代谢。
针刀治疗就目前来说, 这种治疗方法明显优于传统的治疗方法, 但这种治疗法还有一些细节需要完善。例如针刀治疗该病效果良好, 是因松解脂肪垫暂时或较长期地缓解了临床症状, 还是通过刺激使脂肪垫恢复了其生物特性呢?从临床观察来看, 病程较长的患者, 疗效似乎更佳, 其机理还需要进一步探讨。
参考文献
[1]温伯平, 雷旭璐, 蒋蓉, 等.针刀治疗髌下脂肪垫损伤的临床疗效观察[J].西南国防医药, 2013, 8.
髌韧带损伤 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年11月~2010年10月在北京军区总医院骨科接诊急性ACL损伤合并MCL损伤患者32例,采取关节镜下前交叉韧带重建术和内侧副韧带保守治疗,术后行康复训练。纳入标准:(1)单侧膝关节损伤,术前MRI均显示为前交叉韧带断裂。(2)合并内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ度损伤。(3)明确存在膝关节不稳症状、体征。(4)患者对所采取的措施知情并同意。排除标准:(1)伴有骨折、半月板等膝关节结构的并发损伤。(2)内侧副韧带Ⅲ度损伤。(3)骨骺未闭患者。入选患者男17例,女15例,左膝19例,右膝13例。由相同医务人员在关节镜下行自体腘绳肌腱移植前交叉韧带重建术。术后随机分为激进训练组和保守训练组进行康复训练,其中,激进训练组16例,保守训练组16例。激进训练组年龄19~33岁,平均(25.25±3.87)岁,保守训练组年龄19~34岁,平均(26.25±4.06)岁,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者对采取的措施均知情同意,并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 激进训练组
1.2.1.1 术后第1周
术后立即使用支具,送回病床,患肢下放置三角垫,抬高15°~30°,可行冰块降温,平躺6 h,待麻醉作用消退,即刻开始进行康复训练。肌力训练:(1)勾脚-绷脚:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,在勾脚和绷脚的极限位置保持3~5 s,每组30~50个,每日10组。此练习能够有效预防下肢深静脉血栓的形成。(2)股四头肌等长收缩:大腿肌肉用力绷紧,保持3~5 s后放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,每日至少500个。(3)腘绳肌等长收缩:患腿膝盖用力向下压,使大腿后侧肌肉绷紧,保持3~5 s后放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,每日至少500个。在患者身体耐受和康复师的专业指导下进行康复训练。
1.2.1.2 术后第2~5周
对症治疗过多的渗出,术后2周拆线,继续康复训练。肌力训练:(1)继续股四头肌等长收缩和腘绳肌等长收缩。(2)直抬腿:仰卧,向上勾脚尖,膝关节绷直,缓慢向上抬腿至30°~45°处保持10 s,每组15~20个,组间休息30 s,4~6组连续,每日3次。若能够轻松完成,可在踝关节处加沙袋继续练习,从1 kg开始,逐渐增至4~5 kg。可双腿交替进行。(3)坐位伸膝练习:坐在床边,双小腿自然下垂,缓慢伸直患侧膝关节,保持5 s,缓慢、有控制地落下,每组10~15个,组间休息30 s,连续2~4组,每日2次,当能够轻松地将膝关节伸直并保持一定时间后,可以在踝关节处稍加重量。膝关节活动度练习:(1)膝关节被动伸直:仰卧或坐位,踝关节下垫高,使患腿抬离床面,肌肉放松自然伸直,放置20~30 min,每天2~3次,必要时在膝关节上方放一重物,或由他人辅助向下压腿。(2)坐位垂腿:去除支具,坐在床边,用健腿托住患腿缓慢往下放,直至双小腿自然下垂,并可在健腿辅助下屈曲患膝(把健腿搭在患腿上面),每次15~20 min,每日2次。(3)主动屈膝练习:练习完坐位垂腿后,用健腿将患腿托住回到床上,仰卧位,足跟不离开床面,主动、缓慢屈髋屈膝,到微痛角度保持住,待疼痛缓解后进一步屈曲,直至最大限度,然后缓慢伸直,每组8~10个,每日2组。(4)被动屈膝练习:若初期主动屈膝困难时,使用“滑板”练习,半坐半卧位,用宽带子勾住足底,双手拉动带子使足跟沿床面缓慢屈髋屈膝,到微痛角度保持住,待疼痛缓解后进一步屈曲,直至最大限度,保持10 s后缓慢伸直,每次15 min,每日2次。(5)髌骨松动术:用手指推住髌骨边缘,分别向内侧、上及下三个方向缓慢、水平用力推动髌骨,至极限位置,每方向15~20次,每日2~3组。在5周时争取膝关节屈曲角度接近120°。膝关节活动度练习后即刻给予冰敷15~20 min,若平时感到关节肿、痛、发热明显,可增加冰敷次数。
1.2.1.3 术后第6~12周
肌力训练:(1)继续股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩、直抬腿和坐位伸膝练习。(2)腰背肌锻炼:患肢伸直放松,健腿屈曲撑床,腰骶部肌肉收缩,用头部、双肘和健腿辅助撑床,挺肚子、抬臀部,保持3~5 s,每组5个,4组连续,每日2~4次。(3)静蹲练习后背靠墙,双腿分开与肩同宽,缓慢屈膝至30°~40°,呈马步姿势,保持30 s~2 min,然后站起放松30 s,反复5~6次,每天2组。(4)腹肌锻炼:仰卧,腹肌绷紧,腰部向下压床,头部抬起看脚尖,但注意肩背部不能离床,保持3~5 s,每组5个,4组连续,每日2~4次。膝关节活动度练习:(1)继续膝关节伸直、屈曲练习和髌骨松动术。(2)下蹲练习:双手扶固定物体支撑,双腿同时屈曲下蹲,注意重心不要偏向一侧,在疼痛的角度保持1~2 min后放松。每次5 min,每日1~3次。膝关节活动度练习后即刻给予冰敷15~20 min,若平时感到关节肿、痛、发热明显,可增加冰敷次数。争取膝关节屈曲角度接近130°。功能性练习:(1)负重及平衡:扶固定物体站立,健腿负全重,双足分开与肩同宽,在微痛范围内分别左右、前后交替重心,每次5 min,每日1~2次,术后6~8周完全负重。(2)双拐的使用:下地时健腿负全部体重,双拐与患腿同时向前迈,体重放在双拐上,患腿不负重(脚可以足尖点地),但4周内负重不得超过体重的1/5,然后再向前迈健腿。(3)单拐的使用:行走时单拐扶在手,与患腿同时向前迈,然后向前迈健腿,双侧交替进行接近正常行走姿势。
1.2.1.4 术后第4~8个月
继续肌力和膝关节活动度的训练,逐渐摆脱拐杖,自主站立行走,开始参加适宜、适度、轻增生现象,病情有再次复发的可能[8]。
近年来,随着手术器械及植入材料研究的不断进展,椎间融合器及椎弓根螺钉在该病患者中的应用取得了较为理想的疗效[9,10]。笔者分别采用单枚、双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS患者32例,并进行了疗效对比分析。结果发现,两组患者临床效果、手术前后椎间隙变化、腰椎前凸弧度变化等方面对比均无差异(P>0.05),且植骨均达愈合标准。但观察组患者手术时间显著短于对照组(P<0.01),术中出血量显著少于对照组(P<0.01)。上述结果说明,椎间融合器联合椎弓根螺钉应用于ISS患者的治疗,能够对病变椎体起到有效支撑作用,使脊柱前、中、后均获得更好的稳定性,使之得到三维固定,降低椎弓根螺钉断裂及融合器脱位等现象的发生率[11]。关于单枚与双枚椎间融合器在该手术中的应用效果,经笔者的对比研究可以发现,在临床症状改善率及椎体融合率等方面并无明显差异,但使用单枚融合器的患者,由于术中创伤较小,可在更短的时间内完成手术,且术中出血量较少,患者术后恢复相对更快。
综上所述,单枚或双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS均可获得较好效果,在临床疗效方面无明显差异,但单枚椎间融合器联合椎弓根螺钉手术可使患者在接受更小创伤的情况下获得与双枚椎间融合器同等的效果,值得临床推广应用。
摘要：目的 比较急性前交叉韧带(ACL)损伤合并内侧副韧带(MCL)损伤治疗后激进康复训练与保守康复训练的康复效果。方法 北京军区总医院2006年11月～2010年10月急性ACL损伤合并MCL损伤患者32例,采取关节镜下前交叉韧带重建术和内侧副韧带保守治疗,术后行康复治疗,随机分为激进训练组(16例)和保守训练组(16例),分别用保守和激进康复训练法进行术后康复,术后1年检测膝关节肌力、稳定性、活动度及Lysholm功能评分,评价其疗效。结果 与保守训练组比较,激进训练组术后早期肿胀明显、渗液较多。激进训练组15例和保守训练组8例需要关节穿刺抽液,激进训练组关节穿刺抽液量平均为(49.87±18.96)mL;保守训练组关节穿刺抽液量平均为(18.13±5.72)mL,两组关节穿刺抽液量间差异有统计学意义(P<0.05)。1年后随访,两训练组患者都有患肢的肌肉萎缩,程度不同,激进训练组程度轻,激进训练组大腿围度差平均为(1.41±0.61)cm,保守训练组大腿围度差平均为(3.28±0.79)cm,两组肌肉萎缩程度之间的差异有统计学意义(P<0.05)。激进训练组和保守训练组膝关节稳定性体格检查均阴性。两组膝关节活动度及Lysholm功能评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。恢复正常运动训练所需时间激进训练组8个月,保守训练组1年。结论 与保守训练组相比,激进训练组能更早恢复膝关节功能,明显缩短康复时间,获得更好的肌力,增加了患者的治疗依存性,促进医患关系和谐。
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